Artigo - Colegiados de Gestão Regional No Estado Do Rio de Janeiro Atores, Estratégias e Negociação Intergovernamental

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Colegiados de Gesto Regional no estado

do Rio de Janeiro: atores, estratgias e
negociao intergovernamental
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1
Renata Pestana Vianna,
2
Luciana Dias de Lima |
1
Mestre em Sade Pblica,
subrea de Planejamento e
Gesto de Servios e Sistema
de Sade pela Escola Nacional
de Sade Pblica Srgio
Arouca/Fiocruz, Rio de Janeiro,
Brasil. Endereo eletrnico:
renataviannarj @gmail.com
2
Bolsista produtividade
do CNPq; pesquisadora
titular do Departamento de
Administrao e Planejamento
em Sade, docente permanente
do Programa de Ps-Graduao
em Sade Pblica, ENSP/
Fiocruz, Rio de Janeiro, Brasil.
Endereo eletrnico: luciana@
ensp.fiocruz.br
Recebido em: 19/12/2012.
Aprovado em: 26/12/2013.
Resumo: O estudo analisou a conformao dos Colegiados
de Gesto Regional (CGRs) no estado do Rio de Janeiro, no
contexto do Pacto pela Sade, a partir de quatro dimenses
principais: induo e implantao inicial, institucionalidade,
processo poltico e padres de relacionamento
(intergovernamental e entre organismos de gesto
compartilhada) e capacidade de atuao dos CGRs. Foram
identificados os principais atores envolvidos e as estratgias
utilizadas no processo de implantao, bem como a dinmica de
funcionamento e o contedo das negociaes nessas instncias
regionais. A implantao dos CGRs no Rio de Janeiro
ocorreu tardiamente se comparado a outros estados do Brasil,
acompanhando, no entanto, o padro de desenvolvimento
das polticas de regionalizao no estado. Percebeu-se que o
funcionamento dessas instncias de negociao e pactuao
intergovernamental apresentou variaes entre as regies,
relacionadas, principalmente, preexistncia de prticas
de planejamento, estruturas e mecanismos de cogesto
regional. Em relao s potencialidades e desafios dos CGRs,
observou-se que, embora constitudas recentemente, essas
instncias lograram promover maior integrao entre os entes
governamentais nos espaos regionais. Alm disso, favoreceram
a troca de experincia e o aprendizado entre os gestores,
particularmente em relao s polticas pblicas de sade. No
entanto, o trabalho emprico sugere que ainda preciso avanar
no que diz respeito ao desenvolvimento de uma cultura de
planejamento regional, que possibilite maior autonomia das
regies no desenvolvimento de polticas ajustadas a suas prprias
realidades. Nesse processo, a funo indutora e coordenadora
atribuda esfera estadual ser de extrema importncia.
Palavras chave: regionalizao; relaes intergovernamentais;
Colegiado de Gesto Regional.
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Physis Revista de Sade Coletiva, Rio de Janeiro, 23 [ 4 ]: 1025-1049, 2013
Introduo
O Sistema nico de Sade (SUS), desde o incio de sua implantao, conta com o
funcionamento de instncias de pactuao federativa, que se fizeram necessrias
para propiciar a negociao entre as diferentes esferas de governo no processo
de formulao e implementao da poltica de sade (NORONHA; LIMA;
MACHADO, 2012). Tais instncias foram institudas ainda na dcada de 1990,
em mbito nacional e estadual, sob a denominao de Comisso Intergestores
Tripartite (CIT) e Comisses Intergestores Bipartite (CIB).
A CIT iniciou seu funcionamento em 1991 e se consolidou como espao
de debate sobre temas relevantes da poltica nacional de sade, traduzidos na
normatizao e nos diversos mecanismos de transferncia de recursos federais
do SUS (LEVCOVITZ; LIMA; MACHADO, 2001). J as CIBs foram
implantadas a partir de 1993, e permitiram a adequao das normas nacionais
s condies especficas de cada estado, por meio de medidas reguladoras das
relaes intergovernamentais na gesto e distribuio de recursos financeiros
do SUS (LUCCHESE, 1996).
Em que pese o carter especializado e restrito dessas instncias, estudos
sugerem resultados positivos em relao aos processos decisrios nas CIBs.
Entre eles, a possibilidade da representao de diferentes grupos de interesse, a
construo da parceria entre estado e municpios, e a consolidao de uma prtica
de negociao entre os gestores mais equilibrada, democrtica e participativa
(RIBEIRO, 1997; LIMA, 1999; SILVA; LABRA, 2001).
Com uma viso mais crtica, Miranda (2010) ressalta a influncia dos acordos
estabelecidos em nvel federal no funcionamento das CIBs, que acaba por conferir
um carter de governabilidade resiliente s negociaes intergovernamentais
nos estados.
Destaca-se que as comisses intergestores atuaram em consonncia com
o contexto poltico no qual se inseriram e com os papis a elas atribudos na
poltica de sade (MACHADO; VIANA, 2009; LIMA; VIANA, 2011). Nos
anos 90, a descentralizao foi a temtica predominante e, na dcada de 2000,
a regionalizao do sistema de sade ganhou relevo nas pautas da CIT e das
CIBs. Em 2006, com o lanamento do Pacto pela Sade, novas diretrizes foram
preconizadas para apoiar a regionalizao. O carter poltico desse processo
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foi enfatizado, subordinando-se a configurao das regies de sade no plano
estadual pactuao entre os entes federados (VIANA et al., 2008).
A concepo poltica da regionalizao traduz-se na proposio de um novo
espao de negociao intergovernamental: os Colegiados de Gesto Regional
(CGRs). Estes se configuram como organizaes permanentes e com regras
prprias, formadas pela representao do estado e do conjunto de municpios
nas regies expressas nos Planos de Regionalizao (BRASIL, 2009). Ainda que
em alguns estados fosse possvel identificar mecanismos de articulao entre os
governos em mbito regional, conformados na segunda metade dos anos 90, tais
como as CIBs Regionais e os Consrcios, essas experincias no se configuraram
como estratgia disseminada no territrio brasileiro (SCHNEIDER, 2001;
LIMA, 2000; QUEIROZ, 2001).
