Choques

Prof. Yuri Ferreira

16/03/2009
Ns vamos falar sobre alterao circulatria. A gente no vai se focar em leses que
causam alterao circulatria, teoricamente qualquer doena pode levar a uma alterao
circulatria, a um colapso circulatrio que seria o choque.
Quando voc tem uma alterao do sistema cardiovascular na qual ele altera a ponto de
d alteraes importantes nos rgos alvo, ali voc tem a caracter!stica do colabamento, do
colapso do sistema circulatrio que " o choque.
#nto isso " importante. $ importante vocs saberem identificar o colapso do sistema
circulatrio e saber tratar de forma adequada. # pra isso vocs s vo saber fa%er esse
reconhecimento se graduarem essa alterao circulatria, que pode ser alterao circulatria
primria, por reduo de volume no caso do choque hipovolmico, pode ser nas leses
neurolgicas, pode ser na sepse.
&oberta' (rofessor, eu tenho uma curiosidade, o que " sepse)
(rofessor' A gente vai chegar l. **
#nto vrias alteraes poder levar ao choque, ao colapso do sistema circulatrio.
#nto como a gente vai fa%er o diagnstico)
+ diagnstico de sepse, em geral voc clinicamente consegue identificar quando o
paciente ta em sepse atrav"s de alteraes cl!nicas e atrav"s do recurso de e,ames laboratoriais,
e,ames subdirios, ai voc consegue fechar o diagnstico de choque.
#nto uma anormalidade do sistema circulatrio leva a uma m perfuso org-nica devido a
uma alterao de o,igenao tecidual.
Ns temos diferentes tipos de choque'
Choque hipovolmico
./se por perda de volume, necessariamente no precisa ser sangue, pode ser por uma
queimadura, qual alterao fisiopatolgica da queimadura) $ a alterao da permeabilidade
vascular. #nto quando voc aumenta a permeabilidade vascular, o plasma sai de dentro do
vaso e entra pro terceiro espao e ali ele causa choque, fica muito diminu!do a circulao de
sangue no corpo, e ai fa% uma m o,igenao tecidual, por qu) (or deficincia de +
0
. #nto
nem sempre " por perda sangu!nea.
Choque cardiognico
+ choque cardiognico mais freq1ente " causado por infarto agudo do miocrdio. + cara tem
enfarto grande de parede lateral e ventricular de base, tem falncia card!aca, ai ele no tem
parede muscular, no tem musculatura eficiente pra fa%er fora de contrao e levar sangue
pra periferia do organismo.
Choque neurognico
+ mais comum " quando voc tem leso, ruptura, seco transversa da medula, ai no tem
transmisso. No c"rebro ns temos uma ativao auton2mica ou aut2noma, automtica, que
no depende da gente, so que serve pra bater o corao, pra respirar, pra fa%er
metabolismo. 3udo isso " um processo auton2mico, a gente no fa% isso porque quer, tem
1
estimulo involuntrio, comando involuntrio. Quando a gente tem uma ruptura disso, esse
sistema aut2nomo, que " capa% de regular nosso organismo, a gente perde, e ai vai levar ao
choque, a um colapso circulatrio por falta de tonicidade tanto vascular quanto de
eletrofisiologia card!aca e de musculatura intercostal.
Choque sptico.
4epse vem de infeco muito grave, quando voc tem uma infeco muito grave,
generali%ada, voc tem fatores de necrose tumorais por causa dessa bacteremia e isso fa%
uma vasodilatao perif"rica generali%ada, imagine todo nosso organismo perif"rico,
musculatura esquel"tica, tudo que for perif"rico dilatado e no tem retorno venoso, ento o
corao fica batendo seco, isso no primeiro momento, no segundo momento esses mesmos
fatores to,!nicos levam a falncia card!aca e ainda promove coagulao intravascular
disseminada.
&econhecimento do choque' o primeiro sinal vai ser de alterao de freqncia cardaca. A
gente precisa saber o que " comum. 5sso aqui so freq1ncias consideradas normais, a partir
disso 6 tem alguma alterao. #nto o adulto com freq1ncia at" !! "#$ tudo bem, a partir de
788 6 comea a ter alguma alterao de freq1ncia card!aca, isso " a primeira caracter!stica de
alguma alterao circulatria. 5sso vocs precisam decorar, porque vai depender da fai,a etria
que vocs iro atender. 9ma criana com uma freq1ncia de 7:8 bpm no est em choque
hipovolmico.
