O CAMPO DA SADE SUPLEMENTAR NO BRASIL

Marcelo Milano Falco Vieira 1

Paulo Ferreira Vilarinho 2
Resumo
O presente estudo tem por objetivo analisar o atual desenho do campo da sade
suplementar no Brasil, luz da teoria institucional, tendo por base informaes de natureza
documental e de um conjunto de 32 entrevistas com as principais entidades pblicas e
privadas representativas do campo, obtidas no perodo entre os anos de 2000 e 2003, cujos
dados, tratados qualitativamente, favoreceram o entendimento dos fenmenos do campo a
partir da tica dos seus principais atores, os quais so identificados juntamente com os
respectivos objetivos estratgicos, alm dos recursos de poder utilizados para alcan-los ou
mant-los, segundo a abordagem institucional de DiMaggio e Powell. O estudo demonstra
que o campo apresenta uma estrutura isomrfica com elevado grau de interao e um sistema
de crenas e valores definido, que se consolidaram ao longo do tempo, no bojo de um
conjunto de aes do Estado voltado sistematizao do provimento de servios de sade
populao brasileira, principalmente a partir da dcada de 1950, culminando na formao de
um sistema privado de servios de sade dotado de uma hierarquia de valores prprios, dentre
os quais o smbolo da sade sobressai como um valor que prevalece sobre os de natureza
econmica. Ao final, o estudo apresenta uma viso dos principais fatores histricoinstitucionais e agentes que contriburam para a formao do campo da sade suplementar, tal
como se apresenta nos dias atuais.
Palavras-chave: Sade suplementar. Campo organizacional. Abordagem institucional.
Abstract
The aim of the present study is to analyze the current design of the private health
market in Brazil according to the theoretical basis of the Institutional Theory. The research
data were collected through documents and a total of 32 non structured interviews with the
public and private representative entities in the field, from the period of 2001 to 2003,
involving qualitative analysis, so as to understand the phenomena from the actors
perspective. The research identifies the various players that integrate the market and their
evident strategic goals, besides of the power resources used to reach them, according to
DiMaggio and Powells view. The study demonstrates that the field has an isomorphic
structure with strong internal interaction and a well defined system of beliefs and values that
have become consolidated over a long period of time, within the context of a series of State
actions directed towards the systematization of health services available to the Brazilian
1

PhD. em Administrao pela University of Edinburgh, Esccia. Professor da Escola Brasileira de

Administrao Pblica e de Empresas da Fundao Getulio Vargas (EBAPE/FGV). Fundao Getulio Vargas,
Praia de Botafogo, 190, 5 andar, CEP: 22253-900, Rio de Janeiro RJ , mmfv@fgv.br.
Mestre em Gesto Empresarial pela Fundao Getulio Vargas (EBAPE/FGV), advogado e engenheiro pela
UERJ. Rua Almirante Cochrane, 236, apt. 304, Tijuca, CEP: 20550-040, Rio de Janeiro RJ,
pvilarinho@aol.com. Artigo recebido em: 30/06/2004. Aceito em: 02/03/05.

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population, mainly dating from the 50s, culminating in the formation of a private system of
health services, endowed with a hierarchy of its own values, among which the health symbol
predominates over that of an economic nature. Finally, the study presents a vision of the chief
historical-institutional factors and agents that have contributed to the formation of the private
health field, as it appears currently in Brazil.
Key words: Private health. Organizational field. Institutional approach.

INTRODUO

A teoria econmica clssica tradicionalmente analisa o fenmeno da competitividade

entre as organizaes com fundamento na lgica instrumental da eficincia, derivada da
escolha racional dos recursos requeridos pelo sistema produtivo, no raciocnio de que estas
conformariam espaos atomizados de unidades coletivas de ao no mercado, o qual, por sua
vez, atuaria como regulador do sistema (FERGUSON, 1989).
Entretanto, sob uma perspectiva sociolgica, as organizaes podem igualmente ser
definidas como sistemas de ao social, contendo estruturas adaptativas que enfatizam as
dimenses normativas e de personalidade de grupo (SELZNICK, 1996). Neste sentido,
pesquisas empricas atestam a tendncia histrica das organizaes, em sociedades psindustriais, a se integrarem de modo segmentrio, demonstrando um elevado grau de
homogeneidade quanto forma estrutural, semelhana de procedimentos e sujeio a
determinadas normas culturais, conformando subsistemas funcional e estruturalmente
determinados por uma lgica de sobrevivncia comum ao ambiente ao qual pertencem.
Desse modo, a abordagem institucional, que deriva da teoria das organizaes,
enfatiza a influncia de componentes exgenos de legitimidade como um carter legitimador
de regras, mitos e crenas que moldam a realidade social e por meio do qual as organizaes
tendem a agregar valor e significado social s suas atividades.
Conceitualmente, entende-se por institucionalizao o processo pelo qual, ao longo do
tempo, as organizaes tornam-se altamente organizadas, sistematizadas e estabilizadas, no
sentido de adquirirem legitimidade, constituindo valores que se integram aos requisitos
tcnicos necessrios execuo das suas tarefas, adquiridos pela gradativa absoro de
sistemas de procedimentos e controles normativos de natureza macrossocial e no a sistemas
comportamentais definidos em escala micro, ou localizados em uma organizao concreta
(SELZNICK, 1948). Esta caracterstica faz com que surjam distines entre o conjunto de

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organizaes tcnicas e o das que se institucionalizaram, as quais buscam alcanar um

conceito de valorizao preocupando-se no s com a prpria manuteno mas, tambm, com
o fim em si mesmas. Ou seja, a perspectiva institucional focaliza a motivao e o modus
faciendi das organizaes, sejam pblicas ou privadas, que procuram legitimar suas estruturas
e processos organizacionais tanto em relao aos seus membros como em relao ao ambiente
em que atuam, visando a uma maior probabilidade de sobrevivncia com base no suporte
social e a aprovao dos parceiros externos integrantes do seu ambiente institucional,
acarretando que, com o tempo, venham a desaparecer como unidades distintas dotadas de
objetivos prprios (MEYER; ROWAN, 1977).
A natureza da atividade de cada organizao determina o maior ou menor grau de
importncia dos ambientes, tcnico ou institucional, na formulao das suas estratgias de
ao. Indstrias tendem a modelar-se mais pelos ambientes tcnicos, posto que o controle
destes realizado sobre os resultados em termos de quantidade e qualidade dos bens
produzidos (PERROW, 1985), enquanto, por exemplo, os hospitais precisam considerar,
fortemente, os ambientes institucionais, na medida em que o controle sobre o ambiente
focaliza o aspecto das estruturas e prticas na adequao da forma organizacional s presses
sociais; por outro lado, em uma situao intermediria, se situaria o setor bancrio que
aparenta sofrer presses ambientais de carter tcnico e institucional em igual intensidade
(MACHADO DA SILVA; FONSECA; FERNANDES, 1999).
As organizaes, na medida em que se encontram inseridas em ambientes
constitudos por regras, crenas e valores, criados e consolidados por meio de processos de
interao social, tm a sua sobrevivncia decorrente da capacidade de alinhamento s
orientaes coletivamente compartilhadas, cuja permanente sustentao contribui para o xito
das estratgias implementadas e, conseqentemente, do pleno funcionamento interno do
campo. As organizaes igualmente competem pelo alcance da legitimidade institucional,
fator que contribui para que suas prticas sejam cada vez mais homogneas ou isomrficas
(MEYER; ROWAN, 1977).
O isomorfismo decorre basicamente da interferncia de mecanismos de coero,
mimetismo e normativos, cuja combinao acarreta a construo de uma ordem institucional
que regula qualquer tentativa de manipulao pela organizao das circunstncias ambientais
no transcorrer do tempo (MEYER; ROWAN, 1977).

