metabolizado no fgado, sendo que apenas 1%excretado na

urina na forma ativa. '.

Pela introduo de grupo metila, hidroxiJ a ou flor (F) na
posio 9alfa da cortisona podem-se sintetizar corticosterides
com diferentes potncias antinflamatrias e retentoras de sdio.
Devido ao grande uso do corticosteride, fui conveniente produzir
compostos comgrande potncia antinflamatria emenor-atividade
rnineralocorticosteride.
De utilidade prtica saber asdoses equivalentes eapotncia
dos principais corticosterides (Tabela 1).
---
--~
ATUALIZAO TERAP tUTICA MANUAL P RTICO DE DIAGNSTICO E TRATAMENTO
1710
dos riscos daingesto-do lcool, sob tratamento com dissulfiram.
Recomenda-se desede 500mg VOpela manh. '.. ' 'I. I ' ,'
A bupropiona, originalmente usada como antidepressivo,
utilizada para diminuir a compulso (fissura) ao tabaco. Ela age
por inibir arecaptao de noradrenalina edopamina, sendo que o
aumento dos nveis de dopamina parece diminuir estacornpulso.
O esquema posolgico iniciado com 1comprimido VO durante
4 dias; aps deve-se aumentar para 2 comprimidos VO, o primeiro
logo pela manh eo segundo no incio da tarde, durante 20 dias,
sendo estipulado o diada parada -douso de cigarros no 21
0
dia do
incio do tratamento. A manuteno se d por pelo menos um
ms, comdois comprimidos, diminuindo-se para umcomprimido
aodiapor umadois meses, dependendo dacompulso do paciente.
Normalmente, a retirada no causa sofrimento ao dependente da
nicotina. A psicoterapia de apoio sempre necessria. Entretanto,
abupropiona no desprovida depotencial detoxicidade, podendo
induzir convulses e distrbios cardiovasculares srios.
Conseqentemente, somente dever ser prescrita aps cuidadosa
avaliao cardiolgica e em casos emque no haja predisposies
para convulses.
Quanto dependncia aos opiceos deve-se instaurar a
teraputica de substituio com metadona (60 a 80 mg/dia) ou
buprenorfina (8 a 16 mg - 1a 2 vezes ao dia). Para diminuir as
rccadas recomendado o uso de naltrcxona (50 mg VO /dia).
Efeitos Metablicos e Manuseio
Clnico dos Corticosterides
Orsine Valente
Alvaro Nagib Atallah
o
s glicocorricosterides so agentes esterides de ao
aminflamatria eirnunossupressora, utilizados eminmeras
doenas.
O glicocorticosteride emseres humanos o cortisol, usado
como referncia padro. Os maiores nveis ocorrem durante o
sono, antes deacordar, eos menores nveis noite, antes do incio
do sono. O cortisol secretado intermitentemente ao longo do
dia, por perodos que duram somente poucos minutos. Entre os
pulsos de secreo, o crtex adrenal pode no secrctar cortisol
por minutos a horas. A maior parte do cortisol (75%)
transportada no sangue por globulina ligadora do cortisol (CBG);
15% ligado alburnina e os restantes 10% so cortisol livre.
Algumas situaes, como gravidez, uso de plula anticoncepcional
ou tratamento com cstrgeno estimulam a produo de CBG
pelo fgado, resultando em altas concentraes plasrnticas de
cortisol sem hipercortisolismo funcional. O cortisol
P rincipais efeitos do corticosteride
Metabolismo dos carboidratos: Os corticosterides
produzem tendncia hiperglicemia, principalmente devido ao
aumento da gliconeognese heptica edo antagonismo perifrico
ao dainsulina, resultando emdiminuio dacaptao de glicose
no msculo etecido gorduroso.
Os glicocorticosterides podem induzir o aparecimento de
diabetes, considerado moderado, estvel, usualmente sem cerose,
relacionado com adose eadurao da administrao. O diabetes,
na maioria das vezes, reversvel com a parada da administrao
do corticosteride, embora os indivduos com predisposio
gentica possam permanecer diabticos.
