AS POLTICAS DE SADE NO BRASIL:

RECONSTRUO HISTRICA E PERSPECTIVAS ATUAIS

Maria Rita Bertolozzi*
Rosngela Maria Greco*
BERTOLOZZI , Mar i a Ri t a; GRECO, R. M. As pol t i cas de s ade no Brasi l : r e c ons t r u o hi s t ri ca
e pe r s pe c t i v a s at uai s . Re v . Es c . Enf . USP, v. 30, n. 3, p. 380- 98, dez. 1996
A partir de reviso bibliogrfica, as autoras discorrem sobre a questo das
polticas pblicas de sade no Brasil, procedendo a uma re-leitura do processo.
Apontam para a importncia da discusso sobre a questo nos cursos de graduao
em Enfermagem.
UNITERMOS: Polticas de sade. Histria da sade no Brasil.
1 - A Ttulo de Introduo
O pr es ent e ar t i go busca r esponder s necessi dades que emanam do
cotidiano do ensi no da temtica sobre as polticas de sade no Brasil, t endo por
finalidade subsi di ar o desenvolvimento do processo ensino-aprendizagem de
alunos do curso de Enfermagem. Com isto se pret ende que os est udant es t enham
elementos par a compreender as articulaes ent re os processos econmicos,
polticos e as prt i cas de sade no pas, a part i r do conhecimento das razes
histricas das polticas de sade que foram sendo i mpl ant adas ao longo da
constituio do Est ado brasileiro.
fundament al ressal t ar a importncia desta temtica par a a Enfermagem,
uma vez que, enquant o prt i ca social, tem como finalidade o moni t orament e dos
perfis epidemiolgicos com vistas sua transformao (QUEIROZ; SALUM, 1994
a, b, c). Assim, entende-se que a interveno em enfermagem deve se dar, segundo
QUEIROZ; EGRY (1988), nas 3 dimenses da real i dade: a est r ut ur al , que
corresponde ao apar at o jurdico-poltico e ideolgico, alm da i nfra-est rut ura
econmica; a part i cul ar - que se refere aos processas relativos aos grupos sociais;
a singular, que se relaciona expresso bio-psquica no corpo individual e social.
Desta forma, para que a enfermagem responda sua finalidade no
campo da sade coletiva, h que se t er como pano de fundo a articulao ent re
Enf ermei ra. Prof essor As s i s t e nt e do De par t ame nt o de Enf e r mage m e m Sade Col et i va da
Es col a de Enf e r ma g e m da Uni vers i dade de So Paul o.
as trs dimenses ant eri orment e apont adas. Nesse sentido, a compreenso da
forma como se est r ut ur am as polticas sociais e, ent re elas as polticas de sade,
fundament al par a que ocorram as intervenes.
Alm das questes anteriormente colocadas, a razo que nos leva a discorrer
sobre a questo das polticas de sade no Brasil, j t r at ada sob as mais diversas
formas pelos mais diferentes autores, se deve a uma necessidade de proceder a
uma re-leitura do processo e recoloc-lo, luz dos mais recentes fatos advindos
do processo de Reforma Sani t r i a e dos desdobrament os do projeto poltico
neoliberal sobre o setor sade.
Par a tanto, a aproximao ao objeto - histria das polticas de sade - foi
feita a part i r de uma anlise reflexiva da produo terica exi st ent e no campo,
sem a pret enso de t ornar o present e estudo como acabado. Nesse sentido, so
princpios que norteiam esta reflexo: - a t ransi t eri edade, ou seja, a noo de
que nada eterno; - a compreenso de que todo fenmeno (econmico ou social)
produt o das aes humanas; - a concepo da real i dade social como uma
est r ut ur a orgnica - assim, nenhum aspecto ou di menso pode ser deixada de
lado sem que se reporte totalidade (EGRY, 1994).
Par a a compreenso da est rut urao das polticas de sade resgat amos a
diviso didtica utilizada por ROSSI (1980), que distingue os perodos da histria
em: colonial, pri mei ra Repblica at a Revoluo de 30 e o populismo de 45 a 60.
Foram ai nda includos captulas referentes aos perodos relativos aos anos 60
at o fim da Di t adura Militar; e da Nova Repblica at a at ual i dade.
2 - O Perodo Colonial
Nesse perodo, o Brasil se encontrava margem do capitalismo mundi al ,
submetendo-se econmica e politicamente metrpole Portugal, sendo que a
explorao econmica se dava atravs de ciclos - do pau-brasil, da cana de acar,
da minerao, do caf.
O ciclo do pau-brasil no chegou a det ermi nar uma est rut urao de classes
na sociedade brasileira, pois se caracterizou basi cament e pela ext rao vegetal.
J o ciclo da cana de acar, se distinguiu pela presena de grandes propriedades
escravistas, que exigiam grandes aplicaes iniciais de capital, com enorme
concentrao de renda nas mos dos senhores, donos das propri edades, ao lado
da explorao da mo de obra de t rabal hadores trazidos da frica. Esse ciclo
determinou a formatao da sociedade constituda pelos plos - senhor e escravo
(ROSSI, 1980).
Em r el ao ao ciclo da mi ner ao, est e pr opor ci onou um mai or
desenvolvimento comercial e urbano com grande crescimento demogrfico e uma
menor concentrao de renda nas mos dos senhores, a par t i r da emergnci a de
estratos sociais que configuraram os primeiros contornos da sociedade de classes
(ROSSI, 1980).
O ciclo do caf dinamizou o mercado i nt erno com o incio das diferentes
modal i dades do t r abal ho assal ari ado. Esse fenmeno foi r epr esent ado pela
ocupao efetiva do solo, o que exigiu uma i nfra-est rut ura que necessitava de
financiamento, o qual foi concretizado no exterior. O caf era produzido com o
objetivo de ser exportado, assim como os produtos que foram os protagonistas
dos ciclos ant eri ores. A explorao se fazia pela burguesia local que, no perodo
da Repblica, passou a assumi r o controle do desenvolvimento social e acabou
por re- es t r ut ur ar a formao da sociedade capitalista brasileira.
Dado que inexistia um sistema de sade formalmente estruturado, as aes
eram de car t er focai, sendo que grande par t e da populao utilizava-se da
medi ci na de "folk", enquant o que os senhor es do caf t i nham acesso aos
profissionais legais da medicina, que eram trazidos de Portugal.
