Tracionamento 4

Leopoldino Capelozza Filho*, Alberto Consolaro**,
Mauricio de Almeida Cardoso*, Danilo Furquim Siqueira*

T P I C O E S P E C I A L
Dental Press J Orthod 172 2011 Sept-Oct;16(5):172-205
Perfurao do esmalte para o
tracionamento de caninos: vantagens,
desvantagens, descrio da tcnica
cirrgica e biomecnica
Introduo: a trao de dentes no irrompidos sempre foi considerada um procedimento de
risco na prtica ortodntica. Com essa perspectiva, indispensvel a busca por ecincia nos
procedimentos adotados para esse mister, o que justica a proposta do presente artigo. Ao
perfurar, vazamos uma estrutura natural, cuja restaurao com material articial uma ao
que est no escopo da rea de maior evoluo da Odontologia, no havendo justicativa para
se evocar procedimentos de maior risco, como a colagem ou laada com os. Objetivo: este
artigo objetiva apresentar protocolos para a Perfurao do Esmalte para o Tracionamento de
Caninos (PETC), especicamente os caninos superiores, mais acometidos pelas anomalias de
posicionamento, tambm denominadas disgenesias. Sero abordadas as vantagens e desvanta-
gens da PETC em relao Colagem de Acessrio para o Tracionamento de Caninos (CATC),
apresentando-se casos clnicos de diferentes nveis de complexidade, tendo como ponto de
partida a literatura e a experincia clnica de 30 anos com elevado ndice de sucesso.
Resumo
Palavras-chave: Impaco de canino. Tracionamento dentrio. Mecnica segmentada.
* Professores Doutores do Programa de Graduao e Ps-graduao em nvel de Especializao e Mestrado em Ortodontia da Universidade
Sagrado Corao (USC).
** Professor Titular da Faculdade de Odontologia de Bauru e da Ps-graduao da Faculdade de Odontologia de Ribeiro Preto USP.
INTRODUO
A ausncia mais frequente de dentes na ar-
cada dentria envolve os caninos permanentes,
desconsiderando-se os terceiros molares
21,28,36
.
Em amostras aleatrias, a frequncia de caninos
no irrompidos de 1,5 a 2% na maxila, e 0,3%
na mandbula
8,10,20,22,23,26,30,35
. Em contraparti-
da, a frequncia alta (23,5%) em amostras
previamente selecionadas para tratamento or-
todntico
3,24,37
. Nos pacientes do sexo femini-
no, os caninos no irrompidos (1,17%) so o
dobro em relao aos do masculino (0,51%)
2
e
ocorrem por palatino duas a trs vezes mais do
que por vestibular
1,33
.
Embora a hereditariedade
33
parea desempe-
nhar um papel na etiopatogenia dos dentes no
Como citar este artigo: Capelozza Filho L, Consolaro A, Cardoso MA,
Siqueira DF. Perfurao do esmalte para o tracionamento de caninos: van-
tagens, desvantagens, descrio da tcnica cirrgica e biomecnica. Dental
Press J Orthod. 2011 Sept-Oct;16(5):172-205.
Os autores declaram no ter interesses associativos, comerciais, de proprie-
dade ou fnanceiros que representem confito de interesse, nos produtos e
companhias descritos nesse artigo.
Capelozza Filho L, Consolaro A, Cardoso MA, Siqueira DF
irrompidos, especialmente nas ocorrncias por
palatino, as suas causas ainda no so conhecidas
de forma precisa
34
. Entre os fatores mais associa-
dos esto as discrepncias entre o tamanho den-
trio e o comprimento da arcada, a posio anor-
mal do germe dentrio ou do dente, a reteno
prolongada ou perda precoce de dentes decduos,
a ocorrncia de formao cstica ou neoplsica
e a origem iatrognica
2,4
. Outras condies so
eventualmente citadas, mas no fundamentadas,
como as causas sistmicas.
O diagnstico e o tratamento dos dentes no
irrompidos requerem competncia do clnico geral,
do odontopediatra, do cirurgio bucomaxilofacial,
do periodontista e do ortodontista, alm da colabo-
rao do paciente
31,36
. Em um primeiro momento,
o prognstico para o tracionamento dentrio deve
ser considerado reservado, sombrio, limitado ou
qualquer adjetivo semelhante, pois a hiptese de
insucesso nunca pode ser descartada, uma vez que
depende de muitas variveis
38
. Isso deve ser expli-
cado em detalhes aos pais ou responsveis, para que
falsas expectativas no sejam criadas.
As tcnicas radiogrcas convencionais sem-
pre demonstraram limitaes para a localizao
de caninos superiores no irrompidos, especial-
mente as radiograas panormicas, que exigiam
exames complementares como as radiograas
periapicais pela Tcnica de Clark
10
ou oclusal de
maxila. Essas tcnicas limitavam-se a localizar
o canino no irrompido por vestibular ou por
palatino, mas a relao do canino com os dentes
adjacentes e possveis perdas de estrutura radi-
cular do incisivo lateral, dente mais frequente-
mente acometido nessas situaes, era uma in-
cgnita. Isso limitava o planejamento ortodnti-
co, pois s era possvel avaliar essas variveis e a
integridade radicular do incisivo lateral durante
o procedimento cirrgico de acesso ao canino
no irrompido. Bom senso, cautela e controles
peridicos eram um suporte necessrio para que
procedimentos com base nesse diagnstico limi-
tado chegassem a bom termo.
A tomograa computadorizada de feixe c-
nico (Cone Beam) fez o diagnstico das ano-
malias de posio do canino superior, tambm
denominadas disgenesias, tornar-se muito mais
ecaz. A tomograa computadorizada e seus
vrios planos de cortes, e as decorrentes recons-
trues em imagens 3D, passveis de observa-
o em praticamente todos os ngulos, permi-
tem que o prossional planeje o tracionamento
ortodntico dos caninos superiores com maior
preciso e requinte. Isso possibilita ao cirurgio
abordar o canino, seu Folculo Pericoronrio
(FP), sua regio cervical e os dentes vizinhos
a partir de um detalhado planejamento, dimi-
nuindo os riscos de consequncias indesejadas.
Em outras palavras, o avano tecnolgico na
obteno de imagens ampliou as oportunidades
do tracionamento ortodntico ser viabilizado
com cada vez mais segurana e preciso clnica.
Alm disso, elimina a possibilidade da preexis-
tncia de processos como a reabsoro cervical
externa, a anquilose alveolodentria e a reabsor-
o dentria por substituio nos dentes a serem
tracionados
17
. Quando o diagnstico imaginol-
gico reproduz mais elmente a posio real, o
prognstico tende a ser mais preciso e o plano
de tratamento individualizado.
Na inteno de individualizar a mecnica no
que concerne direo das foras ortodnticas
para trao, era e continua sendo adequado que
o ortodontista seja chamado a presenciar o ato
cirrgico, para visualizao da exata posio do
canino no irrompido. Em funo disso, plane-
java-se o tracionamento e essas particularida-
des eram anotadas no pronturio do paciente.
Quando o ortodontista no se fazia presente no
ato cirrgico, solicitava-se que essas informa-
es fossem descritas em um termo de encami-
nhamento, para possibilitar um procedimento
de trao mais seguro. Mantida essa hiptese,
o cirurgio deve ter conhecimento ortodntico
para orientar o ortodontista quanto melhor
forma de realizar o movimento.
Perfurao do esmalte para o tracionamento de caninos: vantagens, desvantagens, descrio da tcnica cirrgica e biomecnica
A identicao precoce da no erupo do ca-
nino pode reduzir a necessidade de tratamentos
ortodnticos complexos e dispendiosos. impor-
tante que clnicos gerais e odontopediatras estejam
atentos durante o monitoramento da erupo em
crianas no estgio de dentio mista, no apenas
cuidando da sade bucal, mas tambm identican-
do possveis distrbios nesse processo. A erupo
ectpica e a impaco de caninos superiores per-
manentes constituem problemas frequentes na
clnica ortodntica. Alm de serem considerados
verdadeiros desaos para o ortodontista, esses dois
tipos de situao bucal podem prolongar considera-
velmente o tempo total
11
do tratamento e aumen-
tar de forma signicativa a sua complexidade
8
.
No planejamento para o tratamento de ca-
ninos no irrompidos, deve-se considerar a es-
pessura do FP e, quando necessrio, providen-
ciar um aumento do espao a eles reservado na
arcada dentria, visando a sua erupo normal
ou o seu tracionamento ortodntico. O espa-
o necessrio para a erupo fisiolgica de um
canino no irrompido , em tese, 1,5 vezes o
tamanho mesiodistal da coroa do canino, con-
dio necessria para a erupo sem assistncia
ortodntica
12,15
.
Em pacientes com caninos no irrompidos,
o decduo correspondente normalmente encon-
tra-se na arcada, e a sua dimenso mesiodistal
muito inferior do canino permanente. Para
obter-se o espao na arcada, anlogo dimenso
mesiodistal do canino no irrompido, a tarefa
rdua, sendo muitas vezes impossvel de ser al-
canada, especialmente se a meta for um espao
50% maior
12
. Normalmente invivel, do ponto
de vista mecnico, aguardar a erupo fisiolgi-
ca, razo pela qual o tracionamento j encontra-
-se indicado. O acompanhamento do paciente
ou das relaes de risco desse dente com os vi-
zinhos vo impor o momento dessa abordagem.
