Estudo da influncia da erradicao

de H. pylori em pacientes com

esofagite e lceras ppticas

Responsvel: Jos Pedrazzoli Jnior

Unidade Integrada de Farmacologia e Gastroenterologia - UNIFAG
FCM-USF
Av. S. Francisco de Assis 218
12916-900 - Bragana Paulista SP
COLABORADORES:
MARCELO LIMA RIBEIRO
SERGIO DE MENDONA

BRAGANA PAULISTA, 2004

1. INTRODUO
A infeco causada pelo H. pylori tem sido considerada como uma das mais
freqentes infeces crnicas bacterianas em seres humanos (Graham S2-S8). Estima-se
que cerca de 50% da populao mundial esteja colonizada por esta bactria (Robertson,
Clancy, and Cade 1881-88) enquanto no Brasil acredita-se que esses ndices cheguem a
80% (de Oliveira et al. 261-63;Rodrigues et al. 201-05) A importncia deste fato reside na
ntima relao entre a presena deste microorganismo e o desenvolvimento de algumas
doenas, como gastrite, lcera pptica e cncer gstrico (Dooley et al. 1562-66).
Deve-se enfatizar, entretanto, que a gnese dessas doenas multivarivel,
estando relacionadas com as caractersticas genticas da H. pylori, influncia do
ambiente e a gentica do paciente, sendo provavelmente a interao entre estes fatores
responsvel pelo desenvolvimento da manifestao clnica. O trabalho de Ernest e Gold
(2000) mostra que a doena associada com a infeco por H. pylori resultado de uma
regulao inapropriada da resposta imune gstrica infeco, sendo que nesse modelo,
o resultado da doena ditado pela interao entre a resposta imune/inflamatria,
fisiologia gstrica e mecanismos de reparo(Ernst and Gold 615-40). O papel da gentica
do paciente no desenvolvimento das patologias gstricas sugerido pela observao de
gmeos monozigticos possurem uma maior chance de desenvolverem uma mesma
patologia em resposta a infeco por H. pylori que gmeos dizigticos (Riccardi and
Rotter 1043-45).
Embora a infeco por H. pylori seja considerada um fator significante no
desenvolvimento de vrias doenas gstricas, ainda existem dvidas quanto ao
mecanismo exato da gnese dessas doenas. Sabe-se, entretanto, que o cido gstrico e
a pepsina so importantes na formao das lceras ppticas, sendo a inibio da
secreo cida primordial para a cura da doena. Aparentemente a resposta imune
infeco, junto com fatores expressos pelo patgeno, que causam danos as clulas
epiteliais, possibilitando que o cido e a pepsina do lmen do estmago acessem o
tecido, proporcionando o desenvolvimento de ulceraes, tanto gstrica como duodenal
(Ernst and Gold 615-40).
Os estudos focalizando os aspectos relacionados com a gentica da H. pylori tm
destacado a diversidade genmica desta bactria como fator fundamental para a
colonizao e conseqente patogenicidade, pois gera diversidade na populao
bacteriana, inclusive em um mesmo hospedeiro, conforme recentemente revisado por

Blaser e Etherton (Blaser and Atherton 321-33). Essa enorme diversidade abre a
possibilidade deste microrganismo colonizar quase todos os seres humanos presentes no
planeta, independente das caractersticas relacionadas com a

heterogenicidade das

populaes humanas. Alm disso, geralmente o hospedeiro humano no colonizado por

um nico clone de H. pylori, mas por um pool bacteriano de organismos intimamente
relacionados, que sofre alteraes com o tempo, permitindo a colonizao de maneira
persistente, adaptando se aos mais diferentes nichos gstricos e s mudanas que
possam ocorrer ao desenvolvimento, a resposta imune e mudanas de hbito de vida
desse hospedeiro em particular (Blaser and Atherton 321-33).
Em relao aos fatores de virulncia envolvidos com a gnese das doenas,
apesar de serem conhecidas diversas protenas produzidas por H. pylori que agem no
tecido circundante e que podem levar o hospedeiro a desenvolver inflamao de tecido
gstrico, induzindo a formao de lceras ou gastrites, no possvel predizer a evoluo
de uma doena baseando-se apenas na presena destes fatores. Entre essas molculas,
as mais importantes so as protenas induzidas pelo contato com o epitlio (iceA), a
citotoxina vacuolizante (VacA), alm de genes na ilha de patogenicidade cag (cagPAI).
A protena VacA uma toxina oligomrica formada por seis ou sete dobras radiais
simtricas com aproximadamente 140 kDa (Lupetti et al. 801-07). As molculas
secretadas de VacA so clivadas em um fragmento N-terminal de aproximadamente 37
kDa e um fragmento C-terminal de 58 kDa, os quais so associados por interaes
covalentes (Telford et al. 1653-58). Sabe-se que os oligmeros de VacA so dissociados
por acidificao (pH 3.0), sendo esta uma importante caracterstica na sua ativao
(Cover, Hanson, and Heuser 759-69). As formas monomricas de VacA podem se ligar a
receptores especficos na membrana celular da clula epitelial hospedeira, como o
receptor tirosino fosfatase do tipoZ (Ptprz), induzindo ao desencadeamento de uma ou
vrias cascatas de sinalizao (Figura 1) que podem culminar em mudanas no
citoesqueleto (Pai, Cover, and Tarnawski 245-50) e desprendimento celular de seu
substrato (Fujikawa et al. 375-81). Neste ltimo caso a ativao desse receptor provoca,
atravs de uma cascata de sinalizao, a fosforilao de protena G acoplada a um
receptor kinase de interao I (git1), produzindo no final ao desprendimento celular
(detachment) (Fujikawa et al. 375-81).
A forma oligomrica de VacA forma poros na membrana celular (Figura 1),
permitindo a sada de nions e uria (Iwamoto et al. 101-04;Tombola et al. 929-37),

