Parte 10 - Suporte Avanado de Vida em Pediatria

Principais Mudanas nas Diretrizes

Terminologia Internacional
Na preparao dessas diretrizes, ns reconhecemos que certos termos so banais nos
Estados Unidos mas incomuns internacionalmente, e vice-versa. Por ser esse um livro de
diretrizes internacional, procurou-se utilizar termos regularmente conhecidos pelo mundo
afora. Para evitar confuses, o leitor deve utilizar as seguintes terminologias:
Tubo traqueal comumente chamado de tubo endotraqueal. Note que o tubo traqueal
pode ser indevidamente colocado no esfago, portanto, no a funo do termo
identificar o correto posicionamento do tubo na traquia. Alm de que, o tubo de
traqueostomia no o mesmo que o tubo traqueal, como foi descrito nessas diretrizes,
ainda que ambos sejam colocados na traquia. O procedimento para colocar o tubo
traqueal segue sendo chamado de intubao endotraqueal.
Ressuscitador manual refere-se ao dispositivo bolsa-valva, que quando conectado
mscara, tubo traqueal ou tubo de traqueostomia, destinado a fornecer ventilao
vtima. O ressuscitador manual pode ser auto-inflvel ou depender de um fluxo areo
para inflar (por exemplo, o ressuscitador manual de anestesia).
Deteco de CO
2
exalado refere-se a deteco de dixido de carbono no gs exalado.
Os monitores de CO
2
expirado-final pertencem a uma subclasse dos detetores de CO
2
exalado, mas eles especificamente detectam e medem a quantidade de CO
2
ao trmino
da expirao. O capngrafo dispe graficamente a alterao do CO
2
exalado a cada
momento, j que os detetores de CO
2
exalado so sistemas colorimtricos, desenhados
para detetar qualquer CO
2
durante a expirao e no apenas no final da expirao.
Desfibrilao embora tambm seja denominada choque, desfibrilao a
despolarizao miocrdica no sincrnica (sem momento predeterminado) que bloqueia
com xito a fibrilao ventricular (FV) ou taquicardia ventricular sem pulso (TV).
Assim, choques so administrados s vtimas, na tentativa de se conseguir a
desfibrilao.
Epidemiologia e reconhecimento do choque e da falncia respiratria
Ns enfatizamos a necessidade de melhores informaes, no que se refere
epidemiologia e tratamento da parada cardiopulmonar em crianas. Percebemos uma
necessidade crtica de identificao, trajetria e publicaes de aspectos-chave da
ressuscitao peditrica, e sua relao com os vrios parmetros obtidos, como o
retorno da circulao espontnea, sobrevida, e evoluo neurolgica. Publicaes de
resultados de ressuscitao so essenciais, para que possamos obter dados para futuras
revises de normas. A coletnea de dados deve utilizar termos padronizados e registrar
importantes intervalos de tempo. O Pediatric Utstein Guidelines for Reporting
Outcome of Pediatric Cardiopulmonary Arrest fornece esses dados fundamentais, de
consenso internacional, para publicao.
1
A seqncia de ressuscitao definida pela idade, do telefone rpido continua
apropriada para o tratamento da parada cardiopulmonar de lactentes e crianas, fora do
hospital, mas a abordagem telefone primeiro para ressuscitao de colapso sbito,
deve ser utilizado para crianas com elevado risco para arritmias.
Ventilao de suporte
A seleo do mtodo de suporte avanado de vias areas (intubao endotraqueal versus
mscara larngea versus bolsa-mscara) fornecida ao paciente, deve ser baseada no
nvel de habilidade e treinamento do socorrista em fornecer suporte avanado de vida
(SAV), e das caractersticas e circunstncias do momento (isso , tempo de transporte e
talvez, causa da parada) .
Competncia com a tcnica de ventilao com bolsa-mscara obrigatria, para
qualquer socorrista que fornece atendimento de SAV pr-hospitalar ou hospitalar
(Classe IIa).
Aps correto posicionamento do tubo traqueal em pacientes que mantm ritmo de
respirao, necessria a confirmao secundria, por meio do capnografia ou deteco
de CO
2
exalado. Esse procedimento deve ser realizado imediatamente aps a
intubao, e durante o transporte (Classe IIa). Ns recomendamos com veemncia, o
uso de detetores de CO
2
exalado ou de volume final de CO
2
. Esse parmetro
extremamente confivel em vtimas que mantm o ritmo de respirao (Classe IIa),
embora tenha baixa especificidade para vtimas em parada cardaca (Classe IIb). A
oxigenao adequada tambm deve ser confirmada, em vtimas com ritmo de
respirao, atravs da oximetria de pulso.
Fluidoterapia
O socorrista deve redobrar sua ateno para rpida obteno de acesso vascular,
incluindo imediato acesso intra-sseo para vtimas de parada cardaca, e extender o uso
da tcnica intra-ssea para vtimas > 6 anos de idade.
Medicaes
H que se enfatizar a necessidade de identificar e tratar causas de parada cardaca e
arritmias sintomticas, como em intoxicaes exgenas e distrbios eletrolticos.
Fizemos uma seleo de medicamentos especficos e de doses recomendadas para as
vtimas de parada cardaca, embora reconheamos que faltem fortes evidncias para tais
recomendaes. Por exemplo, informaes que suportem o uso de altas doses de
epinefrina e o uso de vasopressina na parada cardaca, so inadequadas para permitir
firme recomendao (para maiores detalhes, veja o captulo Medicaes utilizadas na
Parada Cardaca e Ressuscitao).
Tratamento das arritmias
Introduzimos as manobras vagais, no algoritmo de tratamento da taquicardia
supraventricular.
Introduzimos o medicamento amiodarona, no algoritmo de tratamento da TV e do
choque refratrio da FV, do paciente peditrico.
Os desfibriladores automticos externos (DEAs) podem ser empregados no tratamento
de crianas 8 anos de idade (aproximadamente > 25 Kg de peso corpreo) em parada
cardaca, no atendimento pr-hospitalar.
Estabilizao ps-parada
Enfatizamos as intervenes ps-ressuscitao que podem influenciar no prognstico
neurolgico, que inclui a manuteno da ventilao normal, mais recomendada do que a
hiperventilao (Classe IIa) na maioria das vtimas, controle de temperatura (evitar
hipertermia), conduo da disfuno miocrdica ps-isqumica e controle da glicemia.
Educao e Treinamento
Em todos os cursos de treinamento da American Heart Association necessrio
simplificar a educao, reforar a aquisio das habilidades e a essncia do
conhecimento. Veja tambm, no Captulo 9: Suporte Bsico de Vida em Pediatria,
Educao e Treinamento e Introduo.
Introduo
Ao contrrio da parada cardaca em adulto, a parada cardiopulmonar em lactentes e
crianas raramente um evento sbito, e geralmente no resultado de causa cardaca
primria.
2
Geralmente a parada cardiopulmonar em adultos sbita, e tem origem
primariamente cardaca; somente nos Estados Unidos, aproximadamente 250.000 adultos
morrem anualmente, por parada cardaca sbita. Consequentemente, a maioria das
pesquisas e treinamentos na ressuscitao cardaca do adulto, enfoca a identificao e
tratamento da FV em cenrio pr-hospitalar, uma vez que esse ritmo o mais sensvel
terapia eficaz. Fatores relacionados melhora da sobrevida aps parada cardiopulmonar
em adultos inclui RCP assistida (razo de chances de sobrevivncia de 2,6; intervalo de
confiana 95%, 2,0 a 3,4)
3,4
e rpida desfibrilao.
5,6
A parada cardiopulmonar em crianas (i.e., cardaca) muito menos comum do que
a parada cardaca no adulto. Quando isso ocorre, a parada cardaca peditrica
freqentemente representa um evento terminal de choque progressivo ou da falncia
respiratria. As causas de parada cardaca em pediatria so heterogneas e incluem
sndrome da morte sbita do lactente (SMSL), submerso/quase-afogamento, trauma e
sepse. A progresso do choque ou da falncia respiratria para a parada cardaca associada
a cada uma dessas causas pode variar, tornando difcil a realizao de pesquisas e o relato
de resultados, uma vez que esse no o modelo tpico de parada cardaca.
A causa de parada cardaca tambm varia com a idade, a condio basal de sade da
criana e o local do evento. Em locais fora do cenrio hospitalar, condies como trauma,
SMSL, afogamento, intoxicao, sufocamento, asma grave e pneumonia, representam as
causas mais comuns de parada. No hospital, as causas comuns de paradas cardacas
incluem sepse, parada respiratria, intoxicao medicamentosa, distrbios metablicos e
arritmias. Essas causas intra-hospitalares freqentemente complicam uma condio de
base. O setor de emergncia representa a transio entre a condio extra e intra-
hospitalar. No setor de emergncia a parada cardaca pode ser vista em crianas com
condies basais tpicas dos estabelecimentos hospitalares e em crianas com condies
vistas mais freqentemente fora do cenrio hospitalar.
A maioria das paradas cardacas, fora do cenrio hospitalar, ao longo de toda a
infncia, ocorre dentro dos domiclios ou arredores. Aps os 6 meses de idade, o trauma
predomina como causa de morte.
O Suporte Avanado de Vida em Pediatria (SAVP) se aplica avaliao e suporte
da funo pulmonar e circulatria no perodo que antecede a parada e durante e aps a
parada. Consistente com a corrente de sobrevivncia (figura 1), o SAVP deve focar-se na
preveno das causas de parada (SMSL, ferimentos, asfixia) e na deteco precoce e rpido
tratamento do comprometimento ou parada cardiopulmonar, na criana criticamente
enferma ou traumatizada. Os tpicos do SAVP so similares, em muitas consideraes, ao
ACLS para adultos e inclui:
Suporte bsico de vida
Emprego de equipamento auxiliar e tcnicas especiais, para obter e manter
oxigenao, ventilao e perfuso efetivas
Monitorizao clnica e eletrocardiogrfica e deteco de arritmias
Obteno e manuteno de acesso vascular
Identificao e tratamento das causas reversveis de parada cardiopulmonar
Terapias para tratamento de emergncia, de pacientes vtimas de parada cardaca e
respiratria
Tratamento de pacientes vtimas de trauma, choque, falncia respiratria ou outras
condies pr-parada
Uma vez que a etiologia, abordagem e tratamento das emergncias
cardiopulmonares pode no ser a mesma em situaes intra e extra-hospitalares, essas
normatizaes enfatizaro abordagens de avaliao e tratamento recomendadas para cada
uma das situaes, quando apropriado.
Essas diretrizes se baseiam em evidncias clnicas e experimentais que variam em
qualidade e quantidade. Para cada uma das novas recomendaes, foram fornecidas
informaes baseadas em estudos atualizados (para maiores informaes sobre o processo
de avaliao baseado em evidncia, veja referncia 7). A classificao est detalhadamente
definida na Parte 1: Introduo.
Idealmente, tratamentos de escolha so embasados em excelentes evidncias, e
pertencem Classe I de recomendaes. Infelizmente, a qualidade das informaes sobre
parada cardaca e ressuscitao publicadas, especialmente peditricas, faz com que seja
necessria, com certa freqncia, a incluso de diretrizes de Classe IIa ou IIb.
Figura 1. Corrente da sobrevivncia mostrando elos crticos de preveno, RCP precoce,
Ativao do SME precoce e SAV precoce. Elos adicionais de cuidado definitivo e
reabilitao so tambm importantes aps a ressuscitao inicial e estabilizao
SAVP para crianas com necessidades especiais
Algumas crianas com doenas fsicas, do desenvolvimento, comportamentais ou
emocionais, necessitam cuidados de sade especiais e tambm necessitam servios
quantitativa e qualitativamente especializados.
8-10
Essas crianas podem necessitar
atendimento de emergncia para complicaes agudas, que ofeream risco de vida,
relacionadas s suas condies crnicas, tais como obstruo da traqueostomia, falha no
suporte tecnolgico (exemplo, falha do respirador) ou progresso de falncia respiratria
preexistente ou de doena neurolgica. No entanto, aproximadamente metade dos SMEs
que respondem pelo atendimento dessas crianas especiais, no esto preparados para
isso.
11
Muitos atendem a chamados tradicionais, como trauma,
11
que no requerem nada
alm do cuidado padro normal do SME.
Cuidados de emergncia de crianas com necessidades de cuidados de sade
especiais podem, entretanto, ser complicados pela falta de informaes mdicas especficas
a respeito das condies de base da criana, plano mdico de cuidado, medicaes em uso,
e qualquer ordem de no tentar ressuscitar. Certamente, a melhor fonte de informao a
respeito de uma criana cronicamente doente a pessoa que cuida diariamente da criana.
Entretanto, se esta pessoa no est disponvel ou est incapacitada (exemplo, aps acidente
automobilstico), alguns modos de acessar estas informaes importantes so necessrios.
Uma grande variedade de mtodos tem sido desenvolvida para tornar estas informaes
imediatamente acessveis, incluindo o uso de formas padro como recipientes mantidos em
lugar padronizado em casa, adesivos de janela, cartes de carteira, e braceletes de alerta
mdico. Nenhum mtodo de comunicao de informao isoladamente mostrou ser
superior. Uma forma padronizada, a Emergency Information Form (EIF), foi desenvolvida
pela American Academy of Pediatrics e o American College of Emergency Physicians,
10
para ser completada pelo mdico responsvel pela criana para uso do pessoal do SME e
hospitais. Este formulrio pode ser obtido em endereo eletrnico, pela Internet
(http://www.pediatrics.org/cgi/content/full/104/4/e53). Parentes e responsveis legais
devem ser fortemente encorajados a portar cpias de informaes mdicas domiciliares
essenciais, bem como fornecer cpia s crianas e escola ou instituies de atendimento.
A enfermeira da escola deve possuir cpia do formulrio e deve estar familiarizada com
possveis sinais de deteriorao do estado da criana e alerta a qualquer ordem de no
ressuscitar.
11,12
A deciso de no ressuscitar ou de limitar tais esforos, assumida pelo mdico, pais
ou pela criana (quando tal direito lhe delegado), deve ser detalhadamente notificada.
Uma prescrio mdica com limites dos esforos de ressuscitao deve ser fornecida para
uso em ambientes hospitalares (em muitos pases necessrio relatrio separado, para o
atendimento extra-hospitalar). A regulamentao e o uso para fins legais desses relatrios
variam de pas para pas, e dentro dos Estados Unidos, de estado para estado, no que diz
respeito a Ordem Oficial de No Ressuscitar, para uso extra-hospitalar. muito
importante que a famlia informe o seu SME local, quando houver definio dessa ordem
oficial. Para maiores informaes a respeito da ressuscitao tica, veja tambm Parte 2:
Aspectos ticos da RCP e CCE.
Sempre que uma criana portadora de doena crnica ou com ameaa de vida
recebe alta do hospital, pais, enfermeiras escolares e outros profissionais da sade devem
ser informados sobre causas possveis de deteriorao ou complicaes que possam ocorrer
e sinais antecipados de piora. Eles devem receber instrues especficas sobre RCP e
outras intervenes que a criana possa necessitar e instrues sobre quem contatar e
porque.
12
Se a criana tem uma traqueostomia, qualquer pessoa responsvel pelo cuidado da
mesma (incluindo os pais, enfermeiras escolares e profissionais de sade que atendem no
domiclio) deve ser instruda a avaliar se a passagem de ar est desobstruda, como
desobstru-la e como prover RCP usando a via area artificial. Se a RCP for necessria,
respirao de resgate e ventilao com bolsa-mscara so executadas atravs do tubo de
traqueostomia. Assim como em qualquer forma de respirao de resgate, o sinal chave de
ventilao efetiva a adequada expanso bilateral do trax. Se a cnula de traqueostomia
estiver obstruda e tornar-se impossvel a ventilao atravs da mesma, mesmo aps
tentativas de desobstruir a passagem pelo tubo por aspirao, remova e recoloque um novo
tubo. Se um tubo limpo no estiver disponvel, a ventilao pode ser executada utilizando
ventilao boca-estoma, at que uma passagem de ar artificial possa ser colocada atravs do
estoma. Alternativamente, se as vias areas superiores estiverem desobstrudas, pode ser
possvel executar ventilao bolsa-mscara convencional atravs do nariz e boca oclundo-
se, superficialmente, o local da traqueostomia.
Diretrizes Internacionais do SAVP
Em seguida a implementao das diretrizes de 1992, os principais conselhos de
ressuscitaro (International Liaison Committee on Resuscitation [ILCOR]) participaram do
desenvolvimento de declaraes consultivas de consenso, baseadas em diretrizes de
ressuscitao existentes, experincia prtica e interpretao informal e debate sobre uma
base de dados internacional em ressuscitao.
14,15
Existe um alto grau de uniformidade nas
diretrizes atuais criadas pelos maiores conselhos de ressuscitao de recentemente-
nascidos, neonatos, lactentes e crianas. A maioria das controvrsias deve-se a
preferncias ou costumes locais e regionais e diferenas na disponibilidade de
equipamentos e medicaes e no a diferenas na interpretao de evidncias cientficas.
Para desenvolver o presente documento de Diretrizes Internacionais 2000 em
SAVP, o Subcomit em Ressuscitao Peditrica da AHA e outros membros do ILCOR
identificaram assuntos ou novas descobertas merecedoras de avaliao em maior
profundidade. A partir dessa lista, reas de pesquisa ativa e envolvendo controvrsias
foram identificadas; avaliao baseada em evidncias em cada uma dessas reas foi
conduzida e debatida, culminando na definio de nveis de evidncia consensuais para
questes de diretrizes especficas. Aps a identificao e cuidadosa reviso dessa
evidncia, o Grupo de Trabalho em Pediatria do ILCOR atualizou as diretrizes do SAVP,
determinou classes de recomendaes, quando possvel, e tentou objetivamente ligar as
classes de recomendao aos nveis de evidncia identificados. Durante essas discusses,
os autores reconheceram a necessidade de fazer recomendaes para intervenes e
tratamentos importantes mesmo quando o nico nvel de evidncia foi pobre ou ausente.
Na ausncia de dados especificamente peditricos (validade de resultados), recomendaes
foram feitas ou suportadas com base no senso comum (validade de aparncias) ou
facilidade de ensino ou reteno de habilidade (validade de hipteses).
Para reduzir a confuso e simplificar a educao, sempre que possvel e adequado,
as recomendaes do SAVP sero iguais ao BLS de adultos e com os algoritmos e diretrizes
do ACLS. encontrado embasamento em algoritmos de adultos e intervenes, e realiza-se
anlise racional do texto. Finalmente, a possibilidade de implemento das recomendaes
deve ser considerada dentro do contexto dos recursos de cada local (tecnologia e recursos
humanos) e costumes. Protocolos de no ressuscitao ou diretrizes so destinados a
antecipar de forma apropriada, todos os potenciais cenrios. Mais, essas diretrizes e
algoritmos de tratamento servem como um modelo que contemplar, mesmo o doente mais
crtico, com um suporte apropriado, cuidadoso, com intervenes baseadas na etiologia e
executadas de forma ordenada.
Definies de idade: o que define o lactente, a criana e o adulto ?
Definio de recentemente-nascido, neonato, lactente e criana
O termo neonato se refere a bebs nos seus primeiros 28 dias (ms) de vida.
16
Nas publicaes da AHA, ECC e ILCOR, o termo recentemente-nascido refere-se
especificamente aos primeiro minutos ou horas que se seguem ao nascimento. Esse termo
utilizado para enfocar os conhecimentos e treinamento da ressuscitao imediatamente aps
o nascimento e durante as primeiras horas de vida. O termo recentemente-nascido tem por
objetivo enfatizar essas primeiras horas de vida, separando-as do primeiro ms de vida. O
termo beb ou lactente inclui o perodo neonatal e se estende at 1 ano de idade (12
meses). A propsito dessas diretrizes, o termo criana se aplica ao grupo de 1 a 8 anos de
idade.
As intervenes do SBV (BLS) e SAV (ALS) peditrico tendem a ultrapassar esses
limites de idade porque no h caractersticas anatmicas, fisiolgicas ou de condutas
peculiares que sejam consistentemente diferentes para o lactente versus criana versus
adulto, vtimas de parada cardaca. Alm de que, novas tecnologias como DEAs e
acessrios disponveis para vias areas e acesso vascular, que podem ser implementados
com um mnimo treinamento avanado, criam a necessidade de se reexaminar as
recomendaes prvias de terapias indicadas por idade.
Anatomia
Por consenso, a idade de corte para lactentes de 1 ano. Note, entretanto, que essa
definio no baseada em diferenas anatmicas ou fisiolgicas entre lactentes e crianas.
Por exemplo, as diferenas entre um lactente de 11 meses e uma criana de 18 meses
so menores que as diferenas de anatomia e fisiologia entre um lactente de 11 meses e
outro de 1 semana de vida. Historicamente, o uso do termo criana era limitado a idades
de 1 a 8 anos para finalidade de treinamento de SBV (BLS); compresses cardacas podem
ser realizadas com uma mo em vtimas de at 8 anos, aproximadamente. Entretanto, a
variabilidade do tamanho da vtima e da fora do socorrista pode requerer o uso da tcnica
de compresso de adultos, com 2 mos, para compresso cardaca mesmo em crianas mais
novas. Por exemplo, um lactente de 11 meses com doena crnica pode ser
suficientemente pequeno para permitir a compresso usando a tcnica de compresso com
duas mos ao redor do trax e os 2 polegares sobre o esterno, e uma de 6 ou 7 anos pode ser
muito grande para a tcnica de compresso com uma mo.
Outras diferenas anatmicas so percebidas nas vias areas de uma criana quando
comparadas a de um adulto. A poro mais estreita das vias areas de uma criana est ao
nvel da cartilagem cricide; nas crianas mais velhas e em adultos a poro mais estreita se
d ao nvel da abertura gltica. Mais ainda, a frouxido do tecido areolar no espao
subgltico permite vedao natural sem necessidade de utilizar tubo traqueal com balonete
(cuff) na maioria das crianas. Finalmente a tentativa de introduo de tubo mais largo
atravs da estreita rea da cartilagem cricide aumenta o risco de estenose subgltica.
Essas diferenas anatmicas e o risco de complicaes levam recomendao de uso de
tubos traqueais sem cuff em crianas menores de oito anos de idade.
13
Fisiologia
A fisiologia respiratria e cardaca evolui ao longo da infncia. Nos recentemente-
nascidos, por exemplo, os alvolos ocupados por lquidos podem requerer inicialmente,
presso de ventilao maior do que a necessria na ventilao subsequente. Em lactentes e
crianas, a constante de tempo para inspirao e expirao destinada ao enchimento e
esvaziamento alveolar, pode requerer ajuste de acordo com desenvolvimento anatmico e
fisiolgico. Por exemplo, uma criana em falncia respiratria decorrente de asma,
seguramente necessitar de abordagem diferente para suporte ventilatrio mecnico, de um
neonato que apresente colapso alveolar, decorrente da sndrome do desconforto
respiratrio.
Epidemiologia
Idealmente, a seqncia de ressuscitao deve ser feita sob medida para a causa
mais provvel da parada, mas isso aumenta a complexidade dos treinamentos SBV e SAV.
Para socorristas leigos, as instrues de RCP devem ser simples. No momento atual, a
reteno das habilidades e conhecimentos em RCP no adequada, e instrues mais
complexas so mais difceis de ensinar, aprender, lembrar e executar. Nos recentemente-
nascidos, a falncia respiratria a causa mais comum de deteriorao cardiopulmonar e
parada. Em lactentes mais velhos e crianas, a parada pode estar relacionada progresso
da falncia respiratria, choque ou disfuno neurolgica. Em geral, paradas peditricas no
cenrio extra-hospitalar so caracterizadas pela progresso da hipoxia e da hipercarbia para
parada respiratria e bradicardia, e na evoluo, para parada cardaca em assistolia.
2,17,18
Assim, fundamental o enfoque na imediata ventilao e compresso, ao invs da
abordagem de adulto que indica a ativao imediata do SME ou desfibrilao. Nesse
grupo etrio, a ventilao e oxigenao efetivas e precoces devem ser estabelecidas o mais
rpido que for possvel.
Em algumas circunstncias, a parada cardaca primria mais provvel do que a
parada respiratria, e o socorrista leigo deve estar instrudo no sentido de ativar primeiro, o
sistema de SME (exemplo, crianas com doena cardaca de base ou histria de arritmias).
Se um observador percebe que uma criana, previamente hgida, sofre um colapso sbito,
isso sugere um problema cardaco prvio, no detectado, e a ativao imediata do sistema
de SME pode ser benfica. Crianas que apresentam colapso sbito podem ser portadoras
da Sndrome do QT-longo, de cardiomiopatia hipertrfica, ou de parada cardaca induzida
por drogas;
19-21
essa ltima a hiptese mais provvel na faixa etria da adolescncia,
relacionada a doses excessivas de drogas.
Para a obteno de um resultado satisfatrio para o paciente, todos os elos da
Corrente de Sobrevivncia devem ser fortes. Infelizmente, a taxa de assistncia imediata de
RCP desapontadora; os cuidados imediatos de RCP so fornecidos a apenas 30% das
paradas peditricas que ocorrem fora do cenrio hospitalar.
2,17
A baixa taxa de rpida
assistncia de RCP pode mascarar melhorias na estrutura e funo dos sistemas de SME,
uma vez que dados relacionados a adultos sugerem resultado muito pior quando a
assistncia imediata de RCP no fornecida.
3,5,6
Porque todos os elos esto conectados,
fica difcil avaliar de forma isolada e satisfatria, a ativao do sistema de SME ou os
efeitos de intervenes especficas do sistema de SME.
Adicionalmente, o indivduo treinado para atender aos chamados do SME local,
bem como os protocolos do SME devem ditar a seqncia mais apropriada da ativao do
SME e as intervenes precoces do suporte de vida. Por exemplo, recomendado o
fornecimento de RCP durante 1 minuto, nas paradas peditricas que ocorrem fora do
cenrio hospitalar, antes de ativar o sistema de SME.
13
No entanto, ao invs de usar uma
conduta uniforme, talvez a ativao do sistema de SME e a seqncia de atendimento do
SBV nas paradas ocorridas fora do hospital, pudessem se basear na causa da parada
(exemplo, os socorristas leigos poderiam separar as causas de parada em origem cardaca
versus respiratria). No entanto, a crescente complexidade educacional, limita essa
proposta. Como comentado acima, caso se suspeite de origem cardaca, baseado nas
circunstncias do ocorrido, a ativao imediata do SME pode ser mais importante do que
fornecer a RCP durante 1 minuto. A rpida chegada do SME permite a utilizao precoce
do DEA em crianas 8 anos de idade, que auxilia na rpida identificao do ritmo, bem
como rpido tratamento, em fase mais apropriada do ritmo de parada (exemplo, FV ou TV
sem pulso).
2
Embora a recomendao da seqncia de ressuscitao baseada na etiologia, para
socorristas leigos, seja mais apropriada do ponto de vista mdico, mais complexa e
portanto mais difcil de ensinar e lembrar. Consequentemente, aps muito debate, ns
continuamos a recomendar as mesmas condutas definidas nas diretrizes de 1992
13
: telefone
primeiro (phone first) para adultos, e telefone rpido (phone fast) para crianas.
Contudo, da responsabilidade dos profissionais de sade, quando identificam uma criana
com potencial maior de evento cardaco primrio, treinar seus responsveis a chamar o
SME antes de fornecer SBV. Tambm seria apropriado transmitir mais conhecimentos
com relao a telefonar primeiro, quando provavelmente se tratar de uma parada cardaca
por arritmia (isso , colapso sbito, em qualquer idade) e telefonar rpido nas outras
circunstncias (isso , trauma, acidentes por submerso ou sufocamento).
Reconhecimento da falncia respiratria e choque
A sobrevivncia aps uma parada cardaca, em crianas, gira em torno de 7% a
11%, sendo que a maioria dos sobreviventes apresenta sequelas neurolgicas. Por essa
razo, enfatizamos a necessidade do reconhecimento e tratamento precoce da falncia
respiratria e do choque, para prevenir a ocorrncia de uma parada. Para padronizar a
terminologia, utilizamos as seguintes definies do Pediatric Utstein Style: parada
respiratria definida como a ausncia de respirao (isso , apnia) com atividade
cardaca detectvel. Essa terminologia deve ser distinguida de comprometimento
respiratrio levando ventilao assistida. Nessa ltima, o doente pode apresentar
desconforto respiratrio com esforo aumentado ou esforo respiratrio inadequado, sem
desconforto. Parada cardaca a cessao da atividade mecnica cardaca, determinada
pela incapacidade de palpar o pulso central, ausncia de resposta e apnia (isso , ausncia
de sinais de circulao ou vida).
Deteriorao da funo respiratria ou parada respiratria iminente podem ser
previstas em lactentes e crianas que apresentem qualquer um dos seguintes sinais:
aumento da freqncia respiratria, particularmente se acompanhadas de sinais de
desconforto ou aumento do esforo respiratrio; freqncia respiratria, esforo ou
excurso torcica inadequados; diminuio dos sons respiratrios perifricos; gemidos
respiratrios ou falta de ar (gasping); diminuio do nvel de conscincia ou resposta
dolorosa; diminuio do tonus muscular ou cianose.
Falncia Respiratria o estado clnico caracterizado por oxigenao e ou
ventilao inadequadas. difcil definir critrios rigorosos para falncia respiratria
porque a oxigenao ou ventilao basal, para uma determinada criana ou lactente pode
ser anormal. Por exemplo, um lactente com doena cardaca congnita cianognica no
estaria em falncia respiratria se tomarmos como base de referncia saturao de oxignio
de 60%, enquanto esse valor j no seria um critrio apropriado para uma criana com
funo fisiolgica cardiopulmonar normal. Falncia respiratria pode ser funcionalmente
caracterizada como o estado clnico que requer interveno, para prevenir parada
respiratria ou cardaca.
"Choque" um estado clnico em que o fluxo sangneo e a oferta de nutrientes aos
tecido no correspondem demanda metablica tecidual. Choque pode ocorrer com dbito
cardaco ou presso sangnea aumentada, normal ou diminuda. Uma vez que o choque
representa uma progresso da gravidade, melhor caracterizado como sendo compensado
ou descompensado. Choque Descompensado definido como um estado clnico de
perfuso tecidual inadequada para manter a demanda metablica acompanhada de
hipotenso (isso , uma presso sangnea sistlica [PSS] menor que o percentil 5 para a
idade). A definio de hipotenso em neonatos pr-termo depende do peso e da idade
gestacional do recm-nascido.
Para as diretrizes do SAVP, hipotenso caracterizada como:
Para neonatos de termo (0 a 28 dias de idade), PSS < 60 mmHg
Para lactentes de 1 ms a 12 meses, PSS < 70 mmHg
Para crianas > 1 ano a 10 anos, PSS < 70 + (2x a idade em anos)
Alm de 10 anos, a hipotenso definida como PSS < 90 mmHg
Note que esses limiares de presso sangnea coincidem com valores normais,
incluindo 5% das crianas normais, que tm uma PSS mais baixa do que o percentil 5 para
a idade.
Choque precoce (i.e., compensado) o choque sem hipotenso (i.e., choque com
presso sangnea normal). O choque compensado pode ser detectado pela avaliao da
freqncia cardaca, presena e volume (fora) dos pulsos perifricos e adequada perfuso
de rgos e tecidos. Esse ltimo inclui a avaliao do estado mental, tempo de enchimento
capilar, temperatura da pele, monitorizao do dbito urinrio (quando disponvel), e pela
deteco, por meio de avaliao laboratorial, da presena e magnitude da acidose
metablica.
O dbito cardaco o produto da freqncia cardaca pela frao ou volume de
ejeo. Se o volume de ejeo estiver comprometido por qualquer razo, a principal
resposta fisiolgica ser a taquicardia, na tentativa de manter o dbito cardaco.
Consequentemente, uma taquicardia sinusal sustentada (TS), na ausncia de causas
conhecidas, tais como febre ou dor, pode ser um sinal precoce de acometimento
cardiovascular. Por outro lado, bradicardia pode ser um ritmo cardaco pr-terminal
indicativo de choque avanado, e freqentemente est associado a hipotenso. Quando o
dbito cardaco e a perfuso sistmica esto comprometidos, o volume (fora ou qualidade)
dos pulsos perifricos est diminudo, o tempo de enchimento capilar pode estar
prolongado, e a temperatura da pele est freqentemente fria, apesar de uma temperatura
ambiental adequada. Em algumas crianas em choque, entretanto, os pulsos podem ser
facilmente palpveis e a temperatura da pele pode estar quente. O retrato clnico dessa
ltima situao, por exemplo, pode ser visto em crianas, na fase precoce do choque
sptico, e representa a dilatao imprpria dos vasos sangneos da pele e dos msculos
esquelticos.
Dispositivos para Vias Areas e Ventilao
Precaues padro
Todos os fludos dos pacientes devem ser tratados como potencialmente infectantes.
Agentes de sade devem utilizar luvas e anteparos protetores durante os procedimentos
onde h probabilidade de exposio a respingos de sangue, saliva, ou outros fludos
corpreos. Os padres locais de precauo devem ser desenvolvidos no contexto de
circunstncias individuais e de recursos disponveis.
Consideraes sobre situaes fora do cenrio hospitalar
Nas situaes fora do cenrio hospitalar, h freqentemente a necessidade de
desobstruir vias areas e fornecer oxignio com ou sem suporte ventilatrio. Isso requer a
disponibilidade de uma seleo de mscaras faciais e de um ressuscitador manual peditrico
(bolsa de ventilao). O ressuscitador manual pode ser usado com segurana em lactentes e
recm-nascidos por pessoas devidamente treinadas, para evitar volumes correntes
excessivos e presses que possam resultar na distenso gstrica e na superdistenso dos
pulmes. A ventilao atravs de um tubo traqueal corretamente colocado, o mtodo
mais efetivo e mais confivel de ventilao assistida. Entretanto, esse mtodo padro
ouro requer domnio da habilidade tcnica para intubar com sucesso e segurana, e nem
sempre um procedimento adequado para ser aplicado fora do cenrio hospitalar,
dependendo de fatores tais como a experincia e o treinamento do socorrista e do intervalo
de tempo de transporte. Adicionalmente condio do paciente, uma ampla variedade de
fatores do sistema do SME deve ser avaliada para identificar o melhor mtodo de assegurar
as vias areas numa dada situao. Estes fatores incluem o treinamento do socorrista do
SME, a exigncia de tempo de experincia para socorristas ativos, as indicaes e tcnicas
de intubao endotraqueal peditrica, do SME, e os mtodos utilizados para avaliar a
correta colocao do tubo. Em estudos retrospectivos, o aumento das aptides tcnicas e a
taxa reduzida de complicaes foram associados a maior treinamento (incluindo tempo
gasto em superviso nas salas de emergncia, bem como em campo)
17,22
emprego de
requisitos que assegurem o desenvolvimento de experincia adequada, e uso de agentes
paralisantes (curares).
17,23,24
Em alguns sistemas de SME a taxa de sucesso na intubao peditrica
relativamente baixa e a taxa de complicao alta.
25
Isso provavelmente reflete o uso
infreqente das habilidades de intubao por paramdicos num sistema de nvel nico. Em
sistemas de SME de nveis, o segundo nvel de socorristas pr-hospitalares deve ter
treinamento suficiente e experincia de longo prazo para intubar com segurana e de forma
efetiva.
17
Equipes que se dedicam a cuidados intensivos ou que executam transporte inter-
hospitalar (incluindo equipe de transporte com helicptero) tambm podem ter uma alta
taxa de sucesso com intubao orotraqueal.
24,26
Inversamente, no nico estudo peditrico
prospectivo randomizado e controlado, comparando areo) tambm devem apresentar
elevada taxa de sucesso na intubao endotraqueal. ventilao com bolsa-mscara e
intubao endotraqueal no atendimento pr-hospitalar, mostrou que a ventilao com bolsa-
mscara foi to efetiva quanto a intubao endotraqueal; para o subgrupo com falncia
respiratria, a ventilao com bolsa-mscara foi associada maior sobrevida.
25

