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TUTORIAL 6 TUBERCULOSE PULMONAR A TB a doena mais comum da humanidade.

. Presumiu-se que com a conquista de uma potente quimioterapia a doena teria um efetivo controle, contudo a TB exacerbou-se em todo o mundo. Este aumento foi facilitado por suas relaes com a pandemia do HIV, pela ampliao da misria das populaes desfavorecidas em contraste com o aumento da longevidade nas mais desenvolvidas todos rebaixadores de imunidade, contribuem tambm para isso os movimentos migratrios, a progressiva diminuio do investimento no setor de sade e a deteriorao dos servios de assistncia pblica. A mortalidade, principal indicador, at ento, para avaliar o problema, mesmo com tendncia a queda, sempre se mantm elevada. Somente com o advento da quimioterapia e seu amplo uso que a mortalidade apresentou uma queda acentuada, caindo significativamente de 250/100.000 na dcada de 1940 para 3,8/100.000 no incio da dcada atual. No Brasil, a doena acomete principalmente pessoas nas faixas etrias correspondentes plenitude da capacidade produtiva e alcana os setores mais baixa renda da populao. doena de notificao obrigatria. Na dcada de 80, a notificao manteve-se constante, com cerca de 90.000 casos novos/ano. E estudos comprovam que houve uma queda da velocidade de decrscimo que vinha experimentando desde a dcada de 40. O Ministrio da Sade estima atualmente para o pais uma prevalncia de 58/100.000 casos/habitantes, com cerca de 111.000 casos novos e 6.000 bitos e um coeficiente de incidncia de 47,2/100.000. As formas pulmonares alcanam 85%, sendo 52,8% positivas a baciloscopia e 32,2% sem confirmao bacteriolgica. A faixa etria mais acometida est entre 20 e 49 anos. As taxas de incidncia tambm foram mais elevadas nos grupos acima de 20 anos. Tem sido observado um declnio da doena em todas as faixas etrias, sendo a queda maior na de 0 a 4 anos, provavelmente relacionada a boa cobertura vacinal com BCG A mortalidade por TB ainda relativamente alta. O risco de infeco atual no Brasil desconhecido. Aplicando a partir das estimativas da dcada de 70, um percentual de reduo pequeno, de 2 a 3%, ele ficaria hoje em torno de 0,8%. Implantado na dcada de 70, o Programa Nacional de Controle da Tuberculose (PNCT) vem sendo aplicado como um programa descentralizado e hierarquizado, includo dentro dos cuidados primrios da sade. O PNCT um conjunto de aes integradas desenvolvidas pelos diferentes nveis de governo, com a participao da comunidade, visando modificar a situao epidemiolgica atravs da reduo da morbidade, da mortalidade e atenuar o sofrimento causado pela doena, mediante uso adequado dos conhecimentos tcnicos e cientficos e dos recursos disponveis e mobilizveis. A procura de casos e quimioterapia continuam sendo as principais aes de controle da tuberculose. A estratgia bsica, para a busca de casos, o exame direto de escarro, a bacterioscopia, entre os sintomticos respiratrios tosse, expectorao h 3 semanas ou mais. A baciloscopia tambm est indicada para acompanhamento mensal da evoluo bacteriolgica do paciente durante o tratamento. A cultura deve ser usada para aqueles com suspeita clinica e radiolgica de TB e que apresentam exames de baciloscopia direta repetidamente negativo. O raio X bastante utilizado como exame inicial entre os sintomticos respiratrios. Ele est indicado para os persistentemente negativos a baciloscopia, em comunicantes de doentes com tuberculose e em suspeitos de doena extrapulmonar. A prova tuberculoclnica utilizando-se o PPD Rt23, aplicado por via intradrmica, pode ser usado como meio diagnstico. ETIOLOGIA E TRANSMISSO. A TB causada pelo Mycobacterium tuberculosis, o bacilo de Koch. So bacilos imveis e no formadores de esporos ou cpsulas. Elas apresentam um tempo de gerao longo, 3h para as rpidas e cerca de 18h para as lentas. Aerbio, duplica sua populao em 18 a 48h, dependendo da maior ou menor oferta de oxignio, do pH do meio e acesso a nutrientes. O M. tuberculosis no se apresenta livre na natureza, dependendo do parasitismo, transmite-se principalmente por via area, facilitada pela aglomerao humana. Tem uma baixa morbidade que,

