Os rins representam um papel essencial na regulao da quantidade de vrios ons inorgnicos
importantes no corpo, inclusive Na, K, Cl, HCO, H, Ca e PO. Outra funo desses rgos a regulao do equilbrio cido-bsico. Muitas das funes metablicas do corpo so extremamente sensveis ao pH. Assim, o pH dos lquidos do corpo tem de ser mantido dentro de limites muito estreitos. O pH mantido por tampes nos lquidos e pela ao coordenada dos pulmes, fgado e rins. Os rins tambm excretam vrios produtos finais do metabolismo, que no so mais necessrios para o corpo. Esses produtos incluem a ureia (dos aminocidos), cido rico (dos cidos nucleicos), creatinina (da creatina muscular), produtos finais do metabolismo da hemoglobina e metablicos dos hormnios. Internamente, os rins so constitudos por uma estrutura denominada nfron, que a unidade morfofuncional ou a unidade produtora de urina. Sendo assim, o nfron formado por dois componentes principais: Corpsculo Renal (Cpsula Glomerular e Glomrulo - rede de capilares sanguneos enovelados dentro da cpsula glomerular -), cuja funo a de filtrao do sangue, e, Tbulo Renal. O conhecimento da intensidade da filtrao glomerular (FG) essencial na avaliao da gravidade e do desenvolvimento da doena renal. Assim, a FG o ndice da funo dos rins. Queda na FG significa, geralmente, que a doena est progredindo, enquanto o aumento na FG sugere, em geral, recuperao. As causas da disfuno renal esto relacionadas, na maioria das vezes, com a hipertenso arterial (frente elevao da presso as artrias e arterolas renais so acometidas, resultando em perda progressiva da funo excretora do rgo. Em outras palavras, na medida em que os vasos renais so lesados, ocorrem alteraes na capacidade de excretar o excedente de volume que deveria ser eliminado, bem como de algumas substncias (produtos do metabolismo). Ento, se os rins deixam de eliminar o volume excedente, este por sua vez, pode aumentar ainda mais a presso arterial) e a diabetes (pacientes diabticos produzem uma maior quantidade de urina, sobrecarregando a funo renal). Quando a funo renal est bastante reduzida, ou seja, em torno de 10% da funo inicial, o que insuficiente para manter a pessoa viva, em geral, a dilise indicada. Com 50%, 60% ou 70% da funo preservada, ela conseguir levar vida absolutamente normal. A dilise uma forma de substituir a funo que os rins deixaram de realizar medida que as doenas foram provocando queda em sua capacidade de filtrao. Em outras palavras, o processo fsico-qumico pelo qual duas solues (de concentraes diferentes), so separadas por uma membrana semipermevel. Aps certo tempo, as espcies passam pela membrana para igualar as concentraes. Na hemodilise, a transferncia de massa ocorre entre o sangue e o lquido de dilise atravs de uma membrana semipermevel artificial (o filtro de hemodilise ou capilar). J na dilise peritoneal, a troca de solutos entre o sangue e a soluo de dilise ocorre atravs do peritnio (membrana serosa, a maior do corpo, transparente e que recobre tanto a parede abdominal quanto as vsceras). O transporte de solutos no processo dialtico ocorre por trs mecanismos:
Difuso: o fluxo de soluto de acordo com o gradiente de concentrao, sendo transferida massa de um local de maior concentrao para um de menor concentrao. Depende do peso molecular e caractersticas da membrana. Ultrafiltrao: a remoo de lquido atravs de um gradiente de presso hidrosttica (como ocorre na hemodilise) ou presso osmtica (dilise peritoneal). Conveco: a perda de solutos durante a ultrafiltrao. Durante a ultrafiltrao ocorre o arraste de solutos na mesma direo do fluxo de lquidos atravs da membrana.
Na verdade, trata-se de um processo de circulao extracorprea. Geralmente, a dilise feita de trs a quatro vezes por semana para que seja possvel filtrar uma quantidade suficiente de sangue que permita manter a pessoa bem metabolicamente. A dilise demonstrada em aulas prticas nos laboratrios de Biofsica.
