Revista de Economia Poltica, vol.

22, n 4 (88), outubro-dezembro/2002

As Especificidades do Sistema
de Inovao do Setor Sade1
EDUARDO DA MOTTA E ALBUQUERQUE2
JOS EDUARDO CASSIOLATO3

This paper discusses the biomedical innovation system. This sectoral system is an
intersection between the innovation system and the welfare institutions. The innovative dynamics in the health sector has various distinctive characteristics, specially the
importance of the universities and academic research for the biomedical innovations.
The specificity of health care as an economic activity explains the role of institutions
in this sector. Institutions and regulation shape the direction of technological progress,
influencing the economic, industrial and social performance of the whole health sector.

INTRODUO
As especificidades do progresso cientfico-tecnolgico no setor sade devem ser
cuidadosamente investigadas, dados o enorme impacto positivo desse progresso sobre
o bem-estar social e sobre o desenvolvimento econmico. A literatura econmica
sobre o tema tem sido pouco explorada nas discusses realizadas no Brasil.
O objetivo deste artigo apresentar as principais caractersticas do sistema de
inovao no setor sade, a partir da avaliao da estrutura institucional construda
em pases capitalistas desenvolvidos.
1

Este artigo sintetiza os principais pontos de uma pesquisa realizada por solicitao da Federao das
Sociedades de Biologia Experimental (FeSBE). Uma verso preliminar foi discutida com a sua diretoria
em janeiro de 1999. Os resultados desta pesquisa foram apresentados na XIV REUNIO ANUAL DA
FeSBE, em Caxambu (28 de agosto de 1999). Este trabalho contou com a participao de Aletheia Zanow,
Mrcia Rapini e Regina Fernandes (FACE-UFMG) e de Alexandre Diniz (Medicina-UFMG). As sugestes de dois pareceristas annimos da Revista de Economia Poltica foram importantes para aperfeioar o texto. Os erros so responsabilidade exclusiva dos autores.
2

CEDEPLAR-UFMG.

Instituto de Economia da Universidade Federal do Rio de Janeiro (IE-UFRJ).

134

O conceito de sistema nacional de inovao utilizado como fio-condutor deste

artigo. A utilidade desse conceito reside no fato de o mesmo tratar explicitamente
questes importantes, ignoradas em modelos mais antigos de mudana tecnolgica especificamente o da diversidade e do papel dos investimentos intangveis em
atividades de aprendizado inovativo. Tal noo envolve, portanto, no apenas empresas, mas tambm, instituies de ensino e pesquisa, de financiamento, governo
etc. Alm disso e baseando-se na considerao que uma diversidade significativa existe entre os pases e instituies na forma, nvel e padro dos investimentos
em aprendizado focalizam-se particularmente as ligaes entre instituies e suas
estruturas de incentivos e capacitaes.
possvel desagregar um sistema nacional de inovao em diferentes setores,
pois as caractersticas do progresso tecnolgico e dos fluxos de informaes cientfico-tecnolgicas variam consideravelmente (Pavitt, 1984; Breschi & Malerba, 1997).
Como o setor sade pode ser demarcado de outras atividades econmicas em termos da dinmica inovativa, razovel discutir a idia de um sub-sistema de inovao no setor sade (Hicks & Katz, 1996). Porm, deve-se ter em mente que a viso
setorial evolucionista aqui apresentada difere significativamente da perspectiva
setorial tradicional, pois esta no captura situaes onde as fronteiras dos setores encontram-se em mutao, tornando-se fluidas (Mytelka & Delapierre, 1999).
Assim, de uma perspectiva dinmica, os setores devem ser reconceitualizados
enquanto sistemas mais amplos baseados em clusters de tecnologias e solues.
sob tal perspectiva que o sistema de inovao de sade ser aqui analisado.
A seo I deste artigo investiga a especificidade do sistema de inovao do setor sade, buscando identificar os fluxos de informao cientfica e tecnolgica que
compem as complexas interaes ligadas problemtica da sade. A seo II discute as interaes recprocas entre os sistemas de inovao e de bem-estar, uma outra
importante especificidade na medida que o progresso tecnolgico no setor tem
implicaes diretas sobre a ampliao do bem-estar individual e social. A seo III
conclui o trabalho.

I. O SISTEMA DE INOVAO DO SETOR SADE EM PASES

DESENVOLVIDOS
I.1. Caractersticas Gerais dos Fluxos de Informao Cientfica e Tecnolgicos no
Setor Sade
Trs pontos de partida j desenvolvidos na literatura podem ser utilizados para
introduzir essa discusso.
Em primeiro lugar, interessante recuperar uma elaborao proposta por estudiosos do setor sade: o complexo mdico-industrial (Cordeiro, 1980, p. 113).
Trata-se de uma articulao que envolve a assistncia mdica, as redes de formao profissional (escolas, universidades), a indstria farmacutica, a indstria produtora de equipamentos mdicos e instrumentos de diagnstico.
135

