Brasil No Microscópio

Purgando acar, pecados e doenas: a
herana colonial. A sociedade lusobrasileira, suas doenas e condies sanitrias. Regulamentao sanitria. A Irmandade da Misericrdia: assistncia
mdica como caridade. Saber erudito e
saber popular na medicina colonial.
herana colonial. A sociedade lusoFLAVIO COELHO EDLER
brasileira, suas doenas e condies sanitrias. Regulamentao sanitria. A Irmandade da Misericrdia: assistncia
Saber mdico e poder profissional: do contexto luso-brasileiro ao Brasil imperial
Saber mdico e poder

profissional: do contexto 1
luso-brasileiro ao
Brasil imperial
23
Na corda bamba de sombrinha: a sade no fio da histria
1o
24
Purgando acar, pecados e doenas: a herana colonial

Todo e qualquer resultado de uma interveno teraputica vem sendo avaliado, historicamente, em
termos das crenas, expectativas e comportamentos aceitos por grupos que compartilham um mesmo
cdigo cultural. Em sociedades multiculturais, como a brasileira, preciso considerar que, tolerncias
parte, os cuidados dispensados ao doente tm constitudo, tradicionalmente, uma arena social em que
conhecimentos, habilidades, instituies e prticas teraputicas so com frequncia providos e contestados
por vrios grupos, desde familiares e curandeiros comunitrios at mdicos profissionais.
Os estudiosos do perodo colonial, que se estende do sculo XVI ao XIX, tm ressaltado que no
imaginrio europeu, enquanto a natureza e a riqueza americanas acar, tabaco, ouro, madeira
receberam atributos paradisacos, sua populao, formada por ndios, negros e colonos pobres, ganhou
conotaes infernais. Colonos herticos e feiticeiros; ndios imundos e incestuosos, de feies
e hbitos animalescos, canibais, polgamos, pagos e preguiosos; negros boais, ladinos e
pagos, deviam, todos, se enquadrar numa ordem poltica autoritria, na qual a escravido impunhase no apenas como soluo econmica, mas tambm como uma pedagogia destinada a moldar os
indivduos e adapt-los ordem social defendida pelas elites metropolitanas.
Purgatrio, onde os brancos eram enviados para pagarem os seus pecados, o espao colonial abria-se
ao catequtica da Igreja Catlica sobre a populao negra e indgena. De acordo com o projeto
metropolitano, a medicina da alma deveria ser ministrada por padres, integrantes do clero secular ou
das ordens religiosas, e se dirigir limpeza e expiao dos elementos nocivos e diablicos, enquanto aos
fsicos (como eram chamados os clnicos da poca), cirurgies e boticrios caberia empregar seus
conhecimentos e habilidades para trazer alento aos sofrimentos do corpo e melhorar as condies gerais
de salubridade.
Embora competissem pela oferta de servios mdicos, as ordens religiosas, em especial a jesutica a
primeira e mais influente do catolicismo lusitano , foram aliadas fundamentais na afirmao do poder
da medicina oficial, ao denunciar as prticas curativas populares como demonacas.
Para os jesutas, os ndios, nos hbitos alimentares, em sua forma de morar, de se vestir, em suas
crenas e gestos, eram um povo do demnio, que no possua razo por no conhecer Deus. De acordo
com a historiadora Laura de Mello e Souza, constatada nos hbitos e na vida, confirmada nas prticas
mgicas e na feitiaria, a demonizao do homem colonial expandiu-se da figura do ndio seu primeiro
objeto para a do escravo, ganhando, por fim, os demais colonos (Souza, 1994). Com o avano do
processo colonizador, as diferentes concepes mgicas do mundo, partilhadas por ndios, negros e
brancos, de diferentes classes sociais, amalgamaram-se numa complexa fuso de crenas e prticas que
resultou num catolicismo popular repleto de manifestaes de sincretismo religioso, ora toleradas, ora
incentivadas, ora combatidas pela elite colonial.
25
1o
Embora amparados pela legislao portuguesa, os agentes da medicina metropolitana no tinham

suas prerrogativas profissionais protegidas pelas autoridades locais, muito pragmticas em meio fluida
vida colonial. A teraputica popular ministrada por ndios, africanos e mestios dominava amplamente
a prtica curativa. O sopro e a suco de foras ou espritos malignos, o uso de amuletos e o emprego de
palavras mgicas, juntamente com a aplicao de poes, unguentos e garrafadas harmonizavam-se
com o universo espiritual sincrtico. A rigidez religiosa propalada pelo Tribunal do Santo Ofcio (rgo
da Inquisio), e pela rigorosa legislao sanitria lusitana expressa em cartas rgias ou nas Ordenaes
Filipinas, contrastava fortemente com as tnues fronteiras culturais que agrupavam, num mesmo campo,
prticas teraputicas, benzeduras, feitios, encantamentos e adivinhaes. Feiticeiras e curandeiros eram
requisitados para resolverem uma ampla gama de problemas ligados a tenses e conflitos cotidianos em
que a cura teraputica e a neutralizao de feitios possuam um mesmo significado simblico: a
restaurao de uma harmonia rompida.
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Famlia de um chefe
Camac preparando-se
para uma festa
Acervo Museus Castro Maya
ndia inalando paric num

ritual. Registro feito pelo
naturalista Alexandre
Rodrigues Ferreira em sua
viagem filosfica
Amrica portuguesa do
sculo XVIII
FERREIRA, Alexandre
Rodrigues. Viagem Filosfica,
1738-1792
Acervo Fundao Biblioteca
Nacional
Amuleto africano
Coleo Instituto Nacional do
Folclore/Funarte
27
A sociedade luso-brasileira, suas

doenas e condies sanitrias
1o
28
Quando os portugueses aqui chegaram, em

1500, encontraram uma populao indgena,
seminmade e pouco heterognea em termos
culturais e lingusticos. Tupis-guaranis, tapuias,
goitacases, aimors e outras etnias se dispersavam pelo litoral e o interior. Entre as doenas
de que sofriam os indgenas no incio da colonizao do Brasil, o historiador Lourival Ribeiro
(1971) cita as febres, as disenterias, as dermatoses, os pleurises e o bcio endmico como
sendo as molstias prevalentes. Passado o perodo de explorao da costa, cuja principal atividade econmica era a extrao do pau-brasil,
a Coroa portuguesa inicia, com a expedio de
Martim Afonso de Souza (1530-1533), o processo de colonizao e ocupao territorial. Esse
perodo foi marcado pela exaltao da natureza brasileira. Parecia que a doena raramente
afligia os habitantes da Amrica. O certo que,
ao findar o perodo colonial, os poucos ndios
que viviam sob o domnio portugus eram
pertencentes ao ltimo escalo da sociedade.
A escravizao e a matana, iniciadas com a
captura ou desocupao de terras, contriburam menos que as doenas importadas para
o que os historiadores chamam de catstrofe
demogrfica da populao indgena (Silvia,
1991). Os ndios foram vtimas de doenas
como sarampo, varola, rubola, escarlatina,
tuberculose, febre tifoide, malria, disenteria,
gripe, trazidas pelos colonizadores europeus,
para as quais no tinham defesa imunolgica
(anticorpos ou defesas naturais que imunizam
contra doenas). Junto com os escravos africanos, aportou tambm um novo tipo de malria em solo americano.
ndio com dermatose.

Entre indgenas, doenas
comuns eram tratadas de
modo puramente
naturalstico, enquanto as
consideradas mais srias
exigiam a manipulao de
um domnio de ordem
sobrenatural
SPIX AND MARTIUS. Reise in
Bresilien, 1823-1831
Nacional
As prticas ancestrais de
cura indgena envolviam o
emprego de plantas e
tambm rituais sagrados e
holsticos, muitas vezes
com a participao dos
enfermos e tambm do
grupo tribal ou parental
ao qual eles pertenciam
SPIX AND MARTIUS. Reise in
Bresilien, 1823-1831
Nacional
29
Imagem de Hans Staden

que descreve a
preparao e o uso do
cauim, bebida de carter
entorpecente feita a
partir da fermentao de
alimentos
1o
STADEN, Hans. Warhaftige

beschreibung eyner landschafft
(...). Marburgo, 1557
Nacional
30
As condies de sade da populao negra eram igualmente deplorveis. Embora houvesse uma
multiplicidade de situaes e atividades exercidas pelo escravo africano, bem como formas de tratamento
recebido por parte dos senhores, os cronistas do perodo colonial sublinham que os negros que prestavam
servio na terra trabalhavam quase sem descanso, sempre mantidos com muito aoite e, em geral, mal
alimentados. O regime de trabalho nas minas era totalmente diverso daquele que se observava nos
engenhos de acar. A atividade mineradora exigia uma mo de obra mais especializada, permitindo
aos cativos uma relativa liberdade de ao e maiores oportunidades do que em outras regies da Amrica
portuguesa (Silvia, 1991). No auge da produo aurfera, em meados do sculo XVIII, a populao
escrava correspondia a trs quartos dos habitantes das Minas, e os riscos para a sade dos escravos
haviam aumentado com a gradativa complexidade do trabalho, na busca do ouro que escasseava. No
Errio mineral farmacopeia (relao de produtos e procedimentos teraputicos) escrita pelo cirurgio
Lus Gomes Ferreira aps larga experincia teraputica na regio mineradora registram-se as crises
reumticas, as febres com catarros, as chagas nas pernas que acometiam os escravos faiscadores,
obrigados a permanecer com metade do corpo submerso nos leitos pedregosos de rios glidos durante
horas, mergulhando, tirando cascalho e lavando. Estima-se que o tempo mdio de vida nessas condies
fosse de sete anos. Nos principais centros urbanos, como Olinda, Recife, Salvador e Rio de Janeiro, os
negros exerciam atividades variadas, desde os servios domsticos at o artesanato, passando pelo comrcio
ambulante e o carregamento de fardos e mercadorias. A ancilostomase, conhecida como opilao, as
doenas de carncia, como o escorbuto, a tuberculose e o maculo, no chegavam a distinguir a populao
de escravos negros do restante da populao de mulatos, brancos pobres e cafuzos que viviam na base da
pirmide social (Edler, 2006).
Quanto s condies de sade da populao branca, impossvel uma generalizao, tal era a variedade
de situaes em que se encontrava nesse perodo. Ser nobre ou plebeu, viver nos grandes centros urbanos
ou refugiado em engenhos e fazendas, ser homem de negcios, mdico, advogado, pertencer ao clero
regular, morar em conventos ou aldeias no serto, instalar-se em zona de minerao, conduzir tropas de
gado, tudo isso afetava o ritmo de vida, o regime alimentar e o padro de salubridade, no importando
a posio social ocupada. Est claro que barnabs (funcionrios pblicos de baixo escalo), mascates,
artesos, oficiais mecnicos, carreiros, feitores, capangas, soldados de baixa patente, mendigos e pobres
sitiantes no viviam em condies muito melhores que algumas categorias de escravos e se distanciavam
muito da elite branca, de senhores de engenho, fidalgos, clrigos e comerciantes.
Durante os trs primeiros sculos da colonizao brasileira, a sociedade branca recorreu indiferentemente s formas de cura trazidas da Europa ou quelas a que diversas etnias, com as quais se
manteve em constante contato, utilizavam para lutar contra os males que as acometiam. Mesmo os
portugueses opulentos, muito embora se tratassem com seus mdicos, cirurgies e barbeiros vindos de
Portugal, no hesitavam, quando precisavam curar suas feridas, em se servir do leo de copaba utilizado
pelos indgenas para esse fim. Depois, com a vinda dos escravos africanos, aderiram igualmente a certas
curas relacionadas com a magia, como nos revela a documentao das visitas inquisitoriais do Santo
Ofcio.
A medicina em Portugal, nos sculos XII e XIII, era exercida pelos eclesisticos. Ao chegarem ao
Brasil, os jesutas mantiveram esta tradio de aliar a assistncia espiritual e corporal ao trabalho de
31
1o
catequese. Alm de receitar, sangrar, operar e partejar, eles criaram

enfermarias e farmcias. Como as drogas de origem europeia e asitica
eram raras e tinham um preo exorbitante, eles se valeram dos recursos
medicinais dos indgenas. Foi assim que a Europa conheceu as virtudes
da quina proveniente do Peru e da ipecacuanha brasileira, que tambm
encontrou enorme sucesso. As boticas dos jesutas eram, quase sempre,
as nicas que existiam em cidades ou vilas. Treze jesutas-boticrios se
instalaram no Brasil no sculo XVII e outros trinta no XVIII. As farmcias
dos conventos teriam contribudo para a penria dos boticrios laicos
(no integrantes das ordens religiosas). Pelas mos dos jesutas, a Triaga
braslica, uma panaceia (conjunto de remdios para todos os males)
composta de elementos da flora nativa, que chegou a ser a segunda
fonte de renda da ordem jesutica na Bahia, ganhou fama internacional.
Aos jesutas deve-se imputar a iniciativa pioneira de intercmbio entre
esses universos da medicina, j que eles tambm absorviam o saber dos
fsicos, cirurgies e boticrios, aplicando-os nos precrios hospitais da
Santa Casa da Misericrdia (Marques, 1999).
Escravo que sofria de

bouba. Os africanos
tinham grande
conhecimento de
venenos e seus antdotos
e exerciam na colnia
muitas vezes o papel de
curandeiro, lanando
mo de suas tradies,
principalmente para curar
outros negros
Coleo Jos Mindlin
Na imagem de Debret,
escravo anmico usa
mscara de Flandres para
no comer terra
DEBRET, Jean-Baptiste. Masque
de fer-blanc que lon fait porter
aux negrs qui ont la passion de
manger la terra (sic),
1820-1830
32
Em seu Errio Mineral,

publicado em 1735, o
cirurgio portugus Lus
Gomes Ferreira faz um
relato de 35 anos de
experincia teraputica
na regio das Minas,
sintetizando os saberes
erudito e popular
FERREIRA, Lus Gomes. Errio
mineral. Lisboa, 1740
Acervo Casa de Oswaldo Cruz
Pote de teriaga ou triaga.

A triaga baslica era um
remdio composto de
extratos, gomas, leos e
sais qumicos extrados de
78 tipos de plantas, e que
se tornou objeto de
cobia no imprio
portugus e a segunda
maior fonte de renda da
Companhia de Jesus no
Brasil
Acervo Museu Suo de

Histria da Farmcia
O contato prximo com

os ndios fez dos jesutas
profundos conhecedores
de diversos mtodos
curativos de origem
indgena
Coleo Hariberto de Miranda
Jordo
33
Regulamentao sanitria
Aquarela de uma botica
1o
34
No tocante legislao sanitria, preciso registrar que, desde 1430, o rei de

na corte pintada por
Debret. A figura de So
Portugal exigia que todos os que praticavam medicina fossem examinados e aprovados
Miguel aparece sobre o
pelo seu mdico, tambm denominado fsico. Em 1448, o regimento do cirurgiobalco
mor, sancionado em lei do Reino, explicitava, entre os encargos da funo, a
regulamentao do exerccio da medicina e cirurgia por meio de licena, legalizao
e inspeo de farmcias.
As Ordenaes Filipinas, de 1595 (Ordenaes do Reino de Portugal recopiladas por mandato del
Rei D. Felipe, o Primeiro), que tratavam de todos os assuntos de interesse da Coroa, ditavam tambm
regras sobre os ofcios de mdicos, cirurgies e boticrios.
Ainda antes das Ordenaes Filipinas, em 1521, surge a diviso das atribuies entre as duas maiores
autoridades da sade: o fsico-mor e o cirurgio-mor. A Fisicatura era um tribunal e o fsico-mor, um juiz.
Desde ento j aparece a figura dos juzes comissrios no Reino e seus domnios. No momento em que se
estabelece a administrao portuguesa no imprio luso-brasileiro, ainda no sculo XVI, tem-se notcia
da designao de licenciados para o cargo de fsico (mdico) na cidade de Salvador. Onde no houvesse
um fsico examinador, delegado do fsico-mor, os praticantes da arte de curar deviam requerer carta ao
fsico-mor, com atestado das cmaras locais que comprovasse sua experincia e saber. Se aprovados em
exame, recebiam licena para exercer a medicina apenas na localidade em que praticavam, e por
determinado tempo. Cartas de lei, alvars e regimentos respondiam a situaes particulares, como infraes
legislao sanitria e aos abusos contra os interesses dos sditos (Machado, 1978).
At a criao da Junta do Protomedicato, em 1782, cabia ao fsico-mor fiscalizar, com o auxlio de
boticrios aprovados, as boticas, a qualidade e os preos dos medicamentos. A lei estabelecia que a
separao entre fsicos, cirurgies e boticrios era completa, cada qual com atribuies restritas ao seu
domnio. A definio de limites ao exerccio de cada atividade obedecia ao estabelecimento gradual de
uma hierarquia de importncia entre elas. J um alvar do sculo XVI vedava aos fsicos e boticrios
sociedade comercial nas boticas.
O regimento de 1744, elaborado pelo fsico-mor, a ser observado por seus representantes no Brasil,
indica a crescente importncia que Portugal emprestava sua colnia na Amrica. Toda a legislao, que
procurava fazer a Fisicatura prxima e presente atravs de uma pesada burocracia, e as constantes queixas
sobre o arbtrio dos comissrios revelam que a preocupao central da Coroa era com o fisco (arrecadao
de impostos). A administrao da justia na rea mdica esmerava-se, ento, tanto em fiscalizar os
fiscalizadores (que deveriam, entre outras funes, zelar pela arrecadao de impostos sobre o exerccio
da profisso) quanto em punir os infratores.
Entretanto, a no observncia do regimento da Fisicatura parece ter sido a norma nos tempos coloniais
(Machado, 1978). No s lojas de barbeiro e boticas vendiam remdios no Brasil. Os estabelecimentos
dos ourives, padeiros e outras casas tambm comerciaram especficos. Os prprios mdicos, apesar de o
alvar real de 1561 proibir-lhes preparar e vender drogas, manipularam e venderam suas prprias receitas.
Se os cirurgies curavam de medicina e os mdicos aviavam suas receitas, os boticrios receitavam por
conta prpria ou a pedido de curandeiros (Marques, 1999).
A sanha legislativa da metrpole no se limitava ao controle das atividades mercantis. Bem antes do
perodo pombalino (1750-1777) e do reinado de dona Maria I (1777-1808), quando o ministro da Marinha
e Ultramar, d. Rodrigo de Souza Coutinho (1755-1812), projetou uma poltica voltada para a valorizao
dos produtos naturais da Amrica portuguesa e para as pesquisas em histria natural, j era patente o
interesse da Coroa pelos vegetais que possussem utilidade mdica (Wissenbach, 2002).
A Irmandade da Misericrdia: assistncia mdica como caridade

Outra poderosa tradio a atuar na conformao da cultura mdica heterognea que marcou o
perodo colonial teve origem no catolicismo portugus, por intermdio do clero regular e das ordens e
confrarias religiosas.
35
1o
Como j observamos, no foram poucas as doenas e epidemias que atacaram os colonos e o restante
da populao indgena e negra. Varola, disenteria, malria, febres tifoide e paratifoide, boubas, maculo
(fstula anal), sfilis, lepra, elefantase dos rabes (filariose) e opilao (ancilostomase) eram as mais
presentes. A imensa maioria dos doentes recebia tratamento em casa. No eram apenas os pobres que
faziam tal opo, as pessoas de posse tambm cuidavam de suas doenas em casa, com mdicos e cirurgies,
ou ento com curiosos e curandeiros, enquanto as ordens religiosas ou laicas tratavam de seus prprios
irmos. Os brancos pobres, a gente de cor, escrava ou forra, soldados, marinheiros, forasteiros em geral,
quando em estado de indigncia, recebiam assistncia espiritual e mdica nos hospitais da Irmandade
da Misericrdia.
Para a cultura crist, o bem-estar fsico era secundrio diante da salvao espiritual. Alm do mais, a
doena podia ser percebida alternativamente como uma expresso do pecado ou da graa divina. O
corpo como o repositrio da alma imortal permaneceu como um legtimo objeto de cuidado. Os
ensinamentos bblicos e o exemplo de Jesus apontavam a devoo aos doentes como uma beno
divina, no restrita apenas a praticantes treinados. A f crist enfatizava que o cuidado e a cura deveriam
ser uma vocao popular, um ato de humildade consciente, portanto, um componente vital da caritas
crist. Nos finais do sculo XVI, beneditinos, carmelitas e franciscanos se estabeleceram no Brasil. Alm
dos seminrios e das pastorais, o trabalho caritativo, em especial o tratamento dos doentes, era parte
essencial de suas aes. O culto dos santos servia tambm de escudo contra os perigos da vida ou de
proteo contra os demnios. Muitos eram invocados pela sua qualidade de curar. Nas procisses
organizadas pelas confrarias, nas igrejas ou no refgio do lar, oraes e preces rogavam a interveno
dos santos, cada qual segundo sua especialidade. Uma procisso diria nas cidades coloniais era a do
vitico (sacramento referente ltima ceia, alusivo ao alimento espiritual para a ltima viagem), levado
A fora da influncia
do catolicismo portugus
na cultura mdica do
perodo colonial fica
expressa no uso dos
ex-votos, em
agradecimento cura de
enfermidade grave, como
este dedicado Nossa
Senhora do Carmo
Coleo Mrcia de Moura e
Castro
36
Ex-voto em nome de
milagre do Bom Jesus do
Matosinhos a Cipriano
Ribeiro Dias. Em 1745,
este doente sangrou pelo
nariz durante horas
seguidas e ficou curado,
com a f, milagrosamente
Acervo Museu da Misericrdia,
Matosinho (MG)
aos moribundos e doentes. Um sem-nmero de devotos compunham o cortejo,

entoando ladainhas. Todas as igrejas repicavam sinos sua passagem.
Perante as dificuldades e precariedade da vida, a Igreja incentivou os fiis brasileiros
a agruparem-se em confrarias, formadas segundo categorias sociais, para encontrar
solues que abrissem as portas salvao eterna. Refgio na vida, segurana diante
da morte, gosto da ostentao e exibio de uma posio social numa sociedade
rigidamente estratificada, as confrarias foram tambm garantia de cuidados aos
doentes e de missas pstumas para o conforto da alma. A confraria mais antiga do
Brasil era a da Misericrdia, que, inspirada nos compromissos corporais (lei escrita da
37
1o
Misericrdia dividida em compromissos espirituais e corporais que orientavam os objetivos assumidos

pela confraria), realizava obras voltadas alimentao dos presos e famintos, remia os cativos, curava
os doentes, cobria os nus, dava repouso aos peregrinos e enterrava os mortos. Mantida por figures de
grande prestgio social, a ordem se beneficiava dos legados
deixados por seus associados e de eventuais recursos diretos
da Coroa. Os quatro hospitais abertos no sculo XVIII
pelas ordens terceiras de So Francisco e do Carmo
voltavam-se ao acolhimento exclusivo dos confrades. Os
hospitais da Santa Casa da Misericrdia, quase todos
modestos e em permanente estado de penria, assistiam a
uma populao de indigentes e moribundos, desde o sculo
XVI, em quinze cidades brasileiras.
Como a Misericrdia gastava mais com as festividades
religiosas do que com seus hospitais, a instituio vivia em
pobreza (Ribeiro, 1971; Russell-Wood, 1981). Em geral, a
teraputica ministrada em seus hospitais se resumia a uma
alimentao base de canja de galinha, sangrias e purgas
Vitico. leo sobre tela de

Domingos Rebelo, 1919
Acervo Museu Carlos Machado
Hospital da Misericrdia
no Rio de Janeiro, s.d.
Inaugurada em 1582 pela
mais antiga confraria do
Brasil, a Santa Casa era
mantida por figuras de
grande prestgio social e
eventuais recursos da
Coroa. A instituio
possua uma botica onde
se fabricavam os remdios
usados pelos pacientes.
Em sua enfermaria eram
ministradas as aulas
prticas da Faculdade de
Medicina do Rio de
Janeiro
Acervo Fundao
Biblioteca Nacional
38
realizadas por barbeiros, sangradores e, quando em aperto financeiro, por escravos. Um mdico e um
cirurgio davam conta do trabalho, comparecendo pela manh e tarde.
Saber erudito e saber popular na medicina colonial

Durante todo o perodo que compreende o imprio luso-brasileiro, mdicos cirurgies e boticrios
diplomados formavam uma nfima proporo de uma vasta comunidade teraputica. Ocupando
formalmente o pice da pirmide profissional, as trs categorias, alm de concorrerem entre si, mantinham
um pendor regulamentar e vigilante sobre as atividades dos terapeutas populares. A autoridade dos
mdicos diplomados era ainda embrionria, geralmente os prprios pacientes ou terapeutas populares
tentavam curar as doenas graves ou mesmo resolver os problemas de carter cirrgico. Como j
observamos, no se respeitava a hierarquia legal. Junto ao leito do paciente, parentes, amigos e curiosos
no se incomodavam de criticar o mdico, propor a mudana de tratamento ou sugerir o nome de outro
prtico mais eficaz para o caso. As divergncias sobre as origens das doenas eram considerveis. Deus,
feiticeiros, espritos malignos, inveja e astros contavam tanto quanto as causas naturais. Os remdios
1
Cirurgio negro aplicando
ventosas.
DEBRET, Jean-Baptiste. Le
chirurgien ngre posant des
ventouses. In: Voyage pittoresque
et historique au Brsil. Paris,
1831
Coleo particular
39
1o
40
iam da orao purga ou sangria, passando pelos exorcismos, frmulas mgicas, talisms, ervas,
minerais e substncias de origem animal. Para um mesmo fenmeno, os pacientes invocavam explicaes
mltiplas (a interveno divina no exclua a ao de causas naturais), e se sentiam livres para chamar
todo tipo de terapeutas.
Os fsicos e cirurgies, em sua maioria cristo-novos (judeus convertidos ao cristianismo), no
ocuparam posio de relevo na sociedade at a
metade do sc. XVIII, quando, j formados em
universidades europeias e membros de academias
literrias e cientficas, passaram a desfrutar de
uma situao privilegiada. Trabalhavam muitas
vezes de graa e seus ganhos financeiros no
eram igualmente vantajosos, fazendo com que
sassem em busca de clientes em outras localidades. Adotavam para orientar suas receitas
as farmacopeias europeias (manuais contendo
relao de produtos e procedimentos teraputicos), destacando-se os tratados de plantas
medicinais e as colees de receitas editadas em
Portugal. Os barbeiros, alm dos cortes de
cabelos e das barbas, praticavam sangrias,
aplicavam ventosas, sanguessugas e clisteres,
faziam curativos, arrancavam dentes etc. Da
mesma forma que os boticrios, os barbeiros
necessitavam da carta de examinao para
habilit-los ao exerccio de seu ofcio. Os
barbeiros geralmente eram portugueses e castelhanos, muitos deles cristos-novos, mas a
partir do sc. XVIII j se incluam negros e
mestios neste ofcio.
De todas as prticas teraputicas, o uso das
ervas medicinais brasileiras era a que maior
legitimidade popular possua. No se pode
esquecer que o emprego dessas plantas tinha
um sentido mgico ou mstico. Determinados
minerais, bem como partes do corpo de animais,
eram usados como medicamentos ou amuletos.
Se a antropofagia ritual era encarada com
horror pelos europeus, a utilizao da saliva,
da urina e das fezes, humana ou animal, era
compartilhada como recurso teraputico,
Barbeiros ambulantes
Na imagem de Debret,
v-se uma loja de
barbeiro sangrador.
Muitos terapeutas
populares sangravam,
aplicavam sanguessugas e
propalavam todo tipo de
cura com ervas ou
remdios secretos,
concorrendo com
mdicos, boticrios e
cirurgies
DEBRET, Jean-Baptiste.
Boutique de barbier. Rio de
Janeiro, 1821. In: Voyage
pittoresque et historique au
Brsil. Paris, 1831
Coleo Particular
embora possuindo um significado distinto para ambas as culturas. Enquanto a suco

ou sopro dos espritos malignos, a fumigao pelo tabaco, os banhos, as frices
com cinzas e ervas aromticas e o jejum ritualstico eram desprezados como elementos
brbaros, a teoria das assinaturas, prpria ao conhecimento cientfico da poca
(Foucault,1999), que supunha existir, radicado em cada regio, o antdoto das doenas
do lugar, autorizava a assimilao da farmacopeia emprica popular. Se em ampla
variedade de aspectos o saber erudito e o popular eram indissociveis na experincia
dos distintos estratos sociais, os representantes da arte oficial lutavam ferrenhamente
contra os que praticavam as curas na informalidade. Reivindicando para si o controle
do corpo doente, a medicina oficial esvaziava o sentido dos conhecimentos teraputicos populares e reinterpretava-os luz do saber erudito. A fluidez entre o domnio
da medicina e aquele da feitiaria, com o emprego de cadveres humanos e de animais
associados ao universo demonaco como o sapo, o co negro, o morcego e o bode
na produo de remdios, impunha aos portadores de diploma a tarefa de distinguir
o procedimento cientfico, das crenas populares supersticiosas. Nessa tarefa
encontravam o apoio da Igreja e das Ordenaes do Reino.
1
Cabocla tirando um
bicho de p, imagem do
viajante Auguste Biard.
No Brasil do sculo XIX,
as prticas mais
avanadas da medicina
dividiam espao com
mtodos caseiros
BIARD, Franois-Auguste. Deux
annes au Brsil. Paris, 1862
41
A influncia dos mdicos licenciados sobre os governantes no se mostrava sempre eficaz para garantir
a regulamentao. Nenhum grupo alcanou o pretendido monoplio do diagnstico ou tratamento.
As prticas mdicas mais diversas como o catimb e o calundu coabitavam, gerando muitos atritos.
Boticrios, barbeiros, parteiras, algebristas (consertadores de ossos), cristeleiras (aplicadoras de clisteres)
oficiavam uma arte mecnica e servil, enquanto o fsico, de formao dogmtica e doutrinal (acadmica),
possua honras de nobre, com direito a homenagens e uso de armas e sedas ornamentos simblicos
distintivos da imagem pblica do valor nobilirquico. Entre os agentes envolvidos com as prticas de
cura, os boticrios e cirurgies ocupavam, assim, uma posio
subalterna na hierarquia profissional. Ficou reservada ao mdico
a tarefa de diagnosticar, prescrever e acompanhar o tratamento
do doente, de acordo com o aprendizado doutrinal, feito a
partir dos textos cannicos escritos em latim. Essa arte liberal,
isto , condizente com o status de homens livres, tinha supremacia em relao ao trabalho do cirurgio e ao de preparo e
venda de medicamentos. Os fsicos deveriam supervisionar o
1o
Nas academias mdicocirrgicas eram usadas,
ento, tradues de
grandes compndios
europeus. J o Dicionrio
de medicina popular e
cincias acessrias, de
Chernoviz, teve grande
importncia nos lares
brasileiros
CHERNOVIZ, Pedro Luis
Napoleo. Dicionrio da
medicina popular. Paris, 1890
Ritual de calundu no
sculo XVII. Atravs da
religio e tambm dos
rituais de cura, os negros
mantinham vivas, do lado
de c do Atlntico, as
crenas africanas
WAGENER, Zacharias. Calundu,
1694
Acervo Kabinett der Staalichen
Kunstsammlungen, Dresden,
Alemanha
42
preparo de todas as mezinhas (conjunto de medicamentos da cultura popular) que contivessem pio,
eleturios, plulas e trociscos. Aos boticrios cabia prensar e misturar as drogas previamente selecionadas
e pesadas pelos doutores, enquanto os cirurgies deveriam limitar sua ao teraputica ao conserto de
ossos quebrados e tratamento de algumas feridas.
No mundo da colnia, entretanto, a imposio da rgida hierarquia entre fsicos, cirurgies e boticrios
mostrava-se incua. Quando aplicada, recebia queixas dos representantes da Coroa, em nome da realidade
colonial. O exerccio da medicina no Brasil, at a criao da Junta do Protomedicato, em 1782, no
reinado de d. Maria I (1734-1816), era facultado somente
a fsicos e cirurgies portadores de um atestado de habilitao, e licenciados pelos comissrios das autoridades
mdicas do Reino: o cirurgio-mor e o fsico-mor. Estes
representantes diretos do poder real residiam, inicialmente, nas povoaes maiores, mas, a partir do sc. XVIII,
os regimentos sanitrios passam a ser mais observados,
com a presena de comissrios em um nmero maior de
cidades e vilas.
Os fsicos atuavam como mdicos da Coroa, da
Cmara e das tropas nas principais cidades e vilas, sendo
numericamente pouco expressivos. No sc. XVIII, em
cidades como Recife, Salvador e Rio de Janeiro, somente
trs ou quatro fsicos exerciam suas atividades. Eles eram
responsveis pelo exame, diagnstico e receiturio para
os pacientes, e aos cirurgies cabiam os ofcios manuais,
considerados socialmente inferiores, que exigiam o uso
de ferros, lancetas, tesouras, escalpelos, cautrios e agulhas. A atuao dos cirurgies estava restrita s sangrias,
aplicao de ventosas, cura de feridas e de fraturas,
sendo-lhes vetada a administrao de remdios internos,
privilgio dos mdicos formados em Coimbra, Portugal.
A criao das escolas de cirurgia, em 1808, veio romper
com esta prtica de cerceamento, feita pela metrpole,
possibilitando a formao de mdicos no pas.
Aps a Independncia, algumas mudanas significativas tiveram lugar no ambiente mdico. Em 1826, o
corpo docente das escolas mdico-cirrgicas passou a
controlar a emisso de diplomas para o exerccio da
medicina. Em 1828 foi extinta a Fisicatura-mor como
rgo do governo responsvel pela fiscalizao sanitria
e regulamentao das artes teraputicas. Sangradores e
curandeiros foram definitivamente postos na ilegalidade.
43
Em 1832, as duas escolas mdico-cirrgicas, criadas em 1808, foram transformadas em faculdades de

medicina. Finalmente, em 1850, em seguida primeira epidemia de febre amarela, foi criada a Junta
Central de Higiene Pblica. Entretanto, boa parte dessa nova legislao era para ingls ver, como se
dizia na poca. Na corte ou nas provncias pululavam os vendedores ambulantes de remdios secretos. A
populao no associava competncia teraputica com os diplomas oficiais e as autoridades faziam
vista grossa multiplicidade de anncios que ofereciam, para os mais diversos males, remdios que
prometiam curas imediatas. Tnia Salgado Pimenta (2004) documentou a ampla oferta de anncios em
que terapeutas populares, em meados do sculo XIX, propalavam a cura de pernas inchadas, cancros,
carbnculos, molstias dos olhos, surdez, escrfulas, embriaguez e morfeia (lepra). Num artigo publicado
no peridico Archivo Mdico Brasileiro, em 1848, seu autor atestava que na corte a cura da bebedeira era
monoplio dos curandeiros. Uma velha do Castelo administrava um remdio composto de mijo de
gato e assaftida. Um morador da Prainha indicava sua clientela negra uma infuso com fedorenta
seguida de uma purga com alos para curar o vcio da cachaa. Na rua dos Ciganos, um negro de
Angola tambm curava a embriaguez com uma certa raiz que trouxera de Minas Gerais. No Dirio de
Pernambuco, em 1837, a famosa coluna do Carapuceiro ridicularizava as aes teraputicas de negros
boais, caboclos estpidos e velhas comadres procurados pela populao para tomar sangue com
1o
Os barbeiros negros se
somaram aos portugueses
e castelhanos, a partir do
sculo XVIII. Alm dos
cortes de cabelos e
barbas, praticavam
sangrias, aplicavam
ventosas, sanguessugas,
clisteres e faziam
curativos
BAUCH, Emil. Cena de

costumes, Rio de Janeiro, 1859
Coleo Fadel
Criada em 1850, a Junta

Central de Higiene
Pblica era criticada pelos
mdicos por no
inspecionar as boticas
nem a venda de remdios
e drogas que acontecia
em estabelecimentos
diversos, at mesmo em
casas de ferragens e
louas
IBITURENA, Baro de. Relatrio
dos trabalhos (...). Rio de
Janeiro, 1887
44
palavras, atalhar frouxos, curar nervo torto e carne quebrada, erisipelas e hidropisias e que em
geral desprezava os medicamentos de homens que estudaram ex professo a medicina.
As desigualdades sociais e culturais herdadas do perodo colonial e acentuadas at o limite com a
escravido se refletiam tambm no uso dos remdios. O acesso aos produtos das farmcias, boticas e
drogarias, muitos deles importados, era quase sempre uma prerrogativa dos brancos ricos. Os setores
subalternos, formados pela imensa populao de pobres e escravos, contavam com remdios caseiros,
frmulas feitas com ervas nacionais e outros produtos recomendados ou administrados por curandeiros,
mezinheiros, barbeiros e sangradores. Como observou Gilberto Freyre (1977), foram vrios os remdios
de negro, de caboclo, de matuto, de caipira, ou sertanejo que eram desprezados pelos civilizados como
indignos de gente fina ou delicada. Nas reas mais requintadas em cultura europeia, alimentos, bebidas
e remdios caros, importados da Europa, constituam indcios da ostentao senhorial. Para essa gente
superior de raa fina, os remdios rsticos pareciam produzir maior dano que as prprias doenas. Nos
anncios de jornais eram frequentes os remdios recomendados para pessoas delicadas, fidalgas ou
nobres.
A perseguio aos curandeiros, antes tolerados, recrudesceu a partir de 1870, quando o poder pblico
ampliou o cerco contra as prticas e concepes populares de cura nos principais centros urbanos. Esse
processo foi assinalado por Sidney Chalhoub, que o
interpretou num contexto mais amplo de desmantelamento e crise das polticas de dominao senhorial. O
novo despotismo sanitrio combinava a crise da ideologia
senhorial baseada na escravido, no paternalismo e na
dependncia pessoal com a emergncia de polticas de
conteno das classes perigosas e de naturalizao das
diferenas sociais, agora sancionadas pelo racismo cientfico e pelo darwinismo social.
O Cdigo Penal de 1890, associado nova ordem
jurdica da nascente Repblica, embora garantisse a liberdade de conscincia e culto, sancionava a perseguio
aos terapeutas populares, criminalizando as prticas do
espiritismo, da magia e seus sortilgios, do uso de talisms
e das cartomancias, desde que empregadas para inculcar
cura de molstias curveis e incurveis. O exerccio do
ofcio de curandeiro tambm era formalmente proibido,
cominando penas de priso e multa. As associaes mdicas de grande prestgio, como a Academia Nacional de
Medicina e a Sociedade de Medicina e Cirurgia do Rio de
Janeiro, influram na produo desses dispositivos legais,
ao reivindicarem o monoplio da assistncia mdica aos
doutores diplomados e associarem as prticas teraputicas
populares ideia de fraude e charlatanismo.
45
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Sob o olhar de uma nova cincia. A revoluo pasteuriana: uma nova sade pblica entra em campo. Mudanas na
capital da Repblica. A Revolta da Vacina.
CARLOS FIDELIS PONTE
Sob o olhar de uma nova cincia. A revoluo pasteuriana: uma nova sade p-
O Brasil no
microscpio
O Brasil no microscpio
47
1o
48
Sob o olhar de uma nova cincia