produzindo uma perda da homeostase e tonacidade celular, associada a um

desmantelamento das junes celulares e, conseqentemente, a um aumento da
permeabilidade intercelular. Esse aumento de permeabilidade intercelular um fator
importante para H. pylori, pois possibilita que uma maior quantidade de nutrientes possa
atravessar a barreira mucosa e chegar ao nicho onde se encontra o microrganismo, alm
da obteno de uria, importante para a proteo contra o pH cido.
Os oligmeros de VacA podem tambm ser internalizados por endocitose mediada
por um receptor epidrmico para um fator de crescimento (Seto et al. 347-50). Esses
oligmeros podem, ento, se fundir membrana dos endossomos e mediar a entrada de
solutos e gua para seu interior, provocando um aumento desses vacolos intracelulares
que se fundem entre si e com lisossomos, levando ao fenmeno de vacuolizao da
clula epitelial que culmina na morte celular (Cover, Hanson, and Heuser 759-69). Alm
disso, VacA tambm pode formar poros na membrana mitocondrial, permitindo a sada de
citocromo c da mitocndria para o citoplasma, induzindo a apoptose (Kuck et al. 5080-87).

Figura 1. Esquema da estrutura do gene vacA de H. pylori e as atividades biolgicas

relacionadas com a patogenicidade (Blaser and Atherton 321-33)

Dados recentes mostram que VacA pode interferir na resposta imune, causando
uma supresso imune especfica pela inibio da ativao e proliferao de clulas T,
tanto em linhagens clulas T tumorais (Gebert et al. 1099-102) quanto em clulas T
retiradas de humanos saudveis (Sundrud et al. 7727-32); a apresentao de antgenos
(Molinari et al. 135-40) e a maturao de fagossomos em macrfagos (Zheng and Jones
25-40). Nesse contexto, Atherton e colaboradores demonstraram a existncia de variantes
da toxina VacA codificadas por diferentes alelos, que esto associadas a diferenas na
seqncia sinal, observadas nas variantes s1 e s2, e na poro central da toxina,
definindo as variantes m1 e m2. Amostras de H. pylori contendo o alelo s1/m1 de vacA
esto associadas aos casos mais graves da doena (Atherton et al. 17771-77). Recentes
anlises da regio s1 de vacA de diferentes linhagens de H. pylori mostraram que existe
uma grande diferena gnica nessa variante, podendo ainda ser dividida em s1a, s1b e
s1c. As linhagens de H. pylori que carregam a variante s1a em associao com m1 esto,
aparentemente, relacionadas s doenas mais graves (de Gusmao et al. 2853-57).
Outro fator de virulncia de H. pylori importante a presena de uma ilha de
patogenicidade (PAI) cag, que recebeu essa denominao devido ao primeiro gene
identificado nessa regio (cagA). Essa ilha de patogenicidade constituda por diversos
genes organizados em um cluster, que podem ser transmitidos agrupados de uma
bactria a outra, como uma nica unidade, por transferncia gnica horizontal (Covacci et
al. 1328-33). A ilha de patogenicidade de H. pylori um lcus de 40 Kb, contendo 27
genes, muitos dos quais parecem estar envolvidos com a expresso de um sistema de
secreo tipo IV, especializado na transferncia de complexos multimoleculares atravs
da membrana bacteriana ao espao extracelular ou para o interior da clula hospedeira.
Esses complexos multimoleculares esto envolvidos na transduo de sinais entre a
clula bacteriana e a hospedeira, modificando a resposta do hospedeiro, incluindo a
induo da produo de citocinas que recrutam e ativam clulas imunes, contribuindo
com o desenvolvimento de gastrite ou outras manifestaes clnicas (Covacci et al. 132833). Um exemplo de molcula que injetada por essa maquinaria de secreo e causa
profundas mudanas no fentipo de clulas gstricas epiteliais a protena CagA. O
produto do gene cagA injetado para dentro da clula epitelial hospedeira por meio desse
sistema de secreo (Odenbreit et al. 1497-500) sendo os stios de tirosina de CagA
fosforilados por Src quinases (Selbach et al. 6775-78). Uma vez fosforilados, CagA
interage com SHP-2, uma tirosino fosfatase (Higashi et al. 14428-33;Yamazaki et al. 33437), afetando a morfologia, crescimento, migrao e adeso das clulas epiteliais, o que

pode induzir apoptose (Higashi et al. 14428-33). CagA fosforilada se liga e ativa as
quinases Src C-terminais (Csk) via seu domnio SH2, inativando as quinases da famlia
Src. Essa inativao das Src-quinases faz com que CagA, indiretamente, induza a
desfosforilao de cortactina, levando a um rearranjo do citoesqueleto que culmina no
fentipo extremamente alongado das clulas, denominado de fentipo hummingbird,
conforme observado para clulas AGS (Selbach et al. 515-28). CagA pode tambm
interagir com Grb2 e ativar a via de 6os/Mek/ERK levando ao fentipo da clula
esparramada, e aumentando a proliferao celular (Mimuro et al. 745-55). Todas essas
interaes de CagA nas clulas epiteliais esto esquematizadas na figura 2.

