Orient A Coes

MANUAL DE ORIENTAES TCNICAS E
ADMINISTRATIVAS AOS PRESTADORES

2
1) APRESENTAO ...................................................................................................................................................... 3
2) IDENTIFICAO DOS PARTICIPANTES ...................................................................................................................... 6
3) COBERTURA DOS PLANOS ....................................................................................................................................... 9
4) EXCLUSES DE COBERTURA .................................................................................................................................... 9
5) REDE CREDENCIADA .............................................................................................................................................. 14
6) ATENDIMENTO DO PARTICIPANTE ........................................................................................................................ 15
6.1) INFORMAES GERAIS ......................................................................................................................................... 15
6.2) CONSULTAS ........................................................................................................................................................... 15
6.3) ATENDIMENTOS DE URGNCIA ............................................................................................................................ 17
6.4) PROCEDIMENTOS SUJEITOS AUTORIZAO PRVIA ........................................................................................ 17
6.5) SERVIOS AUXILIARES DE DIAGNSTICO E TERAPIA (SADT). .............................................................................. 18
6.6) PERCIAS PRVIAS OU SEGUNDAS OPINIES ....................................................................................................... 21
6.7) TRATAMENTOS SERIADOS .................................................................................................................................... 21
6.7.1) PSICOTERAPIA............................................................................................................................................... 23
6.7.1.1) PLANO PLENO e PLANO 279 ...................................................................................................................... 23
6.7.1.2) PLANOS: PADRO, PADRO A, EXECUTIVO, EXECUTIVO A e ESPECIAL: .................................................. 25
6.7.2) FONOAUDIOLOGIA - PLANO PLENO e PLANO 279 ....................................................................................... 26
6.7.2.1) FONOAUDIOLOGIA PLANOS ESPECIAL, EXECUTIVO, EXECUTIVO A, PADRO E PADRO A ................. 27
6.7.3 ) TERAPIA OCUPACIONAL ( TO ) para todos os planos .............................................................................. 28
6.7.4 NUTRICIONISTA - PLENO, 279, ESPECIAL, PADRO, PADRO A, EXECUTIVO, E O EXECUTIVO A ................ 29
6.8) QUIMIOTERAPIA ................................................................................................................................................... 30
6.9) REMOES ........................................................................................................................................................... 30
6.10) IMUNIZAES (VACINAS) ................................................................................................................................... 31
6.11) INTERNAES ..................................................................................................................................................... 32
6.12) HONORRIOS EM INTERNAO ......................................................................................................................... 33
6.13) MATERIAIS, MEDICAMENTOS DE CONSUMO E MEDICAES ESPECIAIS ......................................................... 33
6.15) RTESES, PRTESES E MATERIAIS ESPECIAIS DE USO CIRRGICO OPME ....................................................... 35
6.15) ESTERILIZAO (VASECTOMIA E LAQUEADURA) ............................................................................................... 36
7) COBRANA E PAGAMENTO ................................................................................................................................... 37
7.1) COBRANA ............................................................................................................................................................ 37
7.2) PAGAMENTO ........................................................................................................................................................ 41
8) CONECTIVIDADE ................................................................................................................................................... 42
8.1 PORTAL DE SERVIOS PRESTADOR ................................................................................................................................. 42
Consultas ................................................................................................................................................................. 45
Consulta Protocolo Pendente NF ............................................................................................................................ 46
Relatrios ................................................................................................................................................................ 47
Emitir demonstrativo de IRRF ................................................................................................................................. 47
Emitir demonstrativos ............................................................................................................................................ 47
Sistema ......................................................................................................................... Erro! Indicador no definido.
Alertas ..................................................................................................................................................................... 49

3
Alterao de Senha ...................................................................................................... Erro! Indicador no definido.
TISS .......................................................................................................................................................................... 50
Digitao de Guias .................................................................................................................................................. 51
Novo Protocolo ............................................................................................................ Erro! Indicador no definido.
Faturamento Eletrnico XML (TISS) ....................................................................................................................... 60
Verificar Elegibilidade .................................................................................................. Erro! Indicador no definido.
8.2 AUTORIZADOR WEB .............................................................................................................................................. 63
Login ........................................................................................................................................................................ 63
SP SADT ................................................................................................................................................................ 64
Solicitao e Guia ................................................................................................................................................... 64
Materiais e Medicamentos .......................................................................................... Erro! Indicador no definido.
Solicitao .................................................................................................................... Erro! Indicador no definido.
Pesquisa ....................................................................................................................... Erro! Indicador no definido.
Solicitaes ............................................................................................................................................................. 71
Abertas (s/Guias) ..................................................................................................................................................... 71
Canceladas .............................................................................................................................................................. 72
Guias de Pagamento .............................................................................................................................................. 72
Sem Processamento (s/PEG) .................................................................................................................................. 72
Processadas (c/PEG) ............................................................................................................................................... 73
Fechamento das Guias ................................................................................................. Erro! Indicador no definido.
PEG .......................................................................................................................................................................... 73
9.) MODELOS DE GUIAS ............................................................................................................................................ 74
9.1) "GUIA DE CONSULTA" ................................................................................................................................................. 75
9.2) GUIA DE SERVIOS PROFISSIONAIS/SERVIO AUXILIAR DIAGNSTICO E TERAPIA GUIA SP/SADT ...................................... 76
9.3) GUIA DE RESUMO DE INTERNAO .............................................................................................................................. 77
9.4) GUIA DE HONORRIO INDIVIDUAL ............................................................................................................................... 79
9.5) GUIA DE OUTRAS DESPESAS ....................................................................................................................................... 80
9.6) GUIA DE SOLICITAO DE INTERNAO ......................................................................................................................... 81
9.7) DECLARAO DE CONSENTIMENTO E CONHECIMENTO PRVIO DA PROPOSTA TERAPUTICA - DCPT ....................................... 83
9.8) SOLICITAO DE AUTORIZAO DE QUIMIOTERAPIA ........................................................................................................ 84
9.9) SOLICITAO DE AUTORIZAO DE USO DE RTESES, PRTESES OU MATERIAIS ESPECIAIS - OPME ........................................ 85
9.10) FORMULRIO CAPA DE LOTE ...................................................................................................................................... 86
9.11) LAQUEADURA E VASECTOMIA. ................................................................................................................................... 87
9.12) FICHA DE REFERNCIA E CONTRA REFERNCIA PARA CONSULTAS EM ESPECIALISTA. ............................................................ 89
9.13) MODELO DE DECLARAO DE RECOLHIMENTO DE INSS POR OUTRA FONTE PAGADORA ..................................................... 90
9.15) TERMO DE COMPROMISSO E RESPONSABILIDADE DE REMOO ...................................................................................... 92
1) APRESENTAO
O presente Manual visa orientar, estabelecer critrios e recomendar normas aos
prestadores para atendimento aos programas assistenciais da SABESPREV.

4
A SABESPREV um sistema de assistncia mdica da Fundao Sabesp de
Seguridade Social, destinado aos empregados ativos, ex-empregados e aposentados da
SABESP Companhia de Saneamento Bsico do Estado de So Paulo e da prpria
SABESPREV, respectivos dependentes, agregados e designados.
A SABESPREV constituda por 7 (sete) diferentes planos de assistncia mdica e
hospitalar, todos na modalidade de autogesto em sade, denominados: Plano Pleno,
Plano Especial, Plano Executivo, Plano Executivo A, Plano Padro, Plano Padro A e
Plano 279.
Os diversos planos diferenciam-se enquanto pblico alvo e acomodao em internao
conforme descrito abaixo:
Tipo de plano Pblico alvo Tipo de acomodao
Plano Pleno Empregados ativos e respectivos dependentes da
SABESP e SABESPREV
Apartamento
Plano Especial Ex-empregados, aposentados, pensionistas,
agregados e designados das instituies
patrocinadoras.
Apartamento
Plano Executivo Ex-empregados, aposentados e pensionistas das
instituies patrocinadoras.
Apartamento
Plano Padro Ex-empregados, aposentados e pensionistas das
instituies patrocinadoras.
Enfermaria
Plano Executivo A Agregados e designados das instituies
patrocinadoras.
Apartamento
Plano Padro A Agregados e designados das instituies
patrocinadoras
Enfermaria
Plano 279 Ex-empregados, aposentados, pensionistas
respectivos dependentes das instituies
Apartamento

5
patrocinadoras.

INFORMAES IMPORTANTES

CENTRAL DE ATENDIMENTO E ORIENTAES AO PRESTADOR SABESPREV

INFORMAES GERAIS
Disque 0800 605 5950 este canal deve ser utilizado para informaes gerais, incluindo pagamentos,
glosas e recursos de glosas.
CENTRAL DE RELACIONAMENTO AO PRESTADOR SABESPREV

SOLICITAES DE AUTORIZAES
Disque 0800 606 9099 este canal deve ser utilizado sempre que se tratar de solicitao de
urgncia/emergncia, pode ser utilizada tambm para solicitaes eletivas.
Fax: 41 3154-9090 para envio de solicitaes eletivas e documentaes complementares.
(sempre enviar capa de fax com identificao do prestador, e-mail e telefone para contato)
Para autorizao de procedimentos cirrgicos eletivos com utilizao de rtese, Prtese e/ou
Materiais Especiais enviar a solicitao para e-mail: opme@impactomedica.com.br
Para autorizaes de Quimioterapia e Radioterapia eletivas enviar solicitao para e-mail:
quimioterapia@impactomedica.com.br
Para as demais autorizaes eletivas enviar a solicitao para e-mail:
sabesprev@impactomedica.com.br

VALIDAO DA ELEGIBILIDADE DO PARTICIPANTE ON-LINE
SOLICITAO DE SENHAS
www.connectsabesprev.com.br/autorizador
PARA ENVIO DE CONTAS, ENVIO DE NOTA FISCAL / PR-FATURAMENTO
ENVIO DA DECLARAO DA RETENO DE INSS EM OUTRA FONTE
Caixa Postal 53 Santana de Parnaba - SP CEP: 06501-970

6

2) IDENTIFICAO DOS PARTICIPANTES
A identificao dos participantes e sua elegibilidade para o atendimento so
determinadas, obrigatoriamente, pela apresentao do carto dos planos acompanhado
de um documento de identidade, com foto, do participante.
O prestador poder a seu critrio, validar a elegibilidade do participante atravs da
Central de Relacionamento ao Prestador Sabesprev ou on-line.
Os cartes de identificao apresentam todos os dados necessrios para a verificao
da modalidade do plano do participante, data de validade, padro de acomodao, bem
PARA ENVIO DE NOTA FISCAL ELETRNICA
notafiscal.sabesprev@benner.com.br

ENVIO DE CONTAS - PORTADOR
ALAMEDA BARO DE LIMEIRA 985, 3 ANDAR CENTRO SO PAULO em horrio
comercial das 08:00 as 17:00
CREDENCIAMENTOS, EXTENSES PARA PROCEDIMENTO E/OU ALTERAES
CADASTRAIS.
credenciamento@sabesprev.com.br
NEGOCIAES DE REAJUSTES, INCORPORAES DE NOVAS TECNOLOGIAS,
PACOTES, ETC.
negociacao@sabesprev.com.br
PARA FATURAMENTO ELETRNICO, DOWNLOAD DE GUIAS DE CONSULTAS, DE
SERVIOS PROFISSIONAIS E FORMULRIOS DIVERSOS.
www.connectsabesprev.com.br/contasmedicas

7
como informaes necessrias para o preenchimento das guias de cobrana pelo
prestador, conforme ilustrao abaixo:

8

Obs: O verso dos cartes tem o mesmo layout, contendo informaes pertinentes a cada plano.