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Sendo o exposto, o presente estudo pretende aplicar os conceitos da teoria institucional

na anlise do ambiente da assistncia suplementar sade focalizando a estrutura dos atores
que o integram, assim como a perspectiva dos efeitos adversos resultante do conflito de
interesses entre a lgica de mercado e os direitos sociais de especial relevncia.
No Brasil, a percepo, pelo governo federal, de que o ambiente de ampla liberdade de
mercado dos servios privados de sade pode ter concorrido para a formao de oligoplios,
pelos fortes indcios de cartelizao do setor, com prejuzos para outros segmentos da
economia e sendo um perigoso fator de desequilbrio no tecido social do pas, ensejou a
criao de uma entidade reguladora, que se manteria relativamente eqidistante do poder
federal, das empresas concessionrias, das classes profissionais e dos consumidores dos
planos de sade, visando constituir uma zona de equilbrio entre as foras desiguais de to
distintos interesses.
Entretanto, inegvel que, a par dos elementos racionais, coexiste uma forte influncia
de componentes simblicos modeladores do modus operandi das organizaes que integram o
setor, consolidados em sistemas homogneos de crenas e valores culturais, construdos
socialmente ao longo de um histrico de interaes no ambiente da poltica brasileira de
sade.
Reportando-se, porm, ao espectro do continuum dos setores societais (MEYER;
ROWAN, 1977), o ambiente da sade suplementar se insere, de modo mais adequado, no
conceito de campo, pela tendncia das organizaes que o integram a se institucionalizarem,
na medida que adotam regras, desenvolvem competncias e assumem padres de
comportamento similares e prprios do campo (SELZNICK, 1996).
Esta percepo deriva da gradativa formao de estruturas autnomas e homlogas,
com alto grau de coeso interna, tendentes a um modelo isomrfico que privilegia os valores e
os mitos presentes nos respectivos contextos institucionais, legitimando-os e privilegiando-os
sobre os da eficincia tcnico-empresarial (DIMAGGIO; POWELL, 1983), caracterizando
fatores que no se ajustam necessariamente ao conceito de setor, no contexto do presente
estudo, posto que este deriva da viso das organizaes como economias singulares inseridas
em setores industriais (SELZNICK, 1948), que estrutura o controle social dos resultados por
regras de transformao inconscientes que condicionam o comportamento dos sujeitos,
interpretando os nveis de interao, interna e externa como fluxos e intercmbios de natureza
tcnica.

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Desse modo, as lacunas do modelo estruturalista so atendidas pela teoria institucional

ao agregar sistemas de crenas, valores culturais, smbolos, mitos e normas que se
institucionalizaram nos contextos das organizaes expandindo, assim, o conceito de
ambiente organizacional posto que os elementos simblicos detm o poder de transformar o
ambiente, evoluindo de uma viso generalista para um enfoque simblico, entendendo-se por
smbolos as palavras, gestos, imagens ou objetos que carregam um significado particular que
reconhecido somente pelos que compartilham a mesma cultura, conforme Carvalho, Vieira e
Lopes (2001). Ou seja, da mesma forma que o cime, a raiva, o altrusmo e o amor
identificam mitos que interpretam e explicam as aes dos indivduos, os mitos dos mdicos,
dos contadores e dos trabalhadores da linha de produo explicam as atividades
organizacionais s quais pertencem, de acordo com Meyer e Rowan (1977).
H que se ressaltar, por outro lado, a impossibilidade de se definir as instituies
garantindo uma representao correta dos seus especficos interesses, na medida em que
injustias, desigualdades e conflitos no so, necessariamente, reflexos dos fenmenos de
dominao, mas freqentemente representam o produto da interdependncia entre os agentes
sociais e a impossibilidade de se definir a melhor organizao da interdependncia.

MTODO

A metodologia aplicada no presente estudo compreendeu um levantamento histrico

identificando os fatos relevantes no processo de formao e estruturao do campo, assim
como os mitos e crenas relativos ao componente simblico, a par das prticas gerenciais que
se consolidaram, traduzidas nas declaraes e aes administrativas dos principais atores que
operam a sua organizao. A anlise quantitativa identificou, por processos de comparao e
medidas de associao, os padres existentes entre as organizaes que integram o campo,
com base em dados das entidades representantes do conjunto de cerca de 2.700 operadoras de
planos de sade, distribudas por uma gama de segmentao formada por administradoras,
medicinas de grupo, cooperativas mdicas e odontolgicas, entidades filantrpicas, as
seguradoras especializadas em sade, as odontologias de grupo e as autogestes.
A abordagem qualitativa aprofundou o conhecimento das relaes sociais que levaram
configurao atual do campo, segundo o modelo de DiMaggio e Powell (1983), no sentido
de que o conceito envolve, na sua fase constitutiva, atores que determinam, de modo direto ou

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indireto, processos e estruturas vigentes em um dado momento histrico. Para tal, foram
realizadas, no perodo entre 2000 e 2003, um conjunto de 32 entrevistas em profundidade com
representantes do poder pblico responsvel pela regulao e controle da prestao de
servios de assistncia sade, alm de entidades de classe e de mercado, cujas opinies
foram fundamentais no entendimento das relaes internas no campo.
O estudo analisa, subsidiariamente, a influncia de outros tipos de entidades como o
Poder Judicirio em paralelo s que tambm integram o campo, como a ANS, as instituies
de defesa do consumidor, caso do PROCON e IDEC, e de classe profissional, como o
Conselho Federal de Medicina. Na anlise de contedo das entrevistas e discursos foi aplicada
a tcnica interpretativa para a identificao das vrias dimenses envolvidas no campo.

OS FATORES HISTRICOS RELEVANTES PARA A FORMAO DO

CAMPO

O estudo entende que os fatores histricos que efetivamente contriburam para a formao do
campo da sade suplementar foram os seguintes:
a) o advento de industrializao do pas, a partir dos anos de 1950, no governo de
Juscelino Kubitscheck, com a institucionalizao do parque produtivo por meio de
corporaes estrangeiras que contrataram assistncia privada para seus empregados,
semelhana de suas matrizes, com vistas garantia da produtividade de suas operaes,
incentivando a sua propagao a outros setores organizados de trabalho, como de algumas
classes de servidores pblicos, estimulando, desse modo, a formao das primeiras
organizaes voltadas prestao de servios privados de sade;
b) o Decreto-lei n 200, institudo pelo governo militar de 1964, que viabilizou,
em termos constitucionais, a contratao de empresas mdicas para a implementao de
programas e projetos de responsabilidade do Estado, estimulando o empresariamento da
medicina em face da preferncia do governo pela contratao de convnios com empresas
mdicas, fomentando, com recursos pblicos, o crescimento do parque privado de prestao
de servios de assistncia sade;

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c) a recesso econmica dos anos de 1980, surgida no bojo da crise do petrleo

de 1978, que acarretou a retrao nos pagamentos dos convnios com empresas mdicas,
dando margem a que as organizaes mdicas, j consolidadas financeira e estruturalmente,
passassem a fornecer diretamente seus servios a indivduos ou empresas;
d) o advento da Constituio Federal de 1988, que definiu a sade como um
direito universal da cidadania e dever do Estado, configurando um novo ator, de elevadssima
carga simblica, representado pelo Sistema nico de Sade SUS, ao qual coube a gesto de
uma poltica una e integrada de sade; descentralizou o financiamento da prestao dos
servios mdicos; e favoreceu que as empresas mdicas tambm passassem a vender servios
rede pblica de assistncia sade; e
e) a reforma do aparelho administrativo do Estado, formulada e implementada
nos anos de 1990, que resultou na regulao do campo, pela Lei n 9.656, alm da
institucionalizao da ANS, pela Lei n 9.961, instrumentos representativos da interveno
direta do Estado no meio privado de assistncia sade, com vistas garantia do equilbrio e
solvncia econmica do mercado e dos direitos dos consumidores de planos privados de
sade, afetando o ponto de equilbrio das foras atuantes no campo.