Figura 2. Representao esquemtica das interaes de CagA com clulas

epiteliais. Clulas de H. pylori com uma ilha de patogenicidade cag intacta possuem um
pilus composto pela protena CagY. O produto de CagA injetado no citoplasma da clula
hospedeira, onde resduos de tirosina (Y) prximos extremidade COOH terminal so
fosforilados. CagA fosforilados interagem com diversas vias de transduode sinal da
clula hospedeira, afetando diversos fentipos, como morfologia celular, proliferao e
apoptose (Blaser and Atherton 321-33).

Recentemente, dois genes designados iceA1 e iceA2 foram identificados em H.

pylori, sendo que ambos esto presentes no mesmo lcus gnico em vrias linhagens
dessa bactria (Peek, Jr. et al. 531-44). A expresso de iceA1 induzida por contato com
as clulas epiteliais (Peek, Jr. et al. 531-44) e em algumas populaes (Peek, Jr. et al.
531-44;Van Doorn et al. 58-66), mas no em todas (Ito et al. 483-88;Ashour et al. 1746-

50;Ribeiro et al. 181-85) foi observada uma associao entre o gentipo iceA1 e a
presena de lcera pptica. Segundo Xu e colaboradores ( 3839-47), iceA1, mas no
iceA2, um gene funcional de uma endonuclease de restrio, muito semelhante a
nlaIIIR descrita para Neisseria lactamica.
Alm destes principais fatores de virulncia, H. pylori apresenta outros, ainda no
bem caracterizados quanto importncia na patogenicidade, permitindo que esta bactria
possa evadir do sistema imune do hospedeiro e colonizar de maneira persistente a
mucosa gstrica humana (Blaser and Atherton 321-33).
A primeira caracterstica que possibilita essa evaso do sistema imune o fato de
grande parte da populao bacteriana (80%) se encontrar presente no lmen do
estmago, onde as clulas do sistema imune e os anticorpos produzidos contra H. pylori
no podem agir (Lamarque and Peek 21-30). Alm disso, H. pylori possui diversas
caractersticas que a possibilitam escapar da resposta imune nata do hospedeiro, dentre
as quais destaca-se a baixa toxicidade do LPS dessa bactria (Piotrowski et al. 491-98), o
alto grau de metilao do DNA desse microrganismo e a baixa antigenicidade do flagelo
de H. pylori (Blaser and Atherton 321-33).
H. pylori pode, tambm, escapar da resposta imune adquirida gerada contra ela.
Essa evaso pode se dar devido a vrios fatores, dentre eles o processamento e
apresentao de antgenos clulas T, principalmente atravs de efeitos da toxina VacA
(Molinari et al. 135-40); a supresso da ativao e proliferao de clulas T especficas
(Gebert et al. 1099-102;Sundrud et al. 7727-32); a induo da morte celular de clulas T
especficas por apoptose (Gebert et al. 1099-102); a inibio da fagocitose em
macrfagos ativados (Allen, Schlesinger, and Kang 115-28;Zheng and Jones 25-40); a
mimetizao de antgenos do hospedeiro, exemplificado pela expresso de antgenos
gstricos epiteliais fucosilados (Lewis) por essa bactria (Wirth et al. 1091-98); e a
resistncia as molculas reativas de oxignio produzidas por neutrfilos ativados, devido
principalmente presena do gene ahpC que codifica para uma protena que catalisa a
reduo de perxidos orgnicos (Olczak et al. 580-83).
A infeco por H. pylori induz uma substancial ativao do sistema imune. Isso foi
demonstrado pela presena, no epitlio gstrico de pessoas infectadas, de nveis
aumentados de IL-1, IL-2, IL-6, IL-8 e TNF- (Keates et al. 5552-59), e uma grande
infiltrao de neutrfilos, macrfagos e linfcitos (Peek, Jr. et al. 760-70).

A infeco por essa bactria gera, na maioria das vezes, uma resposta
predominante Th1 (Bamford et al. 482-92;Harris et al. 783-86); entretanto, nveis
vigorosos de anticorpos sistmicos e de mucosa contra H. pylori podem ser encontrados
em pacientes colonizados por essa bactria (Peres-Peres et al., 1988). Essa produo de
anticorpos, geralmente, no suficiente para a erradicao desse microrganismo, mas
pode, em decorrncia da produo cruzada de anticorpos, contribuir para o dano tecidual.
Alguns pacientes infectados possuem uma resposta humoral cruzada dirigida contra as
ATPases H+/K+ das clulas gstricas parietais, podendo estar relacionado com uma atrofia
do corpo de estmago (Negrini, Savio, and Appelmelk S13-S16).

Figura 3. Interao patgeno-hospedeiro na patognese da infeco por H. pylori

(Suerbaum and Michetti 1175-86).

