Ex Citop

NOMENCLATURA BRASILEIRA
PARA LAUDOS CERVICAIS

E CONDUTAS PRECONIZADAS
Recomendaes para prossionais de sade
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2006 Ministrio da Sade
permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte.
Tiragem: 50.000 exemplares
Criao, redao e distribuio
Instituto Nacional de Cncer (INCA)
Coordenao de Preveno e Vigilncia CONPREV
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Ministrio da Sade
Jos Saraiva Felipe
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Jos Gomes Temporo
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Coordenao de Preveno e Vigilncia
Gulnar Azevedo e Silva Mendona
Diviso de Ateno Oncolgica
Roberto Parada
Ficha Catalogrca
B823n
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Instituto
Nacional de Cncer. Coordenao de Preveno e Vigilncia.
Nomenclatura brasileira para laudos cervicais e condutas preconizadas:
recomendaes para prossionais de sade. 2. ed. Rio de Janeiro: INCA,
2006.
56 p. : il.
Bibliograa
ISBN 85-7318-109-5
1. Neoplasias do colo uterino - preveno & controle. 2. Neoplasias
do colo uterino - diagnstico. 3. Terminologia. 4. Brasil. I. Ttulo.
CDD-616.99466
Ministrio da Sade
Instituto Nacional de Cncer
NOMENCLATURA BRASILEIRA PARA LAUDOS
CERVICAIS E CONDUTAS PRECONIZADAS
(RECOMENDAES PARA PROFISSIONAIS DE SADE)
2 edio
Rio de Janeiro
2006
ORGANIZAO E REDAO FINAL
Ftima Meirelles Pereira Gomes
MS/INCA/CONPREV/Diviso de Ateno Oncolgica
Giani Silvana Schwengber Cezimbra
MS/ rea Tcnica de Sade da Mulher
Jos Antonio Marques
Fundao Oncocentro de So Paulo (FOSP)
Jurandyr Moreira de Andrade
Federao Brasileira da Associao de Ginecologia e Obstetrcia (FEBRASGO)
Lucilia Maria Gama Zardo
MS/INCA/DIPAT/SITEC
Luiz Carlos Zeferino
Centro de Ateno Integral Sade da Mulher da Universidade Estadual de Campinas
(CAISM/UNICAMP)
Marco Antonio Teixeira Porto
MS/INCA/Coordenao de Aes Estratgicas
Maria Ftima de Abreu
MS/INCA/CONPREV/Diviso de Ateno Oncolgica
Neil Chaves de Souza
SMS-RJ - PAM Manoel Guilherme da Silveira
Olmpio Ferreira Neto
MS/INCA/Hospital do Cncer II
SUMRIO
Apresentao 7
1. Introduo 8
2. Metodologia de trabalho 11
3. Nomenclatura Brasileira para Laudos Citopatolgicos Cervicais 14
3.1. Tipos de amostra 15
3.2. Avaliao pr-analtica 15
3.3. Adequabilidade da amostra 15
3.4. Diagnstico descritivo 17
3.5. Microbiologia 20
4. Avaliao Pr-Analtica e Adequabilidade da Amostra 21
4.1. Laudo Citopatolgico 21
4.2. Nomenclatura brasileira 21
5. Condutas Preconizadas 26
5.1. Resultado normal, alteraes benignas e queixas ginecolgicas 26
5.2. Alteraes pr-malignas ou malignas no exame citopatolgico 28
5.3. Situaes Especiais 42
Referncias 45
Anexo A 48
Glossrio 53
7
APRESENTAO
Os elevados ndices de incidncia e mortalidade por cncer do colo do tero no Bra-
sil justicam a implementao das aes nacionais voltadas para a preveno e o controle
do cncer (promoo, preveno, diagnstico, tratamento, reabilitao e cuidados paliati-
vos), com base nas diretrizes da Poltica Nacional de Ateno Oncolgica.
O nmero de casos novos de cncer do colo do tero esperado para o Brasil, em 2006,
de 19.260, com um risco estimado de 20 casos a cada 100 mil mulheres. Sem considerar
os tumores de pele no-melanomas, o cncer do colo do tero o mais incidente na re-
gio Norte (22/100.000). Nas regies Sul (28/100.000), Centro-Oeste (21/100.000) e Nor-
deste (17/100.000) representa o segundo tumor mais incidente. Na regio Sudeste o ter-
ceiro mais freqente (20/100.000) (Ministrio da Sade, 2006)
1
.
Considerando a necessidade de incorporar novas tecnologias e conhecimentos clni-
cos, morfolgicos e moleculares, com a atualizao da Nomenclatura Brasileira para Lau-
dos Cervicais e Condutas Preconizadas, o Instituto Nacional de Cncer, em parceria com
os diversos segmentos da sociedade cientca, vem promovendo desde 2001, encontros,
ocinas, seminrios, grupos de trabalho e grupo focal, ampliando o frum de discusso e
reunindo as contribuies da sociedade para o seu aperfeioamento. Objetivando abran-
gncia das discusses e contribuies dos diversos segmentos da sociedade, o Ministrio
da Sade, por meio da rea Tcnica da Sade da Mulher e do Instituto Nacional de Cn-
cer, submeteu consulta pblica o referido documento.
O texto nal retrata o resultado desses encontros de trabalho e da consulta pblica,
buscando estabelecer, com base em evidncias cientcas, condutas destinadas ao Siste-
ma nico de Sade (SUS). No entanto, sabe-se que a incorporao de novas tecnologias
ocorre de forma gradual e, basicamente, depende da adoo da nova terminologia na ro-
tina diria dos prossionais de sade, fonte de alimentao do conhecimento.
Essas diretrizes visam a orientar as condutas preconizadas em mulheres com altera-
es no exame citopatolgico cervical. importante ressaltar que essas diretrizes so o re-
sultado do consenso entre as sociedades cientcas e especialistas na rea e no tm car-
ter limitante, mas devem ser encaradas como recomendaes que, luz do conhecimento
cientco atual, aplicam-se maioria dos casos clnicos tpicos. Apesar disso, cabe sempre
ao mdico a deciso da conduta a adotar, com base na sua experincia prossional e nas
melhores evidncias cientcas, tendo o compromisso com a boa prtica clnica. Portanto,
a recomendao de diretrizes para a prtica clnica no deve diminuir a capacidade global
de deciso e a responsabilidade do mdico. Tendo em vista os contnuos avanos da cin-
cia, tornam-se necessrias constantes revises e atualizaes dessas diretrizes.
Agradecemos a todos os prossionais de sade que contriburam para essa publicao,
nas vrias etapas, e pelas valiosas contribuies tcnicas que levaram elaborao desse
documento. Nosso reconhecimento especial aos colegas que, com as diferentes experin-
cias prossionais, permitiram um amplo enfoque no seu contedo e uma seqncia did-
tica na sua apresentao e Fundao Oncocentro de So Paulo pela cesso de parte do
contedo do documento.
8
1. INTRODUO
O cncer do colo do tero um grande problema de Sade Pblica no Brasil e
no mundo.
As mais altas taxas de incidncia do cncer de colo do tero so observadas em pa-
ses pouco desenvolvidos, indicando uma forte associao deste tipo de cncer com as
condies de vida precria, com os baixos ndices de desenvolvimento humano, com a
ausncia ou fragilidade das estratgias de educao comunitria (promoo e preven-
o em sade) e com a diculdade de acesso a servios pblicos de sade para o diag-
nstico precoce e o tratamento das leses precursoras. Esta situao torna indispens-
veis polticas de sade pblica bem estruturadas.
Nos pases desenvolvidos, a sobrevida mdia estimada em cinco anos varia de 59% a
69%. Nos pases em desenvolvimento, os casos so encontrados em estgios relativamente
avanados e, conseqentemente, a sobrevida mdia estimada em 49% aps cinco anos.
O Inqurito Domiciliar, realizado pelo Ministrio da Sade em 2002-2003, mostrou
que para as 15 capitais analisadas e o Distrito Federal, a cobertura estimada do exame
Papanicolaou variou de 74% a 93%. Entretanto, o percentual de realizao desse exame
pelo SUS variou de 33% a 64% do total, o que, em parte, explica o diagnstico tardio e
a manuteno das taxas de mortalidade, bem como as altas taxas de incidncia obser-
vadas no Brasil.
2
Ainda como reexo deste quadro adverso, dados da Pesquisa Nacional por Amostra
de Domiclio (PNAD) Sade 2003, divulgados pelo Instituto Brasileiro de Geograa e
Estatstica (IBGE) 2005, mostraram que, nos ltimos trs anos, a cobertura do exame
citolgico do colo do tero foi de 68,7% em mulheres acima de 24 anos de idade, sendo
que 20,8% das mulheres nesta faixa etria nunca tinham sido submetidas ao exame pre-
ventivo
3
. Como a pesquisa se baseia na informao concedida pela prpria entrevista-
da, pode-se admitir que parte dessas mulheres, segundo certas condies socioecon-
micas, possa confundir a realizao de um exame ginecolgico com a coleta de material
crvico-uterino para exame laboratorial.
Embora o aumento de acesso ao exame preventivo tenha aumentado no pas, isto
no foi suciente para reduzir a tendncia de mortalidade por cncer do colo do te-
ro e, em muitas regies, o diagnstico ainda feito em estdios mais avanados da do-
ena. O diagnstico tardio pode estar relacionado com: (1) a diculdade de acesso da
populao feminina aos servios e programas de sade; (2) a baixa capacitao dos re-
cursos humanos envolvidos na ateno oncolgica (principalmente em municpios de
pequeno e mdio porte); (3) a capacidade do Sistema Pblico de Sade para absorver a
demanda que chega s unidades de sade e (4) as diculdades dos gestores municipais e
estaduais em denir e estabelecer um uxo assistencial, orientado por critrios de hie-
rarquizao dos diferentes nveis de ateno, que permita o manejo e o encaminhamen-
to adequado de casos suspeitos para investigao em outros nveis do sistema.
9
A articulao de aes dirigidas ao cncer da mama e do colo do tero est fundamen-
tada na Poltica Nacional de Ateno Oncolgica (Portaria GM n 2439 de 08/12/2005)
e no Plano de Ao para o Controle dos Cnceres do Colo do tero e de Mama 2005-
2007. Essa articulao trata das seguintes diretrizes estratgicas, compostas por aes a
serem desenvolvidas, nos distintos nveis de ateno sade: Aumento da cobertura da
populao-alvo; Garantia da qualidade; Fortalecimento do sistema de informao; De-
senvolvimento de capacitaes; Desenvolvimento de pesquisas e mobilizao social.
A publicao denominada Nomenclatura Brasileira para Laudos Cervicais e Condu-
tas Preconizadas foi elaborada com a nalidade de orientar a ateno s mulheres, sub-
sidiando tecnicamente os prossionais de sade, disponibilizando conhecimentos atu-
alizados de maneira sinttica e acessvel que possibilitem orientar condutas adequadas
em relao ao controle do cncer do colo do tero.
Os gestores municipais e estaduais so os principais parceiros no desenvolvimento
das aes contidas na Nomenclatura Brasileira para Laudos Cervicais e Condutas Pre-
conizadas. Para tanto, necessitaro de apoio na organizao da rede para a ateno on-
colgica, na estruturao de servios e na sistematizao, quando necessrio, do pro-
cesso de referncia e contra-referncia entre os nveis de ateno.
Refora-se, ento, a participao estratgica do INCA, assessorando tecnicamente
estados e municpios, alm da parceria na construo de uma rede de educao perma-
nente na ateno oncolgica.
Na estruturao e organizao da Nomenclatura Brasileira para Laudos Cervicais e
Condutas Preconizadas, foram preservados conceitos consensuais com descrio mi-
nuciosa. Em um formato mais especco, os diversos captulos, abaixo sumarizados, su-
gerem orientaes s aes a serem desenvolvidas a partir do ano de 2006, nos distintos
nveis de ateno sade no mbito do SUS.