O Brasil chega ao fim do sculo XIX com graves problemas de sade pblica e projetando uma
imagem de lugar extremamente insalubre, onde a vida se encontrava em risco constante, em virtude das
precrias condies sanitrias de seus centros urbanos e dos diversos surtos epidmicos que costumavam
atingir sua populao. O processo de urbanizao e o crescimento populacional, aliados ausncia de
infraestrutura bsica, de legislao, de fiscalizao e de conhecimentos adequados, agravavam os problemas
resultantes das reduzidas condies de higiene observadas nas cidades da velha colnia portuguesa. Para
se ter uma ideia do pssimo estado sanitrio do Rio de Janeiro, basta lembrar que at o final da escravido,
em 1888, o escoamento do esgoto da cidade, capital do Imprio, era realizado pelos chamados tigres,
escravos que, noite, carregavam tonis de excrementos das habitaes at o mar, onde eram atirados
sem nenhum tratamento (Chalhoub, 1996).
Pas agroexportador, sua economia dependia quase que exclusivamente do comrcio externo, o que
acabava por agravar ainda mais as consequncias do seu quadro sanitrio, j que muitas companhias de
navegao se recusavam a estabelecer rotas que passassem pelos portos brasileiros. Conhecido como
tmulo dos estrangeiros, o pas encontrava dificuldade para atrair migrantes para as fazendas de caf,
carentes de mo de obra desde o fim da escravido. Herdeiro de um passado escravista e colonial, o Brasil
de ento se via frente ao desafio de promover medidas capazes de alterar suas condies de sade e de
acabar com as epidemias, tendo em vista defender a vida de seus habitantes e a economia do pas.
Descrevendo a situao sanitria do Rio de Janeiro de 1900, Lus Edmundo comentava:
(...) o turista que vem Amrica do Sul, muitas vezes, aqui nem baixa terra brbara, do navio em que
viaja, contentando-se com v-la de longe, no quadro magistral da natureza, que no se pde estragar,
porque, alm de feia e desinteressante, a cidade um perigo, foco das mais tremendas molstias infecciosas:
a febre amarela, a peste bubnica, a varola. A tuberculose mata como em nenhuma outra parte, sendo
que as molstias do aparelho digestivo, graas ausncia de fiscalizao no varejo de gneros alimentcios,
fazem tantas vtimas quantas faz a tuberculose. Os obiturios alongam-se sinistramente pelas colunas dos
jornais, cruzam, pelas ruas, fretros e homens cobertos de luto, sendo que prosperam particularmente os
lojistas de grinalda e coroas, os mdicos e os padres (Edmundo, 1957).
nesse contexto, de necessidade de reestruturao da mquina estatal no que diz respeito rea da
sade pblica, que a medicina comea a ganhar forte poder de interveno na sociedade, diferenciandose, cada vez mais, do vasto grupo de pessoas (curandeiros, parteiras, benzedeiras, rezadeiras, pajs, entre
outros) que se dedicavam ao ofcio da cura e dos cuidados aos enfermos.
Constatando que o livre exerccio da medicina por todo tipo de curiosos sobre os quais no se tinha
controle nenhum era apresentado como argumento explicativo das precrias condies de sade, pesquisadores da histria da medicina, como Roberto Machado, observaram que, para se constituir, a medicina
49
Vista do centro do
Rio de Janeiro na virada
do sculo XIX para o XX
Vista parcial do centro do

Rio tomada do morro do
Castelo, vendo-se o
casario colonial e a
configurao urbana
anterior reforma de
Pereira Passos
1o
Sem sistema de esgoto

canalizado, no perodo
colonial, os escravos
conhecidos como tigres
carregavam as fezes em
barris at praias, rios ou
lagos, onde eram lanadas
CHAMBERLAIN, H. Views and
costumes of city and
neighborhood. Londres, 1822
Nacional
50
social1 precisava restringir o exerccio da profisso queles que fossem reconhecidos pelas instituies de
formao mdica, uma vez que:
(...) efetivamente, esta [a medicina social] s pode agir sobre a sociedade e controlar a sade pblica se for
capaz de circunscrever o exerccio da medicina a pessoas que tenham a mesma formao e uma viso
unitria e coordenada da problemtica da sade. Controle sanitrio da sociedade e controle interno da
medicina so duas faces de uma mesma moeda (Machado, 1978).
O controle sobre as faces da mesma moeda de que nos fala Machado pressupe, alm dos modos de
organizao caractersticos do processo de institucionalizao da medicina (criao de cursos, reconhecimento por parte do Estado etc.) e da montagem de um aparato estatal de ateno sade, a existncia
de um corpo de conhecimentos capaz de legitimar a presena desses atores na esfera pblica. Isto porque,
apesar de consideradas como condies necessrias, a instituio de formas de regulao internas ao
campo mdico e a estruturao do aparelho de Estado no so ainda suficientes para que se exera e se
justifique o controle sanitrio da sociedade. preciso tambm articular, com base na autoridade da
cincia, um discurso em defesa da interferncia na sociedade em nome do bem pblico e da proteo ao
indivduo (Ponte, 1999).
O perodo de institucionalizao da medicina e de organizao do Estado no que tange rea da
sade marcado pela concorrncia de vrias teorias que procuravam explicar a emergncia das enfermidades e epidemias que assolavam a populao. Entretanto, embora envolvidos em debates que expressavam disputas entre concepes divergentes acerca das origens e formas de combate s doenas, os
mdicos da segunda metade do sculo XIX e incio do XX concordavam em um ponto fundamental
para o fortalecimento e a ampliao do prestgio da profisso: a interveno da medicina na sociedade
era no s possvel, mas tambm, e sobretudo, necessria. Assim, nas palavras de Machado:
51
Charge satirizando a
poltica de colonizao.
Na ilustrao, uma ndia,
que simboliza a cidade do
Rio de Janeiro, entrega ao
imigrante recm-chegado
o fruto proibido
miasmas fornecido
pela serpente (febre
amarela). Os demais
frutos representam
outros agentes
morbgenos: o canal do
Mangue, a sujeira da
cidade, a Faculdade de
Medicina, a Cmara
Municipal etc. Em torno
desenrola-se o drama da
famlia imigrante, desde a
partida da Europa at a
morte dos adultos e a
orfandade dos filhos
1o
Revista Ilustrada, n. 12,

18 mar. 1876, p.4-5
52
53
(...) o momento em que o Estado se encarrega de maneira

positiva da sade dos cidados o mesmo em que a sociedade
como um todo aparece como passvel de uma regulamentao
mdica. E regularizar a organizao e o funcionamento social
do ponto de vista sanitrio exige que a medicina se obrigue
no apenas a tratar o indivduo doente, mas fundamentalmente a supervisionar a sade da populao, no s a
visar ao bem-estar dos indivduos, mas tambm prosperidade e segurana do Estado (Machado, 1978).
1o
Deste modo, foi preciso, portanto, que a medicina empreendesse um duplo deslocamento. Em primeiro lugar, ela teve de
desviar sua ateno exclusiva do corpo do indivduo para foc-la
no corpo social. Em segundo, a ateno sobre este novo objeto
teve de privilegiar o aspecto preventivo, buscando antecipar-se
instalao da doena.
Incapaz de responder aos novos problemas, a administrao
pblica paulatinamente se torna permevel ao discurso mdico,
que, como j mencionamos, apesar das dissenses internas, comea a forjar um consenso acerca da necessidade de mudanas no
ordenamento das cidades. A aliana entre o Estado e a medicina
apoiava-se num processo difuso em que ambas as partes se beneficiavam. Ao mesmo tempo em que as concepes e diagnsticos
mdicos passaram a conduzir e sustentar as aes do Estado perante
a opinio pblica, conferindo legitimidade aos projetos gover-
Nos jornais e revistas do

Imprio, o estado sanitrio
e o descontentamento
com as autoridades e a
teraputica mdica eram
satirizados em folhetins e
charges
Coleo Hariberto de Miranda
Jordo
Charge ilustra a
desconfiana, no Imprio,
sobre as terapias e a
existncia de um conluio
entre mdicos e
farmacuticos que
enriqueceriam com
doenas e epidemias
Nacional
54
namentais, o reconhecimento, por parte do poder pblico, da autoridade cientfica

da medicina fornecia profisso mdica grande prestgio (Machado, 1978).
As ruas estreitas e de casario aglomerado das cidades de ento eram vistas pelos
sanitaristas da poca como focos de doenas e campos frteis para a propagao de
epidemias. Na viso de um grande segmento da medicina, que atribua a origem de
algumas enfermidades emanao de miasmas2 de matria em putrefao, as ruelas
tortuosas e escuras impediam a penetrao dos raios solares e a aerao das casas e
das reas pblicas. Tal situao se agravava nas cidades litorneas, onde a presena
do porto atraa um fluxo maior de pessoas e mercadorias que, em virtude da falta de
fiscalizao eficaz, acabava por expor as populaes dessas cidades maior circulao
de doenas e s mazelas dos surtos epidmicos.
Segundo os sanitaristas da poca, a esses problemas somavam-se a falta de controle
sobre a produo e comercializao de gneros alimentcios, bem como a ausncia
de hbitos higinicos entre a maior parte da populao.
Tornava-se necessrio, portanto, mudar o panorama das
cidades, organiz-las de acordo com uma nova concepo. Reorden-las para permitir o controle dos diversos
fluxos que nelas circulavam. Nesta perspectiva, a exemplo
da Europa, como observou Eduardo Marques: urgia sanear o meio, dessecando pntanos, afastando cemitrios,
organizando e limpando o espao urbano das aglomeraes e da estagnao dos fluxos do ar, da gua e dos
homens (Marques, 1995, p. 56).
Desenho de ngelo
Agostini satirizando as
condies sanitrias do
Rio de Janeiro no incio
do perodo republicano
Dom Quixote, n. 47, 18 jan.
1895
Nacional
Cholera de Bexiga
Charge de Kalixto Degas, 17
out. 1908. In: FALCO, Edgard
de Cerqueira (Org.). Oswaldo
Cruz Monumenta Histrica. A
incompreenso de uma poca:
Oswaldo Cruz e a caricatura.
Brasiliensia Documenta, v. VI,
tomo 1, So Paulo: [s.n], 1971,
p. 211
55
A revoluo pasteuriana: uma nova sade pblica entra em campo
1o
Enquanto o Brasil se via s voltas com o desafio de alterar positivamente o seu quadro sanitrio e
epidemiolgico, na Europa a microbiologia criada por Louis Pasteur dava os seus primeiros passos. Na
realidade, a cincia dos micrbios descortinou uma senda inteiramente nova e frtil. Ao provar no s
a existncia de microorganismos, como tambm sua importncia em inmeros processos de adoecimento,
Pasteur cria um novo paradigma que, apesar das resistncias iniciais, com o passar do tempo se torna
hegemnico.
A ruptura dos padres mdicos e cientficos realizada por Pasteur, ao criar a microbiologia, abriu ao
homem a possibilidade de enfrentar, pela primeira vez, as doenas infecciosas de forma realmente eficaz.
A nova disciplina acabou por resolver o impasse em que se encontrava a medicina social. Isto porque,
apesar de seu crescente poder de interveno na sociedade e de seu amplo escopo de conhecimentos, a
medicina de ento se mostrava impotente para deter o avano das epidemias, principalmente quando
tal tarefa era mais necessria, ou seja, no quadro de expanso da economia capitalista e do crescimento
dos centros urbanos da decorrente.
Prticas amplamente incorporadas ao cotidiano das populaes, como a esterilizao de chupetas e
de outros utenslios domsticos, o hbito de ferver o leite ou ainda a limpeza de ferimentos, nos revelam
a presena da medicina pasteuriana na sociedade atual. Entretanto, antes de se tornarem hegemnicas,
as teorias pasteurianas sofreram fortes resistncias.
Em meio aos embates travados em torno das ideias de Pasteur e por eles influenciados, uma nova
gerao de mdicos tambm comeava a dar os seus primeiros passos. Mdicos diferentes, no apenas do
consultrio ou do hospital, mas tambm do laboratrio. Mdicos que tinham no microscpio um de
seus principais instrumentos de trabalho. Gente que aderiu s teorias de Pasteur, abandonando as que
atribuam aos miasmas ou ao clima as origens das doenas, para buscar um agente causador das
enfermidades e suas formas de transmisso. Entre estes se achavam Emlio Ribas, Adolfo Lutz, Vital Brazil
Louis Pasteur
Oswaldo Cruz ao
microscpio, ao lado de seu
filho Bento e de Burle de
Figueiredo no Instituto
de Manguinhos
56
e Oswaldo Cruz, cujas histrias comeam a se cruzar em 1889, por ocasio do

aparecimento de uma estranha doena na cidade porturia de Santos, no litoral
paulista.
Atingindo primeiramente migrantes, a doena comea a se espalhar entre os
habitantes da cidade. Atentos s ocorrncias no porto responsvel por boa parte do
escoamento do caf produzido no pas, o Servio Sanitrio de So Paulo e a Inspetoria
Geral de Higiene Pblica, rgo vinculado ao governo federal, rapidamente se
movimentam na tentativa de evitar que o surto se transformasse numa epidemia de
grandes propores.
Assim, com a misso de verificar a natureza da doena e as medidas necessrias
para combat-la, foram enviados a Santos trs especialistas em diagnstico
bacteriolgico: Adolfo Lutz e Vital Brazil, por So Paulo, e Oswaldo Cruz, pela Unio.
O quarto mdico citado, Emlio Ribas, acompanhava, do seu posto de diretor do
Servio Sanitrio de So Paulo, o desenrolar dos acontecimentos em Santos com
vivo interesse (Benchimol & Teixeira, 1993).
O diagnstico elaborado por Adolfo Lutz e Vital Brazil e confirmado por Oswaldo
Cruz identificou a doena como a temida peste bubnica que no passado havia
varrido a Europa deixando atrs de si um rastro de milhes de mortos. Bastante
perigosa, a doena chegou a atacar Vital Brazil, contaminado ao realizar uma autpsia.
Causada por uma bactria, descoberta por um discpulo de Pasteur chamado
Alexandre Yersin, em 1894, a peste teve sua forma de transmisso pelas pulgas elucidada
em 1898, um ano antes, portanto, da sua chegada ao Brasil. Tal fato demonstra o
quo atualizados estavam os mdicos brasileiros encarregados de verificar o que ocorria
em Santos. De fato, tanto Adolfo Lutz quanto Oswaldo Cruz tinham passado pelo
Instituto Pasteur em Paris, sendo que Cruz acabara de chegar de sua estadia naquela
instituio.
Inconformados com a notcia dada pelos jovens mdicos, os lderes locais
questionaram o diagnstico apresentado. Para esse segmento da elite local, o parecer
dos sanitaristas comprometia a imagem do porto e acarretava grandes prejuzos aos
seus negcios, implicando, inclusive, a adoo de uma srie de medidas muito severas
e impopulares, tais como as quarentenas. Para dissipar quaisquer dvidas, Adolfo
Lutz, ento diretor do Instituto Bacteriolgico de So Paulo, enviou culturas de
micrbios a institutos europeus e estes corroboraram os pareceres oficiais. Dirimidas
todas as dvidas, a tarefa que se impunha com urgncia era o combate peste. Era
preciso no s sanar o problema em Santos, mas evitar que o mal se espalhasse pelo
pas.
Desde os estudos de Yersin, realizados em Hong Kong entre 1893 e 1894, o agente
causador da peste j havia sido isolado, permitindo a preparao do soro antipestoso
que, para sorte do Brasil, se mostrou bastante eficiente (Benchimol & Teixeira, 1993).
No entanto, a campanha contra a doena esbarrou na dificuldade de se obter o soro
Emlio Ribas
Acervo Casa de Oswaldo
Cruz
Adolfo Lutz na dcada

de 1890, poca em
que chefiava o
Instituto
Bacteriolgico de So
Paulo
Acervo Museu Emlio Ribas
Vital Brazil
Cruz
Oswaldo Cruz em
meados da dcada de
1890, quando
comeava a carreira
profissional
57
Cruz
Fundao Oswaldo Cruz

e Instituto Butantan.
Criados em 1900 e
dedicados inicialmente
pesquisa e produo de
soros e vacinas, os dois
centros logo se tornariam
importantes polos da
medicina experimental no
Brasil
1o
Acervos Casa de Oswaldo

Cruz e Instituto Butantan
58
2
Alexandre Yersin em seu
chal na Indochina, onde
se dedicou ao estudo da
peste bubnica. Em 1894,
isola o bacilo da peste em
Hong Kong e, ao retornar
a Paris em 1895,
desenvolve o soro
antipestoso, tambm
conhecido como soro de
Yersin. No Brasil, o soro
de Yersin foi utilizado pela
primeira vez por Oswaldo
Cruz no combate
epidemia de peste de
1900
Acervo Instituto Pasteur
A peste bubnica
retratada em charge do
humorista portugus
Alfredo Candido
FALCO, Edgard de Cerqueira
(Org.). Oswaldo Cruz
Monumenta Histrica. A
p. 8
de Yersin, que s o Instituto Pasteur produzia. Respondendo prontamente ao

problema, o governo paulista e o governo federal resolveram criar dois laboratrios
para preparao deste e de outros soros reclamados pelas condies epidemiolgicas do pas. Nasciam, assim, sob a orientao dessa nova gerao de
mdicos, os institutos Butantan e Manguinhos, nomes dados pelas localidades
onde foram instalados, em So Paulo e no Rio de Janeiro, respectivamente.
A ao desses mdicos no ficou restrita ao combate epidemia em Santos,
muito menos criao de laboratrios para a produo de soros. Na realidade,
suas atividades se estenderam por um vasto campo, e as instituies que eles
fundaram e ajudaram a consolidar logo ampliaram suas funes para a rea da
pesquisa e do ensino. Vital Brazil enveredou pelo campo do ofidismo, deixando
importantes contribuies; Emlio Ribas e Adolfo Lutz empenharam-se, entre
inmeras outras atividades, no combate febre amarela, tornando-se os primeiros
divulgadores da teoria de Carlos Finlay3 no Brasil; e Oswaldo Cruz envolveu-se
na luta contra uma srie de doenas, dentre as quais se destacam a peste bubnica,
a varola, a febre amarela e a malria.
59
Mudanas na capital da Repblica

Os interesses da imigrao, dos quais depende em mxima parte o nosso
desenvolvimento econmico, prendem-se necessidade do saneamento desta capital
(...). A capital da Repblica no pode continuar a ser apontada como sede de vida
difcil, quando tem fartos elementos para constituir o mais notvel centro de
atrao de braos, de atividade e de capitais nesta parte do mundo.
Rodrigues Alves, presidente da Repblica (1902-1906)
A rua nasce, como o homem, do soluo, do espasmo. H suor humano na

argamassa do seu calamento. Cada casa que se ergue feita do esforo exaustivo
de muitos seres (...).
Joo do Rio, cronista carioca
1o
60
Os problemas brasileiros no se restringiam ao porto de Santos, atingindo um grande nmero de

cidades e vastas regies do territrio nacional. No alvorecer do sculo XX, trs grandes flagelos assolavam
as principais cidades brasileiras: a varola, a febre amarela e a peste bubnica. Embora no fossem as
nicas doenas que vitimavam a populao, essas enfermidades geravam grandes prejuzos ao comrcio
exterior e comprometiam a poltica de imigrao considerada vital para os setores cafeicultores e industriais
ento empenhados em incorporar mo de obra estrangeira nos seus empreendimentos econmicos. Pas
agroexportador e preso a uma poltica de substituio e de ampliao de seu contingente de trabalhadores
por meio da importao de braos, o Brasil dependia, na viso dos segmentos dominantes, da imagem
que projetava no cenrio internacional e que por ser extremamente negativa prejudicava em muito a
sua economia.
Eleito presidente da Repblica em 1902, Rodrigues Alves, que perdera uma filha vitimada pela febre
amarela, baseia seu programa de governo na mudana da imagem do Brasil no exterior. Centrado na
cidade do Rio de Janeiro, ento capital da Repblica e principal porta de entrada do pas, o programa
tinha como metas a melhoria do porto, a reforma e o embelezamento da cidade e o combate s epidemias.
Sua realizao ficou sob a responsabilidade de Pereira Passos e Oswaldo Cruz, sendo o primeiro indicado
para ocupar a Prefeitura do Distrito Federal, e o segundo nomeado, em 1903, para a Direo-Geral da
Sade Pblica (Ponte, 1999).
Inspiradas na experincia francesa dirigida por Haussmann,4 as reformas que se processaram na
cidade do Rio de Janeiro no se limitaram paisagem. Elas pretendiam transformar a capital da Repblica
numa espcie de Paris dos trpicos. Na verdade, mais que no cenrio urbano, elas interferiram na vida
dos habitantes, alterando por completo seus hbitos cotidianos, seus regimes de trabalho e, principalmente,
suas relaes de reconhecimento e de identidade. As picaretas, ps e enxadas demoliam, a um s tempo,
prdios, caminhos, moradias e, junto com eles, a memria daqueles que tinham como referncias as
ruelas, os personagens e os modos de vida da velha cidade. preciso ressaltar que a composio do
A charge de agosto de
1904 mostra a
preocupao com as
epidemias que assolavam
o pas. Em 1902, Oswaldo
Cruz passou a dirigir o
Instituto Soroterpico
Federal e, no ano seguinte,
o Departamento-Geral de
Sade Pblica, de onde
combateu a peste
bubnica, a varola e a
febre amarela que
ameaavam a capital da
Repblica
Tagarela, 15 ago. 1904
Nacional
Charge em homenagem a
Oswaldo Cruz e sua
atuao frente do
Instituto de Manguinhos
Chanteclair, Paris, 1911
traado das ruas e do casario antigo abrigava e aproximava vivncias, experincias,

tenses e espaos que marcavam o ritmo e a pulsao dos cariocas de ento.
Longe de unnimes, as reformas despertaram sentimentos diferenciados entre os
moradores do Rio de Janeiro, reunindo, de um lado, aqueles que, como o poeta
Olavo Bilac, saudavam o surgimento de uma Paris tropical e, de outro, aqueles que,
partilhando as opinies do escritor Lima Barreto, argumentavam preferir um Rio
belo e sujo, esquisito e harmnico, a um Rio de boulevards, estranho e pouco propcio
a acolher boa parte de sua populao.
Protestos populares contra as desapropriaes e as demolies que abriam espao
para largas avenidas, e contra o novo cdigo de posturas municipais que proibia
uma srie de atividades ento bastante comuns como, por exemplo, a criao de
porcos nos quintais e a venda de midos nas ruas da cidade somavam-se ao
descontentamento provocado pelas aes mais pontuais propostas por Oswaldo
Cruz para combater as epidemias, como a lei da vacinao obrigatria contra a
varola (Sevcenko, 1993).
61
1o
Aspecto de uma favela no
Rio de Janeiro no incio
do sculo XX
Remoo de pedras
cortadas do morro de
So Bento, no Rio de
Janeiro, em 1903
O espeto obrigatrio
A Avenida, 1 out. 1904. In:
p.5
62
Hygiene muque
p. 5
2
Paralelamente ao bota-abaixo, nome pelo qual ficou conhecida a remodelao da cidade conduzida
por Pereira Passos, Oswaldo Cruz, respaldado por uma legislao que conferia amplos poderes s suas
brigadas sanitrias, dava prosseguimento ao seu plano de ataque s epidemias que ameaavam a capital.
Adepto das teses de Pasteur, Oswaldo Cruz, apesar de no se colocar contra a reforma urbana, centra
suas aes em bases diferentes das estabelecidas pelos defensores das teorias miasmticas. Na sua concepo,
as doenas, que eram objeto de sua ateno, tinham um agente causal e um vetor que lhes servia de
transmissor. Para ele, portanto, a resoluo do problema estava na quebra da cadeia de transmisso pela
inativao do agente causal, por meio de instrumentos como a vacina, ou na destruio de seu vetor,
reduzindo ou eliminando por completo sua presena no ambiente. Assim foi, tanto no combate aos
agentes transmissores da peste bubnica e da febre amarela, quanto na vacinao da populao contra
a varola. Entretanto, suas medidas, mesmo que no diretamente vinculadas s transformaes urbanas,
como era o caso da imunizao antivarilica, tambm suscitaram grande oposio e geraram forte polmica, inclusive no meio mdico.
Para muitos, era um desperdcio de tempo e dinheiro tentar eliminar ratos e mosquitos baseado na
ideia de serem eles componentes da cadeia de transmisso da peste bubnica e da febre amarela, respectivamente. Alm disso, as brigadas sanitrias, por terem como alvos em potencial todos os domiclios e
63
Reforma urbana na rua

da Carioca. Rio de Janeiro,
31 jun. 1906
Foto: Augusto Malta
Acervo Arquivo Geral da
Cidade do Rio de Janeiro
1o
64
logradouros da cidade, importunavam praticamente todos os seus habitantes, aumentando em muito as hostes oposicionistas. Para seus opositores, os recursos disponveis
deveriam ser aplicados no aumento do nmero de leitos e na melhoria dos demais
servios de sade (Chalhoub, 1996).
Impulsionada por segmentos descontentes com os rumos da Repblica e pelos
interesses contrariados pelas reformas, a oposio ao governo Rodrigues Alves crescia,
reunindo sob o seu manto grupos diversificados e muitas vezes antagnicos entre si.
Integravam as fileiras antigovernistas militares ligados a Floriano Peixoto, intelectuais do apostolado positivista (ver texto de Lorelai Brilhante Kury, a seguir),
republicanos radicais, monarquistas e parcelas da populao afetadas pelo botaabaixo.
Sobrado a ser demolido

para as obras de
urbanizao do centro
do Rio. Note-se o reclame
de terminante liquidao
na fachada da loja
comercial no trreo
Obras de reforma urbana

na rea hoje conhecida
como Cinelndia, no
centro do Rio de Janeiro.
Ao fundo, o antigo
Convento da Ajuda,
posteriormente demolido
Desenho que retrata o

movimento de mudana
dos moradores que
tiveram de deixar suas
casas no morro do
Castelo, no Rio de Janeiro,
que seria demolido para a
montagem da Exposio
do Centenrio da
Independncia do Brasil
em 1922
65
A Revolta da Vacina
Eu no vou nesse arrasto
Sem fazer o meu barulho
Os doutores da cincia
Tero mesmo que ir no embrulho
No embarco na canoa
Que a vacina me persegue
Vo meter o ferro no boi
Ou nos diabos que os carregue.
Cano popular, autor desconhecido, 1904
1o
66
Vistas como faces de uma mesma moeda, as reformas urbana e sanitria atraram para si grande
oposio, agitando cotidianamente as pginas dos jornais e as conversas nas ruas e nas casas dos moradores
do Rio de Janeiro. Em um quadro de crescente insatisfao, a lei da vacinao obrigatria, por atingir
indiscriminadamente a todos, transformou-se no elemento catalisador da revolta. Para muitos, a
obrigatoriedade da vacinao infringia o direito privacidade e autodeterminao. Significava uma
invaso dos redutos sagrados representados pelo lar e pelo corpo. Um abuso de poder que violava o mais
inviolvel dos direitos: o direito vida. Outros, como os adeptos do culto a Omolu, orix da bexiga,
nome popular pelo qual era conhecida a varola, alegavam razes religiosas para se opor vacinao.
Parlamentares, mdicos, intelectuais e agitadores, apoiados pela imprensa, insuflavam o povo a reagir.
Figuras proeminentes como Rui Barbosa comparavam a obrigatoriedade da vacina a um assassinato
legalizado.
Tamanha agitao acabou culminando em uma grande convulso social entre os dias 10 e 16 de
novembro de 1904, perodo em que a cidade foi sacudida por protestos populares e sublevaes militares.
O estopim da revolta foi a divulgao, em 9 de novembro de 1904, da legislao que regulamentava a
obrigatoriedade da vacina. Deflagrado no dia seguinte, o motim se espalhou pela cidade, alcanando
bairros distantes do centro. A cidade foi convulsionada durante seis dias seguidos, onde no faltaram
tentativas de golpe militar e ameaas de bombardeio dos redutos ocupados pelos antivacinistas. Em 16 de
novembro decretado o estado de stio e a revolta rapidamente debelada, deixando para trs barricadas,
prdios, ruas destrudas e um saldo de trinta mortos, 110 feridos, 945 presos, dos quais 461 foram deportados
para os seringais do Acre. A vacinao tornou-se opcional e a varola voltou com toda a fora entre os anos
de 1907 e 1908, quando ento a populao correu em busca da vacina (Sevcenko, 1993).
Considerada um dos maiores levantes populares ocorridos no Brasil durante o sculo XX, a Revolta
da Vacina tem sido interpretada, muitas vezes, como um movimento originrio, quase que exclusivamente,
de manipulaes polticas engendradas por segmentos da elite brasileira descontentes com os rumos
assumidos pela Repblica. Nesta perspectiva, a insurreio seria fruto da pregao de opositores do
regime que viram na insatisfao popular contra Oswaldo Cruz e Pereira Passos, responsveis,
Em junho de 1904, o
governo enviou ao
Congresso projeto de lei
instaurando a
obrigatoriedade da
vacinao e revacinao
contra a varola em todo
o territrio nacional.
Recrudesceu ento a
oposio a Oswaldo Cruz
e Pereira Passos. O motim
popular eclodiu em 10 de
novembro, quando vazou
na imprensa o texto que
regulamentaria a lei
Revista da Semana, 27 nov.