importante notar que os tempos de transporte at esse sistema de EMS eram curtos, todos
os socorristas receberam treinamento detalhado em ventilao com bolsa-mscara e em
intubao endotraqueal, e foram infrequentes as oportunidades dos indivduos com preparo
em SAV de executar o intubao peditrica. Em suma, esse estudo sugere que a intubao
endotraqueal no permite sobrevida maior quando comparada ventilao com bolsa-
mscara, em todos os sistemas de SME, e a intubao endotraqueal parece provocar
aumento de complicaes relacionadas s vias areas.
25
Baseado nesses dados, qualquer indivduo preparado para fornecer SBV, no
atendimento pr-hospitalar para lactentes e crianas, deve estar treinado para fornecer
efetiva oxigenao e ventilao utilizando a tcnica de bolsa-mscara, como mtodo
primrio de ventilao de suporte, particularmente se o tempo de transporte for curto
(Classe IIa; nvel da evidncia [NE]) A intubao de um paciente peditrico seriamente
doente ou ferido, fora do cenrio hospitalar, requer tanto treinamento inicial adequado
quanto experincia contnua e mais monitorao dos resultados. Se algum sistema de SME
optar por realizar intubao endotraqueal no atendimento fora do hospital, deve assegurar
treinamento inicial apropriado, monitorizao da reteno de habilidade, e seguir avaliando
a segurana e a eficcia desta interveno.
Quando usado por socorristas adequadamente treinados, as medicaes podem
aumentar a taxa de sucesso da intubao endotraqueal, mas podem introduzir riscos
adicionais. Porque o risco de um tubo mal posicionado inaceitavelmente elevado e sinais
clnicos confirmando o posicionamento do tubo na traquia no so completamente
confiveis,
28
o uso de um dispositivo para confirmar o posicionamento do tubo traqueal, em
campo, em um veculo de transporte, e na chegada ao hospital desejvel e fortemente
encorajado. O uso do dispositivo para confirmar o posicionamento do tubo na chegada ao
hospital especialmente importante porque grande a possibilidade de deslocamento do
tubo, quando o paciente movido para dentro e para fora do veculo de transporte,
29
e
experimentos animais mostram que a deteco do deslocamento ou obstruo do tubo,
utilizando oximetria de pulso ou variaes na freqncia cardaca ou presso sangnea,
pode ser retardada em mais de trs minutos.
30
Confirmao secundria do posicionamento
do tubo traqueal, utilizando a deteco de CO
2
exalado, fortemente recomendado em
lactentes e crianas com ritmo de perfuso (Classe IIa; NE 3, 5 ,7), e recomendado em
pacientes em parada cardaca ( Classe IIb; NE 5,7). Infelizmente esses dispositivos tm
sido inadequadamente estudados em crianas para uso fora da sala de emergncia (veja
Monitorizao Respiratria no Invasiva, a seguir) e portanto dados adicionais so
necessrios antes que se recomende o uso desses dispositivos como Classe I.
Administrao de oxignio
Administre oxignio a todo paciente gravemente enfermo ou traumatizado com
insuficincia respiratria, choque ou trauma. Nesses pacientes a troca inadequada de gases
pulmonares e o dbito cardaco inadequados resultantes de condies como baixo volume
sangneo circulatrio ou disfuno cardaca limita a oferta de oxignio aos tecidos.
Durante a parada cardaca um nmero de fatores contribui para hipoxia tecidual progressiva
e grave e para a necessidade da administrao suplementar de oxignio. Na melhor das
circunstncias a ventilao boca-a-boca fornece 16 a 17% de oxignio, com a mxima
tenso alveolar de oxignio de 80 mm Hg. Mesmo a melhor compresso externa torcica
fornece apenas uma frao do dbito cardaco normal, portanto o fluxo sangneo e a oferta
de oxignio para os tecidos esto acentuadamente reduzidos. Adicionalmente, RCP est
associada a shunt pulmonar direito-esquerdo causado pela dissociao ventilao-perfuso,
e as condies respiratrias podem comprometer ainda mais a oxigenao sangnea. A
combinao do baixo fluxo sangneo e freqentemente baixa oxigenao resulta em
acidose metablica e falncia orgnica. Oxignio deve ser administrado a crianas que
apresentem comprometimento ou parada cardiopulmonar para maximizar o contedo
arterial de oxignio mesmo se a tenso de oxignio arterial medida estiver aumentada,
porque a oferta de oxignio aos tecidos pode ainda estar comprometida pelo baixo dbito
cardaco. Sempre que possvel, o oxignio administrado deve ser umidificado para
prevenir o ressecamento e espessamento das secrees pulmonares; secrees ressecadas
podem contribuir para a obstruo de vias areas naturais ou artificiais.
Administre oxignio por cnula nasal, mscaras faciais simples e mscaras no
reinalantes. A concentrao de oxignio ofertada depende do fluxo de oxignio e da
ventilao-minuto do paciente. To logo o fluxo de oxignio exceda o fluxo inspiratrio
mximo a concentrao de oxignio prescrita ser ofertada. Se o fluxo inspiratrio
exceder o fluxo de oxignio, o ar ambiente entrar, reduzindo a concentrao de oxignio
ofertada.
Mscaras
Se o paciente demonstrar efetiva ventilao espontnea, use a mscara facial
simples para oferecer oxignio em concentraes de 30% a 50%. Se concentrao maior
de oxignio for desejada, esta pode ser administrada atravs de mscara no reinalante,
tipicamente com fluxo de 15 L/min. Mscaras esto disponveis em vrios tamanhos. Para
manter a concentrao de oxignio consistente, uma mscara de tamanho apropriado e com
ajuste perfeito ao rosto, sem presso sobre os olhos, deve ser utilizada. Um pequeno
volume acima do volume da mscara desejvel para minimizar a reinalao de gases
exalados. Se a mscara possui borda inflvel, essa pode se moldar aos contornos da face
da criana, minimizando o escape de ar.
31
Cnulas Nasais
A cnula nasal utilizada para fornecer oxignio suplementar criana que
apresente respirao espontnea. Esse dispositivo de baixo fluxo oferece concentraes
inspiradas de oxignio variveis, dependendo da freqncia e do esforo respiratrio da
criana e de seu tamanho.
32
Em lactentes jovens o oxignio nasal a 2 L/min. pode fornecer
uma concentrao inspirada de oxignio maior que 50%. Cnulas nasais so
freqentemente melhor toleradas que as mscaras faciais e so adequadas para usar em
crianas que necessitam de modesta suplementao de oxignio. Fluxos > 4 L/min,
fornecidos atravs da cnula nasal por perodos prolongados, so freqentemente mal
tolerados por ressecar a mucosa nasal.
Vias areas orofarngea e nasofarngea
A via area orofarngea indicada para lactentes e crianas inconscientes, se o
procedimento para abertura das vias areas (por exemplo inclinao da cabea e elevao
do queixo ou elevao da mandbula) no for suficiente para obteno de uma via area
prvia e desobstruda. No use via area orofarngea em criana consciente porque pode
induzir o vmito. As vias areas orofarngea esto disponveis para pacientes peditricos
de todas as idades.
Seleo apropriada de tamanhos adequados de vias areas requer treinamento e
experincia. Um tamanho inapropriado de via area orofarngea pode no conseguir
manter a lngua afastada da parte posterior da faringe e pode acabar realmente provocando
obstruo. Para selecionar o tamanho apropriado (comprimento) da via area orofarngea,
do bocal at a ponta distal, escolha uma que corresponda a igual distncia entre o dente
incisivo central e o ngulo da mandbula. Para avaliar o tamanho, coloque a via area
prxima face.
Vias areas nasofarngeas so tubos macios de plstico ou borracha, que podem ser
utilizados em pacientes conscientes que requeiram liberao de via area superior
obstruda. Podem ser teis em crianas com diminuio do nvel de conscincia ou com
prejuzo neurolgico, que tenham tonus larngeo diminudo, levando obstruo da via
area superior. Esto disponveis em vrios tamanhos peditricos. Em pacientes muito
jovens, aderncias e secrees de vias areas rapidamente obstruem pequenas vias areas
nasofarngeas, tornando-as pouco teis. Ainda mais, crianas podem ter adenides grandes
que podem dificultar a colocao da via area; trauma e sangramento podem ocorrer
durante a passagem da cnula. Adenides aumentadas podem tambm comprimir a via
area nasofarngea aps sua colocao, levando a aumento na resistncia da via area, que
se torna inefetiva.
Via area mscara larngea
A via area mscara larngea (VAML) um dispositivo utilizado para assegurar
vias areas prvias em paciente inconsciente. A VAML consiste em um tubo com balonete
em formato semelhante a uma mscara, em sua poro terminal. A VAML introduzida
pela faringe e deslocada at que uma resistncia seja sentida, quando o tubo alcanar a
hipofaringe. O balonete inflvel ento insuflado, selando a hipofaringe, deixando uma
abertura distal do tubo logo acima da abertura gltica, garantindo uma via area segura e
prvia. (Veja a figura 3 na Parte 6, Seo 3: Dispositivos para Oxigenao, Ventilao e
Controle de Vias Areas).
As VAMLs so amplamente utilizadas em salas de emergncia e fornecem meios
efetivos de ventilao e oxigenao, mas as VAMLs so contra-indicadas em lactentes ou
crianas com reflexo do vmito preservado. Elas podem ser teis em pacientes com
dificuldades respiratrias e podem ser utilizadas com sucesso no controle das vias areas
durante situaes de emergncia para adultos em cenrio intra e extra-hospitalares.
33,34
Elas podem ser colocadas de forma confivel e segura em lactentes e crianas,
35
embora
dados sugiram que treinamento apropriado e superviso sejam necessrios para domnio da
tcnica.
36,37
Dados tambm sugerem ser mais fcil dominar a tcnica de insero da
VAML do que da intubao endotraqueal.
38
Ainda mais, enfermeiras tm sido treinadas
com sucesso para realizar a insero da VAML em adultos em parada cardaca,
39
e
paramdicos tm sido treinados para realizar a insero das VAML com taxa de maior
sucesso do que a intubao endotraqueal.
40
Embora as VAMLs no protejam as vias areas de aspirao ou refluxo de contedo
gstrico, uma meta-anlise mostrou que a aspirao foi incomum com o uso de VAML em
sala de cirurgia,
41
e foi menos frequente do que na ventilao com bolsa-mscara em
adultos sob RCP dentro de hospitais.
42
Assim, em situaes de parada cardaca ou
respiratrias, VAML podem ser uma alternativa efetiva para estabelecer vias areas quando
colocadas por socorristas adequadamente treinados, mas dados limitados comparando
VAML ventilao bolsa-mscara ou intubao endotraqueal na ressuscitao peditrica
de emergncia impede a sua segura recomendao (Classe Indeterminada; NE 5, 7). O
treinamento dos socorristas no manuseio das VAMLs no deve substituir o treinamento na
tcnica de ventilao efetiva com bolsa-mscara.
Pode ser mais difcil manter o posicionamento da VAML, durante a movimentao
do paciente, do que do tubo traqueal, tornando problemtica sua utilizao durante o
transporte. Ateno redobrada necessria para certificar-se que a posio da VAML est
mantida, se ela for utilizada em situaes fora do cenrio hospitalar. Alm do mais, a
VAML relativamente cara e preciso vrios tamanhos para fornecer suporte de vias
areas para qualquer criana em risco. O custo para equipar equipes de resgate com
dispositivos de VAML deve ser considerado.
Ventilao bolsa-mscara
A ventilao com dispositivos bolsa-mscara requer mais habilidades do que a
ventilao boca-a-boca ou boca-mscara. O dispositivo bolsa-mscara deve ser usado
apenas por pessoal adequadamente treinado. O treinamento deve ser enfocado na seleo de
tamanhos de bolsa e mscara apropriados, abertura das vias areas e adequada fixao da
mscara face, fornecendo ventilao adequada, e avaliando a efetividade da ventilao.
Ns recomendamos demonstrao peridica da capacitao.
Tipos de bolsas de ventilao (ressuscitadores manuais)
H 2 tipos bsicos de ressuscitadores manuais: o auto-inflvel e o fluxo-dependente.
As bolsas de ventilao utilizadas na ressuscitao devem ser auto-inflveis e devem estar
disponveis em tamanhos de adultos e infantis, adequadas a todas faixas peditricas.
As bolsas de ventilao de tamanho neonatal (250 ml) podem ser inadequadas para
fornecer volume corrente efetivo e tempos inspiratrios maiores, necessrios para neonatos
de termo e lactentes. Por essa razo, as bolsas de ressuscitao utilizadas para ventilao
de recentemente-nascidos a termo, lactentes e crianas devem ter um volume mnimo de
450 a 500 ml. Estudos utilizando manequins de lactentes mostraram que a ventilao
efetiva pode ser alcanada utilizando bolsas de ressuscitao peditricas (ou maiores).
44
Independente do tamanho do ressuscitador manual, tenha cuidado em utilizar apenas a
fora e o volume corrente necessrios para promover uma visvel expansibilidade torcica.
Volumes de ventilao excessivos e presses em vias areas podem comprometer o dbito
cardaco por elevao da presso intratorcica, e pela distenso dos alvolos, aumentando a
ps-carga sobre o corao direito. Adicionalmente, volumes excessivos podem distender o
estmago, impedindo a ventilao e aumentando o risco de regurgitao e aspirao. Em
pacientes com obstruo de pequenas vias areas (por exemplo asma e bronquiolite),
volumes correntes e freqncias excessivas podem resultar em aprisionamento de ar,
barotrauma, escape de ar e comprometimento grave do dbito cardaco. Em pacientes ps-
parada e com trauma enceflico, volume e freqncia de ventilao excessivas podem
causar hiperventilao, com potencial efeito adverso sobre a evoluo neurolgica. Dessa
forma, o objetivo rotineiro em pacientes ps-parada e com trauma enceflico deve ser a
oxigenao e ventilao fisiolgica (Classe IIa; NE 5, 6; Veja Estabilizao Ps-
Ressuscitao).
Idealmente, os ressuscitadores manuais usados para ressuscitao devem ou no ter
a vlvula de liberao de presso ou ter vlvula com dispositivo que permita utilizar
presses mais altas para obter expanso torcica visvel, se necessrio. Presses mais altas
podem ser necessrias durante a ventilao, com bolsa-mscara, de pacientes com
obstruo de vias areas superiores ou inferiores ou baixa complacncia pulmonar. Nesses
pacientes, a vlvula de liberao de presso pode impedir a oferta de volume corrente
suficiente.
32
Bolsas auto-inflveis
As bolsas auto-inflveis fornecem apenas o ar ambiente (21% de oxignio) a menos
que seja fornecido oxignio suplementar. Com um fluxo de 10 L/min de oxignio os
dispositivos de ressuscitao peditrica sem reservatrio de oxignio ofertam ao paciente
de 30% a 80% de oxignio. A concentrao real de oxignio ofertada imprevisvel
porque ocorre entrada de quantidades variveis de ar ambiente, dependendo do volume
corrente e do pico de vazo inspiratria utilizado. Para fornecer concentraes
consistentemente altas de oxignio (60% a 95%), todos os ressuscitadores manuais devem
ser equipados com reservatrio de oxignio. O fluxo de oxignio de pelo 10 a 15 L/min
necessrio para manter o volume adequado de oxignio no reservatrio do ressuscitador
manual peditrico; esse deve ser considerado o fluxo de vazo mnima.
32
Os
ressuscitadores manuais maiores, usados para adultos, necessitam ao menos 15 L/min de
oxignio para garantir a oferta de concentraes de oxignio maiores.
Para fornecer ventilao com bolsa-mscara, abra as vias areas, fixe a mscara
face e oferte um volume corrente adequado. Para abrir as vias areas e ajustar a mscara
face na ausncia de suspeita de trauma cervical, incline a cabea para trs, enquanto 2 ou 3
dedos so posicionados sob o ngulo da mandbula para traz-la para cima e para frente,
movendo a lngua da faringe posterior. Ponha o polegar e o indicador em forma de C
sobre a mscara e exera uma presso para baixo sobre a mscara, enquanto outros dedos
mantm a elevao da mandbula para criar firme aderncia (Figura 2). Essa tcnica de
abrir as vias areas e aderir a mscara face chamada de tcnica de Gancho E-C. O
terceiro, quarto e quinto dedos (formando um E) so posicionados sobre a mandbula para
lev-la para frente; ento o polegar e o dedo indicador, (formando o C) seguram a mscara
na face da criana. Escolha o tamanho apropriado de mscara pela capacidade de aderir
bem ao redor da boca e do nariz, sem cobrir os olhos ou sobrepor o queixo. Uma vez
estando a mscara adequadamente aderida, a outra mo comprime a bolsa de ventilao at
que o peito se eleve visivelmente. Os sistemas bolsa-mscara auto-inflveis que contm
vlvula de sada em forma de boca-de-peixe ou aba-em-folha, no podem ser usados para
fornecer suplemento de oxignio contnuo para crianas com respirao espontnea. A
vlvula na bolsa auto-inflvel abre apenas se a bolsa comprimida ou se o esforo
inspiratrio da criana for significativo. Se a bolsa no for comprimida a vlvula,
usualmente, se mantm fechada, portanto a criana recebe apenas uma mnima quantidade
de oxignio que escapa, e reinala gases exalados que esto contidos na sua prpria mscara.
Figura 2. A ventilao com bolsa-mscara por 1 socorrista demonstrando a tcnica de "E-C
clamp" de abertura de vias areas. O polegar e o dedo indicador em forma de C so
posicionados sobre a mscara exercendo presso desta para baixo, enquanto o terceiro,
quarto e quinto dedos (formando um E) so posicionados sobre a mandbula para lev-la
para frente. A, lactente; B, criana
Bolsas fluxo-dependentes
As bolsas fluxo-dependentes (tambm chamadas bolsas de anestesia) se enchem
novamente apenas com o influxo de oxignio, e este influxo deve ser individualmente
regulado. Uma vez que os ressuscitadores manuais fluxo-dependentes so mais difceis de
manusear, eles devem ser utilizados apenas por pessoal treinado.
46
Bolsas fluxo-
dependentes permitem ofertar oxignio suplementar a vtimas com respirao espontnea.
Ventilao com bolsa-mscara e duas pessoas
Pode-se obter melhor qualidade de ventilao com bolsa-mscara utilizando-se 2
pessoas, e essa tcnica pode ser necessria quando h significativa obstruo de vias areas
ou baixa complacncia pulmonar. Um socorrista utiliza ambas as mos para abrir a via
area e manter a mscara fortemente aderida face, enquanto o outro socorrista comprime
a bolsa de ventilao (Figura 3). Ambos os socorristas devem observar o trax para
assegurarem-se da elevao do mesmo, a cada respirao.
Figura 3. A tcnica de ventilao com bolsa-mscara por 2 socorristas pode fornecer
melhor ventilao, quando h significativa obstruo de vias areas ou baixa complacncia
pulmonar. Um socorrista utiliza ambas as mos para abrir a via area e manter a mscara
fortemente moldada na face, enquanto o outro socorrista comprime a bolsa de ventilao.
Distenso gstrica e presso cricide
A distenso gstrica em pacientes inconscientes ou obnubilados pode ser
minimizada, aumentando o tempo inspiratrio de oferta do volume corrente necessrio, a
um baixo pico de presso inspiratria. O socorrista deve determinar o ritmo apropriado de
ventilao e garantir tempo adequado para expirao.
25
Para reduzir a distenso gstrica,
um segundo socorrista pode aplicar presso sobre a cartilagem cricide mas esse
procedimento pode ser realizado apenas em vtimas inconscientes.
48
A presso cricide
pode tambm prevenir regurgitao (e possvel aspirao) do contedo gstrico.
49,50
Evite
presso excessiva sobre a cricide porque esta pode produzir compresso traqueal e
obstruo ou distoro da anatomia da via area superior. A distenso gstrica aps suporte
prolongado com bolsa-mscara pode limitar a ventilao efetiva
52
; a distenso pode ser
aliviada pela passagem de uma sonda naso ou orogstrica. Se a intubao endotraqueal
realizada deve-se introduzir, a seguir, uma sonda gstrica.
Intubao endotraqueal
Quando utilizada por socorristas adequadamente treinados, a ventilao via tubo
traqueal o mtodo mais efetivo de ventilao assistida. Vantagens da intubao
endotraqueal incluem:
A via area isolada garantindo adequada ventilao e fornecimento de oxignio
sem distenso do estmago.
O risco de aspirao pulmonar do contedo gstrico minimizado.
O tempo inspiratrio e o pico de presso inspiratrio podem ser controlados.
Secrees e outros debris podem ser aspirados das vias areas.
Presso expiratria final positiva pode ser ofertada, se necessrio, atravs do uso de
dispositivo de presso expiratria final positiva na via de expirao.
Tabela 1. Tamanhos de Tubo Traqueal e de Aspirao Peditricos
*
Tamanho Aproximado para Idade
(Peso)
Dimetro Interno do Tubo
Traqueal, mm
Tamanho do Cateter de
Aspirao, F
Bebs Prematuros (<1 kg) 2,5 5
Bebs Prematuros (12 kg) 3,0 5 ou 6
Bebs Prematuros (23 kg) 3,0 a 3,5 6 ou 8
0 meses a 1ano/lactentes (310kg) 3,5 a 4,0 8
1 ano/criana pequena (1013 kg) 4,0 8
3 anos/criana (1416 kg) 4,5 8 ou 10
5 anos/criana (1620 kg) 5,0 10
6 anos/criana (1825 kg) 5,5 10
8 anos/criana a adultos pequenos
(2432 kg)
6,0 com cuff 10 ou 12
12 anos/adolescente (3254 kg) 6,5 com cuff 12
16 anos/adulto (50+ kg) 7,0 com cuff 12
Mulher adulta 7,08,0 com cuff 12 ou 14
Homem adulto 7,08,0 com cuff 14
*Essas so aproximaes e devem ser ajustadas, baseadas na experincia clnica. A seleo do
tubo traqueal para a criana, deve ser baseada no tamanho ou idade da mesma. Um tamanho
maior e um menor deve ser considerado, para variaes individuais. O emprego de codificao
colorida, baseado no comprimento ou tamanho da criana, pode facilitar a aproximao do
tamanho correto do tubo traqueal.
As indicaes de intubao endotraqueal incluem:
Controle inadequado da ventilao, pelo sistema nervoso, resultando em apnia ou
esforo respiratrio inadequado.
Obstruo funcional ou anatmica das vias areas.
Trabalho respiratrio excessivo levando fadiga.
Necessidade de elevados picos de presso inspiratria ou presso expiratria final
positiva para manter efetiva troca de gases alveolares.
Ausncia de reflexos protetores das vias areas.
Permite paralisia ou sedao para estudos diagnsticos, enquanto garante a proteo
da via area e o controle da ventilao.
A via area da criana difere da do adulto. A via area da criana mais
complacente, a lngua relativamente maior, a abertura gltica mais alta e anterior no
pescoo, e a via area proporcionalmente menor do que a do adulto. Por essas razes,
apenas socorristas mdicos altamente treinados que mantm sua habilidade atravs de
experincia ou retreinamento frequente podem tentar a intubao endotraqueal. Se falta ao
socorrista adequado treinamento ou experincia, a ventilao contnua, com ressuscitador
manual e mscara ou VAML mais apropriada, at que algum mais capacitado esteja
disponvel.
O dimetro mais estreito da via area da criana est localizado abaixo das cordas
vocais, ao nvel da cartilagem cricide. Uma vez que a obstruo passagem do tubo
traqueal possa ocorrer no ponto logo abaixo do nvel da abertura gltica, tubos sem cuff so
tipicamente utilizados em crianas < 8 anos de idade. No entanto, tamanhos de tubos
traqueais com cuff para crianas mais jovens esto disponveis e podem ser apropriados sob
circunstncias nas quais so necessrias presses inspiratrias mais elevadas. Por exemplo,
uma criana em falncia respiratria, em estado de mal asmtico ou sndrome do
desconforto respiratrio agudo (SDRA) pode se beneficiar com tubo traqueal com cuff, que
permitir o uso de presses ventilatrias elevadas. Dados sugerem que o uso de tubo
traqueal com cuff em crianas criticamente doentes produz taxas de complicao que no
diferem daquelas observadas com tubos sem cuff, desde que haja ateno apropriada na
controle da presso do cuff.
53,54
Sugestes de tubos traqueais e cateteres de suco para diferentes idades (baseadas
no tamanho mdio das crianas para diferentes idades) esto listadas na Tabela 1. Para
crianas maiores de 1 ano, a estimativa do tamanho do tubo traqueal pode ser obtida atravs
da seguinte equao:
Tamanho do tubo traqueal (mm) = (idade em anos/4) + 4.
Se for necessrio um tubo traqueal com cuff ser melhor utilizar uma ligeira
modificao dessa frmula para calcular o tamanho do tubo traqueal.
54
Tamanho do tubo traqueal (mm) = (idade em anos/4) + 3.
Geralmente, tubos 0,5 mm menores e 0,5 mm maiores do que o estimado devem
estar disponveis. Devido variao normal do tamanho corpreo e das vias areas para
uma determinada idade, seria mais confivel utilizar o tamanho do paciente, ao invs da
idade, para a seleo apropriada do tubo traqueal.
55
Embora o dimetro interno do tubo
traqueal possa parecer grosseiramente equivalente ao tamanho do dedo mnimo da vtima,
estimar o tamanho do tubo por esse mtodo pode ser difcil e pouco confivel
56,57
. Um
mtodo alternativo para seleo do tamanho do tubo, baseado em estudo multicntrico,
mostrou que o comprimento corpreo da criana pode predizer o tamanho correto do tubo
traqueal de forma mais acurada do que a idade da criana.
55
Fitas de ressuscitao baseadas
na estatura podem ser teis na identificao do tamanho correto do tubo traqueal para
crianas at aproximadamente 35 Kg.
55
Antes de tentar a intubao prepare os seguintes equipamentos:
Dispositivo de suco oral ou cateteres de suco de grande calibre.
Cateteres de suco apropriados para o tamanho do tubo traqueal.
Um ressuscitador manual que esteja funcionando adequadamente, fonte de oxignio e
mscaras faciais de tamanho apropriado.
Um fio guia para fornecer adequada rigidez ao tubo traqueal e auxiliar no
direcionamento atravs das cordas vocais. Se o fio guia for usado, importante colocar
sua ponta 1 a 2 cm antes do trmino da poro distal do tubo traqueal para prevenir o
trauma da traquia pelo fio. Lubrificante solvel em gua ou gua estril pode ser til
para umedecer o fio e auxiliar na sua remoo do tubo traqueal, aps intubao bem
sucedida.
Trs tubos traqueais, um tubo do tamanho estimado e tubos 0,5 mm maior e 0,5 mm
menor. Lmina de laringoscpio e cabo com lmpada forte (e lmpada e baterias
reservas).
Um detetor de CO
2
exalado (capngrafo ou colorimtrico) ou, em crianas mais velhas
e adolescentes um tubo detetor esofgico.
Fitas para fixar o tubo e gases para secar a face. Uma soluo adesiva tambm pode ser
usada no tubo e na face, ou um sustentador de tubo traqueal deve ser considerado.
Prepare equipamento para imobilizar a cabea e os ombros da criana, se for indicado.
Figura 4. Posio do laringoscpio com lmina reta para intubao peditrica. A ponta da
lmina normalmente passa por sobre a epiglote, para se acomodar acima da abertura
gltica. A trao da lmina utilizada para erguer a base da lngua e juntamente elevar a
epiglote anteriormente, expondo a glote.
Figura 5. Posio do laringoscpio com lmina curva para intubao peditrica. A ponta da
lmina usualmente acomodada na valcula (o espao entre a base da lngua e a epiglote)
para deslocar a base da lngua anteriormente, expondo a glote.
Procedimento de intubao
Em uma criana, com ritmo de perfuso, a administrao de oxignio suplementar
deve sempre preceder a intubao endotraqueal. Auxilie na ventilao, apenas se o esforo
respiratrio do paciente for inadequado. Se for previsto procedimento (veja abaixo) de
seqncia rpida de intubao (SRI), evite ventilao assistida, se possvel, porque esta
freqentemente distende o estmago, aumentando o risco de vmito e aspirao. Se houver
trauma de cabea e pescoo ou mltiplo trauma, a coluna cervical deve ser imobilizada
durante a intubao.
O posicionamento imprprio do tubo traqueal e a hipoxemia, decorrente de tentativa
prolongada de intubao, provocam maior morbidade; dessa forma, as tentativas de
intubao no devem exceder aproximadamente 30 segundos, e a freqncia cardaca e a
oximetria de pulso devem ser continuamente monitorizadas. Interrompa a tentativa de
intubao por qualquer uma das seguintes condies: se ocorrer bradicardia (i.e., a
freqncia cardaca cair subitamente ou for < 60 bpm), a colorao ou perfuso da criana
se deteriorar, ou a saturao de oxignio, controlada pelo oxmetro de pulso, cair a nveis
inaceitveis. Se ocorrer qualquer uma dessas condies, a tentativa de intubao
geralmente deve ser interrompida, e deve ser providenciada ventilao assistida, atravs de
dispositivo bolsa-mscara, com suplementao de oxignio, at que a condio da criana
melhore.
Em algumas situaes, como numa criana com SDRA, no se obtm oxigenao
adequada aplicando-se ventilao com bolsa-mscara. Nessa circunstncia, a intubao
endotraqueal deve ser fortemente considerada, apesar da presena de cianose ou
bradicardia. A intubao ser provavelmente melhor realizada, pelo profissional presente
mais capacitado. Numa criana em parada cardaca, no retarde a intubao para aplicar
dispositivos de monitorizao contnua do ritmo. Alm de que, a oximetria de pulso no
funcionar, num paciente que no possui perfuso pulstil detectvel.
Tanto a lmina de laringoscpio reta quanto a curva podem ser utilizadas. Quando a
lmina reta usada, a ponta da lmina normalmente passa por sobre a epiglote, para se
acomodar acima da abertura gltica. Use a trao da lmina para erguer a base da lngua e
juntamente elevar a epiglote anteriormente, expondo a glote (Figura 4). Quando utilizar a
lmina curva, insira a ponta da lmina na valcula (o espao entre a base da lngua e a
epiglote) para deslocar a base da lngua anteriormente. No utilize o cabo e a lmina do
laringoscpio para abrir a boca ou realizar movimentos de alavanca, e no exera presso
diretamente sobre os dentes, lbios ou gengivas (Figura 5).
Idealmente a intubao endotraqueal pode prosseguir, quando a abertura gltica
visualizada. A visualizao gltica em lactentes e crianas requer que a cabea e o pescoo
sejam inclinados (ou angulados) para diante e o queixo seja erguido em posio de
farejador. Coloque a cabea da criana sobre um pequeno travesseiro (isso flexionar
ligeiramente o pescoo) para deixar a laringe em timo alinhamento para a intubao.
58
Em
lactentes e crianas < de 2 anos de idade, a utilizao de travesseiro para flexionar o
pescoo no necessrio para intubao oral, e a cabea deve estar apoiada em superfcie
plana; freqentemente um pequeno rolo utilizado sob os ombros para elev-los.
58
Como
observado anteriormente, se houver trauma de cabea e pescoo ou mltiplos traumas,
procure imobilizar a coluna cervical durante a intubao.
A profundidade adequada de insero do tubo traqueal pode ser estimada atravs da
seguinte frmula:
Profundidade de insero (cm) = dimetro interno do tubo (em mm) x 3.
Uma frmula alternativa para estimar a apropriada profundidade de insero em
crianas > de 2 anos de idade :
Profundidade de insero (cm) = (idade em anos/2) + 12.
Verificao do posicionamento adequado do tubo
Uma vez posicionado o tubo traqueal, fornea ventilao com presso positiva,
observe o movimento da parede torcica, e escute os sons respiratrios sobre os campos
perifricos dos pulmes. Se o tubo estiver bem posicionado, dever haver expansibilidade
torcica simtrica durante a ventilao com presso positiva, e os sons respiratrios sero
facilmente audveis, sobre ambos os campos pulmonares, especialmente nas reas axilares.
Os sons respiratrios devem estar ausentes quando o abdmen superior for auscultado.
28
A
presena de vapor de gua no tubo no um indicador confivel de posicionamento
adequado do tubo traqueal.
59
O posicionamento adequado do tubo traqueal deve ser
confirmado por monitoramento do CO
2
exalado, especialmente em crianas com ritmo de
perfuso (veja Monitorizao Respiratria No Invasiva). Se houver qualquer dvida
relacionada posio traqueal do tubo, use o laringoscpio para verificar a posio do tubo,
visualizando a passagem do tubo atravs da abertura gltica. Em pacientes monitorizados
por oximetria de pulso contnua, a saturao de oxignio tipicamente se elevar aps
intubao bem-sucedida, a menos que a criana apresente grave alterao da difuso do
oxignio atravs dos alvolos ou grave dissociao de ventilao-perfuso (exemplo,
SDRA ou pneumonia grave).
Aps fixao do tubo no lugar correto, confirme sua posio dentro da traquia
atravs da clnica e de radiografia de trax, porque caso ocorra intubao seletiva do
brnquio fonte direito, sons respiratrios de transmisso podem ser ouvidos tambm sobre
o hemitrax esquerdo. Adicionalmente, a radiografia de trax ajuda a identificar e corrigir
o posicionamento de um tubo que esteja alto na traquia, com risco de deslocamento
durante a movimentao.
Uma vez que o tubo traqueal esteja bem alojado e fixado, mantenha a cabea em
posio neutra. Movimentos excessivos da cabea podem deslocar o tubo traqueal. A
flexo da cabea sobre o pescoo, promove movimento do tubo para dentro das vias areas,
e a extenso da cabea desloca o tubo para fora das vias areas.
60,61
Em paciente
responsivo, considere a colocao de via area oral adjacente ao tubo traqueal, para impedir
que a criana morda o tubo e dificulte a passagem do ar. Evite demasiada introduo na
orofaringe, pelo risco de estimular o reflexo do vmito.
Seqncia rpida de intubao (SRI )
A SRI utiliza agentes farmacolgicos para facilitar a intubao orotraqueal de
emergncia, enquanto reduz os efeitos adversos em pacientes responsivos, incluindo dor,
arritmias, aumento da presso sistmica e intracraniana, trauma de vias areas, regurgitao
e aspirao de contedo gstrico, hipoxemia, trauma psicolgico e morte. O termo
seqncia rpida de intubao mais apropriado que seqncia rpida de induo porque
este ltimo denota a tcnica utilizada por anestesistas para rpido controle das vias areas,
coincidente com incio da anestesia. Nos servios de emergncia, a SRI deve ser vista no
como iniciao de anestesia mas como o uso de sedao profunda e paralisia, para facilitar
a intubao endotraqueal.
62
Nos Estados Unidos, SRI freqentemente utilizada nos setores de emergncia e
unidades de cuidados intensivos, e com menor nfase, em estabelecimentos extra-
hospitalares. Em muitos outros pases, a SRI limitada a anestesiologistas treinados, a fim
de minimizar os riscos do uso de potentes drogas, para facilitar a intubao.
Independentemente de onde a SRI realizada, apenas pessoal adequadamente treinado,
familiarizado com suas indicaes e contra-indicaes, deve utiliz-la. O indivduo deve
ter competncia para avaliar e controlar as vias areas da criana e deve conhecer as
medicaes (sedativos, agentes bloqueadores neuromusculares e agentes coadjuvantes),
utilizados durante o procedimento. As indicaes da SRI so as mesmas descritas acima,
para intubao endotraqueal. A SRI no est indicada para pacientes em parada cardaca
ou para aqueles que esto profundamente comatosos e necessitam intubao imediata sem
demora. Contra-indicaes relativas para a SRI incluem preocupao por parte do
socorrista, de que a intubao ou a utilizao da mscara de ventilao seja mal sucedida;
edema larngeo ou facial significativo, trauma ou deformao; ou presena de respirao
espontnea, em paciente adequadamente ventilado, no qual a manuteno das vias areas
dependa de seu prprio tonus muscular e posicionamento (obstruo de vias areas
superiores ou epiglotite).
62
Nas conferncias de avaliao das evidncias, destinadas a essas diretrizes, no
houve conduo de anlises baseadas em evidncia, de agentes e procedimentos de SRI.
Adicionalmente, diferentes agentes farmacolgicos foram utilizados em protocolos, em
diferentes hospitais e estabelecimentos extra-hospitalares. Por essas razes, no podemos
recomendar diretrizes uniformes para SRI, neste momento. A incluso dessas informaes
como um mdulo adicional nos cursos do SAVP no representa um endosso da SRI. Seria
conveniente que os sistemas de cuidados sade que utilizam SRI controlassem a taxa de
sucesso e a ocorrncia de complicaes, com o objetivo de prover informaes sobre o
valor da SRI, para futuras diretrizes.
Monitorizao respiratria no-invasiva
Oximetria de pulso
A oximetria de pulso representa um controle no invasivo importante, para criana
com insuficincia respiratria, porque permite a avaliao contnua da saturao de
oxignio arterial. Essa tcnica de monitorizao til tanto nos ambientes extra-
hospitalares quanto intra-hospitalares.
63,64
Ela pode fornecer indicaes precoces de
deteriorao respiratria, causando hipoxemia (exemplo, por perda de uma via area
artificial, desconexo da fonte provedora de oxignio ou real ou iminente falncia
respiratria) e idealmente deve ser empregada durante estabilizao e transporte, porque o
reconhecimento clnico da hipoxemia no confivel. Se a perfuso perifrica no
adequada (exemplo, se o choque est presente ou a criana est em parada cardaca), a
oximetria de pulso freqentemente difcil de ser obtida e no confivel, porque a leitura
acurada requer presena de fluxo sangneo pulstil. Adicionalmente, se o paciente
hiperoxigenado antes da intubao, o posicionamento incorreto do tubo pode no ser
percebido por meio da oximetria de pulso, por um perodo varivel, dependendo da taxa de
consumo de oxignio.
30,66
Monitorizao do CO
2
exalado ou volume-final
Porque a confirmao clnica do posicionamento do tubo traqueal pode no ser
confivel, a deteco de CO
2
exalado, utilizando dispositivo colorimtrico ou capnografia
contnua recomendada para confirmar o posicionamento do tubo em lactentes (> 2 kg) e
em crianas (Classe IIa; NE 5, 6, 7). Alterao na colorao positiva ou presena de onda
demonstrando eliminao de CO
2
na capnografia, confirma o posicionamento do tubo na
traquia, quando avaliado aps 6 ventilaes.
67,68
As seis ventilaes so recomendadas
com o objetivo de lavar o CO
2
que possa estar presente no estmago e esfago, aps a
ventilao com bolsa-mscara. Aps 6 ventilaes, presumi-se que seja mais provvel que
o CO
2
detectado seja proveniente da traquia do que de um tubo deslocado que esteja no
esfago. Note que o CO
2
exalado pode ser detectado mesmo quando h intubao seletiva
do brnquio fonte direito, de forma que a deteco do CO
2
exalado no substitui a
documentao convencional do posicionamento do tubo na traquia, por meio de exame
clnico e radiografia de trax.
Embora a deteco de CO
2
exalado, em pacientes com ritmo de perfuso, seja tanto
sensvel como especfico para avaliar o posicionamento do tubo na traquia, a deteco de
CO
2
exalado no til para pacientes em parada cardaca. Alterao na colorao ou
presena de onda de CO
2
exalado confirma, de forma confivel, o posicionamento do tubo
na traquia, mas a ausncia de CO
2
detectvel, no confirma o posicionamento do tubo em
esfago, em pacientes em parada cardaca. Lactentes, crianas e adolescentes em parada
cardaca podem apresentar limitado fluxo sangneo pulmonar, e dessa forma CO
2
exalado
no detectvel, apesar do correto posicionamento do tubo na traquia.
67,69
A baixa
especificidade na monitorao do CO
2
exalado, na parada cardaca, limita a fora de
recomendao desse teste aps a intubao, num paciente em parada cardaca (Classe IIb;
NE 3, 5, 6, 7).
69,70
Na parada cardaca, a no alterao de cor ou a falta de CO
2
exalado na
capnografia pode indicar tanto a acomodao do tubo no esfago quanto na traquia.
69-71
Se o posicionamento incerto, este deve ser confirmado atravs de exame fsico e
laringoscopia direta.
Alm da parada cardaca, outras condies que apresentam como resultado final
CO
2
exalado muito baixo, tambm podem produzir resultados falseados. Experincias
clnicas em adultos, por exemplo, sugerem que obstruo significativa de vias areas (ex,
estado asmtico) e edema pulmonar podem prejudicar, de forma significativa, a eliminao
de CO
2
, a ponto de causar resultados falso-negativos.
70,72
Se o detetor for contaminado
por contedo gstrico cido ou medicamentos cidos, tal como epinefrina administrada por
via endotraqueal, o detetor colorimtrico no ser confivel. Esses problemas determinam
modificaes de cor compatveis com CO
2
exalado, mas nesses casos, o detetor mantm
colorao constante, ao longo de todo o ciclo respiratrio. Finalmente, a administrao de
bolusde epinefrina, pode reduzir temporariamente o fluxo sangneo pulmonar, e dessa
forma reduzir o CO
2
exalado abaixo dos limites de deteco, em pacientes em parada
cardaca.
Ainda que a posio correta do tubo traqueal no possa ser confirmado pela
deteco do CO
2
exalado, na parada cardaca, , a ausncia de CO
2
exalado pode fornecer
informao prognstica. Quando confirmado o posicionamento correto do tubo traqueal,
experincias animais
74
e em adultos
75-77
demonstram que a ausncia de deteco ou
deteco de baixos nveis de CO
2
exalado se correlacionam a prognstico desfavorvel.
Adicionalmente, esforos que melhoram a compresso torcica (com o trax fechado),
produzem elevao do CO
2
exalado
78,79
. Esses resultados so consistentes com dados que
correlacionam dbito cardaco a nveis de CO
2
exalado
80,81
. H apenas informaes
limitadas relacionando o CO
2
exalado
80,81
ao prognstico em parada cardaca peditrica,
69
e
estudos animais enfatizam a necessidade de avaliar o CO
2
exalado, aps fornecer alguns
minutos de adequada ventilao em parada por asfixia, uma vez que os valores iniciais de
CO
2
exalado estaro elevados.
82,83
Baseado nas informaes limitadas, no nos permitido
recomendar de forma definitiva, a mensurao de CO
2
exalado, para predizer prognstico
na parada cardaca peditrica (Classe Indeterminada; NE 5, 6, 7), mas encorajamos a
coletnea de dados de evoluo, correlacionados mensurao de CO
2
exalado.
Dispositivos de deteco esofgica
Os dispositivos de deteco esofgica se fundamentam na habilidade de aspirar
rapidamente o ar presente no arcabouo cartilagneo que sustenta a traquia, extraindo gs
da via area inferior. Se o tubo traqueal est posicionado no esfago, a parede do esfago
se colaba quando, atravs do dispositivo de deteco esofgica, realizada a aspirao,
impedindo o preenchimento da seringa ou do bulbo de borracha auto-inflvel.
71
Em
adultos, o dispositivo de deteco esofgica se mostra muito sensvel em identificar o
posicionamento do tubo traqueal no esfago, quando utilizado nas intubaes de
emergncia, em pacientes com ritmo de perfuso.
84,85
Em adultos em parada cardaca, o
dispositivo de deteco esofgica til para identificar intubao esofgica, e dessa forma
pode ser utilizado como suplemento frente a uma potencial informao enganosa obtida
com o CO
2
exalado, para confirmar o posicionamento do tubo na traquia.
86
Embora o
dispositivo de deteco esofgica esteja sendo usado com sucesso em crianas,
87
parece
pouco confivel em crianas < de 1 ano de idade,
88
em pacientes com obesidade mrbida
89
e em pacientes em fase avanada de gestao.
90
Em resumo, no h dados suficientes, em
intubao de emergncia de lactentes e crianas, para recomendar rotineiramente, o uso de
dispositivo de deteco esofgica (Classe Indeterminada; NE 5, 6, 7).
Verificao do posicionamento do tubo traqueal
Alguns pontos relacionados ao uso de dispositivos de monitorizao respiratria,
aps a intubao devem ser enfatizados.
91
Nenhuma tcnica de confirmao, quanto utilizada de forma individual, pode ser 100%
confivel, sob qualquer circunstncia.
Os dispositivos de confirmao de posicionamento do tubo traqueal, devem sempre ser
usados em pacientes com ritmo de perfuso, e so fortemente recomendados em
pacientes em parada cardaca, com a finalidade de complementar o exame fsico,
porque este ltimo sozinho no confivel.
Se o lactente ou a criana tem ritmo de perfuso, o detetor de CO
2
exalado o melhor
mtodo (mais sensvel e especfico), para a verificao do posicionamento do tubo
traqueal.
Uma vez que o posicionamento seja confirmado, o tubo (e a cabea, se for apropriado)
deve ser fixado, e a posio relacionada ao nvel do dente e do lbio deve ser anotada.
Confirmaes repetidas ou monitorizao contnua do posicionamento do tubo traqueal
so fortemente recomendadas, durante a estabilizao e o transporte, tanto nos
estabelecimentos intra-hospitalares quanto nos extra-hospitalares.
Se houver deteriorao clnica do paciente intubado, considere algumas
possibilidades que podem ser facilmente lembradas pelo mtodo mnemnico DOPE:
Deslocamento do tubo, de sua posio traqueal, Obstruo do tubo, Pneumotrax, e falha
do Equipamento.
Miscelnea de dispositivos para vias areas e ventilao
Dispositivos de aspirao (ou portteis ou instalados) devem estar disponveis para a
ressuscitao de emergncia. A unidade porttil deve fornecer vcuo e fluxo suficientes
para a aspirao traqueal e farngea. A unidade instalada deve fornecer fluxo areo > que
30 L/min, na poro final da sonda de aspirao, e vcuo > que 300 mm Hg de suco
mxima, quando a sonda clampeada. Cada dispositivo deve possuir um regulador de
suco ajustvel, para uso em crianas e pacientes intubados. Geralmente utilizamos suco
de 80 a 120 mm Hg como fora mxima de aspirao de vias areas para lactentes e
crianas.
92
Sondas de aspirao de grande calibre e no colabveis devem estar sempre
acopladas s unidades de suco, e pontas de aspirao farngea semi-rgidas (pontas de