A resposta imune e em particular seu componente Th1 constituem um

importantssimo fator associado com patogenicidade (Mohammadi et al. 472938;Smythies et al. 1022-29). Camundongos com uma resposta predominante Th1
desenvolvem mais inflamao gstrica durante uma colonizao por H. pylori que outros

com uma resposta Th2 predominante (Mohammadi et al. 4729-38). Em humanos, a

ulcerao pptica rara durante supresso imune com ciclosporina A e gravidez, um
estado no qual as mulheres apresentam uma resposta predominante Th2 (Suerbaum and
Michetti 1175-86). Alm de induzir dano tecidual, essa orientao Th1 parece favorecer a
persistncia de H. pylori na mucosa (Wang et al. 926-34). O dano tecidual pode resultar
muitas vezes da ao de espcies reativas de oxignio e nitrognio produzidas por
neutrfilos ativados (Zhang et al. 841-45) (Figura 3).
A induo de citocinas pr-inflamatrias e a inflamao afetam vrios tipos
celulares do estmago que so importantes para a homeostase cida, incluindo as clulas
D produtoras de somatostatina, clulas G produtoras de gastrina e clulas parietais
produtoras de cido (Moss et al. 930-32;Beales and Calam 176-81). A inflamao gstrica
leva ao quadro clnico conhecido como gastrite, a qual, por sua vez, causa uma reduo
nos nveis de somatostatina (Moss et al. 930-32). A somatostatina regula negativamente a
produo de gastrina, o que, em um caso de inflamao gstrica onde a produo de
somatostatina est inibida, leva a um quadro de hiper-gastrinemia (Levi et al. 1504-05).
Alm disso, a produo de gastrina pode ser aumentada por um efeito estimulante direto
das citocinas pr-inflamatrias que tiveram sua expresso induzida pela colonizao por
H. pylori (Blaser and Atherton 321-33).
O efeito do nvel de gastrina na homeostase cida depende principalmente da
distribuio topogrfica de H. pylori

no estmago e da inflamao resultante desta

distribuio. Em uma gastrite predominantemente antral, as clulas como enterocromafins

(enterocromafin cell like ECL) e as clulas parietais produtoras de cido no so
afetadas pela inflamao e conseqentemente, o alto nvel de gastrina produzido leva
tanto a um aumento da secreo cida (El Omar et al. 681-91), como a um aumento na
massa de clulas parietais (Gillen et al. 50-57). O aumento da carga cida no duodeno
induz a uma metaplasia gstrica nesse local. H. pylori no coloniza o duodeno normal,
mas coloniza as clulas gstricas que esto surgindo no local (metaplasia cida). Essa
colonizao, por sua vez, pode provocar uma grande inflamao no duodeno que
correlacionada com lceras duodenais (Hamlet and Olbe 391-400;Khulusi et al. 45258;Ohkusa et al. 57-62).
Esse quadro de gastrite predominantemente antral e hipercloridria muito comum
na infncia e visto muitas vezes como benfico, pois, aumenta a barreira protetora cida
contra outros patgenos, como os que causam diarria (Rothenbacher et al. 1446-49).

Esse quadro pode ser muito importante em pases em desenvolvimento, onde as

condies sanitrias so geralmente precrias e conseqentemente a taxa de diarria
alta.
Quando a inflamao envolve tambm o corpo do estmago, como em uma
pangastrite, ocorre uma supresso na produo de cido devido supresso na produo
de histamina pelas clulas ECL, como pelo dano causado nas prprias clulas parietais
(Beales and Calam 176-81). A inflamao persistente afeta o ciclo celular das clulas
gstricas epiteliais, causando uma atrofia desse tecido, alm de provocar uma perda
progressiva das glndulas gstricas (Peek, Jr. et al. 48-59). Esse quadro associado a
ulceraes e adenocarcinoma gstrico (Kuipers et al. 331-40). Entretanto, esse quadro de
hipocloridria mostrou ter um efeito protetor contra a ulcerao duodenal e a doena do
refluxo gastro-esofgico (Koike et al. 813-20). A figura 4 mostra o efeito da topografia da
inflamao na fisiologia gstrica.

Figura 4. Relao entre a topografia da inflamao, fisiologia gstrica e resultado

clnico (Blaser and Atherton 321-33).
A associao entre H. pylori e adenocarcinoma e linfomas MALT se deve
basicamente ao distrbio do balano entre a proliferao celular e apoptose nas clulas
epiteliais e nos rgos linfides associados ao estmago. Como reflexo de danos
causados s clulas gstricas (tanto devido ao nociva de toxinas bacterianas, como
devido a efeitos txicos da inflamao persistente), a infeco por H. pylori

tente a

estimular a proliferao das clulas gstricas, o que pode levar ao desenvolvimento de

um cncer especfico (Maeda et al. 771-78).