1904
Nacional
67
A legenda, de outubro de
1904, antecipava a
Revolta da Vacina, que
viria a ocorrer dias depois,
entre 12 e 15 de
novembro, quando a
populao enfrentou
Oswaldo Cruz e sua
guarda
p. 129
Bonde virado no centro

do Rio de Janeiro durante
a Revolta da Vacina
1o
Em Os clebres
crebros, o desenhista
Vasco critica a atuao de
Oswaldo Cruz, que ainda
foi alvo de seus versos
sarcsticos: Nessa
perfurao arteriana/ o
msculo doutor de altas
cincias/Parece ver na
natureza humana/Um
campo vivo para
experincias.
Avenida, 3 set. 1904. In:
p. 95
68
respectivamente, pelo combate s epidemias e pela reforma urbana que ento se processavam, uma
oportunidade de derrubar o governo liderado por Rodrigues Alves (Chalhoub, 1996).
Entretanto, em que pese a ao desses grupos, no h como negar que a obrigatoriedade da vacinao
por si s tinha fora suficiente para provocar reaes violentas em defesa da privacidade e da livre
determinao. Na verdade, para alm de uma orquestrao golpista, uma srie de outros fatores contribuiu
69
Os detidos pelos
distrbios ocorridos no
episdio da Revolta da
Vacina aguardam, na Ilha
das Flores, o navio que os
levaria ao Acre. 1904
Ao heroe dos
mosquitos
Charge: Isidoro
Revista da Semana, jun.-jul.
1904. In: FALCO, Edgard de
Cerqueira (Org.). Oswaldo Cruz
p. 45
1o
70
para a ecloso da revolta, entre os quais se incluem a prepotncia das autoridades e

os conflitos entre vises de mundo bastante distintas. Mais do que um movimento
propiciado por disputas entre as elites, a revolta um evento emblemtico. Trata-se
de um momento altamente significativo para todos aqueles que trabalham com
sade pblica. L esto presentes aspectos que no podem ser ignorados pelas
autoridades sanitrias e pelos demais interessados na temtica das vacinas e das
campanhas de vacinao. preciso compreender que a vacinao um objeto de
difcil apreenso, constituindo-se, na realidade, em um fenmeno de grande
complexidade em que se associam e se entrechocam crenas e concepes polticas,
cientficas e culturais as mais variadas.
De fato, longe de ser um ato isolado, sujeito apenas aos parmetros de aferio
da medicina ou das cincias biomdicas, a vacinao tambm a resultante de
processos histricos nos quais so tecidas mltiplas interaes e em que concorrem
representaes antagnicas a respeito do direito coletivo e do direito individual; das
relaes entre Estado, sociedade, indivduos, empresas e pases; do direito
informao; da tica e, sobretudo, da vida e a morte.
OS POSITIVISTAS CONTRA A VACINA
O medicalismo compulsrio
constitui-se nas sociedades modernas o
mais temeroso inimigo da sade dos
povos e da paz das famlias. Pela
irracionalidade de suas teorias e
brutalidade de seus processos, os
resultados no podiam deixar de ser,
como tm sido, seno agravar as
doenas e as epidemias.
Dr. Bagueira Leal, mdico positivista, 1904
A filosofia positivista do francs

Auguste Comte (1798-1857) esteve
presente na vida intelectual brasileira,
principalmente, nos movimentos que
promoveram a queda do Imprio, em
1889. Para alm da poltica, a crena
dos positivistas no progresso e sua
valorizao das cincias fizeram com
que os discpulos de Comte se
tornassem agentes importantes no
campo cientfico, tecnolgico, mdico
e antropolgico no pas.
A doutrina positivista previa a defesa da
liberdade de ensino e a liberalizao da
prtica mdica. Segundo eles, a medicina
ainda no constitua uma arte racionalizada,
como, por exemplo, a engenharia. A nica
forma de fazer prevalecer a filosofia positiva
seria deixar as pessoas livres para
escolherem as teraputicas e doutrinas que
quisessem. O verdadeiro poder de curar no
estaria depositado em diplomas, mas sim em
uma moral virtuosa e numa cincia que
efetivamente descrevesse as leis que regem
os fenmenos, sem recorrer a explicaes
obscuras e apriorsticas.
Os positivistas ligados Igreja da
Humanidade tiveram papel de destaque no
combate vacinao obrigatria contra a
varola na cidade do Rio de Janeiro, em 1904.
Defendiam o direito das famlias de
escolherem seus mdicos e mtodos de cura,
sem se sujeitarem a imposies de um
governo que se apoiava nas teorias
metafsicas e na anarquia mental dos
mdicos diplomados pelo Estado. Criticavam
tambm a prpria prtica da vacinao: a
inoculao de substncias perigosas no
corpo de pessoas ss poderia provocar a
prpria doena que se queria evitar, alm
de transmitir outros males, como a sfilis, por
exemplo. A fabricao da vacina, extrada de
feridas provocadas em barrigas de vitelos,
era considerada uma prtica imunda, fora o
fato de constituir imensa crueldade com
relao aos animais.
Lorelai Brilhante Kury

71
Notas
O termo aqui empregado refere-se s concepes e aos modelos de interveno da medicina na sociedade surgidos na Alemanha,
Inglaterra e Frana entre os sculos XVIII e XIX. Tais concepes defendiam a necessidade de constituio de uma autoridade
mdica com poder para regular a vida urbana em nome da proteo sade pblica. Posteriormente o mesmo termo foi utilizado
para designar um movimento organizado na Amrica Latina, na segunda metade do sculo XX. Para este ltimo, a estrutura social e
as condies de vida, assim como elementos culturais e simblicos, constituam determinaes sociais da doena e, em decorrncia, a
plena reforma da sade s se daria nos marcos de um processo de transformao da sociedade.
1
A teoria dos miasmas baseava-se na ideia de que as doenas estavam associadas m qualidade do ar oriundo de pntanos ou de
matria em decomposio.
2
Carlos Juan Finlay (1833-1915), mdico cubano, formulou a hiptese de ser o mosquito o transmissor da febre amarela, entre
1880 e 1881.
3
Georges-Eugne Haussmann (1809-1891) foi o administrador que promoveu, entre 1853 e 1870, a reforma urbana de Paris, cujo
objetivo era modernizar a cidade por meio do ordenamento e do controle do espao, expressos, entre outras coisas, na geometria
das grandes avenidas.
4
1o
BENCHIMOL, Jaime Larry (Coord.). Manguinhos do

sonho vida: a cincia na belle poque. Rio de Janeiro:
Fiocruz; Casa de Oswaldo Cruz, 1990.
______; TEIXEIRA, Lus A. Cobras e lagartos & outros
bichos: uma histria comparada dos institutos Oswaldo
Cruz e Butantan. Rio de Janeiro: Ed. UFRJ; Fiocruz,
1993.
CHALHOUB, Sidney. Cidade febril: cortios e epidemias
na corte imperial. So Paulo: Companhia das Letras,
1996.
EDMUNDO, Luiz. O Rio de Janeiro de meu tempo. Rio de
Janeiro: Ed. Conquista, 1957.
MACHADO, Roberto et al. A danao da norma:
medicina social e constituio da psiquiatria no Brasil.
72
MARQUES, Eduardo Csar. Da higiene construo da

cidade: o estado e o saneamento no Rio de Janeiro.
Histria, Cincias, Sade Manguinhos, v. 2, n. 2,
p. 51-67, jul.-out. 1995.
PONTE, Carlos Fidelis. Mdicos, psicanalistas e loucos:
uma contribuio histria da psicanlise no Brasil.
Dissertao (Mestrado em Sade Pblica) Escola
Nacional de Sade Pblica, Fundao Oswaldo Cruz,
1999.
______. Vacinao, controle de qualidade e produo
de vacinas no Brasil a partir de 1960. Histria, Cincias,
Sade Manguinhos, v. 10, suplemento 2, 2003.
SEVCENKO, Nicolau. A Revolta da Vacina: mentes
insanas em corpos rebeldes. So Paulo: Scipione, 1993.
O sanitarismo e os projetos de nao. A

doena de Chagas e o movimento sanitarista da dcada de 1910. A Liga PrSaneamento do Brasil e a criao do
Ministrio da Educao e Sade. Tempos
de guerra: o campanhismo entra em cena.
doena de Chagas e o movimento sanitarista da dcada de 1910. A Liga PrCARLOS FIDELIS PONTE
Saneamento do Brasil e a criao do
NSIA TRINDADE LIMA
MinistrioSIMONE
da Educao
e Sade. Tempos
PETRAGLIA KROPF
O sanitarismo (re)descobre o Brasil
O sanitarismo
(re)descobre o Brasil
73
1o
74
O SANITARISMO E OS PROJETOS DE NAO

Carlos Fidelis Ponte
Raro o indivduo que sabe o que Brasil. Piau uma terra, Cear outra terra.
Pernambuco, outra... A nica bandeira que conhecem a do Divino.
Penna e Neiva,1916
[Chamada guerra] parte pondervel dessa brava gente no se levantaria;
invlidos, exangues, esgotados pela ancilostomase e pela malria; estropiados e
arrasados pela molstia de Chagas; corrodos pela sfilis e pela lepra; devastados
pelo alcoolismo; chupados pela fome, ignorantes, abandonados, sem ideal e sem
letras ou no poderiam (...) ou quando, como espectros, se levantassem, no
poderiam compreender por que a ptria, que lhes negou a esmola do alfabeto, lhes
pede agora a vida e nas mos lhes punha, antes do livro redentor, a arma defensiva.
Miguel Pereira, 1916
O intervalo que compreende as trs primeiras dcadas do sculo XX caracteriza-se, no Brasil, por uma
intensa polmica em torno de um projeto para a nao. O foco de ateno dos debates centrava-se na
constituio fsica e moral do brasileiro. Pas recm-sado da economia escravista e inscrito formalmente
na ordem republicana, o Brasil se via s voltas com o problema de integrar na cidadania um imenso
contingente populacional sem acesso aos meios produtivos e abandonado pelo Estado. Formado por
despossudos e desqualificados em termos de capacitao profissional e nvel de escolaridade, esse contingente era visto como um entrave para o pleno desenvolvimento do pas. Desnutridos e doentes representavam aos olhos da intelectualidade a identidade da nao (Ponte, 1999).
O debate tinha como eixo o aprimoramento da raa e das condies de vida da populao brasileira,
como elementos capazes de alavancar o progresso da nao. A questo do aprimoramento racial, no
entanto, era matizada por posies que iam desde as mais retrgradas que defendiam pura e simplesmente
a necessidade de constituio de uma nova raa pela crescente incorporao de contingentes brancos ,
at aquelas favorveis a uma maior interveno por parte do Estado no sentido de fornecer populao
meios adequados para a obteno de parmetros satisfatrios de sade e educao (Ponte, 1999).
O perodo fortemente marcado pela ao de sanitaristas que, ao lado de intelectuais como Euclides
da Cunha, causaram grande impacto no imaginrio social brasileiro. As campanhas sanitrias de Oswaldo
Cruz, no incio do sculo; as imagens de um sertanejo forte, capaz de resistir natureza hostil e ao avano
75
Moradores de
Quebrangulo (AL)
Belisrio Penna, o
autoproclamado apstolo
do saneamento rural e
diretor da Liga PrSaneamento do Brasil
1o
das tropas do exrcito republicano, trazidas por Euclides da Cunha quando da
publicao de Os sertes, em 1902; os relatrios de expedies cientficas ao interior
do pas, realizadas pelo Instituto Oswaldo Cruz entre 1912 e 1917; e a ao da
Liga Pr-Saneamento do Brasil, criada em 1918 sob a direo do mdico sanitarista
Belisrio Penna, tiveram grande divulgao e repercutiram de forma significativa
na intelectualidade brasileira (Ponte, 1999).
Os sanitaristas trouxeram de suas expedies uma viso de nossos sertes diversa
da que prevalecera at ento, romntica e ufanista. O retrato do Brasil era pintado
com pinceladas fortes e mostrava um povo doente e analfabeto, abandonado
pelo Estado e entregue prpria sorte. Para eles, era urgente integrar essas
populaes nos marcos da nacionalidade e da cidadania, conferindo-lhes condies de lutar pela melhoria da prpria vida. Na concepo abraada por esses
pensadores, a responsabilidade por tal estado de coisas cabia to somente ao
poder pblico, que s se lembrava da existncia desses indivduos no momento
de cobrar-lhes impostos ou votos. Em seus esforos para incorporar essas populaes num projeto nacional, os sanitaristas iniciaram uma verdadeira redescoberta
do pas, cujo mrito foi promover o encontro do Brasil consigo mesmo (Lima &
Hochman, 1996).
76
Membros de expedio
cientfica no rio Negro. Ao
centro, o mdico e
sanitarista Carlos Chagas,
do Instituto Oswaldo
Cruz. sua esquerda, o
bilogo Antnio Pacheco
Leo. So Gabriel da
Cachoeira (AM), 1913
3
Segundo Lima & Hochmann,
o movimento pelo saneamento do Brasil teve consequncias de longo prazo em termos de polticas
pblicas e identidades profissionais, e seus diagnsticos e argumentos ajudaram a legitimar a presena do
Estado no campo da sade pblica. E, o mais significativo, a descoberta da importncia sociolgica da
doena foi incorporada por parte considervel daqueles que refletiam sobre o Brasil e sobre a identidade
de ser brasileiro (Lima & Hochman, 1996).
A incorporao das questes relativas sade e educao da populao acrescenta um dado novo
opinio corrente que atribua ao determinismo racial um papel central na explicao de nosso atraso
como nao. A adoo de novos parmetros, que no os determinantes biolgicos, ir reforar as
correntes de pensamento mais identificadas com o sanitarismo e a medicina preventiva.
Como observou Lus Antnio Teixeira (1997), a ideia de doena como elemento de enfraquecimento
de nossa populao retirava do determinismo racial muito de seu poder de persuaso. Para Teixeira, o
melhor exemplo dessa incorporao da doena ao pensamento social brasileiro a transformao que
Monteiro Lobato operou na descrio de seu personagem Jeca Tatu, que apresentado ao mundo, em
1914, como uma praga nacional, um parasita inadaptvel civilizao, foi alado, em 1918, posio
de vtima das pssimas condies de sade dos nossos sertes. Ele no era assim, estava assim (Teixeira,
1997).
Jos Roberto Franco Reis salienta outro aspecto digno de nota para a compreenso do quadro em
que so travadas as discusses acerca da identidade nacional:
77
para a elite intelectual do perodo era preciso organizar a nacionalidade brasileira a partir de uma
perspectiva que rompesse com os antigos racismos cientficos, que condenavam o futuro do Brasil,
acusando-o de possuir uma raa degenerada, biologicamente comprometida pela mistura do elemento
branco com o negro e o ndio (Reis, 1994).
Ancorado no pensamento de Antnio Cndido, Reis ainda observa que a adoo integral dessas
teorias, alm de comprometer o futuro da nao, deixava o intelectual brasileiro em posio dramtica.
Afinal, ele era fruto de um povo misturado, marcado pelo medo da alegada inferioridade racial que, no
entanto, aceitava como postulado cientfico (apud Reis, 1994, p. 57).
1o
Antnio Martins presta
atendimento mdico a N.
Pereira Pinto. Palma (GO),
out.-nov. 1911
78
A DOENA DE CHAGAS E O MOVIMENTO SANITARISTA DA DCADA DE 19101

Simone Petraglia Kropf e Nsia Trindade Lima
O movimento pelo saneamento do Brasil, desencadeado durante a Primeira Repblica (1889-1930),
colocou em evidncia as precrias condies de sade das populaes rurais como principal obstculo a
que o pas se civilizasse e se tornasse efetivamente uma nao. Sua origem e trajetria estiveram diretamente
relacionadas histria da tripanossomase americana ou doena de Chagas, descoberta por Carlos
Chagas, mdico e pesquisador do Instituto Oswaldo Cruz, em Lassance, norte de Minas Gerais, em 1909.2
Em outubro de 1916, Carlos Chagas e a delegao brasileira, ao retornarem de um congresso mdico
realizado em Buenos Aires, foram recebidos com grandes homenagens da classe mdica do Rio de Janeiro,
que serviram no apenas como uma declarao de reconhecimento aos que haviam representado a
cincia nacional no exterior, mas tambm para conferir visibilidade ao significado que, desde os primeiros
anos aps a descoberta, a tripanossomase americana vinha assumindo como emblema dos males da
nao (Kropf, 2009b).
Na Faculdade de Medicina do Rio de Janeiro, em solenidade em homenagem a seu diretor, Alosio
de Castro, pela participao no encontro na Argentina, Miguel Pereira pronunciou discurso em que
afirmou: O Brasil um imenso hospital. As palavras do renomado professor ecoaram no meio
mdico e repercutiram fortemente no debate poltico e intelectual mais amplo sobre a identidade
nacional (S, 2009a).
No contexto da Primeira Guerra Mundial, o momento era de grande fervor nacionalista e temas como
a questo racial, a imigrao, a educao e o recrutamento militar entrecruzavam-se na perspectiva de
identificar as mazelas e as chances de regenerao do pas. Miguel Pereira fez das condies sanitrias
dos sertes o eixo de sua crtica [s] nossas desditas polticas e [s] nossas misrias administrativas, bem
como pregao ufanista dos que exortavam todos os brasileiros a se engajarem na defesa dos valores cvicos e patriticos. Ironizando um discurso do deputado mineiro Carlos Peixoto, que se declarou disposto
a convocar pessoalmente os sertanejos de seu estado para servirem ao Exrcito brasileiro, Pereira disse:
bem que se organizem milcias, que se armem legies, que se cerrem fileiras em torno da bandeira, mas
melhor seria que se no esquecessem nesse paroxismo do entusiasmo que, fora do Rio ou de So Paulo,
capitais mais ou menos saneadas, e de algumas outras cidades em que a providncia superintende a higiene,
o Brasil ainda um imenso hospital. (...) Em chegando a tal extremo de zelo patritico uma grande
decepo acolheria sua generosa e nobre iniciativa. Parte, e parte pondervel, dessa brava gente no se
levantaria; invlidos, exangues, esgotados pela ancilostomase e pela malria; estropiados e arrasados pela
molstia de Chagas; corrodos pela sfilis e pela lepra; (...) No carrego as cores ao quadro. isso sem exagero
a nossa populao do interior. Uma legio de doentes e de imprestveis (Jornal do Commercio, 1916a).
79
Estao da Estrada de
Ferro Central do Brasil
em Lassance, onde Carlos
Chagas realizou, em 1909,
a descoberta da doena
que leva seu nome
1o
Carlos Chagas observa a

menina Rita, um dos
primeiros casos
diagnosticados da doena
de Chagas. Lassance,
dcada de 1910
80
Dias depois, Miguel Pereira fez novo discurso,

desta vez num banquete em homenagem a Chagas.
Aqui, sua denncia sobre a calamidade sanitria do
interior do pas apareceu como corolrio da louvao
feita ao descobridor daquela que se destacava como
uma das mais graves causas desta hecatombe. Entre
os sentidos desta louvao estava o de desagravo pelas
crticas que as concepes de Chagas sobre a caracterizao clnica e a importncia epidemiolgica da
tripanossomase vinham recebendo de pesquisadores
na Argentina.
Em resposta aos que duvidavam daquela entidade
mrbida, cuja designao mais conhecida tireoidite
parasitria havia sido por ele prprio cunhada, Pereira acentuava a misso social dos homens de cincia
que, como Chagas, foram aos sertes e revelaram ali
a triste realidade de um Brasil desconhecido, abandonado, doente, que s poderia responder aos clamores patriticos por meio de um exrcito de sombras (Jornal do Commercio, 1916b).
Agradecendo a homenagem, Chagas reiterou, enfaticamente,
as declaraes do colega, que qualificou como magnfico painel
de verdades melanclicas. Defendendo-o dos que condenavam
Carlos Chagas em seu
como pessimista ou exagerada a imagem do pas como imenso
laboratrio no Instituto
hospital, apresentou seu prprio testemunho como estudioso
Oswaldo Cruz
daquela que representava, como vinha afirmando desde 1909,
um dos grandes problemas sanitrios do interior do Brasil.
O mdico Miguel Pereira:
para ele, o Brasil era um

Conheo, muito de perto, aqueles aspectos angustiosos
imenso hospital
de vida dos campos, fotografados na palavra do mestre.
Acervo Academia Nacional de
Medicina
(...) Quanto tripanossomase brasileira, dela vos tenho
falado muitas vezes, sempre com o objetivo de beneficiar as
extensas zonas do interior do meu pas, devastadas pela
mortfera doena. Duvidais das cores negras com que
descrevemos seus malefcios? Temos muito prximo a documentao conveniente,
que evidencia a maior calamidade de nossos sertes (Chagas, 1935, p. 7-8).
Esses dois discursos de Miguel Pereira, publicados no Jornal do Commercio (1916

a, b), so considerados pela historiografia como marco de origem do chamado
movimento pelo saneamento do Brasil. A campanha reuniu, entre 1916 e 1920,
mdicos, cientistas, intelectuais e polticos em torno da ideia de que o atraso do
Brasil em face das naes consideradas civilizadas no era resultado do clima tropical
81
Banquete no restaurante
Assyrius, do Teatro
Municipal, em homenagem
a Carlos Chagas, que
regressava de congresso
mdico em Buenos Aires.
Nessa ocasio, o mdico
Miguel Pereira reforou
sua denncia de que o
Brasil era um imenso
hospital, conforme havia
dito em discurso poucos
dias antes na Faculdade
de Medicina. Rio de
Janeiro, out. 1916
FONSECA FILHO, O. da.
A Escola de Manguinhos:
contribuio para o estudo do
desenvolvimento da medicina
experimental no Brasil. So
Paulo: Revista dos Tribunais,
1974. (Separata do tomo II de
Oswaldo Cruz monumenta
histrica)
1o
ou da composio racial de sua populao, mas dos prejuzos causados pelas endemias
rurais produtividade do trabalho e do descaso do Estado com as populaes
do interior. Tal diagnstico fundamentado, sobretudo, nos relatos das viagens de
pesquisadores do Instituto Oswaldo Cruz ao interior, que atualizavam a denncia
de Euclides da Cunha quanto ao isolamento e ao abandono que marcavam os sertes do
pas contrapunha-se viso idlica do ambiente rural e de seus habitantes propugnada
pela literatura romntica e mesmo pelo discurso mdico.
Como movimento poltico, a campanha pelo saneamento expressou-se fundamentalmente na reivindicao de que o Estado brasileiro aumentasse seu poder de
interveno no campo da sade pblica. Com grande repercusso na imprensa, nos
meios intelectuais e no Congresso Nacional, o movimento, formalmente organizado
na Liga Pr-Saneamento do Brasil (criada em 1918 e dirigida por Belisrio Penna),
conduziria a uma ampla reforma dos servios sanitrios, com a criao, em janeiro de
1920, do Departamento Nacional de Sade Pblica (DNSP), do qual Chagas foi o
primeiro diretor (Hochman, 1998).
A concepo de que as doenas que grassavam nos sertes eram o principal obstculo
ao progresso econmico e social do pas e construo da nacionalidade foi defendida
por Carlos Chagas desde os primeiros estudos sobre a doena que leva seu nome.
Segundo o cientista, tratava-se de uma endemia que, por afetar o desenvolvimento
82
3
Belisrio Penna discursa
para moradores de Pilares,
no Rio de Janeiro
orgnico das populaes rurais desde as primeiras idades, comprometia seriamente o

Corte histolgico de
progresso do pas. Ao mesmo tempo em que produzia os enunciados mdicos sobre a
tecido indicando a
tripanossomase americana que, segundo os primeiros estudos, ocasionava distrbios
presena do Trypanosoma
cruzi, parasito causador da
endcrinos, neurolgicos e cardacos (Chagas, 1910) , Chagas a definia como prodoena de Chagas
blema social, como doena do Brasil, a representar as mazelas do pas e a cincia
Prancha de Castro Silva
publicada em artigo de
que pretendia resolv-las. O discurso de Pereira viria a conferir a esta ideia de Brasil
Gaspar Vianna nas Memrias do
Instituto Oswaldo Cruz, em
doente uma nova amplitude, que ia alm dos crculos mdicos e cientficos, fazendo
1911
com que a partir dela se formulasse um programa concreto de interveno e reforma
social.
Os principais documentos de divulgao das ideias do movimento pelo saneamento
rural do pas tiveram um impacto decisivo na trajetria cientfica e social da tripanossomase. Em 1916,
a partir de um debate com pesquisadores na Argentina, que questionaram alguns aspectos centrais da
83
Trabalho de Carlos
Chagas publicado na
revista Brazil-Medico
anunciando a descoberta
da nova doena
1o
Corte histolgico de
msculo cardaco. As
marcas, inseridas por
Carlos Chagas, indicam a
presena do T. cruzi.
Prancha de Castro Silva
84
3
definio clnica da doena (como a correlao com o bcio endmico), Carlos Chagas deu incio a
uma importante reviso nos enunciados sobre a nova entidade nosolgica, minimizando a importncia
dos distrbios endcrinos, que segundo ele estavam associados ao do Trypanosoma cruzi, e reforando
os aspectos cardacos. Entretanto, o movimento poltico que, a partir daquele ano, projetou a doena
no debate nacional viria reforar, justamente, um dos principais elementos que Chagas buscava minimizar:
o bcio. No discurso sanitarista, este continuaria a ser o selo da doena (expresso cunhada por
Miguel Couto em 1910), representando, juntamente com as desordens neurolgicas e cardacas, os
efeitos dramticos no apenas da tripanossomase americana, mas da condio mrbida de todos os
que pereciam no interior do pas.
Um veculo decisivo para propagar esta representao foi o relatrio da expedio cientfica realizada
por Arthur Neiva e Belisrio Penna ao nordeste e centro-oeste do pas, publicado nas Memrias do
Instituto Oswaldo Cruz de 1916. Alm de cumprir seu objetivo precpuo de mapear a situao nosolgica
da regio, a viagem produziu detalhado inventrio do ambiente fsico e social de uma rea inspita e
desconhecida do Brasil Central, revelando um quadro de doenas, misria e ausncia do poder pblico
(Lima, 2009; S, 2009b).
85
Belisrio Penna prestando

atendimento mdico sob
a sombra de uma jurema.
Lages (PI), maio 1912
1o
86
87
Um dos objetivos da viagem, realizada em 1912, era justamente encontrar evidncias que corroborassem a ideia propagada por Chagas da extensa difuso geogrfica da tripanossomase americana.
Ao longo do trajeto, Neiva e Penna localizaram diferentes espcies de barbeiros, realizando exames para
ver se estavam infectados pelo Trypanosoma cruzi. A presena constante de casas de pau a pique, com
paredes barreadas, indicava condies epidemiolgicas propcias para a disseminao da doena
transmitida por aqueles insetos. Juntamente com as cafuas e os barbeiros, o papo que, quando a
viagem foi feita, era amplamente aceito como principal sinal para o diagnstico clnico da doena de
Chagas foi o critrio privilegiado para estimar a presena desta enfermidade.
Em Gois, Neiva e Penna (1916) encontraram o maior nmero de evidncias da presena concomitante
do bcio e dos barbeiros nos domiclios. As observaes sobre o papo na capital de Gois de onde tal
1o
88
condio havia desaparecido com a modernizao das casas, mas permanecia nas
habitaes de taipa dos subrbios eram um elemento a reforar a ideia de que a
habitao das vilas sertanejas atrasadas (p. 123-124) era o nexo causal entre o bcio
e os transmissores da tripanossomase. Esta associao corroborava a etiologia parasitria
do bcio proposta por Chagas em 1910, que os autores apresentam, com reservas,
como hiptese.
Apesar desta cautela, o bcio foi utilizado como sinal primordial a definir a presena
da doena de Chagas no percurso da viagem. Foi justamente ao descrever as localidades
onde ela foi identificada por meio deste sinal como em Gois, nas quais flagela em
propores nem de longe suspeitadas da Nao (p. 117) , que Neiva e Penna extraram
Estgios evolutivos do
Trypanosoma cruzi
Pranchas de Castro Silva
publicadas em artigo de
Chagas nas Memrias do
Instituto Oswaldo Cruz em
agosto de 1909
89
Espcies de barbeiros,
inseto transmissor da
doena de Chagas
da tripanossomase todas as suas implicaes

como smbolo maior da degradao fsica e
social em que viviam as populaes do interior
devastadas pelas endemias rurais.
As fotografias tiradas ao longo da expedio, focalizando vrios aspectos fsicos e sociais das regies percorridas, constituram um
poderoso recurso persuasivo em relao s ideias
que os cientistas pretendiam firmar, como o
abandono e a misria dos sertanejos. Das 24
fotografias de doentes, 18 eram referidas
doena de Chagas, que ocupava centralidade
1o
90
Desenho de Castro Silva

Acervo Coordenao de
Comunicao Social/Fiocruz
Grupo em Lassance
diante de uma casa de
pau a pique, habitao
tpica das populaes
rurais do Brasil construda
com paredes de barro e
cobertura de capim ou
palha. tambm
conhecida pelo nome de
cafua
na descrio textual das enfermidades. Firmando, como apontou

Stepan (2001), uma certa maneira de ver e reconhecer a doena,
praticamente todas essas imagens tinham no papo (que em
alguns casos assumia volumes enormes e vinha acompanhado de
distrbios neurolgicos) o trao mais saliente. Tais fotografias, na
medida em que somavam aos retratos de Lassance rostos provenientes de outra regio do Brasil, corroboravam o objetivo dos
cientistas de demonstrar a vasta difuso da doena pelo pas.
Com uma repercusso que ultrapassou as fronteiras do campo
mdico, num contexto em que ecoava o brado de Miguel Pereira,
o relatrio foi evocado como a base documental por excelncia a
legitimar as declaraes e reivindicaes da campanha pelo saneamento rural do Brasil, que ganhavam
as pginas dos jornais e a tribuna do
Congresso (Lima, 2009, S, 2009b).
Alm do relatrio Neiva-Penna,
outro veculo importante de difuso da
imagem pblica da doena de Chagas
como bandeira da campanha pelo saneamento rural foram os artigos de
Belisrio Penna publicados entre 1916 e
1917 no jornal Correio da Manh e que
seriam reunidos no livro Saneamento do
Brasil, editado em 1918 como base para
a fundao, nesse mesmo ano, da Liga
Pr-Saneamento do Brasil. Ainda em
1918, igualmente como coletnea de textos para a imprensa diria, circulou o
Papudos fotografados
durante expedio de
Arthur Neiva e Belisrio
Penna. Amaro Leite (GO),
1912
NEIVA Arthur & PENNA,
Belisrio. Viagem cientfica pelo
norte da Bahia, sudoeste de
Pernambuco, sul do Piau e de
norte a sul de Gois. Memrias
do Instituto Oswaldo Cruz, v. 8, n.
3, 1916, p. 74-224
Capa de Saneamento do
Brasil, livro de Belisrio
Penna, com dedicatria a
Carlos Chagas
livro Problema vital, em que o escritor Monteiro Lobato expressava sua adeso ao iderio sanitarista, sintetizando-o no famoso
personagem do Jeca Tatu, como exemplo do impacto das doenas
sobre os sertanejos e das possibilidades de sua redeno.
Em Saneamento do Brasil, Penna afirmava que o problema
econmico do pas residia na necessidade inadivel de curar o
homem rural, instru-lo, fix-lo e dar-lhe meios de alimentar-se
convenientemente para que possa produzir o que produz um
homem de sade normal (Penna, 1918b, p. 51). Este alerta soava
particularmente urgente para o estado de Minas Gerais, onde o
tema da estagnao econmica preocupava as elites polticas
(Dulci, 1999), e que, segundo acentuava o prprio Penna, apesar
de constituir o emblema da vocao agrcola do pas, vinha,
lamentavelmente, se caracterizando como o estado da doena,
flagelado pelas endemias rurais, sobretudo pela doena ali descoberta por Carlos Chagas (Penna, 1918a).
Era com o depoimento de quem conhecia pessoalmente a realidade do interior do pas que Penna imprimia representao
mdica e social da doena de Chagas, cuja descoberta havia testemunhado em Lassance, grande fora persuasiva e retrica. Nas
suas descries, tratava-se do mais temeroso dos flagelos endmicos dos sertes (Penna, 1918b, p. 9), pelas deformidades fsicas
e mentais que causava e pelo fato de no ter cura.
91
Tal calamidade no se limita a deprimir o fsico e o moral de suas vtimas, lesandolhes rgos essenciais de sade e de vida; ela as deforma em propores fantsticas,
inutiliza-as por completo, formando legies de aleijados, cretinos, idiotas,
paralticos e papudos (...). Esse o quadro banal nas regies do barbeiro. O dr.
Neiva e eu vimos no norte de Gois quadros infernais, que s o grande poeta
florentino poderia descrever, criando mais algum ciclo no seu famoso inferno
(Penna, 1918b, p. 9-10).
1o
92
Fotografias de portadores
de doena de Chagas
publicadas em PENNA,
Belisrio. Saneamento do
Brasil. Rio de Janeiro: Tip.
Revista dos Tribunais,
1918, p. 146 e 146
A representao da tripanossomase como doena do Brasil se fazia no apenas