Para que as estratgias, normas e procedimentos que orientam as aes de controle
do cncer do colo do tero, no pas, estejam em consonncia com o conhecimento cien-
tco atual, o Ministrio da Sade tem realizado parcerias com sociedades cientcas e
considerado a opinio de especialistas nacionais e internacionais. Finalizando o proces-
so de trabalho, o Ministrio da Sade, por meio da rea Tcnica da Sade da Mulher
e do Instituto Nacional de Cncer, submeteu consulta pblica o referido documen-
to. Na Metodologia de Trabalho so apresentadas todas as etapas do trabalho realiza-
das ao longo dos anos.
O captulo que trata da Nomenclatura Brasileira para Laudos Citopatolgicos con-
templa aspecto de atualidade tecnolgica, e sua similaridade com o Sistema Bethes-
da 2001
4
facilita a equiparao dos resultados nacionais com aqueles encontrados nas
publicaes cientcas internacionais. So introduzidos novos conceitos estruturais e
morfolgicos, o que contribui para o melhor desempenho laboratorial e serve como fa-
cilitador da relao entre a citologia e a clnica. Sua estrutura geral facilita a informati-
zao dos laudos, o que permite o monitoramento da qualidade dos exames citopato-
lgicos realizados no SUS. Alm disso, a anuncia das sociedades cientcas envolvidas
10
com a conrmao diagnstica e o tratamento das leses torna possvel o estabeleci-
mento de diretrizes para as condutas teraputicas.
Em Avaliao pr-analtica e Adequabilidade da amostra, destaca-se a introduo
dos conceitos de Avaliao pr-analtica e conduta, em que a adequabilidade da amos-
tra passar classicao binria (satisfatria ou insatisfatria). Destaca-se ainda a re-
comendao nacional para o exame citopatolgico cervical o qual dever ser realizado
em mulheres de 25 a 60 anos de idade, ou que j tiveram atividade sexual anteriormen-
te a esta faixa etria, uma vez por ano e, aps dois exames anuais consecutivos negati-
vos, a cada trs anos.
Em Condutas preconizadas, tanto para Resultado normal, alteraes benignas e
queixas ginecolgicas como para Alteraes pr-malignas ou malignas no exame ci-
topatolgico, encontra-se o desenho dos possveis achados e das possibilidades de en-
caminhamentos, nos diferentes nveis de complexidade. O objetivo auxiliar os pro-
ssionais de sade, gerentes e gestores nas condutas a serem aplicadas e nas aes de
organizao de rede.
Para o acompanhamento e a avaliao do impacto da implantao da Nomenclatu-
ra Brasileira para Laudos Cervicais e Condutas Preconizadas necessrio um Sistema
de Informao que permita monitorar o processo de rastreamento, o diagnstico, o tra-
tamento e a qualidade dos exames realizados na rede SUS. Para tanto, houve o aprimo-
ramento do Sistema Nacional de Informao do Cncer do Colo do tero (SISCOLO),
tanto na vertente tecnolgica como em decorrncia da implantao da Nomenclatura
Brasileira para Laudos Cervicais.
Atualmente o SISCOLO ainda no permite a identicao do nmero de mulheres
examinadas, mas apenas a quantidade de exames realizados, dicultando o conheci-
mento preciso das taxas de captao e cobertura, essenciais ao acompanhamento das
aes planejadas. Portanto, indispensvel o desenvolvimento de estratgias para es-
timular/ induzir estados e municpios quanto ao registro do nmero do Carto SUS.
importante tambm melhorar o sistema de forma a desencadear o mdulo seguimen-
to do SISCOLO, o qual permitir o acompanhamento das mulheres com exames alte-
rados desde a sua entrada no sistema, atravs da coleta do exame at o seu desfecho, tra-
tamento/cura.
Por m, deve-se considerar o estmulo ao desenvolvimento de pesquisas na linha de
preveno e controle do cncer do colo do tero, uma vez que estas contribuem para a
melhoria da efetividade, ecincia e qualidade de polticas, sistemas e programas.
11
2. METODOLOGIA DE TRABALHO
A metodologia adotada, ao longo do processo, foi bastante rica e variada, permitin-
do uma ampla discusso do seu contedo com prossionais de sade, gerentes, gestores
das secretarias estaduais e municipais, especialistas reconhecidos nacional e interna-
cionalmente e com as sociedades cientcas. O trabalho foi desenvolvido em diferentes
espaos: (1) Ocinas de Trabalho com a participao das sociedades cientcas, consi-
derando a opinio de especialistas nacionais e internacionais; (2) Ocina-piloto, no Es-
tado de Tocantins, com a participao de prossionais de sade em atuao no SUS, em
Unidades de Sade de diferentes nveis de complexidade; (3) Grupo de Trabalho para a
reviso das condutas preconizadas; (4) Aplicao das condutas preconizadas em grupo
focal, objetivando uma avaliao qualitativa; (5) Ampliao das discusses e contribui-
es da sociedade, atravs da consulta pblica do documento, pelo Ministrio da Sade,
por meio da rea Tcnica da Sade da Mulher e do Instituto Nacional de Cncer.
As diversas etapas do trabalho esto sumarizadas e apresentadas de forma cronolgi-
ca. Os participantes das fases a partir de 2002 esto listados no Anexo A.
1988 - Nos dias 23 e 24 de outubro, o Ministrio da Sade e o Ministrio da Previdn-
cia e Assistncia Social promoveram uma reunio de consenso sobre a Periodicidade e
faixa etria no exame de preveno do cncer crvico-uterino.
1993 - Em 5 e 6 de outubro de 1993, o Ministrio da Sade, por meio do Instituto
Nacional de Cncer e da Sociedade Brasileira de Citopatologia, promoveu o Seminrio
Nacional sobre Nomenclatura e Controle de Qualidade dos Exames Citolgicos e Pre-
veno do Cncer Crvico-Uterino.
1998 - Esta nomenclatura, baseada no Sistema de Bethesda de 1988 (Instituto Na-
cional de Cncer dos Estados Unidos), somente foi incorporada universalmente pelos
laboratrios de citopatologia que prestam servios ao Sistema nico de Sade (SUS) a
partir de 1998, com a implantao, em todo o pas, do Programa Viva Mulher Progra-
ma Nacional de Controle do Cncer do Colo do tero e de Mama.
2001- Com a atualizao do Sistema de Bethesda em 2001 e considerando a necessi-
dade de incorporar as novas tecnologias e conhecimentos clnicos, morfolgicos e mo-
leculares, o INCA e a Sociedade Brasileira de Citopatologia (SBC) promoveram o Semi-
nrio para a discusso da Nomenclatura Brasileira de Laudos de Exames Citopatolgicos
CITO 2001, nos dias 22 e 23 de novembro de 2001, no Rio de Janeiro. Com o apoio da
Sociedade Brasileira de Patologia (SBP), Sociedade Brasileira Patologia do Trato Genital
Inferior e Colposcopia (SBTGIC) e a Federao Brasileira da Associao de Ginecologia
e Obstetrcia (FEBRASGO), foi elaborada uma proposta de nomenclatura, amplamente
divulgada por correio e internet, estimulando-se contribuies e sugestes.
12
2002 Nos dias 21 e 22 de agosto, foi realizado um segundo encontro, com repre-
sentantes da SBC, SBTGIC, FEBRASGO, Instituto Brasileiro de Controle do Cncer
(IBCC), Hospital do Cncer A.C. Camargo Fundao Antonio Prudente, Centro de
Ateno Integral Sade da Mulher da Universidade Estadual de Campinas (CAISM/
UNICAMP), Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA), Ncleo Estadual Rio
de Janeiro do Ministrio da Sade (NERJ) e Sociedade de Ginecologia e Obstetrcia do
Rio de Janeiro e das diversas Secretarias Estaduais de Sade, no qual aprovaram a Nova
Nomenclatura Brasileira para Laudo dos Exames Citopatolgicos. Procederam-se en-
to discusses sobre seu impacto nas condutas clnicas e laboratoriais. Durante o XVII
Congresso Brasileiro de Citopatologia, realizado de 4 a 8 de setembro de 2002, na cida-
de de Foz do Iguau, no Paran, a nova proposta foi ocializada.
Nos dias 28 e 29 de novembro, uma terceira ocina resultou em recomendaes para
as condutas clnicas e apontou pontos polmicos nas recomendaes de rastreamento
que pudessem resultar na correo dos rumos do Programa. Baseando-se em evidn-
cias cientcas publicadas na literatura mdica e na experincia de grandes servios do
SUS e respeitando-se as particularidades regionais, obteve-se consenso para as condu-
tas frente s diversas alteraes cito e histopatolgicas. Esse evento contou com a par-
ticipao de representantes da SBC, SBP, SBTGIC, FEBRASGO, CAISM/ UNICAMP,
IBCC, Hospital A.C. Camargo, NERJ, Instituto de Medicina Social da Universidade Es-
tadual do Estado do Rio de Janeiro (IMS/ UERJ), Instituto Fernandes Figueira (IFF),
Fundao Osvaldo Cruz (Fiocruz), MS/ Coordenao de DST/AIDS, MS/rea Tcnica
da Sade da Mulher, Secretarias Municipais e Estaduais de Sade e de diversos especia-
listas identicados como essenciais para a denio de novas estratgias.
As recomendaes originadas dessas ocinas de trabalho foram ampliadas, revisa-
das e buscaram estabelecer, com base em evidncias cientcas, condutas destinadas ao
SUS, de acordo com os recursos disponveis. Em funo da rpida evoluo do conhe-
cimento mdico, novas tecnologias podero ser introduzidas, em benef cio da mulher,
sempre que houver evidncias clnicas signicativas.
2004 Nos dias 17 e 18 de junho, foi realizada uma Ocina-piloto, no Estado de To-
cantins, com os prossionais de sade, para a divulgao da Nova Nomenclatura para
Laudos de Exames Citopatolgicos e das respectivas condutas clnicas preconizadas. A
partir das observaes e sugestes dos participantes tornou-se necessria uma refor-
mulao nas condutas clnicas preconizadas.
2004/2005 - Entre julho de 2004 e setembro de 2005, foi composto um Grupo de Tra-
balho para a reviso das condutas clnicas preconizadas, com a participao de repre-
sentantes da SBC, SBP, SBTGIC (atualmente Associao Brasileira de Genitoscopia),
FEBRASGO, CAISM/ UNICAMP, IBCC, Hospital A.C. Camargo, Instituto Fernandes
Figueira (IFF), MS/ rea Tcnica da Sade da Mulher e Fundao Oncocentro de So
Paulo (FOSP), cujos participantes em sua maioria estiveram presentes nas ocinas ante-
riores. O trabalho deu-se com a indicao e formao de um grupo de redao e discus-
ses com o Grupo de Trabalho, tanto de forma presencial quanto por meio eletrnico.
13
2005 No dia 08 de julho de 2005, utilizou-se como estratgia a aplicao da tc-
nica de Grupo Focal para uma avaliao qualitativa das condutas preconizadas, com a
participao de mdicos ginecologistas especialistas em atuao nas Unidades de Refe-
rncia de Mdia Complexidade dos Municpios do Rio de Janeiro, Niteri e Nova Igua-
u e a Coordenao do Programa Viva Mulher da Secretaria Estadual de Sade do Rio
de Janeiro.
2005/2006 No perodo de 22 de dezembro de 2005 a 22 de janeiro de 2006, nali-
zando com o propsito de ampliar as discusses e contribuies da sociedade, o Minis-
trio da Sade, por meio da rea Tcnica da Sade da Mulher e do INCA, submeteu
consulta pblica o documento Nomenclatura Brasileira Para Laudos Cervicais e Con-
dutas Preconizadas. As anlises das contribuies, visando consolidao nal do do-
cumento, deram-se atravs da Cmara Tcnica instituda de acordo com o artigo 3 da
Portaria n 2.073/GM de 26/10/2005.