Nessa poca foi constituda a Academia Real de Medicina Social, na Bahia,
que t i nha como objetivos: a proteo da sade da populao segundo os modelos
europeus e a defesa da cincia, o que contribuiu par a a construo da hegemonia
da prt i ca mdica no Brasil.
Nesse moment o, a Sade Pblica no Brasil passou a ser calcada em
intervenes engendradas na corrent e de pensament o do Sanitarismo, que se
operaci onal i zava no mbi t o ur bano das cidades, com a comercializao e
t ransport e de alimentos e cobertura dos portos martimos (ROSEN, 1994). Essas
medidas eram promovidas pont ual ment e sob a forma de campanhas, as quais
eram abandonadas assim que se conseguiam controlar os surtos present es na
poca.
3 - A primeira Repblica at a Revoluo de 30
Esse perodo foi marcado pela hegemonia do caf com predominncia de
grupos oligrquicos regionais. Em 1888, com a Abolio da Escravat ura e com a
conseqent e cri se da mo de obra escrava, i nt ensi fi caram-se as corrent es
imigratrias provenientes, principalmente, da Itlia, Espanha e Portugal (ROSSI,
1980).
Com a vinda de incontvel nmer o de pessoas, as condies sani t ri as
par a a sua recepo e permannci a no Brasil t ornaram-se cada vez mais difceis.
Esse fato, aliado falta de polticas sociais e de sade pert i nent es, acabou por
resul t ar na ecloso de epidemias de febre amarela e peste bubnica, dent re outras.
Com a Proclamao da Repblica elaborou-se a Constituio que assinalava
a prepondernci a dos grandes Estados nas decises nacionais.Assim, o poder
centralizou-se nos Estados produtores de caf da regio centro-sul, instalando-
se a poltica do "caf com leite". Essa Constituio incorporou a sade como uma
r ea de mbi t o es t at al est abel ecendo sua e s t r ut ur a e locais de at uao
(IYDA, 1994).
No governo de Rodrigues Alves desencadearam-se aes que tiveram como
vertente a chamada "Higienizao". Atravs da figura de Osvaldo Cruz, a questo
sani t ri a passou a ser tomada como uma questo poltica. Como exemplo, pode-
se verificar a lei sobre a vacinao e re-vacinao contra a varola, no ano de
1904, processo que gerou uma srie de revoltas no mago da populao civil
contra o sentido militar i mput ado campanha (IYDA, 1994).
Com a criao do Depart ament o Nacional de Sade Pblica que visava a
extenso dos servios de saneament o ur bano e rural, alm da hi gi ene i ndust ri al
e materno-infantil, a Sade Pblica passou a ser tomada como quest o social.
Datam dessa poca os primeiros encontras de sani t ari st as que br adavam por
solues mais eficazes no que tocava s questes de sade. Esse movimento
sani t ri o difundiu a necessidade da "educao sanitria" como uma est rat gi a
par a a promoo da sade e o contedo dos discursos era permeado por uma
intensa fermentao de ordem liberal (BRAGA; PAULA, 1987).
Na ocasio, os trabalhadores mais articulados politicamente l ut avam pel a
organizao das Caixas de Aposentadorias e Penses (CAPs), que se constituram
em embrio do Seguro Social, correspondendo ao pri mei ro perodo da hi st ri a
da Previdncia brasileira. As CAPs foram regul ament adas at ravs da Lei Eli
Chaves (BUSS, 1995) e concediam benefcios pecunirios, nas modalidades de
aposentadorias e penses, bem como na prestao de servios do tipo de consultas
mdicas e fornecimento de medi cament as. Par a t ant o, foi cri ado um fundo
constitudo pelo recolhimento compulsrio do empregado: 3% do sal ri o; do
empregador: 1% da renda brut a das empresas e da Unio: 1,5% das tarifas dos
servios prestados pelas empresas (CORDEIRO. 1981).
A rpi da expanso das CAPs fez com que ocorressem modificaes,
principalmente aquelas relacionadas s fontes de financiamento. Cabe ressal t ar
que desde o incio, o sistema previdencirio no foi baseado no conceito do direito
previdncia social, inerente cidadania, mas considerado um direito contratual,
baseado em contribuies ao longo do tempo (POSSAS, 1981).
Com a crise do padr o exportador capitalista e o conseqent e aument o da
dvida ext erna aci rraram-se os confrontos ent r e os republicanos e os liberais.
Esse fenmeno, al i ado crise mundi al do caf de 1929, afetou de forma
contundente a economia brasileira, criando condies propcias par a a Revoluo
de 1930. Nela, fraes de oligarquias, o t enent i smo e as classes mdias ur banas,
modificaram a est rut ura de poder, diminuindo o poder oligrquico e aument ando
opoder dos estratos sociais pert encent es burguesia. O xodo rural , decorrent e
da bancarrot a do caf, impulsionou o processo de industrializao e urbani zao.
Dest a ma ne i r a , os s ur t os epi dmi cos, que j se f azi am pr e s e nt e s , se
intensificaram, devido piora das condies de vida, decorrentes principalmente,
do excesso populacional e da falta de i nfra-est rut ura sani t ri a (ROSSI, 1980).
O Estado Novo, marcadament e populista, absorveu as movimentos dos
grupos e respondeu s suas reivindicaes at ravs da criao do Ministrio do
Trabalho e dos Institutos de Trabal hadores. Com isso, o Est ado respondia s
presses concent rando o poder decisrio e concedendo medidas distensivas como
as aposent adori as e penses.
Nesse perodo delineou-se uma poltica nacional de sade atravs da criao
de est r ut ur as como o Ministrio da Educao e Sade. Vale dizer que o cart er
dessa poltica continuou sendo restrito, pois limitava-se apenas cobertura de
certos segmentos de t rabal hadores.
No que toca aos programas de Sade Pblica, eles voltavam-se para a
criao de condies sani t r i as m ni mas que favoreciam a i nf r a- est r ut ur a
necessria par a supor t ar o cont i ngent e migratrio. No ent ant o, permaneci am
via de regra, limitados pela opo poltica de gastos do Estado e pelo dispendioso
modelo sani t ar i st a adotado (campanhista).