OS ATORES INTEGRANTES DO ATUAL DESENHO DO CAMPO DA SADE

SUPLEMENTAR

Quanto aos atores, a pesquisa considera que o seguinte conjunto responsvel pelo
atual desenho do campo da sade suplementar:
a)

Agncia Nacional de Sade Suplementar ANS, que tem o papel de regular o

campo, com base nos recursos de poder auferidos pela legislao, a estrutura operacional de
fiscalizao com abrangncia nacional, a independncia administrativa e financeira,
propiciada pelo sistema de mandato dos seus diretores e a captao de taxa das operadoras de
planos de sade, para suporte s suas atividades;
b)

as operadoras de planos privados de sade, que tm o papel de estruturar a

prestao sistmica dos servios de sade, contratando redes de assistncia para o

atendimento aos seus clientes, contratantes destes servios. O poder deste ator reside na
estrutura organizacional de que dispem, ampla e presente em toda a Federao, assim como
no poderio econmico que viabiliza a eficcia de aes de lobby no Poder Legislativo;

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c)

os prestadores de servio de assistncia sade, que englobam a classe

mdica, as clnicas e hospitais de diagnstico-teraputicos, efetivando a prestao dos

atendimentos aos detentores de planos de sade, posteriormente remunerados pelas
operadoras. Os recursos de poder deste ator esto na sua organizao, na forma de conselhos
e associaes; na bancada formada por donos de clnicas e hospitais no Poder Legislativo; e
nos cdigos de carter tico, que brandem contra as operadoras e mdicos contratados por
estas; e
d)

os consumidores de planos de sade, que contratam e utilizam os servios de

sade, os quais, na defesa dos seus interesses, ainda no se estruturaram em sociedades civis
para enfrentamento de questes lesivas aos seus direitos, mas que contam com recursos de
poder advindos de entidades externas, como o Poder Judicirio, o Poder Executivo na figura
dos PROCON e sociedades civis, de carter privado, como o IDEC, que atuam, cada qual na
sua esfera de competncia, no sentido de salvaguardar direitos prescritos no Cdigo de Defesa
do Consumidor e na Lei n 9.656, que dispe sobre os planos privados de sade.
Entretanto, sob uma perspectiva histrica mais ampla, o estudo aponta para outros
atores, que, ao longo da histria, contriburam efetivamente para a construo do campo da
sade suplementar, tal como entendido modernamente, como o caso das seguintes
entidades:
a) o governo federal, que, na busca pelo universalismo da ateno sade, fomentou,
em diferentes ocasies, o surgimento e a expanso do setor privado, prestador de servios de
sade, quer seja pela contrao das emergentes empresas mdicas, quer seja pela abertura de
linhas de financiamento subsidiados voltados ao seu crescimento estrutural, como foi no caso
dos anos de 1920, da Lei Eloy Chaves e do Decreto n 5.109, que expandiram a prestao de
servios mdicos via contratao de terceiros; igualmente, poca do regime militar de 1964,
por meio do Plano de Ao para a Previdncia Social PAP e do Fundo de Apoio ao
Desenvolvimento Social FAS. No mesmo sentido, nos anos de 1990, com a reforma do
aparelho administrativo do Estado, que redefiniu o seu papel de regulador, garantidor de
direitos sociais e promotor da competitividade, segundo a viso de que o espao pblico
mais amplo do que o estatal (MDICI, 2003a,b,c);
b) as corporaes multinacionais estrangeiras, que, na poca do incio do processo de
industrializao do pas, anos de 1950, estimularam a formao das primeiras entidades
mdicas de prestao de servios, financiando, com recursos prprios, a contratao de

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mdicos e a estrutura de atendimento interno nas fbricas, para provimento de assistncia

sade direta aos seus empregados, semeando um tipo de procedimento que se estendeu aos
dias atuais, como caso atual das autogestes e da prtica de convnios e contratos de
organizaes privadas com empresas mdicas (REIS, 2000);
c) as prprias organizaes de servios mdico-hospitalares, que souberam aproveitar
com sucesso as fases de parceria com o Estado, e, quando esta se rompeu, nos anos de 1980,
por conta da recesso macroeconmica que se estendeu ao longo da dcada, migraram sua
estratgia, recursos gerenciais e a estrutura de atendimento para os consumidores privados,
individuais e empresariais;
d) a classe mdica, que percebendo a inexorabilidade da instituio das empresas
prestadoras de servios mdicos, inmeras provenientes do setor financeiro, que restringiu a
atividade liberal dos mdicos, soube se organizar, tanto na forma de operadoras de planos de
sade, como no caso das UNIMED, concorrendo no mercado em igualdade de condies, mas
tambm no aperfeioamento de seus recursos de poder, contidos no fortalecimento da sua
estrutura normativa e de representao, ou seja, das normas de conduta e da contratao do
trabalho mdico e os CFM e AMB, dentre outras (BAHIA, 2001).
O Diagrama 1 procura representar, de modo didtico, o campo da sade suplementar
considerando as relaes de poder existentes entre as posies que cada ator assume no
campo, alm das relaes com outros ambientes de elevado contedo simblico, dentre os
quais sobressai o campo da sade pblica, que engloba o Sistema nico de Sade, o campo
do Poder Judicirio e o campo do Poder Legislativo, alm de instituies formais como o
Ministrio da Sade, entidades pblicas e privadas de defesa de direitos dos consumidores e
entidades fornecedoras de insumos mdico-hospitalares.
O campo da sade suplementar compreende 2.723 organizaes operadoras de planos
privados de sade, cerca de 3.650 prestadores de servios hospitais, excetuando-se clnicas
de diagnstico, consultrios e congneres; um montante de 32.252 planos privados de sade
para um contingente em torno de 35 milhes de consumidores, movimentando um montante
anual de R$ 23 bilhes. um mercado caracterizado por concentraes, verificando-se que o
atendimento de 80% dos consumidores tem contratos com apenas 12% das operadoras; sendo
que 95% destes clientes concentram-se na regio Sudeste, principalmente nas cidades de So
Paulo e Rio de Janeiro, as quais, por si s, movimentam 60% de todo o mercado (BRASIL,
2002).

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Diagrama 1: o campo da sade suplementar

Sistema nico de Sade

Campo
da
Sade
Pblica

Sec. Municipal de Sade

Sec. Estadual de Sade
Ministrio da Sade
Campo do Poder
Legislativo
Presses externas

Campo da Sade
Suplementar

ANS
Relaes de
dependncia

Operadoras de planos
privados de sade

Prestadores de servios

Campo do Poder
Judicirio
Entidades de
defesa do
consumidor

Consumidores
Classe mdica

Donos de clnicas e
hospitais privados

Fornecedores de
insumos

A descrio dos atores que integram o campo

Neste entendimento, o campo da sade suplementar no Brasil, na atual fase de

configurao, composto por atores que se fazem representar por entidades afins, as quais
interagem, entre si, na defesa dos seus interesses, tal como representado no Diagrama 2.