14
3. NOMENCLATURA BRASILEIRA PARA LAUDOS
CITOPATOLGICOS CERVICAIS
Desde que o Dr. George Papanicolaou tentou classicar as clulas que observava,
acreditando serem a representao de leses neoplsicas, ocorreram diversas modi-
caes que incorporaram progressivamente o conhecimento adquirido sobre a hist-
ria natural dessas leses, sempre na tentativa de melhorar a correlao cito-histolgica.
Deve-se notar que o objetivo do teste continua o mesmo, ou seja, a inteno identi-
car alteraes sugestivas de uma doena e, como conseqncia, tambm indicar aes
que permitam o diagnstico de certeza.
Papanicolaou criou uma nomenclatura que procurava expressar se as clulas ob-
servadas eram normais ou no, atribuindo-lhes uma classicao. Assim, falava-se em
Classes I, II, III, IV e V, em que a Classe I - indicava ausncia de clulas atpicas ou anor-
mais; Classe II - citologia atpica, mas sem evidncia de malignidade; Classe III - citolo-
gia sugestiva, mas no conclusiva, de malignidade; Classe IV - citologia fortemente su-
gestiva de malignidade; e Classe V - citologia conclusiva de malignidade.
Se essa classicao se preocupava pouco com os aspectos histolgicos das leses que
sugeriam, a partir de ento, novas nomenclaturas surgiram, mais atentas a esse signi-
cado. Assim, o termo Displasia foi introduzido na classicao, levando em conta alte-
raes histolgicas correspondentes, identicando displasias leves, moderadas e severas.
Todos os graus de displasias eram grosseiramente referentes classe III de Papanicola-
ou, correlacionando tambm a Classe IV com carcinomas escamosos in situ. A Classe V
continuou a indicar carcinoma invasor, e, pela primeira vez, se deu nfase a alteraes ce-
lulares, devido ao do vrus do Papiloma Humano (HPV), relatando-se a coilocitose
5
.
Em uma etapa posterior, estabeleceu-se o conceito de neoplasia intra-epitelial e no
caso da crvice uterina, de neoplasia intra-epitelial cervical (NIC) subdividida em trs
graus, que se mantm para os diagnsticos histolgicos. A classicao citolgica mais
atual do esfregao cervical o Sistema de Bethesda, Maryland, Estados Unidos. Essa clas-
sicao incorporou vrios conceitos e conhecimentos adquiridos que, resumidamente,
so: o diagnstico citolgico deve ser diferenciado para as clulas escamosas e glandu-
lares; incluso do diagnstico citomorfolgico sugestivo da infeco por HPV, devido s
fortes evidncias do envolvimento desse vrus na carcinognese dessas leses, dividindo-
as em leses intra-epiteliais de baixo e alto graus, ressaltando o conceito de possibilidade
de evoluo para neoplasia invasora; e a introduo da anlise da qualidade do esfregao.
Essa classicao foi revista em 1991 e 2001, porm sem mudanas estruturais.
15
3.1. TIPOS DA AMOSTRA
Citologia:
Convencional
Em meio lquido
Nota explicativa: Com a recente introduo da citologia em meio lquido, em suas di-
ferentes apresentaes, indispensvel que seja informada a forma de preparo, uma vez
que a adequabilidade do material avaliada de forma diversa para cada meio. , ainda,
de fundamental importncia que o laboratrio informe, em caso de citologia em meio
lquido, qual sistema foi usado.
3.2. AVALIAO PR-ANALTICA
Amostra rejeitada por:
Ausncia ou erro de identicao da lmina e/ou do frasco;
Identicao da lmina e/ou do frasco no coincidente com a do formulrio;
Lmina danicada ou ausente;
Causas alheias ao laboratrio (especicar);
Outras causas (especicar).
Nota explicativa: Este conceito foi introduzido como uma inovao, visando estabe-
lecer a diferena entre rejeio por causas alheias e anteriores chegada ao laboratrio
e aquelas relacionadas colheita, colorao ou anlise microscpica. A causa da rejei-
o dever ser identicada, de preferncia, no momento da entrada da lmina no labo-
ratrio e seu registro dever ser feito. Contudo, o prossional responsvel pelo exame
quem ir assinar o laudo contendo o motivo da rejeio.
3.3. ADEQUABILIDADE DA AMOSTRA
Satisfatria
Insatisfatria para avaliao onctica devido ao:
Material acelular ou hipocelular (< 10% do esfregao)
16
Leitura prejudicada (> 75% do esfregao) por presena de:
sangue;
picitos;
artefatos de dessecamento;
contaminantes externos;
intensa superposio celular;
outros (especicar).
Epitlios representados na amostra:
Escamoso
Glandular
Metaplsico
Nota explicativa: A questo da Adequabilidade da Amostra vem, ao longo do tempo,
suscitando inmeros questionamentos e modicaes, dado o seu carter de matria
conitante e de dif cil conceituao, plenamente aceitvel. A disposio, em um siste-
ma binrio (satisfatria x insatisfatria), melhor caracteriza a denio da viso micros-
cpica da colheita. No atual Sistema de Bethesda (2001), a Adequabilidade da Amostra
tambm est colocada nesses dois parmetros. Contudo, nesse sistema, a caracteriza-
o da juno escamo-colunar faz parte dessa denio, o que no ocorre aqui. Deve-se
considerar como satisfatria a amostra que apresente clulas em quantidade represen-
tativa, bem distribudas, xadas e coradas, de tal modo que sua visualizao permi-
ta uma concluso diagnstica. Observe-se que os aspectos de representatividade no
constam desse item, mas devero constar de caixa prpria, para que seja dada a infor-
mao (obrigatria) dos epitlios que esto representados na amostra. A denio de
Adequabilidade pela representatividade passa a ser da exclusiva competncia do res-
ponsvel pela paciente, que dever levar em considerao as condies prprias de cada
uma (idade, estado menstrual, limitaes anatmicas, objetivo do exame etc). Insatis-
fatria a amostra cuja leitura esteja prejudicada pelas razes expostas acima, todas de
natureza tcnica e no de amostragem celular.
17
3.4. DIAGNSTICO DESCRITIVO
Dentro dos limites da normalidade, no material examinado;
Alteraes celulares benignas;
Atipias celulares.
3.4.1. Alteraes celulares benignas
Inamao
Reparao
Metaplasia escamosa imatura
Atroa com inamao
Radiao
Outras (especicar)
Nota explicativa: O acrscimo da expresso no material examinado visa a estabele-
cer, de forma clara e inequvoca, o aspecto do momento do exame. Aqui, tambm, ocor-
re uma diferena importante com o Sistema Bethesda 2001, no qual foi excluda a ca-
tegoria das alteraes celulares benignas. Tal manuteno deve-se ao entendimento de
que os fatores que motivaram a excluso no se aplicam realidade brasileira.
Nota explicativa: Em relao nomenclatura anterior, a nica mudana ocorre pela
introduo da palavra imatura em metaplasia escamosa, buscando caracterizar que
esta a apresentao que deve ser considerada como alterao. Assim sendo, a metapla-
sia matura, com sua diferenciao j denida, no deve ser considerada como inama-
o e, eventualmente, nem necessita ser citada no laudo, exceto na indicao dos epit-
lios representados, para caracterizar o local de colheita.
18
3.4.2. Atipias celulares
Clulas atpicas de signicado indeterminado:
Escamosas:
Possivelmente no-neoplsicas;
No se pode afastar leso intra-epitelial de alto grau.
Glandulares:
De origem indenida:
Nota explicativa: Esta mais uma inovao da nomenclatura brasileira, criando-se
uma categoria separada para todas as atipias de signicado indeterminado e, mais ain-
da, a categoria de origem indenida destinada quelas situaes em que no se pode
estabelecer com clareza a origem da clula atpica. Deve-se observar que foi excluda a
expresso provavelmente reativa, a qual foi substituda pela possivelmente no-neo-
plsicas, e introduzida a expresso no se pode afastar leso intra-epitelial de alto grau.
Com isso pretende-se dar nfase ao achado de leses de natureza neoplsica, diminuin-
do assim o diagnstico dbio. Objetiva-se identicar as clulas imaturas, pequenas e
que, por sua prpria indiferenciao, podem representar maior risco de corresponder a
leses de alto grau. Sempre que o caso exigir, notas explicativas devem ser acrescenta-
das, visando a orientar o responsvel pela paciente nos procedimentos adotados. Deve-
se observar a excluso total dos acrnimos (ASCUS e AGUS), cujo uso desaconselha-
do, devendo sempre constar por extenso os diagnsticos.
19
Em clulas escamosas:
Leso intra-epitelial de baixo grau (compreendendo efeito citoptico pelo HPV e neo-
plasia intra-epitelial cervical grau I);
Leso intra-epitelial de alto grau (compreendendo neoplasias intra-epiteliais cervicais
graus II e III);
Leso intra-epitelial de alto grau, no podendo excluir microinvaso;
Carcinoma epidermide invasor.
Nota explicativa: Foi adotada a terminologia leso intra-epitelial em substituio ao
termo neoplasia, alm de estabelecer dois nveis (baixo e alto graus), separando as le-
ses com potencial morfolgico de progresso para neoplasia daquelas mais relaciona-
das com o efeito citoptico viral, com potencial regressivo ou de persistncia. Foi ainda
includa a possibilidade diagnstica de suspeio de microinvaso. Recomenda-se enfa-
ticamente que seja evitado o uso de outras nomenclaturas e classicaes, alm das aqui
j contempladas, evitando-se a perpetuao de termos eventualmente j abolidos ou em
desuso, os quais nada contribuem para o esclarecimento diagnstico.
Em clulas glandulares:
Adenocarcinoma in situ
Adenocarcinoma invasor: Cervical
Endometrial
Sem outras especicaes
Outras neoplasias malignas
Presena de clulas endometriais (na ps-menopausa ou acima de 40 anos, fora
do perodo menstrual)
20
Nota explicativa: A introduo da categoria Adenocarcinoma in situ reconhece a
capacidade de identicao morfolgica desta entidade e acompanha a nomenclatu-
ra internacional. O item sem outras especicaes refere-se exclusivamente a adeno-
carcinomas de origem uterina. Quando for identicada neoplasia de origem glandular
extra-uterina, deve ser colocada no quadro das outras neoplasias malignas, especi-
cando o tipo, em nota complementar. As clulas endometriais somente necessitam ser
mencionadas quando a sua presena possa ter signicado patolgico. Assim sendo, seu
achado nos primeiros doze dias que sucedem ao perodo menstrual, apenas dever ser
referido se houver importncia para a identicao de algum processo patolgico.
3.5. MICROBIOLOGIA
Lactobacillus sp;
Bacilos supracitoplasmticos (sugestivos de Gardnerella/Mobiluncus);
Outros bacilos;
Cocos;
Candida sp;
Trichomonas vaginalis;
Sugestivo de Chlamydia sp;
Actinomyces sp;
Efeito citoptico compatvel com vrus do grupo Herpes;
Outros (especicar).
Nota explicativa: Foram mantidas as informaes de Chlamydia, cocos e bacilos por
considerar-se a oportunidade, por vezes nica, em um pas continental e com grandes
diculdades geogrcas e econmicas, de estabelecer uma teraputica antimicrobia-
na baseada exclusivamente no exame preventivo. A introduo da expresso Bacilos
supracitoplasmticos busca indicar a apresentao morfolgica de agentes microbia-
nos de dif cil distino pelo exame corado e xado pela tcnica citolgica, mas que, de
modo geral, respondem aos mesmos tratamentos.
