Crupe Viral - definio

O termo sndrome do crupe caracteriza um grupo de doenas que variam em

envolvimento anatmico e etiologia, e se manifestam clinicamente com os
seguintes sintomas: rouquido, tosse ladrante, estridor predominantemente
inspiratrio e graus variados de desconforto respiratrio. Quando a etiologia desta
sndrome viral, denomina-se crupe viral. Outras etiologias para sndrome do
crupe incluem traquete bacteriana e difteria.
A doena tambm pode ser classificada de acordo com o grau de extenso do
acometimento das vias areas pelos vrus respiratrios. Assim, se a doena
restringir-se a laringe, denomina-se laringite, sendo caracterizada principalmente
por rouquido e tosse ladrante. Se a inflamao comprometer laringe e traquia,
tem-se laringotraquete, com sintomas caractersticos de sndrome do crupe. Se
houver comprometimento bronquiolar associado ao da laringe e traquia, alm
dos sintomas de crupe, haver tempo expiratrio prolongado e sibilos,
caracterizando uma laringotraqueobronquite.
Etiologia e epidemiologia
A laringotraqueobronquite a causa mais comum de obstruo de vias areas
superiores em crianas, respondendo por 90% dos casos de estridor. A doena
responde por 15% das doenas do trato respiratrio na infncia.
A etiologia viral de crupe a mais comum, sendo os principais agentes vrus
parainfluenza (tipos 1,2 e 3), influenza A e B e vrus respiratrio sincicial.
Acomete crianas de 1-6 anos de idade, com pico de incidncia aos 18 meses,
predominantemente no sexo masculino. Esta faixa etria mais propensa ao
desenvolvimento da doena, porque crianas, geralmente, esto experimentando a
sua primeira infeco pelos agentes citados, favorecendo a extenso da agresso
viral por toda via area. Em adultos, a imunidade local restringe a doena
nasofaringe. Embora a maioria dos casos ocorra no outono e inverno, o crupe viral
manifesta-se durante o ano todo.
Patognese
A infeco viral tem incio na nasofaringe e dissemina-se pelo epitlio
respiratrio da laringe, traquia e rvore bronco-alveolar. De acordo com o grau
de extenso da leso do epitlio respiratrio, teremos diferentes achados no exame
fsico. H inflamao difusa, eritema e edema das paredes da traquia e alterao
Laringites Agudas na Infncia
Hany Simon Junior
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de mobilidade das cordas vocais. Amucosa da regio subgltica pouco aderente,

permitindo a formao de um edema significante com comprometimento potencial
das vias areas. Em lactentes, 1mm de edema na regio subgltica, causa 50% de
diminuio do calibre da traquia.
O edema da regio subgltica da traquia (poro mais estreita da via area
superior na criana) restringe o fluxo de ar significantemente, gerando estridor
inspiratrio.
Apresentao clnica
A doena tem incio com rinorria clara, faringite, tosse leve e febre baixa. Aps
12-48 horas, iniciam-se os sintomas de obstruo de vias areas superiores,
caracterizados na sndrome do crupe, com progresso dos sinais de insuficincia
respiratria e aumento da temperatura corprea. Os sintomas geralmente
desaparecem entre 3-7 dias. Nos casos mais graves, h aumento das freqncias
cardaca e respiratria, retraes claviculares, esternais e de diafragma, batimento
de aletas nasais, cianose, agitao psico-motora, at sonolncia.
A durao da doena, nos casos mais graves, pode atingir at 14 dias. Crianas
com manipulao anterior das vias areas superiores (cirurgia ou intubao) ou
doenas prvias destas mesmas vias, necessitam uma abordagem mais cuidadosa.
A maioria das crianas com laringotraquete tem sintomas leves que no
progridem para obstruo progressiva das vias areas. H vrios critrios ou
escores propostos para avaliar a gravidade da obstruo das vias areas, baseados
em achados clnicos como nvel de conscincia, cianose, estridor, expansibilidade
pulmonar e retraes (Tabela 1).
Crianas <6 meses de idade, pacientes com estridor em repouso ou alterao do
nvel de conscincia, deteco de hipercapnia, so de risco potencial para
desenvolvimento de falncia respiratria. Aoximetria de pulso deve ser realizada
em todas as crianas com estridor. Porm importante salientar, que a saturao
normal de oxignio pode gerar impresso falsa de baixo risco associado doena.
