Caderno Violencia Mulher

Caderno de Violncia Domstica e Sexual Contra a Mulher
COORDENAO DE DESENVOLVIMENTO DE PROGRAMAS E POLTICAS DE SADE - CODEPPS
Coordenao Geral rea Tcnica Cultura de Paz, Sade e Cidadania - CODEPPS/SMS Coordenador: Nelson Figueira Jnior Equipe Tcnica Jonas Melman Maria Ermnia Celiberti Mariangela Aoki Organizao rea Tcnica Sade da Mulher - CODEPPS/SMS Coordenador: Julio Mayer de Castro Filho Equipe Tcnica Carlos Eduardo Pereira Vega Luiz Carlos Pazero Olga Aparecida Fortuna Caro
Secretaria Municipal da Sade So Paulo 2007
FICHA CATALOGRFICA
S241mu So Paulo (Cidade). Secretaria da Sade. Mulheres em situao de violncia domstica e sexual: orientaes gerais. Coordenao de Desenvolvimento de Programas e Polticas de Sade - CODEPPS. So Paulo: SMS, 2007 108 p. 1. Violncia domstica. 2. Violncia sexual. I. Coordenao de Desenvolvimento de Programas e Polticas de Sade - CODEPPS. II. Ttulo. CDU 616.89-442
COORDENAO DE DESENVOLVIMENTO DE PROGRAMAS E POLTICAS DE SADE - CODEPPS
Elaborao Julio Mayer de Castro Filho rea Tcnica Sade da Mulher - CODEPPS/SM Maringela Aoki rea Tcnica Cultura de Paz, Sade e Cidadania - CODEPPS/SMS
Texto adaptado de: O que devem saber os profissionais de sade para promover os direitos e a sade das mulheres em situao de violncia domstica1 e Norma Tcnica Preveno e tratamento dos agravos resultantes da violncia sexual contra mulheres e adolescentes2
Secretaria Municipal da Sade So Paulo 2007

2007 - Secretaria Municipal da Sade permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer fim comercial. Srie Cadernos Violncia e Sade Volume 2 - Violncia Domstica e Sexual contra a Mulher Prefeito da Cidade de So Paulo Gilberto Kassab Secretrio Municipal da Sade Janurio Montone Coordenador da Coordenao de Desenvolvimento de Programas e Polticas de Sade - CODEPPS Cssio Rogrio Dias Lemos Figueiredo Ficha Tcnica Editorao - Uni-Repro Solues pra Documentos Ltda. Reproduo - Uni-Repro Solues pra Documentos Ltda. Edio 1 edio - 2007 Tiragem: 3.000 Endereo Coordenao de Desenvolvimento de Programas e Polticas de Sade Rua General Jardim n 36 - 5 andar Vila Buarque - So Paulo/SP CEP: 01223-906 Telefone: (11) 3218-4105 E-mail: saudedamulher@prefeitura.sp.gov.br
APRESENTAO
Os problemas relativos violncia vm ganhando cada vez mais visibilidade, tendo se tornado uma questo importante para a Sade Pblica em nossa cidade. Diminuir o ndice de morbimortalidade causada pelas formas mais freqentes de violncia e de acidentes constitui um grande desafio para o setor sade. Ao mesmo tempo, a compreenso da complexidade do fenmeno exige uma abordagem intersetorial e interdisciplinar na formulao de polticas pblicas integradas de superao da violncia e preveno dos acidentes. Nesta perspectiva, a gravidade e a abrangncia do fenmeno exige que todos participem ativamente deste movimento. Trata-se de envolver a comunidade, estimulando o compromisso e a responsabilidade de todos na preservao dos direitos das pessoas e na construo da cultura de paz na cidade de So Paulo. Para minimizar o impacto da violncia sobre os cidados que procuram as unidades de sade, a Secretaria Municipal da Sade est implementando a rede de cuidado de ateno integral s pessoas em situao de violncia, articulada com outras redes sociais, que possa oferecer uma ateno de qualidade s pessoas em situao de violncia em cada regio da cidade. Da mesma forma, est implantando um sistema de informao que possibilite a produo do conhecimento das diversas formas de violncia e acidentes para se dimensionar o seu impacto na vida das pessoas e nos servios de sade. Est realizando aes de preveno e promoo da sade que visem garantir direitos, valorizar e respeitar a todas as crianas, os adolescentes, as mulheres e os homens, com a participao da comunidade. Este caderno faz parte de uma srie de outros cadernos para apoiar os profissionais da sade no atendimento s pessoas em situao de violncia, principalmente dos grupos mais vulnerveis violncia domstica e sexual: criana e adolescente, mulher e idoso.
Cssio Rogrio Dias Lemos Figueiredo Coordenador CODEPPS

SUMRIO
INTRODUO ............................................................................................ 11 CAPTULO I FORMAS DE VIOLNCIA .................................................... 13 CAPTULO II - VIOLNCIA DOMSTICA ................................................. 17
OS DIREITOS HUMANOS DAS MULHERES ......................................................... 19 O COMPROMISSO DO ESTADO ............................................................................ 22 MAGNITUDE E CARACTERSTICAS DA VIOLNCIA DOMSTICA ..................... 24 BARREIRAS PARA A DETECO DE VIOLNCIA DOMSTICA ........................ 27 QUEM SO AS VTIMAS E OS AGRESSORES NA VIOLNCIA DOMSTICA? ........................................................................................................... 29 REPERCUSSES NA SADE ASSOCIADAS VIOLNCIA CONTRA AS MULHERES ........................................................................................ 30 CONVERSANDO COM MULHERES EM SITUAO DE VIOLNCIA .................. 32 ACOLHENDO AS MULHERES EM SITUAO DE VIOLNCIA ALGUMAS PALAVRAS FINAIS ............................................................................... 40
CAPTULO III - VIOLNCIA SEXUAL ....................................................... 49

ORGANIZAO DA ATENO ............................................................................... 49 NORMAS GERAIS DE ATENDIMENTO .................................................................. 53 APOIO PSICOSSOCIAL ........................................................................................... 58 ANTICONCEPO DE EMERGNCIA ................................................................... 66 DOENAS SEXUALMENTE TRANSMISSVEIS NO VIRAIS ............................... 71 HEPATITES VIRAIS ................................................................................................. 75 INFECO PELO HIV ............................................................................................. 79 ACOMPANHAMENTO LABORATORIAL ................................................................. 86 GRAVIDEZ DECORRENTE DE VIOLNCIA SEXUAL ........................................... 88 PROCEDIMENTOS DE INTERRUPO DA GRAVIDEZ ....................................... 92 COLETA DE MATERIAL .......................................................................................... 99
ANEXOS ..................................................................................................... 101 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ............................................................ 108
VIOLNCIA DOMSTICA E SEXUAL CONTRA A MULHER
INTRODUO
A violncia de gnero um problema mundial ligado ao poder, privilgios e controle masculinos. Atinge as mulheres independente de idade, cor, etnia, religio, nacionalidade, opo sexual ou condio social. O efeito , sobretudo social, pois afeta o bem-estar, a segurana, as possibilidades de educao e desenvolvimento pessoal e auto-estima das mulheres. A ateno s mulheres em situao de violncia sexual e domstica considerada uma questo de sade pblica e um direito humano das mulheres pela Organizao Mundial de Sade, desde l993. A mesma OMS, em novembro de 2002, divulgou informe em que considera que o risco de um homem agredir fisicamente a mulher est relacionado, principalmente, com a pobreza, a educao precria, a delinqncia e o consumo excessivo de lcool. As mulheres so mais vulnerveis nas sociedades onde h grandes desigualdades entre os sexos. Mulheres em situao de violncia freqentam com assiduidade os servios de sade. Em geral, apresentam "queixas vagas" e muitas vezes os exames no apontam resultados alterados.Por isso, importante que nos servios de sade haja um trabalho multiprofissional, onde qualquer profissional da auxiliar de limpeza ao mdico ou mdica esteja apta/o a ouvir com ateno e respeito os problemas da usuria. Junto a este atendimento, preciso que se desenvolva a articulao dos servios de sade com outros, tais como casas-abrigo, delegacias da mulher e escolas, cabendo ao profissional de sade diagnosticar, orientar e encaminhar a mulher em situao de violncia.
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CAPTULO I - FORMAS DE VIOLNCIA

A mulher pode ser atingida por diversas formas de violncia, dentre elas:
Violncia fsica
Ocorre quando uma pessoa, que est com poder em relao outra, causa ou tenta causar dano no acidental, por meio de fora fsica ou de algum tipo de arma que pode provocar leses externa, interna ou ambas.
Violncia psicolgica
Ocorre quando uma pessoa submete outra a humilhaes e aes ou omisses que causam ou visam a causar dano auto-estima, identidade e ao desenvolvimento da pessoa.
Violncia sexual
toda a ao na qual uma pessoa em relao de poder e por meio de fora fsica, coero ou intimidao psicolgica, obriga uma outra ao ato sexual contra a sua vontade. O abuso sexual muitas vezes difcil de ser detectado. Atos libidinosos, atentado ao pudor, seduo, entre outros, podem no deixar marcas fsicas. Abuso incestuoso: o abuso sexual envolvendo pai ou outro parente prximo, que se encontra em uma posio de maior poder em relao vitima. Sexo forado no casamento: a mulher constrangida a manter relaes sexuais como parte de suas obrigaes de esposa. Assdio sexual no local de trabalho: atitudes de conotao sexual em que ocorre constrangimento de uma das partes, atravs do uso do poder de um superior na hierarquia em instituies de ensino e locais de trabalho e onde quer que se estabeleam relaes desiguais de poder.
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Estupro - quando a mulher obrigada a manter relaes sexuais vaginais sob ameaa ou violncia. Atentado violento ao pudor - quando a mulher obrigada a manter relao sexual anal, oral ou qualquer outro contato ntimo que no seja relao sexual vaginal ou quando obrigada a presenciar outras pessoas tendo relaes sexuais.
Violncia institucional
Fruto das desigualdades predominantes em uma determinada sociedade, esse tipo de violncia se incorpora cultura hegemnica em instituies como os servios pblicos, a mdia e as empresas privadas. No Brasil no so raras as denncias da falncia do sistema penitencirio e suas repercusses junto s mulheres encarceradas, sendo difcil o acesso a fontes de informao sobre o tema. A violncia contra mulheres presas no um fenmeno local. Violaes nos presdios americanos foram denunciadas pela Anistia Internacional, que reportou casos de estupros e outros tipos de abuso sexual, restries cruis e degradantes s mulheres presas que esto grvidas ou seriamente doentes, acesso inadequado s necessidades bsicas para se manterem fsica e mentalmente saudveis, confinamento e isolamento por perodos muito prolongados em condies que reduzem os estmulos sensoriais.
Violncia nos servios de sade

Muitas mulheres que se dirigem aos servios de sade enfrentam um atendimento marcado pela violncia. No so raros os relatos de casos de curetagem sem anestesia, quando em situao de aborto; tratamento preconceituoso, negligncia e maus-tratos nas situaes de aborto provocado; falta de esclarecimentos e orientaes adequadas; exames ginecolgicos feitos com pouco cuidado; falta de privacidade quando examinadas; abuso sexual por parte dos profissionais e tratamento preconceituoso em casos de violncia sexual.
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Pesquisa em Braslia, sobre aborto legal, constatou que o atendimento prestado pelo Instituto Mdico Legal do Distrito Federal - IML/DF, s mulheres vtimas de estupro restringe-se aos aspectos criminalsticos. O estudo revela que ao procurar as instituies de assistncia, essas mulheres tm expectativa de um atendimento sade digno, humano e eficaz, porm esbarram em problemas como: falta de profissionais especialmente treinados para atendlas; desinformao e desarticulao entre o IML e os servios de sade; equvocos sobre os conceitos de imparcialidade e humanizao do atendimento. Todas as entrevistadas receberam encaminhamento, mas poucas foram orientadas em relao ao direito ao aborto legal ou realizao de exames e preveno/profilaxia de DST/AIDS Apenas uma em cada dez mulheres em situao de violncia que procuram atendimento mdico oficialmente reconhecida pelos profissionais de sade como mulher espancada. Na maioria dos casos, o espancamento negado ou diminuda sua importncia. As respostas mdicas s mulheres espancadas tendem a se limitar ao tratamento das leses fsicas causadas pelo espancamento e, em muitos casos, a culpar a vtima pela violncia.
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CAPTULO II - VIOLNCIA DOMSTICA

A violncia domstica um tema que vem sendo a cada dia mais abordado como uma questo de sade. Entretanto muitos profissionais desta rea tm srias dvidas sobre a oportunidade de se trabalhar um problema desta natureza em uma rede de servios de sade, geralmente pblica, para a qual so referidas a maioria das propostas, e bastante sobrecarregada. Realmente, os profissionais tm muito pouco conhecimento acerca do que fazer nestes casos, j que a sua formao raramente inclui algum conhecimento tcnico especfico sobre o tema. Intervir em situaes de violncia no tarefa exclusiva das esferas jurdica, policial, psicossocial, mas tambm da rea de sade, pois h sofrimentos e adoecimentos que acometem as vtimas de violncia, alterando sua sade. Alm disso, em razo do papel feminino, ainda hoje quase que exclusivo, na educao e cuidado das crianas e dos idosos no mbito domstico, a mulher ocupa posio tambm central para lidar com a sade deles e mulheres vtimas de violncia tendem a ser, como mostra a literatura, mais negligentes no cuidado de si e dos demais sob sua responsabilidade. H diversas propostas em andamento, no plano internacional e no Brasil, para estabelecer protocolos de ateno especfica para violncia contra a mulher e/ou intrafamiliar, j que esta forma de violncia uma situao muito freqente e tem importantes repercusses para os direitos humanos e o processo de sade adoecimento das pessoas. Existem vrias aes simples que os profissionais podem tomar para apoiar os direitos humanos das pessoas e colocar-se contra a violncia. A violncia domstica uma triste realidade que atinge homens, mulheres e crianas, e que necessita uma abordagem global. Teremos como foco neste captulo as mulheres que sofrem violncia domstica. Esta a forma mais freqente de violncia sofrida pelas mulheres, ao contrrio dos homens, cuja principal forma aquela cometida no espao pblico por conhecidos ou estranhos. As mulheres so tambm as principais usurias de servios de sade, especialmente aqueles de ateno primria.
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Estaremos, portanto, tratando aqui apenas de uma parte do problema violncia domstica (a que diz respeito s mulheres) e uma parte da violncia contra as mulheres (a domstica). Atender a essas mulheres que sofrem violncia zelar pelos Direitos Humanos e valorizar, no espao da Sade, a realizao desses Direitos. Promover os Direitos Humanos , neste caso, a melhor forma de garantir a sade e os profissionais de sade esto em uma posio privilegiada para esta tarefa.
O QUE DEVEM SABER OS PROFISSIONAIS DE SADE PARA PROMOVER OS DIREITOS E A SADE DAS MULHERES EM SITUAO DE VIOLNCIA DOMSTICA
(Adaptado de Schraiber e D'Oliveira, 2002)
Este captulo tem a finalidade de: 1. Familiarizar o pessoal de sade com: Os direitos humanos das mulheres e a violncia domstica como transgresso dos Direitos. A magnitude e as caractersticas da violncia domstica contra mulheres no mundo, no Brasil e em So Paulo. O adoecimento associado violncia domstica e suas repercusses para os servios de sade. A importncia do setor sade como espao apropriado de acolhimento de mulheres em situao de violncia. 2. Oferecer alguns critrios bsicos para a orientao e aconselhamento de mulheres em situaes de violncia: Apresentar princpios ticos bsicos do trabalho: sigilo, respeito e deciso assistencial compartilhada.
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Descrever alguns exemplos de como ouvir e perguntar sobre violncia domstica. Discutir alternativas assistenciais de acolhimento e resposta aos casos detectados, internas aos servios de sade de ateno primria. Oferecer informaes que facilitem a identificao do risco envolvido, a proposio de medidas de segurana e o registro de casos. Oferecer sugesto de forma de registro e discutir a vigilncia dos casos. Informar sobre algumas caractersticas bsicas da rede intersetorial de servios com a qual os profissionais de sade podem integrar-se para prestar uma assistncia integral ao problema. Discutir a importncia da superviso de dupla natureza: qualidade assistencial prestada e dificuldades psicoemocionais emergentes. Discutir a importncia da avaliao sistemtica da assistncia como forma de conhecer suas dificuldades e, via superviso do trabalho, como educao permanente dos profissionais.
OS DIREITOS HUMANOS DAS MULHERES

Diversas Conferncias Internacionais, ao longo do Sculo XX, enunciaram e definiram um conjunto de direitos humanos mnimos para todos os habitantes do planeta. A seguir um sumrio das Convenes e Cartas ratificadas pelo Brasil: Ano de aprovao pela ONU Carta das Naes Unidas Conveno contra o Genocdio Pacto Internacional dos Direitos Civis e Polticos 1945 1948 1966 Ano de ratificao pelo Brasil 1945 1948 1992
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Ano de aprovao pela ONU Pacto Internacional dos Direitos Econmicos, Sociais e Culturais Conveno sobre a Eliminao de Todas as Formas de Discriminao Racial Conveno para a Eliminao de Todas as Formas de Discriminao Contra a Mulher Conveno Contra a Tortura e outros Tratamentos ou Penas Cruis, Desumanos ou Degradantes Conveno Sobre os Direitos da Criana Conveno Interamericana para Prevenir, Punir e Erradicar a Violncia Contra a Mulher (Conveno de Belm do Par)
Fonte: Pimentel 1999
Ano de ratificao pelo Brasil 1992
1966
1965
1968
1979
1994
1984
1989
1989 1994
1990 1995
Estas convenes so importantes porque estabelecem marcos legais dentro dos quais pode avanar a proteo dos direitos humanos. A Conveno Interamericana para Prevenir, Punir e Erradicar a Violncia Contra a Mulher, realizada em Belm do Par, tem importncia especial porque tem fora de lei interna na Constituio Federal vigente (Barsted, Hermann, 1999). A seguir, listamos a definio de violncia desta Conferncia, os direitos protegidos por ela e algumas das aes que os Estados signatrios se propem a cumprir:
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Conveno Interamericana para Prevenir, Punir e Erradicar a Violncia Contra a Mulher

