A DEGLUTIO NA PARALISIA CEREBRAL

THE SWALLOING IN CEREBRAL PALSY

CLIA APARECIDA GIUBBINA

Especialista em motricidade oral pelo Conselho Federal de Fonoaudiologia ( CFFa)
Fonoaudiloga formada pela Universidade de Marlia ( Unimar)
Rua Alberto Madeira da Fonseca,62 Eloy Chaves 13.212-081 J undia-SP
Fone: (011) 4582-4145

VICENTE JOS ASSENCIO-FERREIRA
Doutor em Medicina ( neurologia) pela Universidade de So Paulo ( USP)

Instituio de origem:
CEFAC- Centro de Especializao em Fonoaudiologia Clnica
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RESUMO

Objetivo: Esse trabalho teve por objetivo analisar a deglutio de crianas com
paralisia cerebral do tipo espstica, atetide e misto ( espstica com atetide).
Mtodo: Foram avaliados 50 pacientes, sendo 30 espsticos, 10 atetides e 10
mistos, com idade entre 2 a l5 anos. Resultado: Nos trs tipos de paralisia cerebral,
a fase oral da deglutio foi alterada, com prejuzo no mecanismo pressrico da
cavidade oral e no preparo do bolo. A fase farngea mostrou-se pouco alterada, e em
2 pacientes ocorreram aspiraes com sinais clnicos. Em outro paciente foi sugerido
possvel aspirao. Alguns pacientes tiveram alterao no tempo de disparo do
reflexo de deglutio ou estase do alimento na faringe. Concluso: Foi possvel
concluir que a maior dificuldade da criana com paralisia cerebral o controle oral
do alimento, independente da classificao do tonos muscular.

UNITERMOS: deglutio, paralisia cerebral e alimentao








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ABSTRACT


Objective: The study has the objective analyzer the swallowing of children with
cerebral palsy, of the tip spastic, athetoid and mixed ( spastic with athetoid).
Methods: Went up evaluated fifty patiente. Thirty spastic, tem athetoid and tem
mixed, with age from 2 to 15 years. Results: In three tip of cerebral palsy, the phase
oral of swallowing was changed,with prejudice in pressure mechanism of cavity oral
and in preparation of bolus. The phase pharynx itself little changed, and in two
patient to occurred aspiration with clinical signal. In ather patient was suggest
possible aspiration. Some patients had changed in time of discharge of swallowing
reflex or pause of food in pharynx. Conclusion: Was possible conclude for the larger
difficulty of children with cerebral palsy is the control oral of food, independent of
classification of muscular tonus.

Key Words: swallowing, cerebral palsy and feeding








4

Introduo
A deglutio, processo neuromotor que envolve o transporte do bolo alimentar da
cavidade oral ao estmago, tem como principal funo a nutrio e hidratao do
corpo. Durante o processo da deglutio ocorre uma parada respiratria que visa
proteger as vias areas de possveis aspiraes.
(1)
Segundo alguns autores a deglutio dividida didaticamente em fases, que so:
o Fase Oral: Ato voluntrio que compreende a mastigao ( inciso, triturao e
pulverizao). Durante essa fase o palato mole est mais baixo, para evitar
que o alimento caia na faringe antes de terminada a mastigao. Tanto a
laringe como a faringe esto em repouso, e a respirao ocorre normalmente.
A etapa encerrada quando o bolo j est preparado para ser posteriorizado
para faringe.
o Fase oral propriamente dita: Seu incio voluntrio, com a posteriorizao do
bolo alimentar pela lngua, terminando com o disparo do reflexo de deglutio.
Quando o alimento levado para faringe, o palato mole se fecha, protegendo
a nasofaringe. Esse fechamento do palato mole, junto com o vedamento labial
auxiliam na manuteno da presso oral, sendo essa necessria para
propulso do alimento. A lngua realiza uma funo importante durante as
fases referidas, pois ela lateralizar o alimento durante a mastigao;
acomodar o bolo para o incio da deglutio e o propulsionar para faringe.
o Fase Farngea: Involuntria, que compreende a passagem do bolo da boca
para faringe, e a realizao sucessiva de atividades fisiolgicas que auxiliam
na descida do bolo e proteo de vias areas. Ocorre o fechamento do palato

