REVISO

Resumo O exame citopatolgico o mtodo mais difundido mundialmente para o

rastreamento do cncer do colo do tero e de suas leses precursoras, porm sua vulnerabilidade a erros de coleta
e preparao da lmina e a subjetividade na interpretao dos resultados podem comprometer a sua sensibilidade
e especicidade. Os fatores relacionados adequabilidade da amostra tm sido considerados responsveis por
resultados falso-negativos, como a no representao de clulas endocervicais e/ou zona de transformao, a
presena de sangue, o inltrado leucocitrio e os artefatos de xao. Esses fatores retratam os erros da coleta
e contribuem para os resultados falso-negativos relacionados a erros de escrutnio e de interpretao. Dessa
forma, considerando esses fatores que podem comprometer a adequabilidade da amostra citolgica cervical, o
presente artigo revisa a literatura e discute estudos sobre o tema.
Abstract The cytopathological test is the most widely used method worldwide for
screening of cervical cancer and its precursor lesions, but their vulnerability to errors of collection, preparation
of the blade and subjectivity in the interpretation of results may jeopardize its sensitivity and specicity. Factors
related to suitability of the sample have been considered as responsible for false-negative results, such as the
non-representation of endocervical cells and/or transformation zone, the presence of blood, leukocyte inltration
and artifacts of attachment. These factors usually portray the errors of collection, which may also lead to false-
negative results associated with scrutiny and interpretation errors. Therefore, considering the factors that may
compromise the cervical cytological sample adequability, this article reviews the literature and brings a discussion
on studies on the subject.
Edna Joana Cludio Manrique
1
Suelene Brito do Nascimento Tavares
1
Zair Benedita Pinheiro Albuquerque
1
Janana Valadares Guimares
2
Cinara Zago Silveira zara
3
Marcelo Rodrigues Martins
3
Rita Goreti Amaral
4
Palavras-chave
Esfregao de Papanicolaou
Garantia da qualidade dos
cuidados de sade
Citologia
Keywords
Papanicolaou smears
Quality assurance, health care
Cytology
1
Doutorandas do Curso de Ps-graduao em Cincias da Sade da Universidade Federal de Gois e citologista do servio de Citologia do Centro
de Anlises Clnicas Rmulo Rocha da Universidade Federal de Gois (UFG) Goinia (GO), Brasil
2
Professora da Faculdade de Enfermagem da UFG Goinia (GO), Brasil
3
Mestrandos do Curso de Ps-graduao em Cincias da Sade da UFG Goinia (GO), Brasil
4
Professora do Curso de Ps-graduao em Cincias da Sade e da Faculdade de Farmcia da UFG Goinia (GO) - Brasil
Apoio nanceiro: Fundao de Amparo Pesquisa do Estado de Gois (Fapeg)
Fatores que comprometem a adequabilidade
da amostra citolgica cervical
Factors that compromise the adequacy of cytological cervical sample
Manrique EJC, Tavares SBN, Albuquerque ZBP, Guimares JV, zara CZS, Martins MR, Amaral RG
FEMINA | Maio 2009 | vol 37 | n 5 284
Introduo
Embora o exame citopatolgico seja o mtodo mais difun-
dido mundialmente para o rastreamento do cncer do colo do
tero e suas leses precursoras, sua vulnerabilidade aos erros de
coleta e de preparao da lmina e a subjetividade na interpre-
tao dos resultados podem comprometer sua sensibilidade e
especifcidade.
1