Violncia contra a mulher est definida nesta Conferncia como: "qualquer ao ou conduta, baseada no gnero, que cause morte, dano ou sofrimento fsico, sexual ou psicolgico mulher, tanto no mbito pblico como no privado". Entende-se que violncia contra a mulher inclui violncia fsica, sexual e psicolgica: a) que tenha ocorrido dentro da famlia ou unidade domstica ou em qualquer outra relao interpessoal, em que o agressor conviva ou haja convivido no mesmo domiclio que a mulher e que compreende, entre outras, estupro, violao, maus-tratos e abuso sexual; b) que tenha ocorrido na comunidade e seja perpetrada por qualquer pessoa e que compreende, entre outros, violao, abuso sexual, tortura, maus tratos de pessoas, trfico de mulheres, prostituio forada, seqestro e assdio sexual no lugar de trabalho". Os direitos protegidos "Toda mulher tem direito ao reconhecimento, gozo, exerccio e proteo de todos os direitos humanos e s liberdades consagradas pelos instrumentos regionais e internacionais sobre direitos humanos. Esses direitos compreendem, entre outros": a) o direito a que se respeite sua vida; b) o direito a que se respeite sua integridade fsica, psquica e moral; c) o direito liberdade e segurana pessoais; d) o direito de no ser submetida a torturas; e) o direito a que se respeite a dignidade inerente sua pessoa e que se proteja sua famlia;
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f) o direito igualdade de proteo perante a lei e da lei; g) o direito a um recurso simples e rpido diante dos tribunais competentes, que a ampare contra atos que violem seus direitos; h) o direito liberdade de associao; i) o direito liberdade de professar a religio e as prprias crenas, de acordo com a lei; j) o direito de ter igualdade de acesso s funes pblicas de seu pas e a participar dos assuntos pblicos, incluindo a tomada de decises."". Artigo 5 - Toda mulher poder exercer livre e plenamente seus direitos civis, polticos, econmicos, sociais e culturais e contar com a total proteo destes direitos consagrados nos instrumentos regionais e internacionais sobre direitos humanos. Os Estados parte reconhecem que a violncia contra a mulher impede e anula o exerccio desses direitos. Artigo 6 - O direito de toda a mulher a uma vida livre de violncia inclui, entre outros: a) o direito da mulher de ser livre de toda a forma de discriminao, e b) o direito de a mulher ser valorizada e educada livre de padres estereotipados de comportamentos e prticas sociais e culturais baseadas em conceitos de inferioridade ou subordinao.
O COMPROMISSO DO ESTADO
Os Estados signatrios se comprometem a proteger e garantir estes direitos e agir efetivamente contra a violncia contra a mulher. Destacamos a seguir os itens relacionados assistncia: aplicar os servios especializados apropriados para o atendimento necessrio mulher objeto de violncia, por meio de entidades dos setores pblico e privado, inclusive abrigos, servios de orientao para toda a famlia, quando for o caso, e cuidado e custdia dos menores afetados;
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oferecer mulher, objeto de violncia, acesso a programas eficazes de reabilitao e capacitao que lhe permitam participar plenamente da vida pblica, privada e social; garantir a investigao e recompilao de estatsticas e demais informaes pertinentes sobre as causas, conseqncias e freqncia da violncia contra a mulher, com o objetivo de avaliar a eficcia das medidas para prevenir, punir e eliminar a violncia contra a mulher e de formular e aplicar as mudanas que sejam necessrias. No caso de no cumprimento deste dever, qualquer pessoa, grupo de pessoas ou organizao da sociedade civil pode apresentar petio com denncia ou queixa Comisso Interparlamentar de Direitos Humanos. Portanto, dever do Estado Brasileiro assistir as mulheres vtimas de violncia e garantir o livre exerccio de seus direito humanos. E existem instrumentos legais para nos organizarmos para que isto se torne realidade, e no apenas palavras no papel. Agora depende tambm de ns, profissionais de sade, cumprirmos nossa funo.
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A MAGNITUDE E AS CARACTERSTICAS DA VIOLNCIA DOMSTICA CONTRA MULHERES NO BRASIL E EM SO PAULO

O que violncia domstica contra a mulher? a forma mais freqente de violncia sofrida pelas mulheres. So atos e comportamentos dirigidos contra a mulher que correspondem a agresses fsicas ou sua ameaa, maus tratos psicolgicos e abusos ou assdios sexuais, e desrespeito aos seus direitos na esfera da vida reprodutiva ou da cidadania social. Consistem em agresso verbal, fsica e psicolgica cometidas por um membro da famlia ou pessoa que habite ou tenha habitado o mesmo domiclio. As mulheres podem estar envolvidas nas situaes de violncia domstica como agredidas ou como agressora. Algumas so o mesmo a um s tempo envolvidas em ambas as situaes, quando, por exemplo, sofrem violncia do marido e batem nas crianas. Trataremos aqui da abordagem das mulheres no sentido de apoiar sua emancipao e conseqente superao das situaes de violncia. A seguir, discriminamos os atos que podem ser considerados violncia fsica, sexual e psicolgica: Violncia fsica: Tapas Empurres Chutes Bofetadas Puxes de cabelo Belisces Mordidas Queimaduras Tentativa de asfixia Ameaa com faca Tentativas de homicdios
Violncia psicolgica: Humilhaes Ameaas de agresso Privao da liberdade Impedimento ao trabalho ou estudo Danos propositais a objetos queridos Danos a animais de estimao Danos ou ameaas a pessoas queridas Impedimento de contato com a famlia e amigos
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Violncia sexual: Expresses verbais ou corporais que no so do agrado da pessoa Toques e carcias no desejados Exibicionismo e voyerismo Prostituio forada Participao forada em pornografia Freqncia da violncia domstica contra a mulher Uma parcela considervel da populao feminina j sofreu agresso fsica ou sexual por um parceiro ntimo na vida, como se podem ver nos dados a seguir. O Brasil ocupa uma posio semelhante de grandes cidades do mundo desenvolvido, o que no motivo de orgulho, j que as taxas so ainda bastante altas. Freqncia de violncia fsica e sexual cometida por parceiros sexuais contra as mulheres
Ano Pas - Cidade Amostra Idade Violncia Fsica vida 1991/92 1995 1993 Canad -Toronto Nicargua - Lon Reino Unido - Norte de Londres 2000/01 2000/01 Brasil - So Paulo Brasil - Zona da Mata PE 430 940 1188 16 anos 15-49 anos 15-49 anos 30,0% 25,8% 32,0% 23,0% 9,6% 14,5% 420 360 18-64 anos 15-49 anos 27,0% 52,0% Violncia Sexual na vida 15,2% 21,7%
entrevistas com todas as mulheres entrevistas com mulheres que tiveram companheiros pelo menos uma vez na vida Fonte: Heise et al, 1999, Schraiber et al, 2002a
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Prevalncia da violncia domstica nos servios de sade Nos servios de sade os nmeros so ainda maiores, j que mulheres em situao de violncia tendem a usar os servios com maior freqncia. Podemos imaginar, portanto, que uma parte considervel de nossas pacientes (de um quarto a metade) podem sofrer ou ter sofrido violncia fsica ou sexual pelo parceiro na vida. Visibilidade/invisibilidade da violncia domstica Apesar da alta magnitude, raro a violncia tornar-se visvel. Quando mulheres que esto sofrendo violncia procuram os servios de sade, dificilmente revelam espontaneamente esta situao. Mesmo quando perguntamos, corremos o risco de no ser revelado este sofrimento. Isso ocorre porque bastante difcil a mulher falar sobre a violncia, bem como no tem sido experincia das mulheres o crdito e o acolhimento diante dessa revelao. Tambm devemos lembrar que a palavra violncia pode no corresponder experincia vivida por algumas mulheres, que no reconhecem os atos agressivos cometidos pelo marido como violncia, mas sim como "ignorncia", "estupidez" e outros termos parecidos. Assim sendo, seja por dificuldades das mulheres, seja porque no podem ainda confiar nos servios de sade, as mulheres geralmente no contam que vivem em situao de violncia.
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BARREIRAS PARA A DETECO DE VIOLNCIA DOMSTICA NOS SERVIOS DE SADE

(traduzido e adaptado de Ellsberg, 1998) Por que a mulher no conta o que est acontecendo? Existem diversas explicaes pelas quais uma mulher no conta os episdios de violncia. Eis alguns exemplos: Ela sente-se envergonhada ou humilhada. Ela sente-se culpada pela violncia. Tem medo de ser culpada pela violncia. Teme pela sua segurana pessoal e pela segurana de seus filhos e filhas. Teve ms experincias no passado quando contou sua situao. Sente que no tem controle sobre o que acontece na sua vida. Espera que o agressor mude como ele prometeu. Cr que suas leses e problemas no so importantes. Quer proteger seu companheiro por razes de dependncia econmica ou afetiva. Tem medo de perder seus filhos e filhas. O agressor a acompanha ao servio e no a deixa s com os profissionais. Por que o pessoal de sade no pergunta? Muitas vezes o problema que o pessoal de sade tem pouco conhecimento sobre a violncia domstica, ou d pouca importncia ao tema. Muitas crenas e mitos ainda persistem e dificultam falar de violncia com as usurias, como acreditar que: As mulheres merecem ou pedem o abuso, e que gostam de ser agredidas, seno no ficariam com o agressor.
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Acreditam que a violncia domstica um problema social ou legal, mas no um problema de sade pblica. No saberiam o que fazer se uma mulher lhes contasse sobre suas experincias de violncia e por isto tem medo de perguntar. A violncia um problema pessoal e privado, e os profissionais no tm o direito de intrometer-se neste tipo de assunto. As mulheres podem sentir-se ofendidas se perguntarem diretamente sobre violncia. A violncia domstica no acontece entre mulheres profissionais ou famlias com maior poder aquisitivo. A presso para atender muitas pessoas por turno no lhes permite mencionar a violncia. Os prprios profissionais sofrem / sofreram ou cometem / cometeram violncia domstica, ou conhecem casos com seus familiares e esta proximidade dificulta a ao. Podem conhecer pessoalmente o agressor ou membros de sua famlia e assim sentirem-se constrangidos em abordar o tema. Tm medo de represlias por parte do agressor.
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QUEM SO AS VTIMAS E OS AGRESSORES NA VIOLNCIA DOMSTICA?

Os agressores podem ser os parceiros, ex-parceiros, tios, filhos, ou qualquer parente. Apesar dos parceiros serem os agressores mais comuns, no so os nicos. Mulheres tambm podem agredir mulheres, e muitas vezes o fazem. Depois do parceiro, familiares do sexo feminino foram as maiores agressoras de mulheres de 15 a 49 anos em estudo recente na cidade de So Paulo e na zona da mata de Pernambuco (Schraiber at al, 2002a), secundadas por pai e depois outros parentes do sexo masculino. Depois de muitos estudos com homens e mulheres em situao de violncia domstica, sabe-se que o nico fator que consistentemente aumenta o risco da violncia o fato de a pessoa haver sido testemunha de violncia domstica na infncia. Apesar do lcool e a pobreza poderem favorecer a violncia, no so considerados causas diretas do problema. Portanto, o que se sabe at hoje sobre o problema permite deduzir que: a violncia domstica extremamente freqente mas raramente enunciada; a violncia domstica pode afetar a qualquer um e promover os direitos das mulheres tambm preveni-la, por buscar reduzir a exposio das crianas, diminuindo seu risco, no futuro, de envolvimento nestas relaes; qualquer pessoa no servio, seja ela profissional, usuria ou usurio, pode ter passado ou estar passando por eventos desta natureza e no h critrios simples ou aparentes para identific-los.
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REPERCUSSES NA SADE ASSOCIADAS VIOLNCIA CONTRA AS MULHERES
1. Doenas sexualmente transmissveis. 2. Infeco do trato urinrio. 3. Recm-nascido. 4. Baixo ventre.
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As situaes de violncia domstica e sexual repercutem nos servios de sade de forma paradoxal. Ao mesmo tempo em que h um uso aumentado dos servios, esta assistncia tem um baixo poder resolutivo e as mulheres em situao de violncia domstica e sexual avaliam pior sua sade e tem mais queixas e sintomas do que aquelas que no vivenciam estas situaes. Portanto, com uso repetitivo e ineficaz dos servios, a assistncia torna-se de alto custo. Isto se d, a nosso ver, por diversos motivos: A situao de violncia leva a um sofrimento crnico que parece debilitar as possibilidades de a mulher de cuidar de si mesma e dos outros. A negligncia de cuidados reconhecida nos estudos, atravs da medida de comportamentos e uso de servios, mostrando que estas mulheres so mais propensas a: abuso de lcool, tabaco e drogas, possibilidade de sexo inseguro, entrada tardia no pr-natal, e pior adeso ao exame de preveno de cncer crvico-uterino (Schraiber et al, 2002a); A situao de violncia afeta a possibilidade de a mulher combinar as decises reprodutivas com seu parceiro, impondo a opinio de apenas um, levando a um maior nmero de complicaes sexuais e reprodutivas; Os agravos fsicos que so percebidos como necessitando atendimento mdico ou de enfermagem acabam por no procurar ateno em uma parcela dos casos e, entre os que procuram, apenas uma parte relata o acontecido aos profissionais; A invisibilidade, do lado do servio, s piora a situao. Estas mulheres acabam por ser rotuladas como poliqueixosas, somatizadoras, portadoras de distrbios neuro-vegetativos, etc. Os processos patolgicos que surgem associados violncia e ao sofrimento psicoemocional, se no forem abordados de forma integrada, resultam em casos de difcil soluo, mesmo quando se trata de patologias mais simples e bem conhecidas. Esses casos esto sujeitos a iatrogenias e tornam-se frustrantes para os profissionais. A abordagem do problema violncia domstica e sexual nos servios, no entanto, requer uma tcnica especfica de conversa e um bom conhecimento
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das referncias existentes (jurdico, policial, servio social, psicologia, ONGs, organizaes religiosas, esportivas. culturais) para que o profissional possa apoiar a mulher a tomar a deciso sobre a melhor alternativa no seu caso. o que tentaremos detalhar a seguir. Os princpios abordados aqui so teis a qualquer profissional para uma abordagem inicial do assunto. Mas dependem de um conhecimento da rede local de apoio e de uma deciso institucional para abordar o tema, com fluxos e instrumentos de registro pr-definidos. No ser discutido aqui o contedo das atividades especializadas, mas to somente o contedo de uma primeira abordagem do tema e referenciamento.
CONVERSANDO COM MULHERES VIVENDO EM SITUAES DE VIOLNCIA - A DETECO DOS CASOS

Revelando o problema Para que relatos das situaes de violncia possam emergir, algumas condies institucionais so importantes. A falta destas condies no significa que no h nada a fazer, pelo contrrio: a construo destas condies institucionais em si um trabalho contra a violncia e a favor de uma melhor qualidade de servios de sade. O servio tenha uma cultura institucional de respeito aos usurios, propiciando aos profissionais tempo e condies de escutar a mulher e estabelecer um dilogo com ela; Existam indicaes claras no servio de que este um lugar aberto e preocupado com estas questes (cartazes, folders, bottons, recepo informada sobre o problema podem ajudar nisto); Existam espaos grupais, educativos, e ateno a dimenses psicossociais nos atendimentos, onde a emergncia de temas como esses podem ser facilitadas; Exista compromisso institucional, especialmente da gerncia, em implantar o trabalho com o tema;
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Os profissionais conheam a relao da violncia com a sade, saibam detectar o problema e tenham alternativas assistenciais disponveis para oferecer s mulheres; As pessoas sejam acolhidas e respeitadas quando tm vergonha do problema; As pessoas saibam que os profissionais do servio se importam com situaes deste tipo, podem oferecer recursos e no desvalorizando o seu relato ou faro julgamentos sobre suas escolhas e situao de vida; A privacidade e a confidencialidade sejam garantidas. Exista informao sobre a rede intersetorial (servios jurdicos, policiais, de orientao psicolgica e social) que aborda o problema na regio.
LEMBRE-SE:
O conhecimento de servios voltados especificamente para o problema em sua regio, como Delegacias de Defesa da Mulher, psiclogos, advogados, ONGs e outros, o respeito s escolhas das mulheres e o compromisso institucional so fundamentais para o trabalho com esta questo pelos profissionais de sade. No inicie o trabalho sem estas condies. Se elas no existem em sua instituio, a primeira tarefa constru-las. Alguns exemplos de como ouvir e perguntar sobre violncia domstica contra mulheres Para que possamos identificar as mulheres em situao de violncia existem diversas propostas: a) Acolhendo o relato espontneo No apenas mulheres com o corpo cheio de hematomas podem nos lembrar situaes de violncia. Existem falas no to claras que podem significar um pedido de ajuda e devem chamar nossa ateno, como relatos de: Ataques a entes queridos, objetos pessoais, ou a animais de estimao;
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Restrio de liberdades individuais (impedimento de trabalhar fora; estudar; ou sair de casa, mesmo para visitas a familiares); Prticas que resultam em restries de liberdades, como no disponibilizar dinheiro; ameaas de agresso ou brigas verbais associadas s sadas; Humilhao (maus tratos, desqualificaes pblicas ou privadas) xingamentos e ofensas por conhecidos e/ou familiares; Discusses e brigas verbais freqentes; Ameaas de agresso; ameaas com armas ou instrumentos de agresso fsica; Relaes sexuais foradas; Submisso a prticas sexuais indesejadas; Agresso fsica de qualquer espcie. Estes relatos so mais comuns em alguns espaos da rede assistencial, menos presentes em outros. Ainda assim so relativamente restritos em comparao com o universo de casos existentes, de acordo com a literatura. Muitas pessoas tm vergonha ou medo de abordar o problema, ou no acreditam que podero encontrar alguma resposta sobre o assunto em servios de sade. Mas isto no significa que no podemos ajud-las, ao contrrio, podemos abrir canais de comunicao que facilitem este relato e seu acolhimento. b) Perguntando quando h suspeitas: A melhor estratgia para lidar com esta recusa a pergunta direta, que facilita as pessoas que querem discutir o problema a iniciar a abordagem do assunto. A disponibilidade do profissional para ouvir os problemas da pessoa em atendimento e sua preocupao com as razes de seu sofrimento tambm so importantes para a deteco do problema.
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Perguntando indiretamente Sabe-se que mulheres que apresentam estas queixas muitas vezes tm problemas em casa. Por isto temos abordado este assunto no servio atravs de qualquer destas perguntas. Est tudo bem em sua casa, com seu companheiro? Voc est com problemas no relacionamento familiar? Voc se sente humilhada ou agredida? Voc acha que os problemas em casa esto afetando sua sade? Voc e seu marido (ou filho, ou pai, ou familiar) brigam muito? Quando vocs discutem, ele fica agressivo? Perguntando diretamente Como voc deve saber, hoje em dia no raro escutarmos sobre pessoas que foram agredidas fsica, psicolgica ou sexualmente ao longo de suas vidas, e sabemos que isto pode afetar a sade mesmo anos mais tarde. Isto aconteceu alguma vez com voc? ou J vi problemas como o seu em pessoas que so fisicamente agredidas. Isto aconteceu com voc? ou Algum lhe bate? ou Voc j foi forada a ter relaes com algum?
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Suspeitando do problema Alguns sintomas mostram-se consistentemente associados com violncia contra a mulher, e podem servir de critrio para selecionar para quem perguntar. So eles: Transtornos crnicos, vagos e repetitivos; Entrada tardia no pr-natal; Companheiro muito controlador; reage quando separado da mulher; Infeco urinria de repetio (sem causa secundria encontrada); Dor plvica crnica; Sndrome do intestino irritvel; Transtornos na sexualidade; Complicaes em gestaes anteriores, abortos de repetio; Depresso; Ansiedade; Histria de tentativa de suicdio; Leses fsicas que no se explicam de forma adequada Quando houver algum destes sintomas, deve-se suspeitar do problema e introduzir ativamente o assunto. As perguntas acima podem ser feitas tambm a outras pessoas que por um motivo ou outro nos paream poder estar ou ter estado em situao de violncia, j que o problema freqente e o conjunto de sintomas aqui colocado no definitivo. Quando h a suspeita, diversos estudos sustentam que a pergunta, direta ou indireta, a melhor estratgia. Se a pessoa no estiver nesta situao, ela responder com tranqilidade e perceber a importncia da pergunta para o coletivo de mulheres, desde que suficientemente esclarecida. Se a mulher negar e voc estiver convencido de que no verdade, respeite! bom que ela saiba que estamos dispostos a ajud-la.
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LEMBRE-SE:
A queixa mais apresentada pelas mulheres que sofrem violncia a dor crnica em qualquer parte do corpo ou mesmo sem localizao precisa. a dor que no tem nome ou lugar! c) Perguntando para todas as mulheres em locais selecionados: Servios - sentinela possvel realizar a pergunta de rotina para o universo de uma parcela especfica da clientela onde se avalie ser o melhor custo/benefcio, como, por exemplo, clnicas pr-natal ou servios de sade mental. d) Screening de rotina: Significa perguntar de rotina diretamente a todas as usurias sobre o problema. Sem dvida o mtodo com maior poder de deteco de casos em termos de vigilncia epidemiolgica, mas tem seus custos e riscos. difcil fazer os profissionais aderirem a regras deste tipo, e esta estratgia demanda constante e rigorosa superviso e avaliao. Alm disto, profissionais desmotivados podem fazer a regra cair em desuso e descaso, ou sentir-se obrigados a uma prtica para a qual no se sentem preparados e acabar por causar dano mulher, fazendo julgamentos desnecessrios ou violando a confidencialidade, por exemplo. S profissionais devidamente motivados devem participar destas atividades.
LEMBRE-SE:
Escutar to importante quanto perguntar diretamente. Uma atitude de respeito, interesse e no-julgamento e a manuteno explcita do sigilo so fundamentais. necessrio tambm respeitar o tempo do usurio (e o nosso, profissionais com pouco tempo) para revelar o problema e oferecer as orientaes cabveis
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Mapeando servios complementares Sade na regio: operando em rede intersetorial fato que muitos servios, at mesmo do setor Sade, podem estar j atuando no acolhimento a mulheres ou crianas ou idosos em situao de violncia. Outros servios podem estar trabalhando com ateno a homens que so agressores, ou homens que gostariam de evitar tambm a violncia. Outros servios, ainda, podem ser de advogados, delegacias de defesa da mulher, ou delegacias comuns, ONGs feministas ou servios de clnicas psicolgicas, assim como servios que oferecem assistncia a dependentes de lcool e drogas. relevante conhec-los e ter um cadastro atualizado dos mesmos, para encaminhar casos e trocar experincias. Acolhimento e resposta: alternativas assistenciais aos casos detectados no servio de sade Existem diversas formas institucionais de organizar a resposta ao problema. Algumas aes devem ser realizadas imediatamente. Outras podem acontecer em uma seqncia de encaminhamentos a serem definidos com a mulher. Oferecemos a seguir um esquema mnimo de trabalho a ser realizado no ato da deteco e a seguir uma seqncia possvel no servio, no setor sade e em outras reas da assistncia. Se houver deteco de conflito importante com sofrimento associado, dever ser realizada a orientao e informao bsica para que a mulher possa conhecer as alternativas assistenciais disponveis para seu caso. Isto pode ser feito no momento da deteco pelo mesmo profissional, por outro profissional dedicado a este fim ou em outro momento em atividade especfica para esta orientao. Se houver um profissional especfico para esta tarefa, pode-se oferecer a atividade da seguinte forma: Sabemos que problemas como o seu so freqentes e afetam a sade das pessoas e por isso estamos oferecendo uma atividade de orientao na qual voc poder falar com um profissional de sade sobre estas questes e ter orientao sobre os servios especializados no assunto que existem na cidade. Voc est interessada em participar?
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Deve-se reassegurar mulher que haver sigilo em seu atendimento. Devese declarar que ningum merece sofrer violncia, que existem diversos caminhos para a sada de situaes deste tipo e que estamos dispostos a auxili-la. Deve-se tambm avaliar risco iminente (perguntando se ela tem medo de voltar para casa e avaliando se h menores envolvidos). Em caso positivo, contatar alguma referencia no momento, dentro ou fora do servio.
LEMBRE-SE:
Se a mulher sofreu violncia sexual nas ltimas 72 horas deve ser encaminhada imediatamente para um servio especializado em atendimento de violncia sexual para profilaxia de DST e gravidez indesejada. A seguir apresentamos o contedo mnimo de uma primeira orientao para os casos de violncia domestica ou sexual para mulheres. Esta abordagem pode ser breve, resolutiva e vantajosa para a melhor conduo do caso. Pode ser realizada no momento da deteco do caso ou agendada. Pode ser realizada por qualquer profissional de sade treinado e visa a uma primeira orientao e acolhimento para as mulheres, podendo se valer de encaminhamentos a servios mais especializados.
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ACOLHENDO AS MULHERES EM SITUAO DE VIOLNCIA DOMSTICA

