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RECONSTRUO CIRRGICA DAS LESES LIGAMENTARES AGUDAS DO COTOVELO
Reconstruo cirrgica das leses
ligamentares agudas do cotovelo
*
OSVANDR LECH
1
, TATIANA PITGORAS
2
, J AIME BARBOSA
3
, ANTNIO SEVERO
1
RESUMO
Os autores apresentam a experincia inicial no trata-
mento de sete leses ligamentares agudas de cotovelo tra-
tadas cirurgicamente atravs da reconstruo dos liga-
mentos colaterais e cpsula articular anterior, entre no-
vembro de 95 e maio de 98. Trs pacientes so masculinos
e quatro femininos, com idades variando entre 20 e 48
anos. Quatro pacientes tiveram a leso durante a prtica
de esportes. O seguimento mdio de 18 meses. Todos os
pacientes apresentavam bvia instabilidade ligamentar em
valgo ou varo, aps luxao traumtica associada ou no
a outras leses do cotovelo. Devido estabilidade obtida
pela reparao cirrgica, os pacientes iniciaram mobili-
dade ativa precoce, evitando as complicaes mais fre-
qentes: rigidez, dor e calcificao heterotpica. A mobi-
lidade final foi considerada funcional e todos os pacientes
retornaram ao mesmo nvel de atividade profissional e
continuaram a praticar esportes. O diagnstico de leso
ligamentar aguda de cotovelo deve ser lembrado com mais
freqncia no atendimento das luxaes e fraturas-luxa-
es do cotovelo e o tratamento cirrgico uma opo a
mais no armamentarium ortopdico.
SUMMARY
Surgical reconstruction of acute ligament injuries of the
elbow
The authors present their initial experience in the treat-
ment of seven acute ligament injuries of the elbow treated
surgically by reconstruction of the collateral ligaments and
anterior articular capsule. The surgeries were performed
* Trab. realiz. no Serv. de Cirurgia da Mo e do Membro Superior do Insti-
tuto de Ortopedia e Traumatologia de Passo Fundo Ltda.
1. Mdico Instrutor.
2. Mdica Residente em Cirurgia da Mo e Membro Superior.
3. Mdico Residente.
Endereo para correspondncia: Osvandr Lech, Rua Independncia, 889
99010-041 Passo Fundo, RS. lech@ginet.com.br / lech@annex.com.br
between November 1995 and May 1998. Three patients were
male and four female, ages ranging from 20 to 48 years. Four
patients had their injuries during sports activities. Mean fol-
low-up was 18 months. All patients presented obvious insta-
bility either in valgus or varus, following a traumatic epi-
sode of elbow dislocation, frequently associated to other in-
juries about the elbow. Due to the stability achieved by
surgical repair, all patients started active range of motion
sooner, which avoided the frequent complications for such
injuries: stiffness, pain, and heterotopic calcification. The
final range of motion was considered functional and all pa-
tients returned to the same professional level and resumed
their sports activities. Diagnosis of acute ligament injury
should come to mind more often when treating dislocations
and fracture-dislocations of the elbow, as surgical treatment
is a further option in the orthopedic armamentarium.
INTRODUO
A prtica ortopdica consagra alguns tratamentos que, de
tempos em tempos, necessitam de reviso crtica. Assim acon-
teceu com os tendes flexores da mo, leses ligamentares
do joelho e fraturas do antebrao ou tornozelo. As leses
ligamentares do cotovelo, associadas ou no a fraturas e ar-
rancamentos capsulares, so traumatismos freqentes nas
luxaes traumticas ocorridas nos esportes ou acidentes
devido a queda ao solo. A prtica traumatolgica estabeleci-
da geralmente no passa de reduo incruenta (na maioria
das vezes no prprio local do acidente) seguida de avaliao
radiolgica e imobilizao gessada por 3-4 semanas. O exa-
me fsico negligenciado na maioria das vezes, seja pela dor
aguda que o paciente refere, seja pelo despreparo profissio-
nal. Neste momento se perde uma excelente oportunidade de
proporcionar ao paciente um tratamento atualizado, objeti-
vando a reparao anatmica da leso.
