Agosto 2007

DO ATENDIMENTO SADE: DISTINGUINDO CONCEITOS DE PRECONCEITOS

Jos Cechin Superintendente Executivo

VISES

O Ministrio da Sade publicou importante e aprofundado estudo estatstico intitulado Sade Brasil 2006: Uma anlise da desigualdade em sade. Coordenado por Maria de Ftima Marinho de Souza, foi desenhado para se obter melhor entendimento do perfil epidemiolgico da populao coberta por planos de sade comparativamente populao brasileira, estratificadas por sexo, raa, cor, idade, regio, entre outros. O objetivo, entre outros, foi comparar o desempenho de ambos e levantar dados para melhor fundamentar e orientar as polticas pblicas de sade. O estudo minucioso, detalhista e cuidadoso ao relativizar suas concluses, por serem afetadas por fatores que no puderam ser considerados. Os dados mostram que o risco de morte entre portadores de planos de sade menor do que na populao total. Os nmeros so evidentes. Em 2004, no Brasil, foi registrado um milho de bitos entre os 179 milhes de habitantes, o que resulta no risco de morte de 0,57% ou 572 bitos para cada 100 mil habitantes. J entre os 33,5 milhesa de pessoas com planos de sade foram identificados 92,6 mil bitos, o que resulta no risco de 0,27% ou 277 bitos para cada 100 mil segurados. Como as duas populaes podem ter estruturas etrias diferentes, o estudo estimou o nmero de mortes que seria de se esperar caso se aplicassem populao de segurados as taxas de mortalidade por faixa etria da populao brasileira. O resultado foi impressionante 234,4 mil mortes, ou duas e meia vezes maior. A concluso inescapvel do trabalho, com todas as ressalvas nele apontadas, que o risco de morte por faixas etrias entre detentores de planos menos da metade do que na populao geral (Quadro 1). Menor risco de morte significa tambm maior esperana de vida ou vida mais longa. Quadro 1. Risco de morte para cada 100 mil pessoas
700
T a x ad em o rta lid a d ep o r1 0 0 .0 0 0p e s s o a s

600 500 400 300 200 100 0

571,76 276,6

Brasil

Beneficirios

Esse nmero de pessoas com planos de sade, estimado com base nos dados da PNAD-2004 do IBGE, difere do registrado na ANS porque os registros da ANS se referem quantidade de planos enquanto que os da PNAD se referem a pessoas. A discrepncia indicaria a quantidade de pessoas com mais de um plano.

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Agosto 2007 A Tabela 1 traz o nmero de bitos por principais grupos de doenas. Na populao brasileira, a primeira grande causa de bitos so as doenas do aparelho circulatrio (286 mil ou 27,9% do total de mortes) e a segunda por neoplasias 141 mil ou 13,7% do total. Entre a populao segurada, os bitos por essas causas foram 29,4 mil ou 31,8% e 19,8 mil ou 21,3%. Notar na Tabela 1 a alta proporo de mortes por causas mal definidas na populao total (12,4%) relativamente segurada (4,4%); da mesma forma, por causas externas (violncia e acidentes de trnsito, 12,4% no Brasil e 8,8% na populao segurada). Tabela 1. Brasil 2004 Populao total e populao de beneficirios, proporo de bitos e taxa de mortalidade por causas.
BRASIL Proporcional *Mortalidade Populao bitos em 2004 Doenas do aparelho circulatrio Infarto agudo do miocrdio Neoplasias tumores Cncer de mama Causas externas de mortalidade Causas mal definidas Doenas do aparelho respiratrio Doenas endoc, nutri. metablicas Doenas do aparelho digestivo Outros 179.108.134 1.024.073 285.543 86.781 140.801 9.879 127.470 126.922 102.168 53.134 48.661 139.374 100,0 27,9 8,5 13,7 1,0 12,4 12,4 10,0 5,2 4,8 13,6 571,8 159,4 48,5 78,6 5,5 71,2 70,9 57,0 29,7 27,2 77,8 33.462.147 92.566 29.443 10.981 19.762 1.699 8.112 4.047 11.097 4.785 4.637 10.683 100,0 31,8 11,9 21,3 1,8 8,8 4,4 12,0 5,2 5,0 11,5 276,6 88,0 32,8 59,1 5,1 24,2 12,1 33,2 14,3 13,9 31,9 Beneficirios Proporcional *Mortalidade

*Por 100.000 indivduos. Fonte: Ministrio da Sade Sade no Brasil 2006, p.127.