Quando a face do paciente e as dimenses
transversais da arcada superior suportam, a ex-
panso ortopdica da maxila parece inquestion-
vel nesse protocolo condio inconteste para
um aumento real de massa ssea, por acrscimo
de osso na sutura palatina mediana , gerando
espao e permitindo um melhor trajeto erup-
tivo. O objetivo um ganho sseo real, com
colocao de osso na regio da sutura palatina
mediana e aumento do permetro da arcada
dentria. Isso cria condies favorveis para
que o canino encontre espao para erupo
e, muitas vezes, redirecione o seu trajeto, evi-
tando-se acessos cirrgicos e tracionamentos
ortodnticos desnecessrios. Isso s possvel
dentro de uma perspectiva de Odontologia de
acompanhamento, com um monitoramento do
crescimento e erupo assistida, onde esses
problemas so diagnosticados ainda em estgio
precoce, o que possibilita um procedimento
interceptativo e acompanhamento posterior
para avaliar a evoluo.
De acordo com a literatura, vrias opes
teraputicas de tratamento esto disponveis
para os pacientes afetados por essa anomalia,
a saber: ausncia de tratamento imediato e
acompanhamento em longo prazo, autotrans-
plante dos caninos, extrao dos caninos no
irrompidos e fechamento dos espaos com tra-
tamento prottico, extrao dos caninos no
irrompidos e fechamento dos espaos com tra-
tamento ortodntico e, finalmente, exposio
cirrgica dos caninos no irrompidos e aplica-
o de foras ortodnticas para levar o dente
para a ocluso
2,4,31,32,35
.
Quando o tracionamento do canino encon-
tra-se indicado, o acesso cirrgico realizado e
o dente preparado para esse procedimento por
meio de laada, colagem de acessrio ortodn-
tico ou perfurao do esmalte na coroa. Repre-
senta um dos procedimentos passveis de ser re-
alizados no tratamento ortodntico para coloc-
-los na arcada dentria em condies estticas
e funcionais normais
19
.

consenso que a laada
do canino com o no deve ser realizada, pois,
alm da diculdade intrnseca ao procedimento,
provoca reabsoro cervical pela colocao do
o de amarrilho ao longo da Juno Ameloce-
mentria (JAC). Historicamente, nos primeiros
protocolos de tracionamento de caninos su-
periores no irrompidos, utilizou-se do envol-
vimento do colo dentrio com o metlico. A
fora e os deslocamentos do o ortodntico no
colo do dente expunham os gaps de dentina
da JAC, somando-se inamao constante pro-
movida pelo traumatismo contnuo
17
.
A Colagem de Acessrio para o Traciona-
mento de Caninos (CATC) e a Perfurao do Es-
malte para o Tracionamento de Caninos (PETC)
so os procedimentos mais realizados. A CATC
talvez seja a tcnica de eleio da maioria dos
ortodontistas, em funo de se evitar o desgaste
de estrutura dentria. Contrariando a opo da
maioria dos colegas ortodontistas, nossa equipe
nunca realizou o procedimento de CATC por
motivos que sero expostos neste trabalho, op-
tando sempre pelo procedimento de PETC para
esse m. Essa tcnica, aplicada ao longo de 30
anos de prtica ortodntica, comps uma casu-
stica signicativa, com sucesso em 100% dos
casos, o que justica sua exposio ao meio
cientco. Alm desse grande aproveitamento,
ressalta-se que nunca sequer um canino necessi-
tou ser acessado novamente, evitando-se a repe-
tio do procedimento cirrgico, motivo prin-
cipal dessa opo. Conseguiu-se ao longo desse
tempo criar um protocolo para o procedimento,
o qual ser apresentado nesse trabalho. Essa tc-
nica de PETC pode ser adotada para todos os
casos, no havendo restrio, pois a perfurao
pode ser realizada em reas diferentes da coroa
do canino no irrompido, de acordo com a ne-
cessidade de movimentao do mesmo.
Em funo do exposto acima, o presente ar-
tigo objetiva criar protocolos para a tcnica de
PETC, especicamente os caninos superiores,
mais acometidos nas anomalias de posicionamen-
to, tambm denominadas disgenesias. Descre-
vendo comparativamente as vantagens e desvan-
tagens da tcnica de PETC em relao CATC
(Quadro 1), ilustradas por meio de casos clnicos
de diferentes nveis de complexidade, a inteno
primeira criar uma metodologia concisa, apoia-
da na literatura e ltrada pela experincia clnica
de mais de 30 anos no procedimento de PETC
com alto ndice de sucesso.
VANTAGENS E DESVANTAGENS DA
PERFURAO DO ESMALTE PARA O
TRACIONAMENTO DE CANINOS
(PETC): ANLISE COMPARATIVA
Vantagens
Menor risco de um novo
procedimento cirrgico
Na tcnica de CATC, a necessidade de um
novo procedimento cirrgico para acessar o ca-
nino no irrompido pode ocorrer devido des-
colagem do acessrio, imediatamente ou aps
a introduo da fora para tracionamento. Essa
soltura pode ocorrer pela fora excessiva e/ou
contaminao durante o procedimento de co-
lagem do acessrio ortodntico. Considerando-
-se que, em sua maioria, os pacientes em idade
de tracionamento so crianas, o manejo pode
ser mais difcil, aumentado o risco dessa ocor-
rncia e expondo-as a um novo procedimento
cirrgico, um risco que certamente pode ser
evitado. Por isso, a opo da nossa equipe pela
PETC, que, apesar do custo biolgico (desgaste
de esmalte dentrio, estrutura que no repos-
ta pelo organismo), reduz consideravelmente a
hiptese de reabertura para novo acesso ao ca-
nino no irrompido, pois, quando esse amar-
rado, o risco praticamente nulo.
Menor manipulao dos tecidos
O Folculo Pericoronrio (FP) a estrutura
essencial e fundamental da erupo dentria.
Suas estruturas epiteliais, como o epitlio redu-
zido do rgo do esmalte e as ilhotas/cordes
epiteliais remanescentes da lmina dentria,
liberam constantemente EGF ou Fator de Cres-
cimento Epidrmico no tecido conjuntivo. Esse
mediador, juntamente com outros ativados a
partir de sua ao, induz a reabsoro ssea pe-
ricoronria, um fenmeno essencial para que
ocorra a erupo dentria
13-16
.
Entre o esmalte e o cemento, tem-se a JAC e,
dessa forma, pode-se armar que o FP na regio
cervical recobre a linha formada pela relao de
vizinhana entre o esmalte e o cemento. A JAC
apresenta janelas, ou gaps, ao longo da circun-
ferncia cervical de todos os dentes humanos, nas
quais se abrem os tbulos dentinrios e expem-
-se os componentes inorgnicos e orgnicos, mas
especialmente suas protenas. Essa regio cervical
representa um ponto delicado da estrutura den-
tria, em funo da frgil relao entre o trmino
do esmalte e o incio do cemento
16,17
.
Durante a remoo cirrgica do FP na regio
cervical, inevitavelmente as janelas de dentinas,
ou gaps, cam expostas ao tecido conjuntivo
depois que o retalho voltar-se novamente sobre
o dente. Essa exposio das protenas dentin-
rias consideradas como antgenos sequestrados
pode induzir, ao longo das semanas ou meses,
um processo imunolgico de eliminao que
ser clinicamente conhecido como Reabsoro
Cervical Externa (RCE). Esse processo pode
ocorrer durante o tracionamento ortodntico ou
depois do dente chegar at o plano oclusal
16,17
.
Em muitos desses casos, a deteco tende a ser
tardia. A RCE caracteriza-se por ser um proces-
so lento, indolor, insidioso e que no comprome-
te os tecidos pulpares. Em casos mais avanados,
pode levar inamao gengival e a pulpites,
mas por contaminao bacteriana secundria.
Uma forma de prevenir essa ocorrncia deixar
no mnimo 2mm de tecido mole do FP aderidos
na regio cervical
16,17
.
A tcnica de CATC exige maior exposio da
coroa e, consequentemente, maior necessidade
de remoo de tecido sseo e manipulao do FP,
implicando em um risco maior de traumatismo
na JAC. Essa regio deve ser manipulada somen-
te quando estritamente necessrio
16,17
. Quando
isso ocorre, aumentam as chances de reabsoro
externa nessa regio aps o procedimento de
tracionamento, com perda de estrutura do dente
tracionado. Isso pode, ainda, ser potencializado
pela aplicao excessiva ou extensiva de cidos
e outros produtos utilizados durante o condicio-
namento do esmalte dentrio. A aplicao exces-
siva pode levar esses produtos, por escoamento,
at a regio cervical, onde ocorre a xao do
FP na JAC, afetando quimicamente as clulas e
tecidos, expondo e at ampliando os gaps de
dentina e franqueando os antgenos sequestrados
para o tecido conjuntivo adjacente aps o fecha-
mento da ferida cirrgica
16,17
.
O procedimento cirrgico deve ser bem pla-
nejado e executado precisamente, sem exageros
de foras e de manipulao repetitiva dos instru-
mentos utilizados
19
. Os instrumentos cirrgicos
no devem ser ancorados ou xados na regio
cervical dos caninos superiores, pois as alavan-
cas cinzis e pontas de instrumentos cirrgicos,
como os frceps, podem lesar mecanicamente os
tecidos foliculares e periodontais na regio cer-
vical e expor ou ampliar a exposio da dentina
na JAC, ponto inicial para a RCE
16,17
.
Quando a perfurao o procedimento ado-
tado no acesso ao canino no irrompido, apenas
uma pequena poro da coroa do dente necessita
ser exposta, o suciente para permitir sua exe-
cuo. Essa poro da coroa pode ser a ponta da
cspide ou mesmo qualquer uma das superfcies
proximais, considerando-se as caractersticas da
anatomia da coroa do canino, que apresenta uma
ponte de esmalte ao longo de toda a coroa, com
resistncia suciente para ancoragem e trao.