Em segundo lugar, a sugesto de Hicks & Katz (1996) da existncia de um sistema biomdico de inovao. A partir de um estudo sobre as contribuies dos
hospitais para a produo cientfica britnica, Hicks & Katz (1996, p. 304) encontraram tantas singularidades que sugeriram a possibilidade de existncia de um sistema biomdico de inovao, no qual os hospitais participariam intensamente.
Em terceiro lugar, o trabalho editado por Gelijns & Rosenberg (1995) detalhou vrias facetas da interao entre as universidades e a indstria na gerao de
tecnologia mdica. Estudos desse livro tambm apontam inmeras particularidades na interao produtor-usurio, na qual a profisso mdica desempenha importante papel no desenvolvimento de inovaes, assim como em seu aperfeioamento.
De uma forma exploratria e preliminar, algumas caractersticas gerais do sistema de inovao do setor sade podem ser apontadas:
1) O papel das universidades e instituies de pesquisa: o nmero de fluxos de
informao cientfica e tecnolgica que se originam ou que se destinam para essas
instituies grande. As universidades se caracterizariam como um verdadeiro foco
e centro de convergncia de fluxos. Essa posio crucial uma manifestao da
proximidade que o progresso tecnolgico do setor tem com a cincia.
2) A assistncia mdica, envolvendo hospitais, clnicas, postos mdicos etc.,
participa tambm intensamente dos fluxos, interagindo fortemente com as indstrias do setor e com a universidade. Hospitais e centros mdicos acadmicos apresentam demandas para os componentes do sub-sistema e interagem ao longo do seu
desenvolvimento.
3) As instituies de regulao (como o Food and Drugs Administration FDA
norte-americano) e associaes profissionais e escolas mdicas cumprem um papel
de filtro das inovaes geradas pelas universidades e indstrias. Essa combinao
de instituies aponta o papel singular desempenhado por ambientes seletivos nomercantis no setor sade. Alis, Nelson & Winter (1982, pp. 268-272) j haviam
chamado ateno para o papel da profisso mdica na seleo de novos tratamentos.
4) As firmas do setor tm graus diferentes de interao com as universidades.
5) A sade pblica entra com um papel importante, tendo interaes diretas
com as universidades e instituies de pesquisa, alm de receber as inovaes provenientes do complexo mdico-industrial. As interaes processam-se de forma
mediada pelo sistema de assistncia mdica.
6) A efetividade das inovaes, implementadas pela assistncia mdica e sade
pblica, repercute diretamente sobre o bem-estar da populao, que o objetivo
final do conjunto do sub-sistema de inovao da sade. Indicadores das melhorias
de bem-estar social so a ampliao da expectativa de vida (World Bank, 1993) e a
reduo de AVAIs (anos de vida ajustados por invalidez) (Murray & Lopez, 1996).
I.2. Um Sistema Setorial Fortemente Baseado na Cincia
A literatura da Economia da Tecnologia enfatiza as diferenas inter-setoriais
nas relaes entre cincia, tecnologia e produo. Freeman & Soete (1997), por
exemplo, discorrem longamente sobre a emergncia das tecnologias relacionadas
136

cincia, Pavitt (1984) constri uma taxonomia de fluxos tecnolgicos na qual um

setor baseado na cincia destacado. enfatizada por acadmicos da Economia
da Tecnologia a proximidade e o entrelaamento existente entre a cincia e a tecnologia no setor sade (Nelson, 1995; Gelijns & Rosenberg, 1995).
Gelijns & Rosenberg (1995, p. 5) destacam duas caractersticas. Em primeiro
lugar, a inovao mdica crescentemente dependente de pesquisas interdisciplinares.
Em medicamentos, por exemplo, uma nova droga requer o trabalho de qumicos,
bilogos moleculares, imunologistas, engenheiros qumicos, clnicos etc. Na indstria de equipamentos mdicos, por sua vez, inovaes requerem o trabalho de fsicos,
engenheiros eletrnicos, especialistas em novos materiais, especialistas mdicos etc.
Ou seja, a produo de inovaes no setor sade tem por pr-requisito uma
estrutura de formao universitria e de ps-graduao abrangente e razoavelmente sofisticada, dado o tipo de interao e interdisciplinaridade que ela apresenta.
Em segundo lugar, segundo Gelijns & Rosenberg (1995) a inovao mdica depende pesadamente das interaes entre universidades (especialmente centros mdicos
acadmicos) e empresas industriais.
Nelson (1995), por sua vez, confessou-se impressionado pela relevncia do
entrelaamento entre cincia e tecnologia para a pesquisa e a inovao mdica.
Destacou que o advento da biotecnologia moderna certamente tem exacerbado essa
relao. Essa observao de Nelson fundamenta a existncia de fluxos de informao fortes nos dois sentidos entre as universidades e as indstrias biotecnolgicas.
Na verdade, talvez existam relaes mais complexas. possvel encontrar na
literatura exemplos de verdadeira inverso nos papis tradicionais das universidades e indstrias na gerao de conhecimentos pblicos e conhecimentos apropriados privadamente. Rosenberg & Nelson (1995, p. 339) estudaram patentes de
universidades norte-americanas, analisando o peso relativo das patentes universitrias sobre o total de patentes do setor e ordenando os setores industriais e tecnolgicos nesse sentido. O resultado encontrado mostra que os cinco setores lderes
so da rea biomdica.4
A pesquisa relatada em Klevorick et alli (1995) aponta que a produo cientfica universitria foi considerada de alta relevncia para as indstrias de equipamentos mdicos, medicamentos e biotecnologia. Biologia foi considerada de alta
relevncia para a indstria de medicamentos (alm de alimentao animal, processamento de frutas e vegetais); Qumica para medicamentos (alm de alimentao animal e carnes) e Cincias Mdicas para instrumentos mdicos e cirrgicos e
medicamentos (alm da indstria de caf).
Rosenberg & Nelson (1994), avaliando esses resultados, discutem as influncias indiretas de alguns setores cientficos: os avanos mais fundamentais em fsica
e matemtica seriam traduzidos para a indstria atravs de disciplinas aplicadas
(como qumica, engenharias etc). Esse comentrio importante porque o padro

Os cinco setores lderes na patenteao universitria so: 1) engenharia gentica, 2) qumica orgnica
(protenas), 3) biologia molecular e microbiologia, 4) cirurgia e 5) compostos orgnicos.

