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Rev Med (So Paulo). 2009 jul.-set.;88(3)ed. especial:111-22.

Transplante pulmonar
Lung transplantation
Fbio Biscegli Jatene
1
, Paulo Manuel Pgo Fernandes
2
,
Israel Lopes de Medeiros
3
1.
Professor Titular da Disciplina de Cirurgia Torcica do Departamento de Cardiopneumologia da Faculdade de Medicina da
Universidade de So Paulo; Diretor do Servio de Cirurgia Torcica do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina
da Universidade de So Paulo.
2.
Professor Associado do Departamento de Cardiopneumologia da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo,
Mdico Assistente do Servio de Cirurgia Torcica do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade
de So Paulo.
3.
Cirurgio Torcico. Ps-graduando do Programa de Ps-graduao na rea de Cirurgia Torcica e Cardiovascular da
Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.
Endereo para correspondncia: Fabio Biscegli Jatene. Instituto do Corao (InCor) do Hospital das Clnicas da Facul-
dade de Medicina da Universidade de So Paulo. Servio de Cirurgia Torcica. Av. Dr. Enas de Carvalho Aguiar, 44. 5
andar, Bloco II, sala 7 - CEP 04503-000 So Paulo SP. E-mail: fabiojatene@incor.usp.br
Jatene FB, Pgo-Fernandes PM, Medeiros IL. Transplante pulmonar. Rev Med (So Paulo).
2009 jul.-set.;88(3) ed.especial:111-22.
RESUMO: Desde o primeiro transplante pulmonar bem sucedido na dcada de 80, essa se
tornou uma terapia bem estabelecida para pacientes com pneumopatia crnica no-neoplsica
em estgio terminal. So pacientes portadores de doena pulmonar obstrutiva crnica, fbrose
pulmonar idioptica, fbrose cstica e hipertenso pulmonar primria em um estgio no qual
a terapia clnica no mais efetiva. Atualmente, so cerca de 150 centros em todo o mundo
realizando mais de 2500 transplantes de pulmo todo ano. O aprimoramento das tcnicas
cirrgicas e anestsicas, bem como dos cuidados perioperatrios (terapia intensiva, imunos-
supresso, proflaxia de infeces) contriburam para aumentar a sobrevida e a qualidade de
vida dos pacientes transplantados. Nessa reviso, abordaremos os critrios de seleo de
doadores e receptores, e as tcnicas de preservao pulmonar atualmente utilizadas. Tambm
discutiremos a tcnica operatria adotada em nossa instituio para a extrao e o implante
dos rgos. Por fm, citaremos as estatsticas mais recentes divulgadas pela International
Society of Heart and Lung Transplantation, incluindo todos os transplantes realizados at o
primeiro semestre de 2008.
DESCRITORES: Transplante de pulmo. Transplante de rgos. Doadores de tecidos.
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Jatene FB, Pgo-Fernandes PM, Medeiros IL. Transplante pulmonar.
HISTRICO
A
s t cni cas ut i l i zadas nos at uai s
transplantes de rgos slidos surgiram
com os modelos experimentais de
cirurgia vascular realizados por Alexis Carrel na
Universidade de Chicago, no incio do sculo passado.
Durante esses procedimentos, ele demonstrou a
viabilidade de anastomoses arteriais e venosas,
usando-as para efetuar transplantes de corao
e pulmo ortotpicos em pequenos animais. Na
dcada de 1940, o cirurgio russo Demikhov realizou
inmeros transplantes de pulmo e corao em
ces, sem hipotermia ou circulao extracorprea. O
animal com a maior sobrevida morreu aps seis dias
do transplante cardiopulmonar; apesar disso, esses
experimentos demonstraram a viabilidade tcnica
do transplante
1
.
No incio da dcada de 1950, na Frana, Henri
Metras realizou vrios transplantes pulmonares
unilaterais em ces, com sobrevida de at 20 dias.
Muitas das tcnicas cirrgicas descritas por Metras
so usadas atualmente nos transplantes de pulmo.
Na dcada de 1960, o grupo liderado por James Hardy,
na Universidade do Mississipi, realizou mais de 400
transplantes de pulmo em ces. Eles mostraram a
factibilidade tcnica da operao e demonstraram que
a rejeio podia ser controlada com o uso de drogas
imunossupressoras como azatioprina e metotrexato.
Em junho de 1963, Hardy e colaboradores realizaram
o primeiro transplante pulmonar em humano. Tratava-
se de um paciente de 58 anos com doena pulmonar
obstrutiva crnica (DPOC) e carcinoma espinocelular
do pulmo esquerdo, estado geral ruim, insufcincia
respiratria e comprometimento da funo renal. Aps
o transplante unilateral esquerdo, houve melhora da
funo pulmonar, mas o paciente faleceu aps 18
dias por insufcincia renal progressiva.
Esse primeiro procedimento estimulou o
interesse de outros centros pelo transplante pulmonar.
Nos 15 anos seguintes, foram efetuados cerca de 40
transplantes de pulmo. Todos tiveram resultados
ruins, com a maioria dos pacientes morrendo nas
duas primeiras semanas em consequncia de
disfuno primria do enxerto, sepse ou rejeio
aguda. A causa de bito mais comum aps a segunda
semana era a deiscncia da anastomose brnquica,
considerada um dos principais limitantes ao sucesso
da cirurgia nesse perodo. No incio da dcada de
1980, Lima et al.
