Arq Neuropsiquiatr 1999;57(1):78-83

EhVELhECllEhT0 CEREBRAL
0 PR0BLElA 0S LlllTES EhTRE 0 h0RlAL E 0 PAT0L0lC0
LI7U FIA IAMA5ILU`
RESUMO - O autor relata trs casos de pseudodemncia e discute o problema dos limites entre o normal e o
patolgico no sujeito idoso. O envelhecimento cerebral acompanha-se de alteraes mentais e neuropatolgicas
superponveis s da demncia de Alzheimer (DA), levando a problemas de diagnstico diferencial. Ainda no
existe um marcador biolgico seguro de DA e os testes psicomtricos podem dar resultados falso-positivos ou
falso-negativos. No idoso normal, o declnio da memria operacional e memria secundria maior que o das
memrias primria e terciria, de modo similar ao encontrado nas fases iniciais da DA. Os testes de evocao
retardada de lista de palavras, memria lgica, pensamento categrico, destreza visuo-motora-espacial e o Teste
de Nomeao de Boston tm sido apontados como os mais discriminativos entre demncia incipiente e normalidade.
Na neuroimagem, os achados de atrofia ou hipoperfuso em regies entorrinais-hipocampais ou temporo-parietais
so sugestivos de DA, mas podem estar ausentes nas fases iniciais desta doena. O autor conclui sugerindo
passos decisivos para o diagnstico diferencial: avaliao neuropsicolgica e comportamental abrangente (com
levantamento do nvel pr-mrbido de funcionamento cognitivo e scio-ocupacional do paciente), bem como
exames laboratoriais e de neuroimagem; e, se preciso, reavaliao aps 4 a 6 meses, para verificar a consistncia
dos achados.
PALAVRAS-CHAVE: envelhecimento cerebral, demncia, testes neuropsicolgicos.
Brain ageing: problems of differential diagnosis between normal and pathologic
ABSTRACT - The author reports three cases of pseudodementia and discuss the difficulties in establishing
limits between normality and illness in the elderly. The mental and neuropathological changes that accompany
the normal ageing of the brain are similar to those of early Alzheimers dementia (AD). These similarities often
lead to difficulties in the differential diagnosis, hence the search for consensus criteria. The decline of working
and secondary memory is greater than that of primary and tertiary memory, as is found in AD. On the other hand,
tests of delayed recall of 10 to 15 unrelated words, logical memory, categorical thinking, visuo-motor-spatial
skills, and Boston Naming Test have been pointed out as the most discriminative. Neuroimaging findings of
atrophy or hipoperfusion in the entorhinal-hippocampal or temporo-parietal regions are suggestive of DA, but
they can be lacking in the early stages of this disease. In the conclusion, the author suggests the diagnostic
process should be based on a comprehensive neuropsychological and behavioral evaluation (including a survey
of the subjects premorbid level of cognitive and socio-occupational functioning), supplemented by neuroimaging
and laboratory tests. If inconclusive, the whole evaluation can be repeated after 4 to 6 months, to check the
consistency of the findings.
KEY WORDS: brain ageing, dementia, neuropsychological tests.
O envelhecimento normal do crebro pode se acompanhar de alteraes mentais superponveis
s de uma demncia incipiente, levando a problemas de diagnstico diferencial, especialmente com
*Unidade de Neuropsicologia e Neurolingustica, Departamento de Neurologia, Faculdade de Cincias
Mdicas (FCM) da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP): *Professor Assistente Doutor e Chefe de
Departamento. Aceite: 24-outubro-1998.
Dr. Benito P. Damasceno - Departamento de Neurologia, FCM/UNICAMP - Caixa Postal 6111 - 13083-970
Campinas SP - Brasil. FAX 55 19 788 7990. E-mail: damescen@turing.unicamp.br
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a doena de Alzheimer (DA). Embora se tenham estabelecido, em consenso, critrios
neuropsicolgicos, patolgicos e de neuroimagem para diferenciao entre o normal e o patolgico,
o diagnstico dos problemas cognitivos leves de cada cliente idoso continua representando um
desafio. Ainda no se descobriu um marcador biolgico seguro da DA. A presena do alelo E-4 do
gene (do cromossoma 19) da apolipoprotena E representa um fator de risco para o desenvolvimento
da DA. Entretanto, muitos indivduos que tm este alelo jamais se tornam dementes, enquanto outros
que no o possuem desenvolvem DA. Alm disso, qualquer teste laboratorial ou psicolgico pode
resultar em falso-positivos ou falso-negativos, devido prpria natureza dos fenmenos biolgicos
e humanos (de gnese ou condicionamento multifatorial). Por isso, na interpretao dos resultados
dos testes deve-se levar em conta outras variveis (que no a leso) capazes de influenciar no
desempenho das tarefas e testes propostos.