9
3) COBERTURA DOS PLANOS
A cobertura dos planos est baseada em uma lista de consulta, exames e tratamentos
denominada Rol de Procedimentos e Eventos em Sade definidos pela ANS Agncia
Nacional de Sade Suplementar, conforme legislao vigente.
Se o prestador necessitar de orientao sobre algum procedimento contratado, consulte
a Sabesprev pelo e-mail credenciamento@sabesprev.com.br
Para orientao sobre procedimento previsto no rol da ANS, mas, no contratado com o
prestador, a solicitao deve ser encaminhada para negociao prvia, pelo e-mail
credenciamento@sabesprev.com.br
Os prestadores de servios no podero cobrar nenhum valor adicional ao participante,
por atendimentos e/ou tratamentos contratados com a Sabesprev.
Para procedimentos no cobertos pelo plano de sade Sabesprev ou no contratados
com o prestador, dever haver uma orientao prvia ao paciente ou seu responsvel
legal, sobre a forma de cobrana que ser realizada como particular, formalizando o
acordo.
4) EXCLUSES DE COBERTURA
Procedimentos no ticos, experimentais, no reconhecidos pela prtica mdica,
ou que no sejam respaldados pela Medicina Baseada em Evidncias;
Tratamento clnico ou cirrgico definido pela ANS como experimental;
Procedimentos com finalidade esttica, ou seja, que no visam restaurar funo
parcial ou total do rgo, ou parte lesionada, seja por enfermidade, traumatismo
ou anomalia congnita, inclusive rteses e prteses para o mesmo fim;
Tratamento em clnicas de emagrecimento esttico, rejuvenescimento, clnicas de
repouso, estncias hidrominerais, clnicas para acolhimento de idosos, casas
sociais e internaes que no necessitem de cuidados mdicos em ambiente
hospitalar;

10
Fornecimento de medicamentos prescritos durante a internao hospitalar cuja
eficcia e/ou efetividade tenham sido reprovadas pela Comisso de Incorporao
de Tecnologias do Ministrio da Sade - CITEC;
Tratamentos ilcitos ou antiticos, assim definidos sob o aspecto mdico, ou no
reconhecidos pelas autoridades competentes;
Enfermagem em carter particular seja em regime hospitalar ou domiciliar,
mesmo que as condies do paciente exijam cuidados especiais e/ou
extraordinrios.
Consultas e atendimentos domiciliares, mesmo em carter de urgncia ou
emergncia, exceto os previstos em subprogramas da SABESPREV;
Pagamento de despesas decorrentes de servios prestados para mdicos no
credenciados/contratados ou para entidades no credenciadas/contratadas;
Despesas com assistncia odontolgica de qualquer natureza (diagnstica,
clnica ou cirrgica), inclusive relacionadas com acidentes, exceto cirurgias buco-
maxilo-faciais que necessitem de ambiente hospitalar sem finalidade esttica ou
ortodntica e aquelas passveis de realizao em consultrio, que por imperativo
clnico necessitem de internao hospitalar; desde que sejam realizados por
cirurgies buco-maxilo-faciais.
Honorrios e materiais utilizados pelo cirurgio-dentista quando por imperativo
clnico, seja necessria estrutura hospitalar para a realizao de procedimentos
de carter odontolgico;
Produtos de toalete e higiene pessoal, servios telefnicos ou qualquer outra
despesa que no seja vinculada cobertura em curso;
rteses, prteses e materiais especiais e de sntese (OPME), usados em
procedimentos estticos ou aqueles no cirurgicamente implantados, como, por
exemplo: botas ortopdicas, palmilhas, culos, lentes de contato, meias elsticas,
cintas abdominais, pernas e braos mecnicos, aparelhos de surdez, soutiens,
aparelhos dentrios, imobilizadores (tornozeleiras, joelheiras, tipoias, coletes,

11
colares cervicais, etc.), engessamento com materiais alternativos, bolsas quentes
ou frias, almofadas, colches especiais, talas plsticas, splints, abdutores, malhas
para queimados e assemelhados;
Aplicao de vacinas preventivas constantes do calendrio nacional de
imunizaes, imunoterpicos, autovacinas e afins.
Implante ou transplante de clulas tronco para doenas no hematolgicas;
Coleta domiciliar de exames, exceto os previstos em subprogramas da
SABESPREV;
Despesas no vinculadas cobertura deste contrato ou em desacordo do que
est previsto em regulamento da SABESPREV;
Reverso de mtodo contraceptivo cirrgico (laqueadura, vasectomia, etc.);
Todo e qualquer procedimento ou tratamento no previsto no Rol de
Procedimento e Eventos em Sade editados pela ANS e vigente poca do
evento.
Tratamento em clnicas de emagrecimento esttico, clnicas de repouso,
estncias hidrominerais, clnicas para acolhimento de idosos e internaes de
pacientes que no necessitem de cuidados mdicos em ambiente hospitalar;
Escleroterapia de veias superficiais;
Reverso de mtodo contraceptivo cirrgico (laqueadura, vasectomia, etc.).
Transplantes, exceo dos de crnea, rim, pncreas, menisco, pele, ossos,
medula ssea autlogo e alognico, fgado e corao para o Plano Pleno e Plano
279, e os de crnea, rim, medula ssea autlogo e alognico e pncreas
(simultneo) para os Planos Especial, Plano Executivo, Plano Executivo A, Plano
Padro e Plano Padro A, que, quando cobertos, so realizados mediante
autorizao prvia e com a possibilidade de direcionamento pela SABESPREV,

12
excluindo-se tambm, nos casos de no cobertura, as despesas com doadores,
bem como procedimentos de apoio ou complementares a estes eventos;
Atendimentos domiciliares de rotina ou eletivos, excetuando-se os previstos em
subprograma especfico;
Atendimento em especialidades no reconhecidas pelo Conselho Federal de
Medicina (CFM) e quaisquer produtos e procedimentos em especialidades no
reconhecidas pelo CFM, tais como: ortomolecular, fitoterapia, terapia floral,
Iridologia, etc.;
Aluguel de equipamentos para uso domiciliar, excetuando-se os previstos em
subprograma especfico;
Servios de auxiliares no mdicos e instrumentadores cirrgicos;
Inseminao artificial e procedimentos clnicos, diagnsticos e teraputicos de
apoio a esta tcnica;
rteses, prteses de implantes cirrgicos (OPME) xxce demais materiais e
medicamentos importados no nacionalizados, ou importados com similar
nacional de menor valor;
rteses, prteses de implantes cirrgicos (OPME) e demais materiais e
medicamentos no reconhecidos ou registrados na ANVISA Agncia Nacional
de Vigilncia Sanitria;
Vacinas para doenas infecto-contagiosas constantes do calendrio nacional de
imunizaes, imunoterpicos, auto-vacinas e as no contempladas na Poltica de
Vacinas da SABESPREV;
Condicionamento fsico, exceo dos pacientes cardiopata grave ou pulmonar
crnico grave, por um perodo mximo de 6 (seis) meses;

13
Medicamentos para tratamento domiciliar e utilizado em regime ambulatorial,
exceo de antineoplsicos para tumores malignos, ou aqueles expressamente
autorizados na poltica de cobertura de medicamentos ambulatoriais da
SABESPREV;
Remoes areas, martimas, fluviais ou outras formas de transporte no
terrestre;
Remoes fora da rea de abrangncia dos planos.
Tratamento de enfermidades ou acidentes decorrentes de perturbaes da ordem
pblica, atentados, operaes militares, convulses sociais e catstrofes pblicas,
quando declarados por autoridade competente;
Procedimentos e tratamentos realizados no exterior;
Exame de DNA para investigao de parentesco;
Consultas, exames, internaes e quaisquer produtos e procedimentos
destinados melhoria do desempenho de atletas;
Medicamentos de uso continuado, fraldas descartveis, absorventes higinicos,
materiais de higiene e limpeza, alimentao e assemelhados, quando utilizado em
regime ambulatorial (no hospitalar).
Necropsia, preparao de corpo, taxa de morgue, velrio e afins;
Drenagem linftica com finalidade esttica;
Exames, consultas e quaisquer outros procedimentos para avaliao fsica
visando admisso em cursos, empresas, academias, aulas de educao fsica,
prticas esportivas e afins;
Despesas com alimentao de acompanhante de pacientes maiores de 18 anos e
menores de 60 que no tenham necessidades especiais.

14
Estacionamento, aluguel de televiso em internao, bem como custos com
acomodao superior a permitida, inclusive o diferencial de honorrios se houver,
no esto contempladas na cobertura dos planos.
Prteses e rteses de implante cirrgicos, bem como materiais especiais (OPME)
fora da cobertura assistencial dos planos.

5) REDE CREDENCIADA
A Rede Credenciada da SABESPREV divulgada para seus participantes atravs do
portal da operadora, que atualizado em tempo real, como tambm atravs de livreto
Orientador Mdico, na sua forma tradicional.
Objetivando manter atualizadas as informaes cadastrais para a correta identificao
dos prestadores, necessrio que os prestadores comuniquem imediatamente qualquer
alterao ocorrida em relao s condies de atendimento, pagamento, endereo,
telefone, dados profissionais, etc.
ATENO: Alterao de endereo, CNPJ, razo social e corpo clnico implicam na
obrigatoriedade do envio da documentao pertinente, emisso de aditivo contratual ou
mesmo de novo contrato.
O prestador somente poder atender dentro da(s) especialidade(s) e procedimento (s)
para o(s) qual(is) foi prestador e pelos profissionais relacionados no anexo III do contrato
mantido entre as partes - Relao dos Servios Contratados e Regime de Atendimento.
As excluses podem alterar-se em funo do regulamento do plano, sendo que neste
caso os credenciados sero formalmente comunicados. A Central de
Relacionamento ao Prestador Sabesprev est capacitada para rapidamente
esclarecer eventuais dvidas com relao cobertura, padres assistenciais de
determinado participante e/ou plano pelo atravs do 0800 606 9099.

15
6) ATENDIMENTO DO PARTICIPANTE
6.1) INFORMAES GERAIS
Para qualquer atendimento, o participante deve sempre apresentar o carto do seu
plano de sade e um documento de identidade com foto e solicitao mdica, quando
for o caso.
Obs: a solicitao mdica pode ser cpia: xerox, fax ou outra, desde que com todos os
dados e informaes legveis, incluindo a identificao e assinatura do profissional
solicitante.
A SABESPREV no tem restrio aceitao de solicitao mdica emitida em
formulrio mdico (particular), formulrio de outra operadora ou rgos pblicos.
Sugere-se ao prestador a validao da elegibilidade on-line via AUTORIZADOR ou via
Central de Relacionamento ao Prestador Sabesprev.
A SABESPREV mantm contratos de reciprocidade com empresas congneres de
outros estados da confederao, para que os participantes das mesmas, quando
necessitem de atendimento no Estado de So Paulo, o faam na rede credenciada da
SABESPREV. Uma autorizao especial, por fax ou carta emitida nestes casos, sendo
obrigatria validao da elegibilidade via Central de Relacionamento ao Prestador
Sabesprev ou on-line via Autorizador.
6.2) CONSULTAS - Todos os Planos
As consultas mdicas realizadas em consultrios, ambulatrios ou prontos-socorros, no
requerem autorizao prvia e devem ser cobradas eletronicamente via WEB ou atravs
dos formulrios padro TISS Guia de Consulta (ANEXO 9.1) ou Guia de Servios
Profissionais / Servio auxiliar Diagnstico e Terapia (SP/SADT) (ANEXO 9.2),
descritos mais adiante disponveis para download e impresso direta no site
www.connectsabesprev.com.br/contasmedicas conforme item 7 deste manual.

16
Havendo necessidade da realizao de outros procedimentos, de pequena
complexidade, durante a consulta, o prestador dever utilizar alternativamente da
ferramenta de faturamento WEB ou de outros campos da Guia de Servios
Profissionais / Servio Auxiliar Diagnstico e Terapia (SP/SADT) (ANEXO 9.2), para
a cobrana.
Ocorrendo necessidade de encaminhamento a outro profissional, ou de servios
complementares simples ou de rotina, o prestador dever solicit-los tambm em guia
TISS, entregando a solicitao ao participante.
Os cdigos pertinentes cobrana de consultas parte integrante do contrato mantido
entre as partes.

