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-Exame subjectivo-
Ana Menezes
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Exame Subjectivo
?
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Entrevista

Em ambiente tranquilo
Com momento prprio
Agradvel
Confortvel
Com Privacidade
Olhos nos olhos e no olhos na escrita
NO FICAR PRESO AO GUIO!
AS PERGUNTAS CHAVE, NO TEMPO CERTO
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Anamnese


Recolha de uma histria clnica que transmita o
verdadeiro estado de sade do utente.....

Atravs da entrevista
Atravs de registos anteriores ou de outros
Univ. Atlntica / FTCCR/ Ana Menezes /
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Anamnese


Inicia o processo de avaliao do estado do
STO2, identificando pontos fracos e
pontos fortes

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Dados demogrficos
S os que forem realmente necessrios!
Nome
Idade /data de nascimento
Morada ? (real) /contactos / contactos alternativos
Profisso ? / Ocupao
Situao socio-profissional
Estado civil?? Vive sozinho? Tem ajuda de algum?
Raa? No recomendado pela OMS.
Religio? S se for necessrio.
Hbitos de risco? S se for necessrio e existir condies
Mdico assistente
Quem indica fisioterapia
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Componentes do exame subjectivo
1. Historia clnica actual
2. Historia clnica anterior
3. Reviso por sintomas




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Componentes do exame subjectivo
1. Historia clnica actual
2. Historia clnica anterior
3. Reviso por sintomas




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1: Histria clnica actual
Razo da procura de fisioterapia?

Problema clnico no momento actual?
Que que se passa?
Desde quando?
A que que atribui?

Expectativas


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1: Histria clnica actual
Breve registo da condio do utente, no momento da recolha da
histria, bem como do seu perfil
Registo da data e fonte de informao, assim como a fidelidade da
mesma


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1: Histria clnica actual
Quais os sintomas?
Explorar sintomas Major

Explorar outros sintomas




Dispneia
Tosse
Expectorao
Toracalgia
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Para cada um dos sintomas, tentar obter
a descrio:
Frequncia e Durao
Localizao
Severidade / intensidade /quantidade
Qualidade /carcter
Factores de agravamento e de alvio
Manifestaes associadas

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1.1 Sintomas
2.1.1.Dispneia
Dis pneia respirao difcil

A dispneia definida como uma sensao subjectiva de
desconforto ou dificuldade respiratria

Mas j descrita por palavras (hierglifos) em 3300 AC, na Mesopotmia....
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1.1.1 Dispneia
Como se apresenta?
Qual a sua intensidade?
Durao?
Evoluo?
Factores desencadeantes?
Factores atenuantes?
Faz-se acompanhar de qu? De Rudos? Outras queixas?
Cansao?
O que impede de fazer
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DISPNEIAS : Classificao
Aguda
Crnica
de esforo
Posicional ortopneia (decbito)
trepopneia (decbito lateral)
platipneia (posio ortosttica)
Ponopneia dor em dec. lateral homolateral leso
de fonao
Inspiratria
expiratria

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Avaliao psicofisiolgica da Dispneia
(segudo Mahler)
Mtodo Estmulo Resposta

Mtodo directo
Resp. contra cargas
resistivas ou elsticas
Escala aberta 0

Mtodo directo
Testes de exerccio escalas c/ categorias de 0-
10 (CR-10)

Mtodo Indirecto
Actividades da vida
diria (condicionadas pela
dispneia)
(Instrumentos clnicos)
BDI e TDI,
componente dispneia do
CRQ
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1.1.2 Tosse
um mecanismo FUNDAMENTAL de defesa das vias
areas
Reflexa ou voluntria
1. Hiperinsuflao (>85%CV),
2. Encerramento da glote
3. Expirao a alto debito (sada explosiva do ar das vias areas
inferiores para o exterior
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tosse
Resulta da estimulao dos receptores das zonas
reflexognias

Laringe / Traqueia / Brnquios

Extra-pulmonares

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TOSSE: classificao
Seca ?
Seca e irritativa?
Rouca (cordas vocais e laringe)
Afnica (evoluo da anterior)
Quintosa (irritao nervo Vago ou n. Larngeo)

Produtiva? mobiliza secrees dentro da via area?
Eficaz? elimina secrees da rvore brnquica?
No eficaz? no elimina secrees da rvore brnquica?
Emetizante? produtiva, acompanhada de vmito?
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tosse
Quando surge

Factores desencadeantes

Fenmenos paralelos
ex. incontinncia urinria
broncoespasmo
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Tosse aguda surge associada s infeces respiratrias
Tosse crnica fortemente associada ao tabaco
1/3 dos fumadores
Aumenta com o nmero de cigarros fumados
Reduz significativamente com a evico de fumar
Prevalncia da tosse, isoladamente, 3 a 13% da populao geral
no fumadora
Os vrus so os agentes causais mais vezes identificados
B. pertussis pode prolongar a tosse em todas as idades
A idade aumenta a prevalncia da tosse em especial no sexo
feminino
A poluio tambm se associa a aumento da prevalncia
tosse - Epidemiologia
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Tosse Aguda (at 3 semanas)
Infeco vrica, resolve em 2 semanas
B. pertussis de trs semanas a mais de 3 meses
Pneumonia, edema pulmonar, embolia pulmonar, cancro (tosse
de novo+hemoptises+)
Tosse Crnica
Bronquite Crnica (tabaco), Bronquiectasias
Escorrncia nasal posterior, Refluxo gastro-esofgico
Variante de Asma, Inibidores da ECA
Psicognica, Idioptica