O objetivo deste estudo discutir o problema do diagnstico diferencial entre envelhecimento
cerebral normal e patolgico.
RELAT0 0S CAS0S
Caso 1. GCAC, 67 anos, casada, normalista, com queixas de insnia, falta de iniciativa e esquecimento,
desde h 2 anos. Aptica, s vezes nervosa e desesperada, fugindo de casa sem rumo certo, com inquietao
noturna. No ltimo ano, idias de suicdio, desnimo, com crises de choro ou riso imotivados, preocupao
exagerada com os filhos e netos, e perguntas perseverativas. Conforme o marido, muitas vezes ela no sabe se
vestir, saindo do banheiro sem roupas. Antecedentes: h 4 anos, sintomas similares, com apatia e episdios de
fala desconexa, que duraram 6 meses. No mais, sadia. Exame neurolgico normal. A paciente fazia repetidas
perguntas e observaes inapropriadas, mostrando-se irritadia, inquieta, com labilidade afetiva (choro fcil) e
queixas hipocondracas. O CAMDEX
1
e subtestes da bateria de Luria
2
revelaram dficit de memorizao visual
e verbal (errando 30% dos itens) e de resoluo de problemas, estando normal a orientao, percepo ttil,
auditiva e visuo-espacial, linguagem, fluncia verbal (categoria: animais), praxia oral e manual (ideomotora,
construcional), interpretao de provrbios e semelhanas. Exames hematolgicos, bioqumicos, serolgicos e
ressonncia magntica (RM) cerebral normais. Melhorou com o tratamento antidepressivo, ficando assintomtica
aps um ano. Diagnstico: provvel pseudodemncia depressiva.
Caso 2. TMM, 77 anos, viuva, analfabeta, lavradora, com nervosismo, preocupao exagerada com os
filhos (adultos), desnimo, pensamentos de morte, inapetncia e possveis alucinaes visuais, desde h um ano.
Antes sadia. Exame neurolgico: leve tremor de ao, presena de reflexo de suco e discreta reduo de
reflexos profundos e sensibilidade vibratria distalmente nos membros inferiores. CAMDEX e testes de Luria:
total desorientao no tempo, marcante amnsia verbal (errando 50 a 100% dos itens) e fluncia verbal (categoria:
animais) prejudicada por abundante perseverao. Investigao laboratorial e tomografia computadorizada cerebral
(TC) normais. Tomografia de perfuso cerebral (SPECT): discreta hipoperfuso dos giros do cngulo. A paciente
melhorou com o tratamento antidepressivo. Diagnstico: provvel pseudodemncia depressiva.
Caso 3. MAC, 61 anos, casada, professora de francs, com esquecimento desde h 4 meses. Esquecia
facilmente o tpico da conversao. Na aula, s vezes, tinha como que um curto-circuito ou falha no fio do
pensamento, que logo se retomava com certo esforo. Alm disso, perda de vocabulrio durante a aula,
especialmente na traduo portugus-francs; problemas motores com as mos (... deixo cair as coisas toda
hora), inclusive com a escrita das letras (mo dura e lenta). Difcil lembrar-se do local onde punha as coisas.
Acordava noite sem saber sua posio em relao ao quarto ou porta. E, quando dirigindo o carro na rua, no
sabia para onde exatamente estava indo ou devia ir. Antecedentes: enxaqueca e prolapso de vlvula mitral.