137

de desenvolvimento tecnolgico do setor de equipamentos mdicos e cirrgicos

profundamente dependente desse tipo indireto de relaes.
Por sua vez, Mansfield (1991) entrevistou 66 grandes empresas norte-americanas, em sete indstrias. Os resultados apontam a indstria farmacutica como a
mais fortemente dependente de pesquisas acadmicas: a) 27% dos novos produtos
e 22% dos novos processos no teriam sido desenvolvidos na ausncia de pesquisas acadmicas recentes; b) 17% dos novos produtos e 8% dos novos processos foram
desenvolvidos com ajuda substancial de pesquisas acadmicas recentes.
Finalmente, Narin, Hamilton & Olivastro (1997) em um estudo encomendado pela National Science Foundation sobre a dependncia da indstria norte-americana em relao cincia financiada com recursos pblicos (NSF, 1998, p. 6-20),
pesquisaram as referncias existentes nas patentes a trabalhos cientficos. Comparando os dados de 1987-1988 e 1993-1994, tais autores identificaram um crescimento de 30% no total de patentes. Para o mesmo perodo o total de referncias a
publicaes cientficas com autores norte-americanos passou de 17.000 para 50.000
(aumento de quase 200%). Narin et alli (1997) demonstram as articulaes crescentes entre as inovaes da indstria dos Estados Unidos e as pesquisas da comunidade acadmica.
Tais anlises indicam a importncia da cincia financiada publicamente para
o dinamismo tecnolgico da indstria norte-americana. Desagregando os setores
envolvidos, os resultados de Narin et alli indicam que as patentes relacionadas a
drogas e medicamentos so as que apresentam a mais forte dependncia em relao cincia pblica.
No geral, os artigos cientficos citados pelas patentes das indstrias norte-americanas tm uma forte origem em instituies pblicas (43,9% dos Estados Unidos;
29,4% estrangeiras), sendo que a soma das patentes de drogas e medicamentos
apresentam a maior participao total de instituies pblicas (79,1% de todas as
citaes).
Uma observao final, til tanto para afirmar o peso das atividades cientficas
no setor sade como para identificar outra originalidade de suas fontes em relao
a outros setores econmicos, apresentada pelo trabalho de Hicks & Katz (1996):
o papel dos hospitais como parte do sistema de pesquisa.
Hicks & Katz (1996) investigaram os hospitais britnicos e suas relaes com
outros institutos e universidades. Atravs da anlise de colaboraes entre autores
de diferentes instituies, tais autores encontraram que os hospitais so fortemente
articulados com institutos da Special Health Authority (SHA) e do sistema de British
Post-Graduate Medical Research (BPG), formando um grupo de vnculos de pesquisa fortes, em oposio ao grupo constitudo por indstrias, governo e universidades. A participao dos hospitais britnicos, somados aos institutos da SHA/BPG
foram responsveis por 25% da produo cientfica britnica nos anos oitenta (p.
304). Um resultado expressivo e pouco estudado, destacam.

138

I.3. O Financiamento da Pesquisa Biomdica

O peso do setor pblico na gerao de conhecimentos indispensveis ao progresso tecnolgico do setor foi apontado de diversas maneiras no tpico anterior.
Bond & Glynn (1995) sistematizam informaes sobre os recursos e as fontes de
financiamento do P&D biomdico. Em 1993 os Estados Unidos gastaram US$ 30
bilhes com o P&D no setor. Nesse ano, o gasto com P&D nos Estados Unidos
alcanou o total de US$ 160,98 bilhes (NSF, 1998, p. A-124). Esses recursos provieram das seguintes fontes: a) indstria (setor privado): 50%; b) governo federal:
39%; c) governos estaduais e municipais: 7%; d) entidades no-lucrativas: 4%.
A participao do governo federal nesses gastos cresceu de forma intensa desde 1940. Naquele ano, segundo Bond & Glynn (p. 17), as corporaes norte-americanas investiram US$ 25 milhes, as entidades no-lucrativas US$ 17 milhes e o
governo federal apenas US$ 3 milhes (7% do total, valores em dlares correntes).
O crescimento da participao do governo federal nas pesquisas biomdicas no se
deu de forma isolada, sendo representativa do crescimento do envolvimento do apoio
pblico pesquisa bsica que ocorreu em vrios setores cientficos (ver Rosenberg
& Nelson, 1994).
Os dados apresentados por Bond & Glynn permitem cinco observaes.
Em primeiro lugar, o carter altamente intensivo em P&D da indstria farmacutica. Em 1993, a indstria farmacutica e a biotecnolgica aplicaram em P&D
17% do total das vendas, intensidade de P&D que era aproximadamente o dobro
das outras indstrias de alta tecnologia (Bond & Glynn, pp. 25-26).
Em segundo lugar, o quadro diferente do P&D da indstria de instrumentos
mdicos, que conta com uma pequena participao no oramento federal. Uma
explicao a elevada dependncia das inovaes desse setor de avanos em outras disciplinas cientficas.
Em terceiro lugar, recursos privados so aplicados em universidades. Segundo
Bond & Glynn (p. 25), 5% dos recursos do P&D da indstria so alocados para
universidades. H uma extensa lista de programas apoiados pelo setor privado em
diversas unidades do ensino superior norte-americano (p. 31).
Em quarto lugar, os testes clnicos dos novos medicamentos consomem grandes e crescentes somas do total do P&D farmacutico. Para Bond & Glynn (p. 2528), os testes clnicos consumiriam cerca de 30% do total do P&D do setor. A dimenso desses gastos importante para explicar dificuldades que novas firmas
biotecngicas (NFBs) podem vir a encontrar para viabilizar financeiramente inovaes at a fase de comercializao.
Em quinto lugar, a natureza da pesquisa farmacutica apresenta mudanas: as
doenas crnicas passaram a consumir 2/3 (dois teros) dos investimentos em P&D
da indstria. Isso expressa por um lado, a sensibilidade da direo do progresso
tecnolgico do setor a mudanas na natureza da demanda e, por outro lado, o sentido da mudana da demanda como um reflexo de importantes mudanas epidemiolgicas resultantes de uma expanso na expectativa de vida da populao norte-americana (e dos pases desenvolvidos em geral).
139

