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DOENAS CIRCULATRIAS ENCEFLICAS

Os vasos cerebrais apresentam algumas peculiaridades, as artrias so revestidas por Astrcitos, que
formam a barreira hematoenceflica e as veias de maior calibre so revestidas pelas meninges e so
chamadas de seios venosos.
Mas como qualquer outro vaso, as principais alteraes circulatrias so a isquemia (diminuio do
aporte de sangue), a hemorragia (extravasamento do sangue do intravascular para o extravascular) e
edema (pelo aumento da permeabilidade vascular, o qual citotxico), as quais podem aparecer
isoladas ou associadas.
Em condies normais o Fluxo Sanguneo Cerebral permanece constante, aproximadamente 50-55
ml/100g/min. A constncia do fluxo mantida pela capacidade contrtil dos vasos, por resposta s
alteraes da pCO2, ou da presso intraluminal, e da atividade metablica neuronal. A principal funo
do O2 no SNC manter nveis adequados de formao de ATP, para manuteno dos gradientes dos
ons sdio, potssio e clcio, formao de neurotransmissores, transporte axoplasmtico e sntese de
constituintes celulares responsveis pela integridade das clulas. A queda do fluxo diminui o O 2 e se
por tempo prolongado pode matar o neurnio.

I) Formas de leso do tecido neuronal:


Embolia: Que acarreta em infarto cerebral
Desordens hematolgicas: Como anemia falciforme, trombopenia ou policitemia, que acarretam em
isquemias ou hemorragias do tecido neural.
Uso de anticoagulantes, trombolticos e de drogas: Que levam hemorragia intracerebral ou
subaracnidea.
Insuficincias hemodinmicas sistmicas: Como decrscimo crnico do aporte de sangue cerebral
(ICC) que resulta na Encefalopatia Hipxico-isqumica.
Alteraes do fluxo cerebral pelo aumento da PIC: O da PIC comprime vasos, diminuindo o aporte
sanguneo e aumenta a permeabilidade vascular pela isquemia local gerada, o que leva ao edema, que
aumenta ainda mais a PIC.
Leso da parede do vaso cerebral: A qual pode cursar com isquemia ou hemorragia do tecido neuronal.
- Isquemia: como no caso do Infarto cerebral, Necrose neuronal seletiva, ataque isqumico transitrio e
infarto lacunar.
- Hemorragia: como no caso da Hemorragia intracerebral e subaracnidea.

II) Doenas da parede vascular:


1. ATEROSCLEROSE CEREBRAL
- Aterosclerose o termo utilizado para definir as condies nas quais h espessamento e perda ou da
elasticidade da parede do vaso. So formadas por alteraes morfolgicas na parede das artrias, que se
apresentam como estrias lipdicas, placas fibrosas ou fibro-gordurosas, aneurismas e estenoses.
- Os principais mecanismos pelos quais a aterosclerose provoca infarto cerebral so o crescimento
progressivo da placa, pela formao de trombos, por hemorragias no interior da placa e pela formao
de mbolos a partir do trombo aterosclertico.
- Os principais fatores desencadeantes so a associao de fatores ambientais, hbitos de vida e fatores
de risco como HAS, fumo (associado ao uso de anticoncepcionais o risco de AVC em 7x) e as
dislipidemias.
- Os vasos mais acometidos so a a. cartida interna extra e intracraniana, o segmento proximal da a.
cerebral mdia, a a. cerebral posterior, a a. basilar e as a. vertebrais. Por essa razo quando se pensa em