do ponto de vista do diagnstico dos males da nao,
mas das possibilidades de super-los. Penna reiterava as
colocaes do prprio Chagas, afirmando que os poderes
pblicos, por meio de aes voltadas para a melhoria das
habitaes rurais, deveriam combater a tripanossomase
e outros problemas das populaes do interior.
Ao referir-se ao quadro clnico da doena, Penna realava os distrbios endcrinos e neurolgicos como traos
mais concretos do impacto daquela enfermidade que
sintetizava uma denncia e um olhar sobre a nao. A
incluso, em Saneamento do Brasil, de fotografias de doentes
tambm contribua para fixar e realar esses traos. Uma
delas focaliza, de frente e de perfil, os rostos de dois
portadores de volumosos papos. A outra traz trs indivduos encostados na parede de barro de uma cafua, com
pernas e braos atrofiados e com visvel aspecto de deficincia mental.
Destacar tais elementos, por sua vez, era fundamental
para garantir um dos principais objetivos que, tendo
orientado a expedio de 1912, encontrava-se presente
tambm no livro de Penna: corroborar a noo de que a
tripanossomase era doena disseminada em vastssima
regio do Brasil (Penna, 1918b, p. 22). Citando as formulaes feitas por Chagas a este respeito, na abertura do
VII Congresso Brasileiro de Medicina e Cirurgia em Belo
Horizonte, em 1912 (Chagas, 1912), Penna acentuava: no h nenhum exagero nesses conceitos que
vimos Neiva e eu, absolutamente e vastamente confirmados em Gois. (...) H localidades (arraiais) em
que ningum do lugar, literalmente, escapa tremenda infeco (Penna, 1918b, p. 144-5). Sem fornecer
dado precisos sobre a origem da estimativa, ele asseverava que 15% da populao nacional estaria afetada
pela tripanossomase, ou seja, cerca de trs milhes de brasileiros (idem, p. 96, 145).
A tese do impacto social da doena de Chagas foi difundida tambm por Monteiro Lobato. Em seu
livro Problema vital, editado em 1918, os nmeros apontados por Penna para o cataclisma sanitrio do
pas ganharam ainda mais destaque, estampados nos ttulos dos artigos em que o escritor abordava as
endemias da trindade maldita: dezessete milhes de opilados, dez milhes de impaludados, trs
milhes de idiotas e papudos. Lobato recolocava as ideias de Penna a respeito da questo geral do
saneamento e tambm da tripanossomase. Com a verve literria, esta ganhava cores ainda mais vibrantes
como metfora do Brasil. Ao citar passagem de Saneamento do Brasil na qual Penna relata o ataque,
presenciado em Lassance, de vrios barbeiros a uma criana, Lobato complementa: essa criana no
uma criana, mas a criana do serto brasileiro... (Lobato, 1956, p. 240). Para sintetizar o cortejo
clnico da doena, o escritor proclama, em estilo que combina o trgico e o cmico:
Trs milhes trs milhes! de criaturas atoladas na mais lgubre misria mental e fisiolgica por artes
de um barato! (...) Trs milhes de quantidades negativas, incapazes de produzir, roendo, famintas, as
sobras da produo alheia o que pior, condenadas ao mau fado de viveiros do parasito letal para que
bem assegurada fique a fartura e permanente contaminao dos sadios (Lobato, 1956, p. 241-2).
Corroborando a cida crtica de Penna indiferena dos polticos e literatos quanto s consequncias
econmicas deste deperecimento progressivo da populao (idem, p. 242), Lobato prega o fim do
poder dos bacharis triatoma bacalaureatus, diz ele, comparando-o, em sua ao vamprica, ao
3
A casa do Jeca Tatu antes
e depois do saneamento.
Monteiro Lobato,
entusiasta da campanha
sanitarista, expressou, no
personagem do Jeca Tatu,
portador de
ancilostomase, a imagem
dos sertanejos doentes e
das perspectivas de sua
redeno mediante a
melhoria de suas
condies de sade.
Ilustraes publicadas na
2 edio do livro de
Belisrio Penna,
Saneamento do BrasilI, em
1923
93
prprio barbeiro e a sua substituio, nos mais altos cargos da nao, pelos que de fato poderiam redimila: os cientistas. Sobre Manguinhos, ele dizia: A salvao est l. De l tem vindo, vem, e vir a verdade
que salva essa verdade cientfica que sai nua de arrebiques do campo do microscpio (idem, p. 244).
Tambm em 1918, Carlos Chagas publicou na Revista do Brasil, ento propriedade de Lobato, um
artigo em que apresentava seus enunciados gerais sobre a tripanossomase americana. A nfase incidia
justamente no aspecto mais propagado pela campanha sanitarista: a importncia econmica da profilaxia
rural. Numa frase que seria reproduzida em vrios artigos cientficos e folhetos de divulgao da doena
nas dcadas de 1940 e 1950 (quando o tema da profilaxia alcanaria grande projeo), afirmava: O
combate tripanossomase americana representa, em nosso pas, um dos problemas sanitrios de maior
relevncia, ligado aos mais altos interesses econmicos e ao aperfeioamento progressivo da nossa raa,
nas zonas rurais (Chagas, 1918, p. 385).
Se os mdicos/cientistas brasileiros vinham, desde o sculo XIX, conquistando legitimidade pblica
mediante seu compromisso de responder s questes consideradas de importncia para a sociedade,
nesse momento, eles no apenas eram reconhecidos por sua capacidade de apontar tais problemas, mas
tambm em suas aspiraes de ocuparem um lugar junto ao Estado, a partir do qual, com autonomia,
pudessem ditar os rumos da nao.
A mxima projeo assumida por Chagas e pela tripanossomase americana no domnio da poltica,
ao mesmo tempo em que expressava e gerava reconhecimento
e legitimidade, impunha maior susceptibilidade a crticas,
controvrsias e tenses.3 Assim, se por um lado servia de
moldura ao brado dos sanitaristas, a doena do Brasil se
tornaria o centro de uma intensa polmica, que recuperou as
questes cientficas debatidas na Argentina, mas lhes conferiu
novos significados e implicaes, referidos ao debate nacionalista
da poca.
No clebre episdio da polmica na Academia Nacional de
Medicina, entre 1922 e 1923, alguns mdicos, capitaneados pelo
professor de higiene Afrnio Peixoto, da
Faculdade de Medicina, afirmaram que a
equivocada associao com o bcio endmico havia levado a um exagero sobre a
Afrnio Peixoto
(1876-1947), principal
difuso da tripanossomase. Segundo eles,
opositor de Carlos
esta era uma doena rara, restrita regio de
Chagas na polmica sobre
a tripanossomase
sua descoberta, e no um flagelo nacional,
americana na Academia
como apregoavam Chagas e os partidrios
Nacional de Medicina
Acervo Academia Nacional de
do movimento sanitarista. A viso de um
Medicina
Brasil doente, alm de exagerada, foi considerada pessimista: poderia trazer o descrdito
ao pas e afugentar imigrantes e capitais
(Kropf, 2009a, b).
1o
94
Academia Nacional de
Medicina no antigo
prdio do Silogeu
Brasileiro, no Rio de
Janeiro
Acervo Academia Brasileira
de Letras
3
Foram questionadas tambm a patogenicidade do Trypanosoma cruzi e a autoria de sua descoberta,
que, segundo alguns, caberia no a Chagas, mas a Oswaldo Cruz, por ter sido este ltimo o autor das
experincias que permitiram identificar que se tratava de um novo parasito. Com grande repercusso na
imprensa, a polmica envolvia questes cientficas e polticas, estas referidas ao intenso debate nacionalista
da poca. Foi nutrida tambm por rivalidades e disputas pessoais com Chagas, relativas sua atuao
como diretor do Instituto Oswaldo Cruz e do Departamento Nacional de Sade Pblica.
O parecer oficial da Academia Nacional de Medicina reiterou os mritos de Chagas e sua autoria na
descoberta do Trypanosoma cruzi. Contudo, no se posicionou a respeito das questes da definio clnica
e da extenso geogrfica da doena, declarando no possuir condies para tanto. Na conferncia com
que encerrou a polmica, em dezembro de 1923, o cientista defendeu suas convices e rebateu com
veemncia os que acusavam de antipatritica sua viso do pas.
Constituindo um divisor de guas nos estudos sobre a doena e na biografia de seu descobridor
(Chagas Filho, 1993), a controvrsia na Academia foi mais uma evidncia de como o caminho de construo dos conhecimentos acerca da doena de Chagas estava entrelaado com o movimento sanitarista
da dcada de 1910. Para alm dos contedos estritamente cientficos, a contenda expressou o confronto
entre duas posies no debate nacionalista da poca: os que defendiam e os que negavam o diagnstico
do Brasil imenso hospital, mas que, de perspectivas opostas, compartilhavam a viso de que a
doena de Chagas era o emblema deste olhar sobre a nao.
95
A LIGA PR-SANEAMENTO DO BRASIL E A CRIAO DO

MINISTRIO DA EDUCAO E SADE
1o
A Liga Pr-Saneamento do Brasil, criada em 1918 e presidida por Belisrio Penna, tinha como objetivo
lutar pela instituio de uma poltica nacional de saneamento. Crtico em relao ao federalismo
implantado no Brasil com a Constituio de 1891, o movimento pr-saneamento do Brasil identificava
na partilha do poder entre as elites locais um dos grandes entraves soluo dos problemas brasileiros.
Para os lderes do movimento, a federao minava a solidariedade e dissolvia os elos da nacionalidade
em nome do interesse de oligarquias retrgradas e parasitrias dos recursos nacionais (Hochman, 1998).
Na viso de Belisrio Penna, Arthur Neiva, Miguel Pereira e demais lideranas da Liga Pr-Saneamento
do Brasil, a precariedade das condies de salubridade e o abandono a que estava submetida boa parte da
populao brasileira deviam-se, em ltima anlise, ausncia e inoperncia do poder pblico, que no
chamava a si a responsabilidade de zelar pela sade do povo a quem devia servir (Lima & Hochman, 1996).
Belisrio Penna discursa

durante sesso
comemorativa do
primeiro aniversrio da
Liga Pr-Saneamento do
Brasil. Fundada um ano
aps a morte de Oswaldo
Cruz, em 11 de fevereiro
de 1918, a Liga buscou
chamar a ateno das
elites para as condies
precrias de sade da
populao do interior do
pas e para a necessidade
de investimentos no
saneamento dessas reas.
Rio de Janeiro, 11 fev.
1919
96
Belisrio Penna, primeiro

esquerda, e pacientes do
posto de profilaxia rural
de Guaratiba (RJ), entre
1918 e 1922. O Servio
de Profilaxia Rural do
Distrito Federal foi criado
em maio de 1918, com o
objetivo de combater
diversas endemias
especialmente a malria e
a ancilostomase , que
grassavam em toda a rea
rural do Rio de Janeiro.
Atravs da instalao de
postos sanitrios, eram
prestados os servios de
atendimento aos doentes,
vacinao, distribuio de
medicamentos, realizao
de pequenas cirurgias,
exames clnicos,
propaganda e educao
sanitria. Alm disso, com
a finalidade de combater
os criadouros do
mosquito transmissor da
malria, os postos
realizavam obras de
engenharia sanitria, tais
como drenagem e aterro
de pntanos e lagoas,
abertura de valas e canais
para escoamento de
guas paradas, limpeza,
desobstruo e
retificao de cursos de
rios
No entender da Liga, era urgente a criao de um organismo de cunho nacional que sobrepujasse o
pacto federativo ento vigente, de modo a preservar a implementao de programas pblicos de ateno
sade das oscilaes polticas observadas com frequncia nos estados. Tal organismo teria como objetivos
uniformizar os servios e coordenar as aes de sade em todo o territrio nacional, superando, assim, os
limites que restringiam a esfera de interveno da Unio ao Distrito Federal e aos portos (Hochman, 1998).
Para esses sanitaristas, as doenas transmissveis, que se alastravam pelo pas, inviabilizavam uma
ao descentralizada, comandada ao sabor dos desgnios das oligarquias locais. Nas suas argumentaes
em defesa da necessidade de centralizao e coordenao das aes de sade, alguns expoentes do movimento observavam que, mesmo que um estado ou municpio levasse a efeito um plano eficaz de soluo
dos problemas verificados em sua rea, seus habitantes ainda continuariam expostos s ameaas provenientes de outras regies vizinhas onde o problema no tivesse recebido a mesma ateno por parte das
autoridades (Hochman, 1998).
97
1o
98
Esse tipo de argumentao encontrava forte oposio tanto das autoridades e

Obras de engenharia
sanitria na periferia do
lideranas locais, que temiam perder parcela significativa de seu poder para a Unio,
Rio de Janeiro, 10 nov.
1922
quanto daqueles que defendiam a livre determinao e a privacidade como direitos
inviolveis que deveriam dirigir a conduta do Estado. Aos opositores da proposta se
aliava parte do Legislativo federal, receosa de perder para o Executivo suas prerrogativas de legislar sobre questes nacionais, bem como aqueles que argumentavam
que os problemas da sade eram por demais complexos para ficar sob a responsabilidade de um nico
rgo (Hamilton, 1993).
No obstante a oposio despertada, a ideia da necessidade de coordenao das aes de sade
consegue se impor como uma questo relevante na agenda nacional. Na realidade, os sanitaristas alcanaram relativo sucesso na sua pregao em favor de uma maior participao do Estado, no sentido de
conferir populao condies de sade e educao como forma de promover o progresso da nao.
Suas argumentaes conseguiram deslocar a ateno, antes centrada nas questes raciais, para a
necessidade de comprometimento do Estado em reas at ento relegadas a segundo plano.
Em meio aos debates em torno da ampliao do poder federal na rea da sade, um evento contribuiu
de maneira decisiva para o fortalecimento dos que pregavam a centralizao e o alargamento das atribuies da Unio neste campo: a chegada da gripe espanhola, em 1918. De fato, a presena da epidemia
no deixava dvidas sobre a necessidade de maior nvel de coordenao e controle

Charge alusiva chegada
das questes que ultrapassavam a esfera local.
da epidemia de gripe
espanhola ao pas
Ainda assim, o desenlace da polmica levantada pelos sanitaristas no apontou
Gazeta de Notcias, n. 270,
de imediato para a criao de uma pasta para a Sade. Adotando uma postura
29 set. 1918, p. 1
pragmtica, os sanitaristas acabaram por se contentar com a criao, em 1920, do
Nacional
Departamento Nacional de Sade Pblica, cedendo aos argumentos de que a sade,
em razo de seu carter por vezes coercitivo, e da necessidade de intervir de forma
rpida em situaes de emergncia, estaria mais bem posicionada, mesmo vendo
ampliadas as suas atribuies, se permanecesse como rea integrante do Ministrio da Justia e Negcios
Interiores (Hamilton, 1993).
99
Apesar de no ter obtido xito imediato na sua luta pela criao de um ministrio para a rea da
sade, a movimentao dos integrantes da Liga Pr-Saneamento do Brasil contribuiu de maneira decisiva
para incluir esta questo na agenda de discusso do novo papel do Estado no contexto da Revoluo de
1930. Deste modo, logo aps a vitria sobre as oligarquias que comandavam a Repblica Velha, a liderana do movimento revolucionrio instituiu, em meio a uma srie de medidas de interveno nos
estados, o Ministrio dos Negcios da Educao e Sade Pblica (decreto n. 19.402, de 14 de novembro
de 1930), criado apenas trs dias depois de oficializada a instalao do novo governo.
1o
Aspectos do centro do
Rio de Janeiro durante a
epidemia de gripe
espanhola
O Malho, 26 out. 1918
Acervo Casa de Rui Barbosa
100
TEMPOS DE GUERRA: O CAMPANHISMO ENTRA EM CENA

Intimamente associadas atividade econmica, a preveno e o controle de doenas, enquanto

aes estatais, se devem, em parte, necessidade de garantir a produo e a circulao de mercadorias.
Informadas pelo conhecimento cientfico e pela movimentao poltica do contexto em que se inseriam,
tais aes assumiram, ao longo do tempo, configuraes diversificadas, sendo o isolamento e a quarentena
exemplos das primeiras formas de prevenir e controlar as manifestaes epidmicas que ameaavam a
economia e a vida das populaes.
Os avanos possibilitados pela microbiologia inaugurada por Pasteur, e por experincias bem-sucedidas
como as de Gorgas4 (em Cuba) e Oswaldo Cruz (no Brasil), permitiram o surgimento de novas formas de
combate a um grupo importante de doenas. A percepo de que determinadas enfermidades tinham
um agente causal e um vetor que lhes servia de transmissor a exemplo dos trabalhos de Finlay5 sobre o
mosquito como vetor da febre amarela permitiu que o Estado ampliasse suas aes para alm dos
conhecidos mecanismos de isolamento corriqueiramente utilizados.
Turma de reviso da
polcia de focos. Ribeiro
Preto (SP), 1935
101
1o
Carroa transporta
equipamento da turma de
expurgo domiciliar do
Servio de Malria do
Nordeste. Cear, 1940
102
103
1o
Com base nos novos conhecimentos, uma srie de aes foi implementada
tendo em vista o combate a doenas especficas, entre elas a febre amarela,
a peste bubnica, a varola e a malria. A luta contra esse grupo de molstias
assumiu caractersticas de verdadeira campanha militar, em que o Estado
procurava quebrar a cadeia de transmisso, ora atacando o seu agente causal
por meio de instrumentos como a vacina, ora buscando a destruio do seu
vetor, reduzindo ou eliminando, por completo, sua presena no ambiente
(Benchimol, 2001).
Tendo como objetivo a eliminao de uma enfermidade especfica, as
campanhas eram organizadas segundo rgidos padres que seguiam moldes
militares. Nelas estavam presentes, alm da ideia de um inimigo a ser
combatido, uma estrutura hierarquizada que procurava dar conta de suas
tarefas em um territrio previamente delimitado, que na linguagem militar
seria qualificado como teatro de operaes. As brigadas sanitrias esquadrinhavam o cenrio de guerra, estendendo suas aes a todos os recantos
do territrio a ser conquistado. Terminada a fase de ataque (termo empregado
pelos sanitaristas da poca), a rea permanecia por algum tempo sob vigilncia e o grosso do pessoal era desmobilizado ou transferido para outras
frentes de batalha (Benchimol, 2001).
Essa modalidade de interveno no quadro sanitrio e epidemiolgico
de determinada regio marcou profundamente a trajetria da sade pblica
nacional, ficando conhecida como modelo campanhista.
O campanhismo como modelo

O campanhismo trazia consigo a ideia de que a mobilizao dirigida para finalidades especficas
poderia obter vitrias expressivas contra as doenas que fossem foco de sua ateno. A concentrao de
recursos, aliada aos conhecimentos tcnicos e cientficos, era entendida como capaz de promover, ao fim
de determinado perodo de tempo, a erradicao ou o controle definitivo da doena a ser atacada.
Acalentados pela perspectiva de obter uma vitria sem precedentes, cientistas, governos e organismos
internacionais, muitas vezes associados a grandes empresrios, iniciaram esforos para alcanar esses
ambicionados objetivos.
Nesta perspectiva, o potencial de mobilizao e o bom resultado alcanado por campanhas como as
promovidas por Oswaldo Cruz, no Brasil, e por Gorgas, em Cuba, fizeram com que a lgica que as
informava servisse de modelo para a organizao de estruturas e programas que tinham como objetivo
o controle, e at mesmo a eliminao, de doenas especficas capazes de comprometer o desenvolvimento
econmico , caracterizadas, em geral, como endmicas e transmissveis.
Seguindo essa linha de raciocnio, instituies como a Fundao Rockfeller, criada em 1913, comeam
a perseguir a erradicao de doenas com o intuito de produzir um efeito demonstrao, que no deixasse
dvidas quanto ao caminho a ser trilhado. Baseada nessas premissas, a Fundao Rockfeller desfechou,
104
Guarda antilarvrio lana

verde-paris num foco na
vrzea nas proximidades
de Aracati (CE), 1940
Expurgo domiciliar com

compressor DeVilbis, uma
das operaes do Servio
de Malria do Nordeste.
Cear, 1940
105
por exemplo, campanhas de combate febre amarela e malria em diversos pases, contribuindo
significativamente para a expanso da estratgia campanhista (Benchimol, 2001).
Vrios acordos internacionais foram firmados e diversas instituies criadas ao longo do sculo XX
obedecendo lgica campanhista. No Brasil, entre as instituies surgidas nesse contexto, podemos
citar: o Servio de Malria do Nordeste, institudo em 1939 e posteriormente transformado em Servio
Nacional de Malria (1941); o Servio Nacional de Febre Amarela, de 1940; o Servio Especial de Sade
Pblica, criado em 1942, como parte do esforo de guerra dos aliados e mais tarde transformado na
Fundao SESP; a Campanha de Erradicao da Varola, instituda no Brasil em 1966 como parte de um
programa mundial proposto pela Organizao Mundial da Sade (OMS) e pela Organizao PanAmericana de Sade (OPAS) na dcada de 1960, e a Superintendncia de Campanhas de Sade Pblica
(SUCAM), criada em 1969.
Posto em prtica no incio do sculo XX, o modelo de interveno campanhista vem sendo adotado
no combate a diversas doenas e encontra-se presente, por exemplo, na estratgia do dia nacional de
vacinao contra a poliomielite, em que alcanou plenamente seus objetivos, eliminando esta enfermidade
do territrio nacional.
1o
106
Sangria realizada na
Fazenda Pedra Negra,
uma das atividades de
campo empreendidas pela
Rockefeller no combate
febre amarela. O sangue
retirado era levado ao
laboratrio para anlise
do soro e averiguao de
imunidade doena.
Varginha (MG), 1937
Cartaz de Exposio
sobre o Servio Nacional
de Febre Amarela
realizada durante a IX
Conferncia Sanitria
Pan-americana. Rio de
Janeiro, [1943]
107
Notas
Esta uma verso modificada do texto publicado originalmente em: Programa Integrado de Doena de Chagas da Fiocruz. Portal
Doena de Chagas. Rio de Janeiro: Fundao Oswaldo Cruz, 2007. Disponvel em http://www.fiocruz.br/chagas/cgiwq.exe/sys/
start.htm?sid=57
2
Carlos Chagas tambm descreveu o protozorio que causa a doena (Trypanosoma cruzi) e sua transmisso por um inseto
hematfago conhecido popularmente como barbeiro, abundante nas paredes de barro das casas de pau a pique tpicas das
populaes pobres nas reas rurais. A tripla descoberta foi enaltecida na poca como um grande feito da cincia nacional. Sobre
a descoberta da doena de Chagas, ver: Benchimol e Teixeira (1993), Kropf (2009), Kropf & S (2009). Sobre Carlos Chagas, ver
Chagas Filho (1993) e Kropf e Lacerda (2009). Sobre o movimento sanitarista, ver: Castro-Santos (1985), Labra (1985), Lima &
Hochman (1996), Hochman (1998) e Lima (1999).
Em fevereiro de 1917, com a morte de Oswaldo Cruz, Chagas assumiu a direo do Instituto Oswaldo Cruz, cargo que ocupou
at o seu falecimento, em novembro de 1934. Em 1919 foi nomeado para a Diretoria-Geral de Sade Pblica, que, aps longa
discusso no Congresso Nacional e em conformidade com os preceitos do movimento sanitarista, transformou-se, em janeiro de
1920, em Departamento Nacional de Sade Pblica. Chagas foi seu diretor at 1926.
3
Gorgas, mdico militar americano que promoveu, fundamentado nas ideias de Carlos Finlay, o combate ao mosquito como vetor da
febre amarela, entre os anos de 1902 e 1903, em Cuba (Medina, 1988).
4
Carlos Finlay (1833-1915), mdico cubano, formulou, na ltima dcada do sculo XIX, a hiptese de que o mosquito era o agente
de transmisso da febre amarela.
5
1o
O sanitarismo e os projetos de nao

HOCHMAN, Gilberto. A era do saneamento: as bases da
poltica de sade pblica no Brasil. 1. ed. So Paulo:
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Departamento de Pesquisa da Casa de Oswaldo Cruz,
Rio de Janeiro, Casa de Oswaldo Cruz; Fiocruz, 1993
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Hucitec; Anpocs, 1998.
109
LIMA, Nsia T. e HOCHMAN, Gilberto. Condenado

pela raa, absolvido pela medicina: o Brasil descoberto
pelo movimento sanitarista da Primeira Repblica. In:
MAIO, Marcos Chor e SANTOS, Ricardo V. (Org.).
Raa, cincia e sociedade. Rio de Janeiro: Fiocruz; CCBB,
1996.
1o
110
Tempos de guerra: o campanhismo entra em cena

BENCHIMOL, Jaime Larry (Coord.). Febre amarela: a
doena e a vacina, uma histria inacabada. Rio de
Janeiro: Bio-Manguinho; Ed. Fiocruz, 2001.
Entre a sade pblica e a medicina previdenciria. Sade pblica e medicina

previdenciria: trajetrias distintas.
Vargas e a Previdncia: entre a ddiva e
o direito. A era Vargas (1930-1945). Sade
pblica no governo Vargas. A criao do
Ministrio da Sade. Entre a sade
pblica e a medicina previdenciria.
Sade pblica e medicina previdenciria: trajetrias distintas. Vargas e a
Previdncia: entre a ddiva e o direito. A
era Vargas (1930-1945). Sade pblica no
governo Vargas. A criao do Ministrio
da Sade. Entre a sade pblica e a medicina previdenciria. Sade pblica e
medicina previdenciria: trajetrias
distintas. Vargas e a Previdncia: entre
a ddiva e o direito. A era Vargas (19301945). Sade pblica no governo Vargas.
A criao do Ministrio da Sade. Entre
a sade pblica e a medicina previdenCARLOS FIDELIS PONTE
ciria. Sade pblica e medicina previJOS ROBERTO FRANCO REIS
denciria: trajetrias
distintas. Vargas
CRISTINA M. O. FONSECA
e a Previdncia: entre a ddiva e o direito. A era Vargas (1930-1945). Sade p-
Sade pblica e medicina previdenciria: complementares ou excludentes?
Sade pblica e
medicina previdenciria: 4
complementares ou
excludentes?
111
1o
112
ENTRE A SADE PBLICA E A MEDICINA PREVIDENCIRIA

No Brasil, os cuidados estatais com a sade pblica foram intensificados no incio do sculo XX,
quando, em razo dos problemas acarretados economia cafeeira, o Estado chama a si a responsabilidade
pelo combate aos males que travavam o desenvolvimento do setor agroexportador. De acordo com essa
lgica, o foco de ateno inicial do Estado foi o ataque s doenas transmissveis, sobretudo aquelas de
manifestao epidmica, capazes de ceifar um grande nmero de vidas e comprometer a ordem econmica.
Foram elas e no as doenas crnico-degenerativas que primeiro fizeram com que a mquina estatal
se modificasse no sentido de incorporar novas atribuies e oferecer novos servios s populaes sob
sua jurisdio (Hochman, 1998).
A rea da sade pblica constituiu-se como uma das responsabilidades do Estado a partir do combate
s doenas infecto-contagiosas. Estudos recentes tm revelado que os embates contra as doenas
transmissveis, mais do que simples reas de atuao do poder pblico, esto estreitamente vinculados
Pavilhes do Hospital So
Sebastio no Rio de
Janeiro, para onde eram
removidas as vtimas das
doenas infecciosas,
sobretudo os pobres que
no tinham condies de
serem isolados em suas
residncias
TORRES, Teophilo. La campagne
sanitaire au Brsil. Paris: Socit
Generale dImpression, 1913
113
Hospital Oswaldo Cruz

(atual Instituto de
Pesquisa Clnica Evandro
Chagas), no Instituto de
Manguinhos. Inaugurado
em 1918, tornou-se um
dos principais centros de
referncia do pas no
estudo e tratamento da
doena de Chagas e de
outras doenas
endmicas como
leishmaniose, febre
amarela e malria
1o
Turma do Servio de
Profilaxia da Febre
Amarela preparando-se
para fumigao com o gs
Clyton, usado no combate
ao Aedes aegypt em sua
forma alada. Juntamente
com a varola e a peste
bubnica, a febre amarela
era uma das principais
ameaas sade da
populao brasileira no
incio do sculo XX. Rio
de Janeiro, entre 1903 e
1906
Aedes aegypt, mosquito

transmissor da dengue e
da febre amarela
Acervo Coordenao de
114
aos processos de formao da nacionalidade e de construo do Estado nacional. Isto

porque, alm de historicamente concebidas como parte integrante do funcionamento
dos sistemas econmicos, as polticas sociais, nas quais se incluem as questes relativas
sade pblica, contriburam para delinear as atribuies, o alcance e o formato do
aparelho estatal, configurando-se como elemento importante da formao da identidade e do sentimento de pertencimento que caracterizam a ideia de nacionalidade
(Hochman, 1998).
Segundo essa concepo, a ameaa comum representada por determinadas doenas,
e a necessidade de empenho coletivo para combat-las, possibilitaram a expanso
dos elos de interdependncia social e acabaram por se firmar, ao lado de outros
fatores igualmente influentes, como elementos essenciais na conformao do Estadonao (idem).
Um terrvel flagello que

assola os sertes centraes
do Brasil
A Imprensa, 6 ago. 1911
A doena Carlos
Chagas
Correio da Manh, 11 ago.
1911
115
Smbolo de um Brasil
doente, a doena de
Chagas foi utilizada para
ilustrar a calamidade
sanitria do interior do
pas. O combate a essa e
outras endemias tornouse um dos principais
elementos de construo
do Estado nacional no
Brasil
Como se formam as novas
geraes em localidades
do interior
A Noite, 24 out. 1916
1o
116
Assim, as doenas transmissveis assumiram, de incio, posio de

relevo na agenda de discusso do Estado, enquanto as doenas
crnico-degenerativas ficaram em segundo plano e no mereceram,
com raras excees, maiores cuidados por parte das instituies
Recursos: Previdncia X
Sade
governamentais. Entretanto, cabe ressaltar que, embora no tenha
Smula, n 46, jun. 1993, p. 5
Desenho: Carlos Xavier (Caco)
a princpio atrado a ateno do Estado, esse grupo de doenas foi
Acervo Programa Radis, Ensp/
Fiocruz
incorporado, a partir da segunda dcada do sculo XX, s reivindicaes dos trabalhadores em prol da instituio de mecanismos de
seguridade social, como aposentadorias e penses. A incorporao
da ateno sade na agenda de negociaes entre empregados e
empregadores gerou arranjos que paulatinamente se configuraram como uma nova
vertente da assistncia mdica no Brasil, desta vez associada ao complexo previdencirio
que comeava a se constituir.
Nessa perspectiva, o que veremos frutificar ao longo de boa parte do sculo XX uma
crescente separao entre a rea da sade pblica e o atendimento mdico individualizado
propiciado pela medicina previdenciria. A primeira seria financiada pelos recursos do Tesouro Nacional
e a segunda, durante longo perodo, pela contribuio de empregados, patres e consumidores. Estes
ltimos, cabe ressaltar, participavam da formao dos fundos de seguridade social de maneira indireta e
sem direito aos benefcios do sistema, uma vez que as empresas repassavam (e ainda repassam) para os
o
Santa Casa de
Misericrdia do Rio de
Janeiro, c. 1895. As
irmandades religiosas
cumpriram importante
papel na assistncia
mdica populao
brasileira nas primeiras
dcadas do sculo XX
Foto: Marc Ferrez
Acervo Instituto Moreira Salles
117
1o
custos finais de seus produtos e servios grande parte dos encargos que lhes cabiam enquanto parte
constituinte do empreendimento previdencirio.
Resultantes de uma concepo que somente reconhecia como pertencentes esfera pblica os problemas
individuais que ameaassem o restante da populao ou a ordem econmica e social vigente, essas duas
vertentes de desenvolvimento dos servios de ateno sade a sade pblica e a medicina previdenciria vo trilhar caminhos bastante diferentes at serem criadas as bases que atualmente conformam
o Sistema nico de Sade em nosso pas (Hamilton, 1993-mimeo).
No que concerne ao atendimento individual stricto sensu, verifica-se que durante longo tempo a
assistncia mdica ficou sob responsabilidade da iniciativa privada, fosse ela de cunho religioso e filantrpico, ou proporcionada pelas sociedades de auxlio mtuo, muitas vezes tambm ligadas s irmandades,
ou, ainda, pela compra direta dos servios ofertados pelos diversos profissionais presentes no mercado
da cura.
Somente a partir de 1923, com a promulgao da Lei Eloy Chaves, vemos proliferar as Caixas de
Aposentadoria e Penses. Vinculadas a grandes empresas, destinavam-se a fornecer servios de assistncia
mdica e de seguridade social aos trabalhadores e seus dependentes, em troca de contribuies mensais
efetuadas pelos empregados e empregadores. Tais fundos eram geridos formalmente por um colegiado
composto por patres e empregados, sendo que a participao dos empregados na gesto dos recursos
arrecadados de modo compulsrio era mnima, correspondendo, na maioria das vezes, ao desequilbrio
de poder que marcava as posies das classes ali envolvidas (Hamilton, 1993- mimeo).
Inicialmente restritas ao mbito das empresas, as Caixas, como veremos com mais detalhes a seguir,
transformadas nos Institutos de Aposentadoria e Penses, ampliaram seu raio de ao, organizando-se
O Brasil desigual
Smula, n. 36, nov. 1990, p.1
Acervo Programa Radis/
Fiocruz
118
em torno de categorias profissionais, e passaram a ter uma abrangncia bem maior

at serem unificadas com a criao do Instituto Nacional de Previdncia Social, em
1966 (Batich, 2004).
O carter fragmentrio e corporativo da previdncia social, ao vincular a prestao
de servios mdicos e assistenciais contribuio trabalhista regulamentada, exclua
boa parte da populao brasileira dos benefcios do sistema. Alm disso, a oferta da
rede previdenciria de assistncia mdica e social no se estendia a grande parte das
zonas rurais do pas, uma vez que essas reas eram fortemente marcadas por relaes
trabalhistas bastante precrias do ponto de vista legal (Hamilton & Fonseca, 2003).
Leitos existem, o
problema o lucro
Smula, n. 33, fev. 1990, p. 5
Fiocruz
Sade pblica e medicina previdenciria: trajetrias distintas

Cessados os grandes embates que marcaram a atuao de sanitaristas como Oswaldo Cruz, Emlio
Ribas e Belisrio Penna, e afastados os perigos mais visveis, a rea de sade pblica concentrou cada vez
mais suas aes em regies perifricas ou distantes dos grandes centros urbanos, e apesar de permanecer
como rea de interesse do governo federal, viu reduzida sua presena no noticirio, bem como seu poder
de presso poltica sobre a estrutura estatal. Por outro lado, na dcada de 1930, a base tributria do
Estado brasileiro ainda era pequena para suportar a necessria ampliao de suas atribuies e de seu
alcance em termos geogrficos e populacionais.
Enquanto isso, o sistema previdencirio, fortemente apoiado pelas foras vitoriosas nos conflitos
que derrubaram a Repblica Velha, apresentava-se como autofinancivel, crescendo sua disponibilidade
financeira em proporo direta com o aumento do emprego. Alm disso, vale ressaltar que a ateno
119
1o
120
mdica previdenciria, diferentemente da sade pblica, agregava foras polticas

considerveis. L estavam presentes os interesses dos sindicatos, de partidos polticos,
de empresrios e de toda uma mquina burocrtica constituda para gerir o grande
volume de recursos da Previdncia. Pautado por uma lgica corporativa, o debate
sobre a promoo da sade no pas passou a ocorrer numa atmosfera em que as
aes preventivas de carter coletivo cedem lugar ao atendimento individualizado
de cunho curativo (Hamilton, 1993-mimeo). Isto, no entanto, no significa, como
veremos mais adiante, que a rea da sade pblica deixou de merecer ateno ou de
implementar suas propostas de trabalho.
Posteriormente, o avano tecnolgico experimentado pela medicina no ps-guerra aumentou a eficincia dos diagnsticos e das intervenes curativas. Esse aumento de eficincia,
que, por sua vez, foi acompanhado da elevao
dos custos do aparato necessrio ao exerccio
da medicina, reduziu gradativamente a autonomia do mdico como profissional liberal e
fomentou, cada vez mais, a presena de grupos
empresariais no campo da sade. Desse modo,
o consultrio cedeu lugar ao hospital, elevado
categoria de centro do sistema. A medicina
previdenciria caracterizava-se, assim, como essencialmente hospitalar, curativa e empresarial
(Hamilton & Fonseca, 2003).
Paralelamente, a celebrao de convnios
entre a Previdncia e a iniciativa privada conferiu forte impulso ao setor mdico empresarial,
ao mesmo tempo em que se verificou uma drstica reduo dos investimentos estatais na rede
pblica, tornada, cada vez mais, ineficiente e
distante dos servios relacionados assistncia
mdica individualizada. A rede pblica ficou
responsvel, quase que exclusivamente, pelo
atendimento emergencial e pelos procedimentos
de alto custo que no interessavam, a princpio,
ao setor privado da medicina (Ponte, 2003).
Dados, n. 20, nov. 1996