Os esportes que envolvem arremesso (baseball e foot-ball,
populares nos EUA) no so ainda hoje populares no nosso
pas. No entanto, o aumento da prtica esportiva envolvendo
O. LECH, T. PITGORAS, J. BARBOSA & A. SEVERO
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os membros superiores ocorreu no Brasil a partir do incio
da dcada de 80, especialmente atravs da popularizao do
tnis e natao. Alm disso, as quedas ao solo, to freqen-
tes na prtica de muitos esportes e nos acidentes cotidianos,
contriburam para proporcionar um aumento da freqncia
das leses ligamentares do cotovelo nos servios especiali-
zados. No se observaram, no mesmo perodo, publicaes
nacionais que tratassem da reconstruo ligamentar do coto-
velo, seja aguda ou crnica. Este artigo a primeira publica-
o nacional sobre o tema.
Os objetivos deste trabalho consistem em apresentar a ex-
perincia do IOT-Passo Fundo, RS, no tratamento cirrgico
de sete leses ligamentares agudas do cotovelo e popularizar
a tcnica de reconstruo cirrgica direta, da mesma forma
como universalmente aceita a reparao imediata dos ten-
des flexores/extensores da mo e cada vez mais admitida a
reparao imediata dos ligamentos do joelho e do labrum
glenideo do ombro.
ANATOMIA APLICADA
No epicndilo medial, localizado prximo trclea, inse-
rem-se o complexo ligamentar medial e a musculatura fle-
xora-pronadora. No epicndilo lateral, localizado junto ao
capitellum, inserem-se o complexo ligamentar colateral la-
teral e a origem comum da musculatura extensora/supinado-
ra. Quando o cotovelo est totalmente estendido, o eixo en-
tre o mero e o cbito (carrying angle) possui normalmente
cerca de 12-15 de valgo. A superfcie articular do cotovelo
coberta por uma cpsula fina e translcida que no possui
nenhum papel na estabilidade. Ela est relaxada na flexo,
mas tensa na extenso. Ambos os complexos ligamentares
so formados pelo engrossamento da cpsula articular
(1,4,5,
7,8)
.
O complexo ligamentar colateral medial se origina da su-
perfcie ntero-inferior do epicndilo medial e possui cerca
de 2-3cm de comprimento. Constitui-se de trs partes distin-
tas: a) banda anterior, que se insere ao longo da borda medial
do processo coronide e est tensa quando o cotovelo est
em extenso; b) banda posterior, que se insere ao longo da
poro medial da incisura semilunar e est tensa quando o
cotovelo est em flexo; c) banda transversal, que une as
pores anterior e posterior (fig. 1). Do ponto de vista fun-
cional, a banda anterior mais importante que a posterior, j
que desempenha papel fundamental na estabilidade, impe-
dindo o desvio em valgo. Com o cotovelo em extenso com-
pleta, a estabilidade medial ocorre atravs dos ligamentos
colaterais mediais, cpsula anterior e anatomia ssea, que
encaixa o olcrano na fossa olecraniana; j em flexo de 90,
o ligamento colateral responsvel pela maior parte da esta-
bilidade do cotovelo. Segundo Jobe & Attrache
(1)
, a banda
anterior do ligamento colateral medial a estrutura mais
importante que evita a leso de stress em valgo.
O complexo ligamentar lateral uma estrutura menos im-
portante do ponto de vista anatmico e funcional (fig. 2).
Ele se origina na poro inferior ao eixo de rotao da arti-
culao e se compe de trs estruturas diferentes: a) liga-
mento colateral radial, que se origina do epicndilo lateral e
Fig. 1 Complexo ligamentar colateral medial: A) banda anterior; B) ban-
da posterior; C) banda transversal.
Fig. 2 Complexo ligamentar colateral lateral: A) ligamento colateral ra-
dial; B) ligamento anular; C) ligamento lateral colateral ulnar.
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RECONSTRUO CIRRGICA DAS LESES LIGAMENTARES AGUDAS DO COTOVELO
se insere no cbito, junto crista do supinador; esta estrutura
uma estabilizadora lateral do cotovelo e se mantm tensa
em flexo e em extenso
(9)
.
A leso do ligamento colateral medial do cotovelo a mais
freqente e ocorre quando as foras em valgo excedem a
rigidez do ligamento (fig. 3). Dependendo da intensidade da
leso, outras estruturas podem ser lesadas no cotovelo, como
a cpsula anterior e a cabea do rdio. Este mecanismo rota-
trio de leso, popularizado por ODriscoll et al.
(6)
, explica
por que as leses do cotovelo so raramente nicas. Este
mesmo conceito conhecido entre os especialistas de joe-
lho.