10

Com o conhecimento relativo ao papel da infeco pelo Helicobacter pylori, em

enfermidades humanas crescendo continuamente, surgiram vrias orientaes quanto
indicao de tratamento.
Em 1992 foi proposto pelo comit organizador da Primeira Semana Europia de
Gastroenterologia em Atenas, a utilizao de trs esquemas teraputicos para a
erradicao do H. pylori: terapia tripla com bismuto, metronidazol e tetraciclina; terapia
tripla com bismuto, metronidazol e amoxicilina e terapia dupla com omeprazol e
amoxicilina (Lee, Fox, and Hazell 1601-10).
No Brasil, o Ncleo Brasileiro para o Estudo do Helicobacter pylori recomendou
classe mdica brasileira em 1997, dois esquemas teraputicos iniciais para a erradicao
da bactria: terapia tripla com omeprazol, claritromicina e amoxicilina e uma opo mais
econmica com subcitrato de bismuto, tetraciclina e furazolidona. Alm disso, o Ncleo
sugeriu 3 esquemas para retratamento, utilizando inibidor de bomba protnica, sal de
bismuto e antibiticos como amoxicilina, claritromicina, azitromicina, tetraciclina e
quimioterpicos

como

metronidazol

tinidazol

em

combinaes

variadas

(CARVALHAES ET AL, 1997).

Assim, sua erradicao fortemente indicada para o tratamento de doena
ulcerosa pptica com ou sem hemorragia, linfoma gstrico de baixo grau de malignidade,
gastrite severa e aps resseco de cncer gstrico precoce (de Boer and Tytgat 31-34).
Recentemente, o uso de antibiticos em todos pacientes com sintomas disppticos e
portadores do Helicobacter pylori em reas com elevada prevalncia da bactria foi
considerado como tendo melhor relao custo benefcio que a investigao em todos os
pacientes com esta sintomatologia para identificar os portadores de lcera pptica (Lee
and O'Morain S99-106).
Um dos aspectos mais polmicos e de grande interesse atual, o impacto da
erradicao do H. pylori na doena do refluxo gastroesofgico (DRGE).
A Doena do Refluxo Gastroesofgico uma das afeces mais freqentes na
prtica mdica. A enfermidade agrupa sob a mesma denominao apresentaes clnicas
to distintas como a pirose ocasional, a tosse crnica e a asma refratria e, no plano
diagnstico, condies endoscpicas muito variadas, como, de um lado, a ausncia de
leso e, de outro, a presena de complicaes importantes, como o esfago de Barrett.
O exame endoscpico , geralmente, o mtodo de escolha para o diagnstico das
leses causadas pelo refluxo gastroesofgico, permitindo avaliar a gravidade da esofagite
e realizar bipsias onde e quando necessrio. So consideradas conseqncias do

11

refluxo gastroesofgico as eroses, lceras, estenose pptica e esfago de Barrett

(Armstrong 38-47;Lundell et al. 319-26).
Outro mtodo recente, e atualmente considerado como padro ouro para a
DRGE, a pHmetria esofgica por 24 horas. Este mtodo, alm de altamente sensvel e
especfico, tem como vantagens a possibilidade de relacionar eventos como apnia,
sibilncia, dor retroesternal, tosse, mudanas de posio, irritabilidade e distrbio do sono
com presena de refluxo gastroesofgico (RGE). Esta tcnica permite identificar tambm
diversos parmetros, tais como, nmero de episdios de RGE por 24hs, nmero de RGE
com durao superior a 5 minutos, durao do refluxo mais longo e tempo total de RGE,
considerando a porcentagem do tempo decorrido com pH inferior a 4) (Flora-Filho,
Camara-Lopes, and Zilberstein 197-202).
A existncia de vrias classificaes endoscpicas que se baseiam nos graus de
esofagite demonstra a dificuldade em se uniformizar diagnsticos e, conseqentemente,
em comparar os resultados dos diferentes estudos. As classificaes mais empregadas
so a de Savary-Miller modificada (Tabela 1) e, mais recentemente, a de Los Angeles
(Lundell et al. 172-80) (Tabela 2). No Brasil a classificao de Los Angeles foi
recomendada como preferencial pelo I Consenso Brasileiro de Doenas do refluxo
gastroesofgico.

12

Tabela 1.Classificao endoscpica de Savary-Miller modificada

Grau
0
1
2

3
4
5

Grau

Achado
Normal
Uma ou mais eroses lineares ou ovaladas em uma nica prega
longitudinal
Vrias eroses situadas em mais de uma prega longitudinal,
confluente ou no, mas que no ocupam toda a circunferncia do
esfago
Eroses confluentes que se estendem por toda a circunferncia do
esfago
Leses crnicas: lceras e estenose, isoladas ou associadas s
leses nos graus 1 e 3
Epitlio colunar em continuidade com a linha Z: circunferencial ou
no, de extenso varivel, associado ou no a leses de 1 a 4

Tabela 2.Classificao endoscpica de Los Angeles

Achado

Uma ou mais eroses menores do que 5 mm

Uma ou mais eroses maiores do que 5 mm em sua maior

extenso, no contnuas entre os pices de duas pregas esofgicas

Eroses contnuas (ou convergentes) entre os pices de pelo

menos duas pregas, envolvendo menos que 75% do rgo

Eroses ocupando pelo menos 75% da circunferncia do rgo

Um dos aspectos mais polmicos e de grande interesse est relacionado com o

impacto da erradicao do H. pylori na doena do refluxo gastroesofgico (DRGE).
Um conceito emergente o de que a H. pylori possa apresentar-se no s como
comensal,

mas

tambm

com

uma

relao

simbitica

com

homem.