A grande acelerao do ritmo industrial com a expanso de investimentos
que se seguiu, fez com que o Estado respondesse s reivindicaes da classe
t rabal hadora, at ravs do estabelecimento do salrio mnimo, que se limitava
aos gastos par a a sobrevivncia. Isso, ao lado da i nt ensa inflao da poca,
acentuou a piora das condies de vida, fenmeno que se refletiu nas demandas
por sade e assistncia mdica. Os Institutos de Assistncia Previdenciria (IAPs)
que, a princpio, no se di spunham a fornecer esse tipo de cobertura, comearam
a diferenciar-se em suas est rut uras, prest ando servios no mbito da assistncia
mdica.
O cresci ment o das desigualdades sociais ent re as diversas categorias de
t rabal hadores, no que diz respeito legislao, recursos financeiros e condies
de trabalho, refletia o perfil da estratificao social que caracterizava a sociedade.
A acel erao do cr esci ment o i ndust r i al aument ava a pr eocupao com a
manut eno da fora de t rabal ho em condies de produo, bem como na sua
rei nt egrao rpi da ao processo de produo. Para responder a essas demandas,
vr i as i nst i t ui es de t r abal ho passar am a cri ar servios de at endi ment o
ambulatorial, de car t er teraputico e, alguns, em nvel de reabilitao (IYDA,
1994).
Necessrio se faz dizer que, paral el ament e, desenvolvia-se a i ndst ri a de
frmacos, fato que, em consonncia ao objetivo da reintegrao da fora de
t rabal ho produo, leva a pensar que isso se constituiu em mais um poderoso
libi par a a progresso da ateno de cart er curativo, em det ri ment o das aes
de preveno.
4 - O Populismo de 45 a 60
crise econmica e poltica, agravada com o final da Segunda Grande
Guer r a e com a queda de Getlio Vargas se seguiu um perodo de liberalizao
do regime poltico. Esse perodo se caracterizou pelo aument o dos salrios, pela
reativao da legislao t rabal hi st a, pela reforma part i dri a e as negociaes
par a a i nst al ao de novo pacto social.
No ent ant o, com o pr es i dent e Gener al Eur i co Dut r a ocorreu nova
interveno nos sindicatos e partidos, alm da declarao da ilegalidade do Partido
Comunista Brasileiro e concomitante uni o das partidos de centro. No que toca
poltica externa, nesse momento, se consolidava uma forte aliana com os
Estados Unidos da Amrica.
Com o pl ano SALTE (Sade, Alimentao, Transport e e Energi a), Dut r a
apresent ava a questo da sade como uma de suas prioridades, mas a Sade
Pblica, ai nda que el evada condio de "quest o social", nunca est eve
verdadei rament e ent r e as opes pri ori t ri as da poltica de gastos do governo
(ALENCAR et al, 1985).
Na ausncia de novas lideranas polticas e com a diviso dos part i dos,
Getlio Vargas acabou por vencer as eleies com ampl a margem de votos. A
populao das camadas sociais mdias e baixas da zona urbana, nessa poca,
no agi a em funo dos i nt er esses de cl asse, mas como gr a nde ma s s a
indiferenciada. Isso resultou em extrema pulverizao do comportamento poltico
dos t rabal hadores os quais, na ausncia de canais como associaes, part i dos ou
outras organizaes, t enderam a estabelecer uma relao carismtica em relao
aos grupos superiores.
Foi nesse clima de barganhas e de presses que a assistncia mdica se
estendeu a todos os Institutos de Aposentadoria e Penses (IAPs), ant i gas Caixas
de Aposentadorias e Penses, que buscavam a uniformizao dos direitos e
procedimentos. Isto foi garant i do at ravs da realizao do I Congresso Nacional
de Previdncia Social que abriu espao par a a posterior aprovao da estatizao
do seguro cont ra acidentes de trabalho. No ent ant o, essa uniformizao, apesar
de conciliar duas tendncias: aquela que atendia aas t rabal hadores prejudicados
pela diferenciao dos regimes previ denci ri as e, aquel a que respondi a aos
interesses polticos dos IAPs, foi revogada pelo Presi dent e Caf Filho.
Nessa poca foi criado o Ministrio da Sade, com uma est r ut ur a de cart er
ext r emament e frgil, cabendo-l he a menor frao do or ament o do ant i go
Ministrio da Educao e Sade, ou seja, um tero do imposto sobre a Educao
e Sade. No pl ano econmico, t i nha incio a segunda et apa do processo de
industrializao, com a produo de bens de capital, mqui nas e equi pament os
que requeri am vultosos investimentos. No pl ano poltico, ocorria um aci rrado
embat e ent r e os "Nacionalistas" que combat i am o capi t al est r angei r o e os
"Desenvolvimentistas" que defendiam a expanso i ndust ri al , mesmo que com
capital estrangeiro.
Com a coligao Nacional-Desenvolvimentista do Presi dent e Juscel i no
Kubitscheck, a economia abriu-se ao capital est rangei ro e iniciou-se gr ande
presso por par t e dos empresrios no que toca eficincia das i ndst ri as. No
campo da sade, o Congresso de Haspitais, ocorrido nessa poca, respondeu a
essas demandas, i nst i t ui ndo os servi os mdicos pr pr i os das empr esas.
Encontrava-se a uma nova configurao da prest ao pri vada de servios de
sade, at ravs da emergncia da medicina de grupo, que se constituiu em um
dos lastros par a a i mpl ement ao das polticas neoliberais no mbito do setor
sade na at ual i dade (BRAGA; PAULA, 1987).
O final do governo de Juscelino evidenciava um intenso crescimento da
inflao, do movimento sindicalista e do movimento estudantil. Par a subst i t ui r
Juscelino, foi eleito Jni o da Silva Quadros, que buscava crdito internacional
par a super ar a crise i nt erna, alm de colocar-se em uma posio "neutra" frente
poltica mundi al no que tocava s questes ent r e os pases capitalistas e
socialistas.
5 - De 1960 at a o fim da Ditadura Militar
Aps set e meses de governo, Jni o renunciou e assumiu o vice-presidente
Joo Belchior Marques Goul art - Jango, que sofreu grandes presses par a no
t omar posse, uma vez que suas ligaes com os esquerdi st as semeavam a
desconfiana dos setores conservadores.
No que se refere ao setor sade, em 1963, foi realizada a III Conferncia
Nacional de Sade, i nst i t u da por lei j em 1937, com o objetivo de oferecer
orientaes sobre as polticas de sade. Essa Conferncia definiu como ideologia
da sade, a do desenvolvimento econmico, baseada que estava na racionalidade
do pl anej ament o, na produt i vi dade e na distribuio de riquezas. Estes ltimos
eram princpios tidos como "fontes de sade" (ROSSI, 1980).