Metabolismo protico: O corticosteride produz reduo
da massa muscular por inibio da sntese protica e aumento do
catabolismo protico com balano nitrogenado negativo.
Metabolismo lipdico: Teraputica com altas doses de
corticosterides leva a resistncia perifrica insulina,
hiperinsulinemia e aumentada sntese de VLDL. A reduo da
liberao do ACTH provoca aumento no colesterol total, aumento
no LDL-c e diminuio do HDLc. O ACTH pode agir
aumentando aatividade do receptor do LDLc.
Efeitos no crescimento: Crianas que recebem excesso de
corticosteride exibem atraso no crescimento, por efeito direto no
esqueleto, diminuio da absoro de clcio no intestino e efeito
antianablico e catablico nas protenas dos tecidos perifricos.
Alm disso, os corticosterides interferem com asecreo de GH
epodem antagonizar diretamente algumas desuasaes perifricas.
Efeito no Na, K e metabolismo da gua: Os
corticosterides promovem aumento da rcabsoro de Na' e
excrco de K'pelo rim. Altas doses por tempo prolongado podem
produzir alcalosemetablica hipocalmica. Os glicocorticosterides
aumentam adepurao degua livredevido aefeito direto no rbulo
renal e a aumento na taxa de filtrao glomerular. Os
corticosterides podem tambm inibir a secreo de hormnio
antidiurtico, no se sabe se diretamente ou por mecanismo
indireto.
TABELA 1- Potncia relativa dos prjilcipais. esterides ~
Equivalncia (mg%) Atividade
Glicocorticosteride
Hidrocortisona
Prednisona
Dcxarnctasona
Mctilprednisona
1
4
30
5
Atividade
Mineralocorticosteride
1
0,7
2
0,5
20
5
0,75
4
1711
TEMAS GERAI S.
Osteoporose: Perda ssea ocorre emat 50%dos pacientes
recebendo terapia crnica por corricosterides, A perda sseainicial
ocorre primariamente, no osso trabecular (vrtebra, quadril eparte
distal do rdio), mas o osso cortical tambm comprometido com
o uso crnico. A perda de osso.trabecular pode ser' to intensa
quanto 12%no primeiro ano, ede,3%nos anossubseqentes. Doses
to baixas quanto 5 mg por dia podem ser deletrias ao osso.
Osteonecrose: A osteonecrose (necrose 'avascular ou
isqumica) na maioria das vezes afeta o osso subcondral da cabea
do fmur, embora possa acometer tambm joelhos e ombros.
problema que ocorre principalmente em pacientes com LES, em
que muitas vezes sefaz uso de altas doses de corticosterides, por
tempo prolongado. A osteonecrose precoce pouco visualizada
nos raios X simples, mas pode ser detectada por ressonncia
magntica.
I nfeco eresposta imune: Dose de prednisona maior que
20 mgjdia pode aumentar o risco de infeces. I sso se relaciona,
pelo menos parcialmente, inibio damigrao de granulcitos e
moncitos ao foco inflamatrio. Entretanto, o maior efeito dos
corticosterides pode ser inibio da sntese de quase todas as
citocinas conhecidas. I nfeces por organismos atpicos ou
oportunistas soat40 vezes maisfreqentes empacientes tomando
corticosteride, emcomparao com os que no tomam.
Alteraes oculares: O uso de corticosteride sistrnico
poder aumentar a presso intra-ocular e a formao de catarata,
especialmente emidosos. Os pacientes que fazemuso de altasdoses
e por tempo prolongado devem ter apresso ocular monitorada,
principalmente os que tiverem histria familiar de glaucoma.
Corticosteride inalatrio: Seu uso traz menos efeitos
colateraisereduz ashospitalizaes por asma. Nos adultos, osefeitos
solimitados aproblemas tpicos, como disfonia, que pode ocorrer
emat50%dos pacientes, ecandidiase oral, que aparece emmenos
do que 5%dos pacientes.