6.2.1) Para o Plano Padro e Padro A
Os participantes do Plano Padro e Plano Padro A, que optarem independente do
municpio de domiclio, por atendimento nas cidades de So Paulo, So Jos dos
Campos, Campinas e nas cidades do litoral sul (assim como de outras cidades que
podem ser includas a qualquer momento e a critrio da Sabesprev) no podero ser
atendidos, nos casos eletivos, pelos prestadores especialistas, sem um prvio
encaminhamento (referncia) do mdico generalista, devendo ser exigido o documento
de encaminhamento pelo prestador especialista no momento da consulta (ANEXO 9.12)
(Fichas de Referncia e Contra-referncia Exclusiva do Plano Padro e Padro A),
conforme (CAPTULO III artigo 11 item III do regulamento SABESPREV do plano
Padro e plano Padro A).
Consultas agendadas e no desmarcadas com 48 horas de antecedncia podero ser
cobradas, desde que contenham a informao PARTICIPANTE NO COMPARECEU E
NO DESMARCOU A CONSULTA.
Obs: Vlido tambm para sesses (fisioterapia, fonoaudiologia, acupuntura, RPG,
hidroterapia, terapia ocupacional e nutrio).
ATENO: O no atendimento a esta exigncia pela rede credenciada, implicar
na glosa da consulta.

17
O nmero de controle da Ficha de Referncia e Contra-referncia deve constar nas
guias TISS para cobranas dos atendimentos, at a alta do participante pelo mdico
assistente. Obs: A regra acima no se aplica exclusivamente a especialidade
ginecologia e obstetrcia.
6.3) ATENDIMENTOS DE URGNCIA
Os atendimentos de urgncia, conforme disposto em regulamentao prpria da Lei
9.656/98 (Resoluo CONSU no. 8), no esto sujeitos Autorizao Prvia para os
procedimentos necessrios e executados nas primeiras 12 (doze) horas de assistncia,
desde que dentro da unidade de Pronto Socorro ou Pronto Atendimento credenciada.
Contudo, se aps o atendimento de emergncia, houver necessidade de internao, o
prestador dever solicitar senha Central de Relacionamento ao Prestador
Sabesprev.
6.4) PROCEDIMENTOS SUJEITOS AUTORIZAO PRVIA
Eventualmente, a solicitao de um procedimento ou servio pode exigir anlise mdica
mais detalhada, sendo nestes casos a autorizao comunicada posteriormente pela
Central de Relacionamento ao Prestador Sabesprev, mediante a concesso e envio
de senha por fax, e-mail (definido pelo prestador no momento da solicitao) ou contato
telefnico ativo com o prestador. Os procedimentos que necessitam de autorizao
prvia (senha) so os seguintes:
Todas as internaes, inclusive day hospital, psiquiatria e dependncia qumica.
Prorrogaes das internaes alm dos prazos e condies preliminarmente
autorizados.
Procedimentos especiais durante a internao, medicina hiperbrica.
Uso de materiais especiais de alto custo (OPME), cirrgicos descartveis e
implantes cirrgicos, ambulatoriais ou em internao.

18
Vacinas somente so cobertas as vacinas no constantes do calendrio nacional
de vacinaes, desde que contidas na Poltica de Vacinao da SABESPREV.
Exames, procedimentos e terapias ambulatoriais considerados especiais (item
6.5.1).
Remoes eletivas e de urgncia (esta ltima com possvel comunicao a
posteriori).
Procedimentos novos, ou que envolvam incorporao de novas tecnologias, que
venham a ser contratados e definidos formalmente como sujeitos regulao
prvia.
6.5) SERVIOS AUXILIARES DE DIAGNSTICO E TERAPIA (SADT)
Alguns procedimentos em SADT necessitam de autorizao prvia para serem
realizados. Esta autorizao deve ser obtida junto a Central de Relacionamento ao
Prestador Sabesprev atravs da emisso de senha de autorizao.
6.5.1) EXAMES AMBULATORIAIS com necessidade de senha de autorizao prvia:
Gentica
Ultrassonografia em geral, inclusive ecocardiografia.
Tomografia computadorizada, ressonncia nuclear magntica e Pet Scan.
Hemodinmica, radiologia intervencionista e medicina nuclear in vivo
(cintilografias).
Procedimentos realizados por via endoscpica ou vdeo-assistidos, tais como
endoscopia digestiva alta, colonoscopia, toracoscopia, nasofibrolaringoscopia,
mediastinoscopia, artroscopia, etc.
Polissonografia, eletroneuromiografia, potenciais evocados, mapeamento cerebral
e EEG computadorizado.

19
6.5.2) TERAPIAS AMBULATORIAIS com necessidade de senha de autorizao prvia
Fisioterapia, reeducao postural global (RPG), hidroterapia e acupuntura.
Psicoterapia e Fonoaudioterapia.
Terapia ocupacional (TO) e Nutricionista
Quimioterapia e radioterapia.
Hemodilise e dilise peritoneal.
Terapias por ondas de choque.
Medicina hiperbrica
Litotripsia
6.5.3) PROCEDIMENTOS / EVENTOS AMBULATORIAIS com necessidade de
autorizao prvia
Anestesia para procedimentos que no prevem porte anestsico na tabela
contratada
Bipsias e/ou Punes Diagnsticas ou Teraputicas quando realizadas a nvel
ambulatorial informar quando houver necessidade de material descartvel
Procedimentos ambulatoriais realizados por meio de abraso qumica, esfoliao,
laserterapia, entre outros
Exciso/exerese de leses de pele ou tecido celular subcutneo
Fotocoagulao
Fototerapia
Infiltraes ou Punes de rgos e/ou estruturas

20
Todas as cirurgias ambulatoriais eletivas. O prestador deve informar quando
houver necessidade de OPME.
Hemoterapias: transfuses de sangue programadas, sangrias, afrese, entre
outros
Antes de solicitar a senha, tenha em mos os dados do paciente, o pedido mdico e a
justificativa mdica para agilizar o processo de liberao da senha.

A cobrana de Servios Auxiliares de Diagnstico ou Terapia (SADT), mesmo os
considerados simples e de rotina isentos de senha prvia, poder ser feita
alternativamente mediante o uso de ferramenta WEB ou atravs da Guia de Servios
Profissionais / Servio Auxiliar Diagnstico e Terapia (SADT) (ANEXO 9.2).
Cobranas de procedimentos com mltiplas sesses, como inalaes,
fonoaudioterapias, psicoterapias, nutricionista, fisioterapias, Tomografia, RPG ou
acupuntura, podero ser faturados em guia nica, apresentando na prpria Guia de
Servios Profissionais / servio auxiliar diagnstico e Terapia (SP/SADT) (ANEXO
9.2), a informao da data de cada uma das sesses.
Caso sejam necessrios mais campos que o disposto na Guia de Servios
Profissionais / Servio Auxiliar Diagnstico e Terapia (SP/SADT) (ANEXO 9.2)
original, dever ser utilizada quantas "Guias de Outras Despesas, (Anexo 9.5) forem
necessrias.
Para a realizao e cobrana de Servios Auxiliares de Diagnstico ou Terapia
(SADT), alm do registro da autorizao prvia (senha), h necessidade de
apresentao da solicitao mdica, anexada guia de cobrana.

21
6.6) PERCIA PRVIA OU SEGUNDA OPINIO
Poder, no momento da autorizao, serem requisitadas percias prvias ou segundas
opinies, pela Central de Relacionamento ao Prestador Sabesprev ou rea mdica
da SABESPREV, para quaisquer procedimentos, especialmente nos casos de:
Cirurgias plsticas reparadoras.
Procedimentos dermatolgicos ou de cirurgia plstica pr-estabelecidos: orelha
de abano, blefaro calzio,
Cirurgias para tratamento de obesidade mrbida.
Cirurgias da coluna vertebral
Cirurgias Buco-maxilo-faciais
Outras a critrio da SABESPREV
Eventualmente, a critrio da SABESPREV, as percias presenciais podero ser
substitudas por laudos detalhados ou percia por documentao fotogrfica.

Nestes casos, a obteno da senha definitiva ser comunicada pela Central de
Relacionamento ao Prestador Sabesprev, mediante resposta com senha de
autorizao, atravs de contato telefnico ativo, envio de fax e/ou e-mail ao prestador.
6.7) TRATAMENTOS SERIADOS
So os procedimentos realizados em srie e esto sujeitos a autorizaes prvias a
cada 10 sesses, no mximo, por evento, mediante justificativa e eventual plano de
tratamento, sendo que para suas respectivas cobranas deve ser utilizada,
alternativamente WEB, ou atravs da Guia de Servios Profissionais / Servio
Nos casos de solicitao de procedimentos que venham a ser sujeitos percia, a
senha de autorizao ficar pendente at a recepo e anlise pela Central de
Relacionamento ao Prestador Sabesprev do laudo pericial.

22
Auxiliar Diagnstico e Terapia (SP/SADT) (ANEXO 9.2) registrando-se sempre a
senha de autorizao prvia ao evento.
Obs: Sugere-se que o prestador mantenha em seu poder controle do n de sesses
realizadas pelo participante, com as devidas assinaturas para que em caso de
necessidade de consulta futura, auditoria ou outro esclarecimento, seja possvel a
comprovao dos atendimentos.
Todos os profissionais devem dispor de pronturio de atendimento ou ficha de
assistncia teraputica ao participante que deve obrigatoriamente constar todo o registro
do atendimento: datas das sesses/consultas, diagnstico, evoluo do tratamento,
informaes sobre intercorrncias, complicaes e condies de alta por ocasio da
finalizao do tratamento.

PROCEDIMENTO
SERIADO

LIMITE DE
COBERTURA

OBSERVAES
Acupuntura Autorizaes prvias
a cada 10 sesses
O valor estipulado da sesso de
acupuntura j inclui as agulhas
descartveis, independentemente da
quantidade utilizada.
Fisioterapia Autorizaes prvias
a cada 10 sesses

Hidroterapia Autorizaes prvias
a cada 10 sesses
50 sesses por vida
Cobertura apenas para o Plano Pleno e
Plano 279.
Cobertura somente para pacientes com
problemas neurolgicos, sobretudo
aqueles que cursam com dor importante
e/ou espasticidade muscular como a

23
paralisia cerebral espstica, doenas da
coluna, problemas do aparelho msculo-
esqueltico, principalmente osteoartrites.
Reeducao
Postural Global
(RPG)
Autorizaes prvias
a cada 10 sesses
50 sesses por vida
Cobertura apenas para o Plano Pleno e
Plano 279

6.7.1) PSICOTERAPIA
6.7.1.1) PLANO PLENO e PLANO 279
Limite vitalcio de 120 (cento e vinte) sesses por participante/vida sendo at 02 sesses
semanais.
Aps o trmino do nmero de sesses aprovadas conforme citado acima, o participante,
ter cobertura de acordo com o nmero de sesses por ano de contrato, no cumulativo,
conforme estabelecido no Rol de Procedimentos e Eventos em Sade vigente poca
do evento, que podero ser realizadas tanto por psiclogo como por mdico Psiquiatra,
conforme indicao do mdico assistente e Diretrizes da Utilizao (DUT).
Cobertura obrigatria de no mnimo 12 sesses por ano de contrato quando preenchido
pelos um dos critrios abaixo:
Pacientes com diagnstico primrio ou secundrio de transtornos neurticos,
transtornos relacionados com o "stress" e Transtornos Somatoformes (CID F 40 a
F 48);
Pacientes com diagnstico primrio ou secundrio de sndromes
comportamentais associadas a disfunes fisiolgicas e a fatores fsicos (F 51 a F
59);

24
Pacientes com diagnstico primrio ou secundrio de transtornos da infncia e
adolescncia (CID F 90 a F 98);
Pacientes com diagnstico primrio ou secundrio de transtornos do
desenvolvimento psicolgico (F 80, F 81, F 83, F 88, F 89);
Pacientes com diagnstico primrio ou secundrio de transtornos do humor (CID
F 30, F 32, F 34, F 38, F 39);
Pacientes com diagnstico primrio ou secundrio de transtornos mentais e
comportamentais devido ao uso de substncias psicoativas (CID F 10 a F 19).
Obs: Quando o participante apresentar pelo menos um dos critrios abaixo descrito, a
cobertura obrigatria passa a contemplar at 40 consultas/sesses por ano de contrato,
conforme estabelecido pelo Rol da ANS vigente:
Pacientes com diagnstico primrio ou secundrio de Esquizofrenia, transtornos
Esquizotpicos e transtornos delirantes (CID F 20 a F 29);
desenvolvimento psicolgico (F84);
comportamentais associadas a disfunes fisiolgicas e a fatores fsicos (F 50);
F 31, F 33)
Obs: Para solicitao de autorizao para consultas/sesses de Fonoaudiologia o
prestador deve entrar em contato com a Central de Relacionamento ao Prestador
Sabesprev por e-mail sabesprev@impactomedica.com.br ou atravs do 0800 606
9099 ou pelo Fax: 41 3154-9090.