Tendo sido formalizada como poltica nacional, a conformao dos CGRs
renova a possibilidade de considerar as especificidades das regies no processo de
planejamento, atravs da identificao de problemas e prioridades, e proposio
de alternativas mais adequadas s realidades regionais. A potencialidade dessas
instncias em fortalecer o enfoque territorial no planejamento em sade, com
incorporao de diferentes atores polticos pertencentes s regies, sugere o
espao regional como lcus de formulao e implementao de polticas.
Os Colegiados de Gesto Regional foram institudos gradativamente no
Brasil. Pesquisas sugerem que sua implantao no territrio nacional no
ocorreu de forma homognea, dada variedade de contextos e dos fenmenos
que influenciam as experincias estaduais (VIANA; LIMA; FERREIRA, 2010;
LIMA et al., 2012). Nesse sentido, estudos de caso sobre a conformao dos
CGRs podem contribuir para compreenso das especificidades estaduais e
regionais que condicionam esse processo.
Mas de que forma os CGRs so capazes de ocupar esse espao regional
pouco valorizado em polticas anteriores? Como tem se dado o funcionamento
dos CGRs? Em que medida os CGRs podem contribuir para o fortalecimento
do processo de planejamento e cogesto regional? Que fatores favorecem ou
dificultam o processo de regionalizao e a implementao dos CGRs? Tais
questes orientaram a pesquisa apresentada neste artigo, que teve como foco
a anlise da implantao dos Colegiados de Gesto Regional no estado do
Rio de Janeiro, valorizando-se seus condicionantes, os atores envolvidos e as
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estratgias utilizadas nesse processo. Buscou-se, ainda, caracterizar a dinmica
de funcionamento e o contedo das negociaes presentes nos CGRs.
Metodologia
O trabalho consistiu em um estudo de caso da implantao dos Colegiados de
Gesto Regional no estado do Rio de Janeiro, em que se buscou preservar elementos
do contexto e identificar fatores explicativos do processo social em questo em
uma situao particular (YIN, 2001). A escolha do Rio de Janeiro foi motivada
pela singularidade do territrio fluminense, que expressa, entre outros legados
histricos, importante concentrao populacional na regio metropolitana,
o sentido de capitalidade atrelado s mudanas jurdico-administrativas da
cidade do RJ capital federal (1889-1960), estado da Guanabara (1960-1975) e
capital do estado (1975 at os dias atuais) e as desigualdades e dificuldades de
integrao regional no estado (DAVIDOVICH, 2000; LESSA, 2005; NATAL,
2005). Do ponto de vista das polticas pblicas, destacam-se os conflitos
federativos, o insulamento e dependncia da capital na conformao da rede
regionalizada de servios de sade (PARADA, 2001; GERSCHMAN, 2010)
A pesquisa ancorou-se no referencial de anlise de polticas pblicas (HAM;
HILL, 1993) e, particularmente, na abordagem do ciclo da poltica (HOWLET;
RAMESH, 1995), priorizando os condicionantes, os atores envolvidos e as
estratgias adotadas no processo de implantao dos CGRs. A anlise tambm
incorporou as contribuies do institucionalismo histrico (HALL; TAYLOR,
2003; THELEN; STEINMO, 1992), no que se refere compreenso do modo
como prticas de planejamento regional e arranjos institucionais previamente
institudos influenciaram as escolhas polticas dos agentes governamentais e o
modo de operao dos CGRs nas regies.
A pesquisa emprica, de natureza eminentemente qualitativa, privilegiou o
perodo de 2007 a 2011. Adotaram-se como principais estratgias metodolgicas
a anlise documental e entrevistas com dirigentes estaduais e municipais. Os
documentos selecionados incluram a legislao e normatizaes federais e
estaduais referentes regionalizao e atuao dos CGRs, planos e instrumentos
de programao (Plano Estadual de Sade, Plano Diretor de Regionalizao,
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Plano Diretor de Investimentos, Programao Pactuada e Integrada), Regimento
Interno e atas dos Colegiados e da CIB.
As entrevistas foram realizadas com atores-chave da poltica de regionalizao
da sade no estado, incluindo os Coordenadores dos CGRs. Foram utilizados
dois tipos de instrumentos: um roteiro semiestruturado e outro estruturado
(questionrio com algumas questes abertas). Realizaram-se oito entrevistas
semiestruturadas; quatro com os responsveis pela regionalizao da Secretaria
Estadual de Sade (SES) e quatro com secretrios municipais de Sade integrantes
da Diretoria do Conselho de Secretarias Municipais de Sade do Rio de Janeiro
(COSEMS). As entrevistas estruturadas, gravadas e posteriormente transcritas,
direcionaram-se aos coordenadores dos colegiados em cada regio, totalizando
dez entrevistas. Todos os coordenadores regionais eram funcionrios da SES,
apresentando vnculos e trajetrias profissionais diversas no estado. Em todas as
entrevistas realizadas estabeleceu-se uma codificao especfica dos entrevistados
para garantia do anonimato na apresentao dos resultados.
O processo de implantao dos colegiados foi apreendido com base em
quatro dimenses principais, que serviram como referncia para construo dos
instrumentos, agregao e anlise do material emprico: induo e implantao
inicial; institucionalidade; processo poltico e padres de relacionamento;
capacidade de atuao dos CGRs (quadro 1).
Quadro 1
Dimenses Subdimenses Variveis
Induo e
Implantao Inicial
do CGR
O CGR na agenda
governamental
-Fatores que influenciaram a introduo da temtica na
agenda estadual e municipal.