MATERIAL E MTODOS
Avaliamos retrospectivamente todas as cirurgias de recons-
truo ligamentar do cotovelo realizadas no perodo de de-
zembro de 1995 e maio de 1998 no Instituto de Ortopedia e
Traumatologia de Passo Fundo (IOT) RS.
A reviso dos pronturios incluiu as seguintes variveis:
sexo, idade, lado acometido, profisso, mecanismo de trau-
ma, leses associadas, data da cirurgia, seguimento ps-ope-
ratrio (em meses), arco de mobilidade obtido (ADM) no
final da reabilitao e complicaes (quadro 1).
se insere no ligamento anular; b) ligamento anular, que se
origina da protuberncia sigmide menor e engloba a cabea
do rdio, mantendo-a em contato com o cbito; c) ligamento
lateral colateral ulnar, que se origina no epicndilo lateral e
QUADRO 1
N Paciente Sexo Idade Lado Profisso Mec. Leso Data da Seguim. ADM Compl.
trauma assoc. cirurgia (meses) em graus
1 Z.F.J . Fem. 48 Dir. Comrcio Queda Fratura 13.06.96 29 20-130 Leve
cotov. + hipoestesia
fratura 5 dedo
rdio
2 S.T.B. Fem. 28 Dir. Do lar Prtica Luxao 23.05.98 16 10-115
de esporte cotovelo
3 N.R.C. Fem. 47 Dir. Do lar Queda Fratura 17.04.98 17 35-120
colo
rdio
4 V.E.V. Fem. 23 Esq. Estudante Prtica Fratura 15.11.95 37 10-140
de esporte cabea
rdio
5 N.N.S. Masc. 36 Esq. Militar Prtica Luxao 28.12.95 36 10-135
de esporte cotovelo
6 A.J .R. Masc. 40 Esq. Op. mq. Queda Arr. 14.05.98 16 17-120
epicnd.
medial
7 M.F.T. Masc. 20 Dir. Estudante Prtica Leso 17.05.98 16 15-130
de esporte colater.
lateral
Fig. 3 Situao
tpica de
associao de
leses do cotovelo:
uma fora intensa
em valgo (setas
maiores) determina
que a leso se inicie
pela banda anterior
do complexo
ligamentar
colateral medial
(1), continue pela
cpsula articular
anterior (2),
podendo envolver a
cabea ou colo do
rdio (3).
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Fig. 4 Caso clnico n 7 (MFT):
A) Luxao traumtica lateral,
com leso de ambos os comple-
xos ligamentares; B) Reduo
anatmica obtida sob anestesia
geral observe a desinsero
ssea no epicndilo lateral; C)
Aspecto da extensa leso do com-
plexo ligamentar colateral medial
e cpsula anterior; D) Reparao
anatmica obtida; E) Extenso de
5; F) Flexo de 130.
Quatro pacientes (57,14%)
eram do sexo feminino e trs
(42,85%), do masculino. O lado
direito foi acometido quatro ve-
zes e o esquerdo, trs. A idade
mdia dos pacientes foi de 34
anos (20-48 anos). Em quatro si-
tuaes a leso ocorreu durante
a prtica de esportes; nas trs si-
tuaes restantes, houve queda
ao solo. Todos os pacientes
(100%) com leso do ligamen-
to colateral medial apresenta-
ram uma outra leso associa-
da no cotovelo.
A reconstruo cirrgica foi
indicada naqueles pacientes em
que havia sinais e sintomas de es-
tabilidade. O exame clnico cons-
tou da observao de equimose,
especialmente na face medial do
cotovelo, bocejo medial no stress
em valgo com o cotovelo fletido
em 30. O teste do pivot-shift era
realizado de rotina, mas dificil-
mente era conseguido um dado
objetivo sobre a patologia, j que
a dor motivada por leses agu-
das associadas impedia que o
paciente permitisse uma boa ava-
liao. Se o exame fsico permi-
tia dvidas, uma avaliao radio-
lgica forando o cotovelo em
valgo, quando fletido em 30-40, era realizada e comparada
ao lado no-envolvido.
