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Cervical cancer curriculum

Colposcopia e tratamento da
neoplasia intra-epitelial
cervical: Manual para
principiantes

Prefcio

Agradecimentos

Introduo

Captulo 1: Introduo
anatomia do colo uterino

Captulo 2: Introduo
neoplasia intra-epitelial
cervical (NIC)

Captulo 3: Introduo
neoplasia invasiva do colo
Home / Online screening material / Colposcopia e tratamento da neoplasia intra-epitelial
cervical: Manual para principiantes / Captulo 4: Introduo colposcopia: indicaes,
instrumental, princpios e documentao dos achados

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Captulo 4: Introduo colposcopia: indicaes,
instrumental, princpios e documentao dos
achados


Um colposcpio um microscpio de campo estereoscpico, binocular, de
baixa resoluo, com uma fonte de iluminao potente, usado no exame
visual com aumento do colo uterino como auxiliar ao diagnstico da
neoplasia cervical.
A indicao mais comum de encaminhamento para a colposcopia um
resultado positivo no exame de triagem. Por exemplo, citologia positiva,
inspeo visual com cido actico (IVA) positiva etc.
Um elemento fundamental do exame colposcpico a observao das
caractersticas do epitlio cervical depois da aplicao sucessiva de soluo
salina isotnica, soluo de cido actico a 3% a 5% e soluo de Lugol.
As caractersticas das alteraes acetobrancas, quando presentes, no colo
uterino depois da aplicao de cido actico diludo so teis na
interpretao colposcpica e direcionar biopsias.
A mudana de colorao do colo uterino, depois da aplicao de soluo de
Lugol, depende da presena de glicognio nas clulas epiteliais. As reas
que contm glicognio adquirem uma cor castanho claro ou preta; as reas
sem glicognio continuam incolores ou plidas ou adquirem uma colorao
amarelo-mostarda ou cor de aafro.

uterino

Captulo 4: Introduo
colposcopia: indicaes,
instrumental, princpios e
documentao dos achados

Captulo 5: O exame
colposcpico passo a passo

Captulo 6: Aspecto
colposcpico do colo uterino
normal

Captulo 7: Avaliao
colposcpica da neoplasia
intra-epitelial cervical

Captulo 8: Diagnstico
colposcpico da neoplasia
invasiva pr-clnica do colo
uterino e neoplasia glandular

Captulo 9: Leses
inflamatrias do colo uterino

Captulo 10: Como evitar
erros na avaliao
colposcpica do colo uterino
e no diagnstico colposcpico
provisrio

Captulo 11: Como
proporcionar ateno
contnua s mulheres

Captulo 12: Tratamento da
neoplasia intra-epitelial
cervical pela crioterapia

Captulo 13: Tratamento da
neoplasia intra-epitelial
cervical pela cirurgia de alta
freqncia (CAF)

Captulo 14:
Descontaminao, limpeza,
desinfeco de alto nvel e
esterilizao dos
instrumentos usados no
diagnstico e no tratamento
da neoplasia cervical

Referncias

Leituras recomendadas

Apndices

1: Exemplo de um relatrio
de colposcopia

2: Exemplo de um
formulrio de consentimento

3: Preparo de cido actico
a 5%, soluo de Lugol e
soluo de Monsel

4: Terminologia colposcpica

5: ndice colposcpico de
Reid modificado (ICR)

Copyright

importante anotar cuidadosamente os achados do exame colposcpico,
logo depois do procedimento, em um registro colposcpico.
Este captulo descreve as indicaes para realizar o exame colposcpico, o instrumental
usado para a colposcopia, os fundamentos das diferentes observaes colposcpicas e os
mtodos de documentao dos achados colposcpicos. No captulo seguinte, o
procedimento de colposcopia descrito passo a passo.


Indicaes para a colposcopia

Quando se dispe de um colposcpio e um colposcopista treinado, h vrias indicaes
para este exame, entre as quais a mais freqente um resultado positivo no exame de
triagem. A razo mais comum para encaminhar as mulheres para a colposcopia a
citologia cervical anormal, em geral um achado da triagem citolgica (quadro 4.1). As
anomalias de alto grau , referidas na citologia como neoplasia intraepitelial cervical de alto
grau (NIC 2 e NIC 3), podem estar associadas com um carcinoma cervical invasivo de
clulas escamosas ou adenocarcinoma subjacente. importante que todas as mulheres
com anomalias de alto grau sejam enviadas de imediato para a colposcopia diagnstica.
Contudo, h uma variao considervel na conduta de mulheres com anomalias de baixo
grau, como a neoplasia intraepitelial cervical de baixo grau (NIC 1).