Fiocruz
VARGAS E A PREVIDNCIA: ENTRE A DDIVA E

O DIREITO
Jos Roberto Franco Reis
A carta ao lado, escrita em setembro de 1940 pelo martimo

Rogrio da Silva Miranda Jnior, e dirigida ao presidente Getlio
Vargas, manifesta uma dura crtica administrao do Instituto
de Aposentadoria e Penses dos Martimos (IAPM), que, segundo
o autor, nada conhecia da dura labuta dos marinheiros, nem era
capaz de compreender os motivos da criao, por Vargas, do IAPM,
essa casa dos velhos marinheiros. S isso explicaria a atitude
da direo do instituto de no autorizar a sua internao. Como
os velhos marinheiros so incondicionalmente amigos de Vargas
e sentinelas avanadas do Estado Novo, Rogrio da Silva espera
que o presidente, ao tomar cincia do que se passa no IAPM,
adote providncias que revertam a sua situao. Embora a carta
permita inmeras interpretaes inclusive a que revela a precariedade da assistncia mdica dos institutos , ela trata de um
assunto central nas centenas de correspondncias enviadas a Vargas
entre 1930 e 1945 que se encontram no Arquivo Nacional: o sistema de previdncia institudo no pas a partir dos anos 30.
Implantado ainda na Repblica Velha, o sistema teve inegavelmente um novo impulso durante o primeiro governo Vargas,
quando se observa um processo de rompimento com o padro
bsico de organizao das antigas Caixas de Aposentadoria e Penses (CAPs), e so criados os Institutos de Aposentadoria e Penses
(IAPs) a partir de categorias profissionais de mbito nacional.
Com efeito, em virtude do decisivo leque de funes que os
institutos e caixas desempenhavam na vida das pessoas (moradia,
sade, sobrevivncia financeira por aposentadoria ou penso,
indenizaes, peclios diversos etc.) ainda que na prtica pudessem apresentar resultados limitados , eles eram vistos como absolutamente importantes, vitais mesmo para os indivduos, levando-
Penso que o Snr. Presidente do

Instituto dos Martimos deve ser um
senhor que jamais teve contato com os
homens do mar, que no conhece de perto
os encanecidos servios dos homens do
mar, desconhece certamente a somma
enorme de sofrimentos e sacrifcios que
escondemos com cara alegre, arrastandonos a bordo, na Machina, nas Caldeiras,
nos Pores dos Navios e nos Passadios,
no ultimo quartel de vida, sem Domingo
nem dia Santo, nem noite nem dia, com
bom ou mau tempo (...) Elle no sabe que
a fome j bateu a porta de muitos
martimos, cujas lagrimas V. Excia como
Patrono e benfeitor e Amigo dos homens
do mar, num regimen de Governo honesto,
Moral e dedicado as classes trabalhistas,
criou esta suntuoza instituio para
enxugar muitas lagrimas e amparar muitas
necessidade e matar muita fome as
escondidas que a mais negra. No...
basta.
Exmo. Snro. Presidente, urgente uma
reorganizao dos destinos dessa Casa
dos Velhos Marinheiros j e j antes que
seja tarde demais, precizo ter uma
cabea pensante e capaz de dirigir os
destinos dessa grandioza obra por V. Excia
creada para o amparo dos velhos
marinheiros que incondicionalmente so
vosso amigo reconhecido e um sentinela
avanado do Estado Novo. Certo de V.
Excia tomar em considerao minha
exposio, espero que em poucos dias
receberei ordens dos dirigentes do
Instituto, para que seja autorizada a minha
operao.
Arquivo Nacional. GCPR, Ministrios

Trabalho, processo 22.089, lata 278, 1940
121
Getlio Vargas e
correligionrios no Palcio
os a remeterem um grande nmero de cartas tratando de assuntos relacionados ao

do Catete aps a
derrubada do governo de
seu funcionamento. Tudo era motivo para reclamaes: a restituio de contribuies,
Washington Lus. Rio de
quando, pela legislao, no podiam ser contemplados com penJaneiro, 31 out. 1930
Acervo CPDOC/FGV
ses e aposentadorias; a cobrana do financiamento ou construo
da casa prpria, o lar-santurio sagrado, como ressalta um misDesenho da sede do
sivista; a agilizao do pagamento de aposentadorias e penses, e
Instituto de Aposentadoria
e Penses dos Bancrios,
a ampliao do atendimento mdico; ou mesmo a denncia de casos de m
no Rio de Janeiro
administrao ou de malversao de verbas.
Acervo CPDOC/FGV
Segundo boa parte dos estudiosos do tema, essas instituies foram criadas de
acordo com a lgica corporativista de relaes de trabalho estabelecida pelo regime
Vargas, que estimulava cada sindicato a entrar em contato direto com o Ministrio
do Trabalho para reivindicar um sistema de
proteo previdenciria mais completo. Assim,
cada grupo recebia sua prpria CAP ou IAP, e
tambm sua lei especfica, da resultando uma
coleo espantosa de leis e normas operacionais
e uma variedade de modelos diferentes de proteo e financiamento (Malloy, 1986, p. 76).
Embora haja um importante debate sobre o
carter inovador ou no das polticas previdencirias do perodo ps-30, o fato que foi entre
os anos de 1930 e 1938, como aponta Malloy,
que as linhas gerais do sistema de previdncia
foram definidas e implementadas, tornando-se
parte integrante de uma estratgia maior de
poltica estatal iniciada pelo regime Vargas
(Malloy 1986, p. 86).
A administrao dos IAPs seguia o modelo
colegiado da lei de 1923, a chamada Lei Eloy
Chaves que estabelecia a criao de uma CAP
para cada companhia ferroviria do pas, e
apontada como marco introdutrio do sistema
de previdncia para o setor privado , porm
com o significativo acrscimo de representao
direta do Estado em cada um dos institutos.
Com efeito, essas instituies seriam dirigidas
por um funcionrio executivo (presidente ou
diretor), nomeado pelo presidente da Repblica, com a assessoria de uma espcie de colegiado, com representao igual de empregados
1o
122
LEI ELOY CHAVES
e empregadores da categoria, variando entre quatro e oito, ambos

indicados pelos respectivos sindicatos. E acrescenta Malloy: o mais
importante que os membros dos conselhos e juntas de trabalho
eram sempre relacionados por representantes de sindicatos
aprovados que se reuniam em assembleia convocada pelo Ministrio
do Trabalho, tornando o sistema de previdncia social ligado ao
sistema de sindicatos de trabalhadores (Malloy, 1986, p. 77). Os
institutos tambm apresentavam inovaes no que diz respeito
ao financiamento. Adotavam um modelo tripartite, com contribuio dos trabalhadores, dos patres e tambm da Unio, que
de forma direta (e no indireta como no caso das CAPs) devia
contribuir com um valor que no podia ser inferior ao dos demais
contribuintes (Fleury, 2007). O resultado foi que, se nos sete anos
compreendidos entre 1923 e 1930 o nmero de associados ativos
(do sistema de previdncia) crescera mais de seis vezes, atingindo a
marca de 140.000, de 1930 a 1945 este nmero aumentara quase
vinte vezes, chegando ao final do perodo cifra de 2.888.000
associados, de acordo com Oliveira e Teixeira (1986, p. 59).
Assim, embora depois de 1930 e at 1954 as CAPs continuassem
existindo em grande quantidade, rompeu-se o seu padro bsico
de organizao, baseado em um contrato entre patro e empregado sem a participao financeira do Estado, com a criao dos
Institutos de Aposentadoria e Penses (IAPs) a partir de categorias
profissionais de mbito nacional, com forte mediao do poder
estatal. Surgem, ento, em 1933, o Instituto de Aposentadoria e Penses
A Lei Eloy Chaves, nome do

deputado por So Paulo que a
props, determinava que cada
empresa ferroviria do pas criasse
um fundo de aposentadoria e
penso, uma CAP, sendo apontada
como marco inaugural da
previdncia no pas. Em 1926 essa
determinao se estende a outras
categorias, como martimos e
porturios.
Administrativamente autnomas, as CAPs
apresentavam um carter semipblico, pois
eram fiscalizadas pelo Conselho de
Trabalho e posteriormente pelo
Ministrio do Trabalho. Deviam oferecer
quatro benefcios bsicos: aposentadoria,
penses, cuidados sade (servios
mdicos e venda de remdios a preos
baixos) e auxlio funeral. Formas anteriores
de proteo patrocinadas pelo governo
existiam, os chamados montepios, no
entanto se restringiam aos funcionrios
pblicos (civis e militares) e no exigiam
contribuio do segurado, ao contrrio
das CAPS dirigidas ao setor privado
(Malloy, 1986).
Eloy Chaves, autor da lei que deu

origem ao sistema previdencirio
brasileiro
Acervo Fundao Antnio-Antonieta
Cintra Godinho
Disponvel em http://www.faacg.org.br/
pag_eloy.html
123
1o
dos Martimos (IAPM) e, em 1934, o Instituto de Aposentadoria e Penses dos Comercirios (IAPC) e o
Instituto de Aposentadoria e Penses dos Bancrios (IAPB). Em 1936 criado o Instituto dos Industririos
(IAPI), e em 1938 so reorganizadas algumas caixas que do origem ao Instituto de Aposentadoria e
Penses dos Estivadores (IAPE) e ao Instituto de Aposentadoria e Penses dos Trabalhadores em Transportes
e Cargas (IAPTEC). Ainda em 1938, englobando os funcionrios pblicos federais, estrutura-se o Instituto
de Previdncia e Assistncia dos Servidores do Estado (IPASE), que, na verdade, resultava da fuso de
vrias instituies menores (Oliveira e Teixeira, 1986, p. 69-72; Malloy, 1986).
De acordo com o minucioso trabalho de pesquisa desenvolvido por Oliveira e Teixeira (1986), apoiado
na legislao previdenciria, a administrao financeira dos institutos, baseada no regime de capitalizao,
seguia uma orientao contencionista, ou seja, de restrio na concesso de benefcios e servios como
forma de reduzir as despesas das instituies de previdncia. Entretanto, at 1935 (data em que foi
sufocada a tentativa de insurreio comunista), tal orientao sofreu vivo questionamento de sindicatos
e trabalhadores, com greves que s vezes continham reivindicaes explicitamente relacionadas aos
itens previdencirios o que para os autores explica as idas e vindas nas medidas restritivas da legislao,
assim como sua heterogeneidade entre as diferentes instituies. Acompanhando a periodizao
tradicional sobre as formas de luta poltica dos trabalhadores, afirmam que, depois dessa data, 1935, a
lgica contencionista, fundamentada cada vez mais em argumentos tcnicos e atuariais, o fetiche da
tcnica, deixou de sofrer qualquer resistncia por parte dos trabalhadores e encontrou o campo
Conjunto residencial do
IAPI em Belo Horizonte, na
dcada de 1940
Disponvel em http://
bhnostalgia.blogspot.com/2009/
02/conjunto-iapi-o-conjuntodo-instituto.html
Primeira pgina da
Consolidao das Leis do
Trabalho (CLT), com as
assinaturas do presidente
Getlio Vargas e do
ministro do Trabalho,
Alexandre Marcondes
Filho. Criada em 1943, a
CLT ajudou a consolidar a
popularidade de Vargas
entre os trabalhadores
urbanos no pas
Acervo Arquivo Nacional
124
completamente livre para prosperar, pelo motivo muito simples de que estes tiveram suas vozes
amordaadas:
(...) no clima ainda relativamente aberto dos anos 30-35, desenvolvia-se um debate de carter poltico
sobre as questes previdencirias (...). s intenes do Estado de restringir as despesas contrapunham-se os
segurados, em defesa de seus interesses. E desse choque resultavam as marchas e contramarchas do processo
(...). Mas os anos 1935-37, momento de corte radical na forma das relaes entre o primeiro governo de
Vargas e as classes trabalhadoras, interferiram tambm nessa situao. (...) Desaparece, ento, neste processo
[de endurecimento poltico do regime] toda a possibilidade de continuao da resistncia organizada dos
segurados s medidas de natureza contencionista na Previdncia Social que prosseguem, agora sem
empecilhos (Oliveira e Teixeira, 1986).
No entanto, salientam os autores que, embora no fosse mais possvel uma resistncia aberta s
polticas do regime depois de 1935, dadas as suas caractersticas ferrenhamente autoritrias, ainda era
necessrio justificar as medidas contencionistas, de
restrio dos servios e benefcios previdencirios, j
que o governo Vargas precisava e desejava ampliar
sua base poltica junto aos trabalhadores urbanos.
Desse modo, no resta dvida de que houve
reorientaes e mudanas nas formas de estruturao
da luta por direitos previdencirios, visto que o
caminho da greve e do enfrentamento mais aberto
deixou incontestavelmente de ser uma possibilidade
inscrita no horizonte poltico brasileiro. Isto no quer
dizer que essa tenha sido uma era de apatia e de pleno
domnio e realizao das intenes do Estado. Acreditamos que, diante das condies concretas impostas
pela ditadura varguista, buscou-se o caminho possvel
de negociao, por meio do estreitamento das relaes
diretas e pessoalizadas com os agentes do Estado,
notadamente com Getlio Vargas, tendo em vista
sua poltica de aproximao e cooptao dos trabalhadores visando popularizao da sua imagem
(Reis, 2008).
Assim, mesmo sob o domnio da ditadura, era
preciso lidar com a insatisfao evidente dos segurados diante do conhecimento notrio de que o
sistema acumulara altos recursos financeiros. Nesse
caso, o fetiche da tcnica, de uma lgica de seguro
social ancorada em princpios exclusivamente atuariais, objetivos e indiscutveis, tornou-se a justificativa dominante. Entretanto, os trabalhadores pro-
125
curavam contrapor ao argumento tecnicista a natureza poltica do sistema de previdncia, criado para
atend-los e ampar-los, como no caso da carta escrita a Vargas pelo ferrovirio Pedro Vieira Pinto, para demonstrar sua total contrariedade com o decreto-lei 2.474, de agosto de 1940, que institua o limite de 60
anos de idade para a concesso de aposentadoria ordinria pelos institutos e caixas de previdncia.
Como se procurasse alertar o presidente para a importncia dos benefcios previdencirios na configurao
das polticas de cooptao do regime, o ferrovirio chama a ateno para o aspecto poltico central do
sistema na construo do Estado benefactor e na difuso da imagem protetora de Vargas, denunciando
os promotores da medida como inimigos do presidente, que ludibriavam a sua boa-f, arrastando-o ao
dio de tanta gente e pondo em risco sua credibilidade junto aos trabalhadores. De fato, o ferrovirio
no poupa palavras ao criticar tal medida, que parece ter realmente gerado muita insatisfao entre os
trabalhadores, sobretudo entre os ferrovirios, porquanto foi motivo de envio de diversos telegramas e
cartas de sindicatos e de remetentes individuais com reclamaes (Reis, 2007).
1o
Vargas fala ao povo da
sacada do Palcio do
Trabalho durante
comemorao do Primeiro
de Maio. Rio de Janeiro,
1939
126
Na literatura que trata do tema, consensual a viso de que no havia uniformidade, entre os institutos, no oferecimento dos benefcios aos seus associados. Sendo assim, cada um deles apresentava
separadamente uma cesta especfica de benefcios e servios, com exigncias e critrios de concesso
diferenciados, tornando-os mais ou menos atraentes e, como salienta Vianna, robustecendo o corporativismo do mundo sindical, pois as possibilidades de dispor de hospital prprio, obter crdito subsidiado
para compra de moradia ou conseguir melhores penses e aposentadorias apareciam como conquista
da categoria (Vianna, 2000, p. 141). Isso se devia ao sistema particular de relaes de trabalho institudo
pelo regime varguista, que, como j dissemos, estimulava cada sindicato a entrar em relaes diretas com
o Ministrio do Trabalho, Indstria e Comrcio, buscando a efetivao ou o cumprimento de um
direito. O resultado disso, segundo Vianna, que se instalou uma verdadeira competio entre as diversas
categorias profissionais pertencentes aos diferentes institutos, na luta por um sistema de proteo
previdenciria mais abrangente. Competio estimulada pelo Estado, que, com a prerrogativa de distribuir
benefcios e servios, estratificava, sob seu controle, a clientela previdenciria, tornando-a prisioneira
das mediaes corporativas interpostas barganha poltica e incapacitando-a para uma atuao
reivindicatria mais consistente com objetivo de alcanar melhorias no sistema (idem).
possvel que na prtica as coisas no tenham se passado bem assim, no sentido de um controle
pleno desse processo por parte do sistema de poder varguista e de uma desmobilizao e incapacidade de
reivindicao consistente por parte dos trabalhadores. A literatura mais recente sobre os anos Vargas
tem enfatizado que, mesmo no perodo duro e repressivo do Estado Novo, brechas e possibilidades de
atuao poltica existiram, porquanto as formas de cooptao do sistema de relaes de trabalho de base
corporativa do varguismo implicavam, em alguma medida, uma via de mo dupla, tendo em vista a
necessidade de se criar uma audincia operria para o regime, mais especificamente para Vargas, o que
propiciava que os trabalhadores de algum modo apresentassem suas exigncias e se fizessem ouvir. Com
efeito, diante da crescente importncia atribuda por trabalhadores e sindicatos ao sistema de previdncia
organizado pelo Estado, parece correto anotar sua fora potencial como instrumento de construo de
alianas e adeses, extremamente eficiente na disseminao da imagem protetora de Vargas e de seu
governo e, por este motivo, fundamental para as polticas de seduo do regime. Entretanto, para que
isso funcionasse, era preciso negociar com os trabalhadores, reconhec-los como interlocutores, num
jogo de mo dupla em que estes no faziam apenas o papel de bigornas, na qual o martelo [do Estado]
bate em seu ritmo inexorvel, mas, bem ou mal, emprestavam de alguma forma sua voz (Ignatieff,
1987, p. 185-193). Com isto queremos apenas sugerir que se observe o projeto de gesto controlada do social
de Vargas ancorado na represso, na propaganda, na tutela sindical e na concesso de uma ampla
legislao social e trabalhista de uma perspectiva mais complexa, tecida por trocas mltiplas, ainda
que com recursos de poder flagrantemente desiguais (no podemos esquecer que se tratava abertamente
de uma ditadura, que reprimia sem freios o sindicalismo mais autnomo e combativo e punha limites
claros s formas de ao e de enfrentamento poltico). Nesse caso, o que alguns estudos tm apontado
(Reis, 2007) a vigncia de um tipo de ao poltica na qual se busca, dentro da lei e da ordem, ou seja,
nos quadros concretos do autoritarismo estadonovista, negociar com o Estado o atendimento e a constante
ampliao de direitos, afinal, na perspectiva ideolgica de criar um pblico operrio para si, o regime se
apresentava como voltado defesa e proteo dos trabalhadores. E entre esses direitos incluem-se, de
127
1o
modo muito significativo, os previdencirios, cada vez mais observados como parte significativa da
ampla obra de legislao social e trabalhista outorgada pelo regime aos trabalhadores, e que por isso
mesmo lhes pertence, faz parte das suas prioridades sociais.
Assim, ainda que o sistema de previdncia do ps-30 fizesse parte da estratgia de cooptao do
regime e fosse apresentado como mais uma ddiva ou outorga getulista, gerava um forte sentimento nos
indivduos de que esses rgos de previdncia haviam sido criados para lhes servir e oferecer proteo,
sinalizando para um importante sentido de reconhecimento de direitos, ainda que ambiguamente amalgamado com a frmula retrica da benesse getulista, possibilitando, mediante um processo de reelaborao por parte dos trabalhadores, que fosse transformado em patrimnio de suas vivncias histricas
(Gomes, 1999, p. 57). Basta ver, como exemplo, que o Sindicato dos Bancrios, em suas publicaes,
acentuava sempre o fato de que a criao do IAPB fora fruto de longa e tenaz campanha, no sendo
ddiva do regime, mas conquista da greve de 1934, que [a] arrancou do governo, e por isso mesmo
pertence aos bancrios e por eles deve ser administrado (apud Hochman, 1992, p. 113-123).
Como quer que seja, o fato que o modelo corporativo do sistema de previdncia criado no primeiro
governo Vargas, com todas as suas contradies, permaneceu intacto no perodo democrtico de 1945 a
1964, ganhando inclusive flego novo no sentido de acentuar a heterogeneidade dos benefcios na esteira de presses e acordos polticos particularizados pelo corporativismo sindical (Vianna, 2000, p. 142).
Entretanto, avanos importantes podem ser observados, na medida em que o sistema previdencirio se
torna cada vez mais decisivo nas negociaes sindicais e nas disputas poltico-partidrias do perodo, com
ganhos de autonomizao que ultrapassam, na prtica, os dispositivos reguladores institudos no Estado
Novo, em consonncia com o clima democrtico e o crescimento da movimentao social e poltica dos
trabalhadores brasileiros entre 1945 e 1964.
Manifestao em frente
sede do jornal A Gazeta,
em So Paulo, durante a
primeira greve nacional
dos bancrios, em julho de
1934. Entre outras
reivindicaes, o
movimento pleiteava a
instituio da
aposentadoria aos 30
anos de servio e 50 de
idade e a criao de uma
caixa nica de
aposentadoria e penses
para a categoria
Acervo Sindicato dos Bancrios
de So Paulo
Disponvel em
http://www.spbancarios.com.br/
historia.asp
128
Trabalhador rural
brasileiro: a rede de
previdncia social
demoraria a chegar ao
campo
Acervo
O efeito disso foi uma ampliao significativa nas despesas dos institutos, que abandonam, ao longo desse perodo, a lgica da
CPDOC/FGV
capitalizao e adotam o regime de repartio
financeira,1 decorrncia do aumento expressivo do nmero de filiados, do amadurecimento
do sistema (pessoas comeam cada vez mais a se aposentar e a
fazer uso dos servios), mas tambm de mudanas que diversificaram e incrementaram os planos de benefcios e servios. A
assistncia mdica, por exemplo, que at 1945, lembra Vianna,
permanecera acessvel a poucos trabalhadores, entendida como
um fim secundrio do Instituto, no caso do IAPI, e proporcionada apenas quando houvesse disponibilidade de recursos,
mediante contribuio suplementar2 (Vianna, 2000, p. 141),
amplia seus servios, com a criao do Servio de Assistncia Domiciliar de Urgncia da Previdncia Social (SAMDU), em 1949, e do
Servio de Assistncia Mdica da Previdncia Social (SAMPS), em
1955, custeados pelos saldos oramentrios dos institutos, mas
controlados pelo Ministrio do Trabalho (Vianna, 2000, p. 159).
Alm disso, muitos institutos ampliam sua rede prpria de hospitais
e ambulatrios, processo interrompido no perodo anterior, quando a prtica comum passara a ser a compra de servios de terceiros,
por meio de convnios ou contratos com hospitais e clnicas
privadas, e com profissionais autnomos, estabelecendo uma nova
modalidade de prestao de servios mdicos.
De qualquer modo, o fato que apesar do crescimento da
importncia dos institutos e de todas as mudanas operadas no
seu funcionamento, na esteira da ampla mobilizao social e poltica do perodo, eles continuam marcados por grandes problemas.
Em vez de incrementar sua participao financeira, como se
esperava, a Unio cada vez mais aumentava sua dvida com o
sistema. Os empregadores constantemente atrasavam sua contribuio, transferindo-a, ademais, para o consumidor, na medida
em que esta no era deduzida do seu lucro, mas vinha do aumento
que o empresariado lanava nos preos dos produtos. O resultado
financeiro final disso que o sistema, a partir dos anos 1960, se
torna deficitrio (Fleury, 2007, p. 94).
Quanto concesso de servios e benefcios, as discrepncias
entre os institutos permanecem como uma caracterstica, na estreita
dependncia da maior ou menor capacidade de mobilizao e
129
1o
presso poltica de uma dada categoria de trabalhadores junto ao

aparelho de Estado. Alm disso, a oferta de benefcios continua
restrita aos indivduos inseridos formalmente no mercado de
trabalho, o que lhes facultava o ingresso em algum IAP especfico,
nos marcos da chamada cidadania regulada. A numerosa
populao mais pobre, fora do mercado formal de trabalho,
portanto excluda do sistema de previdncia, continuou a contar
apenas com servios para indigentes proporcionados pelas
prefeituras, governos estaduais e entidades filantrpicas, com
ntido carter assistencialista, endereados aos indivduos destitudos de qualquer direito (Vianna, 2000, p. 160). Alm disso, o
imenso contingente de trabalhadores rurais continuou desprezado, sem nenhuma forma de ateno previdenciria.3
A incluso parcial da massa de pobres no sistema de proteo
previdenciria s ocorreu depois de 1964, com a centralizao
autoritria do regime militar, e ao preo da eliminao da
influncia popular, antes crescente, do expurgo dos dispositivos
de interao com o poder, que permitiam ao corporativismo
canalizar as demandas dos trabalhadores (Vianna, 2000, p. 142).
Com efeito, a unificao previdenciria de 1966, que cria o
Instituto Nacional de Previdncia Social (INPS),4 atravs da juno
de todos os IAPs, exceo do IPASE, que torna possvel a incluso
dos trabalhadores rurais, por meio do Prorural/Funrural (1971),
dos empregados domsticos (lei 5.899, de 11/12/1972) e dos
trabalhadores autnomos (lei 5.890, de 8/6/1973). Como salienta
Vianna, a cobertura previdenciria se universaliza sob um ordenamento poltico fechado, repressor das demandas sociais e que, ao
invs de hierarquizar a cidadania, a nivela num estatuto inferior
(idem). Mas aqui comea uma outra histria...
A era Vargas (1930-1945)

A era Vargas compreende o governo do poltico gacho Getlio
Dornelles Vargas, que se inicia em 1930 e termina em 1945, e se
divide em trs perodos distintos: governo provisrio (1930-1934),
governo constitucional (1934-1937) e Estado Novo (1937-1945).
No primeiro, Getlio Vargas, candidato da Aliana Liberal chapa
de oposio que reunia setores das classes mdias e grupos
oligrquicos dissidentes de Minas Gerais, Rio Grande do Sul e de
alguns estados do Nordeste , aps ser derrotado nas eleies para
130
CIDADANIA REGULADA
A cidadania regulada vigente

no Brasil a partir de 30, de acordo
com Santos, caracteriza um
modelo de cidadania que se define
pela insero dos indivduos em
alguma ocupao reconhecida e
definida em lei, no se referindo,
pois, a um cdigo de valores
polticos em que ser membro da
comunidade seria suficiente, o que
tornava a carteira de trabalho mais
do que uma evidncia trabalhista
um atestado de pertencimento
cvico: a cidadania est embutida
na profisso e os direitos do
cidado restringem-se aos direitos
do lugar que ocupa no processo produtivo,

tal como reconhecido por lei. Tornam-se
pr-cidados, assim, todos aqueles cuja
ocupao a lei desconhece.
A consequncia imediata deste ponto
clara: seriam pr-cidados todos os
trabalhadores da rea rural, que fazem
parte ativa do processo produtivo e, no
obstante, desempenham ocupaes difusas,
para efeito legal; assim como seriam prcidados os trabalhadores urbanos em
igual condio, isto , cujas ocupaes no
tenham sido reguladas por lei (...) a
regulamentao das profisses, a carteira
profissional e o sindicato pblico definem,
assim, os trs parmetros no interior dos
quais passa a se definir a cidadania
(Santos, 1989, p. 74-75). Em que pese a
engenhosidade da formulao, aceita por
grande parte dos estudiosos que tratam da
questo social no Brasil, e por isso j
clssica, a pergunta que se pode fazer a
seguinte: em qual experincia histrica a
cidadania, seja em sua vertente civil,
poltica ou social, prescindiu de regulaes
estatais legalmente sancionadas? (Reis,
2000). Ademais, preciso lembrar que, no
plano dos direitos sociais, em boa parte
dos pases europeus o processo de sua
universalizao se estabeleceu apenas no
ps-guerra e em grande nmero destes
pases, at meados do sculo XX, a
distribuio de direitos sociais entre o
campo e a cidade foi bastante desigual
(Sorj, 2004).
Afora isto, e voltando anlise da
realidade brasileira, a pergunta a ser feita :
qual a garantia de que nas lutas concretas
da histria os trabalhadores tenham se
mantido nos limites da cidadania do
trabalho pretendida pelo governo, de
forma que os planos estatais de uma
cidadania regulada, geradora de
lealdade e gratido, tenham se afirmado
plenamente?
a presidncia da Repblica pelo representante das foras polticas de So Paulo,

Manifestao popular da
Jlio Prestes, assume o poder atravs de um movimento armado. A Revoluo de 30,
Aliana Liberal no centro
como ficou conhecido esse movimento, derruba o governo do paulista Washington
do Rio de Janeiro, em
setembro de 1929
Lus e pe fim chamada Repblica Velha ou Repblica Oligrquica. No segundo
Acervo CPDOC/FGV
perodo, aps o processo constituinte de 1933 e a promulgao da Constituio da
resultante em julho de 1934, Getlio Vargas se torna presidente constitudo de modo
legal, eleito, excepcionalmente, de forma indireta pela prpria Assembleia. No
entanto, em novembro de 1937, quando a campanha da sucesso presidencial j estava nas ruas, Getlio,
com o apoio da cpula militar e se valendo de um clima fabricado de anticomunismo, aps o levante
comunista fracassado de 1935, promove um golpe que implanta o Estado Novo. Na mesma data da sua
implantao, o Congresso Nacional fechado, os partido polticos so extintos e outorgada uma nova
Constituio ao pas, redigida por Francisco Campos.
O Estado Novo se caracteriza politicamente como uma ditadura pessoal, organizada por meio de um
Estado centralizado e forte. Ideologicamente afinado com o fascismo em particular na defesa de um
Estado tutor da sociedade, na crtica democracia parlamentar, pluralidade partidria e representao
autnoma de interesses , deste se diferenciava pela inexistncia de um partido nico de massas mobilizadas
131
1o
e enquadradas como sua base de apoio. Adotou o corporativismo como doutrina oficial do regime,
sendo polmico o alcance efetivo desta doutrina na sua prtica poltica, social e econmica. Durou at
29 de outubro de 1945, quando ocorreu a deposio de Getlio Vargas (Dicionrio histrico-biogrfico
brasileiro ps-1930, p. 2.037-44).
A historiografia dedicada a era Vargas em geral reconhece este ltimo perodo como fundamental
na produo do chamado mito Vargas, sobretudo por intermdio do Departamento de Imprensa e
Propaganda (DIP), criado em 1939 com a atribuio de controlar e censurar os meios de comunicao,
mas tambm de divulgar a imagem e os projetos do regime no qual Getlio Vargas ocupava inegavelmente
o lugar de personagem central. Assim, uma cuidadosa rede de divulgao do projeto poltico estadonovista e da figura de Vargas era alimentada por esse rgo, mediante controle e utilizao dos meios de
comunicao como a imprensa, o rdio, o cinema e tambm o teatro, a literatura, a msica e at o
cordel. No entanto, desde o incio da era Vargas so estabelecidas polticas pblicas que procuram atingir o cotidiano das classes trabalhadoras, de modo a criar uma audincia operria para o regime e ao
mesmo tempo promover a imagem de Vargas, responsabilizando-o pessoalmente pela grande obra
antecipatria do direito social brasileiro embora no restem dvidas de que durante o Estado Novo
esse processo se intensifique (Gomes, 1988, p. 66). Basta citar a fundao, logo em 1930, do Ministrio
do Trabalho, Indstria e Comrcio, conhecido como Ministrio da Revoluo, e a implementao de diversas medidas que regulavam as condies de trabalho, como a criao da carteira de trabalho, registro
profissional e prova documental para fins de controle e obteno de direitos, e das juntas de conciliao
e julgamento para tratar de dissdios individuais e coletivos; a proibio do trabalho de menores de 14
anos; a jornada de oito horas para trabalhadores da indstria e do comrcio; a regulamentao do trabalho feminino etc., para nos atermos apenas s que foram implementadas em 1932. Alm disso, diversos
institutos de previdncia, os IAPs, foram criados antes da implantao do Estado Novo.
Incndio do jornal
governista A Noite, no Rio
de Janeiro, por ocasio da
Revoluo de 1930
Acervo CPDOC/FGV
Estudantes reunidos na
escadaria do palcio
Tiradentes para celebrar
o aniversrio de Getlio
Vargas. Rio de Janeiro,
19 abr. 1942
132
133
Assim, pode-se dizer que desde o incio da era Vargas, embora isso se intensifique no Estado Novo,
um ponto chave das estratgias de afirmao ideolgica do regime era aquele que colocava Getlio no
lugar especial de ser predestinado, providencial, capaz de surpreende[r] na fase nascente as aspiraes e
tendncias populares (fala do ministro do Trabalho, Marcondes Filho, apud
Paranhos, 1999, p. 143). Vale dizer, no lugar de presidente pai dos pobres, grande
doador das leis sociais, a chamada ideologia da outorga, que apresentava a legislao
Texto de apresentao das
antigas carteiras de
trabalhista do perodo no como uma conquista dos trabalhadores, mas como uma
trabalho brasileiras.
ddiva do governante.
Assinado pelo ministro
Alexandre Marcondes Filho,
No plano sindical, estabeleceu-se o corporativismo, com a lei de sindicalizao de
acompanhou o documento
at 1988
maro de 1931(decreto n. 19.770) que consagrava um modelo de organizao em
Acervo particular
que os sindicatos eram definidos como rgos consultivos e tcnicos de colaborao
entre as classes mediadas pelo Estado, e no como rgos de representao de interesses
de patres e operrios. Alm disso, tinham de ser reconhecidos oficialmente pelo
recm-criado Ministrio do Trabalho, Indstria e Comrcio, do
contrrio seus filiados no receberiam diversos benefcios e
vantagens (como, por exemplo, direito a frias e acesso legislao
previdenciria), o que implicava o cumprimento de uma srie de
exigncias estabelecidas pelo ministrio, que ademais podia
intervir nos sindicatos, caso suspeitasse de irregularidades. Embora
tenha sofrido alteraes com a lei de sindicalizao de 1934, o
carter corporativista da legislao sindical foi reforado no seu
sentido geral com a lei de 1939 e mantido em seus aspectos centrais
com a Assembleia Constituinte de 1946, no contexto da redemocratizao do pas.
Alguns estudiosos, entretanto, entendem
a era Vargas no como o perodo histrico de
um governante, Getlio Vargas (que ademais
retorna ao poder em 1950, pelo voto popular,
Panfleto da Aliana
terminando seu mandato de forma trgica
Nacional Libertadora
convocando para comcio
em 1954, quando, diante de uma sria crise
em celebrao ao
poltica, se suicida), mas sim como um
aniversrio do movimento
tenentista. Rio de Janeiro,
modelo de desenvolvimento calcado na subsjun. 1935
tituio de importaes, no investimento
Acervo Arquivo Nacional/
Fundo Salgado Filho
pblico em setores estratgicos da economia
e no intervencionismo estatal como forma
de regulao societria (que combinava possibilidades de mobilizao com represso
policial e controle) e busca de modernizao do pas. Uma tradio, para o bem ou
para o mal, associada a um programa nacional-estatista e desenvolvimentista, que
teria se iniciado em 1930 e se encerrado com o golpe civil-militar de 1964.
1o
134
O MOVIMENTO DE 1935 E O ENDURECIMENTO DO REGIME
Em 30 de maro de 1935 foi

lanada a Aliana Nacional
Libertadora (ANL), um
movimento de massa antifascista
que reunia comunistas, tenentes
de esquerda, socialistas e
democratas em geral. Possua um
programa nacionalista, de
combate ao capital estrangeiro e
defesa da reforma agrria,
pregando a constituio de um
governo popular e democrtico
(contra o fascismo, representado
no Brasil pelos integralistas).
A ANL teve um crescimento
bastante rpido, formando em
trs meses mais de mil e
quinhentos ncleos em todo o
Brasil, com comcios que atraam
grande nmero de pessoas e
discursos de oposio ao
governo Vargas, que identificava
como aliado do imperialismo.
Diante desse crescimento e de
certa radicalizao discursiva, o
governo Vargas que desde o
comeo no via a ANL com bons
olhos e j a vinha reprimindo se
aproveita de um discurso de Lus
Carlos Prestes (presidente de
honra da instituio), pregando a
derrubada do regime e o
estabelecimento de um governo
popular, nacional e
revolucionrio, para determinar
o fechamento da instituio em
julho de 1935. No mesmo ano, o
Partido Comunista Brasileiro (PCB), liderado
por Lus Carlos Prestes, inicia preparativos
para um movimento insurrecional, que
ocorre primeiramente na cidade de Natal,
onde chega a tomar o poder por quatro
dias, seguindo depois para Recife e Rio de
Janeiro, onde ocorrem confrontos entre as
foras rebeldes e as do governo. Da mesma
forma que nos levantes tenentistas, a ao
se restringiu ao plano militar, com a
tentativa de tomada de quartis, sem maior
envolvimento popular. O resultado foi o
fracasso do levante, rapidamente dominado
pelas foras governamentais. Vargas se
aproveita bem da insurreio e, sob
pretexto do perigo comunista internacional,
d incio a forte escalada repressiva e
autoritria, que resulta, dois anos depois, na
implantao da ditadura do Estado Novo.