demncia de origem vascular (a que causa inmeros microinfartos) importante, alm do perfil
lipdico, o dopller de cartidas e de vertebrais.
2. ANGIOPATIA HIPERTENSIVA
A Hipertenso Arterial Crnica acarreta alteraes estruturais na parede das artrias de pequeno e
mdio calibre e das arterolas, situao que agravada por diabetes e pelo envelhecimento. As leses
arteriais observadas na hipertenso arterial so a fibrose, fibroelastose, hialinose e necrose fibrinide
com formao de microaneurismas.
A angiopatia hipertensiva pode causar hemorragias, as quais so mais comuns na regio ganglionar, no
tlamo e ncleo caudado.
3. ARTERITES
- Arterites no infecciosas: So processos inflamatrios vasculares que levam alteraes circulatrias
cerebrais. Estas podem ser causadas por uma Periarterite nodosa, pelo Lupus eritematoso sistmico,
Arterite de clulas gigantes (que tambm gera a cefalia da arterite das clulas gigantes) e Angete
primria do sistema nervoso central.
- Arterites infecciosas: So processos inflamatrios causadas por agentes, como o Treponema palidum,
na Arterite de Heubner ( arterite sifiltica), a Borrelia burgdorferi, na Doena de Lyme e a Arterite pelo
vrus HIV.
4. ANEURISMAS SACULARES
- Os aneurismas saculares so definidos como uma dilatao focal da parede do vaso, que a principal
causa de hemorragia subaracnoidea no traumtica. So mais comuns em mulheres e jovens,
principalmente, associados aos fatores de risco.
- Admite-se que estes aneurismas representem alteraes degenerativas adquiridas que se agravaram
por alteraes hemodinmicas, ou seja, com o progredir da idade, alteraes como fibrose intimal
associada a modificaes no fluxo laminar, sobretudo nas bifurcaes, determinariam a formao dos
aneurismas, que so agravados pela hipertenso arterial, fumo, ingesto de lcool, uso de
anticoncepcional.
- O tratamento pode ser feito pelo clampeamento do aneurisma, via craneotomia, ou por embolizao
do aneurisma, por cirurgia endovascular.
ESCALA DE HUNT PARA PACIENTES COM ANEURISMAS INTRACRANEANOS
0 Aneurisma no roto.
I Assintomtico ou cefalia discreta com leve rigidez nucal.
I a Sem reao menngea aguda ou cerebral, porm com deficit neurolgico fixo.
II- Moderada ou severa cefalia, rigidez de nuca, sem dficits neurolgicos ou paralisia de pares
cranianos.
III Sonolncia, confuso mental ou pequeno dficit motor.
IV Torpor moderado ou intenso dficit motor, possvel rigidez de descerebrao ou distrbios
vegetativos.
V Coma profundo, rigidez de descerebrao.
5. MALFORMAO ARTERIOVENOSA
- Constituda por enovelados de artrias e veias, vasos irregulares e dilatados. De tamanho varivel
chega a comprometer todo um hemisfrio.
- Manifesta-se clinicamente atravs de dficit neurolgico focal (varivel de acordo com a rea
comprometida) e crises convulsivas.
- O diagnstico de aneurismas ou malformaes artrio-venosas feito atravs de Tomografia de crnio
com (se no tiver suspeita de hemorragia) e sem contraste, seguida por RM e confirmado por uma
Arteriografia.

6. ANGIOPATIA AMILIDE CEREBRAL


- Caracteriza-se pela deposio de protena amilide na tnica mdia e adventcia das arterolas, das
artrias de pequeno e mdio calibre, localizadas na camada superficial do crtex cerebral.
- A manifestao clnica ocorre sob forma de hemorragia lobar em pacientes idosos (acima de 65 anos),
no hipertensos, freqentemente ocorrendo mltiplos hematomas subcorticais, com recorrncia da
hemorragia em torno de 10% dos casos.

III) Isquemia cerebral:


1. AVCI (Acidente vascular cerebral isqumico):
- O AVCI ocorre quando existe reduo do fluxo sanguneo cerebral abaixo de limites crticos (23
ml/100g/min - o nvel crtico e de 8-9 ml/100g/min - infarto cerebral), ocasionando perda de funo e,
em ltima instncia, morte celular. definido classicamente por necrose do tecido cerebral devido
diminuio do fluxo sanguneo, o que gera um dficit neurolgico geralmente focal, de instalao
sbita, ou com rpida evoluo, sem outra causa aparente que no vascular, com durao maior que 24
horas (ou menor, mas levando morte).
- No AVCI a rea central suprida pelo fluxo sangneo interrompido se tem necrose. Ao redor da rea
central, se tem neurnios que ainda no sofreram leso, permanecendo viveis por at 48 horas e onde
o fluxo sanguneo cerebral situaria entre 8 a 23 ml/100g/min. Esta rea denominada REA DE
PENUMBRA, onde ocorre aumento do potssio extracelular, aumento do clcio intracelular, aumento
do glutamato extracelular, acmulo de cidos graxos livres com acidose celular. Quanto > o AVCI, > a
chance de virar um AVCH.
- Algumas reas de AVCI e suas repercusses:
A. cerebral mdia (irriga as regies fronto-parieto-temporal): Gera um dficit motor
contralateral, desproporcionada com predomnio braquiofacial + Apraxia (desaprende) contralateral
braquial + Dficit sensrio contralateral + Afasia (se o AVC for no hemisfrio dominante), ou
Negligncia e amusia (no reconhece seu lado esquerdo e no compreende msica, se no hemisfrio
no dominante, direito para 95% das pessoas).
Rr. lentculo-estriados (ncleos da base e cpsula interna): Gera infarto lacunar com hemiplegia
contralateral.
A. cerebral anterior (irriga lobo frontal e parietal): Gera dficit sensitivo e motor com
predomnio crural (mmii) e sinais de frontalizao (perda do controle frontal sobre as vontades).
A. vertebral (Bulbo): Nuseas, vmitos e tonturas, tb acomete pares cranianos baixos e
alteraes cerebelares.
A. cerebral posterior (mesencfalo, tlamo, subtlamo e lobo occiptal): Hemiplegia
contralateral, coma, Sndrome parkinsoniana, hemibalismo e segueira. O que no necessariamente
aparece junto, depende do nvel da leso.
2. Ataque isqumico transitrio:
- Caracteriza-se pelo aparecimento sbito de dficit neurolgico focal, reversvel, de curta durao
(minutos ou horas), podendo ocorrer repetidas vezes. O Ataque Isqumico Transitrio pode preceder ou
acompanhar o infarto cerebral.
- O AIT pode ser causado por microtrombos, espasmos vasculares e danos mecnicos.
3. Preveno do 1 AVC:
Pode se identificar alguns fatores de risco para o AVC, como hipertenso, infarto do miocrdio,
fibrilao atrial, DM, hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia, estenose assintomtica de cartidas.
Associado, ainda, a fatores dos hbitos de vida, como tabagismo, uso de lcool, a falta de exerccios
fsicos e a dieta. Intervenes severas para modificar os fatores de risco e os hbitos de vida reduzem o
risco do 1 AVC. So grandes as evidncias quanto ao controle dos nveis pressricos para controle da
leso vascular, como tambm o uso de anticoagulanes como Warfarin em pacientes com fibrilao

