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Nunes RB et al. Propedutica radiolgica do impacto femoroacetabular

Radiol Bras. 2011 Jul/Ago;44(4):249255
Propedutica radiolgica do impacto femoroacetabular
em tempos de tomografia computadorizada e ressonncia
magntica: o que o radiologista precisa saber
*
Radiological propedeutics of femoroacetabular impingement in times of computed tomography and magnetic
resonance imaging: what a radiologist needs to know
Rafael Borges Nunes
1
, Denise Tokechi Amaral
2
, Valesca Sarkis de Oliveira
3
Aps breve descrio dos tipos de impacto femoroacetabular, este trabalho demonstra o protocolo de radiologia con-
vencional, tomografia computadorizada e ressonncia magntica para os casos de impacto, desenvolvido nos ltimos
oito anos em parceria com servios de referncia em ortopedia. Demonstra-se a propedutica radiolgica bsica de
cada mtodo, revisando os aspectos mais relevantes na avaliao do quadril.
Unitermos: Impacto femoroacetabular; Radiologia convencional; Tomografia computadorizada; Imagem por ressonncia
magntica; Propedutica radiolgica.
Following a brief description of the types of femoroacetabular impingement, the present article describes the protocol
of conventional radiology, computed tomography e magnetic resonance imaging for cases of impingement, developed
over the last eight years in a partnership with reference orthopedic institutions. Basic radiological propedeutics is described
for each of the methods, reviewing the most relevant findings in the assessment of the hip.
Keywords: Femoroacetabular impingement; Conventional radiology; Computed tomography; Magnetic resonance
imaging; Radiological propedeutics.
Resumo
Abstract
* Trabalho realizado na Med Imagem Diagnsticos por Imagem,
Hospital Beneficncia Portuguesa de So Paulo, So Paulo,
SP, Brasil.
1. Membro Titular do Colgio Brasileiro de Radiologia e Diag-
nstico por Imagem (CBR), Fellowship da rea de Musculoes-
queltico da Med Imagem Diagnsticos por Imagem, Hospital
Beneficncia Portuguesa de So Paulo, So Paulo, SP, Brasil.
2. Doutora, Membro Titular do Colgio Brasileiro de Radiolo-
gia e Diagnstico por Imagem (CBR), Radiologista da rea de
Musculoesqueltico da Med Imagem Diagnsticos por Imagem,
Hospital Beneficncia Portuguesa de So Paulo, So Paulo, SP,
Brasil.
3. Membro Titular do Colgio Brasileiro de Radiologia e Diag-
nstico por Imagem (CBR), Radiologista da rea de Musculoes-
queltico da Med Imagem Diagnsticos por Imagem, Hospital
Beneficncia Portuguesa de So Paulo, So Paulo, SP, Brasil.
Endereo para correspondncia: Dr. Rafael Borges Nunes. Rua
Jos Getlio, 192, ap. 303, Liberdade. So Paulo, SP, Brasil,
01509-000. E-mail: rafaufpa@yahoo.com.br
Recebido para publicao em 15/11/2010. Aceito, aps re-
viso, em 15/3/2011.
Nunes RB, Amaral DT, Oliveira VS. Propedutica radiolgica do impacto femoroacetabular em tempos de tomografia computadorizada
e ressonncia magntica: o que o radiologista precisa saber. Radiol Bras. 2011 Jul/Ago;44(4):249255.
0100-3984 Colgio Brasileiro de Radiologia e Diagnstico por Imagem
ARTIGO DE REVISO REVIEW ARTICLE
CONCEITOS
Impacto femoroacetabular
A principal funo do lbio acetabular
promover uma presso intra-articular
negativa, que permite uma distribuio
homognea do lquido intra-articular, au-
mentando a lubrificao fluida, prevenindo
o contato direto das superfcies articulares
e distribuindo a fora aplicada sobre a car-
tilagem hialina.
A poro anterior e anterossuperior da
juno condrolabral apresenta uma maior
predisposio a leses labrais, podendo-se
citar como causas possveis uma maior
demanda mecnica e a hipovascularizao
do lbio nessa regio. Com a rotura labral,
haveria alterao da biomecnica do qua-
dril, determinando eroses condrais
(2)
e ini-
ciando o processo degenerativo articular.