Foi nessa poca que se registrou a maior participao do Ministrio da
Sade no orament o global da unio, apesar das grandes t endnci as sua
diminuio.
Joo Goulart promoveu importantes reformas de base administrativa, alm
da pr oposi o de reforma agr r i a radi cal , est at i zao do abast eci ment o,
nacionalizao dos monoplios estrangeiros, bem como controle direto sobre o
sistema de livre iniciativa e propri edade pri vada capitalista.
Mas, com o golpe de 64, o poder foi assumido pelas Foras Armadas. Editou-
se o Ato Institucional-1, que suspendeu as garant i as constitucionais, permi t i ndo
a cassao de mandat os e suspendendo direitos polticos. Alm disso, foram
ext i nt as todas as organizaes que exigiam reformas de base, como o Comando
Geral dos Trabal hadores e as Ligas Camponesas (ALENCAR et al, 1985).
Foi nesse contexto que emergiu o movimento sani t ri o no interior das
uni versi dades, como decorrncia da excluso da participao dos t rabal hadores
e tcnicos no processo decisrio das polticas de sade, as quais eram tomadas
pelos governos aut ori t ri os em seu prprio benefcio. Assim, a Uni versi dade
passou a ser o espao onde era possvel a contestao s prt i cas do regime de
ent o (ROCHA, 1988; TEIXEIRA, 1989).
O moment o era favorvel definio de um desenvolvimento rest aurador
da economia baseado na livre empresa e no saneament o das greves. O General
Castelo Branco, que foi escolhido como presidente, assumi u com um projeto que
fortalecia o Executivo e a segurana do Estado, criando o Servio Nacional de
Informaes.
A poltica econmica adotada levou ao aument o da produt i vi dade. Assim,
a jornada de t rabal ho foi ampliada de oito para, aproxi madament e, t reze horas
dirias. A isso se somou a baixa do poder aquisitivo do sal ri o mnimo, seguida
de uma elevada concentrao de renda par a uma parcel a da populao (ROSSI,
1980).
Dent r o desse cont ext o poltico cent r al i zador e i mpor t ado do model o
econmi co nor t e - a me r i c a no, col ocou-se em pr t i c a a met odol ogi a do
Planejamento, que se^ipresentava como um meio de i nt ervi r nos setores sociais,
atravs do estabelecimento de aes vi rt ual ment e tcnicas, par al el ament e ao
controle do conflito de classes.
Na sade, as polticas de Pl anej ament o reforaram a pri vat i zao dos
servios mdicos, at ravs da compra de servios pela Previdncia, sob a forma
de uni dades de servio. As pal avr as de ordem er am a pr odut i vi dade, o
crescimento, a desburoeratizao e a descentralizao da execuo de atividades
(BRAGA; PAULA, 1987).
necessrio l evant ar um outro ponto i mport ant e, ou seja, que a pri mei ra
medida do Ministrio do Trabal ho em 1964, foi a i nt erveno nos Inst i t ut os de
Aposentadorias e Penses, suspendendo a participao dos r epr esent ant es dos
empregados e empregadores no desenvolvimento dos programas de sade. As
conseqncias dessa medida se fizeram sentir, em 1967, com a criao do Inst i t ut o
Nacional da Previdncia Social (INPS), o qual unificou todos os Inst i t ut os,
concentrando recursos financeiros e ampl i ando a compra de servios da rede
privada.
i mport ant e not ar que o Golpe de 64, ao ser anal i sado do pont o de vi st a
est ri t ament e econmico, no representou nenhuma mudana radical no quadro
j instalado, apenas aprimorou e consolidou o modelo i mpl ant ado desde 1955.
Dentro desse cenrio, os interesses estavam centrados no favorecimento da
grande empresa at ravs do arrocho salarial. Como justificativa legitimadora
par a tal, se advogava o combate inflao e iniciou-se o longo perodo chamado
de "milagre econmico".
Uma das caractersticas desse perodo foi a extrema concentrao de renda,
explicada parci al ment e pelo crescimento das i ndst ri as de bens de consumo
durveis, em det ri ment o daquelas de bens de consumo no durvei s, que ficou
est agnada. Out r a car act er st i ca foi a expanso do si st ema de cr di t o ao
consumidor com a participao da classe mdia no mercado dos bens durvei s.
Dois outros elementos i mport ant es foram a aber t ur a ext er na da economia,
atravs do comrcio e o macio i nvest i ment o est rangei ro no pas, alm do papel
das empresas estatais na i ndst ri a pesada, que passou a gar ant i r a acumul ao
de capital at ravs da modernizao e da dinamizao das empresas, como a
PETROBRS e a ELETROBRS.
Nesse perodo, o Produt o Int erno Bruto (PIB) cresceu 10% ao ano e cerca
de 5% da populao de maior renda, teve sua participao aument ada em mais
de 10%, enquant o que, os 80% mais pobres, tiveram sua renda diminuda em
mais de 10% (ALENCAR et al, 1985).
Foi nesse moment o que o INPS passou a ter o terceiro oramento da nao,
oc upa ndo o es pao pr i mor di a l da p r e s t a o da a s s i s t nc i a mdi ca.
Paradoxal ment e a esse quadro, houve no INPS, um dficit orament ri o por
conta das i nmer as fraudes que ocorreram na compra de servios privados de
assistncia sade mascarando, de fato, o volume de unidades de servio. Ainda
nesse moment o, ocorreu a expanso da cobertura da assistncia mdica aos
t rabal hadores rurai s, empregados domsticos, autnomos e para os casos de
acidentes de t rabal ho.
No final de 1973, o modelo econmico e poltico comeou a most rar sinais
de falncia em decorrnci a das i nmer as cont radi es i nt er nas que eram
i ner ent es sua prpri a lgica. Alm disso, a queda das elevadas t axas de
cr esci ment o econmico, r et i r ava do regi me poltico o pr ecr i o "st at us" de
legitimidade popul ar que buscava mobilizar.
No que se refere sade, em 1974, foi criado o Ministrio da Previdncia
e Assistncia Social, cent ral i zando e reforando ainda mais a dominncia do
modelo clnico assistencial e curat i vi st a. Na verdade, justificou-se essa medida
pela i mport nci a poltica e financeira que o antigo INPS tinha no cenrio da
poca.