Negava depresso, mas relatava uma experincia desagradvel ocorrida um ms antes do incio dos sintomas:
quando estava na fila dentro de um banco, este foi invadido por assaltantes armados, os quais obrigaram todos os
clientes e funcionrios a deitarem no cho. Neste incidente, a paciente teve a coragem de conversar com os
assaltantes e pedir calma e obedincia aos demais clientes. O CAMDEX e testes de Luria mostraram apenas
discreto dficit de memria verbal (aprendizado de lista de 10 palavras). O exame neurolgico, a TC e os exames
laboratoriais eram normais. SPECT: discreta hipoperfuso bitemporal e frontal direita, compatvel com doena
de Alzheimer. No acompanhamento ambulatorial um ano depois, as alteraes clnicas e da neuroimagem haviam
regredido. As queixas de amnsia, desorientao espacial e as alteraes do SPECT so compatveis com uma
DA incipiente, apesar da curta durao da doena, falta de progresso, preservao da conscincia dos dficits
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(insight) e, sobretudo, bom desempenho nos testes neuropsicolgicos (muita queixa subjetiva sem alteraes
objetivas evidentes). Sabemos que algumas formas da DA (por exemplo, sua variante com corpsculos de
Lewy) e outras demncias podem ter progresso rpida, preservando, em sua fase inicial, o insight. Entretanto,
a paciente melhorou. E a anlise retrospectiva do incidente do banco e de suas repercusses psicolgicas revelou
que ela havia tido, nos meses subsequentes, uma crise reacional leve, com medo infundado, ansiedade e dificuldades
para adormecer (os quais ela negligenciava, mostrando-se mais preocupada com os problemas da memria e
orientao espacial). O diagnstico mais provvel o de uma pseudodemncia ansiosa e fbica.
lSCuSSA0
1. Aspectos neuropsicolgicos relevantes
Memria - O padro de deteriorao da memria no velho normal assemelha-se ao encontrado
nas fases iniciais da DA: declnio da memria operacional e da memria secundria (recente)
maior que o da memria primria (imediata) e da memria terciria (remota). O aprendizado
de situaes ou informaes novas, a evocao retardada e repetio de nmeros em ordem inversa
so as funes mnsicas mais alteradas, enquanto o vocabulrio, o fundo de informaes, a repetio
de nmeros em ordem direta e a realizao de tarefas rotineiras e automatizadas mantm-se
relativamente intactas. As dificuldades de memria relacionadas idade so maiores para a memria
episdica do que para a memria semntica e pioram em ordem crescente na seguinte sequncia:
memria de procedimentos, reaprendizado, memria de reconhecimento, evocao baseada em pistas
contextuais, evocao livre, memria prospectiva (lembrar de lembrar)
3
. O envelhecimento afeta
sobretudo a memria prospectiva e a evocao livre e retardada de material verbal aprendido,
preservando sua lembrana baseada em pistas contextuais (p.ex., base de imagens visuais). Na
discriminao entre DA incipiente e envelhecimento normal, os melhores testes tm sido o de evocao
retardada (aps 15 a 30 minutos) de listas de 10 a 15 palavras aprendidas
4
e o de memria lgica
(recontagem de estrias e recordao de lista de palavras associadas a figuras)
5, 6
.
Funo intelectual e visuo-motora-espacial complexa - Pacientes com demncia leve
apresentam escores inferiores aos de sujeitos normais em testes de formao de conceitos, raciocnio
verbal (subteste de semelhanas do WAIS, resoluo de problemas), praxias manuais complexas,
habilidades visuo-espaciais e prxico-construtivas
5, 7
.
Linguagem - De modo geral, a linguagem do idoso saudvel ou demente tem sido avaliada
com testes metalingusticos, limitados aos nveis fonolgico, sinttico e semntico-lexical, dando
pouca importncia ao nvel discursivo-pragmtico, que pode mostrar alteraes precoces nessas
situaes. Estes testes no incluem aspectos discursivos e epilingusticos, deixando assim de detectar
perturbaes do processo de significao, como as alteraes nas relaes de sentido, problemas
com pressupostos interpretativos, violao de leis conversacionais ou discursivas, dificuldades com
operadores argumentativos, alteraes de mecanismos de coeso e coerncia textual, dificuldades
com acesso e manuteno de tpicos.
O envelhecimento normal deixa relativamente intactos o vocabulrio e o processamento
sinttico
8
, enquanto altera a lembrana de palavras (na conversao e em testes de fluncia verbal),
aparecendo ento raras parafasias semnticas. No nvel discursivo, podemos ver dificuldades
narrativas (especialmente com inferncias, sumarizao e interpretao moral de estrias) e omisso
de informaes sobre a situao da estria; omisso de passos essenciais durante a descrio de
procedimentos; e na conversao, dificuldade de compreenso, falta de clareza do enunciado,
parafasias narrativas e problemas com inferncias e pressuposies
8, 9
. Estudos longitudinais
utilizando recontagem e interpretao de estrias mostram variao intraindividual da amnsia de
um dia para o outro, dependendo de variveis como o tamanho e complexidade da estria, alteraes
do humor, problemas de famlia, doenas passageiras, efeito colateral de medicamentos, entusiasmo,
familiaridade ou interesse com a estria e efeito da prtica e aprendizado
9
.