(ref)
, em Toronto, demonstraram em
estudos com animais que as altas doses de corticides
usadas para imunossupresso nessa poca tinham
um grande efeito adverso sobre a cicatrizao da
anastomose brnquica. O mesmo grupo mostrou
que a colocao de um retalho de omento sobre
a anastomose aumentava a neoformao vascular
na parede brnquica, alm de funcionar como uma
barreira de conteno no caso de deiscncia. Nesse
mesmo perodo, a ciclosporina, uma nova droga
com excelentes propriedades imunossupressoras,
comeou a ser utilizada, eliminando a administrao
rotineira de altas doses de corticide no ps-
operatrio imediato. Estudos do grupo de Toronto
mostraram que a ciclosporina no tinha efeitos
adversos na cicatrizao brnquica.
Em maro de 1981, o grupo da Universidade de
Stanford realizou o primeiro transplante de corao-
pulmo da era ps-ciclosporina. A receptora era uma
mulher de 45 anos portadora de hipertenso pulmonar
primria (HPP) que viveu por mais de 5 anos aps
o transplante. Estimulado pelos bons resultados de
suas pesquisas e pelo sucesso do grupo de Stanford,
o grupo de Toronto, liderado pelo Dr. Joel Cooper,
realizou o primeiro transplante isolado de pulmo
(unilateral) da era ps-ciclosporina em novembro de
1983. Tratava-se de um homem de 53 anos portador
de fbrose pulmonar idioptica (FPI). Recebeu alta
na sexta semana e viveu por mais 6 anos aps o
transplante, limitado devido insufcincia renal
causada pela ciclosporina. No houve complicaes
da anastomose brnquica.
Em meados da dcada de 1980, o grupo de
Toronto iniciou a aplicao do transplante pulmonar
bilateral em bloco, isto , o paciente colocado em
circulao extracorprea, e o bloco formado pelos
dois pulmes implantado, sendo feita a anastomose
na traquia. Foram feitos 6 casos de novembro de
1986 a outubro de 1987. Houve uma alta incidncia
de complicaes na anastomose traqueal (estenose,
deiscncia) levando a uma maior mortalidade.
Em 1989, foi introduzida a tcnica do transplante
pulmonar bilateral sequencial, na qual cada pulmo
sequencialmente implantado usando os princpios
tcnicos do transplante unilateral. Com essa tcnica,
houve uma melhor cicatrizao de via area porque
a anastomose era mais distal (brnquio do doador)
e por haver uma menor desvascularizao das
estruturas mediastinais. Alm disso, a maioria dos
casos podia ser feita sem circulao extracorprea.
O desenvolvimento das tcnicas cirrgicas
e anestsicas, alm de melhores estratgias
de preservao pulmonar, tornou o transplante
de pulmo uma terapia bem estabelecida para
pneumopatias crnicas em estgio terminal. Hoje,
o procedimento realizado em mais de 150 centros
em todo o mundo e aumenta progressivamente,
passando de 5 casos em 1985, para 1358 casos em
1995 e 2388 casos em 2005 (Figura 1)
2
.
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No Brasil, os primeiros transplantes pulmona-
res foram realizados em Porto Alegre (1989)
3
e So
Paulo (1990)
4
. Desde ento, foram realizados mais
de 400 transplantes. Assim como em outros pases,
o nmero de casos aumenta progressivamente (Fi-
gura 2).
FIGURA 1. Nmero de transplantes realizados por ano em todo o mundo (Fonte: International Society of Heart and Lung
Transplantation - ISHLT)
FIGURA 2. Nmero de transplantes realizados por ano no Brasil (Fonte: Associao Brasileira de Transplante de rgos
ABTO)
MODALIDADES DE TRANSPLANTE
Existem atualmente cinco modalidades de
transplante pulmonar: unilateral, bilateral em bloco,
bilateral sequencial, cardiopulmonar e lobar (inter-
vivos). A escolha do tipo de transplante a ser realizado
depende de fatores ligados ao receptor, como a
doena de base e a idade, alm de fatores como a
disponibilidade de rgos.
O t r anspl ant e pul monar uni l at er al
indicado para pneumopatias restritivas (p. ex.
FPI) e obstrutivas (p. ex. DPOC). No deve ser
realizado em pneumopatias supurativas (p. ex.
fbrose cstica), pois o pulmo nativo representa
uma fonte de infeco que invariavelmente ir
comprometer o enxerto sadio. O transplante bilateral
em bloco praticamente foi abandonado devido alta
incidncia de complicaes da anastomose traqueal
associadas a uma maior mortalidade. O transplante
pulmonar bilateral sequencial a modalidade mais
praticada atualmente, estando indicada em todas
as pneumopatias terminais, sendo obrigatria nas
doenas supurativas.
O transplante unilateral traz a possibilidade
de dois receptores serem benefciados por um s
doador, o que muito vantajoso em situaes em
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Jatene FB, Pgo-Fernandes PM, Medeiros IL. Transplante pulmonar.
que h uma baixa disponibilidade de rgos e uma
longa fla de espera. Para doentes jovens (< 50 anos)
portadores de DPOC ou enfsema por defcincia de
alfa-1-antitripsina, a preferncia pelo transplante
bilateral, devido ao melhor resultado funcional e a
maior sobrevida em longo prazo com essa modali-
dade
5
. O transplante unilateral, pela menor agresso
operatria associada, fca reservado aos pacientes
portadores de DPOC com mais de 50 anos.
Para a terapia da HPP, a experincia mundial
j provou que o transplante unilateral efetivo na
melhora do quadro clnico dos pacientes, inclusive da
funo cardaca, que retorna ao normal na maioria
dos casos. Entretanto, aps o transplante, o enxerto
passa a receber praticamente todo o fuxo sanguneo
pulmonar devido alta resistncia vascular do pulmo
nativo, o que pode desencadear edema pulmonar e
agravar a leso de isquemia-reperfuso. Por essa
razo o transplante bilateral tem sido a preferncia
nos casos de HPP
6
.