ATUAO DA ENFERMAGEM NA DILISE A enfermagem uma profisso que caracterizada pelo cuidado. Dessa forma, o enfermeiro responsvel pelo setor de dilise ter como funo supervisionar os tcnicos de enfermagem que tm como funo o monitoramento das mquinas e dos pacientes que so submetidos hemodilise. Portanto, caso ocorra um erro nos equipamentos ou algum enfermo apresente complicaes, como hipotenso (queda brusca na presso arterial), o enfermeiro acionado para tentativa de resoluo do problema. Para Prestes (2011, p.26): O trabalho da enfermagem tem como atividade central o cuidado ao ser humano e sua famlia, o que implica um alto nvel de exigncia e complexidade; por isso, precisa ser constantemente repensado, no sentido de se oferecer oportunidades com vistas a promover o bem-estar e a felicidade desses trabalhadores. Dentre as diversas reas de atuao da enfermagem, destaca-se a especialidade da Nefrologia, um importante campo de atuao dessa profisso, considerando-se tanto as necessidades especficas dos cuidados aos pacientes que possuem diagnstico mdico de Insuficincia Renal Crnica (IRC), quanto a crescente incidncia dessa patologia, compreendida como um problema de sade pblica no Brasil.
Introduo Os rins so os rgos responsveis pela filtragem do sangue como forma de eliminar as toxinas resultantes do metabolismo. Porm, quando essa funo comprometida, os enfermos devem ser submetidos a tratamentos conhecidos como dilise. Esse tema foi escolhido com o objetivo de relacionar assuntos abordados nas aulas de biofsica com a prtica de enfermagem, tendo, nesse caso, o enfoque na rea da Nefrologia. Como forma de enriquecer o contedo desse trabalho, foi usado um artigo que mostrava a percepo dos trabalhadores de enfermagem e os pacientes em um servio de hemodilise.
Concluso A partir desse trabalho, conclui-se que o papel do enfermeiro na dilise muito importante, pois ele quem tem o conhecimento necessrio para a administrao dos equipamentos e o cuidado com as reaes adversas que o paciente pode apresentar nesse processo. evidente que o papel da biofsica na dilise muito importante, pois nesse procedimento pode-se compreender os conceitos e funcionamento do ph, do tampo, da osmose e da difuso.
Percepo dos trabalhadores de enfermagem sobre a dinmica do trabalho e os pacientes em um servio de hemodilise
Nursing worker perceptions on hemodialysis service patients and labor dynamics
La percepcin de los trabajadores de enfermera acerca de la dinmica del trabajo y de los pacientes en un servicio de hemodilisis
Francine Cassol Prestes I ; Carmem Lcia Colom Beck II ; Juliana Petri Tavares III ; Rosngela Marion da Silva IV ; Onlia da Costa Pedro Cordenuzzi V ; Geni Burg VI ; Andrea Prochnow VII
I Mestranda no Programa de Ps-Graduao em Enfermagem da Universidade Federal de Santa Maria (UFSM). Enfermeira da Clnica Renal de Santa Maria-RS. Rio Grande do Sul, Brasil. E-mail: francinecassol@gmail.com II Doutora em Enfermagem. Professor Associado do Departamento de Enfermagem da UFSM. Rio Grande do Sul, Brasil. E-mail: carmembeck@gmail.com III Mestranda no Programa de Ps-Graduao em Enfermagem da UFSM. Professora Substituta do Departamento de Enfermagem da UFSM. Rio Grande do Sul, Brasil. E- mail: jupetritavares@gmail.com
IV Mestre em Enfermagem. Enfermeira da Unidade de Clnica Cirrgica do Hospital Universitrio de Santa Maria. Rio Grande do Sul, Brasil. E- mail: cucasma@terra.com V Mestranda no Programa de Ps-Graduao em Enfermagem da UFSM. Rio Grande do Sul, Brasil. E-mail:oneliacosta@yahoo.com.br
VI Mestre em Engenharia de Produo. Enfermeira da Clnica Renal de Santa Maria- RS. Rio Grande do Sul, Brasil. E-mail: geniburg@hotmail.com VII Acadmica do Curso de Graduao em Enfermagem da UFSM. Rio Grande do Sul, Brasil. E-mail:andrea.pro@bol.com.br Correspondncia
RESUMO Este estudo objetivou conhecer a dinmica do trabalho em um servio de hemodilise do interior do Rio Grande do Sul, Brasil, e a percepo dos trabalhadores de enfermagem sobre os pacientes em hemodilise. Trata-se de uma pesquisa qualitativa em que se utilizou a entrevista semi-estruturada. A coleta dos dados ocorreu de maro a abril de 2009, com doze trabalhadores de enfermagem. Empregou-se a tcnica da anlise temtica para anlise dos dados. O trabalho da enfermagem no servio de hemodilise possui uma dinmica resolutiva, complexa e rotineira. Os trabalhadores afirmaram que os pacientes tm dificuldade de aceitao da doena pela dependncia do tratamento, possuem relaes sociais e familiares prejudicadas pela doena e buscam essas referncias afetivas na equipe de enfermagem. Evidencia-se a complexidade das relaes afetivas entre os trabalhadores de enfermagem e os pacientes em hemodilise, bem como a necessidade de investigaes futuras sobre o trabalho em servios de hemodilise. Descritores: Enfermagem. Hemodilise. Sade do trabalhador.