25
6.7.1.2) PLANOS: PADRO, PADRO A, EXECUTIVO, EXECUTIVO A e ESPECIAL:
O atendimento poder ser prestado tanto por Psiclogo como por mdico Psiquiatra,
conforme indicao do mdico assistente e Diretrizes da Utilizao (DUT).
Cobertura obrigatria de no mnimo 12 sesses por ano de contrato quando preenchido
pelos um dos critrios abaixo:
Pacientes com diagnstico primrio ou secundrio de Transtornos Neurticos,
transtornos relacionados com o "stress" e Transtornos Somatoformes (CID F 40 a
F 48);
comportamentais associadas a disfunes fisiolgicas e a fatores fsicos (F 51 a F
59);
Pacientes com diagnstico primrio ou secundrio de transtornos da infncia e
adolescncia (CID F 90 a F 98);
desenvolvimento psicolgico (F 80, F 81, F 83, F 88, F 89);
F 30, F 32, F 34, F 38, F 39);
Pacientes com diagnstico primrio ou secundrio de transtornos mentais e
comportamentais devido ao uso de substncias psicoativas (CID F 10 a F 19).
Obs: Quando o participante apresentar pelo menos um dos critrios abaixo descrito, a
cobertura obrigatria pode contemplar at 40 consultas/sesses por ano de contrato:

26
F 31, F 33);
6.7.2) FONOAUDIOLOGIA - PLANO PLENO e PLANO 279:
Limite vitalcio de 120 (cento e vinte) sesses por participante/vida sendo at 02 sesses
semanais.
Aps o trmino do nmero de sesses aprovadas conforme citado acima, o participante,
ter cobertura de acordo com o nmero de sesses por ano de contrato, no cumulativo,
do evento.
Cobertura obrigatria de no mnimo 06 consultas/sesses de Fonoaudiologia por ano de
contrato, podendo se estender at 24 consultas/sesses por ano de contrato quando
preenchido pelo menos um dos seguintes critrios:
Pacientes com perda de audio (CID H90 e H91);
Pacientes com gagueira [tartamudez] ou Taquifemia [linguagem precipitada] (CID
F.98.5 ou F.98.6);
Pacientes com transtornos especficos do desenvolvimento da fala e da
linguagem (CID F80);
Pacientes com fenda palatina, labial ou Lbio Palatina (CID Q35, Q36 e Q37);
Pacientes com disfagia (CID R13);
Pacientes portadores de anomalias Dentofaciais (CID K07);

27
Pacientes portadores de um dos seguintes diagnsticos: disfasia e afasia;
disartria e Anartria; apraxia; dislexia e Disfonia (R47.0; R47.1; R48.2 e R48.0 e
R49.0)
Sabesprev por e-mail sabesprev@impactomedica.com.br ou atravs do 0800 606 9099
ou pelo Fax: 41 3154-9090.
6.7.2.1) FONOAUDIOLOGIA PLANOS ESPECIAL, EXECUTIVO, EXECUTIVO A,
PADRO E PADRO A
Cobertura obrigatria de no mnimo 06 consultas/sesses de Fonoaudiologia por ano de
contrato, no cumulativo, conforme estabelecido no Rol de Procedimentos e Eventos em
Sade vigente poca do evento, podendo se estender at 24 consultas/sesses por
ano de contrato quando preenchido pelo menos um dos seguintes critrios:
Pacientes com perda de audio (CID H90 e H91);
Pacientes com gagueira [tartamudez] ou Taquifemia [linguagem precipitada] (CID
F.98.5 ou F.98.6);
Pacientes com transtornos especficos do desenvolvimento da fala e da
linguagem (CID F80);
Pacientes com fenda palatina, labial ou Lbio Palatina (CID Q35, Q36 e Q37);
Pacientes com disfagia (CID R13);
Pacientes portadores de anomalias Dentofaciais (CID K07);
Pacientes portadores de um dos seguintes diagnsticos: disfasia e afasia;
Disartria e Anartria; apraxia; dislexia e Disfonia (R47.0; R47.1; R48.2 e R48.0 e
R49.0)

28
Sabesprev atravs do e-mail sabesprev@impactomedica.com.br, atravs do 0800 606
9099 ou pelo Fax: 41 3154-9090.
6.7.3 ) TERAPIA OCUPACIONAL ( TO ) Todos os Planos
Cobertura obrigatria de at 12 consultas/sesses por ano de contrato, no cumulativo,
do evento, quando preenchida pelo menos um dos seguintes critrios:
Pacientes com diagnstico primrio ou secundrio de demncia (CID F00 F03);
Pacientes com diagnstico primrio ou secundrio de retardo (CID F70 F79).
desenvolvimento psicolgico (F82, F83)
Pacientes com disfunes de origem neurolgica (CID G00 a G99).
Pacientes com disfunes de origem Traumato/Ortopdica e Reumatolgica (CID
M00 a M99)
Obs: Quando o participante apresentar pelo menos um dos critrios abaixo descrito ter
cobertura obrigatria de at 40 consultas/sesses por ano de contrato:
F31, F 33);

29
Obs: Para solicitao de autorizao para consultas/sesses de TO, o prestador deve
entrar em contato com a Central de Relacionamento ao Prestador Sabesprev por e-
mail sabesprev@impactomedica.com.br, atravs do 0800 606 9099 ou pelo Fax: 41
3154-9090.
6.7.4 NUTRICIONISTA - PLENO, 279, ESPECIAL, EXECUTIVO, EXECUTIVO A,
PADRO, PADRO A
O atendimento inicial em Nutrio est condicionado ao encaminhamento mdico e a
solicitao prvia de senha de autorizao.
Cobertura obrigatria de no mnimo 06 consultas/sesses de Nutrio por ano de
contrato, no cumulativo, conforme estabelecido no Rol de Procedimentos e Eventos em
Sade vigente poca do evento, podendo se estender at 12 sesses por ano de
contrato, quando preenchido pelo menos um dos seguintes critrios:
Crianas com at 10 anos em risco nutricional ( < percentil 10 ou > percentil 97 do
peso/altura)
Jovens entre 10 e 20 anos com risco nutricional (< percentil 5 ou > percentil 85 do
peso/altura)
Idosos (maiores de 60 anos ) em risco nutricional (ndice de Massa Corprea
IMC < 22 kg/m
2
)
Pacienta com diagnostico de Insuficincia Renal Crnica.
Obs: Para pacientes com diagnstico de Diabetes Mellitus em uso de Insulina ou no
primeiro ano do diagnstico, a cobertura obrigatria contempla at 18 sesses por ano
de contrato.
Obs: Para realizao das sesses solicitar senha prvia atravs da Central de
Relacionamento ao Prestador Sabesprev, atravs do 0800 606 9099, atravs do
e-mail sabesprev@impactomedica.com.br ou pelo Fax: 41 3154-9090.

30
6.8) QUIMIOTERAPIA
Para a realizao de quimioterapia eletiva, seja em regime ambulatorial ou de
internao hospitalar, obrigatria, SEMPRE, a Solicitao de Autorizao Prvia
para tratamento quimioterpico, mediante o preenchimento prvio de formulrio
especfico (Anexo 9.8) que poder ser obtido junto ao site para envio por fax para a
Central de Relacionamento ao Prestador Sabesprev com antecedncia, de no
mnimo 3 (trs) dias teis.
Para atendimento quimioterpico de urgncia, o pedido de autorizao poder ser
encaminhado em at 24 horas aps a realizao do procedimento.
Obs: Para realizao das sesses solicitar senha prvia atravs da Central de
Relacionamento ao Prestador Sabesprev, atravs do 0800 606 9099 pelo e-mail
quimioterapia@impactomedica.com.br ou pelo Fax: 41 3154-9090.
6.9) REMOES
A SABESPREV s dispe do transporte realizado por meio de ambulncia para
atendimentos previamente programados. Para atendimentos de urgncia/emergncia,
ou seja, atendimento por meio de remoo que implique em risco de vida imediato,
orientamos solicitar o transporte ao SAMU (Servio de Atendimento Mvel de
Urgncia). A SABESPREV no dispe de contratos com as empresas para resgate, ou
seja, no dispe de servios de emergncia que envolva risco de vida imediato.
Para as remoes programadas (ELETIVAS): hospital/domicilio, domicilio/hospital,
domicilio/consultrio ou clinica, etc., o prestador dever solicitar, previamente junto a
Central de Relacionamento ao Prestador Sabesprev a senha de autorizao
mediante o encaminhamento do relatrio mdico detalhado esclarecendo a absoluta
impossibilidade clnica de transporte do paciente em veculo comum e o Formulrio de
solicitao de liberao de remoo, os quais so requisitos obrigatrios para a
liberao de senha. Os prestadores para remoo efetuaro a cobrana destes servios
alternativamente via WEB, ou atravs da Guia SP/SADT.

31
Para as remoes de URGNCIA RELATIVA, ou seja, remoes do domicilio para o
hospital, o prestador dever solicitar, previamente junto a Central de Relacionamento
ao Prestador Sabesprev, senha de autorizao mediante o encaminhamento do
relatrio mdico detalhado informando tecnicamente a impossibilidade de transporte em
veiculo comum, do formulrio de Formulrio de solicitao de liberao de remoo
(ANEXO 9.14) e Termo de compromisso e responsabilidade (ANEXO 9.15), os quais
so requisitos obrigatrios para a liberao de senha.
A remoo pode tambm ser solicitada pelo prprio participante ou por seu responsvel
legal, diretamente s empresas ou atravs da Central de Relacionamento ao
Prestador Sabesprev, desde que encaminhado o Termo de compromisso e
responsabilidade, assinado (ANEXO 9.15). Nos casos de urgncia/emergncia, o
relatrio esclarecendo a impossibilidade de remoo em veiculo comum, deve ser
solicitado ao mdico do Pronto Socorro que prestou o atendimento assistencial e
enviado a Central de Relacionamento ao Prestador Sabesprev, no primeiro dia til
apos o evento.
Obs: Para maiores esclarecimentos ligue para a Central de Relacionamento ao
Prestador Sabesprev atravs do 0800 606 9099.
6.10) IMUNIZAES (VACINAS)
A SABESPREV d cobertura s vacinas previamente contratadas em prestadores
especificamente para esta finalidade. No h cobertura para vacinas administradas na
rede pblica de sade.
Onde encontrar a Poltica de Vacinao:
http://www.sabesprev.com.br/sabesprev/WebForms/documentos.aspx?secao_id=437
A cobrana desses procedimentos deve ser em Guia SP/SADT.
O Prestador dever solicitar autorizao prvia (Senha) atravs do telefone via Central
de Relacionamento ao Prestador Sabesprev ou pelo e-mail.