O transplante cardiopulmonar indicado em
pacientes com cardiopatia congnita complexa asso-
ciada hipertenso pulmonar severa (p. ex. Sndrome
de Eisenmenger), bem como em pacientes com HPP
ou outra pneumopatia grave com disfuno cardaca
severa e irreversvel (cor pulmonale)
7
. Ao contrrio do
que aconteceu com o transplante pulmonar isolado,
o nmero de transplantes cardiopulmonares diminuiu
ao longo dos anos, caindo de 240 procedimentos em
1989 para menos de 80 em 2007. Isso se deve ao
sucesso do transplante bilateral sequencial, particu-
larmente nos casos de fbrose cstica, e ao grande
progresso do tratamento farmacolgico da HPP.
O transplante lobar intervivos foi introduzido
em 1993 por Starnes et al. na Universidade do Sul
da Califrnia. Est indicado em adultos de peque-
no porte e crianas, nos quais a probabilidade de
encontrar doadores de peso e altura compatveis
muito pequena. Consiste no implante de um lobo
inferior direito e um lobo inferior esquerdo retirados
de dois doadores vivos (geralmente familiares).
Embora Starnes et al. tenham relatado resultados
satisfatrios com a tcnica (sobrevida de 70% em 1
ano e 45% em 5 anos), poucos centros tm realizado
esse procedimento (pouco mais de 250 casos em
todo o mundo). A grande limitao o dilema tico
envolvido, ou seja, expor duas pessoas saudveis
aos riscos (inclusive de morte) de uma lobectomia
para benefciar um indivduo em estado grave. Na
srie de 128 transplantes publicada pelo grupo de
Starnes em 2004, no houve bitos entre os doado-
res, mas houve complicaes em 19,8%, sendo que
3,2% necessitaram de reoperao
8
.
SELEO DO RECEPTOR (INDICAES E
CONTRA-INDICAES)
O transplante pulmonar deve ser considerado
em todos os pacientes com doena pulmonar crnica
de carter progressivo, sem resposta satisfatria s
opes teraputicas (clnicas ou cirrgicas) existentes.
As indicaes mais comuns podem ser agrupadas em
quatro categorias:
Pneumopatias obstrutivas: DPOC, enfsema por
defcincia de alfa-1-antitripsina, bronquiolite
obliterante;
Pneumopatias restritivas: FPI, sarcoidose,
hi sti oci tose de cl ul as de Langerhans,
linfangioleiomiomatose, silicose;
Pneumopatias supurativas: fibrose cstica,
bronquiectasias;
Pneumopati as vascul ares: hi pertenso
pulmonar primria ou secundria.
O grande desafio tem sido reconhecer o
momento em que o benefcio do transplante para
esses pacientes supera os riscos da cirurgia e do
tratamento com imunossupressores. Como o tempo de
espera na fla do transplante varia de 18 a 24 meses,
considera-se que o mais apropriado encaminhar os
pacientes que tenham uma sobrevida esperada de
aproximadamente 2 anos. Existem recomendaes
especfcas para cada grupo de doenas com base
em fatores considerados preditores de mortalidade
(Tabela 1)
9
.
Aps considerar se o paciente tem indicao
ao transplante pulmonar, necessrio avaliar a
existncia de condies que, por aumentarem a
morbidade e mortalidade do procedimento, so
consideradas contra-indicaes ao transplante.
As cont r a- i ndi caes r el at i vas so
provenientes da experincia dos vrios grupos,
que tm demonstrado condies clnicas diversas
que tanto podem se agravar devido ao tratamento
medicamentoso indispensvel no perodo ps-
transplante, quanto podem aumentar a morbidade
relativa ao transplante. Nesses casos, a relao risco/
benefcio precisa ser individualmente considerada.
So consideradas como contra-indicaes relativas:
Idade. O registro da ISHLT mostra que a a)
idade avanada do receptor um preditor
independente de mortalidade no primeiro ano
aps o transplante. Assim, o limite de idade de
65 anos para o transplante unilateral e 60 anos
para o bilateral;
Osteoporose. um problema comum antes b)
e depois do transplante em pacientes com
pneumopatia crnica, e tende a se agravar com
a corticoterapia. Terapia com clcio, vitamina D
e bifosfonados deve ser instituda precocemente
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para diminuir o risco de fraturas;
Uso de corticide. Pacientes que usam doses c)
altas de corticides (Prednisona, > 20 mg/
dia) no devem ser submetidos ao transplante
pelo risco de complicaes com a anastomose
brnquica;
Ventilao mecnica. Pacientes que esto em d)
ventilao mecnica tm um maior risco de
infeco e bito aps o transplante, devido
colonizao por germes resistentes;
Estado nutricional. Todos os candidatos ao e)
transplante tm que passar por avaliao
nutricional com o objetivo de manter o peso entre
70 e 130% do peso ideal (IMC entre 18 e 27 Kg/
m
2
). Caquexia e obesidade esto relacionadas a
uma maior mortalidade ps-transplante;
Coronariopatia. O transplante pode ser indicado f)
desde que a doena seja tratada adequadamente
antes do transplante, preferencialmente de forma
no cirrgica;
Alossensibilizao. Presena de anticorpos g)
anti-HLA que pode ser induzida por transfuses
sanguneas ou gestaes prvias. Pode ser
identificada in vitro por teste que confronta
os linfcitos do receptor com os linfcitos de
pessoas da populao geral (30 a 40 indivduos).