ABSTRACT The following study aimed to better understand the labor dynamics of a hemodialysis service in the interior of Rio Grande do Sul, Brazil, as well as nursing worker perceptions on hemodialysis patients. It is a qualitative study in which data was collected through a semi-structured interview applied to twelve nursing workers from March to April of 2009. Thematic analysis was applied to determine that nursing work in hemodialysis service has a resolute, complex, and routine dynamic. These workers affirm that patients have difficulty in accepting the sickness due to the dependency of the treatment, have troubled social and familiar relationships because of the sickness, and search for such references of affection in the nursing team. This study highlights the complexity of affectionate relationships between nursing workers and hemodialysis patients as well as the need for future investigation into hemodialysis services. Descriptors: Nursing. Renal dialysis. Worker's health.
RESUMEN Este estudio tuvo el objetivo de conocer la dinmica del trabajo en un servicio de hemodilisis del interior de Ro Grande do Sur, Brasil, y la percepcin de los trabajadores de enfermera acerca de los pacientes en hemodilisis. Se trata de una investigacin en la que se utiliz la entrevista semi-estructurada. La recoleccin de los datos se hizo de marzo a abril de 2009, de la cual participaron doce trabajadores de enfermera. Se utiliz la tcnica del anlisis temtico para el anlisis de los datos. El trabajo de enfermera en el servicio de hemodilisis posee una dinmica resolutiva, compleja y rutinera. Los trabajadores afirmaron que a los pacientes se les hace difcil aceptar la enfermedad a causa de la dependencia del tratamiento, poseen relaciones sociales y familiares perjudicadas por la enfermedad y buscan esas referencias afectivas en el equipo de enfermera. Se evidencia la complejidad de las relaciones afectivas entre los trabajadores de enfermera y los pacientes en hemodilisis, as como la necesidad de investigaciones futuras sobre el trabajo en servicios de hemodilisis. Descriptores: Enfermera. Dilisis renal. Salud del trabajador.
CONSIDERAES INICIAIS Pesquisar a dinmica do trabalho em um servio de hemodilise e a percepo dos trabalhadores de enfermagem sobre os pacientes em hemodilise foi uma necessidade que emergiu a partir da vivncia de enfermeiras que atuam em servio de hemodilise e de reflexes sobre a temtica no Grupo de Pesquisas Trabalho, Sade, Educao e Enfermagem, da Universidade Federal de Santa Maria (UFSM). Essa carncia se manifestou na medida em que as enfermeiras que gerenciam o servio planejavam intervenes junto aos trabalhadores de enfermagem, na perspectiva da educao permanente, na direo da melhoria do servio e da qualidade de vida dos trabalhadores. Alm disso, tambm se observou a escassez de investigaes que abordassem essa temtica com trabalhadores de enfermagem de servios de hemodilise no Brasil. O trabalho cumpre duas finalidades essenciais na vida do homem, que so a reproduo social e sua expresso como sujeito. A reproduo social implica a possibilidade de satisfazer necessidades, a partir da aquisio de bens de consumo; a expresso como sujeito envolve a procura do prazer e da satisfao com sua obra, realando as potencialidades como ser humano. 1
Dessa forma, em nossa sociedade, o trabalho mediador de integrao social, tanto por seu valor econmico quanto cultural, repercutindo, assim, no modo de vida das pessoas e, consequentemente, na sua sade fsica e mental. 2
O trabalho da enfermagem tem como atividade central o cuidado ao ser humano e sua famlia, o que implica um alto nvel de exigncia e complexidade; por isso, precisa ser constantemente repensado, no sentido de se oferecer oportunidades com vistas a promover o bem-estar e a felicidade desses trabalhadores. 3
Dentre as diversas reas de atuao da enfermagem, destaca-se a especialidade da Nefrologia, um importante campo de atuao dessa profisso, considerando-se tanto as necessidades especficas dos cuidados aos pacientes que possuem diagnstico mdico de Insuficincia Renal Crnica (IRC), quanto a crescente incidncia dessa patologia, compreendida como um problema de sade pblica no Brasil. 4
A IRC caracteriza-se pela perda progressiva e irreversvel da funo renal, 5-6 sendo que, com o avano dos sintomas e agravos relacionados a essa patologia, faz-se necessrio o uso da terapia renal substitutiva, ou seja, um tratamento contnuo para substituir a funo renal. Dentre as modalidades de terapia renal substitutiva, destaca-se a hemodilise, que um procedimento realizado com auxlio de um dialisador que filtra o sangue por meio de circulao extracorprea. No ano de 2007, mais de 73 mil indivduos estavam em terapia renal substitutiva no Brasil, destacando-se que, dentre os que utilizavam mtodo dialtico, 90,8% estavam em tratamento de hemodilise. 7 Esses nmeros poderiam ser ainda mais expressivos, considerando-se que, no Brasil, cerca de 25% dos pacientes renais vo a bito antes de iniciar a dilise. 4
Diante do exposto, apresentamos este estudo, que teve como objetivos conhecer a dinmica do trabalho da enfermagem em um servio de hemodilise e a percepo dos trabalhadores de enfermagem sobre os pacientes em hemodilise.