Dentre as causas de leso labral, desta-
ca-se o impacto femoroacetabular (IFA),
que pode ser dividido em dois tipos: pin-
cer e cam. O primeiro decorrente do im-
pacto repetitivo entre o lbio acetabular e
a transio cabea/colo femoral nos casos
Nas ltimas dcadas, a avaliao por
imagem dessa articulao apresentou not-
vel avano, principalmente com o advento
da tomografia de multidetectores (TCMD)
e da ressonncia magntica de alto campo
(RM). O uso de reformaes multiplanares
e 3D viabilizadas pela TCMD e a realiza-
o de artrorressonncia magntica (artro-
RM) fornecem informaes importantes
para o manejo das afeces do quadril, que
no passado no faziam parte do cotidiano
do radiologista. Alm disso, com o desen-
volvimento dos procedimentos artroscpi-
cos na ltima dcada, a avaliao por ima-
gem dessa articulao passou por uma im-
portante curva de aprendizado.
Em tempos de aparelhos de ltima ge-
rao, entretanto, a radiologia convencio-
nal permanece como pea fundamental,
sendo o seu uso aliado aos demais mtodos
de imagem um desafio para o radiologista.
Nesse contexto, procuramos estabelecer
um protocolo de avaliao por imagem do
quadril, que tem sido resultado de trabalho
conjunto com alguns servios de refern-
cia em ortopedia nos ltimos oito anos.
INTRODUO
O quadril uma articulao complexa
do ponto de vista biomecnico e est su-
jeito a estresse constante decorrente do su-
porte de peso corporal. Pode ser acometido
por afeces congnitas, degenerativas, in-
flamatrias, traumticas e neoplsicas,
sendo o procedimento cirrgico, em mui-
tas situaes, includo na teraputica
(1)
.
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de excesso de cobertura acetabular (retro-
verso acetabular e coxa profunda/protrusa),
sendo o lbio a estrutura mais vulnervel
da cadeia fisiopatolgica
(3)
. Predomina na
faixa etria dos 20 aos 40 anos, particular-
mente nas mulheres, ou em mulheres jo-
vens no incio da atividade esportiva. Den-
tre as causas de protruso acetabular, po-
dem-se citar, ainda: osteoporose, osteoma-
lcia, osteognese imperfeita, artrite reu-
matoide, Paget, hipofosfatemia ou idiop-
tica (pelve de Otto)
(4)
. O tipo cam est re-
lacionado perda da concavidade da tran-
sio cabea/colo femoral, que determina
impacto na poro anterossuperior da car-
tilagem acetabular, com posterior eroso
condral e destacamento do lbio adjacente.
Esta perda de concavidade vista ainda nos
casos de epifisilise da cabea femoral, se-
quela de Legg-Perthes e de fratura no colo
femoral
(4,5)
.
Radiologia convencional
As incidncias radiogrficas que podem
ser utilizadas na propedutica do IFA so:
a) radiografia de frente da bacia em ortos-
tase e decbito dorsal; b) Lauenstein; c)
Lequesne; d) Ducroquet; e) Cross table ou
perfil de Arcelin; f) Dunn.
a) Radiografia de frente da bacia
em ortostase e decbito dorsal
O paciente posicionado em ortostase,
com rotao interna dos ps (cerca de 15),
sendo a radiografia centrada a 2 cm acima
da snfise pbica
(6)
. A rotao interna faz
com que o trocanter maior no se sobrepo-
nha ao colo femoral. Os forames obturat-
rios e as asas dos ilacos devem estar sim-
tricos
(7)
e o cccix alinhado com a snfise,
distando no mximo 2,5 cm (Figura 1).
Nesta incidncia avaliam-se: ngulo
colodiafisrio; ngulo de cobertura acetabu-
lar; coxa profunda; retroverso acetabular;
transio cabea/colo femoral. O ngulo
colodiafisrio formado pela interseco
das linhas traadas ao longo dos eixos do
colo e da difise femoral (valor normal: entre
125 e 140; acima de 140, coxa valga;
abaixo de 125, coxa vara). O ngulo de co-
bertura acetabular formado pela intersec-
o de duas linhas a partir do centro da
cabea femoral, uma delas perpendicular e
outra tangenciando o rebordo acetabular
(valor normal: entre 25 e 40; acima de 40,
indica excesso de cobertura acetabular;
entre 20 e 25, dficit de cobertura; abaixo
de 20, acetbulo displsico) (Figura 2).
b) Incidncia de Lauenstein (posio de r)
O paciente posicionado em decbito
dorsal, em abduo e rotao externa m-
xima dos quadris, com a planta dos ps jus-
taopostas, tendo como principal objetivo a
avaliao da poro anterossuperior da
cabea femoral, nos casos em que h sus-
peita de fraturas subcondrais ou osteone-
crose
(8)
(Figura 3).
c) Falso perfil de Lequesne
O paciente colocado em ortostase,
com o quadril de interesse junto ao chas-
sis. A linha entre os ombros do paciente
deve estar angulada a 65, e o p do lado a
ser estudado deve estar paralelo em relao
ao chassis. Para saber se a radiografia ficou
bem posicionada, deve haver a distncia de
uma cabea femoral entre as cabeas
(7)
.