135
Bilhete assinando por

Lus Carlos Prestes
determinando o incio
do levante de 1935 em
Minas Gerais. 29 nov.
1935
Terceiro Regimento de
Infantaria, na Praia
Vermelha, em chamas,
durante o levante de
1935. Rio de Janeiro, 28
nov. 1935
Fundo Correio da Manh
1o
136
137
SADE PBLICA NO GOVERNO VARGAS

Cristina M. O. Fonseca
1o
138
Durante o primeiro governo de Getlio Vargas (1930-1945), constituiu-se um amplo arcabouo institucional no mbito da sade pblica que consolidou as bases do sistema pblico de sade no Brasil e nos
legou heranas que perduram at os dias de hoje.
Esse abrangente complexo institucional foi formado a partir da separao das atribuies de dois
ministrios criados ainda em fins de 1930: o Ministrio da Educao e Sade Pblica (MESP) e o Ministrio
do Trabalho, Indstria e Comrcio (MTIC). Nesse ltimo estabeleceu-se o arcabouo jurdico e material
da assistncia mdica individual previdenciria, que com o passar dos anos se tornaria uma das principais
referncias para a prestao de servios pblicos de sade. No MESP, atrelada educao, ficou a sade
pblica, ou melhor, tudo o que dissesse respeito sade da populao e que no se encontrasse na rea
de abrangncia da medicina previdenciria.
As divergncias sobre o futuro do pas, que marcaram o cenrio nacional no imediato ps-30, repercutiriam tambm no recm-criado MESP. O formato institucional a ele atribudo deveria obviamente ser
compatvel com o projeto poltico vitorioso. Porm, tal como os debates que ocorriam na esfera poltica
nacional, os primeiros anos do ministrio se caracterizaram pela indefinio e inconstncia de propostas
e projetos. Uma das evidncias dessa indefinio encontra-se na alternncia de ministros frente do
rgo, que em seus quatro primeiros anos foi conduzido sucessivamente por Francisco Campos, Belisrio
Pena e Washington Pires.5 Este quadro de instabilidade e substituies no cargo ministerial mudou
substantivamente a partir de julho de 1934, quando Gustavo Capanema tomou posse como novo gestor
da rea de educao e sade e inaugurou uma nova fase na histria institucional da sade no pas.
Permanecendo no cargo at o final do primeiro governo Vargas, em 1945, Capanema implementar
reformas importantes, consolidando uma nova estrutura administrativa para a sade pblica que perdurar,
com poucas alteraes, at a criao, em 1953, do Ministrio da Sade.
Quando foi criado, em 1930, o MESP atuaria como um instrumento burocrtico cujo propsito era
consolidar uma estrutura de servios em todas as regies do Brasil, prestando atendimento inclusive
rea rural excluda do raio de ao dos organismos previdencirios e a uma grande parcela da populao, diversa e dispersa por todo o pas. A estratgia de reforar uma organizao burocrtica com atuao nacional no s se adequava aos interesses polticos do governo federal em sua relao com os
governos estaduais, como tambm atendia aos objetivos delineados na esfera ideolgica, voltados para
a consolidao de uma nova nao. Prestar assistncia a toda populao brasileira demandava uma
estrutura que garantisse a presena do governo central nas regies mais remotas do pas. Para o
desenvolvimento de aes efetivas e bem-sucedidas, eram necessrios representantes do governo federal

nos estados e o estabelecimento de parcerias com os governos locais.
Toda a estrutura de sade pblica reorganizada durante a gesto de Gustavo Capanema (1934-45)
esteve portanto orientada pela preocupao do governo em marcar presena em todo o pas: partindo
das capitais, investir no interior, nos municpios e montar uma rede bem articulada de servios de sade.
Esse processo foi conduzido pessoalmente por Joo de Barros Barreto, nomeado diretor-geral do
Departamento Nacional de Sade (DNS) em fevereiro de 1937, quando Capanema aprovou a primeira
reforma de sua gesto. A liderana de Barros Barreto frente do principal rgo da rea seria um
importante fator para assegurar a continuidade das mudanas em andamento e das diretrizes adotadas
posteriormente na conduo das polticas pblicas de sade. A partir da, teve incio um perodo de
intenso trabalho normativo, com elaborao de leis, regulamentos e cdigos sanitrios que objetivavam
padronizar as atividades dos diversos servios de sade nos estados em seus mnimos detalhes, conjugando
uma centralizao normativa com uma descentralizao executiva.
Quatro anos depois, em 1941, j sob o regime do Estado Novo, Gustavo Capanema complementaria
as mudanas que iniciara em 1937, realizando outras importantes alteraes no DNS, no sentido de
Gustavo Capanema com

funcionrios do Ministrio
da Educao e Sade
Pblica durante
comemorao do
segundo ano de sua
gesto. Presentes, entre
outros, da esquerda para
a direita: Maria Drumond
de Andrade (cachecol);
Coryna Reboir (vestido
preto); Adila da Rocha e
Sousa; Hugo Gothier
(de bigode); Clotilde
Roman; Antonio Leal
Costa; Gustavo
Capanema; Carlos
Drumond de Andrade;
Gasto Soares de Moura
Filho (de bigode); Joo de
Barros Barreto (terno
branco); Valdomiro Pires
(de culos); Raimundo
Peregrino Jr. e Antenor
Nascentes (de culos).
Rio de Janeiro, 27 jul.
1936
Acervo CPDOC/FGV
139
1o
140
Sede do Servio Nacional

da Peste em Pernambuco.
Ao centro, de terno,
Celso Arcoverde (chefe
da circunscrio),
rodeado por guardas
sanitrios. Recife, 1948
centralizar ainda mais a participao federal na gesto da sade dessa vez, prescindindo do Congresso, fechado desde novembro de 1937, quando da instaurao do
governo ditatorial. Nessa ocasio foram criados 12 servios nacionais relacionados a
doenas especficas e duas novas divises, a Diviso de Organizao Sanitria e a
Atestado de imunidade
contra a febre amarela
Diviso de Organizao Hospitalar, que incorporaram funes at ento desemconferido pelo Servio
penhadas pelas antigas divises de Sade Pblica e de Assistncia Hospitalar do DNS.6
Nacional de Febre
Amarela
Acompanhando este processo de reformulao institucional, houve tambm
Acervo Bio-Manguinhos/
Fiocruz
grande investimento na formao e especializao de profissionais vinculados rea
de sade pblica. Era necessrio formar profissionais especializados, orient-los e
direcion-los para postos-chaves na estrutura administrativa do governo federal,
capacitando-os para funes especficas em diferentes regies do pas. Nesse sentido, o governo adotou
medidas com o intuito de regulamentar e ampliar o processo de especializao das diversas categorias
profissionais de sade, procurando ressaltar o papel destas na interiorizao das aes de sade pblica.
Segundo Barros Barreto, as carreiras que mais
interessavam tarefa sanitria eram as de
mdico sanitarista, mdico clnico para os
dispensrios, tcnico de laboratrio, engenheiro, dentista, veterinrio, enfermeira, guarda sanitrio, prtico de laboratrio e atendente. Para elas foram realizados cursos de
especializao em diferentes estados do Brasil,
assim como se passou a exigir concurso para
ingresso na carreira pblica. E todas viriam a
desempenhar, durante os anos seguintes, papel relevante nas estruturas institucionais da sade pblica
(Barreto, 1938b, p. 303).
A prioridade atribuda pelo governo especializao profissional e a instituio de carreiras pblicas
federais constituram elementos importantes para reforar as diretrizes burocrticas nas polticas pblicas de
sade. Por outro lado, em determinados momentos foram tambm apresentadas como necessrias para
fazer frente aos interesses polticos locais, pois neutralizavam a velha herana patrimonialista que, na
viso dos intelectuais da poca, prejudicava o processo de construo nacional e o desenvolvimento do
pas. Em tais circunstncias, a formao tcnica era mencionada como contraponto ingerncia de
interesses polticos nas atividades de sade pblica. O prprio Barros Barreto defendia a especializao
tcnica como um recurso necessrio para que as tarefas relativas sade pblica fossem executadas por
sanitaristas e resguardadas das interferncias polticas locais.
Este processo de estatizao da sade pblica que se intensificou com a burocratizao do Estado, em
especial a partir da decretao do Estado Novo, imprimiu s aes de sade uma nfase nacionalista que
se sustentava, sobretudo, nos princpios de centralizao, coordenao e normatizao. Nesse sentido, a
nacionalizao das aes pblicas de sade, fortalecida na estrutura centralizadora adotada pelo ministrio,
deveria ocorrer mediante detalhada normatizao das atividades sob a coordenao do governo federal,
acompanhada de investimento na formao e especializao de profissionais de sade e de constante
debate sobre a adequao entre sade pblica e assistncia mdica.
Mdico em visita a
localidade no interior do
pas, c.1942-1945
Foto: Alan Fisher
Acervo CPDOC/Arquivo
Gustavo Capanema
141
Organograma do
Ministrio da Educao e
Sade em 1941
1o
Acervo CPDOC/FGV
142
Essas preocupaes e objetivos no eram exclusivos dos dirigentes polticos brasileiros, encontrandose tambm presentes em temas e diretrizes discutidos nos fruns internacionais de sade. Portanto, as
mudanas realizadas gradativamente no campo da sade pblica, a partir da criao do MESP em 1930,
acompanhavam um duplo movimento. Internamente, associavam-se ao contexto poltico e ao projeto
ideolgico do novo governo, enfrentando as condies especficas da realidade brasileira e os interesses
em jogo na rea de atuao do ministrio. No plano externo, adaptavam-se, em muitos aspectos, s
propostas ento debatidas em fruns internacionais, preconizadas e aplicadas em particular nos Estados
Unidos, e incorporavam as prioridades de ao pblica em sade defendidas em conferncias e congressos
patrocinados pela Oficina Sanitria Pan-Americana (como era denominada ento a Organizao PanAmericana da Sade).7
A Oficina Sanitria Pan-Americana realizou vrios congressos no perodo de 1930 a 1945, mantendo
uma agenda regular de debates sobre poltica de sade e procurando consolidar-se como frum de
interao entre os diversos pases latino-americanos.8 A tal contexto foram incorporados, aps 1939, os
problemas de sade pblica decorrentes da Segunda Guerra, aos quais setores norte-americanos passam
a dedicar uma ateno cuidadosa em determinados aspectos.
No decorrer desse processo, na interseo entre as reformas na estrutura de sade nacional e o dilogo
dessas transformaes com as diretrizes internacionais de sade, foi tambm criado, dentro do Ministrio
da Educao e Sade, o Servio Especial de Sade Pblica (SESP).
O ministro das Relaes

Exteriores, Oswaldo
Aranha ( direita),
cumprimenta o
embaixador norteamericano Jefferson
Caffery, na presena do
ministro da Educao e
Sade, Gustavo
Capanema (sentado, ao
centro), por ocasio da
assinatura do acordo que
deu origem ao Servio
Especial de Sade Pblica
(SESP). Rio de Janeiro,
17 jul. 1942
Acervo CPDOC/FGV
143
Resultado de um convnio entre o MES e o Instituto de Assuntos Interamericanos (IAIA), o objetivo

inicial da nova instituio era controlar a malria no Vale do Rio Doce e na Amaznia, regies produtoras
de matrias-primas como borracha e ferro, as quais, no contexto de guerra, muito interessavam aos
Estados Unidos. A criao do SESP veio somar-se s mudanas em curso na estrutura do DNS, constituindo
mais um rgo de atuao nacional na rea da sade pblica a privilegiar o interior do pas, dessa vez
considerando a posio estratgica das regies para o desenvolvimento social e econmico.
As aes do SESP teriam desdobramentos importantes e deixariam marcas significativas no processo
de institucionalizao da sade pblica brasileira. Ele se
destacaria tanto na formao de tcnicos e especialistas
em sade pblica como no fortalecimento de um modelo de prestao de servios que, sob certos aspectos,
guardava semelhanas com os padres definidos pelo
DNS na reforma de 1941. Suas atividades se voltaram
principalmente para o treinamento e a qualificao profissional, a educao sanitria e a criao de uma rede
integrada de servios de sade.
A afinidade do SESP com o DNS explica-se, em parte,
pelo intenso intercmbio, ocorrido durante as dcadas
de 1930 e 1940, entre profissionais brasileiros e norteamericanos, alm da formao de vrios membros do
DNS nos Estados Unidos, o que consagrou a influncia
norte-americana nas polticas pblicas de sade no Brasil.
Alm disso, diversos tcnicos do SESP passaram por
servios do DNS e vice-versa. A par da afinidade de propsitos, o SESP manteria ao longo de sua vida institucional autonomia total em relao
ao DNS, subordinando-se diretamente
ao ministro e desempenhando um
Visitadora e estudante do
Curso de Visitadoras
importante papel na histria da sade
Sanitrias do Programa da
pblica brasileira.9
Amaznia do SESP so
recebidas por uma famlia.
A partir deste rpido panorama
Santarm (PA), entre
sobre as principais caractersticas da ins1945 e 1947
titucionalizao da sade nos anos de
1930 e 1940, possvel observar que
Alunas assistem a palestra
foi no decorrer desse processo que se
na Escola de Enfermagem
da Universidade de So
assentaram as bases para a expanso
Paulo. So Paulo, 1951
dos servios de sade no pas, para a
identificao das necessidades mais urgentes no setor e para a introduo de
estratgias de ao coordenada em
1o
144
Folheto de divulgao da
Escola de Enfermagem
da Universidade de So
Paulo. Idealizada pelo
SESP, escola visava a
formao de enfermeiras
para atuar na rede
pblica e hospitalar do
pas
145
1o
146
todo o territrio brasileiro. Ao implantar um sistema rgido de normas e controle sobre a execuo de
atividades na rea, o governo Vargas contribuiu decisivamente para a institucionalizao de diversos
servios e para a consolidao de uma estrutura no s burocrtica, mas de servios de sade de amplo
atendimento populao, com fortes caractersticas centralizadoras.
A anlise desse perodo revela uma histria significativa e peculiar para a sade pblica no Brasil,
tanto no que diz respeito s inovaes da esfera institucional, quanto no mbito da formao profissional
e no envolvimento dos profissionais com os desafios e projetos para o setor. Elaborado em um contexto
poltico prprio e sob uma determinada viso de vida poltico-partidria, o formato de atuao pblica
na rea da sade ento implementado implicaria, nos anos subsequentes, a ausncia de servios
controlados e/ou administrados pelo municpio.
Somente na dcada seguinte, este desenho institucional comearia a ser questionado, j em um
contexto diverso, em que a participao municipal nas polticas pblicas de sade foi repensada e
valorizada como elemento constitutivo de um sistema democrtico. Em 1955, o ministro da Sade
Aramis Athayde (1957, p. 54), em conferncia pronunciada na abertura do XII Congresso Brasileiro de
Higiene, realizado em Belm, reconhecia que Joo de Barros Barreto havia dado incontvel amplitude
nacional ao movimento sanitarista, com a centralizao da administrao sanitria pelo governo federal
e pelos governos estaduais. Por outro lado, destacava que os regulamentos sanitrios, aprovados em
quase todos os estados bra-sileiros entre 1938 e 1940, haviam excludo a autoridade municipal dos
assuntos atinentes ao campo da sade pblica (Athayde, 1957, p. 29) e indicava a necessidade de se
reformular essa estrutura, de forma a possibilitar o resgate do papel do municpio na gesto pblica com
base em outros moldes.
Essa concepo de organizao dos servios de sade pertencia ao iderio do sanitarismo desenvolvimentista, que ganhou fora durante o segundo governo de Getlio Vargas (1951-1954) e na gesto
de Juscelino Kubitschek (1956-1961). Sob a liderana de figuras como Mrio Magalhes e Samuel Pessoa,
esta corrente, em acordo com tendncias do pensamento crtico internacional em sade, defendia uma
ntima relao entre desenvolvimento econmico e sade; criticava a organizao excessivamente
verticalizada dos servios de sade pblica, orientados por doenas; e atribua, tal como expressou em
seu discurso o ministro Athayde, importncia destacada ao municpio na organizao dos servios de
sade. O auge deste movimento pode ser identificado na III Conferncia Nacional de Sade, realizada
em 1963, j no governo de Joo Goulart (1961-1964).
O golpe militar de 1964, redefinindo dramaticamente as foras polticas no poder, ps fim a esses
anseios por reforma, retrocedendo s medidas centralizadoras. As concepes favorveis descentralizao
coordenada na organizao dos servios s voltariam a ganhar novo flego a partir de incios dos anos
1980. No novo cenrio poltico, a relao entre Unio, estados e municpios, entre poder local e governo
central, novamente seria repensada e redesenhada, gerando debates e propostas que culminariam na
aprovao do Sistema nico de Sade e, a sim, no processo efetivo de transformao da estrutura
gerada no governo Vargas.
A CRIAO DO MINISTRIO DA SADE

A redemocratizao do pas, aps o fim da Segunda Guerra Mundial, gerou um ambiente propcio
retomada das discusses sobre a criao de uma pasta especfica para a rea da sade. A queda da
ditadura Vargas abriu espao para uma rearticulao do processo poltico e trouxe consigo a possibilidade
de se repensar a organizao do Estado e da sociedade em moldes distintos daqueles defendidos pelos
segmentos que at ento detinham o controle da mquina estatal.
Oficializada em 25 de julho de 1953, a criao do Ministrio da Sade se deu em meio a um intenso
debate sobre as atribuies e a configurao a ser assumida pelo Estado de maneira geral e, mais especificamente, pela rea social. No campo da sade, os embates opunham, grosso modo, os que defendiam
a subordinao da assistncia mdica a um conceito de sade pblica que superasse o corporativismo e
englobasse sade pblica e medicina previdenciria, e aqueles que propugnavam pela manuteno da
separao entre tais setores (Hamilton & Fonseca, 2003).
Balizada por posies dspares e de peso poltico amplamente desproporcional, a discusso acabou
por confluir para que se mantivesse a separao entre essas duas esferas de atuao do Estado, permanecendo a assistncia mdica individual na rbita de influncia da previdncia social apesar de terem
sido apresentadas propostas de unificao como a que defendia a criao de um Ministrio da Previdncia
que encamparia a rea da sade, ou ainda, a da criao do Ministrio dos Servios Sociais (Hamilton &
Fonseca, 2003).
Definidos os limites da disputa, os debates passaram a girar em torno das atribuies do novo ministrio.
Para muitos, como Miguel Couto Filho (que viria a ser o primeiro titular da nova pasta), caberia ao
Ministrio da Sade preocupar-se em primeiro lugar com as zonas rurais do pas, expandindo seus
servios para alm do combate s endemias e levando tambm a assistncia mdica s populaes das
reas interioranas no atendidas pela medicina previdenciria, eminentemente urbana e vinculada ao
pagamento de contribuies trabalhistas. Para ele e seu grupo, o governo federal deveria, ainda, estabelecer
uma poltica de sade que orientasse as aes dos diversos setores implicados direta ou indiretamente na
resoluo dos problemas sanitrios do pas (idem).
Limitada por circunstncias polticas, a proposta que emergiu do debate sobre a criao do Ministrio
da Sade, apesar de representar um antigo anseio dos sanitaristas, circunscreveu, na prtica, as atribuies
da nova pasta ao mbito de atuao do antigo Departamento Nacional de Sade, fechando, assim, as
possibilidades de constituio de alternativas inovadoras e mais condizentes com as reais necessidades
do pas. Como veremos adiante, a ideia de centrar as aes do novo ministrio quase que exclusivamente
147
nas zonas rurais mostrou-se cedo incapaz de dar conta dos novos desafios impostos pelo processo de
modernizao da economia e pela intensa urbanizao observada nas dcadas seguintes (Hamilton &
Fonseca, 2003).
1o
Bustos de Getlio Vargas
retirados das ruas aps a
queda de seu governo.
Rio de Janeiro, out. 1945
Acervo CPDOC/FGV
Miguel Couto Filho

Acervo Agncia O Globo
148
Notas
1
No modelo de repartio os trabalhadores ativos financiam, com suas contribuies atuais, as aposentadorias e penses dos
inativos e os demais servios oferecidos, num sistema de solidariedade geracional. No sistema de capitalizao, a prpria
contribuio anterior do trabalhador, potencializada em termos de investimento, ou seja, capitalizada , financia os benefcios
ofertados.
2
Como o IAPI, com sua lgica contencionista pautada em critrios tecnicistas da relao custo-benefcio, se refletiu sobre os
demais, vrios foram os institutos que, seguindo o mesmo caminho, suprimiram servios mdicos, instituindo, em geral, assistncia
mdica por contribuio suplementar (Vianna, 2000, p. 141).
A Lei Orgnica de Previdncia Social (LOPS) de 1960 instituiu a previdncia rural, mas esta ficou apenas no papel, j que a lei no
estabeleceu como seria o seu financiamento.
4
Em 1960 ocorre uma uniformizao dos benefcios concedidos, atravs da Lei Orgnica da Previdncia Social (LOPS), mantendose, no entanto, inalterada a estrutura fragmentada do sistema de previdncia (Vianna, 2000, p. 159).
5
A substituio no ministrio obedeceu seguinte sequncia: Francisco Campos (18 nov. 1930 a set. 1931); Belisrio Penna
(set. 1931 a dez. 1931); Francisco Campos (jan. 1932 a set. 1932) e Washington Pires (set. 1932 a jul. 1934).
Os servios criados foram os seguintes: Servio Nacional da Peste (SNP), Servio Nacional de Tuberculose (SNT), Servio Nacional
de Febre Amarela (SNFA), Servio Nacional do Cncer (SNC), Servio Nacional de Lepra (SNL), Servio Nacional de Malria (SNM),
Servio Nacional de Doenas Mentais (SNDM), Servio Nacional de Educao Sanitria (SNES), Servio Nacional de Fiscalizao da
Medicina (SNFM), Servio Nacional de Sade dos Portos (SNSP), Servio Federal de Bioestatstica (SFB) e Servio Federal de guas
e Esgotos (SFAE) (Brasil, decreto-lei 3.171, 2 de abril de 1941).
7
Em suas aes, Barros Barreto orientou-se por vasta literatura internacional, em sua grande maioria norte-americana, e deixava
clara esta influncia nas suas propostas para o modelo institucional de sade em adoo no pas. Baseou-se tambm na experincia
de algumas cidades dos Estados Unidos que havia visitado (Barros Barreto, 1937, p. 339).
8
Nesse perodo, a Oficina Sanitria Pan-Americana patrocinou a realizao da IX, X e XI Conferncias Sanitrias Pan-Americanas,
respectivamente, em Lima (1934), Bogot (1938) e Rio de Janeiro (1942). Tambm promoveu, intercaladas a esses eventos, a III, IV e
V Conferncias Pan-Americanas de Diretores Nacionais de Sade, respectivamente, em 1936, 1940 e 1944, todas realizadas em
Washington.
9
O convnio perdurou at 1960, sendo que a participao norte-americana, atravs de recursos financeiros e atuao de tcnicos
estrangeiros, seria reduzida aos poucos aps o final da Segunda Guerra. A partir de 1950, com o governo brasileiro j responsvel
por 95% dos custos totais dos servios, o SESP expandiu sua atividade para outras regies, empenhado na construo de uma
estrutura sanitria de base no interior do pas. Para mais informaes sobre o SESP, ver Campos (2006) e Guimares (1995).
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150
A criao do Ministrio da Sade

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Ps-guerra, Estado de bem-estar e desenvolvimento. Cincia, tcnica e fragmentao da sade. Medicina preventiva.
Medicina comunitria. Medicina social
e sade coletiva. Alma-Ata, Cazaquisto,
1978: a Conferncia Internacional de
Ateno Primria Sade. Ps-guerra,
Estado de bem-estar e desenvolvimento.
Cincia, tcnica e fragmentao da sade.
Medicina preventiva. Medicina comunitria. Medicina social e sade coletiva.
Alma-Ata, Cazaquisto, 1978: a Conferncia Internacional de Ateno Primria
Sade. Ps-guerra, Estado de bem-estar e
desenvolvimento. Cincia, tcnica e fragmentao da sade. Medicina preventiva.
Medicina comunitria. Medicina social
e sade coletiva. Alma-Ata, Cazaquisto,
1978: a Conferncia Internacional de
Ateno Primria Sade. Ps-guerra,
Estado de bem-estar e desenvolvimento.
FERNANDO A. PIRES-ALVES
Cincia, tcnica e fragmentao da sade.
CARLOS HENRIQUE ASSUNO PAIVA
Medicina preventiva.
Medicina comuniIAL FALLEIROS
tria. Medicina social e sade coletiva.
Alma-Ata, Cazaquisto, 1978: a Conferncia Internacional de Ateno
Sade e desenvolvimento: a agenda do ps-guerra
Sade e desenvolvimento:
a agenda do ps-guerra 5
151
1o
152
PS-GUERRA, ESTADO DE BEM-ESTAR E DESENVOLVIMENTO

Fernando A. Pires-Alves e Carlos Henrique Assuno Paiva
Mais da metade da populao do planeta vive em condies prximas da misria.

Sua alimentao inadequada, ela vtima da doena. (...) Pela primeira vez na
histria, a humanidade possui os conhecimentos e tcnicas para mitigar o sofrimento
destas pessoas (...) Eu acredito que ns devemos tornar disponveis para os povos
amantes da paz os benefcios do nosso acervo de conhecimentos tcnicos de modo
a auxili-los a realizar suas aspiraes por uma vida melhor (....) Uma maior produo
a chave para a prosperidade e a paz. A chave para uma maior produo a ampla
e vigorosa aplicao do conhecimento cientfico e tecnolgico moderno.
Harry Truman, presidente dos Estados Unidos da Amrica
Discurso inaugural, 1949
Horror e esperana. Eram estes os sentimentos paradoxais que governavam boa parte dos espritos
nos anos que se seguiram ao trmino da Segunda Guerra Mundial, em 1945. Ao final do conflito, diante
das pilhas de corpos esqulidos nos campos de concentrao nazistas, das cidades totalmente arrasadas
por bombardeios que duraram noites inteiras, semanas a fio, e da imagem aterradora daqueles cogumelos
atmicos sobre o Japo, ningum mais duvidaria de quanta degradao humana, dor, morte e destruio
os regimes polticos, os exrcitos e suas tecnologias blicas seriam capazes de realizar.
O esforo de guerra havia suscitado o desenvolvimento de uma profuso de novas aplicaes do
conhecimento cientfico, aquisies potencialmente revolucionrias no terreno da energia, dos transportes, das comunicaes, do processamento de dados, e em vrios outros domnios. Era ento crescente
a confiana de que, mediante o uso cada vez mais intensivo de cincia e tecnologia, a humanidade
estava se habilitando a finalmente dominar a natureza, a produzir riquezas em nveis sempre crescentes
e a distribu-las, de forma a eliminar iniquidades. Na sade e na medicina, o surgimento da penicilina e
de inseticidas como o Dicloro-Difenil-Tricloroetano (DDT), entre vrias outras novidades, sugeria que o
sofrimento fsico das populaes poderia ser em muito amenizado, e que doenas tenderiam a ser
erradicadas.
Preservar a paz e perseguir aqueles objetivos motivou a criao e o fortalecimento de vrios organismos
intergovernamentais, como instncias destinadas a promover e realizar a colaborao entre os pases. A
principal e mais conhecida dessas organizaes ento criadas a Organizao das Naes Unidas (ONU).
Em torno dela, como organismos associados que conformavam o chamado Sistema das Naes Unidas,
153
Soldados aliados em
trincheira cavada na neve
durante a Segunda
Guerra Mundial. [s.l.],
18 fev. 1940
Foto: Acme Newspictures
Bomba atmica lanada

sobre Nagasaki, no Japo,
em 9 de agosto de 1945.
Foto tirada de um B-29
da fora area norteamericana a uma altura
de 18 km
Foto: U.S. Department
of Defense
Acervo U.S. National Archives
and Record Administration
commons.wikimedia.org/wiki/
File:NagasakibombEdit.jpeg
1o
154
foi criado um conjunto de agncias especializadas em reas como educao, cincia

e cultura (Unesco); agricultura e alimentao (FAO); trabalho (OIT); e comrcio
(OMC), entre muitas outras. Para as reas da sade foi criada, em 1948, a Organizao
Mundial da Sade (OMS). Na regio das Amricas este movimento resultou no
fortalecimento da Repartio Sanitria Pan-Americana, em 1958, rebatizada como
Organizao Pan-Americana da Sade (OPAS), que passaria a funcionar como um
escritrio regional da OMS.
Havia ainda outras certezas nos anos que se seguiram ao trmino da Segunda
Guerra Mundial. As crises econmicas e poltico-sociais que antecederam ecloso
do conflito militar de 1939-1945, e que so mencionadas entre as suas principais
causas, precisavam ser evitadas a todo custo no futuro. Para tanto, os Estados nacionais
e seus governos deveriam mobilizar-se para promover o crescimento de suas economias
e, ao mesmo tempo, intervir na dinmica das sociedades de modo a, simultaneamente, realizar as mudanas consideradas necessrias e prevenir a emergncia de
desequilbrios e conflitos que pudessem ameaar a estabilidade dos sistemas sociais.
Naqueles tempos, sem dvida, eram muito poucos os que acreditavam que tudo
pudesse ser resolvido pela via dos mercados de capitais, mercadorias e trabalho.
Abertura da 9 Sesso da
Assembleia Geral das
Naes Unidas em Nova
York, Estados Unidos, em
21 de setembro de 1954.
A ONU foi criada em 24
de outubro de 1945,
aps o fim da Segunda
Guerra Mundial, em
substituio antiga Liga
das Naes. Entre seus
objetivos declarados
esto a manuteno da
paz mundial e o estmulo
cooperao entre os
pases
Sede da Organizao
Mundial de Sade, em
Genebra, Sua
Foto: Yann Forget
File:World_Health_Organisation_
building_from_west.jpg
Soldados da Fora
Expedicionria Brasileira
(FEB) regressam ao Brasil
aps o fim da guerra e
so efusivamente
recebidos pela populao
na Avenida Rio Branco.
Rio de Janeiro, jul. 1945
Foto: Bueno Filho
Nos pases capitalistas centrais, esta nova ateno

com as questes econmicas e, sobretudo, sociais era
resultado da crescente preocupao com um possvel
para alguns iminente avano dos movimentos operrios e dos partidos socialistas. A
Unio Sovitica (URSS) havia sado do conflito como uma das naes vitoriosas e seu
regime parecia dar mostras de vitalidade e capacidade de se converter em um exemplo
concreto de como tornar realidade os sonhos daqueles que ansiavam formas de
organizao social mais justas e igualitrias. Para as elites de todo o mundo, principalmente as norte-americanas e europeias, era um pesadelo. Este conflito entre dois
sistemas, entre capitalismo e socialismo, e entre os EUA e a URSS como naes hegemnicas, terminaria por dominar completamente a cena internacional. Assim, os esperados
anos de paz que se seguiram ao final do conflito mundial logo foram substitudos pela
chamada Guerra Fria.
De qualquer modo, para que Estados e governos atendessem quela necessidade de
intervir na sociedade, era preciso no s conhec-la, mas ser capaz de elaborar os
155
melhores mtodos e tcnicas para faz-lo. Nesse cenrio, as cincias sociais assumiram importncia
crescente, em especial as suas formas aplicadas. Nos pases centrais, as tecnologias sociais, nas mais
diversas formas, foram partes decisivas da implementao dos chamados Estados de bem-estar social,
nos quais as polticas sociais nas reas de trabalho, educao, previdncia e sade constituam-se como
respostas s demandas dos movimentos sociais.
Nos demais pases inaugurava-se a era do desenvolvimento, sob o signo do planejamento em larga
escala. Cincia e tcnica foram acionadas para moldar o mundo no euro-americano feio de um
Ocidente moderno que avanava em seu movimento de mundializao. Neste movimento as organizaes
internacionais teriam um papel fundamental, sobretudo pela generalizao das prticas de assistncia
tcnica, transferncia de tecnologias e cooperao.
1o
Famlia norte-americana
durante os anos da
Grande Depreso. Inicada
em 1929, a crise esteve
nas origens da Segunda
Guerra Mundial. Elm
Grove (Califrnia),
Estados Unidos, ago 1936
Foto Dorothea Lange
Acervo United States Library
of Congress
pt.wikipedia.org/wiki/
Ficheiro:3c29107v.jpg
Desfile militar na Rssia

sovitica durante as
comemoraes pelos 66
anos da Revoluo de
Outubro. Novembro de
1983
Foto: Thomas Hedden
Disponvel em
http://commons.wikimedia.
org/wiki File:October_
Revolution_celebration_
1983.png
156
Essas dimenses, relativas s novas tecnologias e aos novos conhecimentos sobre a estrutura e
funcionamento das sociedades humanas; ao desenvolvimento econmico e s polticas sociais; e aos
diferentes e conflitantes projetos de organizao da vida social, moldariam, nas dcadas de 1950, 1960 e
1970, o cenrio em que se desenvolveriam as diferentes percepes acerca das relaes entre sade e
desenvolvimento. Em cada contexto especfico, em cada pas, as polticas de sade em muito dependeriam
da forma com que esses elementos se articulavam.
157
Smbolo maior da Guerra