Inicialmente, estudos publicados mostraram uma incidncia significativamente menor de

infeco pelo H. pylori em pacientes com esofagite de refluxo do que em grupos controle
(Blaser 1507-10;Hackelsberger et al. 2220-24). Alm disso, observou-se, que pacientes
infectados com cepas cagA+ apresentavam DRGE menos severa, assim como menor
incidncia de Barrett e de adenocarcinoma de esfago distal do que os no infectados.
Outros estudos, ainda, mostraram um aumento na prevalncia de esofagite erosiva aps
a erradicao do H. pylori. Labenz et al (1997) em estudo prospectivo demonstrou que
aproximadamente 25% dos pacientes ulcerosos duodenais que tiveram o H. pylori

13

erradicado, desenvolveram esofagite erosiva em um perodo de 3 anos aps a

erradicao (Labenz and Malfertheiner 277-80). Estes estudos iniciais formaro uma
polmica quanto a um possvel papel protetor da H. pylori, em algumas situaes
relacionadas com DRGE.
Nas ltimas dcadas tambm foi observada uma diminuio da prevalncia de
infeco por H. pylori, devido ao tratamento de erradicao com antibiticos, associada a
um aumento da incidncia de DRGE nos pases em desenvolvimento (El Serag and
Sonnenberg 327-33). Alguns estudos continuaram demonstrando que a erradicao de H.
pylori em pacientes com lcera duodenal poderia provocar GERD (Fallone et al. 91420;Feldman et al. G1159-G1164). Estes resultados, entretanto, no foram confirmados
por outros pesquisadores (Tefera, Hatlebakk, and Berstad 915-20;Vakil, Hahn, and
McSorley 45-51). Resultados conflitantes tambm foram observados em estudos que
avaliaram a associao entre GERD e a infeco por H. pylori . Em alguns, os ndices de
infeco por H. pylori foram menores em pacientes com GERD do que na populao
controle (Koike et al. 330-34;Werdmuller and Loffeld 103-05;Wu et al. 1790-94), enquanto
em outros a prevalncia da infeco por H. pylori

foi semelhante (Newton et al. 9-

13;Tefera, Hatlebakk, and Berstad 915-20) ou mesmo maior (Manes et al. 658-62).
Pacientes colonizados por linhagens cagA+ costumam apresentar inflamao
gstrica mais grave (Blaser et al. 2111-15;Queiroz et al. 135-39) o que pode explicar o
menor nvel de produo de cido e o aumento da proteo contra GERD. De fato,
recentemente foram publicados estudos associando fatores de virulncia bacterianos com
proteo contra leses mais severas de GERD, como carcinoma distal de esfago ou
esfago de Barrett (Chow et al. 588-90;Fallone et al. 659-69;Vicari et al. 50-57).
Entretanto, variveis como o nmero de pacientes includos, a sensibilidade dos mtodos
de determinao da infeco pela bactria, ou mesmo as diferenas entre as populaes
estudadas reforam a necessidade de novos estudos que, alm destes aspectos,
considere o local no estmago da infeco pela bactria, a capacidade de expresso dos
fatores de virulncia que podem servir como marcadores genticos e a relao da
erradicao bacteriana com a alterao do pH gstrico e o efeito no esfago de pacientes
suscetveis.
Considerando que ainda no existe um consenso a respeito da associao entre a
presena e localizao no estmago da infeco por H. pylori, a expresso dos diferentes
fatores de virulncia e as alteraes quanto produo cida e status de esofagite aps a
erradicao da bactria o objetivo deste trabalho analisar a influncia da erradicao de

14

H. pylori em pacientes com esofagite, que tambm apresente lcera duodenal ou lcera
gstrica, quanto a alterao do status endoscpico, a alterao da acidez gstrica e
relao aos fatores de virulncia bacterianos mais importantes.

2. OBJETIVO

O objetivo deste estudo analisar a influncia da infeco e erradicao de H.

pylori na patognese da doena do refluxo gastroesofgico em pacientes com esofagite,
que tambm apresentem lcera duodenal ou lcera gstrica, quanto alterao do status
endoscpico, a alterao da acidez gstrica e associao aos fatores de virulncia
bacterianos mais importantes.

2.1 Objetivos especficos:

1. Avaliar a presena da infeco pelo Helicobacter pylori e correlacion-la com a
severidade de esofagite de refluxo
2. Avaliar o impacto da erradicao do H pylori na secreo cida e conseqente
refluxo gastroesofgico em pacientes portadores de lcera gstrica, duodenal e
dispepsia funcional
3. Avaliar o impacto da erradicao do H pylori na secreo cida e eventual refluxo
gastroesofgico no desenvolvimento de esofagite de refluxo
4. Relacionar a presena dos principais fatores de virulncia de H. pylori com as
manifestaes clnicas antes e aps o tratamento.