associada ao crescimento lento, provoca principalmente doena de curso lento e crnico em indivduos com baixa imunidade, com destaque para a subnutrio. Nenhuma toxina foi isolada do bacilo, razo pela qual no consegue romper a barreira epitelial integra, infectando o interior do hospedeiro as suas prprias custas. Transmisso. Os bacilos eliminados pela tosse sobrevivem por algum tempo fora do organismo, e so contagiantes. As partculas maiores eliminadas tendem a se depositar no cho, misturando0se com a poeira, enquanto que as menores levitam no ar. Das que levitam, nem todas so infectantes, apenas as que se ressecam alcanando um tamanho de 2-10 micras e apresentam caractersticas aerodinmicas semelhantes a dos gazes. Tais partculas, com 1 ou 2 bacilos viveis, alcanam os alvolos, onde os germes se implantam. Outras no ressecadas, como grumos de bacilos, depositam-se no trajeto da arvore brnquica e so eliminadas pelo sistema mucociliar, digeridas e eliminadas pelo sistema digestivo. A maior transmissibilidade do foco de relaciona doena pulmonar; presena de cavidades, comuns nas formas de reativao; maior carga de bacilos no escarro, expresso pelo numero de cruzes no exame baciloscpico. A quantidade, o vigor e as caractersticas da tosse interferem sobre a comunicabilidade. Pacientes em melhor estado geral e nutricional tendem a apresentar tosse vigorosa, atomizando partculas com maior capacidade de transmisso, do que aqueles em pior estado. A atomizao das secrees para formar partculas infectantes, correlacionase, tambm, as caractersticas fsico-quimicas da secreo. Escarros espessos e aderentes produzem uma menor quantidade de partculas infectantes, ao contrario dos mais fluidos. O tempo de exposio necessrio para uma infeco bem sucedida foi calculado por probabilidade, entre 100 e 200 horas, dependendo das caractersticas do foco e a intensidade do contato: quanto mais demorada a convivncia, maior a possibilidade de transmisso. o contgio depende, assim, de como se estabelece a relao entre o foco e o contato, sendo os intradomiciliares e os ntimos infectados do que os extradomiciliares. Infeco e doena so mais frequentes entre os contatos de baixa idade, os idosos e os portadores de doenas ou condies imunossupressoras e os tuberculniconegativos. A presena de hipersensibilidade protege o individuo da reinfeco exgena, quando exposto a um pequeno numero de partculas infectantes, o que justifica a afirmao de que o foco contagiante contamina mais pessoas em um pais de menor prevalncia da doena e de infectados que num outro, com menor controle da doena e maior prevalncia de focos bacilferos. So tambm importantes as condies de aerao do ambiente onde se estabelece o contagio. Ambientes mais ventilados, com troca de ar constante, proporcionam uma maior segurana na preveno da transmisso. Com o advento do tratamento, observou-se que o mesmo interfere no contagio. A transmisso reduzia-se acentuadamente nas duas primeiras semanas de tratamento. esta reduo se daria pelo fato de serem eliminados pelo escarro tanto os bacilos como os medicamentos; nas gotculas ressecadas, estes ltimos interferem na sobrevida e multiplicao dos bacilos. Porm, alguns trabalhos demonstram que resultados positivos para baciloscopia e cultura so capazes de provocar doena em animais de laboratrio. Assim, precisa se repensar a possibilidade de transmisso durante o tratamento no caso de pacientes com reduzida imunidade. Quanto ao tratamento, pode-se concluir que a descoberta precoce dos doentes bacilferos entre os sintomticos respiratrios e outros grupos de risco e a introduo de um tratamento eficaz, alm de curar o doente, reduzem o tampo de transmisso e quebram a cadeia epidemiolgica da doena. PATOGENIA E IMUNIDADE. Leso inicial e a resposta imune. Uma vez instalados, a maioria dos bacilos fixa-se no trajeto bifurcado da arvore traquibronquica, especialmente quando em grumos, sendo eliminados pelo sistema mucocilicar. As partculas ncleos que se comportam como gases vencem essa barreira e se localizam no trato respiratrio inferior, especialmente no interior dos alvolos onde, facilitadas, por ambiente propicio, com temperatura, umidade e aporte de substancias nutrientes, multiplicam-se livremente, caracterizando a fase de crescimento livre. A capacidade do agente infeccioso de sobreviver no pulmo depender de fatores relacionados a sua virulncia e a habilidade das