-Prioridade da temtica na agenda
Atores envolvidos
-Papel da Secretaria Estadual de Sade, Conselho
Municipal de Secretrios de Sade, (COSEMS),
Comisso Intergestores Bipartite (CIB) e Conselho
Estadual de Sade (CES) no processo de implementao
do CGR
Estratgias
e incentivos
utilizados para a
implementao
-Tipos de incentivos e estratgias para induo da
implantao (financeiro, profissional...)
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Institucionalidade
do CGR
Histrico da
Regionalizao
-Existncia de estruturas regionais constitudas
previamente ao Pacto pela Sade
-Prticas pr-existentes de planejamento e negociaes
regionais
Organizao e
Funcionamento do
CGR
- Tempo e tipos de instrumentos legais ou normativos de
implantao do CGR no estado
-Nmero, periodicidade e regularidade das reunies
-Existncia e papel da Secretaria Executiva e do
coordenador do CGR
- Presena e atuao de estruturas tcnico-polticas (ex:
Cmara tcnica e Grupos de Trabalho)
-Existncia e data da ltima atualizao do Regimento
Interno
- Existncia de uma agenda regular de reunies
_Existncia de sede prpria do CGR (espao fsico para
as reunies) e tipos de recursos disponveis (financeiros,
materiais e humanos)
Adequao e
Representatividade
Regional do CGR
-Critrios utilizados para definio da abrangncia e
recorte regional do CGR (condies socioeconmicas,
perfil do sistema de sade, identidades culturais, fluxos
assistenciais, rea de influncia de cidades, infraestrutura
viria e de servios)
-Perfil dos integrantes dos CGRs
-Rotatividade dos integrantes do CGR
-Existncia de qurum para realizao das reunies
- Regularidade da participao dos gestores municipais de
sade e do representante estadual de sade
-Modos e critrios para a escolha do representante
estadual, Coordenador e/ou Secretrio Executivo do
CGR
-Participao de outros atores de importncia para a
regio, como prestadores de servios pblicos ou privados
e organizaes colegiadas
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Processo poltico
e padres de
relacionamento do
CGR
Principais
influncias na
definio da pauta
- Formas de definio da pauta (quem define a pauta;
critrios utilizados e principais influncia na definio
da pauta)
Temtica
predominante
-Principais temas abordados
Natureza e
tipos de relaes
intergovernamentais
no CGR
- Tipos de relaes entre os membros do CGR (tcnico-
polticas, poltico-partidrias, pessoais, corporativas)
-Principais motivos de conflito entre os municpios
(divergncias polticas, econmico-financeiro, tcnicas,
etc.)
- Principais temas de consenso
Relaes do
CGR com outras
instncias colegiadas
e de gesto regional
-Existncia, regularidade e tipos de relaes estabelecidas
entre o CGR e as instncias colegiadas (Consrcios, CIB,
COSEMS e Conselhos de Sade)
-Existncia, regularidade e tipos de relaes estabelecidas
entre o CGR e estruturas de gesto regional da SES
-Existncia de estratgias de articulao, sobreposio ou
complementaridade de funes, conflitos e convergncia
Capacidade de
atuao do CGR
Planejamento
regional
-Existncia de um enfoque regional no diagnstico e
elaborao de propostas
- Definio de prioridades e metas para a regio
-Definio das responsabilidades de cada ente na regio
Gesto
Intergovernamental
-Atualizao e acompanhamento da PPI na regio
-Existncia de estratgias e instrumentos de regulao da
ateno sade em mbito regional
-Existncia de estratgias e instrumentos de
financiamento em mbito regional
-Existncia de estratgias e instrumentos para
formalizao e monitoramento dos acordos
intergovernamentais
Fonte: Elaborao prpria.
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Para anlise dos documentos e, particularmente, das entrevistas
semiestruturadas, foram aplicados os procedimentos de decomposio e
distribuio temtica e realizadas interpretaes baseadas no referencial terico da
pesquisa (BARDIN, 2010). Procurou-se identificar os elementos mais recorrentes
e relevantes a partir da viso dos representantes da SES e do COSEMS, bem
como a existncia de convergncias e divergncias entre os entrevistados.
No que tange aos questionrios, foi construdo um banco de dados por meio
do software SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) e realizada anlise
descritiva simples das informaes agregadas, a partir das quais elaboraram-se
tabelas e grficos. As informaes obtidas por meio dos questionrios expressaram
a viso dos coordenadores regionais. Tal estratgia configurou-se, neste estudo,
como mais uma opo metodolgica para apreenso do evento qualitativo em
questo: o processo de implantao dos CGRs. Ressalta-se que as interpretaes
apresentadas no artigo resultam da adoo de uma perspectiva crtico-reflexiva
dos autores sobre o conjunto do material emprico (documentos e entrevistas),
considerando o referencial terico e analtico do estudo (MINAYO, 2006).
O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da
organizao acadmica envolvida no estudo, conforme os princpios legais e ticos
da Resoluo n 196/96 do Conselho Nacional de Sade. Todos os entrevistados
assinaram um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, cujo contedo
assegurava-lhes o direito de recusa de participao e de sigilo das informaes
fornecidas.
Resultados
Induo e implantao inicial dos CGRs
Os CGRs foram institudos oficialmente em maio de 2009 (RIO DE JANEIRO,
2009a). Entretanto, possvel verificar a existncia de iniciativas institucionais,
motivos e interesses que antecederam e favoreceram a implantao dos CGRs no
estado do Rio de Janeiro. Dentre essas iniciativas, destaca-se, ainda na dcada de
1990, a conformao de estruturas regionais, como as vice-presidncias regionais
do COSEMS e os consrcios de sade e, nos anos 2000, as Centrais Estaduais
Regionais de Regulao e os Ncleos Descentralizados de Vigilncia em Sade
(NDVS). As duas primeiras experincias se deram, principalmente, por iniciativa
prpria dos municpios, enquanto as demais foram direcionadas pela SES, com
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vistas a desenvolver prticas regionalizadas nas reas de vigilncia sade e
regulao.