Efeito do corticosteride no eixo hipotlamo-pituitria-
adrenal (HPA): A durao da inibio do eixo HPA depende da
preparao do esteride usado, da dose administrada, do tempo
de ingesto e se o corticosteride dado em uma ou mais doses
dirias. H correlao direta entre a potncia antinflamatria e o
grau dainibio produzida pelo esteride. O poder de inibio do
eixo HPA segue a seqncia: dexametasona > prednisona >
hidrocortisona.
A administrao dedoses teraputicas deglicocorticosterides
leva inibio do eixo HPA emuma semana. A dose supressora do
ACTH maior do que aquantidade de secreo diria normal de
cortisol (30 mgjdia), que equivalente a7,5 mg de prednisona. Se
essadosedecorticosteride dadaVO ou I V, asupresso do ACTH
dura somente algumas horas, porque o cortisol rapidamente
metabolizado. Se, no entanto, a mesma dose dada por viaintra-
articular e ocorrer liberao lenta do hormnio, a supresso pode
durar muitos dias.
A supresso do eixo HPA maior quando, alm da dose da
manh, o paciente fez uso de uma dose noite, que exerce ao
supressora do ACTH. Com doses menores do que 7,5 mg de
prednisonajdia agrande maioria dos pacientes mantm o eixoHPA
responsivo. A maioria dos pacientes que tenham recebido
glicocorticosteride por menos de trs semanas recupera o eixo
emsete adez dias.
Tratamento por longo perodo: Antes deiniciar tratamento
com corticosteridc devemos afastar a presena de diabetes,
hipertenso arterial, doena cardiaca, tuberculose pulmonar, que
podem piorar com seu uso. diflcil antecipar a dose correta de
corticosteride. No entanto, a dose de incio deve ser a menor
dose que poderia produzir melhora-aumentada gradualmente, se
necessrio.
, Retirada da, teraputica corticosteride: Quando se
reduzem abruptamenteou se retiram totalmente os corticos-
terides em pacientes que o esto usando h meses ou anos, as
seguintes situaes podem acontecer:
L .Evidncia bioqumica de supresso do eixo HPA, com
sintomas de insuficincia supra-renal
2. Recorrncia da doena que motivou o uso dos
'cortcosterides
3. Sintomas de dependncia tanto fsicaquanto psicolgica,
com eixo HPA normal e provas laboratoriais no
mostrando recorrncia da doena de base
4. Evidncia bioqumica de supresso do eixo HPA sem
sintomas esemrecorrncia da doena.
H duas complicaes que requerem imediata parada da
terapia esteride, semdiminuio progressiva:
1. Psicose induzida por corticosteride, irresponsiva a
medicamentos antipsicticos
2. Alterao da crnea induzi da pelo herpes vrus, o qual
pode rapidamente levar perfurao da crnea e
possivelmente cegueira permanente.
Aps aretirada da teraputica corticosteride em pacientes
que usaram adroga por meses ou anos, o tempo de restaurao do
eixo hipotlamo-pituitria-adrcnal pode ser dividido em cinco
estgios:
1. No primeiro ms os nveis de ACTH e cortisol esto
diminudos emrelao aos valores normais
2. No segundo ms o ACTH retoma ao normal, mas o
cortisol permanece baixo;
3. Do segundo ao quarto ms o nvel de ACTH se torna
supranormal, em esforo para aumentar o cortisol, que
ainda permanece baixo
4. Do quinto ao nono ms aps aretirada do corticosteride,
ocortisol normaliza, mas osnveisdeACTH permanecem
elevados em diversos pacientes
5. Aps nove meses, o cortisol eoACTH normalizaram -sc.
Velocidade de retirada corticosteride: No h estudos
controlados para determinar a melhor maneira de reduzir os
corticosterides. Reduo abrupta ou retirada rpida pode ser
realizada quando o uso, mesmo emdoses altas, foi por alguns dias.