Depois de realizado o procedimento cirr-
gico, uma ferida formada, com epitlio lesado
e tecido conjuntivo exposto voltado por sobre
o esmalte. O epitlio reduzido do rgo do
esmalte tende a proliferar rapidamente e vol-
tar, em um perodo de poucas horas ou dias,
a recobrir o esmalte e o fio de amarrilho ins-
talado na perfurao realizada. O tecido con-
juntivo subjacente volta a se formar a partir do
tecido de granulao que se estabelece tempo-
rariamente na rea. Dessa forma, o esmalte no
fica exposto ao tecido conjuntivo at a chegada
do dente no meio bucal
16,17
.
Menor tempo cirrgico
A tcnica de PETC elimina a necessidade
dos passos convencionais de um procedimen-
to normal de colagem, que envolve aplicao
de cido, controle da umidade, aplicao de
adesivo e a colagem do acessrio ortodntico.
Realizar todos esses passos em um ambien-
te com controle de umidade total demanda
tempo maior no transcirrgico, considerando-
-se a dificuldade desse procedimento, realiza-
do por meio da exposio cirrgica do canino
em campo aberto. Alm disso, o procedimento
cirrgico deve ser realizado por um cirurgio
bucomaxilofacial competente e, muitas vezes,
esses profissionais no apresentam a mesma
experincia para realizar a colagem do aces-
srio ortodntico. A tcnica de PETC elimina
todos os passos elencados anteriormente, o que
determina menor tempo cirrgico, menor san-
gramento e, consequentemente, menor edema
no ps-operatrio.
Aplicao de fora no longo eixo do dente e
com magnitude melhor estabelecida
A tcnica de PETC permite a aplicao de
fora diretamente no longo eixo do dente tracio-
nado, resultando em melhor controle de direo
para trao. Quando um acessrio colado na
superfcie vestibular ou lingual do canino no ir-
rompido e uma fora de tracionamento inseri-
da, deve-se observar a direo da resultante dessa
fora a m de se evitar movimentos indesejveis.
Alm disso, a presena de um corpo volu-
moso como um braquete ou boto na super-
fcie do canino, em uma rea submetida a um
processo de reparo ps-cirurgia de acesso, pro-
vavelmente, cria restries ao seu movimento,
que tornam mais difcil estabelecer a fora a
ser aplicada. Reconhecidamente, a fora ideal
deve ser de pequena magnitude, indo desde a
mnima, em torno de 35 a 60 gramas quando a
trao copia um movimento de erupo
25
, at
foras maiores, exigidas quando o canino neces-
sita sofrer movimentos de translao para fugir
de obstculos na sua rota eruptiva. Em qual-
quer dessas situaes, a determinao da fora
adequada fica mais difcil se fatores restritivos,
como o mencionado, estabelecerem decrsci-
mos indefinidos na magnitude da fora dispon-
vel para executar o movimento de trao.
Desvantagens
Risco de fratura do esmalte
A tcnica de PETC exige cuidados para que
o esmalte no sofra fratura no movimento de
toro do amarrilho. Normalmente so utiliza-
dos amarrilhos mais resistentes para esse fim,
para que o risco de quebra e consequente ne-
cessidade de reabertura seja minimizado. Re-
alizar a toro sem cuidados bsicos, como a
insero da extremidade da sonda exploradora
entre o amarrilho e o canino, pode culminar na
fratura do esmalte e necessidade de nova per-
furao, aumentando ainda mais o custo biol-
gico do procedimento.
Possibilidade de dano pulpar
A perfurao do canino deve ser realizada
por meio de alta rotao, com irrigao abun-
dante, perpendicular ao longo eixo do dente,
com broca Carbide esfrica de pequeno dime-
tro (1/4). Isso importante para que a perfura-
o no atinja a cmara pulpar e ocasione pulpi-
tes de carter irreversvel ou mesmo necessida-
de de tratamento endodntico. A competncia
e a experincia de um prossional da rea da
cirurgia so de vital importncia para que esses
danos sejam evitados.
Alguns pacientes relatam sensibilidade aps a
perfurao; e, durante o movimento de traciona-
mento, o atrito direto entre o amarrilho e a estru-
tura dentria pode gerar pequenos desconfortos,
que devem ser considerados normais desde que
estejam dentro de um limite de tolerncia. Nor-
malmente, quando o canino surge na cavidade
bucal, o paciente encaminhado para um pros-
sional especialista na rea da Dentstica e a perfu-
rao restaurada, minimizando a sensibilidade.
De qualquer maneira, na longa experincia clnica
que suporta o protocolo proposto nesse artigo, as
queixas nunca foram maiores do que as relatadas,
e danos biolgicos nunca foram constatados.
Esttica
Quando a tcnica de PETC realizada, o orif-
cio da perfurao dever ser preenchido por meio
de restaurao esttica aps o surgimento do canino
no irrompido na cavidade bucal. Tendo em vista
o constante avano dos materiais restauradores na
rea da Dentstica e considerando-se tambm que
esse procedimento seja realizado por prossional
competente com perfurao de dimetro su-
ciente para permitir a passagem do o de amarrilho
dobrado torna-se difcil aceitar que a perfurao
ocasione algum prejuzo esttico. Como foi arma-
do anteriormente, uma broca Carbide esfrica com
1/4 de dimetro o suciente para isso.
Maior experincia do profssional
O procedimento de PETC exige experincia
e perspiccia do cirurgio no que tange ao real
posicionamento do canino no irrompido, pois
essa perfurao, como j foi dito anteriormente,
deve ser realizada perpendicularmente ao lon-
go eixo do dente, apesar da menor necessidade
de remoo de tecido sseo e manipulao do
FP. Os casos que demandam maior ateno so
aqueles com impaco de nvel severo, conside-
rando-se, ainda, que o procedimento com re-
talho em campo aberto, com presena de sangra-
mento e, normalmente, realizado em crianas ou
adolescentes muitas vezes executado com
nvel baixo de colaborao, sob anestesia local,
protocolo normalmente adotado pela equipe.
VANTAGENS E DESVANTAGENS DA CO-
LAGEM DE ACESSRIO PARA O TRACIO-
NAMENTO DE CANINOS (CATC): ANLISE
COMPARATIVA
Vantagens
Custo biolgico menor
O procedimento de CATC, por no exigir
perfurao da coroa do canino no irrompido,
apresenta um custo biolgico menor quando
comparado tcnica de PETC, ou seja, a estru-
tura do canino totalmente preservada. Vale res-
saltar que esse custo biolgico menor quando
os cuidados durante a lavagem aps o condicio-
namento cido da coroa do canino forem ade-
quados, no permitindo que o cido permanea
no FP quando a tcnica de CATC realizada.
Menor risco de dano pulpar
Quando a CATC realizada, a perfurao da co-
roa do canino no irrompido no se faz necessria e,
consequentemente, os riscos relacionados aos danos
pulpares so minimizados ou praticamente elimina-
dos. Os riscos de danos pulpares esto relacionados
tcnica de PETC quando no realizada com crit-
rio, no respeitando a insero da broca perpendicu-
lar ao longo eixo do canino no irrompido.
Desvantagens
Maior manipulao do
Folculo Pericoronrio (FP)
Ressalta-se que, na CATC, a necessidade de ex-
posio da coroa do canino no irrompido maior,
devido necessidade de se criar uma superfcie
com tamanho suciente para a colagem do acess-
rio para tracionamento. Sendo assim, a demanda de
remoo de tecido sseo maior, assim como a ma-
nipulao do FP durante o procedimento cirrgico.
Sempre que se manipula de forma excessiva esses
A
C D E
B
tecidos, os custos biolgicos so maiores, assim
como os riscos de ocorrer uma RCE aps o movi-
mento de tracionamento do canino no irrompido.
Maior tempo cirrgico
A tcnica de CATC demanda maior tempo ci-
rrgico, pois, alm dos procedimentos usuais, existe
a necessidade de se realizar os passos convencionais
de um procedimento de colagem, que envolve apli-
cao de cido, controle da umidade, aplicao de
adesivo e a colagem do acessrio ortodntico, sem-
pre com ateno maior para o controle do sangra-
mento, para que o risco de soltura do acessrio seja
minimizado durante o movimento de trao. Todos
esses passos aumentam o tempo transcirrgico,
gerando desconforto para o paciente por causa do
procedimento de maior durao e com mais san-
gramento durante a cirurgia e, consequentemente,
maior edema ps-operatrio.
Aplicao de foras
As foras induzidas para o tracionamento
de caninos no irrompidos devem ser direcio-
nadas, sempre que possvel, no longo eixo do
dente. Normalmente, a colagem de um braque-
te ou boto lingual na regio mediana da coroa
clnica do canino no irrompido no permite
que a fora aplicada para trao faa o dente
copiar o movimento eruptivo. Como a colagem
desse acessrio que vai receber o fio e a fora
para trao rotineiramente realizada em posi-
es no ideais, consequentes de condies tc-
nicas desfavorveis e da necessidade de restrin-
gir a manipulao dos tecidos, o deslocamento
do canino pode seguir trajetos inadequados.
Isso pode gerar riscos para os dentes adjacentes
e exigir movimentos mais extensos para o posi-
cionamento adequado do canino aps o surgi-
mento na cavidade bucal (Fig. 1).
FIGURA 1 - (A) Radiografia panormica inicial de uma paciente que apresentava o dente 33 no irrompido (cedida pela Prof. Dra. Daniela Garib).