Os critrios para encaminhamento para colposcopia em alguns centros, por exemplo em
pases em desenvolvimento onde h servios de colposcopia, permitem fazer o exame de
imediato nas mulheres com anomalias de baixo grau, enquanto que em outras regies, por
exemplo em pases desenvolvidos, as mulheres devem retornar de 6 em 6 meses para
repetir o exame citolgico por at dois anos e apenas aquelas com anomalias persistentes
ou progressivas so encaminhadas a colposcopia. Deve-se destacar que mulheres com
leses de baixo grau (NIC 1) na citologia tm uma maior probabilidade de apresentar uma
leso de alto grau que seria encontrada na colposcopia; talvez 15% para aquelas com atipia
e 20% para as mulheres com NIC 1 na citologia podem ter leses de maior grau (Shafi et al.
, 1997). Em pases em desenvolvimento, aconselhvel que mulheres com NIC de
qualquer grau na citologia sejam encaminhadas para colposcopia, dada a possibilidade de
erros de classificao no exame de citologia e dificuldade de fazer o seguimento.

Os achados anormais da citologia costumam deixar a mulher preocupada, assim como ter
que se submeter a exame colposcpico. Vale a pena fazer algumas advertncias clnicas.
Se o mdico observa caractersticas suspeitas no colo uterino, independentemente dos
achados da citologia, aconselhvel encaminhar a paciente para um exame colposcpico.
Alm disso, a presena de uma rea da leucoplasia (hiperqueratose) no colo uterino deve
levar a um exame colposcpico, j que a leucoplasia no apenas pode estar encobrindo
uma leso, como tambm impedir a coleta adequada de amostras citolgicas da rea.
Ainda no se sabe ao certo se mulheres com verrugas anogenitais externas tm um risco
maior risco de NIC, embora esteja claro que elas devem se submeter a citologias
peridicas, no se sabe se o exame colposcpico oferece algum benefcio (Howard et al.,
2001).

Ainda se investiga o papel da aplicao de cido actico a 3%-5% e a inspeo visual
subseqente do colo uterino com lente de aumento (IVAA) ou sem lente de aumento (IVA),
assim como a inspeo visual com a soluo de Lugol (IVL) como tcnicas de triagem
(Universidade de Zimbbue, estudo JHPIEGO, 1998; Denny et al., 2000; Belinson et al.,
2001; Sankaranarayanan et al., 2001). As mulheres com exames positivos podem ser
encaminhadas para a colposcopia a fim de descartar NIC de alto grau ou neoplasia invasiva
subjacentes.


quadro 4.1: Indicaes para a
colposcopia

Instrumental

Visual inspection manual

Histopatologia do colo uterino

Citopatologia do colo uterino

Oral atlas


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Hinselmann (1925) foi o primeiro a descrever o equipamento colposcpico bsico e seu uso
e estabeleceu os fundamentos para a prtica da colposcopia. Um colposcpio um
microscpio de campo estereoscpico, binocular, de baixa potncia, com uma fonte de
iluminao potente de intensidade varivel que ilumina a rea sob exame (figura 4.1).

A cabea do colposcpio, que rene os dispositivos pticos, contm a lente objetiva (na
extremidade da cabea, situada mais prxima da paciente sob exame), duas lentes
oculares usadas pelo colposcopista para ver o colo uterino, uma fonte de iluminao, filtros
verdes e/ou azuis que podem ser interpostos entre a fonte de iluminao e a lente objetiva,
uma pega para introduzir o filtro, um boto de ajuste para mudar o aumento da lente
objetiva, se o colposcpio possui vrios aumentos, e um boto de ajuste para o ajuste fino.
O filtro serve para eliminar a luz vermelha e facilitar a visualizao dos vasos sangneos,
que devem parecer escuros. O colposcpio tem um comando que permite inclinar a cabea
para cima e para baixo a fim de facilitar o exame do colo uterino. A distncia entre as duas
lentes oculares pode ser ajustada para igualar-se distncia interpupilar do examinador a
fim de que ele tenha uma viso estereoscpica. Cada lente ocular tem escalas da dioptria
gravadas que permitem facilitar a correo visual de cada colposcopista. A altura da cabea
ao cho pode ser ajustada com o boto de ajuste de altura, de modo que a colposcopia
possa ser realizada com o colposcopista sentado comodamente, sem forar as costas.