Algumas estratgias foram propostas com o intuito de reduzir
os problemas relacionados qualidade da amostra coletada. Para
isso, foram introduzidos novos tipos de instrumentos, como
esptulas modifcadas a partir do tradicional modelo de Ayre e
escovas de vrios desenhos para alcanar mais efcientemente as
clulas da juno escamo-colunar, regio onde se localizam a
maioria das leses precursoras do cncer do colo do tero.
2-5
Somado a essas estratgias, o Sistema de Bethesda trouxe
contribuio para a uniformizao dos critrios de classifcao
do exame citopatolgico, bem como para a avaliao da ade-
quabilidade da amostra.
6
Fatores relacionados adequabilidade da amostra, como a
presena de sangue, o infltrado leucocitrio e os artefatos de
fxao nos esfregaos em propores que prejudicam a anlise
microscpica dos esfregaos, tm sido considerados responsveis
por resultados falso-negativos por alguns estudos.
7-10
A qualidade das amostras do exame citopatolgico infuen-
cia diretamente na efcincia do rastreamento do cncer do
colo do tero e, assim, a necessidade de sua vigilncia ocorre
principalmente devido aos resultados falso-negativos. Portanto,
conhecer esses fatores, bem como as estratgias para evit-los,
pode colaborar para a melhoraria da qualidade da coleta dos
exames citopatolgicos e, consequentemente, para aumentar
o nmero de amostras adequadas para a anlise citopatolgica.
Sendo assim, o presente estudo tem como objetivo revisar e
discutir as publicaes relevantes sobre o tema.
Fatores obscurecedores
Os fatores obscurecedores sangue, picitos, artefatos de
dessecamento, contaminantes externos e intensa sobreposio
celular prejudicam ou mesmo inviabilizam a interpretao
tcnica do esfregao cervical. De acordo com as recomendaes
do Sistema de Bethesda 2001 e com Nomenclatura Brasileira
para laudos citopatolgicos, um esfregao com mais de 75% de
clulas escamosas (da ectocrvice) obscurecidas deve ser consi-
derado insatisfatrio para a anlise, se no forem identifcadas
clulas anormais. Quando 50 a 75% das clulas escamosas esti-
verem obscurecidas, dever ser descrito no laudo que a amostra
satisfatria para anlise onctica, porm parcialmente obscu-
recida, fornecendo informaes sobre a qualidade do esfregao
ao responsvel pela coleta.
6,11
A presena desses fatores que obscurecem os esfregaos
citopatolgicos retrata no conformidades ocorridas durante
a coleta, devendo ser aplicadas medidas corretivas e oferecidas
orientaes ao profssional responsvel pela coleta. Nesse sen-
tido, antes da coleta, ao visualizar o colo e identifcar grande
quantidade de muco, secreo ou sangue, o excesso desse ma-
terial deve ser retirado delicadamente com uma gaze montada
em uma pina, sem esfregar, para no perder a qualidade do
material a ser colhido.
12
A sobreposio celular difculta, ou mesmo inviabiliza, a
anlise microscpica do esfregao e, em geral, est associada
presena de leucorreia e/ou grande quantidade de muco. Sendo
assim, uma coleta correta implica a obteno de uma quantidade
de clulas sufcientes do local adequado. O material deve ser
espalhado sobre a lmina de modo regular, com boa espessura
e rapidamente, para evitar seu dessecamento. Toda a superfcie
da esptula e da escova deve estar em contato com a lmina.
Os movimentos irregulares (circunvolues) podem modifcar
a forma e as caractersticas das clulas. A fxao do esfregao
deve ser realizada imediatamente aps a coleta para que seja
mantida a preservao celular.
12,13

Embora haja controvrsias a respeito da infuncia da quali-
dade da amostra na interpretao dos resultados, alguns estudos
mostram que esse fato real. Sebastio et al.
14
, por exemplo, ao
avaliarem a adequabilidade da amostra e a presena de alteraes
citopatolgicas classifcadas como ASC-US, demonstraram a
importncia da qualidade da amostra. Nesse estudo, dos 1.507
esfregaos com alteraes em clulas escamosas de signifcado
indeterminado, 83,5% (1.258 casos) eram satisfatrios para
anlise. Dentre os casos satisfatrios, mas limitados, o fator
obscurecedor que prejudicou a visualizao das clulas com
maior frequncia foi a presena de sangue. Os resultados de-
monstraram que a presena de sangue no esfregao induz ao
superdiagnstico de ASC-US e que esfregao de boa qualidade
auxilia na interpretao correta do laudo.
Em outro estudo que avaliou se a adequabilidade da amostra
infuencia na deteco das leses precursoras do cncer do colo do
tero, dentre 10.951 esfregaos analisados, 51,1% foram classi-
fcados como satisfatrios para anlise, 46,6% como satisfatrios,
mas com algum fator limitante, e 2,3% como insatisfatrios.
Os principais fatores que prejudicaram parcialmente a anlise
foram a ausncia de clulas endocervicais (52,2%), os esfregaos
dessecados (22,8%), purulentos (14,9%) ou com reas espessas
(9,5%). Observou-se uma frequncia signifcativamente maior
Fatores que comprometem a adequabilidade da amostra citolgica cervical
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de esfregaos alterados quando a amostra foi classifcada como
satisfatria para anlise e com representao de clulas endo-
cervicais. A frequncia de leses de baixo e alto grau foi maior
quando os esfregaos foram considerados satisfatrios para anlise.
Os autores concluram que a frequncia de leses precursoras do
cncer do colo do tero varia de acordo com a adequabilidade
da amostra. Observou-se, tambm, que as principais limitaes
da adequabilidade da amostra esto diretamente relacionadas
qualidade da coleta.
15
Fixao dos esfregaos citolgicos
cervicais e xadores
O procedimento de fxao das amostras cervicais tem por
objetivo impedir a autlise ou a degradao bacteriana do
esfregao e preservar a morfologia celular, evitando o desseca-
mento e, consequentemente, o comprometimento das afnidades
tintoriais.
12
Os fxadores so substncias qumicas que reagem com
os componentes celulares, levando estabilizao molecular.
Nessas solues, a funo do lcool fxar o esfregao e a do
polietilenoglicol, proteger as amostras formando uma pelcula
protetora, que deve ser retirada antes da submisso do esfregao
colorao.
12
Para uma fxao adequada, importante que se observem
fatores como o tempo de fxao, o modo de uso e o prazo de
validade do fxador. Vale ressaltar que todos os fxadores devem
permanecer fechados, pois o lcool evapora e as concentraes
das substncias mudaro, prejudicando a fxao.
12
Existem fxadores em gotas que contm polietilenoglicol e
lcool a 95% em sua composio qumica. Geralmente, goteja-
se sobre o esfregao de trs a quatro gotas da soluo fxadora,
fazendo com que todo o esfregao fque coberto pelo lquido.
Seca-se ao ar em posio horizontal at a formao de uma pe-
lcula leitosa e opaca sobre o esfregao; em seguida, devem ser
colocados em tubetes ou caixas especfcas e, posteriormente,
enviados ao laboratrio.
12
Os fxadores em spray so compostos por polietilenoglicol
e lcool a 95% e, para a sua utilizao, o esfregao celular e o
aplicador devem estar a uma distncia de 15 a 25 cm, de acordo
com a recomendao do fabricante, pois se o material estiver
muito prximo, o jato poder espalhar o esfregao. Por outro
lado, se estiver muito distante do material no ser fxado cor-
retamente. O esfregao deve permanecer em posio horizontal
at a formao de uma pelcula leitosa e opaca e, em seguida,
devem ser colocados em tubetes ou caixas especfcas e, ento,
enviados ao laboratrio.
12,13