aspirao tonsilar) e tamanhos apropriados de cateteres devem estar disponveis.
Devemos dispor de vrios tamanhos de sondas estreis para aspirao da traquia e
da faringe (Tabela I), que devem estar facilmente acessveis. As sondas de aspirao
traqueal devem possuir um dispositivo em Y, em T, ou uma abertura lateral, entre a sonda
de aspirao e a fonte geradora de suco, para que seja possvel ajustar a fora de suco,
quando esta aplicada. O aparato de aspirao deve ser planejado visando fcil limpeza e
descontaminao.
Quando impossvel oxigenar e ventilar a vtima com ressuscitador manual ou
quando a intubao no pode ser realizada (exemplo, aps grave trauma facial), e quando as
manobras clssicas de ressuscitao para desobstruo de vias areas falham, deve-se tentar
a ventilao atravs de cateter de ventilao transtraqueal.
93
A cricotireotomia percutnea
por puno permite ventilao e oxigenao efetivas em crianas, durante anestesia, se
utilizarmos um ventilador a jato,
94,95
embora haja risco de barotrauma.
94
H apenas artigos
anedticos de ventilao e oxigenao de emergncia, utilizando cateter transtraqueal em
crianas, de forma que mais avaliaes so necessrias. A passagem da agulha de
cricotireotomia requer bom desempenho, necessitando treinamento especializado. Um
cateter-sobre-agulha de grosso calibre (exemplo, 14-gauge), pode ser usado para , atravs
da via percutnea, puncionar a membrana cricotireoidea. Na seqncia, a agulha retirada,
e conecta-se o cateter, por meio de um adaptador padro de cnula traqueal (3 mm), a uma
bolsa manual de ressuscitao, ligada a uma fonte de oxignio, ou a uma fonte de oxignio
de alta presso.
96
Essa tcnica permite suporte de oxigenao efetiva, embora a eliminao
de CO
2
fique um pouco prejudicada. De forma alternativa, a cricotireotomia de emergncia
pode ser realizada utilizando a tcnica modificada de Seldinger, onde uma agulha de calibre
menor empregada na puno da membrana cricotireoidea.
97
Na seqncia, um fio-guia
flexvel inserido, a agulha retirada, um dilatador introduzido por sobre o fio-guia, depois
retirado, e finalmente um tubo semelhante ao de traqueostomia introduzido por sobre o
fio, permitindo adequada ventilao e oxigenao. Em um lactente, o pequeno tamanho da
membrana cricide limita a exequibilidade de ambas as tcnicas.
Acessrios Circulatrios
Tbua de parada (prancha de cama)
A RCP deve ser realizada onde a vtima encontrada. Se a parada cardaca ocorre
em um leito hospitalar, coloque um suporte firme sob as costas do paciente. Uma tbua que
se estenda dos ombros at a cintura e por toda a largura da cama, fornece um timo suporte.
A largura da tbua especialmente importante em crianas grandes para evitar perda de
fora de compresso, por conta do afundamento do colcho, quando o trax comprimido.
Tbuas longas, preferencialmente com uma depresso para a cabea, devem ser utilizadas
em ambulncias e unidades mveis de suporte de vida.
98,99
Elas fornecem superfcie firme
para a RCP em veculos de emergncia, ou em macas mveis e tambm podem ser teis
para retirar e imobilizar a vtima. Em lactentes, uma superfcie rgida tambm deve ser
utilizada sob a regio dorsal. A tcnica dos 2 polegares - envolvimento do trax com as
mos permite posicionar os dedos das mos atrs das costas do lactente. (veja Parte 9:
Suporte Bsico de Vida em Pediatria).
Dispositivos mecnicos de compresso torcica
Dispositivos mecnicos para compresso do esterno no so recomendados para
pacientes peditricos, porque so desenhados e testados para uso em adultos, e no h
dados que se referem a segurana e efetividade nessa faixa etria. A RCP com compresso-
descompresso ativa fornece dbito cardaco aumentado, quando comparada RCP padro,
em vrios modelos animais,
100,101
mantm a perfuso coronariana durante a compresso e
descompresso na RCP em humanos,
102
e fornece ventilao se as vias areas estiverem
abertas.
102
Estudos clnicos descrevem resultados variveis, com algum benefcio na
comparao de resultados de curto prazo (exemplo, retorno da circulao espontnea e
sobrevida por 24 horas),
103-105
mas no h relatos de benefcios quanto a sobrevivncia a
longo prazo, na maioria dos ensaios. Baseado nesses resultados clnicos variveis, a RCP
com compresso-descompresso ativa considerada uma tima tcnica para adultos
(Classe IIb; NE 2, 5, 7). No entanto, nenhuma recomendao pode ser feita para crianas,
dado a ausncia de dados clnicos (Classe Indeterminada; NE 7).
RCP com compresso abdominal intercalada
A tcnica de RCP com compresso abdominal intercalada (RCP-CAI) no utiliza
equipamento especial mas requer um terceiro socorrista. Essa forma de compresso
torcica tem demonstrado melhorar o fluxo sangneo em laboratrio e em modelos
computadorizados de adultos na RCP e em alguns cenrios clnicos intra-hospitalares. A
RCP-CAI tem sido indicada como tcnica alternativa (Classe IIb) para a RCP em vtimas
adultas em ambiente intra-hospitalar, mas no pode ser recomendada para uso em crianas
at o momento.
106
Vestimentas antichoque
O efeito das vestimentas antichoque (CMAC) durante a ressuscitao da parada cardaca
peditrica desconhecida, e seu uso no pode ser recomendado (Classe III). A efetividade
das CMAC no tratamento da falncia circulatria em crianas controversa. Embora se
pensasse que a terapia com CMAC pudesse ser til no tratamento de choque hemorrgico,
ensaios randomizados mostram no haver benefcio no uso de CMAC
107
alm de aumento
na mortalidade com sua utilizao.
108
Uma srie de casos sugere que as CMAC possam ser
teis em crianas com hemorragia plvica. Complicaes potenciais das CMAC incluem
sndrome compartimental e isquemia
110
das extremidades inferiores e comprometimento da
ventilao.
111
Se as CMAC forem utilizadas, os socorristas devem estar familiarizados com
as corretas indicaes, riscos e complicaes dessa terapia.
Compresso cardaca com o trax aberto
Compresso cardaca interna (com o trax aberto) gera melhor dbito cardaco e
melhor fluxo sangneo cerebral e miocrdico, em animais
112
e em adultos,
113
do que a
compresso com o trax fechado, mas no se observa melhora comparvel de dbito
cardaco em lactentes e crianas, porque a parede torcica extremamente complacente
nessa faixa etria.
114,115
O uso de toracotomia aberta e compresso cardaca direta no
parece ser benfico no tratamento da parada peditrica por trauma fechado, e pode
representar um custo adicional para os sobreviventes de curto prazo, embora esse
procedimento seja habitualmente tentado em fase avanada no curso do processo.
Informaes limitadas sugerem que o uso precoce da RCP com trax aberto possa ser til
em adultos, vtimas de parada no traumtica,
117
mas essa tcnica no tem sido avaliada em
parada peditrica, em paciente no traumatizado. Na ausncia de dados clnicos adequados
mostrando efeito benfico, a compresso cardaca interna no pode ser rotineiramente
recomendada, at o momento, para crianas em parada cardaca (Classe Indeterminada).
Oxigenao por membrana extra-corprea
H experincia clnica limitada em oxigenao por membrana extra-corprea
(ECMO) para defender o uso dessa modalidade de circulao aps a parada cardaca. A
maioria das experincias relatadas diz respeito a crianas aps cirurgia cardaca ou a
cateterizao cardaca laboratorial
118-120
. At mesmo em PCR padro > 50 minutos,
possvel sobrevida a longo prazo com o uso de ECMO em pacientes peditricos cardio-
cirrgicos selecionados
118-120
, embora a aplicao dessa tcnica requeira caros
equipamentos especializados e equipe especializada prontamente disponvel. Desvio
cardiopulmonar de emergncia (bypass) tambm tem sido usado, mas sua rpida aquisio
difcil e pode estar associado a complicaes significativas.
121
No entanto, alguns
pacientes alcanam sobrevida com funo neurolgica intacta apesar de intervalos entre a
parada e o bypass cardiopulmonar to longos como 30 minutos.
122
No entanto, a aplicao
tardia do bypass cardiopulmonar foi uniformemente malsucedida para 10 adultos, em um
setor de emergncia, aps parada prolongada antes do bypass.
123
A ECMO e o bypass
cardiopulmonar de emergncia devem ser considerados como timas tcnicas para
pacientes selecionados, quando utilizadas por equipe adequadamente treinada, em
experientes centros especializados (Classe IIb; NE 5).
Estabelecimento e manuteno do acesso vascular, seleo do local e prioridades do
acesso vascular
O acesso vascular vital para a administrao de drogas e fluidos, mas pode ser de
difcil aquisio no paciente peditrico.
124
Durante a RCP o acesso venoso preferido o
maior, mais acessvel e que no necessite interrupo da ressuscitao.
Embora a administrao de drogas por via central implique em incio de ao mais
rpido e maiores picos sricos da droga do que a administrao perifrica, em modelos
adultos de ressuscitao,
125
essas diferenas no so demonstradas em modelos de
ressuscitao peditricos,
126
e podem no ser importantes durante a RCP peditrica. O
acesso venoso central fornece acesso mais seguro circulao e permite a administrao de
agentes que podem causar dano tecidual se infiltrarem em tecidos adjacentes, tais como
vasopressores, bicarbonato de sdio hipertnico e clcio. Por essa razo, se um cateter
venoso central estiver alocado no momento da parada, ele dever ser utilizado (Classe IIa;
NE 6, 7). Socorristas experientes podem tentar a passagem de um acesso venoso central
utilizando a veia femural, jugular interna, jugular externa, ou (em crianas mais velhas) a
subclvia. A veia femural provavelmente a mais segura e fcil de canular. Para a
ressuscitao fludica rpida prefervel um cateter de nico lmen, calibroso e
relativamente curto, porque resulta em menor resistncia ao fluxo. Geralmente se mostram
adequados, cateteres de 5 cm para lactentes, 8 cm para crianas pequenas e 12 cm para as
crianas maiores. Se for desejvel a monitorao de presso venosa central pelo cateter
femural, a ponta do cateter no precisa estar inserida em um ponto acima do diafragma,
desde que, garantidamente, no haja obstruo da veia cava.
127,128
O acesso venoso perifrico garante uma via satisfatria para a administrao de
drogas e fluidos, se puder ser adquirida rapidamente. A venopuntura perifrica pode ser
feita em veias do brao, mo, perna e p. Aps As drogas administradas durante a RCP
devem ser seguidas por um rpido bolo (flush), de 5 a 10 ml, de soluo cristalide
isotnica, para transportar as drogas at a circulao central.
A equipe de ressuscitao deve utilizar um protocolo para estabelecer o acesso
vascular durante a RCP. Como protocolo limita o tempo designado s tentativas de
cateterizao perifrica e central.
129
Em lactentes e crianas que necessitam de acesso de
emergncia, em choques graves ou em condies pr-parada, estabelea acesso vascular
intra-sseo, se um acesso venoso confivel no puder ser obtido rapidamente. Sinais
clnicos legtimos de choque descompensado ou de estado clnico pr-parada, tipicamente
incluem ao menos alguns dos seguintes sinais: depresso do nvel de conscincia,
prolongamento do tempo de enchimento capilar, diminuio ou ausncia de pulso
perifrico, taquicardia e uma presso de pulso estreita. Por ser difcil a aquisio de acesso
vascular perifrico em crianas vtimas de parada cardaca, pode ser prefervel a tentativa
de acesso intra-sseo imediato.
Se o acesso vascular no for adquirido rapidamente em pacientes vtimas de parada
cardaca, e se a via area estiver assegurada, drogas de ressuscitao lipossolveis, tais
como epinefrina, podem ser administradas atravs da via traqueal. No entanto, quando a
via vascular est disponvel, ela prefervel para a administrao das drogas, quando
comparada via traqueal (veja abaixo).
Acesso intra-sseo
Uma cnula intra-ssea propicia acesso a um plexo venoso medular no colapsvel,
que serve como uma via rpida, segura e confivel para a administrao de drogas,
cristalides, colides e sangue, durante a ressuscitao (Classe IIa; NE 3, 5)
130,131
. Um
acesso vascular intra-sseo freqentemente pode ser obtido em 30 a 60 segundos.
131,132
Essa tcnica utiliza agulha rgida, preferencialmente uma especialmente designada para uso
intra-sseo, ou agulha de medula ssea do tipo Jamshidi. Embora seja prefervel o uso de
agulha intra-ssea com estilete (mandril), para prevenir a obstruo da mesma com cortical
ssea, agulhas do tipo butterfly 18 G tm sido usadas com sucesso, na administrao de
fluidos de ressuscitao para crianas com desidratao intensa,
133
e podem ser
consideradas, mas no rotineiramente recomendadas.
A agulha intra-ssea tipicamente inserida na medula ssea tibial anterior; locais
alternativos incluem o fmur distal, malolo medial ou espinha ilaca ntero-superior. Em
crianas maiores e adultos, as cnulas intra-sseas so inseridas com sucesso na ulna e
rdio distais, e tambm na tbia proximal.
134-136
A taxa de sucesso na insero de intra-
ssea tende a ser menor em estabelecimentos pr-hospitalares, em crianas mais velhas,
mas a tentativa ainda representa uma alternativa aceitvel, quando o acesso vascular no
pode ser obtido rapidamente (Classe IIa; NE 5).
134,135
Drogas de ressuscitao incluindo epinefrina e adenosina, fluidos e produtos
sangneos, podem ser seguramente administrados por via intra-ssea.
130,135
Potentes
solues de catecolaminas tambm podem ser infundidas pela via intra-ssea.
137
Tem sido
documentado que o tempo de incio de ao e nveis sricos das drogas aps a
administrao intra-ssea, durante a RCP, so comparveis queles obtidos aps a
administrao vascular, e a concentrao da droga similar quelas obtidas com a
administrao por via central.
138
Para vencer a resistncia das veias emissrias, bombas de
infuso ou presso manual vigorosa podem ser necessrias, para fornecimento de fluidos
para rpida reposio de volumes de ressuscitao e solues e drogas viscosas.
139,140
Apesar da preocupao de que, sob altas presses, a infuso sangnea possa induzir
hemlise e possa aumentar o risco de embolia pulmonar gordurosa, isso no foi observado
em um modelo experimental animal.
141
Estudos animais demonstraram que a via intra-ssea tambm pode ser utilizada para
a obteno de amostra sangnea para anlises bioqumicas, para anlise de gases e para
tipagem e provas cruzadas, mesmo durante a parada cardaca.
142,143
A administrao de
bicarbonato de sdio por essa via, no entanto, elimina a correlao prxima que existe entre
gases do sangue intra-sseo e a mistura dos gases no sangue venoso.
143
Complicaes
foram notificadas em < 1% dos pacientes depois de infuso intra-ssea.
144,145
Complicaes
incluram fratura tibial,
146
sndrome compartimental de extremidades inferiores ou grave
extravasamento de drogas
147,148
e osteomielite. Algumas complicaes podem ser evitadas
empregando-se tcnicas cuidadosas. Dados de estudos em animais
150,151
e em um em ser
humano
152
demostraram efeitos locais mnimos da infuso intra-ssea na medula e no
crescimento sseo. Embora tenham sido relatadas microscpicas partculas gordurosas
pulmonares e embolia de medula ssea,
153
nunca foram descritos clinicamente, e
aparentemente ocorre com a mesma freqncia durante uma parada cardaca sem o uso da
infuso da droga por via intra-ssea.
153,154
Administrao de drogas por via endotraqueal
At que um acesso vascular seja obtido a via traqueal pode ser utilizada para
administrar drogas lipossolveis tais como atropina, naloxone, epinefrina e lidocana (que
podem ser memorizadas como ANEL).
155,156
As drogas que no so lipossolveis
(exemplo, bicarbonato de sdio e clcio) no devem ser administradas por essa via porque
lesariam a via area. No se conhece a dose ideal das drogas quando administradas pela
via traqueal, porque a absoro da droga pelo epitlio brnquico e alveolar durante uma
parada cardaca pode variar amplamente. Dados provenientes de modelos animais,
157
incluindo um suno recm-nascido
158
e um estudo de um ser humano adulto
159
sugere,
porm, que a dose padro intravenosa de epinefrina, administrada por via traqueal produz
concentraes sricas que representam aproximadamente 10% ou menos da dose
equivalente administrada por via endovenosa. Por essa razo, a dose de epinefrina traqueal
recomendada durante a ressuscitao peditrica aproximadamente 10 vezes a dose dada
por via intravascular (Classe IIb; NE 5, 6). lgico presumir que as doses de outras
medicaes utilizadas na ressuscitao, administradas por via traqueal, necessitem ser
aumentadas de forma proporcional dose intravenosa.
Em estudos animais, quando as drogas so administradas por via traqueal, a diluio
da droga em aproximadamente 5 ml de soluo salina normal (soro fisiolgico) seguida por
5 ventilaes manuais, resulta em absoro equivalente e efeito farmacolgico comparvel
administrao por cateter ou sonda gstrica inserida em tubo traqueal.
160
Dessa forma, a
administrao da droga diluda, diretamente no tubo traqueal preferida porque a
administrao via cateter ou sonda desejada, e depende da disponibilidade de um cateter
de tamanho certo para ser inserido atravs do tubo traqueal.
Fuidoterapia e administrao de drogas
Avaliando o peso do paciente durante uma emergncia
A farmacoterapia em crianas complicada porque necessrio ajustar a dosagem a
uma ampla variedade de peso corpreo. Infelizmente durante uma emergncia,
especialmente fora do ambiente hospitalar e de um setor de emergncia, o peso da criana
freqentemente desconhecido. Pessoal habilitado, observando apenas a aparncia,
161
pode fazer uma estimativa pouco acurada do peso. O uso de um grfico de crescimento
para estimar o peso pela idade, no seria uma boa opo, porque ele nem sempre est
disponvel e a idade da criana pode ser desconhecida. Alm do mais, h uma ampla
distribuio de pesos normais para uma determinada idade.
O comprimento facilmente medido e permite um clculo seguro da dose de
medicaes de emergncia. H disponibilidade de fitas, no mercado, para determinar o
peso pelo comprimento, que possuem doses pr-calculadas impressas para os vrios
comprimentos.
55,161
Essas fitas baseadas em dados normatizados entre o comprimento e o
peso corpreo so validadas clinicamente. Tais fitas so extremamente teis durante a
emergncia peditrica. Para as crianas hospitalizadas, o peso deve ser anotado e as doses
dos remdios de emergncia pr-calculados, e essa informao deve ser facilmente
localizada no caso de emergncia.
Fluidos intravasculares
A expanso do volume sangneo circulante um componente crtico do SAVP em
crianas que tenham sofrido um trauma com perda aguda de sangue. Pode tambm ser
salvadora num tratamento do choque no traumtico, como a desidratao grave e choque
sptico.
162
A restituio precoce do volume do sangue circulante importante para evitar a
progresso para o choque refratrio ou parada cardaca.
162
A expanso volumtrica mais
bem conseguida com solues cristalides isotnicas, tais como Ringer lactato ou soro
fisiolgico. A meta-anlise de estudos comparando cristalides com colides
administrados em vrios tipos de choque ou hipoalbuminemia, sugere que a administrao
de albumina pode estar associada a maior mortalidade,
163,164
mas poucas crianas foram
includas nesses estudos, de forma que nenhuma recomendao segura pode ser feita contra
o uso de solues colides (exemplo, albumina a 5%) nas ressuscitaes fludicas de
lactentes e crianas.
A infuso de soluo salina hipertnica se mostrou aparentemente benfica em
estudos com pacientes adultos, vtimas de trauma enceflico
165,166
e choque
hipovolmico,
167
mas h dados insuficientes em crianas para recomendar, no momento, de
forma ampla, o uso dessas solues. Em concordncia com as diretrizes do suporte de vida
para adultos vtimas de trauma, a reposio sangnea est indicada em crianas com grave
hemorragia aguda, se a criana permanece em choque aps a infuso de 40 a 60 ml/Kg de
cristalide.
Solues de dextrose (exemplo, soluo glicosada a 5%) no devem ser usadas
como fluido inicial de ressuscitao em crianas (Classe III; NE 6), porque grandes
volumes de solues intravenosas que contenham glicose no expandem de forma efetiva o
compartimento intravascular e podem resultar em hiperglicemia e diurese osmtica
secundrias. Hiperglicemia prvia a isquemia cerebral, piora a evoluo neurolgica.
169
A
deteco de hiperglicemia aps a parada cardaca traumtica ou no traumtica tambm
est associada a pior prognstico neurolgico.
170-171
Esse dado sugere que a presena de
hiperglicemia ps-parada ou aps ressuscitao possa refletir leso de mltiplos rgos e
sistemas com prejuzo do consumo de glicose (hiperglicemia ps-isqumica pode ser um
epifenmeno e no a causa de prognstico neurolgico mais sombrio).
Se houver suspeita ou confirmao de hipoglicemia, essa deve ser prontamente
tratada com glicose intravenosa (veja Glicose abaixo). Durante a parada cardaca, fluidos
intravenosos so utilizados para manter o acesso patente para a administrao de drogas e
para transportar as medicaes do cateter para a circulao venosa central. Geralmente,
para crianas em parada cardaca ou recebendo suporte avanado de vida, Ringer lactato ou
soluo fisiolgica devem ser utilizadas, porque algumas drogas so incompatveis com
soluo glicosada. Alm do mais, se o paciente necessita fluido de ressuscitao
subsequente, o uso desses fluidos isotnicos evita administrao de bolos inadvertidos de
solues contendo glicose.
Medicaes Utilizadas para Parada Cardaca e Ressuscitao
Epinefrina
Epinefrina uma catecolamina endgena, com potente propriedade estimulante da
ao e -adrenrgica. Na parada cardaca, sua ao farmacolgica mais importante a
vasoconstritora -adrenrgica; a vasoconstrio eleva a presso diastlica artica e portanto
a presso de perfuso coronariana, que o fator crtico determinante de sucesso ou falha da
ressuscitao. A elevao da presso de perfuso coronariana induzida pela epinefrina
durante a compresso torcica, intensifica o fornecimento de oxignio para o corao.
172,173
A epinefrina tambm aumenta o estado contrtil do corao, estimula as contraes
espontneas, e amplia o vigor e a intensidade da FV, aumentando o sucesso da
desfibrilao.
174
Os ritmos cardacos observados mais comumente no paciente peditrico em parada
cardaca so a assistolia e a bradiarritmia;
2,175,176
a epinefrina pode gerar ritmo de perfuso
em crianas que apresentem esses ritmos. Em uma criana com bradicardia sintomtica
que se apresente arresponsiva ventilao assistida efetiva e suplementao de oxignio,
epinefrina pode ser administrada na dose de 0,01 mg/Kg (0,1 ml/Kg de uma soluo
1:10.000), por via intravenosa ou intra-ssea ou 0,1 mg/Kg (0,1 ml/Kg de uma soluo
1:1.000), por via traqueal. Porque a acidose e hipoxemia podem deprimir a ao das
catecolaminas,
177,178
a ateno em relao ventilao, oxigenao e circulao se faz
essencial. Infuso contnua de epinefrina (0,1 a 0,2 g/Kg por minuto, titulando-se o
efeito) pode ser considerada nas bradicardias refratrias.
Altas doses de epinefrina (10 a 20 vezes a dose de rotina) melhoram o fluxo
sangneo miocrdico e cerebral, em animais em parada cardaca.
179,180
Elevadas doses de
resgate de epinefrina (0,2 mg/Kg) foram associadas a melhora da sobrevida e do
prognstico neurolgico, quando comparados a dados histricos de coorte de um nico
ensaio clnico, no cego, de 20 crianas com parada cardaca testemunhada.
181
No entanto,
esse entusiasmo foi substitudo por desapontamento, aps grandes estudos multi-
institucionais em adultos,
182-186
resultados de estudos animais bem controlados,
187,188
e
dados peditricos retrospectivos no controlados
189,190
terem falhado em demonstrar
qualquer benefcio no uso de doses altas de epinefrina. Alm do mais, altas doses de
epinefrina podem ter efeitos adversos, incluindo aumento do consumo miocrdico de
oxignio durante a RCP, estado hiperadrenrgico ps-parada com taquicardia, hipertenso e
ectopia ventricular, necrose miocrdica, e piora da disfuno miocrdica ps-
parada.
187,188,191,192
Finalmente, uma vez que esteja bem estabelecida a grande variao na
resposta catecolamina, entre os pacientes que no esto em parada,
193,194
possvel que
uma determinada dose perigosa para um paciente possa ser salvadora para outro.
A dose de ressuscitao de epinefrina, recomendada inicialmente para a parada
cardaca de 0,01 mg/Kg (0,1 ml/Kg de uma soluo 1:10.000), administrada por via
intravenosa ou intra-ssea ou 0,1 mg/Kg (0,1 ml/Kg de uma soluo 1:1.000), por via
traqueal (Tabela 2 e Figura 2); doses repetidas so recomendadas a cada 3 a 5 minutos
enquanto a criana estiver parada. A mesma dose de epinefrina recomendada para a
segunda dose e subsequentes, no caso de assistolia arresponsiva ou parada sem pulso, mas
doses mais altas de epinefrina (0,1 a 0,2 mg/Kg; 0,1 a 0,2 ml/Kg de uma soluo 1:1.000),
por qualquer via intravascular pode ser considerada (Classe IIb; NE 6). Se a dose inicial
de epinefrina no se mostrar efetiva, administre doses subsequentes dentro de 3 a 5
minutos, e repita o procedimento a cada 3 a 5 minutos durante a ressuscitao. Se dose
mais elevada de epinefrina for utilizada, verifique que duas diferentes diluies de
epinefrina sero necessrias; tome cuidado para evitar erros na seleo da dose e
concentrao corretas. Se o paciente possuir monitorizao contnua da presso intra-
arterial durante a RCP, doses subsequentes de epinefrina podem ser tituladas para o efeito.
Por exemplo, doses-padro de epinefrina so razoveis se a presso diastlica artica for
maior do que aproximadamente 20 mmHg, enquanto doses mais elevadas de epinefrina
sero razoveis se a presso diastlica estiver mais baixa.
A epinefrina absorvida quando administrada pela via traqueal, embora a absoro
e a concentrao plasmtica resultante sejam imprevisveis.
158,195
A dose traqueal
recomendada de 0,1 mg/Kg (0,1 ml/Kg de uma soluo 1:1.000) (Classe IIb; NE6). Uma
vez que o acesso vascular tenha sido obtido, administre epinefrina por via vascular,
iniciando com a dose 0,01 mg/Kg, se a vtima permanecer em parada cardaca.
A infuso contnua de epinefrina pode ser til uma vez que a circulao espontnea
esteja restabelecida. Os efeitos hemodinmicos so aqueles relatados: infuso de doses
baixas (< 0,3 g/Kg por minuto) geralmente produz ao predominantemente -
adrenrgica, e doses de infuso maiores (> 0,3 g/Kg por minuto) resultam em
vasoconstrio mediada por ao - e -adrenrgicas.
196
Uma vez que a ao
farmacolgica da catecolamina varia amplamente entre pacientes,
194,197
a dose de infuso
deve ser titulada at que se obtenha o efeito desejado.
Administre epinefrina por uma via intravascular segura, preferencialmente em
circulao central. Se a medicao infiltrar nos tecidos, poder causar isquemia local, com
progresso para leso tecidual e ulcerao. Epinefrina (e outras catecolaminas) inativada
em solues alcalinas e nunca deve ser misturada com bicarbonato de sdio. Em pacientes
com ritmo de perfuso, a epinefrina causa taquicardia e freqentemente ampla presso de
pulso e pode produzir ectopia ventricular. Elevadas doses de infuso podem produzir
excessiva vasoconstrio, comprometendo o fluxo sangneo mesentrico, renal e das
extremidades e resultar em grave hipertenso e taquiarritmias.
187
Atropina
A atropina discutida em Tratamento das Bradiarritmias, abaixo.
Vasopressina
Vasopressina um hormnio endgeno que age em receptores especficos para
mediar vasoconstrio sistmica (receptor V
1
) e reabsoro de gua no tbulo renal
(receptor V
2
). Secreo acentuada de vasopressina ocorre nos estados de choque
circulatrio e causa relativa vasoconstrio seletiva dos vasos sangneos da pele, msculo
esqueltico, intestino e tecido adiposo, com vasoconstrio relativamente menor no leito
vascular coronariano, cerebral e renal. Essa ao hemodinmica produz aumentos
favorveis do fluxo sangneo para o corao e crebro, em modelos experimentais de
parada cardaca,
198,199
e melhora a sobrevida a longo prazo quando comparada
epinefrina.
200
Embora os efeitos adversos sobre o fluxo sangneo esplncnico, aps
grandes doses de vasopressina, sejam uma preocupao terica, modestos declnios do
fluxo sangneo adrenal e renal so vistos em experimentos animais, sem nenhum efeito
sobre a perfuso intestinal ou heptica,
201
mesmo aps doses repetidas.
202
Em um pequeno estudo, adultos com FV resistente desfibrilao foram
submetidos, de forma randomizada, a receber epinefrina ou vasopressina mais epinefrina.
203
Os pacientes recebendo vasopressina mais epinefrina tiveram significativamente mais
chance de sobreviver admisso hospitalar e por 24 horas. Mesmo baixas doses de
infuso de vasopressina demonstraram efeito pressor significante, em adultos
204,205
criticamente doentes e lactentes e crianas criticamente enfermas, durante avaliao de
morte cerebral e recuperao do rgo.
206
Apesar de dados animais promissores e clnicos
limitados,
207
no h dados sobre o uso de vasopressina em parada cardaca peditrica.
Alm do mais, em modelos de porquinhos em prolongada parada cardaca asfxica, a
vasopressina se mostrou menos efetiva do que a epinefrina.
208
Ainda que a vasopressina
seja uma alternativa de vasopressor no choque refratrio da FV em adulto, at o momento,
os dados existentes so inadequados para avaliar a eficcia e segurana em lactentes e
crianas (Classe Indeterminada; NE2, 6).
Clcio
O clcio essencial na ligao excitao-contrao miocrdica. No entanto, a
administrao rotineira de clcio no melhora a evoluo na parada cardaca.
209
Adicionalmente, alguns estudos implicam o acmulo citoplasmtico de clcio na via final
comum da morte celular.
210
O acmulo de clcio resultado da entrada de clcio na clula
aps isquemia e durante a reperfuso de rgos isqumicos; o aumento da concentrao
citoplasmtica de clcio ativa o sistema de enzimas intracelulares, resultando em necrose
celular.
Embora o clcio tenha sido recomendado no tratamento da dissociao
eletromecnica e assistolia, faltam evidncias experimentais de eficcia em ambas as
indicaes.
209,211
Dessa forma, a administrao rotineira de clcio na ressuscitao de
pacientes em assistolia no pode ser recomendada. O clcio est indicado no tratamento
de hipocalcemia documentada e hiperpotassemia,
212
particularmente em pacientes
hemodinamicamente comprometidos. A deficincia de clcio inico relativamente
comum em crianas criticamente enfermas, particularmente naquelas em sepse.
213,214
O
clcio tambm deve ser considerado para tratamento de hipermagnesemia
215
e doses
excessivas de bloqueadores de canais de clcio
216
(Classe IIa, NE 5, 6).
H pouca informao em relao dose ideal de clcio na emergncia. A dose
freqentemente recomendada de 5 a 7 mg/Kg de clcio elementar se baseia na extrapolao
de dados de adultos e limitados dados peditricos.
217
O preparado de clcio de escolha na
infncia o cloreto de clcio 10% (100mg/ml), porque fornece maior biodisponibilidade de
clcio do que o gluconato de clcio.
217
A dose de 0,2 ml/Kg de cloreto de clcio a 10%
fornecer 20 mg/Kg do sal e 5,4 mg/Kg do clcio elementar. A dose deve ser administrada
atravs da infuso lenta (push lento) superior a 10 a 20 segundos, durante a parada cardaca,
ou superior a 5 a 10 minutos em pacientes com perfuso. Na parada cardaca, a dose pode
ser repetida em 10 minutos se necessrio. Doses adicionais devem ser baseadas em
deficincias de clcio inico mensuradas.
Magnsio
O magnsio o principal ction intracelular e serve como cofator em > 300 reaes
enzimticas. A concentrao plasmtica de magnsio composta por fraes ligadas e no
ligadas de modo similar quela do clcio; aproximadamente 50% do magnsio circulante
livre (i.e., ionizado). Em pacientes criticamente enfermos, a concentrao total de
magnsio pode refletir de forma insuficiente a concentrao fisiolgica (ionizada); essa
ltima pode ser mensurada com eletrodos on-seletivos.
218,219
Particularmente em
concentraes farmacolgicas,
220
o magnsio pode inibir os canais de clcio, o que
representa alguns dos efeitos potencialmente teraputicos do magnsio. Atravs da inibio
dos canais de clcio e da subsequente reduo da concentrao do clcio intracelular, o
magnsio causa relaxamento da musculatura lisa, o que justifica sua utilizao no
tratamento da asma aguda grave.
221
Adicionalmente, o efeito do magnsio nos canais de
clcio, e talvez outros efeitos sobre a membrana, tm sido teis no tratamento de TV com
torsades de pointes.
222
O efeito benfico do magnsio na asma aguda controverso; os estudos relatam
resultados conflitantes.
221,223,224
Num ensaio peditrico duplo-cego, randomizado e
prospectivo, crianas que mantinham funo respiratria ruim (pico de fluxo expiratrio
com taxa < 60% do predeterminado) aps trs inalaes com albuterol, foram
randomizadas para receber sulfato de magnsio (25 mg/Kg at 2 g) ou placebo.
221
As
crianas no grupo do magnsio apresentaram melhora significativa na funo pulmonar e
menor propenso internao para tratamento do que as do grupo placebo. Os critrios de
ingresso para esse estudo podem explicar porque os anteriores falharam em demonstrar o
efeito benfico: a populao estudada era composta por aquelas crianas em que a
administrao rotineira de 3 inalaes com albuterol falharam antes de serem includas no
estudo. Essa observao consistente com o ensaio peditrico randomizado,
225
cego e
com o ensaio clnico cego, randomizado em adultos, desenhados de forma similar, e que
mostram que a infuso de magnsio (2g durante 20 minutos) produz efeito benfico apenas
nos pacientes com quadro mais graves.
226
Deste modo, os dados no sustentam o uso
rotineiro do magnsio na terapia da asma, mas demostram que pode ser benfico em
crianas com asma grave apesar da terapia mdica de rotina. A dose de 25 a 50mg/Kg (at
2g) pode ser administrada com segurana durante 10 a 20 minutos, atravs da via
intravenosa.
225,227
A presso sangnea e a freqncia cardaca devem ser monitorizadas
durante a infuso. Embora algumas evidncias sugiram que seja necessrio nvel srico
inicial para produzir efeito benfico,
228,229
os dados existentes so insuficientes para
recomendar esforo para alcanar concentrao srica especfica.
O magnsio tem sido utilizado no tratamento de ampla srie de arritmias e tem sido
utilizado em pacientes aps infarto miocrdico, para reduzir arritmias ventriculares. No
entanto, os dados suportam somente o uso rotineiro do sulfato de magnsio em pacientes
com hipomagnesemia documentada ou com TV com torsades de pointes
222,230
. Esta a
nica TV polimrfica, que se caracteriza ao ECG por complexos QRS que variam em
amplitude e polaridade, e dessa forma, aparentam sofrer rotao ao redor de uma linha
isoeltrica. Isso verificado em casos que apresentam um intervalo QT longo. O
prolongamento do intervalo QT pode ocorrer em condies congnitas (exemplos,
Romano-Ward e Jervell e Lange-Nielsen) ou aps intoxicao medicamentosa. Os
antiarrtmicos tipo I
A
(exemplo, quinidina e disopiramida), tipo III (exemplo, sotalol e
amiodarona), antidepressivos tricclicos (veja discusso abaixo), e digitlicos so todos
causas descritas. Adicionalmente, interao farmacocintica imprevisvel pode causar
torsades de pointes; a interao entre sisaprida e inibidores do sistema citocromo P450
(exemplo, claritromicina ou eritromicina) representa um problema recentemente
reconhecido.
231
Independentemente da causa, o sulfato de magnsio recomendado, em
rpida infuso intravenosa (alguns minutos), na dose de 25 a 50 mg/Kg (mximo de 2g),
quando houver TV com torsades de pointes.
Glicose
Lactentes tm altas necessidades de glicose e apresentam baixos estoques de
glicognio. Como resultado, durante perodos de aumento das requisies energticas,
como no choque, o lactente pode se tornar hipoglicmico. Por essa razo, preciso
monitorizar de perto as concentraes sangneas de glicose, utilizando testes rpidos
beira do leito (hemoglicoteste) durante o coma, choque ou falncia respiratria.
Hipoglicemia documentada deve ser tratada com infuso de soluo contendo glicose. A
dose de 2 a 4 ml/Kg de glicose a 25% (250 mg/ml) fornecer de 0,5 a 1,0 g/Kg; glicose a
10% (100 mg/ml) pode ser utilizada na dose de 5 a 10 ml/Kg para fornecer quantidade
similar de glicose.
Se possvel, trate a hipoglicemia com infuso contnua de glicose; a terapia com
glicose hipertnica em bolus deve ser evitada porque pode contribuir com picos elevados
de osmolaridade srica e pode resultar em diurese osmtica. Alm do mais, hiperglicemia
antecedendo isquemia cerebral piora o prognstico neurolgico,
169,232
embora seja
desconhecido o efeito da hiperglicemia sobre a funo neurolgica aps a isquemia
cerebral. A administrao combinada de glicose, insulina e potssio aps um insulto
isqumico pode ser benfico, baseado em dados de adultos, mostrando que essa infuso
melhora o prognstico e reduz as complicaes aps o infarto miocrdico.
233
Na ausncia
de dados convincentes mostrando benefcios ou prejuzos da hiperglicemia aps a parada, a
recomendao atual de garantir que a concentrao de glicose sangnea esteja ao menos
no normal, durante a ressuscitao, e que a hipoglicemia seja evitada aps a ressuscitao.
Bicarbonato de Sdio
Embora o bicarbonato de sdio tenha sido recomendado previamente para o
tratamento da acidose metablica grave na parada cardaca, na maioria dos estudos, embora
no em todos,
234
a administrao rotineira de bicarbonato de sdio no conseguiu melhorar
o prognstico da parada cardaca.
235
A administrao de bicarbonato de sdio, durante a
ressuscitao de um paciente peditrico, pode elevar transitoriamente a tenso de CO
2
,
agravando uma acidose respiratria j existente. Por essas razes, as prioridades no
tratamento de lactentes e crianas em parada cardaca devem incluir ventilao assistida,
suplementao de oxignio e restaurao da perfuso sistmica efetiva (para corrigir a
isquemia tecidual). Uma vez garantida a ventilao efetiva, e fornecidas a epinefrina mais
compresses torcicas, a fim de maximizar a circulao, o uso do bicarbonato de sdio
pode ser considerado para os pacientes em parada cardaca prolongada (Classe IIb; NE 6,
7).
A administrao do bicarbonato tambm deve ser considerada quando o choque
estiver associado a acidose metablica grave documentada (Classe IIb), embora ensaios
clnicos com adultos acidticos, criticamente enfermos, falharam em demonstrar efeito
benfico do bicarbonato de sdio na hemodinmica, apesar de promover melhorar da
acidose metablica.
236,237
No h nveis especficos de acidose que requeiram tratamento; a
deciso de administrar bicarbonato de sdio determinada por quo repentina e grave a
acidose e do estado circulatrio da criana, entre outros fatores. Por exemplo, uma criana
em choque, com acidose metablica acentuada proveniente de desidratao, desencadeada
por cetoacidose diabtica, no necessita de bicarbonato de sdio na maioria das
circunstncias e responder bem apenas ressuscitao fludica e administrao de
insulina.
O bicarbonato de sdio recomendado no tratamento de pacientes sintomticos com
hiperpotassemia
238
(Classe IIa; NE 6, 7), hipermagnesemia, que receberam doses
excessivas de antidepressivos tricclicos ou de outros agentes bloqueadores de canal de
sdio
239
(veja Situaes Especiais de Ressuscitao abaixo; Classe IIb; NE 6, 7).
Freqentemente, pacientes com esses tipos de alteraes metablicas ou toxicolgicas
apresentaro anormalidades eletrocardiogrficas secundrias ao efeito adverso sobre o
corao.
Quando indicado, a dose inicial de bicarbonato de sdio de 1 mEq/Kg (1 ml/Kg da
soluo a 8,4%), por via intravenosa ou intra-ssea (Tabela 2). Uma soluo diluda (0,5
mEq/ml; soluo a 4,2%) deve ser utilizada em neonatos, para limitar a carga osmtica,
mas no h evidncias de que a soluo diluda seja benfica para lactentes mais velhos e
crianas. Doses adicionais de bicarbonato de sdio podem ser embasadas em anlises dos
gases sangneos. Se no for possvel obter tais medidas, doses subsequentes de
bicarbonato de sdio podem ser consideradas aps cada 10 minutos de parada contnua.
Mesmo se disponvel, a anlise dos gases arteriais podem no refletir de forma exata o pH
venoso e tecidual durante a parada cardaca ou choque grave.
240,241
O papel do bicarbonato
de sdio permanece incerto em crianas que tiveram acidose metablica documentada ps-
parada.
A administrao excessiva de bicarbonato de sdio pode promover alguns efeitos
adversos. A alcalose metablica resultante pode produzir deslocamento da curva de
dissociao da oxihemoglobina para a esquerda, com prejuzo da oferta de oxignio para os
tecidos,
242
deslocamento agudo de potssio intracelular, diminuio da concentrao
plasmtica de clcio inico, diminuio do limiar para FV,
243
e prejuzo da funo cardaca.
Hipernatremia e hiperosmolaridade tambm podem ser conseqncias da administrao
excessiva de bicarbonato de sdio.
244,245
As catecolaminas so inativadas pelo bicarbonato
e precipitados de clcio, quando misturadas com bicarbonato, assim sendo, a cateter
intravenoso deve ser cuidadosamente lavado com um bolo de 5 a 10 ml de soro fisiolgico,
aps a administrao do bicarbonato de sdio. Um bolo de soro fisiolgico (5 a 10 ml)
deve ser dado rotineiramente entre infuses de qualquer tipo de droga de ressuscitao.
Tabela 2. Medicaes Utilizadas no SAVP, para Parada Cardaca e Arritmias Sintomticas
Medicaes Doses (Peditricas) Observaes
Adenosina 0.1 mg/kg
Segunda dose: 0.2 mg/kg
Dose nica mxima: 12 mg
Bolus IV/IO rpido.
Rpido flush para alcanar
circulao central.
Monitor ECG durante a dose.
Amiodarona para FV/TV sem
pulso
Amiodarona para taquicardias
com perfuso
5 mg/kg IV/IO
Dose de ataque: 5 mg/kg IV/IO
Dose mxima: 15 mg/kg por
dia
Bolus IV/IO rpido.
IV em 20 a 60 minutos.
No recomendado o uso de
rotina, concomitante com
medicaes que prolongam o
intervalo QT. Hipotenso o
efeito colateral mais frequente.
Sulfato de Atropina * 0.02 mg/kg
Dose mnima: 0.1 mg
Mxima dose nica: 0.5 mg em
criana, 1.0 mg em
adolescente. Pode repetir uma
vez.
Pode ser dada IV, IO ou ET.
Pode ocorrer taquicardia e
dilatao pupilar, mas a
dilatao pupilar no fixa.
Cloreto de Clcio 10%=100
mg/mL
(=27.2 mg/mL de Ca elementar)
20 mg/kg (0.2 mL/kg) IV/IO Administrar infuso IV lenta
para hipocalcemia,
hipermagnesemia, intoxicao
por bloqueadores de canal de
clcio, preferencialmente por
acesso venoso central.
Monitorizar a freqncia
cardaca: pode ocorrer
bradicardia.
Gluconato de Clcio 10%=100
mg/mL
(=9 mg/mL de Ca elementar)
60100 mg/kg (0.61.0
mL/kg) IV/IO
Administrar infuso IV lenta
para hipocalcemia,
hipermagnesemia, intoxicao
por bloqueadores de canal de
clcio, preferencialmente por
acesso venoso central.
Epinefrina para bradicardia
sintomtica
*
Epinefrina para parada sem
pulso
*
IV/IO: 0.01 mg/kg (1:10 000,
0.1 mL/kg)
ET: 0.1 mg/kg (1:1000, 0.1
mL/kg)
Primeira dose:
IV/IO: 0.01 mg/kg
(1:10 000, 0.1 mL/kg)
ET: 0.1 mg/kg (1:1000,
0.1 mL/kg)
Doses subsequentes: repitir a
dose inicial ou aumentar at 10
vezes (0.1 mg/kg, 1:1000, 0,1
Pode ocorrer taquicardia e
hipertenso.
ml/kg).
Administre epinefrina a
cada 3 a 5 minutos.
Doses IV/IO/ET to
elevadas quanto 0.2
mg/kg da sol. 1:1000
podem ser efetivas.
Gicose (10% ou 25% ou 50%) IV/IO: 0.51.0 g/kg
12 mL/kg 50%
24 mL/kg 25%
510 mL/kg 10%
Na suspeita de hipoglicemia;
evite hiperglicemia.
Lidocaina
*
Infuso de Lidocaina (iniciar
aps o bolus)
IV/IO/ET: 1 mg/kg
IV/IO: 2050 g/kg por
minuto
Bolus rpido
1 a 2.5 mL/kg por hora, da
soluo 120 mg/100 mL, ou
use a Regra dos 6 (veja
Tabela 3).
Sulfato de Magnsio (500
mg/mL)
IV/IO: 2550 mg/kg
Dose mxima: 2 g por dose
Infuso IV rpida para torsades
ou suspeita de
hipomagnesemia; infuso em
10 a 20 minutos para asma que
responde mal agonistas -
adrenrgicos.
Naloxone
*
5 anos ou 20 kg: 0.1 mg/kg
> 5 anos ou > 20 kg: 2.0 mg
Para reverter totalmente o
efeito narctico. Repita
pequenas doses (0.01 a 0.03
mg/kg), titulando o efeito
desejado.
Procainamida, para taquicardias
com perfuso
(100 mg/mL e 500 mg/mL)
Dose de ataque: 15 mg/kg
IV/IO
Infuso em 30 a 60 minutos
No recomendado o uso de
rotina, concomitante com
medicaes que prolongam o
intervalo QT.
Bicarbonato de Sdio (1
mEq/mL e 0.5 mEq/mL)
IV/IO: 1 mEq/kg por dose Infunda lentamente e apenas se
a ventilao for adequada.
IV significa intravenoso; IO, intra-sseo; e ET, endotraqueal
*
Para a administrao endotraqueal, use doses maiores (2 a 10 vezes a dose IV); dilua a medicao
em soluo salina normal, a um volume de 3 a 5 mL e instile no tubo. A seguir, aplique vrias
ventilaes com presso positiva.
Distrbios do ritmo