PERCURSO METODOLGICO A pesquisa do tipo exploratrio-descritiva, com abordagem qualitativa. Os sujeitos da pesquisa foram os trabalhadores de enfermagem de um servio de hemodilise localizado no interior do Estado do Rio Grande do Sul. Trata-se de uma empresa privada intra-hospitalar, conveniada ao Sistema nico de Sade (SUS), em que atuam 57 trabalhadores de enfermagem, sendo sete enfermeiras, 36 tcnicos de enfermagem e 14 auxiliares de enfermagem, alocados em duas unidades (Matriz e Filial) e que prestam atendimento semanal para aproximadamente 300 pacientes em programa regular de hemodilise. A unidade Matriz presta servio h 24 anos, atendendo 28 pacientes simultaneamente, em trs turnos de trabalho. A unidade Filial oferece atendimento h 15 anos, para 26 pacientes simultaneamente, tambm em trs turnos. Os trabalhadores de enfermagem atuam em esquema de escala nos diferentes turnos e unidades. Os critrios de incluso dos sujeitos no estudo foram: ser trabalhador de enfermagem, atuar h mais de seis meses no servio e estar em atividade no perodo da coleta dos dados. Para a realizao do sorteio dos sujeitos de pesquisa, optou-se por considerar a proporcionalidade de entrevistas em relao ao nmero de trabalhadores de cada categoria profissional, ou seja, enfermeiros, tcnicos e auxiliares de enfermagem, bem como dos turnos e unidades de trabalho. Foram entrevistados enfermeiros, tcnicos e auxiliares de enfermagem de todos os turnos, nas duas unidades, totalizando 12 sujeitos. O nmero de entrevistas tambm obedeceu ao critrio de saturao das informaes, considerando a repetio e homogeneidade das respostas. Os sujeitos foram convidados a participar da pesquisa, sendo orientados sobre os objetivos do estudo, o carter voluntrio da participao e a garantia do anonimato. Tambm foram orientados que as informaes seriam utilizadas para fins cientficos, conforme preceitos da Resoluo 196/96 8 para pesquisas com seres humanos. Aps, foram convidados a ler e assinar o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Para a coleta dos dados foi utilizada uma entrevista semiestruturada, com roteiro para orientao e guia de interlocuo. O roteiro se constituiu de maneira a permitir a flexibilidade nas conversas e absorver novos temas e questes trazidas pelo interlocutor. 9
A entrevista se realizou com auxlio de um gravador digital, mediante a autorizao do trabalhador de enfermagem, e teve durao mdia de 20 minutos. A coleta dos dados ocorreu no perodo de maro a abril de 2009. As entrevistas foram transcritas num editor de textos e lidas para apreenso inicial do contedo, sendo que a leitura do material permitiu apreender o contedo manifesto e agrupar os fragmentos que se repetiam e/ou possuam semelhana semntica nos diferentes depoimentos, considerando-se os dois eixos temticos. Posteriormente, procedeu- se categorizao dos elementos constitutivos de cada tema, completando-se as trs etapas de anlise: pr-anlise, explorao do material, e tratamento dos resultados obtidos e interpretao. Os dados foram submetidos anlise temtica, uma das modalidades da anlise de contedo, fundamentada na regularidade das afirmaes, denotando, dessa forma, estruturas de relevncia, valores de referncia e comportamentos presentes ou subjacentes nos depoimentos. 9 Assim, a anlise dos dados se realizou em torno de dois eixos temticos: dinmica do trabalho da enfermagem no servio de hemodilise e percepo dos trabalhadores de enfermagem sobre os pacientes em hemodilise. As falas foram identificadas pela letra E para Enfermeiro, as letras TE para Tcnico de Enfermagem e AE para Auxiliar de Enfermagem, seguidas de nmeros arbicos, conforme a ordem em que as entrevistas foram realizadas, a fim de preservar a identidade dos sujeitos da pesquisa. O projeto tramitou nos rgos competentes, sendo aprovado no Comit de tica em Pesquisa da Universidade Federal de Santa Maria (UFSM), sob nmero do Certificado de Apresentao para Apreciao tica (CAAE) 0274.0.243.000-08 e nmero do Processo 23081.019038/2008-64, em janeiro de 2009.