21
4. AVALIAO PR-ANALTICA E ADEQUABILI-
DADE DA AMOSTRA
4.1. LAUDO CITOPATOLGICO
A nomenclatura brasileira utilizada para laudos citopatolgicos tem sofrido constan-
tes alteraes. A adoo do Sistema de Bethesda, ainda que adaptado ao Brasil, facilita
a comparao de resultados nacionais com os encontrados em publicaes estrangei-
ras. importante ressaltar que a introduo de novos conceitos estruturais e morfol-
gicos contribui tanto para o desempenho do laboratrio quanto para a relao entre a
citologia e a clnica.
Sabe-se, no entanto, que essas mudanas ocorrem de forma gradual e, basicamen-
te, dependem da adoo da nova terminologia na rotina diria dos prossionais de sa-
de, fonte de alimentao de conhecimento para a mdia escrita ou falada e para a popu-
lao em geral.
Atualmente no razovel que alguns laboratrios ainda emitam laudos de citopato-
logia somente com a nomenclatura ultrapassada, uma vez que a proposta de novas ca-
tegorias de resultados impede que se estabelea correlao pertinente entre Bethesda
2001 e Papanicolaou.
Em contrapartida, tambm conveniente que mdicos ginecologistas ou no, ao re-
ceberem os resultados de exames, compreendam o diagnstico. Portanto, pretende-se
explicar aqui o signicado deles, com vistas a uniformizar o uso da nomenclatura no
Brasil, estabelecida por consenso entre experts no assunto.
A seguir, ser apresentada a possibilidade de associao de todos os resultados poss-
veis nos laudos dos exames e as respectivas condutas clnicas.
4.2. NOMENCLATURA BRASILEIRA
4.2.1. Avaliao pr-analtica (que ocorre antes da anlise microscpica
da lmina)
Este conceito foi introduzido como uma inovao, visando estabelecer a diferena
entre a rejeio da lmina por causas anteriores sua entrada no laboratrio de cito-
patologia e aquelas relacionadas tcnica de coleta, colorao ou anlise microscpica.
22
A causa da rejeio dever ser identicada no momento da entrada da lmina no labo-
ratrio e de seu registro. O prossional responsvel pelo registro quem ir apontar o
motivo da rejeio.
Amostra rejeitada:
Ausncia ou erro de identicao da lmina;
Identicao da lmina no coincidente com a do formulrio;
Lmina danicada ou ausente.
Conduta Clnica: A paciente dever ser convocada para repetir o exame, devendo ser ex-
plicado mesma que o motivo tcnico e no por alterao patolgica.
4.2.2. Adequabilidade da amostra
Na atual nomenclatura utilizada para denir a Adequabilidade da Amostra, estabe-
lece-se o sistema binrio: satisfatrio e insatisfatrio. Portanto, o termo anteriormente
utilizado satisfatrio mas limitado foi abolido.
Insatisfatria para Avaliao
considerada insatisfatria, a amostra cuja leitura esteja prejudicada pelas razes ex-
postas abaixo, algumas de natureza tcnica e outras de amostragem celular, podendo ser
assim classicada:
Material acelular ou hipocelular (<10% do esfregao)
Leitura prejudicada (>75% do esfregao) por presena de:
sangue;
picitos;
artefatos de dessecamento;
contaminantes externos;
intensa superposio celular.
Conduta Clnica: A paciente dever ser convocada para repetir o exame de imediato,
devendo ser explicado mesma que o motivo tcnico e no por alterao patolgica.
23
Satisfatria
Designa amostra que apresente clulas em quantidade representativa, bem distribu-
das, xadas e coradas, de tal modo que sua visualizao permita uma concluso diag-
nstica.
Epitlios Representados na Amostra:
Escamoso
Glandular (no inclui o epitlio endometrial)
Metaplsico
Embora a indicao dos epitlios representados na amostra seja informao obriga-
tria nos laudos citopatolgicos, seu signicado deixa de pertencer esfera de respon-
sabilidade dos prossionais que realizam a leitura do exame. Agora, eles respondem
apenas pela indicao dos epitlios que esto representados. Todavia, deve-se alertar
que a amostra adequada pode no ter a representao completa da juno escamo-co-
lunar, o que dever ser avaliado pelo ginecologista.
A presena de clulas metaplsicas ou clulas endocervicais, representativas da jun-
o escamo-colunar (JEC), tem sido considerada como indicador da qualidade do exa-
me, pelo fato de as mesmas se originarem do local onde se situa a quase totalidade dos
cnceres do colo do tero.
A presena exclusiva de clulas escamosas deve ser avaliada pelo mdico responsvel.
muito oportuno que os prossionais de sade atentem para a representatividade da
JEC nos esfregaos crvico-vaginais, sob pena de no propiciar mulher todos os bene-
f cios da preveno do cncer do colo do tero.
4.2.3. Periodicidade de realizao do exame citopatolgico *
A realizao do exame citopatolgico de Papanicolaou tem sido reconhecida mun-
dialmente como uma estratgia segura e eciente para a deteco precoce do cncer do
colo do tero na populao feminina e tem modicado efetivamente as taxas de inci-
dncia e mortalidade por este cncer.
A efetividade da deteco precoce do cncer do colo do tero por meio do exame de
Papanicolaou, associada ao tratamento deste cncer em seus estdios iniciais, tem re-
sultado em uma reduo das taxas de incidncia de cncer cervical invasor que pode
24
chegar a 90%, quando o rastreamento apresenta boa cobertura (80%, segundo a Orga-
nizao Mundial da Sade - OMS) e realizado dentro dos padres de qualidade (Gus-
tafsson et al., 1997).
Em 1988, o Ministrio da Sade, por meio do Instituto Nacional de Cncer, realizou
uma reunio de consenso, com a participao de diversos experts internacionais, re-
presentantes das sociedades cientcas e das diversas instncias ministeriais e deniu
que, no Brasil, o exame colpocitopatolgico deveria ser realizado em mulheres de 25 a
60 anos de idade, uma vez por ano e, aps dois exames anuais consecutivos negativos,
a cada trs anos.
Tal recomendao apia-se na observao da histria natural do cncer do colo do
tero, que permite a deteco precoce de leses pr-neoplsicas e o seu tratamento
oportuno, graas lenta progresso que apresenta para doena mais grave.
O cncer do colo do tero inicia-se a partir de uma leso pr-invasiva, curvel em at
100% dos casos (anormalidades epiteliais conhecidas como displasia e carcinoma in situ
ou diferentes graus de neoplasia intra-epitelial cervical NIC), que normalmente progri-
de lentamente, por anos, antes de atingir o estgio invasor da doena, quando a cura se
torna mais dif cil, quando no impossvel.
Barron e Richart (1968) mostraram que, na ausncia de tratamento, o tempo media-
no entre a deteco de uma displasia leve (HPV, NIC I) e o desenvolvimento de carci-
noma in situ de 58 meses, enquanto para as displasias moderadas (NIC II) esse tempo
de 38 meses e, nas displasias graves (NIC III), de 12 meses. Em geral, estima-se que a
maioria das leses de baixo grau regrediro espontaneamente, enquanto cerca de 40%
das leses de alto grau no tratadas evoluiro para cncer invasor em um perodo m-
dio de 10 anos (Sawaya et al., 2001). Por outro lado, o Instituto Nacional de Cncer dos
Estados Unidos (NCI, 2000) calcula que somente 10% dos casos de carcinoma in situ
evoluiro para cncer invasor no primeiro ano, enquanto de 30% a 70% tero evoludo
decorridos 10 a 12 anos, caso no seja oferecido tratamento.
Segundo a OMS, estudos quantitativos tm demonstrado que, nas mulheres entre
35 e 64 anos, depois de um exame citopatolgico do colo do tero negativo, um exame
subseqente pode ser realizado a cada trs anos, com a mesma eccia da realizao
anual. Conforme apresentado na tabela abaixo, a expectativa de reduo percentual no
risco cumulativo de desenvolver cncer, aps um resultado negativo, praticamente a
mesma, quando o exame realizado anualmente (reduo de 93% do risco) ou quando
ele realizado a cada 3 anos (reduo de 91% do risco).
* Texto publicado na Revista Brasileira de Cancerologia n 48, vol.1, 2002 (Periodici-
dade de realizao do exame preventivo do cncer do colo do tero: normas e recomen-
daes do Inca)
6
.
25
Tabela 1: Efeito protetor do rastreamento para cncer do colo do tero de acordo
com o intervalo entre os exames em mulheres de 35 a 64 anos
Intervalo entre os exames Reduo na incidncia cumulativa
1 ano 93%
2 anos 93%
3 anos 91%
5 anos 84%
10 anos 64%
Fonte: van Oortmarssen et al., 1992 In: Instituto Nacional do Cncer; Ministrio da Sade. Periodici-
dade de realizao do exame preventivo do cncer do colo do tero: normas e recomendaes do INCA.
Rev Bras Cancerol. 2002;48(1):13-5
A experincia internacional tem mostrado uma importante reduo nas taxas de in-
cidncia ajustadas pela populao mundial, tal como apresentado na Tabela 2.
Tabela 2: Reduo nas taxas de incidncia do cncer do colo do tero em programas
de rastreamento em pases nrdicos
Pases Nrdicos Reduo nas taxas de incidncia*
entre 1986 e 1995
Islndia 67%
Finlndia 75%
Sucia 55%
Dinamarca 54%
Noruega 34%
* Taxas de incidncia ajustadas pela populao mundial
Fonte: European Commission Europe Against Cancer, 2000. In: Instituto Nacional do Cncer; Minis-
trio da Sade. Periodicidade de realizao do exame preventivo do cncer do colo do tero: normas e re-
comendaes do INCA. Rev Bras Cancerol. 2002;48(1):13-5
Com base nas evidncias cientcas disponveis, a maioria dos pases europeus e or-
ganismos norte-americanos vm recomendando a realizao do exame citopatolgico
do colo do tero, a cada 3 anos.
A periodicidade de realizao do exame citopatolgico do colo do tero, estabeleci-
da pelo Ministrio da Sade do Brasil, em 1988, permanece atual e est em acordo com
as recomendaes dos principais programas internacionais.
26

5. CONDUTAS PRECONIZADAS
5.1. RESULTADO NORMAL, ALTERAES BENIGNAS E QUEIXAS
GINECOLGICAS
5.1.1. Dentro dos limites da normalidade no material examinado
Diagnstico completamente normal. A incluso da expresso no material examinado
visa a estabelecer, de forma clara e inequvoca, aspectos do material submetido ao exame.
Conduta Clnica: Seguir a rotina de rastreamento citolgico.
5.1.2. Alteraes celulares benignas (ativas ou reparativas)
Inamao sem identicao de agente
Caracterizada pela presena de alteraes celulares epiteliais, geralmente determina-
das pela ao de agentes f sicos, os quais podem ser radioativos, mecnicos ou trmicos
e qumicos como medicamentos abrasivos ou custicos, quimioterpicos e acidez vagi-
nal sobre o epitlio glandular. Ocasionalmente, podem-se observar alteraes, em de-
corrncia do uso do dispositivo intra-uterino (DIU), em clulas endometriais. Casos es-
peciais do tipo exsudato linfocitrio ou reaes alrgicas, representadas pela presena
de eosinlos, so observados.
Conduta Clnica: Havendo queixa clnica de leucorria, a paciente dever ser enca-
minhada para exame ginecolgico. Os achados comuns so ectopias, vaginites e cervi-
cites. O tratamento deve seguir recomendao especca.
Seguir a rotina de rastreamento citolgico, independentemente do exame ginecolgico.
Resultado indicando Metaplasia Escamosa Imatura
A palavra imatura, em metaplasia escamosa, foi includa na Nomenclatura Brasilei-
ra buscando caracterizar que esta apresentao considerada como do tipo inamat-
rio, entretanto, o epitlio nessa fase est vulnervel ao de agentes microbianos e em
especial do HPV.
27
Resultado indicando Reparao
Decorre de leses da mucosa com exposio do estroma e pode ser determinado por
quaisquer dos agentes que determinam inamao. , geralmente, a fase nal do pro-
cesso inamatrio, momento em que o epitlio est vulnervel ao de agentes micro-
bianos e em especial do HPV.