Embora eventos cardacos sejam incomuns na faixa etria peditrica, o traado
eletrocardiogrfico de todas as crianas criticamente doentes ou traumatizadas deve ser
continuamente monitorado. Alm disso, para detectar arritmias vale a pena monitorar
mudanas na freqncia cardaca em resposta terapia. A maioria das arritmias
peditricas conseqncia de hipoxemia, acidose e hipotenso e no causa destes estados
clnicos, entretanto crianas com miocardite ou cardiomiopatia tm risco aumentado de
arritmias primrias, assim como crianas aps cirurgia cardaca. Alm disso vrias drogas
ingeridas em quantidades teraputicas ou txicas podem causar arritmias. Quando o ritmo
registrado nas vitimas de parada cardaca fora do hospital, no departamento de
emergncia e no hospital, a maioria tem assistolia ou formas de bradiarritmia, com
freqncia com complexo QRS alargado.
2

17
Aproximadamente 10% das paradas cardacas registradas tm FV ou TV sem
pulso.
2
Em um grande estudo retrospectivo peditrico, FV foi observada em
aproximadamente 20% das vtimas de parada cardaca fora do hospital, aps a excluso dos
pacientes com sndrome da morte sbita do lactente.
175
A incidncia de FV aumenta com a idade, com base na anlise de dados fora do
hospital. Em crianas com parada no causada por trauma, FV foi registrada em somente
3% das crianas de 0 a 8 anos de idade mas o foi em 17% das vitimas de 8 a 30 anos.
246
Em estudo anterior com paradas fora do hospital,
175
FV/TV foi muito mais freqente em
crianas maiores de 9 anos de idade at a adolescncia (20%) que em crianas menores de 4
anos (6,1%, casos de morte sbita do lactente foram includos). Em outros estudos de
parada fora do hospital, FV ou TV ocorreu em 9% a 15% das crianas.
190