Fria, o Muro de Berlim foi
construdo pela Repblica
Democrtica Alem
(Alemanha Oriental) em
agosto de 1961 com o
intuito de separar a parte
oriental da cidade de sua
poro ocidental,
pertencente Repblica
Federal da Alemanha
(Alemanha Ocidental).
Mais do que a diviso da
cidade, sua construo
marcou simbolicamente a
separao da Europa e
do mundo em dois blocos
distintos: o bloco
socialista, liderado pela
Unio Sovitica, e o bloco
dos pases capitalistas,
encabeado pelos
Estados Unidos. Sua
queda em novembro de
1989 deu incio
derrocada do campo
socialista. Na foto,
manifestantes em cima do
muro de Berlim no dia em
que foi derrubado. Ao
fundo, o Porto de
Brandemburgo. Berlim,
9 nov. 1989
1o
Foto: Sue Ream

Ficheiro:BerlinWallBrandenburgGate.jpg
158
CINCIA, TCNICA E FRAGMENTAO DA SADE

Fernando A. Pires-Alves e Ial Falleiros
Para alguns historiadores, o longo perodo compreendido entre os trinta anos finais do sculo XIX
e a dcada de 1960 pode ser caracterizado como a era de ouro da medicina. Seu incio remonta ao surgimento
da teoria microbiana das doenas, a partir das descobertas de Louis Pasteur e Robert Koch. O principal
enunciado dessa teoria era que cada doena era causada por um ser vivo microscpico especfico, e
proteger um corpo so significava sobretudo destruir aquele agente patolgico, evitar o seu contato com
seres humanos e a sua propagao no ambiente. Defendia, tambm, a utilizao de vacinas que consistem
basicamente na inoculao de fragmentos, de formas atenuadas ou inativadas dos micrbios para
imunizar o corpo humano de modo a tornar incuo um eventual contgio (Brandt & Gardner, 2000).
O mdico e
bacteriologista alemo
Robert Koch identificou o
bacilo da tuberculose e
foi um dos fundadores da
microbiologia
Disponvel em
http://pt.wikipedia.org/wiki/
Ficheiro:Robert_
Koch.jpg
Charge alusiva aos

trabalhos relativos raiva
desenvolvidos por Louis
Pasteur em seu
laboratrio
159
Desde ento, sucessivamente, vrias foram as aquisies cientficas e solues

tcnicas empregadas no controle e tratamento de doenas, em especial das doenas
transmissveis. Foi, todavia, por volta da metade do sculo XX que esse processo se
acelerou. As chamadas descobertas cientficas se tornaram mais frequentes, e mais
rapidamente se desenvolveram os meios para sua aplicao prtica. Assim, por
Charge alusiva a uma

sesso de vacinao
contra a varola. Retrata o
temor popular segundo
o qual, sendo a vacina
obtida a partir da linfa de
bovinos, as pessoas
inoculadas poderiam
adquirir feies hbridas
uma parte humana e
outra animal
Quadro de Louis-Leopold
Boilly (1761-1945)
retratando uma
inoculao contra a
varola
Acervo National Library of
Medicine
blogs.smithsonianmag.com/
science/files/2009/10/
NLMNLM11101393085148475.jpg
1o
Produo de vacina
contra o sarampo em
Bio-Manguinhos. Processo
de liofilizao e
envasamento Rio de
Janeiro, s.d.
Produo de vacina
contra a febre amarela em
Manguinhos. Operao de
remoo dos embries da
casca. Rio de Janeiro,
1941-1943
160
exemplo, a partir de 1936, no campo das descobertas antibacteriolgicas, a sulfanilamida e outras drogas
do grupo das sulfas passaram a ser largamente usadas no tratamento de infeces por estreptococos e
estafilococos. A penicilina, descoberta em 1928, a partir dos anos 1940 passou a ser amplamente empregada
como substncia antibitica. Tambm na mesma dcada, a estreptomicina e a sua combinao com
outras drogas foram utilizadas com xito indiscutvel no tratamento da tuberculose.
Prescrio de penicilina
em pronturio mdico
expedido pelo Hospital
Evandro Chagas em 1944
161
Jonas Edward Salk

(1914-1995), mdico e
cientista norte-americano,
desenvolveu a primeira
vacina contra a
poliomielite, enfermidade
tambm conhecida como
paralisia infantil. Defensor
de uma ampla distribuio
da vacina em todo o
mundo, Salk recusou-se a
patentear a sua
descoberta. Em seus
ltimos anos de vida,
participou de estudos em
busca de uma vacina
conta o vrus da AIDS
Acervo University of California
(San Diego) Mandeville
Special Collections Library
www.californiahistorian.com/
articles/hall-of-fame.html
1o
Em fins da dcada de
1950, cerca de seis anos
aps o trabalho de Jonas
Salk, o mdico polons
naturalizado norteamericano Albert Sabin
(1906-1993) demonstrou
que a administrao oral
da vacina contra a plio
poderia ser de mais fcil
aplicao do que o
mtodo injetvel. Suas
famosas gotinhas
passaram a ser ento
adotadas em
praticamente todo o
globo. Casado com uma
brasileira, Sabin esteve no
Brasil em vrias ocasies
para acompanhar de
perto o combate
poliomielite
Foto Bettmann/Corbis
www.britannica.com/
EBchecked/topic-art/515055/
90758/Albert-Sabin-holding-avial-containing-his-newlydeveloped-oral
162
No terreno da vacinao, a dcada de 1950 assistiu ao desenvolvimento da vacina

contra a poliomielite por Jonas Salk e Albert Sabin, dando incio possibilidade de
imunizao contra doenas causadas por vrus, um ser vivo submicroscpico que
apenas nos anos de 1930 passara a ser observvel mediante o uso de microscpios
eletrnicos.
Na qumica, o esforo de guerra em reas infestadas pela malria e outras doenas
transmitidas por insetos no Pacfico e na zona do Mediterrneo suscitou o uso
generalizado do Dicloro-Difenil-Tricloroetano, vulgarmente conhecido pela sigla DDT,
cujas propriedades pesticidas haviam sido definidas em 1939. Seu advento propiciaria
novas esperanas para o controle e erradicao de algumas das chamadas doenas
tropicais mais importantes. Assim, em 1954, a Organizao Pan-Americana da Sade
e, em 1955, a Organizao Mundial da Sade passaram a promover campanhas pela
erradicao da malria. A mesma confiana no uso das tecnologias biomdicas suscitou
o lanamento de uma campanha mundial de erradicao da varola em 1959, uma
deciso da OMS, a partir de iniciativa do representante da Unio Sovitica e do
governo cubano que, juntos, se comprometeram a fornecer inicialmente 27 milhes
de doses de vacina. Essa iniciativa seria mais tarde retomada, em 1967, por meio do
Programa Intensificado de Erradicao da Varola, com ampla participao de todos
os pases (Brown, Cueto & Fee, 2006).
Desenvolvido durante a
Segunda Guerra Mundial,
o DDT foi largamente
utilizado no combate a
doenas transmitidas por
vetores, como a malria e
o tifo. Na imagem, agente
do Programa Nacional de
Erradicao da Malria
dos Estados Unidos
pulveriza inseticida em
foco do mosquito
Anopheles. EUA, 1958
Acervo Centers for Disease

Control and Prevention/
United States Department of
Health and Human Services
phil.cdc.gov/phil/details.asp
Fotografia tirada durante

campanha de erradicao
da varola na Repblica
do Nger, frica, em
fevereiro de 1969
Control and Prevention,
File:Fighting_smallpox_in_
Niger,_1969.jpg
163
Cartaz utilizados em
campanhas de combate
varola promovidas pela
OMS na Etipia
Ex-diretores do Programa
Global de Erradicao da
Varola da ONU. Da
esquerda para a direita,
Dr. J. Donald Millar, diretor
de 1966 a 1970, Dr.
William H. Foege, diretor
de 1970 a 1973, e Dr.
Michael Lane, diretor de
1973-1981
Control and Prevention,
Disponvel em
http://commons.wikimedia.org/
wiki/File:Directors_of_Global_
Smallpox_Eradication_
Program.jpg
1o
164
O governo dos Estados Unidos

atribua malria o status de ameaa global, especialmente nas reas do planeta
sob sua influncia direta. Acreditava-se
que a doena dificultava a penetrao
de capitais em amplas regies equatoriais
e tropicais, tornando-as mais vulnerveis a uma possvel atuao dos pases
do bloco socialista. De fato, foi o apoio
e financiamento por parte de agncias
norte-americanas, segundo determinadas regras e normas, que propiciou a
generalizao pelo planeta de campanhas de erradicao da malria e, sem
dvida, o incremento das vendas e dos
lucros das companhias produtoras do
DDT (Hochman, 2007).
Depois de vultosos esforos coletivos
e investimentos, os resultados dessas
campanhas foram contraditrios. A
campanha contra a malria redundou
em completo fracasso, ficando longe de
alcanar a meta de erradicao, e em 1969
seria completamente revista pela Assembleia Mundial de Sade. A campanha
contra a varola, ao contrrio, alcanaria seu objetivo, e em 1973 a OPAS/
OMS declarou a varola erradicada das
Amricas. O ltimo caso natural no planeta foi registrado na Etipia em 1976,
e em 1980 a OMS declarou o mundo
livre da doena.
Ao mesmo tempo em que se expandia
essa excessiva confiana na capacidade
de as novas drogas possibilitarem um
amplo e generalizado controle das doenas transmissveis, a exploso tecnolgica do ps-Segunda Guerra afetaria
a rea da sade ainda de outras maneiras. O diagnstico e o cuidado mdico
curativo passaram a ser assistidos por equipamentos tecnolgicos cada vez mais
complexos, que progressivamente constituram um mercado em franca ampliao.
Ao mesmo tempo, como outra face da mesma moeda, o desenvolvimento cientfico e
o uso cada vez mais intensivo de tecnologia tornavam o conhecimento, o ensino
e a prtica mdica crescentemente especializados.
Certificado de
erradicao da varola
garantindo o controle
absoluto da doena em
todo o mundo.
Documento assinado em
Genebra, Sua, em 9 de
dezembro de 1979
165
O uso de tecnologias
cada vez mais complexas
pela medicina
contempornea exige a
formao de profissionais
com alto grau de
especializao. Na foto,
mdico observa
resultados de exames
obtidos por tomografia
computadorizada
File:Medicoplacas.jpg
1o
166
Como decorrncia do desenvolvimento cientfico e tecnolgico do ps-Segunda

Guerra, aprofundou-se a separao entre as polticas e prticas de sade pblica e
aquelas de medicina curativa. A sade pblica, orientada, sobretudo, nos modelos
das campanhas de vacinao, controle e erradicao de vetores, tornou-se
crescentemente centralizada e hierarquizada, constituindo complexos aparatos
institucionais para o combate a determinadas doenas. Por outro lado, a assistncia
mdica passou a girar em torno do hospital (que concentrava e organizava as
capacidades profissionais, operacionais e tecnolgicas disponveis para a ateno
curativa), ao mesmo tempo em que os gastos aumentavam continuamente nessa
rea. O cuidado tornava-se tambm cada vez mais especializado e fragmentado, o
que se refletia na organizao do ensino e do prprio conhecimento em sade.
Esse modelo de ateno sade tendeu a reproduzir-se em vrios pases do continente americano. As
formas pelas quais foi adotado, porm, diferiu de pas para pas, segundo processos singulares de ajuste,
em resposta s diferentes particularidades e tradies na organizao dos servios de sade. Todavia, os
seus limites logo se tornaram claros para aqueles que pugnavam por uma ampliao dos servios de
sade a partir de uma abordagem mais integrada das relaes entre sade e doena e da prpria ateno
sade.
Paralelamente, a prestao de cuidados mdicos deixava de ser um ofcio circunscrito interao
bilateral mdico-paciente e ao ambiente do consultrio particular para se tornar, progressivamente,
parte da esfera do interesse coletivo e objeto de polticas pblicas a serem conduzidas por agncias do
Estado. Este movimento integrou um processo de expanso das responsabilidades pblicas e atribuies
estatais no que concerne educao, sade, proteo ao trabalho e previdncia, entre outros domnios
processo que se realizou em meio s reivindicaes de acesso ao cuidado mdico como direito de todo
cidado.
Sob designaes como medicina integral, medicina preventiva, medicina comunitria, entre outras,
vrios movimentos criticaram o tipo de ateno sade que se mostrava crescentemente verticalizado,
superespecializado e fragmentado. comum a todos esses movimentos a introduo, sob distintas formas,
de elementos da vida social na problemtica sade/doena, procurando romper com as concepes
estritamente biolgicas ou biologicistas dessa relao. Vejamos a seguir alguns deles.
Sala para realizao de

cateterismo cardaco em
hospital da Alemanha. O
desenvolvimento
tecnolgico da medicina
do ps-guerra ajudou a
aprofundar a separao
entre a sade pblica e a
assistncia mdica
hospitalar
Foto: Wolfgang Hunscher
File:Herzkatheterlabor.jpg
167
Medicina preventiva
1o
168
A medicina preventiva, originria dos Estados Unidos de meados dos anos 1940, foi uma tentativa de
se fazer frente aos crescentes custos da ateno curativa e, ao mesmo tempo, separao entre as esferas
da sade pblica e da sade individual. Procurou-se adotar um conceito de formao mdica que j vinha
sendo formulado na Europa, sobretudo na Gr-Bretanha, desde pelo menos os anos 1920, como se pode
depreender da anlise dos currculos das escolas mdicas britnicas. Propunha-se reorientar a formao
mdica com o objetivo de estimular uma atitude preventiva, epidemiolgica, social, educativa e de equipe.
As organizaes corporativas mdicas, de incio, reagiram contrariamente a qualquer forma de
medicina estatal ou socializada, mas diante das estatsticas alarmantes de mortalidade e das anlises que
as relacionavam s condies sociais em que eram geradas, tiveram de abrir o caminho para a ampliao
das polticas pblicas e para uma abordagem social da sade. Ao mesmo tempo, essa proposta conviveu
e se articulou com a medicina tecnolgica, que exigia, por sua vez, mais tempo de formao profissional,
mais equipamentos e mais tarefas auxiliares, aumentando os custos dos servios e as possibilidades de
ganho pelos empresrios da sade.
Essa nova proposta foi difundida para os pases da Amrica Latina por meio da criao de departamentos de medicina preventiva nas faculdades, movimento que se firmou nas associaes nacionais e
regionais de escolas mdicas, contando com o apoio tcnico e financeiro da OPAS e de fundaes norteamericanas como a Kellogg, a Rockfeller e a Ford. No Brasil, a principal manifestao desse movimento
ocorreu com a criao, em meados da dcada de 1950, dos departamentos de medicina preventiva, de
incio, na Escola Paulista de Medicina e na Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto, interior de So
Paulo. Dcadas mais tarde, em 1968, com a reforma do ensino superior, esses departamentos se tornariam
obrigatrios nos cursos de medicina (Escorel, 1999).
O profissional mdico a ser formado, segundo o modelo preventivista, devia desenvolver um conjunto
de atitudes que lhe permitissem se relacionar com a comunidade, com os servios pblicos de sade e
com outras organizaes para promoo da sade e proteo do indivduo e da famlia. Assim, a formao
desse novo profissional teve papel central e impulsionou uma reforma educacional no interior das
escolas mdicas. A epidemiologia e a estatstica foram introduzidas na formao mdica e na produo do
conhecimento no campo da sade. Cada vez mais, a noo de doena passou a envolver a interao de
agentes naturais e sociais e, pouco a pouco, os elementos das cincias sociais foram incorporados s
pesquisas sobre agentes, ambiente e hspedes de doenas.
A poltica estatal de controle de determinadas enfermidades ou eventos tinha como foco, por meio
dos rgos de sade pblica, sobretudo as populaes marginais. Para os trabalhadores, a poltica de
sade ocupacional se desenvolveu com vistas diminuio de acidentes e faltas no trabalho, o que
contribua para um aumento da produtividade da fora de trabalho.
Para seus crticos, a medicina preventiva revestiu-se de sensveis contradies: props-se redefinir as
responsabilidades do mdico mantendo a natureza do seu trabalho; ampliar seu espao social, preservando
a organizao hospitalar e dos consultrios privados; desenvolver a preocupao social, mantendo o
exerccio mdico como uma atividade de troca; diminuir o custo da ateno mdica, mantendo, todavia,
um cuidado mdico excessivamente tcnico; e melhorar as condies de vida das populaes, preservando
a estrutura social (Arouca, 2003, p. 238).
Sede da Fundao Ford

em Nova York, Estados
Unidos. A instituio
ajudou a divulgar projetos
de medicina preventiva na
Amrica Latina
Autor: Stakhanov
File:Ford_foundation_building_1.JPG
A Faculdade de Medicina
de Ribeiro Preto foi uma
das primeiras instituies
de ensino do pas a
adotar a medicina
preventiva em seu
currculo. Ribeiro Preto
(SP), 10 out. 1956
Foto: Zeferino Vaz

Disponvel em
wiki/File:Faculdade_de_
Medicina_de_Ribeir%C3%
A3o_Preto__Pr%C3%A9
dio_Central.jpg
169
Medicina comunitria
1o
A medicina comunitria surgiu, tambm nos Estados Unidos, durante a dcada de 1960, em um
contexto de tenses sociais aguadas pelo crescente desemprego e subemprego, e a emergncia de
movimentos pela expanso dos direitos civis e de maior incluso social. Este modelo faz parte das
polticas sociais implementadas para responder a essas tenses com a criao de programas assistenciais
destinados conteno da pobreza, e representou a forma pela qual a assistncia mdica individual foi
incorporada sade pblica norte-americana. Nesse contexto, em 1964, o Economic Opportunity Act
criou programas de ao comunitria responsveis pela mobilizao e coordenao, em nvel local, dos
recursos para o desenvolvimento de projetos sociais e educacionais, bem como pelo envolvimento da
populao pobre em seu planejamento e administrao (Donnangelo, 1976, p. 89).
Seguindo essas orientaes, os programas de medicina comunitria cujo alvo era a prestao de
servios coletividade, sobretudo, de incio, s populaes rurais, e a principal estratgia era a
experimentao de modelos passaram a se valer de associaes entre iniciativas nos mbitos pblico e
privado. Investiam, tambm, na mobilizao de recursos locais, estimulando a participao dos usurios
no controle e na gesto dos servios, bem como na utilizao de mo de obra local, que era capacitada
para o atendimento sade por meio de aes de treinamento de curta durao.
A aplicao prtica da medicina comunitria consistiu na implementao de programas de extenso
da cobertura dos servios de sade, entre os quais os mais celebrados foram aqueles que mobilizaram
amplos contingentes de agentes da comunidade para o provimento de cuidados bsicos de sade, como
na China socialista.
No Brasil, as primeiras e principais iniciativas localizaram-se em Ribeiro Preto e no Vale do Ribeira,
em So Paulo, seguindo-se as de Montes Claros e do Vale do Jequitinhonha, em Minas Gerais, de
Paulnia, em So Paulo, e Sobradinho e Planaltina, no Distrito Federal.
No plano internacional, esse movimento culminou, em 1977, com o estabelecimento, pela OMS, da
meta de Sade para Todos no Ano 2000, e a definio, pela Conferncia Internacional de Alma-Ata,
realizada no Cazaquisto em 1978, da Ateno Primria Sade como principal estratgia a ser utilizada
para alcanar aquele objetivo.
Medicina social e sade coletiva

Paralelamente, e em associao com esse movimento de afirmao da sade como direito social e
expanso da cobertura dos sistemas de sade, desenvolveu-se na Amrica Latina e no Brasil uma nova
abordagem social da sade, que enfatizava as insuficincias de um enfoque estritamente biolgico. Esta
nova abordagem se apoiava na ideia de que a estrutura social e as condies de vida, assim como os
elementos culturais e simblicos, constituam determinaes sociais da doena, e que a plena reforma da
sade s se daria nos marcos de um processo de transformao da sociedade. A poltica, desse modo,
passava a ser um componente fundamental para a compreenso da sade e da doena e para o
estabelecimento de novas prticas de sade que valorizavam o papel dos sujeitos individuais e coletivos.
Esse pensamento se firmou, na Amrica Latina, sob a designao de medicina social, com expressivo
170
Aspecto de uma favela em

So Paulo. O movimento
da sade coletiva
apontou os limites de
uma concepo de sade
baseada em critrios
puramente biolgicos.
Nessa perspectiva, a
doena seria tambm
resultado de fatores
sociais como pobreza e
falta de saneamento
bsico
Foto: Peter Mulligan
File:Favela_in_Sao_Paulo.jpg
apoio da OPAS, e teve como ponto de partida os estudos do mdico e socilogo

argentino Juan Csar Garcia. A OPAS e a Fundao Kellog propiciaram o apoio
tcnico e financeiro necessrio constituio, em 1973, do Instituto de Medicina
Social da Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Uma experincia que seria
repetida no ano seguinte na Universidade Autnoma do Mxico. No Brasil, este
movimento crtico culminou com o surgimento da sade coletiva, compreendida ao
mesmo tempo como uma corrente de pensamento, um movimento social e como
espao de prtica concreta, de carter necessariamente multidisciplinar, que acentuava
o foco na dimenso social das formas de adoecimento e da organizao dos servios
de sade e que aprofundava a ruptura com a tradio mdica de cunho essencialmente
biomdico.
171
ALMA-ATA, CAZAQUISTO, 1978: A CONFERNCIA INTERNACIONAL

DE ATENO PRIMRIA SADE
Fernando A. Pires-Alves
Muitas transformaes sociais e revolues ocorrem porque as estruturas sociais

esto desmoronando. H sinais de que as estruturas cientficas e tcnicas da sade
pblica tambm esto desabando.
Halfdan Mahler, diretor da OMS
Discurso de encerramento da Conferncia Internacional de Alma-Ata, 1978
1o
172
A comunidade de Alma-Ata, na sia Central, entre os sculos X e XV era um centro comercial e um

dos pontos principais de passagem das antigas rotas da seda, um emaranhado de caminhos que ligavam
comercialmente o Mediterrneo oriental e a costa do Oceano ndico, a China e o sudeste asitico. No
final do vero de 1978, a ento capital da repblica sovitica do Cazaquisto seria palco de um evento
igualmente central, agora na definio dos rumos das polticas da sade internacional e das concepes
sobre a prestao de cuidados em sade: a Conferncia Internacional de Ateno Primria Sade.
Entre os dias 6 e 12 de setembro daquele ano, trs mil delegados, representando os governos nacionais
de 134 pases dos cinco continentes e 67 organizaes internacionais, discutiram e aprovaram a Declarao de Alma-Ata, estabelecendo a ateno primria sade como a estratgia fundamental para se
tentar alcanar a meta de Sade para Todos na passagem para o sculo XXI. Os principais elementos
dessa estratgia incluiriam uma crtica s aes de sade de tipo vertical, orientadas por doena, e s
tecnologias a elas associadas, assim como ao cuidado mdico centrado no hospital. Para alguns, essa
crtica era bastante profunda. ela que justifica e d sentido ao trecho do discurso do diretor da OMS
na Assembleia Mundial de Sade que convocou a conferncia e que aparece como
epgrafe desta seo.
Pretendia-se uma completa reorientao das aes de sade mediante um cuidado
Interior do Centro de
e uma abordagem integral da sade, e a adoo das chamadas tecnologias apropriadas,
Convenes Lenin
durante a Conferncia
no sentido de serem adequadas s realidades locais, baseadas no conhecimento
de Alma Ata. Cazaquisto,
cientfico e passveis de serem financeiramente sustentadas por uma dada sociedade.
setembro de 1978
Acervo Organizao
Ao mesmo tempo, imaginava-se promover o treinamento de pessoal leigo ou no
Pan-Americana de Sade
Disponvel em www.paho.org
formado e a valorizao dos saberes populares, tal como aqueles conhecidos por
parteiras e curandeiros (Cueto, 2004). A declarao tambm enfatizava as relaes
173
1o
174
Halfdan Maller,
entre sade e desenvolvimento, no sentido de conceber o trabalho em sade no
diretor-executivo da
como uma interveno tpica, destinada a curar, a aliviar o sofrimento, mas como
OMS, durante a
Conferncia de Alma-Ata.
parte de um processo que propicia a progressiva melhora das condies de vida.
esquerda, o senador
Dessa forma, a ao direcionava-se, simultaneamente, para os aspectos relacionados
norte-americano Edward
Kennedy. Cazaquisto,
promoo, preveno e cura, contemplando a participao da populao,
setembro de 1978
mobilizando a fora de trabalho e os conhecimentos e tradies existentes nas prprias
Acervo Organizao Mundial
de Sade
comunidades. Organizava-se de forma intersetorial, atuando tambm em questes
Disponvel em www.who.int
pertinentes educao popular, habitao e saneamento, e ao desenvolvimento
Fuzileiro naval nortesocial sustentado, entre outros temas.
americano amparado
O ambicioso e para muitos irrealista objetivo de Sade para Todos no Ano
aps ter sido ferido em
batalha durante a Guerra
2000 e a prpria estratgia da ateno primria de sade eram resultados de um
do Vietn. 13 jan. 1969
percurso que remonta, pelo menos, ao final da dcada de 1960. Ele envolveu uma
Foto: Bob Jordan
Acervo United States Marine
intricada preparao, em um ambiente global desafiador (Cueto, 2004).
Corps
Disponvel em
Desde finais dos anos 1960, o planeta experimentava o que se convencionou
wiki/File:OperationDewey
chamar de crise da hegemonia norte-americana, decorrente da derrota militar e poltica
Canyonwoundedmarine1969.jpg
dos Estados Unidos da Amrica no Vietn (1975); de uma crise cambial que terminou
com a desvalorizao unilateral do dlar e o fim de acordos
monetrios que vigoravam desde a Segunda Guerra Mundial
(1971); e da mobilizao dos pases em desenvolvimento na
busca de melhores termos nas relaes entre as naes ricas e
aquelas consideradas do Terceiro Mundo. desse perodo, por
exemplo, a primeira crise do petrleo (1973), que ocorreu quando os principais pases produtores se reuniram e fixaram em
patamares bem altos os preos de comercializao (Cueto, 2004).
Nesse contexto, tornaram-se frequentes as crticas s posies
que defendiam que mais capitais e mais tecnologias, apenas,
seriam suficientes para promover o desenvolvimento dos pases
tidos como atrasados. E esta crtica tambm alcanava as prticas
da sade, em particular as campanhas verticais voltadas para
doenas especficas e os custos crescentes de um cuidado mdico quase sempre dominado por uma lgica
mercantil e pouco sintonizado com as necessidades reais da populao (Cueto, 2004).
A Comisso Mdica Crist, a Unesco e a OMS, isoladamente e em cooperao, desenvolveram solues
para a expanso do cuidado mdico bsico, em geral com o uso de estratgias e tcnicas de baixo custo.
Paralelamente, a China socialista implantou um gigantesco programa de mdicos populares. Os mdicos
de ps-descalos chineses, como ficaram conhecidos em quase todo o mundo, eram trabalhadores
comunitrios de sade que se dedicavam sobretudo sade rural e preventiva, viviam nas localidades
em que trabalhavam e recorriam a tecnologias simples, muitas vezes combinando medicina ocidental e
saberes populares (Cueto, 2004).
Em 1975, a Assembleia Mundial de Sade, rgo mximo de deliberao da OMS, estabeleceu que a
implementao de sistemas nacionais de ateno primria deveria ser considerada uma prioridade absoluta.
No ano seguinte, a mesma instncia fixou a meta de Sade para Todos no Ano 2000, e o debate sobre a
melhor estratgia para alcanar este objetivo se intensificou.
A China e a Unio Sovitica, pases ento adversrios na luta pela liderana do campo socialista,
competiram pela prerrogativa de sediar uma conferncia integralmente dedicada ao tema. Os soviticos
foram mais convincentes e a capital do Cazaquisto, na sia Central, foi imaginada como a soluo
capaz de acomodar ambos os interesses. As relaes entre Pequim e Moscou ficaram cada vez mais tensas
e os chineses terminaram por se recusar a participar da conferncia (Cueto, 2004).
175
1o
176
O encontro se realizou como complemento do ciclo de reunies destinadas a

discutir as novas concepes sobre a ateno de sade, e havia muita divergncia em
Mdico de psdescalos realizando
torno do que seria de fato a ateno primria de sade. Para alguns, a prpria
tratamento com
acupuntura em
abordagem sovitica do problema era tida como excessivamente apoiada na adoo
trabalhador de rea rural
massiva de medicamentos. Para outros, a ateno primria era uma modalidade de
na China
medicina simplificada, de baixo custo em geral tida como emergencial , dirigida
Foto: D. Henrioud
Acervo Organizao Mundial
para populaes desassistidas, e que poderia conviver com uma ateno mdica
de Sade
Disponvel em
tecnologicamente sofisticada operando segundo as leis de mercado. Para outros, ainda,
Ficheiro:Chinese_barefoot_
partidrios da necessidade de afirmar a sade como um direito e as responsabilidades
doctor_performing_
acupuncture.jpg
pblicas na proviso de servios essenciais, a ateno primria deveria ser concebida
como a porta de acesso ateno integral de sade, proporcionada por sistemas de
sade universais e hierarquizados.
Depois de vrios rascunhos e confabulaes prvias, a Declarao de Alma-Ata foi aprovada na
conferncia por aclamao, resultando em um posicionamento coletivo quanto aos limites e necessidade
de reforma do modelo de sade pblica at ento praticado, em favor de formatos mais inclusivos e em
sintonia com as necessidades das populaes (Cueto, 2004).
Todavia, as dcadas de 1980 e 90 se revelaram dramticas para os servios pblicos de sade. O
segundo choque do petrleo, de 1979, a crise dos juros e da dvida externa dos pases em desenvolvimento
(1982) inauguraram um perodo de completa restrio dos gastos pblicos e dos sistemas de proteo
social, e de vigncia de ideologias do livre mercado. Neste novo cenrio, a meta de Sade para Todos no
Ano 2000 e a estratgia de uma ateno primria integral passaram
a ser criticadas como irrealistas e ganharam corpo as teses da
medicina simplificada dirigida para populaes pobres (Brown et
al., 2006).
Sob a liderana de instituies como a Fundao Rockefeller, o
Banco Mundial, a Unicef e a Agncia dos Estados Unidos para o
Desenvolvimento, formulou-se a Ateno Primria Seletiva. Propsse, para os pases em desenvolvimento, a adoo de estratgias que
se diziam temporrias, envolvendo procedimentos simplificados
com alto impacto nos indicadores de sade. Segundo essa concepo restrita, uns poucos procedimentos foram empacotados
sob a sigla Gobi, formada pelas expresses em ingls para:
monitorao do crescimento de crianas (growth monitoring); uso
de tcnicas para reidratao oral (oral rehydration); promoo do
aleitamento materno (breast-feeding); e imunizao (immunization)
(Cueto, 2007; Brown et al., 2006).
Esta concepo restrita da ateno primria passou a ser adotada
por vrias agncias. Para os seus crticos, embora tenha alcanado
resultados significativos no terreno da imunizao relativa s
doenas da infncia e na reduo da mortalidade infantil, ela
significou o abandono de todo o sentido progressista, transformador e, para alguns, revolucionrio

presente na declarao de 1978 (Cueto, 2004).
No Brasil, nos primeiros anos do Sistema nico de Sade (SUS) adotou-se a expresso cuidados bsicos
de sade, como forma de se diferenciar ideologicamente de princpios originados nas organizaes
internacionais. Mais tarde, em um movimento de crtica principalmente s polticas seletivas do Banco
Mundial, o uso da expresso ateno primria de sade passou a ser mais difundido, como maneira de
afirmar uma concepo integral do cuidado em sade (Mello et al., 2009).
O que essas variaes de conceitos e termos indicam que este debate permanece em aberto. Por
envolver consideraes a respeito do direito sade e da natureza essencial do cuidado sade, dos
modelos de organizao dos servios e as formas do seu financiamento, e do acesso equitativo e as
formas de gesto de servios, entre outros temas fundamentais, trata-se de uma discusso extremamente
atual, sobretudo quando um novo ciclo de crise do capitalismo assinala a fragilidade das crenas que
atribuem ao mercado dito livre a tarefa de ordenar toda a vida social.
Capa de folheto utilizado

em programa de sade
bucal desenvolvido pela
Coordenao de Ateno
Bsica da Secretaria
Municipal de Sade da
prefeitura de So Paulo
Disponvel em
http://www.prefeitura.sp.
gov.br/cidade/secretarias/
saude/saude_bucal/
index.php?p=5584
177
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1o
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quadros epidemiolgico e sanitrio do
pas. A sade como mercadoria: um direito de poucos. A sade pblica agoniza.
Imunizao: um programa nacional. Produo nacional, autossuficincia e qualidade. A experincia do Dia Nacional de
Vacinao. O processo poltico da proposta de controle da poliomielite. O Dia Nacional de Vacinao e seus resultados.
Crticas ao modelo campanhista. Poltica econmica e alteraes nos quadros
epidemiolgico e sanitrio do pas. A
sade como mercadoria: um direito de
poucos. A sade pblica agoniza. Imunizao: um programa nacional. Produo
nacional, autossuficincia e qualidade.
A experincia do Dia Nacional de Vacinao. O processo poltico da proposta de
controle da poliomielite. O Dia Nacional
de Vacinao e seus resultados. Crticas
ao modelo campanhista. Poltica econCARLOS FIDELIS PONTE
mica e alteraes
nos quadros epidemioDILENE RAIMUNDO DO NASCIMENTO
lgico e sanitrio do pas. A sade como
mercadoria: um direito de poucos. A sade
pblica agoniza. Imunizao: um
Os anos de chumbo: a sade sob a ditadura
Os anos de chumbo: a
sade sob a ditadura
179
1o
180
POLTICA ECONMICA E ALTERAES NOS QUADROS EPIDEMIOLGICO