Quando o fentipo do receptor inclui HLA reativo
com um painel positivo acima de 5-10%, torna-
se imperiosa a realizao de prova cruzada
(crossmatching) cada vez que surge um potencial
doador;
Cirurgia torcica prvia. Procedimentos mais h)
simples como drenagem torcica e bipsia a
cu aberto no aumentam o risco cirrgico do
transplante. Entretanto, operaes de maior
porte como as lobectomias, e aquelas que geram
aderncias pulmonares como a pleurodese,
ou que causam deformidade torcica como
a pleurostomia, aumentam a dificuldade de
retirada do rgo e acrescem risco. Quando
existe necessidade de circulao extracorprea,
o risco de sangramento nessas condies
consideravelmente elevado;
Nvel scio-cultural e avaliao psicolgica. i)
Indivduos psicologicamente perturbados e com
distrbios psiquitricos, bem como aqueles
com baixo nvel cultural e sem uma adequada
estrutura social e familiar de apoio no devem
ser considerados para o transplante uma vez
que no sero capazes de aderir s exigncias
e rigores do ps-operatrio;
Dependncia de lcool e drogas. j)
TABELA 1. Indicaes de transplante pulmonar por grupo de doenas
Doenas Obstrutivas
VEF
1
< 25% do predito, sem resposta a broncodilatador;
PaCO
2
> 55 mmHg;
Hipertenso pulmonar / cor pulmonale;
Rpido declnio da funo pulmonar ou exacerbaes freqentes;
Dependncia de oxigenioterapia
Doenas Restritivas
Doena sintomtica e progressiva;
Expectativa de vida < 2-3 anos;
CVF < 60-70% do predito
DLCO < 50-60% do predito;
Hipoxemia em repouso (pO
2
< 55 mmHg);
Hipertenso pulmonar.
Doenas Supurativas
VEF
1
< 30%;
Rpido declnio da funo pulmonar (VEF
1
);
Hipoxemia (PaO
2
< 55mmHg);
Hipercapnia (PaCO
2
> 50mmHg);
Deteriorao clnica progressiva (aumento do nmero de hospitalizaes, hemoptise, pneu-
motrax);
Diabetes mellitus;
Caquexia (IMC < 18 Kg/m
2
);
Sexo feminino.
Doenas Vasculares
Classe functional (NYHA New York Heart Association) III ou IV;
ndice cardaco < 2 L/min/m
2
;
Presso de trio direito > 15 mmHg;
Presso mdia de artria pulmonar > 55 mmHg;
Falha da terapia com prostaciclina (> 3 meses).
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Jatene FB, Pgo-Fernandes PM, Medeiros IL. Transplante pulmonar.
A avaliao comea pela histria clnica do
doador. Idade acima de 55 anos, tempo de intubao
orotraqueal superior a 48 horas, uso de drogas
ilcitas, tabagismo (> 20 maos-anos), antecedente
de pneumopatia (p. ex. asma grave) e/ou neoplasia
maligna (exceto tumores primrios do sistema nervoso
central) so condies que excluem o doador para o
transplante pulmonar. A compatibilidade de tamanho
entre doador e receptor fundamental. Isso pode
ser avaliado pela medida da circunferncia torcica,
embora o parmetro mais adequado seja a medida
do volume pulmonar (ou capacidade pulmonar total)
estimada com base no sexo e altura do paciente.
Os exames l aboratori ai s devem i ncl ui r
sorologias (hepatite B, hepatite C, HIV e CMV)
e tipagem sangunea. A compatibilidade ABO
entre doador e receptor essencial. Entretanto, a
compatibilidade HLA no necessria, uma vez que
no existem dados na literatura que sugiram que ela
tenha algum impacto na funo do enxerto aps o
transplante ou mesmo na sobrevida do receptor. Alm
disso, o crossmatching um procedimento demorado,
e a sua realizao representaria um prolongamento
inaceitvel do tempo de isquemia.
A gasometria arterial deve mostrar uma
PaO
2
acima de 300 mmHg com uma frao de
oxignio inspirado (FiO
2
) de 100% e uma presso
positiva no fnal da expirao (PEEP) de 5 cmH
2
O.
A broncoscopia do doador frequentemente revela
pequena quantidade de secreo mucopurulenta, o
que por si s no contra-indicao ao transplante. A
So consideradas contra-indicaes absolutas
ao transplante:
Disfuno severa de outros rgos como rins, a)
fgado e corao;
Neoplasia maligna nos ltimos 5 anos (exceto b)
carcinoma basocelular ou carcinoma de clulas
escamosas de pele);
Infeco por HIV; c)
Hepatite B (HBsAg positivo) ou hepatite C (com d)
leso heptica comprovada por bipsia).
SELEO DO DOADOR
Para que um doador em morte cerebral
seja aceito para o transplante pulmonar, ele deve
preencher os critrios apresentados na Tabela 2
10
.
TABELA 2. Critrios para seleo do doador ideal
Idade < 55 anos
Tempo de intubao < 2 dias
PaO
2
> 300 mmHg (FiO
2
= 100% e PEEP = 5 cmH
2
0)
Radiografa de trax normal
Broncoscopia sem sinais de broncoaspirao ou pus
Compatibilidade ABO
Sorologia negativa para hepatite B, hepatite C e HIV
Ausncia de antecedente de neoplasias (exceto neoplasias primrias de SNC)
Proporcionalidade entre os pulmes doados e caixa torcica do receptor
presena de sinais de broncoaspirao ou secreo
francamente purulenta, entretanto, exclui o doador.
A i nspeo e a pal pao do pul mo
realizadas no intraoperatrio so os passos fnais da
avaliao. So considerados o aspecto, a colorao
e a consistncia; a palpao deve buscar possveis
ndulos e outras leses que podem ter passado
despercebidos pela avaliao radiolgica.
Atualmente, apenas 15 a 20% dos pulmes
disponibilizados para transplante so realmente
utilizados. Dados nacionais mostram uma realidade
ainda pior: no estado de So Paulo, em 2006,
somente 4% dos pulmes doados para transplante
foram usados
11
. No mesmo perodo, a taxa de
aproveitamento de fgado e rins foi superior a 90%,
segundo dados da Secretaria de Sade do Estado.