B) Imagem oclusal inferior aps incio do tratamento ortodntico com ancoragem realizada por meio de arco lingual soldado nas bandas dos dentes 36
e 46 com tubos duplos retangulares , alm de aparelho xo segmentar com braquetes nos dentes 32 e 34, nivelamento inferior parcial e mola de
seco fechada para manuteno de espao. O acesso cirrgico foi realizado por meio da tcnica de CATC e o acessrio ortodntico colado no tero
cervical da vestibular da coroa do canino. Um brao de alavanca apoiado no tubo duplo retangular do dente 36 foi confeccionado para trao do dente
33. Nota-se o abaulamento na regio de fundo de sulco vestibular (C), consequncia provvel do movimento desfavorvel do dente 33, conrmado por
meio da radiograa oclusal de mandbula (D). O canino foi novamente acessado e o acessrio ortodntico recolado no tero incisal da coroa para um mo-
vimento mais controlado, que permitiu sucesso ao nal do tratamento ortodntico (E). Provavelmente o acesso ao dente 33 por meio da tcnica de PETC
teria evitado tais transtornos mecnicos, pois a fora inserida diretamente no longo eixo do dente, o que permite melhor controle e direo para trao.
FIGURA 2 - A paciente com nove anos e seis meses de idade, sexo feminino, branca, padro I
5
braquifacial, foi encaminhada pelo odontopediatra para uma
avaliao ortodntica, devido aos exames radiogrcos de rotina indicarem mau posicionamento dos caninos superiores permanentes. No segundo perodo
transitrio da dentio mista, o exame intrabucal (A-E) revelou uma relao oclusal de Classe I bilateral, com sobremordida e sobressalincia adequadas.
Em ocluso, a linha mdia superior encontrava-se ligeiramente deslocada para a esquerda em relao linha mdia inferior. Na arcada dentria superior, os
dentes 12 e 22 apresentavam angulao distal e inclinao vestibular de coroa; e a arcada dentria inferior apresentava discreto apinhamento na regio dos
incisivos inferiores. Ambos os caninos decduos estavam presentes, com ausncia de mobilidade, e os sucessores permanentes no apresentavam rea pal-
pvel nem fechamento dos pices radiculares. Com acompanhamento odontolgico peridico e bom padro de higiene, a paciente no havia se submetido a
tratamento ortodntico prvio. A anamnese no revelou hbitos bucais deletrios, problemas mdicos ou distrbios eruptivos na famlia.
Ainda nesse contexto de movimento inade-
quado do canino, uma diculdade adicional a
denio do nvel de fora que ser, realmente,
ao mesmo tempo leve e apropriada para o mo-
vimento de trao. Em outras palavras, copiar o
movimento eruptivo ou prever o tipo de deslo-
camento que o canino vai executar durante sua
erupo sob trao ortodntica parece muito
importante, e dicultado quando a tcnica de
CATC adotada.
CASOS CLNICOS ILUSTRATIVOS DA TCNI-
CA DE PERFURAO DO ESMALTE PARA O
TRACIONAMENTO DE CANINOS (PETC)
Nesse tpico, a tcnica cirrgica de PETC ser
demonstrada por meio de casos clnicos que re-
velam diferentes nveis de complexidade, e que
sero comentados nas legendas de cada gura.
PETC CATC
Menor risco de novo
procedimento cirrgico
Risco de novo procedimento
cirrgico, devido descolagem
do acessrio
Menor manipulao dos tecidos
Maior manipulao dos tecidos
para expor a superfcie dentria
Menor tempo cirrgico Maior tempo cirrgico
Direcionamento da fora no longo
eixo do dente
Direo da fora dependente do
posicionamento do acessrio
Risco de fratura do esmalte
No h risco de fratura do
esmalte
Pode causar dano pulpar Dano pulpar mnimo
Necessidade de restaurao
esttica futura
Menor possibilidade de
restaurao esttica
Maior experincia do cirurgio
No h necessidade de
experincia quanto perfurao
No h ao de cidos
sobre o dente
Ao de cidos sobre
os tecidos na JAC e FP
QUADRO 1 - Comparao entre as vantagens e desvantagens dos
procedimentos de Perfurao do Esmalte para o Tracionamento de
Caninos (PETC) e Colagem de Acessrio para o Tracionamento de
Caninos (CATC).
CASO CLNICO 1
A B C
FIGURA 3 - A radiograa panormica inicial
conrmou a presena de todos os dentes
permanentes e evidenciou o motivo da con-
sulta: mau posicionamento dos dentes 13 e
23, associado divergncia das coroas dos
dentes 12 e 22, caracterstico do perodo in-
tertransitrio da dentio mista, apesar da
paciente encontrar-se no incio do segundo
perodo transitrio. Radiogracamente, os
caninos superiores permanentes encontra-
vam-se mesialmente angulados sendo a
posio do dente 23 a mais crtica , pr-
ximos das razes dos incisivos laterais su-
periores permanentes, com os pices dos
caninos permanentes ainda no fechados.
FIGURA 4 - Uma tcnica de deslocamento horizontal do tubo (tcnica de Clark)
10
com radiograas periapicais conrmou que o canino superior esquerdo
encontrava-se impactado em posio palatina. Esse foi o motivo da consulta e da necessidade de tratamento. A poca era absolutamente propcia para
tratamento, permitindo estratgia capaz de melhorar o prognstico, que sempre limitado. Essa possibilidade foi criada pelo comportamento competente
do odontopediatra, que pressentiu o problema e fez a indicao. O tratamento para essa paciente teve como nalidade a interceptao do trajeto ect-
pico do dente 23, em posio mais crtica em relao ao dente 13.
FIGURA 5 - O planejamento envolveu o acesso e o preparo para trao
do dente 23, a expanso maxilar e a trao inicial do canino com ala-
vanca apoiada no aparelho expansor. Todos os aspectos do caso foram
abordados em detalhes durante a consulta de retorno. As opes e as
possveis complicaes da mecnica de tracionamento foram discutidas
com os responsveis e com a paciente, que aceitaram o plano de trata-
mento sugerido. Eles receberam por escrito um termo de consentimento
informando sobre as opes de tratamento para o dente impactado e
as eventuais complicaes da mecnica associada. A tcnica cirrgica
consistiu em expor a coroa do dente 23 o suciente para se realizar uma
pequena perfurao, com broca Carbide esfrica de pequeno dimetro
(1/4), para a passagem de um o de amarrilho dobrado e posterior tor-
o do mesmo. A paciente retornou uma semana aps, quando foram re-
movidos os pontos cirrgicos, procedendo-se, em seguida, bandagem
dos dentes 55 e 65 e moldagem para trabalho da arcada superior, com
vistas confeco do expansor de Haas modicado, de acordo com as
alteraes sugeridas por Capelozza Filho et al.
7
Nesse perodo, o o de
amarrilho foi deixado na regio palatina do dente 63.
A B C
A B C
A B C
FIGURA 6 - O aparelho expansor foi cimentado, com barras de conexo internas e externas coladas com resina, na vestibular e na palatina dos caninos e
primeiros molares decduos, com o objetivo de aumentar a ancoragem, alm de barras extensoras para os dentes 16 e 26 (A). Antes de iniciar a fase ativa
da expanso, o o de amarrilho do dente 23 acessado foi preso estrutura do aparelho expansor de Haas (B, C).
FIGURA 7 - A expanso ortopdica da maxila parece inquestionvel nesse protocolo condio inconteste para um aumento real de massa ssea, por
acrscimo de osso na sutura palatina mediana , gerando espao e permitindo um melhor trajeto eruptivo, inclusive para o dente 13. A poca extrema-
mente favorvel em que esse procedimento foi executado permitiu melhorar o prognstico e facilitar o tratamento. Aps a expanso maxilar e a xao
do parafuso expansor (A), foi adaptado um segmento de o TMA 0,019 x 0,025 no aparelho de Haas, por meio de uma perfurao no acrlico, realizada
com broca esfrica de ao e xao com resina acrlica. Feita a polimerizao da resina, foi iniciado o movimento de trao do dente 23, com direo
palatina e oclusal, liberando uma intensidade de fora mensurada em 60 gramas (B, C). O movimento inicial para palatino teve a inteno de evitar o
contato entre a coroa do dente 23 e a raiz do dente 22, reduzindo-se, assim, os riscos de reabsoro radicular. Essa a conduta usual para proteger as
razes dos dentes contguos durante o movimento de erupo conduzida do canino.
FIGURA 8 - Aps cinco meses de tracionamento, foi solicitada uma radiograa periapical da regio,
na qual vericou-se que o movimento de trao permitiu a correo do trajeto eruptivo do dente 23.
Nessa fase, foi indicada a remoo parcial do aparelho expansor de Haas.
FIGURA 9 - O amarrilho transxado no dente 23 foi, ento, amarrado ao remanescente do aparelho expansor, que foi removido parcialmente, no brao
de conexo externo do lado esquerdo. Nessa fase, iniciou-se o movimento para a vestibular do dente 23, com o amarrilho apoiado distal do dente 63.
A B C
D E F
A B C
D E
F G H
FIGURA 10 - As fotograas intrabucais (A-E) aos sete meses aps o incio da mecnica de tracionamento do dente 23 (um ms aps a fora ter sido direcio-
nada para a vestibular) mostram a ponta de cspide do canino j na cavidade bucal, por palatino (D). Nessa fase, procedeu-se remoo do segmento re-
manescente do aparelho expansor e foram solicitadas as extraes dos dentes 63 e 64. A interceptao do trajeto eruptivo ectpico do dente 23 foi resolvida,
aguardando-se, a partir dessa fase, a troca total dos dentes, para se iniciar o tratamento ortodntico corretivo. O prognstico bom para tratamento corre-
tivo, ao contrrio do determinado no incio do tratamento, inuenciado pelo trajeto ectpico do dente 23. Uma radiograa panormica (F) foi solicitada para
avaliao no nal do segundo perodo transitrio da dentio mista, restando esfoliar apenas o dente 55, cuja extrao foi requisitada. Nessa fase, aos dez
anos e seis meses de idade, a paciente foi orientada a retornar, para incio do tratamento ortodntico corretivo, aps erupo completa dos dentes 15 e 25.
