01 2014

Ateno Bsica

Caderno de Boas Prticas - Ateno Bsica

Ateno Bsica

 2014 Ministrio da Sade.

Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte
e que no seja para venda ou qualquer fim comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e
imagens desta obra da rea tcnica. A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada, na
ntegra, na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade: <http://www.saude.gov.br/bvs>.
Tiragem: 1 edio 2014 200 exemplares
Elaborao, distribuio e informaes
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Vigilncia em Sade
Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais
SAF Sul, trecho 2, bloco F, Torre 1
CEP: 70070-600 Braslia/DF
Site: www.aids.gov.br
E-mail: aids@aids.gov.br/edicao@aids.gov.br
Edio
ASCOM (Assessoria de Comunicao)
Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais
Reviso
Angela Gasperin Martinazzo
Dario Noleto
Projeto grfico, capa e diagramao
Marcos Cleuton de Oliveira
Organizao e Elaborao de texto
Marina Pecoraro
Jennifer Toledo

Este caderno, desenvolvido

pelo Departamento de DST, Aids e
Hepatites Virais, mostra experincias
bem sucedidas de algumas cidades
brasileiras sobre o manejo dos
pacientes de HIV/aids na
ateno bsica.

Esta publicao tem por objetivo mostrar como o processo de descentralizao do

cuidado das pessoas vivendo com HIV/aids para a ateno bsica acontece na prtica.
O Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais esteve nas cidades de Curitiba, Porto
Alegre, Rio de Janeiro e Fortaleza para ver e compartilhar com todos o que cada um
desses municpios fez ou vai fazer para acolher as pessoas que tm o vrus da aids nas
unidades bsicas de sade.
A gesto compartilhada do cuidado do portador do HIV entre a rede primria
(a Unidade Bsica de Sade - UBS) e a rede secundria (o Servio de Assistncia
Especializada - SAE) a chave para melhorar a assistncia dos soropositivos no Brasil.
A nica forma de aumentar o acesso tanto assistncia quanto ao diagnstico
do HIV por meio da rede bsica de sade. Essa a hora de os profissionais dos SAE
compartilharem o conhecimento sobre o manejo clnico da doena, adquirido em 30
anos de epidemia e permanentemente atualizado, com os profissionais da rede de
ateno primria. Por meio da gesto compartilhada do cuidado, ser possvel ampliar
o diagnstico precoce e iniciar o tratamento no momento oportuno. Essas duas aes
so fundamentais para diminuir os bitos relacionados aids e garantir uma sobrevida
com qualidade aos soropositivos.
Algumas aes do Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais, como: a
ampliao do teste rpido anti-HIV nas unidades bsicas de sade; o tratamento precoce
com antirretrovirais independentemente da taxa de CD4; e a distribuio da dose fixa
combinada (uma s plula com tenofovir, lamivudina e efavirenz) favorecem o processo
de descentralizao do cuidado das pessoas vivendo com HIV.
O Ministrio da Sade, por meio do novo Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas
para Adultos Vivendo com HIV/Aids, deve iniciar em 2014 o tratamento de 100 mil
soropositivos. Desse nmero, 68 mil so pessoas que tm diagnstico positivo para aids
e CD4 < 500 clulas/mm3, s quais, apesar de estarem em servios especializados de
aids, no foi oferecida a possibilidade de iniciar o tratamento com antirretroviral. Em
dezessete anos de proviso da terapia antirretroviral, TARV, fornecemos tratamento para
cerca de 313 mil portadores do HIV. Com o novo Protocolo, vamos aumentar em 25% o
nmero de pessoas em TARV. Temos que ampliar a rede de assistncia para garantir o
acesso de todos ao sistema de sade, afirma Fbio Mesquita, Diretor do Departamento
de DST, Aids e Hepatites Virais.
Para melhorar os ndices do HIV/aids no pas, preciso o envolvimento de toda a
sociedade. O Brasil foi pioneiro na resposta epidemia, mas o momento atual mostra
que preciso aperfeioar muitos pontos da assistncia. Acreditamos que a incluso da
ateno bsica no cuidado do portador do HIV trar benefcios a todos os envolvidos,
usurios, profissionais de sade e sociedade civil organizada.
Esse processo est sendo feito a partir dos municpios e estados e tem todo o
respaldo do Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais, do Departamento de Ateno
Bsica e do Ministrio da Sade.
A presente publicao tambm uma resposta aos indicadores do projeto AidsSUS, estruturando a governana da resposta nacional ao enfrentamento das DST/aids
nas instncias estaduais e municipais.
Convidamos todos leitura das experincias do manejo clnico do portador do HIV
em unidades bsicas de sade.
Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais

Maria (nome fictcio), 42 anos, ex-usuria de drogas e

descobriu sua sorologia positiva para o HIV durante a gestao
do terceiro filho, h 10 anos. Ela e os cerca de 7 mil moradores do
bairro Capanema, em Curitiba, vivem em uma situao de muita
vulnerabilidade, pobreza e violncia. A Unidade de Sade Capanema,
responsvel pelo territrio, composta por trs equipes de Estratgia
da Sade da Famlia (ESF). Cabe ao mdico, enfermeiro, auxiliar de
enfermagem, assistente social, agente comunitrio e dentista fazer
a promoo da preveno, diagnstico e tratamento da populao
por meio de uma abordagem de sade integral, focada no bem-estar
fsico, mental e social, e no apenas na ausncia de doena.
Maria fez todo o pr-natal na Unidade e, graas ao vnculo que
tinha com uma enfermeira, realizou o tratamento com antirretrovirais
e aceitou dar luz no hospital de referncia, desde que a mesma
enfermeira estivesse com ela. Quando faltava a uma consulta, a
equipe da sade da famlia ia at sua residncia ou a buscava na
rua e a levava para o posto. Na hora do parto, a profissional de
sade estava ao lado de Maria para garantir um bom atendimento
para ela e seu beb e evitar a transmisso vertical do HIV. A criana
nasceu saudvel e foi adotada por um parente de Maria. Dez anos
depois, em 2013, Maria continua sendo atendida pela mesma equipe,
que novamente se mobilizou para intern-la devido a doenas
oportunistas, fruto do abandono do tratamento para a aids. O tcnico
de enfermagem Joo Bil, que trabalha na Unidade desde 2000, foi um
dos responsveis pelo cuidado usuria. Ela estava muito debilitada,
nem conseguia ficar em p. Conseguimos intern-la no hospital de
referncia e agora estamos monitorando a paciente para garantir que
ela volte a se tratar, conta.

Curitiba/PR

Esse caso um bom exemplo

de um cuidado diferencial que a
ateno bsica, por meio da ESF, pode
dar ao portador do HIV. Ser que os
profissionais do Servio de Ateno
Especializada (SAE), em uma busca
ativa da paciente faltosa, a teriam
encontrado?, reflete Elisete Maria
Ribeiro, que na poca da gestao de
Maria era gestora da Unidade
de Sade Capanema.

A gesto compartilhada do cuidado de um

soropositivo entre o infectologista e o mdico de
famlia e entre as equipes multidisciplinares do SAE
e da Unidade Bsica de Sade (UBS) a chave para a
melhora da assistncia ao portador do HIV. O servio
especializado em HIV/aids tem um conhecimento
acumulado da clnica do HIV e do manejo do agravo
que deve e pode ser compartilhado com a ateno
primria. S podemos melhorar o cuidado do agravo
do HIV nas UBS na medida em que os profissionais
dos SAE estiverem junto com os profissionais da
unidade de sade, afirma Elisete
Maria Ribeiro.

Ministrio da Sade

____ / ____ / ______

Caderno de Boas Prticas

A descentralizao da ateno s pessoas

com HIV/aids no municpio de Curitiba
discutida pelos profissionais do Programa
Municipal desde 2002, quando foi
elaborado o Protocolo de Atendimento
Inicial ao Portador do HIV em Unidades
Bsicas de Sade. A proposta era capacitar
os profissionais da ateno primria tanto
na testagem quanto no acompanhamento
do portador assintomtico que no estivesse em uso de
terapia antirretroviral (TARV), e que tivesse sido diagnosticado
na Unidade. A proposta era que o profissional acompanhasse esse
portador por meio de exames de carga viral e CD4 e s o encaminhasse
ao especialista quando estivesse com doenas oportunistas e/ou com CD4
< 200. A capital paranaense foi a primeira cidade a notificar o vrus.
Segundo Moacir Pires Ramos, ento Coordenador Municipal de
DST/Aids de Curitiba, naquela poca j se sabia da limitao do modelo
assistencial focado no servio especializado. A nica forma de ampliar a rede
sem custo e garantir um cuidado integral ao portador do HIV era por meio da
ateno primria, explica Ramos.
A rede de sade de Curitiba foi estruturada em 1979 e j tinha a Unidade
Bsica de Sade como porta de entrada e ordenadora do sistema. Ela foi
construda com foco na territorializao e no conceito de sade integral.
Os servios deveriam estar distantes no mximo dois quilmetros da
casa do cidado. Com essa estrutura, era possvel iniciar o processo de
descentralizao, explica Elisete Maria Ribeiro, coordenadora do Programa
Estadual de DST/Aids do Paran.