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mole, movimentao no sentido ntero-posterior da laringe, aduo das
pregas vocais e aproximao das cartilagens aritenides.
o
Fase Esofgica: Ocorre o relaxamento do esfncter esofgico superior,
proporcionando a entrada do bolo para o esfago. A onda peristltica levar o
alimento at o estmago.
(2,3)
Nas desordens neurolgicas podero ocorrer alteraes em qualquer uma das fases
da deglutio. Essa alterao denominada de disfagia neurognica.
(4)
A paralisia cerebral uma doena neurolgica que acarreta em prejuzo motor,
sendo referida como provvel para o desenvolvimento da disfagia orofarngea.
(3,4)
A paralisia cerebral classificada conforme o tipo de comprometimento
neuromuscular em:
o Espstica: aumento do tono muscular, hiperreflexia e espasticidade.
o Atetide: movimentos involuntrios e variao de tonos
o
Atxico: hipotonia, falta de equilbrio e de coordenao muscular .
(5)
Existem casos de paralisia cerebral mista, ou sejam espasticidade com atetose ou
atetose com ataxia
.(6)
O objetivo do presente trabalho o de identificar em que fase da deglutio os
portadores de paralisia cerebral do tipo espstica, atetide e mista apresentam maior
dificuldade, alm de analisar se existe uma relao entre a presena da disfagia
orofarngea e a classificao da paralisia cerebral.
Mtodo
Foram avaliados um total de 50 crianas portadoras de paralisia cerebral, sendo que
30 eram espsticas, 10 atetides e 10 mistas ( espasticidade com atetose). No


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houve restries quanto aos membros atingidos, da presena de sndromes
associadas e do desenvolvimento cognitivo.
Os pacientes avaliados, ao todo foram 32 do sexo masculino e l8 do sexo feminino,
com idade variando de 2 15 anos, sem distino de raa.
A classificao da paralisia cerebral de cada criana foi obtida junto ao pronturio
mdico.
Para a identificao da disfagia orofarngea, foi utilizado de entrevista com o
responsvel e de avaliao fonoaudiolgica.
Na entrevista foram investigados a consistncia alimentar; postura da criana
durante a alimentao; presena de intercorrncias como tosse, engasgos e refluxo
nasal; sinais de aspirao ( fadiga sonolncia, sudorese, cianose de extremidade e
pneumonias) e alteraes respiratrias como rinite,sinusite,tonsilas farngeas e
palatinas hipertrficas e outros.
Durante a avaliao foi observado a fase preparatria e oral ( captao, vedamento
e preparo). Na captao do alimento foi usado de consistncia pastosa homognea
ou heterognea, sendo analisado se o paciente captava o alimento todo da colher,
considerado como eficiente, captava parcialmente ou assistematicamente, ineficiente
ou se era colocado no fundo da boca, ausente.
O vedamento labial foi avaliado com pastoso homogneo ou heterogneo e slido.
Foi verificado a presena do vedamento anterior (eficiente), se havia escape de
alimento (ineficiente) ou total falta de selamento labial (ausente).
No preparo do bolo foi utilizado alimento slido. O paciente que conseguia realizar a
inciso e triturao com dentes foi considerado eficiente. Quando realizada apenas
movimentao pstero-anterior da lngua em lugar da triturao, foi considerado
7
ineficiente. O paciente que no fazia uso de alimento slido foi classificado como
ausente.
Na fase farngea foram avaliados a mobilidade larngea, sendo eficiente na elevao
larngea e ineficiente na trepidao ou assimetria na mobilidade larngea.
Foram analisados a presena ou ausncia de refluxo nasal, tosse antes, durante ou
depois da deglutio, aumento de secreo e/ou respirao ruidosa aps deglutir,
sinais clnicos de aspirao e controle cervical e de tronco.
A ausculta cervical eficiente foi a que permitia ouvir deglutio e corrente area em
seguida, sendo que alteraes nessa ausculta como chiados, borbulhas, rudos
diferentes da sincronia entre respirao-deglutio foram considerados ineficientes.
Da pesquisa foram excludos pacientes que possuam reflexos orais patolgicos e
anormalidades dentrias que no permitissem condies morfolgicas para a
eficincia da fase oral da deglutio. Os pacientes com suspeitas de aspirao foram
encaminhados para conduta mdica.