A hipxia geralmente indica doena avanada e falncia respiratria iminente.
Tabela 1. Escore clnico para a abordagem de estridor
Diagnstico
O diagnstico feito com base nos achados clnicos. Os achados clssicos de
raio-X cervical com estreitamento da traquia subgltica (sinal da ponta de lpis
ou torre de igreja) so de pouco valor, j que podem estar presentes em uma
criana saudvel, apenas pelo estreitamento anatmico da regio subgltica. Alm
disso, 50% das crianas com crupe viral clnica tem raio-X cervical normal.
SINAL 0 1 2 3
Estridor ausente com agitao leve em repouso grave em repouso
Retrao ausente leve moderado grave
Entrada de ar ausente normal diminuda muito diminuda
Cor normal normal ciantica com agitao ciantico em repouso
Nvel de conscincia normal agitao sob estmulo agitao letrgico
Escore total: < 6 = leve; 7-8 = moderada; > 8 = grave
Adaptao de Tausig LM,Castro O, Biandry PA,et al..Am J Dis Child 1975;129:790-95
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Assim, o exame radiolgico cervical reserva-se investigao diagnstica de
outra etiologia para os sintomas de crupe (aspirao de corpo estranho) ou para
casos em que a evoluo da doena atpica. O isolamento do vrus ou
os mtodos imunolgicos so teis em casos de etiologia duvidosa, ou em
protocolos de estudo, no devendo fazer parte da avaliao laboratorial inicial.
Tratamento
O objetivo do tratamento a manuteno das vias areas patentes.
Nebulizao
O uso de nebulizao com soluo fisiolgica, ou ar umidificado, apesar de usual,
no tem eficcia comprovada. A nebulizao deve ser desencorajada caso a
criana se tornar mais agitada com o procedimento, pois isso far com que o fluxo
de ar na via area superior se torne turbulento, aumentando a resistncia sua
passagem nas vias areas. Para realizar nebulizao, a criana deve estar em um
ambiente calmo e no colo dos pais. A nebulizao deve ser realizada se for
detectada hipoxemia, sendo utilizada como fonte de oferta de oxignio.
Corticosterides
H ampla evidncia de melhora clnica com o emprego de corticsteroides:
reduo da gravidade dos sintomas, da necessidade de hospitalizao, do tempo
de hospitalizao ou do tempo gasto no servio de emergncia, da necessidade de
admisso em UTI e da necessidade de associao de outras drogas (epinefrina). A
dexametasona foi extensamente estudada por ser um potente glicocorticide e ter
longo perodo de ao (>48 horas). Pode ser administrada tanto de forma oral,
como parenteral, em dose nica, variando de 0,15mg/kg (crupe leve) at 0,6
mg/kg (crupe grave). Abudesonida inalatria reduz os sintomas de gravidade do
crupe, quando comparado ao placebo, sendo semelhante dexametasona, nos
casos de crupe leve ou moderado, na dose inalatria de 2mg.
Epinefrina
Seu mecanismo de ao ocorre por meio de estmulo de receptores alfa-adrenr-
gicos, com subseqente constrio de capilares arteriolares. A epinefrina
inalatria tem um efeito dramtico nos sintomas do crupe, diminuindo o estridor
e os sintomas de falncia respiratria. Como o efeito da medicao breve, de 2
horas, o paciente pode voltar ao estado de desconforto respiratrio inicial aps o
final da ao desta droga, assim, aps o uso de epinefrina, o paciente deve
permanecer no departamento de emergncia por trs a quatro horas. Os critrios
de alta incluem: ausncia de estridor em repouso, entrada de ar normal, cor
normal, nvel de conscincia normal e uso prvio de dexametasona. As indicaes
de epinefrina incluem: crupe moderado ou grave e crianas com procedimento ou
manipulao prvias da via area superior. Adose para inalao 5ml da mistura
do l-ismero de epinefrina (1:1000).