10

Curitiba/PR

Curitiba/PR

Ministrio da Sade

____ / ____ / ______

Essa proposta de descentralizao da ateno ao portador

do HIV pelo Ministrio da Sade visa reverter o modelo de ateno
sade focada no especialista, e o nico lugar onde isso acontece na
ateno primria sade, com profissionais de referncia qualificados.
Ns, no Estado do Paran, temos isso, garante a Coordenadora Estadual
de DST/Aids.
Esse esforo de descentralizao atingiu a testagem para o
HIV, hoje disponvel em todas as UBS, mas no teve impacto na
assistncia ao portador. Pouqussimos mdicos das unidades
de sade assumiram o acompanhamento dos soropositivos.
Com a mudana do protocolo do tratamento do portador
do HIV, do Ministrio da Sade, que recomenda o uso da
terapia antirretroviral (TARV) independentemente da carga
viral e da contagem de CD4, Curitiba ter um aumento de
cerca de 30% na demanda, pulando de 9.000 para 12.300
tratamentos. H em 2014 cerca de 3.300 portadores notificados
no municpio. Os quatro Servios de Atendimento Especializado em
HIV/Aids, SAE, esto sobrecarregados e o soropositivo tem que esperar
de duas a trs semanas para a primeira consulta com o especialista.
Segundo a coordenadora do SAE/Coas, Dulce Marie Blitzow, o servio hoje
acompanha muitos usurios com carga viral indetectvel e CD4 alto, que no
precisariam estar sendo atendidos por um infectologista. Ela acredita que a
nova proposta de descentralizao vai ao encontro do conceito de equidade
do SUS, e dar acesso aos que mais necessitam. Aqueles usurios que
fazem acompanhamento no SAE e que tm vnculo com a unidade e o
infectologista vo continuar na unidade. Essa proposta voltada para
os novos casos assintomticos, que sero acompanhados pelo mdico
de famlia ou o clnico da unidade de ateno primria mais prxima
do local de residncia, ou para aqueles que desejem ser atendidos em
unidades bsicas, explica a coordenadora do maior servio de atendimento s
pessoas vivendo com HIV/aids da cidade.
Pessoas que vivem com HIV/aids tambm precisam cuidar dos vrios
aspectos relacionados sua sade (alimentao saudvel, exerccio
fsico, vacinao, avaliao da presso, entre outras), de forma integral e
multiprofissional e de forma longitudinal. A ateno primria sade pode
realizar essa abordagem integrada em linhas de cuidado com o apoio da
ateno especializada.
Caderno de Boas Prticas

11

109 Unidades de Sade (US)

63 US atuam no PSF
215 equipes de PSF
165 equipes de Sade Bucal
51% da populao est coberta pelo PSF
Fonte: HTTP://www.saude.curitiba.pr.gov.br/index-php/assistencia/atencao-basica

Rede Assistncial ao HIV/Aids em Curitiba

04 SAE
04 UDM
9 mil pessoas em TARV
15.000 bitos por ano
10.030 casos de aids
3.372 portadores de HIV

32 mil pacientes com diagnstico de aids

14 mil pessoas em uso de ARV
36 SAE/CTA
12

Curitiba/PR

Ministrio da Sade

____ / ____ / ______

Caderno de Boas Prticas

13

A fim de melhorar a assistncia s pessoas vivendo com HIV/aids e garantir o

acesso aos servios, o Programa Municipal de Curitiba elaborou uma nova estratgia
de descentralizao, baseada no matriciamento. A proposta consiste em inserir
nove infectologistas, um para cada regional de sade. Os especialistas foram
contratados pelo Ncleo de Apoio Sade da Famlia, NASF, com uma jornada de 40
horas semanais. Esses profissionais vo dividir sua agenda entre o atendimento ao
portador do HIV e a superviso dos mdicos da ateno bsica que esto atendendo
os portadores do HIV. Cabe a eles fazer o monitoramento da ocorrncia do HIV, a
superviso das equipes que atendem nas Unidades de Sade e dar todo o respaldo
tcnico ao paciente, afirma Moacir Pires Ramos. O modelo de matriciamento foi
desenvolvido a partir do modelo da psiquiatria e pediatria j existente na rede de
ateno primria. O mdico da ponta vai fazer o atendimento ao portador do
HIV em parceria com o especialista. Ele vai discutir os casos mais complexos
e quando houver complicao relacionada ao HIV e o paciente tiver que ser
encaminhado para o SAE, este ser atendido pelo infectologista responsvel
pela superviso daquele mdico. Quando o usurio estiver estabilizado, volta
a ser acompanhado pelo mdico da sua UBS, explica o coordenador Municipal
de Curitiba.
Os nove infectologistas foram contratados por meio de concurso, esto sendo
treinados no modelo de matriciamento e iniciam as atividades em maro. O trabalho
ser gradativo; cada unidade sanitria ter de duas a trs Unidades de Sade
com superviso. Os servios selecionados nessa fase piloto foram aqueles que
mais diagnosticam HIV e solicitam CD4 e carga viral, pois os profissionais j esto
sensibilizados. Depois vamos expandir para toda rede, explica Moacir. A primeira
unidade a entrar no matriciamento dever ser a Ouvidor Pardinho,
uma policlnica.

O Ncleo de Apoio Sade da Famlia visa apoiar a insero da Estratgia Sade da Famlia na rede de servios
e ampliar a abrangncia e o escopo das aes da Ateno Primria, bem como sua resolutividade. Alm dos
processos de territorializao e regionalizao, o Ministrio da Sade criou o Ncleo de Apoio Sade da Famlia
- NASF, com a Portaria GM n 154, de 24 de janeiro de 2008, republicada em 4 de maro de 2008.
O NASF deve ser constitudo por equipes compostas por profissionais de diferentes reas de conhecimento, para
atuarem em conjunto com os profissionais das Equipes Sade da Famlia, compartilhando as prticas em sade
nos territrios sob responsabilidade das Equipes de SF nos quais o NASF est cadastrado.
Fonte: http://189.28.128.100/dab/docs/geral/passo_a_passo_nasf.pdf

14

Curitiba/PR

Ministrio da Sade

____ / ____ / ______

Caderno de Boas Prticas

15

Em Alvorada, a cidade do estado do Rio Grande do Sul com

a maior taxa de incidncia de HIV do Brasil, 107,9 casos por 100
mil habitantes, o processo de descentralizao da assistncia
aos portadores do HIV comeou em julho de 2013. Ao assumir a
coordenao municipal de DST/Aids, a enfermeira Normita Bonaldo
refez todo o fluxo assistencial do portador de HIV na rede. Por meio
de carta, avisou as 14 Unidades Bsicas de Sade (UBS) que, a partir
daquela data, o portador do HIV seria atendido na UBS mais prxima
de sua casa. Somente questes relacionadas doena seriam
vistas pelos infectologistas. O Servio de Assistncia Especializada
(SAE) de Alvorada centralizava todo o cuidado dos portadores
do HIV, retirava a pessoa da ateno primria e atendia todas as
intercorrncias de seus usurios, de diabetes a unha encravada. A
agenda dos especialistas vivia cheia e o tempo de espera para uma
consulta chegava a seis meses. Aps essa medida, conseguimos
estabilizar o fluxo e os infectologistas esto atendendo os casos
mais graves, explica Normita Bonaldo. O processo no foi fcil. A
grande proteo criada pelos SAE criou uma mistificao em torno do
paciente com aids. O atendimento odontolgico dos soropositivos era
feito em uma agenda especial junto a quem tinha transtornos mentais,
por exemplo. Os profissionais da rede tinham muito medo de tratar
quem tem aids. Achavam que o anestsico e/ou o antibitico teriam
que ser diferentes, pois poderiam influenciar os antirretrovirais. Aps
muita conversa e explicao, eles aceitaram acolher essa populao,
revela a coordenadora municipal de DST/Aids de Alvorada.