Os profissionais Qualquer profissional de sade bem treinado pode acolher as mulheres em situao de violncia, seja ele mdica, enfermeira, psicloga, assistente social ou educadora. prefervel que seja uma mulher, pois em nossa experincia isto torna mais fcil o estabelecimento da empatia e um menor constrangimento da usuria. Competncia resolutiva A tecnologia de primeiro acolhimento em sade no significa a introduo em todos os servios de assistncias psico-teraputicas ou outras assistncias, social, jurdica, mdica especializada - todas de carter mais conclusivo da interveno e mais especializados do que de atendimento primeiro na assistncia a ser prestada. O reconhecimento do problema, seu acolhimento e orientao so uma traduo no usual das "queixas" das pacientes. Ao invs dos profissionais ficarem inconformados com pacientes que no tem "doena de verdade", ou que no se cuidam / curam, podem oferecer lentes diversas para abordar o problema, redefinindo as rotas de vida e sade possveis. Trata-se de criar um espao de escuta / expresso que tambm representa momento de orientao. Um espao onde a mulher possa compartilhar suas dvidas, anseios, temores, expectativas e incertezas; possa contar com apoio respeitoso a ela como ser humano digno de direitos e deveres. Um lugar onde ela pode obter informaes sobre os servios disponveis na cidade para problemas de seu tipo, refletir sobre suas opes de vida passada e futura e redirecionar caminhos. A profissional atua no sentido de: Escutar a histria da mulher e suas expectativas em relao assistncia. Buscar entender seu problema, a origem de seu sofrimento. Evitar julgar a mulher.
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Mapear conjuntamente a rede de suporte social que ela j tem ou pode acionar: seu trabalho, amigos, famlia, recursos materiais. Apontar as possibilidades e reforar pontos positivos. Mapear potenciais riscos que ela pode correr: presena de armas, ameaas e a avaliao da mulher sobre elas, tentativas anteriores, medo. Tentar, partindo das questes que so trazidas pelas mulheres em atendimento e que lhes so especficas, deixar bem claro que a violncia situao de alta ocorrncia, tem carter social e est associada s desigualdades nas relaes de gnero. Discutir os projetos da mulher para sua vida, buscando encontrar alternativas situao atual. Respeitar as opinies e limites a essas buscas expressas pelas mulheres em atendimento. A partir destes elementos, as "rotas" possveis so discutidas e o Guia de Servios consultado para fornecer referncias cabveis. Se houver situao de risco, fornecer informaes sobre como estabelecer um plano de segurana. Plano de segurana Identifique um ou mais vizinhos para o(s) qual(is) voc pode contar sobre a violncia, e pea para eles ajudarem se ouvirem brigas em sua casa. Se a briga for inevitvel, certifique-se de estar em um lugar onde possa fugir e que no haja armas no local. Planeje como fugir de casa em segurana, e o lugar para onde voc poderia ir neste caso. Deixe em um lugar seguro um pacote com cpias de seus documentos e de seus filhos, dinheiro, roupas e cpia da chave de casa para o caso de ter de fugir rapidamente. "Faa um acordo com alguma vizinha (o) em quem possa confiar e combine
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um cdigo de comunicao para situaes de emergncia, como: Quando eu colocar o pano de prato para fora da janela, chame ajuda". Nunca brigue na cozinha ou em local em que haja armas ou facas. O aconselhamento procura, ento, ao ouvir a histria da mulher e suas expectativas, redefinir com ela os problemas e a potencial rota de solues, auxiliando no uso do guia de servios e da rede de suporte social, relatada pela mulher, para viabilizar esta rota. rota de sada das situaes de violncia manifesta pela mulher em atendimento, deve a profissional oferecer as demais assistncias complementares, tendo antes realizado o diagnstico em conjunto com a usuria da gama de necessidades diversas que dever compor sua assistncia como um todo. Deve-se tambm deixar aberta mulher a opo de procurar novamente a atividade de orientao, se necessrio, no futuro. Em nossa experincia, algumas mulheres podem voltar meses ou anos depois com novas questes e problemas que elas identificam como passveis de ajuda por esta modalidade de atividade. Registro O registro detalhado dos casos encontrados necessrio para a avaliao da assistncia e tambm para servir como documento se eventualmente for necessrio para a justia. Deve-se registrar todas as informaes prestadas pela mulher e aquelas encontradas no exame fsico, pois podem ter valor no futuro, inclusive em processos judiciais. Alguns itens devem ser registrados de rotina. Cada servio pode estabelecer um instrumento prprio. A seguir, oferecemos como exemplo alguns itens que podem constar de um registro sistemtico: Dados socio-demogrficos (idade, profisso, escolaridade, nmero de filhos, moradia, cor da pele, etc). Servios a que j recorreu (DDM, justia, etc...) e avaliao. Tipo e histrico da violncia sofrida, incluindo tempo de durao e implicao de menores.
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Presena de leses no exame fsico. Rede de apoio social existente. Risco e presena de arma em casa. Expectativas quanto ao atendimento. Expectativas e planos de vida expressos pela mulher. Plano assistencial traado e instituies para onde houve referncia ps-atendimento. Avaliao da mulher e do profissional sobre o processo. Vigilncia Todos os registros de violncia domstica e sexual devem poder ser recuperados e o servio pode montar um sistema de vigilncia a estes casos, incorporando-o, se possvel, ao sistema de vigilncia sade existente na Unidade. A possibilidade de recuperar os casos pode ser obtida tanto com um fichrio onde sejam anotados pronturios e datas de retorno pelos profissionais da assistncia como atravs de sistemas informatizados de leitura de pronturios que podem "marcar" os casos. O importante saber o nmero de casos atendidos no ms, permitir a recuperao dos registros para superviso e avaliao e permitir deciso em caso de faltas. Em caso de falta, a equipe deve decidir se oportuno e seguro convocar a usuria, e de que forma, a depender das possibilidades de cada usuria. Esta possibilidade deve ser discutida com ela no primeiro atendimento, para que o servio tenha condies de avaliar se possvel e seguro convocar para novo atendimento por telefone ( e em que horrio), carta ou mesmo visita domiciliar. Rede Intersetorial Algumas caractersticas bsicas da rede de servios com a qual os profissionais de sade podem integrar-se para prestar uma assistncia integral ao problema e o trabalho em equipe em sua Unidade. Relembrando o que j dissemos, a rede de servios pode ser mais ou
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menos ampla a depender do local onde voc trabalha. Geralmente podemos contar com assistncia policial, judiciria, psicossocial e mdica Alm destes servios, podem ser acionados tambm outros recursos locais, institucionais e no institucionais, como ONGs, grupos de suporte comunitrio, grupos religiosos, culturais e educativos. Na cidade de So Paulo os servios existentes podem ser localizados no Guia de Servios em sua verso para profissionais (com informaes mais detalhadas para o encaminhamento, como tipo de trabalho e profissional existente, alm de endereos, horrios e condies para o atendimento) e para os usurios (pequeno, para orientao rpida, endereos e telefones), divididos nas seguintes modalidades: assistncia policial, judiciria, psicossocial bsica e especializada e assistncia mdica. O Guia encontra-se disponvel na Internet, no site www.mulheres.org.br. Onde as informaes no esto disponveis, e mesmo onde existem guias, importante que cada regio faa um acervo local e mantenha atualizadas as referncias e detalhes que mudam permanentemente, como telefones e horrios. O uso de uma ampla rede intersetorial enriquece as opes da sade e refora a qualidade potencial de suas aes, alm de estimular a melhoria qualitativa e quantitativa dos servios disponveis. Abaixo algumas dicas e caractersticas bsicas dos espaos assistenciais existentes: Assistncia psicolgica: Pode ajudar bastante em casos de violncia, mas precisa ser bem compreendida como parte de um plano de aes que deve fazer sentido para a usuria. Nos casos de patologia psiquitrica, o encaminhamento obrigatrio. Mas, em casos de assistncia psicolgica, muitas vezes a assistncia oferecida como uma forma de redirecionar e "se livrar" de uma demanda percebida como menos grave e incmoda. Quando utilizado desta forma, o encaminhamento para a rea psicolgica tende a ter pouca aderncia e baixa eficcia. O encaminhamento pode, entretanto, ser uma tima opo para as mulheres que entendem os limites e possibilidades da psicoterapia ou outras tcnicas psicolgicas disponveis para o seu caso e desejam submeter-se experincia do tratamento. Se a assistncia fizer
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sentido no plano de rota traado, a aderncia e o resultado da ateno podem ser mais bem sucedidos. Assistncia policial: Os crimes cometidos (leso corporal, injria, calnia, ameaa, etc) na esfera domstica podem e devem ser denunciados polcia. Mas importante que a mulher entenda o processo que vai acontecer e esteja certa de sua posio e das conseqncias que ela poder trazer. As queixas de leso corporal leve, que perfazem a maioria das queixas, so registradas em um termo circunstanciado e a mulher e o agressor sero chamados para uma audincia conciliatria. A mulher pode no aceitar a conciliao e seguir o processo adiante, mas para isto ela precisar de um advogado para representar o processo para ela. Ela tem direito a advogado gratuito do Estado, mas muitas vezes no sabe disto. As Delegacias de Defesa da Mulher costumam ser o melhor lugar para estas denncias, mas em sua maioria no ficam abertas 24 horas (em So Paulo, apenas a 1 DDM fica aberta 24 horas). Nos casos em que for necessrio, as Delegacias Comuns tambm podem e devem ser utilizadas. Assistncia jurdica: As mulheres necessitam de dois tipos bsicos de aes nesta rea: 1) Acessar informaes sobre lei e direitos. Diversas ONGs tm servios de Assessoria jurdica e as promotoras legais populares, quando existentes, podem ser de grande valia. 2) Contactar um advogado (a) que leve adiante o processo para a mulher. Existem Procuradoria de Assistncia Judiciria (PAJ) e COJEs que cumprem estas funes. Os Centros Acadmicos de Escolas de Direito muitas vezes tm servios voltados para a populao carente que podem ser acionados. Algumas ONGs tambm prestam este tipo de assistncia. Alm do trabalho em rede, que pode dar suporte a cada servio de sade que atende mulheres em situao de violncia, dentro de seu servio importante integrar o seu trabalho com os demais profissionais que tm colaboraes efetivas a dar para o plano de assistncia global de cada mulher, como por
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exemplo, as psiclogas, as assistentes sociais, as enfermeiras, educadoras, pessoal auxiliar, etc... A especificidade do trabalho de cada qual no anulada pelo trabalho cooperativo e complementar. Antes, reforada. Por isso importante mudarmos a cultura institucional do isolamento dos especialistas para a noo da competncia especializada potencializada na busca do cuidado integral. O trabalho de uns completa o trabalho de outros. Notificao A Secretaria Municipal de Sade implantou a Ficha de Notificao de Casos Suspeitos ou Confirmados de Violncia e Acidente (Anexo 1) atendendo as diversas legislaes de mbito federal, estadual e municipal que colocam a obrigatoriedade da notificao pelos profissionais de sade dos casos de violncia que chegam aos servios de sade. A ficha de notificao faz parte do Sistema de Informao para a Vigilncia de Violncias e Acidentes - SIVVA, um aplicativo com a finalidade de produzir informaes sobre esses agravos. Este sistema se constitui numa ferramenta importante para romper o silncio e a invisibilidade, em especial nos casos de violncia domstica, sexual e de gnero. Associar a identificao da violncia contra a mulher segundo o tipo de violncia e de vulnerabilidade como: sexo, raa/cor, escolaridade e deficincia, so imprescindveis para o estabelecimento de critrios de interveno que contemplem esta diversidade. Nesta medida o preenchimento correto destes quesitos constitui um dos passos que ser fundamental para compreender a complexidade do fenmeno da violncia neste grupo populacional, dimensionar o seu impacto na vida das pessoas, nos servios de sade e para elaborar estratgias de interveno com vistas superao da violncia. Avaliao e superviso voltada para os profissionais: O trabalho com a violncia domstica pode ser bastante pesado e afetar os profissionais que prestam assistncia quando no h superviso adequada dos casos atendidos. Esta superviso no precisa ser, necessariamente, feita por profissional da rea psicolgica, ainda que este profissional seja pertinente neste tipo de atividade. O importante que o profissional que atende no fique isolado: necessrio que, a intervalos regulares (que pode ser semanal, men-
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sal ou bimensal, a depender da disponibilidade e tamanho da demanda) os casos possam ser discutidos por uma equipe maior e de preferncia multiprofissional, para que as condutas e acontecimentos do perodo possam ser objeto de reflexo de todos. A possibilidade de chamar profissionais externos ao servio para esta reunio bem vinda, e interessante alternar profissionais de reas diversas (jurdica, policial, psicossocial, etc), que tm experincia com o problema e trabalham na mesma regio. A superviso dos profissionais, portanto, complexa. Deve ser de natureza assistencial (condutas de casos), psico-emocional e relativa segurana pessoal. importante lembrar que os prestadores diretos de servios para pessoas em situao de violncia podem desenvolver sentimentos e percepes negativos e que repercutem nas condutas assistenciais que sero adotadas. Sentimentos negativos como, entre outros, impotncia de cuidados ou a banalizao da violncia so relatos comuns da literatura. Estes sentimentos sero trabalhados na superviso, para que o profissional possa acolher, lidar com o problema, emocionar-se, sem que isto paralise sua ao ou propicie aes indesejadas. Uma superviso com estes mesmos cuidados mas com natureza assistencial complementar aos cuidadores diretos das mulheres em situao de violncia deve ser prestada para os profissionais de todo o servio em intervalos regulares. A avaliao tambm fundamental, embora seja um item bastante difcil no trabalho. Difcil, em primeiro lugar, porque nossos servios no tm cultura institucional de avaliao. Em segundo lugar, complexo definir o sucesso deste tipo de trabalho, que visa apoiar o processo de emancipao individual / social e portanto, no pr-definido de sada. Mas seria importante saber alguns indicadores bsicos, que podem servir para a gerncia repensar o programa e levar de volta aos profissionais do servio, como, por exemplo: Nmero de casos de violncia identificados. Nmero de pessoas atendidas. Retornos por usuria atendida. Tipo de violncia encaminhado (agressor, padro de agresso).
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Caractersticas socio-demograficas mnimas das mulheres encaminhadas. Referncias anteriores utilizadas pelas mulheres. Encaminhamentos realizados. Encaminhamentos que realmente chegaram ao servio de referncia utilizado (este indicador necessita de um bom entrosamento da rede de servios). Avaliao da mulher e dos profissionais sobre o processo e os resultados alcanados. Para os gerentes salientamos que importante usar a avaliao periodicamente e fornecer um retorno aos profissionais que atendem, bem como usar o material da avaliao para manter o servio sensibilizado. Tambm importante atravs da avaliao identificar quais temas e/ou habilidades devem ser reciclados, incentivando os profissionais em seu aprimoramento tcnico-cientfico e assistencial. Uma boa medicina baseada em evidncias pode ser til e deve ser incentivada.
LEMBRE-SE
Sentir medo de agresso, sentir-se por vezes impotente para lidar com o caso, ou sentir vontade de revanche contra o agressor, so vivncias reais. Mas, em contrapartida, apoiar-se na equipe e aprender a compartilhar decises, dvidas e temores com os outros, nos quais inclumos a prpria mulher atendida, tambm experincia possvel e muito alentadora. Atravs dela voc aprender a lidar com os sentimentos negativos e tambm se perceber parte de um movimento muito importante: a comunidade dos que defendem os direitos humanos e que sabe valorizar a si prprio porque respeita a dignidade de todos os demais.
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CAPTULO III - VIOLNCIA SEXUAL