Tosse - Etiologia
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Bronquite Crnica hbito de fumar
Escorrncia Nasal
Rinorreia posterior (rinite, sinusite,)
Alrgica (sazonal ou peri-anual)
2 a infeco, vasomotora
Sinusite est presente em 64% dos casos de tosse
produtiva
Variante de Asma
Refluxo gastro-esofgico




Tosse - Etiologia
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Inibidores da ECA
Ocorre em 10% dos doentes tratados
Bronquiectasias
Doena Pulmonar difusa FPI
Estimulao dos receptores perifricos pela inflamao alveolar
Doenas associadas
Tosse - Etiologia
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Tosse - Etiologia

Tosse Psicognica
Mais encontrada nas crianas e jovens
Desaparece de noite
Idioptica


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Pontos Importantes relativos tosse



Tosse com pouco tempo de evoluo caracterstica de
infeco vrica
A escorrncia nasal posterior e o refluxo gastro-
esofgico so as causas mais comuns de tosse
persistente nos no-fumadores
Por vezes h mais que uma causa na origem da tosse
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1.1.3 Expectorao

Secrees brnquicas
versus
expectorao
In Dicionrio Lingua Portuguesa, Porto Editora
Expectorao: acto ou efeito de expectorar; escarro
Expectorar:expelir do peito;
escarrar;
expelir pela boca mucosidades e
------------outras substncias provenientes das vias
------------respiratrias
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1.1.3 Expectorao

Secrees brnquicas
versus
expectorao
Secreo brnquica
versus
Hipersecreo brnquica
Hipersecreo brnquica
versus
Acumulao de secrees brnquicas
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1.1.3 Expectorao??
1.1.3 Secrees Brnquicas??

Podemos sempre perguntar pelas caractersticas
Viscosidade

Aderncia ou Adesividade

Cor

Volume/Quantidade

Cheiro
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E pelas sua capacidade / habilidade de as mobilizar e
expulsar da via area
Existe alguma variao ao longo do dia?
Domina alguma tcnica autnoma de desobstruo
brnquica?
Utiliza alguma estratgia eficaz?
Tem algum equipamento para o efeito?

Depende da cronicidade da situao

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1.1.4 Dor torcica ou toracalgia
Localizao
Irradiao
Durao
Factores Desencadeantes
Factores agravantes
Factores Atenuantes
Medio da Intensidade atravs de escalas (EVA) Origem?
Pleuropulmonar? Cardiovascular? Osteomuscular? Abdominal
reflexa? Psicolgica?
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Dor Cardaca
Quando h desequilbrio entre o fornecimento de oxignio e as
necessidades do miocrdio
As Fibras C so estimuladas durante a isqumia e a dor
potenciada pela secreo de adenosina
A dor pericrdica essencialmente devida extenso para a
pleura diafragmtica do processo inflamatrio
Dor Pulmonar ???
So virtualmente insensveis, algumas fibras C nos brnquios
principais e traqueia
Toracalgia
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Toracalgia
Dor Pleural
Receptores apenas na pleura parietal
Dor depende do dermtomo
Pleura diafragmtica dor no ombro nervo frnico
Dor msculo-esqueltica
Dor Neurolgica
Nervos intercostais
Plexo braquial
Dor esofgica
Refluxo de cido
Distenso
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Dor pleurtica
Por irritao da pleura parietal
- aguda
- intermitente
- unilateral
Normalmente na parede antero-lateral trax, a nvel
costal que aumenta com inspirao profunda e com a
tosse
se afecta pleura diafragmtica irradia para ombro e
pescoo
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importante saber que...
Os pulmes no doem!!!!
O mais frequente (quando se refere parede torcica)
tratar-se uma dor musculo-esqueltica, e depois a cardaca. S
depois a pleurtica.
A dor pleural surge com a inspirao, mas a tambm a
musculo esqueltica, s que essa num ponto especfico.
A dor cardaca uma dor grande, os doentes usam a mo
aberta e falam de peso ou aperto, alem disso no se altera
com a inspirao nem com a posio.
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Hemoptises
haima(sangue)+ptysis(cuspir)




vmitos violentos, defecar, parto, correr, lutar, espirro
violento, inspirar violentamente, gritar, carregar coisas
pesadas e mov-las de lugar, conter a respirao muito
tempo, coito muito prolongado, danar muito tempo, rir
excessivamente, ser corredor, caador, cantor, trompetista,
pode causar esta situao - The Family Companion of
Health, London 1929
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Hemoptises
Epidemiologia
Pases sub-desenvolvidos
Tuberculose e sequelas de tuberculose
Bronquiectasias
Pases desenvolvidos
Bronquite crnica
Cancro do pulmo


