Bepa 2010;7(73):28-32

Informe Tcnico
Mudana no esquema de tratamento da tuberculose
Changes in tuberculosis treatment scheme
I.
Laedi Alves Rodrigues dos Santos Vera Maria Neder GalesiII
I,IIDiviso de Controle da Tuberculose , Centro de Vigilncia Epidemiolgica Prof. Alex
andreVranjac , Coordenadoria de Controle de Doenas, Secretaria de Estado da Sade de
So Paulo,SP,Brasil
Depois de quase 30 anos de esquematrplice (Rifampicina, Isoniazida e Pirazinamida
),
a tuberculose passa, agora, a sertratada com quatro drogas, acrescentando-se
o Etambutol. Esse esquema, utilizado porquase todos os pases do mundo, foi adotad
o
1
no Brasil a partir de dezembro de 2009 .
Otratamento, agora indicado para todos oscasos novos e retratamentos de paciente
scom mais de 10 anos de idade, passa a ser feitocom esquema bsico: Rifampicina+ I
soniazida
+ Pirazinamida + Etambutol (RHZE), nosdois primeiros meses. A formulao dasquatro d
rogas num nico comprimido, emdose fixa combinada (DFC), visa simplificar otratame
nto para os pacientes e facilitar o
2,3
lanejamento e o abastecimento. O pacientep
ppassa a ingerir dois a quatro comprimidos,conforme seu peso. As dosagens da iso
niazidae da pirazinamida foram diminudas, conforme
recomendaes internacionais. A segundafase do tratamento permanece como anteriormen
te,
com cpsulas de rifampicina+
isoniazida nas doses preconizadas. Dada aexistncia de estoque dessas cpsulas, a
formulao de comprimidos com esses doismedicamentos foi postergada.
O Brasil foi o primeiro pas a adotar ochamado esquema curto , para o tratamento
da tuberculose, no incio da dcada de1980. O tratamento foi padronizado ecentraliza
do nos servios pblicos desade. A durao, que antes era de 1 ano oumais, passou a ser d
e 6 meses, graas introduo da rifampicina, droga potente ede ao mais rpida.
A centralizao do atendimento, comimpedimento da venda dos frmacos emfarmcias, e a ju
no da rifampicina eisoniazida em uma nica cpsula, evitandoque os pacientes ingerisse
m uma delasisoladamente, podem ter contribudodecisivamente para que as taxas de r
esistncia
em nosso pas tenham se mantido emnveis considerados aceitveis. Mas aproporo de casos
resistentes, emboramenor que muitas regies do mundo comsituao epidemiolgica e social
semelhan
4,5
te, vem aumentando nos ltimos anos ,como mostra a tabela abaixo.

Tabela 1. Resultados dos Inquritos Nacionais de Resistncia aos medicamentos anti-T

uberculose
Segundo Inqurito Nacional dePrimeiro Inqurito Nacional de Resistncia Resistncia aos
Frmacos
aos Frmacos Anti-tuberculose* Anti-tuberculose**
1995-1997
2007-2008
Resistncia primria a isoniazida 4,4 6,0%
Resistncia primria a rifampicina 1,3 1,5%
Multirresistncia primria 1,1 1,4%
Fontes: *Bol Pneumol Sanit 2003; 11 (1) : 76-81**Comunicao de autor, III Encontro
Nac. TB 20
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Os antigos esquemas I-R e III no sero a curto prazo de novos medicamentos mais uti
lizados. O tratamento da meningite eficazes e disponveis. Portanto, era essentube
rculosa
tambm incorpora os comprimi-cial que fossem tomadas providncias para dos em DFC na
primeira fase, mantendo-se proteger os dois principais medicamentos como anteri
ormente nos 7 meses seguintes. do tratamento da tuberculose, a isoniazida e Para
o tratamento dos menores de 10 anos de a rifampicina.idade, permanece o Esquema
1,
ou seja, Nota-se que a mortalidade pela tuberculorifampicina,
isoniazida + pirazinamida nos se no estado de SP apresentou um expressivodois pr
imeiros meses e rifampicina + isoniazi-decrscimo nos ltimos anos, passando deda na
segunda fase, adequando-se os medica-1.649 bitos em 1999 para 724 em 2008mentos
ao peso da criana. (queda de 4,3 para 1,8 bitos por 1000 mil
O principal motivo da mudana de esque-habitantes em 10 anos). A incidncia tambmma d
e tratamento foi o aumento das taxas de vem caindo, embora no to rapidamente,resis
tncia primria. O arsenal teraputico passando de 50 casos por 100 mil habitantes con
tra a tuberculose escasso, todos os em 1999 para 38 por 100 mil em 1998. Mas a fr
macos considerados de primeira linha recomendao internacional de que,foram descobe
rtos antes de 1970. A inds-sempre que a taxa de resistncia primria tria farmacutica v
oltou a investir na pesqui-isoniazida ultrapasse 4%, o tratamento sejasa de nova
s drogas, mas no h perspectivas feito com pelo menos quatro medicamentos.
4,50
4,20
4,50
4,30
4,10
4,50
4,60
4,40
4,60
4,30
4,60
4,30
3,50
3,03
2,89
2,68
2,29
2,29
2,14
1,77
Fonte: Sistema de Informao de Mortalidade (SIM) *2008
dados provisriosGrfico 1. bitos
e coeficientes de mortalidade por TB -Estado de SP, 1998 a 2008
20000
60,0
Casos