Ao mesmo tempofoi criado, pela Lei n 6168 de 09.12.74, o Fundo de Apoio
ao Desenvolvimento Social (FAS), que representou i mport ant e est rat gi a de
ao do Est ado na rea social, ao apoiar financeiramente o desenvolvimento de
pr ogr amas e proj et os de i nt er esse do set or pbl i co nas r eas de s ade e
saneament o, educao, trabalho, previdncia e assistncia social, alm de projetos
de car t er social par a pessoas fsicas j unt o ao setor privado (BRAGA; PAULA,
1987).
Os recursos do FAS eram orientados par a a lgica da lucratividade, ao
criar e/ou fortalecer, at ravs do Est ado e, por meio de recursos pblicos, uma
burguesi a empresari al nacional. O grau de distores na utilizao desse Fundo
foi pat ent e, na medi da em que, destinado a financiar projetos pri ori t ari ament e
de i nt eresse coletivo, foi si st emat i cament e utilizado com a finalidade de expandir
o setor pri vado (OLIVEIRA; TEIXEIRA, 1985).
Em 1975, como r esul t ado da V Conferncia Naci onal de Sade, foi
r egul ament ada a Lei 6.229 de 17 de julho, que criou o Sistema Nacional de
Sade, o qual legitimava e institucionalizava a pluralidade institucional no setor.
Atravs dessa Lei foram definidas as responsabilidades das vri as instituies,
cabendo Previdncia Social, a assistncia individual e curativa, enquant o que,
os cuidados prevent i vos e de alcance coletivo ficaram sob a responsabilidade do
Mi ni st ri o da Sade e das Secret ari as Est aduai s e Municipais de Sade.
A par t i r do Governo Geisel. com os si nt omas de fim do per odo de
crescimento e com a queda real do PIB. tratou-se da reconverso do modelo
econmico e da promoo de rearticulaes necessrias com a finalidade de
preparar os mecanismos para um novo pat amar de acumulao.
O perodo marcou o fim do "milagre econmico" cujas efeitos se faziam
sentir no setor sade at ravs da crise no padro de prest ao de servios da rede
pblica e da previdncia social, alem do privilgio dos produt ores privados nos
servios de sade.
O quadr o epi demi ol gi co que passou a evi denci ar - s e mos t r ava a
coexistncia de doenas infecto-contagiosas e doenas crnico-degenerativas.
Alm disso, enfermidades como doena de Chagas, esquistossomose e malria,
dent re out ras, que incidiam preponderant ement e na zona rural , passar am a
assolar tambm as cidades (BRAGA. PAULA. 1987).
Em decorrncia-csso, aument ou-se a demanda por consultas mdicas
ambulatoriais e foram propostos programas que tiveram um impacto poltico
importante, como foi o caso do Programa Nacional de Alimentao e Nut ri o
(PRONAM) e Programa de Interiorizao das Aes de Sade e Saneament o
(PIASS). Tratavam-se de programas voltados, na teoria, para a atuo preventiva,
na tentativa de buscar eliminar as condies causadoras das enfermidades. O
PRONAM estava sendo lanado numa segunda t ent at i va e, desta vez, no mais
centrava suas aes sobre a industrializao de alimentos, mas sim t i nha em
vista a compra de insumos e o estmulo oferta de alimentos bsicos. J o PIASS
pr opunha- s e a i mpl ement ar e oper ar uma e s t r ut ur a bsi ca de s ade e
saneament o.
Em 1977, efetivou-se mais um movimento burocrtico admi ni st rat i vo, na
tentativa de promover a reordenao do sistema de sade, com a criao do
Sistema Nacional de Previdncia e Assistncia Social (SINPAS), que congregava
diversas entidades previdencirias, como o Instituto de Administrao Financeira
(IAPAS), que gerenciaria o Fundo de Previdncia de Assistncia Social, o INPS
- a quem competiria a concesso de benefcios o out ras prestaes em dinheiro,
alm de programas assistenciais -. o INAMPS - que se responsabilizaria pela
prestao de assistncia mdica individual aos t rabal hadores urbanos e r ur ai s -
, alm da Fundao Legio Brasileira de Assistncia - voltada par a a prest ao
de assistncia social populao carent e, da Central de Medicamentos (CEME)
e da Fundao Nacional do Bem Est ar do Menor, dent re out ras.
Esse movimento justificava-se pela racionalizao e reorgani zao da
sade. Mas, a sua implantao repercutiu de forma t ot al ment e diferente das
proposies, isto , acabou por fragmentar os poderes e dividiu par a diversos
organismos as diferentes tarefas da Previdncia.
No final do Governo Geisel era intenso o movimento de opasio que se
expressava at ravs de atos pblicas, da imprensa, das foras de oposio e das
foras populares que se encontravam em processo de reorganizao.
O governo segui nt e, do Presi dent e General Joo Bat i st a Figueiredo,
mant eve a poltica na qual o Executivo permanecia como rbi t ro supremo. A
at uao reivindicativa das correntes ant eri orment e mencionadas, impulsionou
o movimento pela anistia. Paral el ament e, realizou-se a reforma part i dri a, que
teve por objetivo a diviso da oposio. Isso trouxe como conseqncia, a formao
de vri os part i dos polticos, dent r e eles. o Part i do dos Trabal hadores, que
objetivava a organizao das massas populares em torno de interesses definidos
pelos prprios t rabal hadores.
No incio dos anos 80. com a crise financeira no setor da sade, que se
expr essava na segur i dade social e no modelo pr i vat i zant e, a propost a do
movimento sani t ri o apresent ava-se como forte reao s polticas de sade
implantadas, alm de emergir como uma alternativa concreta para a reformulao
do sistema nesse campo. O movimento sani t ri o que remonta aos primeiros anos
da Di t adura Militar, difundia um novo paradi gma cientfico com a introduo
das disciplinas sociais na anlise do processo sade-doena. Atravs delas, o
mtodo hi st ri co-est rut ural passou a ser utilizado no campo da sade, buscando
compreender processos como a "determinao social da doena" e a "organizao
social da prt i ca mdica" (TEIXEIRA. 1989).