clulas do hospedeiro em elimin-lo. conhecido o papel dos macrfagos na primeira linha de defesa. Esta resposta inicial, se completamente ativa, causar a sua eliminao atravs da ao fagocitica. O bacilo pode ser eliminado atravs de vrios mecanismos, mediado por uma complexa interao entre macrfagos, linfcitos e citocinas. A atividade do macrfago pode ser ampliada pela ao de citocinas, que estimulam a fagocitose, a capacidade ltica dos lisossomos e favorecem a fuso ao fagolisossoma com destruio dos bacilos. Contudo, o M. tuberculosis desenvolve mecanismos de escape e defesa de maneira que possa romper a parede do fagossoma, crescendo livremente dentro do macrfago (parasitismo intracelular facultativo), inibir a fuso lisossomal e impedir novas fagocitoses. Um desses mecanismos estaria relacionado com a prpria estrutura da parede bacteriana que produz substancia que impede a ligao do macrfago a bactria. Postula-se que a micobacteria tem a capacidade de produzir amnia que, alcalinizando o contedo do lisossomo, impediria a sua ligao ao fagossoma. Se o macrfago no for capaz de deter a micobactria, haver multiplicao da mesma com destruio celular e tecidual. Forma-se, ento, uma resposta inespecfica com acumulo local de polimorfonucleares que fagocitam bacilos e, assim, como chegam, retornam a corrente sangunea com bacilos em seu interior estabelecendo uma disseminao hematognica primaria. Se os mecanismos de defesa iniciais no forem suficientes para conter o patgeno, a clula infectada se rompe, liberando os bacilos. Em indivduos com integridade do seu sistema imunolgico, um acumulo de clulas, formado por macrfagos e linfcitos T ativados, acumula-se na regio do parnquima pulmonar em que os bacilos se instalaram, formando o granuloma, responsvel por conter a disseminao da bactria. A leso inicial constitui o cancro de inoculao. Se a resposta for ineficaz, os bacilos podero deixar o interior dos macrfagos e disseminar para a corrente linftica at os linfonodos regionais. Os linfonodos hilares enfartam-se, constituindo o complexo primrio tuberculoso, composto do cancro de inoculao, linfangite e adenomegalia hilar. A partir dos linfonodos hlares, os bacilos disseminam-se para os linfonodos paratraqueais e vertebrais e, via duto torcico alcana a corrente sangunea podendo se alojar nas regies superiores do pulmo ou em diversos rgos, onde encontram oferta satisfatria de oxignio associada a baixa perfuso local, que dificulta o aporte de clulas de defesa. Indivduos cuja resposta foi suficiente para conter o bacilo, desenvolvero uma forma clnica de infeco caracterizada como infeco latente, onde os bacilos permanecero nesse estado por tempo indeterminado. Imunidade mediada por clulas. Macrfagos apresentam a linfcitos T antgenos bacterianos expressos pela associao com os MHC I e II. Consequentemente, citocinas produzidas por clulas T ativadas iro modular a funo dos macrfagos. So produzidas tantos Th1 quanto Th2, e tambm TCD8 so ativados. As Th1 seriam responsveis por inibir o crescimento bacilar. Tanto Th2 quanto TCD8 estimulam a destruio de macrfagos infectados com atividade inibida pelos bacilos como produzindo grnulos bacteriostticos (Th2) e bactericidas (TCD8). Resposta inflamatria. Com o surgimento da hipersensibilidade retardada, macrfagos infectados no interior do granuloma morrem. Os bacilos dentem a se localizar no centro do granuloma e a periferia torna-se fibrtica e caseosa. A necrose tecidual que ocorre na tuberculose apresenta um alto teor de gordura liberadas pelo metabolismo bacilar, apresentando um aspecto denso e espesso, conhecido como necrose de caseificao. Embora o bacilo no consiga se multiplicar dentro do cseo, ele poder permanecer vivel por dcadas. Quando o processo de defesa bem sucedido, constitui-se um equilbrio parasito/hospedeiro, com bloqueio da proliferao bacilar e da expanso da leso, impedindo o aparecimento da doena. Segundo esta concepo, a doena acontece quando: Na infeco inicial, devido a um numero excessivo de bacilos e/ou fatores que diminuem a capacidade de resposta imune do hospedeiro. Neste caso, o equilbrio no chega a ocorrer e se estabelece uma tuberculose primaria. Posterior a infeco inicial, uma forma de tuberculose psprimria, pela quebra do equilbrio parasita x hospedeiro. Por reativao endgena, com rebaixamento da resposta imune local