Os colposcpios modernos permitem, em geral, regular o aumento, comumente entre 6x e
40x, com aumentos intermedirios de, por exemplo, 9x, 15x e 22x. Alguns equipamentos
mais complexos e caros podem ter zoom eltrico para mudar o aumento. A maioria dos
colposcpios simples tem um nvel fixo de aumento, como 6x, 9x, 10x, 12x ou 15x. Quase
todo o trabalho com o colposcpio realizado dentro do intervalo de aumento de 6x a 15x.
Um aumento menor oferece uma viso mais ampla e maior profundidade do campo para o
exame do colo uterino. Um aumento maior no necessariamente melhor, visto que h
certas perdas: o campo de viso torna-se mais limitado, a profundidade de foco diminui e
preciso mais iluminao. Contudo, um aumento maior pode revelar caractersticas mais
finas, como vasos sangneos anormais.

A localizao da lmpada eltrica no colposcpio deve ser facilmente acessvel para facilitar
sua mudana de lugar quando necessrio. Alguns colposcpios tm lmpadas montadas na
cabea do instrumento; em outros, as lmpadas esto montadas fora e a luz chega
cabea do colposcpio via um cabo de fibra ptica. Este disposio permite usar lmpadas
de maior intensidade, mas a iluminao total pode ser menor se os cabos so dobrados ou
retorcidos. Um colposcpio equipado com lmpadas de halognio, xnon, tungstnio ou
lmpadas incandescentes. Em geral, prefere-se lmpadas de halognio, porque produzem
uma luz branca intensa. A intensidade da fonte de iluminao ajustada com um boto de
ajuste.

Para focar o colposcpio, ajusta-se a distncia entre a lente objetiva e a paciente,
colocando o instrumento a uma distncia de trabalho correta. Os colposcpios tm em geral
ajustes para foco fino de modo que, se a distncia entre a base do aparelho e a paciente
mantida fixa, o foco do aparelho pode ser modificado ligeiramente usando o boto de foco
fino. A distncia de trabalho (distncia focal) entre a lente objetiva e a paciente muito
importante; se for excessiva (maior de 300 mm), difcil para o colposcopista alcanar a
paciente e se pequena demais (menos de 200 mm), fica difcil de usar os instrumentos,
tais como pinas de biopsia, ao mesmo tempo em que se mantm o campo de viso com o
aparelho. Uma distncia focal de 250 mm a 300 mm , em geral, adequada. A mudana das
lentes objetivas altera o aumento e a distncia de trabalho.

Os colposcpios so muito pesados e por isso so montados em suportes de cho com
rodas, suspensos por um suporte fixo do teto ou fixos na mesa de exame ou a uma parede,
s vezes com um brao mvel para permitir o ajuste mais fcil da posio. Em pases em
desenvolvimento, prefervel usar colposcpios montados em um suporte de cho com
rodas, j que so mais fceis de manipular e podem ser dentro do consultrio ou entre os
vrios consultrios.

Acessrios como uma ocular lateral para ensino, cmara fotogrfica (figura 4.2) e cmara
de vdeo CCD podem ser acoplados a alguns colposcpios. Contudo, estes aumentam
substancialmente o custo do equipamento. Esses acessrios so acoplados maioria dos
colposcpios mediante um divisor do raio de luz. Este separa o raio de luz pela metade e
envia a mesma imagem porta de viso e porta acessria. Os sistemas colpofotogrficos
so teis para a documentao dos achados colposcpicos e controle de qualidade.Os
acessrios para o ensino e a videocolposcopia so teis para mostrar e comentar os
achados em tempo real. Com uma cmara moderna CCD conectada a uma sada para

figura 4.1: Colposcpio


figura 4.2: Colposcpio com cmera
fotogrfica e ocular lateral para
ensino

digitalizao, possvel criar imagens digitais de alta resoluo a partir de imagens
colposcpicas.