Intubao
A maioria das crianas com laringotraquete no requerem intubao, aps o uso
de epinefrina e dexametasona. Amanipulao desta via area complicada, por j
se tratar de uma via area doente, pela dificuldade anatmica da faixa etria do
paciente, por haver agitao psico-motora da criana, e pelo risco de uma
obstruo total das vias areas. Assim de consenso geral que, no paciente em que
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a obstruo da via area iminente, o procedimento seja realizado num ambiente

bem controlado, com protocolos bem definidos, por profissionais experientes, na
presena de anestesista, otorrinolaringologista ou cirurgio peditrico. Na escolha
do material de intubao, o tamanho da cnula traqueal dever ter menos 0,5mm
de dimetro interno, que o dimetro ideal calculado para a idade da criana.
Internao
Adeciso de admitir ou dar alta a uma criana com crupe pode ser difcil. Geralmente
devem ser admitidas crianas com: 1) toxemia; 2) desidratao ou incapacidade de
ingerir lquidos; 3) estridor significativo ou retraes em repouso; 4) ausncia de
resposta administrao de epinefrina ou piora clnica, 2-3 horas aps administrao
da mesma; 5) pais no confiveis.
Diagnsticos diferenciais
Com a introduo da vacina contra H. influenzae tipo b, os casos de supraglotite
infecciosa declinaram acentuadamente. Asupraglotite um diferencial de obstruo
infecciosa das vias areas superiores, mas no se caracteriza por sndrome do crupe.
Na supraglotite infecciosa, a obstruo das vias areas superiores promove estridor e
desconforto respiratrio, mas no h rouquido, nem tosse ladrante tpicos do
comprometimento das cordas vocais e traquia, poupados nesta doena. A criana
com supraglotite tem aparncia txica e alterao da perfuso circulatria, tpicos de
doena bactermica, ausentes no crupe viral. Outros diagnsticos diferenciais
incluem: edema angioneurtico, aspirao de corpo estranho, traquete bacteriana,
abscesso retro-farngeo ou peritonsilar, mononucleose infecciosa e traquete bacteriana.
Crupe espasmdico
Muito tem sido escrito para se diferenciar crupe espasmdico de crupe viral, mas
esta diferenciao no tem nenhuma utilidade para o clnico.
O crupe espasmdico se diferencia do crupe viral por promover um edema no
inflamatrio dos tecidos subglticos, sugerindo que no h envolvimento viral do
epitlio da traquia. No exame endoscpico da laringe, a mucosa apresenta-se
plida no crupe espasmdico e, eritematosa e inflamada, no crupe viral. Embora
haja associao com os mesmos vrus que causam crupe viral, a razo para este
edema sbito desconhecida. Sugere-se que o crupe espasmdico represente mais
uma reao alrgica a antgenos virais, do que infeco viral direta.
O crupe espasmdico acomete crianas de trs meses a trs anos de idade.
A criana mantm-se em bom estado geral e inicia com sintomas de resfriado
comum. noite, a criana acorda com dispnia sbita, rouquido, tosse ladrante
e estridor inspiratrio. No h presena de febre e, em geral, a criana melhora
aps ser acalmada e uso de nebulizao.
Algumas crianas apresentam mltiplos episdios de crupe. Esta descrio mais
consistente com recorrncia de crupe espasmdico, do que episdios separados de
crupe viral. H relato de mais de trs episdios em 30% das crianas, mais de
cinco episdios em 17% e mais de nove episdios em 6% dos pacientes.
Se no houver resoluo espontnea dos sintomas, pode ser feito o mesmo
tratamento da laringotraquete viral, porm, isto necessrio em poucas
oportunidades. No esto indicados anti-histamnicos, antiinflamatrios no
hormonais ou inalao com vasoconstritores nasais.
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Leitura recomendada
1. Malhorta A, Krilov LR. Viral croup. Pediatrics in Review 2001;22:5-11.
Kaditis AG Wald ER .Viral croup: Current diagnosis and treatment. Pediatr
Infect Dis J 1998;17:827-834.
2. Klassen TP. Croup: A current perspective. Pediatr Clin North Am
1999;46:1167-1178.
3. Milczuk H. Upper airway obstruction in children. New Horizons 1999;7:326-
334.
4. Marchetti F, Longo G,Ventura A.Oral Dexamethasone for Mild Croup. N Engl
J Med 2004;351(26):2768-69.
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