Quando o paciente faz uso de prednisona na dose de 40 a60 mg
por duas aquatro semanas, pode-se reduzir a 15 mg em quatro a
cinco dias eo restante emuma semana. Nos pacientes que usama
medicao por vrios meses, o objetivo da diminuio progressiva
prevenir a recorrncia da doena de base e os sintomas
provenientes da deficincia de cortisol, devida persistncia da
supresso do eixo HPA. Geralmente objetivamos diminuio de
10 a 20% por vez, de acordo com a resposta individual de cada
paciente.
Temos utilizado o seguinte esquema de reduo dos
corticosterides:
10 mg cada uma ou duas semanas, quando adose inicial
for maior que 60 mgjdia de prednisona ou equivalente;
5 mg cada uma ou duas semanas quando a dose de
prednisona estiver entre 20 e 60 mgjdia;
2,5 mg cada uma a duas semanas quando a dose de
prednisona estiver entre 10 e 19mgjdia;
1 mg cada uma a duas semanas quando a dose de
prednisona estiver entre 5 e9mgjdia;
0,5 rng cada uma ou duas semanas quando a dose de
prednisona for abaixo de 5 mgjdia.
1712
ATUALIZAO TERAP tUTlCA MANUAL P RATICO DE DIAGNSTICO E TRATAMENTO
Efeitos da retirada corticosteride
Perda de peso: Devida diminuio do apetite e do tecido
gorduroso. Freqenrernente o paciente fica com aparncia
envelhecida e/ou imagina estar sofrendo de outra doena.
Paniculite: Dor e ndulos pruriginosos tm sido descritos
aps retiradando corticosteride, usualmente em pacientes tomando
altas doses e por longo tempo. Os ndulos desaparecem
espontaneamente em poucos dias.
Conjuntivite: Alguns pacientes sem evidncia prvia de
doena ocular podem desenvolver conjuntivite transitria bilateral
com a retirada corticosteride, principalmente quando rpida. O
quadro evolui para a cura sem tratamento.
Pseudo-reurnatismo esteride: A sndrome consiste de
anorcxia, nuseas, letargia, dor articular e dor e fraqueza muscular.
O cortisol plasmtico usualmente normal. A sndrome est
provavelmente relacionada dependncia dos tecidos a altas doses
de corticosteride. Os sintomas desaparecem em poucos dias mas,
se persistirem, podem ser aliviados por aumento da dose do
cortieostcride e posterior retirada gradual.
P ulsoterapia
Em algumas situaes clnicas de doenas auto-imunes, como
LES ou rejeio a transplantes que no respondem a doses
imunossupressoras clssicas e que esto evoluindo com perda da
funo renal, ou em casos de anemia hemoltica auto-imune que,
apesar da irnunossupresso, evoluem com grave anemia, deve-se
avaliar a possibilidade de pulsoterapia. O corticosteride usado a
metilprednisona na dose de 1g I V/dia diluda em 100mL de soro
glicosado por perodo de um a cinco dias, dependendo da doena
de base e da resposta apresentada pelo paciente.
Procedimentos que diminuem efeitos colaterais em
pacientes recebendo glicocorticosterides sistmicos por tempo
prolongado e emaltas doses:
1. Afaste a presena de diabetes e hipertenso arterial antes
do incio da terapia e a cada consulta mdica
2. Faa exame oftalmolgico anualmente para afastar
possibilidade de glaucoma e catarata
3. Evite repouso prolongado para no acelerar a fraqueza
muscular e a perda ssea
4. Mais de trs a seis meses de tratamento recomendam
medidas preventivas, com reposio de clcio e vitamina
D.Pacientes que J sofreram fratura osteoportica se
beneficiam com o uso de bisfosfonatos
5. Evite obesidade, com dieta adequada
6. Trate hipocalemia, quando ocorrer
7. Tome o corticosteride com as refeies e use ranitidina
8. Trate qualquer infeco agressivavente
9.Em pacientes que necessitam de tratamento com
corticosteride alongo prazo, o uso de deflazocort pode
ser opo teraputica. Tem-se evidenciado menor
incidncia de reaes adversas sseas e do metabolismo
dos carboidratos. A equivalncia 7,5 mg de deflazacort
para 5 mg da prednisona
10.Para minimizar a supresso do eixo HPA, se possvel
proceda da seguinte maneira:
a) Use as menores doses possveis para bloquear adoena
de base
b) Use somente a dose da manh, evitando a dose
noturna, que exerce maior atividade supressora do eixo
HPA
c) Use dose nica em dias alternados
d) Evite uso de dexametasona.