Em conseqncia do aci rrament o da crise poltica, um grupo de tcnicos,
compost o por r epr es ent ant es do Mi ni st ri o da Sade e do Mi ni st ri o da
Previ dnci a e Assi st nci a Social, formulou um Programa, o Prev-Sade -
Programa Nacional de Servios Bsicos de Sade. Este teve como objetivos gerais,
a r eest r ut ur ao e ampliao dos servios de sade, saneament o e habitao.
Ti nha como pressupostos bsico a hierarquizao das formas de atendimento,
de forma tal que a ateno pri mri a se constitusse na porta de ent rada dos
cl i ent es no s i s t ema de s ade. Alm disso, col ocavam-se t ambm como
pressupost os bsicos, a part i ci pao comuni t ri a, a integrao dos servios
existentes (pblico e privado) e a regionalizao definida por rea e populao.
Devido s suas propostas, consideradas por muitos como "progressistas",
esse projeto foi rejeitado e severament e mutilado. Posteriormente, foi constitudo
o Conselho Nacional de Administrao de Sade Providenciaria (CONASP) com
o objetivo de reori ent ar as propasies do Prev-Sade, para que fossem reduzidos
os custos da assistncia mdica. i mport ant e mencionar que a criao desse
Conselho foi feita de forma bast ant e aut ori t ri a, pois no contemplava na sua
composi o, a par t i ci pao expr essi va de t r abal hador es da s ade e da
comunidade.
O pl ano proposto pelo Conselho represent ava um reforo nas polticas
raci onal i zadoras e na organi zao da assistncia mdica pela Previdncia.
Apresent ava como princpios, a priorizao das aes pri mri as com nfase na
assistncia ambulatorial, a integrao das instituies nos trs nveis - federal,
municipal e est adual - a part i r de um sistema regionalizado e hierarquizado,
bem como a ut i l i zao pl ena da capaci dade de produo e a part i ci pao
compl ement ar da iniciativa privada.
Na introduo do Plano, o Governo assumiu a crtica ao modelo de sade
providenciaria vigente, fazendo com que o mesmo viesse a r epr esent ar uma
opo de poltica de sade, o que deu incio ao processo de mudanas na medicina
privada e mercantil. Na impossibilidade de conciliar os interesses e adiar a soluo
das questes emergentes, o Governo constituiu uma proposta, o Pl ano de Aes
I nt egr adas de Sade (AIS), como uma es t r at gi a gove r na me nt a l , que
cont empl ava i nt er es s es muni ci pai s o es t aduai s , e que conf er i a mai or
racionalidade aos servios bsicos do setor pblico, at ravs do estabelecimento
de convnios com o Ministrio da Previdncia e Assistncia Social.
Na rede pblica as AIS reproduziram o principiei da produtividade, at ravs
da concepo de pagament o por produo. Alm disso, esse pl ano t i nha como
princpios, a i nt egr ao ent r e as aes e i nst i t ui es, a regi onal i zao, a
hierarquizao, o repasse de recursos da previdncia, alm da descentralizao
do planejamento e da administrao.
Apesar da vont ade poltica de certos set ores no sent i do de expandi r
rapi dament e os seus princpios, o que se verificou foi uma lenta adeso dos
municpios ao convnio. Essa morosidade era decorrente, alm de out ras causas,
da carncia de informaes para a definio do Plano de Aplicao Municipal,
bem como e, acima de tudo, pela postura do NAM PS que i mpunha det ermi nadas
exigncias.
6 - Da "Nova Repblica" at a atualidade
Esse perodo foi marcado inicialmente por uma grande movimentao em
prol das eleies diretas para a Presidncia. Com a reorganizao das foras
polticas, surgiu a Aliana Democrtica, que impediu as eleies diretas, e elegeu
atravs da Cmara, um novo Presi dent e - Tancredo Neves e, como seu vice, Jos
Ribamar Sarney.
Com a morte precoce de Tancredo. Jos Ribamar Sarney assumi u o posto
presidencial, tendo incio a chamada "Nova Repblica". Na t ent at i va de conter a
grande crise inflacionria vivenciada pelo pas, foram propostos vrios planos
econmicos, que pouco transformaram a realidade econmica e social da nao,
ainda privilegiando os setores mais ricos, em det ri ment o da macia populao
brasileira.
Com o incio desse governo de "transio", desencadearam-se no set or
sade, diferentes medidas que tinham o objetivo de al t er ar as polticas que
privilegiavam a at eno pri vat i zant e em det ri ment o das aes do setor pblico.
O processo de reforma s ani t r i a, des encadeado por i nt el ect uai s e
profissionais do Movi ment o Sani t r i o, i mpul si onava real i zao da VIII
Conferncia Nacional do Sade. Em decorrncia desse processo, em 1986, o
Ministrio da Sade convocou a VI11 Conferncia Nacional da Sade. Ao contrrio
das Conferncias de Sade que haviam sido convocadas at ento, e que discutiam
questes de cart er essencialmente tcnico, a VI11 inovou, no que toca escolha
da temtica - Direito Sade. Sistema de Sade e Financiamento -, participao
da sociedade civil e ao processo preparatrio que envolveu profissionais da sade,
intelectuais, usuri os e membros de partidos polticos e sindicatos (BRASIL,
1986).
Os debates que se t ravaram no decorrer da VIII Conferncia colocaram
tona as polticas de sade como questes a serem discutidas pelo coletivo,
marcando cont undent ement e a histria da sade no Brasil, uma vez que definiu
um Programa par a a Reforma Sani t ri a.
Alm disso, a VI11 Conferncia representou um avano tcnico e um pacto
poltico, ao propor a criao do Sistema nico de Sade (SUS), tendo como
diretrizes: a uni versal i dade, a integralidade das aes e a participao social,
alm de ampl i ar o conceito de sade, colocando-o como um direito dos cidados
e um dever do Estado, ent r et ant o, cabe explicitar que o Estado se antecipou a
i mp l e me n t a o do SUS. c r i a ndo por decr et o o Si s t e ma Uni f i cado e
Des cent r al i zado de Sa de (SUI)S). que i ncl u a a r eduo da mqui na
previ denci ri a do nvel estadual, a transferncia dos servios de sade para os
estados e municpios e o estabelecimento de um gestor nico da sade em cada
esfera de governo. Alm disso, a implementao doSUDS dependia do grau de
compromisso dos governant es.