atrial aps IM, com diminuio da frao de ejeo do ventrculo esquerdo, com trombo ventricular,
com fibrilao atrial, com estenose de cartida e fatores de risco.

IV) AVCH Acidente vascular hemorrgico:


- A hemorragia causada pela leso vascular pode ser, de acordo com sua localizao, Intracerebral ou
Subaracnoidea.
- O AVCH pode ser causada por uma hemorragia intracerebral primria (hipertensiva), rotura de
aneurisma, rotura de malformao artrio-venosa, por causas indeterminadas, alteraes hemorragicas
(leucoses, anemia aplstica, purpura trombocitopnica, doena heptica, complicaes de teraputica
anticoagulante), hemorragia intra-tumoral (primrio ou secundrio, metstase de melanoma,
glioblastoma multiforme e meningiomas), aneurisma mictico, infarto hemorrgico (arterial ou venoso)
e doenas inflamatrias (arteriais ou venosas).
*Hematoma intraparenquimatoso:
- Ocorre em 10% a 15% dos Acidentes Vasculares Cerebrais. O AVCH tem elevada mortalidade, mais
de 1/3 dos pacientes morrem em 30 dias e apenas 20% recuperam a independncia funcional aps 6
meses.
- O quadro clnico da hemorragia intraparenquimatosa o mesmo dos quadros isqumicos, a depender
da topografia das leses. A diferena que pode ocorrer consiste em sintomas da hipertenso craniana,
que est ausente nas fases iniciais do AVCI. Os sintomas do aumento da PIC so cefalia intensa,
nuseas, vmitos, rebaixamento intenso do nvel de conscincia e crises epilpticas.
- Os ACVHIP se localiza no Putamem (35%), Lobar (30%), Cerebelo (15%), Talmo (10%), Ponte
(5%) e Caudado (5%).
Hemorragia intracerebral hipertensiva: O melhor controle farmacolgico da HAS levou diminuio
dessa hemorragia, j que a hipertenso por si s j causa a Hemorragia intraparenquimatosa. Por essa
razo se recomenda que os nveis pressricos sejam mantidos abaixo de 180 x 105mmHg, mas tambm
no se pode diminuir bruscamente a presso pela possibilidade de causar hipoperfuso.
Hemorragia intracerebral no hipertensiva: Causado por angiopatia amiloide, tratamento com
anticoagulante e uso de drogas.
*Hemorragias subaracnide:
Ou hemorragia menngea, uma situao de emergncia, na qual 10% no chega ao hospital, 15%
morrem em 2 semanas e 40% morrem em 3 meses. A causa mais freqente de hemorragia
subaracnidea espontnea a ruptura de aneurisma sacular intracraniano, 75% dos casos.

DIAGNSTICO DAS DOENAS VASCULARES ENCEFLICAS:


- Estudo do lquido cefalo-raquideano
- Estudo Angiogrfico dos vasos extra e intracranianos
- Ressonncia Magntica Nuclear

- Duplex Scan vascular


- Tomografia Cerebral Computadorizada

TRATAMENTO DAS DOENAS VASCULARES ENCEFLICAS


- Controle da Presso Arterial
- Controle da Glicemia
Temperatura
- Hiperventilao
- Antiagregantes plaquetrios
- Trombolticos
- Antiedematosos
- Tratamento Cirrgico dos Hematomas Intracerebrais
- Tratamento Cirrgico dos Aneurismas Intracranianos
- Tratamento Endovascular

Controle

- Anticoagulantes
- Endarterectomia carotdea

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