Isso se deve maior suscetibilidade dos pulmes
aos efeitos deletrios da morte cerebral (insufcincia
endcrina, instabilidade hemodinmica, hipotermia,
resposta inflamatria) e s complicaes da
internao em UTI (ventilao mecnica prolongada,
pneumoni a nosocomi al , barotrauma, i nfuso
excessiva de cristalides).
Devido baixa disponibilidade de doadores,
mui tos centros de transpl ante pul monar tm
fexibilizado os critrios de seleo padronizados,
ou seja, aceitando doadores com mais de 55 anos,
tabagistas (> 20 maos-anos), tempo de intubao
superior a 48 horas, infltrado pequeno na radiografa
de trax. Vrios estudos mostraram que o uso de
doadores marginais tem resultados semelhantes
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ao uso de doadores ideais
12
. Entretanto, preciso
cuidado ao usar rgos marginais em receptores
de maior risco. Estudos evidenciaram que o uso
de pulmes marginais em receptores idosos, com
hipertenso pulmonar ou com tempo de isquemia
prolongado est associado a uma maior mortalidade
ps-transplante
13
.
PRESERVAO PULMONAR
Apesar dos avanos que o transpl ante
pulmonar teve na ltima dcada, a leso pulmonar
induzida pela isquemia e reperfuso ainda representa
uma freqente causa de morbidade e mortalidade no
perodo ps-operatrio. Essa condio, conhecida
como disfuno primria do enxerto, geralmente
ocorre nas primeiras 72 horas e caracterizada
por dano alveolar inespecfco, edema pulmonar e
hipoxemia. O espectro clnico varia desde uma leve
hipoxemia com alguns infltrados na radiografa, at
um quadro grave de SARA (sndrome da angstia
respiratria aguda) necessitando de ventilao
mecnica prolongada e terapia farmacolgica
especfca. Alm da morbidade e mortalidade no
perodo ps-operatrio precoce, a leso de isquemia-
reperfuso est associada a um maior risco de
rejeio aguda, que por sua vez acarreta um maior
risco de disfuno tardia do enxerto (sndrome da
bronquiolite obliterante)
14
.
O objetivo da preservao pulmonar reduzir a
incidncia da leso de isquemia-reperfuso e prevenir
a ocorrncia da disfuno primria do enxerto.
Nos primeiros transplantes da dcada de 1980,
os pulmes retirados permaneciam atelectasiados e
imersos em salina gelada (hipotermia tpica). Com o
passar dos anos, as tcnicas de preservao foram
aprimoradas, resultando em uma tolerncia a maiores
tempos de isquemia, o que permite a busca de rgos
em centros mais distantes.
Atualmente, a maioria dos centros faz a
perfuso dos pulmes com uma soluo gelada
atravs da artria pulmonar. Durante muito tempo, a
soluo mais usada foi a Euro-Collins, uma soluo de
composio intracelular, desenvolvida originalmente
para a perfuso renal. Sua alta concentrao de
potssio tem efeito deletrio sobre o endotlio
pulmonar, gerando vasoconstrio acentuada. Da
a necessidade da administrao concomitante de
um vasodilatador como a prostaglandina E1. Hoje
em dia, a soluo usada na maioria dos centros a
LPD-Glicose (low potassium dextran), desenvolvida
especifcamente para o transplante pulmonar. Vrios
estudos mostraram a superioridade da LPD-Glicose
sobre a Euro-Collins em relao funo pulmonar,
mesmo aps 12 horas de isquemia. Isso se deve
a sua baixa concentrao de potssio, que no
compromete a integridade estrutural e funcional das
clulas endoteliais, e presena de Dextran 40,
uma substncia de alto peso molecular. Essa, alm
da alta presso coloidosmtica que exerce, tem
efeito benfco na microcirculao pulmonar, pois
melhora a deformabilidade das hemcias, previne
a agregao de hemcias e plaquetas e tem efeito
antitrombtico.
Antes de iniciar a perfuso, so realizadas
manobras de recrutamento para desfazer atelectasias,
possibilitando uma distribuio mais homognea
da soluo de preservao. Um volume de 60
ml/Kg da soluo a 4C infundido pela artria
pulmonar com uma presso de aproximadamente
15 mmHg. Habitualmente, um litro da mesma
soluo infundido retrogradamente pelas veias
pulmonares com o objetivo de remover trombos
e leuccitos da circulao brnquica. Durante a
perfuso, a ventilao pulmonar mantida com um
volume corrente de 10 ml/Kg e PEEP de 5 cmH
2
O.
Imediatamente antes da retirada, os pulmes so
ventilados com uma presso mxima de via area
de 20 cmH
2
O e uma FiO
2
entre 30 e 50%, quando a
traquia grampeada e seccionada. Os pulmes so,
ento, armazenados em um estado semi-insufado
em um saco com soluo salina gelada e colocados
em caixa trmica com gelo. O armazenamento
dos pulmes insufados com oxignio possibilita
a manuteno do metabolismo aerbico, alm de
preservar a integridade do surfactante pulmonar e
o transporte de ons e fuidos atravs da membrana
alvolo-capilar.