ou sistmica e/ou provvel aparecimento de cepas mutantes de bacilos mais virulentas com maior capacidade de multiplicao. Por reinfeco exgena, com um numero excessivo de bacilos, associada ou no a imunodeficincia. A doena propriamente dita. Cerca de 5 a 10% dos infectados ir adoecer em algum momento. Dentre os possveis fatores para isso, os mais importantes so os que interferem diretamente na imunidade do hospedeiro. Doenas e condies que debilitam a imunidade, como desnutrio, etilismo, idade avanada, AIDS, diabeter, gastrectomias, insuficincia renal crnica, silicose, paracoccidioidomicose, leucoses, uso de imunossupressores, etc, facilitam o adoecimento. Interferem tambm a carga bacteriana, virulncia e o estado de hipersensibilidade retardada. Se na ocasio da primoinfeco no acontece o equilbrio imunolgico, os bacilos recm-implantados no parnquima pulmonar ou nos linfonodos continuam a se multiplicar, dando origem a leses sintomticas a tuberculose primria. Geralmente, esta forma primaria acontece antes que se estabelea a maturidade das defesas imunolgicas. Sendo assim, estes pacientes podem ainda no ter concludo sua resposta de hipersensibilidade, tendo resposta negativa ao teste tuberculnico (fase pr-tuberculnica), podendo apresentar viragem em um novo teste posterior, o que caracteriza claramente a tuberculose primaria. A resposta de tuberculose ps-primria significa que a infeco pode progredir, independentemente da existncia da imunidade. Existem duas vias para novo episodio de tuberculose: por inalao de novos bacilos ou, na maioria dos casos, por meio de reativao do foco primrio. Na reinfeco, a hipersensibilidade a resposta predominante, acompanhada de necrose e caseificao. Na tuberculose ps-primria a forma pulmonar a mais comum. A resposta multiplicao dos bacilos provoca necrose caseosa, que amolece e se liquefaz. Os mecanismos de liquefao esto provavelmente relacionados a enzimas produzidas por estimulo da hipersensibilidade. De tal modo que, quanto maior a hipersensibilidade, maior a capacidade de liquefao das leses e maior destruio tecidual. Os bacilos at ento inibidor no seu desenvolvimento pela formao do granuloma, encontram condies favorveis sua multiplicao aps liquefao do cseo e o aparecimento da cavidade, com um rpido crescimento das populaes bacilferas. O desenvolvimento para a formao de leses cavitrias pulmonares caracteriza a tuberculose psprimria e dela pode se propagar material infeccioso diretamente para dentro dos bronquolos, resultando em continua eliminao de escarro. CLNICA E DIAGNSTICO. Quadro clnico. A sintomatologia tende a ser indolente e de intensidade crescente, podendo apresentar perodos de remisso e relativo bem-estar. Sintomas respiratrios. Na tuberculose pulmonar, a tosse est presente em praticamente todos os pacientes. Resulta do estmulo causado pelo processo inflamatrio alveolar ou pelo comprometimento granulomatoso. No incio seca, podendo tornar-se produtiva com expectorao mucosa ou purulenta, geralmente em pequenas quantidades e as vezes com sangue. A recomendao programtica para rastreamento da doena na comunidade a realizao de exame baciloscpio em pessoas que apresentam tosse produtiva e persistente por 3 ou mais semanas. Na hemoptise, o volume sanguneo varivel, podendo manifestar-se tanto com estrias misturadas ao escarro, ou como hemoptise macia. possvel ocorrer sangramento, mesmo em pequenas leses, durante a formao das cavidades, quando a hemoptise poder ser a primeira manifestao da doena. Em funo da destruio global do parnquima pelo processo inflamatrio da TB, envolvendo alvolos e vasos, no h grandes alteraes ventilao-perfuso, exceto nas atelectasias, nas grandes cavidades e nas leses com grande componente inflamatrio agudo. Desta forma, a dispneia um sintoma pouco comum, aparecendo sobretudo, nas leses avanadas como consequncia a restrio causada pelo padro fibrtico da doena ou pela presena de derrame pleural ou pneumotrax. A dor torcica ocorre quando h comprometimento da pleura. Com o processo patolgico da TB tem inicio no alvolo, em situao muito prxima da superfcie pleural. A rouquido ocorre nas formas da doena com comprometimento de laringe, frequentemente associado a forma pulmonar.