247
A probabilidade de detectar arritmia ventricular pode depender do tempo de
resposta ou outras caractersticas do sistema do SME, j que 4% de 300 crianas que
desenvolveram parada fora do hospital na rea metropolitada de Houston tiveram arritmia
ventricular identificada na chegada do SME.
17
importante reconhecer e tratar arritmias
ventriculares precocemente, j que o prognstico significativamente melhor quando estas
arritmias so prontamente desfibriladas que o registrado nas crianas com assistolia ou
outros ritmos que no perfunfem.
175

190

247
A seo seguinte revisar os distrbios de ritmo iniciando pelos ritmos lentos,
depois rpidos e finalmente FV. Embora a atividade eltrica sem pulso (AESP) no seja
tecnicamente um distrbio de ritmo especfico, tambm ser discutida (Figura 6). Para
cada ritmo sero revisados a epidemiologia, etiologia e tratamento.
Figura 6. SAVP algoritmo da parada sem pulso.
Algoritmo do SBV: Avaliar e realizar
ABCs conforme a necessidade
Oferecer oxignio
Acionar monitor/desfibrilador
Avaliar o ritmo (ECG)
Durante RCP
Tentar/verificar
Intubao traqueal e acesso vascular
Verificar
Posio do eletrodo e contato
Posio das ps e contato
Administrar
Epinefrina cada 3 a 5 minutos
(considerar doses mais altas na
segunda e subseqentes doses)
Considerar medicaes alternativas
Vasopressores
Antiarrtmicos (veja quadro
esquerda)
Tampes
Identificar e tratar possveis causas
Hipoxemia
Hipovolemia
Hipotermia
Hiper-/hipocalemia e alteraes
metablicas
Tamponamento cardaco
Pneumotrax hipertensivo
Realizar desfibrilao
Por 3 vezes se necessrio
Inicialmente 2J/kg, 2 a 4
J/kg, 4 J/kg
1
Epinefrina
EV/IO: 0,01 mg/kg
(1:10.000; 0,1 ml/kg)
Tubo traqueal: 0,1 mg/kg
(1:1.000; 0,1 ml/kg)
Epinefrina
EV/IO: 0,01 mg/kg
(1:10.000; 0,1 ml/kg)
Tubo traqueal:
0,1mg/kg
(1:1.000; 0,1 ml/kg)
Realizar desfibrilao com
4J/kg, 30 a 60 segundos aps
cada medicao
Padro deve ser RCP-
droga-choque (repetir) ou
RCP-droga-choque-choque-
choque (repetir)
Antiarrtmico
Amiodarona: 5 mg/kg em
bolus EV/IO ou
Lidocana: 1 mg/kg em
bolus EV/IO/PT ou
Magnsio: 25 a 50 mg/kg
EV/IO para torsades de
pointes ou hipomagnesemia
(mximo: 2 g)
Realizar desfibrilao com
4J/kg
*
, 30 a 60 segundos
aps cada medicao
Padro deve ser RCP-
droga-choque (repetir) ou
RCP-droga-choque-
choque-choque (repetir)
Continuar
RCP por 3
minutos
*
Ondas alternativas e doses maiores so Classe
Indeterminada para crianas
FV/TV
No FV/TV
(inclui AESP e assistolia)
Bradiarritmias
Hipoxemia, hipotermia, acidose, hipotenso, e hipoglicemia podem deprimir a
funo normal do n sinusal e diminuir a conduo atravs do miocrdio. Em adio, a
excessiva estimulao vagal (exemplo, induzida pela suco durante a intubao traqueal)
pode produzir bradicardia. Finalmente, acometimento do sistema nervoso central, como
presso intracraniana aumentada ou compresso do crebro, pode resultar em bradicardia
proeminente. Bradicardia sinusal, parada do n sinusal com um ritmo juncional lento ou
idioventricular, e bloqueio atrioventricular (AV) so os ritmos pr-terminais mais
comumente observados em crianas. Quando bradicardia devido a bloqueio cardaco,
considerar causas induzidas por drogas, assim como toxicidade digoxina, e leso
inflamatria aguda devido a miocardite. Em adio, crianas com histria de cirurgia
cardaca so de risco aumentado de doena do n sinusal ou bloqueio cardaco secundrio a
leso do n AV ou sistema de conduo. Todos os ritmos lentos que resultam em
instabilidade hemodinmica requerem tratamento imediato (Figura

7).
Figura 7. AVP algoritmo de bradicardia.
Tratamento das bradicardias
Algoritmo do SBV: Avaliar e realizar ABCs
conforme a necessidade
Oferecer oxignio
Acionar o monitor/desfibrilador
A bradicardia provoca comprometimento
crdio-respiratrio grave?
(perfuso ruim, hipotenso, dificuldade
respiratria, alterao do nvel de conscincia)
Observar
Manter ABCs
Considerar
transferir ou
transportar para
um servio de SAV
Realizar compresses
torcicas
se apesar da oxigenao e
ventilao:
Freqncia cardaca <60 /min
no lactente ou criana e
perfuso sistmica ruim
Epinefrina
1
EV/IO: 0,01 mg/kg
(1:10.000; 0,1 ml/kg)
Tubo traqueal: 0,1 mg/kg
(1:1.000; 0,1 ml/kg)
Pode ser repetida cada 3 a
5 minutos na mesma dose
Atropina
*
0,02 mg/kg
(dose mnima: 0,1 mg)
Pode ser repetida uma vez
Considerar marcapasso cardaco
Se evoluir para parada cardaca
sem pulso, veja Algoritmo de
Parada Cardaca sem Pulso
Durante RCP
Realizar/verificar
Intubao traqueal e acesso
vascular
Verificar
Posio do eletrodo e contato
Posio das ps e contato
Posio do marcapasso e
contato
Administrar
Epinefrina cada 3 a 5 minutos e
considerar medicaes
alternativas: infuso contnua de
epinefrina ou dopamina
Identificar e tratar possveis
causas
Hipoxemia
Hipotermia
Traumatismo crnio-enceflico
Bloqueio cardaco
Transplante cardaco
*
Administrar primeiro
atropina se houver
suspeita de aumento
do tnus vagal ou
bloqueio AV primrio.
No Sim
Em lactentes jovens (< 6 meses), o dbito cardaco mais dependente da freqncia
cardaca que em crianas maiores; bradicardia, desta forma, causa mais freqentemente
sintomas nos lactentes jovens. Bradicardia clinicamente significante definida como
freqncia cardaca < 60 bpm ou freqncia cardaca que est caindo rapidamente,
associada com perfuso ruim, apesar de adequada oxigenao e ventilao. Bradicardia
clinicamente significante deve ser tratada na criana de qualquer idade. Tratamento inicial
deve ser dirigido para assegurar que a criana esteja respirando adequadamente e receba
oxignio suplementar. Se um agente farmacolgico necessrio, utiliza-se a epinefrina
que a droga mais til no tratamento da bradicardia sintomtica na criana, exceto para
bradicardia causada por bloqueio cardaco ou tnus vagal aumentado (Figura 7; Classe IIa;
NE 7, 8). Na suspeita de bradicardia mediada por estmulo vagal, atropina a droga de
escolha inicial. Se bradicardia persiste aps adequada oxigenao e ventilao e responde
somente transitoriamente ou incompletamente administrao em bolus de epinefrina ou
atropina, considerar a infuso contnua de epinefrina ou dopamina (Figura

7).
Sulfato de atropina, droga parasimpaticoltica, acelera os marcapasso sinusal e atrial
e aumenta a conduo AV. Atropina recomendada no tratamento da bradicardia
sintomtica causada por bloqueio AV ou atividade vagal aumentada (Classe I), assim como
bradicardia mediada pelo vago durante as tentativas de intubao. Embora a atropina possa
ser utilizada para tratar bradicardia acompanhada de perfuso ruim ou hipotenso (classe
IIb), a epinefrina pode ser mais efetiva no tratamento da bradicardia acompanhada de
hipotenso. Quando indicada, atropina deve ser administrada para tratar bradicardia
somente aps assegurar a oxigenao, ventilao e temperatura (descartar hipotermia).
Pequenas doses de atropina podem causar bradicardia paradoxal
248
, a dose
recomendada 0,02 mg/kg, com uma dose mnima de 0,1 mg e dose nica mxima de 0,5
mg na criana e 1,0 mg no adolescente
248
. A dose pode ser repetida em 5 minutos, at uma
dose mxima total de 1,0 mg na criana e 2,0 mg no adolescente. Doses intravasculares
maiores podem ser requeridas em circunstncias especiais de ressuscitao (exemplo,
envenenamento por organofosfato)
249
. Se acesso venoso no est rapidamente disponvel,
a atropina (0,02 mg/kg) pode ser administrada por via intraqueal
250
, embora a absoro para
a circulao possa ser errtica.
251
Taquicardia pode surgir aps administrao de atropina, mas esta droga
geralmente bem tolerada no paciente peditrico. Atropina usada para bloquear a
bradicardia mediada pelo vago durante a intubao pode ter efeito indesejvel de mascarar
a bradicardia induzida por hipoxemia. Desta forma, durante as tentativas de intubao,
monitorar a saturao de oxignio com oximetria de pulso e evitar prolongamento das
tentativas de intubao.
Em casos de bradicardia causada por bloqueio cardaco ou funo anormal do n
sinusal, marcapasso transtorcico de emergncia pode salvar a vida.
252
Marcapasso no
til em crianas com bradicardia secundria a leso miocrdica hipxico/isquemia ou
falncia respiratria.
253
Marcapasso tambm no foi efetivo no tratamento da assistolia em
crianas.
252 253
Atividade Eltrica Sem Pulso (AESP)
AESP uma condio clnica caracterizada por uma atividade eltrica observada no
monitor ou ECG na ausncia de dbito cardaco detectvel (pulsos). Esta condio clnica
com freqncia representa uma condio pr-terminal e precede imediatamente a assistolia.
Freqentemente representa a atividade eltrica organizada final do miocrdio com hipoxia e
acidose graves, e usualmente caracterizada, no monitor, por um ritmo lento com
complexos ventriculares alargados em uma criana que sofreu um perodo prolongado de
hipoxia, isquemia ou hipercarbia. Neste cenrio, o tratamento da AESP o mesmo da
assistolia.
Ocasionalmente a AESP devido a uma causa irreversvel que freqentemente
ocorre de forma sbita e representa uma reduo sbita do dbito cardaco. Quando
observada logo aps o aparecimento, o ritmo no ECG pode ser normal e a freqncia
cardaca pode ser aumentada ou rapidamente declinante, mas os pulsos e outras evidncias
de dbito cardaco so ausentes e a criana tm aparncia de ausncia de vida. Esta
subcategoria de AESP freqentemente chamada de dissociao eletromecnica (DSM).
Causas de AESP esto na figura 6 (no incio desta parte) e podem ser memorizadas como 4
Hs e 4 Ts. Os 4 Hs so hipovolemia grave (ex, no trauma), hipoxemia, hipotermia, e
hipercalemia (e outros distrbios metablicos). Os 4 Ts so pneumotrax hipertensivo,
tamponamento cardaco, toxinas, e tromembolismo pulmonar. Se DEM observada, estas
causas reversveis devem ser pesquisadas e corrigidas se identificadas.
Tratamento de AESP
Tratar AESP da mesma forma que assistolia (figura 6, algoritmo de parada sem
pulso), com um detalhe que causas reversveis devem ser identificadas e corrigidas. Se o
paciente permanece sem pulso aps estabelecimento de uma via area, ventilao dos
pulmes, suplementao de oxignio e compresso torcica, deve ser administrada
epinefrina (dose inicial de 0,01 mg/kg). Muitas das causas reversveis de AESP (exemplo,
hipovolemia, pneumotrax hipertensivo e tamponamento pericrdico) podem ser pelo
menos parcialmente corrigidas pela administrao de fludo em bolus de soluo salina ou
soluo de Ringer lactato. Pneumotrax hipertensivo e tamponamento pericrdico,
entretanto, tambm requerem terapia mais definitiva com aspirao com agulha ou rpida
drenagem atravs de cateter. Verificar a temperatura e realizar de imediato (de preferncia
beira do leito) glicemia, dosagem de eletrlitos e gasometria. Fora do hospital, o
reconhecimento precoce e tratamento efetivo da AESP (e outros distrbios de ritmo
associados a parada cardaca) so enfatizados com base nos dados de registro de melhora
de sobrevida quando ocorre retorno da circulao espontnea antes da chegada no setor de
emergncia.
176

247

254
Taquicardia Supraventricular
Taquicardia supraventricular (TSV) a arritmia, no associada a parada, mais
comum durante a infncia e a que mais freqentemente produz instabilidade cardiovascular
nessa faixa etria. Usualmente causada por mecanismo de reentrncia, TSV no lactente
geralmente produz freqncia cardaca > 220 bpm e muitas vezes to altas quanto 300 bpm.
Freqncias cardacas menores podem ser observadas durante a TSV. O complexo QRS
estreito (isto, , <0,08 segundos) em > 90% das crianas envolvidas,
255 256
o que torna a
diferenciao entre taquicardia sinusal (TS) devido a choque e TSV muitas vezes difcil, j
que os dois ritmos podem estar associados com pobre perfuso sistmica
Figura 8. algoritmo peditrico de taquicardia com perfuso adequada.
Algoritmo do SBV: Avaliar e realizar ABCs (avaliar sinais
de circulao e pulso; oferecer oxignio e ventilar conforme
a necessidade)
Oferecer oxignio
Conectar o monitor/desfibrilador
Avaliar o ECG de 12 derivaes se possvel
Avaliar o ritmo Qual a durao do QRS? Provvel taquicardia ventricular?
Provvel taquicardia sinusal
Histria compatvel
Ondas P presentes/normais
FC varia com a atividade
RR varivel com PR constante
<1 ano: FC geralmente <220
bpm
crianas: FC geralmente <180
bpm
Provvel taquicardia
supraventricular
Histria incompatvel
Ondas P ausentes/anormais
FC no varia com a atividade
Mudanas abruptas de FC
<1 ano: FC geralmente >220
bpm
crianas: FC geralmente >180
bpm
Considerar medicaes
alternativas
Amiodarona 5 mg/kg IV
em 20 a 60 minutos
(No administrar
rotineiramente amiodarona e
procainamida juntas)
ou
Procainamida 15 mg/kg IV
em 30 a 60 minutos
(No administrar
rotineiramente amiodarona e
procainamida juntas)
ou
Lidocana 1 mg/kg IV em
bolus
Durante a avaliao
Oferecer oxignio e ventilar se necessrio
Realizar ABCs
Confirmar continuamente a posio do
monitor/marcapasso
Considerar avaliao do especialista
Preparar para cardioverso 0,5 a 1,0 J/kg
(considerar sedao)
Identificar e tratar as possveis causas
Hipoxemia
Hipovolemia
Hipertermia
Hiper-/hipocalemia e alteraes metablicas
Tamponamento cardaco
Pneumotttrax hipertensivo
Toxinas/intoxicaes/drogas
Tromboembolismo
Dor
Consultar cardiologista peditrico
Tentar cardioverso com 0,5 a 1,0 J/kg
(dose pode ser aumentada at 2 J/kg
se a dose inicial foi ineficaz)
Com sedao antes da cardioverso
ECG de 12 derivaes
Estabelecer acesso vascular
Considerar adenosina 0,1 mg/kg
IV (mximo para primeira dose: 6
mg)
Pode ser dobrada e repetida uma
vez (mximo para segunda dose: 12
mg)
Utilize tcnica de bolus rpido
Considerar manobra vagal
Durao do QRS alargada para idade
(aproximadamente >0,08 seg)
Durao do QRS normal para idade
(aproximadamente 0,08 seg)
As seguintes caractersticas podem ajudar na diferenciao entre TS e TSV (figura 8):
Histria consistente de choque (exemplo, desidratao ou hemorragia)

est usualmente
presente na TS, embora a histria seja freqentemente vaga e no descritiva na TSV.
A freqncia cardaca usualmente < 220 bpm nas crianas menores de 1 ano e < 180 bpm
na criana maior com TS; menores de 1 ano com TSV tipicamente tm uma freqncia
cardaca > 200 bpm, e crianas maiores > 180 bpm.
Ondas P podem ser difceis de identificar em ambas, TS e TSV, se a freqncia ventricular
exceder 200 bpm; na TS, ela est freqentemente presente. Se ondas P so identificveis,
na TS elas comumente so positivas nas derivaes I e aVF, j na TSV elas so negativas
nas derivaes II, III e aVF.
Na TS, a freqncia cardaca varia de batimento a batimento (intervalo R-R varivel) e
freqentemente responsiva estimulao; no se observa variabilidade na freqncia
cardaca na TSV. O trmino da TSV abrupto e na TS gradual
Estabilidade cardiovascular durante os episdios de TSV influenciada pela idade
da criana, durao da TSV, funo ventricular prvia e freqncia ventricular. Crianas
maiores apresentam fraqueza, tontura, desconforto torcico ou simplesmente percepo de
freqncia cardaca rpida. Em lactentes, entretanto, freqncias muito rpidas podem no
ser detectadas por longos perodos at desenvolver dbito cardaco baixo e choque. Esta
deteriorao na funo cardaca ocorre devido a combinao de demanda aumentada de
oxignio pelo miocrdio e limitao da oferta de oxignio durante a fase curta da distole
associada com freqncias cardacas muito rpidas. Se a funo miocrdica esta
prejudicada (exemplo, na criana com cardiomiopatia). TSV pode produzir sinais de
choque em um perodo relativamente curto de tempo.
TSV com QRS alargado
TSV com complexo alargado (TSV com conduo aberrante) incomum em
lactentes e crianas. Diagnstico correto e diferenciao com TV depende da anlise
cuidadosa de um ECG em 12 derivaes que pode ser suplementado com derivao
esofageana. A histria do paciente e da famlia ajuda a identificar a presena de uma
condio de base que predispe a TV estvel. Como tanto TSV ou TV pode causar
instabilidade hemodinmica, no se pode fazer hipteses sobre o mecanismo (exemplo,
ventricular versus supraventricular) somente no estado hemodinmico. Na maioria das
vezes, taquicardias com complexo alargado devem tratadas como se fosse TV (Figura 9).
Algoritmo do SBV: Avaliar, realizar ABCs
Pulso presente?
Iniciar RCP
Veja o algoritmo de
parada cardaca sem pulso
Oferecer oxignio e ventilar se
necessrio
Acionar monitor/desfibrilador
ECG de 12 derivaes se
possvel
Avaliar durao do QRS
Avaliar a taquicardia Avaliar a taquicardia
Provvel taquicardia sinusal
Histria compatvel
Ondas P presentes/normais
FC varia com a atividade
RR varivel com PR constante
<1 ano: FC geralmente <220
bpm
crianas: FC geralmente <180
bpm
Provvel taquicardia
supraventricular
Histria incompatvel
Ondas P ausentes/anormais
FC no varia com a atividade
Mudanas abruptas de FC
<1 ano: FC geralmente >220
bpm
crianas: FC geralmente >180
bpm
Provvel taquicardia ventricular
Cardioverso imediata
0,5 a 1,0 J/kg
(considerar sedao, no
retardar a cardioverso)
Considerar manobras vagais
(no retardar)
Cardioverso imediata
Tentar cardioverso com 0,5 a 1,0 J/kg
(pode aumentar para 2 J/kg se a dose inicial foi
ineficaz)
Utilize sedao se possvel
Sedao no deve atrasar a cardioverso
ou
Adenosina EV/IO imediata
Adenosina: usar se acesso venoso prontamente acessvel
Dose: Adenosina 0,1 mg/kg EV/IO
(mximo para primeira dose: 6 mg)
Pode ser dobrada e repetida uma vez
(mximo para segunda dose: 12 mg)
Tcnica: utilize tcnica de bolus rpido
Considerar medicaes
alternativas
Amiodarona 5mg/kg IV em 20
a 60 minutos
ou
Procainamida 15 mg/kg IV em
30 a 60 minutos
(No administrar rotineiramente
amiodarona e procainamida juntas)
ou
Lidocana 1 mg/kg IV em
bolus
(somente complexo alargado)
Consulte um cardiologista
peditico
ECG de 12 derivaes
Identificar e tratar as possveis causas
Hipoxemia
Hipovolemia
Hipertermia
Hiper-/hipocalemia e alteraes metablicas
Tamponamento cardaco
Pneumotrax hipertensivo
Toxinas/intoxicaes/drogas
Tromboembolismo
Dor
Durante a avaliao
Oferecer oxignio e ventilar se necessrio
Realizar ABCs
Confirmar continuamente a posio do
monitor/marcapasso
Considerar avaliao do especialista
Preparar para cardioverso (considerar sedao)
No
Sim
Durao do QRS normal para idade
(aproximadamente 0,08 seg)
Durao do QRS alargada para idade
(aproximadamente >0,08 seg)
Figura 9. algoritmo peditrico de taquicardia perfuso inadequada
Tratamento da TSV
Manobras vagais
Em crianas com sintomas leves que esto hemodinamicamente estveis ou durante
a preparao para cardioverso ou terapia com drogas, manobras vagais podem ser tentadas
(Classe IIa; NE 4, 5, 7, 8). Taxas de sucesso com estas manobras so variveis e dependem
da presena de condies de base, nvel de cooperao e idade do paciente. gua gelada
aplicada face a mais efetiva em lactentes e crianas jovens
257 258
Outro mtodo a
utilizao de luva ou saco plstico contendo gelo picado com gua. Cuidado deve ser
tomado para no obstruir a ventilao ao aplicar a mistura de gelo e gua na face da
criana. Outras manobras vagais (exemplo, massagem do seio carotdeo ou Valsalva)
podem ser efetivas (Classe IIb; NE 5, 7) e parecem ser seguras de acordo com dos dados
obtidos em crianas maiores, adolescentes e adultos.
259 260

261
Em criana uma forma de
realizar manobra de Valsalva orient-la a assoprar atravs de um canudinho.
260
A
despeito do tipo de manobra vagal empregada, deve-se obter um ECG em 12 derivaes
antes e aps a manobra e realizar monitorizao ECG continua durante a aplicao de gua
gelada ou outra manobra vagal. A aplicao externa de presso ocular pode ser perigosa e
no deve ser utilizada para induzir resposta vagal.
Cardioverso
TSV que causa instabilidade circulatria (exemplo, falncia cardaca congestiva
com perfuso perifrica diminuda, aumento do trabalho respiratrio e nvel de conscincia
alterados ou hipotenso) mais facilmente tratada com cardioverso eltrica ou qumica.
Cardioverso eltrica sincronizada recomendada na dose inicial de 0,5 a 1 J/Kg. Se
acesso vascular j est disponvel, adenosina pode ser administrada antes da cardioverso
eltrica, mas cardioverso no deve ser atrasada se o estabelecimento do acesso vascular
(intravenoso ou intra-sseo) for requerer mais de 20 a 30 segundos.
Adenosina
Quando medicaes so indicadas, adenosina a droga de escolha para TSV para
crianas (Classe IIa; NE 2, 3, 7).
256

262
Se o paciente est instvel, a cardioverso no deve
ser atrasada enquanto se obtm acesso vascular para administrar adenosina. Adenosina
um nucleosdeo endgeno que age em receptores especficos causando um bloqueio
temporrio da conduo atravs do n AV; interrompe o circuito de reentrada que envolve
o n AV. Estes circuitos de reentrada so o mecanismo de base para a maioria dos
episdios de TSV em lactentes e crianas. Adenosina muito efetiva; e efeitos colaterais
so mnimos devido meia-vida de somente 10 segundos. Com monitorizao ECG
continua, administrar 0,1 mg/kg como bolus venoso rpido (Tabela 2). Para aumentar a
oferta da droga no seu stio de ao no corao, o local de injeo deve ser o mais perto
possvel do corao. A tcnica com 2 seringas recomendada, 1 seringa contendo a droga
e 1 contendo pelo menos 5 mL de soluo salina. Como a adenosina metabolizada por
uma enzima na superfcie das clulas vermelhas (adenosina deaminase), uma dose maior da
que administrada por uma veia central pode ser requerida na administrao venosa
perifrica.
256

262
Se no houver efeito, a dose pode ser dobrada (0.2 mg/kg). A dose inicial
mxima recomendada para adulto 6 mg, e na segunda dose 12 mg o mximo. A dose
nica de adenosina no deve exceder 12 mg
256

262
Com base em dados experimentais e um
relato de caso, adenosina pode tambm ser dada na via intra-ssea.
263

264
Cuidados com o verapamil e Agentes Alternativos
Verapamil no deve ser usado para tratar TSV em lactentes devido hipotenso
refratria e relato de parada cardaca aps sua administrao(Classe III; NE 5),
265

266
e seu
uso desencorajado em crianas porque pode causar hipotenso e depresso miocrdica.
267
Quando usado em crianas com mais de 1 ano, verapamil infundido na dose de 0,1
mg/kg. Procainamida e amiodarona so agentes alternativos para uso em crianas com TSV
estveis hemodinamicamente (Classe IIb),
268

269
mas no devem ser usados
simultaneamente com agentes que podem prolongar o intervalo QT. Desta forma,
amiodarona e procainamida geralmente no devem ser administradas simultaneamente
porque prolongam o intervalo QT (Figura 9).
Tratamento da Taquicardia com QRS alargado
A deciso de iniciar o tratamento baseada no estado hemodinmico do paciente.
Na ausncia de uma histria mitigante, as taquicardias com complexo alargado associadas
com instabilidade hemodinmica necessitam de tratamento urgente, supondo que o ritmo
de origem ventricular (veja Tratamento de TV e FV abaixo). O tratamento de urgncia
de uma taquicardia com complexo alargado inclui cardioverso sincronizada se o pulso
estiver presente e desfibrilao se no houver pulso. Os sinais de instabilidade
hemodinmica incluem evidncias de perfuso tecidual comprometida e prejuzo do nvel
de conscincia. Se a criana estiver estvel hemodinamicamente ( com perfuso e nvel de
conscincia normais), o tratamento pode esperar por novos estudos diagnsticos.
Recomenda-se a consulta precoce a um cardiologista peditrico ou outro mdico com
experincia apropriada.
Taquicardia Ventricular e Fibrilao Ventricular
TV e FV so incomuns em crianas. Quando vistas, considere a presena de
cardiopatia congnita, miocardiopatias ou leso inflamatria aguda do corao (ex,
miocardite). Alm disso, identifique e trate causas reversveis, incluindo intoxicao por
drogas (ex, drogas de abuso, antidepressivos tricclicos, digoxina ou toxicidade por
combinao de cisaprida e antibiticos macroldeos
231
), causas metablicas (ex,
hipercalemia, hipermagnesemia, hipocalcemia ou hipoglicemia) ou hipotermia (veja o
algoritmo de parada sem pulso, Figura 6).
Tratamento da TV e FV
TV hemodinamicamente estvel
Se a criana com TV estiver hemodinamicamente estvel (alerta com pulsos distais
palpveis), uma avaliao cuidadosa e consulta com um cardiologista esto indicadas antes
da realizao de qualquer terapia. Concentre os esforos iniciais na determinao da
origem da taquicardia, baseado na anlise do ECG de 12 derivaes e na obteno de uma
histria detalhada, incluindo histria familiar de arritmias ventriculares ou morte sbita. Se
realizada terapia farmacolgica, deve-se considerar amiodarona (5 mg/kg em 20 a 60
minutos) (Classe

IIb; NE 7). Procainamida (15 mg/kg em 30 a 60 minutos) ou lidocana (1
mg/kg em aproximadamente 2 a 4 minutos) pode ser considerada como agentes
alternativos. aconselhvel uma abordagem cuidadosa nas crianas hemodinamicamente
estveis, porque todas estas medicaes possuem riscos intrnsecos. A amiodarona e a
procainamida podem causar hipotenso e a procainamida um potente inotrpico negativo.
Monitorizao hemodinmica e ECG rigorosas so necessrias durante e aps a infuso de
qualquer agente. Como referido previamente, a amiodarona e a procainamida, geralmente,
no devem ser administradas juntas porque ambas prolongam o intervalo QT.
Cardioverso para TV Com Pulso
No lactente e na criana com TV e pulso palpvel associada a sinais de choque
(baixo dbito cardaco e prejuzo da perfuso), est indicada a cardioverso sincronizada
imediata (Figura 9).