Resultado indicando Atroa com inamao
Conduta Clnica: Aps avaliao da sintomatologia e do exame ginecolgico, podem
ser utilizados cremes vaginais contendo estrognios.
Seguir a rotina de rastreamento citolgico.
Resultado indicando Radiao
Nos casos de Cncer do Colo do tero, o exame citopatolgico deve ser realizado
para controle de possvel persistncia de neoplasia residual ou de recidiva da neoplasia
aps tratamento radioterpico.
Conduta Clnica: Nos casos em que a citopatologia diagnosticar leso intra-epitelial
(LIE), previsvel aps tratamento radioterpico, a conduta dever ser a mesma indicada
para leso intra-epitelial em pacientes submetidas a esse tratamento, devendo ser segui-
da de acordo com o grau da LIE.
Ressaltamos a importncia do preenchimento completo e adequado dos dados de
anamnese constantes do formulrio de Requisio de Exame Citopatolgico - Colo
do tero.
Achados Microbiolgicos:
Lactobacillus sp;
Cocos;
Outros Bacilos;
So considerados achados normais. Fazem parte da ora vaginal e no caracterizam
infeces que necessitem de tratamento.
Conduta Clnica: A paciente com sintomatologia deve ser encaminhada para avalia-
o ginecolgica.
Seguir a rotina de rastreamento citolgico.
28
Queixas Ginecolgicas
As queixas ginecolgicas no s devem ser valorizadas, mas solucionadas, consideran-
do que os laudos do exame citolgico, na maioria das vezes, mencionam agentes micro-
biolgicos que, quando associados s queixas clnicas, merecem tratamento especco.
5.2. ALTERAES PR-MALIGNAS OU MALIGNAS NO EXAME
CITOPATOLGICO
A discusso das condutas preconizadas, apresentadas a seguir, foi baseada, principal-
mente, no Consensus Guidelines for the Management of Women with Cervical Cyto-
logical Abnormalities (2001)
7
, embora inmeros trabalhos cientcos tenham sido con-
sultados pelos grupos de trabalho.
5.2.1. Clulas escamosas atpicas de signicado indeterminado
Atualmente, as atipias escamosas de signicado indeterminado representam a atipia ci-
tolgica mais comumente descrita nos resultados dos laudos citopatolgicos do colo do
tero. Este achado citolgico de dif cil reprodutibilidade entre citopatologistas expe-
rientes e so consideradas aceitveis taxas inferiores a 5% do total de exames realizados
8
.
A repetio do exame citopatolgico possui sensibilidade entre 67% e 85%
9-13
. No
existem dados sucientes para denir o nmero e o intervalo entre as repeties das ci-
tologias, sendo denido pelo grupo de trabalho o intervalo de 6 meses.
As atipias escamosas de signicado indeterminado foram divididas em: alteraes
escamosas atpicas de signicado indeterminado possivelmente no-neoplsicas (ASC-
US de Bethesda) e em alteraes escamosas atpicas de signicado indeterminado em
que no se pode afastar leso de alto grau (ASC-H - Bethesda)
4
.
5.2.1.1. Clulas escamosas atpicas de signicado indeterminado,
possivelmente no-neoplsicas
Cerca de 5% a 17% das mulheres com esta atipia apresentam diagnstico de neopla-
sia intra-epitelial II e III
8,9,14
e 0,1% a 0,2% de carcinoma invasor no exame histopatol-
gico, demonstrando assim baixo risco de leses mais avanadas
15,16
.
A colposcopia apresenta alta sensibilidade (96%) e baixa especicidade (48%), as
quais causam alta taxa de sobrediagnstico e de sobretratamento. Estudos tm mostra-
do desaparecimento dessas alteraes (clulas escamosas atpicas de signicado inde-
terminado possivelmente no-neoplsicas) em 70% a 90% das pacientes mantidas sob
observao e tratamento das infeces pr-existentes
15
.A colposcopia , portanto, um
mtodo desfavorvel como a primeira escolha na conduo das pacientes que apresen-
29
tam alteraes escamosas atpicas de signicado indeterminado possivelmente no-ne-
oplsico. A conduta preconizada a repetio da citologia, em 6 meses, na Unidade da
Ateno Bsica.
Se dois exames citopatolgicos subseqentes semestrais, na Unidade da Ateno B-
sica, forem negativos, a paciente dever retornar rotina de rastreamento citolgico.
Porm, se o resultado de alguma citologia de repetio for sugestiva de leso igual ou
mais grave a clulas escamosas atpicas de signicado indeterminado possivelmente
no-neoplsicas, a paciente dever ser encaminhada Unidade de Referncia de M-
dia Complexidade para colposcopia imediata. Apresentando leso, deve-se proceder a
biopsia, e recomendao especca a partir do laudo histopatolgico. Caso a colpos-
copia no apresente leso, deve-se repetir a citologia em 6 meses, na Unidade de Refe-
rncia de Mdia Complexidade. Diante de duas citologias negativas consecutivas, a pa-
ciente dever ser reencaminhada para a rotina de rastreamento citolgico na Unidade
da Ateno Bsica. Se a citologia de repetio for sugestiva de clulas escamosas atpi-
cas de signicado indeterminado possivelmente no-neoplsicas, a paciente dever ser
submetida a nova colposcopia. Essa rotina deve ser mantida, at que novo achado cito-
lgico diferente de atipias de clulas escamosas, de signicado indeterminado possivel-
mente no-neoplsicas ou leso colposcpica, venha a aparecer. No caso de citologia de
repetio positiva sugestiva de leso mais grave, dever ser adotada conduta especca.
As condutas recomendadas, para as pacientes com laudo citopatolgico de clulas
escamosas atpicas de signicado indeterminado possivelmente no-neoplsicas, so
apresentadas na Figura 1.
Figura 1 - Recomendaes para condutas frente s pacientes com clulas escamosas
atpicas de signicado indeterminado possivelmente no-neoplsicas.
Repetir citologia em
6 meses
Negativa
Positiva
Sugestiva de leso
igual ou mais grave
Repetir citologia em
6 meses
Colposcopia
Negativa
Positiva
Sugestiva de leso
igual ou mais grave
Sem leso Com leso
Rotina Repetir citologia em
6 meses
Biopsia
Rotina aps 2
citologias consecuti-
vas negativas
Recomendao
especfica
30
5.2.1.2. Clulas escamosas atpicas de signicado indeterminado, quando
no se pode excluir leso intra-epitelial de alto grau
Embora o diagnstico de clulas escamosas atpicas de signicado indeterminado,
quando no se pode excluir leso intra-epitelial de alto grau seja menos comum que o
de clulas escamosas atpicas de signicado indeterminado possivelmente no-neopl-
sicas, o risco de leso de alto grau (NIC II e NIC III) subjacente alto (24% a 94%)
16,17
.
Portanto, a conduta para todas as pacientes com esse laudo, na Unidade da Ateno B-
sica, a de encaminh-las Unidade de Referncia de Mdia Complexidade para col-
poscopia imediata.
Caso a colposcopia mostre leso, uma biopsia deve ser realizada com recomendao
especca a partir do laudo histopatolgico.
No se detectando leso colposcopia, deve-se proceder, sempre que houver possi-
bilidade, reviso de lmina:
Reviso de lmina, possvel e altera o laudo, a conduta a ser tomada ser baseada no
novo laudo.
Reviso de lmina, possvel, mas no altera o laudo, ou impossvel, nova citologia e
colposcopia devem ser realizadas em seis meses.
Duas citologias consecutivas negativas permitem que a paciente seja reencaminha-
da Unidade da Ateno Bsica para a rotina de rastreamento citolgico. Se a citologia
em seis meses for sugestiva de leso de baixo grau ou menos grave com colposcopia ne-
gativa, dever seguir conduta especca.
Caso o resultado citopatolgico seja igual ou sugestivo de leso mais grave com col-
poscopia negativa, o procedimento excisional deve ser realizado.
A biopsia se impe, sempre que haja leso colposcpica, independente do laudo ci-
tolgico de repetio.
As condutas recomendadas, para as pacientes com clulas escamosas atpicas de sig-
nicado indeterminado, quando no se pode excluir leso intra-epitelial de alto grau,
so apresentadas na Figura 2.
31
Figura 2 - Recomendaes para condutas frente s pacientes com clulas escamosas
atpicas de signicado indeterminado, quando no se pode excluir leso intra-epi-
telial de alto grau
Nota Tcnica: Na presena de leso colposcpica sempre realizar biopsia.
* Neste caso, o mtodo excisional deve pressupor a retirada da Zona de Transforma-
o e do Canal Cervical.
Com leso
Colposcopia
Sem leso
Biopsia
Possibilidade de
Reviso da lmina
Recomendao
especfica
Possvel e altera
o laudo
Possvel, mas no altera
o laudo ou Impossvel
Conduta de acordo com o
novo laudo citolgico
Repetir citologia e
colposcopia em 6 meses
Aps 2
citologias
consecutivas
negativas
Citologia
sugestiva de
leso de baixo
grau ou menos
grave
Citologia
sugestiva de
leso igual ou
mais grave
Rotina
Conduta
especfica
*Mtodos
Excisionais
32
5.2.2. Clulas glandulares atpicas de signicado indeterminado, tanto
para as possivelmente no-neoplsicas quanto para aquelas em que no
se pode afastar leso intra-epitelial de alto grau
As pacientes com atipias glandulares apresentam em 9% a 54% dos casos NIC II e III,
0% a 8% adenocarcinoma in situ e 1% a 9% adenocarcinoma invasor no exame histopato-
lgico
16,18-24
. Portanto, a conduta preconizada encaminhar a paciente Unidade de Re-
ferncia de Mdia Complexidade para a colposcopia imediata.
At nova discusso, as condutas preconizadas para atipias glandulares so iguais, inde-
pendente das suas subdivises, possivelmente no-neoplsicas em que no se pode afas-
tar leso intra-epitelial de alto grau.
As pacientes que apresentarem leso visvel avaliao colposcpica devem ser sub-
metidas biopsia, e quando esta for positiva dever seguir recomendao especca. No
caso de resultado negativo e naquelas pacientes que no apresentem leso visvel na col-
poscopia, realizar-se- coleta do canal cervical, imediata. O mtodo recomendado para
a coleta endocervical o da escovinha (cytobrush), que apresenta maior sensibilidade e
especicidade que a curetagem endocervical. Alm do mais, a curetagem endocervical
pode ocasionar alteraes no epitlio do canal cervical que dicultaro a avaliao his-
topatolgica da pea de conizao, caso esta venha a ser realizada.
A conduta subseqente depende da avaliao do material obtido do canal cervical:
se for negativo ou apresentar apenas atipias em clulas escamosas, as pacientes segui-
ro conduta especca.
Quando a avaliao do material do canal endocervical resultar em atipias em clulas
glandulares, a conizao se impe, recomendando-se a conizao a frio, at que novos
trabalhos constatem a eccia de outros procedimentos.
Deve-se recomendar investigao endometrial e anexial, nas pacientes com mais de
40 anos mesmo sem irregularidade menstrual, assim como nas pacientes mais jovens
com sangramento transvaginal anormal. As investigaes endometrial e anexial devem
ser feitas por amostragem endometrial e por exame de imagem.
As condutas recomendadas para as pacientes com laudo citopatolgico de clulas
glandulares atpicas de signicado indeterminado, tanto para as possivelmente no-ne-
oplsicas quanto para aquelas em que no se pode afastar leso intra-epitelial de alto
grau, so apresentadas na Figura 3.
33
Figura 3 - Recomendaes para condutas frente s pacientes com laudo citopatol-
gico de clulas glandulares atpicas de signicado indeterminado
Notas Tcnicas: *A coleta de material do canal endocervical imediata com escova (ci-
tobrush) a recomendada.