%requncia cardaca na criana at &! t normal.
#r ' escolar que at dois anos( )!
#u*erdade( +!
Quais so as ciladas)
4e o paciente tiver com temperatura muito bai,a, abai,o de ;:<=, idosos porque eles tm
uma alterao do aparelho circulatrio, geralmente " endurecido, ai voc tem uma grande
alterao volum"trica, mesmo se ele tiver com hipervolume ou com bai,o volume, quando tiver
em bai,o volume voc no percebe to rpido porque " meio fi,o, e quando bai,a, bai,a de ve%,
choca de ve%, >8 a 8.
Quando a presso sistlica diminui isoladamente.
Quando o paciente ta hemoconcentrado, por e,emplo, na queimadura, vai olhar a presso
dele no ta to bai,a, mas ele perdeu muito liquido pro terceiro espao, ele ta hemoconcentrado e
vocs s vo perceber que ele ta chocando quando 6 deteriorou algum rgo alvo, 6 fritou rim.
?emoglobina @?bA e hematocrato @?tA.
&econhecimento do choque cardiognico' voc pode ter por embolia gasosa, tamponamento
card!aco e infarto agudo de miocrdio. A! o quadro cl!nico " caracter!stico, alterao de
freqncia cardaca, hipotenso, aumenta as en,imas cardacas @ele no disse que no vai
cobrar essas en%imasA, se tem leso da musculatura card!aca, e,iste subst-ncia que so en%imas
que quando tem leso da c"lula e,travasa, ento voc tem uma aumento dessas en%imasB voc
tem uma alterao bem freq1ente no eletrocardiograma em geral no infarto, a! voc tem um
infarto agudo de miocrdio. + tratamento no caso de tamponamento cardaco
pericardiocentese. 4e for em*olia gasosa s e,iste um tratamento,a mortalidade " alt!ssima,
que toracotomia. #le disse que do tempo dele em emergncia, ele nunca viu uma pessoa com
embolia grave se salvar.
2
+ choque neurognico, o comum " uma leso grave de coluna lombar, quando se tem isso
voc tem uma alterao aut2noma.
&oberta' (orque lombar)
&esposta' (orque se voc tiver uma seco total aqui em cima voc morre, geralmente " coluna
lombar, torcica at" 370.
? uma vasodilatao perifrica e ela fa% com que o paciente tenha uma taquicardia.
#le tem taquicardia e voc olha a presso dele e a presso ta mais ou menos *oa, as
e,tremidades so meia frias, e tem sudorese, ai voc fecha o caso.
+ diagnstico de choque neurognico " feito predominantemente por tomgrafo ou por
resson-ncia, o melhor " resson-ncia magn"tica. + tratamento " muito especifico, " tratamento
neurocirCrgico, (=& e neurocirCrgico.
+ choque s"ptico, eu coloquei porque seria muito leviano no colocar, porque daqui a dois
anos, trs anos vocs vo precisar saber que no e,iste s choque cardiognico, hipovolmico e
neurognico. Na emergncia " imposs!vel voc pegar um choque s"ptico, " necessrio pelo
menos 7: horas pra evoluir pro choque s"ptico. $ muito raro, a no ser que o cara tenha outro
problema, como uma apendicite h 7: dias sem tratar. Na emergncia cl!nica " raro. Das precisa
saber que e,iste.
+ tratamento " vocs tratarem a causa da sepse.
=hoque ?ipovolmico.
#,iste uma regra para definir quanto de sangue o paciente tem, normalmente de . a &/,
#0123/45(
+u se6a, a quantidade de volume do paciente 6!7 do peso dele. 5sso " muito importante
para que se possa fa%er a classificao do choques, em grau 5 ,55, 555 e 5EB porque o racioc!nio "
diferente e as intervenes so totalmente diferentes.
#nto quando estiver frente ao paciente tem que estimar quanto de sangue ele tem e quanto de
sangue ele perdeu. Na criana usa/se a regra F8 a G8ml por Hg.