Finalmente, interessante desagregar os investimentos especificamente acadmicos no setor, a partir de dados do National Science Foundation (1998): as Cincias
Biolgicas consumiram US$ 3,8 bilhes (17,4% do total dos gastos acadmicos) e
as Cincias Mdicas US$ 6,1 bilhes (27,4%). O National Institutes of Health (NIH)
destaca-se como a mais importante fonte de recursos federais para pesquisa acadmica (47,2% do total dos recursos em 1991, segundo Rosenberg & Nelson, 1994).
I.4. Diferentes Padres de Progresso Tecnolgico no Setor
A diversidade de padres de avano tecnolgico no setor outra importante
particularidade. Na verdade, a amplitude de produtos e servios envolvidos (desde
a produo de seringas at tomgrafos computadorizados e protenas geneticamente
manipuladas) explica a pluralidade de padres de progresso tecnolgico.
a) Biotecnologia
Rosenberg & Nelson (1994, p. 221) mencionam a viso dos executivos de P&D
sobre a pesquisa universitria como fonte de invenes. Os executivos explicavam isso pela novidade das tecnologias, e especulavam que com o tempo o papel
da indstria deveria crescer em relao ao da universidade. Rosenberg & Nelson
adicionam um comentrio, destacando que o fato da tecnologia em si ter uma origem universitria tambm pouco usual.
Stern (1995) descreve a emergncia da biotecnologia moderna, atravs da descrio do processo que levou comercializao da insulina humana produzida a
partir de engenharia gentica. O autor destaca o grau em que departamentos universitrios e empresas industriais esto organizados como insumos complementares de pesquisa. A histria do desenvolvimento da insulina manipulada geneticamente fundamenta essa viso, pois ela envolve laboratrios de universidades como
Harvard e Califrnia, o surgimento de um spin off como a Genetech e as suas relaes com os laboratrios das universidades e uma grande empresa estabelecida no
setor farmacutico (Eli Lilly).
Arora & Gambardella (1995) investigam a singular diviso do trabalho inovativo na biotecnologia, avaliando a interao entre trs tipos de agentes: a) universidades, b) novas firmas biotecnolgicas (NFBs) e c) grandes firmas estabelecidas da indstria farmacutica.
Em linhas gerais, as universidades desempenham o j discutido papel de produo de novos conhecimentos cientficos (desde descrio da estrutura de dupla
hlice do DNA, com Watson & Crick em 1953; at a tcnica de desdobramento do
gene gene-splicing com Cohen & Boyer, em 1973). As NFBs apresentam vnculos fortes com o mundo acadmico, sendo muitas vezes spin-offs da pesquisa
universitria. Apresentam uma atmosfera universitria, mas diferenciam-se das
universidades por perseguirem objetivos claramente definidos e de uso potencialmente comercial. Tm habilidade para sintetizar novas protenas. So fracas para
as fases de desenvolvimento, testes e comercializao. Por isso, muitas vezes as NFBs
terminam vendendo seus produtos potenciais para grandes empresas. As grandes
140

empresas estabelecidas do setor farmacutico possuem alta capacidade de engenharia

(know-how para levar um novo produto de laboratrio a uma escala industrial),
recursos financeiros para realizar os longos e custosos testes clnicos e uma estrutura de comercializao bem sofisticada. A estratgia das grandes empresas em relao s NFBs tem abarcado acordos de pesquisa, compra de participaes minoritrias ou aquisio de NFBs.
b) Indstria Farmacutica
Uma indstria intensiva em P&D, com sofisticados laboratrios que podem
empregar pesquisadores detentores de Prmios Nobel ou capazes de produzir trabalhos posteriormente premiados, tem uma relao mais convencional (do tipo
de indstrias de alta tecnologia) com as universidades. Elas dependem fortemente
de pesquisas acadmicas recentes. Mas tm importantes diferenas com o caso da
biotecnologia. Rosenberg & Nelson (1994, p. 221-222) mostram que os executivos do setor diferenciam claramente a origem de novas drogas no-biotecnolgicas,
pois essas teriam sido desenvolvidas na prpria indstria. Porm, os entrevistados
tambm observaram que a pesquisa acadmica havia esclarecido alguns tipos de
reaes bioqumicas que as companhias farmacuticas poderiam investigar na busca por novas drogas, ou permitido s companhias realizarem uma avaliao mais
efetiva de possveis novos usos de drogas que j estavam testando (p. 222).
Essa posio tambm sugerida por Arora & Gambardella (1995, p. 189), que
apontam que at o incio dos anos oitenta a maioria das novas drogas provinha de
investimentos sistemticos em P&D realizados pelas grandes empresas farmacuticas. A emergncia da biotecnologia moderna altera esse quadro, inicialmente estabelecendo um novo fluxo de informaes entre as emergentes NFBs e a antiga indstria farmacutica, alm de ampliar a importncia dos laos com a pesquisa acadmica. Esse laos so fortes visto que as NFBs, muitas vezes, so spin-offs de
departamentos de universidades.
A importncia dos testes clnicos para a aprovao dos novos medicamentos
uma caracterstica compartilhada com a indstria biotecnolgica: como ressaltado
anteriormente, os mecanismos de seleo de inovaes so altamente regulados e
nenhuma inovao chega s estruturas de assistncia mdica sem antes passar por
esses testes e pelas instituies de regulao. Para esses testes, os centros acadmicos mdicos e hospitais so importantes.
c) Indstria de Equipamentos Mdicos
A indstria de equipamentos mdico-hospitalares caracteriza-se por um forte
contedo interdisciplinar, alm de depender intensamente de desenvolvimentos realizados em outras disciplinas cientficas e em outras indstrias. O peso de spill-overs
enorme, descritos minuciosamente em estudos de casos de importantes inovaes
mdicas. Os exemplos so diversos e muito interessantes (Gelijns & Rosenberg,
1995). A aplicao da ressonncia magntica na medicina dependeu de avanos dos
fsicos no estudo da estrutura do tomo, a ultra-sonografia foi filha da guerra submarina, a tomografia computadorizada foi conseqncia de avanos na computa141

o e na matemtica, o aparelho de litotripsia surgiu a partir de descobertas casuais da indstria aeronutica.