Outros fatores tambm contriburam para que a regionalizao ocupasse papel
de destaque nas polticas de sade desenvolvidas no estado a partir de 2006. Entre
esses, a nfase na negociao regional e os incentivos regionalizao presentes
nas polticas federais, e a necessidade de articulao das estruturas preexistentes
e das aes em curso no Rio de Janeiro.
Observou-se que as diretrizes e instrumentos propostos no Pacto pela Sade
informaram o planejamento estadual de sade no perodo de 2008 a 2011. O
estado do Rio de Janeiro aderiu ao pacto no segundo semestre de 2007, assumindo
uma srie de atribuies e responsabilidades sanitrias relacionados ao Pacto de
Gesto e pela Vida, que foram incorporadas no Plano Estadual de Sade

(RIO
DE JANEIRO, 2008). Ressalta-se que o plano explicita como uma de suas
diretrizes estratgicas a redefinio da poltica de regionalizao, envolvendo a
implantao dos CGRs em todas as regies. Do mesmo modo, outras polticas
federais vigentes no perodo fomentaram a pactuao intergovernamental nas
regies, como um pr-requisito para sua implantao e transferncia de recursos
financeiros. Alguns exemplos so a Poltica Nacional de Ateno s Urgncias
(BRASIL, 2003) e a Poltica Nacional de Educao Permanente (BRASIL,
2007).
No mbito regional, duas questes contriburam para a adeso dos governos
municipais proposta de implantao dos CGRs. Uma primeira questo se
refere s dificuldades para organizar um sistema de sade integral nos limites
administrativos da gesto local, problema que se agrava nos municpios de
pequeno porte populacional. Tal limitao ilustrada atravs da fala de um dos
representantes do COSEMS:
Um dos principais dilemas de uma Secretaria Municipal de Sade ampliar o acesso
aos servios e garantir a integralidade das aes. Ento, o CGR fortalece o dilogo
entre os municpios e ajuda na construo de um sistema de sade alm dos limites do
territrio municipal, facilitando o acesso das populaes s aes e servios de sade.
Outra questo diz respeito s expectativas dos gestores municipais com relao
participao regular de um representante estadual nas reunies dos CGRs. Na
viso dos representantes do COSEMS, a presena do estado poderia contribuir
para o fortalecimento das negociaes intergovernamentais em mbito regional.
A atuao dos dirigentes do nvel central da Secretaria de Estado de Sade, por
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meio das estratgias e incentivos empregados, foi considerada pelos coordenadores
regionais como fundamental para o processo de implantao dos CGRs (grfico
1). Em 2007, a SES criou um programa denominado Sade na rea, cujo
objetivo principal era aprofundar o conhecimento sobre a realidade municipal
no estado. Como parte desse programa, por meio de parceria estabelecida com o
COSEMS, realizaram-se em 2009 oficinas regionais cujos objetivos envolviam
a elaborao de um diagnstico situacional de sade, avaliao da adequao
do desenho das regies e a construo de uma agenda voltada para a reviso do
Plano Diretor de Regionalizao.
Grfico 1. Atores que participaram do processo de implantao dos CGRs nas
regies segundo percepo dos Coordenadores Regionais Rio de Janeiro, 2011
Fonte: Entrevistas realizadas com os dez coordenadores regionais dos CGRs no estado do Rio
de Janeiro.
Nessas oficinas foram conformados os Grupos Operacionais Provisrios,
considerados embries dos CGRs. A fim de subsidiar as discusses, a SES reuniu
uma srie de informaes relativas oferta e produo de servios da ateno
bsica, mdia e alta complexidade (RIO DE JANEIRO, 2009b). Adicionalmente,
analisaram-se os fluxos migratrios das internaes e procedimentos ambulatoriais
entre municpios e regies. Nesse processo, alm da problematizao da situao
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de sade de cada regio, definiram-se as responsabilidades de cada esfera de
governo e discutiu-se a possibilidade de conformao de novos arranjos e recortes
regionais. As oficinas resultaram na conformao de nove CGRs.
Outros incentivos contriburam para a implantao dos CGRs no estado, entre
eles: a definio de espao fsico prprio, vinculado s estruturas regionalizadas
previamente existentes (Centrais de Regulao e Ncleos de Vigilncia em
Sade), a alocao de profissionais para organizao administrativa do CGR
(coordenador regional e secretrio executivo) e de recursos financeiros federais e
estaduais para aquisio de equipamentos e insumos.
Ainda em 2009, foram realizados Seminrios de Planejamento Regional que
envolveram a participao de Secretrios Municipais de Sade, representantes
do nvel central da SES, dos CGRs e do Conselho Estadual de Sade. Como
produto desses encontros, cada regio desenvolveu um plano de ao especfico
para o enfrentamento de problemas regionais. Os CGRs foram considerados
estratgicos nesse processo, no entanto os Planos Regionais no avanaram em
suas propostas e no foram acompanhados a contento ao longo do tempo.
Institucionalidade dos CGRs
Observou-se que a elaborao de critrios vinculados organizao da ateno
sade e otimizao dos recursos disponveis, assim como o histrico das relaes
e os acordos polticos entre os municpios, condicionaram a definio inicial dos
recortes regionais para implantao dos CGRs. Entretanto, interesses e projetos
econmicos relacionados ao desenvolvimento regional tenderam a ser tratados
de modo isolado, no tendo sido incorporados adequadamente no processo de
regionalizao da sade.
Por outro lado, o prprio funcionamento dos CGRs gerou a necessidade de
reviso dos acordos estabelecidos no momento inicial de sua implantao. Poucos
meses aps o incio regular das reunies do CGR da Metropolitana I, representantes
da Secretaria Municipal de Sade da Capital e da SES propuseram a constituio
de uma regio distinta (RIO DE JANEIRO, 2009c). Alguns motivos foram
mencionados para o desmembramento da regio, dentre eles a autossuficincia
de servios de sade e as caractersticas especficas da capital, e as expectativas de
fortalecimento do carter simtrico das relaes intergovernamentais envolvendo
os municpios da Baixada Fluminense.