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Diagrama 2: As interaes no campo da sade suplementar

ANS
Filantrpicas - CMB

Poder Pblico

Seguradores - FENASEG
Autogestes - CIEFAS
Defesa do Consumidor - IDEC

Cooperativas Mdicas - OCB

Poder Judicirio

Medicinas de Grupo - ABRAMGE

Consumidores de Planos de
Assistncia Sade

Operadoras de seguros e planos

privados de sade

CFM
AMB

Prestadores de Servios
de Assistncia Sade

A segmentao das operadoras obedece a seguinte tipologia: as medicinas de grupo; as

cooperativas mdicas; as autogestes e as seguradoras, cada qual com regras especficas de
organizao e funcionamento, sendo que algumas, a exemplo das Santas Casas de
Misericrdia, podem ter fins lucrativos ou no (BRASIL, 2002).
O ambiente de foras polticas que interagem no campo da sade suplementar, com
base nos recursos de poder dos atores que o constituem, assemelha-se a um sistema de checks
and balances, tendendo a um equilbrio por vezes instvel, posto que as posies de poder se
alteram em conformidade com as mudanas na poltica regulatria do campo ou do contexto
macroeconmico do pas, gerando sensveis reflexos nas estratgias desenvolvidas pelos
atores para conquistar ou ao menos garantir seus espaos de poder.
O poder pblico se faz representar pela Agncia Nacional de Sade Suplementar que,
por fora da Lei n 9.656, tem atuado na forma de um poder moderador no campo,
procurando manter uma eqidistncia de interesses frente aos demais atores, inclusive quanto

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ao Ministrio da Sade, ao qual vinculada. O elo mais forte das interaes no campo
pertence ao eixo bipolar formado pela ANS e as operadoras de planos privados de sade. A
fora da agncia se d pelo poder legal que dispe para impor resolues voltadas garantia
da solidez econmica s empresas de assistncia mdica, visando solvncia financeira do
mercado em perodos recessivos; padronizao dos produtos a serem comercializados, para
que no haja excluses de renda, idade ou tipo de assistncia ao consumidor de planos de
sade; alm de intervir diretamente na prpria gesto das empresas de assistncia mdicohospitalar, tanto em carter tcnico preventivo como em regime de liquidao extrajudicial. A
agncia disciplina, tambm, os elos de ligao entre os campos da sade suplementar e o da
sade pblica, evitando que este seja explorado economicamente por aquele nos tratamentos
dispendiosos.
Desse modo, a agncia reguladora caracteriza um ator com valores que lhe so
prprios e tpicos de Estado, em conformidade com os ideais de justia social do tratamento
desigual para desiguais, na medida de suas desigualdades visando garantir o acesso das
classes mais vulnerveis aos servios privados de assistncia sade. Normalmente, associa a
imagem das operadoras das organizaes comerciais com interesses puramente lucrativos,
afeitos a prticas gerenciais ilcitas que vulneram tanto os interesses sociais dos consumidores
como a credibilidade do mercado da sade suplementar, fatores relevantes que legitimaram a
promulgao da Lei n 9.656 e a constituio da ANS.
Em contrapartida, as operadoras de planos de sade, englobando o segmento das
medicinas de grupo, cooperativas mdicas, autogestes, seguradoras e entidades filantrpicas,
por meio de estruturas de representao bastante similares entre si, na forma de confederaes
nacionais, superintendncias regionais ou escritrios locais, com atuao nos nveis federal,
estadual e municipal, como no caso da ABRAMGE, CONAMGE, OCB, CIEFAS, FENASEG
e CMB, que representam o ator exercendo presso em todo o ambiente do campo, contra
todos os demais, a julgar pelos dados da pesquisa e dos registros em peridicos, na medida em
que interagem, com igual intensidade, contra os prestadores de servio, os consumidores e,
principalmente, contra o governo e a ANS.
As presses das operadoras de planos de sade se originam nas organizaes de
elevado porte empresarial, as quais praticamente se confundem com a figura deste ator, o que
sugere uma forte tendncia olipolizao do mercado, posto que concentram 80 % do
segmento consumidor em apenas 12% destas empresas. As operadoras mantm um discurso

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alinhado, no conflitivo entre si, identificando um ator com valores particulares baseados em
princpios prprios de regulao.
As operadoras exercem os recursos de poder, resultantes do poder econmico e da
estrutura organizacional que possuem, contra a ANS, de vrias maneiras: impetrando aes
diretas de inconstitucionalidade junto ao Supremo Tribunal Federal-STF contra resolues
relativas a reajuste de preos com xito; na concepo de novos formatos de pblico
consumidor, para escapar do alcance da Lei n 9.656, restrita aos planos individuais e
familiares, como o caso da crescente consolidao dos planos corporativos, modalidade no
amparada pela atual legislao; no lobby junto ao Poder Legislativo, visando atenuar os
rigores e a amplitude da lei, como nos inmeros substitutivos ao projeto da Lei n 9.656, que
resultaram na reduo das faixas de idade para elevao nos preo dos planos de sade; na
barganha junto sociedade e governo, enfatizando a perspectiva de deixarem sem cobertura
milhares de beneficirios de planos privados de sade, caso sejam restringidos nas margens de
lucro ou sofram interveno pelo Estado, remetendo-os esfera do SUS; e, na presso
orquestrada sistematicamente contra a ANS, quer seja no Conselho de Sade Suplementar, em
seminrios ou na mdia, sempre associando o sistema pblico de sade aos smbolos da
ineficincia administrativa, lentido e m qualidade de atendimento.
Contra os prestadores de servio, as operadoras procuram reduzir o poder mdico,
assalariando-os, restringindo sua autonomia quanto escolha de procedimentos mdicos e no
relacionamento com os clientes de planos de sade, usando a estratgia do descredenciamento
de profissionais junto s redes de assistncia, a reduo de honorrios e glosas das faturas de
pagamento pelos servios prestados. O ator, no plano do simblico, procura associar a figura
do mdico ao velado interesse financeiro, fragilizando a imagem de agente humanitrio,
altrusta, que cura e salva vidas. A estratgia contra os prestadores tambm se d na forma de
lobby junto ao governo e prpria ANS, que chegou a acatar a tese do mdico triador, que
filtra os pedidos de exames de diagnstico-teraputicos, reduzindo o seu volume e barateando
o sistema de custos, constante na Medida Provisria n 2.177-43, mas que no logrou xito,
face fortssima reao dos prestadores e consumidores, sendo retirada da pauta de votao
no Congresso, em menos de uma semana de promulgada.
A reao dos prestadores contra as operadoras igualmente forte, atuando, por meio
do Conselho Federal de Medicina e da Associao Mdica Brasileira, com recursos de poder
consistentes, na medida em que atacam os mdicos vinculados s empresas mdicas com base