32
necessrio o envio do pedido mdico. As vacinas tem suas indicaes e contra
indicaes para a aplicao e o pedido mdico essencial e deve ser enviado por fax
ou anexado ao e mail.
6.11) INTERNAES
Internaes eletivas, ou seja, previamente agendadas, sempre necessitam de
autorizao prvia, em senha, mediante formulrio prprio denominado Guia de
solicitao de internao (ANEXO 9.6), para envio por fax para a Central de
Relacionamento ao Prestador Sabesprev.
Nos casos de internaes cirrgicas eletivas, a solicitao de autorizao requer
tambm o preenchimento e envio prvios de:
Formulrio especfico de Declarao do Paciente - DCPT (ANEXO 9.7) que pode
ser obtido junto ao site, para envio prvio por fax para a Central de
Relacionamento ao Prestador Sabesprev a Requisio/Oramento de OPME
(quando existir)
Outros: laudos complementares, etc.
As despesas hospitalares so sempre faturadas via WEB ou atravs da Guia Resumo
de Internao (ANEXO 9.3), registrando-se sempre a senha de autorizao.

Em casos de acompanhamento de pacientes internados em acomodaes superiores
quelas a que o plano d direito, por solicitao expressa do prprio participante ou
responsvel, fica o profissional autorizado a cobrar a diferena de valores diretamente
do solicitante.
Na inexistncia de vaga na acomodao prevista para o plano do participante, o
prestador comunicar a SABESPREV que dever viabilizar vaga em outro prestador de
servio integrante de sua rede credenciada, vinculada ao plano de sade do
participante, providenciando sua remoo desde que autorizado pelo mdico assistente
Ocorrendo mudana na acomodao utilizada, durante a internao, o
credenciado que ainda permanecer no faturamento em papel, deve encerrar a
GUIA RESUMO DE INTERNAO, e solicitar outra senha e GUIA, indicando o
motivo e o novo tipo de alojamento. Por motivos administrativos os hospitais
podero, em internaes prolongadas, concluir parcialmente a cobrana da
internao, sempre solicitando, contudo, a emisso de nova senha com nova
GUIA RESUMO DE INTERNAO.

33
e considerando sua condio clnica. Os custos da remoo so de responsabilidade da
SABESPREV.
Na impossibilidade de remoo do participante a SABESPREV, aps comunicado formal
do prestador da indisponibilidade de leito no padro contratual, dever negociar a
internao no padro disponibilizado, arcando com o nus adicional da acomodao
superior, se for o caso.

6.12) HONORRIOS EM INTERNAO
Os honorrios mdicos de servios em vigncia de internao podem ser cobrados via
WEB alternativamente ao envio da Guiade Resumo de Internao (ANEXO 9.3) (se
faturados junto ao restante das despesas hospitalares do internamento), ou da "Guia de
Honorrio Individual" (ANEXO 9.4) para os profissionais credenciados diretamente
SABESPREV. Cada prestador credenciado deve utilizar sua prpria "Guia de
Honorrio Individual". Caso o nmero de campos seja insuficiente, devero ser
utilizadas quantas "Guias de outras despesas (ANEXO 9.5) complementares forem
necessrias.
6.13) MATERIAIS, MEDICAMENTOS DE CONSUMO E MEDICAES ESPECIAIS
6.13.1) Para os materiais e medicamentos de consumo, so utilizadas as tabelas
SIMPRO e BRASINDICE, respectivamente.
Salientamos que no existe necessidade de senhas de autorizao prvia para
exames, tratamentos, dirias, medicamentos e materiais (de uso geral)
solicitados ou utilizados no decorrer do internamento.
Atendendo aos preceitos da Lei 9.656/98, notadamente aos aspectos inerentes
informao assistencial das normas regulamentadoras quanto s Trocas de
Informaes em Sade Suplementar TISS (RN 114 de 26/10/2005 e IN 17 de
10/11/2005) dever a rede prestadora comunicar, junto alta do internamento
hospitalar, a ocorrncia desta, detalhando aspectos de diagnstico final ou
definitivo, condies e motivos de alta, bem como detalhamentos especficos em
casos de nascimento ou bito.

34
a) Materiais de consumo: Obrigatrio a utilizao dos cdigos de materiais conforme
revista SIMPRO, composto por dez dgitos, sendo que as posies excedentes
devero ser representadas com zeros esquerda, para o envio do faturamento.

Obs: A no utilizao do cdigo SIMPRO implicar em glosa ou devoluo do
faturamento.
So considerados materiais de consumo todo aquele que no se enquadra na categoria
de rtese, Prtese e Materiais Especiais.

b) Medicamentos de Consumo: Obrigatrio utilizao dos cdigos BRASNDICE
TISS de 10 dgitos, de acordo com a Resoluo Normativa que estabelece padro
obrigatrio para troca de informaes entre operadoras de plano privado de
assistncia a sade e prestadores de servios de sade aos seus beneficirios,
para o envio do faturamento.
Obs: A no utilizao do cdigo BRASNDICE implicar em glosa ou devoluo do
faturamento.
So considerados medicamentos de consumo todo aquele que no se enquadra na
categoria de Medicamentos Especiais e Medicamentos de Uso Restrito conforme guia
farmacutico BRASNDICE.
c) Medicamentos de Uso Restrito: A definio deste produto seguir a regra do guia
farmacutico Brasndice, considerando possveis atualizaes, vigente no
atendimento. Os medicamentos de uso restrito a hospitais e clnicas encontram-
se registrados somente com os Preos Fbrica (de acordo com o Comunicado n
10, de 20 de outubro de 2010, da CMED publicado no Dirio Oficial da Unio
em 25/10/2010).
Medicamentos de Consumo, Medicamentos de Uso Restrito e Especiais:
autorizada a utilizao de medicamentos devidamente registrados na ANVISA, dentro de
seu prazo de vigncia com indicao tcnica do tratamento registrada na bula do produto.

6.13.2) So consideradas medicaes especiais: antibiticos de alto custo
(quimioterpicos, coadjuvantes de tratamento oncolgico, imunomoduladores, anticorpos
monoclonais, albumina, Imunoglobulinas, Eritropoetina, Antifngicos injetveis como
Anfotericina B liposomal, Caspofungina, Surfactante Curosurf e ou Similares, Interferon
Alfa e Beta, Toxina Botulnica, Gatifloxacina, Sufentanila, Cloridrato de Tirofiban,
Cloridrato de remifentanil), entre outros.

35
Os atendimentos eletivos, ambulatoriais ou em internao hospitalar, sempre
necessitam de autorizao prvia (senha), mediante formulrio prprio denominado
Guia de outras despesas (ANEXO 9.5), que poder ser obtido junto ao site, para envio
por fax para a Central de Relacionamento ao Prestador Sabesprev por e-mail
sabesprev@impactomedica.com.br, atravs do 0800 606 9099 ou pelo Fax: 41 3154-
9090.
Para as internaes de URGNCIA, os medicamentos especiais utilizados para o
atendimento sero analisados e validados pelo mdico auditor da SABESPREV. No
caso de no haver auditoria in loco, ser analisado mediante justificativa mdica
anexada conta hospitalar.
6.14) Fracionamento dos Medicamentos:
Fica estabelecido a cobrana de miligramagem para os medicamentos cuja estabilidade
esteja comprovada na bula do fabricante, devendo ser cobrada sempre a apresentao
do frasco que mais se aproxima da dose prescrita.
Fica estabelecido o acesso a rastreabilidade de todo medicamento em toda e qualquer
situao em que a Sabesprev achar necessrio.
6.15) RTESES, PRTESES E MATERIAIS ESPECIAIS DE USO CIRRGICO
(OPME)
Segundo a Resoluo Normativa RN n 211, de 11 de Janeiro de 2010, publicada no
DOU n 7, seo 1, em 12 de janeiro de 2010, com base nas deliberaes da Cmara
Tcnica de Implantes da AMB Associao Mdica Brasileira, pode-se conceituar
OPME da seguinte forma:
(O) rtese: entendida como qualquer material permanente ou transitrio que auxilie
as funes de um membro, rgo ou tecido, sendo no ligados ao ato cirrgico os
materiais cuja colocao ou remoo no requeiram a realizao de ato cirrgico.
(P) Prtese: entendida como qualquer material permanente ou transitrio que
substitua total ou parcialmente um membro, rgo ou tecido.
(ME) Materiais Especiais: entendido como quaisquer materiais que auxiliam no
procedimento diagnstico ou teraputico, que no se enquadram nas especificaes de
rteses ou prteses, implantveis ou no, de uso individual, podendo ser reprocessados
conforme regras determinadas pela ANVISA.
Obs: Para a cobrana de OPME necessrio o envio de nota fiscal. Nos casos de pr-
anlise de contas necessria a apresentao das etiquetas de cada produto.

36
Materiais de Consumo e rteses, Prteses e Materiais Especiais: autorizada a
utilizao de materiais devidamente registrados na ANVISA, dentro de seu prazo de
vigncia com indicao tcnica de uso registrada na bula do produto.

A classificao dos diversos materiais utilizados pela medicina no pas como rteses ou
prteses dever seguir lista a ser disponibilizada e atualizada periodicamente no
endereo eletrnico da ANS na Internet (www.ans.gov.br).

A SABESPREV se reserva ao direito de compra direta com reposio ou negociao
prvia do valor do material. Nas situaes de urgncia, a comunicao do uso do
material dever ser feita no primeiro dia til aps a data do evento.
O prestador poder requisitar as OPME junto solicitao de internao ou
ambulatorial, mediante o preenchimento dos dados do material requisitado em campo
prprio da Guia de Solicitao de Internao, (ANEXO 9.6) ou ainda diretamente em
formulrio prprio da SABESPREV denominado Solicitao de Autorizao de
Autorizao Prvia de OPME (ANEXO 9.9)
6.15) ESTERILIZAO (VASECTOMIA E LAQUEADURA)
Desde que realizados em conformidade com a Lei 9.263, de 12 de janeiro de 1.996,
promulgada e publicada no DOU em 20 de agosto de 1997, que trata do Planejamento
Familiar, a SABESPREV d cobertura para os procedimentos contraceptivos cirrgicos,
quais sejam a vasectomia e a laqueadura.
A rotina estabelecida exige a obteno de senha de autorizao prvia.
ATENO
Internaes de urgncia: no necessitam de autorizao previa dos materiais.
Aps a realizao do procedimento, enviar relatrio mdico com material
utilizado para Central de Relacionamento ao Prestador Sabesprev no primeiro
dia til aps a data de realizao do evento.

Solicitamos a possibilidade de utilizao de materiais permanentes (quando
houver) em substituio aos descartveis.
ATENO

Conforme RESOLUO NORMATIVA vigente:

I - cabe ao mdico ou cirurgio dentista assistente a prerrogativa de determinar
as caractersticas (tipo, matria-prima e dimenses) das rteses, prteses e
materiais especiais OPME necessrios execuo dos procedimentos
contidos no Anexo desta Resoluo Normativa;
II - o profissional requisitante deve, quando assim solicitado pela operadora de
plano privado de assistncia sade, justificar clinicamente a sua indicao e
oferecer pelo menos 03 (trs) marcas de produtos de fabricantes diferentes,
quando disponveis, dentre aquelas regularizadas junto ANVISA, que atendam
s caractersticas especificadas; e
III - em caso de divergncia entre o profissional requisitante e a operadora, a
deciso caber a um profissional escolhido de comum acordo entre as partes,
com as despesas arcadas pela operadora.