Mesa de exame

A mesa de exame permite colocar a paciente em posio de litotomia modificada. Os ps
da paciente so colocados sobre descansos para o calcanhar ou suas pernas podem ser
colocadas sobre suportes. A mesas ou as cadeiras que podem ser movidas para cima ou
para baixo por meios mecnicos ou eltricos so mais caras e no so indispensveis nem
para o exame colposcpico nem para realizar procedimentos teraputicos guiados pela
colposcopia.

Instrumentos de colposcopia

Os instrumentos necessrios para a colposcopia so poucos e devem ser colocados em um
carrinho ou bandeja para instrumentos (figura 4.3), prximos da mesa de exame. Os
instrumentos necessrios so os seguintes: espculos bivalves (figura 4.4), afastador das
paredes laterais da vagina (figura 4.5), swabs de algodo, pinas para gaze, pinas
anatmicas de disseco longas (com pelo menos 20 cm de comprimento), espculo
endocervical (figura 4.6), cureta endocervical (figura 4.7), pinas de biopsia (figura 4.8),
pinas para plipos cervicais e pinas dente de rato. Alm disso, a bandeja de instrumentos
pode conter instrumental necessrio para o tratamento da NIC com crioterapia ou cirurgia
de alta freqncia (CAF) (ver captulos 11 e 12). A bandeja deve tambm conter o material
descartvel usado na colposcopia e tratamento.

Dado os diferentes tamanhos da vagina, deve-se ter disponvel espculos bivalves de vrias
larguras. Podem ser usados espculos de Cusco, Grave, Collin ou Pedersen. Para se ter
uma visualizao tima do colo uterino, deve-se usar o espculo mais largo possvel que
possa ser introduzido sem dificuldade na vagina. Os afastadores das paredes laterais da
vagina so teis para impedir que as paredes laterais de uma vagina flcida obstruam a
viso do colo uterino. Contudo, eles podem causar desconforto paciente. Uma abordagem
alternativa usar um preservativo de ltex sobre o especulo e cortar a sua ponta, com
tesouras, a 1 cm do reservatrio (figura 4.9). Pinas para gazes ou pinas de disseco
longas podem ser usadas para segurar swabs de algodo secos ou midos. O espculo
endocervical ou as pinas de disseco longas so usados para inspecionar o canal
endocervical. A cureta endocervical usada para obter amostras teciduais da endocrvix.
Existem vrios tipos de pinas cortantes de haste longa (20 cm a 25 cm) para biopsia
cervical tipo saca-bocado como Tischler-Morgan, Townsend ou Kevrokian. Pode-se usar um
tenculo ou gancho de pele (ris) para fixar o colo uterino quando se obtm uma biopsia
com pina tipo saca-bocado. Os plipos cervicais so excisados com as pinas para
plipos.


figura 4.3: Bandeja de instrumentos
de colposcopia


figura 4.4: Espculo bivalvo Collins
de tamanhos variados


figura 4.5: Afastador de parede
lateral vaginal


figura 4.6: Espculo endocervical


figura 4.7: Cureta endocervical


figura 4.8: Pina tipo saca-bocado
de biopsia cervical com pontas
cortantes afiadas


figura 4.9: Espculo vaginal
revestido com preservativo de ltex

Princpios dos procedimentos do exame de colposcopia

Tcnica com soluo salina

O componente fundamental da prtica colposcpica o exame das caractersticas do
epitlio cervical depois da aplicao da soluo salina, cido actico diludo entre 3% e 5%
e soluo de Lugol em passos sucessivos. O estudo do padro vascular do colo uterino
pode ser difcil depois da aplicao de solues de cido actico e de iodo. Portanto,
convm aplicar soluo salina fisiolgica antes do cido actico para estudar
minuciosamente a arquitetura vascular subepitelial. aconselhvel usar um filtro verde para
ver os vasos com maior nitidez.