Revista de Cincias da Administrao v.6, n.11, jan/jul 2004

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O Campo da Sade Suplementar no Brasil

nos cdigos de conduta e em processos de tica mdica, resultando em uma estratgia eficaz
posto que a prtica, assim como a comercializao, da medicina no pode prescindir do
profissional de medicina, subordinando, indiretamente, as operadoras presso da classe
mdica, como ocorre atualmente no caso da Resoluo CFM n 1.642 responsvel por
inmeros processos ticos contra mdicos empregados das operadoras. No campo do
simblico, os prestadores associam as operadoras figura do capitalista de cartola e fraque,
interessado to-somente nos lucros advindos da prestao de servios de sade, insensveis ao
seu componente social. Os prestadores tm buscado a adeso dos consumidores, procurando
demonstrar, igualmente recorrendo ao simbolismo, que as agruras destes tm origem nas
operadoras, um inimigo comum de ambos os atores, como no caso da imagem veiculada na
mdia: Planos de sade. Enfiam a faca em voc e tiram o sangue do mdico!.
No eixo entre operadoras e consumidores, a interao igualmente conflituosa, via de
regra por questes relacionadas com os preos dos planos de sade e a excluso de
atendimentos, por motivao econmica. Uma das estratgias desenvolvidas contra os
consumidores o de restringi-los quanto freqncia de exames diagnstico- teraputicos,
com argumentao calcada em simbolismos, como o caso da sua vinculao imagem do
desperdcio propiciado por pessoas hipocondracas que ocupam suas vidas, principalmente
aps a aposentadoria, com sucessivas visitas aos mdicos, alimentando um ciclo peridico de
gastos, posto que plano de sade obrigado a encampar todas suas despesas, no percebendo
que encarecem o sistema como um todo e que, em ltima instncia, so os responsveis pelos
sucessivos aumentos dos preos dos planos de sade. Em contrapartida, os consumidores, por
intermdio de seus representantes, pblicos e privados, como o Poder Judicirio, os PROCON
e o IDEC, e com base nos recursos de poder constitudos pelo Cdigo de Defesa do
Consumidor e a Lei n 9.656, reagem na forma de denncias junto ao rgo regulador e na
promoo de aes judiciais, com pedidos de liminares, normalmente atendidos, consolidando
uma forte jurisprudncia sobre o aspecto da excluso de atendimento, de modo favorvel ao
consumidor, obrigando as operadoras ao pagamento dos servios mdicos.

ANLISE INSTITUCIONAL DOS ATORES DO CAMPO DA SADE

SUPLEMENTAR

6.1

As operadoras de planos privados de sade

Revista de Cincias da Administrao v.6, n.11, jan/jul 2004

14

Marcelo Milano Falco Vieira, Paulo Ferreira Vilarinho

A anlise institucional das operadoras de planos privados de sade, de carter nofilantrpico, se baseia em aspectos formais como: o padro de estrutura organizacional das
entidades que o integram, normalmente segundo o formato de federaes e confederaes,
com at trs nveis de subordinao tico-normativa, o que demonstra ser isomrfico, de
acordo com o entendimento de DiMaggio e Powell (1983), posto que, via de regra, contm
unidades similares de suporte jurdico para defesa nas lides impetradas por prestadores de
servios e consumidores e nas aes judiciais promovidas contra a ANS; comunicao social
para o tratamento da imagem das entidades junto ao pblico, prestadores de servios e
fornecedores; e assuntos poltico-institucionais, que tratam do interesse estratgico das
entidades, principalmente junto s esferas de Governo, de modo a potencializar diferentes
abordagens no enfrentamento s aes do campo contrrias aos seus interesses.
Os principais interesses e recursos de poder das Operadoras de Planos de Sade
encontram-se apresentados no Quadro 1.

Ator

Objetivos e interesses

Papis

Recursos e fontes de poder

As operadoras de - No interveno do

- Supressor das

- Poderio econmico

planos privados

Estado

deficincias do Estado

- Lobby junto ao Poder

de sade no

- Mercado interno

no provimento de

Legislativo

filantrpicas

fechado

servios de sade

- Estrutura organizacional

- Desempenho e

populao

presente nos trs nveis da

crescimento econmico

Federao

Quadro 1: As operadoras de planos privados de sade

O jogo de interesses do ator no campo, com base na crena dos valores, pode ser
identificado no intenso combate promovido pelas operadoras contra a Lei n 9.656/98,
entendida, por algumas entidades, como inconstitucional, sendo objeto de duas Aes Diretas
de Inconstitucionalidade ADin, promovidas pelas operadoras junto ao Supremo Tribunal
Federal-STF, com pedido de liminar aceito, inclusive.
A seguir alguns exemplos de conflitos contra a ANS e os consumidores:

Desde 1998, quase sete milhes de usurios saram do sistema privado

(...). A maior dor de cabea das operadoras hoje se refere s liminares

Revista de Cincias da Administrao v.6, n.11, jan/jul 2004

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O Campo da Sade Suplementar no Brasil

judiciais. A questo que os consumidores tm recorrido Justia ao

arrepio dos contratos jurdicos perfeitos assinados antes da Lei n
9.656, segundo Jos Fernando Rossi, In: CAARJ (2002);
Supostos benefcios aos consumidores se consubstanciaro em
enormes e irremediveis golpes contra a sociedade, para Frederico
Barbosa, In: Informe ABRAMGE (2000).

6.2

As entidades filantrpicas

A anlise deste ator, com base na estrutura de federaes e confederao, que o

integra, demonstra que o mesmo igualmente isomrfico, no conceito de DiMaggio e Powell
(1983), apresentando unidades semelhantes de assessoramento jurdico para a garantia do
status quo na poltica de sade, tais como benefcios fiscais, expedio de registros de
filantropia e declaraes de utilidade pblica. No mesmo sentido, estruturas de comunicao
social, assuntos poltico-institucionais e administrativos, que tratam a imagem da entidade
junto ao pblico e, principalmente, o acompanhamento de assuntos que envolvam as relaes
com os rgos gestores do SUS, nas instncias do poder pblico federal, estadual e municipal,
enfatizando a vigilncia permanente sobre os valores devidos aos hospitais filantrpicos,
pela prestao de servios de sade.
O jogo de interesses no campo, com base nos valores, pode ser identificado no intenso
combate promovido pelas Santas Casas contra a Lei n 9.732/98, regulamentada pelo Decreto
3.048/99, conhecida como lei da filantropia, vista como uma tentativa de aumento da
arrecadao tributria pela cobrana de contribuies ao INSS s entidades filantrpicas.
Segundo Victor Siaulys, empresrio presidente da entidade filantrpica Lara Mara, o lucro
espiritual que acarreta o benefcio compartilhado superior ao faturamento, a sociedade
somos ns; no queremos mais governo e mais lei, queremos ao, empresrio lder, somos
os fatores de mudana.
As Santas Casas tambm centram esforos contra o Decreto n 2.536/98, que limita a
manuteno de certificados de filantropia aos hospitais que, pelo menos, reservarem 60% de
sua capacidade instalada ao SUS, restringindo o seu direcionamento iniciativa privada, fonte
de receita externa para estes hospitais.

Revista de Cincias da Administrao v.6, n.11, jan/jul 2004

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Marcelo Milano Falco Vieira, Paulo Ferreira Vilarinho

A aplicao do referido dispositivo legal implicou que inmeros hospitais

filantrpicos tivessem seus certificados cassados, posto que no comprovaram se os valores
no recolhidos ao fisco estariam sendo devolvidos sociedade no mbito da sade. No caso,
embora houvesse forte coeso interna contra o decreto, aconteceram importantes
dissonncias, como a de Ermrio de Morais, diretor do Hospital Beneficncia Portuguesa, que
atende a 62% do SUS: ... duro, difcil, mas um sacrifcio que eu fao com prazer,
porque estou ajudando os menos favorecidos.
Em relao regulao do mercado de sade suplementar, pela Agncia Nacional de
Sade Suplementar ANS, este ator avalia que a lei e o conjunto de normas administrativas
so excessivamente rigorosos, o que dever alijar um elevado nmero de pequenas operadoras
do mercado, congestionando ainda mais o SUS; por outro lado, poder depur-lo das
empresas irregulares, que operam isoladas em uma quase clandestinidade. Defende a
integrao, equilibrada e rpida, do mercado, padronizando os produtos comercializados, os
direitos e obrigaes de operadoras e consumidores.
A principal fonte de poder, identificada neste ator, o carisma advindo do carter
histrico de filantropia associada atividade caritativa, valor tpico de legitimidade social,
que o habilita a garantir uma posio poltica favorvel e perene junto ao Governo, na medida
em que atua em parceria com este nas estratgias de assistncia sade para a maioria pobre
da populao.
Os principais interesses e recursos de poder das Santas Casas de Misericrdia
encontram-se apresentados no Quadro 2.