PREVENO E TRATAMENTO DOS AGRAVOS RESULTANTES DA VIOLNCIA SEXUAL CONTRA MULHERES
(Adaptado da Norma Tcnica, Ministrio da Sade, 2005) Estima-se que a violncia sexual atinja 12 milhes de pessoas a cada ano no mundo. As mulheres que sofrem violncia fsica perpetrada por parceiros ntimos tambm esto sob risco de violncia sexual. Pesquisas indicam que a violncia fsica nos relacionamentos ntimos normalmente acompanhada por abuso psicolgico e, de um tero a mais da metade dos casos, por abuso sexual. Entre 613 mulheres no Japo que alguma vez sofreram abuso, 57% sofreram todos os tipos de abuso: fsico, psicolgico e sexual. A violncia sexual pode levar diretamente gravidez indesejada ou a doenas sexualmente transmissveis, entre elas, a infeco pelo HIV, influenciando sobre o uso de anticonceptivos e sobre a adoo de prticas de autocuidado, assim como tem grande impacto sobre o estado psicolgico da mulher. Em Uganda, em estudo recente sobre a transmisso do HIV, as mulheres que relataram ter sido foradas a fazer sexo contra sua vontade nos anos anteriores apresentaram risco oito vezes maior de infeco. A garantia de atendimento nos servios de sade a mulheres que sofreram violncia sexual representa, por conseguinte, parte das medidas a serem adotadas com vistas reduo dos agravos decorrentes deste tipo de violncia. A oferta desses servios, entretanto, permite a adolescentes e mulheres o acesso imediato aos cuidados de sade, preveno de doenas sexualmente transmissveis e gravidez indesejada. A implementao desse atendimento nas regies deve ser acompanhada de processo de discusso intersetorial que contribua para conferir maior visibilidade ao problema e que permita a implantao de estratgias mais amplas de combate violncia contra as mulheres.
ORGANIZAO DA ATENO
No contexto da ateno integral sade, a assistncia mulher em situao de violncia sexual, em qualquer idade, deve ser organizada mediante
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conhecimentos cientficos atualizados, bases epidemiolgicas sustentveis e tecnologia apropriada. As aes de ateno sade devem ser acessveis a toda populao, do municpio ou da regio, cabendo s instituies assegurar cada etapa do atendimento, incluindo-se as medidas de emergncia, o acompanhamento, a reabilitao e o tratamento dos eventuais impactos da violncia sexual sobre a sade fsica e mental da mulher. fundamental que existam mecanismos bem definidos de deteco e encaminhamento das mulheres atingidas pela violncia sexual. A eficincia desses mecanismos colabora para que os cuidados de sade sejam prestados quanto mais imediato possvel, dentro das demandas de cada mulher. Para tanto, preciso que servios de sade, autoridades policiais, setores de emergncia, escolas e sociedade civil organizada tenham conhecimento sobre quais servios de sade realizam esse tipo de atendimento. Por sua vez, a assistncia nos servios de sade requer a observncia de determinadas condies e providncias para garantir as diferentes etapas do atendimento. No entanto, no h obrigatoriedade da organizao de servio especfico para esse fim e a assistncia pode ser includa e integrada s demais aes habituais dos servios. As unidades de sade que tenham servios de ginecologia e obstetrcia constitudos devem estar capacitadas para o atendimento a esses casos. O limite de atuao de cada unidade depende da disponibilidade de recursos e situaes de maior complexidade podem requerer mecanismos de referncia e contra-referncia. A elevada prevalncia da violncia sexual exige que o maior nmero possvel de unidades de sade esteja preparada para atuar nos casos de emergncia. O atendimento imediato aos casos de violncia sexual recente permite oferecer medidas de proteo, como a anticoncepo de emergncia ou a profilaxia das DST/HIV, evitando danos futuros para a sade da mulher. Por outro lado, a ateno ao abortamento previsto por lei necessita de maiores recursos, o que reserva esta etapa do atendimento para unidades de sade especficas. Compete aos gestores das regies de sade definir o maior nmero possvel de servios de referncia e de implantar mecanismos de avaliao permanente das aes desenvolvidas.
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INSTALAO E REA FSICA

Para o atendimento de mulheres que sofreram violncia sexual, deve ser definido local especfico, preferentemente fora do espao fsico do pronto-socorro ou triagem, no sentido de garantir a necessria privacidade dessas pessoas durante a entrevista e o exame. Essa medida fundamental no processo de acolhimento, estabelecendo ambiente de confiana e de respeito. Por outro lado, deve-se evitar a criao de situaes que favoream constrangimento ou estigma em relao a essas mulheres, como, por exemplo, a identificao nominal do setor ou da sala destinadas ao atendimento exclusivo de vtimas de estupro. Para a avaliao clnica e ginecolgica, necessrio espao fsico correspondente a um consultrio mdico. Os procedimentos para o abortamento previsto por lei devero ser realizados em local cirrgico adequado.
RECURSOS HUMANOS
O ideal que o atendimento seja prestado por equipe interdisciplinar e a composio de seus membros pode variar conforme a disponibilidade maior ou menor de recursos humanos. desejvel que a equipe de sade seja composta por mdicos(as), psiclogos(as), enfermeiros(as) e assistentes sociais. Entretanto, a falta de um ou mais profissionais na equipe com exceo do mdico(a) no inviabiliza o atendimento. Ainda que cada um desses profissionais cumpra papel especfico no atendimento mulher, todos devem estar sensibilizados para as questes de violncia contra a mulher e violncia de gnero, e capacitados para acolher e oferecer suporte s suas principais demandas. Servios de sade de referncia para casos de maior complexidade podem acrescer equipe interdisciplinar especialistas em pediatria, infectologia, cirurgia, traumatologia, psiquiatria ou outras especialidades.
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EQUIPAMENTOS E INSTRUMENTAL
A unidade de sade deve dispor de equipamentos e materiais permanentes, em condies adequadas de uso, que satisfaam as necessidades do atendimento. importante que a unidade esteja equipada de tal modo a contar com autonomia e resolutividade. Os materiais e equipamentos necessrios para o atendimento so os mesmos que compem a estrutura de uma sala de atendimento ambulatorial em ginecologia e obstetrcia. Equipamentos adicionais podem ser includos, sempre que possvel, como o colposcpio, aparelho de ultra-sonografia e equipamento fotogrfico para registro de eventuais leses fsicas. Os servios de referncia para o abortamento previsto por lei devem contar, alm dos equipamentos prprios de um centro cirrgico, com material para aspirao uterina a vcuo (manual ou eltrica) ou material para dilatao e curetagem.
REGISTRO DE DADOS
Os dados obtidos durante a entrevista, no exame fsico e ginecolgico, resultados de exames complementares e relatrios de procedimentos devem ser cuidadosamente registrados em pronturio mdico de cada servio. O cuidado com o pronturio mdico de extrema importncia, tanto para qualidade da ateno em sade, como para eventuais solicitaes da Justia.
SENSIBILIZAO E CAPACITAO
O atendimento aos casos de violncia sexual requer a sensibilizao de todos os funcionrios do servio de sade. Prope-se a realizao de atividades que favoream a reflexo coletiva sobre o problema da violncia sexual, sobre as dificuldades que as mulheres enfrentam para denunciar esse tipo de crime, os direitos assegurados pelas leis brasileiras e o papel do setor sade, em sua condio de co-responsvel na garantia desses direitos. As equipes envolvidas diretamente na assistncia devem receber capacitao para o atendimento de emergncia e estabelecimento de medidas protetoras (anticoncepo
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de emergncia e profilaxia das DST/HIV) e outros aspectos essenciais para o atendimento humanizado, respeitando-se seus direitos e atendendo suas necessidades, incluindo-se a deciso de interrupo da gravidez. Os(as) mdicos(as) devem ser capacitados para utilizar as diferentes tcnicas recomendadas para a interrupo da gestao.
NORMAS GERAIS DE ATENDIMENTO

As unidades de sade e os hospitais de referncia devem estabelecer fluxos internos de atendimento, definindo profissional responsvel por cada etapa da ateno. Isso deve incluir entrevista, registro da histria, exame clnico e ginecolgico, exames complementares e acompanhamento psicolgico. Os fluxos devem considerar condies especiais, como intervenes de emergncia ou internao hospitalar. O acolhimento elemento importante para a qualidade e a humanizao da ateno. Por acolher entende-se o conjunto de medidas, posturas e atitudes dos profissionais de sade que garantam credibilidade e considerao mulher em situao de violncia sexual. O acolhimento pressupe receber e escutar essas mulheres, com respeito e solidariedade, buscando-se formas de compreender suas demandas e expectativas. As mulheres em situao de violncia sexual devem ser informadas, sempre que possvel, sobre tudo o que ser realizado em cada etapa do atendimento e a importncia de cada medida. Sua autonomia deve ser respeitada, acatando-se a eventual recusa de algum procedimento. Deve-se oferecer atendimento psicolgico e medidas de fortalecimento da mulher, ajudando-a a enfrentar os conflitos e os problemas inerentes situao vivida. Contribuir para a reestruturao emocional e social da mulher componente importante que deve ser observado por todos os membros da equipe de sade, em todas as fases do atendimento. O atendimento psicolgico deve ser iniciado o mais breve possvel, de preferncia desde a primeira consulta, mantido durante todo o perodo de atendimento e pelo tempo que for necessrio. Todos os profissionais de sade tm responsabilidade na ateno s pessoas que se encontram nessa situao.
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necessrio que o servio de sade realize exame fsico completo, exame ginecolgico, coleta de amostras para diagnstico de infeces genitais e coleta de material para identificao do agressor. A primeira entrevista da mulher deve atentar para o registro de alguns dados especficos, conforme o Quadro 1. QUADRO 1 - REGISTRO DE ENCAMINHAMENTO HISTRIA DA VIOLNCIA Registrar em pronturio: 1. Local, dia e hora aproximada da violncia sexual; 2. Tipo de violncia sexual sofrida; 3. Forma de constrangimento utilizada; 4. Tipificao e nmero de agressores; 5. rgo que realizou o encaminhamento. PROVIDNCIAS INSTITUDAS Verificar eventuais medidas prvias: 1. Atendimento de emergncia em outro servio de sade e medidas de proteo realizadas; 2. Realizao do Boletim de Ocorrncia Policial; 3. Realizao do exame pericial de Corpo de Delito e Conjuno Carnal; 4. Comunicao ao Conselho Tutelar ou Vara da Infncia e da Juventude (para crianas e adolescentes); 5. Outras medidas legais cabveis. ACESSO REDE DE APOIO Verificar o acesso e a necessidade da mulher s diferentes possibilidades de apoio familiar e social, incluindo-se abrigos de proteo. Em casos de gravidez, suspeita ou confirmada, deve-se considerar a demanda da mulher, identificando se manifesta desejo ou no de interromper a gravidez. Cabe aos profissionais de sade fornecer as informaes necessrias sobre os direitos da mulher e apresentar as alternativas interrupo da gravidez, como a assistncia pr-natal e a entrega da criana para adoo.
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TRAUMATISMOS FSICOS
Poucas mulheres em situao de violncia sexual sofrem traumas fsicos severos. Contudo, na ocorrncia dos traumatismos fsicos, genitais ou extragenitais, necessrio avaliar cuidadosamente as medidas clnicas e cirrgicas que atendam s necessidades da mulher, o que pode resultar na necessidade de ateno de outras especialidades mdicas. Embora a mulher em situao de violncia sexual possa sofrer grande diversidade de danos fsicos, os hematomas e as laceraes genitais so os mais freqentes. Nas leses vulvo-perineais superficiais e sem sangramento deve-se proceder apenas com assepsia local. Havendo sangramento, indica-se a sutura com fios delicados e absorvveis, com agulhas no traumticas. Na presena de hematomas, a aplicao precoce local de bolsa de gelo pode ser suficiente. Quando instveis, os hematomas podem necessitar de drenagem cirrgica. Na ocorrncia de traumatismos fsicos, deve-se considerar a necessidade de profilaxia do ttano, avaliando-se o status vacinal da mulher. Os danos fsicos, genitais ou extragenitais, devem ser cuidadosamente descritos em pronturio mdico. Se possvel, os traumatismos fsicos devem ser fotografados e tambm anexados ao pronturio. Na indisponibilidade desse recurso, representaes esquemticas ou desenhos podem ser realizados e igualmente includos no pronturio.
ASPECTOS TICOS E LEGAIS

A ateno violncia contra a mulher condio que requer abordagem intersetorial e interdisciplinar, com importante interface com questes policiais e judiciais. Algumas informaes so crticas para os(as) profissionais de sade que atendam pessoas em situao de violncia sexual: A Lei n. 10.778, de 24 de novembro de 2003, estabelece a notificao compulsria, no territrio nacional, dos casos de violncia contra a mulher, atendidos em servios pblicos e privados de sade. O cumprimento da medida fundamental para o dimensionamento do fenmeno da violncia sexual e de suas conseqncias, contribuindo para a implantao de polticas pblicas de interveno e preveno do problema;
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No h impedimento legal ou tico para que o(a) mdico(a) preste a assistncia que entender necessria, incluindo-se o exame ginecolgico e a prescrio de medidas de profilaxia, tratamento e reabilitao. A gravidade da circunstncia e os riscos que a violncia sexual impe para a mulher exigem o rigoroso cumprimento da ateno em sade. A assistncia sade da pessoa que sofre violncia sexual prioritria e a recusa infundada e injustificada de atendimento pode ser caracterizada, tica e legalmente, como omisso. Nesse caso, segundo o art. 13, 2 do Cdigo Penal, o(a) mdico(a) pode ser responsabilizado(a) civil e criminalmente pela morte da mulher ou pelos danos fsicos e mentais que ela sofrer. No atendimento imediato aps a violncia sexual, tambm no cabe a alegao do(a) profissional de sade de objeo de conscincia, na medida em que a mulher pode sofrer danos ou agravos sade em razo da omisso do(a) profissional; Aps o atendimento mdico, se a mulher tiver condies, poder ir delegacia para lavrar o Boletim de Ocorrncia Policial, prestar depoimento, ou submeter-se a exame pelos peritos do Instituto Mdico Legal (IML). Se, por alguma razo, no for mais possvel a realizao dos exames periciais diretamente pelo IML, os peritos podem fazer o laudo de forma indireta, com base no pronturio mdico. Assim, os dados sobre a violncia sofrida e suas circunstncias, bem como os achados do exame fsico e as medidas institudas, devem ser cuidadosamente descritos e registrados em pronturio; O Boletim de Ocorrncia Policial registra a violncia para o conhecimento da autoridade policial, que determina a instaurao do inqurito e da investigao. O laudo do IML documento elaborado para fazer prova criminal. A exigncia de apresentao destes documentos para atendimento nos servios de sade incorreta e ilegal; O atendimento de pessoas em situao de violncia sexual exige o cumprimento dos princpios de sigilo e segredo profissional. A Constituio Federal, art. 5, garante que "so inviolveis a intimidade, a vida privada, a honra e a imagem das pessoas, assegurado o direito indenizao material ou moral decorrente de sua violao". O art. 154 do Cdigo Penal caracteriza
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como crime "revelar a algum, sem justa causa, segredo, de que tem cincia em razo de funo, ministrio, ofcio ou profisso, e cuja revelao possa produzir dano a outrem". Da mesma forma, o Cdigo de tica Mdica, art. 103, estabelece que " vedado ao mdico revelar segredo profissional referente a paciente menor de idade, inclusive a seus pais ou responsveis legais, desde que o menor tenha capacidade de avaliar seu problema e de conduzir-se por seus prprios meios para solucion-los, salvo quando a no revelao possa acarretar danos ao paciente"; O estupro definido pelo art. 213 do Cdigo Penal como "constranger mulher conjuno carnal, mediante violncia ou grave ameaa". Entende-se por "violncia" o emprego de fora fsica, suficientemente capaz de sobrepujar a resistncia da vtima. A "grave ameaa" configura-se como a promessa de efetuar tamanho mal, capaz de impedir a resistncia da vtima. A "conjuno carnal" corresponde ao coito vaginal, o que limita o crime ao sexo feminino; No art. 214 do Cdigo Penal, caracterizado o atentado violento ao pudor como crime de "constranger algum, mediante violncia ou grave ameaa, a praticar ou permitir que com ele se pratique ato libidinoso diverso da conjuno carnal". Aqui, incluem-se todas as situaes diferentes do coito vaginal, a exemplo das manobras digitais erticas e a cpula anal ou oral. O atentado violento ao pudor pode ser praticado contra pessoas de ambos os sexos, sob as mesmas formas de constrangimento previstas para o estupro; A "presuno de violncia", art. 224 do Cdigo Penal, define condies nas quais no ocorre o constrangimento pelo uso de fora ou de grave ameaa, mas que caracterizam, igualmente, o estupro e o atentado violento ao pudor. Presume-se a violncia quando "a vtima menor de 14 anos; alienada ou dbil mental e o agressor conhece esta circunstncia; ou quando no pode, por qualquer outra causa, oferecer resistncia"; Segundo a lei trabalhista, nos casos em que a violncia sexual ocorra durante o percurso do trabalho, a mulher deve ser orientada sobre a importncia de realizar a Comunicao de Acidente de Trabalho (CAT), havendo ou no
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a necessidade de afastamento do trabalho. O cadastramento do CAT garante direitos para a mulher trabalhadora em situao de violncia sexual que asseguram, entre outros, que ela possa receber ateno necessria sua sade.
APOIO PSICOSSOCIAL
As evidncias mostram que a violncia contra a mulher tem impacto sobre a sade fsica e mental, e tambm sobre o bem-estar da pessoa atingida, assim como de seus filhos e demais membros da famlia. Setores, como a polcia, o Judicirio, os servios de apoio social, alm da sade, devem trabalhar juntos para enfrentar o problema da violncia de gnero. Os programas de atuao e os servios devem ser integrados, possibilitando que os recursos necessrios estejam disponveis, facilitando o acesso das mulheres rede de apoio e proteo. A abordagem deve dar nfase capacitao da famlia e dos grupos comunitrios para lidarem com o problema da violncia no apenas como episdio isolado, mas como situao que se prolonga, por suas caractersticas culturais, sociais e pelas histrias familiares recorrentes. Dessa forma, os aspectos preventivos e a proteo social podem identificar precocemente os riscos e atuar mitigando conseqncias. Nos casos de violncia sexual praticada por parceiros ntimos, familiares ou pessoas prximas, importante considerar que as vtimas podero estar mais vulnerveis, pelo envolvimento emocional, dependncia econmica, facilidade de acesso do agressor em relao vtima ou medo. importante considerar que os casos de violncia sexual esto presentes na maior parte dos casos de violncia fsica e que estes costumam acontecer de forma sistemtica e no isolada. Por isso, as recomendaes a seguir dizem respeito a todo o contexto da violncia, e no apenas aos casos de violncia sexual.
VALIDAO DE EXPERINCIAS
A equipe de sade deve apoiar pessoas e famlias no reconhecimento do problema da violncia, propiciando espaos de escuta nas unidades de sade
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ou na comunidade, com o objetivo de identificar situaes de risco e traar medidas preventivas e de promoo de relaes respeitosas e igualitrias. Para isso, importante garantir o acolhimento das pessoas envolvidas, o que significa compreender e acreditar no depoimento da pessoa em situao de violncia (que depois ser confirmado ou no), contextualizando os aspectos socioculturais, histricos e econmicos. importante no culpabilizar a pessoa e no acelerar ou influenciar nas suas decises, mantendo atitude isenta de julgamentos e respeitando suas crenas e sistemas de valores morais. No primeiro momento, o acolhimento refere-se pessoa que chega ao servio. Num segundo momento, se possvel, deve ser estendido a toda a rede familiar. O acolhimento deve ser princpio a ser seguido por todos e estar presente nos sucessivos caminhos da rede de instituies que recebe a vtima e a famlia, de modo que estes se organizem, se sintam protegidos, seguros e, assim, dem andamento ao atendimento. Dessa forma, preciso sensibilizar e capacitar todos os profissionais, mesmo os que no atuam diretamente com a pessoa agredida, quanto importncia do sigilo, acolhimento e encaminhamento adequados. No caso da violncia contra a mulher por parceiro ntimo, o(a) profissional deve ajudar a vtima a estabelecer vnculo de confiana individual e institucional para avaliar o histrico da violncia, riscos, motivao para romper a relao, limites e possibilidades pessoais, bem como seus recursos sociais e familiares.
AUTONOMIA, INDIVIDUALIDADE E DIREITOS

fundamental respeitar a autonomia, a individualidade e os direitos das pessoas em situao de violncia sexual. Deve-se resguardar sua identidade, tanto no espao da instituio, quanto no espao pblico (por exemplo, junto mdia, comunidade etc.). Da mesma forma, deve-se respeitar a vontade expressa da vtima em no compartilhar sua histria com familiares e/ou outras pessoas. No caso de violncia cometida por parceiro ntimo, a mulher pode estar assustada, traumatizada e emocionalmente ferida. Seus limites precisam ser respeitados. preciso reconhecer que cada pessoa tem seu tempo prprio de amadurecimento para romper a situao de violncia e que esse tempo
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precisa ser respeitado. A pressa do(a) profissional para alcanar resultados imediatos pode intimidar a mulher ou paralis-la.
VIOLNCIA SEXUAL EM MULHERES QUE FAZEM SEXO COM MULHERES