O conjunto de relaes com outros setores industriais no pode ser subestimado: no casual que tantas inovaes mdicas provenham de empresas j estabelecidas em outros setores (GE, Siemens, HP etc). Boa parte das inovaes mdicas so
excelentes exemplos de economias de escopo e esto relacionadas com diversificao de atividades de grandes empresas.
Porm, necessrio considerar que nenhuma dessas inovaes mdicas foi
conseqncia automtica de avanos de outras disciplinas. Os desenvolvimentos das
inovaes em equipamentos mdicos so processos que podem ser caracterizados
como fortemente incrementais. Nesses processos o envolvimento de especialistas
mdicos crucial: para a identificao da necessidade e da possibilidade de um novo
equipamento, para a criao do primeiro prottipo de uma aplicao de tecnologias
disponibilizadas por outras disciplinas e indstrias, e para aprimoramentos decisivos para o desenvolvimento do equipamento. O processo de inovao incremental
ocorre no apenas nos laboratrios industriais, mas tambm na prtica clnica.
As inovaes na indstria de equipamentos mdicos ressaltam a necessidade
de uma ampla formao de quadros tcnicos e cientficos especializados para viabilizar o aproveitamento de oportunidades tecnolgicas geradas por uma multiplicidade de fontes. O papel das instituies de formao (no setor cientfico e no setor mdico) bvio aqui. Alm disso, o papel da pesquisa bsica como formadora
de mo-de-obra especializada para as atividades inovativas da indstria, como prope
Pavitt (1990) particularmente visvel nesse setor.
d) Procedimentos Clnicos
Um tipo de inovao importante para a prtica mdica, no necessariamente
mediada por nenhuma indstria, mas resultando de uma interao direta entre
universidades, centros acadmicos mdicos e do sistema de assistncia mdica. Como
Gelijns (1990, p. 172) ressalta, novos procedimentos clnicos (e cirrgicos) no
passam por um sistema de regulao governamental (ao contrrio de novos equipamentos e novos medicamentos), dependendo de avaliao da profisso mdica e
de auto-regulao.
Gelijns (1990, p. 182) comenta que h pouca informao disponvel sobre investimentos em P&D para novos procedimentos clnicos. As mudanas nos mecanismos de reembolso das despesas hospitalares parecem estar afetando esse mecanismo de financiamento. Inmeros artigos e estudos tm avaliado, com preocupao,
o efeito dessas mudanas sobre as pesquisas clnicas (National Science Foundation,
1998, p. 5-10).
I.5. Uma Interao Produtor-Usurio Sui Generis: O Papel dos Hospitais
e da Profisso Mdica
A literatura sobre inovaes destaca o papel das interaes produtor-usurio
para o desenvolvimento e o aprimoramento de novas tecnologias (Lundvall, 1988).
142

Ao longo desta seo, foram apresentadas vrias facetas do carter especial dessas
interaes no setor sade.
A prtica clnica importante para aperfeioar medicamentos e equipamentos
mdicos. A qualidade da formao mdica, portanto, deve incidir sobre a contribuio que a profisso pode oferecer a essa interao crucial para o desenvolvimento
tecnolgico do setor.
Hicks & Katz (1996) contribuem para destacar o papel cientfico de instituies fora do circuito acadmico. Chegam a apresentar uma analogia entre a descoberta da supercondutividade por pesquisadores da IBM e a descoberta do papel da
Helicobacter Pylori em problemas digestivos por um clnico (p. 303). Ou seja, a
contribuio cientfica da prtica mdica no pode ser desprezada, e nesse ponto
os hospitais tm participao ativa.
Dada essa interao singular, a forma de organizao das atividades do setor
pode afetar o volume e a qualidade dessa contribuio potencial. Tema que ser
explorado na prxima seo.

II. AS INTERAES ENTRE O SISTEMA DE INOVAO NO SETOR

SADE E OS SISTEMAS DE BEM-ESTAR SOCIAL
O setor sade possui uma caracterstica distintiva de outros setores econmicos: ele est situado na interseo entre os sistemas de bem-estar social e os sistemas de inovao (Campos & Albuquerque, 1999).
II.1. As Influncias Recprocas entre Sade e Crescimento Econmico
No difcil compreender que crescimento econmico contribui para melhorias
na sade. fcil estabelecer uma correlao entre melhorias na sade em geral e
renda per capita mais elevada, maior consumo de bens e servios, melhor infra-estrutura de um pas. De uma forma sinttica e rudimentar, possvel afirmar que
crescimento econmico causa melhorias na sade.
A relao inversa (sade causando crescimento econmico) no difcil de ser
pensada, pois melhorias na condio de sade de um pas devem repercutir sobre
as fontes do crescimento econmico. Um exemplo importante fornecido pelas
pesquisas de Fogel (1994): 30% do crescimento econmico da Gr-Bretanha, nos
ltimos duzentos anos, pode ser atribudo a melhorias em nutrio (p. 386).
O Relatrio do Banco Mundial (World Bank, 1993) sistematiza alguns pontos
onde melhorias em sade influem sobre o crescimento econmico. Destacam-se os
seguintes pontos: a) ganhos na produtividade do trabalho; b) melhor utilizao de
recursos naturais; c) benefcios que a educao pode trazer para prximas geraes;
d) reduo nos custos da assistncia mdica; e) influncia de investimentos em sade sobre a reduo da pobreza.
Somando os efeitos, apresentada a concluso de que melhoria nas condies de sade deve conduzir melhoria do desempenho econmico no mbito na143