18000
Coef.incid.
50,0
16000
14000
40,0
12000
10000
30,0
8000
20,0
6000
4000
10,0
2000
0
0,0
1998
1999
2000
2001
2002

2003
2004
2005
2006
2007
2008
17.399
17.845
18.186
17.723
17.751
17.335
17.216
16.828
15.949
15.710
15.759
49,3
49,8
49,1
47,1
46,5
44,8
43,9
41,6
38,8
37,7
38,4
Fontes: EPITB (1998 a 2005) e TBweb (2006 a 2008)
Grfico 2. Casos novos e coeficientes de incidncia de TB , Estado de SP, 1998 a 200
8
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19891990199119921993199419951996199719981999200020012002200320042005200620072008
1.3651.2971.3971.3731.3431.5071.5521.5031.5911.211.6591.6021.3191.1581.1201.0539
2894289372401122334455020040060080010001200140016001800bitos
Coef. Mortalidade

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A mudana do esquema de tratamento,porm, no ter nenhum resultado se nohouver adeso dos
doentes. Para controlarefetivamente a tuberculose, preciso curarpelo menos 85% d
os pacientes, segundo aOrganizao Mundial da Sade (OMS), querecomenda o tratamento d
iretamenteobservado (TDO -em ingls, DOT) para todosos casos, independente de aval
iao de
6
risco . Em 2008, 47% dos casos novos detuberculose bacilfera (7.413 entre 15.767)
iniciaram tratamento sob a modalidadesupervisionada, ou seja, com observao dainges
to dos medicamentos por um profissional
de sade; 85% desses casos foram curados,
enquanto os restantes, tratados de formaauto-administrada, s atingiram73% de cura
.O TDO considerado o nico meio de assegu
7
rar a cura e prevenir a resistncia .
Face ao problema representado pelos casosresistentes, outra questo que se coloca n
ecessidade de se ampliar a realizao dea
8
cultura e teste de sensibilidade . Uma reco
9
mendao vigente no estado de So Paulopreconiza que seja realizada cultura, identific
ao
e teste de sensibilidade nas seguintessituaes:
!
Todos os casos com tratamentoanterior de tuberculose, quer sejamrecidivas, retra
tamentos apsabandono ou aps falncia.
!
Casos com risco especial deapresentarem resistncia, a saber:populao prisional, pess
oas semresidncia fixa, portadores do HIV,contatos de casos sabidamenteresistentes
, profissionais de sade ouque trabalham no sistemapenitencirio.
!
Casos com evoluo bacteriolgicadesfavorvel; nesta categoria seenquadram, a partir des
te ano, os
doentes bacilferos que tiverem
baciloscopia de controle negativa aps
completarem o segundo ms de
A
tratamento.

lm destas situaes, a cultura tambmest indicada ara confirmao diagnsticanos casos susp