f_
1"1. "
Hipotenso ortosttica
Orsine Valente
Alvaro Nagib Atallah
H
iPotenso ortosttica (HO) ou postural ocorre quando o
paciente move-se da posio deitada para a sentada ou em
p e apresenta-se com um ou mais dos seguintes parmetros:
1. Queda na presso arterial (PA) sistlica de pelo menos 20
mmHg
2. Queda na PA diastlica de pelo menos 10mmHg
3. Sintomas de hipoperfuso cerebral.
Sncope, ou perda de conscincia transitria, ocorreria
quando passamos da posio deitada para em p se no existissem
mecanismos fisiolgicos compensatrios, dentre os quais dois so
mais importantes. O primeiro a ativao dos barorreceptores,
terminaes nervosas na parede das artrias. Encontram-se
principalmente na parede da artria cartida interna, na rea
conhecida como seio carordeo, e na parede do arco artico. A
diminuio na PA estimula os barorrcccptores a enviar sinais ao
bulbo, fazendo a PA elevar-se reflexarncnte para nveis normais
devido descarga simptica por todo o corpo, reduzindo ao mnimo
a queda da PA. O sistema de controle dos barorreceptorcs tem
pouca ou nenhuma importncia na rcgulao a longo prazo da
PA. O sistema de barorreceptores potente para impedir alteraes
rpidas da PA, que ocorrem momento a momento.
O segundo mecanismo na regulao da PA exercido pelos
quimiorreceptores localizados na bifurcao da artria cartida
comum; so clulas quimiossensveis 'falta de O
2
e ao excesso de
CO
2
ou de H'. Sempre que apresso arterial diminui anvel crtico,
os quimiorreceptores so estimulados, devido diminuio do fluxo
sanguineo.
Embora peptdios como vasopressina, endotelina e
angiotensina I I estejam aumentados na posio de p e tenham
funo de suporte na manuteno da PA, o principal mecanismo a
curto e a longo prazos mantido pelo SNS.
Quando esses mecanismos esto intactos, a PA sistlica em
p diminui ligeiramente (5 a 10mmHg), a PA diastlica aumenta
minimamente (3 a 5 mmHg) ea FC aumenta at 20 bpm. Qualquer
interrupo nesses mecanismos leva diminuio da PA na posio
ortosttica.
Existem duas causas bsicas de HO:
1. HO hiperadrenrgica: causada por contrao do volume
intravascular e por dcplco de sdio. I sso pode ocorrer
por perda gastrintestinal ou renal com inadequada
substituio ou hipoaldosteronismo. os pacientes com
doena de Addison, HO atribuda primariamente
depleo de sdio, com diminuda responsividade vascular
norepinefrina. mais comumente observada no idoso,
como resultado da administrao de drogas como
vasodilatadores, incluindo nitratos e boqueadores dos
canais de clcio, antidepressivos (tricclicos efenotiazinas),
opiceos e lcool.
~. HO hipoadrenrgica: resultado de leso aferente, central
ou eferente no arco reflexo simptico.
importante notar que a maioria dos pacientes com
insuficincia autonmica e HO tambm tem hipertenso supina.
A HO hipoadrenrgica pode ser primria ou secundria.