37
A Central de Relacionamento ao Prestador Sabesprev solicitar o preenchimento dos
documentos e termos pelo mdico assistente, contendo a justificativa para a escolha
deste mtodo contraceptivo e a declarao de que possui arquivado no pronturio do
paciente, toda a documentao exigida pela Lei supracitada).
A vasectomia geralmente realizada em regime ambulatorial, sendo a laqueadura,
avaliada para autorizao em regime de internao, day hospital ou ambulatorial.
Lembramos que, no coberta pelo SABESPREV a reverso dos procedimentos de
vasectomia ou laqueadura.
7) COBRANA E PAGAMENTO
7.1) COBRANA
Quando em meio papel, a cobrana pelos servios prestados realizada atravs do
encaminhamento Caixa Postal 53 Santana de Parnaba - SP CEP: 06501-970 ou
pessoalmente na Rua Baro de Limeira, 985 3 andar CEP: 01202 002 - Campos
Elseos / SP.
Uma via de formulrio capa de Lote (ANEXO 9.10) preenchida, assinada e carimbada
pelo prestador, conforme descrito a seguir. Uma via das guias correspondentes aos
servios prestados no perodo;
Declarao, no caso de Pessoas Fsicas, informando se j est havendo reteno de
INSS, por outra fonte pagadora, indicando o valor ou o recolhimento pelo teto mximo e
o CNPJ da instituio que est efetuando o recolhimento, conforme modelo
disponibilizado no (ANEXO 9.13);
A declarao de recolhimento do INSS em outra fonte pagadora deve ser entregue a
SABESPREV at o dia 08(oito) do ms do pagamento no caso da comprovao
MENSAL. Se a opo de envio for pela declarao ANUAL, a mesma deve ser entregue
a SABESPREV at o dia 08 do ms de MAIO do corrente ano.
O envio da declarao pode ser feito atravs do e-mail ou envio tambm pode ser feito
atravs da caixa postal.

38
Indicar no assunto do e-mail ou no envelope o cdigo do contrato: CPF ou CNPJ, e o
nome da Operadora: SABESPREV
Obs: O envio desta declarao com atraso ou o no envio da mesma pode acarretar o
desconto do imposto no pagamento, gerando necessidade de procedimentos posteriores
e atrasos em geral.
Documentao complementar cabvel (relatrio mdico fatura hospitalar completa,
detalhamento de materiais e/ou medicamentos, cpia de Nota Fiscal para alto custo,
antomo-patolgico, resultados de culturas etc.).
As Notas Fiscais correspondentes ao processamento devem ser emitidas e enviadas
previamente para liberao do crdito, sempre em nome da Fundao Sabesp de
Seguridade Social CNPJ 65.471.914/0001-86 (o endereo para preenchimento na nota
fiscal tambm deve ser o da Sabesprev: Alameda Santos, 1.827 14 andar
Cerqueira Csar) conforme informao disponvel na Central de Atendimento e
Orientaes ao Prestador Sabesprev ou ainda frente ao destacado no extrato de
pagamento disponibilizado na internet (WEB) junto ferramenta de pr-faturamento j
descrita.
No caso de entidades dispensadas da emisso de Nota Fiscal, emitir Recibo contendo:
nome do prestador, n de inscrio no cadastro de contribuintes, atividade sujeita ao
tributo e valor do servio, tambm s emitido aps a consulta ferramenta WEB de pr-
faturamento, ou a partir de informaes junto a Central de Atendimento e Orientaes
ao Prestador Sabesprev.
O demonstrativo da anlise da conta e a consulta de protocolo pendente de Nota Fiscal
(valor de pr-faturamento) podero ser obtidos no Portal de Servios conforme
orientao abaixo:

39

A publicao dos valores liberados para crdito e o envio das respectivas Notas Fiscais
de Pessoas Jurdicas obedecem ao cronograma a seguir:
Faturamentos entregues at dia 10 do ms publicao em ferramenta de pr-
faturamento at dia 28 do ms. Recebimento do protocolo e documento fiscal at dia 04
do ms subsequente para pagamento at o dia 15 do ms subsequente.

40
Faturamentos entregues at dia 25 do ms publicao at o dia 13 do ms
subsequente recebimento do protocolo e documento fiscal at o dia 20 do ms de
publicao, para pagamento at o ltimo dia til do ms de publicao.

Para o clculo dos valores dos servios mdicos executados, o prestador deve
considerar os valores base negociados e descritos na tabela de honorrios contratada
junto a SABESPREV, da data da prestao dos servios.

O envio eletrnico do faturamento via WEB elimina o preenchimento e envio de guias
em papel, porm no dispensa o envio de eventual documentao complementar
cabvel (relatrio mdico) do protocolo e da Nota Fiscal, conforme ferramenta de pr-
faturamento j descrita.
Embora a SABESPREV dispense o preenchimento da guia de consulta em papel de
responsabilidade do prestador de servio o controle da frequncia do participante, por
ex: lista de assinatura, pois a qualquer momento a SABESPREV se reserva o direito de
solicitar comprovao do comparecimento do participante ao atendimento.
No envio eletrnico, a codificao de servios deve sempre obedecer codificao de
honorrios contratada, semelhana do faturamento em papel (guias), ou ainda cdigos
complementares de honorrios, ou da tabela de dirias e taxas conforme contrato
estabelecido.
ATENO: A Nota Fiscal e o protocolo emitido pela ferramenta de pr-
faturamento devem OBRIGATORIAMENTE SER ENVIADOS no prazo
determinado o que representa CONDIO BSICA para a liberao do crdito
referente ao pagamento em questo.
SABESPREV informa que s sero processadas e pagas guias e faturas de
servios prestados aos seus PARTICIPANTES com data de at 90 (noventa)
dias, contados a partir do atendimento aos mesmos.

41
7.2) PAGAMENTO
Os pagamentos so efetuados mediante crdito bancrio, e conforme cronograma de
entrega e pagamento previamente definido entre a SABESPREV e o prestador,
disponibilizado no portal SABESPREV:

O faturamento dever ser entregue Caixa Postal 53 Santana de Parnaba - SP
CEP: 06501-970 ou pessoalmente na Rua Baro de Limeira, 985 3 andar CEP: 01202
002 - Campos Elseos / SP.
Conforme j salientado a SABESPREV disponibiliza a todos os prestadores,
independentemente do envio ou no de contas eletronicamente pela Internet, a
informao detalhada dos pagamentos e crditos efetuados na WEB. Os extratos
exibem os dados detalhados dos pagamentos das contas enviadas; permitindo tambm
fazer o recurso de glosa dos itens glosados.
A sistemtica de auditoria e controle da SABESPREV pode eventualmente emitir
glosas por divergncia detectada entre os valores faturados frente s regras
contratuais estabelecidas.

Caso o dia limite de entrega coincida com um final de semana ou feriado, as
cobranas devero ser entregues at o ultimo dia til imediatamente anterior ao
do prazo limite.
Objetivando um adequado fluxo operacional s sero aceitos recursos de glosas
encaminhados dentro de um prazo de 30 (trinta) dias corridos da data de
publicao dos extratos. Por outro lado, a SABESPREV processar e responder
tais recursos tambm em at 30 (trinta) dias.
As guias em papel, j adequadas ao padro TISS, de solicitao de autorizao
ou de cobrana, guardam semelhana aos respectivos formulrios eletrnicos,
enquanto contedo e obrigatoriedade de preenchimento de seus campos.

42

8) CONECTIVIDADE
A plataforma tecnolgica de conectividade utilizada pela SABESPREV foi especialmente
desenvolvida para que mdicos, clnicas, laboratrios e hospitais possam realizar
transaes eletrnicas com a operadora.
Estes manuais foram desenvolvidos com o objetivo de auxiliar o prestador no manuseio
do AUTORIZADOR WEB e no PORTAL DE SERVIOS PRESTADOR.
8.1 Portal de Servios Prestador
www.connectsabesprev.com.br/contasmedicas
O Portal de Servios pode ser acessado por todos os prestadores que cadastrarem um
login e senha. necessrio apenas informa-los nos espaos existentes no canto
superior direito da interface inicial e pressionar o boto OK:

Figura 01 - Login

Caso no consiga acessar por no lembrar a senha, o mesmo deve digitar o CNPJ no
campo Login e clicar na opo Esqueci minha senha. Ao clicar, a seguinte tela
aparecer.

43
Figura 02 (Esqueci a senha)

No campo login informe o e-mail cadastrado, e no prximo campo informe o cdigo
de verificao para que a senha possa ser enviada. O prximo passo clicar no boto
OK, surgir a seguinte mensagem:

Figura 03 (Confirmao de envio de e-mail)

Obs: Quando no conseguir acessar o Sistema devido mensagem Login no
cadastrado, o Prestador deve digitar seu CNPJ e clicar na opo Cadastrar-se, para
realizar o cadastro do usurio.

44

Ao clicar em Cadastrar-se aparecer:

Para realizar o cadastro deve-se informar todos os campos. O primeiro campo a ser
informado o Perfil, depois os demais campos.
Apelido: Informa a descrio do login;
Senha: Informe a senha para acesso ao sistema;
Repetir senha: Repetir a senha informada no campo anterior;
E-mail: Informar um e-mail para contato ou caso esquea a senha, ser
informado neste e-mail cadastrado;

45
Grupo de segurana: Informa o grupo de segurana relacionado ao campo Perfil;
Perfil: Selecione o perfil desejado. Exemplo: Prestador.

Feito isso, ficar disponvel ao prestador, no canto esquerdo, um menu contendo trs
opes, como ilustra a figura abaixo:

Figura 02 - Menu dos Prestadores

Para visualizar as opes em cada menu, pressione os links abaixo:
Consultas;
Relatrios;
Sistema;
TISS.
CONSULTAS
Este menu compreende as opes de Consultas disponveis aos prestadores.

46

Figura 01 - Menu Consulta

Como ilustrado na figura acima, as opes disponveis aos prestadores so:

Consulta Protocolo Pendente NF;

CONSULTA PROTOCOLO PENDENTE NF
Esta funcionalidade permite a consulta e a impresso de protocolos pendentes de nota
fiscal atravs do Portal de Servios, para o perfil de Prestador.

47

Figura 01 Consulta Protocolo Pendente NF

RELATRIOS
Este menu compreende as opes de Relatrios disponveis aos prestadores.
Emitir Demonstrativo de IRRF;
Emitir Demonstrativos

EMITIR DEMOSNTRATIVO DE IRRF
Essa opo ser utilizada em 2013 para a emisso dos demonstrativos de IRRF do
ano de 2012.
EMITIR DEMONSTRATIVOS
Essa opo utilizada para a impresso dos demonstrativos de anlise de conta e
demonstrativo de pagamento. Ao clicar na opo do menu aparecer a tela abaixo:

48

Aps selecionar o periodo e clicar no boto ser iniciado o processo de
gerao do relatrio. Assim que terminar a gerao do relatrio o prestador poder
visualiz-lo clicando no boto salvar .
Aps a gerao do relatrio ele fica disponvel para consulta.

SISTEMAS
Este menu compreende os itens teis aos prestadores, que no se encaixam em outros
menus.

Figura 01 Sistema

49
Como ilustrado na figura acima, as opes disponveis aos Prestadores so:
Alertas;
Alterao de Senha.

ALERTAS
Esta funcionalidade permitir a visualizao de alertas assim que o usurio (caso os
possua) efetuar o login no portal de servios.

Figura 01 Alertas

ALTERAO DA SENHA
Neste menu o prestador poder alterar a senha de acesso ao portal de servios.

50

Figura 01 Alterao de Senha

TISS
Este menu compreende os itens referentes aos TISS teis aos prestadores.

Figura 01 TISS

51

DIGITAO DE GUIAS
Essa opo permite ao prestador digitar novas guias de atendimento para os
participantes. Tambm possvel consultar e editar os dados de uma guia j existente.

Figura 01 Digitao de Guias

Pesquisar Protocolo/Guias: Compreende os campos que permitem a pesquisa de
protocolos e guias j prontos;
N Carta Remessa: Especifica-se o nmero da carga remessa desta guia;
Participante: Seleciona-se o participante ao qual essa guia pertence. Pode-se utilizar
o cone para busca-lo;
N Protocolo: Especifica-se o nmero de protocolo a ser procurado;
N Guia: Especifica-se o nmero de guia a ser procurada.

52
Data de Entrada do Protocolo: Compreende os campos relativos data de entrada
do protocolo;
Inicial: Indica-se a data inicial para consulta de protocolo;
Final: Indica-se a data final para consulta de protocolo;
Consultar: Pressionando esse boto, ser consultada a guia de acordo com os dados
preenchidos;
Novo Protocolo: Pressionando esse boto, o Usurio ser encaminhado para uma
segunda interface, onde ser possvel digitar um protocolo novo.
Limpar Campos: Pressionando esse boto, todos os campos que estiverem
preenchidos sero limpos, possibilitando um novo preenchimento.