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A DA, em sua fase inicial, acompanha-se de (1) problemas semntico-lexicais similares aos
encontrados na afasia semntica ou transcortical sensorial, ou seja, o sujeito esquece ou troca palavras,
mostrando linguagem elptica com empobrecimento do vocabulrio (especialmente substantivos de
baixa frequncia e nomes prprios), parafasias semnticas, pleonasmos, excesso de diticos e
perfrases; e ainda mantm o insight (funo epilingustica) sobre seus erros
10
. A experincia com
o CERAD
11
aponta o Teste de Nomeao de Boston como o melhor teste no-mnsico para discriminar
entre DA e envelhecimento normal. (2) Dificuldades semntico-discursivas na interpretao de
metforas, provrbios, moral de estrias e material humorstico
10
. Nos estgios moderados da DA
temos piora destas alteraes, aparecendo ento violao de leis conversacionais, perda da funo
epilingustica e incio de alteraes fonolgicas e sintticas
10, 12
.
2. Neuropatologia
Com o avanar da idade, particularmente aps a sexta dcada, acelera-se o processo de atrofia
cerebral, com dilatao de sulcos e ventrculos, perda de neurnios, presena de placas neurticas
(PN) e emaranhados neurofibrilares (ENF), depsitos de protena beta-amilide e degenerao
granulovacuolar, os quais aparecem precocemente nas regies temporais mediais e espalham-se por
todo o neocrtex. Na DA, j em suas fases iniciais, estas alteraes so mais acentuadas,
particularmente a maior densidade de ENF no crtex peri- e entorrinal, subiculum e regio CA1 do
hipocampo, em correlao com os distrbios precoces e proeminentes da memria factual
(secundria) observados nesta doena.
Na histopatologia, os limites entre o normal e o patolgico so tambm imprecisos, da a
necessidade de estabelecer critrios consensuais (tipo de colorao, nmero de placas neurticas e
emaranhados neurofibrilares por milmetro quadrado de tecido extrado de determinadas regies
cerebrais), levando-se em conta a idade do sujeito. A simples presena dessas alteraes nem sempre
prediz deteriorao neuropsicolgica. O diagnstico neuropatolgico deve levar em conta a gravidade
dessas alteraes, sua localizao ou distribuio, a presena de leses cumulativas prvias (como
traumticas, vasculares, neurotxicas) e a histria prvia de demncia. A literatura neuropatolgica
registra casos diagnosticados clinicamente como provvel DA, mas sem as alteraes patolgicas
desta doena
13
; e casos de sujeitos idosos cognitivamente intactos que apresentam grande nmero
de placas neurticas no neocrtex, satisfazendo os critrios diagnsticos de DA
14
.
3. Neurofisiologia e neuroimagem
1. Potenciais evocados relacionados a eventos - O mais usado a onda P300, de origem
anatmica desconhecida. Na testagem so apresentados dois tons com diferentes probabilidades de
ocorrncia; e o sujeito tem que contar (ou dar uma resposta motora) ao tom que ocorre de forma
infrequente e catica. A latncia do pico da P300 aumenta linearmente com a idade, cerca de 1 a 2
milisegundos/ano. Um retardo na latncia desta onda considerado como medida crucial para o
diagnstico de alteraes cognitivas e demncia; entretanto, a grande variao interindividual (em
torno de 50 milisegundos) tem limitado a confiabilidade clinica da P300 na deciso de cada caso
individual; e este aumento de latncia no um ndice confivel de disfuno da memria nas fases
iniciais da DA, sendo tambm observado em sujeitos com depresso, esquizofrenia e outros tipos de
demncia
15
.