Sintomas gerais. A multiplicao bacilar ocorre de forma mais intensa no pico plasmtico do cortisol, ao redor das 11 as 12h (ritmo circadiano). A consequencia a morte e ruptura do macrfago, com inicio de um processo inflamatrio. Provavelmente por isso a febre seja vespertina. O processo inflamatrio no ser muito intenso, determinando temperaturas no muito altas. A resposta orgnica a febre, para a manuteno da temperatura corprea, a sudorese noturna. Anorexia e perda ponderal so fenmenos frequentes. A perda ponderal proporcional ao tempo de existncia e a extenso da doena. frequentemente acompanhada por adinamia. Exame fsico. Os sinais fsicos na tuberculose so proporcionais a extenso do processo, ao tempo de durao da doena e a sua forma de apresentao. Quanto aos sinais especficos, a extenso e a forma da doena no parnquima pulmonar sero os determinantes dos achados. Estertores na regio das leses, geralmente apicais e posteriores, sibilos e roncos no comprometimento brnquico, propedutica de condensao nas formas de pneumonia caseosa, diminuio do murmrio e da broncofonia quando o derrame pleural est presente, alm do clssico sopro anfrico. Diagnstico por imagem. Radiografia convencional. fundamental e constitui o melhor preditor da doena. Apresenta alto nvel de sensibilidade para o diagnstico. Um alto grau de suspeita clinica e familiaridade com as varias manifestaes radiolgicas da doena permite um diagnstico precoce e pronto inicio da terapia apropriada. Outro papel importante da radiografia torcica est em diferenciar as formas de TB e do estudo da extenso das leses pulmonares. A tuberculose primaria pode ser apresentar como opacidade parenquimatosa, linfonodomegalia, derrame pleural, atelectasia e doena miliar. Caracteriza-se por consolidao mais frequentemente nos lobos inferiores ou at mesmo atelectasias segmentar ou lobar. Costuma ser homognea e, por vezes, contem broncogramas areos no seu iterior. Pode ser acompanhada de linfonodomegalia mediastinal ou hilar e derrame pleural ocasional. Essas manifestaes podem superpor-se com as apresentaes ps-primrias. Na forma ps-primria, ou de reativao, o quadro radioglogico pode se apresentar como opacidade parenquimatosa e cavidade, doena de via area, doena pleural e tuberculoma. O infiltrado pulmonar constitui-se na manifestao radiogrfica mais frequente da TB pulmonar. As manifestaes tpicas radiolgicas da reativao da TB so as opacidades heterogneas localizadas nos segmentos superiores e posteriores dos pulmes, com tendncia a cavitao. Leses cavitrias surgem como resultado da drenagem brnquica de material caseoso proveniente de necrose do parnquima. Inicialmente so espessas e irregulares e, com a cura, podem progressivamente afinar e tornarem-se reas enfisematosas. A presena de cavidade contribui para o diagnstico e implica geralmente em alta carga bacilar e alta infecciosidade. O termo tuberculoma refere-se a leso parenquimatosa tuberculosa arredondada, focal e que costuma ter entre 1 a 3 centimetros de dimetro. Contem ou no clcio e pode representar doena primaria ou reativa. Resulta da obliterao da cavidade secundaria a obstruo do seu brnquio de drenagem, ou pode ser uma rea residual de caseificao, que persiste aps o desaparecimento da doena primria. Derrame pleural descrito mais na TB primria, mas pode acontecer em cerca de 19% dos casos. Em geral so pequenos e associados a doena parenquimatosa. Doena ativa no pode ser afirmada exclusivamente por meio de radiografia de trax, apesar do achado de cavidade ser fortemente indicativo. Somente a bacteriorologia pode proporcionar o diagnstico final. Exames laboratoriais. Bacteriologia. O paciente deve ser bem orientado quanto a obteno do escarro, evitando a coleta de saliva; o melhor material conseguido pela manh. Circunstancias onde h dificuldade de obteno do escarro espontneo, pode-se obter o escarro induzido, a partir da induo atravs da inalao de soluo salina hipertnica. A boncoscopia, alm de permitir a realizao de bipsia, permite a obteno de levada broncoalveolar de locais muito prximos a leso. A pesquisa de bacilos lcool resistentes (BAAR) no escarro, aps colorao o exame mais difundido (microscopia). A limitao do mtodo 4 a necessidade de uma concentrao bacilar mnima de 10 germes por