Atravs dessa incidncia, pode-se avaliar
o espao articular nos compartimentos an-
terior e posterior
(6,7)
(Figura 3).
d) Incidncia de Ducroquet
O paciente posicionado em decbito
dorsal, com o quadril fletido a 90 e abdu-
zido 45, e o raio central deve ser perpen-
dicular raiz da coxa. Nessa incidncia,
possvel avaliar a perda da concavidade da
Figura 1. Radiografia em anteroposterior, centrada 2 cm acima da snfise pbica, com rotao interna dos membros inferiores.
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Figura 2. A: Radiografia de frente da bacia. B: Em amarelo, ngulo de cobertura acetabular (A), e em vermelho (B), ngulo colodiafisrio. C: No quadril
normal, o fundo do acetbulo (representado pela linha tracejada preta) no deve ultrapassar medialmente a linha isquitica (linha tracejada vermelha). D:
Nos casos de coxa profunda, o fundo acetabular projeta-se medialmente linha ilioisquitica. E: No quadril normal, a linha amarela (traada sobre a borda
anterior do acetbulo) projeta-se medialmente linha vermelha (borda posterior). F: Na retroverso acetabular existe o cruzamento das linhas, conhecido
como sinal do oito ou crossing sign. G: Transio cabea-colo femoral de aspecto normal. H: Perda da concavidade habitual da transio cabea-colo femoral,
encontrada nos casos de impacto do tipo cam.
Figura 3. Posicionamento
(A) e incidncia de Lauens-
tein (B). Posicionamento (C)
e incidncia de Lequesne (D).
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poro anterior da transio cabea/colo
femoral nos casos de IFA do tipo cam (Fi-
gura 4).
e) Incidncia cross table ou perfil
cirrgico de Arcelin
Paciente em decbito dorsal, com o
membro inferior de interesse estendido e
flexo mxima do contralateral, com distn-
cia foco-filme de cerca de 1,2 m e com o raio
horizontal angulado 45 ceflico, centrado
na raiz da coxa
(7)
. de fundamental impor-
tncia no estudo do impacto do tipo cam,
para a avaliao da poro anterior da tran-
sio cabea/colo femoral, com o clculo do
ngulo alfa nos casos duvidosos. Para o cl-
culo do ngulo alfa: traa-se um crculo na
cabea femoral; a partir do centro deste cr-
culo, traam-se duas linhas, uma no sentido
do eixo do colo femoral e outra at o ponto
onde a cortical da poro anterior da tran-
sio cabea/colo perde o contato com o
crculo (Figura 4) (valor normal: < 55)
(6)
.
f) Incidncia de Dunn
A incidncia de Dunn uma variante da
incidncia de Ducroquet, realizada com o
paciente em ortostase, com o quadril fle-
tido a 45 e abduzido a 20, sendo que o
raio central deve ser perpendicular raiz da
coxa (Figura 5). til na avaliao da por-
o anterossuperior da transio cabea/
colo femoral.
Tomografia computadorizada
As imagens de TC so obtidas em apa-
relhos de multidetectores, sendo aps refor-
madas em estaes de trabalho, com recons-
trues multiplanares (coronal, sagital obl-
quo e axial). A reformao no plano sagital
oblquo permite melhor avaliao da tran-
sio cabea/colo femoral (Figura 6). Nas
reformaes 3D, faz-se a desarticulao do
quadril, individualizando-se o fmur e o
acetbulo separadamente, documentando-
os com giros de 45. Isto fornece ao orto-
pedista uma percepo tridimensional das
alteraes da articulao, facilitando o seu
entendimento e permitindo um melhor pla-
nejamento pr-operatrio (Figura 6).
Ressonncia magntica
Consideraes tcnicas
A RM o mtodo de escolha na avalia-
o dos msculos, tendes, ligamentos, l-
Figura 5. Posicionamento (A) e incidncia radiogrfica de Dunn (B).