2. Eletrencefalograma (EEG) quantitativo e mapeamento cerebral - O EEG de idosos sadios
mantm as mesmas caracteristicas gerais do de adultos mais jovens, podendo acompanhar-se de
pequenas alteraes, como aumento da atividade beta, diminuio da reatividade alfa, alm de
fragmentao do sono e declnio da porcentagem do sono de ondas lentas
16
. A lentificao generalizada
do EEG encontrada em estudos anteriores pode estar associada a variveis no controladas, como o
uso de drogas neurolepticas, antidepressivas e analgsico-sedativas, o nivel de conscincia e o estado
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cognitivo-comportamental. Lentificao teta (e delta) na regio temporal esquerda vista em idosos
normais (sem correlao com deficits neuropsicolgicos) e em pacientes com graus leves a moderados
de DA, tornando-se bitemporal ou mais generalizada nos graus severos da demncia, em correlao
com os sinais de hipometabolismo dessas regies
17
. Em individuos com distrbio da memria
associado idade (age-associated memory impairment), sem outros deficits cognitivos, h uma
evidente associao entre o dficit mnsico e a lentificao temporal esquerda. Muitos desses casos
podem estar numa fase inicial da DA.
3. Neuroimagem - Em sujeitos idosos sadios, a neuroimagem estrutural com TC e RM mostra
reduo do volume total do crebro, com dilatao dos sulcos e sistema ventricular, especialmente
dos ventrculos laterais e III ventrculo. Estas alteraes so mais acentuadas nos sujeitos dementes
quando analisados como grupo, podendo estar ausentes em casos indivduais com franca demncia
e presentes em outros cognitivamente intactos. As leses hiperintensas da substncia branca
visualizadas nas imagens T2 da RM no tm significado patolgico seguro. Mesmo as leses
confluentes e extensas, geralmente associadas a patologia vascular, podem ser vistas em indivduos
idosos sadios (sem sinais de demncia vascular) e devem ser interpretadas luz dos dados da histria
e do exame clnico-neuropsicolgico. Na deciso diagnstica de casos individuais, o achado de
atrofia regional associada a uma sndrome focal que corresponda rea afetada pode ser mais
relevante que o de uma atrofia cortical generalizada.
Nas fases iniciais da DA (manifestando-se como amnsia), a RM de alta resoluo pode
mostrar atrofia do hipocampo e do crtex entorrinal (particularmente dos aglomerados celulares da
camada II deste cortex); e nos casos negativos, uma RM funcional poderia detectar alteraes de
fluxo sanguneo muito antes que tal atrofia se manifeste.
A maioria dos estudos de PET e SPECT com sujeitos idosos sadios mostram reduo do
metabolismo e fluxo sanguneo regional cerebral, a qual no se verificou em estudos com sujeitos
idosos cuidadosamente selecionados. Na DA, observa-se tipicamente uma reduo bilateral e
frequentemente assimtrica do fluxo sanguineo e metabolismo em regies temporais ou tmporo-
parientais; porm, tais alteraes podem estar ausentes nas fases iniciais da doena ou podem ocorrer
em outros tipos de demncia como a demncia vascular e a doena de Parkinson. Por outro lado, a
DA e outras demncias degenerativas costumam iniciar-se com padres focais (s vezes unilaterais)
de hipometabolismo e sndromes cognitivas associadas (a amnsica, a visuo-espacial-aprxica, a
afsica e a psquico-comportamental). Hipometabolismo pr-frontal lateral esquerdo tem sido
encontrado na pseudodemncia depressiva
18
, s vezes fazendo pensar na doena de Pick. E mesmo
estados de ansiedade, estresse ou reduzida acuidade senso-perceptiva durante a realizao desses
exames podem acompanhar-se de alteraes dramticas do fluxo sanguineo e metabolismo regional
do crebro
19
. Tudo isto deve ser levado em conta no diagnstico diferencial entre o normal e o
patolgico, e entre os diversos tipos de demncia.
C0hCLuS0ES
No diagnstico diferencial, os passos mais importantes so os seguintes: (1) anamnese
cuidadosa dos problemas atuais e do nvel de funcionamento cognitivo e scio-ocupacional pr-
mrbido, prestando-se bastante ateno ao uso de (poli)frmacos; (2) exame fsico e neurolgico,
buscando sinais sugestivos de doenas sistmicas associadas (como hipovitaminose B12,
hipotiroidismo, etc.) e das doenas neurodegenerativas mais comuns; (3) avaliao neuropsicolgica
e psquico-comportamental abrangente (incluindo testes com poder discriminatrio, como o de
memria retardada), (4) em combinao com RM de alta resoluo para a regio entorrinal-hipocampal
ou outra(s) regio(es) suspeita(s) e tcnicas de neuroimagem funcional (em nosso meio, o SPECT);
e (5) acompanhamento longitudinal, com retestagem do paciente aps 3 a 6 meses, checando-se a
consistncia dos achados.
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