Dependendo da gravidade do comprometimento hemodinmico e do
nvel de conscincia do paciente, a cardioverso pode ser realizada antes da obteno de um
acesso venoso. Se a criana responde apropriadamente e no est desconfortvel,
geralmente h tempo para consulta com um cardiologista, obteno de acesso venoso e
sedao antes da cardioverso. Alm disso, importante considerar drogas ou causas
metablicas para a TV, especialmente na criana com uma causa predisponente para a
arritmia conhecida. O ritmo deve ser examinado quanto a presena de torsades de pointes.
Se houver suspeita de torsades de pointes, administre 25 mg/kg de magnsio atravs de um
bolus lento, em 10 a 20 minutos.
TV/FV Sem Pulso
A realizao de choques que produzam desfibrilao o tratamento definitivo
(Figura 2) para FV e TV sem pulso. Neste cenrio, realize os choques imediatamente. A
ventilao, oxigenao e a compresso torcica devem ser realizadas e o acesso vascular
pode ser tentado at que o desfibrilador chegue e seja carregado, mas estas intervenes
no devem retardar os choques. Se o paciente no pode ser desfibrilado aps 3 choques
(veja Figura 6), administre epinefrina intravenosa na dose de 0,01 mg/kg (ou 0,1 mg/kg
pela via traqueal) e tente nova desfibrilao dentro de 30 a 60 segundos. Se a FV ou a TV
sem pulso continuarem aps esta dose de epinefrina e os choques ou se a FV/TV sem pulso
recorre, pode ser utilizada amiodarona (5 mg/kg em bolus intravenoso rpido) (Classe
Indeterminada; NE 7) seguida por outra tentativa de desfibrilao, aps 30 a 60 segundos
de compresso torcica para transporte da droga at seu local de ao. (Note que o padro
de tratamento aps os 3 choque iniciais RCP-droga-choque, RCP-droga-choque. Ns
recomendamos no ultrapassar 30 a 60 segundos de circulao artificial antes do prximo
choque). O uso de amiodarona baseado em dados de TV/FV resistente a choque em
adultos
270
e na experincia com uso de amiodarona em crianas nas unidades de terapia
intensiva
268 269
(veja as Figuras 6, 8 e 9 e a Tabela 2). A "resistncia ao choque" de uma
arritmia ventricular definida como persistncia da FV ou TV sem pulso (necessidade de
epinefrina e um quarto choque) ou a recorrncia de FV/TV sem pulso aps o(s) choque(s)
inicial(is) ter(em) causado desfibrilao. A amiodarona no terminar com a FV, mas
poder prevenir a recorrncia de FV aps um choque com sucesso.
270
Em suma, a
administrao de amiodarona em crianas com TV com pulso uma recomendao Classe
IIb e Classe Indeterminada na FV e TV sem pulso.
No algoritmo de SAVC para tratamento da TV sem pulso e da FV, os choques
podem ser realizados em grupos de 3, separados por 1 minuto de RCP e administrao de
medicao. Este padro RCP-droga-choque-choque-choque, RCP-droga-choque-choque-
choque uma alternativa aceitvel ao padro de ressuscitao RCP-droga-choque, RCP-
droga-choque.
O bretlio no mais considerado um agente apropriado devido ao risco de
hipotenso,
271
a ausncia de uma efetividade demonstrvel na TV
272
e a ausncia de estudos
publicados sobre seu uso em crianas (Classe III; NE 7). Como no pode ser administrada
rapidamente, a procainamida tambm no considerada um agente apropriado na terapia
da FV ou da TV sem pulso. Embora o sotalol no esteja disponvel nos Estados Unidos na
forma intravenosa, o sotalol intravenoso considerado uma alternativa em outros pases e
no futuro poder ser aprovado nos Estados Unidos (Classe IIb; NE 7).
Amiodarona
A amiodarona um antiarritmico altamente solvel, com farmacologia complexa,
que torna difcil a sua classificao. A forma oral da medicao pouco absorvida, o que
torna a terapia aguda por via oral totalmente impraticvel. Entretanto, uma formulao
intravenosa foi aprovada em 1995 e a amiodarona tem sido cada vez mais utilizada para
uma grande variedade de arritmias atriais e ventriculares em adultos e crianas.
268

273
A
amiodarona um inibidor no competitivo tanto de receptores como -adrenrgicos.
274
Secundariamente a este bloqueio simptico, a administrao intravenosa de amiodarona
produz vasodilatao
275
e supresso do n AV; este resulta do prolongamento do perodo
refratrio do n AV e da lentificao da conduo no n AV.
276
A amiodarona inibe o
efluxo de potssio, o que prolonga o intervalo QT.
277
Acredita-se que este efeito seja sua
principal ao no controle agudo das arritmias, mas ele tambm pode facilitar a propenso
para arritmias ventriculares polimrficas (ex, torsades de pointes).
278
Felizmente essa
ocorrncia parece ser uma complicao incomum.
279
A amiodarona tambm inibe os
canais de sdio, o que diminui a conduo no miocrdio ventricular e prolonga a durao
do QRS.
279

280
O bloqueio de canal de sdio induzido por amiodarona dependente do
uso,
280
significando que a medicao mais efetiva em freqncias cardacas rpidas, o
que, provavelmente, representa um importante mecanismo de sua efetividade na TSV e na
TV.
Recomendao da dose intravenosa em crianas so derivadas de srie de casos.
268
269

281
. Amiodarona tem sido usada mais comumente em crianas para tratar taquicardia
atrial ectpica ou taquicardia juncional ectpica aps cirurgia cardaca.
268

281 282
e TV em
pacientes ou crianas com doena cardaca de base.
268

269

283
Para ambas arritmias
ventricular e supraventricular, uma dose de ataque de 5mg/kg recomendada por vrios
minutos a 1 hora, dependendo da necessidade de alcanar um efeito rpido da droga. Doses
repetidas de 5 mg/kg at um mximo de 15 mg/kg por dia pode ser usada se necessrio.
Devido a alta solubilidade da amiodarona, o nvel srico da droga se correlaciona
pobremente com o efeito da droga. O principal efeito colateral da administrao
intravenosa a hipotenso.
268

284
Eliminao da amiodarona muito prolongada, com uma meia vida de at 40 dias,
285
mas isto relativamente sem importncia com a dose de ataque. Eliminao no
depende da normalidade da funo renal ou heptica. Devido a sua farmacologia
complexa, absoro oral pobre, e, efeitos adversos potenciais a longo prazo, um
cardiologista peditrico ou profissional com experincia semelhante deve comandar a
terapia prolongada com a amiodarona. Potenciais complicaes a longo prazo incluem
interferncia com o metabolismo do hormnio da tiride levando a hipotireoidismo e
hipertireoidismo,
286
pneumonite intersticial, microdepsitos corneanos, descolorao
cutnea cinza-azulada, e nveis de enzimas hepticas elevadas.
287
SARA uma
complicao incomum mas potencialmente fatal vista em pacientes recebendo terapia
prolongada com amiodarona que foi submetido a um procedimento cirrgico.
288
Felizmente
isto no tem sido reportado em crianas, mas fibrose pulmonar foi relatada em uma criana
recebendo em terapia prolongada.
289
Como o uso de amiodarona est se tornando mais
freqente, ns encorajamos o registro desta ocorrncia e de outras complicaes.
Lidocana
Lidocana um bloqueador dos canais de clcio que reluz a inclinao

da fase 4 da
repolarizao diastlica, a qual diminui a automaticidade e desta forma suprime arritmias
ventriculares.
290
Concentraes teraputicas aumenta a limiar do VF
291
e desta forma pode
proteger contra refibrilao aps desfibrilao bem sucedida. Embora lidocana h muito
tempo venha sendo recomendada para o tratamento das arritmias ventriculares em lactentes
e crianas, dados sugerem que no efetiva a menos que a arritmia seja associada com
isquemia miocrdica focal.
292

293
Lidocana pode ser considerada em crianas com FV ou TV sem pulso resistente ao
choque (Classe Indeterminada; NE 5, 6, 7). A dose recomendada 1 mg/kg intravenosa
rpida seguida de uma infuso contnua, pois a droga rapidamente distribuda, diminuindo
a concentrao abaixo da faixa teraputica. Infuso feita a uma taxa de 20 a 50 g/kg
por minuto. Se h mais de 15 minutos entre o bolus e o incio da infuso, um segundo
bolus de 0,5 a 1 mg/kg de lidocana pode ser dada para restaurar rapidamente a
concentrao teraputica.
Toxicidade devido a concentraes excessivas de lidocana podem ser vistas em
pacientes com dbito cardaco persistentemente baixo, falncia renal ou heptica.
294
Concentraes plasmticas excessivas podem causar depresso miocrdica e circulatria e
possvel sintomas do sistema nervos central, incluindo sonolncia, desorientao, espasmos
musculares ou convulso. Se reduo da depurao de lidocana esperada ou suspeitada,
a taxa de infuso no deve exceder, de forma geral, 20 g/kg por minuto.
Procainamida

Procainamida um agente antiarrtmico bloqueador dos canais de sdio que
prolonga o perodo refratrio efetivo dos trios e ventrculos e deprime a velocidade de
conduo no sistema de conduo. Este efeito tipicamente produz prolongamento da
conduo e refratariedade das vias acessrias, mas de forma paradoxal diminui o perodo
refratrio efetivo do n AV e aumenta a conduo no n AV. Assim, pode levar a
freqncias cardacas aumentadas quando usada no tratamento da taquicardia atrial
ectpica.
295
Com a lentificao da conduo intraventricular, procainamida prolonga o
intervalo QT e PR. Procainamida efetiva no tratamento da fibrilao atrial, flutter, e
TSV,
296

297
e pode ser til no tratamento da taquicardia juncional ectpica ps-operatria.
298
Ela pode tambm ser usada para tratar ou suprimir TV.
299
A despeito da longa histria de
uso, h poucos dados da efetividade da procainamida comparada com outros agentes
antiarritmicos em crianas.
300

301
Como procainamida precisa ser dada atravs de uma infuso lenta para evitar
toxicidade: bloqueio cardaco, depresso miocrdica e prolongamento do intervalo QT (o
qual predispe a taquicardia torsades de pointes), procainamida no est indicada no
tratamento da FV ou TV sem pulso. Em crianas com perfuso e ritmo associado com TV,
procainamida pode ser considerada (Classe IIb; NE 5, 6,

7; ver Figuras 6 e 9). Infundir a
dose de ataque de 15 mg/kg em 30 a 60 minutos com monitorizao contnua do ECG e
freqente da presso arterial. Se o QRS alarga > 50% da linha basal ou ocorre hipotenso,
a infuso deve ser interrompida.

Como procainamida aumenta a probabilidade de
desenvolvimento de TV polimorfa, geralmente no deve ser usado em combinao com
outro agente que prolongue o intervalo QT, como a amiodarona.
Epinefrina e Vasopressina. Um regime vasoconstritor deve ser considerado na
TV/FV resistente a choque. Se a vasoconstrio sistmica for inadequada com a terapia de
rotina, a perfuso coronria ser limitada e o miocrdio provavelmente no responder aos
choques. Por estas razes dose alta de epinefrina (0,1 to 0,2 mg/kg) pode ser considerada
na FV e TV sem pulso resistentes ao choque. (Classe IIb; NE 5, 6, 7).

Dados de estudos em
animais e poucos em adultos sugerem que vasopressina

pode ser til na FV e TV sem
pulso, mas dados so insuficientes para recomendar o seu uso em crianas (ver discusso
prvia ;

Classe Indeterminada).
Desfibrilao, Cardioverso, e Marcapasso Externo

Desfibrilao
Desfibrilao a despolarizao

assncrnica do miocrdio que, com sucesso,
termina FV ou TV sem pulso. Choques eltricos so usados para alcanar desfibrilao;
choques produzem uma despolarizao simultnea de uma massa crtica de clulas
miocrdicas, as quais podem permitir recuperao da repolarizao espontnea,
especialmente se o miocrdio oxigenado, normotrmico

e acidose no excessiva.
Quando FV ocorre subitamente, um choque imediato usualmente efetivo. Se a parada
prolongada ou a criana no responde s tentativas iniciais de desfibrilao, ento
ventilao, oxigenao, compresses torcicas, e terapia farmacolgica podem ser
necessrias para melhorar o ambiente metablico do miocrdio (Figura 2).
302

303
Defibrilao no efetiva no tratamento da parada em assistolia.
304
O tamanho das ps do desfibrilador um determinante da impedncia transtorcica,
a qual determina a corrente atravs do trax. As ps maiores de adultos, geralmente 8 a 10
cm de dimetro, so recomendadas para crianas pesando acima de 10 kg aproximadamente
(aproximadamente 1 ano de idade). As ps maiores reduzem a impedncia e maximizam o
fluxo da corrente.
305

306
A seleo do tamanho das ps calculado para proporcionar a
maior superfcie de contato entre a p ou eletrodo auto-aderente com a parede torcica sem
contato entre as ps ou eletrodos. Como a corrente eltrica segue a via de menor
resistncia, o gel de um eletrodo ou de uma das ps no pode tocar com o gel do outro
eletrodo ou p. Se efeito de ponte ocorre, um curto circuito ser criado e corrente
insuficiente atravessar o corao.
307
Para atingir estes objetivos, ps infantis geralmente
so recomendadas para lactentes pesando <10 kg, entretanto ps maiores podem ser usadas
desde que o contato entre as ps seja evitado.
A interface eletrodo - parede torcica pode ser creme ou pasta apropriadas ou placas
de monitorizao e desfibrilao auto-adesivas. Ps embebidas

com soluo salina podem
causar arco eltrico e so desencorajadas. Gel de ultrasom um condutor pobre e no deve
ser usado. Ps nuas no devem ser utilizadas porque podem resultar em alta impedncia,
308
e ps com lcool no devem ser usadas porque so pobre condutores. Choques repetidos
podem causar queimaduras na pele.
309
As ps so aplicadas ao trax com presso firme. Normalmente uma p colocada
sobre a parte superior do trax direita e outra sobre o pice do corao ( esquerda do
mamilo esquerdo sobre os arcos costais). Alternativamente, ps ou placas de monitorizao
e desfibrilao auto-adesivas podem ser colocadas em uma posio ntero-posterior com
uma colocada a esquerda do esterno e outra nas costas..
310
A carga tima de energia dos choques em pediatria para produzir desfibrilao no
bem estabelecida, mas os dados disponveis sugerem uma carga inicial de
aproximadamente 2 J/kg.
311

312
Se esta carga ineficaz, a carga de energia deve ser
dobrada e repetida. Se esta carga ainda ineficaz, a vitima deve ser chocada novamente
com 4 J/kg. As 3 primeiras tentativas de desfibrilao devem ocorrer em uma sucesso
rpida, com pausas para confirmar se a FV persiste.
Novos desfibriladores usam ondas bifsicas; formato de onda que parece ser efetivo
com cargas menores.
7
Embora no haja dados publicados em crianas pequenas, DEAs
podem ser usados em crianas 8

anos (aproximadamente > 25 kg de peso corpreo) em
situaes fora do hospital (ver "DEAs em Crianas" abaixo). Desfibriladores bifsicos
manuais tambm tem sido desenvolvidos. Como informao sobre a carga de energia
torna-se disponvel, estes desfibriladores podem ser usados apropriadamente em crianas
pequenas.
Se as 3 tentativas de desfibrilao iniciais forem ineficazes, corrigir acidose,
hipoxemia ou hipotermia se presente e administrar epinefrina,

realizar RCP, e tentar
desfibrilao. Se a repetio do choque (quarto) for inefetivo, administrao de amiodarona
(Classe Indeterminada)

recomendada, e lidocana ou epinefrina em dose alta (Classe

IIb)
pode ser considerada. Desfibrilao deve ser repetida com4 J/kg (Figura 2) dentro de 30 a
60 segundos aps cada droga (RCP-droga-choque,

RCP-droga-choque) se VT/VF persiste.
Uma alternativa de abordagem teraputica na FV ou TV sem pulso RCP, administrao
de droga, e ento 3 choques em sucesso.
A carga de energia recomendada de 2 J/kg apropriada para crianas at 8 anos de
idade. Como discutido abaixo na seo de DEAs em crianas, a idade ou tamanho nas quais
um desfibrilador com carga fixa de energia "de adulto" pode ser usado so desconhecidos.
Em situaes pr-hospitalares, parece ser razovel usar algoritmos de desfibrilao para
adulto em crianas 8 anos, cargas de energia de adultos para crianas cujo peso seja pelo
menos 50 kg.
O aumento da carga de energia do choque no est indicado quando a desfibrilao
inicialmente efetiva mas o ritmo deteriora novamente para FV. Nesta situao,
medicaes adicionais (exemplo, amiodarona, lidocana, ou sotalol) podem melhorar o
sucesso da desfibrilao subsequente com a carga efetiva prvia e evitar posteriores
recorrncias.

Em adio, causas reversveis de FV/TV devem ser pesquisadas e tratadas em
pacientes com FV/TV refratrias (os 4 Hs

e 4 Ts; ver Figura 6).
DEAs em Crianas
Em situaes hospitalares, DEAs so comumente usados em adultos para avaliar o
ritmo cardaco e administrar choques para causar desfibrilao. Dados sugerem que DEAs
podem detectar FV acuradamente em crianas de todas as idades,
313 314

315
mas h dados
inadequados a respeito da habilidade dos DEAs na identificao correta de ritmos
taquicrdicos em lactentes.
315
Com base em dados disponveis, DEAs podem ser
considerados na identificao do ritmo (Classe IIb; NE 3, 5) em crianas 8 anos mas no
so recomendados para crianas menores e lactentes. A carga de energia liberada pelos
DEAs monofsicos ou bifsicos disponveis excede a recomendada de 2 a 4 J/kg para a
maioria das crianas <8 anos de idade. O peso mdio das crianas com

8 anos tipicamente
excede 25 kg (um peso de 25 kg corresponde a uma altura aproximada de 128 cm
161
).
Assim, a carga inicial liberada de um DEA (150 a 200 J)

ser de <10 J/kg para a maioria
das crianas 8 anos. Dados em animais sugeremque esta pode ser uma carga segura, assim
tentativa de desfibrilao na FV/TV sem pulso detectada por um DEA pode ser considerada
nestas crianas maiores (Classe Indeterminada; NE 6), particularmente em situaes fora do
hospital.
316
Servios mdicos que rotineiramente cuidam de crianas de risco para
desenvolver arritmias e parada cardaca (exemplo,

hospitais) devem continuar a usar
desfibriladores capazes de ajustar a energia apropriada. Tentativas de desfibrilao de
crianas menores de 8 anos com cargas de energia tpicas de DEAs no podem ser
recomendadas at o momento. Desfibrilao transtorcica bifsica requer energia menor e
parece ser efetiva em adultos,
7
mas h dados inadequados para recomendar uma carga de
energia bifsica para o tratamento da FV/TV sem pulso em crianas (Classe
Indeterminada).
Cardioverso sincronizada
Cardioverso sincronizada a despolarizao sncrona das clulas miocrdicas que
efetivamente restaura um ritmo estvel. usada para tratar o paciente sintomtico com
TSV ou TV (com pulsos) acompanhada de perfuso ruim, hipotenso ou falncia cardaca.
Pode tambm ser usada eletivamente em crianas com TV ou TSV sob a orientao
apropriada de um cardiologista.
O circuito sincronizador do desfibrilador precisa ser ativado antes de cada tentativa
de cardioverso. A carga inicial de energia aproximadamente 0,5 a 1 J/kg. A carga
aumentada at 2 J/kg nas tentativas subsequentes. Se um segundo choque no efetivo ou
taquicardia recorre rapidamente, considerar terapia antiarritmica antes do terceiro choque.
Hipoxemia, acidose, hipoglicemia ou hipotermia devem ser corrigidas se o paciente falha
em responder s tentativas de cardioverso.
Marcapasso no invasivo (transcutneo)
Marcapasso no invasivo transcutneo tem sido usado para tratar adultos com
bradicardia ou assistolia.
317

318
Experincia com crianas, entretanto,

limitada e no h
comprovao de um efeito benfico do marcapasso no prognstico de crianas com parada
cardaca.
252

253
Como esta forma de marcapasso muito desconfortvel, seu uso
reservado para crianas com intensa bradicardia sintomtica refratria a SBV e SAV
(Classe IIb; NE 5, 7), particularmente quando causada por doena cardaca congnita ou
adquirida que est causando bloqueio cardaco completo ou disfuno do n sinusal.
252
Marcapasso no invasivo requer o uso de uma unidade de marcapasso externo e dois
eletrodos adesivos grandes. Se a criana pesa

<15 kg, eletrodos peditricos (pequenos ou
mdios) so recomendados.
252
O eletrodo negativo colocado sobre o corao na parte
anterior do trax e o eletrodo positivo atrs do corao nas costas.

Se no h possibilidade
de colocar nas costas, o eletrodo positivo colocado na regio anterior direita do trax
abaixo da clavcula e o negativo esquerda sobre o quarto espao intercostal, linha hemi-
clavicular. A colocao precisa dos eletrodos no parece ser necessria desde que o
eletrodo negativo esteja colocado no pice do corao.
319 320
Pode ser instalado tanto marcapasso com freqncia ventricular fixa assncrona
como o com inibio ventricular, sendo este ltimo o preferido. Comumente ser
necessrio ajustar a amperagem do marcapasso para assegurar que cada impulso resulte em
despolarizao ventricular (captura).

Em geral, se eletrodos menores so usados, a
amperagem necessria para produzir captura ser maior.
252
Se marcapasso com freqncia
inibida pelo ventrculo usado, a sensibilidade de deteco do ECG do marcapasso precisa
ser ajustada para que a atividade eltrica ventricular intrnseca seja apropriadamente
percebida. Para limitar o desconforto e assegurar um mtodo mais confivel, indicada
consulta com cardiologista se marcapasso transcutneo est efetivo.
Suporte Avanado de Vida em Pediatria para vtimas de
trauma
Os princpios da ressuscitao de crianas gravemente traumatizadas so os mesmos
para qualquer paciente peditrico que sequer SAVP. Alguns aspectos, entretanto, requerem
nfase, porque ressuscitao inapropriada pode ser a principal causa de morte prevenvel
em pediatria.
321
Erros comuns na ressuscitao peditrica incluem falha em abrir e manter
a via area, falha em administrar fludos apropriadamente (incluindo aqueles com trauma
de crnio), e falha em reconhecer sangramento interno. Um cirurgio qualificado deve
estar envolvido precocemente na ressuscitao. Se possvel, crianas com politrauma
devem ser transportadas rapidamente para centros de atendimento ao trauma peditrico. O
valor relativo do transporte aero-mdico de crianas politraumatizadas comparado ao
terrestre no claro e deve ser avaliado pelo sistema mdico de emergncia local.
322

323
Dependendo das caractersticas de cada SME, provvel que uma forma de transporte seja
mais adequada que a outra.
Estabilizao inicial das vitimas de trauma envolve 2 fases de avaliao: avaliao
primria e avaliao secundria. Cada uma focada na avaliao e tratamento das condies
com risco de morte. A avaliao primria inclui o ABCs do SBVs incluindo ateno
meticulosa do A: via area, B: respirao, C: circulao, D: disfuno para avaliar a
condio neurolgica e E: exposio da pele para detectar leses no evidentes, mantendo a
criana aquecida.
Controle da vias areas inclui imobilizao da coluna cervical, a qual precisa ser
mantida durante a estabilizao e transporte para um servio mdico tercirio adequado.
Imobilizao cervical de lactentes ou crianas em posio neutra desafiadora devido
proeminncia acentuada da regio occipital..
99

324
Imobilizao adequada pode ser mais
facilmente obtida usando uma prancha imobilizadora com depresso para cabea ou usar
um coxim nas costa desde os ombros at as ndegas.
98

99
Colares semi-rgidos so
disponveis em grande variedade de tamanhos. Eles podem ajudar a manter a imobilizao
de crianas de vrios tamanhos. A cabea e pescoo devem ser posteriormente
imobilizados com rolos de toalhas e fitas adesivas, com imobilizao secundria na prancha
espinal. (Figura 10).
Figura 10. Exemplo de imobilizao de coluna no trauma de lactente (A) e criana (B).
Imobilizao da coluna cervical de um lactente ou criana pequena em posio neutra com cuidado
para evitar o comprometimento da via area, respirao e circulao e permitir adequada
visualizao e monitorizao.
Suporte respiratrio realizado conforme a necessidade. Fora do hospital,
ventilao com bolsa-valva-mscara pode ser adequada para ofertar oxignio,
particularmente quando o transporte rpido. Intubao traqueal est indicada se a vtima
de trauma apresenta esforo respiratrio intenso, perviabilidade da via area comprometida
ou o paciente est em coma. Intubao orotraqueal fora do hospital deve ser realizada
somente por profissionais treinados e experientes. A despeito do local onde a intubao
realizada, a imobilizao da coluna cervical deve ser mantida durante todo o procedimento
(Figura 11). Presso na cricide pode facilitar a intubao quando o movimento do
pescoo deve ser evitado. Deve ser encorajada a confirmao da posio adequada do tubo
traqueal com o capnogrfo

ou detector de CO
2
exalado logo aps a intubao e durante o
transporte (Classe IIa), pois hipoxemia e hipercapnia pioram a leso intracraniana e esto
associadas com piora do prognstico.
Figura 11. Exemplo de imobilizao da coluna cervical de uma criana vtima de trauma durante a
intubao. Um profissional mantm a posio neutra do pescoo e coluna com cuidado para no
comprometer a via area, enquanto o segundo realiza a intubao.
Embora hiperventilao inicial em pacientes com trauma de crnio tenha sido
anteriormente recomendada,
13
hiperventilao de rotina no est associada com melhora no
prognstico destes pacientes
325
e pode aumentar a presso intra-torcica, afetar
negativamente o retorno venoso e o dbito cardaco. Em adio, hiperventilao pode
prejudicar a perfuso cerebral em reas do crebro ainda responsivas a mudanas da PCO
2
,
levando a isquemia cerebral local ou global.
326

327
Hiperventilao no mais
recomendada rotineiramente (Classe III;

NE

3, 5, 6) e deve ser reservada para situaes nas
quais a vtima apresente sinais de presso intracraniana aumentada, como herniao
transterorial. Aps intubao do paciente com trauma, o objetivo do suporte ventilatrio
restaurar ou manter a ventilao normal e uma boa oxigenao.
Em vtimas traumatizadas, ventilao pode ser prejudicada por pneumotrax
hipertensivo, pneumotrax aberto, hemotrax, ou trax instvel. A maioria das leses
torcicas podem estar presentes na ausncia de evidncia externa de trauma torcico pois o
trax da criana extremamente complacente.

Fraturas de costelas podem no ocorrer
mesmo no trauma torcico fechado grave.

Leses torcicas devem ser suspeitadas,
identificadas e tratadas se h histria de trauma toraco-abdominal ou dificuldade em obter
ventilao efetiva.
Aps a via area estar segura, uma sonda oro ou nasogrtica deve ser introduzida
para aliviar a distenso gstrica.

Trauma maxilo-facial e suspeita ou confirmao de fratura
de base de crnio so contra-indicaes da insero de sonda nasogstrica s cegas, pois
pode ocorrer migrao intracraniana da mesma.
328
Suporte circulatrio na vtima de trauma, freqentemente, requer tratamento do
choque hemorrgico. Suporte circulatrio da criana politraumatizada requer simultneo
controle de hemorragias externas, avaliao e manuteno da perfuso sistmica e
restaurao e manuteno do volume sangneo. Controle da hemorragia externa melhor
obtido com a compresso direta. Aplicao, s cegas, de clampes hemostticos e uso de
torniquetes so contra-indicados, exceto na amputao traumtica associada a sangramento
de vasos grandes.
Se a perfuso sistmica inadequada, deve-se repor rapidamente volume com bolus
de soro de 20 mL/kg de cristalide isotnico (salina normal ou soluo de Ringer lactato)
mesmo que a presso sangnea esteja normal. Administrar um segundo bolus (20 mL/kg)
rapidamente se a freqncia cardaca, nvel de conscincia, enchimento capilar e outros
sinais de perfuso sistmica falham em melhorar. A presena de hipotenso
tradicionalmente foi assumida como indicativa de perda de 20% e necessidade urgente de
reposio de volume e transfuso sangnea, entretanto, h poucos dados que suportam esta
conduta. importante notar que a hipotenso tambm pode ocorrer secundariamente
causas reversveis como pneumotrax hipertensivo, tamponamento pericrdico,

e agravo
neurolgico (leso de medula espinhal ou leso macia cerebral ou do sistema nervoso que
resulta em perda do controle nervoso simptico do tnus vascular perifrico).
Se vtimas com perfuso inadequada falham em responder administrao de 40 a
60 mL/kg de cristalide, transfuso de 10 to 15 mL/kg de sangue est indicado. Embora
sangue com tipo sangneo especfico seja preferido, sangue O negativo pode ser usado em
situaes de urgncia. O sangue deve ser aquecido antes da transfuso, pois a rpida
administrao pode resultar em hipotermia significativa e resultar em queda transitria do
clcio ionizvel.
329

330
Considerar hemorragia intra-abdominal como uma causa de
instabilidade hemodinmica a despeito da oxigenao adequada, ventilao e ressuscitao
fludica; explorao cirrgica pode ser necessria. Hemorragia no detectada,
particularmente intra-abdominal, uma causa prevenvel de mortalidade peditrica.
331

332
Avaliao da funo neurolgica (o "D" de Disfuno) requer avaliao neurolgica rpida,
incluindo aplicao da escala de coma de Glasgow. Este sistema de escore avalia a abertura
ocular, verbalizao e movimentao em resposta a estimulao. Avaliao seriada com a
escala de Glasgow permite a rpida identificao de qualquer deteriorao no padro
neurolgico da criana.
A parte "E" (de Exposio) da avaliao primria, envolve a manuteno de um
ambiente termicamente neutro mantendo a criana aquecida.

Um segundo significado de
exposio examinar a criana completamente a procura de leses escondidas.
O ABCD secundrio do trauma envolve uma avaliao mais detalhada e terapia
definitiva. Isto inclui uma avaliao da cabea ao halux e est alm do escopo destas
diretrizes.
Situaes Especiais de Ressuscitao

Os princpios do SAVP introduzidos no comeo deste captulo so aplicveis a uma
grande variedade de circunstncias que comprometem a vida. H situaes especiais,
entretanto, que requerem intervenes especficas que podem diferir da abordagem de
rotina do SAVP. Freqentemente, estas condies so sugeridas pela histria que envolve
o evento, pelo conhecimento de causas comuns de parada em vrios grupos etrios, ou
atravs de testes diagnsticos obtidos rapidamente. As situaes especiais de ressuscitao
abordadas nesta seo incluem emergncias toxicolgicas e submerso/afogamento. "Parte
8: Advanced Challenges

in Resuscitation" apresenta informao em hipotermia,
submerso/afogamento/quase afogamento,

choque eltrico e emergncias alrgicas. Os
princpios da abordagem destas emergncias so semelhantes em adultos e crianas.
Emergncias toxicolgicas
Com base no dados do National Center for Health Statistics dos Estados Unidos,
causas de bitos induzidos por drogas (exemplo, envenenamento e intoxicaes) so
incomuns na criana pequena mas tornam-se causas importantes no grupo de 15 a 24 anos
de idade.
16
Similarmente, uma reviso de parada cardaca em crianas e adultos jovens
sugere que causas toxicolgicas so importantes no grupo de adolescentes.
19
Os agentes
mais importantes associados com parada cardaca ou que requerem SAVP so cocana,
narcticos, antidepressivos tricclicos, bloqueadores de canais de clcio e bloqueadores -
adrenrgicos.
O tratamento inicial nas emergncias toxicolgicas emprega os princpios bsicos
do SAVP: avaliar e rapidamente assegurar oxigenao, ventilao e circulao adequadas.
Prioridades subsequentes incluem reverso dos efeitos adversos da toxina se possvel e
preveno de posterior absoro do agente. Conhecimento do potencial do agente ou
reconhecimento dos sinais clnicos caractersticos (toxdromes)

para uma toxina em
particular pode ser a chave do sucesso da ressuscitao. Infelizmente, como h poucos
estudos randomizados bem controlados com o tratamento de intoxicaes agudas, a maioria
das seguintes recomendaes so baseadas em dados obtidos de animais e srie de casos.
Cocana
Cocana tem efeitos farmacolgicos complexos, que se tornam mais complexos
ainda clinicamente pela variao dos sintomas, durao, e magnitude dos efeitos
relacionados via de administrao e forma do uso da cocana.
333

334
Cocana se liga na
bomba de recaptao nos nervos pr-sinpticos, bloqueando a captao de norepinefrina,
dopamina, epinefrina e serotonina da fenda sinptica. Esta ao leva ao acmulo local de
neurotransmissores, que produzem efeitos no sistema nervoso perifrico e central,
dependendo dos receptores que esto ativados. Acmulo de norepinefrina e epinefrina nos
receptores -adrenrgicos leva a taquicardia, tremor, sudorese e midrase. A taquicardia
aumenta o consumo miocrdico de oxignio e reduz o tempo de perfuso diastlica da
coronria. Vasoconstrio e hipertenso resultante so devido ao acmulo de
neurotransmissores nos receptores -adrenrgicos. Efeitos dopaminrgicos centrais
incluem elevao do humor e alterao no movimento. Estimulao dos receptores de
serotonina (5-hydroxytryptamine;

5-HT) centralmente resulta em risos fceis, alucinaes, e
hipertermia. Estimulao do receptor perifrico de 5-HT resulta em espasmo da artria
coronria.
A complicao mais freqente do uso de cocana levando a hospitalizao a
sndrome coronariana aguda produzindo dor torcica e vrios tipos de distrbios do ritmo
cardaco.
334

335
Sndrome coronariana aguda resulta dos efeitos combinados do cocana:
estimulao dos receptores -adrenrgicos aumenta a demanda de oxignio miocrdico, e
seu efeito -adrenrgico e aes agonistas 5-HT causam constrio da artria coronria,
levando a isquemia. Em adio, cocana estimula a agregao plaquetria,
336
talvez devido
a um efeito secundrio de aumento na epinefrina circulante induzida pela cocana.
337
Alm
da recaptao de vrias aminas, cocana um inibidor rpido (dependente da voltagem) dos
canais de sdio.
333
Bloqueio dos canais de sdio prolonga a propagao do potencial de
ao e desta forma prolonga a durao do QRS e prejudica a contratilidade miocrdica.
333
338
Atravs da combinao de efeitos adrenrgicos e nos canais de sdio, o uso de cocana
causa vrias taquiarritmias, incluindo TV e FV.
Tratamento inicial da sndrome coronariana aguda consiste de administrao de
oxignio, monitorizao ECG contnua, administrao de benzodiazepnicos (diazepam ou
lorazepam; Classe IIb; NE 5, 6), aspirina e heparina.
339
Administrao de aspirina e
heparina no tm sido avaliada nos estudos clnicos e baseada no conceito de tentar a
reverso dos efeitos ativadores de plaquetas da cocana e manifestaes bioqumicas do
estado pr-coagulante. Dados obtidos de estudos em animais mostram que administrao
de benzodiazepnicos importante,
340

341
provavelmente devido a sua ao
anticonvulsivante e depressora do sistema nervoso central. Alm de no haver benefcios
h possveis riscos com o uso de fenotiaznicos e butirofenonas (exemplo, haloperidol).
Como experimentos em animais tambm mostram que hipertermia est associada com
significante toxicidade,
341
esfriamento agressivo est indicado.
Embora bloqueadores -adrenrgicos sejam um tratamento recomendado aps
isquemia miocrdica em adultos,
342
so contraindicados na intoxicao por cocana (Classe
III; NE 5, 6,

7). Estudos em animais
343
e em humanos,
344

345
demonstraram que a adio de
bloqueadores -adrenrgicos resulta em aumento da presso sangnea e constrio da
artria coronria. Estes efeitos adversos so produzidos pela antagonismo do receptor -
adrenrgico estimulado pela cocana, que normalmente causa vasodilatao e contrape a
vasoconstrio decorrente da estimulao dos receptores -adrenrgicos induzida pela
cocana. Embora labetalol tenha ao bloqueadora mista - and -adrenrgica, a ltima
predomina. Este agente no til no tratamento da sndrome coronariana aguda induzida
pela cocana.
346
Para reverter a vasoconstrio coronariana, administrao de fentolamina,
bloqueador -adrenrgico, pode ser considerada mas deve suceder oxignio,
benzodiazepnicos e nitroglicerina.
339

347
(Classe IIb; NE 5, 6).

A dose tima de
fentolamina no conhecida, e h risco de hipotenso significante e taquicardia se doses
excessivas so usadas, assim as doses devem ser tituladas com pequenas infuses
intravenosas at o efeito iniciar. Doses adicionais so infundidas se houver documentao
de ocorrncia de hipertenso ou evidncia de isquemia miocrdica. Doses sugeridas para
hipertenso so 0,05 to 0,1 mg/kg intramuscular ou intravenosa para criana sendo no
mximo 2.5 to 5 mg, como recomendado para adultos.
348
a dose pode ser repetida cada 5 a
10 minutos at que a presso sangnea esteja controlada.