Figura 4. Posicionamento (A) e incidncia de Ducroquet (B). Posicionamento (C) e incidncia cross table
(D), com demonstrao do ngulo alfa ().
bio acetabular e cartilagem. Em nosso ser-
vio, as imagens so obtidas em aparelhos
de 1,5 e 3 T, nas sequncias fast spin-echo
(FSE) coronal T1, axial/coronal/sagital reto
T2 e sagital oblquo DP com saturao de
gordura (planejamento no maior eixo do
colo femoral a partir do scout no plano co-
ronal) (Figura 7). Na nossa experincia, o
sagital oblquo tem sido a melhor sequn-
cia para avaliao de leses labrais.
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O algoritmo da avaliao por RM deve
comear com o exame convencional, sendo
reservada a artro-RM para casos duvidosos,
em que haja dissociao clnico-radiolgica
ou para prova teraputica na diferenciao
da dor intra ou extra-articular.
Na artro-RM, a puno da articulao
orientada pela radioscopia, introduzindo a
agulha a 90, orientando-se em direo ao
quadrante superolateral da transio cabea/
colo femoral
(8)
. Pode ser ainda realizada
por ultrassonografia ou por TC. Utiliza-se
soluo contendo meio de contraste iodado,
anestsico (bupivacana/Marcana

), gua
destilada e meio de contraste paramagn-
tico a 0,2 mmol/l (0,1 ml em 20 ml de so-
luo)
(9)
. Sempre realizada a manobra de
pesquisa de impacto, com flexo, aduo
e rotao interna do quadril, antes e aps a
injeo intra-articular. Caso haja melhora
da dor aps a introduo do anestsico, h
indcios de que esta de natureza intra-ar-
ticular. Porm, se no houver melhora, no
se afasta essa possibilidade
(9)
.
O protocolo da artro-RM consiste em
sequncias FSE com saturao de gordura
(axial/coronal T1, axial/sagital reto T2 e
sagital oblquo DP) e coronal T1 sem sa-
turao. A saturao de gordura aumenta o
contraste entre o gadolnio intra-articular e
os tecidos moles adjacentes
(10)
.
PROPEDUTICA DE IMAGEM
DAS LESES CONDRAIS
E DO LBIO ACETABULAR
O lbio acetabular normal caracteriza-se
pelo seu formato triangular, apresentando
baixo sinal em todas as sequncias
(11)
.
Figura 7. Posicionamento dos planos de corte de RM: axial (A), coronal (B), sagital reto (C) e sagital oblquo (D).
Figura 6. A: Reformaes multiplanares nos planos coronal, sagital oblquo e axial, respectivamente. B: Reformaes 3D antes e aps a desarticulao do
quadril.
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Figura 8. Sulcos sublabrais anteroinferior (A) e posterossuperior (B).
Eventualmente, pode ser observado um
sulco labral, o qual se preenche pelo meio
de contraste, no devendo ser confundido
com rotura.
Os sulcos labrais foram descritos em
diversas localizaes, sendo mais prevalen-
tes nos quadrantes inferiores e posterossu-
perior
(12,13)
(Figura 8). Os sulcos nas por-
es posterossuperiores podem ser proemi-
nentes e devem ser diferenciados das rotu-
ras labrais, sendo caracterizados por hiper-
sinal em T2 ou interposio do meio con-
traste com contornos regulares, no trans-
fixantes, e o lbio adjacente com morfolo-
gia preservada
(12)
.
As roturas labrais caracterizam-se pela
interposio irregular do meio de contraste
na interface condrolabral, transfixantes,
podendo estar associadas a cistos intra ou
perilabrais
(11)
(Figura 9).
Apesar da delgada espessura da cartila-
gem de revestimento da articulao do
quadril, de fundamental importncia a
mensurao das leses condrais associadas
s roturas do lbio
(14)
, pois a tomada de
conduta e o sucesso teraputico dependem
da extenso do comprometimento condral
(Figura 10).
CONCLUSO
A avaliao por imagem do quadril pas-
sou por muitas mudanas na ltima dcada,
principalmente aps o advento dos proce-
dimentos artroscpicos, devendo o radio-
logista estar familiarizado com a biomec-
nica e fisiopatologia do impacto femoroace-
Figura 9. A,B: Rotura na juno
condrolabral, na poro anterossu-
perior do lbio acetabular (seta),
preenchida pelo meio de contraste
na artro-RM, plano sagital oblquo.
C: Na artroscopia, o lbio encontra-
se desvitalizado, de colorao arro-
xeada, sendo transfixado pelo probe.
D: Alteraes degenerativas no l-
bio acetabular, com fissuras na
substncia e aspecto franjado ar-
troscopia (E).
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tabular e conhecer a propedutica por ima-
gem dessa articulao.
Agradecimento
Ao Dr. Giancarlo Polesello, pelas ima-
gens de artroscopia cedidas.
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