18

Porto Alegre/RS

Ministrio da Sade

____ / ____ / ______

Caderno de Boas Prticas

19

O Rio Grande do Sul o estado e Porto

Alegre a capital com o maior ndice de casos
de aids no Brasil. O estado tem uma
tradio de assistncia centralizada
em hospitais universitrios e, at o
ano de 2011, a testagem para o HIV nos
497 municpios era realizada em cerca
de 80 servios especializados e centros
de testagem. Para reverter essa situao,
as coordenaes estadual e municipal de DST/Aids esto
reformulando toda a linha de cuidado do portador de HIV dentro
do Sistema nico de Sade (SUS). O processo comeou em 2012,
por meio da ampliao do teste rpido de HIV e de sfilis na ateno
primria. Em dois anos, a coordenao estadual de DST/Aids capacitou
e implantou o teste em 270 cidades, sendo que todos os municpios
prioritrios, com alto ndice de HIV, foram contemplados. Porto Alegre j
realiza a testagem rpida em 100% das UBS.
Para conseguir ampliar o diagnstico nas 2.800 Unidades Bsicas de
Sade em to pouco tempo, a Coordenao Estadual de DST/Aids apostou
em um modelo de treinamento descentralizado e em domin. Treinamos alguns
multiplicadores que eram responsveis por ensinar a tecnologia para apoiadores
municipais, que por sua vez repassavam a tcnica para apoiadores locais, que
tinham a responsabilidade de treinar sete UBS do seu territrio, explica Ricardo
Charo, coordenador Estadual de DST/Aids-RS.
Porto Alegre/RS

20

Porto Alegre/RS

Ministrio da Sade

____ / ____ / ______

Caderno de Boas Prticas

21

Outro papel estratgico da descentralizao da

testagem para a rede primria o de aproximao do
HIV com o Sistema nico de Sade. Quando a aids
surgiu, h trinta anos, foi de fundamental importncia
a criao de uma rede de servios de assistncia
especializada em HIV/aids, os SAE, para atender os
soropositivos. O SUS ainda estava se estruturando
e a rede primria de sade estava sendo montada.
Na opinio de Ricardo Charo, fazia todo o sentido
a existncia de uma rede paralela de cuidado ao
portador; porm, esse modelo est esgotado hoje.
Ao incentivar a gesto compartilhada do cuidado
da pessoa vivendo com aids entre a rede primria e
a secundria (entre as Unidades Bsicas de Sade e
os servios especializados), a Coordenao Estadual
de DST/Aids est propondo uma mudana no
modelo de ateno sade. O portador do HIV um
usurio do SUS que tem que ser atendido na lgica
do sistema; ele transita entre os diversos nveis da
rede conforme as suas necessidades de sade. O
desencadeador desse processo o teste rpido feito
na UBS. Se o cidado estiver bem de sade, atendido
e acompanhado na unidade bsica; se sua sade se
complicar, encaminhado rede secundria para ser
atendido por um especialista e, se preciso for, ser
transferido para a rede terciria para ser internado
em um hospital. No faz sentido um especialista
acompanhar um paciente em terapia antirretroviral
com carga viral indetectvel h mais de dez anos. Esse
indivduo pode e deve ser visto na ateno bsica.
preciso otimizar a rede de cuidado, assegura Charo.

22

Porto Alegre/RS

O teste
rpid
tem a fu o na rede prim

n
empode o estratgic ria
a de
rar as U
nidades
de Sad
Bs
e
uma dem , vindo ao enco icas
ntr
anda de
incorpora o de
tecnolog
ia em
o d
porta de sade na princip e
entrada
a
do SUS. l

Isso influencia a viso do

gestor, da populao e da
sociedade civil sobre o papel
da rede primria no cuidado
s pessoas vivendo com HIV/
aids, afirma o coordenador
estadual de DST/Aids,
Ricardo Charo.

preciso redesenhar e rediscutir a linha de cuidado

do portador do HIV dentro do Sistema nico de Sade.
O SAE uma porta de entrada que no tem sada.
Hoje ele atende muitas pessoas que no precisariam
estar sendo vistas pelo especialista. Temos que pensar
no SUS e no apenas na aids.

Ministrio da Sade

____ / ____ / ______

A proposta de compartilhar o cuidado

com a ateno bsica, pela sua novidade,
eventualmente causa dvidas entre alguns dos
profissionais da ateno bsica, dos servios
especializados e entre alguns membros da
sociedade civil. Os mdicos e enfermeiros
da rede primria se dizem sobrecarregados
e temem no conseguir absorver mais essa
demanda. Alguns infectologistas acreditam que
o clnico de famlia no saber fazer o manejo
clnico do portador do HIV e que a adeso ao
tratamento est em jogo. J alguns membros da
sociedade civil temem uma perda de qualidade
do atendimento e tambm acreditam que o sigilo
do diagnstico pode ser quebrado ao se levar
o portador para a UBS perto de sua residncia.
Porm, quando o projeto sai da teoria e vai
para prtica, como tem acontecido em alguns
municpios, todos saem ganhando. A populao,
que pode realizar o teste em qualquer unidade; o
infectologista, que pode atender quem realmente
precisa; e o portador do HIV, que assistido de
forma integral, sem a perda do vnculo com o seu
mdico de referncia.

Caderno de Boas Prticas

23

A Sade em Porto Alegre est dividida em oito gerncias distritais.

O teste rpido de HIV e sfilis est implantado em 100% das Unidades
Bsicas de Sade e em todos os SAE e Centros de Testagem e
Aconselhamento (CTA). O manejo clnico do portador do HIV acontece em
quatro gerncias, que passaram pelo treinamento de 20 horas oferecido
pela coordenao municipal de DST/Aids. Nesses servios, os usurios
diagnosticados nas UBS tm carga viral e CD4 coletados, e aqueles
que esto assintomticos so acompanhados pelos clnicos de sade
da famlia. Cada UBS tem um servio de atendimento especializado
de referncia. Se o caso for grave, o servio o encaminha para o nvel
secundrio. No SAE, o infectologista cuida desse usurio e j explica o
novo fluxo de cuidado, que preconiza o retorno para a UBS aps estabilizar
problemas de sade relacionados ao vrus da aids. As unidades de sade
tm um ponto focal de HIV que responsvel pela comunicao entre o
especialista e o mdico de famlia. Cabe a ele monitorar o usurio que
entrou na rede pela emergncia e que teve alta, ou aqueles com CD4
abaixo de 200. Ele tem que acolher essa pessoa na UBS e encaminhla para a referncia. Se o usurio no aparecer, ele aciona a equipe de
sade da famlia responsvel pela pessoa, que far uma busca ativa do
paciente, explica Gerson Winkler, coordenador municipal de DST/Aids de
Porto Alegre, RS. At o fim de 2014, todas as Unidades Bsicas de Sade
da capital gacha estaro tratando portadores do HIV assintomticos e
em uso do primeiro esquema de tratamento com antirretrovirais.
Para o clnico Eder de Mattos Berg, da Unidade de Sade da
Famlia Santo Alfredo, de Porto Alegre, acompanhar o portador do HIV
da comunidade apenas mais um aspecto da sade da populao
adscrita ao territrio. A capacitao que tivemos no manejo clnico do
HIV foi muito boa, principalmente a parte prtica, que tivemos em um
ambulatrio especializado. Estamos, sim, preparados para atender essas
pessoas, garante o mdico de famlia. A questo da testagem rpida
para o HIV e sfilis, baseada em sinais e em sintomas, tambm j est
totalmente incorporada rotina de trabalho da equipe multiprofissional
da unidade.

24

Porto Alegre/RS

Ministrio da Sade

____ / ____ / ______

Caderno de Boas Prticas

25

A descentralizao do manejo clnico do portador do HIV

na rede bsica do estado do Rio Grande do Sul est sendo
feita de forma gradual e estruturada. Em 2013, algumas
equipes de sade (mdicos, enfermeiros e dentistas) dos
municpios prioritrios no combate ao HIV foram treinadas no
manejo clnico do HIV. Para dar respaldo a esses profissionais
e garantir um bom atendimento aos soropositivos, a
Secretaria Estadual de Sade, SES, vai implantar em maro
de 2014 o Teleinfectologia, uma consultoria a distncia
oferecida por infectologistas da faculdade de medicina da
Universidade Federal do Rio Grande do Sul, UFRGS. Esse
servio ser ofertado por meio do Telessade do Ministrio
da Sade, uma proposta de qualificao dos profissionais
da Estratgia Sade da Famlia (ESF), presente em 421
municpios gachos, explica Ricardo Charo.
Alm do treinamento e do matriciamento, por meio
do Teleinfectologia, o estado reservou 15 milhes do
oramento de 2014 para aes de promoo sade,
preveno e ampliao do diagnstico pela ateno bsica.
Esse dinheiro um recurso fixo para todos os municpios
e o valor a ser recebido varia de acordo com o nmero de
habitantes, o critrio per capita, a taxa de incidncia do
HIV e a mortalidade, entre outros indicativos. Para Ricardo
Charo, investir dinheiro do estado na assistncia do HIV
fundamental para o sucesso da descentralizao. Os recursos
do antigo Plano de Aes e Metas (PAM) financiamento
especfico destinado a aes na rea de aids e outras DST
do Ministrio da Sade no pode ser usado na assistncia.
Toda vez que discutamos com um municpio de alta
incidncia do HIV a ampliao da rede assistencial, eles
perguntavam se havia verba e, at ento, no tnhamos,
explica Charo.
Outra proposta para a descentralizao est focada na
contratao de apoiadores temticos em HIV/aids para cada
regio de sade do estado. Esses profissionais iro trabalhar
em parceria com o apoiador regional para construir a linha
de cuidado do portador do HIV no territrio. Eles construiro
as redes de referncia e contrarreferncia para sua regio.
O processo tem que ser descentralizado, e eles sabem da
realidade local, afirma o coordenador estadual de DST/AidsRS. Com todas essas medidas, o estado pretende reverter a
situao atual da epidemia de aids.