Nas mulheres com mais de 40 anos ou nas mais jovens com sangramento transvagi-
nal anormal, deve-se proceder investigao endometrial e anexial.
5.2.3. Clulas atpicas de origem indenida, possivelmente no-
neoplsicas e que no se pode afastar leso de alto grau
A categoria origem indenida mais uma inovao da Nomenclatura Brasileira des-
tinada quelas situaes em que no se pode estabelecer com clareza a origem da clu-
la atpica. Essa categoria rara, caracterizando-se como uma exceo e sua abordagem
deve ser direcionada, inicialmente, ora para a conduta das clulas escamosas atpicas,
ora para a conduta das clulas glandulares atpicas, de acordo com os resultados dos
exames citopatolgicos e colposcpicos subseqentes.
Como a colposcopia pode ser um direcionador de condutas, tanto para as escamo-
sas atpicas como para as glandulares atpicas, a paciente que apresentar esta alterao
citopatolgica na Unidade da Ateno Bsica deve ser encaminhada Unidade de Refe-
rncia de Mdia Complexidade para colposcopia imediata.
Caso a paciente mostre leso colposcpica, a biopsia imperiosa. Se positiva, adotar
recomendao especca. Se negativa ou a colposcopia no mostrar leso, dever ser re-
alizada uma nova citologia em 3 meses a contar da data da ltima coleta.
Sem leso
Colposcopia
Com leso
Coleta de canal* Biopsia
Negativa ou atipias
em clulas escamosas
Atipias em clulas
glandulares
Negativa Positiva
Conduta Especfica Conizao Recomendao
Especfica
34
Se o resultado da nova citologia for negativo ou sugerir atipias em clulas escamosas,
ser adotada conduta especca. Se sugerir clulas glandulares atpicas, a paciente de-
ver ser submetida conizao. Entretanto, se o resultado citopatolgico mantiver lau-
do de clulas atpicas de origem indenida uma investigao em Centro Especializado
de Alta Complexidade deve ser realizada.
Recomenda-se investigao endometrial e anexial nas pacientes com mais de 40 anos
mesmo sem irregularidade menstrual, assim como nas pacientes mais jovens com san-
gramento transvaginal anormal, toda vez que apresentarem citologia com atipia de ori-
gem indenida. As investigaes endometrial e anexial devem ser feitas por amostra-
gem endometrial ou por exame de imagem.
As condutas recomendadas para as pacientes com laudo citopatolgico de clulas
atpicas de origem indenida, so apresentadas na Figura 4.
Figura 4. Recomendaes para condutas frente s pacientes com laudo citopato-
lgico de clulas atpicas de origem indenida, possivelmente no-neoplsicas ou
no se pode afastar leso intra-epitelial de alto grau
Nota Tcnica: Nas mulheres com mais de 40 anos ou nas mais jovens com sangra-
mento transvaginal anormal, deve-se proceder investigao endometrial e anexial.
Sem leso
Colposcopia
Com leso
Nova coleta citolgica
em 3 meses
Biopsia
Mantm o laudo
Negativo ou
clulas
escamosas
atpicas
Clulas
glandulares
atpicas
Encaminhar
ao Centro
Especializado de
Alta Complexidade
Conduta
Especfica
Conizao
Recomendao
Especfica
Negativa Positiva
35
5.2.4. Leso intra-epitelial de baixo grau
A interpretao citolgica de leso intra-epitelial de baixo grau mais reprodut-
vel do que a de clulas escamosas atpicas de signicado indeterminado possivelmen-
te no-neoplsica, e apresenta 15% a 30% de chance de biopsia compatvel com NIC II
e NIC III
16,17
.
A conduta preconizada a repetio do exame citopatolgico em seis meses na Uni-
dade da Ateno Bsica, j que os estudos demonstram que na maioria das pacientes
portadoras de leso de baixo grau h regresso espontnea.
A colposcopia como apresenta alta sensibilidade (96%), baixa especicidade (48%),
alta taxa de sobrediagnstico e de sobretratamento
15
, torna-se desfavorvel como pri-
meira escolha na conduo das pacientes.
Se a citologia de repetio for negativa em dois exames consecutivos na Unidade da
Ateno Bsica, a paciente deve retornar rotina de rastreamento citolgico. Se a cito-
logia de repetio for positiva, com qualquer atipia celular, encaminhar Unidade de
Referncia de Mdia Complexidade para colposcopia imediata.
Se a colposcopia mostrar leso, realizar biopsia e recomendao especca a partir
do laudo histopatolgico.
Se a colposcopia no mostrar leso, a repetio da citologia em seis meses se impe.
Duas citologias consecutivas negativas permitem reencaminhar a paciente Unidade
da Ateno Bsica para a rotina de rastreamento citolgico.
Se algum resultado citopatolgico for sugestivo de clulas escamosas atpicas e/ou
glandulares, novamente a paciente dever ser avaliada pela colposcopia. Se a colposco-
pia de repetio no mostrar leso e a citologia de repetio mantiver laudo sugestivo
de leso de baixo grau ou de clulas escamosas atpicas de signicado indeterminado
possivelmente no-neoplsico, a paciente deve continuar em controle citolgico e col-
poscpico semestrais, at que o achado citopatolgico diferente do anterior ou a leso
colposcpica venha a aparecer. Outros achados citopatolgicos sem leso colposcpica
devero ser conduzidos de acordo com as condutas padronizadas para cada caso.
As condutas recomendadas, para as pacientes com leso intra-epitelial de baixo grau,
36
Figura 5 - Recomendaes para condutas frente s pacientes com leso intra-epite-
lial de baixo grau
5.2.5. Leso intra-epitelial de alto grau
Cerca de 70% a 75% das pacientes com laudo citolgico de leso intra-epitelial de alto
grau apresentam conrmao diagnstica histopatolgica e 1% a 2% tero diagnstico
histopatolgico de carcinoma invasor
25-27
. Sendo assim, todas as pacientes que apresen-
tarem citologia sugestiva de leso de alto grau, na Unidade da Ateno Bsica, devero
ser encaminhadas imediatamente para a Unidade de Referncia de Mdia Complexida-
de, para colposcopia como conduta inicial.
Quando a colposcopia for satisfatria e mostrar leso totalmente visualizada e com-
patvel com a citopatologia sugestiva de leso intra-epitelial de alto grau, a conduta re-
comendada a exciso ampla da zona de transformao do colo do tero, por Cirurgia
de Alta Freqncia (CAF), procedimento Ver e Tratar que permite realizar o diagns-
tico e tratamento simultneo. Esse mtodo elimina a necessidade de uma biopsia pr-
via e de consultas adicionais - pr-tratamento, j que todo o procedimento realizado
em uma nica consulta.
As condies para a realizao do Ver e Tratar so uma colposcopia satisfatria
com leso totalmente visualizada, no ultrapassando os limites do colo do tero e con-
cordante com a citopatologia sugestiva de leso intra-epitelial de alto grau.
Caso a colposcopia seja satisfatria e no contemple o Ver e Tratar ou mostre leso
no concordante com a citopatologia, uma biopsia deve ser realizada. Se a biopsia for
negativa ou apresentar diagnstico de menor gravidade, deve-se repetir a citologia em
trs meses a contar do dia da realizao da biopsia e, adotar conduta especca de acor-
do com esse novo laudo citopatolgico. Quando o resultado da biopsia for positivo com
diagnstico igual ou de maior gravidade, deve-se seguir recomendao especca.
Repetir citologia
em 6 meses
Positiva Negativa
Repetir citologia
em 6 meses
Negativa Positiva Sem leso Com leso
Rotina Repetir citologia
em 6 meses
Biopsia
Recomendao
especfica
Rotina aps 2
citologias consecu-
tivas negativas
Colposcopia
37
Se a colposcopia for insatisfatria ou satisfatria e no mostrar nenhuma leso, reco-
menda-se, sempre que houver possibilidade, a reviso de lmina.
No caso da reviso ser possvel e alterar o laudo, a conduta ser baseada nesse novo
laudo citopatolgico. Porm, diante de reviso possvel, mas no alterando o laudo ou
impossvel, uma nova citologia deve ser realizada aps trs meses a contar da data da
coleta da citologia anterior. Se a citologia de repetio apresentar o mesmo resultado
(leso de alto grau), o procedimento excisional deve ser realizado. Se o resultado de re-
petio do exame citopatolgico for diferente de leso de alto grau, seguir conduta de
acordo com o novo laudo.
Quando a colposcopia for insatisfatria e mostrar leso, uma biopsia deve ser reali-
zada. Se o resultado da biopsia for de leso de alto grau ou de leso de menor gravida-
de, a recomendao a exerese por mtodos excisionais, seja por cirurgia de alta freq-
ncia ou conizao a bisturi a frio. Se a biopsia demonstrar diagnstico maior que leso
de alto grau, ento a paciente deve ser referenciada para Centro Especializado de Alta
Complexidade para procedimento especco.
As condutas recomendadas para as pacientes com leses intra-epiteliais de alto grau
Figura 6 - Recomendaes para condutas frente s pacientes com leso intra-epite-
lial de alto grau
Nota Tcnica:*O procedimento Ver e Tratar s poder ser realizado quando a colpos-
copia for satisfatria, a leso totalmente visualizada no ultrapassando os limites do colo do
tero e quando houver concordncia cito-colposcopica de leso intra-epitelial de alto grau.
Satisfatria
Colposcopia
Com leso
incompatvel
com a citologia
Com leso
compatvel com
a citologia
Sem leso Com leso
Biopsia Ver e tratar*
Reviso de
lmina
Negativa ou
positiva suges-
tiva de leso
menos grave
Positiva sugesti-
va de leso igual
ou mais grave
Possvel e
altera o
laudo
Possvel, mas
no altera o
laudo ou
Impossvel
Positiva
sugestiva de
leso igual ou
menos grave
Positiva sugestiva
de leso mais grave
Repetir
citologia em 3
meses
Recomendao
especfica
Conduta de acor-
do com o novo
laudo citolgico
Conduta
Especfica
Repetir citologia
em 3 meses
Mtodos
excisionais
Encaminhar ao Cen-
tro Especializado de
Alta Complexidade
No
persistncia
do laudo
Persistncia
do laudo
Insatisfatria
Biopsia
38
5.2.6. Adenocarcinoma in situ / invasor
Cerca de 48% a 69% das mulheres com laudo citopatolgico sugestivo de adenocarcino-
ma in situ apresentam conrmao da leso histopatologia e, dessas, 38% apresentam lau-
do de adenocarcinoma invasor
28,29
. Portanto, todas as pacientes com citologia sugestiva de
adenocarcinoma in situ, encontrada na Unidade da Ateno Bsica, devero ser encami-
nhadas para a Unidade de Referncia de Mdia Complexidade para colposcopia imediata,
assim como as portadoras de laudo citopatolgico sugestivo de adenocarcinoma invasor.
Se a colposcopia mostrar leso, a biopsia deve ser realizada apenas para excluir invaso.
Se o resultado histopatolgico da biopsia no demonstrar leso invasora, realizar coniza-
o. Caso seja conrmada a invaso, a paciente deve ser encaminhada para o Centro Espe-
cializado de Alta Complexidade.
Se a colposcopia no mostrar leso, indica-se a conizao, preferencialmente com bis-
turi a frio.
Aproximadamente 58% das pacientes com diagnstico histopatolgico de adenocarcino-
ma in situ apresentam concomitantemente leso de alto grau
30
, fato que no altera a condu-
ta a ser tomada, ou seja, mantm-se a indicao da conizao.
Recomenda-se a investigao endometrial e anexial nas pacientes com mais de 40 anos
mesmo sem irregularidade menstrual, assim como nas pacientes mais jovens com sangra-
mento transvaginal anormal, toda vez que apresentarem citologia com atipia glandular de
signicado indeterminado. As investigaes endometrial e anexial devem ser feitas por
amostragem endometrial ou por exame de imagem.