Desagregando as doenas circulatrias, o infarto foi causa de 12,8% dos bitos masculinos entre portadores de planos e de apenas 8,6% na populao total; entre as mulheres, o infarto causou 10,7% das mortes das seguradas e 8,8% da populao total (Tabela 2). Tendncia similar se observou tambm com cncer de mama. O que essas diferenas revelariam?

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Agosto 2007 Tabela 2. Brasil 2004 Mortalidade por infarto agudo do miocrdio.
Brasil Masc. 1. Populao - (milhes) 2. bitos na populao (mil) 3. bitos por infarto - (mil) 4. Proporo bitos infarto (3/2) - (%) 5. Mortalidade (3/1) - (por 100 mil) 88,1 593,7 50,1 8,6 56,9 Fem. 91,0 429,6 36,7 8,8 40,3 Total 179,1 1.023,4 86,8 8,7 48,5 Masc. 15,4 50,4 6,5 12,8 42,2 Beneficirios Fem. 18,1 42,1 4,5 10,7 24,9 Total 33,5 92,5 11,0 11,9 32,8

Fonte: Ministrio da Sade Sade no Brasil 2006.

Segundo a coordenadora do estudo em entrevista edio de 18/03/07 da Isto, elas provariam que os detentores de planos de sade no viveriam mais do que a populao atendida pelo SUS e que de modo geral, os planos mostram que no possuem uma boa estrutura para atendimento de alguns tipos de emergncia nem teriam polticas voltadas para preveno e deteco precoce. Pronto atendimento e deteco precoce, como se sabe, salvariam vidas. A concluso da entrevistada, infundada de se observar, de que as pessoas esto se enganando ao adquirirem plano de sade ou de que as empresas esto vendendo uma iluso de que a pessoa est protegida. Impressionante a capacidade do preconceito de produzir o auto-engano e negar evidncias. As estatsticas citadas, longe de indicarem desvantagens aos portadores de planos, sugerem o contrrio, de que a populao segurada tem idade mais alta, pois nas idades altas que maior a incidncia de enfermidades do aparelho circulatrio e neoplasias. Proporo de mortes no indicador de risco de morte o primeiro mostra como se decompe a totalidade dos bitos entre suas causas; o segundo mostra a probabilidade de morte por causas na populao. Em 2004, as 86,8 mil mortes por infarto no Brasil foram 8,6% do total de um milho de mortes e a taxa de mortalidade foi de 48,5 para cada cem mil habitantes; as 10,9 mil mortes por infarto de pessoas com planos representaram 11,9% das 92,6 mil mortes, percentual maior do que na populao total, mas a taxa de mortalidade foi de 32,9 para cada cem mil segurados (Quadro 2). Conclui-se claramente que o risco de morte por infarto de quem tem plano um 32% menor do que a de quem no tem e, portanto, sua esperana de vida maior.

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Agosto 2007 Quadro 2. Risco de morte por infarto do miocrdio.

50

40

30

48,5

20

32,9
10

0 Brasil Beneficirios

Para cada 100 mil pessoas.

Essa a concluso do estudo, oposta a que Maria de Ftima expressou na entrevista e nas outras divulgaes. A maior percentagem de mortes por doenas do aparelho circulatrio e neoplasias, tpicas das idades avanadas, revela que a populao segurada mais idosa, resultado da menor mortalidade infanto-juvenil e por causas externas. Essa concluso fica clara na Figura 5.9 do estudo, reproduzida abaixo (Quadro 3). A figura mostra que a proporo de bitos nas faixas etrias mais altas maior para a populao segurada do que para a populao total; j nas faixas at 49 anos, maior a proporo de bitos na populao total do que de pessoas com planos. Note-se a grande diferena na primeira idade.

Quadro 3. Proporo de bitos por faixa etria - 2004.

Fonte: Ministrio da Sade Sade no Brasil 2006. p.126.