TCNICA OPERATRIA
Captao
O doador posicionado em decbito dorsal
horizontal com coxim sob as escpulas. Aps a
preparao anestsica necessria (cateterizao de
artria radial, por exemplo) realiza-se a esternotomia
mediana com abertura do pericrdio e das pleuras
mediastinais. A inspeo e palpao dos pulmes,
como mencionado anteriormente, fnalizam o processo
de avaliao do doador. Procede-se disseco e ao
reparo das veias cavas superior e inferior. Disseca-se
a janela aortopulmonar liberando-se o plano posterior
entre a aorta e a artria pulmonar direita, para permitir
a colocao de pina hemosttica na aorta. Uma
sutura em bolsa realizada com fo de polipropileno
4-0 no tronco pulmonar e introduz-se a cnula de
perfuso. Aps a heparinizao do doador com 250
a 300 U/Kg, aplica-se 500g de prostaglandina E1
no tronco da artria pulmonar. A prostaglandina,
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Jatene FB, Pgo-Fernandes PM, Medeiros IL. Transplante pulmonar.
devido vasodilatao, pode gerar instabilidade
hemodinmica; por isso, importante que nesse
momento todas as equipes estejam preparadas
para iniciar as perfuses. A veia cava superior
ligada e a veia cava inferior seccionada acima
do diafragma. Caso exista captao concomitante
do corao, inicia-se a perfuso miocrdica com
soluo cardioplgica atravs de cnula na aorta
e pinamento da aorta ascendente. No mesmo
tempo, inicia-se a perfuso pulmonar com mdia de
3 litros (50 a 75 ml/kg) da soluo de LPD-Glicose a
4C. A aurcula esquerda deve ser aberta para que
ocorra drenagem do sangue e da prpria soluo de
preservao. Como alternativa seco da aurcula
esquerda, o trio esquerdo pode ser aberto junto s
veias pulmonares, sem, no entanto, compromet-
las. Soluo salina gelada deve ser colocada nas
cavidades pleurais para o resfriamento dos rgos,
enquanto todo o sangue do doador aspirado
15
.
Durante todo o processo de perfuso, a
ventilao mantida, a fm de permitir uma perfeita
distribuio da soluo de preservao e evitar a
formao de atelectasias. Terminadas as perfuses,
as cnulas so retiradas e inicia-se a extrao
do corao atravs da diviso do trio esquerdo.
Nesse processo, necessria a cooperao das
equipes de transplante cardaco e pulmonar. As veias
pulmonares de cada lado devem necessariamente
estar unidas atravs de um cuff atrial, com a
presena de tnue camada de musculatura do
trio esquerdo. A veia cava superior seccionada
logo abaixo da ligadura, liberando-a da artria
pulmonar direita. A aorta seccionada prximo ao
local de pinamento, o tronco pulmonar seccionado
antes da sua bifurcao e o corao retirado
defnitivamente (Figura 3A). Inicia-se a liberao dos
pulmes atravs dos ligamentos pulmonares. Libera-
se todo o tecido mediastinal anterior ao esfago,
at 2 ou 3 anis acima da traquia. Procede-se
retirada em bloco de todas as estruturas torcicas,
incluindo todo o pericrdio e estruturas adjacentes,
a fm de evitar leses traquia, artria e veias
pulmonares. Liberados os pulmes e dissecada a
traquia distal, essa grampeada com os pulmes
insufados, e seccionada neste nvel, sendo o bloco,
ento, retirado do campo operatrio (Figura 3B). Os
pulmes so imersos em soro fsiolgico gelado e
transportados em gelo.
FIGURA 3. A. Ilustrao mostrando os pulmes aps a retirada do corao. Repare os dois cuffs de trio esquerdo (ver-
melho) e a artria pulmonar seccionada proximalmente bifurcao (azul). B. Fotografa dos pulmes imediatamente
aps a extrao
O preparo para implantao do rgo rea-
lizado j na sala cirrgica do transplante. Inicia-se
o processo atravs da perfuso retrgrada com 1
litro da soluo de preservao atravs das veias
pulmonares utilizando uma sonda tipo Foley. Com
essa medida, pequenos cogulos e sangue so
eliminados atravs das artrias pulmonares, parte
deles originrio das artrias brnquicas. O excesso
de pericrdio retirado, preservando-se um pequeno
retalho para proteo da anastomose brnquica. As
artrias pulmonares so divididas e regularizadas,
assim como o cuff atrial. Cultura de secreo brn-
quica colhida de cada lado para direcionamento de
antibioticoterapia durante o perodo ps-operatrio.
Implante (unilateral)
Nos pacientes com doena grosseiramente
assimtrica, o transplante unilateral ser feito no
lado mais comprometido do ponto de vista funcional.
Essa assimetria normalmente documentada pela
cintilografa pulmonar. Quando os dois pulmes esto
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igualmente afetados, a escolha do lado se faz em
funo do tipo de doena. A recomendao que
o maior pulmo fque esquerda, onde, por razes
anatmicas, a acomodao espacial mais fcil.
Na fbrose pulmonar, o maior pulmo evidentemente
ser o transplantado. Esse, quando colocado a
esquerda, ter maior facilidade de expandir-se, pois
no h oposio do fgado descida do diafragma.
No enfsema, a preferncia o transplante direita
devido tendncia da hiperinsufao do pulmo
nativo. Como as cmaras esquerdas tm regime de
presso mais alta, em caso de compresso cardaca,
elas sofrem menos repercusso. A descida da cpula
diafragmtica esquerda facilitada pela ausncia de
oposio do fgado, acomodando melhor o pulmo
hiperdistendido.
Atravs de uma toracotomia pstero-lateral
ampla, o pulmo a ser transplantado dissecado.
Cuidado especial deve ser tomado devido presena
frequente de aderncias pleuro-pulmonares que
devem ser desfeitas com hemostasia rigorosa.
O hilo pulmonar deve ser dissecado de maneira
habi tual com cui dado para preservao dos
cotos arteriais, venosos e brnquico. Um teste
importante o pinamento da artria pulmonar para
observao dos parmetros hemodinmicos e da
oxigenao; se nesse momento houver instabilidade,
pode ser necessrio a instalao de circulao
extracorprea. A artria ligada no tronco deixando
o mximo possvel de coto para o paciente. As
veias pulmonares tambm so ligadas no tronco
de forma individual. A disseco do brnquio deve
evitar a desvascularizao do mesmo no intuito de
assegurar a boa cicatrizao da anastomose. Depois
de amputado, o brnquio mantido aberto.
