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Cuidados Clnicos com Pacientes Diabticos Arnaldo Alves de Mendona

16/05/2003 Pgina 1 de 6
Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado.
Macei: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponvel em: http://www.lava.med.br/livro



Cuidados Clnicos com Pacientes Diabticos

Arnaldo Alves de Mendona



INTRODUO
Inicialmente devemos conceituar e
compreender de forma simplificada o que
diabetes. Trata -se de uma condio clnica que
se caracteriza por uma falncia parcial ou
total da produo de insulina pelo pncreas, ou
decorre de resistncia ao da insulina,
levando dessa forma ao aparecimento da
hiperglicemia e de seus efeitos deletrios para
todo o sistema orgnico, principalmente para o
sistema vascular. As conseqncias da
diabetes a longo prazo incluem danos,
disfuno e falncia de vrios rgos,
especialmente rins, olhos, nervos, corao e
vasos sangneos. Com freqncia os sintomas
clssicos,( perca inexplicada de peso, polidipsia
e poliria ), esto ausentes, porm poder
existir hiperglicemia de grau suficiente para
causar alteraes funcionais ou patolgicas por
um longo perodo antes que o diagnstico seja
estabelecido. Antes do surgimento de
hiperglicemia mantida, acompanhada do quadro
clinico clssico da diabetes, a sndrome
metablica passa por um estgio de distrbio
do metabolismo da glicose, caracterizada por
valores de glicemia situados entre a
normalidade e a faixa de diabetes.

IMPORTNCIA:
O diabetes se constitui em um grave e
importante problema ao nvel de sade pblica
em todo o mundo. Dados de prevalncia da
diabetes mellitus na populao de nove capitais
brasileiras, em indivduos entre 30 e 69 anos
de idade, apontam um ndice de 7,6%. Tal
impacto pode ser avaliado atravs de dados
obtidos de fontes do Ministrio da Sade, de
levantamentos regionais e de outras
associaes:
Diabetes mellitus como o diagnstico
primrio de internao hospitalar aparece
como a sexta causa freqente e contribui
de forma significativa ( 30% a 50% ) para
outras causas como cardiopatia isqumica,
insuficincia cardaca, colecistopatias,
acidente vascular cerebral e hipertenso
arterial;
Pacientes diabticos representam cerca de
30% dos pacientes que internam em
unidades coronarianas intensivas com dor
precordial;
diabetes a principal causa de amputao
de membros inferiores;
, tambm a principal causa de cegueira
adquirida;
Cerca de 26% dos pacientes que ingressam
em programas de dilises so diabticos.


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Macei: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponvel em: http://www.lava.med.br/livro
CLASSIFICAO:

TIPO 1: destruio da clula, geralmente
ocasionando deficincia de insulina absoluta,
de natureza auto- imune ou idioptica.
TIPO 2: varia de uma predominncia de
resistncia insulnica com relativa deficincia
de insulina, a um defeito predominantemente
secretrio, com ou sem resistncia insulnica.

OUTROS TIPOS ESPECFICOS:

defeitos genricos funcionais da clula beta
defeitos genricos funcionais na ao da
insulina
doenas do pncreas excrino
endocrinopatias
induzidos por frmacos e agentes qumicos
infeces
formas incomuns de diabetes imuno- mediado
outras sndromes genticas geralmente
associadas a diabetes

DIABETES GESTACIONAL

DIAGNSTICO:

DIAGNSTICO PRECOCE E
RASTREAMENTO:

Indivduos com 45 anos de idade ou mais a
cada trs a cinco anos, utilizando a glicose
plasmtica de jejum.
Sugere-se rastreamento mais freqente (
um a trs anos) ou mais precoce
(antes de 45 anos), ou ento realizar o
rastreamento com TTG (teste de tolerncia a
glicose ), com 75g de glicose quando:
a- H evidncia de dois ou mais
componentes da sndrome
plurimetablica ( exesso de peso, HDL
baixo, triglicrides elevados,
hipertenso, e doena cardio vascular);
b- Alm da idade >= 45 anos, h presena
adicional de dois ou mais fatores de
risco;
c- DM gestacional prvio.
Sugere-se rastreamento anual ou mais
freqente nas seguintes condies:

a- Glicemia de jejum alterada ou
tolerncia glicose diminuda;
b- Presena de complicaes compatveis
com diabetes;
c- Hipertenso arterial;
d- Doena coronariana;

FATORES DE RISCO PARA O DIABETES
MELLITUS:

Idade >= 45 anos
Histria familiar de diabetes ( pais, filhos,
e irmos )
Excesso de peso( imc >= 25 Kg/m
2
)
Sedentarismo
HDL baixo e triglicrides elevados
Hiperteso arterial
Doena coronariana
Diabetes mellitus gestacional prvio
Macrossomia ou histria de abortos de
repetio ou mortalidade perinatal.