Existem mulheres que fazem sexo com mulheres, exclusivamente ou no, e que tambm esto sujeitas a sofrer violncia sexual. No necessariamente a violncia sexual contra mulheres que fazem sexo com mulheres mais "violenta" do que aquela perpetrada contra mulheres heterossexuais, mas isso pode acontecer. As mulheres que fazem sexo com mulheres tm sua anatomia e fisiologia rigorosamente semelhante s mulheres estritamente heterossexuais. Portanto, os cuidados clnicos que devem ser tomados no atendimento ps-violncia devem ser exatamente os mesmos para as mulheres que fazem sexo com homens. No entanto, o profissional deve estar atento para alguns pontos. As mulheres que fazem sexo com mulheres no so, necessariamente, masculinizadas. Nem todas as mulheres de aparncia mais masculina tm sexo com mulheres. E, qualquer que seja a aparncia ou o comportamento sexual da mulher, a violncia sexual injustificvel e dolorosa para ela. No seguimento do caso, aps os procedimentos de emergncia, deve ser perguntado com quem a mulher costuma ter relaes sexuais, para avaliar a necessidade de contracepo e discutir a melhor estratgia de preveno de DST, HIV e outras infeces. O seguimento psicolgico das mulheres que fazem sexo com mulheres e foram vtimas de violncia deve ser feito com toda delicadeza, considerando que ter sexo com pessoas do mesmo sexo no um problema de sade, mas a violncia sexual pode agravar os sentimentos de excluso, humilhao e isolamento que muitas vezes permeia a vida das mulheres lsbicas.
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SIGILO E ATENDIMENTO
O atendimento na rede de sade, por vezes, pode ser a primeira oportunidade de revelao de uma situao de violncia. A possibilidade de diagnosticar a situao deve ser valorizada pelo profissional, fazendo as perguntas adequadas e investigando hipteses diagnsticas. O compromisso de confidncia fundamental para conquistar a confiana necessria no s revelao da situao, como continuidade do atendimento. O sigilo no atendimento garantido, principalmente, pela postura tica dos profissionais envolvidos e isso inclui o cuidado com a utilizao de pronturios, as anotaes e a adequao da comunicao entre a equipe importante considerar que questes especficas de comportamento, tais como: "alguma vez voc foi forada a ter relaes sexuais contra a sua vontade?", possuem maiores ndices de resposta positiva do que questes vagas, possibilitando melhor diagnstico e evitando generalizaes que podem constranger a entrevistada. necessrio garantir espao determinado, que oferea privacidade para a entrevista, de preferncia sem a presena de pessoas que possam inibir o relato. A equipe deve estar alerta no sentido de evitar o vazamento de informaes, a fim de no criar estigmas sobre o atendimento.
HUMANIZAO
Para evitar que a usuria tenha de ir repetidas vezes ao servio, deve-se criar um fluxograma, de modo a dar agilidade e resolutividade sistemtica de atendimento. Da mesma forma, para evitar que a usuria tenha de repetir sua histria para os diferentes profissionais da equipe, a equipe deve propor formas de registro unificado que rena, ainda que de forma resumida, as observaes especficas de todos os profissionais envolvidos. Sob a perspectiva mais global, preciso tambm fortalecer a rede de proteo contra a violncia por meio de aes intersetoriais, evitando que as pessoas em situao de violncia fiquem expostas durante o processo de atendimento nas diferentes instituies. A humanizao implica uma relao sujeito-sujeito e no sujeito-objeto. Ela remete considerao de seus senti-
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mentos, desejos, idias e concepes, valorizando a percepo pela prpria usuria da situao que est vivenciando, conseqncias e possibilidades.
AVALIAO DE RISCOS
A avaliao dos riscos dever ser feita junto com a usuria. preciso identificar as situaes de maior vulnerabilidade, a fim de elaborar estratgias preventivas de atuao. Nos casos de famlias em situao de violncia, deve-se observar a histria da pessoa agredida, o histrico de violncia na famlia e a descrio dos atos de violncia. A equipe de sade deve avaliar os riscos de repetio ou agravamento, visando preveno de novos episdios. Quando se tratar de pessoa em condio de dependncia em relao ao agressor, importante avaliar a necessidade de estabelecer mecanismos de interveno que atenuem a dependncia e a vulnerabilidade. sempre importante valorizar o apoio da famlia, amigos e vizinhos, a fim de propiciar segurana e solidariedade, favorecendo os mecanismos de enfrentamento da situao. No caso especfico de violncia sexual, necessrio alertar a pessoa quanto a medidas de proteo individual, formas de defesa e, sobretudo, orientar condutas que evitem maior dano. Se a violncia contra a mulher perpetrada por parceiro ntimo, preciso avaliar a necessidade de acompanhamento e proteo, no sentido de garantir socorro e abrigo a esta e aos filhos, quando necessrio (por exemplo, casa abrigo), principalmente a partir do momento em que ela decida denunciar o companheiro ou romper a relao.
ENCAMINHAMENTOS
No atendimento s pessoas em situao de violncia, importante que alguns procedimentos sejam contemplados, de forma a garantir que as intervenes se dem considerando o norte psicossocial da assistncia. Um sistema eficaz de referncia e contra-referncia deve abranger os servios de complexidade necessrios, integrando-os mediante informaes sobre necessida-
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des e demandas do caso. Em face do tipo de violncia registrado, importante garantir cuidado e diagnstico clnico ao lado de outros encaminhamentos, de natureza psicolgica, jurdica e social. Deve-se oferecer acompanhamento teraputico ao casal ou famlia, nos casos de violncia perpetrada por parceiro ntimo, quando houver desejo das pessoas envolvidas de preservar os vnculos familiares, bem como o encaminhamento para atendimento psicolgico individual. igualmente importante apoiar a mulher que deseja fazer o registro policial da agresso e inform-la sobre o significado do Exame de Corpo de Delito e Conjuno Carnal, ressaltando a importncia de tornar visvel a situao de violncia. Deve-se sugerir encaminhamento aos rgos competentes: Delegacia Policial, Delegacia de Proteo Mulher e Instituto Mdico Legal. Nesses casos, deve-se orient-la quanto ao direito e importncia de guardar cpia do Boletim de Ocorrncia. Se existe motivao da mulher para dar andamento ao processo de separao, encaminh-la aos servios jurdicos: Defensoria Pblica, Frum local ou organizaes no-governamentais de apoio jurdico. Em cada caso, alm do fluxo assistencial estabelecido, deve-se traar plano teraputico individual de acordo com as necessidades de cada situao. No caso de gravidez decorrente de situao de violncia sexual, a mulher deve receber assistncia psicossocial adequada, seja na opo por interromper, seja na de prosseguir com a gestao.
SUPORTE PARA A EQUIPE DE SADE

A equipe de sade deve estar sensibilizada e capacitada para assistir a pessoa em situao de violncia. Dessa forma, h que se promover, sistematicamente, oficinas, grupos de discusso, cursos, ou outras atividades de capacitao e atualizao dos profissionais. Isso importante para ampliar conhecimentos, trocar experincias e percepes, discutir preconceitos, explorar os sentimentos de cada um em relao a temas com os quais lidam diariamente em servio, a exemplo da violncia sexual e do abortamento, buscando compreender e melhor enfrentar possveis dificuldades pessoais ou coletivas. Isso porque, ao lidar com situaes de
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violncia, cada profissional experimenta sentimentos e emoes que precisam ser reconhecidos e trabalhados em funo da qualidade do atendimento e do bem-estar do(a) profissional envolvido(a). importante tambm desenvolver sistemtica de auto-avaliao da equipe, sem deixar de considerar o limite da atuao de cada profissional.
REDE INTEGRADA DE ATENDIMENTO

O setor Sade, por ser um dos espaos privilegiados para identificao das mulheres em situao de violncia sexual, tem papel fundamental na definio e articulao dos servios e organizaes que, direta ou indiretamente, atendem situaes de violncia sexual. Os gestores tm papel decisivo na organizao de redes integradas de atendimento, na capacitao de recursos humanos, na proviso de insumos e na divulgao para o pblico em geral. necessrio que todos os servios de orientao ou atendimento tenham, pelo menos, uma listagem com endereos e telefones das instituies componentes da rede. Essa lista deve ser do conhecimento de todos os funcionrios dos servios, permitindo que as mulheres tenham acesso sempre que necessrio e possam conhec-la independentemente de situaes emergenciais. fundamental destacar que a interveno nos casos de violncia multiprofissional, interdisciplinar e interinstitucional. A equipe de sade deve buscar identificar organizaes e servios disponveis na comunidade que possam contribuir com a assistncia, a exemplo das Delegacias da Mulher, Instituto Mdico Legal, Ministrio Pblico, instituies como casas-abrigo, grupos de mulheres, creches, entre outros. O fluxo e os problemas de acesso e de manejo dos casos em cada nvel desta rede devem ser debatidos e planejados periodicamente, visando criao de uma cultura que inclua a construo de instrumentos de avaliao. imprescindvel a sensibilizao de gestores e gerentes de sade, no sentido de propiciar condies para que os profissionais de sade possam oferecer ateno integral s vtimas e s suas famlias, como tambm aos agressores. Isso envolve atuao voltada para o estabelecimento de vnculos formalizados entre os diversos setores que devem compor a rede integrada de ateno
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a vtimas de violncia para a promoo de atividades de sensibilizao e capacitao de pessoas; para a humanizao da assistncia e ampliao da rede de atendimento; e para a busca de recursos que garantam superviso clnica e apoio s equipes que atendem pessoas em situao de violncia.
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ANTICONCEPO DE EMERGCIA
Mais da metade dos casos de violncia sexual ocorre durante o perodo reprodutivo da vida da mulher, resultando em taxas de gravidez entre 1 a 5%. A gravidez decorrente de violncia sexual representa, para a maioria das mulheres, uma segunda forma de violncia. A complexidade da situao e os danos por ela provocados podem ser, em grande parte dos casos, evitados com a utilizao da Anticoncepo de Emergncia (AE), ao das mais importantes na ateno aos casos de violncia sexual. A AE o mtodo anticonceptivo que previne a gravidez aps a violncia sexual, utilizando compostos hormonais concentrados e por curto perodo de tempo. Cabe aos profissionais de sade avaliar cuidadosamente o risco de gravidez para cada mulher que sofre violncia sexual. Os gestores de sade tm a responsabilidade de garantir a disponibilidade e o acesso adequado AE. A AE deve ser prescrita para todas as mulheres expostas gravidez, por meio de contato certo ou duvidoso com smen, independentemente do perodo do ciclo menstrual em que se encontrem, que tenham tido a primeira menstruao e que estejam antes da menopausa. A AE desnecessria se a mulher estiver usando regularmente mtodo anticonceptivo de elevada eficcia no momento da violncia sexual, a exemplo do anticoncepcional oral, injetvel ou DIU. A AE hormonal constitui o mtodo de eleio devido a seu baixo custo, tolerabilidade, eficcia e ausncia de contra-indicaes absolutas.
MECANISMO DE AO
O mecanismo de ao da AE, se utilizada na primeira fase do ciclo menstrual, altera o desenvolvimento dos folculos, impedindo a ovulao ou retardando-a por vrios dias. Na segunda fase do ciclo menstrual, aps a ovulao, a AE atua modificando o muco cervical, tornando-o espesso e hostil, impedindo ou dificultando a migrao dos espermatozides do trato genital feminino at as trompas, em direo ao vulo. Por esses mecanismos, a AE impede a fecundao. No existem evidncias cientficas de que a AE exera efeitos aps a fecundao, de que atue impedindo a implantao ou que implique a eliminao precoce do embrio. No h efeitos abortivos com o uso da AE.
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ESQUEMAS DE ADMINISTRAO
H duas formas de oferecer a AE hormonal. A primeira, conhecida como mtodo de Yuzpe, utiliza anticonceptivos hormonais orais combinados (AHOC) de uso rotineiro em planejamento familiar. O mtodo de Yuzpe consiste na administrao combinada de um estrognio e um progestgeno sinttico at cinco dias da violncia sexual. A associao mais estudada a que contm etinil-estradiol e levonorgestrel. Utiliza-se dose total de 200g de etinil-estradiol e 1mg de levonorgestrel, divididas em duas doses iguais a cada 12 horas, ou administradas em dose nica (Quadro 2). A segunda forma de oferecer a AE com o uso exclusivo de progestgeno, o levonorgestrel, na dose total de 1,5mg, dividida em 2 comprimidos iguais de 0,75 mg, a cada 12 horas, ou 2 comprimidos de 0,75mg juntos (1,5mg), em dose nica. J existe, tambm, a apresentao na forma de 1 comprimido de 1,5 mg, para ser tomado em dose nica. Da mesma forma que o mtodo de Yuzpe, pode ser utilizado at cinco dias da violncia (Quadro 2). O levonorgestrel exclusivo deve ser a primeira escolha, sempre que possvel, devido a sua maior eficcia e tolerabilidade e por no apresentar interao farmacocintica com alguns dos anti-retrovirais utilizados para a profilaxia do HIV. A AE, com o levonorgestrel ou com o mtodo de Yuzpe, deve ser administrada to rpido quanto possvel e, preferentemente, em dose nica dentro dos primeiros cinco dias que sucedem a violncia sexual.
QUADRO 2 - ANTICONCEPO DE EMERGNCIA HORMONAL LEVONORGESTREL PRIMEIRA ESCOLHA 0,75mg de levonorgestrel por comprimido 2 comprimidos 1 comprimido ou 1,5 mg de levonorgestrel por comprimido 1 comprimido VO dose nica VO VO dose nica ou a cada 12 horas
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MTODO DE YUZPE SEGUNDA ESCOLHA AHOC com 50g de etinil-estradiol e 250g de levonorgestrel/por comprimido 2 comprimidos 4 comprimidos VO VO a cada 12 horas ou dose nica
AHOC com 30g de etinil-estradiol e 150g de levonorgestrel/por comprimido 4 comprimidos 8 comprimidos g = micrograma VO VO a cada 12 horas ou dose nica
INFORMAES IMPORTANTES
1. A administrao da AE , classicamente, descrita dividindo-se a dose total em duas doses iguais, em intervalos de 12 horas, com a primeira dose iniciada, no mximo, em 72 horas (trs dias). Contudo, os recentes estudos da Organizao Mundial da Sade oferecem claras evidncias de que a dose nica de 1,5mg de levonorgestrel to eficaz como duas doses de 0,75mg separadas. Tambm evidenciam efeitos protetores at cinco dias aps a relao sexual desprotegida, embora com taxas de falha maiores; 2. A absoro da AE pelo epitlio da vagina oferece nveis semelhantes aos da absoro pela via oral, tanto para o levonorgestrel, como para o mtodo de Yuzpe. A via vaginal pode ser utilizada em situaes especiais, como em casos de inconscincia da mulher devido aos traumatismos severos.
CONTRA-INDICAES
Todas as mulheres podem usar o mtodo com segurana, mesmo aquelas que, habitualmente, tenham contra-indicaes ao uso de anticoncepcionais hormonais combinados. Mulheres com antecedentes de acidente vascular cerebral, tromboembolismo, enxaqueca severa, ou diabetes com complicaes
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vasculares, so classificadas na categoria 2 da Organizao Mundial da Sade, que recomenda precaues. Nesses casos, a AE deve ser realizada, preferentemente, substituindo-se o mtodo de Yuzpe pelo levonorgestrel. Para mulheres em situao de violncia sexual com atraso menstrual, em que a gravidez suspeita, mas no confirmada, a AE no est totalmente contra-indicada. Nesses casos, o mesmo cuidado deve ser tomado, evitandose o mtodo de Yuzpe e optando-se pelo levonorgestrel. No se recomenda que a deciso de uso da AE seja condicionada a testes laboratoriais de gravidez, exceto quando estes estejam disponveis e ofeream resultado em curto tempo. Em caso de falha da AE, no h evidncias de aumento de risco de anomalias fetais.
EFEITOS SECUNDRIOS
Os efeitos secundrios mais freqentes da AE so nuseas, em 40 a 50% dos casos, e vmito, em 15 a 20%. Esses efeitos podem ser minimizados com o uso de antiemticos cerca de uma hora antes da tomada da AE. Outros efeitos podem ocorrer, embora com menor freqncia. Cefalia, dor mamria e vertigens tm remisso espontnea nas primeiras 24 horas aps o uso da AE. Se o vmito ocorrer nas primeiras uma a duas horas aps a administrao da AE, recomenda-se que a dose seja repetida. Caso o vmito ocorra novamente, dentro do mesmo prazo, recomenda-se a administrao da AE por via vaginal. A mesma recomendao vale para mulheres em inconscincia, em que a via oral no pode ser usada.
EFICCIA
A eficcia da AE elevada, com ndice de Efetividade mdio de 75% e ndice de Pearl (ndice de falha) de cerca de 2%. Significa dizer que a AE pode evitar trs de cada quatro gestaes que ocorreriam aps a violncia sexual. No entanto, a eficcia da AE pode variar em funo do nmero de horas entre a violncia sexual e sua administrao. As taxas de falha do mtodo de Yuzpe variam de 2% (0-24 horas) at 4,7% (49-72 horas). As taxas de falha do
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levonorgestrel variam de 0,4% (0-24 horas) at 2,7% (49-72 horas). Entre o 4 e 5 dia da violncia sexual, a AE ainda oferece razovel proteo, embora com taxas de falha expressivamente maiores. Portanto, a AE deve ser administrada to rpido quanto possvel dentro dos cinco dias da violncia sexual.
ORIENTAES PARA A MULHER

A mulher em situao de violncia sexual deve ser orientada a retornar ao servio de sade, assim que possvel, se ocorrer atraso menstrual, que pode ser indicativo de gravidez. No entanto, devem estar informadas de que, na maioria das vezes, pouca ou nenhuma alterao significativa ocorrer no ciclo menstrual. A AE no provoca sangramento imediato aps o seu uso e cerca de 60% das mulheres tero a menstruao seguinte ocorrendo dentro do perodo esperado, sem atrasos ou antecipaes. Em 15% dos casos, a menstruao poder atrasar at sete dias e, em outros 13%, pouco mais de sete dias.
DISPOSITIVO INTRA-UTERINO (DIU)

A insero do dispositivo intra-uterino (DIU) de cobre, como AE, no recomendada devido ao risco potencial de infeco genital agravado pela violncia sexual. Alm disso, deve-se considerar que manipulao genital pode ser pouco tolerada na mulher em circunstncia de violncia sexual recente, particularmente entre as mais jovens e as que ainda no iniciaram a vida sexual. Cabe lembrar, no entanto, que a insero do DIU alternativa vlida em situaes excepcionais, a exemplo das mulheres classificadas na categoria 2 da Organizao Mundial de Sade para o uso do mtodo de Yuzpe, quando no se disponha do levonorgestrel para substitu-lo.
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DOENAS SEXUALMENTE TRASMISSVEIS NO VIRAIS

As doenas sexualmente transmissveis (DST) adquiridas em decorrncia da violncia sexual podem implicar graves conseqncias fsicas e emocionais. Estudos tm mostrado que entre 16 a 58% das mulheres que sofrem violncia sexual so infectadas por pelo menos uma DST, com taxas variveis de infeco para cada agente especfico. Entre grvidas que sofrem abuso sexual, a prevalncia de DST maior quando comparada com grvidas no expostas a este tipo de violncia.. A prevalncia de DST em situaes de violncia sexual elevada e o risco de infeco depende de diversas variveis. Entre elas, inclui-se o tipo de violncia sofrida (vaginal, anal ou oral); o nmero de agressores; a ocorrncia de traumatismos genitais; a idade e suscetibilidade da mulher; a condio himenal; a presena de DST ou lcera genital prvia; e a forma de constrangimento utilizada pelo agressor. Parte importante das infeces genitais decorrentes da violncia sexual pode ser evitada. Doenas como gonorria, sfilis, clamidiose, tricomonase e cancro mole podem ser prevenidas com o uso de medicamentos de reconhecida eficcia. Esta medida fundamental para proteger a sade sexual e reprodutiva das mulheres dos possveis e intensos impactos da violncia sexual. A profilaxia das DST no virais em mulheres que sofrem violncia sexual visa aos agentes mais prevalentes e de repercusso clnica relevante. Est indicada nas situaes de exposio com risco de transmisso dos agentes, independentemente da presena ou gravidade das leses fsicas e idade da mulher. No devero receber profilaxia de DST no virais casos de violncia sexual em que ocorra exposio crnica e repetida com o agressor, situao comum em violncia sexual intrafamiliar, ou quando ocorrer uso de preservativo, masculino ou feminino, durante todo o crime sexual.
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PROFILAXIA PARA ADULTAS