Para realizar a consulta necessrio informar pelo menos um campo, seja ele:
beneficirio, nmero da guia, nmero do protocolo ou nmero da carta remessa. Caso
no seja informado o filtro, a seguinte mensagem aparecer:

Figura 02 Consulta de Protocolos

Para realizar este procedimento, clique no boto a frente do campo Beneficirio. A
seguinte interface ser gerada:

53

Obs: Para facilitar o filtro de busca, indique a informao desejada e acrescente %.
Exemplo: nome %.

Ao final da digitao do nome do Beneficirio, clique em OK. No filtro aparecer a
listagem com os nomes pesquisados. Clique em para selecionar.

Figura 03 Pesquisa de Beneficirio

54
Para realizar a consulta basta clicar no boto Consulta.

Figura 04 Boto consultar

Na seguinte tela sero exibidos os protocolos referentes ao Beneficirio solicitado.

Figura 04 Boto consultar

Nesta tela ser possvel visualizar ou excluir a guia. A opo Nova Guia [+] apresentada
quando se efetua a consulta de protocolos. Ela permite adicionar novas guias dentro de
um protocolo j existente, no sendo necessria a gerao de um protocolo para cada
guia. Um protocolo pode receber at 99 guias digitadas. Esta quantidade definida pela
ANS no padro do TISS.

55
Ao clicar no boto , o Sistema indicar todas as ocorrncias referentes ao protocolo
indicado.
Por meio do boto , o Sistema finalizar o protocolo e gera o XML para
envio Sabesprev.

NOVO PROTOCOLO
por meio dessa interface que o Prestador poder digitar uma nova guia de
atendimento para o Participante.
Geral: Compreende os dados gerais da guia;
Carta Remessa: Informa-se o nmero da Carta Remessa da Guia;
Protocolo: Informa-se o nmero do protocolo da guia.
Guias: Compreende os dados referentes s guias;
Guia de liberao: Informa-se o nmero da guia de liberao deste protocolo.
Participante: Compreende os campos relacionados ao participante;
Carto: Informa-se o nmero do carto de identificao do participante. Pode-se
pesquisar um participante utilizando-se o cone .

56

Figura 01 Interface Novo Protocolo

Prestadores: Compreende os campos relacionados aos prestadores;
Prestador Executante: Informa-se o prestador que executou o evento referente a esse
protocolo. Pode-se utilizar o cone para procurar um prestador;
Executante Complementar: Caso necessrio, informa-se um segundo prestador, que
auxiliou no evento relacionado a esse protocolo. Pode-se utilizar o cone para
procurar por um prestador.
Dados Atendimento: Compreende os campos que permitem o cadastro dos dados de
atendimento;

57
Indicao de Acidente: Seleciona-se o tipo de acidente que ocasionou a necessidade
de uma consulta. As opes so:
Acidente ou doena relacionado ao trabalho: Esta opo remete que o
participante necessitar de consulta devido a algum tipo de acidente ou doena
que esteja relacionado ao trabalho;
Trnsito: Esta opo indica que o participante necessitar de consulta devido a
acidente de trnsito;
Outros: Para outros tipos de patologias, esta opo deve ser marcada;

Tipo de sada: Seleciona-se o tipo de sada que o participante obteve. As opes so:
Retorno: Se selecionado, indica que o participante retornar aps determinado
perodo para uma nova consulta;
Retorno SADT: Se selecionado, indica que o participante retornar para um
Servio Auxiliar de Diagnstico e Terapia;
Referncia: Se selecionado, indica que foi indicado ao participante consulta
com outro especialista;
Internao: Se selecionado, indica que ser necessria a internao do
participante;
Alta: Se selecionado, indica que o participante saiu da consulta com alta;
bito: Se selecionado, indica que o participante sofreu bito durante o evento;

Tipo de atendimento: Seleciona-se o tipo de atendimento que o participante obteve.
As opes so:
Remoo: Se selecionado, indica que o atendimento foi do tipo Remoo;
Pequena Cirurgia: Se selecionado, indica que o atendimento foi de cirurgia
pequena;
Terapias: Se selecionado, indica que o atendimento foi do tipo terapia;
Consulta: Se selecionado, indica que o atendimento foi do tipo consulta;
Exame: Se selecionado, indica que o atendimento foi do tipo exame;

58
Atendimento Domiciliar: Se selecionado, indica que o atendimento foi efetuado
no domiclio do Participante;
SADT Internado: Se selecionado, indica que o atendimento foi do tipo Servio
Auxiliar de Diagnstico e Terapia, efetuado enquanto o participante encontrava-
se internado;
Quimioterapia: Se selecionado, indica que o atendimento foi do tipo
Quimioterapia;
Radioterapia: Se selecionado, indica que o atendimento foi do tipo radioterapia;
TRF Terapia Renal Substitutiva: Se selecionado, indica que o atendimento
foi de Terapia Renal Substitutiva;

CID: Seleciona-se a doena que levou o participante a efetuar esse atendimento.
possvel procurar no Cadastro Internacional de Doenas, utilizando o cone .
Consulta Referncia: Compreende os campos referentes s referncias para a
consulta;
Tipo de Doena: Seleciona-se o tipo de doena apresentada pelo participante. As
opes so:
Aguda: Se selecionada, indica que a doena apresentada pelo participante
encontra-se em um estado agudo;
Crnica: Se selecionada, indica que a doena apresentada pelo participante
encontra-se em um estado crnico.
Tempo Doena: Compreende os campos que tratam do tempo durante o qual o
paciente apresentou a doena;
Tempo em: Especifica-se a unidade de medida do tempo, podendo ser em Anos,
Meses ou Dias;
Tempo: Depois de especificada a unidade de medida do tempo, indica-se neste campo
a quantidade de tempo. Por exemplo, se selecionado Dias, ao digitar nesse campo 7,
indica que o participante apresenta tal doena h uma semana.

59
Justificativa/Indicao clnica: Neste campo possvel adicionar comentrios e
justificar a consulta efetuada;
Salvar Guia: Pressionando esse boto, a Guia ser salva;
Cancelar Guia: Pressionando esse boto, o cadastro de nova Guia ser cancelado e o
Usurio retornar interface de cadastro de Protocolo.
Aps o preenchimento da Guia e salv-la, ser necessrio preencher os Dados do
Evento e salvar.

Campos a serem digitados:
Data de Atendimento: data da realizao do atendimento;
Hora Inicial/Hora Final: Hora de inicio e fim do procedimento No
obrigatrio;
Tabela: Tabela do evento (procedimento) negociada padro TISS;
Evento: Cdigo do evento (procedimento) de acordo com a tabela informada
no campo anterior;
Grau: Grau do evento No obrigatrio Utilizado para cobrana de mais de
um honorrio relacionado ao mesmo evento, exemplo: Cirurgio, 1 auxiliar, 2.
Auxiliar, Anestesista, etc.
Qtd: Quantidade cobrada;

60
Via de acesso: Via de acesso utilizada;
Valor: Valor cobrado;
Aps salvar o evento necessrio clicar no boto para que a
digitao da guia seja encerrada.
FATURAMENTO ELETRNICO XML (TISS)
Por meio dessa opo possvel enviar operadora o arquivo de mensagem TISS
(Troca de Informaes em Sade Suplementar).

Figura 01 Interface Faturamento Eletrnico XML (TISS)

Ao clicar no boto Novo Envio de Mensagem TISS, uma nova interface surgir,
possibilitando inserir o arquivo de mensagem TISS e processar a tarefa.

61

Figura 02 Interface de envio e downoad de arquivo XML retorno

Arquivo: Seleciona-se, por meio do boto Selecionar arquivo... O arquivo TISS a ser
enviado;
Processar: Pressionando esse boto, o arquivo selecionado enviado.

Atravs desta interface, possvel tambm filtrar mensagens e/ou trocas
efetuadas anteriormente, para visualizar o arquivo de retorno do XML s clicar no
boto .
Para maiores informaes sobre o padro TISS, consultar o site da ANS (Agncia
Nacional de Sade Suplementar).

62
VERIFICAR ELEGIBILIDADE
Essa opo permite ao prestador consultar, por meio do nmero do carto de
identificao, se determinado participante encontra-se atualmente elegvel ou no.

Figura 01 - Verificar Elegibilidade

Carto: Informa-se o nmero do carto do participante que se deseja verificar a
elegibilidade;
Validar: Pressionando esse boto, ser verificada a elegibilidade do usurio
informado.

63
8.2 AUTORIZADOR WEB
WWW.connectsabesprev.com.br/autorizador
Este manual foi desenvolvido com o objetivo de auxiliar o prestador no manuseio do
Autorizador Web.
Esta ferramenta tem a funo de criar autorizaes para procedimentos do tipo
Consulta e Servios SADT, assim como criar Guias de pagamento dos mesmos.
Segundo a ANS Agncia Nacional de Sade Suplementar, a Guia de Servios
Profissionais / Servio Auxiliar Diagnstico e Terapia (SP/SADT) compreende os
processos de autorizao, desde que necessrios, e de execuo dos servios.
Para que o trnsito de informaes ocorra de forma organizada, este Autorizador
possui o padro TISS.

Maiores informaes visite o site: http://www.ans.gov.br.

LOGIN
Para logar no Autorizador, a interface apresentada abaixo acessada pela web
atravs de um endereo fornecido pelo administrador do sistema na operadora.

Figura 01: Identificao

64
SP SADT
Esta ferramenta tem a funo de criar autorizaes para procedimentos do tipo
Consulta e Servios SADT, assim como criar Guias de pagamento dos mesmos.
Os Servios Auxiliares de Diagnstico e Terapia (SADT) so os procedimentos que
ajudam na descoberta e tratamento dos sintomas ou doenas diagnosticadas pelo
prestador (mdico), como exames. Por meio do Autorizador Web, o prestador poder
fazer a Solicitao de SADT, assim como a Execuo Online deste servio.

Figura 01: Pgina inicial

SOLICITAO E GUIA
Esta funcionalidade faz a autorizao e gera a guia, caso pelo menos um dos eventos
solicitados tenha sido autorizado.

65

Figura 01: Solicitao e Guia

Autorizao: Nmero que indica o cdigo da guia, gerado pelo sistema
automaticamente, aps validar a autorizao.
Guia: Indica o nmero desta guia.
Data de Atendimento: O sistema gera automaticamente. Pode ser alterado caso seja
necessrio.
Data de Emisso: Indica a data de emisso da guia.

66
PARTICIPANTE
Carto/Nome/Participante: Indica o nmero do carto e o nome do participante.
Participante: Por meio da lupa seleciona-se o Participante.
Plano/ Validade Inicial da Carto/ Validade Final do Carto: Campos de
preenchimento automtico quando selecionado o participante.

PRESTADORES
Solicitante: Por meio da lupa seleciona-se o Solicitante.
Local de execuo: Por meio da lupa seleciona-se o Local de Execuo.
Recebedor: Por meio da lupa seleciona-se o Recebedor.
Executor: Por meio da lupa seleciona-se o Executor.
Endereo do executor: Por meio da lupa seleciona-se o endereo.

Obs: Caso o prestador seja o mesmo em todos os campos, basta preencher o campo
Solicitante, que aps validao da consulta o sistema preencher automaticamente.

TEMPO DE DOENA
Quantidade: H quanto tempo o participante apresenta a doena.
Tipo Tempo: Medida de tempo usada acima (dias, meses ou anos).