O processo de mobilizao da sociedade teve continuidade nas trabalhos
de elaborao da nova constituio democrtica, que culminou com a aprovao
de um captulo indito da Constituio, que versava sobre a sade, no qual se
refletia, em part e, o pensament o e a luta do movimento sani t ri o (ESOOREL.
1993).
Os principais pontos aprovados na Cart a Magna de 1988 foram: o direito
uni versal sade: a sade como um dever do listado: a constituio do SUS,
i nt egrando todos os servios pblicos em uma rede: alm da preservao dos
princpios aprovados pela VIII Conferncia e a participao do setor privado no
SUS de forma complementar, bem como a proibio da comercializao de sangue
e de seus derivados.
Apesar dos avanos al canados, al gumas quest es pe r ma ne c e r a m
indefinidas tais como. o financiamento do setor sade, a poltica de medicamentos
e as aes no mbi t o da sade do t rabal hador. H ainda que ressal t ar que
permaneceu intocvel o paradi gma do modelo assistencial centrado na assistncia
mdica individual e, portanto, na figura do mdico.
Com a convocao das eleies em 1989. no contexto de uma crise econmica
avassaladora, tomou posse o presi dent e Fer nando Collor de Melo. Esse governo
se rest ri ngi u, no campo da sade, adoo explcita da poltica neoliberal, cujos
elementos bsicos que a norteiam so: a desvalorizao da moeda, a liberalizao
do comrcio exterior, a redistribuio da riqueza e receita governamental, a
reduo do dficit pblico, a reduo do emprego pblico, a privatizao, o controle
salarial, a eliminao do controle de preos, o cumpr i ment o de parcel as de
pagament o da dvida ext erna e a priorizao das exportaes, com a queda de
qualidade do sistema pblico (ROSSI, s/d).
O resul t ado desse processo comeou a se expressar at ravs da oferta de
servios al t ament e discriminatria, seletiva par a os diferentes cidados, segundo
a sua insero social e fixada na ateno mdica.
Ent r et ant o, mesmo face a esse cenrio, a sociedade civil no reagi u
pront ament e. Segundo NORONHA; LEVCOVTTZ (1994), a derrot a do Part i do
dos Trabal hadores, que represent ava a articulao das foras progressi st as,
i mpel i u ao ar r ef eci ment o da cena poltica naci onal "de todos os set or es
comprometidos com o SUS".
No h dvida de que a opo neoliberal que visa reduzir o papel do Est ado
e a remet er a regulao da sade para o mbito privado, deve ser anal i sada com
muito cuidado pois, dent re outros argument as, encont ram-se experincias de
mbito internacional, como Chile e Mxico, que evidenciam que os mecanismos
de mercado apontam par a a ineficincia, a ineficcia e a desigualdade crescentes
(LAURELL, 1995).
Como pode se verificar, est ava em cena um evi dent e processo par a o
impedimento do avano da implementao do SUS. Como fruto disso, o governo
si st emat i cament e adiou a convocao da IX Conferncia Nacional da Sade,
bem como a regul ament ao da Lei Orgnica da Sade (Lei 8080), a qual teve
sua aprovao aps amploprocesso de mobilizao (BRASIL, 1991). Mesmo assim,
ela sofreu i mport ant es alteraes decorrentes de vetos do Presi dent e que foram
negociados e parci al ment e recuperados na Lei no. 8142.
Dos 9 vetos de Collor Lei 8080, os mais i mport ant es foram: o que i nst i t u a
as conf er nci as e os consel hos de s a de como i ns t nci as col egi adas e
represent at i vas par a formular e propor estratgias, alm de exercer controle
sobre a execuo das polticas de sade; a no extino dos escritrios regionais
do INAMPS; a transferncia da verba direta par a os Est ados e Municpios; a
obrigatoriedade de planos de carreiras, de cargos e salrios par a o SUS em cada
esfera de governo e a fixao de pisos nacionais de salrio.
Como fruto de presses intensas a Lei 8142 recuperou a t ransfernci a
automtica de recursos e a questo da participao e controle sociais, mas no
tocou na quest o da carrei ra, mant endo o SUS com uma sri e de vnculos
empregatcios diferenciados nos servios de sade.
AI X Conferncia Nacional de Sade foi viabilizada soment e em agosto de
1992, tendo sido considerada por muitos, como um processo de maior cart er
mobilizatrio que o anterior, na medida em que contou com a part i ci pao de
mais de 5 mil pessoas. Os temas discutidos foram: Sociedade, Governo e Sade,
Seguridade Social, Implementao do SUS e Controle Social. O seu relatrio
final reiterou as proposies da VIII Conferncia e, na realidade, tornou evidente
a pal avr a de ordem: "Cumpra-se a Lei", exigindo a operacionalizao da VIII
Conferncia, no que toca implementao do Sistema nico de Sade (BRASIL,
1992).
Cabe enfatizar que a IX Conferncia ocorreu i mpregnada pela comoo
social que t omava conta do pas frente s evidncias de corrupo, nas quais
Collor estava envolvido. Meses depois, a sociedade civil festejou o "impeachment"
do pr esi dent e, fenmeno que t razi a no seu bojo a possibilidade de volta
democracia e de resgat e da cidadania.
Mesmo com a grande movimentao poltica por par t e da sociedade, aps
esse processo a reao governamental, especialmente em nvel federal foi muito
"tmida e insuficiente di ant e das demandas crescentes. O pat amar mnimo dos
benefcios previdencirios, sobretudo das aposentadorias, garant i do por algum
tempo, apesar das presses (ainda vigentes) sobre o salrio mnimo (...). Na rea
da sade o caos se i nst al a com uma brut al reduo dos recursos de custeio e
uma completa paral i sao nos investimentos em manut eno e ampliao da
rede de servios. A sade segurament e o setor onde o retrocesso se t orna mais
visvel em todos os sentidos" (SOARES, 1995).
ttulo de i l ust rao veja-se que, ao final da dcada de 80, cerca de 65%
das uni dades de sade que prest avam assistncia, pertenciam ao setor pblico.
No que diz respeito s instituies hospitalares, esse mont ant e era de 19,6%,
sendo que 77, 1% dessas instituies pertenciam rede pri vada (IBGE/AMS,
1989). No que se refere ao gasto em sade, em 1990, era de US$ 132/habitante
(incluindo-se o setor privado), sendo que, soment e 2,8% do PIB, ou seja, US$ 88/
habi t ant e relacionava-se ao gasto do setor pblico (WORLD BANK, 1990). Isto
significa um gast o exguo, quando comparado ao gasto de outros pases e, o que
mais i mport ant e, de baixssimo impacto no sentido da mudana dos perfis
epidemiolgicos.