Ator

Fundao

Objetivos e interesses

Papis

Recursos e fontes de
poder

As entidades

1543

- Legitimao social

- Articulao poltica

- Tradio de

filantrpicas -

no contexto da sade

nas esferas de governo

filantropia e caridade

Santas Casas

- Participao no

federal, estadual e

- Organizao em

de

repasse de recursos

municipal para manter

federaes estaduais

Misericrdia

federais

posio nos programas

e uma confederao

- Manuteno de

de assistncia sade

nacional

benefcios fiscais

pblica

- Presena em 15 UF

- Assistncia aos

do pas

Revista de Cincias da Administrao v.6, n.11, jan/jul 2004

17

O Campo da Sade Suplementar no Brasil

excludos sociais
Quadro 2: As Santas Casas de Misericrdia

6.3

Os prestadores de servios de sade

A anlise do ator, tendo em conta a estrutura de conselhos, federal e regionais,

associaes mdicas e sindicatos, que o integra, sinaliza para um isomorfismo, no conceito de

DiMaggio e Powell (1983), posto que mantm inmeras similaridades organizacionais e uma
harmonia de conceitos, que respaldam, inclusive, a aplicao de sanes sobre mdicos que
compartilhem dos interesses econmicos das operadoras de planos privados de sade.
O jogo de interesses no campo, com base na crena dos valores, pode ser identificado
no contnuo combate s operadoras de planos de sade, assim como na fortssima presso
contra inmeras normas da Agncia Nacional de Sade Suplementar ANS, logrando quase
sempre xito, como no rumoroso caso da tentativa de institucionalizao, por meio da Medida
Provisria n 2.177-43, da figura do gatekeeper, importada do sistema de sade norteamericano Managed Care, cuja funo equivaleria ao do mdico generalista que norteia os
pacientes para especialistas, mas que foi interpretado como mais um instrumento de restrio
da livre autonomia do mdico e paciente, na tentativa de mera reduo nos custos das
operadoras nos exames de diagnsticos e teraputicos.
Os principais interesses e recursos de poder dos prestadores de servio encontram-se
apresentados no Quadro 3.

Ator

Objetivos e

Papis

Recursos e fontes de poder

interesses
A classe

-Legitimao

- Articulao poltica nas

- Cdigo de conduta tica

mdica

social no contexto

esferas de governo visando a

- Organizao em associaes,

da sade

interesses no mbito do campo

conselhos e federao, com

- Participao no

da sade suplementar e pblica

poderes para cassar registros

repasse de recursos - Provimento da assistncia

pblicos

sade da populao, no mbito

- Manuteno de

pblico e privado

profissionais
- Bancada no Poder Legislativo

benefcios fiscais
Quadro 3: Os prestadores de servios de assistncia sade

Revista de Cincias da Administrao v.6, n.11, jan/jul 2004

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Marcelo Milano Falco Vieira, Paulo Ferreira Vilarinho

A seguir, alguns exemplos de crtica citada MP n 2.177-43, expressa nos

depoimentos de vrios mdicos, inclusive do presidente da Associao Mdica Brasileira
AMB, Eleudes Paiva:

[...] a medida provisria em vigor favorece escancaradamente as

empresas de planos de sade em detrimento dos consumidores;
[...] o processo de transio dos contratos antigos para as novas
normas, por exemplo, deixa a maior parte dos consumidores merc
das empresas de planos de sade;
[...] restar ao cliente aceitar as condies impostas pela empresa ou
cair na vala comum do SUS. Se aceitar, ele sair da frigideira para o
fogo, pois o critrio de livre escolha do mdico e do hospital torna-se
uma fico a partir da criao da rede hierarquizada, que delega
empresa a escolha do mdico-seletor na MP consta o neologismo
triador um clnico geral que dir se existe ou no necessidade de
consulta a um especialista, (...) semelhana do que empregado nas
empresas de sade dos Estados Unidos. Aqui, os seletores recebiam
cotas dirias de internao e atendimento especializado com as
conseqncias que se pode imaginar para a imagem do sistema e o
estado de sade dos segurados.

A principal fonte de poder, identificada neste ator, ainda o carisma advindo do

carter histrico da medicina, como um atenuador das mazelas advindas das doenas que
afligem a humanidade, valor tpico de legitimidade social, mas, tambm, e principalmente, a
capacidade de afetar o equilbrio interno das operadoras, atingindo-as no seu ncleo orgnico
mdico por meio da possibilidade concreta, e isto tem sido freqente, de aplicao de sanes
e cassao de registros de integrantes da classe assalariada que tem passado para o lado
oposto daquele dos interesses dos liberais.

6.3

Os consumidores de planos de sade

Os interesses no campo, com base na crena do valor da sade, como um direito

fundamental da populao, podem ser identificados na articulao de aes entre PROCON,
IDEC e Poder Judicirio, no sentido de imprimir energia no controle do campo, inclusive
sobre a ANS como na rumorosa instalao da CPI dos planos de sade, em 2003, entendida
como um ator igualmente vulnervel s presses econmicas que integram o campo, assim

Revista de Cincias da Administrao v.6, n.11, jan/jul 2004

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O Campo da Sade Suplementar no Brasil

como no contnuo combate promovido s operadoras de planos de sade logrando, via de

regra, xito, no bojo da poltica social do governo federal, sob a gesto do Partido dos
Trabalhadores. Os principais interesses e recursos de poder dos consumidores de planos
privados de sade encontram-se apresentados no Quadro 4.

Ator

Objetivos e interesses

Papis

Recursos e fontes de poder

-Legitimao do direito - Articulao poltica nas

- Legitimidade social da sade

consumidor

assistncia privada

esferas do Judicirio e do

como um bem de todos

de servios

sade com qualidade e

Legislativo

- Constituio Federal/1988

de sade

a preo justo, no

- Controle da assistncia

- Cdigo de Defesa do

contexto brasileiro

sade da populao, no

Consumidor

- Influncia na

mbito privado, mediando a - Tribunal de Justia

formulao legal e no

sua explorao econmica

controle do campo

- PROCON
- IDEC

Quadro 4: Os consumidores de servios de assistncia sade

6.4

O rgo regulador

Os interesses deste ator no campo da sade suplementar, com base na crena do valor
da sade como um direito fundamental da populao factvel de coexistncia equilibrada com
o ambiente de liberdade de mercado, podem ser identificados nas aes de articulao com
representantes de diversos interesses, em Cmaras de Sade, visando constituio de um
ambiente eqidistante, no qual interaja o lucro, das sociedades comerciais, sem descurar dos
anseios vitais da populao. Por vezes, o delicado e instvel ponto de convergncia de
presses se aproxima de uma dada posio, fazendo crer em tendenciosidades no sistema;
porm, ao longo do tempo, notam-se inverses, demonstrando o dinamismo e a alternncia
das foras presentes no campo.
Os principais interesses e recursos de poder da ANS encontram-se apresentados na
Quadro 5.