67
INDICADORES TISS
Indicao de Acidente: Caso a procura do participante seja resultado de um acidente,
este dever ser informado aqui.
Tipo de Consulta: Neste campo o usurio poder selecionar o tipo da consulta que
ser realizada.
Senha Solicitao: O usurio poder estabelecer uma senha para esta solicitao.
Tipo de Sada: Aps feito o tratamento, qual a prxima etapa para o Participante (alta,
retorno etc.).
Tipo de Doena: Informa se a doena crnica ou aguda (j existe ou recente).
Tipo de Atendimento: Tipo do atendimento que o Participante receber.
Carter da Internao: Tipo da internao. Duas opes so disponveis, eletivo
(internao programada) ou Urgncia/emergncia (internao no prevista).

INDICADORES CID
CID Principal: Qual a doena (C.I.D.) que levou o participante a procurar o prestador.
CID (2)/CID (3)/CID (4): So derivados do campo acima.
Situao: Indica a situao atual que se encontra a solicitao.
Valor Total: Indica o valor total da solicitao;
Mensagens: Neste campo ser informado se conta o registro de mensagens.
Observao: Quaisquer observaes referentes solicitao podero ser exportas
neste campo.
Aps salvar o novo registro, clique em . O boto para validar a
autorizao s aparecer quando houver pelo menos um evento registrado.

68

Figura 02: Inserir eventos

possvel visualizar somente eventos permitidos ao prestador executar;
No existe limite de eventos a serem inseridos;
Poder ser inserido um evento com um item de custo (grau) especfico, caso
no seja escolhido nenhum, sero gerados os complementares, assim como
feito dentro do Sistema com os eventos complementares na central de
atendimento;
Os eventos devem ser digitados segundo sua estrutura, ou seja, com a mscara
do evento. Por exemplo, ao incluir o evento Consulta em consultrio (no horrio
normal ou preestabelecido), deve-se digitar o cdigo 1.01.01.012 (com os
pontos referentes sua estrutura). Caso seja digitado 10101012 (sem os pontos
referentes sua estrutura), o sistema no encontrar o evento.

Figura 03: Inserir Evento

Aps o registro do evento, ser necessrio validar a autorizao, conforme pode ser
visualizado na imagem abaixo:

69

Figura 04: Validao da Autorizao

Uma vez validado, possvel visualizar o evento solicitado ao final da pgina.

Figura 05: Eventos Solicitados

MATERIAIS E MEDICAMENTOS
Ser possvel inserir Materiais e Medicamentos aps a validao da autorizao na
qual existir eventos com grau relativo ao mesmo. Os Materiais e Medicamentos no
sero autorizados como os eventos solicitados, pois sero sujeitos conferncia e
glosa. As demais funcionalidades como Solicitao, Execuo, Elegibilidade e
Cancelamento sero iguais aos procedimentos de Consulta.

SOLICITAO
Nesta pasta possvel efetuar a Guia de solicitao SADT. Os campos de
preenchimento referentes a esta pasta so iguais os campos da pasta solicitao e
guia.

70

Figura 01: Guia de Solicitao SADT

As seguintes guias TISS podem ser impressas:
Consultas - Solicitao de Consulta e Solicitaes realizadas;
SP-SADT - Solicitao e Guia e Solicitao.

Para as guias de consulta, aparecer o boto Imprimir guia de
consulta e para as guias SP-SADT, aparecer o boto Imprimir guia
SP-SADT. No entanto, este boto somente aparecer caso exista
pelo menos um evento gerado e autorizado.

71
PESQUISA
As pesquisas proporcionaro ao prestador informaes de todas as operaes
realizadas pelo autorizador, bem como informaes de valores recebidos e a receber e
histrico de todas as guias criadas pelo autorizador.

Figura 01: Pesquisa

SOLICITAES
Nesta pasta possvel realizar a pesquisa de solicitaes e guias de pagamento.
Abertas (s/Guias)

Figura 01: Pesquisa de Solicitaes de Guias Abertas

Pesquisar: Pesquise por Participante, Autorizao ou Executor.
Filtro: Selecione o tipo de filtro para a pesquisa. Para criar um novo filtro clique no
boto .

72
Canceladas

Figura 01: Pesquisa de Solicitaes de Guias Canceladas

GUIAS DE PAGAMENTO
Nesta pasta possvel realizar as pesquisas de Guias de Pagamento sem
processamento (s/ PEG) e Guias de pagamento processadas (c/ PEG).

Figura 01: Guias de Pagamento

SEM PROCESSAMENTO (s/PEG)

Figura01: Pesquisa de Guias de Pagamento Sem processamento

Pesquisar: Pesquise por Participante, Autorizao, Executor.

73
boto .

PROCESSADAS (c/PEG)

Figura 01: Pesquisa de Guias de Pagamento Processadas

Pesquisar: Pesquise por Participante, Autorizao, Executor.
boto .

FECHAMENTO DE GUIAS
O fechamento das guias ocorrer conforme o agendamento informado nas
parametrizaes do sistema. Ao ser executada a rotina de fechamento, criado um
Log que pode ser visualizado no cadastro do Prestador > Fechamento > Log de
Fechamento do Autorizador Web (Desktop). Neste Log consta a data e hora de
fechamento, o nmero do PEG criado, o nmero de guias vinculadas a esse PEG e o
valor total do PEG.

PEG
O Protocolo de Entrega de Guias (PEG) um conjunto de guias de atendimento
enviadas pelos prestadores. o meio pelo qual a operadora mantm o controle dos
servios e pagamentos de seus prestadores.

74
Nesta aba possvel visualizar a lista dos PEGs.
9.) MODELOS DE GUIAS
As guias, quando da utilizao de formulrio papel, devem obrigatoriamente ser
preenchidas com letra legvel, preferencialmente de frma. Ao final de cada guia existem
campos especficos para assinatura do participante, ou responsvel, bem como para
assinatura do prestador, ou mdico responsvel.
Os formulrios utilizados obedecem ao padro TISS desde 01/06/2007. Apresentam o
logo prprio da SABESPREV e no possuem numerao sequencial, o que permite o
download direto do site, de modelo e impresso direta pelo prestador de quantas guias
forem necessrias para o envio das cobranas de atendimentos.
obrigatria a informao tambm mandatria a transcrio, em campos prprios nos
formulrios na WEB ou atravs das guias, do CRM do mdico que realizou o
atendimento e/ou prescreveu o exame, bem como o registro do carimbo deste mdico
junto sua assinatura em local prprio.

As guias , quando da utilizao de formulrio papel, devem ser encaminhadas em uma
nica via para cobrana. O prestador deve manter, a seu critrio, cpia da guia ou
comprovao do atendimento como documentao de suporte em caso de eventual
extravio, auditoria e/ou necessidade de comprovao, mesmo nos casos de faturamento
via WEB.
Ao final de cada guia existem campos especficos para assinatura do participante, ou
responsvel, bem como para assinatura do prestador, ou mdico responsvel. Junto
assinatura do prestador deve ser sempre registrado o carimbo do profissional que
realizou o procedimento com a respectiva inscrio no conselho de classe.

Conforme padro TISS, os campos sombreados em cinza so os nicos de
preenchimento optativo, ou no obrigatrio, ao prestador credenciado.
ATENO: Como a SABESPREV no adota numerao sequencial em suas guias, no
campo relativo ao Num. da Guia Referenciada, campo 02, conforme abaixo, o
preenchimento deste dever prever a repetio do cdigo de identificao do
participante do plano, permitindo ao sistema informatizado da SABESPREV o
relacionamento (link) com a guia original (SADT ou RESUMO DE INTERNAO).

75
9.1) "Guia de Consulta"
Utilizao nica e exclusiva para consultas eletivas realizadas em consultrios mdicos
ou de outras especialidades paramdicas.

Exclusivamente para o Plano Padro e Plano Padro A, incluir o nmero da ficha de
referncia no campo de observaes da guia TISS.
ATENO: O no atendimento a esta exigncia pela rede credenciada, implicar na
glosa da consulta.

76
9.2) Guia de Servios Profissionais/Servio Auxiliar Diagnstico e Terapia GUIA
SP/SADT
Utilizada no atendimento a diversos tipos de eventos tais como remoo ou pequena
cirurgia ou terapias ou consulta ou exames ou atendimento domiciliar ou SADT internado
ou quimioterapia, radioterapia ou terapia renal substitutiva (TRS).

ATENO: A SABESPREV no utiliza esta guia para solicitao de procedimentos. A
autorizao prvia de exames ou terapias dever ser sempre solicitada por telefone a
Central de Relacionamento ao Prestador Sabesprev no sendo necessrio o
preenchimento e envio do verso da Guia SP/SADT.

77
9.3) Guia de Resumo de Internao
Deve ser utilizada para a finalizao do faturamento da internao, podendo ser utilizada
para os diversos tipos de atendimentos (internaes clnica, cirrgica, obsttrica,
peditrica ou psiquitrica) e diferentes regimes de internao (hospitalar, hospital-dia e
domiciliar).

FRENTE

78
VERSO

79
9.4) Guia de Honorrio Individual
Utilizada para a apresentao do faturamento de honorrios profissionais, caso estes
sejam pagos diretamente ao profissional, sem a intermediao do hospital responsvel
pela internao.

80
9.5) Guia de Outras Despesas
Aplicvel apenas para faturamento em papel para continuidade e complemento de
folhas. Estar sempre ligada a uma guia principal (Guia de SP/SADT ou Guia de
Resumo de Internao) e utilizada complementarmente para discriminao de materiais,
medicamentos, aluguis, gases e taxas diversas, no informadas na guia principal por
falta de espao.

81
9.6) Guia de Solicitao de Internao
Tem por finalidade ser utilizada para a solicitao de internao de paciente atendido em
consulta mdica (eletiva ou no), bem como em remoes ou mesmo em atendimento
domiciliar tendo em vista a necessidade de continuidade do tratamento em regime
hospitalar.
FRENTE

Alm de conter a identificao e assinatura solicitante, o verso da GUIA DE
SOLICITAO DE INTERNAO tem por finalidade ser utilizada para a solicitao de
rteses, Prteses e Materiais Especiais (OPME) quando solicitados conjuntamente
internao de paciente.

82

VERSO

83
9.7) Declarao de Consentimento e Conhecimento Prvio da Proposta
Teraputica - DCPT
Visa registrar a orientao dada ao paciente, ou responsvel, quanto aos aspectos
tcnicos mdicos inerentes ao procedimento cirrgico, riscos e complicaes inerentes
ao ato mdico em questo e dever ser encaminhada por ocasio da solicitao de
autorizao das internaes eletivas.

A apresentao desse documento obrigatria nas solicitaes de autorizao de
internaes eletivas.

84

9.8) Solicitao de Autorizao de Quimioterapia
Formulrio, alternativo ferramenta WEB, utilizado obrigatoriamente para solicitao
prvia e autorizao (senha) de QUIMIOTERAPIA com envio por fax Central de
Relacionamento ao Prestador em at 3 (trs) dias teis antes da data prevista do
procedimento.

85
9.9) Solicitao de Autorizao de uso de rteses, Prteses ou Materiais Especiais
- OPME
Formulrio, alternativo ferramenta WEB, utilizado obrigatoriamente para solicitao
prvia e autorizao (senha) de OPME com envio por fax Central de Relacionamento
ao Prestador Sabesprev em at 5 (cinco) dias teis antes da data prevista da
internao e procedimento.

86
9.10) Formulrio capa de lote
Formulrio utilizado para remessa e capeamento do envio de contas, que identifica o
total da fatura enviada e tambm os subtotais de quantidade e valores por tipos de
Formulrios / GUIAS.

87
9.11) Laqueadura e Vasectomia.
Declarao de Consentimento Informado para os Procedimentos Contraceptivos

88

89
9.12) Ficha de Referncia e Contra Referncia para Consultas em Especialista.
Exclusivo para o Plano Padro e Plano Padro A.

90
9.13) Modelo de Declarao de Recolhimento de INSS por Outra Fonte Pagadora

91

92
9.15) Termo de Compromisso e Responsabilidade de Remoo

Orient A Coes

Enviado por

Dados do documento

Título original

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Orient A Coes

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

MANUAL DE ORIENTAES TCNICAS E

ADMINISTRATIVAS AOS PRESTADORES

Você também pode gostar