26

Porto Alegre/RS

Ministrio da Sade

____ / ____ / ______

Caderno de Boas Prticas

27

O Programa Nacional de Telessade uma ao do Ministrio da

Sade, em parceria com o Ministrio da Educao (MEC) e o Ministrio
da Cincia e Tecnologia (MCT), que tem como proposta a qualificao das
Equipes de Sade da Famlia em todo o pas. Para isso, est integrando
essas Equipes a centros universitrios de referncia, difundindo
conhecimentos e melhorando a qualidade do atendimento em Ateno
Primria no Brasil.
O Programa diminui os gastos com sade por meio da qualificao
profissional, da reduo da quantidade de deslocamentos desnecessrios
de pacientes e do aumento das atividades de preveno de doenas.
Sero implantados 900 pontos de conexo, que recebem toda a
infraestrutura de informtica e telecomunicao necessria para promover
a integrao e a valorizao dos profissionais envolvidos em atividades
de sade. Cada ncleo do Programa de Telessade responsvel por 100
desses pontos. Alm do ncleo So Paulo, o Projeto conta com os ncleos:
Amazonas, Cear, Gois, Minas Gerais, Pernambuco, Rio de Janeiro, Rio
Grande do Sul e Santa Catarina.
A implementao do Programa se iniciou em 2007, com o Projeto
Piloto em apoio Ateno Bsica, envolvendo nove Ncleos de
Telessade localizados em universidades nos estados do Amazonas,
Cear, Pernambuco, Gois, Minas Gerais, Rio de Janeiro, So Paulo, Santa
Catarina e Rio Grande do Sul. A meta qualificar aproximadamente 2.700
equipes da Estratgia Sade da Famlia em todo o territrio nacional e
alcanar os seguintes objetivos:
Melhoria da qualidade do atendimento na Ateno Bsica no
Sistema nico de Sade (SUS), com resultados positivos na resolubilidade
do nvel primrio de ateno;
Expressiva reduo de custos e do tempo de deslocamentos;
Fixao dos profissionais de sade nos locais de difcil acesso;
Maior agilidade no atendimento prestado;
Otimizao dos recursos dentro do sistema como um todo,
beneficiando, dessa forma, aproximadamente 10 milhes de usurios do SUS.
Fonte: http://programa.telessaudebrasil.org.br/vhl/expansao/sobre-teste/
http://telessaudesp.org.br/telessaude/default.aspx

28

Porto Alegre/RS

____ / ____ / ______

Ministrio da Sade

69.040 casos de aids

60 SAE
23 CTA
35.000 pacientes em TARV
55 UDM
8 Hospitais Federais
184 leitos, sendo 172 SUS e 12 privados

Caderno de Boas Prticas

29

A cabelereira Cludia Gomes Abreu, 46 anos, moradora de

Madureira e portadora do HIV h 15 anos. Ela descobriu sua sorologia
na segunda gestao, fez a profilaxia e no transmitiu o vrus para
o beb. Cludia era acompanhada no Hospital do Fundo (Hospital
Universitrio Clementino Braga Filho), mas no tinha uma boa adeso
ao tratamento. Eu era to saudvel, tinha um cabelo bonito, no
acreditava que pudesse ficar doente. Os mdicos do Fundo sempre
perguntavam sobre os remdios, queriam saber se eu estava tomando
tudo direitinho. Eu falava a verdade, que no tomava, que tinha muito
efeito colateral e sentia muito enjoo. Eles brigavam comigo toda vez!
Era muita chateao e o hospital ficava muito longe da minha casa,
cerca de 1h30 sem trnsito. Ento parei de ir s consultas e abandonei
o tratamento.
Em 2013, ela comeou a ter vrios problemas de sade. Durante
uma visita domiciliar, a agente comunitria avisou ao mdico de
sua equipe que Cludia no estava bem. No dia seguinte, o mdico
residente em sade da famlia, Rafael Cangemi Reis, fez uma visita
domiciliar cabeleireira e, alm da suspeita de tuberculose, o quadro
tambm apontava para uma meningite. Tentei marcar uma consulta
com o infectologista da unidade de referncia, mas ele estava sem
vaga. Aps muita insistncia ele aceitou examinar a paciente, mas
solicitou apenas exames de carga viral e CD4, que s chegariam em
20 dias. Ele olhou a Cludia, conseguimos uma vaga e a internamos,
relembra Rafael Reis. Ao longo do ano, foram trs internaes e
muitas das complicaes clssicas do HIV. Hoje Cludia pesa 40
quilos, no pode sair sozinha porque no enxerga, no ouve e tem
problema na perna. O suporte familiar de Cludia complexo. Ela mora
com a me, que tem Alzheimer, o filho e o marido, que trabalha o dia
todo. A filha vive com uma tia, num bairro distante. Todo o cuidado de
Cludia feito em sua casa pela equipe da clnica da famlia. Alm
da visita do mdico, da enfermeira e do agente comunitrio, ela
assistida por uma fonoaudiloga que est ajudando na reabilitao
da fala. Estou muito satisfeita com o atendimento da clnica. Gosto
de ser cuidada por essa equipe, e principalmente pelo Dr. Rafael. Ele
muito bom mdico. Agora estou tomando os remdios, j consigo
comer e engordei uns quilinhos, comemora.

32

Rio de Janeiro/RJ

com
ratada ia vnculo
t

e
u
cr
amlia
ssoa q
rinho
A pe cao e ca dico da f lia
m
m
u
de. O
e a fa
ito, ed
respe uipe de sa , ele atend podem
eq
m
na
que
com a ta s a doe formaes deso de u
a
r
a
n
r
i
e
a
s
n
e
e
r
no t acesso a
ento
semp sto
m
e
m
a
t

e
t
a
r
a
e
o no t especialist aves. A ge
r
r muit
ajuda r do HIV. O sos mais g a entre
o
d
ca
d
a
s
a
h
l
t
o
i
r
t
n
para
o
p
par
ntal
m
e
o
chave
c
o
m
a
o
fund do cuidad sionais a oas vivend
s
s
fi
s
o
e
r
p
p
Cruz
dois
ia s
esses a assistnc iz Erika da
d
r
,
a
o

r
d s
s
melho m HIV/aid receptora
p
co
,
J
s
o
R
Camp dentes, UE
resi

Ministrio da Sade

____ / ____ / ______

Caderno de Boas Prticas

33

Ao assumir a Gerncia de DST/Aids e Hepatites Virais da

cidade do Rio de Janeiro, em maio de 2013, o infectologista
Gustavo Magalhes encontrou um cenrio assustador. Entre
os anos de 2008 e 2005 aconteceram 7.438 casos de aids,
com mais de 3.954 bitos, ou seja, quase metade das pessoas
diagnosticadas no perodo morreram em decorrncia da aids.
Ao investigar melhor esses dados, a gerncia descobriu que
59% dos bitos ocorriam nas emergncias pblicas. Os
portadores do HIV davam entrada e faleciam nessas unidades.
Estava evidente que havia um problema no acesso aos servios
especializados, afirma Gustavo Magalhes.
Ao fazer um diagnstico da situao da rede assistencial,
Gustavo Magalhes constatou que em determinadas regies
da cidade, como as zonas oeste e norte, por exemplo, cada
infectologista cuidava de mais de quinhentos pacientes. Na
policlnica de Madureira, havia um especialista atendendo
dois mil pacientes. Para reverter a situao da epidemia,
principalmente as mortes, era preciso fazer trs coisas:
ampliar o diagnstico, tratar precocemente e descentralizar
o atendimento da rede especializada para a ateno
primria. Para Gustavo Magalhes, preciso desmistificar o
tratamento da aids. Um portador do HIV assintomtico, com
CD4 alto, carga viral baixa e sem doena oportunista pode
sim ser tratado e acompanhado pelo mdico de famlia. Esse
profissional, se bem treinado, pode fazer o manejo clnico
desse paciente tranquilamente.
Com a estruturao da rede primria de sade na cidade
e o aumento da estratgia de sade da famlia, presente em
45% das 200 unidades, foi possvel incluir a preveno e o
tratamento do HIV entre as aes desenvolvidas por esses
profissionais nos territrios em que atuam. A proposta do
programa de aids municipal a gesto compartilhada do
cuidado do portador do HIV entre a rede primria a equipe
de sade do local de sua residncia, e a rede secundria o
infectologista do Servio de Atendimento Especializado.