Uma poltica de sade de um grupo hipottico, que tivesse sucesso em eliminar todas as causas de morte exceto as do aparelho circulatrio e o cncer, levaria a que 100% dos bitos tivessem essas causas. Caro leitor, poderamos dizer que essa poltica teria sido um fracasso, que no detecta precocemente nem oferece pronto atendimento, pois as pessoas morrem de infarto e cncer? Se lhe tivesse sido facultado escolher, em qual das de populaes voc teria gostado de ter nascido, na que tem mortalidade infanto-juvenil

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Agosto 2007 e por violncia e acidentes e menos por cncer e infarto ou na que as pessoas morrem somente de cncer e infarto? A despeito desses dados, o ttulo da entrevista foi Planos de Sade no Salvam, o que pr-anuncia uma viso desfavorvel aos planos, talvez derivada de preconceitos (no sentido de conceito a priori, sem fundamentao). Nada a surpreender, se por salvar se entendesse o alcance da vida eterna. Mas a entrevistada esclarece que sua expectativa era de encontrar vidas mais longas entre portadores de planos, pois quem paga um plano de sade busca maior proteo e vida mais longa. Segundo ela, o desempenho dos planos de sade no promove a longevidade esperada. O estudo tambm calcula o risco de morte por sexo e faixas etrias pelas principais causas de morte. Em quase todas as faixas etrias, o risco de morte entre portadores de planos menor do que na populao total para todas as doenas listadas. A Tabela 2 ilustra as taxas de mortalidade para doenas do aparelho circulatrio e a Tabela 3 para neoplasias (notar que deve haver erro de composio de mdia na Tabela 5.24, da pgina 186 do estudo).

Tabela 3. Brasil 2004 Mortalidade para cada cem mil pessoas por doenas do aparelho circulatrio, segundo o sexo, faixa etria e populao.
Populao brasileira Faixas Etrias at 39 anos 40 a 49 anos 50 a 59 anos 60 a 69 anos 70 a 79 anos 80 anos e mais Masculino 10,3 125,4 367,5 848,2 1.937,5 4.381,2 Feminino 7,1 79,5 213,1 509,8 1.390,3 4.131,5 Total 8,7 101,7 287,3 666,8 1.633,6 4.231,9 Populao de beneficirios Masculino 4,9 46,5 146,2 401,5 972,1 2.198,0 Feminino 3,1 24,6 71,9 188,2 517,0 1.686,9 Total 4,0 34,6 104,6 277,1 691,7 1.863,5

Fonte: MS, Sade Brasil 2006, Tabela 5.10, p. 142.

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Agosto 2007 Tabela 4. Brasil 2004 Mortalidade para cada cem mil pessoas por neoplasias segundo sexo, faixa etria e populao.
Populao Brasileira Faixa Etria 0-14 15-24 25-39 40-49 50-59 60-69 70 anos e + Total Masculino 4,3 6,3 14,0 69,0 215,6 479,6 1.097,6 86,3 Feminino 3,8 4,9 18,5 74,1 172,2 312,7 662,0 71,2 Populao de Beneficirios Total Masculino 4,1 2,0 3,5 33,4 193,0 390,1 849,9 78,6 3,2 4,4 9,2 34,2 112,7 305,2 753,7 67,4 Feminino 2,4 3,7 9,2 35,9 90,9 178,2 369,9 51,9 Total 2,8 4,0 9,2 35,2 100,5 231,2 513,0 59,1

Fonte: MS, Sade Brasil 2006, Tabela 5.24. As taxas totais para a populao brasileira nas faixas etrias entre 15 e 49 anos devem estar erradas - as mdias no podem ser inferiores menor das duas.