5.3- VALORES DE GLICOSE PLASMTICA
PARA DIAGNSTICO DE DIABETES
MELLITUS E SEUS ESTGIOS PR-
CLNICOS ( em mg/dl ).
CATEGORIAS JEJUM * 2 H APS 75G
GLICOSE CASUAL*

Glicemia de > 110 e < 126 < 140
Jejum alterada

Tolerncia a > 126 >= 140 e < 200
glicose diminuda

Diabetes > = 120 > 200 > = 200
mellitus com sintomas

* O jejum definido como a falta de ingesto
calrica de no mnimo 8 horas.
* Glicemia plasmtica casual definida como
aquela realizada a qualquer hora do dia, sem
observar o intervalo da ltima refeio.
Obs.: O diagnstico de diabetes mellitus deve
sempre ser confirmado pela repetio do teste
em outro dia, a menos que haja hiperglicemia
inequvoca com metablica aguda ou sintomas
bvios de diabetes.

TRATAMENTOS:
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ESTRATGIAS:

EDUCAO
MODIFICAES NO ESTILO DE VIDA
SUSPENSO DO FUMO
AUMENTO DA ATIVIDADE FSICA
REORGANIZAR OS HBITOS
ALIMENTARES
BAIXO CONSUMO DE BEBIDAS
ALCOLICAS
TRATAR FATORES DE RISCO
CARDIOVASCULAR
TRATAR DISLIPIDEMIA
MEDICAMENTOS ORAIS
INSULINA

OBJETIVOS DO TRATAMENTO:

glicemia plasmtica jejum 110mg/dl
2h ps-prandial 140mg/dl


hemoglobina glicada limite superior do
mtodo

colesterol total < 200mg/dl
HDL > 45mg/dl
LDL < 100mg/dl
Triglicerides < 150mg/dl
Presso arterial sistlica < 135mmHg
Diastlica < 80mmHg

ndice de massa corporal 20 25Kg/m
2


CUIDADOS CLNICOS COM O PACIENTE
DIABTICO:

Nesse item abordaremos de forma prtica,
os cuidados que devem ser oferecidos aos
pacientes diabticos que ir se submeter a
alguma interveno cirrgica.
Faz-se necessria uma criteriosa avaliao
pr-operatria a fim de que sejam
identificados fatores de risco para a cirurgia
proposta. Sabemos que em resposta ao trauma
cirrgico ocorrem alteraes metablicas que
colocam em risco a vida do paciente diabtico.
Podemos ocorrer as seguintes complicaes:
A - METABLICAS - CETOACIDOSE
ESTADO HIPEROSMOLAR
HIPOGLICEMIA
HIPOPOTASSEMIA
HIPERCALCEMIA
B- INFECCIOSAS
C- CARDIOVASCOLARES HIPOTENSO
ARRITMIAS
INFARTO
AGUDO DO MIOCRDIO
FENMENOS
TROMBTICOS
D- RENAIS INSUFICINCIA RENAL
AGUDA

AVALIAO E CUIDADOS PR
OPERATRIOS:

Os cuidados pr operatrios de rotina devem
ser tomados. A avaliao do estado da glicemia
de jejum, bem como pela glicemia ps
prandial, sendo esta ltima um importante
critrio de controle metablico e um
importante fator de risco. A dosagem da
hemoglobina glicada de extrema importncia,
pois atravs desse parmetro temos noo de
como se encontra o controle glicmico do
nosso paciente nos ltimos dois a trs meses.
Os exames laboratoriais obrigatrios no pr
operatrio so: glicemia, sdio, potssio, cloro,
ph, bicarbonato, uria, provas de funo
heptica. Avaliar a presena de neuropatia
autonmica, pois a sua presena implicaria no
aparecimento mais freqente de distrbios
cardiovasculares, disfunes gastrointestinais,
leo paraltico, disfunes urinrias, reteno
urinria e conseqente risco aumentado de
infeces.
importante frisar que o controle metablico
prvio mostra com clareza se existe um maior
comprometimento das defesas humorais, com
risco maior ou menor de complicaes
infecciosas.
A realizao de uma cuidadosa avaliao
cardiovascular, por sabermos que a maior
causa de morte no paciente diabtico.
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Avaliao da funo renal, com especial
ateno ao uso de drogas nefrotxicas e de
contraste iodados.
As cirurgias devem ser agendadas para o
perodo matutino. Os pacientes devem ser
colocados em jejum 12 horas antes da cirurgia,
tal procedimento se justifica por haver um
esvaziamento gstrico devido a neuropatia
autonmica, com aumento do risco de
broncoaspirao. Quando iniciar o jejum e
mandatrio a instalao de soro glicosado a 5%
na velocidade de 100

a 200ml/h.