34

Rio de Janeiro/RJ

Queremos chegar ao mximo

de resolutividade no atendimento
s pessoas vivendo com HIV/aids nos
centros municipais de sade, com uma
perspectiva de sade integral e
multiprofissional. Dessa forma, conseguimos
assegurar a esses usurios o acesso ao
infectologista na rede primria por meio
do Sisreg Ambulatorial, o sistema
de regulao das consultas
especializadas e o cuidado inicial
do portador, afirma Gustavo Magalhes,
Gerente de DST/Aids e Hepatites
Virais da cidade do
Rio de Janeiro.

Ministrio da Sade

____ / ____ / ______

Caderno de Boas Prticas

35

A Sade no Rio de Janeiro dividida em dez reas programticas. Cada uma tem
pelo menos um centro especializado em HIV/aids. No total, h 42 mdicos, divididos
entre infectologistas e clnicos treinados, atendendo os soropositivos. So 200 centros
municipais de sade e 71 clnicas da famlia, compostas por uma equipe multidisciplinar
de mdicos, enfermeiros, tcnicos de enfermagem, dentistas, agentes comunitrios e
de vigilncia em sade e tcnicos de sade bucal, entre outros. O modelo tem como
objetivo trabalhar a preveno, a promoo e a assistncia ao cidado por meio de uma
abordagem integral sade, baseada no paradigma biopsicossocial.
Fonte: http://www.rio.rj.gov.br/web/sms/clinicas-da-familia1

43.101 casos de aids

22 policlnicas
42 clnicos treinados/infectologistas
25.000 pacientes em TARV
22 UDM

36

Rio de Janeiro/RJ

Ministrio da Sade

____ / ____ / ______

Caderno de Boas Prticas

37

Para iniciar a descentralizao do cuidado ao HIV na rede

de ateno primria, Gustavo Magalhes estruturou um
treinamento para os profissionais de nvel superior, escalonado
em trs fases. Primeiro, ele apresentava a situao da aids
na cidade do Rio de Janeiro, apresentava o fluxo, discutia
a descentralizao e se colocava disposio por meio de
e-mail, telefone e celular. No segundo momento, falava sobre
teste rpido, aconselhamento pr e ps teste, promoo do
preservativo, importncia de testar o parceiro e dava alguma
noo do manejo de doenas oportunistas. Por ltimo, introduzia
o tratamento ao portador do HIV, principalmente o primeiro
Hoje, na cidade do Rio de Janeiro,
esquema indicado para pacientes assintomticos, abordava
qualquer cidado que quiser saber seu
a leitura dos exames de CD4 e carga viral e a importncia da
status sorolgico para o HIV tem acesso ao teste
adeso ao tratamento. Aps as aulas, convidava os
rpido em uma das 200 unidades de ateno bsica.
participantes a entrar para um grupo de Whatsapp, um
Se der negativo, os profissionais de sade vo trabalhar a
aplicativo de celular de mensagens multiplataforma
preveno de DST para evitar a infeco no futuro. Se der
que permite trocar torpedos pelo celular sem
positivo, o usurio ser acolhido pela equipe,
custo, por meio da internet. Cada rea programtica
passar por uma consulta com o mdico ou
tem seu grupo Whatsapp e por meio dele os profissionais
enfermeira e vai sair da unidade com as
vo tirando suas dvidas na hora. Se esto atendendo e surgiu
solicitaes de CD4 e Carga Viral agendadas no
uma questo sobre um exame, ou unidade de referncia,
servio de referncia. Se for um caso grave,
ou qualquer outra coisa, eles jogam a situao para o grupo
j sai com uma consulta marcada
e rapidamente eu ou algum responde. Os profissionais da
com o especialista.
ateno bsica esto se sentido seguros e com um respaldo
meu e da minha equipe para tratar os portadores do HIV/aids
nas unidades de sade no local em que moram, revela Gustavo
Magalhes. Em menos de um ano, mais de 2 mil profissionais
foram treinados e os bairros de Bangu, Campo Grande, Santa
Cruz e uma parte de Madureira e Tijuca j esto prescrevendo
a terapia antirretroviral. As demais reas ainda esto sendo
treinadas, mas j h casos de mdicos iniciando o tratamento.
Temos alguns mdicos mais inseguros ou reativos mudana,
que ainda no aderiram ao novo protocolo. Por outro lado, h
clnicos de outros bairros que esto iniciando o tratamento
para os soropositivos, garante o gerente da rea de HIV/aids e
hepatites virais.

38

Rio de Janeiro/RJ

Ministrio da Sade

____ / ____ / ______

Caderno de Boas Prticas

39

Para a residente Valentina Joels, do centro municipal de sade

Jlio Barbosa, uma unidade com estratgia de sade da famlia,
localizada no Morro da Formiga, na Tijuca, o mdico da clnica
da famlia tem que ser treinado nas doenas mais prevalentes no
territrio em que atua e, hoje, o HIV est presente nessas reas,
assim como o diabetes e a hipertenso, entre outras. Com o
treinamento e superviso do Gustavo, me sinto preparada para
atender os moradores do bairro portadores do HIV, afirma a mdica.
Outra vantagem do cuidado do portador na ateno bsica, em sua
opinio, que ele visto na sua integralidade e no apenas na
questo do vrus. Pelo fato de a unidade estar perto de sua casa,
possvel intervir mais precocemente em casos de abandono e tratar
possveis efeitos colaterais da medicao com mais agilidade.
Na policlnica Lincoln Freitas Filho, unidade de referncia
de HIV/aids dos bairros de Bangu, Campo Grande e Santa Cruz,
os efeitos da descentralizao j podem ser notados. Segundo
ngela Caputo, coordenadora de HIV/Aids da policlnica, aps a
descentralizao no h mais fila para consulta com o especialista.
De agosto, incio do novo fluxo, at janeiro, ns praticamente
zeramos nossa fila. Por meio do Sisreg, os mdicos das unidades de
sade agendam vaga com o infectologista somente para os casos
mais graves. Quando vejo que foi marcada uma consulta para um
paciente que no atende o critrio, eu ligo para o mdico, converso
sobre o caso e peo para ele abrir a vaga para quem realmente
precisa. O paciente assintomtico, que est bem de sade, vai
coletar CD4 e carga viral e ser visto pelo infectologista assim que
os exames ficarem prontos. Hoje, quase todos os novos casos j vm
com esses exames coletados, afirma ngela Caputo.
A recomendao de iniciar o tratamento precoce, normatizada
no Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Adultos Vivendo
com HIV/Aids, divulgado em dezembro de 2013, e a futura chegada
da dose fixa combinada (as trs medicaes em uma s plula) dos
antirretrovirais tenofovir, lamivudina e efavirenz, so duas aes
que contribuem para a descentralizao do cuidado da doena. A
pessoa vai iniciar o tratamento saudvel, sem nenhuma complicao
e ter mais chance de aderir ao tratamento, tomando apenas um
comprimido por dia, comemora Gustavo Magalhes.

40

Rio de Janeiro/RJ

Ministrio da Sade

____ / ____ / ______

Rio de Janeiro/RJ

Caderno de Boas Prticas

41

s na ateno
cia ao HIV/aid
n
st
si
as
da
ao
r meio da
A descentraliz
idado aids. Po partilhada
cu
de
ha
lin
a
finir
com
bsica visa rede
-se uma gesto
e secundria
s fluxos, espera
ia
do
r
o
im

pr
za
ni
de
ga
re
da
reor
is
na
io
ss
ra aqueles que
tre os profi
do cuidado en
fectologista pa
in
um
vido
a
so
es
do ac
ento desenvol
e a ampliao
olo de atendim
oc
ot
pr
O
is
.
ra
Vi
am
is
atites
realmente prec
ST/Aids e Hep
nrios:
municipal de D
indo de trs ce
rt
pa
ca
si
pela gerncia
b
o

en
que
at
o,
ic
idado na
assintomt
organizou o cu
coinfeco; o
m
co
o,
ic
t
om
ado.
o paciente sint
tico estabiliz
HIV; e o sintom
do
or
ad
rt
po
s
CD4,
e realizao de
medicamentos
.
ia
de
a
nc
r
ad
fe
tir
re
re
ntros de
Os fluxos de
ralizados nos ce
nt
ce
r
ua
in
nt
por ora, vo co

O paciente A descrito como:

sintomtico, apresenta doenas
oportunistas, coinfectado com
tuberculose ou hepatite B e C, gestante
ou criana. Para esse paciente, o fluxo
continua o mesmo. Ele encaminhado para
o servio especializado e no ser
atendido pelo clnico de famlia.
Quem faz o manejo clnico dele o
infectologista do servio
de referncia.