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A despeito de tais argumentos, destaca-se que, historicamente, o espao
territorial atualmente denominado municpio do Rio de Janeiro sempre esteve
desarticulado do restante do territrio fluminense. Aps um longo perodo
como capital nacional e, posteriormente, como estado da Guanabara, esse
territrio teve dificuldades de se integrar e se identificar como Capital do
estado do Rio de Janeiro. Posteriormente, retomou-se a conformao original
dos CGRs, aps um perodo de negociaes entre o municpio do Rio de
Janeiro, os municpios da Regio Metropolitana I, a SES e o Ministrio da
Sade (RIO DE JANEIRO, 2011).
Do ponto de vista organizativo, no perodo de 2009 a 2011, os CGRs eram
compostos por Plenrias, Cmaras Tcnicas e Grupos de Trabalho. As Plenrias
e Cmaras Tcnicas geralmente aconteciam uma vez ao ms. As Plenrias, tanto
ordinrias quanto extraordinrias, eram compostas pela totalidade de secretrios
municipais de Sade e coordenadas por um representante do nvel central do
estado. Para terem carter deliberativo, deveriam apresentar qurum de maioria
absoluta (presena de metade dos representantes da regio mais um). A presena
do representante do Nvel Central do estado ou do coordenador regional tambm
se fazia necessria para garantir o carter deliberativo da reunio.
Entretanto, observaram-se variaes entre as regies no funcionamento dos
CGRs. Essas variaes estavam, muitas vezes, relacionadas s caractersticas mais
especficas de cada regio, e refletiam os condicionantes econmicos, sociais,
culturais da regio, ou ligadas organizao do sistema de sade e existncia
de prticas preexistentes de planejamento regional. Algumas regies no estado
apresentavam dificuldades econmicas e eram mais frgeis em diversos aspectos
como disponibilidade de profissionais qualificados, conhecimento dos processos
relacionados gesto da sade e controle de seus prprios recursos. No sem razo,
essas regies se encontravam em um estgio incipiente de funcionamento do CGR
no momento da pesquisa e necessitavam de maior apoio da SES. Por outro lado,
em regies onde havia maior disponibilidade de recursos financeiros e humanos
ou nas quais j eram desenvolvidas prticas de planejamento regional e negociao
intergovernamental, o funcionamento dos CGRs ocorria de maneira mais fluente.
Verificou-se que a atuao dos coordenadores regionais e da Secretaria
Executiva foi um dos fatores centrais para o bom funcionamento dos CGRs.
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Eram estes os responsveis por estabelecer um dilogo entre a SES e os municpios
e desenvolver um trabalho de organizao das reunies e convocao dos
participantes. As Cmaras Tcnicas e Grupos de Trabalho tambm se mostraram
importantes, sobretudo no que diz respeito ao suporte tcnico para subsidiar as
negociaes e a tomada de deciso no CGR.
Na viso dos coordenadores regionais, dentre os fatores que dificultavam o
funcionamento do CGR, foi mencionada a baixa regularidade da participao
dos representantes municipais em algumas regies. Outro fator prejudicial
ao funcionamento dos CGRs se refere s mudanas recorrentes de secretrios
municipais de Sade, que comprometiam a continuidade de algumas aes.
Alm dos integrantes formais, outros atores participaram de modo eventual
das reunies dos CGRs, tais como prestadores privados, conselheiros de sade,
membros de instituies de ensino e pesquisa, e tcnicos dos consrcios (grfico
2). A participao desses atores foi justificada pela necessidade de informao
sobre algum tema especfico.
Grfico 2. Participao de outros atores nas reunies dos CGRs, alm de
seus integrantes formais, no perodo de 2009 a 2011, segundo percepo dos
coordenadores regionais Rio de Janeiro, 2011
de Janeiro.
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Processo poltico e padres de relacionamento dos CGRs
Entre os temas abordados nos CGRs, destacaram-se a Programao Pactuada
Integrada (PPI) e a regulao da rede assistencial. Tais temticas envolvem processos
lentos de negociao entre os municpios e o estado, gerando necessidade de
pactuao de recursos e definio de responsabilidades entre os gestores na regio.
O aspecto econmico-financeiro foi importante motivo de conflito nas reunies.
Uma temtica pouco consensual entre estado e municpios envolveu a definio
de responsabilidade em relao ao financiamento de leitos de Centros de Terapia
Intensiva e de procedimentos de alto custo ou alta complexidade. Segundo
os coordenadores regionais, os atores que exerceram maior influncia sobre a
definio da pauta dos CGRs foram os representantes da SES e os secretrios
municipais de Sade. A construo dessa agenda sugere a constituio de um
processo compartilhado, envolvendo os representantes municipais e estaduais.
Destaca-se que o COSEMS participou em menor grau desse tipo de deciso.
As demandas e polticas especficas das regies prevaleceram na definio
das pautas dos CGRs, seguida pelas demandas especficas dos municpios e
demandas da SES (grfico 3). O processo decisrio nos CGRs foi influenciado
predominantemente por instncias e instituies governamentais, como a CIB, e
as organizaes regionais da SES e COSEMS. O setor privado no teve destaque
no que se refere influncia direta sobre as decises tomadas no mbito dos CGRs.
A relao cooperativa e a convergncia de vises e interesses prevaleceram nas
reunies e caracterizaram as relaes municpio-municpio e estado-municpio.
Porm, em menor grau, observou-se a existncia de conflitos entre os municpios
e cooptao na relao estado-municpios.
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Em algumas regies, os consrcios
estabeleceram uma relao de complementaridade em relao ao CGR,
mas tambm identificaram-se casos em que havia sobreposio de funes,
particularmente quando o consrcio concorria com o CGR em seu papel de
instncia decisria em mbito regional.