RESULTADOS E DISCUSSO Participaram do estudo duas enfermeiras, seis tcnicas de enfermagem e quatro auxiliares de enfermagem, totalizando 12 sujeitos, todos do sexo feminino, que atuavam em todos os turnos. A idade dos trabalhadores variou entre 28 e 60 anos e o tempo de trabalho no servio de hemodilise de dois a 16 anos. A descrio supracitada aponta para uma populao de trabalhadores do sexo feminino, em todas as categorias profissionais da enfermagem, e com relativa experincia de vida e tambm de trabalho no servio de hemodilise. Essas caractersticas remetem a um perodo de vivncia desses trabalhadores, o que pode representar uma possvel adaptao dinmica do trabalho no servio de hemodilise, bem como permitir o conhecimento das necessidades e dificuldades enfrentadas pelos pacientes em hemodilise. A seguir, sero apresentados os eixos temticos que emergiram do estudo, bem como as suas respectivas categorias. A dinmica do trabalho da enfermagem no servio de hemodilise Neste eixo temtico os fragmentos com semelhana semntica foram agrupados em trs categorias: materializao da resolutividade do trabalho, complexidade do trabalho mediada pela tcnica e interao, e trabalho rotineiro marcado pela presso do tempo e repetio. A categoria materializao da resolutividade do trabalho foi relacionada pelos trabalhadores de enfermagem a duas situaes: a constatao de que seu trabalho possui carter fundamental para a manuteno da vida dos pacientes e a possibilidade de perceber, ao final do turno de trabalho, a melhora clnica dos pacientes. A materializao do resultado do trabalho foi apontada pelos profissionais como um diferencial em seu cotidiano laboral. Alguns deles afirmaram ter conscincia de que, sem o seu trabalho, muitos pacientes no estariam vivos, ou, ainda, no teriam a possibilidade de aguardar pelo transplante renal. Da mesma forma, os trabalhadores manifestaram a satisfao em constatar que, ao final das quatro horas de hemodilise, o paciente encontrava-se visivelmente melhor em relao a quando chegou ao servio, especialmente, sem "o excesso de lquido", como se pode identificar nos fragmentos abaixo. Tu consegue fazer as coisas, ver o resultado do que tu faz (TE 5). Tu v resultado, porque tu v um paciente dialisar 20 anos, como eu j vi. De certa forma te orgulha, tu poder manter ele por mais tempo, por muito tempo, isso faz com que tu veja que teu trabalho bom (TE 2). Nas ltimas dcadas, o desenvolvimento da tecnologia em dilise permitiu um prolongamento de sobrevida do paciente renal crnico, j que, h pouco tempo, a mdia de tempo de vida do paciente em dilise era de cinco anos. Atualmente, possvel encontrar pacientes que esto em dilise h 20 anos, 10 o que remete descrio da dinmica do trabalho no servio de hemodilise estudado. O trabalho permite ao indivduo o desenvolvimento de suas potencialidades por meio da liberdade de expresso e utilizao da criatividade, o que remete satisfao e conscientizao de seu papel para a organizao em que atua e para a sociedade em que est inserido. 11
Assim, constatar que a sua atuao contribui para manter a vida dos pacientes uma importante caracterstica da dinmica do trabalho em servios de hemodilise, o que pode repercutir positivamente no sentido atribudo ao trabalho e, consequentemente, na autoestima, satisfao e identidade profissional dos trabalhadores de enfermagem inseridos nesse contexto laboral. Na categoria complexidade do trabalho mediada pela tcnica e interao, os profissionais discorreram acerca da complexidade tcnica do procedimento hemodialtico e das relaes afetivas, uma vez que interagem sempre com os mesmos pacientes, em situao de fragilidade fsica e emocional. No que tange complexidade tcnica do procedimento hemodialtico, houve uma unanimidade ao afirmarem que um trabalho que exige conhecimento especfico, habilidade tcnica, vigilncia constante e interveno imediata nas intercorrncias. Esses aspectos podem ser observados nos fragmentos a seguir: [...] o trabalho em hemodilise bem complexo [...] exige muito da pessoa (AE 4). [...] um trabalho que exige bastante, com muita complexidade. A hemodilise no simples [...] pode ter vrias intercorrncias (E 2). No que se refere complexidade das relaes afetivas entre os trabalhadores de enfermagem e os pacientes em hemodilise, observa-se que atuar sempre junto dos mesmos pacientes uma importante caracterstica em hemodilise, pois os pacientes frequentam o servio