mL de material para exame positivo. O resultado expresso em cruzes (+ a +++), conforme a quantidade de bacilos. Mais sensvel que a bacterioscopia a cultura, capaz de detectar entre 10 e 100 germes na amostra. As indicaes para a realizao de cultura so os casos suspeitos e que apresentam baciloscopia negativa; as formas paucibacilares e extrapulmonares; os pacientes HIV; os casos de retratamento aps falncia ou abandono do tratamento. a recidiva da doena; a suspeita de resistncia a drogas, seguida do teste de sensibilidade; suspeita de micobactrias no tuberculosas. A tipificao das micobactrias particularmente importante quando se investiga doena em imunodeprimidos, onde parece ser maior a frequncia de outras micobactrias. Os testes de biologia molecular permitem um diagnstico preciso. As tcnicas de amplificao de cidos nucleicos podem ser aplicados aos espcimes clnicos e compreendem o PCR, amplificao mediada por transcrio, amplificao por deslocamento de fita e reao em cadeia da ligase. Teste tuberculnico. Este teste detectaria a reao de hipersensibilidade que surge com a imunidade especifica da TB. Aps 2 a 10 semanas da infeco, os linfcitos T se tornam sensibilizados aos componentes do bacilo. A partir da a injeo de um antgeno tuberculnico desencadeia uma reao que causa vasodilatao, edema e acumulo de outras clulas no local. Aps 48-72h, forma-se um ndulo que a expresso da chamada resposta de hipersensibilidade tardia. O antgeno usado para o teste o derivado proteico purificado PPD . faz-se a injeo intradrmica de um antgeno convencionalmente na face ventral do antebrao esquerdo. O resultado do teste a medida do maior eixo transversal deste ndulo, expressa em mm, desprezando-se o eritema ao redor. classificada: 0 4 mm: no reator. Individuo no infectado. 5 9 mm: reator fraco. Individuo infectado pelo M. tuberculosis ou outras micobactrias. Maior ou igual a 10 mm: reator forte. Individuo infectado, doente ou no. Esta classificao valida para doentes com sorologia para HIV negativa. Nos portadores de HIV, considera-se infeco pelo bacilo quando igual ou maior que 5 mm. Marcadores biolgicos. So eficazes como marcadores da doena: adenosina-deaminase (ADA) e cido tuberculoesterico. A ADA um enzima liberada pelo linfcito ativado e, em menor quantidade pelos macrfagos. recomendada na rotina de investigao de tuberculose pleural e deve ser valorizada quando superior a 40 UI/L. O cido tuberculoesterico um metabolito do bacilo; como exige equipamento de alto custo, pouco usado. TRATAMENTO. Por necessitar de oxignio para seu metabolismo, o bacilo comporta-se de maneiras diferentes de acordo com sua localizao e tipo de leso no organismo. No interior dos macrfagos, dificultado pelo pH cido do meio intracelular, da ao enzimtica da clula e pela deficiente oferta de oxignio, embora consiga se multiplicar, o faz de forma lenta. Em leses fechadas, caseosas, com pH neutro ou cido, eles tem que acumular uma certa quantidade de oxignio proveniente do metabolismo tecidual para, ento, se multiplicarem, apresentando crescimento intermitente. Estes bacilos de crescimento lento ou intermitente, das populaes intracelulares e das leses fechadas, onde a ao da droga mais demorada, so denominados bacilos persistentes, responsveis pelas recadas e recidivas. Com a liquefao do cseo e o esvaziamento da leso, sobretudo nos pulmes, o bacilo encontra na parede da cavidade formada o local apropriado para crescimento. Nessas leses formam-se grandes populaes bacilares que, se tratadas inadequadamente, resultam na falncia do tratamento pelo aparecimento de bacilos resistentes. Os medicamentos apresentam diferentes atuaes conforme o tipo de populao bacilifera. No interior dos macrfagos agem as que melhor se difundem no meio intracelular e atuam em pH cido, no caso a rifampicina (RMP), pirazinamida (PZA) e o etambutol (EMB). Nas leses fechadas, com crescimento intermitente a droga mais efetiva e de maior rapidez de ao a RMP, sendo a atuao da isoniazida (IN) mais lenta e demorada. Na parede cavitria so boas a RM, INH e a estreptomicina (SM), que s age em pH neutro.