#0C891:;1 '
+u se6a, de F8 a G8ml por Hg.
Classificao dos choques'
=lasse 5' h perda de at" 7:I de volume.
=lasse 55' h perda de at" ;8I de volume
=lasse 555' h perda de at" J8I de volume.
=lasse 5E' a perda " KJ8I de volume.
=lassificao do =hoque hipovol"mico
3
Quantidade de Volume sanguneo no corpo = 0.7 X
PESO
Quantidade de Volume sanguneo no corpo = 0. ou 0.! X
PESO
=LA44# 7 =LA44# 0 =LA44# ; =LA44# J
(#&.A
4ANM9NN#A @mlA
At" >:8 >:8 / 7:88
7:88 /
0888
K 0888
(#&.A
4ANM9NN#A @IA
At" 7:I 7: / ;8I ;8 / J8I KJ8I
O&#Q9PN=5A
=A&.NA=A
Q788 K788 K708 K7J8
(&#44R+
A&3#&5AL
Normal Normal .iminu!da .iminu!da
(&##N=?5D#N3+
=A(5LA&
Normal .iminu!do .iminu!do .iminu!do
O&#Q9PN=5A
&#4(5&A3S&5A
7J / 08 08 / ;8 ;8 / J8 K;:
.$T53+ 9&5NU&5+
@mlVhoraA
;8 ou mais 08 / ;8 : / 7:
(raticamente
ausente
#43A.+ D#N3AL
Ligeiramente
ansioso
Doderadamente
ansioso
Ansioso
=onfuso
=onfuso
letrgico
Oluidoterapia
cristalide @regra
;'7A
colide @regra 7'7A
=ristalide =ristalide
=ristalide
=olide
=ristalide
=olide
#nto no choque tipo 9, o paciente no tem grandes repercusses hemodin-micas e
pequenas alteraes na freqncia cardaca.
#W' at" quase 7L de sangue que o Darcelo @F:HgA perca, ele tem pulso 78:/778 m,, presso
normal, ausculta card!aca normal, corado, hidratado, MlasgoX normalB ento eu hidrato ele,
porque ele no requer reposio de volume vultuoso, do 6eito que ele sangrou deve ter sido um
corte na perna , no brao e tudo bem.
Agora, se ele perde acima de <&! ml at <+! ml =. a >!7? de sangue, 6 no fica to
bom, ele ta meio desidratado, face plida @pode ser pelo susto, descarga adren"rgica tamb"m
a6uda nisso, vasoconstrico perif"ricaA, checa pulso, d preferncia o central, taquicardia mais
importante 708bmp, presso diminu!da em ve% de 7;8/7>8 ta 778/Y8, amplitude de pulso mais
filiforme, 6 no est to forteB ele chega nervoso, voc v que ele no est normal.
Aqui tem um conceito important!ssimo, " o de*ito urinrio@ ele o melhor indicador de
perfuso tecidual. (or e,emplo, o cara est chocado e 6 se fe% reposio de volume, qual " o
melhor par-metro de perfuso tecidual) 2938ABA.Eocs vo errar na prova.
$ preciso v a diurese de controle dele, pra v se ele est bem hidratado ou no, se ta
tendo um bom volume ou no. Na primeira hora voc 6 tem essa resposta, claro que pra medir
isso tem que passar a sonda. 5sso fa% parte do e,ame primrio, no # @e,posioA, quando voc
olha a genitlia 6 pede a sonda vesical.
Tom, no choque 9 e 99 a reposio com cristalide.
"
Z no grau 999@ ;8 a J8I de perda de volume, Darcelo perde de 7G88/;888 ml mais ou
menos, ele 6 tem taquicardia acentuada, pulso ta 7:8/7Y8bpm fininho, presso bai,a,
taquipn"ico porque tem pouco volume, ele precisa compensar aumentando a respirao, pra
aumentar a dissociao do o,ignio e gs carb2nico, e aumentando a bomba card!aca, pra tentar
suprir a oferta de +0 muito diminu!da, pela circulao que tamb"m ta bai,a. # com isso, mesmo
assim ele fa% hip,ia, que altera o n!vel de conscincia.3em/se assim diminuio real da diurese,
a partir de choque grau 999@tem diminuio importante de perfuso tecidual que repercute na
diminuio da diurese. #nto, s o cristalide no resolve mais@ usa'se cristalide e colide.