Para o implante, o pulmo levado para a
cavidade pleural guarnecido por compressas geladas
e colocado na goteira costovertebral. O implante
comea pela anastomose brnquica, sendo um
cuidado importante a aspirao das secrees de
ambos os cotos. A amputao do brnquio do doador
feita prxima carina secundria, para que a
poro isqumica do brnquio seja a menor possvel.
A anastomose iniciada pela sutura contnua da
parede posterior do brnquio com fo de polipropileno
4-0 e completada com a sutura da parede anterior
cartilaginosa com pontos separados do mesmo fo.
A desproporo usual entre o brnquio do doador
e o brnquio do receptor deve ser corrigida com a
prpria sutura. Atualmente, temos preferncia pela
anastomose boca a boca sobre a telescopagem,
devido a evidncias de que essa ltima est
mais relacionada a problemas de cicatrizao da
anastomose. Realiza-se a proteo da anastomose
brnquica com a cobertura do mesmo pelo retalho de
pericrdio intencionalmente removido com o pulmo
do doador.
A artria pulmonar proximal deve ser pinada
o mais proximalmente possvel, a fm de permitir
coto sufciente para uma anastomose segura, que
feita com sutura contnua com fo de polipropileno
5-0. Deve-se tomar cuidado na anastomose arterial
com possvel desproporo entre cotos e tambm
para que a artria no fque torcida, originando fuxo
turbulento.
A anastomose da veia pulmonar realizada
com uma pina hemosttica tipo Satinsky colocada
no cone do trio esquerdo. A ponte de tecido entre
as veias seccionada. Abre-se uma boca nica no
trio do receptor com tamanho adequado para a
sutura com o cuff atrial. A sutura tambm contnua
e utilizam-se dois fos de polipropileno 4-0 (Figura
4B). Os fos no devem ser amarrados para permitir
a retirada do ar no momento da reperfuso.
O prximo passo a ventilao do pulmo
transplantado. Nesse momento, 500 mg de me-
tilprednisolona do incio imunossupresso do
paciente e se inicia a ventilao lenta e gradual
para desfazer as atelectasias sem barotrauma. A
reperfuso do pulmo tambm deve ser lenta com
a pina da artria pulmonar liberada aos poucos,
por aproximadamente 10 minutos. Enquanto isso,
ar e sangue so eliminados atravs da sutura in-
completa do trio. Permite-se um sangramento de
aproximadamente 300ml, que so captados pelo
sistema de auto-transfuso. A sutura venosa ento
completada, e a pina hemosttica do trio esquerdo
retirada, juntamente com pina arterial.
Antes do fechamento da cavidade, realiza-
se rigorosa reviso e hemostasia, drenagem pleural
anterior e posterior com drenos tubulares de 36 Fr.
O fechamento da toracotomia por planos deve ser
realizado com cuidado, visando aproximao do
espao intercostal, sutura de planos musculares,
tecido celular subcutneo e pele.
Implante (bilateral)
Atualmente, o transplante bilateral reali-
zado de forma seqencial, ou seja, retira-se em um
lado, implanta-se no mesmo lado, e aps o restabe-
lecimento da ventilao e perfuso do novo pulmo
inicia-se a retirada e implante do lado contrrio. Isso
normalmente realizado por uma bitoracotomia an-
terior com seco esternal tambm conhecido como
Clamshell (Figura 4A).
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Jatene FB, Pgo-Fernandes PM, Medeiros IL. Transplante pulmonar.
O paciente posicionado em decbito
dorsal horizontal com os braos ao longo do corpo
e coxim embaixo das escpulas similar ao utilizado
em cirurgias cardacas. A inciso submamria
bilateral unida no esterno e o intercosto aberto
preferencialmente no quarto espao. Deve-se realizar
ampla abertura do espao intercostal at regio
subaxilar. Antes da diviso do esterno, importante
a ligadura das artrias e veias torcicas internas; s
aps, o esterno seccionado utilizando-se serra de
esterno reta. A cavidade ento exposta com auxilio
de dois afastadores Finochietto. O pulmo com menor
funo baseado na cintilografa de perfuso pulmonar
retirado primeiro. Quanto menor a perfuso,
menor ser a instabilidade causada pela ocluso da
artria pulmonar por ocasio da pneumonectomia e
maior a chance do pulmo menos doente conseguir
manter a oxigenao evitando o uso de circulao
extracorprea. Aps a liberao do pulmo, o hilo
pulmonar dissecado, as estruturas vasculares
ligadas e o brnquio seccionado de forma similar
ao transplante unilateral descrito anteriormente. O
implante tambm similar tcnica preconizada para
o unilateral na ordem brnquio, artria e veia.
Aps o completo restabelecimento da
ventilao e perfuso do rgo recm implantado,
procede-se ao bl oquei o do l ado contrri o e
aguardamos para verifcar se este pulmo consegue
manter a oxigenao do paciente ou se ser
necessrio o auxlio da circulao extracorprea. O
processo contralateral idntico na retirada, implante
e reperfuso.
Completado o segundo implante, realiza-
se rigorosa hemostasia e instalam-se dois drenos
torcicos (36F) em cada cavidade pleural, locados
anterior e posteriormente. O fechamento realizado
com sutura do intercosto com fios absorvveis
de poligalactina 1 duplo, e o esterno fechado
com pontos de ao 5. Os planos musculares so
preferencialmente fechados com pontos simples.
O tecido celular subcutneo fechado com sutura
contnua e a pele com sutura intradrmica.