No possvel estabelecer, com exatido, o tempo limite para a introduo da profilaxia das DST no virais em situaes de violncia sexual. Diferente do que ocorre na profilaxia da infeco pelo HIV, a preveno das DST no virais pode ser eventualmente postergada, em funo das condies de adeso da mulher ou mesmo por intolerncia gstrica, mais prevalente em situaes de estresse. Essa medida no acarreta, necessariamente, danos para o tratamento. De toda forma, recomenda-se que seja realizada precocemente, sempre que possvel. O esquema de associao de medicamentos para a profilaxia das DST no virais para mulheres adultas com peso igual ou maior que 45Kg encontra-se no Quadro 3.
QUADRO 3 - PROFILAXIA DAS DST NO VIRAIS EM MULHERES ADULTAS COM MAIS DE 45KG NO GESTANTES PENICILINA G BENZATINA Profilaxia da sfilis 2,4 milhes UI (1,2 milhes UI em cada ndega) 500mg
IM
dose nica
CIPROFLOXACINA Profilaxia da gonorria AZITROMICINA Profilaxia da clamidiose e do cancro mole METRONIDAZOL Profilaxia da tricomonase
VO
dose nica
1g
VO
dose nica
2g
VO
dose nica
1. O uso de ceftriaxona e de azitromicina para a profilaxia da sfilis est sendo investigado, mas doses adequadas ainda no foram estabelecidas para esse fim;
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2. A administrao profiltica do metronidazol e de suas alternativas pode ser postergada ou evitada em casos de intolerncia gastrintestinal conhecida ao medicamento; 3. O uso profiltico de outras quinolonas deve ser considerado como alternativa em situaes em que a ciprofloxacina no estiver disponvel.
PROFILAXIA PARA GESTANTES

A gravidez, em qualquer idade gestacional, no contra-indica a profilaxia para as DST no virais. Nesses casos, visando segurana fetal, recomendase o esquema de associao de medicamentos previstos no Quadro 4. O metronidazol e suas alternativas (tinidazol e secnidazol) devem ser evitados durante o primeiro trimestre da gravidez e o tianfenicol contra-indicado em todo perodo gestacional. O uso de quinolonas contra-indicado em crianas menores de 12 anos, gestantes e nutrizes.
QUADRO 4 - PROFILAXIA DAS DST NO VIRAIS EM GESTANTES PENICILINA G BENZATINA Gestantes (dose mxima: 2,4 milhes UI) (1,2 milhes em cada ndega) 500 mg
IM
dose nica
CEFTRIAXONA Gestantes AZITROMICINA Gestantes METRONIDAZOL Gestantes
IM
dose nica
1g
VO
dose nica
2g
VO
dose nica
ALTERNATIVAS
Em mulheres com histria comprovada de hipersensibilidade aos medicamentos de primeira escolha, em especialmente penicilina, deve-se utilizar
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alternativa de profilaxia. As drogas de primeira escolha, Quadros 3 e 4, podero ser substitudas por alternativas em caso de contra-indicao, conforme o Quadro 5.
QUADRO 5 - ALTERNATIVAS PARA A PROFILAXIA DAS DST NO VIRAIS
PROFILAXIA GESTANTES ADULTOS
Penicilina benzatina (sfilis) Ciprofloxacina (gonorria)
Estearato de eritromicina 500mg VO a cada 6 horas durante 15 dias Ceftriaxona 500mg IM dose nica
Estearato de eritromicina 500mg VO a cada 6 horas durante 15 dias Ceftriaxona 250mg IM dose nica Tianfenicol 2,5g VO dose nica Amoxicilina 500mg VO a cada 8 horas durante 7 dias Ceftriaxona 250mg IM dose nica
Azitromicina (clamidase)
Estearato de eritromicina 500mg VO a cada 6 horas durante 7 dias Ceftriaxona 250mg IM dose nica, ou Estearato de eritromicina 500mg VO a cada 6 horas durante 7 dias Secnidazol ou tinidazol 2,0g VO dose nica
Azitromicina (cancro mole)
Metronidazol (tricomonase)
Secnidazol ou tinidazol 2,0g VO dose nica
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HEPATITES VIRAIS
A imunoprofilaxia para a hepatite B est indicada em casos de violncia sexual em que ocorrer exposio ao smen, sangue ou outros fluidos corporais do agressor. A abordagem da condio sorolgica da mulher que sofre violncia sexual, quando disponvel, e a interpretao dos resultados encontra-se discriminada no Quadro 6. Cabe ressaltar, contudo, que a deciso de iniciar a profilaxia da hepatite B no deve estar condicionada solicitao ou realizao de exames complementares, por motivo de tempo. Em condies de desconhecimento ou dvida sobre o status vacinal, a profilaxia dever ser administrada.
QUADRO 6 - ABORDAGEM SOROLGICA DA HEPATITE B HBsAg Anti-HBc Total + + DIAGNSTICO Infeco Aguda ou Crnica Fase de Incubao ou Falso + Contato prvio ou Falso + Susceptvel CONDUTA Anti-HBc IgM Repetir HBsAg Solicitar Anti-HBs Vacinao e IGHAHB
+ + -
IMUNOPROFILAXIA CONTRA HEPATITE B

Mulheres imunizadas contra hepatite B, com esquema vacinal completo, no necessitam de reforo ou do uso de imunoglobulina humana anti-hepatite B (IGHAHB). Mulheres no imunizadas ou que desconhecem seu status vacinal devem receber a primeira dose da vacina e completar o esquema posteriormente, com um e seis meses. Mulheres com esquema vacinal incompleto devem completar as doses recomendadas (Quadro 7). A dose da vacina, em micrograma ou mililitros, varia de acordo com o fabricante, devendo-se seguir as orientaes da bula e as normas do Programa Nacional de Imunizaes (PNI). A vacina, aps administrao do esquema completo, induz imunidade em 90 a 95% dos casos.
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As mulheres em situao de violncia sexual tambm devem receber dose nica de IGHAHB, 0,06ml/kg, IM, em stio de aplicao diferente da vacina e, se a dose da IGHAHB ultrapassar 5ml, deve-se dividir a aplicao em duas reas corporais diferentes. A IGHAHB pode ser administrada at, no mximo, 14 dias aps a violncia sexual, embora se recomende o uso nas primeiras 48 horas aps a violncia (Quadro 7). A vacina para hepatite B deve ser aplicada em deltide. Deve-se evitar a aplicao na regio gltea, por resultar em menor imunogenicidade. Estudos indicam o uso de IGHAHB apenas quando o agressor sabidamente tem hepatite B aguda. Devido dificuldade prtica de comprovar o fato nas circunstncias de violncia sexual, o PNI e o Programa Nacional de Hepatites Virais (PNHV) recomendam o uso de IGHAHB em todas as mulheres em situao de violncia sexual no imunizadas ou com esquema vacinal incompleto. Cabe lembrar que para a hepatite C no existem alternativas de imunoprofilaxia. A gravidez, em qualquer idade gestacional, no contra-indica a imunizao para a hepatite B, nem a oferta de IGHAHB.
QUADRO 7 - ALTERNATIVAS DE IMUNOPROFILAXIA VACINA ANTI-HEPATITE B Aplicar IM em deltide Imunizao ativa 0,1 e 6 meses aps a violncia sexual
IMUNOGLOBULINA HUMANA ANTI-HEPATITE B Aplicar IM em glteo Imunizao passiva 0,06ml/Kg dose nica
1. No devero receber a imunoprofilaxia para hepatite B mulheres vtimas de violncia sexual crnica e repetida com o mesmo agressor, situao freqente em casos de violncia sexual intrafamiliar; 2. No devero receber a imunoprofilaxia para hepatite B mulheres cujo agressor seja sabidamente vacinado ou quando ocorrer uso de preservativo, masculino ou feminino, durante o crime sexual;
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3. A IGHAHB est disponvel nos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais - CRIE; 4. Como a vacinao para hepatite B j est includa no calendrio vacinal do PNI, dever ser considerada a vacinao das crianas no vacinadas previamente.
TRANSMISSO VERTICAL
Em gestantes que sofrem violncia sexual, na hiptese de transmisso da hepatite B ou C, deve-se considerar a possibilidade de transmisso vertical. Em relao hepatite C, o risco de transmisso da me para o filho baixo, exceto se existe co-infeco com o HIV. No existem medidas profilticas especficas para a transmisso vertical do vrus C. O aleitamento no est contra-indicado na preveno, mas devem ser ponderados riscos e benefcios. Por outro lado, o risco para a transmisso do vrus B elevado (at 90% de chance de transmisso). Nestes casos, deve-se proceder com a imediata vacinao (1 dose) da criana (dentro das primeiras 12 horas aps o nascimento), associada a IGHAHB. Este procedimento (seguido das duas doses de vacina subseqentes - 30 e 180 dias) evita a transmisso do vrus B da me para a criana em 90% dos casos. O aleitamento pode ser realizado aps a administrao da primeira dose da vacina contra o vrus B.
EFEITOS SECUNDRIOS
Os efeitos adversos da imunoglobulina humana anti-hepatite B so raros e incluem febre, dor no local da aplicao e, excepcionalmente, reaes alrgicas. No h registro de eventos adversos severos. A administrao da vacina e da imunoglobulina humana anti-hepatite B segura e bem tolerada pelas mulheres, em qualquer idade.
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CONDUTA FRENTE INFECO

Em caso de positividade para hepatite B ou C, tanto no momento inicial, como nos exames no 3 ou 6 ms, a mulher deve ser encaminhada para avaliao especializada com infectologista ou hepatologista. No Quadro 8, encontra-se a interpretao dos exames sorolgicos para hepatite B e os indicadores de doena.
QUADRO 8 - INTERPRETAO DOS MARCADORES PARA HEPATITE B AntiInterpretao HBsAg HBeAg HBc IgM Fase de incubao Fase aguda Portador com replicao viral Portador sem replicao viral Provvel cicatriz sorolgica Imunidade aps hepatite B Imunidade aps hepatite B Imunidade aps vacina Ausncia de contato com HBV Pos Pos Pos Pos Neg Neg Neg Neg Neg Neg Pos Pos Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Pos Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg AntiHBc Neg Pos Pos Pos Pos Pos Pos Neg Neg AntiHBe Neg Neg Neg Pos Neg Pos Neg Neg Neg AntiHBs Neg Neg Neg Neg Neg Pos Pos Pos Neg
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INFECO PELO HIV

A infeco pelo HIV grande preocupao para a maioria das mulheres em situao de violncia sexual. Os estudos existentes indicam que a possibilidade de infeco em casos de violncia sexual est entre 0,8 e 2,7%. Esse risco comparvel, e at mesmo superior, ao observado em outras formas de exposio sexual (heterossexual) nica ou em acidentes perfurocortantes entre profissionais de sade. O risco de infeco pelo HIV, semelhana do que ocorre com as DST, depende de muitas condies. Entre elas, destacam-se os tipos de exposio sexual (anal, vaginal, oral); o nmero de agressores; a suscetibilidade da mulher; a rotura himenal; a exposio a secrees sexuais e/ou sangue; a presena de DST ou lcera genital prvia; e a carga viral do agressor. Tambm se associa ao trauma subjacente, na medida em que a escassa lubrificao produz leses abrasivas e solues de continuidade mais freqentes, contribuindo para elevar os riscos de infeco. A profilaxia do HIV com uso de anti-retrovirais em situaes de violncia sexual procedimento relativamente complexo e novo, em intenso processo de investigao. No existem estudos definitivos que assegurem que os antiretrovirais protejam a mulher em situao de violncia sexual. Da mesma forma, no existem evidncias cientficas que afastem essa possibilidade. Cabe considerar o xito da profilaxia anti-retroviral em outras situaes, embora as comparaes sejam metodologicamente imperfeitas. A drstica reduo da transmisso do HIV durante a gravidez e o parto, bem como o sucesso alcanado na profilaxia dos acidentes entre profissionais de sade, tm estimulado o uso dos anti-retrovirais em situaes de violncia sexual. Alm disso, servios especializados no atendimento a mulheres em situao de violncia sexual tm encontrado indicadores consistentes da eficcia profiltica dos anti-retrovirais, com expressiva adeso das mulheres ao tratamento.
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INDICAES E CUIDADOS FUNDAMENTAIS

Nas situaes em que o estado sorolgico do agressor no pode ser conhecido em tempo elegvel, a profilaxia do HIV deve ser indicada quando ocorrer penetrao vaginal e/ou anal, associada ou no ao coito oral. Essa condio corresponde maioria dos casos de violncia sexual atendidos pelos servios de sade. No entanto, tratando-se de penetrao vaginal ou anal, a deciso de iniciar a profilaxia no se deve basear em critrios de gravidade. Em situaes de violncia sexual com sexo oral exclusivo, no existem evidncias para assegurar a indicao profiltica dos anti-retrovirais, at o momento, mesmo com ejaculao dentro da cavidade oral. Nestes casos, riscos e benefcios devem ser cuidadosamente ponderados e a deciso deve ser individualizada. No devem receber a profilaxia para o HIV casos de violncia sexual em que a mulher apresente exposio crnica e repetida ao mesmo agressor. No dever ser realizada a profilaxia para o HIV quando ocorrer uso de preservativo, masculino ou feminino, durante todo o crime sexual. Algumas situaes excepcionais merecem ateno. A realizao do teste anti-HIV no agressor deve ser feita sempre que possvel, mesmo aps o incio da quimioprofilaxia, com o objetivo de suspender a medicao anti-retroviral, caso o resultado seja negativo. Tambm o uso de teste rpido pode ser indicado para a tomada de deciso teraputica, quando a condio sorolgica do agressor desconhecida, mas este identificvel e existindo tempo para sua avaliao em menos de 72 horas da violncia. Caso o resultado seja negativo, a quimioprofilaxia anti-retroviral no deve ser realizada. Nos casos em que o agressor sabidamente HIV positivo e est em tratamento com uso de anti-retrovirais, a deciso do tipo de combinao de medicamentos para profilaxia dever ser individualizada e escolhida por infectologista. A falta de especialista no momento imediato do atendimento psexposio no razo suficiente para retardar o incio da quimioprofilaxia. Nesses casos, recomenda-se o uso dos esquemas habituais, como AZT (zidovudina) + 3TC (lamivudina) + nelfinavir ou indinavir, at que a paciente seja reavaliada quanto adequao da quimioprofilaxia. A prescrio da quimioprofilaxia ps-exposio sexual ao HIV nos casos de violncia no pode ser feita como rotina e aplicada, indiscriminadamente, a
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todas as situaes. Ela exige avaliao cuidadosa quanto ao tipo e grau de risco da violncia, bem como o tempo decorrido at a chegada da pessoa agredida ao servio de referncia aps o crime. A deciso final deve considerar sempre a motivao e o desejo da mulher em se submeter ao tratamento.
ESQUEMAS DE ADMINISTRAO
A profilaxia do HIV, com o uso de anti-retrovirais, deve ser iniciada no menor prazo possvel, com limite de 72 horas da violncia sexual. Os medicamentos devem ser mantidos, sem interrupo, por 4 semanas consecutivas. O prazo de 72 horas no deve ser ultrapassado em nenhuma hiptese, mesmo em situaes de mltiplos e elevados fatores de risco e agravo de exposio ao HIV. Embora no existam esquemas definitivos de associao de anti-retrovirais para essa finalidade, recomenda-se o emprego de drogas potentes, do ponto de vista virolgico, com baixo potencial de toxicidade e boa perspectiva de adeso. O esquema de primeira escolha deve combinar trs drogas, pela reconhecida maior eficcia na reduo da carga viral plasmtica. Quando o esquema anti-retroviral selecionado incluir o nelfinavir ou o ritonavir, a anticoncepo de emergncia deve ser realizada com levonorgestrel. Esses anti-retrovirais reduzem significativamente os nveis sricos dos estrognios, devido interao medicamentosa que ocorre no sistema microssomal heptico.
PROFILAXIA PARA MULHERES ADULTAS

Em mulheres adultas recomenda-se usar a associao da zidovudina (AZT) 300mg e lamivudina (3TC) 150mg (inibidores da transcriptase reversa), 1 comprimido a cada 12 horas, preferentemente combinados na mesma formulao. A terceira droga que completa o esquema, nelfinavir (NFV) 750mg ou indinavir (IDV) 800mg (inibidores da protease), deve ser administrada a cada 8 horas (Quadro 9). O indinavir pode ser, eventualmente, associado com um quarto medicamento, o ritonavir (RTV), como adjuvante farmacolgico, neste caso indinavir
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(IDV) 800mg + ritonavir (RTV) 100-200mg a cada 12 horas com ou sem alimento. Cabe lembrar que o ritonavir interage de forma importante com o metronidazol e seus substitutos, utilizados como parte da profilaxia de DST no virais. Devese preferir o nelfinavir, sempre que possvel, ou suspender o metronidazol quando o ritonavir for indispensvel. Em gestantes, o esquema preferencial deve considerar a associao de AZT, 3TC e NFV nas mesmas doses acima indicadas. No se recomenda o uso da nevirapina ou de outros anlogos no nucleosdeos nessas situaes.
QUADRO 9 - PROFILAXIA DO HIV PARA MULHERES ADULTAS E GESTANTES ZIDOVUDINA 300mg LAMIVUDINA 150mg NELFINAVIR 750mg 1250mg VO VO a cada 8 horas a cada 12 horas caf, almoo e jantar ou caf e jantar VO a cada 12 horas caf e jantar + VO a cada 12 horas caf e jantar +
ADESO
A adeso aos anti-retrovirais um dos fatores principais na reduo do risco de transmisso da infeco pelo HIV, nos casos de profilaxia. A no adeso ao esquema anti-retroviral est diretamente relacionada com o risco de desenvolvimento de resistncia viral, de falha da profilaxia e de surgimento de cepas virais multirresistentes. O termo adeso deve ser observado dentro do contexto no qual a pessoa no apenas obedece a orientaes da equipe de sade, mas entende, concorda e segue a prescrio estabelecida. Vrios fatores afetam a capacidade de adeso, como aspectos socioeconmicos, grau de escolaridade e qualidade do servio de sade. A adeso aos antiretrovirais diminui quanto mais eles interferem nas atividades cotidianas ou nos hbitos alimentares, ou quando acarre-
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tam muitos efeitos colaterais. A adeso tambm menor se a comunicao e a interao entre a mulher e o(a) profissional de sade for deficiente ou inadequada. As estratgias para garantir adeso adequada aos anti-retrovirais incluem: Adequar o esquema anti-retroviral ao estilo de vida da usuria. Esta , provavelmente, a medida mais simples e efetiva para melhorar a adeso; Identificar as rotinas dirias e, se possvel, coincidir a administrao dos medicamentos com atividades rotineiras; As refeies, geralmente com horrios bem definidos, nem sempre funcionam como boa referncia para a ingesto dos medicamentos, devido s restries ou exigncias do esquema anti-retroviral e dos hbitos alimentares variveis das pessoas; Utilizar lembretes para tomada dos medicamentos, orientando que sejam tomados antes da atividade de rotina selecionada para reduzir a possibilidade de esquecimento; Sugerir despertadores ou beepers para avisar o horrio de tomada dos medicamentos; Elaborar junto com a mulher uma escala diria dos medicamentos, definindo horrios ou atividades relacionadas com as tomadas; Manter a mulher bem informada e esclarecer dvidas em cada consulta; Orientar algum prximo da mulher a acompanhar e apoiar a profilaxia, sempre que possvel, e com a concordncia da mulher; Planejar cuidados e modificaes na escala das tomadas em casos de viagens, mesmo que de curta durao. importante que a equipe de sade perceba que determinadas sugestes podem ser mais apropriadas para algumas pessoas do que para outras. Porm, independentemente das estratgias adotadas, a forma mais efetiva de conseguir adeso adequada motivar e envolver a pessoa no seu tratamento, utilizando-se medidas prticas, fazendo ajustes necessrios e oferecendo permanente apoio.
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ACONSELHAMENTO
O aconselhamento, como processo de escuta ativa, permite estabelecer relao de confiana entre os interlocutores e facilita a superao da violncia sexual. O apoio emocional permite que a pessoa entre em contato com a equipe de sade, de maneira menos defensiva, e possa iniciar o processo de elaborao do ocorrido dentro de suas possibilidades. Tambm permite minimizar o dano emocional, otimizar as profilaxias disponveis e aderir ao tratamento. Nesse momento, imprescindvel que o(a) profissional de sade disponha de tempo para ouvir a mulher e promover ambiente de confiabilidade e empatia. Alm das medidas de aconselhamento especficas para a adeso aos antiretrovirais, o aconselhamento deve incluir outras questes: A mulher em situao de violncia sexual deve ser informada que no h segurana ou garantia absoluta de que a profilaxia funcionar. Considerando a possibilidade, mulheres e adolescentes devem ser orientadas a usar os preservativos masculino ou feminino em todas as relaes sexuais, caso retomem a atividade sexual, durante o perodo de seis meses da data da violncia. Esse tempo est condicionado aos resultados finais das sorologias para o HIV e para a hepatite B e C. A medida visa a proteger o parceiro na eventualidade de transmisso das DST no virais, hepatites ou HIV; Considerar os possveis impactos de um resultado positivo e identificar alternativas de apoio familiar e social; No caso da investigao do HIV, necessrio reforar para a mulher que os resultados iniciais, quando negativos, no so definitivos e no a dispensam da realizao de exames futuros nos perodos indicados; Mulheres em situao de violncia sexual que estejam amamentando devero ser orientadas a suspender o aleitamento durante a quimioprofilaxia antiretroviral, pela possibilidade de exposio da criana aos anti-retrovirais (passagem pelo leite materno) e tambm para evitar o risco de transmisso vertical.
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INTERAES MEDICAMENTOSAS
O uso concomitante de outras drogas com os anti-retrovirais podem apresentar risco potencial de interao medicamentosa, a exemplo dos tubercolostticos, hipnticos, antidepressivos e anticonvulsivantes. Recomenda-se a consulta do Anexo 3, caso necessrio.
REAES ADVERSAS
A paciente que inicia profilaxia anti-retroviral deve ser orientada a procurar atendimento assim que surjam quaisquer sintomas ou sinais clnicos que possam sugerir toxicidade medicamentosa. Os sintomas em geral so inespecficos, leves e autolimitados, como efeitos gastrintestinais, cefalia e fadiga. As alteraes laboratoriais so usualmente discretas, transitrias e pouco freqentes. Na presena de intolerncia medicamentosa, a paciente deve ser reavaliada para adequao do esquema teraputico. Na maioria das vezes, no necessria a interrupo da profilaxia, podendo ser necessria a utilizao de medicaes sintomticas, a exemplo dos antiemticos ou antidiarricos. Nessa reavaliao, esquemas alternativos de anti-retrovirais podem, eventualmente, ser necessrios na tentativa de se manter a profilaxia durante as quatro semanas.
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ACOMPANHAMENTO LABORATORIAL
A coleta imediata de sangue e de amostra do contedo vaginal realizada no momento de admisso da mulher que sofre violncia sexual necessria para estabelecer a eventual presena de DST, HIV ou hepatite, prvias violncia sexual. A realizao de teste anti-HIV nos servios de emergncia deve ser feita aps aconselhamento e consentimento verbal da mulher, devendo seguir o fluxograma de deteco de anticorpos anti-HIV (ver Anexo 4). A realizao de
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hemograma e transaminases necessria somente para mulheres que iniciem a profilaxia com anti-retrovirais. O apoio laboratorial fundamental para auxiliar no diagnstico e investigao das DST/HIV/Hepatites. No entanto, o diagnstico final deve ser o resultado dos achados do exame clnico e do exame ginecolgico associados aos testes complementares. As instituies de referncia devem ter acesso assistncia laboratorial para a execuo dos exames recomendados (Quadro 11) e de outros que, a critrio clnico, possam ser necessrios.
QUADRO 11 - ACOMPANHAMENTO LABORATORIAL Admisso Contedo vaginal Sfilis (VDRL ou RSS) Anti-HIV Hepatite B Hepatite C Transaminases Hemograma 2 semanas 6 semanas 3 meses 6 meses
A avaliao do contedo vaginal compreende a coleta de material para a realizao de exame bacterioscpico e de cultura da secreo vaginal e, eventualmente, biologia molecular, com investigao endocervical para o gonococo, clamdia e HPV, quando houver suporte laboratorial.
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GRAVIDEZ DECORRENTE DE VIOLNCIA SEXUAL