FIGURA 11 - A nova documentao ortodntica (A-E), com a paciente aos dez anos e nove meses de idade, conrmou a boa evoluo do tratamento intercep-
tativo para correo da trajetria eruptiva dos dentes 13 e, especialmente, do dente 23. As radiograas periapicais (F, G, H) mostram a adequada evoluo da
erupo espontnea do dente 13 e da trao do dente 23. A ocluso atesta a simplicidade do tratamento a ser executado para posicionar o dente 23.
A B C
D E
A B C
D E
FIGURA 12 - Quatro meses aps o incio do trata-
mento ortodntico corretivo, com arcos de nive-
lamento 0,018 de ao superior e inferior (A-E),
foi realizada a colagem de um boto lingual, na
superfcie vestibular do dente 23, e adaptado um
segmento de o TMA 0,019x 0,025 para movi-
mento vestibular desse dente, ambos auxiliados
pela instalao de mola Nitinol de seco aber-
ta entre os dentes 22 e 24 e biodap na oclusal do
dente 36, para levantamento de mordida.
FIGURA 13 - Na fase de arcos de nivelamento
0,020 de ao superior e inferior (A-E), dez me-
ses aps o incio do tratamento ortodntico cor-
retivo, o dente 23 j se encontrava completa-
mente descruzado, em posio de normalidade.
FIGURA 14 - Na avaliao radiogrca realizada com o objetivo de na-
lizao para a remoo do aparelho xo, pode-se observar o paralelis-
mo satisfatrio entre as razes, inclusive dos caninos superiores.
A B C
D E
A B C
D E
FIGURA 15 - Nas fotograas intrabucais de
controle dois anos aps a remoo do apare-
lho (A-E), pode-se observar a estabilidade das
relaes oclusais obtidas com a mecnica de
expanso e protruso realizada, conrmada
por meio do acompanhamento em longo prazo.
FIGURA 16 - A descrio do tratamento para trao de canino incluso por vestibular ser feita por meio do caso de uma menina, branca, Padro I
5
provvel,
mesofacial, que se encontrava em programa de monitoramento de crescimento e erupo, com uma primeira avaliao aos nove anos e nove meses de
idade. Nesse momento inicial, a motivao para consulta foram os problemas eruptivos para os incisivos laterais superiores. A dentio mista em nal do
primeiro perodo apresentava relao oclusal de Classe I. Apesar da mordida no estar cruzada, a morfologia da arcada dentria superior sugeria atresia,
hiptese que, se aceita, poderia permitir o diagnstico de atresia compensatria de ajuste tambm para a arcada inferior.
CASO CLNICO 2
B C D
A B C
D E
A
FIGURA 18 - Assim foi feito. O aparelho expansor tipo Haas modicado foi cimentado e uma placa
labioativa expansora instalada, obedecendo ao protocolo para essa abordagem
6
(A-E).
FIGURA 17 - O exame da radiograa panormica (A) mostrava a presen-
a de todos os dentes e conrmava a alterao de posio dos dentes
12 (moderada) e 22 (grave), com uma relao intrassea inadequada de
suas razes com as coroas dos caninos superiores, conrmada por meio
de radiograas periapicais (B, C, D). No protocolo adotado pela equipe,
a expanso rpida da maxila tem dupla indicao no contexto das cir-
cunstncias que acabamos de descrever: corrigir a hipottica atresia
da arcada superior e eliminar a compensao transversal da arcada
inferior e, muito importante, criar rea ssea para permitir uma ade-
quao da relao entre incisivos laterais e caninos superiores.
A B C
A B C D
D E
FIGURA 19 - Podem ser observados os resultados obtidos, na forma das arcadas dentrias com evidentes vantagens de espao para a acomodao das coroas
dos incisivos laterais (A-E); e espera-se a melhora das relaes das razes desses dentes com as coroas dos caninos.
FIGURA 20 - O aparelho expansor foi removido aps quatro meses e a placa labioativa mantida para uso noturno. Transcorridos oito meses aps essa
interveno de carter essencialmente interceptivo e preventivo, radiograas periapicais pela tcnica de Clark
10
permitiram denir que o dente 13 encon-
trava-se melhor posicionado e o dente 23 estava fora da rota de erupo normal, por vestibular, interferindo no posicionamento do dente 22. A deciso
clnica foi solicitar a extrao dos dentes 53 e 63 e aguardar a erupo do dente 24.
FIGURA 21 - Aps cinco meses, com a paciente aos dez anos e dez meses de idade, a erupo do dente 24 havia ocorrido e era o momento de intervir. Uma
nova avaliao radiogrca pela tcnica de Clark
10
foi realizada, conrmando a poca adequada para a abordagem cirrgica.
A B C
A B C
D E
FIGURA 23 - A cirurgia foi realizada, obedecendo de modo rgido o protocolo apresentado como item principal desse artigo. Um retalho foi feito do lado
vestibular (A), com exposio sutil e necessria do tero incisal da coroa do dente 23 (B), permitindo acesso para perfurao no ponto exato e desejado da
incisal, para que a estratgia de trao pudesse atingir o mximo de sua ecincia. Nota-se como a perfurao minimalista (C). O amarrilho (espessura
0,30mm / 0,12) inserido na perfurao (D) e sua toro (E) obedece ao cuidado para no fraturar o esmalte da poro incisal. Veja a possibilidade de amplo
acesso ao dente 23 e uma excelente viso da relao inadequada desse dente com o incisivo lateral, comprovando a etiologia da m posio desse dente (B).
FIGURA 22 - Aos onze anos e um ms de idade, seguindo o protocolo que prev a trao do dente 23 por meio de mecnica segmentada, foi adaptada uma
barra palatina rgida para ancoragem, confeccionada em laboratrio com o de 1,2mm. Nas bandas, tubos triplos para permitir o uso do brao de alavanca
em conjunto com o o principal de nivelamento que, presumivelmente, seria utilizado. Alm disso, um braquete foi colado no dente 22 (braquete Edgewise
standard) para permitir seu manejo durante esse mesmo perodo de tratamento. Ficou denido que seria necessrio, alm da trao do canino, alterar a
posio do dente 22 para permitir trao do dente 23.
A B C
A
A
B
B
FIGURA 24 - Imediatamente aps a sutura que naliza a cirurgia de acesso, um segmento de o TMA retangular 0,019 x 0,025 foi adaptado para iniciar
a movimentao do canino, que tem como primeira inteno remov-lo de sua posio sobre a raiz do incisivo lateral (para fora e levemente para baixo,
direo oblqua para vestibular e incisal).
FIGURA 25 - A ao sobre o dente 22 foi pos-
tergada at que a posio do canino permi-
tisse. Quando isso aconteceu, com o canino
j na boca, em uma posio mais alta do que
seria a ideal, mas obrigatria nesse caso para
liberar o manejo do incisivo lateral, outro
segmento de o com as mesmas especi-
caes do adotado para a trao do canino
foi adaptado para movimento do dente 22.
A primeira inteno foi verticalizar a raiz, para
depois posicionar de modo mais adequado a
coroa do incisivo lateral. Nota-se a imagem
radiogrca nessa fase, com o dente 23 ainda
sendo movimentado apoiado no amarrilho da
perfurao, trs meses aps o incio da mec-
nica de tracionamento.
FIGURA 26 - V-se que o canino, j com a
perfurao reparada, tambm recebeu um
braquete, para que pudesse ser aplicado um
torque palatino sobre a coroa, uma vez que
nessa fase a raiz do dente 22 havia liberado
espao para isso. As radiograas obtidas
sete meses aps o acesso cirrgico e incio
da trao do canino mostram que essas me-
tas foram alcanadas.
A B C
D E
A B C
D E
FIGURA 28 - A evoluo foi adequada e, no contexto, considerada provvel. Decorridos dez meses de mecnica para correo da posio dos dentes 22 e 23,
temos um caso de complexidade moderada para ser tratado com aparelho xo. Resqucios do mau posicionamento do dente 22 e da resoluo dos problemas
de erupo dos dentes 13 (que eram de pequena monta) e 23 (graves e que, se no eliminados pela abordagem preventiva e interceptativa, resultariam em
uma m ocluso grave, que demandaria providncias que incluiriam, provavelmente, a perda de dentes).
FIGURA 29 - Aps um tratamento de dezoito meses com aparelho xo,
a radiograa panormica nal mostra adequado e simtrico posiciona-
mento radicular, atestando a ecincia biolgica do protocolo sugerido
para trao de dentes inclusos nesse caso, agravado pela relao
inadequada dos dentes 22 e 23.
FIGURA 27 - A partir da constatao clnica de que os problemas grosseiros de m posio dos dentes 22 e 23 estavam resolvidos, pareceu razovel sus-
pender os movimentos. Essa deciso foi fortemente sustentada pela esperana de que a erupo nal do dente 23 poderia ser melhor conduzida de modo
espontneo, j que a posio desse dente em relao gengiva inserida era crtica e o espao menor do que o desejado. Em resumo, uma deciso que tem
suporte no conceito maior que dene a prtica clnica da equipe, ou seja, o desejo de que a Ortodontia seja minimalista
6
. Anal, se a erupo se completar, o
espao necessrio para posicionar esse e os demais dentes ser provido por um manejo a ser institudo com o aparelho xo.
A B C
A B C
D
D
E
FIGURA 30 - O produto nal: uma ocluso com muita qualidade e construda por um tratamento ortodntico simples e convencional. Com essa imagem em
mente, considerando o conjunto de vantagens oferecido por essa terapia, algum consegue dar importncia perfurao realizada no canino?