Resultado
Tabela I Dados referentes a avaliao da fase oral da deglutio.
espstico atetide misto
Fase Oral N % N % N %
Eficiente 3 10 3 30 0 0
Ineficiente 13 43,3 4 40 6 60
Ausente 14 46,6 3 30 4 40
Total 30 100 10 100 10 100



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Tabela II Dados referentes a alteraes da fase farngea da deglutio
espstico atetide misto
Fase Farngea N % N % N %
Mobilidade
Farngea Reduzida 2 6,6 0 0 1 10
Refluxo Nasal 2 6,6 0 0 2 20
Tosse antes 6 20 2 20 2 20
Tosse durante 2 6,6 0 0 1 10
Tosse depois 2 6,6 0 0 0 0
Aumento de secreo 2 6,6 0 0 1 10
Sinais de aspirao 1 3,3 0 0 1 10
Ausculta alterada 4 13,3 1 10 1 10
Total 21 70 3 30 9 90
Total Geral 30 100 10 100 10 100


Na tabela II esto relacionados o total de alteraes encontradas, sendo que um
mesmo paciente apresentou mais de uma das dificuldades referidas.
No caso de pacientes com alteraes de fase farngea tem-se 33,3% de espsticos,
20% de atetides e 30% de mistos, sendo que 2 espsticos e 1 misto apresentaram
suspeitas de aspiraes.











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Tabela III Dados referentes ao controle cervical e de tronco
Controle Cervical espstico atetide misto
e de tronco N % N % N %
Sem cervical
e sem tronco 5 16,6 0 0 2 20
Com cervical
e sem tronco 10 33,3 3 30 2 20
Com cervical
e com tronco 15 50 7 70 6 60
Total 30 100 10 100 10 100

Tabela IV Dados referentes a sensibilidade intra-oral
espstico atetide misto
Sensibilidade N % N % N %
Hipersensibilidade 10 33,3 1 10 4 40
Hipossensibilidade 0 0 0 0 0 0
Normal 20 66,6 9 90 6 60
Total 30 100 10 100 10 100

Discusso
A paralisia cerebral uma das doenas neurolgicas referida como candidata a
apresentar disfagia orofarngea.Esses pacientes apresentam comprometimento do
sistema motor oral, sendo que esse prejuzo pode variar entre os paralticos
cerebrais.
(4,7)
Dificuldades como ausncia de lateralizao da lngua, falta de controle do alimento
na boca e falta de controle da cabea e do tronco, so os maiores problemas na
alimentao do paraltico cerebral.
(4,8)
10