Espasmo da coronria tambm
pode responder a nitroglicerina (Classe

IIa; NE 5, 6).
349

350
Como cocana um bloqueador de canais de sdio, deve ser considerada a
administrao de bicarbonato de sdio na dose de 1 a 2 mEq/kg no tratamento das arritmias
ventriculares. Embora no haja dados de estudos humanos controlados, consideraes
tericas e dados em estudos com animais
351

352
do suporte a esta recomendao (Classe
IIb; NE 5, 6, 7). Inversamente, lidocana, um anestsico local que inibe canis rpidos de
sdio, potencializa a toxicidade da cocana em animais.
353
Entretanto, experincia clinica
limitada no tem documentado efeitos adversos coma administrao de lidocana.
354
Desta
forma, lidocana pode ser considerada no infarto miocrdico induzido pela cocana (Classe
IIb; NE 5, 6).
Embora epinefrina possa exacerbar arritmias induzidas pela cocana
355 356
e seja
contra-indicada nas arritmias ventriculares, se FV ou TV sem pulso ocorre (Classe III; NE
6), epinefrina pode ser considerada para aumentar a perfuso coronria durante a RCP
(Classe Indeterminada).
Antidepressivos tricclicos e outros bloqueadores de canais de sdio
Antidepressivos tricclicos continuam a ser a principal causa de morbidade e
mortalidade a despeito do aumento da disponibilidade de inibidores seletivos da recaptao
da serotonina mais seguros no tratamento da depresso.

Os efeitos txicos dos agentes
antidepressivos resultam da inibio dos canais rpidos de sdio (dependente da voltagem)
do crebro e miocrdio. Esta ao semelhante a de outros agentes estabilizadores de
membrana (tambm chamados "quinidina-like" ou "anestsicos locais"). Alm dos
antidepressivos tricclicos,

outros bloqueadores de canais de sdio incluem bloqueadores -
adrenrgicos (particularmente propranolol e sotalol), procainamida, quinidina,

anestsicos
locais (exemplo, lidocana), carbamazepina, antiarritmicos

tipo I
C
(exemplo, flecainida e
encainida), e cocana (ver acima).
338
Nas intoxicaes graves, os distrbios de ritmo so devido ao prolongamento do
potencial de ao produzido pela inibio da fase 0 do potencial de ao, resultando em
atraso na conduo. Este atraso de conduo intraventricular resulta em prolongamento do
QRS (particularmente dos 40 milisegundos terminais
357
) e durao do QRS 100
milisegundos.
358
A presena destas anormalidades no ECG pode ser preditiva de convulso
e arritmia ventricular,
359
mas este efeito preditivo no confirmado por todos
investigadores.
358

360
Mais recentemente onda R 3 mm em aVR ou uma relao RS 0,7
em aVR foi registrada como um fator preditor de toxicidade grave.
361

362
Antidepressivos
tricclicos tambm inibem os canais de potssio, levando a prolongamento do intervalo QT.
Devido ao bloqueio de ambos canais, de sdio e potssio, altas concentraes de
antidepressivos tricclicos (e outros bloqueadores de canais de sdio) podem resultar em
bradicardia sinusal pr-terminal e bloqueio cardaco com batimentos juncionais ou
complexos ventriculares alargados.
338
Tratamento da toxicidade, causada pelos bloqueadores de canais de clcio, inclui
proteger a via area, assegurar ventilao e oxigenao adequadas, monitorar ECG
continuamente e administrar bicarbonato de sdio (Classe

IIa; NE 5, 6, 7). Deve-se infundir
bicarbonato somente aps as vias areas estarem asseguradas. Bicarbonato de sdio causa
estreitamento do complexo QRS, diminuio do intervalo QT, e aumento da contratilidade
miocrdica.

Estas aes freqentemente suprimem arritmias e revertem hipotenso.
239 363
Dados experimentais sugerem que o efeito antiarritmico do bicarbonato de sdio resulta de
superao do bloqueio dos canais de sdio com a soluo hipertnica, embora a produo
de alcalose por si pode ser importante para alguns desses agentes.
363 364
A despeito do
mecanismo exato, o objetivo aumentar a concentrao de sdio e o pH arterial. Isto pode
ser alcanado pela administrao de 1 a 2 mEq/kg de bicarbonato de sdio

em bolus at o
pH arterial ficar > 7,45. Aps administrao em bolus, bicarbonato de sdio pode ser
infundido como uma soluo de 150 mEq NaHCO
3

por litro de glicose 5% titulada para
manter alcalose. Em intoxicaes graves, a recomendao de consenso o aumento do pH
a um nvel entre 7.50 e 7.55, valores de pH maiores no so recomendveis devido ao risco
de efeitos adversos.
338

365
O papel da alcalose induzida por hiperventilao no est
claro,
363

366
e seu benefcio pode estar relacionado ingesto de agente especfico
364
; desta
forma, manuteno de ventilao normal recomendada.
Se hipotenso est presente, administrar bolus de salina normal (10 mL/kg cada) em
adio a bicarbonato de sdio. Devido ao bloqueio da recaptao de norepinefrina na
juno neuromuscular causada pelos antidepressivos tricclicos, levando a depleo de
catecolaminas, um vasopressor pode ser necessrio para manter tnus vascular e presso
sangnea adequados. Norepinefrina ou epinefrina pode ser efetiva, dados anedticos do
maior suporte ao tratamento com norepinefrina que com dopamina.
367

368
A superioridade
da norepinefrina sobre a dopamina, presumivelmente, devido a depleo de
catecolaminas, a qual reduz as aes hemodinmicas da dopamina devido a sua ao
parcialmente dependente dos estoques de norepinefrina disponveis
196
Agonistas -
adrenrgicos puros so contraindicados (exemplo, dobutamina e isoproterenol) porque eles
podem piorar hipotenso causando vasodilatao. Se vasopressores so insuficientes para
manter a presso arterial, ECMO e bypass cardiopulmonar pode ser efetivo,
369

370
mas estes
requerem disponibilidade de equipamento e pessoal treinado. Identificao precoce de
pacientes de risco e transferncia para um centro capaz de prover terapia devem ser
consideradas.
Se arritmias ventriculares no respondem a bicarbonato de sdio,

lidocana pode ser
considerada, embora alguns investigadores argumentem contra o seu uso, porque esta
tambm um bloqueador de canais de sdio.
353
(Classe IIb; NE 6, 7). Outros agentes
antiarritmicos Classe I
A
(quinidina, procainamida)

e Classe I
C
(flecainida, propafenona) so
contraindicados j que podem exacerbar a cardiotoxicidade (Classe III; NE 6, 8).
Antiarritmicos Classe III (exemplo, amiodarona e sotalol) prolongam o intervalo QT e
desta forma, tambm no so indicados.
365
Toxicidade dos bloqueadores de canais de clcio
O aumento do uso dos bloqueadores de canais de clcio para o tratamento da
hipertenso e falncia cardaca congestiva tona-os viveis para ingesto de doses elevadas
de forma intencional ou acidental. Embora existam 3 diferentes classes destes agentes,
baseadas nos seus efeitos relativos no miocrdio e msculo liso vascular, na ingesto de
doses elevadas essas propriedades seletivas so inconsequentes.
216
Todos esses agentes se
ligam aos canais de clcio, desta forma inibindo o influxo de clcio par as clulas. As
manifestaes clnicas de toxicidade incluem bradiarritmias (devido a inibio de clulas
marcapasso e bloqueio AV) e hipotenso (devido a vasodilatao e prejuzo na
contratilidade cardaca).
216
Estado mental alterado, incluindo sncope, convulso e coma,
pode ocorrer devido a hipoperfuso cerebral.
A abordagem teraputica inicial prover oxigenao e ventilao, monitorizao
contnua do ECG, avaliao clnica freqente, incluindo monitorizao da presso
sangnea e estado hemodinmico. Considerar monitorizao continua da presso intra-
arterial em pacientes sintomticos. Se hipotenso ocorre, em casos leves, pode responder a
administrao de soluo salina em bolus, mas as intoxicaes mais graves so
freqentemente no responsivas administrao de fludos. Para evitar edema pulmonar,
limitar os fludos em 5 a 10 mL/kg, com cuidadosa avaliao aps cada bolus devido a alta
freqncia de disfuno miocrdica nestes pacientes. Clcio freqentemente infundido na
superdosagem de bloqueadores de canais de clcio para reverter o bloqueio, mas relatos de
casos sugerem somente efetividade varivel.

(Classe IIb; NE 5, 6, 8).
216

371
A dose
adequada de clcio no conhecida. Se indicado, cloreto de clcio o sal geralmente
recomendado, porque ele resulta em maior elevao do clcio ionizado.
217
Doses de 20
mg/kg (0,2 mL/kg) de cloreto de clcio a 10% infundido em 5 a 10 minutos podem ser
infundidas em 5 a 10 minutos,

seguidas pela infuso de 20 a 50 mg/kg por hora se efeito
benfico observado. Concentraes de clcio ionizado devem ser monitorizadas para
limitar a toxicidade da hipercalcemia.
Terapia com vasopressor em alta dose (norepinefrina ou epinefrina) pode ser
considerada com base no sucesso do tratamento da bradicardia e hipotenso associada com
intoxicao grave por bloqueadores de canais de clcio. (Classe IIb; NE 5).
372
Infuso de
altas doses de vasopressor requer monitorizao cuidadosa do paciente e titulao da taxa
de infuso para o efeito hemodinmico desejado. Dados de estudos em animais
373 374
e
uma serie recente de casos
375
sugerem que insulina e glicose podem ser benficas na
intoxicao por bloqueadores de canais de clcio (Classe Indeterminada; NE 5, 6).
Recomendao de dosagem precisa invivel. Uma dose de ataque de glicose (0,5 g/kg)
pode ser seguida por uma infuso de 0,5 g/kg por hora. Seguindo o bolus de glicose, um
bolus de insulina de 0,5 a 1,0 U/kg sugerida,

seguido por 0,5 U/kg por hora. O objetivo
manter a concentrao de glicose entre 100 e 200 mg/dL pela titulao da taxa de
administrao de glicose. Presumivelmente o efeito benfico da terapia combinada de
insulina e glicose resulta em melhor uso da glicose pelo miocrdio pela ativao da
piruvato desidrogenase, a qual estimula a produo de ATP atravs do metabolismo
anaerbico. Cuidadosa monitorizao da concentrao de glicose necessria para evitar
hipoglicemia, o principal efeito adverso desta terapia. com insulina e glicose estimula o
movimento de potssio do espao extracelular para o intracelular, concentrao de potssio
deve ser monitorizada estreitamente e infuso de potssio exgeno freqentemente
necessria.
Toxicidade dos bloqueadores -adrenrgicos
Bloqueadores -adrenrgicos competem com norepinefrina e epinefrina no receptor
-adrenrgico, resultando em, bradicardia e diminuio da contratilidade cardaca. Na
intoxicao grave, alguns bloqueadores -adrenrgicos tm efeito bloqueador dos canais de
sdio tambm (exemplo, propranolol e sotalol), levando a prolongamento QRS e do
intervalo QT. Hipotenso, usualmente com bradicardia, e graus variados de bloqueio
cardaco so manifestaes clnicas comuns de toxicidade de bloqueador .
376
Estado
mental alterado, incluindo convulso e coma, pode ocorrer, particularmente com
propranolol.
376 377
A abordagem inicial do tratamento inclui ventilao e oxigenao adequadas,
avaliao da perfuso, acesso vascular e tratamento do choque, se presente. Monitorizao
ECG continua e reavaliaes freqentes so tambm importantes. Para superar o bloqueio
-adrenrgico, infuso de epinefrina pode ser efetiva,
378
embora infuso de altas doses
pode ser necessria
379
(Classe Indeterminada; NE 5, 6). Com base em dados obtidos de
estudos com animais
376 380
e registro de casos,
378
glucagon tambm pode ser considerado no
tratamento da intoxicao por bloqueadores -adrenrgicos (Classe

IIb; NE 5, 6). Em
adultos e adolescentes, 5 a 10 mg de glucagonpode ser lentamente infundido em minutos,
seguido de infuso venosa de 1 a 5 mg por hora. Doses em bolus de 1 mg tm sido usadas
em crianas menores. O diluente do produto manufaturado contm fenol e no deve ser
usado quando estas grandes doses em bolus e subsequente infuso so administradas, pois
fenol pode causar hipotenso, convulso e arritmias.
381
Se uma dose de 2 mg necessria,
diluir o glucagon em gua estril para obter uma concentrao final de <1 mg/mL.
Na superdosagem de bloqueadores de canais de clcio glucagon e insulina tambm
podem ser teis, um estudo em animais mostrou que essa terapia foi superior ao glucagon
(Classe Indeterminate; NE 6).
374
Quando conduo intraventricular atrasada observada
(ie, intervalo QRS alargado), bicarbonato de sdio pode ser usado, como previamente
discutido.
Boqueio -adrenrgico reduz a concentrao de clcio citoplasmtico e reduz o
inotropismo e cronotropismo (ie, freqncia cardaca).

Limitados experimentos em
animais
382
e poucas sries de casos no controlados
371

383
sugerem que administrao de
clcio pode ser benfica, embora outros reportes clnicos sugiram que no h efeito
benfico.
384

385
Clcio pode ser considerado se administrao de glucagon e catecolamina
no efetiva

(Classe IIb; NE 5, 6).
Toxicidade dos opiides
Narcticos produzem depresso do sistema nervoso central e podem causar
hipoventilao, apnia e falncia respiratria requerendo PALS. Naloxone um efetivo
antagonista do receptor opiide que tem sido usado h mais de 20 anos clinicamente, e
permanece o tratamento de escolha para reverter a toxicidade por narcticos (Classe

IIa; NE
4, 5, 6, 7).
14

386
Embora administrao de naloxone seja, em geral, bem tolerada, ,
387

388
dados de estudos em animais
389
e clnicos sugerem que eventos adversos podem ocorrer,
assim como arritmias ventriculares, edema agudo de pulmo,
390
assistolia e convulso.
391
Os sistemas opiide e adrenrgico so interrelacionados, antagonistas opiide estimulam a
atividade nervosa simptica.
392
Alm disso, hipercapnia, estimula o sistema nervoso
simptico. Estudos em animais sugerem que se ventilao empregada para normalizar a
presso parcial de CO
2
antes da adminsitrao de naloxone, um sbito aumento na
concentrao de epinefrina e seus efetos txicos so obscurecidos.
389
Assim, ventilao
recomendada antes da administrao de naloxone (Classe IIb; NE 5, 6). A dose venosa de
naloxone recomendada 0,1 mg/kg administrada na veia at dose nica mxima de 2
mg.
393
Alternativamente, para evitar efeitos hemodinmicos sbitos da reverso do opiide,
doses de 0,01 a 0,03 mg/kg podem ser usadas. Naloxone pode ser administrado
intramuscular,
387
subcutneo,
394
ou atravs do tubo traqueal, mas o incio da ao por estas
vias podem ser atrasados, particularmente se o paciente no est com perfuso adequada.
Afogamento / Submerso
Tratamento da vitima de submerso no requer nenhuma alterao em particular na
abordagem do SBVP/SAVP. Ressuscitao, particularmente ateno respirao, deve ser
iniciada quando a criana est ainda na gua. A manobra de Heimlichno est indicada a
menos que obstruo da via area por corpo estranho seja suspeita.
395
A proviso de SBV
imediato tem sido relacionado com melhora do prognstico aps ressuscitao em crianas.
254 396
Indicadores de pior prognstico aps submerso incluem submerso prolongada em
gua no gelada, ritmo inicial diferente de FV,
396
e ausncia de ritmo com perfuso na
chegada ao departamento de emergncia.
2

396
Sinais de presso intracraniana aumentada
que se desenvolve aps submerso so consistentes com leso neurolgica devastadora,
mas, no h evidncia que monitorizao invasiva ou tratamento agressivo do aumento da
presso intracraniana altere o prognstico.
397

398

399
Estabilizao ps ressuscitao

A fase ps ressuscitao inicia-se aps a estabilizao inicial do paciente com
choque ou falncia respiratria ou aps o retorno da circulao espontnea em um paciente
que estava em parada cardaca. Esta fase deve incluir o transporte para um hospital
tercirio peditrico e o transporte intra-hospitalar do departamento de emergncia ou
imediaes para os cuidados avanados em uma unidade de terapia intensiva. Os objetivos
dos cuidados ps ressuscitao so preservar a funo cerebral, evitar leses secundrias
em rgos, procurar e corrigir a causa da enfermidade, e permitir que o paciente chegue at
o centro de cuidados tercirios no melhor estado fisiolgico possvel.
Os cuidados de uma criana criticamente enferma ou vtima de trauma so
complexos. necessrio conhecimento e experincia para avaliar todos os rgos e
sistemas, analisar e monitorizar as funes fisiolgicas e tratar a falncia de mltiplos
rgos. A estabilizao ps ressuscitao consiste na manuteno do acesso e suporte ao
ABC (vias areas, respirao e circulao) e, alm disso, soma-se a ateno na preservao
da funo neurolgica e preveno da falncia de mltiplos rgos. Reavaliao freqente
do paciente necessria pois o estado hemodinmico muitas vezes deteriora aps um curto
perodo de estabilidade.
Aps a estabilizao das vias areas e suporte de oxigenao, ventilao e perfuso,
realiza-se uma avaliao secundria que inclui os ossos, as articulaes e a pele. Nessa
avaliao h um exame cuidadoso para evidenciar trauma e determinar o estado
neurolgico do paciente. A histria (alergias, doenas, medicaes e imunizaes) e
antecedentes importantes (disfuno renal ou heptica) so avaliados nesse momento.
Detalhes na avaliao ps ressuscitao e preservao de diversos rgos e sistemas so
revistos abaixo.
Sistema Respiratrio
Aps a ressuscitao toda criana deve receber oxignio suplementar at que a
oxigenao adequada seja confirmada por medida direta da PaO2 ou oximetria de pulso, e
at que a capacidade adequada de transporte de oxignio (concentrao de hemoglobina)
seja confirmada. Na avaliao ps parada, evidncia de desconforto respiratrio
significante com agitao, troca de ar inadequada, cianose, ou hipoxemia indicam suporte
de oxigenao e ventilao, que geralmente so conseguidos atravs de intubao eletiva e
ventilao mecnica. Intubao endotraqueal eletiva utilizando sedao e paralisia
apropriadas (veja "Seqncia Rpida de Intubao") algumas vezes usada para manter
controle da via area e para que a realizao de exames como tomografia computadorizada
possam ser feitos com segurana. Aps a intubao endotraqueal, a posio do tubo
verificada atravs do exame clnico combinado com um teste confirmatrio como a
deteco do CO2 expirado (Classe IIb). Confirmao da posio do tubo endotraqueal
utilizando monitorizao intermitente ou contnua com CO2 exalado tambm
recomendada (Classe IIb), especialmente se o paciente transportado dentro do hospital ou
para outro hospital. Antes do transporte do paciente, verifique a fixao do tubo e confirme
a posio correta do tubo atravs do exame clinico e raio-x do trax se possvel. Dentro e
fora do hospital a saturao de oxignio e a freqncia e ritmo cardaco devem ser
monitorizados continuamente, alm disso a presso arterial, sons respiratrios, perfuso e
cor devem ser avaliados freqentemente em pacientes intubados com ritmo de perfuso.
Reavaliar a posio do tubo endotraqueal e a passagem de ar em pacientes que
permanecem agitados apesar de ventilao mecnica de suporte, e toda vez que o paciente
movido, como na entrada ou na sada de um veculo de transporte. Se o estado clnico do
paciente intubado piora rapidamente, vrias possibilidades devem ser consideradas, e estas
podem ser lembradas atravs do mtodo mnemnico DOPE: Deslocamento do tubo da
traquia, Obstruo do tubo, Pneumotrax, e falha do Equipamento. Se a posio do tubo
e passagem do ar so confirmadas e falha na ventilao mecnica e pneumotrax so
descartados, e se mesmo assim o paciente permanece agitado, ento deve ser necessria
analgesia para controle da dor (exemplo, fentanil ou morfina) e/ou sedao para confuso,
ansiedade ou agitao (exemplo, lorazepam, midazolam ou quetamina). Ocasionalmente,
agentes bloqueadores neuromusculares (exemplo, vecurnio ou pancurnio) combinados
com analgesia ou sedao so necessrios para melhorar a ventilao e minimizar o risco de
barotrauma ou extubao acidental. No hospital, capnografia contnua til em pacientes
em ventilao mecnica para evitar hipoventilao e hiperventilao, que podem ocorrer
inadvertidamente durante o transporte e procedimentos diagnsticos.
400
Distenso gstrica
tambm pode causar desconforto e interferir na ventilao; se houver distenso, uma sonda
orogstrica ou nasogstrica deve ser colocada.
Ventilao inicial, mecnica ou manual de um paciente intubado deve fornecer
100% de oxignio a uma freqncia de 20 a 30 respiraes por minuto em menores de 1
ano, e 12 a 20 respiraes por minuto para crianas maiores. A realizao de uma
ventilao efetiva depende da freqncia respiratria e do volume corrente. Em geral, o
volume corrente oferecido deve ser o suficiente para provocar elevao do trax.
Ocasionalmente, freqncia ou volume mais altos podem ser necessrios se houver doena
pulmonar intrnseca ou hipertenso intracraniana. Por outro lado, pacientes com condies
de aprisionamento de ar (exemplo, asma e bronquiolite) geralmente necessitam de
freqncia respiratria menor por causa do tempo expiratrio prolongado. Se um
ventilador mecnico estiver sendo utilizado, inicialmente o volume corrente oferecido deve
ser de 7 a 10 mL/kg, suficiente para promover expanso torcica visvel e murmrios
vesiculares audveis nos campos pulmonares distais.
O pico de presso inspiratria do ventilador deve ser inicialmente de 20 a 25 cm de
H2O e deve ser aumentado gradualmente at que a expanso torcica seja observada e
murmrios vesiculares estejam adequados bilateralmente. Presses inspiratrias altas
podem ser necessrias na presena de algumas doenas pulmonares, mas pico de presso de
mais de 35 cm H2O deve ser evitado se possvel. Para evitar altos picos de presso na
ventilao a volume (ie, oferecendo um volume pr estabelecido ao invs de uma presso
inspiratria pr estabelecida), o tempo inspiratrio deve ser de pelo menos 0,6 a 1,0
segundos; perodos mais longos so muitas vezes teis em condies caracterizadas por
obstruo de vias areas inferiores (como asma e bronquiolite) ou complacncia pulmonar
pobre (exemplo, SARA). Rotineiramente utiliza-se uma presso expiratria final positiva
de 2 a 5 cm H
2
O; presses expiratrias finais positivas mais altas pode ser necessrias se
houver doena alveolar difusa ou alterao ventilao-perfuso importante associada com
hipoxemia. Obtenha uma gasometria arterial 10 a 15 minutos aps os ajustes iniciais da
ventilao, e faa outros ajustes na ventilao de acordo com o resultado. Correlao entre
o PCO
2
arterial com o CO
2
expirado e correlao entre saturao arterial de oxignio com
oximetria de pulso so procedimentos teis que permitem monitorizao contnua da
ventilao e oxigenao. Realize freqentemente avaliaes clnicas da ventilao,
procurando por agitao, cianose, diminuio dos murmrios vesiculares, movimentao
inadequada da caixa torcica, taquicardia, e esforo respiratrio espontneo que so
assncronos com a ventilao mecnica. Todos pacientes intubados devem ser
monitorizados com oximetria de pulso continuamente.
Sensores transcutneos de oxignio e CO
2
so utilizados em crianas,
particularmente neonatos e menores de 1 ano,
401

402
mas mudanas na oxigenao ou
ventilao no so rapidamente detectadas com essas tcnicas. Por outro lado, monitores
transcutneos se correlacionam com mais preciso com o PCO
2
sangneo do que os
detetores de final da expirao.
401

403
Avaliao clnica repetida tambm crucial porque os
monitores transcutneos podem no ter uma boa preciso ou podem no funcionar bem,
especialmente na presena de hipotermia ou perfuso ruim.
Sistema cardiovascular
Disfuno cardiocirculatria persistente freqentemente observada aps
ressuscitao da parada cardaca.
404

405
Avaliao clnica freqente ou contnua necessria
para detectar evidncias de dbito cardaco inadequado ou choque. Manuteno do dbito
cardaco e da oferta de oxignio aos tecidos a chave para preservar a funo de mltiplos
rgos. Sinais clnicos de perfuso sistmica inadequada incluem enchimento capilar
diminudo, ausncia ou diminuio da intensidade dos pulsos distais, alterao do estado
mental, extremidades frias, taquicardia, diminuio do dbito urinrio, e hipotenso. Dbito
cardaco diminudo ou choque podem ser secundrios ao restabelecimento de volume
insuficiente na ressuscitao, perda do tnus vascular perifrico, e/ou disfuno miocrdica.
Tratamento da perfuso alterada inclui ressuscitao fludica, agentes vasoativos para
aumentar ou diminuir a resistncia vascular, agentes inotrpicos, e/ou correo da hipxia e
distrbios metablicos. Monitorizao da freqncia cardaca, presso sangnea,
oximetria deve ser contnua, e a avaliao clnica deve ser repetida pelo menos a cada 5
minutos. Medida no invasiva da presso arterial pode no ser precisa em crianas que
mantm instabilidade hemodinmica.; considerar monitorizao arterial direta da presso
sangnea assim que possvel em pacientes com comprometimento cardiovascular mantido.
O dbito urinrio um indicador importante de perfuso de rgos esplncnicos; perfuso
perifrica, freqncia cardaca, e estado mental so indicadores no especficos que podem
ser alterados por temperatura ambiente, dor, medo, ou funo neurolgica. A presso
arterial pode ser normal apesar da presena de choque. Para pacientes com
comprometimento hemodinmico, o dbito urinrio deve ser monitorizado com um cateter
vesical.
A avaliao laboratorial do estado circulatrio do paciente inclui gasometria arterial,
dosagem de eletrlitos sricos, glicose e clcio. A presena de acidose metablica (ltica)
sugere a presena de hipxia tecidual causada por hipoxemia ou isquemia. Se o dbito
cardaco for adequado, a gasometria arterial ou dosagem de cido ltico tipicamente
mostram melhora da acidose e reduo da concentrao de lactato. O raio-x de trax pode
ajudar a avaliar o volume intravascular; um corao pequeno compatvel com
hipovolemia e um corao alargado compatvel com excesso de volume ou disfuno
miocrdica. Da mesma forma, campos pulmonares limpos no so compatveis com
choque cardiognico, sobrecarga de volume, SARA, ou pneumonia difusa.
Drogas utilizadas para manter o dbito cardaco
A seo seguinte fornece informaes gerais do uso de agentes vasoativos e
inotrpicos para manter o dbito cardaco e a presso sangnea aps a parada cardaca ou
em crianas com comprometimento hemodinmico com risco de parada cardaca (Tabela
3). Repare que embora estes agentes sejam amplamente utilizados, no h dados clnicos
comparando agentes no perodo ps parada que documentem uma vantagem de um agente
sobre outros. Alm disso, a farmacocintica e a farmacodinmica (resposta clnica para
uma determinada velocidade de infuso), desses agentes varia de paciente para paciente e
at mesmo de hora para hora no mesmo paciente. Fatores que influenciam os efeitos desses
agentes incluem idade da criana e maturidade, doena de base (que influencia a quantidade
de receptores e resposta), estado metablico, balano cido bsico, respostas autonmicas e
endcrinas, funo heptica e renal. Assim, as doses de infuso recomendadas listadas
abaixo so pontos iniciais; a infuso deve ser ajustada de acordo com a resposta
apresentada pelo paciente para se alcanar o efeito desejado.
Aps uma parada cardaca ou ressuscitao de um choque, o paciente pode
apresentar comprometimento hemodinmico secundrio a uma combinao de funo de
bomba cardaca inadequada, aumento excessivo da resistncia vascular sistmica e
pulmonar, ou resistncia vascular sistmica muito baixa. A ltima mais comum no
paciente com choque sptico, embora dados recentes sugiram que muitas crianas com
choque sptico refratrio a volume tm resistncia vascular sistmica alta ao invs de baixa,
e pobre funo de bomba cardaca.
406
Crianas com choque cardiognico tipicamente
apresentam funo miocrdica pobre e um aumento compensatrio na resistncia vascular
sistmica e perifrica, para manter uma presso arterial adequada.
TABELA 3. Medicaes do SAVP para Manuteno do Dbito Cardaco e para Estabilizao
Ps Ressuscitao
Medicao Dose Mdia Comentrio Preparao*
Amrinona Dose de ataque EV/IO: 0,75-
1,0 mg/kg IV em mais de 5
minutos; pode ser repetida 2
vezes
Infuso EV/IO: 5-10 g/kg
por minuto
Inodilatador 6 X peso (em kg) = No. de
mg diludas para um total
de 100 ml; assim 1 ml/h
oferece 1 g/kg por
minuto
Dobutamina Infuso EV/IO: 2-20 g/kg
por minuto
Inotrpico;
vasodilatador
6 X peso (em kg) = No. de
mg diludas para um total
de 100 ml; assim 1 ml/h
oferece 1 g/kg por
minuto
Dopamina Infuso EV/IO: 2-20 g/kg
por minuto
Inotrpico;
cronotrpico;
vasodilatador renal
e esplncnico em
baixas doses;
vasopressor em
altas doses
6 X peso (em kg) = No. de
mg diludas para um total
de 100 ml; assim 1 ml/h
oferece 1 g/kg por
minuto
Epinefrina
Infuso EV/IO: 0,1-1,0 g/kg
Inotrpico; 0,6 X peso (em kg) = No.
por minuto cronotrpico;
vasodilatador em
doses baixas e
vasopressor em
altas doses
de mg diludas para um
total de 100 ml; assim 1
ml/h oferece 0,1 g/kg por
minuto
Lidocana Dose de ataque: 1 mg/kg
Infuso EV/IO: 20 a 50 g/kg
por minuto
Antiarrtmico;
inotrpico
negativo leve.
Usar baixas taxas
de infuso se
houver baixo
dbito cardaco ou
funo heptica
ruim.
60 X peso (em kg) = No.
de mg diludas para um
total de 100 ml; assim 1
ml/h oferece 10 g/kg por
minuto ou ajuste
alternativo 120 mg/100
ml correr em 1 a 2,5 ml/kg
por hora
Milrinona Dose de ataque: 50-75 g/kg
Infuso EV/IO: 0,5-0,75 g/kg
por minuto
Inodilatador 0,6 X peso (em kg) = No.
de mg diludas para um
total de 100 ml; assim 1
ml/h oferece 0,1 g/kg por
minuto
Norepinefrina Infuso EV/IO: 0,1-2,0 g/kg
por minuto
Vasopressor 0,6 X peso (em kg) = No.
de mg diludas para um
total de 100 ml; assim 1
ml/h oferece 0,1 g/kg por
minuto
Prostaglandina E
1 Infuso EV/IO: 0,05-0,1 g/kg
por minuto
Mantm o ducto
arterioso aberto
em doena
cardaca congnita
cianognica.
Monitorizar para
apnia, hipotenso
e hipoglicemia.
0,3 X peso (em kg) = No.
de mg diludas para um
total de 50 ml; assim 1
ml/h oferece 0,1 g/kg por
minuto
Nitroprussiato de
sdio
Infuso EV/IO: 1-8 g/kg por
minuto
Vasodilatador
Preparar somente
em soro glicosado
6 X peso (em kg) = No. de
mg diludas para um total
de 100 ml; assim 1 ml/h
oferece 1 g/kg por
minuto
EV indica intravenoso; IO, intra-sseo
* Muitas infuses podem ser calculadas atravs da regra dos 6 como ilustrado na
tabela. Alternativamente, uma concentrao padro pode ser utilizada para oferecer soluo
mais diludas ou mais concentradas, mas ento, uma dose individual deve ser calculada
para cada paciente e cada taxa de infuso como se segue: Taxa de infuso (ml/h) = [peso
(kg) X dose (g/kg por minuto) X 60 min/h]/concentrao (g/ml). Os diluentes podem ser
soro glicosado a 5%, soro glicosado 5% diludo a metade com soro fisiolgico, soro
fisiolgico, ou Ringer lactato a menos que recomendao contrria.
As classes de agentes utilizadas para manter a funo circulatria pode ser dividida
em inotrpicos, vasopressores, e vasodilatadores. Inotrpicos melhoram a funo da bomba
cardaca e freqentemente tambm aumentam a freqncia cardaca. Vasopressores
aumentam a resistncia vascular sistmica e pulmonar; eles so mais freqentemente
usados em crianas com resistncia vascular sistmica inapropriadamente baixa.
Vasodilatadores so teis para reduzir a resistncia vascular sistmica e pulmonar. Embora
eles diretamente no aumentem a funo da bomba cardaca, vasodilatadores reduzem a
ps-carga, o que geralmente melhora o volume de enchimento e consequentemente o dbito
cardaco. Eles pertencem a nica classe de agentes que podem aumentar o dbito cardaco e
simultaneamente reduzir o trabalho cardaco.
O melhor uso desses agentes necessita de conhecimento da fisiologia cardiovascular
do paciente, o que nem sempre claramente observado no exame clnico. Monitorizao
hemodinmica invasiva, incluindo medida da presso venosa central, presso de capilar
pulmonar, e dbito cardaco podem ser necessrias.
406
Alm disso, um nmero de agentes
vasoativos tm diferente efeitos hemodinmicos em diferentes taxas de infuso. Por
exemplo, a epinefrina em baixas taxas de infuso um inotrpico potente e diminui a
resistncia vascular sistmica atravs de ao em receptores vasculares -adrenrgicos
principalmente. Em taxas de infuso mais altas, a epinefrina mantm um inotropismo
potente e aumenta a resistncia vascular sistmica atravs de ativao de receptores
vasculares -adrenrgicos. Como a resposta farmacocintica e farmacodinmica no
uniforme em diferentes idades e diferentes doenas, a monitorizao cuidadosa da resposta
do paciente aos agentes vasoativos necessria para o melhor uso.
Epinefrina
A infuso de epinefrina indicada para o tratamento do choque com perfuso
sistmica diminuda de qualquer causa que no responsiva ressuscitao fludica. A
epinefrina um inotrpico potente e na maioria das vezes infundida a uma taxa suficiente
para aumentar a resistncia vascular sistmica e como conseqncia a presso arterial. A
epinefrina tambm um potente cronotrpico (aumenta a freqncia cardaca). Isso pode
ser til em pacientes com bradicardia significante que no responsiva a oxigenao e
ventilao. Em pacientes com instabilidade circulatria evidente a epinefrina prefervel
em relao dopamina, principalmente em crianas menores de um ano de idade (veja
"Dopamina," abaixo). As infuses so preparadas como mostra a Tabela 3. A infuso
geralmente iniciada com 0,1 a 0,3 g/kg por minuto e titulada at 1 g/kg por minuto
dependendo dos efeitos hemodinmicos observados (veja tambm a Tabela 2). A epinefrina
deve ser infundida somente em uma via intravenosa segura pois a infiltrao tecidual pode
causar isquemia local e ulcerao. A epinefrina tambm pode causar taquiarritmias atrial e
ventricular, hipertenso grave e alteraes metablicas. Alteraes metablicas consistem
em hiperglicemia, aumento da concentrao de lactato,
407
e hipocalemia.
Dopamina
A dopamina uma catecolamina endgena com efeitos cardiovasculares complexos.
Em baixas taxas de infuso (0,5 a 2 g/kg por minuto), a dopamina tipicamente aumenta o
fluxo sangneo renal e esplncnico com poucos efeitos hemodinmicos sistmicos, embora
aumento na presso arterial e no dbito cardaco tenham sido observados em neonatos aps
infuses baixas como 0,5 a 1,0 g/kg por minuto.
408
Em taxas de infuso > 5 g/kg por
minuto, a dopamina pode resultar em estimulao direta de receptores -adrenrgicos
cardacos e estimulao indireta atravs da liberao dos estoques de epinefrina dos nervos
cardacos simpticos.
196
Os estoques miocrdicos de norepinefrina esto esgotados na
insuficincia cardaca congestiva crnica e tambm podem estar diminudos em crianas
menores de um ano porque a inervao miocrdica do sistema nervoso simptico est
incompleta durante os primeiros meses de vida. Nas duas condies, a ao inotrpica da
dopamina pode ser reduzida.
196
De acordo com observaes em animais,
409
a dopamina
tende a aumentar a resistncia vascular pulmonar em crianas aps cirurgia cardaca,
particularmente se a resistncia vascular pulmonar destas j era elevada anteriormente.
196
410
Como a dopamina tem efeito inotrpico e vasopressor, ela utilizada no tratamento
do choque circulatrio que segue a ressuscitao ou quando o choque no responsivo a
administrao de fluidos e caracterizado por uma resistncia vascular sistmica baixa
406
411
(Classe IIb; LOE 5, 6, 7). A dopamina deve ser infundida atravs de uma via
intravenosa segura. As infuses (Tabela 3) geralmente comeam em 2 a 5 g/kg por
minuto e podem ser aumentadas at 10 a 20 g/kg por minuto na tentativa de melhorar a
presso arterial, perfuso e dbito urinrio. Taxas de infuso maiores que 20 g/kg por
minuto podem resultar em vasoconstrio excessiva e uma perda do efeito vasodilatador
renal,
196
embora como falado anteriormente h uma variabilidade substancial na resposta
cintica entre diferentes pacientes. Se suporte inotrpico mais potente necessrio, tanto a
epinefrina quanto a dobutamina podem ser preferveis em relao a infuso de dopamina >
que 20 g/kg por minuto. Se, apesar de infuses de altas doses de dopamina, for
necessrio maior suporte vasopressor para manter a presso arterial, ento norepinefrina ou
epinefrina so geralmente preferidas. Embora no haja um consenso na utilizao de curta
durao, a utilizao por vrios dias pode provocar efeitos adversos na funo tireoidiana
atravs da inibio da liberao do hormnio estimulador de tirotropina na glndula
pituitria.
412
A infuso de dopamina pode provocar taquicardia, vasoconstrio, e ectopia
ventricular. Infiltrao de dopamina nos tecidos podem produzir necrose tecidual. A
dopamina e outras catecolaminas so parcialmente inativadas em solues alcalinas e assim
no devem ser misturadas com bicarbonato de sdio.
Hidrocloreto de dobutamina
O hidrocloreto de dobutamina uma catecolamina sinttica com efeito
relativamente seletivo em receptores
1
-adrenrgicos e com menor efeito em receptores
2
-
adrenrgicos. Portanto a dobutamina um inotrpico relativamente seletivo, que leva a
aumento da contractilidade miocrdica e geralmente decrscimo do tnus vascular. Ela
eficiente em aumentar o dbito cardaco e a presso arterial em neonatos e crianas.
193 413
A dobutamina pode ser particularmente til no tratamento do baixo dbito cardaco
secundrio uma funo miocrdica ruim,
414
como aquele momento logo aps uma parada
cardaca.
405
A dobutamina geralmente infundida na dose mdia de 2 a 20 g/kg por
minuto (Tabelas 2 e 3). Taxas de infuso maiores podem provocar taquicardia ou ectopia
ventricular. A farmacocintica e a resposta clnica a doses especficas de dobutamina
variam amplamente em pacientes peditricos,
193