Princpios do teste com cido actico

Outro componente fundamental da prtica colposcpica, a soluo de cido actico a 3%-
5% , em geral, aplicada com um aplicador de algodo (swabs de algodo seguros por
pinas para gazes ou swabs retais grandes ou pequenos) ou com um pulverizador pequeno.
Esta soluo ajuda a coagular e limpar o muco. Acredita-se que o cido actico causa
edema do tecido epitelial, em especial do epitlio colunar e quaisquer reas de epitlio
escamoso anormal. Ele causa uma precipitao ou coagulao reversvel das protenas
nucleares e citoqueratinas. Por isso, o efeito do cido actico depende da quantidade de
protenas nucleares e citoqueratinas presentes no epitlio. Quando o cido actico
aplicado no epitlio escamoso normal, h pouca coagulao na camada superficial de
clulas, onde os ncleos so escassos. Embora as clulas mais profundas contenham mais

quadro 4.2: Leses intraepiteliais
pr-neoplsicas do trato anogenital
que apresentam a reao de
acetobranqueamento

protenas nucleares, o cido actico no penetra o bastante e, portanto, a precipitao
resultante no suficiente para obliterar a cor do estroma subjacente. As reas de NIC
apresentam uma coagulao mxima devido ao seu contedo maior de protenas nucleares
e impedem a passagem da luz atravs do epitlio. Como resultado, o padro do vaso
subepitelial obliterado e fica mais difcil de ser visto e o epitlio adquire uma colorao
branca. Esta reao denominada o acetobranqueamento e produz um efeito perceptvel
que contrasta com a cor rosada do epitlio escamoso normal circundante do colo uterino,
um efeito que comumente visvel a olho nu.

Em casos de NIC de baixo grau, o cido actico precisa penetrar at o tero inferior do
epitlio (onde est localizada a maioria das clulas anormais com densidade nuclear alta).
Assim, o aparecimento da brancura retardado e menos intenso devido menor
quantidade de protenas nucleares em comparao com as reas de NIC de alto grau ou
neoplasia invasiva pr-clnica. As reas de NIC de alto grau e neoplasia invasiva se tornam
densamente brancas e opacas imediatamente depois da aplicao do cido actico, devido
a sua concentrao maior de protenas nucleares anormais e presena de um grande
nmero de clulas displsicas nas camadas superficiais do epitlio.

O aspecto acetobranco no exclusivo da NIC e neoplasia em estgio inicial. tambm
visto em outras situaes quando h uma maior quantidade de protena nuclear, por
exemplo, na metaplasia escamosa imatura, na zona de transformao congnita, no epitlio
em regenerao (associado inflamao), na leucoplasia (hiperqueratose) e no condiloma
acuminado. Ao passo que o epitlio acetobranco associado NIC e neoplasia invasiva em
estgio inicial pr-clnico mais denso, espesso e opaco com margens bem delimitadas
com relao ao epitlio normal circundante, o acetobranqueamento presente na metaplasia
escamosa imatura e epitlio em regenerao menos plido, fino, muitas vezes translcido
e de distribuio difusa sem margens bem definidas. O acetobranqueamento devido
inflamao e cicatrizao apresenta, em geral, uma distribuio ampla no colo uterino, no
se restringindo zona de transformao. As alteraes acetobrancas associadas com
metaplasia imatura e alteraes inflamatrias desaparecem rapidamente, em geral entre 30
e 60 segundos.

O acetobranqueamento associado com NIC e neoplasia invasiva surge de imediato e
persiste por mais de um minuto. O efeito do cido actico desaparece muito mais
lentamente nas leses de NIC de alto grau e na neoplasia invasiva em estgio inicial pr-
clnico do que em leses de baixo grau, metaplasia imatura e alteraes subclnicas
decorrentes da infeco pelo HPV. Pode durar entre 2 e 4 minutos no caso de leses de
alto grau e neoplasia invasiva.

O acetobranqueamento tambm ocorre na vagina, pele da regio anogenital e mucosa anal
externa (ver quadro 4.2). A intensidade da reao acetobranca varia em uma mesma
paciente e de uma paciente a outra. A reao costuma vir acompanhada de outros sinais
visuais na mesma rea e no especfica para a pr-neoplasia intraepitelial. A neoplasia
invasiva pode ou no ser acetobranca; no entanto, costuma apresentar outras
caractersticas distintivas que alertaro o colposcopista. Por essas razes, necessrio o
treinamento prtico para adquirir conhecimentos, habilidades e experincia em colposcopia.
A aprendizagem da colposcopia requer uma prtica com superviso mais extensiva que os
demais procedimentos endoscpicos, porque se deve fazer a interpretao microscpica in
vivo, alm dos aspectos tcnicos do prprio procedimento endoscpico.