15

3. MATERIAL E MTODOS
3.1 Pacientes
Sero includos neste estudo 110 pacientes de ambos os sexos, de 21 a 60 anos,
do ambulatrio de gastroenterologia do HUSF, com infeco por H. pylori. Estes pacientes
sero, ainda, divididos em trs grupos: o primeiro composto de 50 pacientes com
dispepsia funcional, de acordo com o consenso de Roma II e sem esofagite de refluxo e
dois grupos com diagnstico endoscpico de esofagite de acordo com a classificao de
Los Angeles de 30 pacientes cada, sendo um com pacientes apresentando lcera gstrica
e outro com lcera duodenal. Sero excludos pacientes com cirurgia gastroduodenal
anterior, que j tenham sido tratados com esquema antimicrobiano para erradicao do
microorganismo, que tenham feito uso de antiinflamatrios no esteroidais e/ou inibidores
de bomba de prtons nos ltimos 3 meses, ou ainda que apresentem reaes adversas
ou efeitos colaterais que impliquem na interrupo do tratamento, bem como pacientes
que se recusem a participar. Todos os pacientes assinaro termo de consentimento
esclarecido e o estudo ser submetido ao CEP-USF. Cada participante ser ressarcido
em R$300,00 (trezentos reais) pelo tempo despendido no estudo.
3.2 pHmetria:
Todos os pacientes sero submetidos a uma pHmetria de 24 horas, com o
equipamento Alacer AL-2 (Alacer, SP) imediatamente anterior ao tratamento e 3 meses
aps o termino do tratamento de erradicao, sendo classificados segundo os critrios de
DeMeester (74 e 86).
3.3 Endoscopia:
Os pacientes sero submetidos a duas endoscopias, uma anterior e outra 3 meses
aps o final do tratamento de erradicao. Durante as endoscopias sero colhidas 6
bipsias, sendo 3 do antro e 3 do corpo gstrico, para avaliao de presena de H. pylori
pelo teste rpido da urease (Probac, So Paulo) cultura bacteriana e anlise histolgica. A
presena da bactria ser confirmada caso dois ou mais mtodos diagnsticos
sejam positivos. A avaliao endoscpica e histolgica da gastrite ser feita de acordo
com a classificao de Sydney.

16

3.4 Cultura de H. pylori

As bipsias sero colocadas em tubos com meio de transporte (Brucella broth +
10% glicerol) e sero mantidas em gelo por, no mximo, 4 horas. Aps este perodo, elas
sero armazenadas em biofreezer a uma temperatura de -70 C at o procedimento de
homogeneizao manual e cultivo em meio seletivo BHM gar [BHI gar (Merck,
Darmstadt, Germany), 10% sangue de carneiro desfibrinado, 6mg/l vancomicina (Sigma
Aldritch Chemie, St Louis, MO, USA), 20mg/l cido nalidxico (Sigma Aldritch Chemie),
10mg/l anfotericina B (Sigma Aldritch Chemie), 40mg/l TTC (Sigma Aldritch Chemie);
QUEIROZ et al., 1987], sendo reinoculads at se atingir um crescimento bacteriano
intenso em 2 dias. Este crescimento total ser utilizado para estocagem bacteriana em
Biofreezer (Termo Forma, USA) a uma temperatura de -70C. Estes estoques sero
utilizaados para se obter crescimentos bacterianos, a partir de inoculos em meio BHM,
necessrio para a extrao de DNA. Todas as placas inoculadas sempre sero incubadas
a 37oC em estufa de CO2 (Revco, USA) em condies microaeroflicas (12% CO 2) com
95% de umidade relativa, condio esta ideal para H. pylori .
3.5 Identificao de linhagens de H. pylori
A morfologia das bactrias obtidas em cultura ser observada ao microscpio
ptico aps colorao de Gram, e as amostras que apresentaram morfologia
caracterstica para H. pylori sero confirmadas pela presena de atividade das enzimas
urease, catalase e oxidase. Para o teste de urease, um inculo do crescimento bacteriano
ser transferido para 3ml de meio de uria (uria 2%, vermelho fenol 0,05%, azida sdica
0,002%; Probac, SP) e incubado a 37 oC por 2 horas. Na presena da enzima urease, a
uria do meio degradada formando amnia, que conseqentemente altera o pH do meio
e a cor para rosa, devido ao indicador vermelho de fenol. A atividade da enzima catalase
ser analisada atravs da transferncia de colnias bacterianas para uma lmina de vidro,
seguida da adio de uma soluo a 3% de perxido de hidrognio (H 2O2). A
decomposio do substrato libera oxignio, verificado pela presena imediata e
abundante de bolhas. Para a reao de oxidase, as colnias bacterianas sero
transferidas para papis de filtro, aos quais ser adicionado uma soluo a 1% do aceptor
artificial de eltrons tetrametil-p-fenilediamina (Difco, USA). A oxidao deste reagente
pela presena do citocromo c bacteriano pode ser verificada pela colorao azul ou
marrom das colnias. Alm destes mtodos, a presena de H. pylori ser confirmada por
PCR do gene ssa, aps extrao de DNA.

17

3.6 Extrao de DNA

Uma bipsia de antro e uma de corpo gstrico de cada paciente sero utilizadas
para a extrao de DNA genmico, a qual ser realizada de acordo com o protocolo de
fenol-clorofrmio adaptado por FOX e colaboradores (Fox et al. 1229-37).
A deteco molecular do H. pylori ser feita atravs da amplificao, por PCR, do
gene SSA (Species-specific antigen) usando os primers descritos por MIKULA e
colaboradores (Mikula et al. 351-59). As seqncias dos primers que sero usados neste
trabalho esto descritas na Tabela 1.
Para a genotipagem dos fatores de virulncia do H. pylori cagA, vacA e iceA,
estes genes sero amplificados usando os primers especficos (Tabela 1) por meio da
reao de PCR.
Tabela 1 Primers que sero utilizados para o desenvolvimento do trabalho.