Revista de Cincias da Administrao v.6, n.11, jan/jul 2004

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Marcelo Milano Falco Vieira, Paulo Ferreira Vilarinho

Ator

Fundao

Objetivos e

Papis

interesses
O rgo

2000

Recursos e fontes
de poder

-Equilibrar,

- Regular as atividades do campo, - A capacidade de

regulador dos

econmica e

na forma de resolues

legislar na sua

servios de

socialmente, a

normativas e propostas de lei

esfera de

sade ANS

prestao de

- Regular a explorao econmica competncia

servios

do campo, dentro da gide da

- O sistema de

privados de

liberdade de mercado, mas

mandato de 03

sade

preservando os interesses sociais

anos dos seus

populao, em

- Articular, com os principais

diretores

harmonia com o atores do campo, polticas de

-Recursos

sistema de

interesse comum

financeiros

sade pblico;

- Intervir no equilbrio financeiro

prprios

dos sistemas do SUS e privado, de - A infra-estrutura

modo a preservar as respectivas

fsico-funcional

competncias

prpria

Quadro 5 O rgo regulador dos servios de assistncia sade

AS INTERAES NO CAMPO DA SADE SUPLEMENTAR

O ambiente de interaes no campo pode ser observado, de modo integrado, na matriz

de impactos de presses entre os atores, Quadro 6, que permite perceber que o elo mais
intenso de interao, de carter fortemente conflituoso, pertence ao plo formado pelo
governo/ANS e operadoras de planos de sade, o que se poderia esperar como normal nos
tempos atuais, em face da reao gerada com a recente implantao do rgo regulador,
interveniente em operaes, at ento livres de interveno governamental, das operadoras.
A comunho de interesses entre consumidores e prestadores, ambos efetuando aes
contra as operadoras, percebida no grfico comparativo entre presses. Da mesma forma, a
falta de sintonia das diretrizes polticas nas diversas reas de sade tambm pode ser
percebida no tnue alinhamento entre ANS e governo, positivo, mas fraco, demonstrando que
a agncia ainda carece de tempo para ser internalizada politicamente na esfera governamental.

Revista de Cincias da Administrao v.6, n.11, jan/jul 2004

21

O Campo da Sade Suplementar no Brasil

A ANS, frente aos demais atores do campo, sofre presses dos mais variados matizes,
evidenciando todo um potencial de ansiedade e expectativas para que esta atue em
conformidade com os inmeros e diversificados interesses do campo.

OS MITOS E CRENAS DO CAMPO DA SADE SUPLEMENTAR

Dentre os mitos, valores e crenas institucionalizadas no campo, correlacionados com

a posio dos atores no campo, sobressai o conceito da sade como um valor prevalente sobre
os demais, afeto a uma categoria de direito inerente sobrevida do homem, constituindo-se
como um dos fundamentos da Repblica, na forma de clusula ptrea no artigo 5 da
Constituio Federal, demonstrando que, na hiptese de um possvel conflito de valores,
como entre contratos de natureza econmica e a manuteno da vida, esta prevalecer,
afastando o mito contido na clssica regra do pacta sunt servanda, do direito contratual
romano.
O valor da caridade tambm muito visvel no campo, principalmente nas entidades
filantrpicas, como nas Santas Casas de Misericrdia, as quais, mesmo quando comercializam
planos de sade, tm o poder de assegurar tratamento diferenciado nos benefcios fiscais.
Entretanto, quando ameaadas nestes interesses, reagem com a mesma intensidade das
sociedades comerciais que operam servios de assistncia sade.
O mito da ineficincia administrativa do Estado, em contraponto ao da eficincia da
iniciativa privada, fortemente explorado pelas operadoras de planos de sade contra a ao
da ANS, embora seus efeitos sejam igualmente minimizados pela crena popular da
insensibilidade do capitalismo inerente s empresas operadoras a questes de cunho social.
O campo, como um todo, sofre influncias de natureza ideolgica desde sua formao,
alternando influncias de cunho social, quando se aproxima do modelo do welfare state, e de
fases de liberalizao econmica. No Quadro 6 apresentam-se os posicionamentos ideolgicos
externalizados nas entrevistas pelos atores do campo.
Os dados demonstraram que o paradigma de um ambiente social equilibrado, no qual
os interesses econmicos convivem a par do provimento saudvel de servios de sade
sociedade, sem a impositiva ao do Estado, ainda est por vir, o que caracteriza um campo
no maduro em termos de conscientizao das organizaes privadas quanto necessidade de
legitimao social como um mecanismo de competitividade.

Revista de Cincias da Administrao v.6, n.11, jan/jul 2004

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Marcelo Milano Falco Vieira, Paulo Ferreira Vilarinho

No tocante institucionalizao das organizaes que integram o campo, o estudo

demonstra que estes se organizam na forma de estruturas bastante similares entre si,
excetuando o caso dos consumidores de planos de sade, que ainda dependem de rgos de
governo e algumas poucas entidades privadas, representativas dos seus interesses. Entretanto,
no tocante s operadoras, os prestadores de servio e a prpria ANS, existe uma clara
homologia entre modelos organizacionais, mostrando que o campo, em sua maior parte, na
presente fase, isomrfico, nos termos de DiMaggio e Powell (1983), parecendo encontrar-se
consolidado, aps um processo evolutivo de constituio.

Categorias de
Grupos

Racionalismo
Econmico

Justia Social

Intervencionismo de
Estado

Controle

Welfare state

Interveno

Organizao

Garantia de direitos

Aumento da carga
fiscal

Concorrncia
imperfeita

Concorrncia perfeita

Combate ilicitude

Restrio de direitos

Incluso social

Eficincia
administrativa

Lucro e progresso
econmico

Aumento de custos

Preveno

Corporativismo

Solidariedade

Intermediao

Elitizao social

Liberdade

Universalizao do
tratamento social

Oligopolizao

Utopismo

No-interveno

Poder
e
Dominao

Prticas ilcitas
Autopreservao

Idealismo

Quadro 6: Matriz de categorizao de carter ideolgico

Quanto aos fatores motivadores da sua formao, o estudo evidencia que, no Brasil, a
gnese do campo da sade suplementar foi estimulada pelo Estado sob um ambiente de
presses da classe mdica contra o Governo e as organizaes empresariais; no primeiro caso,
quanto reduo da demanda de servios particulares em face dos investimentos
governamentais em hospitais e o assalariamento advindo de empregos pblicos, e, no
segundo, pela perda de poder derivada da falta de autonomia de trabalho e do controle sobre
honorrios mdicos, fatores que, no seu conjunto, contriburam para o esvaziamento da
atividade liberal dos profissionais de medicina.