As recomendaes para as pacientes com leses de adenocarcinoma in situ / invasor, so
apresentadas na Figura 7.
39
Figura 7 - Recomendaes para condutas frente s pacientes com adenocarcinoma
in situ / invasor
Notas Tcnicas:
1. Nas mulheres com mais de 40 anos deve-se proceder investigao endometrial e
anexial, assim como nas mulheres mais jovens com sangramento transvaginal anormal.
2. A recomendao da realizao de conizao, como conduta para as colposco-
pias sem leso, baseia-se na literatura cientca que revela uma grande correlao
cito-histopatolgica e com o fato de grande parte das colposcopias realmente no
apresentarem leso.
5.2.7. Leso de alto grau no podendo excluir microinvaso ou carcinoma
epidermide invasor
Todas as pacientes que apresentem citopatologia sugestiva de leso de alto grau no
podendo excluir microinvaso ou carcinoma epidermide invasor, na Unidade da Aten-
o Bsica, devem ser encaminhadas imediatamente Unidade de Referncia de Mdia
Complexidade para colposcopia como conduta inicial. A denio histopatolgica de
invaso se impe na Unidade de Referncia de Mdia Complexidade.
Quando a colposcopia for satisfatria ou insatisfatria e mostrar leso, a conduta re-
comendada a biopsia. Se o resultado da biopsia for de carcinoma invasor, a paciente
dever ser encaminhada para o Centro Especializado de Alta Complexidade. Se o re-
Sem leso
Colposcopia
Com leso
Conizao Biopsia
Sem invaso Com invaso
Conizao
Encaminhar ao Centro
Especializado de Alta
Complexidade
40
sultado de biopsia no conrmar carcinoma invasor, realizar conizao, desde que no
haja indcios clnicos de invaso, situao na qual a paciente dever ser encaminhada ao
Centro Especializado de Alta Complexidade.
Quando a colposcopia for satisfatria ou insatisfatria e no mostrar leso, indicar
conizao e recomendao especca.
As condutas recomendadas para as pacientes com leses de alto grau no podendo
excluir microinvaso ou carcinoma epidermide invasor, so apresentadas na Figura 8.
Figura 8 - Recomendaes para condutas frente s pacientes com leso de alto grau,
no podendo excluir microinvaso ou carcinoma epidermide invasor
Nota Tcnica:*Exceto nos casos com indcios clnicos sugestivos de invaso, os quais
sero encaminhados ao Centro Especializado de Alta Complexidade.
Satisfatria ou
Insatisfatria
Colposcopia
Com leso Sem leso
Biopsia *Conizao
Carcinoma
invasor
Leso diferente de
Carcinoma invasor
Recomendao
Especfica
Complexidade
41
5.2.8. Recomendaes especcas de acordo com o laudo histopatolgico
Considerando-se os laudos histopatlogicos obtidos atravs dos mtodos incisionais
e/ou excisionais, realizados na Unidade de Referncia de Mdia Complexidade, as reco-
mendaes especcas a serem adotadas so apresentadas na Figura 9.
Figura 9 - Recomendaes especcas de acordo com o laudo histopatolgico
Nota Tcnica: *Caso haja persistncia das alteraes citolgicas e/ou colposcpicas,
est indicado exerese da Zona de Transformao.
Resultado da Biopsia
Metaplasia Escamosa
Cervicite Crnica
Alteraes Compatveis
com HPV/NIC I
NIC II
NIC III
Carcinomas
Adenocarcinomas
Outras Neoplasias Malignas
Repetir Citologia
em 6 meses
Acompanhamento Citolgi-
co e/ou Colposcpico
semestral por 2 anos*
Mtodos
Teraputicos
Excisionais
Complexidade
42
5.3. SITUAES ESPECIAIS
5.3.1. Mulheres ps-menopausa
A conduta a ser adotada na Unidade da Ateno Bsica no se altera para as pacien-
tes em ps-menopausa, exceto nas atipias celulares de signicado indeterminado e ne-
oplasia intra-epitelial de baixo grau, quando associada atroa genital constatada pelo
exame clnico e/ou citolgico, j que nesses casos h uma incidncia maior de citologia
falso-positiva. Nessa situao, a estrogenizao, caso no haja contra-indicao, e a re-
petio citolgica, se impem, na Unidade da Ateno Bsica.
A estrogenizao pode ser feita mediante a administrao oral de estrognios conju-
gados por sete dias, com a realizao do exame citopatolgico em at uma semana aps
o trmino do esquema ou a administrao tpica de estrognio creme por sete dias,
com realizao do exame citopatolgico entre o 3 e o 7 dia aps o trmino do esquema.
As pacientes que apresentarem anormalidade citolgica, aps estrogenizao, devero
ser encaminhadas Unidade de Referncia de Mdia Complexidade para colposcopia
imediata e conduta. Naquelas que apresentarem resultado negativo, uma nova citologia
dever ser realizada em 6 meses, na Unidade da Ateno Bsica. Depois de duas citolo-
gias consecutivas negativas a paciente dever retornar rotina de rastreamento.
As pacientes em ps-menopausa, uma vez na Unidade de Referncia de Mdia Com-
plexidade, sero submetidas s condutas anteriormente apresentadas nesse documento.
5.3.2. Mulheres imunodeprimidas
As mulheres imunodeprimidas, com resultado citolgico alterado, tm risco aumentado
de apresentarem leso histopatolgica mais grave, ou progresso da leso, incluindo a evo-
luo para o cncer do colo do tero. Recomenda-se, portanto, encaminhar Unidade de
Referncia de Mdia Complexidade, para colposcopia imediata.
Considera-se paciente imunodeprimida quela portadora do HIV, usuria de corticides,
transplantada, entre outras.
Nas mulheres portadoras do HIV, as leses precursoras apresentam envolvimento cervi-
cal mais extenso e com mais freqncia envolvem outros rgos do trato genital inferior, tais
como, a vagina, a vulva e a regio perianal. A investigao da paciente com citologia sugesti-
va de leses de baixo e alto graus e o respectivo tratamento devem ser acompanhados de in-
troduo de terapia anti-retroviral ecaz. Isso reduz o risco de recorrncias, de progresso
de leses existentes e de persistncia ps-tratamento.
As pacientes imunodeprimidas, uma vez na Unidade de Referncia de Mdia Complexi-
dade, sero submetidas s condutas anteriormente apresentadas nesse documento. Quan-
do de retorno Unidade da Ateno Bsica, devero ser rastreadas anualmente por toda a
vida, em decorrncia de maior risco de recidiva.
43
5.3.3. Gestantes
Estudos mostram que o risco de progresso de uma leso de alto grau para carcino-
ma invasor, durante o perodo gestacional, extremamente baixo e a regresso espon-
tnea aps o parto relativamente freqente
31-34
.
Mulheres gestantes com o laudo citopatolgico alterado devem seguir a conduta re-
comendada para as pacientes no-grvidas, na Unidade da Ateno Bsica.
Na Unidade de Referncia de Mdia Complexidade, o objetivo principal afastar a
possibilidade de leso invasora; portanto, diante de uma colposcopia satisfatria ou in-
satisfatria mostrando leso sugestiva de invaso, a biopsia se impe. Caso contrrio,
isto , na presena de leso colposcpica sugestiva de leso de alto grau ou de menor
gravidade, a paciente permanecer em controle colposcpico e citolgico na Unidade
de Referncia de Mdia Complexidade, trimestralmente, at o parto. Conrmada a in-
vaso pela biopsia, a paciente dever ser encaminhada ao Centro Especializado de Alta
Complexidade. Se a colposcopia for insatisfatria no mostrando leso, uma nova col-
poscopia deve ser realizada em trs meses, pela possibilidade de a colposcopia se tornar
satisfatria na evoluo da gravidez.
Toda leso colposcpica associada citologia de invaso deve ser biopsiada.
A conduta obsttrica, em princpio, para a resoluo da gravidez, no deve ser modi-
cada em decorrncia dos resultados colposcpicos, citopatolgicos e histopatolgicos,
exceto nos casos de franca invaso ou obstruo do canal do parto.
Aps o parto, as reavaliaes colposcpica e citopatolgica devero ser realizadas,
entre seis e oito semanas, na Unidade de Referncia de Mdia Complexidade.
5.3.4. Adolescentes
De acordo com a Lei n 8069, de 13/7/1990, que dispe sobre o Estatuto da Criana
e do Adolescente, considera-se criana, a pessoa at doze anos de idade incompletos, e
adolescente aquela entre doze e dezoito anos de idade.
Os achados de anormalidades citopatolgicas em adolescentes sexualmente ativas
tm aumentado progressivamente, alterando-se de 3% na dcada de 70 para 20% na d-
cada de 90
35,36
.
Nessa faixa etria, freqentemente, observam-se fatores de risco, como a sexarca
precoce, multiplicidade de parceiros e fatores de risco biolgicos, que geram uma maior
vulnerabilidade
35,36
.
A conduta na Unidade da Ateno Bsica no se altera na adolescente, devendo, por-
tanto, seguir as recomendaes anteriormente apresentadas nesse documento.
44
Na Unidade de Referncia de Mdia Complexidade, a adolescente dever seguir as
mesmas condutas recomendadas para as pacientes em pr-menopausa, exceto se o lau-
do histopatolgico for de NIC I, em que a conduta dever ser conservadora, no ca-
bendo, portanto, a indicao de mtodos excisionais na persistncia citopatolgica e/
ou colposcpica. No caso de piora da leso colposcpica e/ou da citologia de repetio,
est indicada nova biopsia. Resultado histopatolgico maior que NIC I, seguir recomen-
daes especcas de acordo com o laudo.
O mtodo Ver e Tratar no foi recomendado para as pacientes adolescentes e, mes-
mo quando houver concordncia cito-colposcpica, a biopsia se impe.
45
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28. Lee KR, Manna EA, St John T. Atypical endocervical glandular cells: accuracy of
cytologic diagnosis. Diagn Cytopathol.1995 Oct;13:202-8.
29. van Aspert-van Erp AJ, Smedts FM, Vooijs GP. Severe cervical glandular cell le-
sions and severe cervical combined lesions: predictive value of the Papanicolaou smear.
Cancer. 2004 Aug 25;102(4):210-7.
30. Ahdoot D, Van Nostrand KM, Nguyen NJ, Tewari DS, Kurasaki T, DiSaia PJ, et al.
Te eect of route of delivery on regression of abnormal cervical cytologic ndings in
the postpartum period. Am J Obstet Gynecol.1998 Jun;178(6):1116-20.
31. Yost NP, Santoso JT, McIntire DD, Iliya FA. Postpartum regression rates of an-
tepartum cervical intraepithelial neoplasia II and III lesions. Obstet Gynecol. 1999
Mar;93(3):359-62.
32. Parakevaidis E, Koliopoulos G, Kalantaridou S, Pappa L, Navrozoglou I, Zikopou-
los K, et al. Management and evolution of cervical intraepithelial neoplasia during preg-
nancy and postpartum. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2002 Aug 5;104(1):67-9.
33. Siristatidis Ch, Vitoratos N, Michailidis E, Syciotis C, Panagiotopoulos N, Kas-
sanos D, et al.Te role of the mode of delivery in the alteration of intrapartum patho-
logical cervical cytologic ndings during the postpartum period. Eur J Gynecol Oncol.
2002;23(4):358-60.
34. Commonwealth of Austrlia. Screening to prevent cervical cancer: guidelines for
the management of asymptomatic women with screen detected adnormalities. 2005.
35. Mount SL, Papillo JL. A study of 10.296 pediatric and adolescent Papanicolaou
smear diagnoses in northern New England. Pediatrics.1999 Mar;103(3):539-45.
36. Wright JD, Davila RM, Pinto KR, Merritt DF, Gibb RK, Rader JS, et al. Cervical
dysplasia in adolescents. Obstet Gynecol. 2005;106:115-20.