O paciente B assintomtico,
tem carga viral alta, diagnstico
recente e ainda no faz uso da terapia
antirretroviral. Nesse caso, ele acolhido e
tratado na ateno bsica. Recomenda-se a
realizao de sorologia para sfilis, hepatites e
tuberculose, alm de Carga Viral e CD4. Esse
indivduo no encaminhado para o servio
especializado; ele permanece na unidade
de sade perto da sua casa e
ela a responsvel pelo incio do seu
tratamento com antirretrovirais.
O paciente C sintomtico,

faz uso de antirretrovirais, tem

carga viral indetectvel e atendido
no servio especializado. A esse paciente, ser
ofertado o atendimento na unidade de sade
mais prxima de sua residncia. Ele no ir perder o
vnculo com o seu infectologista, pois continuar
sendo visto pelo servio de referncia, s que
com visitas mais espaadas. O seu tratamento ser
compartilhado entre o mdico de famlia e o
especialista. Ele ser monitorado por
meio dos exames de carga viral e CD4.
O paciente que no quiser aderir
proposta continua no servio
especializado.

42

Rio de Janeiro/RJ

Ministrio da Sade

____ / ____ / ______

Caderno de Boas Prticas

43

Se, por um lado, ser tratado perto de casa traz vantagens ao paciente,
como evitar percorrer grandes distncias e ser atendido de forma integral, a
proximidade tambm traz problemas. O principal deles a quebra de sigilo do
diagnstico do HIV por meio de algum profissional da unidade. O treinamento
dado pela gerncia no contemplou os agentes comunitrios de sade.
Esses profissionais no tm acesso ao pronturio eletrnico do paciente e
foi acordado que o mdico da famlia vai perguntar ao usurio soropositivo se
ele pode compartilhar o status sorolgico com o agente da sua equipe. Se for
preciso fazer uma busca ativa desse usurio, o mdico ou a enfermeira
vo criar alguma estratgia, dizer que caso de diabetes ou hipertenso,
para garantir a reteno desse paciente sem quebrar o sigilo garante
Gustavo Magalhes.
Outra ao para garantir o sigilo da sorologia, pactuada com a sociedade
civil, foi a criao de um Grupo Temtico de Direitos Humanos bipartite, com
representantes de ONG/Aids e tcnicos da secretaria municipal de sade. O
objetivo do GT monitorar e garantir os direitos humanos dos portadores do
HIV na ateno primria. Um dos produtos desenvolvidos pelo grupo foi um
folder com informaes sobre a doena, os fluxos de assistncia, endereos
dos centros de referncia e o tratamento e os direitos das pessoas vivendo
com HIV/aids.

44

Rio de Janeiro/RJ

Ministrio da Sade

____ / ____ / ______

Caderno de Boas Prticas

45

No Cear, de 1980 at novembro de 2013, foram registrados 13.208 casos

de aids no Sistema de Informao de Agravos de Notificao do Ministrio da
Sade. Desse total, mais de 50% encontram-se na capital, Fortaleza. Os Servios
de Assistncia Especializada em HIV/aids da cidade esto superlotados, e h
locais, como o SAE do Hospital So Jos, que acompanham 5 mil pessoas vivendo
com aids. O tempo de espera de uma consulta para um usurio em tratamento
antirretroviral pode demorar at seis meses.
A situao dos 22 servios de atendimento especializado do Cear no
diferente da realidade do Hospital So Jos. Na opinio do infectologista Roberto
da Justa, professor da Universidade Federal do Cear e diretor do So Jos, o
problema da assistncia hoje, no estado, pode ser resumido em uma palavra:
acesso. Acesso consulta inicial, acesso a exames de CD4 e carga viral, acesso
terapia antirretroviral oportuna, acesso a vacinas, acesso medicao profiltica,
acesso medicao para infeces oportunistas, acesso emergncia, acesso
a exames de maior complexidade, acesso a leitos de internamento, acesso a
leitos de UTI, acesso consulta aps alta de internamento, acesso a consultas
especializadas, acesso rede de suporte. O resultado desse cenrio o aumento
da epidemia e da morbidade e mortalidade em decorrncia da aids, explica
Roberto da Justa. Para ele, a nica sada para a melhora da assistncia s pessoas
vivendo com HIV/aids no Cear est na descentralizao do cuidado para a rede
bsica de sade.
Fabiana Sales, coordenadora Municipal de DST/Aids de Fortaleza e Telma
Martins, Coordenadora Estadual de DST/Aids-CE, tambm acreditam que a
descentralizao do cuidado aos portadores do HIV para as Unidades Bsicas
de Sade (UBS) o caminho para resolver os problemas de acesso e melhorar a
qualidade da assistncia no estado.
Esse processo vem sendo discutido desde 2009, quando comeou a
descentralizao do teste rpido para HIV na rede de ateno primria
sade. Naquele ano, a Coordenao Estadual de DST/Aids realizou diversos
Fruns de Aids para a Ateno Bsica em todas as regionais de sade do
estado. Nosso objetivo na poca era incentivar a testagem do HIV e trabalhar
a contrarreferncia do paciente no municpio, pois, quando os pacientes
retornavam de uma internao na capital, em geral, no tinham nenhum
suporte, revela Telma Martins.

48

Fortaleza/CE

Ministrio da Sade

____ / ____ / ______

Alm da testagem,
o Cear resolveu investir
tambm no acompanhamento
das pessoas vivendo com HIV/aids,
assintomticas, nas unidades bsicas
de sade. Duas aes importantes para
atingir esse objetivo acontecem desde 2011:
a criao do Servio de Atendimento Integral, SAI,
da UBS Anastcio Magalhes, em Fortaleza, e o Curso
de Aperfeioamento em Vigilncia e Manejo das Pessoas
Vivendo com HIV/Aids, voltado para mdicos e enfermeiros das
unidades bsicas de sade.

Caderno de Boas Prticas

49

A Unidade Bsica de Sade Anastcio Magalhes um centro

de referncia em cardiologia, endocrinologia, pediatria, dermatologia,
oftalmologia, odontologia e urologia da rede primria de ateno sade
no municpio de Fortaleza. Em 2006, foi implantado na unidade o Programa
de Sade da Famlia, hoje chamado de Estratgia, o qual contava com trs
equipes completas (mdico, enfermeira, auxiliar de enfermagem e agentes
comunitrios de sade).
Em 2011, Roberto da Justa trabalhava na unidade atendendo casos
de DST e tuberculose, alm de dar aulas prticas para os alunos da
faculdade de medicina da Universidade Federal do Cear, UFC. Foi nessa
poca que o infectologista resolveu colocar em prtica um modelo de
ateno integral infeco pelo HIV/aids em Centros de Sade da Famlia
(CSF). O modelo brasileiro de assistncia ao HIV, focado no centro de
especialidade, est parado no tempo. Nos Estados Unidos e na Europa, os
pacientes assintomticos ou em terapia antirretroviral de primeira linha
so acompanhados na rede primria de sade. O Anastcio Magalhes
era o lugar perfeito para iniciar um programa piloto, que batizei de Servio
de Atendimento Integral s pessoas vivendo com HIV/aids na ateno
bsica, explica Roberto da Justa.
Primeiro, o diretor do Hospital So Jos apresentou a proposta
diretora do Anastcio Magalhes e Coordenao Municipal de DST/Aids.
Com o aval de ambas as partes, ele foi conversar com os profissionais da
Estratgia de Sade da Famlia para ver quem gostaria de fazer parte do
projeto piloto, a fim de atender os portadores do HIV na ateno bsica.
J conhecia o Roberto da Justa de outros hospitais e, quando ele falou
do novo servio que queria implantar, eu e a outra enfermeira, Tnia Maria
Pimentel, aceitamos na hora. Porm, os mdicos do ESF, a princpio, no
quiseram participar, revela a enfermeira Nancy Costa.
Entre os meses de outubro e novembro de 2011, Roberto da Justa
capacitou as enfermeiras, elaborou um projeto com o perfil dos pacientes
que seriam atendidos no SAI e criou indicadores que posteriormente
seriam usados na avaliao e monitoramento do projeto. Com tudo
pronto, ele divulgou entre os SAE da cidade e o movimento social que
Fortaleza iria ter mais um local de assistncia ao portador do HIV. Em 1 de
dezembro, Dia Mundial de Luta contra a Aids, o SAI iniciou o atendimento
dos soropositivos que estavam dentro do protocolo estabelecido por
Roberto da Justa: ter diagnstico recente, ser residente em Fortaleza, ser
assintomtico ou apresentar sintomas e manifestaes clnicas passveis
de serem conduzidos na ateno bsica.