Tcnica cirrgica
O procedimento realizado sob bloqueio anestsico se-
guido de anestesia geral, quando necessria; o uso de garrote
pneumtico e mesa de cirurgia de mo rotina. O paciente
acomodado em posio supina com o brao abduzido. A in-
ciso cirrgica curvilnea tem de 8-12cm e centrada no
epicndilo medial
(1,4)
. A exposio da massa muscular flexo-
pronadora, o septum intermuscular do brao e o nervo cut-
neo antebraquiomedial so identificados. A massa muscular
flexopronadora ento desinserida e tracionada lateralmen-
te, permitindo acesso visual cpsula articular anterior e
banda anterior do ligamento colateral medial. Estas duas es-
truturas esto geralmente lesadas, o que facilita a identifica-
o da leso e avaliao da sua extenso. O nervo ulnar cos-
tuma permanecer no tnel cubital protegido pela fscia; ge-
ralmente no necessrio individualiz-lo: basta reconhecer
o seu stio anatmico e proteg-lo. O movimento em valgo
permitir que a articulao seja inspecionada. Nas leses
agudas, geralmente ocorre desinsero da banda anterior do
ligamento colateral medial do epicndilo medial; em situa-
es menos comuns, observa-se que a ruptura ocorre no meio
do ligamento. No observamos nenhuma desinsero distal
deste ligamento. A reparao cirrgica realizada de duas
maneiras: a) atravs da sutura direta das extremidades rom-
pidas; b) atravs da reinsero do ligamento junto ao epicn-
A B
C D
E F
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RECONSTRUO CIRRGICA DAS LESES LIGAMENTARES AGUDAS DO COTOVELO
dilo medial com auxlio de ncoras ou realizando um tnel
sseo com o auxlio de uma broca 3.2. O fio utilizado o
Vycril

1-0. Dois ou trs pontos unem o ligamento desinseri-

do ao osso (fig. 4). Em ocasies em que a cpsula articular
est desinserida, vrios fios podem ser repassados simulta-
neamente, permitindo uma reinsero do ligamento e da cp-
sula (fig. 5). Aps a reconstruo do compartimento medial,
o complexo ligamentar poder ser cuidadosamente testado
atravs de manobra com stress em valgo. A comparao en-
tre a gaveta pr e ps-operatria, sempre sob critrio do ci-
rurgio, determinar se a qualidade da reparao adequa-
da. A massa muscular flexopronadora ento reinserida com
fios de Vycril

2-0. Nas situaes em que existem estruturas

laterais lesadas, como nos casos 1, 4 e 7 da nossa srie, uma
b
Fig. 5 Caso clnico n 4 (VEV):
A) Luxao traumtica anterior
com fratura da cabea do rdio
associada; B) Extensa leso do
complexo ligamentar colateral
medial e cpsula anterior; C) As-
pecto transoperatrio da sutura
da cpsula articular com mlti-
plos fios de sutura; D) Extenso
de 10; E) Flexo de 140.
inciso lateral realizada com o
objetivo de reparar as leses as-
sociadas.
Em apenas um caso da nossa
srie de reconstruo das leses
agudas no conseguimos uma re-
parao eficiente, j que o com-
plexo ligamentar havia sido par-
cialmente reabsorvido. Frente a
este problema, optamos pelo uso
do palmar longo para reforo, uti-
lizando a mesma tcnica preconi-
zada para a reconstruo das le-
ses crnicas
(1,6,8)
.
O garrote liberado, completa
hemostasia realizada; dreno de
suco instalado conforme cri-
trio do cirurgio. Imobilizao
com tala gessada mantendo o co-
tovelo em 80-90 mantida por
7-10 dias, quando se inicia mobi-
lidade passiva com reabilitador
que conhea a patologia e seja
informado dos objetivos da rea-
bilitao.
RESULTADOS
Os resultados iniciais obtidos
com esta tcnica so animadores,
j que a mobilidade ativa se man-
teve entre 13 e 122, ou seja, den-
tro de padres funcionais. No ti-
vemos nenhum caso de rigidez,
dor ps-operatria intensa, distrofia simptico-reflexa, infec-
o ou calcificao heterotpica. O caso 1 apresentou neuro-
praxia transitria do nervo ulnar causado pela leso traum-
tica e evoluiu satisfatoriamente sem necessidade de microci-
rurgia. O quadro 1 sumariza os resultados.