cional (p. 23) e que os dados indicam que melhores condies de sade representam crescimento mais acelerado (p. 25).
Porm, as relaes entre crescimento econmico e sade so mais complexas.
Em primeiro lugar, Amartya Sen (1992) prope uma importante qualificao
das relaes entre crescimento econmico e melhorias na sade. Sen (1992, p. 1306)
descreve suas pesquisas como tendo avaliado por qu e como o crescimento econmico tem sido mais bem sucedido em certos casos do que em outros na reduo
da mortalidade e na expanso da longevidade. Sen (p. 1310) explicita que a questo no nem que o crescimento econmico seja pouco importante na reduo da
mortalidade nem que ele seja uma soluo completa: outras questes, como servios mdicos podem ser importantes, requerendo que se avance para alm das anlises de crescimento e distribuio baseadas na renda para a questo particular de
medidas de sade pblica e de acesso assistncia mdica.
Em segundo lugar, em geral a expectativa de vida (uma espcie de indicador
sntese de melhorias em condies de sade) cresce com a renda per capita. Porm,
ao longo do sculo XX h um desvio ascendente nessa relao. Um exemplo, descrito no Relatrio facilita a compreenso desse desvio ascendente. Em 1900, a
expectativa de vida nos Estados Unidos era de 49 anos, correspondendo a uma renda
per capita de US$ 4.800,00. Essa renda per capita, em 1990 (valores devidamente
ajustados) estaria associada a uma expectativa de vida de 71 anos. A relao entre
renda e expectativa de vida pode ser estabelecida, mas uma ascenso deve ser identificada: ao longo deste sculo, curvas diferentes descrevem a correlao entre renda e expectativa de vida para perodos diferentes.
Esse desvio ascendente sugere que h outros fatores operando entre o crescimento econmico e a sade. Como o Relatrio do Banco Mundial (1993, pp. 3738) sintetiza, as lies do passado sobre a queda da mortalidade indicam que trs
fatores contribuem para explicar as quedas de mortalidade: a) aumento da renda
per capita; b) avanos na tecnologia mdica; c) o desenvolvimento da sade pblica e disseminao de conhecimentos.
Enfim, a interao entre crescimento econmico e sade no-automtica,
mas multidimensional, recproca, mutuamente determinante e de efeitos crescentes, ascendente. Nessa interao desempenham um papel de intermediao crucial
a interveno do desenvolvimento de tecnologias mdicas e da melhorias na sade pblica assim como a forma de organizao dos servios e a abrangncia da
cobertura.
II.2. Uma Viso Dinmica sobre a Relao entre o Desenvolvimento
Cientfico-Tecnolgico e Custos no Setor Sade
A dinmica de inovao tecnolgica no setor sade tem sido considerada como
uma das razes para o crescimento dos gastos do setor. verdade que um hospital
moderno tpico consome pesados investimentos na compra de equipamentos mdicos, sofisticados e caros. Porm, essa associao direta entre progresso tecnolgico
e altos gastos deve ser avaliada com mais cautela (Barr, 1992).
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Weisbrod (1991) aponta evidncias problematizando que as inovaes tecnolgicas sejam exclusivamente encarecedoras da assistncia mdica (p. 531). Documento da OCDE deixa em aberto essa questo, apresentando dvidas se as novas
tecnologias so parte do problema, parte da soluo, ou as duas coisas (OECD,
1998, p. 3).
Para avaliar esse ponto, Weisbrod compara vacinas e transplantes, seus custos, repercusses e respectivas demandas por inovaes. Para explicitar sua posio, utiliza como ponto de partida a elaborao do bilogo Lewis Thomas (de 1975),
que distingue trs estgios de desenvolvimento tecnolgico na medicina:
No nvel mais baixo, no-tecnologia (nontechnology), onde os vnculos entre o paciente e a doena so fracamente compreendidos. Pouco pode ser feito pelo
paciente, apenas a hospitalizao e servios de enfermaria, com pequena esperana
de recuperao (cncer no-tratvel, artrite reumatide severa, esclerose mltipla,
cirrose avanada);
Um pouco acima, tecnologias intermedirias (halfway technology), que incluiria lidar com a doena e com os seus efeitos incapacitantes depois de estabelecida.
Tratam-se de tecnologias que ajustam o paciente doena e adiam a morte (implantao de rgos artificiais e transplante, tratamento de cncer por cirurgia, radiao e quimioterapia).
Alta tecnologia, exemplificada por imunizao, antibiticos, preveno de
desordens nutricionais, trata de doenas cujos mecanismos so conhecidos e cujo
tratamento/preveno vivel.
Weisbrod (1991, p. 533) sugere tornar esse esquema dinmico: historicamente o conhecimento passa do primeiro para o segundo e a seguir para o terceiro tipo
de tecnologia. Dessa sugesto, deriva que a funo de custo associada a esse processo dinmico tenha a forma de um U-invertido: no caso de no-tecnologia, h
pouco a se fazer e os gastos so baixos, o ponto mais caro seria nas tecnologias
intermedirias, voltando a cair no caso do terceiro estgio (alta tecnologia). Como
exemplo Weisbrod usa a evoluo da plio: a) no incio (duas geraes atrs) suas
vtimas morriam rapidamente como resultado da paralisia; b) depois houve o desenvolvimento de fase de tecnologia intermediria, com o surgimento do pulmo
artificial (iron lung), que prolongava a vida a custos substanciais; c) finalmente, as
vacinas (Sabin e Salk) da fase de alta tecnologia reduziram dramaticamente os
custos associados plio. (pp. 533-534).5
Aplicando o conceito de trajetrias tecnolgicas(Dosi, 1988) ao caso da sade,
poderiam ser sugeridas as seguintes:
tcnicas de tratamento e diagnstico menos invasivas: um exemplo o desenvolvimento da endoscopia, ultra-sonografia, tcnicas de imagens cardacas etc;

Um questionamento desse esquema pode ser apresentado, restringindo a sua validade. Ele seria vlido
para doenas transmissveis e para doenas crnicas que atingem pessoas abaixo dos 65 anos de idade.
Entretanto, na medida que a expectativa de vida fosse sendo ampliada, o custo para cada novo ano ganho
teria uma tendncia ascendente.