Por out ro lado, segundo CARVALHO (1993) o modelo assistencial que
vimos seguindo, i nspi rado nos moldes americanos "tem gasto $ 3250 per capita
s em sade (quase o dobro de nosso PIB per capita) e ainda deixa sem assistncia
40 milhes de ameri canos. Nem de longe, no cmputo mundial, figura ele como
o melhor tipo de assistncia".
Na realidade, o que se coloca par a o pas no final dos anos 80 e anos 90 o
embat e de duas corrent es sobre o Estado: a concepo neoliberal que advoga o
Est ado mnimo e o mercado como principal agente regulador da ordem econmica
e de outro, a concepo da necessidade da presena de um Est ado democrtico
forte, demandado pelas polticas de ajuste est rut ural e pelas desigualdades sociais
(COHN, 1995).
Lament avel ment e, parece que o neoliberalismovem assumindo maior fora
nesse embat e. Na tica do neoliberalismo no se admite o conceito de direitos
sociais; a condio de mercadoria da fora de t rabal ho reforada, assim como a
mercantilizao dos bens sociais.
Sem dvida nenhuma, os anos 90 her dar am da dcada de 80, um aument o
da dvida social da nao. O Estado tem cada vez menos respondido s demandas,
"seja pela diminuio de sua capacidade de gastos seja pela ausnci a de um novo
bloco de poder capaz de dar governabilidade na medida em que viabilize uma
nova est rat gi a de desenvolvimento com democracia par a o Brasil" (FIORI;
KORNIS, 1994).
No Municpio de So Paulo, um fato recente, que corporifica a opo pelo
modelo neoliberal foi a proposio do Plano de Assistncia Sade (PAS), pelo
governo do Municpio. Esse Plano prope a criao de cooperativas mdicas por
regies do municpio, reforando o padr o mdico-assistencialista e curativo,
com nfase na produtividade. Apesar de ser inconstitucional, foi aprovado em
outubro de 1995, pela Cmara Municipal.
7 - Consideraes Finais
Dent ro desse quadro evidencia-se que, at ual ment e, o que se tem na r ea
da sade a aplicao do princpio da universalizao excludente. O setor privado
abarca cerca de 1/3 da populao brasileira e, de fato, no h um si st ema nico,
uma vez que coexiste o setor pri vado e o setor pblico, sendo que a qual i dade da
assistncia difere segundo os distintos estratos sociais. O sucat eament o do setor
pblico evi dent e, com uma desast rosa e' acel erada desat i vao de leitos
hospitalares expulsando a clientela deste setor par a o privado.
Conforme FIORI (1993), "na dcada de 80 o Brasil experimentou 8 planos
de estabilizao econmica, 4 diferentes moedas, 11 ndices distintos par a clculo
da inflao, 5 congelamentos de preos e salrios, 14 polticas sal ari ai s, 18
mudanas nas regras de cmbio, 54 mudanas nas regras de controle de preos,
21 propostas de negociao da dvida ext erna e 19 decretos governament ai s de
austeridade fiscal. No ent ant o, nenhuma dessas medidas resultou numa poltica
efetiva que r edundasse em transformaes est r ut ur ai s que modificassem o
cenrio ora existente.
A implementao do modelo econmico neoliberal, como dito anteriormente,
pe em evidncia a excluso social, advogada por ESCOREL (1993) como: "a
impossibilidade de real i zar pl enament e a condio humana, no poder ser um
cidado de sua polis. Essa excluso distinta da abolio de direitos polticos e
da supr esso do espao pbl i co levado a cabo pelos regi mes aut or i t r i os,
despticos e ditatoriais. uma excluso que no apenas impossibilita o exerccio
das pot enci al i dades mxi mas da condio huma na , como ai nda r eduz os
indivduos condio de animal laborans. cuja ni ca ao sua preservao
biolgica".
A aproximao virada do sculo, nos coloca di ant e de mudanas nos
perfis epidemiolgicos que se expressam pelo aument o da expectativa de vida, o
que significa um maior contingente de pessoas no grupo da terceira idade e que
por isto requerem assistncia especializada. Alm disso, o processo de transio
epidemiolgica evidencia que, na verdade, se acumulam as doenas degenerativas
s doe n a s i nf e c t o- c ont a gi os a s . Es s e conj unt o, ao l ado do i ne g ve l
desenvolvimento tecnolgico, que impulsiona a aplicao de intervenes em
sade caras, complexas e, freqent ement e, desnecessrias, acompanhado da
crescente medicalizao e da distribuio desigual dos profissionais de sade no
territrio brasileiro.
Nesse cont ext o, o que se coloca na real i dade so projetos de cunho
ideolgico, poltico e tcnico distintos: o projeto neoliberal e o projeto da reforma
sani t ri a, que ai nda busca sobreviver, reagi ndo contra o primeiro. Ao t ent ar
resgat ar os pressupost os contidos na Constituio Brasileira, de que a sade
um direito de todos e um dever do Estado, cabe aos cidados optarem pela defesa
de um dos projetos acima mencionados, no sem antes ter claro de que a excluso
social, que vem t omando conta da sociedade brasileira, fruto inegvel do projeto
econmico do neoliberalismo. Assim, fundament al que se t enha clareza de que
impossvel super ar a crise sem a presena de um Est ado forte que apont e par a
a eficincia, a eficcia e par a a equidade crescentes.
A necessi dade de proceder finalizao dessa exposio faz com que
coloquemos um pont o final aqui . E evi dent e no ent ant o, que out ros fatos
rel evant es no mbito poltico-econmico-social e de sade j esto tendo lugar, e
que devem ser objeto de registro e anlise par a dar resposta s demandas de
constituio da memri a de nosso pas.
BERTOLOZZI . M. R. ; GRECO. R. M. He a l t h pol i t i cs i n Brasi l : hi s t ori cal r e vi e w and pe r s pe c t i ve s .
Re v . Es c . En f . US P , v . 30, n. 3, p. 380- 98, dec. 1996.
Authors presents an evolution of the public health's politics in Brasil through
a critical review of the historical process. Besides this they call to the importance of
this issue in the undergraduate curricular in nursing.
UNITERMS: Health politics. History of health in Brasil.
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