=hoque grau 9C que " o colapso, quadro mais grave, ve6am que choque na verdade "
qualquer alterao sangu!nea, mas a gente s pensa no grau 5E, mas na realidade quando se
perde qualquer volume de sangue que pode causar alguma alterao como a taquicardia, 6 est
fa%endo choque.
(ergunta' " a partir do 5E que acaba o mecanismo compensatrio, ou comea a partir do 5,55 )
(rofessor' Z ta tudo compensando, quando tem qualquer alterao 6 comea. Quando no
compensa mais morre, o corao bate to rpido na taquicardia, que entra em fibrilao, que
aumenta muito mais a hip,ia que 6 estava presente, a! fa% tem morte cerebral porque no
chega sangue, tem/se alterao total da eletricidade do organismo que para de respirar e morre.
Tom, no Drau 9C precisa de transfuso sangunea imediata, o ideal que seEa
concentrado de hemcia >!! ml, o normal de hemoglobina " 70/7;gVdL @homemA, quando ta no
choque ela cai para F/GgVdL, ento a cada ; hemoconcentrado, cada G88ml de volume de
reposio , aumenta 7unidade de hemoglobina no sangue do paciente.+ ob6etivo da transfuso
sangu!nea no " aumentar hemoglobina," estabili%ar o aparelho cardiocirculatrio, estabili%ar a
presso, freq1ncia card!aca, saturao de +0, melhorar o n!vel de conscincia do paciente.
(ergunta' ))
(rofessor' =ontinua, numa se fa% cristalide na outra colide, porque ele ta perdendo muito
volume, " preciso repor. Desmo porque demora pra chegar colide.Eoc vai l, coloca o cateter
venoso na veia, que v se fa%er tipagem sangu!nea , to,icolgico, nas mulheres b/?=M, vai
demorar n", pelo menos uns :min. # o paciente perdendo sangue, chocado. Tom, normalmente
precisa de tratamento cirCrgico imediato.
&egra para fa%er reposio de volume'
Classe 9 e 99 ( &iger Lactato 0888mL adultoB 08mLVHg crinaa.
Classe 999 e 9C( cristalde [ colide, a cada ;88ml de cristalide 788ml de colide @;'7A. #nto,
vamos avaliar se est melhorando ou no perfuso tecidual, usando ; par-metros ' gasometria
@acidose,alcaloseAB observar n!vel de conscincia e o melhor que " observar debito urinrio.
(ergunta' ))
&esposta' colhe sangue arterial, verifica se p? t normal @>.;: e >.J:A, bsico " acima disso, e
cido disso.
5s tipos de colides so' concentrado de hemcias, (lasma fresco congelado e
(laquetas e complementos. Das normalmente se usa concentrado de hemcias, tem uns
(reparados de Mlicose tamb"m, eu particularmente nunca usei.
(ode/se fa%er ainda autotransfuso, por e,emplo, leso na cavidade torcica fica sangue
dentro da pleura, no " contaminado nem nada, no tem liquido gastrointestinal, nem fe%es nem
nada. #nto, teoricamente isso se fa% muito, pessoal tira esse sangue da cavidade pleural com
selo d\gua, e 6 conecta pra infundir o prprio sangue no paciente. 3em lugares que isso "
#
obrigatrio, poupar sangue etc. Das tamb"m tem criticas, pode causar alguma infeco, embolia,
hipotermia, diminuio de plaquetas.
#nto, quando for fa%er concentrado de hemcias precisa saber' classificao 1"5@ tipo
8h@ #rova cru,ada.
@+T4' Na prova cru%ada os componentes dos sangues do dador e receptor so
misturados, de modo a verificar a ocorrncia de aglutinao dos eritrcitos, formao de
]grumos^, indicativa de incompatibilidade A.
4e no conseguir nada de 6eito nenhum, faa o tipo + negativo. Nas mulheres sempre
tentar + negativo por conta da eritoblastose fetal.
$