No que tange s estruturas de gesto regional da SES, como os Ncleos de
Vigilncia em Sade (NDVS) e as Centrais Regionais de Regulao, prevaleceu
uma relao de complementaridade em relao ao CGR. Essas organizaes
regionais da SES, particularmente os NDVS, atuavam como parceiros e
ofereciam suporte tcnico aos CGRs na rea de Vigilncia em Sade. Os NDVS
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aparentemente tambm se beneficiavam com a atuao dos CGRs, os quais
facilitavam, atravs da presena de todos os gestores da regio e do estado nas
reunies, a superviso e pactuao de indicadores ligados Vigilncia em Sade.
Destaca-se a importncia de redefinir papel e funes da CIB a partir da
instituio dos CGRs. No estado do Rio de Janeiro, acordou-se que as temticas
de natureza regional deveriam ser conduzidas prioritariamente nos CGRs e
posteriormente seriam encaminhadas para a CIB. Inversamente, informes,
orientaes e decises advindas da CIB passariam a definir a organizao e o
funcionamento dos CGRs, e ocupar suas pautas de discusso.
Verificou-se que a atuao do CGR facilitou o processo de tomada de deciso
na CIB, j que muitas discusses encaminhadas para esta instncia de negociao
passaram previamente por uma apreciao e pactuao no CGR, ampliando a
legitimidade das decises da CIB. Ressalta-se, ainda, um aumento de temticas
regionais na pauta de discusso da CIB.
Grfico 3. Fatores que influenciaram a pauta de discusso dos CGRs no perodo de
2009 a 2011 segundo percepo dos Coordenadores Regionais Rio de Janeiro, 2011
de Janeiro.
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Capacidade de atuao dos CGRs: planejamento regional e gesto
intergovernamental
A principal funo dos CGRs relacionava-se definio dos fluxos de referncia
intermunicipais e organizao da rede assistencial, com vistas a favorecer o
acesso s aes e servios de sade. Ainda que as principais funes do CGR
enfatizassem a organizao da rede assistencial, havia a compreenso de que essa
instncia poderia favorecer a elucidao e o reconhecimento do espao regional
pelos gestores, contribuir para a construo de polticas adequadas s distintas
realidades regionais e sinalizar para a SES as prioridades e rumos a serem tomados.
No obstante, no estado do Rio de Janeiro, as principais discusses nos
CGRs se concentraram prioritariamente em temas como definio de referncias
intermunicipais, Programao Pactuada Integrada da Assistncia e Regulao da
rede assistencial. Nesse contexto, o planejamento regional, incluindo a elaborao
de um diagnstico, definio de prioridades, metas, responsabilidades e recursos
necessrios, no recebeu tanto destaque.
Observaram-se, no entanto, iniciativas voltadas para a elaborao, no mbito
das regies, de planos especficos relativos s polticas nacionais. Dessa forma, o
CGR tambm se caracterizou como um instrumento de coordenao de polticas
mais amplas propostas pela esfera nacional e estadual, j que estas definem a
negociao intergovernamental e a elaborao de planos regionais como pr-
requisitos para sua implantao e repasse de recursos financeiros. Tais polticas
federais influenciaram a negociao regional e a organizao da rede de ateno
sade no caso do Rio de Janeiro. Por outro lado, no se verificou, no perodo de
estudo, uma atuao mais autnoma do CGR em relao definio de projetos
regionais que considerassem as especificidades do estado.
Ainda que tais prticas de planejamento no estivessem absolutamente
desenvolvidas, esse era um processo que estava em construo e dependia do
estabelecimento de uma cultura que permitisse atuao mais sistmica na
identificao e soluo de problemas, em oposio a uma atuao mais isolada
dos municpios. Segundo relato de um dos representantes do COSEMS:
Os municpios, ao longo dos anos, at mesmo pelo modelo de descentralizao ado-
tado, levantaram uma fronteira entre eles, e o CGR est colaborando para um estrei-
tamento das relaes entre esses municpios.
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Os CGRs, dessa forma, promoveram a aproximao entre os gestores
municipais, apesar de j existirem, anteriormente implantao dessas
instncias, outros mecanismos

voltados para articulao e viabilizao de uma
ao mais integrada entre os municpios. A despeito do valor dessas experincias
anteriores para a organizao regional, nem sempre esses espaos de negociao
intergovernamental funcionavam em todas as regies de forma regular e contavam
com estruturas tcnico-polticas e administrativas formalizadas.
Outro avano obtido atravs do CGR se relacionou a sua capacidade de
promover o aprendizado em relao s bases legais e tcnicas que fundamentam
a poltica pblica de sade. De acordo com representantes do COSEMS, muitos
municpios ainda necessitavam desenvolver e aprimorar suas capacidades tcnicas,
particularmente no que tange s polticas de sade, regras de funcionamento do
SUS e responsabilidades e atribuies de cada esfera de governo. Os CGRs, atravs
das reunies ordinrias e Cmaras Tcnicas, permitiam a troca de experincias e
conhecimentos entre os participantes, contribuindo para que os gestores e tcnicos
dominassem com maior propriedade as polticas pblicas de sade.
Ainda que tenha sido identificada essa capacidade do CGR de promover o
aprendizado tcnico, atravs das trocas de conhecimento, destacou-se a necessidade
de avanar em termos de reconhecimento dos papis e responsabilidades
desempenhados por cada ente. Verificaram-se, em relao a esse aspecto, impasses
na definio das responsabilidades desempenhadas pelos municpios. Apesar de
essa questo ter sido destacada como uma dificuldade para a organizao regional,
observou-se que os CGRs podem contribuir para um maior entendimento sobre
as competncias dos entes na poltica de regionalizao e para que os secretrios
municipais de Sade se reconheam como representantes de determinada regio.
Discusso
A implantao dos CGRs ocorreu tardiamente no estado do Rio de Janeiro.
No ano de 2008, quase todos os estados j haviam constitudo essas instncias
regionais, com exceo do Rio de Janeiro e de alguns estados na regio Norte e
Nordeste (LIMA et al., 2012).