50

Fortaleza/CE

Ministrio da Sade

____ / ____ / ______

Aos poucos, novos profissionais foram entrando no projeto para

atender de forma integral os usurios do SAI Anastcio Magalhes. A
prefeitura de Fortaleza, por meio de concurso, contratou assistente social,
farmacutico, tcnico em enfermagem e outro infectologista. Porm,
ainda faltava uma mdica clnica de famlia para que o projeto idealizado
por Roberto da Justa ficasse completo, pois a proposta que ele acontea
em unidades que possuam Estratgia de Sade da Famlia. Em maro de
2013, a clnica em sade da famlia Lvia Soares de Abreu foi alocada na
unidade bsica de sade Anastcio Magalhes por meio do Programa
de Valorizao do Profissional da Ateno Bsica, Provab, que tem como
objetivo estimular e valorizar o profissional da sade. O Roberto da
Justa havia sido meu professor e, quando me convidou para fazer parte
do projeto de atendimento integral pessoa vivendo com HIV/aids,
aceitei o desafio. Durante dois meses, apenas observei as consultas do
portadores do HIV. Depois, pelo mesmo perodo, atendia com a superviso
dele, e hoje j fao tudo sozinha. Solicito CD4 e carga viral, prescrevo
antirretrovirais e at auxilio os alunos de infectologia da
UFC que tm aulas prticas no SAI, conta
Lvia Soares de Abreu.
Em
dois anos de
funcionamento, o SAI
Anastcio Magalhes faz
acolhimento e aconselhamento
pr e ps teste de HIV, atendimento
mdico, odontolgico e de enfermagem,
distribui antirretrovirais ( uma Unidade de
Dispensao de Medicamentos - UDM), faz
vacinao, presta assistncia farmacutica, realiza
atividades de preveno e educao e tem grupos de
adeso. Hoje, o servio atende 102 portadores do HIV,
dois a mais que o previsto no projeto de Roberto da Justa,
e os indicadores so muito positivos em todos os dez indicadores de
qualidade estabelecidos (ver box). Se replicarmos o modelo do Anastcio
em duas UBS de cada uma das seis regionais de sade de Fortaleza,
conseguiremos acolher e tratar 1.200 pessoas vivendo com HIV/aids. O impacto
na assistncia aos soropositivos em um curto espao de tempo e com otimizao da
rede instalada de sade incrvel. Alm disso, vamos desobstruir a agenda dos
infectologistas da rede, que esto sobrecarregados. Esses profissionais sero acionados
nos casos de gestantes soropositivas, pacientes com CD4 muito baixo ou com coinfeces por
tuberculose ou meningite, ou seja, nas situaes mais graves, que demandam de fato um mdico infectologista.
Os demais casos sero acompanhados na ateno primria, explica o diretor do Hospital So Jos.
Caderno de Boas Prticas

51

Na tarde de quarta-feira, 12 de fevereiro de 2014, dezoito pessoas

vivendo e convivendo com HIV/aids participavam do grupo de adeso do SAI
Anastcio Magalhes. Uma aula de dana ministrada por um dos soropositivos
deu incio s atividades. Todos em p acompanhavam os passos do professor
de dana. Depois, a enfermeira Nancy Costa ofereceu uma palestra sobre
qualidade de vida. Ser amada, ter boa adeso ao tratamento, ter relaes
sexuais com meu marido, fazer atividade fsica e comer frutas e verduras
foram algumas das definies sobre qualidade de vida trazidas pelos
participantes. Para Aparecida (nome fictcio), o grupo foi fundamental para
a aceitao do diagnstico e ajudou muito na depresso que teve aps ser
abandonada pelo marido, que era soronegativo. Tambm foi frequentando o
grupo que Andrea (nome fictcio) arrumou o novo namorado e conseguiu sair do
quadro depressivo em que entrou aps o diagnstico. Todos os domingos ns
samos para danar. Sou s alegria, revela Andrea, que est com o CD4 bem
alto e a carga viral indetectvel. O vnculo e cumplicidade entre a equipe e os
pacientes ntido; pode ser notado no clima de confraternizao na dana e
tambm na participao dos integrantes durante as atividades do grupo.
Por causa da reforma do Anastcio Magalhes, a equipe do SAI est
atendendo provisoriamente na sede da Rede Nacional de Pessoas Vivendo com
HIV/Aids do Cear. s 7h30, a equipe j inicia os trabalhos. Cinco alunas do
stimo semestre do curso de medicina da UFC acompanham o atendimento de
Roberto da Justa e Lvia Soares de Abreu. Antes de os usurios serem vistos
pelo mdico, eles passam pela consulta de enfermagem ou pela assistncia
farmacutica. Com os pronturios em mos, os mdicos fazem um breve relato
do caso que ser atendido.
O primeiro paciente do dia Joo (nome fictcio), 42 anos. Ele arteso
e os ltimos exames de CD4 e carga viral mostram que est com boa adeso.
No ultimo ms, apresentou episdios de diarreia e protuberncia mamria.
Roberto da Justa conversa com Joo, pergunta sobre os medicamentos, sonda
a vida sexual, checa a vacinao e examina o paciente. Pergunta sobre a
diarreia e acredita que, pelo que foi relatado, o caso est mais associado
alimentao do que ao efeito colateral dos antirretrovirais. Como est tudo sob
controle, o paciente s retornar em quatro meses.

52

Fortaleza/CE

Ministrio da Sade

Fortaleza/CE

____ / ____ / ______

A transexual Mrcia (nome fictcio), 31 anos, descobriu o vrus em outubro

de 2012. Ela atendida pela Dra. Lvia Soares, que apresenta o caso para
as estudantes de medicina. A carga viral alta um indcio de que, talvez, a
adeso da paciente no esteja muito boa. A mdica pergunta sobre a vida,
trabalho, amor e adeso ao tratamento. Mrcia diz que muitas vezes se
esquece de tomar o remdio, no consegue lembrar se tomou o medicamento
ou no e, para no correr o risco de tomar duas vezes, pula o comprimido do
dia ou da noite. Atualmente est namorando um rapaz e ainda no revelou
a ele o seu diagnstico do HIV. Apesar de Mrcia insistir para utilizarem o
preservativo, aparentemente o parceiro se recusa a us-lo. A mdica fala
sobre a importncia do tratamento e do risco de se reinfectar por outra cepa
do vrus, alm de transmitir o HIV para o parceiro, uma vez que a carga viral
da paciente no est indetectvel. Tente criar algum mecanismo para se
lembrar de tomar os medicamentos; so apenas trs, duas vezes ao dia. Tem
portador de diabetes que toma mais de treze comprimidos, alm do que s os
antirretrovirais vo te ajudar a manter a sade, explica a clnica da famlia. Ao
sair da consulta, Mrcia passa na distribuio para pegar mais medicamentos
e a adeso tambm trabalhada por Malena Gadelha, farmacutica do SAI.
Mrcia um bom exemplo de como possvel acolher, tratar e
acompanhar pessoas de grupos mais vulnerveis, como as transexuais, em
unidades bsicas de sade. As primeiras vezes que Mrcia vinha ao servio,
ela se escondia atrs de um bon e usava roupas menos femininas. Com o
tempo, comeou a participar do grupo de adeso, foi se sentindo acolhida e
hoje s vem vestida de mulher, conta a assistente social Vandete Floriano.

Caderno de Boas Prticas

53

Para descentralizar a assistncia dos soropositivos na rede de ateno bsica,

e tambm criar novos servios de atendimento especializado em regies do estado
que ainda no tm um SAE, a coordenao estadual de DST/Aids-CE desenvolveu
o Curso de Aperfeioamento em Vigilncia e Manejo Clnico das Pessoas Vivendo
com HIV/Aids, em parceria com a Escola de Sade Pblica do Cear. Os servios
especializados esto sobrecarregados, as pessoas no conseguem ser atendidas
pelo especialista, no conseguem fazer o diagnstico precoce e nem ter acesso
ao tratamento. H poucos infectologistas no Cear e a maioria no quer ir para
o interior do estado. A nica forma de melhorar o cuidado de quem vive com a
doena por meio da capacitao dos profissionais da ateno bsica, explica
Telma Martins, coordenadora Estadual de DST/Aids-CE.
Aps muita discusso sobre o contedo, a carga horria e a dinmica
do curso, os profissionais envolvidos dividiram as 100 horas de aula em cinco
mdulos: Poltica, Epidemiologia e Comportamento das Pessoas Vivendo com
HIV/Aids; Diagnstico, Tratamento e Coinfeces do HIV/Aids; Preveno
Posithiva, Riscos e Transmisso Vertical do HIV/Aids; Exames Laboratoriais e
Complementares; e Organizao e Estruturao da Rede de Ateno Sade
das Pessoas Vivendo com HIV/Aids. Alm disso, para garantir o compromisso
dos profissionais envolvidos no curso com a implantao da proposta em suas
unidades de origem, so reservadas 20 horas para a Disperso. Nesse perodo, que
ocorre aps as 100 horas, os profissionais devem fazer uma avaliao/diagnstico
e propor uma estratgia de ateno aos portadores vivendo com aids na sua UBS
e/ou na UBS do municpio, no caso dos profissionais de fora da capital. Alm da
teoria, os profissionais tambm acompanham o atendimento de infectologia em
servios especializados em Fortaleza.
O primeiro curso aconteceu em 2011 e formou 15 profissionais de sade.
Infelizmente, por motivos diversos, como rodzio de profissionais ou falta de
apoio local, poucos cursistas conseguiram iniciar o tratamento e acompanhar os
portadores do HIV na UBS em que trabalham. Para a segunda turma, que iniciou o
curso em outubro de 2013, a coordenao estadual de DST/Aids fez uma seleo
mais especfica de quem iria participar. Privilegiamos aqueles profissionais mais
sensibilizados para a causa e as unidades com um grande volume de testagem
para o HIV, explica Telma Martins.