A imerso do esfregao citopatolgico em um tubete com
lcool a 95% tambm uma forma de fxar, com permanncia
de no mnimo 30 minutos. Ao encaminhar para o laboratrio,
despreza-se o lcool ou se mantm o esfregao dentro do tubete
com lcool.
12,13
Quando h algum problema na etapa de fxao celular,
principalmente um longo tempo entre a coleta e a fxao, a
colorao poder fcar comprometida, pois ocorrem mudanas
citoplasmticas e nucleares que alteram a afnidade celular pelos
corantes usados na tcnica de colorao do Papanicolaou. Dessa
maneira, podem ocorrer resultados falso-negativos devido no
identifcao das alteraes citomorfolgicas.
Por outro lado, quando as amostras so colocadas nas lminas
de vidro e secam sem um procedimento de fxao adequado, as
clulas podem aumentar aproximadamente 1,5 vezes em dimetro.
Uma possvel consequncia desse fato a interpretao de clulas
normais como atipias de signifcado indeterminado. Alm dessas
limitaes que podem levar ao erro de diagnstico, os esfregaos
podem ainda se tornar insatisfatrios para avaliao.
16,17
No emitido um laudo quando o esfregao insatisfatrio
para anlise. O procedimento deve ser repetido, o que gera
transtornos para a mulher, que ter que se submeter a nova coleta,
e custos maiores para o Sistema de Sade. Propores elevadas
de amostras insatisfatrias esto associadas principalmente a
problemas nas etapas de coleta e conservao das amostras.
17

Em 2005, todos os estados brasileiros apresentaram per-
centuais de esfregaos insatisfatrios abaixo de 5%, de acordo
com o preconizado pela Organizao Pan-Americana de Sade
(OPAS) (2000). Contudo, observa-se que, em alguns estados,
mais de 30% dos municpios apresentaram ndice de amostras
insatisfatrias acima de 5%.
17
Um estudo longitudinal demonstrou que as amostras
insatisfatrias processadas e avaliadas foram, em sua maioria,
oriundas de pacientes de alto risco, e um nmero signifcativo
exibiu leso intraepitelial escamosa ou cncer em comparao a
um grupo signifcativo de amostras satisfatrias.
18
Representao de clulas endocervicais
e/ou zona de transformao
A presena de clulas metaplsicas e/ou endocervicais
considerada um indicador importante da qualidade do esfrega-
o, razo pela qual importante a coleta da amostra do canal
cervical.
3,5
Sabe-se que a presena de clulas metaplsicas atpicas
no esfregao citopatolgico, principalmente das imaturas, est
associada a um alto valor preditivo para o diagnstico de leso
intraepitelial escamosa de alto grau.
19
Esse fato sugere que a zona
Manrique EJC, Tavares SBN, Albuquerque ZBP, Guimares JV, zara CZS, Martins MR, Amaral RG
FEMINA | Maio 2009 | vol 37 | n 5 286
de transformao e, em especial, a juno escamo-colunar deve
ser objeto de especial ateno no momento da coleta, pois a
rea do colo uterino onde se concentram as clulas metaplsicas.
Esse cuidado deve ser observado independentemente do mtodo
do exame citopatolgico, convencional ou em meio lquido.
20
Apesar dos relatos acima, dados da literatura relativos impor-
tncia dos componentes endocervicais e zona de transformao
so ainda confitantes. Alguns estudos mostram que as leses
escamosas so mais frequentes nos espcimes que apresentam
componentes endocervicais e da zona de transformao.
5,7,8,21