Por encontrar dificuldades de penetrao atravs da cpsula do bacilo, os medicamentos s agem durante o metabolismo ativo, quando da diviso bacilar, desse modo, quando mais lento o metabolismo, mais demorada a atividade medicamentosa. Essa caracterstica do bacilo determina uma evoluo crnica para a doena e exige um tempo maior de tratamento. O bacilo apresenta uma frequncia de mutantes naturalmente resistentes. So extremamente raros para RMP, menos raros para EMB, INJ e SM e mais frequentes para etionamida (ETH) e PZA. Esta resistncia natural aos medicamentos se deve a mutaes genticas e existem previamente nas populaes bacilares, antes mesmo da exposio as drogas. O abandono do tratamento ou doses inadequadas condicionam o aparecimento de cepas resistentes aos medicamentos , chamada de prprimria ou adquirida. Esses bacilos alem de exigirem medicamentos diferentes podem ser transmitidos para outras pessoas j com essa resistncia (se torna primaria). Quanto mais drogas forem usadas de forma inadequada, mais resistncias iro aparecendo, selecionando cepas resistentes a mais de uma droga multirresistentes. Para prevenir a falncia do tratamento, associam-se drogas de alto poder bactericida na fase inicial do tratamento, fase de ataque. Consegue-se, assim, reduzir rapidamente a populao bacilar e a proporo de mutantes resistentes, alm de assegurar a eliminao de germes com resistncia primaria. Para uma droga, a resistncia bem maior que para 2, sendo insignificante para 3. De uma maneira geral, as drogas antituberculosas atuam por interferncia no sistema enzimtico ou no bloqueio da sntese proteica. Podem ser bactericidas ou bacteriostticas, intra ou extracelular, dependendo de como agem sobre os bacilos, com maior ou menos poder de esterilizao, relacionado a rapidez e amplitude com que atuam sobre as diversas populaes bacilferas, destacando-se neste papel a RMP. Quanto ao sitio de ao, relacionado ao metabolismo celular, algumas drogas atuam ao nvel do DNA como os quinolnicos, que bloqueiam a DNA-girase responsvel pelo enrolamento das cadeias ou a RMP, que bloqueia a RNA transferase, no mento da replicao do DNA. A INH interfere na formao do GABA, no ciclo de Krebs, durante a construo de protenas, seja na formao DNA como do RNA. A SM e outros aminoglicosdios, agem no setor 30s do ribossomo, alterando a formao de protenas da parede. Os nveis de difuso srica e tecidual, e principalmente, a capacidade de penetrao dos macrfagos assume importncia para eliminar os bacilos persistentes. A drogas tuberculostticas usuais tem uma boa difuso srica, sendo a INH e RMP as de melhor difuso tecidual. A RMP e PZA e o EMB, tem boa penetrao dentro do macrfago. O pH do meio pode interferir na ao das drogas. A PZA, cujo componente ativo o cido pirazinoico tem uma boa atuao em pH cido, encontrado no interior dos macrfagos e nas zonas acidificadas de inflamao aguda. J a SM s age em pH neutro, presente nas paredes cavitrias. O desejvel que se alcance o pico de concentrao das drogas no momento de maior intensidade metablica dos bacilos (liberao de cortisol), quando so mais susceptveis a ao dos medicamentos. Isso se obitem administrando os medicamentos nas primeiras horas da manha, considerando que os nveis sanguneos mximos se estabelecem entre 2 a 4h. O tratamento da TB longo e, como ocorre uma melhora clinica j no primeiro ou segundo ms, ocorre com certa frequncia a irregularidade e o abandono, antes de uma completa esterilizao bacteriolgica. Exige, assim, conduta e procedimentos adequados durante o tratamento. Aps o diagnstico, o doente dever ser informado sobre a sua doena, orientado sobre cuidados higinicos para reduzir transmisso, explicar como se processa o tratamento, ritmo de tomada e alertar sobre eventuais efeitos adversos. Ensaios teraputicos. Tem como objetivo estabelecer as melhores associaes, o tempo e o ritmo de tomada mais adequado das drogas; compara regimes ambulatoriais ou hospitalares, esquemas dirios ou intermitentes e uso de medicao autoadministrada ou supervisionada; definir o custo/benefcio dos esquemas. Os esquemas mais eficazes so os que tem por base associao de RMP + INH, sendo os esquemas com 3