A captao do alimento da colher, ou mesmo a tentativa de beber um liquido junto
ao copo dificultoso, pois o paciente no capaz de unir os lbios devido ao
prejuzo motor
.(8)
O vedamento labial de suma importncia para a deglutio, pois quando eficiente
mantm a presso intra-oral que auxilia, juntamente com o movimento propulsor da
lngua, a direcionar o bolo alimentar para faringe. Assim, quando h ineficincia no
vedamento, esse mecanismo pressrico acaba sendo afetado e consequentemente
o transporte do alimento
( 9,10)
A mastigao deficitria quanto a tendncia desses pacientes de realizar o
amassamento do alimento com movimentos pstero-anteriores de lngua e
movimentos verticais de mandbula. Essa falta de controle oral caracteriza uma
ineficincia na mastigao.
(8)
Essas dificuldades decorrem da presena de rigidez na musculatura orofacial dos
espsticos, e da presena de movimentos involuntrios nos atetides.
(11)
Tais informaes acima referidas por vrios autores, foram condizentes aos achados
da pesquisa, pois a dificuldade dos paralticos cerebrais, dos trs tipos de
classificao neuromuscular, estava relacionada ao vedamento ineficiente e ao
dficit de mastigao.
O desenvolvimento motor da regio orofacial antecedida pelo desenvolvimento
motor global, pois primeiramente tem-se a estabilidade do tronco e cabea, que so
consideradas regies proximais ( prxima a espinha dorsal), para em seguida obter-
se o controle oral.
(l2,13)
A principal caracterstica da paralisia cerebral a presena de alteraes tnicas,
atraso no desenvolvimento motor e permanncia de reflexos patolgicos, como o
11

RTCA que quando eliciado durante a alimentao desfavorece o controle oral e o
disparo da proteo de vias areas inferiores, comprometendo a elevao larngea.
A dissociao entre lbios, lngua e mandbula outra etapa do desenvolvimento
motor de suma importncia para fase oral da deglutio, proporcionando a
mastigao e o direcionamento posterior do bolo para o disparo do reflexo de
deglutio, ocasionando o fechamento da nasofaringe, com elevao larngea e
fechamento gltico. Essa dissociao tem estreita relao com a dissociao da
cintura escapular e plvica, sendo que muitas vezes esto prejudicadas no
paraltico cerebral, por no
conseguirem superar etapas do desenvolvimento motor. As alteraes tnicas e
posturais por sua vez comprometem a eficincia respiratria, atrapalhando a
alimentao da criana, uma vez que podem ocorrer incoordenaes entre
respirao e deglutio. A tosse um mecanismo de defesa de vias areas
inferiores, podendo ocorrer antes da deglutio, justamente como sinal da
incoordenao respiratria, o que muito comum em pacientes neuromusculares.
Quando a tosse ocorre durante a deglutio sinal de ineficincia gltica e aps a
deglutio indicativo de estase de resduos na laringe.
(12,14,15)
Referente aos dados da pesquisa, dois pacientes espsticos e um misto
apresentaram possveis aspiraes (mobilidade larngea reduzida, refluxo nasal,
tosse durante deglutio, aumento de secreo aps deglutir e ausculta cervical
alterada), sendo que exceto um espstico no teve os sinais clnicos de aspirao
(cianose, fadiga e pneumonias de repetio). Realizando uma anlise do nmero de
pacientes com alteraes de deglutio, pois uma mesma criana podia apresentar
duas das alteraes pesquisadas, foi possvel observar que 33,3% dos espsticos,
12
20% dos atetides e 30% dos mistos tiveram alteraes de fase farngea, porm
20%

dos espsticos, 20% dos atetides e 20% dos mistos apresentaram tosse antes da
deglutio devido a um dficit de fase oral, e 6,7% de espsticos e 10% dos mistos
apresentaram possveis aspiraes. Com relao ao prejuzo motor geral 49% dos
espsticos, 30% dos atetides e 40% dos mistos apresentaram dficts de controle
cervical e/ou tronco, o que sugere imaturidade no desenvolvimento motor global.
Comparando aproximadamente os valores percentuais obtidos foi verificado a
existncia de uma relao entre desenvolvimento motor geral e especfico,
conforme referido na literatura.
O paraltico cerebral pode apresentar alteraes quanto a sensibilidade intra-oral,
sendo que nesses pacientes a hipersenssibilidade a mais encontrada, isso se deve
ao pouco estmulo oral que possuem
.(10)
Nos pacientes pesquisados 33,3% de espsticos, 10% dos atetides e 40% dos
mistos tiveram hipersenssibilidade. Esses pacientes tambm se enquadraram no
dficit de fase oral, mais especificamente na ausncia do preparo do bolo.
A avaliao fonoaudiolgica da disfagia orofarngea em portadores de paralisia
cerebral deve ser realizada levando-se em considerao a avaliao global do
paciente. A famosa frase necessrio analisar o paciente como um todo foi muito
utilizada durante essa pesquisa, devendo o fonoaudilogo criar esse hbito
principalmente em se tratando de pacientes neurolgicos, o que facilita na conduta a
ser adotada.