ATENO PR OPERATRIA:

*DIABTICOS TIPO 2 CONTROLADOS
COM DIETA:
apenas manter em dieta zero e monitorar
as glicemias capilares de 4 em 4 horas.
*DIABTICOS TIPO 2 CONTROLADOS
COM DIETA E COM
HIPOGLICEMIANTES ORAIS:

Manter dieta zero, suspender os
hipoglicemiantes orais, monitorar as glicemias
capilares de 4 em 4 horas e fazer insulina
regular conforme esquema: at 180mg/dl no
fazer
181 250mg/dl 04U SC
251 350mg/dl 06U SC
351 450mg/dl 08U SC
451 500mg/dl 10U SC
> 500mg/dl 12U SC.
Manter hidratao inclusive com soro
glicosado a 5% com infuso de 100ml/h.
A metformina e a clorpropramida deve
ser suspensa 3 dias antes de cirurgia. As
sulfonilureias de 2 gerao devem ser
interrompidas no dia da cirurgia; e a acarbose
4 dias da cirurgia proposta.
*DIABETES 1 OU 2 EM USO DE
INSULINA:
*CIRURGIA DE PEQUENO PORTE:
Com anestesia local, pode aplicar
metade da dose habitual de insulina NPH e
monitorar as glicemias capilares, para fazer
cobertura com insulina regular se necessrio.
*CIRURGIAS DE GRANDE PORTE:
Internar paciente com 24 a 48h de
antecedncia.
Reajustar NPH e manter controle de
glicemias capilares e insulina regular conforme
esquema. Monitorar glicemias de h em h.
Preparar soluo para infuso com 25U de
insulina regular em 250ml de soluo
fisiolgica a 0,9% e infundir conforme
esquema a seguir:

ESQUEMA PARA BOMBA DE INFUSO:
GLICEMIA INSULINA SOL
GLICOSADA
( MG/DL ) ( U/H) (ml/h )
<80 0 50
81 100 0,5 40
101 140 1,0 30
141 180 1,5 25
181 220 2,0 20
221 260 2,5 15
261 300 3,0 10
301 340 4,0 5
> 341 5,0 0

Nas cirurgias de emergncia tentar compensar
ao mximo antes do procedimento.
Em algumas situaes ocorre aumento das
necessidades de insulina:
controle prvio precrio
obesidade
doena heptica
infeco grave
terapia esteride
transplante renal
revascularizao miocrdica
MEDIDAS GERAIS

ANTIMICROBIANOS
PREVENO DE
TROMBOEMBOLISMO
SUPORTE NUTRICIONAL
ADEQUADO

ATENO PS OPERATRIA:
Reintroduzir teraputica utilizada
anteriormente de forma gradual e conforme
nveis de glicemia.


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HISTRIA NATURAL DO DIABETES MELLITUS


Preveno Primria Secundria Terciria

Inccio da Diabete M
O
Desenvolvimento MORTE
Fetal T
E
..Pr diabetes.......... Diabetes........................

IDDM e Susceptibilidade Hiperglicemia
NDDM Gentica

IDDM ICA+ Dependncia de Insulina
IAA+
Anti GAD+

NDDM Nutrio, obsesidade
Sedentarismo Resistncia Insulina
Envelhecimento Secreo de insulina

Complica- Ausentes Podem estar presentes Aumentam
es Progressivamente


ICA: anticorpos anti-ilhote; IAA: anticorpos anti-insulina; anti corpos anti desxarboxilagem
glutmico





CONSIDERAES FINAIS
de estrema importncia a busca do
controle metablico ideal no sentido de
prevenir as complicaes agudas e crnicas
da diabetes


REFERNCIAS
1. Consenso brasileiro sobre diabetes
2. Sociedade Brasileira de Diabetes
3. Vaisman M, Tendrich M.Diabetes mellitus na
prtica clnica.
4. Puig M. Tratamento de la diabetes mellitus
5. Wajchenberg B.L.. Tratado de endocrinologia
6. ConsensoBrasileiro sobre deteco e tratamento
das complicaes crnicas do diabetes mellitus
volume 43 nmero 1 fevereiro de 1999.
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Verso prvia publicada:
Nenhuma
Conflito de interesse:
Nenhum declarado.
Fontes de fomento:
Nenhuma declarada.
Data da ltima modificao:
24 de setembro de 2001.
Como citar este captulo:
Mendona AA. Cuidados clnicos com pacientes diabticosl. In: Pitta GBB,
Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular:
guia ilustrado. Macei: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003.
Disponvel em: URL: http://www.lava.med.br/livro
Sobre o autor:

Arnaldo Alves de Mendona
Chefe do Servio de Endocrinologia do Hospital Memorial Arthur Ramos,
Macei, Brasil.
Endereo para correspondncia:
Cdo Aldebaran Omega 122, Qu P Lt 8 Tabuleiro Ma.
57035-030, Macei, AL
Fone: +82 358-5472