CUIDADOS PS-OPERATRIOS
Os pacientes so encaminhados a UTI ainda
intubados. O momento ideal para extubao depende
da manuteno de uma adequada troca gasosa e
mecnica ventilatria, estabilidade hemodinmica e
do nvel de conscincia do paciente. A radiografa de
trax pode apresentar os primeiros sinais de injria
de isquemia-reperfuso.
O controle lgico fundamental para permitir
adequado clearance traqueobrnquico. O paciente
recebe analgsicos preferencialmente atravs de
cateter peridural instalado imediatamente antes ou
aps a operao, atravs de bomba de PCA (patient
controlled analgesia). A fsioterapia respiratria no
perodo ps-operatrio fundamental na drenagem de
secrees e na manuteno da expanso pulmonar,
pois a denervao brnquica com dessensibilizao
de todo o trato respiratrio inferior abole o refexo
de tosse.
O balano hdrico deve ser rigorosamente
controlado, evitando-se hiperidratao, pois existe
tendncia ao edema pulmonar devido a alterao da
drenagem linftica pulmonar, injria de reperfuso
e resposta metablica ao trauma. Antibioticoterapia
profltica iniciada durante a operao ou logo
antes da mesma e posteriormente orientada pelas
culturas de secreo traqueobrnquicas do doador.
A f i br obr oncoscopi a com bi psi a
transbrnquica a principal ferramenta no diagnstico
de rejeio; logo, deve ser realizada periodicamente
FIGURA 4. A. Inciso tipo Clamshell comumente usada no transplante pulmonar bilateral sequencial. B. Ilustrao mos-
trando a anastomose brnquica (no topo), anastomose da artria pulmonar (azul) e confeco da anastomose do trio
esquerdo (vermelho)
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e ao menor sinal de rejeio do enxerto. Ela tambm
importante para avaliar a anastomose brnquica,
na higienizao de secrees e para o isolamento
de agentes i nfecci osos e di reci onamento da
antibioticoterapia.
A retirada dos drenos pleurais ocorre
mediante reduo do dbito de drenagem, expanso
pulmonar completa e ausncia de fstula area. O
aumento repentino do volume de drenagem pode ser
indicativo de rejeio.
A imunossupresso realizada com base
no uso de trs drogas: um inibidor de calcineurina
(tacrolimus ou ciclosporina), um bloqueador do
ciclo celular (azatioprina ou micofenolato mofetil)
e um corticide (metilprednisolona ou prednisona).
Em geral, o esquema iniciado no intra-operatrio
com a dose inicial de 500 mg de metilprednisolona.
Atualmente, temos utilizado o tacrolimus, pois tem
menor efeito nefrotxico do que a ciclosporina. A
azatioprina, um inibidor no-seletivo de proliferao
celular, a nossa primeira opo; porm, pode
ser substituda pelo micofenolato mofetil para um
eventual resgate ou em caso de efeito colateral
intolervel. A metilprednisolona mantida nos
primeiros trs dias. Aps o quarto dia, pode ser
substituda pela prednisona em dose semelhante.
Para pacientes com doena supurativa como fbrose
cstica e bronquiectasia, temos utilizado a terapia de
induo com basiliximab, um antagonista do receptor
da interleucina-2 (IL-2), com o objetivo de retardar
por 2 a 5 dias o incio dos inibidores de calcineurina,
protegendo a funo renal.
RESULTADOS
De acordo com o registro da ISHLT
2
, a
mortalidade ps-transplante mais alta no primeiro
ano. A sobrevida global considerando todos os
transplantes de janeiro de 1994 a junho de 2007
de 79% em 1 ano, 64% em 3 anos, 52% em 5
anos e 29% em 10 anos. A anlise de sobrevida por
diagnstico revela que pacientes com DPOC tm a
melhor sobrevida em 1 ano (91%), mas a pior em
10 anos (28%), assim como os pacientes com FPI,
que tm uma sobrevida em 10 anos de 30%. Isso
explicado, em parte, porque esses pacientes so
mais idosos e tm mais comorbidades. Ao contrrio,
os pacientes com fbrose cstica, mais jovens, tm
uma excelente sobrevida em 1 ano (91%) e a mais
alta em 10 anos (48%).
Falncia do enxerto e infeco so a causa
de mais da metade das mortes no primeiro ano ps-
transplante. Complicaes cardiovasculares tambm
so uma importante causa de bito nos primeiros
30 dias (11%). Aps o primeiro ano, a sndrome
da bronquiolite obliterante (rejeio crnica) a
principal causa de bitos (30%). As infeces tambm
contribuem para a mortalidade tardia mesmo aps 5
anos (17%). A mortalidade por doena linfoproliferativa
e outras neoplasias aumenta gradualmente com o
passar dos anos, sendo responsveis por 12% das
mortes aps 5 anos.
Jatene FB, Pgo-Fernandes PM, Medeiros IL. Lung transplantation. Rev Med (So Paulo).
2009 jul.-set.;88(3) ed. especial:111-22.
ABSTRACT: Since the frst successful lung transplantation in the early 1980s, it has become the
mainstay of therapy for patients with end-stage chronic non-neoplastic lung diseases. These are
patients with chronic obstructive pulmonary disease, cystic fbrosis, idiopathic pulmonary fbrosis
and primary pulmonary hypertension in an advanced stage with no effective response to medical
therapy. Currently, there are about 150 centers around the world performing more than 2500
lung transplants each year. The improvement of surgical and anesthetic techniques, as well as
perioperative care (intensive care, immunosuppression, infection prophylaxis) has contributed to
increase survival and quality of life of lung recipients. In this review we will discuss the selection
criteria of donors and recipients, and techniques of lung preservation currently used. We will
also discuss the surgical technique adopted in our institution for harvesting and implantation
of the lungs. Finally, we will quote the latest statistics released by the International Society of
Heart and Lung Transplantation, including all transplants performed up to the frst half of 2008.
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