A conformao tardia dos CGRs acompanha a prpria trajetria da
regionalizao no estado do Rio de Janeiro, de incio mais recente em comparao
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a outros estados (ALBUQUERQUE; MELLO; IOZZI, 2011), bem como o
legado de polticas prvias de descentralizao que enfatizaram a transferncia de
responsabilidades, funes e servios para os municpios, sem reviso adequada
do papel a ser desempenhado pela Secretaria de Estado de Sade nesse processo.
possvel verificar na formao histrica desse estado fatores que dificultaram
a constituio de processos de integrao regional no campo da sade. A separao
entre dois entes governamentais distintos, o estado do Rio de Janeiro e o Estado
da Guanabara, repercutiu no desenvolvimento econmico e social do territrio
fluminense. Os investimentos pblicos e privados foram centralizados no Estado
da Guanabara, anteriormente Capital Federal, gerando grande adensamento
populacional na regio metropolitana. Em contrapartida, o desenvolvimento
econmico do interior do estado no foi priorizado a contento e tambm no
foram colocadas em prtica estratgias que viabilizassem maior coordenao entre
esses dois estados capazes de integrar o ncleo e a periferia e superar a fragmentao
originada da diviso poltico-administrativa da regio fluminense (NATAL,
2005). Esse processo de desenvolvimento econmico gerou desigualdades
territoriais e assimetrias entre os municpios em relao capacidade de assumir
suas competncias e responsabilidades na conduo da poltica de sade.
Destaca-se, ainda, que a descentralizao nesse estado foi marcada por um
enfoque predominantemente municipalista, sem considerar iniciativas voltadas
para a regionalizao da sade. Por outro lado, verifica-se que o estado do Rio
de Janeiro no chegou a se habilitar s condies de gesto mais avanada da
Norma Operacional Bsica SUS 01/96, o que reduziu ainda mais seu poder de
coordenao da poltica de sade no mbito estadual, j que este no se beneficiou
do aprendizado institucional vinculado aos dispositivos normativos federais e s
transferncias diretas de recursos do fundo nacional de sade (NORONHA;
MACHADO; LIMA, 2003). Dessa forma, alm da assimetria de condies
institucionais e financeiras entre os municpios, o processo de descentralizao
de corte eminentemente municipalista, a habilitao estadual tardia e a baixa
capacidade de induo financeira do estado sugerem as dificuldades da SES
em desempenhar um papel de coordenao do SUS e implementar a poltica de
regionalizao no estado.
Mais recentemente, no contexto do Pacto pela Sade, a regionalizao voltou
a ocupar papel prioritrio nas polticas de sade desenvolvidas no estado. Embora
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o Pacto pela Sade seja uma poltica federal, o contexto particular do estado do
Rio de Janeiro imprimiu caractersticas prprias implementao das propostas e
instrumentos referentes regionalizao. Iniciou-se, portanto, um novo processo
decisrio, com atores e estratgias especficos, que reformularam e direcionaram
a poltica a partir da realidade estadual e regional. O quadro-sntese (quadro
2) dos principais resultados da pesquisa expressa as principais caractersticas
relacionadas implantao dos CGRs no estado.
Quadro 2. Quadro-sntese dos resultados
Dimenses Detalhamento (elementos predominantes)
Induo e
Implantao
Inicial do CGR
Confluncia de fatores tcnicos, polticos e institucionais para
incorporao da regionalizao na agenda estadual.
Diversidade de fatores que influenciaram a implantao dos CGRs:
determinaes federais, legados de polticas prvias, atuao dos dirigentes
do nvel central da SES e do Cosems, questes regionais.
Importncia das oficinas regionais como estratgia voltada para a
sensibilizao dos gestores municipais na constituio dos CGRs.
Protagonismo da SES em parceria com o COSEMS na conformao dos
CGRs.
Institucionalidade
do CGR
Inicio tardio das atividades e funcionamento relativamente recente (a
partir de 2009).
Atuao da SES nas funes de Coordenao Regional e Secretaria
Executiva.
Existncia de nico Regimento Interno para todos os CGRs.
Presena de Cmaras Tcnicas e Grupos de Trabalho para processamento
dos temas tratados em todos os CGRs.
Variaes no modo de operao dos CGRs e regularidade das plenrias
entre as regies.
Reconhecimento da baixa participao dos representantes municipais em
algumas regies.
Participao eventual de tcnicos da SES e de dirigentes do Ministrio da
Sade nas reunies.
Participao de prestadores privados, conselheiros de sade e membros de
instituies de ensino e pesquisa condicionada discusso de algum tema
especfico.
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Dimenses Detalhamento (elementos predominantes)
Processo poltico
e padres de
relacionamento do
CGR
Destaque da PPI e da Regulao da assistncia como pontos de pauta nas
reunies dos CGRs.
Diversidade da temtica com nfase nos aspectos relacionados
Assistncia Sade, Vigilncia Epidemiolgica e Formao e Gesto de
Recursos Humanos previstos nas polticas federais.
Definio compartilhada das pautas dos CGRs (influncia dos
representantes da SES e dos Secretrios Municipais de Sade), com
incorporao das demandas especficas das regies.
Reconhecimento gradual dos CGRs como instncias privilegiadas de
negociao e deciso no mbito regional.
Redefinio do papel de outras instncias colegiadas do SUS aps a
conformao dos CGRs.
Indefinio dos fluxos decisrios entre a CIB e os CGRs.
Capacidade de
atuao do CGR
Influncia dos CGRs na organizao da rede assistencial e definio de
fluxos de referncia.
Importantes expectativas dos gestores quanto ao papel dos CGRs na
construo de polticas adequadas s distintas realidades regionais
Maior apropriao por parte dos gestores das polticas federais e estaduais
de sade.
Maior participao dos gestores nos assuntos regionais.
Fonte: Elaborao prpria.