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outro exemplo seria a inveno do aparelho de litotripsia (que substitui o uso de

tcnicas cirrgicas na remoo de clculos renais);
desenvolvimento de medicamentos mais eficazes, o que significa substituio
de cirurgias e/ou de longos perodos de internao hospitalar;
desenvolvimento de vacinas, que so conseqncia de maior conhecimento
sobre processos do corpo humano, evitando gastos com o tratamento de doenas
que se tornam passveis de preveno efetiva;
crescente reconhecimento da importncia de hbitos, condies de vida e trabalho, regimes alimentares sobre as condies de sade: a contnua gerao de informaes que devem ser propagadas via educao e meios de comunicao pode
ser um poderoso redutor de gastos (exemplo: reduo do nmero de fumantes e o
seu efeito sobre gastos hospitalares para tratamento de doenas associadas ao fumo);
mesmo em termos de equipamentos mdicos, possvel supor que ela acompanha a tendncia geral de miniaturizao, ampliao de sua capacidade e barateamento que ocorre, por exemplo, nas indstrias de computadores e telecomunicaes.
Ou seja, nas cinco trajetrias tecnolgicas da sade, descritas acima, possvel identificar claramente elementos redutores de custos. A concluso, mesmo que
provisria e sujeita a importantes qualificaes, a de que a continuidade e a acelerao do progresso tecnolgico no setor exercero impactos sobre a prtica mdica no sentido de barate-la.
H dois problemas iniciais acerca dessa viso. Em primeiro lugar, certos avanos na rea de medicamentos podem levar viabilizao de novos tipos de cirurgia
e procedimentos caros: Weisbrod exemplifica com o impulso recebido pelas cirurgias de transplante aps o desenvolvimento de drogas imunosupressoras (pp. 539540). Em segundo lugar, importante observar os fatores que governam a oferta
de inovaes mdicas, como insistem Gelijns & Rosenberg (1995): um bom exemplo dessa limitao oferecida pela biotecnologia cujas promessas so expressivas,
mas que at o momento a eficcia clnica no tinha sido demonstrada de forma
definitiva em nenhuma terapia gentica (OECD, 1998, p. 28). Talvez a terapia
gentica demore mais do que o previsto para alcanar os pacientes (p. 28).
Limitaes no desenvolvimento cientfico tornam a oferta de inovaes praticamente inelstica por alguns perodos de tempo (Rosenberg, 1976).
II.3. Estrutura de Incentivos, Direo e Intensidade do Progresso Tecnolgico
no Setor Sade
Definidas as linhas bsicas de evoluo cientfica e tecnolgica no setor, os
constrangimentos oferecidos pelo estgio da cincia e as diversas possibilidades e
trajetrias existentes, necessrio avaliar como a demanda e a estrutura de incentivos derivada da organizao assumida por ela podem afetar a direo e a intensidade do progresso tecnolgico no setor.
Essa sensibilidade do sentido do progresso tecnolgico em relao estrutura
de incentivos importante. Halm & Gelijns (1991), comentando um conjunto de
trabalhos sobre esse tema, consideram que se torna evidente que o ponto crtico
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aqui no a tecnologia mdica per se, mas uma combinao de incentivos econmicos, profissionais e sociais no sistema de ateno sade que tende a diminuir a
preocupao com os custos nas decises de cuidados mdicos (p. 1).
Weisbrod (1991) articula a forma de organizao dos servios de sade nos
Estados Unidos com os incentivos e sinais que esse sistema produzia para as atividades de pesquisa das indstrias do setor. Weisbrod sugere que o desenvolvimento
recente de tecnologias intermedirias (tecnologias caras, de carter paliativo como
transplantes, hemodilise etc) teria sido implicitamente encorajado pelo esquema
de reembolso adotado pelo sistema de seguro que dominou os hospitais e a assistncia mdica at recentemente, porque havia pouco ou nenhum incentivo para os
fornecedores de servios evitarem tecnologias caras que fossem apenas marginalmente efetivas (1991, p. 534).
II.4. Diferentes Regimes de Regulao: Os Arranjos Governo-Academia-Indstria
no Reino Unido e na Frana
Desdobrando a discusso para questes relacionadas estrutura industrial,
til uma comparao entre o sistema setorial de inovao no Reino Unido e na
Frana, estudada por Thomas (1994). Essa comparao demonstra que no importante apenas o volume dos gastos pblicos com cincia e tecnologia, mas tambm a forma de articulao entre os vrios setores em termos de execuo e regulao
das atividades do setor sade.
O sistema de inovao britnica conta com uma base cientfica extremamente
complexa, capaz e eficiente. O financiamento pblico pesquisa elevado mas
complementado por um envolvimento tambm elevado por parte do setor produtivo. J no caso francs, apesar do elevado montante de recursos pblicos alocado
ao financiamento da pesquisa, observa-se um envolvimento pobre do setor produtivo (Thomas, 1994).
As diferenas na constituio do sistema de inovao ligado ao setor de sade
em ambos os pases passam por dois tipos de regulao: a de segurana da sade
pblica e a de preos. No que se refere regulao da segurana de sade pblica,
no Reino Unido, inicialmente, ela foi realizada pelo Comittee on Safety of Drugs
(CSD), uma organizao quase governamental, composta de especialistas acadmicos, independentes e voluntariamente organizados, e apoiados pela indstria. O
CSD foi substitudo em 1971 pelo Comittee on Safety of Medicines (CSM), uma
organizao governamental formal. Desde o incio a regulao se preocupou com
a medicina acadmica formal, particularmente no que se refere a testes clnicos
controlados para se demonstrar a segurana e eficcia das novas drogas. Documentao extensa e altos padres acadmicos eram necessrios para todos os pedidos.
Deve-se reconhecer tanto a pronunciada cooperao do CSD/CSM com o setor
industrial quanto a dependncia do CSD/CSM com relao indstria e academia para a formulao dos procedimentos tcnicos e padres pelos quais os testes
seriam avaliados. Tal colaborao resultou numa coletivizao elitista do processo
de tomada de decises sobre nveis de segurana e eficcia de maneira a que altos
147