DISCUSSO
A histria das reconstrues ligamentares das principais
articulaes sempre se prestou a opinies divergentes
(2)
. No
joelho, discutem-se tcnicas, materiais e fundamentos dife-
rentes; no tornozelo, elas so quase que invariavelmente tra-
tadas de forma conservadora pelo ortopedista generalista; no
punho, a discusso ainda no passou pelos conceitos filos-
ficos; no ombro, a reparao aguda das luxaes traumticas
B C
D E
A
O. LECH, T. PITGORAS, J. BARBOSA & A. SEVERO
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glenoumerais ainda conduzida de forma conservadora pela
maioria dos especialistas do nosso pas; no cotovelo, ainda
existe o conceito de que a articulao ssea e no de
partes moles, ou seja, se o RX estiver normal, provavel-
mente melhor tratar de forma conservadora. O rpido de-
senvolvimento da ortopedia brasileira em especialidades,
como se tem observado desde o incio dos anos 90, possibili-
tar maior quantidade de informaes sobre o assunto, com
nfase na comparao entre o que fizemos aqui e alm-mar.
Isto ser benfico para todos.
Alguns autores
(2,3,8)
so taxativos ao afirmar que as leses
ligamentares agudas do cotovelo devem ser tratadas conser-
vadoramente. Josefsson et al., em 1984
(3)
, avaliaram radiolo-
gicamente 52 pacientes que tiveram luxao traumtica do
cotovelo. O seguimento mdio foi de 24 anos. Eles conclu-
ram que a metade dos pacientes no possuia qualquer sinal
ou sintoma residual; cerca de 30% tinham leve diminuio
de mobilidade, que foi associada a alteraes degenerativas
ou calcificaes periarticulares. No havia reduo do espa-
o articular. Mesmo entre os pacientes que possuiam instabi-
lidade crnica, poucos apresentavam queixas. Josefsson et
al.
(2)
, novamente em 1987, avaliaram de forma randomizada
30 pacientes acima de 16 anos que sofreram luxao traum-
tica do cotovelo sem leso concomitante. Destes, 15 foram
tratados de forma conservadora e 15 foram operados. Segun-
do avaliao dos autores, os dois grupos tiveram bons resul-
tados com diferenas estatisticamente desprezveis. Por ou-
tro lado, autores como Drig e Tscherne, citados por Josefs-
son
(2)
, preferem o tratamento cirrgico devido rapidez do
retorno ao trabalho e aos esportes.
A leso ligamentar traumtica aguda do cotovelo uma
entidade diferente da instabilidade rotatria pstero-lateral
do cotovelo descrita por Shawn ODriscoll
(6)
e apresentada
por ele prprio recentemente no Brasil; esta leso descrita
como uma entidade crnica, que afeta a poro lateral do
cotovelo, permitindo subluxao rotatria da articulao
mero-cubital e subluxao ou mesmo luxao secundria
da articulao mero-radial. Esta entidade nosolgica espe-
cfica possui exame fsico especfico (lateral pivot-shift test)
e tem reconstruo cirrgica atravs do palmar longo ou li-
gamento sinttico.
Schwab et al.
(9)
, em elegante estudo biomecnico, defini-
ram que o complexo ligamentar medial do cotovelo tinha
duas pores funcionais bem definidas, a anterior e a poste-
rior; a banda anterior a mais importante na estabilidade
articular, especialmente quando as foras em valgo tentam
desestabilizar a articulao. Eles afirmam que as leses liga-
mentares, acompanhadas ou no de fraturas do epicndilo
medial, devem ser anatomicamente reduzidas, j que uma
consolidao fibrosa ou deslocada neste epicndilo poder
resultar em afrouxamento ligamentar e predisposio ins-
tabilidade.
Concordamos com a bibliografia no que se refere a luxa-
es traumticas do cotovelo sem qualquer leso associada:
o tratamento deve ser conservador, atravs de imobilizao
gessada e incio da reabilitao o mais precoce possvel. No
entanto, quando houver diagnstico de leso associada,
como em 100% da nossa casustica, a preferncia por
reparao cirrgica. Esta afirmao se baseia na experin-
cia pessoal e referendada na bibliografia moderna
(5,7,8)
. Es-
tas concluses tambm so baseadas nos resultados funcio-
nais obtidos e na opinio de todos os pacientes ao afirmarem
que gostariam de ser submetidos ao mesmo tipo de trata-
mento novamente.
CONCLUSES
1. As leses ligamentares do cotovelo so geralmente tra-
tadas de forma conservadora no nosso meio, possibilitando
rigidez e dor ps-tratamento.
2. O exame fsico (stress em valgo com o cotovelo em
30-40 de flexo) geralmente negligenciado.
3. A cirurgia permite que a reparao ocorra de forma ana-
tmica.
4. A mobilidade passiva precoce realizada por reabilita-
dor treinado possibilita que a mobilidade seja mantida em
padres funcionais.
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