Por meio do trabalho emprico, foram identificadas variaes no funcionamento
dos CGRs entre as regies. Foi ressaltado pelos gestores que as regies que j
desenvolviam prticas de negociao intergovernamental e j possuam estruturas
regionais consolidadas na regio, como consrcios e vice-presidncias regionais do
COSEMS, se encontravam em um estgio mais avanado de funcionamento do
CGR. Nesses casos, a presena de estruturas regionais e prticas de planejamento
institudas anteriormente conformao dos CGRs facilitou a constituio e o
funcionamento dessas instncias regionais, sugerindo que a institucionalidade
desenvolvida em cada regio influenciou os resultados dessa poltica.
Outro aspecto relevante diz respeito necessidade, deflagrada aps a
conformao dos CGRs, de redefinir os papis e atribuies de outras instncias
colegiadas e de gesto regional. Tal reorganizao caracterizou-se por mudanas
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na atuao da CIB, atravs da pactuao de fluxos decisrios que definiam
os CGRs como instncia prioritria para tratar de temticas regionais. Houve
tambm interesse, principalmente por parte da SES, de limitar o papel poltico
e decisrio dos consrcios e de sua estrutura tcnica e administrativa. Tais
iniciativas sugerem uma valorizao do CGR como instncia privilegiada de
negociao e deciso no mbito regional.
Ainda que os CGRs tenham sido constitudos recentemente no estado e que
existissem variaes em seu funcionamento entre as regies, foi possvel verificar
que essas instncias favoreceram a discusso sobre a organizao e regulao da
assistncia, atravs da definio e acompanhamento dos fluxos de referncias.
Esse aspecto de grande relevncia no que concerne melhoria do acesso da
populao s aes e servios que no so oferecidos nos limites territoriais do
municpio. As discusses desenvolvidas nas reunies sugerem que necessria uma
estruturao mais consistente dos processos regulatrios, de forma a viabilizar o
acesso oportuno e adequado de pacientes para os municpios de referncia.
Percebeu-se, no entanto, a fragilidade do enfoque regional nas prticas relativas
ao planejamento governamental. A ausncia de projetos prprios s regies reflete
a trajetria da poltica de sade no estado, que privilegiou o recorte municipal
na definio de projetos e aes. H tambm questes que ultrapassam o espao
de atuao dos CGRs, j que so dependentes do governo federal, tais como os
instrumentos de financiamento, os quais nem sempre favorecem o fortalecimento
de uma lgica regional para organizar o sistema de sade. A esse respeito, Lima e
Viana (2011) consideram que necessrio avanar na configurao de estratgias
e instrumentos de planejamento, regulao e financiamento que possam apoiar a
conformao de sistemas pblicos de sade regionais.
Apesar desse aspecto, os CGRs lograram elucidar questes relativas s polticas
de sade, por meio de trocas de experincias e conhecimentos entre gestores e
tcnicos, promovendo maior fundamentao para as negociaes e discusses.
Nesse ponto, vale ressaltar sua contribuio no reconhecimento das atribuies
e competncias dos entes governamentais em relao poltica pblica de sade.
Os elementos apontados sugerem que os CGRs so inovaes profcuas poltica
de sade, embora ainda seja preciso avanar no que diz respeito ao desenvolvimento
de uma cultura direcionada para o planejamento regional, que levem em
considerao a regio ponto de partida para a ao. Nesse processo, a funo indutora
e coordenadora atribuda esfera estadual ser de extrema importncia.
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Referncias
ALBUQUERQUE, M.V.; MELLO, G.A.; IOZZI, F.L. O processo de regionalizao em
sade nos estados brasileiros. In: VIANA, A.L.D.; LIMA, L.D. (Org.). Regionalizao e
relaes federativas na poltica de sade do Brasil. Rio de Janeiro: Contra Capa, 2011. p.117-173.
BARDIN, Laurence. Anlise de Contedo. Lisboa: Edies 70, 2010
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Agradecimentos
A pesquisa contou com recursos financeiros da Fundao Carlos Chagas de
Amparo Pesquisa do Estado do Rio de Janeiro (FAPERJ), no mbito do
Programa Jovem Cientista do Nosso Estado. Agradecemos Secretaria de Estado
de Sade e ao Conselho de Secretarias Municipais de Sade do Rio de Janeiro,
pela disponibilidade em participar das entrevistas realizadas nesta pesquisa.
Notas
1
As relaes conflitivas caracterizam-se pelo predomnio de divergncias e dificuldades para obten-
o de consenso, enquanto as relaes cooperativas so marcadas pela busca de consenso por meio da
negociao e de parcerias. Por sua vez, a cooptao caracterizada pelo predomnio de estratgias para
adeso de propostas, mantendo-se sua formulao original.
2
R. P. Vianna e L. D. Lima participaram igualmente da concepo e delineamento da pesquisa,
interpretao dos dados, redao e aprovao da verso final do artigo.
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1049
Regional Management Boards (CGR): actors,
strategies and intergovernmental negotiations
The study analyzed the conformation of the Regional
Management Boards (CGRs) in the state of Rio de
Janeiro, in the context of the Health Pact, based on
four key dimensions: induction and initial deployment,
institution, political process and relationship patterns
(intergovernmental and between joint management
organisms) and capacity for action of CGRs. The main
actors involved and the strategies used in the deployment
process and the dynamics of the operation and content
of negotiations in these regional bodies were identified.
The deployment of CGRs was late in Rio de Janeiro as
compared with other Brazilian states, following, however,
the pattern of development of regionalization policies
in the state. It was noticed that the functioning of these
bodies and intergovernmental negotiation pact showed
variations between regions, mainly related to preexisting
planning practices, structures and mechanisms for regional
co-management. Regarding the potential and challenges of
CGRs, it was observed that although recently established,
these instances succeeded in promoting greater integration
between government agencies in regional areas. Moreover,
they favored the exchange of experience and learning
among managers, particularly in relation to public health
policies. However, empirical work suggests that it is still
necessary to move forward with regard to the development
of a culture of regional planning, which allows greater
autonomy for regions in developing policies adjusted
to their own realities. In this process, the inducing and
coordinating function assigned to the state level will be of
utmost importance.
Key words: Regionalization; intergovernmental relations;
Regional Management Board.
Abstract

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