padres eram colocados a todos os participantes do mercado, quer grandes ou pequenas empresas, quer empresas locais ou multinacionais (Davies 1967).
A regulao na Frana evoluiu de maneira diferente. O registro de novas drogas comeou em 1941, sob uma legislao protecionista que requeria que produtos vendidos na Frana fossem produzidos por laboratrios franceses. Em 1959, a
legislao foi alterada prevendo proteo patentria, permitindo o controle de laboratrios por empresas estrangeiras e estabelecendo que a segurana e qualidade
de novas drogas fosse demonstrada de maneira a satisfazer um expert agre. Este
expert tinha que ser escolhido e pago pela empresa que tivesse desenvolvido o novo
medicamento, a partir de uma lista de acadmicos compilada pelo Ministrio da
Sade. Apesar de mudanas, duas diferenas importantes permanecem com relao
ao sistema britnico. Em primeiro lugar, decises sobre o acesso ao mercado local
so feitas, no caso francs por indivduos, pagos pelas empresas ao invs de coletivamente por comits de especialistas independentes como no caso britnico. Em
segundo lugar, o cerne da deciso sobre a entrada ou no no mercado, no caso francs, refere-se a segurana e qualidade baseadas em mtodos de avaliao tradicionais por mdicos individuais. No caso britnico, os testes formais de drogas consideram adicionalmente a eficcia da droga demonstrada por testes clnicos controlados. Evidentemente eficcia muito mais difcil, custosa e demorada de se demonstrar do que segurana e exatamente a demonstrao de eficcia que distingue o
sistema britnico do francs. Como resultado o nmero de drogas introduzidas no
mercado britnico tem sido significativamente menor no Reino Unido do que na
Frana. Tambm, o nmero de firmas inovativas (se medido por novas drogas introduzidas no mercado local) era muito maior na Frana do que no Reino Unido e elas
eram menores. Porm a qualidade da inovao no Reino Unido muito melhor do
que na Frana, o que pode ser medido pela participao relativa das empresas dos
dois pases no comrcio internacional em 1985 as empresas britnicas tinham
uma external share (definida como as vendas das empresas daquele pas como uma
porcentagem das vendas de produtos farmacuticos em todos os mercados estrangeiros) de 5,8%, enquanto o indicador correspondente para as empresas francesas
era de 1,0% (Thomas 1994).
O outro ponto importante refere-se regulao de preos para novas drogas.
Na maior parte dos pases desenvolvidos o governo um grande comprador de
drogas. O problema de se estabelecer preos para as compras governamentais
resolvido de maneira bem diferente em ambos os pases e isso tm muito a ver com
os efeitos nos sistemas de inovao. No Reino Unido a regulao tem sido feita a
partir de uma cooperao voluntria entre indstria e o Ministrio da Sade atravs inicialmente do Voluntary Price Regulation Scheme (VPRS) e aps 1978 do
Pharmaceutical Price Regulation Scheme (PPRS). Tecnicamente os preos no so
negociados com relao a drogas/produtos individuais, mas nos lucros de cada
empresa como um todo, calculado como a taxa de retorno sobre um nvel acordado de investimento de capital. Os retornos das empresas podem ser aumentados sob
tal esquema ou atravs do aumento da taxa de retorno ou aumentando o nvel de
investimentos. A TIR negociada diretamente e maior para empresas orientadas
148

para exportao. O resultado direto uma forte discriminao contra empresas que
queiram lucrar do mercado britnico sem investir em esforos inovativos locais.
Firmas fracas, imitativas sero penalizadas duplamente pois tero baixos nveis de
investimentos e baixa taxa de retorno; portanto independentemente do esquema de
regulao o PPRS levou a uma concentrao favorecendo as empresas grandes e
fortes. Da mesma maneira firmas estrangeiras que querem apenas vender no mercado local so penalizadas e tero os seus preos controlados mais fortemente.
Na Frana os preos so determinados por produtos/drogas, negociados com
o Ministrio da Fazenda. At 1968 a frmula era um mark-up sobre custos de produo apenas (cadre des prix). Como resultado os investimentos em P&D so desencorajados; pelo contrrio altos custos de produo eram encorajados, como montagem manual, uso de compostos etc. Mais ainda, como os preos no eram ajustados pela inflao as firmas eram compelidas a fazer pseudo-novidades. Aps
1968 tal formula modificada permitindo uma definio mais ampla de custos;
porm o controle de preos foi continuando com seu vis anti-inovao. Assim, a
poltica de regulao de preos age como estmulo busca de inovaes, o que se
traduz num aumento de gastos em P&D por parte do setor empresarial, inclusive
na academia. No caso francs, a regulao de preos no estimula o aumento de
gastos privados em P&D e isso se traduz num baixo envolvimento do setor industrial com a pesquisa acadmica.

III. CONCLUSO
Sintetizando as discusses deste trabalho, cinco pontos expressam as idias
principais encontradas na literatura e nos dados aqui investigados:
Um sistema nacional de inovao pode ser decomposto em componentes setoriais. O setor sade um componente importante, dado o seu papel de interseo
entre o sistema de inovao e o sistema de bem-estar social.
O sistema de inovao do setor sade fortemente baseado na cincia. O peso
das universidades e das instituies de pesquisa nos fluxos de informao tecnolgico
expressivo.
O peso do setor universitrio e cientfico no sistema de inovao de sade indica a relevncia dos investimentos pblicos na rea.
As especificidades da ateno mdica como atividade econmica so considerveis, determinando um papel importante para instituies no setor.
Em funo da interao entre o sistema setorial de inovao no setor sade e o
sistema de bem-estar social, o papel da regulao das atividades do setor tem profundas influncias sobre a direo do progresso tecnolgico e sobre os arranjos
institucionais, afetando fortemente o desempenho econmico, industrial e social do
conjunto da rea de sade.
Este artigo, ao sintetizar a avaliao dos sistemas setoriais de inovao da sade, busca contribuir para uma investigao das particularidades do caso brasileiro.
A principal lio dessa discusso introdutria para o caso brasileiro est na forte
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sensibilidade do setor sade aos diferentes arranjos institucionais. Incentivos importam e afetam a forma como so focalizadas trajetrias de progresso tecnolgico.
Tanto pelo lado de das universidades, como pelo lado de polticas industriais e
de regulao econmica, o papel da atuao do setor pblico decisivo na moldagem
da capacidade inovativa do setor sade. Talvez, mais do que em qualquer outro setor
econmico, a inter-relao entre as instituies pblicas e privadas na constituio
da dinmica inovativa envolve uma forte participao (direta e indireta) do setor
pblico. A implementao de polticas de catching up setorial deve partir de uma
reflexo sobre essa combinao. Tema para posterior discusso.

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