Outro estudo no mostrou uma associao entre resultados
falso-negativos e ausncia de clulas endocervicais.
22

Vale ressaltar que o Sistema de Bethesda de 2001 defne que
so necessrias no mnimo dez clulas endocervicais ou clulas
metaplsicas escamosas bem preservadas, agrupadas ou isoladas
para que a amostra citolgica tenha representao endocervical
e/ou zona de transformao.
6
Com o intuito de diminuir o nmero de esfregaos insa-
tisfatrios e aumentar a percentagem de diagnstico de leses
de alto grau, o mtodo de coleta em meio lquido, que em um
primeiro momento surgiu para atender s demandas de escrut-
nio computadorizado, tem sido apontado como uma alternativa
para melhorar a adequabilidade da amostra. Embora disponham
de produtos fnais esteticamente bons, os custos desses proce-
dimentos so elevados para mercados emergentes, restringindo
seu uso e desestimulando a implantao.
23

Por outro lado, uma reviso sistemtica analisou a quali-
dade dos estudos que compararam o desempenho da citologia
convencional com a citologia em meio lquido demonstrou que
no houve diferena na proporo de esfregaos insatisfatrios
e na deteco de leses de alto grau entre os dois mtodos. O
que foi demostrado que a maioria dos trabalhos avaliados
apresentou alguma restrio metodolgica. A experincia tem
mostrado que os profssionais no coletam material para o exame
citopatolgico convencional com o mesmo rigor e cuidado que
utilizam para o mtodo em meio lquido. Essa suposio seria
um importante vis quando se compara o desempenho entre
essas tcnicas.
24
Outros estudos relataram que as diferentes tcnicas de citolo-
gia em meio lquido descrevem com detalhes os procedimentos
de coleta, que normalmente so seguidos pelos coletadores
previamente treinados.
25,26
Consideraes nais
A citologia convencional um mtodo de fcil execuo,
acessvel, com mais de 60 anos de uso. Tem oferecido real redu-
o na incidncia de e mortalidade por cncer do colo do tero,
bastando para isso ser corretamente coletado para possibilitar um
esfregao de boa qualidade com a representao da ectocrvice,
do canal endocervical e/ou zona transformao, que possa ser
fxado adequadamente e cuidadosamente analisado.
Observou-se tambm que a qualidade do esfregao citopa-
tolgico est relacionada ao desempenho dos recursos humanos
envolvidos. Portanto, informar os profssionais responsveis pela
coleta cervical sobre a qualidade dos seus esfregaos e aplicar
sugestes (feedback) pode permitir a obteno de melhor amos-
tragem e preparo das lminas. A participao desses profssio-
nais em cursos de capacitao, qualifcao e em programas de
educao permanente tem sido sugerida no sentido de melhorar
e garantir a qualidade desse exame.
Assim, intervenes que visem motivao e atualizao
dos profssionais envolvidos com a coleta e colaborem com
a melhoria da qualidade da amostra citopatolgica causaro
impacto relevante no rastreamento do cncer do colo do tero.
Consequentemente, traro mais segurana mulher que se
submete ao exame de preveno.
Finalmente, considerando os programas de sade que visam
trabalhar a preveno, proteo e recuperao dos problemas de
sade no mbito da comunidade (Estratgia de Sade da Fa-
mlia, Programa de Agentes Comunitrios da Sade PACS),
necessrio intensifcar a preocupao com a qualidade das
amostras citopatolgicas, instituir sua vigilncia por meio de
medidas de controle da qualidade e oferecer capacitao e atu-
alizao aos recursos humanos envolvidos na coleta do exame
citopatolgico.
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