FIGURA 31 - O tratamento de dentes no irrompidos sempre tem prog-
nstico reservado, mas alguns exacerbam essa limitao. O caso clnico
a ser apresentado representa bem o que poderia ser chamado de um
dente incluso de natureza grave, que exige um protocolo adequado e
executado com excelncia e, ainda assim, exige um prognstico reser-
vado. O paciente era um menino, branco, Padro I
5
, mesofacial. A pri-
meira avaliao foi realizada aos doze anos e nove meses de idade. A
motivao para consulta foi a demora para erupo do canino superior
direito e a constatao, por meio de uma radiograa panormica, da sua
incluso em posio praticamente paralela ao plano palatino. Com a
possibilidade, pois esse paciente um caso de tratamento recente, uma
tomograa computadorizada foi solicitada.
CASO CLNICO 3
A
B
C
A B
FIGURA 33 - A expanso rpida da maxila, graas oportunidade que oferece para disponibilizar osso na regio anterior da maxila, quase regra para o tra-
tamento dos caninos impactados em pacientes jovens. Como j foi destacado nesse texto, espao alm do absolutamente necessrio para abrigar o canino
parece ser uma condio obrigatria para permitir o sucesso nessa empreitada. A expanso rpida da maxila foi executada por meio do aparelho expansor
de Haas, com tubo triplo para a banda do dente 16 (A, B) e permitiu a migrao mesial dos dentes anteriores em direo linha mdia, rea onde osso novo
formado aps a disjuno maxilar.
FIGURA 32 - Espetacular seria um adjetivo adequado para denir as ima-
gens que esse mtodo contemporneo de diagnstico permite: a posio
do dente 13 e as relaes que ele guarda com os dentes vizinhos, espe-
cicamente com o incisivo lateral (A). Isso permite denir a estratgia de
abordagem e o correto trajeto a ser imposto na sua trao. Especialmente
pela imagem permitida pela reconstruo em 3D (B, C), ca bvio que o
canino no pode ser tracionado em direo palatina, devido sua rela-
o com a regio apical do dente 22. Com essa perspectiva, o tratamento
pode ser absolutamente personalizado para esse paciente, incluindo o
acesso cirrgico e a direo de trao.
Mesiodistal Palatina
A B C
D E F
FIGURA 34 - Assim, a trao do canino para a vestibular com o brao de alavanca estratgia adotada para remover a coroa do canino da posio que
comprime a raiz do incisivo lateral potencializada. Note as imagens do brao de alavanca ativo ainda no inserido no gancho para trao do canino (A,
B) e do brao de alavanca j adaptado no gancho do canino (C-F) ativo para movimento vestibular, apoiado no tubo triplo do dente 16, ancorado na estrutura
do expansor de Haas.
FIGURA 35 - A compreenso de que o dente a ser tracionado necessita
desviar dos obstculos que existem na trajetria at a sua posio no
osso alveolar outro ponto crucial no protocolo desse tratamento. A ra-
diograa controle, aps seis meses de tratamento, mostra esse movimen-
to sendo executado.
A B C
A B C
D E F
D E
F
G H I
FIGURA 36 - A evoluo desse movimento, que tinha por objetivo desviar o canino da rota impactante com a raiz do lateral, estava concluda aps nove meses
de tratamento. Veja como a posio da coroa do incisivo lateral melhorou (B). Nesse momento, a direo da trao muda, mantendo ainda o vetor vestibular,
mas agora j em direo oclusal (A, B, C). A unidade de ancoragem ainda o aparelho expansor, rgido o suciente para fazer esse papel com qualidade.
Essa rigidez, que til no contexto geral, no desejvel para o dente 14 que, contguo rea de movimento, no pode resistir a pequenos movimentos que
o canino tracionado invadindo o osso sua mesial vai exigir. Por essa razo, o dente 14 que j no havia sido bandado, protocolo da nossa equipe na
confeco do aparelho de Haas foi liberado do aparelho expansor nessa fase.
FIGURA 37 - Aps treze meses de tratamento, pode-se notar a evoluo do canino tracionado. Observe
que a direo da trao cada vez mais oclusal e menos vestibular (A, B, C). A radiograa periapical
obtida nessa fase do tratamento mostra uma evoluo muito consistente da trao do canino, alm da
aparente preservao da raiz do incisivo lateral (F).
A B C
D E F
A B C
D E
FIGURA 38 - Nessa fase, considerando-se a m ocluso como um todo e, ao mesmo tempo, a necessidade de criar espao na rea e condies para nalizar
a trao do canino, o aparelho expansor foi removido e o aparelho xo instalado. O tratamento iniciado pela arcada superior e obedecendo ao protocolo
para um paciente com birretruso, provocando sobremordida e apinhamento, visa provocar protruso
5,6
. Adicionalmente, isso til para as necessidades do
tracionamento. Esse o todo, mas alguns detalhes so cruciais para esse segundo mister, objetivo primrio desse tratamento. Observe, ainda, que os dentes
vizinhos ao espao destinado ao dente 13 em trao so manejados de modo especco. O dente 14, com mecnica segmentar feita com o retangular para
posicionar sua raiz de modo a no impactar a coroa do dente 13, recebeu braquete do dente 13. Com o mesmo objetivo, o dente 12 recebeu um braquete
invertido (foi colado nele o braquete do dente 22), para inverter a angulao de nove graus para mesial, mantendo a angulao mesial da raiz.
FIGURA 39 - Finalmente, depois de dezoito meses do incio do tratamento, o dente 13 estava no lugar a ele destinado no rebordo alveolar, resgatado da grave
posio atpica que ocupava. Note que o dente 13 estava sendo nivelado com mecnica de sobreo com objetivo de minimizar os efeitos colaterais nos
dentes adjacentes (A, B, C). Nessa fase, o braquete do dente 12 foi substitudo para colagem convencional, e um o de ao 0,016 foi instalado (D, E, F). Note
que o dente 13 foi colado com braquete do 23, para um movimento de raiz para mesial (A-D).
A B C
D E
A B C
FIGURA 41 - Fotograas intrabucais nais da ocluso do paciente em fase de nalizao, imediatamente antes da remoo dos aparelhos. Clinicamente, um
resultado muito consistente, viabilizado por um protocolo que dene aes primrias descritas nos primeiros tpicos desse artigo e aes especcas para
cada caso. Individualizao, ou um conjunto de atos planejados especicamente para um paciente
6
.
FIGURA 40 - As radiograas, panormica e periapicais, obtidas para avaliao nal constatam a qualidade dos resultados obtidos. A viso da dentio na
radiograa panormica mostra uma simetria de posicionamento dentrio admirvel, considerando-se as posies originais (A). A comparao dos dentes
caninos e incisivos laterais mostra as sequelas da extensa movimentao a que os dentes 12 e 13 foram submetidos (B, C). A reabsoro apical do dente 12
foi maior que 1mm e menor que 2mm, enquanto a do dente 13 foi maior que 2mm e menor que 1/3 apical. Pode-se admitir que, como presumido, essa uma
perda que no impede que esse tratamento seja justicado e considerado bem-sucedido.
TCNICA CIRRGICA DE PERFURAO DO
ESMALTE PARA O TRACIONAMENTO DE
CANINOS (PETC): PASSO A PASSO
A tcnica de PETC sempre foi a primeira
opo teraputica da equipe, procedimento
que realizado como protocolo para o tracio-
namento de caninos h mais de 30 anos. Essa
tcnica cirrgica com perfurao da coroa do
canino no irrompido (PETC) comeou a ser
realizada em meados da dcada de 80, pelo
Prof. Dr. Reinaldo Mazzottini, em pacien-
tes portadores de fissuras labiopalatinas, no
HRAC-USP/Bauru, e depois realizada em pa-
cientes da clnica particular da equipe.
A tcnica cirrgica consiste em expor a co-
roa do canino o suficiente para se realizar uma
pequena perfurao, com broca Carbide esfri-
ca de pequeno dimetro (1/4). Essa perfura-
o deve ser realizada com muito cuidado para
no atingir a cmara pulpar
31
, com dimetro
A B C
D E
G
F
H
FIGURA 42 - Fotograas intrabucais (A-E), complementadas pelas imagens das radiograas panormica (F) e periapicais dos incisivos superiores (G, H) de
um paciente jovem (quatorze anos e cinco meses de idade), Padro I
5
borderline para Face Curta. Em dentio permanente e com relao oclusal de Classe I
(bilateral), a radiograa panormica (F) evidenciava a impaco dos dentes 13 e 23, motivo da consulta inicial, com reteno dos dentes 53 e 63.
suficiente para transpassar um fio de amarrilho
(0,30mm / 0,12) dobrado. A broca deve per-
furar a coroa do canino no irrompido sempre
perpendicular ao longo eixo, a fim de se evitar
que essa perfurao se aproxime da polpa den-
tria. Esse direcionamento nem sempre fcil,
considerando-se a posio do canino, o que exi-
ge um cirurgio experiente.
Outro ponto crucial , aps transpassar o
amarrilho dobrado atravs da perfurao na
coroa, a ateno que deve ser despendida na
sua toro. Sempre, um instrumento, mais usu-
almente uma sonda exploradora, deve ser inter-
posto entre o amarrilho e o esmalte dentrio,
a fim de se evitar uma fratura do esmalte e a
consequente necessidade de nova perfurao.
Nesse tpico, a tcnica cirrgica de PETC ser
demonstrada passo a passo, utilizando-se de um
paciente com indicao de tracionamento dos
dentes 13 e 23, em que o acesso e o preparo para
trao de ambos os caninos no irrompidos foram
realizados no mesmo procedimento cirrgico.