48
ANEXO A
LISTA DOS PARTICIPANTES NAS DIFERENTES ETAPAS DO TRABALHO
AfrnioCoelho
Alexandre Jos Peixoto Donato
Alvaro Piazetta Pinto
Ana Cristina Lima Pinheiro
Ana Maria Castro Morillo
Andreia Xavier Polastro
Antonio Luiz Almada Horta
Carlos Alberto Fernandes Ramos
Carlos Alberto Ribeiro
Carlos Alberto Temes de Quadros
Carlos Eduardo Polastri Claro
Celso di Loreto
Claudia Jacinto
Claudia Marcia Pereira Passos
Claudio Aldila Oliveira da Costa
Claudio Bernardo H.Pereira Oliveira
Cleide Regina da Silva Carvalho
Clovis dos Santos Andrade
Deise de Carvalho Dias
Delia Maria Rabelo
Delly Cristina Martins
Denise Barbosa
Denise Jos Pereira
lbio Cndido de Paula
Elias Fernando Miziara
Elizabeth Cristina de Souza Mendes
Elsio Barony de Oliveira
Elza Baia de Brito
Elza Gay Pereyra
Estefania Mota Araripe Pereira
Ethel Cristina Souza Santos
Euridice Figueiredo
Fabio Russomano
Fatima Edilza Xavier de Andrade
Fatima Meirelles Pereira Gomes
Fatima Regina Gomes Pinto
Fernando Azeredo
49
Francisco de Assis Leite Filho
Francisco Jos Batista da Silva
Gerson Botacini das Dores
Giani Silvana Schwengber Cezimbra
Gleyce Juventelles de Oliveira Anunciao
Gulnar Azevedo e Silva Mendona
Gutemberg Leo de Almeida Filho
Henrique de Oliveira Costa
Herclio Fronza Jnior
Ilsa Prudente
Ilzia Doraci Lins Scapulatempo
Isa Maria Mello
Isabel Cristina Chuvalis Doval
Ivana Porto Ribeiro
Joo Batista da Silva
Joel Takashi Totsugui
Jorge Henrique Gomes de Mattos
Jose Anselmo Cordeiro Lopes
Jos Antonio Marques
Jos Eluf Neto
Jos Guilhermo Berenguer Flores
Jos Helvcio Kalil
Jos Mauro Secco
Josena de Andrade Monteiro de Barro
Jucelei Escandela
Jupira Mesquita
Jurandyr Moreira de Andrade
Katia Regina Santos Lima
Laudycia de S. Oliveira
Leda Pereira de Barcelos
Leonel Ricardo Curcio Junior
Letcia Katz
Liana Ariza
Luciane Maria Oliveira Brito
Lucilia Maria Gama Zardo
Luiz Clice Cintra
Luiz Carlos de Lima Ferreira
Luiz Carlos Zeferino
Luiz Claudio Santos Tuler
Luiz Fernando Bleggi Torres
50
Luiz Martins Collao
Manoel Afonso Guimares Gonalves
Marco Antnio Oliveira Apolinrio
Marco Antonio Teixeira Porto
Marcos Andr Flix da Silva
Marcus Valrio Frohe de Oliveira
Maria Beatriz Kneipp Dias
Maria da Conceio Aguiar Lyra
Maria Diva Lima
Maria do Carmo Esteves da Costa
Maria Ftima de Abreu
Maria Isabel do Nascimento
Maria Jos Camargo
Maria Jos de Souza Ferreira
Maria Lcia Prest Martelli
Maria Midori Piragibe
Maria Odete Abrantes Correia Lopes
Maria Raymunda de Albuquerque Maranho
Marieta Maldonado
Marilene Filgueiras Nascimento
Marina Andrade Amaral
Marina Lang Dias Rego
Maristela V. Peixoto
Maura Raquel Ferreira Sousa Vidal
Midori Piragibe
Mnica de Assis
Morgana Martins dos Santos
Nabiha Taha
Neil Chaves de Souza
Nelson Cardoso de Almeida
Nelson Valente Martins
Ney da Silva Pereira
Nilza Maria Sobral Rebelo Horta
Norma Imprio Meyrelles
Olimpio F. de Almeida Neto
Paula Fernandes de Brito
Paula Maldonado
Paulo Giraldo
Paulo Sergio Peres Fonseca
51
Renata Aranha
Risoleide Marques de Figueiredo
Roberto Junqueira de Alvarenga
Ronaldo Correa F. da Silva
Ronaldo L.
Rangel Costa
Roseli Monteiro da Silva
Rui Luzzaito
Sergio M. Bicalho
Srgio Tavolaro
Pereira, Sheila Rochelin
Snia Maria Lima S. Marcena
Sueli Aparecida Maeda
Tnia Maria Cruz Werton Veras
Terezinha Castelo Branco Carvalho
Terezinha Sanm Cardoso
Valeria de Andrade
Valeria Hora de Mello
Vnia Reis Girianelli
Vera Lucia Motta da Fonseca
Virglio Augusto G. Parreira
Virginia Borges Nassralla
Wanuzia Queila de Miranda
Wilhermo Torres
Wilna Krepke Leiros Dias
53
GLOSSRIO
Centro Especializado de Alta Complexidade - considera-se como Centro Especializado
de Alta Complexidade em Oncologia os hospitais denidos pela portaria SAS/MS n741
de 19 de dezembro de 2005 como Unidades de Alta Complexidade em Oncologia, Centros
de Assistncia de Alta Complexidade em Oncologia (CACON) e Centros de Referncia de
Alta Complexidade em Oncologia.
Unidade de Alta Complexidade em Oncologia - hospital que possua condies tcnicas,
instalaes f sicas, equipamentos e recursos humanos adequados prestao de assistn-
cia especializada de alta complexidade para diagnstico denitivo e tratamento dos cnce-
res mais prevalentes no Brasil.
CACON - hospital com condies tcnicas, instalaes f sicas, equipamentos e recursos
humanos adequados prestao de assistncia especializada de alta complexidade para
diagnstico denitivo e tratamento denitivo para todos os tipos de cncer.
Centro de Referncia de Alta Complexidade em Oncologia - CACON que exera o papel
auxiliar, de carter tcnico, ao Gestor do SUS nas polticas de Ateno Oncolgica.
Colposcopia - Mtodo ptico para exame do trato genital inferior iluminado com magni-
cao intermediria entre o olho desarmado e o pequeno aumento do microscpio. Re-
comenda-se que a colposcopia seja sempre diferencial, isto , no se restrinja simples ob-
servao e descrio dos achados, mas que seja sucientemente rigorosa e pormenorizada
para melhor dirigir o ato da biopsia localizando o epicentro da leso, o ponto mais signi-
cante, aquele com maior probabilidade de corresponder ao substrato histopatolgico suge-
rido pelo achado colposcpico.
Colposcopia insatisfatria - Considera-se colposcopia insatisfatria o exame que apresen-
te, pelo menos uma, das seguintes condies: Juno escamo-colunar no visvel, inama-
o severa, atroa severa, trauma ou crvice no-visvel.
Colposcopia satisfatria - Considera-se satisfatria a colposcopia que no apresente, pelo
menos uma, das seguintes condies: Juno escamo-colunar no-visvel, inamao se-
vera, atroa severa, trauma ou crvice no-visvel.
Colposcopia sem leso - Considera-se sem leso o exame sem achados colposcpicos anor-
mais ou sugestivos de cncer invasivo.
Conduta Especca - qualquer medida tomada diante de um resultado citolgico.
Mtodos Excisionais - estes mtodos incluem tanto a exerese completa da Zona de Trans-
formao, como a conizao.
Conizao - remoo da zona de transformao e de parte varivel do canal cervical. A ex-
tenso da exciso depende da gravidade da leso em tratamento, da idade da paciente, da
visualizao da juno escamo-colunar, entre outros fatores. A deciso quanto extenso
deve ser tomada em funo do texto de Condutas preconizadas e de acordo com o julga-
mento do mdico para cada caso.
54
Recomendao Especca - qualquer conduta tomada diante de um resultado histopatolgico.
Terminologia colposcpica - nomenclatura para laudos colposcpicos, sendo recomenda-
da a adoo da Terminologia Colposcpica da IFCPC Barcelona 2002.
Unidade da Ateno Bsica - unidades que compem a estrutura bsica de atendimento
aos usurios do SUS. Pode ser:
Unidade Sade da Famlia - unidade pblica especca para a prestao de assistn-
cia em ateno contnua programada nas especialidades bsicas e com equipe multidisci-
plinar para desenvolver as atividades que atendam s diretrizes da estratgia Sade da Fa-
mlia do Ministrio da Sade.
Posto de Sade - unidade destinada prestao de assistncia a uma determinada
populao, de forma programada ou no, por prossional de nvel mdio, com presena in-
termitente ou no de prossional mdico;
Centro de Sade/ Unidade da Ateno Bsica - unidade para a realizao de aten-
dimentos de ateno bsica e integral a uma populao, de forma programada ou no, nas
especialidades bsicas, podendo oferecer assistncia odontolgica e de outros prossionais
de nvel superior. A assistncia deve ser permanente e prestada por mdicos generalistas ou
especialistas nessas reas. Pode ou no oferecer SADT e pronto atendimento 24 horas;
Unidade mvel uvial - barco/navio, equipado como unidade de sade, contendo, no m-
nimo, um consultrio mdico e uma sala de curativos, podendo ter consultrio odontolgico.
Unidade terrestre mvel para atendimento mdico/odontolgico - veculo automo-
tor equipado, especicamente, para prestao de atendimento ao paciente.
Unidade mista - unidade de sade bsica destinada prestao de atendimento em
ateno bsica e integral Sade, de forma programada ou no, nas especialidades bsicas,
podendo oferecer assistncia odontolgica e de outros prossionais, com unidade de inter-
nao, sob administrao nica. A assistncia mdica deve ser permanente e prestada por
mdico especialista ou generalista.
Ambulatrio de unidade hospitalar - servio de ateno bsica que funciona em hospital.
Unidade de Referncia de Mdia Complexidade - Unidade de Referncia para o tratamen-
to e acompanhamento das Condutas Preconizadas de alteraes pr-malignas ou malignas
no exame citopatolgico A mdia complexidade um dos trs nveis de ateno Sade,
considerados no mbito do SUS. Compe-se por aes e servios que visam a atender aos
principais problemas de sade e agravos da populao, cuja prtica clnica demande dispo-
nibilidade de prossionais especializados e o uso de recursos tecnolgicos de apoio diag-
nstico e teraputico. A ateno mdia foi instituda pelo Decreto n 4.726 de 2003, que
aprovou a estrutura regimental do Ministrio da Sade. Suas atribuies esto descritas no
Artigo 12 da proposta de regimento interno da Secretaria de Assistncia Sade. Os gru-
pos que compem os procedimentos de mdia complexidade do Sistema de Informaes
Ambulatoriais so os seguintes:
55
1) procedimentos especializados realizados por prossionais mdicos, outros de nvel su-
perior e nvel mdio;
2) cirurgias ambulatoriais especializadas;
3) procedimentos traumato-ortopdicos;
4) aes especializadas em odontologia;
5) patologia clnica;
6) anatomopatologia e citopatologia;
7) radiodiagnstico;
8) exames ultra-sonogrcos;
9) diagnose;
10) sioterapia;
11) terapias especializadas;
12) prteses e rteses;
13) anestesia. O gestor deve adotar critrios para a organizao regionalizada das aes de
mdia complexidade, considerando a necessidade de qualicao e especializao dos pro-
ssionais para o desenvolvimento das aes; os dados epidemiolgicos e sociodemogr-
cos de seu municpio; a correspondncia entre a prtica clnica e a capacidade resolutiva
diagnstica e teraputica; a complexidade e o custo dos equipamentos; a abrangncia re-
comendvel para cada tipo de servio; economias de escala e mtodos e tcnicas requeri-
das para a realizao das aes.

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