413 414
ento a droga deve ser titulada de
acordo com a resposta individual do paciente.
Norepinefrina
A norepinefrina o neurotransmissor liberado por nervos do sistema nervoso
simptico; ela portanto um potente agente inotrpico que tambm ativa receptores
perifricos - e -adrenrgicos. Nas taxas de infuso utilizadas clinicamente, os efeitos -
adrenrgicos predominam e resultam em efeitos benficos e adversos da norepinefrina.
Como ela um agente vasoconstrictor potente, a norepinefrina reservada para crianas
com resistncia vascular sistmica muito baixa que no responde ressuscitao fludica.
Isso mais comumente visto em crianas com choque sptico mas tambm pode ser visto
em choque espinal e anafilaxia. Embora razes intuitivas sugerem que a norepinefrina
piora a perfuso renal e esplncnica secundariamente a sua ao vasoconstrictiva, dados
clnicos em adultos mostram que ela aumenta a perfuso esplncnica e a funo renal em
pacientes hipotensos com choque sptico,
415

416
particularmente se combinada com
dobutamina.
407
Alm disso, a infuso de baixas doses de dopamina com norepinefrina
parece aumentar o fluxo sangneo esplncnico e o dbito urinrio, promovendo algum
grau de proteo contra a vasoconstrico excessiva.
417

418
Certamente o dbito urinrio e
a magnitude da acidose metablica devem ser monitorizados cuidadosamente durante a
infuso de norepinefrina.
Prepare a infuso de norepinefrina como mostrado na Tabela 3 e infunda nas doses
de 0,1 a 2 g/kg por minuto. Ajuste a taxa de infuso para atingir a mudana desejada na
presso arterial e perfuso. Como a norepinefrina aumenta a resistncia vascular sistmica
e a presso arterial, seu efeito cronotrpico esperado na freqncia cardaca pequeno e a
freqncia cardaca pode verdadeiramente baixar apesar da estimulao -adrenrgica. Os
principais efeitos txicos so hipertenso, isquemia de rgos (incluindo leito vascular de
extremidades), e arritmias. A norepinefrina deve ser infundida atravs de uma via vascular
segura, preferencialmente naquela localizada centralmente.
Nitroprussiato de Sdio
O nitroprussiato de sdio um vasodilatador que reduz o tnus em todos os leitos
vasculares atravs de estimulao local da produo de xido ntrico. Ele no tem efeito
direto no miocrdio quando infundido nas doses teraputicas, mas o dbito cardaco
geralmente aumenta aps a administrao do nitroprussiato porque a resistncia vascular
sistmica e pulmonar (ps carga ventricular) caem. O nitroprussiato de sdio indicado no
tratamento do choque ou estados de baixo dbito cardaco caracterizados por alta
resistncia vascular. Ele tambm utilizado no tratamento da hipertenso grave. Embora
sua ao vasodilatadora possa parecer contra-indicar seu uso em pacientes com presso
arterial baixa, no choque cardiognico a capacidade do nitroprussiato de sdio em aumentar
o volume sistlico geralmente ultrapassa a queda na resistncia vascular sistmica e a
presso arterial fica estvel ou aumenta. Isso visto na equao seguinte que descreve a
relao entre esses parmetros hemodinmicos: PA = DC x RVS, onde PA presso
arterial, DC dbito cardaco, e RVS resistncia vascular sistmica. Se o aumento o
dbito cardaco proporcionalmente maior que a queda na resistncia vascular sistmica
induzida pelo nitroprussiato de sdio (ou outros vasodilatadores), a presso arterial tem
mais chance de aumentar do que diminuir. Se o paciente tem perda de volume, o
nitroprussiato de sdio contra-indicado, pois a hipotenso freqente.
Como o nitroprussiato de sdio rapidamente metabolizado, ele deve ser infundido
continuamente. A droga deve ser preparada em soro glicosado e no pode ser infundida em
solues salinas. Isso pode gerar a necessidade de um local separado para a infuso. As
infuses geralmente so iniciadas com 1 g/kg por minuto e ajustadas conforme a
necessidade at 8 g/kg por minuto. O nitroprussiato interfere no metabolismo de clulas
endoteliais e hemcias, liberando xido ntrico e cianeto. O ltimo rapidamente
metabolizado no fgado em tiocianato, se a funo heptica for adequada. Altas taxas de
infuso ou diminuio da funo heptica podem ultrapassar a capacidade do fgado em
metabolizar o cianeto, resultando em toxicidade clnica.
419
Alm disso, o metablito
heptico tiocianato deve ser excretado pelos rins. Nos pacientes com funo renal anormal,
o tiocianato pode acumular, levando a uma disfuno do sistema nervoso central que varia
de irritabilidade a convulses, dor abdominal, nuseas e vmitos. Os nveis de tiocianato
devem ser medidos em pacientes que recebem infuses prolongadas de nitroprussiato,
principalmente se a taxa de infuso excede 2 g/kg por minuto.
I nodilatadores
Essa classe de agentes combina estimulao inotrpica do corao com
vasodilatao do leito vascular sistmico e pulmonar. Os agentes atualmente disponveis
so a amrinona e a milrinona. Ao contrrio das catecolaminas, o inodilatadores no
dependem da ativao de receptores. Ao invs disso, esses agentes inibem a
fosfodiesterase do tipo III, que resulta em um aumento na concentrao intracelular de
AMPc. No miocrdio, o AMPc atua como um segundo mensageiro aumentando a
contractilidade cardaca; a freqncia cardaca aumenta em uma menor proporo porque a
fosfodiesterase do tipo III mais prevalente nos micitos e musculatura lisa vascular do
que nas clulas do marcapasso cardaco. De fato, a ao dos inodilatadores mais
percebida na musculatura lisa vascular, portanto essa classe de agentes atua mais como uma
combinao de nitroprussiato de sdio e um inotrpico seletivo como a dobutamina.
Os inodilatadores so utilizados para tratar crianas com disfuno miocrdica e
resistncia vascular sistmica e pulmonar aumentadas. Eles so usados em condies
como insuficincia cardaca congestiva no ps operatrio de cirurgias cardacas ou
pacientes com miocardiopatia dilatada e mesmo em algumas crianas com choque sptico e
disfuno miocrdica com resistncia vascular sistmica alta.
420

421
Como vasodilatadores,
os inodilatadores tem a capacidade de aumentar o dbito cardaco com pequeno efeito no
consumo miocrdico de oxignio e geralmente com pequena alterao na freqncia
cardaca. A presso arterial geralmente mantida, desde que o paciente apresente volume
intravascular adequado. Na presena de hipovolemia, a ao vasodilatadora potente resulta
em hipotenso.
A maior desvantagem dessa classe de agentes que tem meia-vida relativamente
longa. Estas drogas devem ser administradas com uma dose de ataque seguida de uma
infuso. A infuso pode levar a uma falsa impresso de que uma mudana na taxa de
infuso resulta em alterao rpida do efeito hemodinmico. Alteraes hemodinmicas
ocorrem quando a mudana na taxa de infuso produz mudanas significativas na
concentrao plasmtica. Como, a uma determinada taxa de infuso, 3 meias-vidas so
necessrias para se alcanar aproximadamente 90% da concentrao de manuteno
(steady-state), e admitindo-se uma meia-vida de 6 horas, ento, so necessrias
aproximadamente 18 horas para atingir o efeito hemodinmico final aps uma mudana na
taxa de infuso da amrinona. A milrinona tem uma meia-vida de aproximadamente 1,5
horas,
422
ento uma concentrao estvel vai ocorrer em aproximadamente 4,5 horas aps
uma mudana na taxa de infuso. Da mesma forma, se houver toxicidade, parar a infuso
no vai acabar com os efeitos adversos. Ao invs disso, necessrio esperar que a droga
seja metabolizada em vrias horas.
A amrinona administrada na dose de ataque de 0,75 a 1 mg/kg em pelo menos 5
minutos. Se o paciente suportar essa dose, ela pode ser repetida at mais 2 vezes chegando
em um total de 3 mg/kg seguido de uma infuso de 5 a 10 g/kg por minuto. H uma
variao de 6 vezes na farmacocintica da amrinona em crianas, fazendo com que seja
difcil predizer a melhor taxa de infuso.
423
Em lactentes < 4 semanas de idade e em
pacientes com disfuno renal,
424
a depurao da amrinona vai ser baixa, levando a um
grande risco de toxicidade. Se ocorrer hipotenso durante a dose de ataque, administrar 5 a
10 ml/kg de soro fisiolgico ou outra soluo apropriada e posicionar o paciente em uma
superfcie plana ou com a cabea baixa se ele tolerar essa posio. Se o paciente
permanecer hipotenso apesar da administrao de volume, ento um agente vasopressor
deve ser usado, e no devem ser administradas outras doses de ataque de amrinona. Para
estabilizaes de curta durao, o paciente deve ser tratado somente com a dose de ataque
sem uma infuso contnua. Se a funo renal pior do que se avaliava inicialmente, a
concentrao de amrinona vai se acumular durante a infuso, resultando em vasodilatao
excessiva e hipotenso que podem no aparecer em at 12 a 24 horas aps o incio da
infuso da amrinona. O outro efeito colateral importante da amrinona o aumento da
destruio de plaquetas,
425
portanto a contagem de plaquetas deve ser verificada cada 12 a
24 horas quando se inicia a infuso de amrinona.
A milrinona um agente inodilatador mais novo que tambm excretado pelo rim,
mas como ela tem meia-vida mais curta que a amrinona,
421 422
geralmente preferida. A
milrinona tem sido utilizada em crianas para aumentar do dbito cardaco e diminuir a
resistncia vascular sistmica no choque sptico
420 422
; esses efeitos necessitam que o
paciente seja adequadamente ressuscitado com fluidos e tenha uma resistncia vascular
sistmica elevada. Baseado em dados farmacocinticos, a milrinona inicialmente
administrada em bolus de 50 a 75 g/kg seguido de infuso de 0,5 a 0,75 g/kg por
minuto.
421

422
Preservao Neurolgica
A disfuno do sistema nervoso central pode tanto contribuir para uma parada
cardaca como resultar desta. A chave para a preservao da funo neurolgica a rpida
recuperao e manuteno da oferta adequada de oxignio para o crebro e a proteo
contra a leso secundria dos neurnios. Assim, se h evidncia de depresso significativa
do sistema nervoso central que pode prejudicar a proteo das vias areas ou a funo
respiratria, a intubao e o controle da ventilao so recomendadas. No h dados que
indiquem uso de hiperventilao de rotina em pacientes com leso cerebral. Ao invs
disso, dados sugerem que a hiperventilao pode piorar o prognstico neurolgico,
provavelmente por causa de uma combinao de efeitos adversos no dbito cardaco,
retorno venoso cerebral, e tnus vascular cerebral.
325
Dados recentes sugerem que a hipotermia ps parada ou ps isquemia (temperatura
central de 33 C a 36 C) pode ter efeitos benficos na funo neurolgica.
426

427
No h
dados suficientes, entretanto, para recomendar a aplicao de hipotermia de rotina (Classe
Indeterminada), mas pacientes ps parada com temperatura central <37,5 C no devem ser
aquecidos (Classe IIb) at que a temperatura fique <33 C, onde, neste caso eles devem ser
aquecidos at 34 C (Classe IIb). Por outro lado, elevao da temperatura central aumenta
a demanda metablica em 10% a 13% para cada grau Celsius de aumento na temperatura
acima do normal. Como o aumento da demanda metablica pode piorar a injria
neurolgica, no surpresa que a presena de febre seguindo injria cerebral esteja
associada com piora do prognstico neurolgico em adultos com isquemia cerebral.
428
No
paciente com injria cerebral ou no paciente ps parada com comprometimento do dbito
cardaco, corrija a hipotermia com resfriamento ativo para atingir uma temperatura central
normal (Classe IIa; LOE 5, 6, 7). Previna os tremores porque isso vai aumentar a demanda
metablica. Sedao pode ser adequada para controlar os tremores, mas o bloqueio
muscular pode ser necessrio.
Convulses podem ocorrer em qualquer tempo aps um leso hipxico-isqumica
significativa no crebro, assim como aquelas ocorridas aps uma parada cardaca. Se
aparecerem convulses, procure por uma causa metablica passvel de correo como
hipoglicemia ou distrbio eletroltico. O tratamento agressivo as convulso ps isquemia
so indicados, pois as convulso aumentam muito a demanda cerebral metablica em um
momento onde o fluxo sangneo cerebral pode estar prejudicado. O controle inicial das
convulses , geralmente, melhor feito atravs do uso de benzodiazepnicos, como
lorazepam, diazepam, ou midazolam. Embora o conceito seja racional, no h dados
clnicos apoiando a administrao de rotina de um anticonvulsivante para prevenir
convulses ps parada. Alm disso, se o paciente ps parada ou com traumatismo craniano
necessita de bloqueio neuromuscular, um monitor de funo cerebral necessrio para
detectar atividade epilptica. Se um monitor de funo cerebral no for acessvel, o
paciente pode ser medicado com um anticonvulsivante como a fenitona, a fosfenitona, ou
fenobarbital na tentativa de se prevenir convulses no reconhecidas e piora da injria
cerebral.
Sistema Renal
Diminuio do dbito urinrio (<1,0 mL/kg por hora em lactentes ou crianas ou
<30 mL por hora em adolescentes) no perodo ps ressuscitao pode resultar de causas
pr-renais (como desidratao e perfuso sistmica inadequada), leso renal isqumica, ou
uma combinao destas condies. Determine o valor de base da uria e creatinina sricas
assim que possvel. Perda de volume deve ser tratada com administrao adicional de
fluidos (veja Fluidos Intravasculares). Trate a disfuno miocrdica com drogas
vasoativas assim como descrito na sesso de drogas. Medicaes nefrotxicas e
dependentes de excreo renal devem ser evitadas ou administradas cuidadosamente at
que a funo renal seja determinada. Por exemplo, a administrao de pancurnio pode
resultar em bloqueio neuromuscular muito prolongado, porque sua excreo renal.
Sistema Gastrointestinal
Se os rudos hidroareos intestinais estiverem ausentes, distenso abdominal
presente, ou o paciente necessite de ventilao mecnica, uma sonda orogstrica ou
nasogstrica deve ser colocada para prevenir ou tratar a distenso gstrica. Colocao da
sonda nasogstrica s cegas contra-indicada em pacientes com trauma facial grave ou
fratura da base do crnio pois pode ocorrer migrao intracraniana da sonda.
328
Cuidados Gerais Ps Ressuscitao
Uma vez que o estado cardiopulmonar do paciente esteja estvel, troque as vias
intra-sseas por intravenosas e assegure todas vias intravenosas. Imobilize qualquer fratura
aparente. A causa primria da parada (infeco, ingesto, etc.) deve ser tratada se for
conhecida. Como a hipoglicemia e a hipotermia so freqentemente observadas, monitorize
o nvel srico de glicose e temperatura corprea central freqentemente e tome medidas
corretivas se necessrio. Os guias recomendados de tratamento (Tabela 4) e equipamento
(Tabela 5) para estabilizao de crianas gravemente enfermas ou traumatizadas devem ser
consultados.
429
Tabela 4. Resumo dos Cuidados Ps-Ressuscitao
Interveno
Vias Areas
(A)
Intubao traqueal com confirmao da posio do tubo e repetir confirmao
durante movimento/transporte
Fixar o tubo antes do transporte
Descompresso gstrica
Respirao
(B)
Oxignio a 100%
Oferecer ventilao mecnica objetivando parmetros normais ( PCO
2
de 35 a 40 mm
Hg)
Monitorizar continuamente oximetria de pulso e CO
2
expirado (ou capnografia) se
disponvel
Circulao (C) Assegurar volume intravascular adequado (titulao de volume)
Melhorar a funo miocrdica e a perfuso sistmica (inotrpicos, vasopressores,
vasodilatadores)
Monitorizar o tempo de enchimento capilar, presso arterial, ECG contnuo, dbito
urinrio, dosagens gasomtricas e lactato para avaliar o grau de acidose se possvel
Manter 2 acessos vasculares viveis
Dficit (D) Realizar exame geral secundrio rpido, incluindo exame neurolgico sumrio
Evitar hiperglicemia, tratar hipoglicemia (monitorizar a glicose)
Obter exames laboratoriais (se possvel): gasometria, glicose, eletrlitos, hematcrito,
radiografia de trax
Exposio (E) Evitar e corrigir hipertermia (monitorizar a temperatura)
Evitar hipotermia profunda < 33 C
No esquecer de comunicar as intervenes e o estado do paciente para familiares e para a
equipe de transporte e os mdicos do local de destino do paciente.
Tabela 5. Equipamento Sugerido, Suprimentos e Medicaes para os Profissionais de SME e
SAV
Equipamento
Prancha dorsal e cervical (preferencialmente
Mscara peditrica no reinalante
Mscaras de oxignio simples nos tamanhos
com espao para cabea)
Manguitos de presso arterial de recm
nascidos, crianas e adultos
Monitor de CO
2
expirado
Colar cervical semi-rgido em vrios tamanhos
peditricos
*Laringoscpio de lmina reta No 0, 1, 2, e 3
(lmina curva pode ser utilizada nos tamanhos 2
e 3)
Monitor/desfibrilador (incluindo ps
pequenas/eletrodos opcional)
Marcapasso externo
Fonte de oxignio
Bolsa-valva-mscara auto-inflvel peditrica
com mscaras de recm nascido, lactente e
criana
Tala femoral peditrica
Oxmetro de pulso
Estetoscpio
Colar cervical rgido no tamanhos lactente e
criana
Equipamento de confirmao da posio do
tubo traqueal
Equipamento de proteo padro
Aspirador porttil
Suprimentos
Pranchas de membros (6, 8, e 15 in)
*Tubos traqueais, com cuff (6.0, 6.5, 7.0, 7.5, e
8.0 mm)
*Tubos traqueais, sem cuff (2.5, 3.0, 3.5, 4.0,
4.5, 5.0, 5.5 mm)
Agulhas de infuso intra-ssea
Buretas de infuso em microgotas
Cnulas nasais tamanhos lactente e criana
Soro Fisiolgico e Ringer lactato
Vias areas orais, 0-5
Cateteres sobre a agulha (24-, 22-, 20-, 18-, 16-,
14-gauge)
lactente e criana Cateteres de suco (5F,
6F, 8F, 10F, 12F, 14F, e rgido)
Pacote obsttrico
Cobertor trmico
Lubrificante hidrossolvel
Drogas
Albuterol em doses unitrias de 2,5-mg, ou
broncodilatador equivalente para inalao
Adenosina
Amiodarona
Sulfato de atropina
Benzodiazepnico (para controle de
convulses; ex, diazepam, lorazepam,
midazolam)
Cloreto de clcio ou gluconato de clcio
Dopamina
Difenidramina
Epinefrina 1 mg/ml (1:1.000)
Epinefrina 1 mg/10ml (1:10.000)
Flumazenil (antagonista benzodiazepnico)
(opcional)
Glicose 50% e/ou 25% e/ou 10%
Glucagon
Insulina
Lidocana
Sulfato de magnsio
Analgsicos opiides (ex, sulfato de morfina)
Naloxone
Procainamida
Prostaglandina E
1
(opcional)
Bicarbonato de sdio
Esterides (ex, dexametasona,
metilprednisolona)
*Se a intubao traqueal estiver ao alcance da pessoal envolvida no atendimento.
Transporte Interhospitalar

Na forma ideal, os cuidados ps ressuscitao so fornecidos pela equipe mdica
treinada em unidades especializadas de terapia intensiva peditrica. O transporte para estas
unidades deve ser coordenado com a unidade receptora para assegurar que a criana seja
encaminhada para um centro de cuidados tercirios peditrico em condies estveis ou
melhores condies.
430
Para reduzir a chance de complicaes durante o transporte, a
equipe de transporte preferencialmente deve receber treinamento e experincia nos
cuidados de crianas criticamente enfermas e traumatizadas
29

431
e deve ser supervisionada
por um mdico com experincia e treino em emergncias mdicas peditricas ou cuidados
intensivos peditricos. O modo de transporte assim como a composio da equipe deve ser
estabelecida para cada sistema mdico de emergncia. Baseado no cuidado necessrio para
cada paciente individualmente.
432
Em geral, se uma equipe peditrica e uma adulta esto
disponveis ao mesmo tempo, a equipe peditrica tem a preferncia. As condies
climticas, distncia, e a condio do paciente vai determinar a seleo entre, ambulncia
terrestre, aeronave, ou helicptero. O equipamento que deve estar disponvel para o
transporte de crianas est listado na Tabela 6.
Tabela 6. Equipamento Sugerido para o Transporte Peditrico
ALS BLS Kit Peditrico
X X Equipamento de proteo padro
X X Fonte de oxignio
X X Mscaras neonatal-lactente
X X Bolsa-valva-mscara auto-inflvel
X X Mscaras peditricas em 3 tamanhos
X X Cnulas nasais, lactente e criana
X X Vias areas orais, 00-5
X *Tubo traqueal, sem cuff 2,5 a 5,5 mm e com cuff 6,0 a 8,0 mm
X Fio guia para tubo traqueal, 6F
X X Aspirador manual (bulbo de borracha)
X Cateteres de suco (6F, 8F, 10F, 12F, e 14F)
X *Lminas de laringoscpio, retas No 0, 1, 2, e 3 e curvas No 2, 3, e 4
(opcional)
X X Manguitos de presso arterial de lactente e criana
X Buretrol (Metriset)
X Cateteres sobre a agulha, 24- a 16-gauge
X Escalpes, 23- a 19-gauge
X Torniquetes, lactente e criana
X Agulhas de puno intra-ssea, 18 a 15-gauge
X Forcipe peditrico de Magill
X Eletrodos/ps peditricas de desfibrilao
X Eletrodos peditricos de ECG
X X Tala peditrica de trao
X X Instrumentos de imobilizao cervical (ex, colar semi-rgido, calo)
X X Prancha pequena com cintas
X X Imobilizador com faixas
X X Clamps de cordo
X Aparelhos portteis de anlise de glicose
X Tubo de descompresso gstrica, 8F a 16F
X Aspirador de mecnio
X Oxmetro de pulso e monitor de ECG de transporte
X Equipamento para confirmao da posio do tubo traqueal (detetor de
CO
2
/detetor esofgico)
X X Estetoscpio
X X Aparelho de aspirao porttil
X X Pacote obsttrico
X X Cobertor trmico
X X Lubrificante hidrossolvel
X X Cadeira de criana para automvel
X X Via area nasofarngea (18F a 34F)
X X Carto com a escala de coma de Glasgow
X X Carto com o escore de trauma peditrico
X Nebulizador porttil
X Carto com dose de drogas baseada no peso/estatura
X Drogas de ressuscitao e fluidos IV que obedecem ao padro local
*Se estiver ao alcance da pessoa envolvida no atendimento
Presena da famlia durante a ressuscitao

De acordo com levantamentos feitos no Estados Unidos e no Reino Unido,
433 434

435
436

437

438
muitos familiares gostariam de estar presentes durante as tentativas de
ressuscitao de um ente querido. Pais e pessoas envolvidas nos cuidados de crianas com
doenas crnicas esto muitas vezes informados e familiarizados com equipamentos
mdicos e procedimentos mdicos de emergncia. Membros da famlia sem conhecimentos
mdicos prvios que ficaram ao lado de um ente querido e disseram adeus durante os
momentos finais da vida ficam extremamente confortveis
435

439
Pais ou membros da
famlia geralmente se esquecem de perguntar se eles podem estar presentes, mas os
profissionais da sade devem sempre que possvel oferecer a oportunidade a eles.
437 439

440
Membros da famlia presentes durante a ressuscitao referem que isso ajudou-os a
se conformar com a morte do ente querido,
433

435
e muitos mostraram que gostariam de
participar novamente.
4354
Exames psicolgicos padronizados sugerem que familiares
presentes durante a ressuscitao mostram menos ansiedade e depresso e mais
comportamento ansioso construtivo que familiares que no estavam presentes durante a
ressuscitao.
438
Quando os familiares esto presentes durante as manobras de ressuscitao, os
membros da equipe de ressuscitao devem ser sensveis a presena do familiar. Quando os
familiares esto presentes durante uma ressuscitao dentro do hospital, se possvel uma
pessoa deve ficar com o familiar para responder questes, clarear informaes e oferecer
conforto.
441
Trmino dos esforos de ressuscitao

Apesar dos melhores esforos dos profissionais de sade, muitas crianas que
apresentam uma parada cardaca no vo sobreviver. Pode haver retorno transitrio da
circulao espontnea, com morte ocorrendo subseqentemente na unidade de terapia
intensiva. Por outro lado, algumas crianas no respondem a esforos prolongados. Se uma
criana no responde a pelo menos 2 doses de epinefrina com retorno da circulao
espontnea, muito pouco provvel que a criana sobreviva.
2

17

442
Na ausncia de FV ou
TV refratrias, histria de intoxicaes, ou hipotermia primria, os esforos de
ressuscitao devem ser descontinuados se no h retorno circulao espontnea apesar
das intervenes de suporte avanado de vida. Em geral, so necessrios no mais de 30
minutos. Outras discusses sobre a tica da ressuscitao esto contidas na Parte 2.
Diretrizes Futuras

Essas orientaes indicam mais claramente a qualidade da evidncia das nossas
recomendaes que em revises anteriores. Existem poucas recomendaes que tm
evidncias suficientes que meream uma classificao como Classe IIa, muito menos
Classe I. Essa observao representa uma oportunidade e um alerta para agir e obter
informaes melhores para guiar os futuros desenvolvedores de orientaes. Como a taxa
de parada cardaca em crianas relativamente baixa, um centro nico incapaz de obter
dados suficientes para responder algumas questes importantes. Ao invs disso, esforos
multi-institucionais, so necessrios para coletar dados usando um conjunto consistente de
definies.
1
A AHA est patrocinando o desenvolvimento de um Registro Nacional de
Ressuscitao Cardiopulmonar (RNRCP) que deve ajudar a afirmar essa necessidade de
dados. Ns encorajamos participaes amplas, que vo levar a melhora das orientaes
baseadas em evidncia.
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