CASO CLNICO 4
A B
A
A
B
B
C
FIGURA 43 - Depois de realizada a bandagem
dos primeiros molares permanentes e molda-
gem para trabalho, a barra palatina foi con-
feccionada com o 1,2mm para permitir maior
ancoragem e, consequentemente, menores
efeitos colaterais nos primeiros molares su-
periores. A barra palatina foi cimentada e a
colagem direta dos dentes superiores realiza-
da. No mesmo dia, o paciente foi encaminha-
do para o cirurgio para realizar a extrao
dos dentes 53 e 63, o acesso e o preparo para
trao dos dentes 13 e 23 por via alveolar.
FIGURA 44 - O procedimento cirrgico foi iniciado com anestesia inltrativa por vestibular na regio
do dente 13 e bloqueio do nervo nasopalatino por lingual. Um retalho mucoperiosteal foi rebatido da
mesial do dente 11 mesial do 14, o suciente para expor uma pequena poro da coroa do dente
13 (A). O dente 53 foi extrado e o dente 13 exposto por meio da remoo de tecido sseo com brocas
esfricas de ao sob abundante irrigao de soro siolgico, sempre com o cuidado de se manipular
o mnimo possvel o folculo pericoronrio (B).
FIGURA 45 - A perfurao do esmalte do dente 13 foi realizada por meio de alta rotao, com irrigao abundante, perpendicular ao longo eixo do dente,
com broca Carbide esfrica de pequeno dimetro (1/4). Isso importante para que a perfurao no atinja a cmara pulpar e, dessa forma, evite pulpites
de carter irreversvel e at mesmo a necessidade de tratamento endodntico. A competncia e experincia de um prossional da rea da cirurgia de
vital importncia para que esses danos sejam evitados (A). Um o de amarrilho mais resistente (0,30mm / 0,12) foi utilizado para que o risco de quebra do
amarrilho e a consequente necessidade de reabertura sejam minimizados, inserido na perfurao e torcido com pina Mathieu (B). Realizar a toro sem
cuidados bsicos como a insero da extremidade da sonda exploradora entre o amarrilho e o canino pode resultar na fratura do esmalte e na necessidade
de nova perfurao, aumentando ainda mais o custo biolgico do procedimento (C).
FIGURA 46 - De forma anloga, no lado contralateral, o procedimento cirrgico continuou com anes-
tesia inltrativa por vestibular na regio do dente 23. Um retalho mucoperiosteal foi rebatido da mesial
do dente 21 mesial do 24, o suciente para expor uma pequena poro da coroa do dente 23 (A). O
dente 63 foi extrado e o dente 23 exposto e, de forma anloga ao dente 13, manipulando-se o mnimo
possvel o folculo pericoronrio (B).
A B C
A B C
A B C
FIGURA 49 - Nos tubos auxiliares dos dentes 16 e 26, foram adaptados segmentos de o de TMA 0,019 x 0,025 para movimento de trao dos dentes 13 e
23, com direo distal e oclusal, com objetivo de se evitar contato entre os caninos e os incisivos laterais adjacentes. Alm da direo de trao, de fun-
damental importncia a mensurao da intensidade de fora nos movimentos de trao de caninos, sempre de magnitude entre 35 e 60 gramas
25
. Note, nas
fotograas intrabucais (A, B, C), os braos de alavanca j instalados nos tubos auxiliares com a ativao necessria para trao, porm, ainda no adaptados
nos ganchos confeccionados a partir dos os de amarrilho inseridos na perfurao dos dentes 13 e 23.
FIGURA 50 - Fotograas intrabucais (A, B, C) com os segmentos de o TMA ativos, adaptados nos ganchos confeccionados a partir dos os de amarrilho
inseridos na perfurao dos dentes 13 e 23.
FIGURA 48 - O procedimento cirrgico foi nalizado com a sutura bilate-
ral e o ajuste nal do amarrilho, que dobrado em forma de gancho e o
excesso da extremidade cortado para evitar machucar o paciente. Ainda
sob o efeito da anestesia local, o paciente retornou para instalao de
arco de nivelamento 0,014 Nitinol do dente 16 ao dente 26.
FIGURA 47 - A perfurao do dente 23 foi realizada de acordo com o mesmo protocolo adotado para o dente 13, sempre com alta rotao, com irrigao
abundante, perpendicular ao longo eixo do dente, com broca Carbide esfrica de pequeno dimetro (1/4) (A). O o de amarrilho foi inserido na perfurao e,
aps transpassado, torcido com pina Mathieu (B), com insero da extremidade de uma sonda exploradora entre o amarrilho e o canino (C).
C D E
A B
F G H
FIGURA 51 - A perfurao do canino deve ser realizada por meio de alta rotao, com irrigao abundante, perpendicular ao longo eixo do dente, com broca
Carbide esfrica de pequeno dimetro (1/4). Note a insero incorreta da broca (A) e a insero adequada (B), perpendicular ao longo eixo do canino
no irrompido. Isso importante para que a perfurao no atinja a cmara pulpar e ocasione pulpites de carter irreversvel ou mesmo necessidade de
tratamento endodntico. Depois de realizada a perfurao do canino (C), com dimetro suciente para permitir a passagem do o de amarrilho dobrado
(0,30mm / 0,12), o mesmo inserido na perfurao (D) com auxlio da extremidade de uma sonda exploradora (E). O amarrilho, aps transpassado de forma
dobrada pela perfurao, permite uma segurana maior contra possveis fraturas (F), quando o movimento de toro iniciado (G). Sempre, ao nal desse
movimento, deve-se interpor a extremidade de uma sonda exploradora entre o amarrilho e o esmalte dentrio (H), a m de se evitar uma fratura do esmalte
e a consequente necessidade de nova perfurao.
BIOMECNICA DO PETC
O tracionamento ortodntico tem como na-
lidade redirecionar a trajetria eruptiva e auxiliar,
ou at substituir, a fora eruptiva do dente no ir-
rompido
12
. Representa um movimento dentrio de
extruso e, como tal, determinado pelo ligamen-
to periodontal e suas clulas
18
. Embora constitua
uma manobra segura e ecaz na prtica clnica,
s deve ser feita fundamentada em conhecimento
biolgico, cientco e atual. Essa manobra, reali-
zada com foras e movimentos controlados, no
altera a polpa dentria, no lesa os odontoblastos
e, portanto, no provoca reabsoro interna
7,13
.
Quando a trajetria do dente no irrompido
comprime os vasos do ligamento periodontal dos
dentes vizinhos sem ou com tracionamento or-
todntico , os cementoblastos morrem no local
e a raiz reabsorvida para dar lugar ao FP e sua
coroa em movimento. Ao se redirecionar a trajet-
ria eruptiva do canino superior no irrompido e/ou
tambm os vetores de crescimento envolvidos, a re-
absoro radicular cessar nos dentes vizinhos e ha-
ver reparo da superfcie, com novos cementoblas-
tos e cemento. A remoo do dente no irrompido
promove a regresso do processo e o recobrimento
da rea reabsorvida por novos cementoblastos, com
deposio de nova camada de cemento e reinsero
das bras periodontais
14,15
.
Dessa forma, torna-se prudente aumentar o
espao entre os dentes na arcada superior para
que o dente no irrompido se aloje na rea com
o FP e sua coroa. Para efeito de parmetro men-
survel, recomenda-se que se calcule a distncia
mesiodistal da coroa do canino e multiplique-se
essa medida por 1,5. Isso nem sempre poss-
vel do ponto de vista clnico, mas esse critrio
e medida recomendados representam o ponto
de partida para a tomada de deciso pertinente
a cada caso
14,15
.

Frequentemente esse espao no
pode ser obtido. A alternativa para se evitar esse
transtorno desviar a rota de erupo do canino
em tracionamento para fora da regio de conito
com as razes dos dentes adjacentes. Nos caninos
que esto inclusos no lado palatino, esse procedi-
mento pode ser realizado, enquanto nos caninos
inclusos pelo lado vestibular, dicilmente podem
ser beneciados por essa manobra. O diferencial
para possibilitar essa manobra a extensa rea de
gengiva inserida que o palato oferece, em con-
traste com sua exiguidade no lado vestibular.
O FP, por ser constitudo por tecidos moles,
at pode ser sicamente comprimido entre a co-
roa do canino e as razes do incisivo lateral e do
primeiro pr-molar, mas essa manobra durante o
tracionamento pode ter como consequncia a re-
absoro lateral dessas razes. A abertura do espa-
o ou, como visto, a alterao transitria da rota
de erupo eliminam a compresso do ligamento
periodontal dos dentes vizinhos e os cemento-
blastos e o cemento voltam a recobrir as razes
desses dentes. O FP do dente no irrompido ca
mais distante da superfcie radicular e seus me-
diadores no mais atuam como estimuladores da
reabsoro dentria, apenas estimulam a reabsor-
o ssea pericoronria para que a erupo ocor-
ra em sua trajetria desejada. A movimentao
do canino no irrompido por tracionamento or-
todntico, quando possvel, distancia o FP e, ge-
ralmente, cessa a reabsoro radicular, ocorrendo
o reparo da superfcie
14,15
.
A mecnica de eleio para o tracionamento
de caninos no irrompidos deve ser totalmente
individualizada. Sendo assim, mecnicas de arcos
contnuos, reconhecidamente inecientes nesse
quesito, devem ser evitadas para esse m. Quando
segmentamos a mecnica com objetivo de tracio-
namento de um canino no irrompido, o controle
de movimentao torna-se muito mais eciente,
com maior controle dos efeitos colaterais e menor
necessidade de ativao dos aparelhos
29
.
Esses fatores, somados, diminuem sobremaneira
o risco de reabsoro dos dentes adjacentes ao ca-
nino no irrompido, ao individualizar totalmente a
direo de trao. Essa reabsoro certamente um
dos maiores temores dos ortodontistas nesse proce-
dimento, o que muitas vezes faz com que eles no
induzam foras pelo receio de reabsoro, especial-
mente dos incisivos laterais superiores. Muitas ve-
zes, o clnico sem experincia nesses movimentos
interrompe o processo, com receio por no poder
observar o canino intrasseo, manobra essa que
pode acarretar consequncias negativas no movi-
mento de tracionamento.