Gene

PRIME
R

Seqncia (53)

SSA
SSA
CagA 3
CagA 3
CagA

SSA-F
SSA-R
CagA1
CagA2
D008-F

CagA

R008-R
VA3-F
VA3-R
VA4-F
VA4-R
VA1-F

TGGCGTGTCTATTGACAGCGAGC
CCTGCTGGGCATACTTCACCATG
ACCCTAGTCGGTAATGGGTTA
GTAATTGTCTAGTTTCGC
ATAATGCTAAATTAGACAACTTGAGC
GA
TTAGAATAATCAACAAACATCACGCC
AT
GGTCAAAATGCGGTCATGG
CCATTGGTACCTGTAGAAAC
GGAGCCCCAGGAAACATTG
CATAACTAGCGCCTTGCAC
ATGGAAATACAACAAACACAC

VA1-R

CTGCTTGAATGCGCCAAAC

iceA1-F
iceA1-R
iceA2-F
iceA2-R

GTGTTTTTAACCAAAGTATC
CTATAGCCASTCTCTTTGCA
GTTGGGTATATCACAATTTAT
TTGCCCTATTTTCTAGTAGGT

VacA m1
VacA m1
VacA m2
VacA m2
VacA
s1/s2
VacA
s1/s2
IceA1
IceA1
IceA2
IceA2

PCR (pb)
Referncia
300

(Mikula et al. 351-59)

600 a 820

(Yamaoka et al. 2258-63)

297

(Covacci et al. 5791-95)

290
352

(Tummuru, Cover, and

Blaser 1799-809)

259/286
246
124/229/334

(Atherton et al. 1777177)5

3.7 Teraputica de erradicao

A terapia de erradicao ser indicada de acordo com o Consenso Brasileiro,
incluindo um inibidor de bomba de prtons, amoxicilina e claritromicina por 7 dias, sendo
os medicamentos fornecidos gratuitamente aos pacientes voluntrios para este estudo.

18

3.8 Estatstica
Os dados obtidos sero analisados usando o programa estatstico SPSS
12.0 (SPSS Inc., USA). As diferenas sero consideradas estatisticamente
significativas quando 0,05. As razes de chance e intervalos de confiana
de 95% sero calculados.

TERMO DE CONSENTIMENTO
ESTUDO DA INFLUNCIA DA ERRADICAO DE H. pylori EM PACIENTES COM
ESOFAGITE E LCERAS PPTICAS

Responsvel: Jos Pedrazzoli Jnior

O abaixo-assinado (nome, idade, RG, endereo) declara que de livre e espontnea
vontade que est participando como voluntrio do projeto de pesquisa supra-citado, de
responsabilidade do mdico Jos Pedrazzoli da USF. O abaixo-assinado est ciente que:
i - O objetivo da pesquisa analisar a influncia da erradicao de H. pylori em pacientes
com esofagite quanto a alteraes do status endoscpico e da variao da acidez
gstrica.

ii -Durante o estudo, os pacientes sero submetidos a duas endoscopias e duas

pHmetrias de 24 horas, sendo uma anterior ao tratamento de erradicao da H. pylori e
outra 3 meses aps o trmino do tratamento. Nos exames endoscpicos sero colhidas 6
pequenas bipsias para avaliao da presena da bactria.

19

iii. A participao neste estudo poder lhe acarretar um benefcio teraputico.

iv - A participao neste estudo poder lhe acarretar nenhum benefcio teraputico.
v - A administrao oral de claritromicina ou dos medicamentos utilizados para a
erradicao do Helicobacter pylori poder causar efeitos colaterais como nuseas,
vmitos, dor abdominal, em casos raros reaes adversas severas tm sido descritas.
Alm dos efeitos citados, a administrao de qualquer medicamento pode causar reaes
idiossincrticas imprevisveis.
vi - Obteve todas as informaes necessrias para poder decidir conscientemente sobre a
participao do referido ensaio clnico.
vii - Est livre para interromper a participao no ensaio clnico a qualquer momento, a
no ser que esta interrupo seja contraindicada por motivo mdico.
viii - A interrupo no causar prejuzo ao seu atendimento, cuidado e tratamento pela
equipe do HUSF.
ix - Os resultados obtidos durante este ensaio sero mantidos em sigilo, e o HUSF no
identificar o voluntrio por ocasio da exposio e/ou publicao dos mesmos.
x - Caso surja alguma intercorrncia, dever procurar o servio de Pronto Socorro do
HUSF e solicitar que o mesmo contacte o mdico responsvel pelo ensaio clnico.
xi - Poder contactar o Comi de tica em Pesquisa para apresentar recursos ou
reclamaes em relao ao ensaio clnico (fone 4034-8442).
xii - condio indispensvel para participao no ensaio clnico que esteja em boa
sade, e portanto, no esteja no momento sob tratamento mdico ou fazendo uso de
quaisquer drogas ou medicaes.

20

xiii - Ser ressarcido pelo tempo dispendido durante o estudo em R$ 300,00 (Trezentos
reais)
xiv - Poder contactar o responsvel pelo estudo, sempre que necessrio pelo telefone
4034-8134
Bragana Paulista,

de

de 200

Nome do Voluntrio
Dr. Jos Pedrazzoli Jnior

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