ppeitos de tuberculose pulmonar

com baciloscopias negativas ou nasformas extrapulmonares. Nesses casos, acultura
no necessariamente acompanhada
de identificao da micobactria e testede sensibilidade.
O sistema de referncias para tuberculosetambm est sendo reorganizado. Os casos emes
quema bsico podero ser tratados nasUnidades Bsicas, Estratgia de Sade daFamlia e os Es
tabelecimentos Prisionais. Alisero manejados os eventos adversos menores,
ou seja, aqueles que no necessitam dealterao de esquema medicamentoso.superviso da i
ngesto dos medicamentosA ser realizada na prpria Unidade ou naresidncia do paciente.
Uma rede de referncia ambulatorialsecundria, que conta atualmente com 60Servios de
Sade no estado de SP, dever serresponsvel pelos casos encaminhados porefeitos adver
sos maiores, para os quais podemser necessrios esquemas especiais, alm defazer elu
cidao diagnstica de casos maiscomplicados. Esses pacientes devero realizartratamento
supervisionado ali, ou na modalidade
compartilhada com o servio maisprximo de sua residncia.
Sete ambulatrios no estado, que contamcom profissionais mais experientes e equipe
smultiprofissionais, ficaro encarregados detratar os casos resistentes. Esses ser
vios,que j concentravam os casos com multirresistncia,
ficaro responsveis por todos oscasos resistentes, sendo o tratamento supervisionad
o
feito no servio de sade mais
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adequado ao paciente (compartilhado).Tambm nesses casos, a superviso do tratamento
poder ser compartilhada com asunidades bsicas de sade e estratgia de sade da famlia.
Os casos que necessitem de internaode curta permanncia devero ser atendidos
pelos hospitais gerais; internaes delonga permanncia por motivos clnicos e/ou sociai
s, bem como a referncia para internao de casos multirresistentes,sero direcionadas p
ara os trs hospitais deretaguarda em tuberculose; dois situados em Campos do Jordo
(Sanatorinhos e Hospital Leonor Mendes de Barros), e um
Figura 1a. Esquema de tratamento

fase de ataque

em Amrico Brasiliense (Hospital Nestor Goulart Reis).

Figura 1b. Esquema de tratamento

fase de manuteno

Em resumo, o esquema de tratamento datuberculose incorporou as recomendaes interna

cionais de realizao de tratamentocom quatro medicamentos em dose fixa combinada (D
FC), mesmo para casos sem tratamento anterior. Acompanhando essa mudana, preciso
aumentar a cobertura de tratamento supervisionado, que atualmente
est em cerca de 40%, estendendo-aa todos os pacientes. O funcionamento darede de
referncias est sendo aprimorado,para que seja proporcionado aos pacientes um cuida
do integrado.
Figura 2. Rede de Referncias em Tuberculose
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REFERNCIAS
1. Ministrio da Sade
Programa Nacional de Controle da Tuberculose. Nota tcnica sobr
e as mudanas no tratamento da tuberculose no Brasil para adultos e adolescentes d
isponvel em: http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/nota_tecnica_versao_2
8_de_agosto_v_5.pdf, acesso em 15/01/2009.
2. Blomberg B, Fourie B. Fixed-dose combination drugs for tuberculosis: applicat
ion in standardized treatment regimens. Drugs. 2003;63(6):535-53.
3. Blomberg B, Spinaci S, Fourie B, Laing R. The rationale for recommending fixe
d-dose combination tablets for treatment of tuberculosis. Bulletin of the World
Health Organization, 2001, 79 (1).
4. Braga, Jos Ueleres; Barreto, Angela M. W; Hiijar, Miguel Aiub. Inqurito epidemi
olgico da resistncia s drogas usadas no tratamento da tuberculose no Brasil 1995-97
, IERDTB. Parte III: principais resultados. Bol. Pneumol. Sanit;11(1):76-81;2003
.
5. Jos Ueleres Braga. Resultados
Preliminares do II Inqurito
Correspondncia/Correspondence to:
Laedi Alves Rodrigues dos SantosAv. Dr. Arnaldo, 351, 6 andarCEP; 01246-000
Paca
embu, So Paulo/SP,BrasilTel. 55 11 30668764/8291E-mail: lasantos@cve.saude.sp.gov
.br
Nacional de Resistncia Comunicao de autor, III Encontro Nacional de Tuberculose, Si
mpsio: Tratamento da Tuberculose. Salvador,
6. 18-21/06/2008.Treatment of tuberculosis: guidelines for national programs, 3r
d edition World
7. Health Organization 2003.Treatment of Tuberculosis. merican Thoracic Society,
CDC, and Infectious Diseases Society of America. MMWR June
8. 2003/52 (RR11); 1-77.Friden TR , Sbarbaro JA . Promoting adherence to treatme
nt for tuberculosis: the importance of direct observation. Bulletin of the WHO,2
007, 85(5).
9. Guidelines for the programatic management of drug-resistant tuberculosis
emer
gency update World Health Organization 2008.
10. Secretaria de Estado da Sade de So Paulo
Coordenadoria de Controle de Doenas. P
ortaria GC-2 de 3-3-2006. Disponvel em http://
11. www.cve.saude.sp.gov.br/tuberculose.Tuberculose Guia de Vigilncia Epidemiolgic
a FUNASA, Ministrio da Sade, 2002.
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