geralmente trs vezes por semana, em turnos pr- determinados e durante anos. Conforme os trabalhadores, a convivncia possibilita o estabelecimento de vnculo entre os pacientes e os membros da equipe de enfermagem que, muitas vezes, conhecem a histria de vida de alguns pacientes, nutrindo carinho, apego e envolvimento com os mesmos. Entretanto, essa relao de proximidade desperta sentimentos ambguos: por um lado existe a gratificao diante do reconhecimento e carinho dos pacientes; por outro, h o desgaste frente s demandas advindas da convivncia e das necessidades, especialmente afetivas, desses pacientes. Esse aspecto pode ser observado no fragmento que segue: [...] um trabalho gratificante, mas desgastante, porque a gente passa a ser, talvez, a famlia que eles no tm(E1). Da mesma forma, essa relao de proximidade tambm permite que os pacientes conheam cada membro da equipe de enfermagem, o que pode implicar em certo desconforto nos trabalhadores, uma vez que necessitam demonstrar que "esto sempre de bom humor". Isso pode ser evidenciado no fragmento abaixo: [...] difcil, tu tem que estar sempre de bom humor, qualquer coisa eles percebem, se tu no est bem, eles j te conhecem e comentam (AE2). O setor de hemodilise muito enriquecedor no que diz respeito interao entre os pacientes e a equipe de enfermagem, pois favorece o estabelecimento de uma relao de proximidade em que, muitas vezes, os trabalhadores possuem um amplo conhecimento sobre o paciente, seu contexto familiar e seu processo de sade/doena. 12
A nefrologia uma rea em que a natureza do trabalho no requer apenas conhecimento tcnico, mas tambm uma grande participao emocional do trabalhador 10 . Assim, a situao de adoecimento crnico dos pacientes, somada convivncia por longos perodos, durante anos, com os mesmos pacientes, e a necessidade de conhecimento tcnico-cientfico especfico dos trabalhadores para a realizao do procedimento hemodialtico caracterizam a complexidade que permeia a dinmica do trabalho da enfermagem no servio de hemodilise. O trabalho rotineiro marcado pela presso do tempo e repetio, terceira categoria do eixo temtico da dinmica do trabalho no servio de hemodilise, remete a algumas caractersticas do processo de trabalho no servio de hemodilise, como a sua realizao em turnos, a necessidade de desenvolver as atividades em um determinado espao de tempo, a execuo do mesmo procedimento diariamente e, com isso, a repetio de tarefas, alm do fato de serem os mesmos pacientes, como j foi mencionado anteriormente. Os profissionais referiram gostar da rotina e que, mesmo sendo difcil a adaptao inicial, a rotina facilita a realizao do trabalho, conforme explicitado nos fragmentos abaixo: [...] aqui uma rotina, mas no a mesma coisa todo o dia (TE6). [...] no inicio difcil, tem que se adequar s rotinas, mas a gente vai se adequando e gostando (AE4). [...] uma coisa que estraga o meu planto errar uma puno, porque a ideia acertar [...] (TE3). [...] procuro fazer a coisa mais correta possvel, nada que prejudique a hemodilise do paciente. o cuidado com o material para no infectar, no contaminar, hemodilise sem risco maior, observar os pacientes, cuidar deles(AE1). Alm da presso do tempo, percebe-se por meio das falas que existe a presso por "acertar", principalmente no sentido de proporcionar o bom andamento da sesso de hemodilise, evitando comprometer o cuidado ao paciente. O estabelecimento de normas, rotinas e regulamentos necessrio para o funcionamento efetivo dos servios de sade, mas a rigidez das normas e rotinas pode repercutir negativamente na qualidade da assistncia prestada. 3
Um estudo 13 evidenciou que as auxiliares de enfermagem se sentiam pressionadas pelo tempo que possuam para a realizao das atividades e pelos prprios pacientes, sentindo-se constantemente ameaadas, pois as falhas so facilmente identificadas. O que converge com a "presso por acertar", caracterstica da dinmica no servio de hemodilise. A organizao e dinmica do trabalho de enfermagem em hemodilise exigem rapidez e conhecimento na execuo das tarefas cotidianas. A presso do tempo e por realizar os procedimentos de forma correta, somadas complexidade tcnica e das relaes afetivas com os pacientes caracterizam a dinmica da enfermagem no servio de hemodilise. Alm disso, outra particularidade, nesse contexto laboral, a possibilidade dos profissionais atriburem sentido ao trabalho realizado, diante da melhora