54

Fortaleza/CE

Ministrio da Sade

____ / ____ / ______

Caderno de Boas Prticas

55

A mdica Brgida Emlia Pereira Quezado, do Centro de Sade da Famlia,

em Fortaleza, est muito satisfeita com o curso. Nossa unidade fica prxima
casa de apoio Sol Nascente, voltada s pessoas vivendo com HIV/aids. Ns j
atendemos os problemas de sade dessas pessoas, porm sempre tive medo de
receitar um medicamento que pudesse causar interao com os antirretrovirais.
Sairei daqui sabendo fazer o manejo clnico dessas pessoas, garante a mdica.
A segunda turma do curso de Aperfeioamento em Vigilncia e Manejo
Clnico das Pessoas Vivendo com HIV/Aids receber o diploma em maro de 2014
e, em abril, Telma Martins vai aos municpios que tiveram profissionais treinados
para acompanhar de perto o processo de descentralizao.
Na opinio da coordenadora estadual de DST/Aids do Cear, a proposta de
descentralizao do HIV para a ateno primria no vai acarretar um colapso na
rede de ateno primria, como muitos acreditam. A epidemia no estado muito
concentrada na capital; os nmeros de novos casos no interior aumentam, como
no restante do pas, mas em alguns lugares no chegam nem a dez nos ltimos
cinco anos. Mesmo com a ampliao da testagem, os novos casos podem, sim, ser
absorvidos pelas UBS, afirma Telma Martins.
O caso do SAE de Caucaia usado pela coordenadora para desmistificar a
crena de que os portadores do HIV de cidades pequenas evitam se tratar em sua
cidade natal por medo de revelar a sua sorologia aos demais moradores. Quando
o servio de Caucaia foi aberto, em 2009, ficou trs meses cuidando de quatro
pacientes. Como eles foram bem atendidos pela equipe e no precisavam mais
se locomover at a capital, o servio foi divulgado pelo boca a boca e hoje atende
180 pacientes. Quando a ateno boa, funciona, e a equipe bem treinada e
comprometida, o vnculo criado, revela a gestora Estadual de DST/Aids-CE.

56

Fortaleza/CE

Ministrio da Sade

____ / ____ / ______

A proposta
de descentralizao
do cuidado do HIV/aids
grupo
conseguir atingir um
geral
em
e
el
rv
ne
vul
muito
de: a
sa
de
excludo dos servios
o Jos
dic
m
O
a.
ri
populao carcer
ra, supervisor do
Terceiro de Paiva Bezer
jus,
cretaria da Justia, Se
ncleo de sade da Se
ns
po vel
Rodrigues Freitas, res
e a enfermeira Eliana
ipantes do
rtic
pa
jus, esto entre os
pelas DST/aids na Se
dor do HIV
rta
po
do
l
cia
tratamento ini
curso. O protocolo de
s o curso, vamos
que eu imaginava. Ap
muito mais simples do
is rpida e gil, sem
infectados de forma ma
conseguir atender os
oo de uma pessoa
rem
a
stica que envolve
log
a
a
tod
enas
de
is
ma
er
depend
ar ao infectologista ap
de de sade. Vamos lev
um
ida
un
ou
a
o
um
a
ra
ern
pa
int
sa
a
pre
am de um
ito doentes e necessit
s T
Jo
ora
em
com
aqueles que esto mu
,
sta
lizado por um especiali
acompanhamento rea
ra.
erceiro de Paiva Bezer

Caderno de Boas Prticas

57

Para saber se a proposta de ateno integral a portadores do HIV/aids na

Ateno Bsica de Sade era possvel, e j pensando na ampliao do projeto
para outras unidades, Roberto da Justa criou dez indicadores de qualidade do
servio:

58

Nmero de pacientes acolhidos e triados para a 1 consulta;

Taxa de reteno;
Tempo entre o diagnstico e a 1 consulta;
Tempo entre a 1 consulta e a coleta de CD4/carga viral;
Nmero de pacientes com CD4 inicial < 350/mm3;
Tempo entre a 1 consulta e o incio da TARV;
Nmero de pacientes em TARV;
Abandono no 3, 6, 12, 18, 24 ms;
Nmero de hospitalizaes no 3, 6, 12, 18, 24 ms;
Nmero de bitos no 3, 6, 12, 18, 24 ms.

Fortaleza/CE

Ministrio da Sade

____ / ____ / ______

Caderno de Boas Prticas

59

O Programa de Valorizao do Profissional da Ateno Bsica,

(Provab), tem como objetivo estimular e valorizar os profissionais da sade
mdicos, enfermeiros e cirurgies-dentistas que atuam em equipes
multiprofissionais no mbito da Ateno Bsica e da Estratgia de Sade da
Famlia, nos municpios considerados reas de difcil acesso e provimento ou de
populaes de maior vulnerabilidade, definidos com base nos critrios fixados
pela Portaria n 1.377, de 13 de junho de 2011.
O programa prev superviso semipresencial e a distncia; possibilidade
de Especializao em Sade da Famlia e Comunidade por meio de cursos
promovidos pela Universidade Aberta do SUS (UNA-SUS); e pontuao para
concursos de acesso a residncia mdica.
Tambm est prevista no programa a atuao desses profissionais por
12 meses, supervisionados por uma instituio de ensino, sendo obrigatria a
participao em curso de especializao em Ateno Bsica. Semanalmente, o
profissional ter 32 horas de atividades prticas nas Unidades Bsicas de Sade
e 8 horas no curso de especializao.
O curso de especializao ministrado por 12 das 16 instituies que
compem a Rede UNA-SUS, que apoia a promoo da formao e qualificao a
distncia gratuitamente.
Fontes: http://www.saude.ba.gov.br/dab/index.php?option=com_content&view=article&id
=430:provab&catid=13:noticiasprofissionalegestor&Itemid=59
http://www.unasus.gov.br/provab

60

Fortaleza/CE

Ministrio da Sade

____ / ____ / ______

Caderno de Boas Prticas

61

62

Ministrio da Sade

____ / ____ / ______

Caderno de Boas Prticas

63

64

Ministrio da Sade

____ / ____ / ______

Caderno de Boas Prticas

65

66

Ministrio da Sade

____ / ____ / ______

Caderno de Boas Prticas

67

68

Ministrio da Sade

____ / ____ / ______

Caderno de Boas Prticas

69

70

Ministrio da Sade

____ / ____ / ______

Caderno de Boas Prticas

71

72

Ministrio da Sade

____ / ____ / ______

Caderno de Boas Prticas

73

74

Ministrio da Sade

____ / ____ / ______

Caderno de Boas Prticas

75

76

Ministrio da Sade

____ / ____ / ______

Caderno de Boas Prticas

77

78

Ministrio da Sade

____ / ____ / ______

Caderno de Boas Prticas

79

80

Ministrio da Sade

____ / ____ / ______

Caderno de Boas Prticas

81

82

Ministrio da Sade

____ / ____ / ______

Caderno de Boas Prticas

83

84

Ministrio da Sade

____ / ____ / ______

Caderno de Boas Prticas

85

86

Ministrio da Sade

____ / ____ / ______

Caderno de Boas Prticas

87

88

Ministrio da Sade

____ / ____ / ______

Caderno de Boas Prticas

89

90

Ministrio da Sade

____ / ____ / ______

Caderno de Boas Prticas

91

92

Ministrio da Sade

____ / ____ / ______

Caderno de Boas Prticas

93

94

Ministrio da Sade

____ / ____ / ______

Caderno de Boas Prticas

95

96

Ministrio da Sade

____ / ____ / ______

Caderno de Boas Prticas

97

98

Ministrio da Sade

____ / ____ / ______

Caderno de Boas Prticas

99

01 2014

Ateno Bsica

Caderno de Boas Prticas - Ateno Bsica