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Concluso
Diante do estudo realizado possvel concluir que a maior dificuldade da criana
portadora de paralisia cerebral a fase oral da deglutio, no sendo prudente
afirmar que o paraltico cerebral com determinada classificao neuromuscular
apresentar aspiraes.
A disfagia identificada nos pacientes est relacionada ao processo de mastigao
propriamente dito e ao posicionamento e direcionamento do bolo para regio
posterior da cavidade oral. O paraltico cerebral, independente da classificao
neuromuscular, apresenta alteraes que interferem diretamente na deglutio,
como por exemplo, a falta de selamento labial e as alteraes posturais, fazendo-se
necessrio uma avaliao clnica detalhada, analisando todas as informaes obtida
para direcionar o planejamento teraputico, alm de realizar atuao multidisciplinar,
o que enriquecedor para o paciente e para os profissionais.











14


Referncia Bibliogrfica
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para a classificao da disfagia orofarngea neurognica. In:
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neurognica. Frntis Editora, SP, l999, p.1-19.

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C.S., (orgs) Disfagias orofarngeas. Pr-Fono, Carapicuiba- SP, l999, p.
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10- FURKIM, A.M. Fonoterapia nas disfagias orofarngeas neurognicas. In:
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11- LIMBROCK, G.J .; HOYER, H.; SCHEYING, H. Drooling, chewing and
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12- FURKIM, A.M. & MOURA, R.C.F. Enfoque na interveno interdisciplinar da
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13- HERNANDEZ, A.M. Atuao fonoaudiolgica em neonatologia: uma proposta
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berario normal e de risco, Lovise Ed., So Paulo, l996, p.43-97.

14-ISOLA, A.M. Complicaes no sistema respiratrio do paciente disfgico. In:
FURKIM, A.M. & SANTINI,C.S. Disfagias orofarngeas, Pr-Fono,
Carapicuiba- SP, l999, p.157-70.

15- MANRIQUE,D. Avaliao otorrinolaringolgica da deglutio. In: FURKIM, A.M.
& SANTINI, C.S. Disfagias orofarngeas, Pr-Fono, Carapicuiba-SP,
l999, p.49-60
ANEXO

ANAMNESE FONOAUDIOLGICA

Identificao:
Data Nascimento - Idade atual
Diagnstico Mdico ( classificao da PC)
Data da avaliao

1. Qual a consistncia alimentar ?
( ) pastoso lquido ( ) pastoso grosso ( ) semi-slido ( ) slido

2. Houve mudana da consistncia alimentar de slido para pastoso? Porque?
Sim ( ) No ( ) - Porque: ( ) tossia/engasgava muito
( ) o pac. no aceitava mais comer slido
( ) no mastigava, ficando com o alimento parado na boca
( ) por orientao mdica

3. Teve perda de peso recentemente? ( ) Sim ( ) No

4. Apresenta tosse durante as refeies? ( ) Sim ( ) No ( ) as vezes

5. Apresenta engasgos durante as refeies? ( ) Sim ( ) No ( ) as vezes

6. Apresenta refluxo nasal? ( ) Sim ( ) No ( ) as vezes

7.Condies respiratrias: ( ) sem complicaes
( ) respirao rudosa
( ) pneumonia de repetio
( ) episdios de pneumonia
( ) outros_______________