Revista de Cincias da Administrao v.6, n.11, jan/jul 2004

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O Campo da Sade Suplementar no Brasil

O estudo sugere que, no Brasil, ocorreu uma alternncia entre modelos ideolgicos de
assistncia sade, estimulada sempre, direta ou indiretamente, por fortes aes de
financiamento por parte do Estado, dos quais sobressai a viso de disseminao igualitria do
acesso sade pela sociedade, em contraponto s polticas liberais, que permitiam este acesso
de modo diferenciado, segundo faixas de renda e postos de trabalho, privilegiando segmentos
organizados da populao, como os funcionrios pblicos e os empregados em empresas de
grande porte. Pode-se identificar uma seqncia de ciclos entre os dois modelos: em perodos
anteriores ao primeiro quarto do sculo XX, o acesso sade ficou limitado a um nmero
restrito de pessoas dotadas de poder aquisitivo para contratar mdicos particulares,
normalmente nos grandes centros urbanos, enquanto a extensa maioria da populao
simplesmente permanecia margem da assistncia mdica contando apenas com o escasso
nmero de entidades filantrpicas e hospitais pblicos. No por acaso que a expectativa de
vida do brasileiro, nos anos de 1920, era de menos de 40 anos. Houve uma tentativa de
mudana neste sistema com o surgimento da Previdncia Social, em 1923, e a criao das
Caixas de Aposentadorias e Penses, que contrastou com o liberalismo anteriormente
dominante, em funo do forte estmulo em favor do assistencialismo de massa, quando, no
bojo da centralizao previdenciria, deu-se uma substancial elevao, tanto em qualidade
quanto em amplitude, do grau de incluso de segmentos da populao, at ento fora do
acesso a sistemas de sade. Este progresso foi bastante mitigado na era Vargas, entre os anos
1930 a 1945, ao adotar o sistema de capitalizao para a Previdncia, que restringiu
fortemente os gastos com sade por segurado, no obstante o volumoso crescimento da
receita. Por outro lado, restaurada a democracia, o governo de Dutra, entre 1945 e 1950,
buscou resgatar os antigos ideais da dcada de 1920, eliminando as contingncias financeiras
do regime anterior (OLIVEIRA; TEIXEIRA, 1986).
Com a industrializao do pas, nos anos de 1950, o sistema universalista, fraco,
porm ainda vigente, arrefeceu pela fora de um renovado sistema de privilgios
diferenciados, promovido pelas corporaes multinacionais, rgos e empresas estatais, que
patrocinaram a institucionalizao de ambientes fechados de assistncia sade, imprimindo
um salto de qualidade nos tratamentos e na tecnologia aplicada, inatingvel, entretanto, para
todo um contingente de trabalhadores do meio rural e urbano, que no pertencesse a empresas
com poder financeiro ou poltico forte o suficiente para desenvolver sistemas similares.

Revista de Cincias da Administrao v.6, n.11, jan/jul 2004

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Marcelo Milano Falco Vieira, Paulo Ferreira Vilarinho

O golpe militar de 1964 trouxe, no bojo de um processo de centralizao poltica e

econmica, uma continuidade da tendncia assistencialista, como mecanismo de compensao
de poltica social e de suavizao de tenses sociais, almejando alcanar legitimidade para o
regime, implementado por slidos investimentos em hospitais pblicos e credenciamento de
entidades privadas, privilegiando a assistncia individual e especializada sobre as medidas de
sade pblica de interesse coletivo. Nesta fase ocorreu o substancial financiamento, com
recursos pblicos, do parque empresarial da medicina, identificando o incio do seu progresso
econmico. Entretanto, mesmo enfatizando a viso poltica da ampliao do acesso sade s
diversas camadas da sociedade, por conta de fatores econmicos internacionais, como a crise
do petrleo que alavancou a dvida externa do pas, e a falta de infra-estrutura hospitalar, o
objetivo universalista do modelo no se completou, ficando aqum do planejado, tendo,
porm, o mrito de ampliar a incluso social no sistema de sade, na medida em que vrios
segmentos da classe mdia lograram acessar a sade privada, em funo da adeso de um
maior nmero de empresas ao sistema de credenciamento de servios de sade
Presentemente, com o alastramento do sistema de planos de sade, cujos altos custos e
preos tm afastado amplos segmentos da classe mdia do seu acesso e reduzido a qualidade
dos servios prestados, assiste-se ao retorno do modelo elitista, de privilgios, voltados s
restritas pessoas que dispem de elevados recursos prprios ou pertencem a nveis
hierrquicos elevados em organizaes que financiem planos individuais que atendam aos
custos da moderna tecnologia e sofisticao dos exames diagnstico-teraputicos. A
proliferao de planos coletivos evidencia a escassez de recursos da populao nos planos
individuais e familiares, fazendo com que seja postergado um problema social de elevadas
propores, posto que os planos coletivos existem na medida em que as pessoas encontram-se
empregadas. Ana Amlia Camarano, pesquisadora do IPEA, estima que em 2020 existam
cerca de 28 milhes de idosos, com idade acima de 60 anos, caracterizando um contingente de
aposentados fora do mercado e dos planos de sade coletivos, e, muito provavelmente, sem
condies econmicas para financiar os planos individuais de sade. Ou seja, uma populao
equivalente, aos dias de hoje, populao economicamente ativa PEA, margem da
assistncia mdico-hospitalar, configurando uma futura gerao de excludos sociais dos
servios de sade.

CONCLUSES

Revista de Cincias da Administrao v.6, n.11, jan/jul 2004

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O Campo da Sade Suplementar no Brasil

A pesquisa demonstrou que os atores do campo se organizam na forma de estruturas

bastante similares entre si, excetuando o caso dos consumidores de planos de sade que ainda
dependem de outras entidades para a representao de seus interesses. Quanto s operadoras,
prestadores de servio e a prpria ANS, existe uma forte homologia entre modelos
organizacionais, mostrando que o campo, em sua maior parte e na presente fase, isomrfico,
nos termos de DiMaggio e Powell (1983), parecendo encontrar-se consolidado e estabilizado,
aps um processo evolutivo de transformao.
Com relao s presses internas, o estudo avalia que, em meio a um delicado
ambiente de ps-regulao, as operadoras e a ANS representam o plo centralizador da
maioria das interaes no campo. As operadoras, como ator social do campo, apresentam-se
como o mais controvertido dos agentes, recebendo presses de praticamente todos os demais,
com igual intensidade de fora e sentido. A julgar pela pesquisa, os prestadores so aliados
dos consumidores, no oferecendo presses entre si, o que no o caso da ANS, que, neste
particular, parece aderir, por vezes, aos interesses das operadoras. H que ressaltar, porm,
que um dos objetivos estratgicos da agncia a garantia da solvncia do mercado, para que
este mantenha o sistema privado em operao. Esta aparente ambigidade de aes, por parte
da agncia, responsvel pelas fortes crticas de consumidores e prestadores de servio, que
buscam orientar a fora da legislao contra seu mais visvel oponente, representado pelas
operadoras de planos de sade.
O campo, como um todo, sofre influncias de natureza ideolgica desde sua formao,
alternando influncias de cunho social, quando se aproxima do modelo do welfare state, e de
fases de liberalizao econmica, cuja perspectiva futura aponta para uma crescente posio
hegemnica do parque privado, em virtude da sintomtica escassez de recursos por parte do
Estado. Entretanto, possvel que, em uma sntese hegeliana, a austeridade e insensibilidade
caractersticas do racionalismo econmico sejam mitigadas pela presso psicolgica das
foras sociais, como exemplificado pelas atuais empresas de autogesto, as quais, sem
descurar da finalidade lucrativa de suas atividades, tm investido fortes recursos prprios na
assistncia de seus empregados, em um movimento que tende a disseminar, representando
uma verdadeira parceria entre mercado e o governo, o que poder reverter a expectativa de
crise do sistema de sade privada, a julgar as projees da expanso demogrfica da
populao idosa, como descrito anteriormente.

Revista de Cincias da Administrao v.6, n.11, jan/jul 2004

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Marcelo Milano Falco Vieira, Paulo Ferreira Vilarinho

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