Como foi mencionado anteriormente, o principal objetivo da colposcopia detectar a
presena de NIC de alto grau e neoplasia invasiva. Para isso, necessrio visualizar bem
todo o epitlio em risco, identificar com preciso anomalias, avaliar seu grau de
anormalidade e fazer biopsias apropriadas. A documentao colposcpica e as biopsias
feitas por um colposcopista so indicadores importantes do controle de qualidade em
consultrios de colposcopia.

Princpios do teste de Schiller (soluo de Lugol)

O princpio do teste de Schiller que o epitlio escamoso metaplsico maduro original e o
epitlio escamoso metaplsico maduro recm-formado contm glicognio, ao passo que a
NIC e a neoplasia invasiva contm pouco ou nenhum glicognio. O epitlio colunar no
contm glicognio. O epitlio escamoso metaplsico imaturo em geral no tem glicognio
ou, s vezes, pode conter glicognio em pequenas quantidades. O iodo glicoflico e,
portanto, a aplicao de soluo iodada resulta na captao do iodo pelo epitlio que
contm glicognio. Assim, o epitlio escamoso normal que contm glicognio se cora de cor

castanho escura ou preto depois da aplicao do iodo. O epitlio colunar no capta o iodo e
no se cora, mas adquirir um aspecto ligeiramente descorado devido a uma pelcula fina de
soluo de iodo; as reas de epitlio escamoso metaplsico imaturo podem no se corar
com iodo ou corar-se apenas parcialmente. Se h descamao (ou eroso) das camadas
de clulas superficiais e intermedirias associadas com afeces inflamatrias do epitlio
escamoso, essas reas no se coram com iodo e continuam sendo acentuadamente
incolores contra um fundo circundante preto ou castanho escuro. As reas de NIC e
neoplasia invasiva no captam o iodo (j que no possuem glicognio) e apresentam-se
como reas espessas de colorao amarelo-mostarda ou cor de aafro. As reas com
leucoplasia (hiperqueratose) no se coram com iodo. Os condilomas podem no se corar
com iodo ou, s vezes, se coram apenas parcialmente. Recomenda-se a aplicao
sistemtica de soluo de iodo na prtica colposcpica, j que isto pode ajudar a identificar
leses que no foram notadas durante o exame com soluo salina e com cido actico e
delimitar a extenso anatmica das reas anormais com maior preciso, o que facilita o
tratamento.

Documentao dos achados colposcpicos

Os prprios colposcopistas devem manter um registro cuidadoso dos achados
colposcpicos para cada consulta, imediatamente depois do exame. Este registro, que pode
ser arquivado em papel ou em formato eletrnico, constitui a parte mais importante de
qualquer sistema de registros mdicos que pode ser pode ser usada para a ateno
contnua paciente e no controle da qualidade do servio. No apndice 1 h um exemplo
de um relatrio de colposcopia com toda informao importante de uma avaliao
colposcpica. Os colposcopistas ou consultrios mdicos podem adaptar este formato para
ajustar s suas necessidades; o formato estruturado tem como propsito fazer com que o
colposcopista use dados quantitativos, sempre que possvel, e coletar dados qualitativos no
desenho. Os colposcopistas costumam registrar seus achados de maneiras diversas,
inclusive em um mesmo consultrio. Vrios especialistas recomendam representaes
padronizadas dos achados colposcpicos em desenho; as representaes simblicas
sugeridas por Ren Cartier so um bom exemplo do que pode ter utilidade neste contexto
(Cartier e Cartier, 1993). Visto que deve ser realizado o exame de todo o trato genital
inferior sempre que uma paciente encaminhada para colposcopia, o colposcopista deve
poder registrar os achados clnicos do epitlio vaginal, vulvar, perianal e anal. Esses
achados podem ser combinados com o registro cervical em uma pgina ou anotados em
separado em outra pgina.



IARC, 150 Cours Albert Thomas, 69372 Lyon CEDEX 08, France - Tel: +33 (0)4 72 73 84 85 - Fax: +33 (0)4 72 73 85 75
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http://screening.iarc.fr/colpochap.php?lang=4&chap=4