8. Tem recusa em algum tipo de temperatura da comida?
( ) Gelado ( ) Frio ( ) Quente ( ) Morno

9.Faz uso de medicamento?( )Sim ( )No. Em caso de sim,
qual_______________________________

10. Durante ou aps as refeies apresenta: ( )fadiga ( ) sonolncia ( ) cianose de
extremidades e lbios ( ) sudorese

11.Apresenta picos de febre sem causa aparente? ( ) Sim ( ) No

12.Posicionamento da criana durante a alimentao.
( ) Sentada ( ngulo 90 graus) ( ) Inclinada (ngulo maior 90 graus)
( ) Deitada

13. Presena de alteraes respiratrias como:
( ) rinite ( ) sinusite ( ) bronquite ( ) adenide hipertrfica
( ) amgdala hipertrfica ( ) asma


AVALIAO FONOAUDIOLGICA

1. Sensibilidade Facial

Hipersensvel Hipossensvel Normal
Testa ( ) ( ) ( )
Bochecha ( ) ( ) ( )
Queixo ( ) ( ) ( )

2. Sensibilidade Intra-Oral

Hipersensvel Hiposensvel Normal
Hemilngua D. ( ) ( ) ( )
Hemilngua E. ( ) ( ) ( )
Ponta ( ) ( ) ( )
Meio ( ) ( ) ( )
Parte posterior ( ) ( ) ( )

Fase Oral

1.Captao do bolo (semi slido e pastoso):
( ) eficiente ( capta todo alimento da colher )
( ) ineficiente (capta parcialmente ou assistematicamente o alimento da colher)
( ) ausente ( o alimento jogado na boca da criana)

2.Vedamento labial (pastoso, semi slido e slido):
( ) eficiente ( selamento de lbios que mantm o alimento na boca)
( ) ineficiente (escape parcial ou assistemtico do bolo da boca, tendo falhas
no selamento labial)
( ) ausente ( no h selamento labial, podendo o alimento cair ou no da boca,
o que ir interferir a postura da criana quando alimentada)

3. Preparo do bolo slido
( ) eficiente ( triturao com dentes, podendo ter ou no movimentos verticais
de mandbula, presena de resduos na cavidade oral e presena de
selamento labial)
( ) ineficiente ( movimento pstero anterior de lngua, resduos na cavidade
oral, no tem selamento labial)
( ) ausente ( no come slidos )


Fase Farngea

1Mobilidade larngea: ( ) eficiente (eleva na deglutio sem trepidao e de
maneira simtrica.)
( ) ineficiente ( eleva na deglutio com trepidao e/ou
de maneira assimtrica)
( ) ausente ( sem elevao de laringe)

2.Refluxo Nasal: ( ) sim ( ) no ( ) as vezes

3.Engasgo durante ou aps a deglutio: ( ) sim ( ) no ( ) as vezes

4.Tosse antes da deglutio: ( ) sim ( ) no ( ) as vezes
Tosse durante a deglutio: ( ) sim ( )no ( ) as vezes
Tosse depois da deglutio: ( ) sim ( ) no ( ) as vezes

5.Respirao ruidosa durante a deglutio: ( ) sim ( ) no ( )as vezes
Respirao ruidosa depois da deglutio: ( ) sim ( ) no ( ) as vezes

6. Aumento de secreo depois de deglutir: ( ) sim ( ) no

7.Sinais clnicos de aspirao presente: ( ) sim ( ) no
Quais: ( ) cianose ( ) fadiga ( ) sonolncia ( ) sudorese

8. Ausculta cervical: ( )normal( pode-se ouvir respirao-deglutio-respirao)
( ) alterada (pode-se ouvir barulhos, rudos durante e
depois da deglutio)

9.Controle cervical : ( ) presente ( ) ausente

l0.Controle de tronco: ( ) presente ( ) ausente