drogas melhor que os com 2 drogas. H menos recidivas em 9 meses do que em 6, porm em 6 meses menor o custo e as recidivas podem ser tratadas com o mesmo esquema. Regras fundamentais do tratamento. Define-se como indispensvel no tratamento da tuberculose a dupla RMP + INH. So as drogas bactericidas de maior potencia, as mais seguras e as de maior amplitude de ao. Administrao por tempo adequado evita a falncia do tratamento por bacilos resistentes e persistentes. A elas se deve acoplar mais drogas como proteo contra bacilos resistentes evitando-se a possibilidade de recadas e recidivas. Uma boa associao: usar 3 drogas, tendo sempre como base associao RMP + INH, sendo a PZA at o momento, a mais indicada como terceira droga. Para esquemas de reserva e alternativos, deve-se associar 4 drogas, sendo duas delas necessariamente bactericidas. Procurar combinar medicamentos de diferentes stios de ao no metabolismo do bacilo. Esquemas de tratamento. No Brasil, o PNCT normaliza 2 esquemas bsicos de tratamento. Um esquema de primeira linha esquema 1 e um outro reserva, para casos de falncia do primeiro o esquema 2. Para os pacientes com recidiva aps o primeiro tratamento e para aqueles que retornaram com doena ativa aps abandono, indicado o retratamento com o mesmo esquema de primeira linha, acrescido de EMB pois 6 meses o esquema 1R. PREVENO. Entre as aes bsicas de preveno, duas so principais: a vacina BCG e a busca ativa de casos com diagnstico precoce, ambas com objetivo de evitar o aparecimento de novas infeces. Uma terceira a quimioprofilaxia na verdade uma quimioterapia preventiva secundaria, indicada para os indivduos j infectado, tentar evitar o aparecimento no perodo de latncia dos bacilos. Vacina BCG. Alm da eficcia, dentre todas as vacinas, a que menos causa efeitos adversos. Os mais frequentes so reaes locais e regionais. Entre esses, ulceraes persistentes, linfadenites supuradas e cicatrizes quelodianas inespecificas. No h contraindicao, a exceo de imunodeprimidos por doena ou tratamento. so contraindicaes relativas, quando se retarda sua aplicao at que a situao seja superada: prematuridade e RN com peso inferior a 2kg; afeces dermatolgicas extensas ou no local de aplicao e enfermidade grave que exija hospitalizao. No Brasil, a estratgia tem sido vacinar com BCG intradrmico todas as crianas menores de 4 anos, sendo recomendada em RN, sempre que possvel nas maternidades, desde que tenham peso igual ou superior a 2 kg e sem intercorrncias; RN e crianas soropositivas para o HIV ou filhos de mes com AIDS, desde que no apresentem sintomas da sndrome, devendo os vacinados nessas condies ser acompanhados pela vigilncia epidemiolgica nas unidades de referencia para AIDS; trabalhadores de sade no reatores a prova tuberculnica que atendem habitualmente tuberculose e AIDS. Recomenda-se a revacinao por volta dos 6 anos de idade, independente de ter ou no cicatriz vacinal. A vacinao deve ser feita sem prova tuberculnica previa, na dose de 0,1 mL, aplicada por via intradrmica no brao direito, na altura da insero do deltoide, em caso de primovacinao, e a 1 a 2 cm acima, na revacinao. Busca ativa de casos. Esta busca deve ser realizada nos grupos com maior probabilidade de adoecimento: Comunicantes de foco bacilfero, principalmente os intradomiciliares; Sintomticos respiratrios (com tosse e expectorao por 4 semanas ou mais); Pessoas com condio socioeconmica que predispe TB; Portadores de doena ou condio imunossupressora; Grupos de risco como pacientes internados em hospitais, hospitais psiquitricos, casa de repouso, presdios, etc; Profissionais de sade. Deve se investigado nestes grupos a baciloscopia direta entre os sintomticos respiratrios e sempre que possvel, particularmente onde for mais elevada a prevalncia de infeco e doena, radiografia torcica. O teste tuberculnico aplicado nesses casos constitui um importante mtodo de auxilio no rastreamento dos infectados e doentes. Quimioprofilaxia. A quimioprofilaxia com INH foi indicada para os comunicantes intradomiciliares dos focos bacilferos.

recomendada por perodo de 6 meses, em infectado pelo bacilo ou no, na dose de 10 mg/kg/dia at o mximo de 400 g. As indicaes normativas so: Comunicantes de bacilferos, menores de 5 anos, no vacinados com BCG (sem cicatriz vacinal), reatores a prova tuberculnica com RX de trax normal e sem sintomas sugestivos de TB; RN coabitantes de focos bacilares, nestes casos, a INH deve ser administrada por 3 meses, e aps esse perodo, aplica-se PPD. Se a criana for reatora, a quimioprofilaxia deve ser mantida at o 6 ms, se no, interrompe-se o uso de INH e vacina-se com BCG. Pessoas soropositivas para HIV, sem sintomatologia clinica para TB, nos seguintes casos: o Comunicantes intradomiciliares ou institucionais de pacientes baciliferos, independentemente da prova tubercunilica. o Reatores ao PPD (indurao menos que 5 mm) com CD4 < 350 clulas/mm ou linfcitos menos que 1.000 clulas/mm. o Portadores de leses radiolgicas cicatriciais ou com registro documental de ter sido reator ao PPD. o Imunodeprimidos por uso de drogas ou por doenas imunossupressoras comunicantes intradomiciliares de baciliferos, sob criteriosa deciso mdica.