clnica e manuteno da vida dos pacientes. A percepo dos trabalhadores de enfermagem sobre os pacientes em hemodilise Neste eixo temtico emergiram trs categorias: no aceitao da doena pela dependncia do tratamento, relaes familiares e sociais prejudicadas pela doena e a equipe de enfermagem como referncia afetiva. Na categoria no aceitao da doena pela dependncia do tratamento, os trabalhadores de enfermagem referiram que a maioria dos pacientes tem dificuldades em aceitar a condio de "dependente da mquina", apresentando-se, muitas vezes, revoltados e no aderentes ao tratamento, como se pode observar nos fragmentos que se seguem. [...] depender da mquina, um problema (TE3). Eles vem a hemodilise como um castigo (AE3). Para muitos deles um sacrifcio vir aqui (AE4). O paciente em hemodilise vive um conflito dirio em que oscila do amor ao dio em relao ao tratamento; por um lado, tem a conscincia de que a hemodilise indispensvel para a manuteno de sua vida, mas, por outro, o tratamento o faz perceber a fragilidade de sua condio de sade. 12 Esse sentimento de ambivalncia em relao ao tratamento tambm foi apontado em uma investigao com pacientes em hemodilise, o que converge com a percepo dos trabalhadores de enfermagem pesquisados neste estudo. 14
Para o doente com insuficincia renal crnica, o tratamento hemodialtico necessrio, evidenciando que no h como ser diferente, no existe opo, ele necessita do tratamento, ficando claro que existem situaes na vida que independem da vontade e fogem ao controle do indivduo. 15
A percepo dos trabalhadores de enfermagem pesquisados neste estudo, expressa por palavras como "dependncia", "problema", "castigo" e "sacrifcio", remete aos resultados de uma pesquisa 16 realizada em unidades de hemodilise em que os pacientes mencionaram ter a sensao de que o tempo no passa durante as quatro horas de tratamento, e que o fato estarem "presos" mquina de hemodilise motivo de angstia, uma vez que anseiam pelo momento de tornarem-se "libertos", ou seja, o momento de trmino da sesso. Os trabalhadores percebem que os pacientes no aceitam a doena, o que traduzido por sentimentos de revolta e a no adeso ao tratamento, muitas vezes como forma de negao da condio crnica, como se observa nos fragmentos abaixo: [...] eles [os pacientes] so de muito difcil aceitao da doena (TE1). [...] eles [os pacientes] tm resistncia, questo dos alimentos, da gua [...] (TE4). [...] eu acho que por eles [os pacientes] se considerarem muito atingidos, eles no se sentem s doentes, eles se sentem especiais pela doena que tm (AE3). Os pacientes portadores de IRC podem se sentir diferentes e excludos diante das inmeras e contnuas restries impostas pela doena e tratamento, como, por exemplo, a rigorosa restrio alimentar e de ingesta hdrica, a necessidade de medicaes de uso contnuo e a obrigatoriedade de se submeterem ao tratamento dialtico como condio inerente manuteno de suas vidas. 6
Em outra categoria, relaes familiares e sociais prejudicadas pela doena, os trabalhadores percebiam que muitos pacientes tinham suas relaes familiares e sociais prejudicadas pela doena e necessidade de hemodilise. Elas relataram que alguns pacientes so abandonados pela famlia e que comum o afastamento dos amigos e o isolamento social em funo da doena e do tratamento. Os fragmentos a seguir ilustram a categoria. Ns temos pacientes abandonados pela famlia (E1). Quando ficam doentes, eles perdem os amigos, famlia [...] com a hemodilise eles deixam de ir s festas, ao futebol, no incio pela restrio hdrica e alimentar, e depois eles vo ficando cada vez mais sozinhos (TE5). A Insuficincia Renal Crnica impe uma srie de limitaes fsicas, sociais e emocionais, incluindo dificuldades no desempenho ocupacional, restries hdricas, dietas especiais, consultas mdicas e sesses de hemodilise, tornando a pessoa frgil e desestruturando seu cotidiano, que permeado por perdas que vo alm da funo renal 17 , conforme relata TE5. Um estudo sobre a vida cotidiana de pacientes em hemodilise evidenciou a importncia do apoio familiar para o enfrentamento das adversidades oriundas da doena, como fonte de motivao e encorajamento para a continuidade do tratamento. 14
O paciente, na maioria das vezes, precisa compartilhar o enfrentamento das adaptaes e restries desencadeadas pela doena com a famlia ou com pessoas prximas, a fim de obter ajuda e apoio, uma vez que a doena e o tratamento requerem adaptao individual e familiar. Porm, nem sempre as famlias conseguem prover o apoio necessrio nessas situaes. 6