A fora para trao deve ser de caracterstica
contnua e mensurvel. A quantidade de fora indi-
cada para o tracionamento de dentes anteriores, de
acordo com Graber e Vanarsdal
25
, deve car entre
35 e 60 gramas, semelhante ao movimento erup-
tivo do canino, de natureza lenta e contnua, para
permitir que os tecidos adjacentes acompanhem o
movimento, evitando-se interrupes durante esse
processo. Essa quantidade de fora deve ser men-
surada por meio de tensimetros de boa qualidade,
com sensibilidade para mensurar foras de pequena
quantidade como as relatadas acima.
Alm disso, a induo de foras de maior in-
tensidade pode lesar parcialmente ou promover
a dilacerao e ruptura do feixe vasculonervo-
soapical que adentra no canal radicular, ocasio-
nando, respectivamente, metamorfose clcica da
polpa e necrose pulpar assptica
18,19
. O movi-
mento dentrio induzido e propiciado pelo tra-
cionamento do canino superior no irrompido
um movimento de extruso deve ter foras
aplicadas e dissipadas lentamente, de forma com-
patvel com a normalidade biolgica dos tecidos.
Os tecidos conjuntivos e epiteliais se remodelam
constantemente e isso lhes d uma grande capaci-
dade adaptativa a novas demandas funcionais
16,17
.
Algumas vezes, dependendo da posio original
do canino e do trajeto denido para sua trao, a
fora necessria pode ser maior do que aquela uti-
lizada apenas para provocar a movimentao do
dente no irrompido, que copia o movimento de
erupo. Frequentemente, movimentos de transla-
o so necessrios e, considerando-se a extenso do
movimento, foras de maior magnitude podem ser
necessrias. Elas devem ser denidas em consonn-
cia com aquelas que seriam necessrias para o mes-
mo movimento com o dente irrompido no alvolo.
Para se obterem foras de baixa intensidade e
de caracterstica contnua, a evoluo tecnolgi-
ca permitiu aos ortodontistas trabalhar com os
de boa resilincia e moderada formabilidade, que
possibilitam a introduo de dobras de primeira,
segunda e terceira ordens. Os os de beta-titnio
ou titnio-molibdnio (TMA) apresentam essas
caractersticas, com metade da rigidez e, conse-
quentemente, o dobro da resilincia quando com-
parados aos os de ao de mesmo calibre. Alm
disso, esses os mantm por um perodo maior de
tempo as ativaes, no sendo necessrias ativa-
es frequentes, o que descaracterizaria uma for-
a contnua. Alm disso, deve-se trabalhar com a
maior distncia possvel entre o tubo do molar e
o canino, com intuito de aumentar o brao de ala-
vanca e diminuir a fora
27
.
No tracionamento ortodntico, os feixes de bras
periodontais, que normalmente esto inclinados em
direo ao pice no sentido do osso fasciculado
para o cemento , esto estirados para o sentido
oclusal e invertem essa inclinao. A compresso dos
vasos e clulas ser pequena, mas suciente para ge-
rar mediadores que promovam reabsoro ssea na
superfcie periodontal e reinsero de bras de Shar-
pey em novas posies. Na regio apical, durante o
tracionamento ortodntico, o estiramento das bras
quase paralelo ao longo eixo do dente e a quantida-
de de mediadores liberados pelas clulas por entre as
bras e matriz extracelular tende a ser ligeiramente
maior que a normal: a aposio por neoformao s-
sea ser quase imediata
16
.
Quando o o TMA inserido no tubo auxiliar
do primeiro molar permanente e a outra extremi-
dade mais para oclusal em relao ao canino no
irrompido, essa fora com componente extrusivo
tem como reao nos molares de ancoragem um
movimento de angulao mesial da coroa e distal
da raiz, com tendncia de intruso da mesial. O
canino apresenta movimento para oclusal com ten-
dncia de inclinao lingual da coroa e vestibular
da raiz, consequncia da ao vestibular da fora
em relao ao centro de resistncia do canino
29
.
Com a inteno de minimizar os efeitos cola-
terais durante o movimento de trao do canino,
a utilizao de um sistema de ancoragem eciente
encontra-se indicada. Nesses casos, opta-se pela
utilizao de barras transpalatinas soldadas com
os de grande calibre (1,0 a 1,2mm). As barras
adaptadas devem ser evitadas nessas situaes, por
apresentarem uma folga entre o tubo lingual e a
barra palatina, o que minimiza o controle dos efei-
tos colaterais por permitir maior movimentao
dos molares de ancoragem.
Mesmo com a utilizao de barras palatinas con-
feccionadas com os de grande calibre, os efeitos
colaterais nunca so totalmente controlados, mas
minimizados. Sempre que possvel, deve-se bandar
os primeiros molares com tubos triplos para se rea-
lizar o tracionamento apoiado nos tubos auxiliares
dos primeiros molares, para que a ancoragem seja
potencializada pela incluso desses no nivelamento
superior, com o arco de nivelamento de grande ca-
libre passando pelo tubo principal.
Em casos onde a expanso maxilar encontra-se
indicada, o aparelho expansor tipo Haas congura
uma excelente opo para ancoragem, pelas ca-
ractersticas de rigidez da estrutura do aparelho ex-
pansor. Os arcos segmentados para tracionamento
podem ser ancorados nos tubos soldados nas ban-
das dos primeiros molares ou no prprio acrlico do
aparelho expansor.
A B
C
A B C
B
FIGURA 52 - Imagens laterais que ilustram o tracionamento de um canino no irrompido (dente 13) por meio de mecnica de arco contnuo, com nivelamento
total da arcada dentria superior, exceto para o dente 13, com indicao de tracionamento por meio de mecnica segmentada. O procedimento de acesso e
preparo para trao j foi realizado pela tcnica de PETC. A ancoragem realizada por meio de uma barra transpalatina soldada com o de grande calibre
(1,0 a 1,2mm), com inteno de minimizar os efeitos colaterais nos molares de ancoragem durante o movimento de trao do canino no irrompido. O dente 16
encontrava-se bandado com tubo triplo, que apresenta dois tubos retangulares, sendo um utilizado para o nivelamento e o outro, mais para cervical, utilizado
para inserir o o TMA 0,019 x 0,025. Nessa fase, o nivelamento encontrava-se em fase de arco retangular 0,019 x 0,025 ao com mola de seco aberta
entre os dentes 12 e 14, com objetivo de manuteno ou abertura de espao para tracionamento do canino. Para ilustrar a sequncia: brao de alavanca
adaptado, ainda sem ativao (A); a quantidade de fora mensurada da extremidade do o TMA at o amarrilho do canino acessado cirurgicamente (B);
a utilizao do tensimetro para mensurao da fora, com sensibilidade para quanticar foras de baixa intensidade, que, de acordo com Graber
e Vanarsdall
25
, devem ser de 35 a 60 gramas (C); O movimento de trao do dente 13 foi iniciado por meio de uma mecnica que permite controle de movi-
mentao individualizada dos dentes alvos e minimiza efeitos colaterais nos dentes adjacentes, condies essenciais para o tracionamento de caninos no
irrompidos que uma mecnica com base no arco contnuo no permitiria. Quando o brao de alavanca ativado, gera-se uma fora extrusiva para o canino
no irrompido, e intrusiva para o primeiro molar superior, com resultante de angulao distal da raiz e mesial da coroa do primeiro molar superior (D).
FIGURA 53 - Imagens oclusais da mecnica para movimento vestibular do dente 13 no irrompido. Para ilustrar a sequncia: brao de alavanca adaptado,
ainda sem ativao (A). O movimento de trao do dente 13 foi iniciado para vestibular, sendo a fora tambm quanticada por meio de tensimetro (B).
Quando o brao de alavanca ativado, gera-se uma fora lingual no primeiro molar superior e vestibular no canino, com resultante de rotao mesiolingual
da coroa do primeiro molar superior (C).
Enamel perforation for canine traction: Advantages, disadvantages, surgical
technique description and biomechanics
Abstract
Introduction: The management of unerupted teeth has always been considered as a challenging procedure in orth-
odontic practice. Within this perspective, the search for effectiveness in the adopted procedures for the management
of unerupted teeth is essential, which explains the purpose of the present paper. When perforation is performed, a
natural structure is transfxed, which may be restored with composite material and may dispense from risky proce-
dures such as bonding attachment technique and lasso wire technique. Objective: The present paper aims to present
protocols for enamel perforation for canine traction (EPCT), specifcally for maxillary canines, the most frequent teeth
showing tooth position anomalies. In this paper, clinical cases with different degrees of complexities were illustrated,
and, based upon the literature review and the 30 years of expertise with high rate of clinical success, advantages and
disadvantages are discussed comparing EPCT and bonding attachment technique for canine traction (BACT).
Keywords: Unerupted maxillary canines. Tooth traction. Segmented mechanics.
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REFERNCIAS
CONSIDERAES FINAIS
Com base na experincia clnica, a anlise da
relao custo-benefcio e do nvel de risco no
tracionamento de caninos permanentes no ir-
rompidos nos levou a considerar o protocolo de
PETC como mais apropriado quando compara-
do ao protocolo de CATC.
AGRADECIMENTOS
Agradecemos ao Prof. Dr. Reinaldo Mazzot-
tini, cirurgio responsvel pelo procedimento de
PETC dos casos desse artigo; Profa. Dra. Daniela
Garib, pela cesso do caso clnico de CATC na ar-
cada inferior; e ao Dr. Evandro Borgo, pela monta-
gem dos cortes tomogrcos e reconstrues 3D.
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