Entre as conseqncias da violncia sexual, a gravidez destaca-se pela complexidade das reaes psicolgicas, sociais e biolgicas que determina. A gestao indesejada ou forada encarada como uma segunda violncia, intolervel para muitas mulheres. O problema se agrava na medida em que parte importante das mulheres ainda no tem acesso a servios de sade que realizem o abortamento, mesmo quando previsto e permitido pela legislao. Por falta de informao sobre seus direitos ou por dificuldade de acesso a servios seguros, muitas mulheres, convencidas de interromper a gestao, recorrem aos servios clandestinos de abortamento, freqentemente em condies inseguras e com graves conseqncias para a sade, incluindo-se a morte da mulher. No plano internacional, as Conferncias das Naes Unidas, das quais o Brasil signatrio, reconhecem a importncia do problema no campo da sade e da autodeterminao sexual e reprodutiva. Segundo a Conferncia Mundial sobre Direitos Humanos, Viena (1993), "os direitos das mulheres e meninas so parte inalienvel, integral e indivisvel dos direitos humanos universais". No mesmo sentido, a Conferncia Internacional sobre Populao e Desenvolvimento, Cairo (1994), e a Conferncia Mundial sobre a Mulher, Beijing (1995), afirmam que os direitos reprodutivos so fundamentais para os direitos humanos. Incluem o direito de todo casal e indivduo a ter controle e deciso sobre as questes relativas sua sexualidade e reproduo, livres de coero, discriminao e violncia. Na conferncia de Cairo+5, acrescenta-se que "em circunstncias em que o aborto no contra a lei, o sistema de sade deve treinar e equipar os provedores de servios de sade e deve tomar outras medidas para assegurar-se de que tais abortos sejam seguros e acessveis". A importncia especfica dos servios de sade, dentro desse contexto, destacada pela Conveno sobre a Eliminao de Todas as Formas de Discriminao contra a Mulher (ONU, 1979) e pela Conveno Interamericana para Prevenir, Punir e Erradicar a Violncia contra a Mulher (OEA, 1994). A preveno da gravidez no desejada, do abortamento e de suas conseqncias so de alta prioridade para profissionais de sade. s mulheres deve ser garantido o acesso informao e orientao humana e solidria; ao abortamento pre-
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visto em lei; ateno de qualidade em complicaes derivadas de abortamentos; e ao planejamento reprodutivo ps-abortamento para, inclusive, evitar abortamentos repetidos.
ALTERNATIVAS FRENTE GRAVIDEZ DECORRENTE DE VIOLNCIA SEXUAL

A mulher em situao de gravidez decorrente de violncia sexual, bem como a adolescente e seus representantes legais, devem ser esclarecidos sobre as alternativas legais quanto ao destino da gestao e sobre as possibilidades de ateno nos servios de sade. direito dessas mulheres e adolescentes serem informadas da possibilidade de interrupo da gravidez, conforme Decreto-Lei n. 2848, de 7 de dezembro de 1940, art. 128, inciso II, do Cdigo Penal. Da mesma forma e com mesma nfase, devem ser esclarecidas do direito e da possibilidade de manterem a gestao at o seu trmino, garantindo-se os cuidados pr-natais apropriados para a situao. Nesse caso, tambm devem receber informaes completas e precisas sobre as alternativas aps o nascimento, que incluem a escolha entre permanecer com a criana e inseri-la na famlia, ou proceder com os mecanismos legais de doao. Nessa ltima hiptese, os servios de sade devem providenciar as medidas necessrias junto s autoridades que compem a rede de atendimento para garantir o processo regular de adoo.
ASPECTOS LEGAIS
De acordo com o Decreto-Lei n. 2848, de 7 de dezembro de 1940, art. 128, inciso II, do Cdigo Penal, o abortamento permitido quando a gravidez resulta de estupro ou, por analogia, de outra forma de violncia sexual. Constitui um direito da mulher, que tem garantido, pela Constituio Federal e pelas Normas e Tratados Internacionais de Direitos Humanos, o direito integral assistncia mdica e plena garantia de sua sade sexual e reprodutiva. O Cdigo Penal no exige qualquer documento para a prtica do abortamento
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nesse caso, a no ser o consentimento da mulher. Assim, a mulher que sofre violncia sexual no tem o dever legal de noticiar o fato polcia. Deve-se orient-la a tomar as providncias policiais e judiciais cabveis, mas, caso ela no o faa, no lhe pode ser negado o abortamento. O Cdigo Penal afirma que a palavra da mulher que busca os servios de sade afirmando ter sofrido violncia deve ter credibilidade, tica e legalmente, devendo ser recebida como presuno de veracidade. O objetivo do servio de sade garantir o exerccio do direito sade. Seus procedimentos no devem ser confundidos com os procedimentos reservados polcia ou Justia. O(a) mdico(a) e demais profissionais de sade no devem temer possveis conseqncias jurdicas, caso revele-se posteriormente que a gravidez no foi resultado de violncia sexual. Segundo o Cdigo Penal, art. 20, 1, " isento de pena quem, por erro plenamente justificado pelas circunstncias, supe situao de fato que, se existisse, tornaria a ao legtima". Se todas as cautelas procedimentais foram cumpridas pelo servio de sade, no caso de verificar-se, posteriormente, a inverdade da alegao, somente a gestante, em tal caso, responder criminalmente.
CONSENTIMENTO
Segundo o Cdigo Penal, imprescindvel o consentimento por escrito da mulher para a realizao do abortamento em caso de violncia sexual, que deve ser anexado ao pronturio mdico. O Cdigo Civil estabelece que, a partir dos 18 anos, a mulher considerada capaz de consentir sozinha para a realizao do abortamento. Entre 16 e 18 anos, a adolescente deve ser assistida pelos pais ou pelo representante legal, que se manifestam com ela. Se a adolescente ou criana tem idade menor que 16 anos, deve ser representada pelos pais ou por seu representante legal, que se manifestam por ela. O consentimento do(a) representante legal tambm necessrio se a mulher, por qualquer razo, no tiver condio de discernimento e expresso de sua vontade, a exemplo das deficientes mentais. desejvel que conste no termo de consentimento a informao mulher ou a seu representante legal da possibilidade de responsabilizao criminal, caso as declaraes prestadas
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forem falsas, conforme art. 299 do Cdigo Penal, sem prejuzo para a credibilidade da palavra da mulher. De qualquer forma, sempre que a mulher ou adolescente tiver condies de discernimento e de expresso de sua vontade, dever tambm consentir. Tambm dever ser respeitada a sua vontade se no consentir com o abortamento, que no dever ser praticado, ainda que os seus representantes legais assim o queiram. A realizao do abortamento no se condiciona deciso judicial que ateste e decida se ocorreu estupro ou violncia sexual. Portanto, a lei penal brasileira no exige alvar ou autorizao judicial para a realizao do abortamento em casos de gravidez decorrente violncia sexual. O mesmo cabe para o Boletim de Ocorrncia Policial e para o laudo do Exame de Corpo de Delito e Conjuno Carnal, do Instituo Mdico Legal. Embora esses documentos possam ser desejveis em algumas circunstncias, a realizao do abortamento no est condicionada apresentao deste. No h sustentao legal para que os servios de sade neguem o procedimento, caso a mulher no possa apresent-los.
OBJEO DE CONSCINCIA
Segundo o art. 7 do Cdigo de tica Mdica, "o mdico deve exercer a profisso com ampla autonomia, no sendo obrigado a prestar servios profissionais a quem ele no deseje, salvo na ausncia de outro mdico, em casos de urgncia, ou quando sua negativa possa trazer danos irreversveis ao paciente". O art. 21 acrescenta que direito do(a) mdico(a) "indicar o procedimento adequado ao paciente, observadas as prticas reconhecidamente aceitas e respeitando as normas legais vigentes no pas". Tambm direito do(a) mdico(a), art. 28, "recusar a realizao de atos mdicos que, embora permitidos por lei, sejam contrrios aos ditames de sua conscincia". No entanto, vedado ao mdico(a) "descumprir legislao especfica nos casos de transplante de rgos ou tecidos, esterilizao, fecundao artificial e abortamento", conforme o art. 43. Assim, garantido ao() mdico(a) a objeo de conscincia e o direito de recusa em realizar o abortamento em casos de gravidez resultante de violncia sexual. No entanto, dever do(a) mdico(a) informar mulher sobre seus direi-
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tos e, no caso de objeo de conscincia, deve garantir a ateno ao abortamento por outro(a) profissional da instituio ou de outro servio. No se pode negar o pronto-atendimento mulher em qualquer caso de abortamento, afastando-se, assim, situaes de negligncia, omisso ou postergao de conduta que viole a lei, o cdigo de tica profissional e os direitos humanos das mulheres. Cabe ressaltar que no h direito de objeo de conscincia em algumas situaes excepcionais: 1) risco de morte para a mulher; 2) em qualquer situao de abortamento juridicamente permitido, na ausncia de outro(a) profissional que o faa; 3) quando a mulher puder sofrer danos ou agravos sade em razo da omisso do(a) profissional; 4) no atendimento de complicaes derivadas do abortamento inseguro, por se tratarem de casos de urgncia. dever do Estado e dos gestores de sade manter nos hospitais pblicos profissionais que no manifestem objeo de conscincia e que realizem o abortamento previsto por lei. Caso a mulher venha sofrer prejuzo de ordem moral, fsica ou psquica, em decorrncia da omisso, poder recorrer responsabilizao pessoal e/ou institucional.
PROCEDIMENTOS DE INTERRUPO DA GRAVIDEZ

Sob a perspectiva da sade, abortamento a interrupo da gravidez at a 20 ou 22 semana de gestao, e com produto da concepo pesando menos que 500g. Aborto o produto da concepo eliminado pelo abortamento. O abortamento considerado inseguro quando praticado em condies precrias e inadequadas, por pessoal com insuficiente habilitao, ou ambas as condies. Nesses casos, o abortamento relaciona-se com taxas elevadas de mortalidade, com cerca de 13% das mortes relacionadas maternas. Tambm acarreta condies de morbidade que, muitas vezes, comprometem a sade reprodutiva da mulher. Por outro lado, se realizado em ambiente apropriado, com tcnica adequada, e com profissionais de sade capacitados, o abortamento induzido procedimento considerado seguro, com riscos muito pequenos se comparado com outros procedimentos mdicos. Para garantir o abortamento seguro para as mulheres em situao de gravidez decorrente de violncia sexual, que assim o solicitem, necessrio que exis-
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tam suprimentos e equipamentos adequados, aplicao de tcnicas corretas e capacitao dos(as) profissionais de sade. Alm disso, o cumprimento de algumas medidas e cuidados simples fundamental para que o abortamento seja oferecido de forma segura e acessvel para a mulher nos servios de sade.
DETERMINAO DA IDADE GESTACIONAL

A estimativa da idade gestacional deve ser feita em semanas, calculadas a partir da data da ltima menstruao (DUM) conhecida e de certeza. O cuidadoso exame bimanual da pelve pode determinar o volume uterino e os sinais de gravidez a partir da 6 a 8 semana de gestao. O exame de ultra-sonografia o mtodo mais preciso e adequado para confirmar a idade gestacional e, sempre que disponvel, deve ser utilizado. Determinar a idade gestacional importante para a escolha do mtodo do abortamento e para estabelecer a concordncia entre a idade gestacional e o perodo da violncia sexual. Alm disso, o exame clnico e a ultra-sonografia so necessrios para afastar a ocorrncia de gravidez ectpica ou de gestao molar. Sempre que possvel, o exame de ultra-sonografia deve ser realizado em local ou horrio diferente daquele utilizado para o atendimento pr-natal, evitando constrangimento e sofrimento para a mulher. O mesmo cuidado deve ser tomado durante o exame, evitando-se comentrios desnecessrios sobre as condies fetais.
CONDIES PREEXISTENTES
A histria clnica e o exame fsico so essenciais para conhecer as condies de sade da mulher e identificar doenas preexistentes que possam interferir na realizao da interrupo da gravidez. Antecedentes de transtornos da coagulao ou de reaes alrgicas a medicamentos devem ser investigados. Doenas preexistentes e medicamentos em uso tambm devem ser considerados. A determinao do tipo sangneo, do fator Rh e hemograma devem ser procedimentos de rotina. Outros exames complementares pr-operatrios podem ser solicitados, quando necessrio.
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MTODOS DE INTERRUPO AT 12 SEMANAS DE IDADE GESTACIONAL

Para a interrupo da gravidez de at 12 semanas de idade gestacional, o mtodo de escolha a aspirao a vcuo intra-uterina, segundo a Organizao Mundial de Sade e a Federao Internacional de Ginecologia e Obstetrcia (FIGO). A aspirao a vcuo procedimento muito seguro, rpido e eficiente. As complicaes so excepcionais e, raramente, de gravidade relevante. Incluem a infeco, o esvaziamento incompleto, sangramento excessivo, ou perfurao uterina. A Aspirao Eltrica a Vcuo (AEV) utiliza bomba de vcuo de fonte eltrica, o que torna o equipamento menos prtico e de maior custo. A Aspirao Manual Intra-Uterina (AMIU) procedimento que utiliza cnulas flexveis de Karman com dimetros entre 4 e 12mm, acopladas a seringa com vcuo de 60cc, promovendo a raspagem e aspirao simultnea da cavidade uterina. A tcnica pode ser realizada, grande parte das vezes, sem necessidade de dilatao cervical em gestaes iniciais. Nas gestaes de maior idade gestacional, geralmente precedida de dilatao do colo de tero, com dilatadores de Deniston ou Velas de Hegar. A curetagem uterina utiliza curetas de diferentes formas e dimenses aps a dilatao do colo de tero, com dilatadores de Deniston ou Velas de Hegar, resultando na raspagem da cavidade uterina. O procedimento pode tambm utilizar outros instrumentos especficos, como a pina de Winter, auxiliar na extrao do contedo uterino. Por ter dimetro varivel e ser de material rgido, curetas e pinas oferecem maior risco de acidentes, principalmente o de perfurao do tero e de sangramento excessivo durante o procedimento. A curetagem uterina deve ser usada apenas quando a aspirao a vcuo no estiver disponvel. Recomenda-se que os gestores de sade capacitem os(as) profissionais de sade para substituir a curetagem uterina pela aspirao a vcuo. A administrao do misoprostol isoladamente, como mtodo de interrupo da gravidez nas primeiras 12 semanas de idade gestacional, opo a ser considerada em circunstncias especiais. O procedimento mais demorado, possivelmente mais doloroso, e com efeitos gastrointestinais mais freqentes. A escolha da dose varia em diferentes experincias. As evidncias sugerem
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dose de 800g por dia, via vaginal, durante dois dias, com trs possveis esquemas: a) 800g dose nica, a cada 24 horas; b) 400g a cada 12 horas; e c) 200g a cada 6 horas. Embora outras vias de administrao possam ser empregadas, deve-se preferir a via vaginal, aplicando-os nos fundos de saco laterais da vagina. A mulher que eventualmente decida pelo uso do misoprostol deve ser informada das limitaes e efeitos do mtodo. O risco de sangramento excessivo deve ser discutido com a mulher, que poder aguardar pela concluso do abortamento at 24 horas depois da ltima dose, em regime de internao ou em sua residncia. Aps esse perodo, o esquema pode ser repetido ou mudar o tratamento para aspirao ou curetagem, dependendo da deciso da mulher e das condies clnicas. Alternativas como o mifepristone (RU 486) e outros mtodos de abortamento farmacolgico no esto disponveis para uso no Brasil.
MTODOS DE INTERRUPO APS 12 SEMANAS DE IDADE GESTACIONAL

No segundo trimestre, o abortamento farmacolgico constitui mtodo de eleio. Para as gestaes com mais de 12 e menos de 20 semanas de idade gestacional, recomenda-se a utilizao do misoprostol para a dilatao cervical e a expulso ovular. A mulher deve permanecer, obrigatoriamente, internada at a concluso da interrupo, completando-se o esvaziamento uterino com curetagem nos casos de abortamento incompleto. Assim como nas gestaes iniciais, as doses utilizadas de misoprostol variam em diferentes investigaes. Entre os esquemas disponveis, recomenda-se administrar 200g via vaginal a cada 12 horas, durante 48 horas. O tratamento pode ser repetido aps intervalo de trs a cinco dias, em caso de insucesso. A aspirao intra-uterina e a curetagem no so recomendadas como mtodos de interrupo de gestaes com mais de 12 semanas. Mtodos cirrgicos maiores devem ser reservados para situaes excepcionais e a histerectomia deve ser abolida como mtodo de abortamento em qualquer hiptese.
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GESTAES COM MAIS DE 20 SEMANAS DE IDADE GESTACIONAL