No se pretende aqui sobre enfatizar o esperado a priori, de que os planos de sade teriam tido desempenhos muito superiores e seus portadores vidas mais longas. O rigor intelectual que norteou o estudo nos ensina a ter cautela com as concluses, dada a influncia de fatores no considerados. Cito-os. Primeiro, a dificuldade de identificar entre as pessoas falecidas quais tinham plano leva a subestimar o nmero de bitos entre detentores de planos. Dado o rigor a que o estudo se auto-submeteu, somente foram enumerados como bitos de detentores de planos aqueles em que a identificao por algoritmo de pesquisa fontica fora inequvoca. provvel, portanto, que o nmero de bitos entre portadores de planos esteja subestimado e, em decorrncia, a prpria taxa de mortalidade. Segundo, h desvios que atuam em sentido oposto, como a subnotificao de bitos, especialmente nas regies mais pobres. Segundo o IBGE, nas regies mais pobres cerca de um quarto dos bitos no teriam registro. No Sul e Sudeste, a incidncia de bitos sem registro desprezvel. Como a populao segurada se concentra nessas duas regies, a maior ocorrncia de bitos no registrados est nas regies com menor cobertura por planos de sade, o que tende a subestimar o nmero de bitos da populao no segurada e, portanto, a taxa global de bitos, sem afetar significativamente o nmero de bitos entre pessoas com planos. Os vieses so no sentido de subestimar o nmero de bitos e, portanto, as taxas de mortalidade. Mas qualquer que seja o seu sentido final, a diferena muito grande para se totalmente anulada. Aparentemente, portanto, no h como escapar da concluso de que o risco de morte menor entre a populao segurada do que entre a populao em geral, como, alis, a declarante afirma que era de se esperar.

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Agosto 2007 Ainda seguindo o rigor do estudo, foi identificada uma correlao inversa entre risco de morte e plano, mas nada foi indicado sobre sua causalidade. Indaga-se se as pessoas que tm plano de sade viveriam mais por causa da deteco precoce e do superior atendimento a que tm acesso ou a causalidade seria oposta, isto , as pessoas que naturalmente viveriam mais, por terem renda mais alta, maior instruo e mais acesso a informaes, seriam tambm as que tenderiam a adquirir planos de sade? A modstia nos recomenda ouvir as admoestaes do estudo, de que as taxas de mortalidade so afetadas por uma multitude de fatores scio-econmicos, culturais, ambientais, entre outros, e por isso ele no estabeleceu a relao de causalidade. O estudo merece divulgao ampla. Mas as reportagens at agora no estiveram altura do seu contedo. relevante que o Ministrio tenha colocado essa questo da eficincia, eficcia e efetividade do atendimento pelos planos relativamente ao do SUS, at para aproveitar melhor as experincias de sucesso ou evitar as deficincias de cada parte, sempre com o intuito de prestar melhores servios para os cidados. O pressuposto que h espao para a atuao de ambos ou mesmo que o Pas no poderia prescindir dos planos j que por seu atendimento so reduzidas as filas e a espera pelo atendimento do SUS. No entanto, da entrevista, assim como das divulgaes precedentes, fica-se com a impresso de que se pretendeu atingir a imagem pblica dos planos e reduzir sua relevncia para as perspectivas de vida dos segurados (longevidade, qualidade, risco de morte, preveno) vis--vis s da populao atendida pelo SUS. Isto fica evidenciado pelo comentrio da entrevistada sobre a no disponibilidade de dados por parte das operadoras, pois, segundo ela, os operadores preferem usar de maneira perversa, voltando-se para o aumento do custo. Expressar desejo de se ter amplo acesso a informaes correto, mas no cabe expressar descontentamento com acusaes infundadas. Cabe aqui ressaltar a iniciativa, gestada h mais de trs anos pela ANS em cooperao com as operadoras e demais prestadores e provedores de servios de sade privados, de implantar o TISS, Troca de Informaes em Sade Suplementar, instrumento pelo qual todos os prestadores de servios de sade devem fornecer informaes detalhadas e por meio eletrnico dos servios prestados. Iniciativa. Com o TISS, a ANS estar preparando uma importante base informacional sobre as caractersticas da populao segurada e usurios dos planos, o que dever contribuir para o melhor entendimento do assunto, a formulao de polticas de sade e o aproveitamento das sinergias entre operadores de planos e o SUS. Dada a realidade espelhada nos resultados do estudo, como o leitor se posicionaria frente escolha de a qual das duas populaes gostaria de pertencer, que tem plano de sade ou que no tem? Tanto a proporo de bitos como a taxa de mortalidade esto longe de indicarem enganos nas decises de ter plano de sade. triste assistir a utilizao de trabalho srio, fundado em conceitos slidos, para agredir graciosa e preconceituosamente um setor que presta relevantes servios a um quarto da populao brasileira e que vem buscando sinergias com todos os participantes da cadeia de valor da sade. Contudo, temos esperana de que a pesquisadora venha refletindo com maior profundidade sobre o assunto, de forma apaixonada como convm, mas despojada de preconceitos.

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