No que se refere ao isolamento social, um estudo 18 aponta que a condio crnica implica um grande nmero de restries de vida que, somadas elevada carga emocional que o paciente precisa suportar, favorece o isolamento social, pois os pacientes tendem a evitar situaes embaraosas em que precisem explicar sobre sua doena ou condio. Na categoria a equipe de enfermagem como referncia afetiva, os trabalhadores afirmaram que a equipe de enfermagem, em algumas situaes, torna-se a referncia afetiva para os pacientes em hemodilise, tendo em vista os laos de amizade construdos durante o convvio e os momentos de escuta durante as sesses de hemodilise, o que pode ser observado nos fragmentos que se seguem. A gente passa a ser a famlia deles, porque eles perdem muito as referncias e vm buscar essas referncias na gente (E2). A gente adquire uma amizade, vira uma famlia [...] eles se tornam nossos amigos (AE3). Os pacientes em hemodilise formam vnculos afetivos intensos com a equipe de sade, e o apoio da equipe fundamental para aceitao e adaptao do paciente doena e ao tratamento. 14 Acredita-se que a constituio desses vnculos afetivos com os pacientes tambm repercute na atribuio de sentido ao trabalho realizado e, consequentemente, na satisfao profissional dos trabalhadores que prestam cuidados. Destaca-se a interao que se estabelece entre o paciente renal crnico e a equipe de sade, j que, em muitos momentos do tratamento, essa condio fomenta uma inevitvel relao de dependncia por parte do paciente para com os profissionais. 15 Essa interao e relao de dependncia podem ser observadas na fala de E2, quando menciona a busca "de referncias" na equipe de enfermagem. Um estudo realizado com idosos em tratamento hemodialtico 18 evidenciou que a enfermagem no tem como se abster da interao com esses pacientes, e que a falta da devida ateno familiar e profissional pode repercutir negativamente no cuidado de si, o que preocupante, ao se considerar as situaes de abandono familiar e isolamento social de alguns pacientes, relatadas pelos trabalhadores. Os resultados deste estudo reforam os achados do estudo supracitado 18 , uma vez que os trabalhadores de enfermagem demonstraram conhecer os sentimentos dos pacientes em relao doena, ao tratamento, famlia e equipe de enfermagem que, muitas vezes, passa a ser a "famlia" desses pacientes.
CONSIDERAES FINAIS Pode-se afirmar que o trabalho de enfermagem na hemodilise dinmico, complexo e rotineiro e, alm disso, permite ao trabalhador perceber a materializao do resultado da sua atuao diariamente, por meio da melhora clnica e manuteno da vida do paciente, o que se constitui em um diferencial nesse contexto laboral, em relao s outras reas de atividade da enfermagem. Este estudo possibilitou conhecer a percepo dos trabalhadores de enfermagem acerca do paciente em tratamento hemodialtico. Eles referiram que os pacientes em hemodilise possuem dificuldade de aceitao da doena em funo da dependncia do tratamento, e tambm que eles perdem as referncias familiares e sociais, e buscam essas referncias na equipe de enfermagem. Evidencia-se a complexidade que permeia o trabalho da enfermagem no servio de hemodilise, no que se refere ao estabelecimento de relaes afetivas entre os membros da equipe e os pacientes em hemodilise, uma vez que a perda das referncias sociais e familiares dos pacientes somada vivncia cotidiana, durante anos de tratamento, por um lado, favorece o estabelecimento laos de amizade, mas, por outro, desgasta os trabalhadores diante das demandas afetivas de alguns pacientes. Ao conhecer a percepo dos trabalhadores em relao aos pacientes em tratamento hemodialtico e a dinmica do trabalho da enfermagem em servios de hemodilise, emergiram novas inquietaes sobre as temticas, como o prazer/sofrimento no trabalho da enfermagem em servios de hemodilise e a sade do trabalhador, ainda pouco exploradas em estudos brasileiros. Como possvel limitao do estudo, menciona-se o fato de ter sido realizado em um nico servio de hemodilise do interior do Rio Grande do Sul, o que remete necessidade de investigaes futuras em servios de hemodilise de outras regies do pas, a fim de se comparar os resultados e, assim, apontar divergncias e consonncias em diferentes realidades.
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