No se recomenda a interrupo da gravidez aps 20 semanas de idade gestacional. A mulher deve ser informada da impossibilidade de atender a solicitao e aconselhada ao acompanhamento pr-natal especializado, facilitando-se o acesso aos procedimentos de adoo, se assim o desejar.
PREPARAO DO COLO DO TERO

Em gestaes entre nove e 12 semanas, a preparao ou maturao do colo do tero torna o procedimento de esvaziamento uterino (aspirao a vcuo ou curetagem) mais rpido e com menor risco de complicaes imediatas. O mtodo particularmente desejvel para nulparas e adolescentes. Recomenda-se utilizar dose nica de 200 a 400g de misoprostol, via vaginal, 3 a 4 horas antes do procedimento.
ALVIO DA DOR
fundamental que a equipe de sade garanta alvio apropriado para a dor em cada tipo de procedimento de interrupo de gravidez. A inadequao do controle da dor provoca sofrimento desnecessrio e injustificado, e aumenta o dano emocional e o risco de complicaes. Em todos os tipos de abortamento, seja na induo farmacolgica, seja no esvaziamento uterino, deve-se proceder com escolha criteriosa do mtodo de alvio da dor. A deciso deve considerar as condies clnicas de cada mulher, que deve ser apoiada e estimulada a participar da escolha. O nvel de dor durante o abortamento depende de muitos fatores. A fragilidade emocional da mulher em situao de violncia sexual limita o uso de alternativas de alvio da dor utilizadas, com sucesso, em outras situaes de abortamento. Geralmente, so necessrias medidas de maior interveno, que utilizem procedimentos especficos de anestesia ou analgesia. Nesses casos, alm de
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respeitar a escolha da mulher, devem ser consideradas as caractersticas e experincias de cada servio. A escolha de anestesia geral deve ser reservada a provedores de sade capacitados e equipados. Em condies favorveis, mulheres que apresentem gestaes iniciais e com satisfatria interao com a equipe de sade podem ser tratadas com apoio verbal e anestesia paracervical, especialmente nos casos de indicao e disponibilidade da tcnica de AMIU. A anestesia local ou bloqueio paracervical realizada utilizando-se lidocana a 1%, sem vasoconstritor, injetando-se lentamente o anestsico na transio do colo com a mucosa vaginal, s 5 e 7 horas, com agulha calibre 23 ou de insulina, a uma profundidade de 3-5mm, na quantidade de 3-8ml em cada ponto, com o cuidado de evitar a injeo intravenosa do anestsico. A associao de drogas tranqilizantes, como o diazepan ou midazolan, desejvel quando h elevada ansiedade. Nas situaes em que a idade gestacional superior a 12 semanas, o uso de analgsicos narcticos, petidina ou morfina, pode ser necessrio durante o perodo de induo do esvaziamento uterino, para alvio da dor provocada pela contrao uterina e dilatao cervical. A equipe de sade deve estar atenta para possveis efeitos adversos, principalmente a depresso respiratria. Caso o esvaziamento ocorra de forma incompleta, os mesmos cuidados rotineiros devem ser tomados para o alvio da dor durante a curetagem ou aspirao complementar.
INFORMAES E ORIENTAES
Informaes claras e acessveis devem ser dadas para a mulher que realiza a interrupo da gravidez, respeitando-se os princpios de confidencialidade e privacidade. A equipe de sade deve prover essas informaes de forma sensvel, considerando as condies emocionais de cada mulher. Ela deve ser esclarecida sobre o que ser feito, medidas para alvio da dor, tempo do procedimento e de permanncia no servio, segurana do procedimento e riscos envolvidos. Manifestaes de dvidas e receios podem ocorrer e a equipe de sade deve expressar considerao a cada questionamento, oferecendo resposta para cada uma delas.
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PROFILAXIA DE INFECO
A infeco do trato genital inferior no momento do abortamento deve ser valorizada, na medida em que constitui importante fator de risco para infeces mais severas aps o procedimento. Existindo sinais clnicos ou testes complementares sugestivos ou compatveis com infeco, necessrio o tratamento apropriado antes da interrupo. Na ausncia dessas condies, o uso profiltico de antibiticos deve ser cuidadosamente considerado para cada caso. A violncia sexual associa-se com taxas elevadas de aquisio de DST e h evidncias de que a profilaxia reduz expressivamente o risco de infeco ps-procedimento.
CUIDADOS DE COLETA E GUARDA DE MATERIAL

Recomenda-se que amostras do material embrionrio ou placentrio do abortamento induzido sejam guardadas para eventual investigao de DNA, mediante solicitao do Poder Judicirio. As medidas necessrias para esse procedimento encontram-se no tema "Coleta de Material". Recomenda-se que, sempre que possvel e disponvel, uma parte do material seja encaminhada para exame de anatomia patolgica para afastar a possibilidade de gestao molar.
ISOIMUNIZAO PELO FATOR Rh

No h evidncias conclusivas que assegurem a necessidade de imunizao passiva de todas as mulheres Rh negativas aps o abortamento induzido do primeiro trimestre. Nos servios em que a medida prtica de rotina, devese administrar 1 ampola de imunoglobulina anti-Rh at 72 horas da interrupo da gravidez para as mulheres com teste de Coombs indireto negativo. O mesmo deve ser feito para a interrupo das gestaes no segundo trimestre.
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ALTA HOSPITALAR E SEGUIMENTO

A mulher pode receber alta hospitalar assim que capaz, com sinais vitais estveis e ao trmino da recuperao anestsica, se houver. Na ocasio da alta hospitalar, deve ser informada sobre sinais e sintomas comuns ao perodo de recuperao, nos casos de uso de mtodos cirrgicos. Sangramento vaginal de menor ou igual volume ao menstrual pode ocorrer por vrios dias. Clicas abdominais, geralmente de intensidade tolervel, podem estar presentes nos primeiros dias. A mulher poder retornar s atividades cotidianas em poucos dias e o perodo de afastamento necessrio dever ser avaliado em cada caso. A primeira consulta mdica deve ser realizada entre sete a dez dias do procedimento. Devem ser orientadas a retornar ao servio de sade em qualquer momento se ocorrer febre, dor abdominal ou sangramento vaginal de maior volume. A equipe de sade deve colocar nfase na necessidade de retorno da mulher para receber as medidas de ateno, principalmente para completar a investigao de DST/HIV/Hepatites.
COLETA DE MATERIAL
A identificao de achados que constituam provas mdico-legais de grande importncia na violncia sexual, tanto para a comprovao do crime, como para a identificao do agressor. Cerca de 95% dos agressores no so condenados por falta de provas materiais, muitas vezes exigidas pela Justia. Material do contedo vaginal, anal ou oral deve ser coletado por meio de swab ou similar, sendo acondicionado em papel filtro estril e mantido em envelope lacrado, preferentemente em ambiente climatizado. Nos servios que dispem de congelamento do material, a medida poder ser adotada. O material no deve ser acondicionado em sacos plsticos que, por manterem umidade, facilitam a proliferao bacteriana que destri clulas e DNA. Deve-se abolir o uso de fixadores, incluindo-se lcool e formol, pela possibilidade de desnaturar o DNA. O material dever ficar arquivado no servio, em condies adequadas, disposio do Poder Judicirio.
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ANEXO 1
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ANEXO 1 - (continuao)
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ANEXO 2
Apresentao, posologia e interao com alimentos dos principais medicamentos anti-retrovirais indicados para situaes de violncia sexual
NOME GENRICO ZIDOVUDINA+ LAMIVUDINA SIGLA AZT (ou ZDV) + 3TC 3TC APRESENTAO Adultos e adolescentes: comprimido AZT+3TC 300+150mg Adultos e adolescentes: comprimido 150mg POSOLOGIA Adultos e adolescentes: 300mg + 150mg 2x/dia Adultos e adolescentes: 150mg 2x/dia ou 300mg 1x/dia < 50kg: 2mg/kg 2x/dia INTERAO C/ ALIMENTOS Administrar com ou sem alimentos
LAMIVUDINA
Administrar com ou sem alimentos
ZIDOVUDINA
AZT (ou ZDV) IDV
Adultos e adolescentes: cpsula 100mg Adultos, adolescentes e crianas que conseguem deglutir cpsulas: cpsula 400mg Adultos e adolescentes: comprimido 250mg Adultos e adolescentes: cpsula 100mg
Adultos e Administrar adolescentes: com ou sem 300mg 2x/dia, ou alimentos 200mg 3x/dia Adultos e adolescentes: 800mg de 8/8h Associado com RTV (1): IDV 800mg + RTV 100mg 2x/dia Adultos e adolescentes: 1250mg 2x/dia ou 750mg 3x/dia Adultos adolescentes: associado com IDV: RTV 100 mg + IDV 800mg 2x/dia Administrar 1h antes ou 2h aps alimentao hidratao abundante (risco de nefrolitase) Administrar com alimentos no cidos Administrar preferencialmente com alimento para melhorar a tolerncia
INDINAVIR
NELFINAVIR
NFV
RITONAVIR
RTV
(1) Uso de RTV 100mg 2x/dia em adultos sem necessidade de escalonamento de doses.
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ANEXO 3
Principais efeitos colaterais e interaes medicamentosas com anti-retrovirais utilizados na quimioprofilaxia para o HIV aps situaes de exposio sexual LAMIVUDINA
EFEITOS ADVERSOS Raramente associada a Efeitos adversos. Embora, como todo ITRN (1), possa causar acidose lctica e eteatose heptica, parece estar entre os mais seguros quanto a esses efeitos. INTERAES COM ARV OUTRAS INTERAES
Zalcitabina (potencial SMX-TMP antagonismo). Evitar uso (biodisponibilidade de concomitante. 3TC). No h necessidade de ajuste de dose.
(1) ITRN = Inibidor da Transcriptose Reversa Anlogo de Nucleosdeo.
ZIDOVUDINA
EFEITOS ADVERSOS Anemia, neutropenia, leucopenia, plaquetopenia, nuseas, vmitos, astenia, mal-estar geral, cefalia, miopatia, insnia, hiperpigmentao cutneas, ungueal e de mucosas, alterao das provas hepticas e hepatite, acidemia/acidose ltica e hepatomegalia grave com esteatose heptica. INTERAES COM ARV Estavudina (potencial reduo da atividade antiretroviral por antagonismo). No usar concomitantemente. OUTRAS INTERAES Ganciclovir, anfotericina B, flucitosina, SMX-TMP, dapsona, pirimetamina, citostticos, sulfadiazina (risco de toxicidade hematolgica). Monitorar anemia e eutropenia. Probenecida, fluconazol, paracetamol, metadona, atovaquona, cido valprico (nveis sricos do AZT). Monitorar toxicidade do AZT
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INDINAVIR
EFEITOS ADVERSOS Nefroltiase, atrofia renal, hematria, piria estril, hipertenso arterial, cefalia, insnia, nusea, vmitos, astenia, fadiga, distrbios do paladar, alopecia, alterao dos pelos e unhas, xerodermia, xerostomia, dor abdominal, trombocitopenia, hiperbilirrubinemia indireta assintomtica, lipodistrofia, aumento de triglicerdeos, hipercolesterolemia, hiperglicemia, diabetes. INTERAES COM ARV Didanosina (absoro de IDV). Administrar com intervalo mnimo de 1 hora. Delavirdina (nveis sricos de IDV). Reduzir a dose de indinavir para 600mg 8/8h (1). Efavirenz (nveis sricos de IDV). Aumentar a dose de indinavir para 1.000mg 8/8h se este for usado como nico IP(1). Nevirapina (nveis sricos de IDV). No h necessidade de ajuste de doses. Ritonavir (nveis sricos de IDV). Se associado ao IDV, usar RTV na dose de 100-200mg 2x/dia. O indinavir no deve ser administrado com amprenavir e saquinavir. OUTRAS INTERAES O indinavir no deve ser co-administrado com: rifampicina, astemizol, terfenadina, cisaprida, sinvastatina, lovastatina, derivados do ergot, midazolam ou triazolam. Rifabutina (nveis sricos de IDV e - nveis sricos da rifabutina). Ajustar dose de rifabutina. Cetoconazol e itraconazol (nveis sricos de IDV). Considerar a reduo da dose do indinavir para 600mg 8/8h (2). Aciclovir (maior risco de nefrolitase). Co-Fenobarbital, fenitona e carbamazepina (nveis sricos de IDV). Considerar alternativas teraputicas. Erva de So Joo (nveis sricos de IDV). Evitar uso. Sildenafil ( biodisponibilidade desildenafil). No exceder a dose de 25mg/dia.
(1) Exceto para pacientes com insuficincia heptica ou com indicao de amprenavir para resgate e intolerncia ao ritonavir. (2) Exceto na quimioprofilaxia da transmisso vertical, em alguns casos (ver documento Recomendaes para Profilaxia da Transmisso Vertical do HIV e Terapia Anti-retroviral em Gestantes, 2004, do Ministrio da Sade).
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NELFINAVIR
EFEITOS ADVERSOS Diarria (efeito mais freqente), exantema, flatulncia, nusea, dor muscular, fraqueza, lipodistrofia, aumento de triglicerdeos, hipercolesterolemia, hiperglicemia e diabetes. INTERAES COM ARV Didanosina (absoro da NFV). Administrar com intervalo mnimo de 1 hora. Efavirenz ou nevirapina (nveis sricos de NFV). No h necessidade de ajuste de doses. Ritonavir (nveis sricos de NFV). Sugere-se ajustar a dose de RTV para 400mg 2x/dia e de NFV para 500750mg 2x/dia. Saquinavir (nveis sricos de SQV e NFV). Considerar ajuste de dose de SQV (cpsula mole) para 800mg 3x/ dia ou 1.200mg 2x/dia. O nelfinavir no deve ser co-administrado com delavirdina e amprenavir. OUTRAS INTERAES O nelfinavir no deve ser co-administrado com: rifampicina, fenobarbital,fenitona, carbamazepina, sinvastatina, lovastatina, derivados do ergot, astemizol, terfenadina, cisaprida, midazolam ou triazolam, erva de So Joo, cpsulas de alho, echinacea, ginseng e gingko-biloba Rifabutina (nveis sricos de NFV enveis sricos de rifabutina. Ajustar dose de rifabutina. Bloqueadores de clcio (possibilidade de aumento dos nveis sricos dos bloqueadores). Monitorar toxicidade. Fenobarbital, fenitona e carbamazepina (nveis sricos de NFV). Considerar alternativas teraputicas. Sildenafil (biodisponibilidade de sildenafil). No exceder a dose de 25mg/dia. Ateno: Etinilestradiol e noretindrona (significativa nos nveis sricos dos hormnios). Usar mtodo contraceptivo alternativo ou adicional.
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ANEXO 4
Fluxograma para deteco de anticorpos anti-HIV em indivduos com idade acima de dois anos
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Diagnstico sorolgico da infeco pelo HIV em indivduos com idade acima de dois anos A realizao do diagnstico laboratorial da infeco pelo HIV nos laboratrios pblicos e privados regulamentada pela Portaria de n. 59/GM/MS, de 28 de janeiro de 2003, que determina um conjunto de procedimentos em seqncia denominado "Fluxograma para deteco de anticorpos anti-HIV em indivduos com idade acima de dois anos". Aps a realizao deste fluxograma de testes, podemos encontrar os resultados descritos a seguir:
AMOSTRA NEGATIVA PARA HIV

No h necessidade de coletar nova amostra, salvo nos casos em que h indicao de investigao de soroconverso e/ou pesquisa de HIV-2.
AMOSTRA POSITIVA PARA HIV/HIV-1

obrigatria a coleta de segunda amostra para confirmar a positividade da primeira amostra, preferencialmente em intervalo de at 30 dias aps a emisso do resultado referente primeira amostra. Sempre que os resultados da segunda amostra forem diferentes dos obtidos com a primeira amostra, ser preciso considerar a possibilidade de ter havido troca de amostras ou algum erro inerente aos procedimentos de realizao dos testes.
AMOSTRA INDETERMINADA PARA HIV-1

Recomenda-se fazer a coleta de segunda amostra 30 dias aps a emisso do resultado da primeira amostra para investigao de soroconverso. A investigao do HIV-2 recomendada somente quando os dados epidemiolgicos forem sugestivos de infeco por esse vrus ou se os dados clnicos forem compatveis com a infeco HIV/Aids.
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ANEXO 5
Recomendaes para a profilaxia do ttano
FERIMENTO LIMPO OUTROS TIPOS OU SUPERFICIAL DE FERIMENTO
HISTRIA DE VACINAO CONTRA TTANO
VACINA Incerta ou menos de 3 doses 3 doses ou mais; ltima dose h menos de 5 anos 3 doses ou mais; ltima dose entre 5 a 10 anos 3 doses ou mais; ltima dose h mais de 10 anos sim
SAT ou IGHAT* no
VACINA sim
SAT ou IGHAT* sim
no no
no no
no sim
no no
sim
no
sim
no
* 5.000 unidades de SAT (soro anti-tetnico), via IM, aps realizao do teste de sensibilidade; aos alrgicos ao SAT, indicar imunoglobulina humana em dose nica de 250 unidades.
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1. SCHARAIBER L. B., DOLIVEIRA A.F.P.L. - O que devem saber os profissionais de sade para promover os direitos e a sade das mulheres em situao de violncia domstica, 2002 2. BRASIL, Ministrio da Sade. Norma Tcnica - Preveno e tratamento dos agravos resultantes da violncia sexual contra mulheres e adolescentes. Braslia, 2005. 3. So Paulo/SP, Distrito de Sade Escola do Butant - Manual de Ateno Imediata Violncia Sexual para Servios de Emergncia - Rede de Ateno Integral a Violncia Sexual e Domstica - 2001. (mimeografado)
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COORDENAO DE DESENVOLVIMENTO DE PROGRAMAS E POLTICAS DE SADE - CODEPPS

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Secretaria Municipal da Sade So Paulo 2007

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COORDENAO DE DESENVOLVIMENTO DE PROGRAMAS E POLTICAS DE SADE - CODEPPS

Caderno de Violncia Domstica e Sexual Contra a Mulher

Secretaria Municipal da Sade So Paulo 2007

Caderno de Violncia Domstica e Sexual Contra a Mulher

Cssio Rogrio Dias Lemos Figueiredo Coordenador CODEPPS

CAPTULO III - VIOLNCIA SEXUAL ....................................................... 49

ANEXOS ..................................................................................................... 101 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ............................................................ 108

VIOLNCIA DOMSTICA E SEXUAL CONTRA A MULHER

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CAPTULO I - FORMAS DE VIOLNCIA

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Violncia nos servios de sade

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CAPTULO II - VIOLNCIA DOMSTICA

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OS DIREITOS HUMANOS DAS MULHERES

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Ano de ratificao pelo Brasil 1992

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Conveno Interamericana para Prevenir, Punir e Erradicar a Violncia Contra a Mulher

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A MAGNITUDE E AS CARACTERSTICAS DA VIOLNCIA DOMSTICA CONTRA MULHERES NO BRASIL E EM SO PAULO

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BARREIRAS PARA A DETECO DE VIOLNCIA DOMSTICA NOS SERVIOS DE SADE

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QUEM SO AS VTIMAS E OS AGRESSORES NA VIOLNCIA DOMSTICA?

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REPERCUSSES NA SADE ASSOCIADAS VIOLNCIA CONTRA AS MULHERES

1. Doenas sexualmente transmissveis. 2. Infeco do trato urinrio. 3. Recm-nascido. 4. Baixo ventre.

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CONVERSANDO COM MULHERES VIVENDO EM SITUAES DE VIOLNCIA - A DETECO DOS CASOS

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ACOLHENDO AS MULHERES EM SITUAO DE VIOLNCIA DOMSTICA

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CAPTULO III - VIOLNCIA SEXUAL

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INSTALAO E REA FSICA

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