A maior parte das hemoptises no so causadas por cancro
S em 31% dos cancros diagnosticados, as hemoptises foram a causa da
investigao
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Pontos importantes
Obrigatrio investigao mdica!
A etiologia depende da prevalncia da tuberculose / tabaco
A hemoptise geralmente origina-se nos vasos da circulao sistmica
TAC o exame de escolha na primeira abordagem
Broncoscopia se for tumor ou TAC negativa
Seguimento dos doentes com hemoptise, no fumadores e com
radiografia de trax normal raramente necessrio

Hemoptises
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Medicao
Deveremos ainda conhecer qual a medicao
prescrita e/ou cumprida para poder analisar
possveis interaces com os sintomas descritos
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Medicao actual
horrio, posologia, forma de administrao, tcnica inalatria,
efeitos
Nome comercial Principio Activo Aco
Fluimucil Acetilcistina Expectorante
Veraspir Diskus Fluticasona + Salmeterol Corticosteride +
Broncodilatador de
longa aco
Filotempo Xantinas (Aminofilina) Broncodilatador longa
aco via oral
Spiriva Tiotrpio Broncodilatador longa
aco anticolinrgico
Ventilan Salbutamol Broncodilatador curta
aco 2
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Medicao actual
O importante conhecer nomes comerciais e
princpios activos do frmaco e consultar no site do
infarmed os seus efeitos teraputicos, efeitos
secundrios e colaterais, forma de administrao,
etc.
www.infarmed.pt/prontuario
A experincia clnica faz o resto!
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Componentes do exame subjectivo
1. Historia clnica actual
2. Historia clnica anterior
3. Reviso por sintomas




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- infncia e idade adulta
- doenas e/ou cirurgias
- exames anteriores


2.1 Antecedentes pessoais
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Doenas familiares
Possibilidades de contgio
Ambientes a que est ou esteve sujeito

Casado/solteiro ??????!!!! Acompanhamento
real, se necessrio?
Moradia ou apartamento ? Acessos, barreiras
arquitectnicas.
2.2 Antecedentes e ambiente
familiares
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- hbitos e carga tabgica (activo/passivo)
UMA (n maos/dia X anos que fumou)
- lcool moderado????!!!!!
- drogas ou outras substncias txicas
- animais (aves? gatos?)
- alimentao
- actividade fsica / sedentarismo
- sono: qualidade, ressonar, sonolncia diurna
2.3 Hbitos pessoais e estilo de vida
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- profisso (actual e anteriores)?????!!!
- razo da reforma (se precoce)
- actividades nos tempos livres
2.4 Histria profissional ou
ocupacional
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Componentes do exame subjectivo
1. Historia clnica anterior anamnese

2. Historia clnica actual

3. Reviso por sintomas

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3: reviso por sistemas
Importncia de rever todos os sistemas.

Ficar a conhecer aspectos que podem ter passado
despercebidos durante o exame,
como cefaleias, alergias, dores, limitaes funcionais,
aspectos psicolgicos e sociais, etc., etc., etc.
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3: reviso por sistemas
Busca e valorizao de aspectos
Musculo-esquelticos
Neuro-musculares
Cardio-Vasculares
Urinrios
Metablicos
Psicolgicos
Sociais
Outros
Possveis relaes com problemas encontrados
Encaminhamento para profissionais de referncia
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No final do exame subjectivo
deveremos:
Estar conscientes do exame objectivo mais pertinente
Da eventual necessidade de recolher informao por outra via
Da eventual pertinncia de re-encaminhar o utente para outro
profissional ou para um colega mais experiente
Ter estabelecido uma relao de confiana com o utente
Ter noo de que as melhores tcnicas de entrevista no tm valor
se o Ft no domina conceitos da fisiopatologia e as caractersticas
dos sintomas cardiopulmonares mais comuns
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Perguntas Chave, no Momento Certo

A habilidade em colocar as perguntas certas
no momento certo, vem da experincia e
familiaridade com os sinais e sintomas da
disfuno respiratria.
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Componentes do exame subjectivo
Resumo:
1. Historia clnica actual
1. Sintomas Major
1. Dispneia
2. Tosse
3. Expectorao
4. Toracalgia
5. Hemoptises
2. Historia clnica anterior anamnese
1. Antecedentes pessoais
2. Antecedentes e ambiente familiar
3. Reviso por sintomas

Univ. Atlntica / FTCCR/ Ana Menezes /
5
3

Em Fisioterapia
No processo de avaliao de uma disfuno
cardiorrespiratria, quer no exame subjectivo quer no
exame objectivo, teremos que ter sempre em conta as
nove fases do Sistema de Transporte de Oxignio, pois
qualquer uma delas pode ser responsvel pela
disfuno, e prejudicar a performance das outras.

Com a interveno da Fisioterapia, podemos
potencializar uma(s) fase(s) para compensar a
disfuno das outras (por exemplo: oxigenoterapia)