E SANITRIO DO PAS
Tempo negro. Temperatura sufocante. O ar est irrespirvel. O pas esta sendo

varrido por fortes ventos. Max.: 38, em Braslia. Min.: 5, nas Laranjeiras.
Jornal do Brasil, 14 de dezembro de 1968
Assumindo o controle do pas em um contexto marcado pela Guerra Fria e por uma crise econmica
que lhes conferia o apoio de segmentos expressivos da iniciativa privada e dos setores mdios urbanos,
os militares adotaram o planejamento como instrumento capaz de equacionar e dar encaminhamento
resoluo dos problemas acarretados pelo subdesenvolvimento, que sacrificava a populao e minava
o orgulho nacional. Nesta perspectiva, a retrica ufanista, que caracterizou boa parte da propaganda do
movimento militar, aliou-se a uma sucesso de planos que buscavam alavancar a economia e atacar os
obstculos estruturais que se interpunham ao desenvolvimento.
A adoo do planejamento, entretanto, no representou um consenso entre as correntes de opinio
que integravam o bloco de apoio ao movimento de 1964, e a discusso das estratgias a serem implementadas suscitou divergncias no meio governista. As propostas para fazer frente ao quadro socioeconmico vigente no final dos anos 1960 incluam desde medidas de cunho bastante liberal at aquelas
claramente intervencionistas. Esta polarizao contribuiu para certa descontinuidade da ao governamental, gerando, inclusive, a superposio de medidas contraditrias em termos de polticas
macroeconmicas e setoriais (Almeida, 2004). As divergncias sobre os rumos a serem assumidos pela
poltica econmica tornaram-se mais evidentes no perodo de transio entre os governos Costa e Silva
(1967-1969) e Emlio Garrastazu Mdici (1969-1974), quando despontaram as posies destoantes
defendidas, respectivamente, por Albuquerque Lima, Antonio Delfim Neto e Joo Paulo dos Reis Veloso.
Na viso de grupos nacionalistas conservadores aglutinados em torno do general Albuquerque Lima,
candidato derrotado sucesso de Costa e Silva, era preciso fechar o flanco aos apelos socialistas fortalecidos pelo sucesso da revoluo cubana, procurando garantir o aumento de postos de trabalho nas
cidades e dar resposta aos conflitos que sacudiam as reas rurais. Para tanto, esses grupos preconizavam,
entre outras medidas, a instaurao de uma reforma agrria que desconcentrasse a renda e promovesse
a ampliao do mercado interno, como forma de sustentar a industrializao em bases semelhantes s
do processo de substituio de importaes at ento adotado.
181
Tanques do Exrcito
ocupam as ruas do Rio de
Janeiro na noite de 31 de
maro de 1964 e na
manh de 1 de abril: era
o incio de um dos
perodos mais
conturbados da histria
do pas
Disponvel em http://orebatecassioribeiro.blogspot.com/
2008/04/ecos-e-flashs-dosanos-de-chumbo.html
Assembleia estudantil de
oposio ao regime militar
realizada na PUC, no Rio
de Janeiro, em outubro de
1968
1o
Foto: Rubens
Policiais a cavalo
combatem manifestao
contra o regime militar no
centro do Rio de Janeiro
em 1968
Acervo Arquivo Pblico do
Estado do Rio de Janeiro
182
Essa proposta, longe de unnime,

implicava ferir os interesses das oligarquias
O ento presidente Joo
Goulart, acompanhado de
agrrias que faziam parte dos alicerces de
sua mulher Maria Thereza,
sustentao do movimento, dificultando
discursa em comcio na
Central do Brasil no qual
sua aceitao por parte do conjunto de foranunciou um conjunto de
as que formavam a coalizo que derrubara
medidas de carter
nacionalista que ficou
o presidente Joo Goulart. Para boa parte
conhecido como reformas
de base e que previa,
dos interlocutores do regime, o movimento
entre outras iniciativas, a
no reunia condies suficientes para que
realizao da reforma
agrria e o aumento da
se buscassem sadas consideradas traumparticipao do Estado
ticas do ponto de vista da manuteno de
na economia. Suas
propostas foram
sua coeso. Alm disso, a interveno estatal
duramente combatidas
na economia era observada com ceticismo
pela cpula das foras
armadas e por setores da
por segmentos expressivos da base de apoio
elite empresarial do pas, e
dos governos militares. Na opinio de Delfim
esto na origem do
movimento poltico-militar
Neto, por exemplo, o planejamento estatal
que resultou na queda de
de longo prazo no passava de uma espseu governo. Rio de
Janeiro, 13 de maro de
cie de futurologia. Segundo ele, a ao do go1964
verno no campo econmico deveria ser meraAcervo Arquivo Nacional/
mente instrumental (Macarini, 2005).
Defim Netto ( esquerda)
Ministro da Fazenda de Costa e Silva,
e Joo Paulo dos Reis
Delfim Neto foi reconduzido ao cargo na
Velloso em fotos recentes.
Durante o regime militar,
administrao Mdici, contrapondo-se s direvises divergentes sobre o
desenvolvimento
trizes traadas pela pasta do Planejamento
econmico
dirigida por Reis Veloso, adepto de interFotos: Valter Campanato e Elza
Fiza
venes mais duradouras e atentas ao conAcervo Agncia Brasil
junto mais amplo da economia. Utilizandopt.wikipedia.org/wiki/
Ficheiro:Delfim_Netto.jpg e
se de afirmaes como deem-me um ano e
Ficheiro:Joao_paulo_dos_reis_velloso.jpg
no se preocupem com dcadas, Delfim
Neto defendeu a promoo de medidas de
resultados mais imediatos, relegando para
segunda ordem as aes permanentes e estruturantes preconizadas pelo Ministrio do Planejamento no
I Plano Nacional de Desenvolvimento (1972-1974) (Macarini, 2005).
Beneficirio de uma conjuntura externa favorvel, o pas entrou nos anos de 1970 impulsionado
pelos efeitos da ao estatal que procurou aprimorar a estrutura produtiva brasileira conferindo centralidade ao setor agroexportador, visto pelo ento ministro da Fazenda Antnio Delfim Neto como o
segmento capaz de repercutir de modo positivo nos demais ramos da economia nacional. Vencedor nas
disputas travadas com o grupo representado por Reis Veloso, Delfim Neto, contando, entre outros recursos,
com a poupana resultante do ajuste fiscal anteriormente efetivado, privilegiou a acelerao do crescimento
econmico em detrimento de um maior equilbrio entre os setores produtivos nacionais, conforme
183
reclamava a rea do Planejamento. Sua ideia

era associar os recursos provenientes da exportao grande capacidade ociosa observada
na indstria desde a crise econmica dos anos
1960. Na avaliao do ministro, a agricultura
apresentava uma capacidade de resposta
crise bem mais rpida e eficiente do que o
parque industrial instalado. Para ele, a indstria nacional no havia alcanado ainda condies que a habilitassem a competir no mercado internacional, estando, portanto, dependente da dinamizao do mercado interno, que, a seu ver, seria obtida a partir do
fortalecimento do setor agrrio e das exportaes da decorrentes.
Bafejado pela grande disponibilidade de
1o
184
O presidente Emilio
Garrastazu Mdici em
visita s obras da ponte
Rio-Niteri, um dos
smbolos do milagre
brasileiro. Rio de Janeiro,
4 ago. 1973
Brasil, ame-o ou deixe-o

foi o slogan mais popular
veiculado pela
propaganda oficial dos
governos militares,
trazendo implcito em sua
mensagem um recado
para os descontentes
com o regime
File:Brasil_ame-o_ou_deixeo.png
recursos financeiros na economia mundial, o desenvolvimento nacional ganhou forte impulso, atingindo
o seu auge na primeira metade da dcada de 1970, perodo do milagre brasileiro, em que as taxas de
crescimento alcanaram patamares superiores a 10% ao ano, chegando a 14% em 1973 (Abreu, 1989). A
acelerao da economia no significou, no entanto, maior distribuio de renda entre a grande parte da
populao do pas, que contava com pouco mais de 90 milhes de habitantes. Na contramo do lema
do ministro da Fazenda Antnio Delfim Neto, que afirmava ser preciso esperar o bolo crescer para
depois dividir, o que se observou foi um intenso processo de concentrao de riquezas expresso pela
formao de grandes conglomerados nacionais, pela crescente presena de multinacionais na economia,
bem como pela substituio da agricultura familiar e de subsistncia por projetos agroindustriais voltados
para a exportao.
Apesar do bom desempenho da economia, as promessas dos lemas ufanistas veiculados pela
propaganda oficial, que anunciava a emergncia de uma nova potncia mundial, no se materializaram.
Na realidade, a democratizao do capital s se fez presente na bolsa de valores, permitindo que uma
parcela dos setores mdios participasse da euforia desenvolvimentista. Ao lado disso, a utilizao dos
recursos do Fundo de Garantia por Tempo de Servio (FGTS) e o crescimento do setor de servios
alimentaram a especulao imobiliria, a indstria automobilstica e a produo de bens de consumo
durveis que, impulsionadas pelo crdito facilitado, passaram a contar com um mercado maior no pas.
Paralelamente formao desse mercado consumidor, o que se verificou foi um intenso xodo rural, no
qual migrantes expulsos de suas terras ou procura de melhores condies de vida foram engrossar as
periferias das grandes cidades ou tentar a sorte nos projetos de expanso da fronteira econmica
interna, incentivados pelo governo na Amaznia e no Centro-Oeste.
Dessa forma, o desenvolvimento proporcionado pelo incentivo ao setor agroexportador ampliou as
tenses no campo, ao mesmo tempo em que a abertura de mercado de trabalho nas grandes cidades
funcionou como uma fonte de atrao da mo de obra proveniente dos contingentes marginalizados
pelo processo de mecanizao e extenso da atividade agrcola. A

conjugao desses fatores gerou um aumento populacional nos
centros urbanos, que experimentaram um crescimento sem
precedentes. Estima-se que, entre 1960 e 1980, o xodo rural brasileiro
movimentou cerca de 27 milhes de pessoas, encontrando-se entre
os maiores movimentos populacionais observados na histria
mundial. O pas, que at os anos de 1960 tinha 55% da sua populao
nas reas rurais, passou a apresentar, nas duas dcadas seguintes, um
perfil demogrfico eminentemente urbano, que em 1980 respondia
por aproximadamente 70% do total de habitantes (Camarano e
Abramovay, 1999).
O crescimento das cidades aliado s precrias condies de vida a
que foi submetida a populao de baixa renda, alocada em reas
destitudas de estrutura sanitria e sofrendo os efeitos da desnutrio,
alterou o quadro epidemiolgico do pas, revelando, em sua face
mais visvel, o recrudescimento das doenas transmissveis e o aumento
da mortalidade infantil.
Linha de montagem da
Chevrolet. A indstria
automobilstica foi um dos
setores da economia que
mais se beneficiou com os
anos de crescimento
acelerado
Fundo Correio da Manh
Regio central da cidade

de So Paulo. Entre as
dcadas de 1960 e 1980,
o Brasil foi palco de um
intenso processo
migratrio dos campos
para as cidades,
tornando-se um pas
predominantemente
urbano
Foto: Lukaaz
Disponvel em
wikiFile:Centro_Antigo_de_
S%C3%A3o_Paulo,_Brasil__by_Lucas.jpg
185
Este quadro comprometia a imagem do regime e desafiava a estrutura de ateno sade do Estado.
Por outro lado, os projetos de integrao nacional e de expanso da fronteira econmica, como os
desenvolvidos na Amaznia e no Centro-Oeste, tambm davam sinais de graves problemas na rea da
sade. A malria, a febre amarela e outras doenas endmicas nessas regies atingiam milhares de
trabalhadores e afetavam a execuo dos planos governamentais (Ponte, 2003).
A situao se agravava ainda pela intensa explorao da fora de trabalho, que, chamada a participar
do esforo desenvolvimentista, era sacrificada pelo aumento da jornada e pelo arrocho salarial
incorporados pelo modelo econmico como peas importantes da acelerao do crescimento. Somandose a isso, em 1973, a partir do primeiro choque do petrleo (quando os pases produtores quadruplicaram
os preos do produto), a situao externa comeou a mudar, sinalizando que os anos de fartura estavam
se esgotando e que a crise em breve bateria s portas da classe mdia.
Dividida entre a sade pblica, propriamente dita, e a medicina previdenciria, a rea da sade
encontrava-se extremamente fragilizada e com escassas possibilidades de responder s novas e graves
demandas que o modelo de desenvolvimento econmico trazia para o setor.
1o
O inchao das cidades
brasileiras nos anos 1970
foi acompanhado pelo
aumento da desigualdade
social e do nmero de
pessoas vivendo em
precrias condies de
existncia
Fotos: Cid Fayo
Acervo Escola Politcnica de
Sade Joaquim Venncio
Capa da revista Viso

alusiva ao primeiro
choque do petrleo: os
anos do milagre
estavam chegando ao fim
Fonte: Viso, 28 maio 1973
Acervo Associao Brasileira
de Imprensa
186
A SADE COMO MERCADORIA: UM DIREITO DE POUCOS

O atual sistema de sade incompetente, distorcido e perverso, no sentido de que ele um devorador
de recursos pblicos e simultaneamente a isso no consegue resolver os problemas mais simples da sade
do nosso povo.
Srgio Arouca, agosto de 1987
Em 1974, com a criao do Fundo de Apoio ao Desenvolvimento Social (FAS), as empresas de medicina
passaram a contar com uma nova fonte de financiamento para construo, ampliao e compra de
equipamentos. Administrado pela Caixa Econmica Federal e constitudo principalmente com recursos
da Loteria Esportiva, o FAS desembolsou at 1979 cerca de sete bilhes de cruzeiros (moeda de ento)
para a sade, dos quais 70% (algo em torno de um bilho e meio de reais) foram destinados a hospitais
particulares situados no eixo Rio-So Paulo (Cordeiro, 1983). Tais emprstimos, em sua maior parte,
foram realizados em condies vantajosas para os empresrios, ou seja, com longos prazos de carncia,
juros subsidiados e correo monetria abaixo da inflao. Instala-se, assim, um verdadeiro processo de
drenagem dos recursos pblicos que passam a capitalizar as empresas de medicina privada, transformando
a sade em um negcio bastante lucrativo.
Nessa perspectiva, a prioridade conferida medicina curativa, o financiamento pblico e o crescimento
dos grupos privados no setor sade so as engrenagens de um processo em que a capitalizao e expanso
da rede privada, por um lado, e a degradao dos servios pblicos e a sangria dos recursos do Estado,
por outro, so faces da mesma moeda.
O decrscimo da participao direta do Estado no atendimento populao e sua consequente
substituio pela rede privada torna-se mais visvel quando verificamos que as internaes nos hospitais
prprios da Previdncia Social caram dos reduzidos 4,2% do total de internaes em 1970 para 2,6% em
1976, enquanto os hospitais particulares passaram a responder por 98% deste servio (Cordeiro, 1980).
Ou, ainda, quando observamos que os 41 hospitais pertencentes ao Inamps em 1978 eram responsveis
por apenas 253 mil internaes de um total estimado em aproximadamente 6.286.000. O que significa
que, naquele perodo, 96% das internaes ficavam sob a responsabilidade de empresas de sade
contratadas pelo Ministrio da Previdncia e Assistncia Social. Cabe assinalar que desenvolvimento
semelhante ocorreu com os servios ambulatoriais, uma vez que do total de consultas mdicas pagas
pelo Inamps em 1978, 53% foram realizadas pela rede contratada e conveniada (Almeida e Pgo, 1983).
187
Charge de Carlos Xavier

(Caco) satirizando o
crescimento da sade
privada no Brasil
1o
Proposta: Jornal da Reforma

Sanitria, n. 25, jan. 1991
Fiocruz
Charge de Aristides Dutra

sobre a expanso do
setor privado na sade
Radis, n.19, mar. 1994
Fiocruz
188
A manuteno dessa prtica estava em consonncia com o pensamento do presidente da Federao

Brasileira de Hospitais, que declarava, na Tribuna da Imprensa de 21 de julho de 1975, que
(...) a atuao do Governo deve se concentrar nas atividades de sade de interesse coletivo, como
saneamento bsico, pesquisas, formao profissional, higiene e segurana do trabalho. A iniciativa privada
concentra-se, principalmente, no atendimento individual (...). A rea de atuao do Governo deve ser
normativa e fiscalizadora, cabendo iniciativa privada a efetiva atuao no atendimento da populao
(...) atravs de convnios com o Instituto Nacional de Previdncia Social (apud Luz, 1978, in Guimares,
1978 e por Cordeiro, 1980, p. 164).
Assim, no que toca medicina curativa, caberia ao Estado gerar, conforme defendia a Associao dos
Hospitais do Estado de So Paulo por ocasio da promulgao da lei que institua, em 1975, o Sistema
Nacional de Sade, (...) os financiamentos que criaro os atrativos para a rede privada assumir o papel
que lhe compete (...), ficando o setor pblico responsvel por operar (...) os hospitais cujo atendimento
mais social do que assistencial como: lepra, pnfigo foliceo, tuberculose (Fernandes, 1975, citado por
Cordeiro, 1980).
Expressivo tambm o crescimento do nmero de instituies hospitalares de carter lucrativo.
Segundo os dados disponveis, de 1964 at 1974 esses estabelecimentos passaram de 944 para 2.121,
aumento que ultrapassa o percentual de 200% em dez anos. Isto sem contabilizarmos nesse rol as
instituies filantrpicas, que, como se sabe, cada vez mais assumem um carter empresarial e lucrativo,
ou servem de fachada para empreendimentos bastante distintos daqueles concernentes caridade e ao
assistencialismo (Almeida e Pgo, 1983). O grfico a seguir traa a linha de evoluo do nmero de
estabelecimentos classificados como lucrativos no perodo compreendido entre 1964 e 1974.
Fonte: Anurios Estatsticos FIBGE. Citado por Almeida e Pgo (1983).

189
Apoiado em uma estrutura dependente do nvel de empregos e salrios e altamente

vulnervel s fraudes e aos efeitos da m administrao, o sistema previdencirio
constitudo a partir da Reforma da Previdncia em 1967, da qual resultou a criao
do Instituto Nacional de Previdncia Social e mais tarde do Ministrio da Previdncia
e Assistncia Social, cedo comea a dar sinais de esgotamento de suas possibilidades
como rgo de ateno sade. De fato, conforme observou Andr Cezar Mdici,
(...) j na segunda metade da dcada de 70, ningum mais acreditava na
possibilidade de universalizar a ateno sade a partir da previdncia social, pois
mais de 50% dos trabalhadores brasileiros no contribuam para o sistema (Mdici,
1987, in: OPS, 1987).
1o
190
Posto de atendimento do
Instituto Nacional de
Previdncia Social no
centro do Rio de Janeiro.
Originado da fuso dos
antigos Institutos de
Aposentadoria e Penses
(IAPs), o INPS no foi
capaz de garantir o
acesso sade para
todos os brasileiros
Entretanto, at que a crise se estabelecesse o que vigorou foi o modelo preconizado

pelos empresrios da medicina e cuja nfase estava no aspecto curativo em detrimento
de aes de cunho preventivo. Esta opo prevaleceu durante toda a dcada de 1970
e em parte dos anos 80, perodo em que comearam a ser discutidas as diretrizes que
atualmente orientam o Sistema nico de Sade.
A tabela abaixo apresenta a evoluo dos gastos federais com sade segundo
reas ou programas especficos. Sua anlise permite verificar a imensa desproporcionalidade dos gastos e a pouca ateno conferida aos programas preventivos,
como os de controle de doenas transmissveis. Vejamos:
Programas do Governo Federal
Charge de Amncio
denunciando a escassez
de recursos destinados
sade pblica
blogdocelsojardim.blogspot.com
Gastos % anos de referncia

1978
1979
1980
1981
1982
1983
1984
Alimentao e nutrio
2,83
3,00
3,28
3,97
4,76
5,95
5,84
Atendimento bsico de sade
0,87
1,46
2,14
1,87
3,06
2,89
2,36
Controle de doenas transmissveis
2,91
2,81
2,12
1,76
2,21
2,93
2,72
86,48
86,64
86,29
85,21
83,95
80,46
81,33
Produtos profilticos e teraputicos
0,41
0,28
1,89
2,78
2,56
2,81
2,23
Outros
6,52
5,81
4,28
3,42
3,46
4,94
5,49
Ateno mdico-hospitalar
Fonte: Consolidao Plurianual dos Programas de Governo (OPS, 1987, p. 575).
A sade pblica agoniza

Para alm dos problemas resultantes da dicotomia bsica entre
as aes preventivas e curativas levados a efeito, respectivamente,
pelo Ministrio da Sade e pela Previdncia Social, a rea da sade
pblica, por ter seus programas distribudos por vrios ministrios,
era tambm prejudicada pela grande pulverizao de recursos e pela
falta de coordenao que tal situao acarretava. Importa mencionar, por exemplo, que atividades como saneamento bsico
encontravam-se sob a responsabilidade exclusiva do Ministrio do
Interior, a quem cabia tambm a administrao do oramento
previsto para aquela rubrica do gasto federal.
Carente de recursos, precariamente estruturado e subordinado a
lgicas e prioridades de outros setores, o Ministrio da Sade detinha
reduzida margem de manobra e pouca capacidade de planejamento
para equacionar e enfrentar com eficcia os problemas colocados
na sua esfera de competncia. Vale notar que em 1973, no auge do
191
milagre econmico, os recursos destinados ao ministrio correspondiam a apenas 1% do oramento

da Unio, enquanto ao Ministrio dos Transportes e s foras armadas, por exemplo, eram reservados
12% e 18%, respectivamente.
Participao do Ministrio da Sade nas despesas gerais da Unio (Brasil)
1o
Anos de
referncia
Percentual
destinado ao
Ministrio da Sade
(%)
Anos de
referncia
Percentual
destinado ao
Ministrio da Sade
(%)
1970
1,11
1978
1,81
1971
1,41
1979
1,82
1972
1,19
1980
1,38
1973
1,03
1981
1,39
1974
0,94
1982
1,56
1975
1,13
1983
1,11
1976
1,58
1984
1,48
1977
1,80
Fonte: Balanos Gerais da Unio (at 1982) e oramentos da Unio (at 1984). Citado
por Mdici Financiamento da sade. Boletin de La Oficina Sanitaria Panamericana, v. 103, n. 6,
diciembre de 1987.
Tal situao era agravada pela constatao de que o desenvolvimento econmico trazia consigo
novas e graves demandas para o setor, para as quais no havia recursos oramentrios disponveis.
Assim, numa exposio de motivos dirigida ao presidente da Repblica, em 1973, o ministro da Sade,
Mrio Machado de Lemos, justifica seu projeto de obter recursos adicionais para a rea junto loteria
esportiva, nos seguintes termos:
(...) a obteno de recursos justifica-se em face da constante ampliao dos encargos do setor pblico em
decorrncia das profundas transformaes resultantes do processo de desenvolvimento que acarretam ao
Estado Moderno novas e complexas funes. Esta situao exige novos e mais vultosos investimentos,
tanto no campo econmico, como no campo social, que no podero ser atendidos por meio das fontes
tradicionais de financiamento da despesa pblica. A par disso, o Ministrio da Sade, alm das suas
funes normais, prepara-se para o exerccio de outra de maior importncia, antes referida, de rgo
Central do Sistema Nacional de Sade, o que por si s justificaria o aumento dos recursos postos sua
disposio. oportuno ressaltar que a nova fonte de receita objetivada pelo novo projeto constitui a
nica possibilidade de viabilizar o equacionamento e a soluo dos graves problemas de sade pblica
(Exposio de motivos n. 286. Braslia, 8 de novembro de 1973. Arquivo do Ministrio da Sade).
Os graves problemas de sade pblica a que se referia o ministro estavam relacionados degradao
das condies de vida da populao colocada margem dos benefcios da industrializao e do crescimento
econmico. A natureza da modernizao alcanada e o grau de marginalizao do processo de
192
desenvolvimento a que foram submetidos grandes contingentes populacionais,

mesmo nos grandes centros e nas reas mais desenvolvidas do pas, podem ser
vislumbrados pelo sensvel ndice de mortalidade infantil.
Conforme observou Costa (1983):
A crise de financiamento
na sade manifestava-se,
por exemplo, nas
precrias condies de
atendimento dos
hospitais da rede pblica
Particularmente em tempos recentes, quando a degradao bastante acentuada no

padro de vida causou at a inverso na tendncia a diminuies nos ndices de
mortalidade infantil na regio mais industrializada e desenvolvida do pas: o
municpio de So Paulo. (...) o achatamento dos salrios provocou no apenas
uma queda na capacidade de consumo dos trabalhadores, como um aumento
bastante grave na mortalidade infantil entre os anos de 1968 e 1973. Enquanto em
1973 morriam no municpio de So Paulo 94,0 por mil, na Sucia tnhamos 9,9;
Mxico: 51,9; Uruguai: 48,6; Unio Sovitica: 26,4 e EUA: 17,6. Os ndices das outras capitais brasileiras
tambm foram altamente significativos: Porto Alegre 54,8; Belo Horizonte 124,8 e Recife 229,9.
Cruz
Tal quadro foi confirmado pelo substituto de Mrio Lemos quando da posse do novo governo.
Ministro da Sade da administrao Geisel entre 1974 e 1979, Paulo de Almeida Machado traa um
panorama do quadro sanitrio que herdaria:
(...) nas grandes cidades existe uma deteriorao crescente da sade. Assim, a mortalidade infantil em So Paulo hoje mais
elevada que em 1962. O Ministrio da Sade,
dominando eficazmente as tcnicas preventivas para reas menos desenvolvidas, no se
aparelhou para a era industrial. inegvel o
despreparo dos rgos de sade para enfrentar
a problemtica dos grandes centros industrializados (Ministrio da Sade. Plano Bsico
para o Quinqunio, 1975).
Por outro lado, no mbito da medicina previdenciria, verificava-se que o crescimento se deu numa
fase em que se acumulavam agudos problemas na
rea de sade pblica. Tal situao, aliada crise econmica que se seguiu ao milagre, acabou por criar
uma demanda ilimitada por assistncia mdica, num
quadro em que se observavam claros sinais de falncia de uma estrutura dependente do nvel de empregos
e salrios, e altamente vulnervel s fraudes e aos efeitos da m administrao (Ponte, 2003).
193
IMUNIZAO: UM PROGRAMA NACIONAL

1o
194
A segunda metade do sculo XX pode ser caracterizada como marcadamente importante para a
histria da sade e da utilizao de imunobiolgicos no pas e no mundo. Impulsionadas pelos
progressivos sucessos da Campanha Mundial de Erradicao da Varola (1959-1977) e pelos avanos no
campo de desenvolvimento e produo de imunizantes, essas dcadas assistem a uma proliferao do
uso de vacinas jamais vista at ento. So desse perodo, entre outras realizaes de impacto, as vacinas
Salk e Sabin contra a poliomielite; a intensificao das campanhas de vacinao; a constituio do
Programa Ampliado de Imunizaes (PAI), proposto pela Organizao Mundial da Sade (OMS) em
1974; o surgimento de programas nacionais de vacinao e a erradicao da poliomielite nas Amricas,
na dcada de 1990 (Ponte, 2003).
tambm nesse perodo que a vacina se torna, paulatinamente, um negcio interessante para empresas
multinacionais. De fato, o que se verifica que a crescente demanda, associada aos investimentos na
criao e ao aprimoramento dessa linha de produtos, tem aberto novas perspectivas de lucro e atrado a
ateno de grandes conglomerados empresariais, que, desde a dcada de 1970, vm ampliando sua
participao no campo de desenvolvimento, produo e comercializao de vacinas.
No Brasil, apesar dos esforos empreendidos, em fins do sculo XIX e incio do XX, por sanitaristas
como Oswaldo Cruz, Emilio Ribas e Vital Brazil na defesa da utilizao da vacina como meio de promoo
da sade, seu emprego no pas s se tornou alvo de uma poltica de abrangncia nacional, a exemplo do
que se verificava no cenrio internacional, a partir da instituio, em 1966, da Campanha de Erradicao
da Varola.
Nesse sentido, os ltimos trinta anos do sculo XX so particularmente importantes no que concerne
estruturao de um aparato pblico voltado para a implementao de polticas de imunizao que
dessem conta de todo o territrio. Para tanto, foram institudos novos rgos pblicos e programas de
ao. Datam das dcadas de 1970-1990, por exemplo, a criao da Superintendncia de Campanhas de
Sade Pblica (Sucam), em 1970; o incio das atividades da Central de Medicamentos (Ceme), em 1971,
cujos propsitos iniciais incluam o apoio tanto produo de vacinas quanto de medicamentos, e a
institucionalizao do Programa Nacional de Imunizaes, em 1973. Esse movimento contemplou tambm
a revitalizao da Fundao Oswaldo Cruz (Fiocruz), a partir da segunda metade da dcada de 1970,
com o surgimento do Instituto de Tecnologia em Imunobiolgicos Bio-Manguinhos, em 1976, e do
Instituto Nacional de Controle de Qualidade em Sade (INCQS), em 1981; e o lanamento do Programa
de Auto-Suficincia Nacional de Imunobiolgicos (Pasni), em 1985 (Ponte, 2003).
Edward Jenner
(1749-1823), mdico e
naturalista britnico,
desenvolveu a vacina
contra a varola, a
primeira da histria
portrait.kaar.at/Mediziner/
image12.html
Jenner vacinando o
menino James Phipps, de
oito anos, o primeiro ser
humano a receber a
vacina contra a varola,
em 14 de maio de 1796.
Litografia de Gaston
Mlingue (1840-1914),
final do sculo XIX
www.gutenberg.org/files/
28456/28456-h/28456h.htm#page263
Frota da Campanha de
Erradicao da Varola.
Observe-se a presena de
elementos caractersticos
do modelo campanhista
do perodo, tais como
guardas sanitrios
uniformizados e cartazes
fixados nas janelas dos
veculos. Garanhuns (PE),
27 jul. 1971.
195
Mesmo antes do incio da dcada de 1970, os progressos obtidos na campanha

contra a varola e a crescente aceitao das vacinas como instrumentos positivos de
promoo da sade das populaes j vinham animando tcnicos e autoridades
governamentais a buscar a expanso do uso de imunizantes. Assim, ao analisar o
desenvolvimento da campanha de erradicao da varola, Joo Batista Risi, um dos
seus coordenadores, defendia, em 1968, a ampliao do uso de vacinas. Na sua
concepo,
(...) os resultados que devero ser colhidos bem que poderiam estimular tarefas
semelhantes de imunizao em massa, para eliminar outras enfermidades
transmissveis j excludas em vrios pases (...).
A Campanha de Erradicao da Varola prev o encerramento de seus trabalhos em
1971. Nessa oportunidade teremos, ento, apenas comeado esta tarefa to
importante da erradicao de doenas, que cumpre a medicina realizar com o apoio
dos poderes pblicos, integrada na sua moderna significao social.
1o
196
Bastante proveitoso seria para as crianas brasileiras, e certamente honroso para o

nosso pas, se, ao completar a fase de ataque da Campanha de Erradicao da
Varola, j estivesse em curso um trabalho de imunizao global, arquitetado nas
linhas de um vigoroso Programa Nacional de Imunizao (Risi, 1968, grifos do autor).
Seguindo os passos de
seu pai, Joo Batista Risi
Junior tambm participou
do combate varola,
tendo coordenado a
da doena nos estados
do Rio de Janeiro e da
Guanabara de 1968 a
1970
Acervo Organizao
Pan-Americana da Sade
new.paho.org/bra/
index.php?option=com_
content&task=view&id=469
&Itemid=371
Inaugurao da
campanha antivarilica
em Natal (RN) em 1970.
A campanha mobilizava
grande nmero de
pessoas nos eventos que
promovia em cada cidade
durante as datas de
vacinao. Em geral,
estendiam-se at a noite a
fim de atender as pessoas
que retornavam do
trabalho
Representando a face mais positiva e alvissareira das aes desenvolvidas por uma estrutura ministerial
considerada ineficiente e pouco valorizada de ateno sade pblica, a vacinao em massa comeava,
cada vez mais, a ser vista como medida factvel de melhoramento das condies de sade da populao
(Ponte, 2003). De fato, a atmosfera de crescente valorizao das campanhas de vacinao, aliada ao
estmulo internacional ao emprego cada vez mais amplo dos imunizantes, criou condies favorveis
implementao de aes de maior vulto. Assim, foi proposta a criao, em 1973, do Programa Nacional
de Imunizaes (PNI), como forma de ampliar e articular nacionalmente iniciativas que j estavam em
curso nos estados.
A utilizao de figuras
ilustres e de forte apelo
popular foi uma das
estratgias de mobilizao
adotadas durante as
campanhas. Na foto, Frei
Damio recebe a vacina
contra a varola. Paraba,
1969
Equipe de vacinao em
da varola nas estradas.
Para obter maior alcance,
as equipes no se
restringiam atuao nos
postos; percorriam
tambm as casas, vias de
transporte e outros
pontos importantes.
Maranho, 1969
197
Crianas sendo
imunizadas contra a
varola no Rio de Janeiro
(RJ) em novembro de
1974. Nessa poca, foi
amplamente utilizado o
dispositivo da pistola para
vacinao,
operacionalmente mais
fcil e indicado para os
momentos de surtos
epidmicos. Na pistola era
acoplado o frasco de
vacina e regulada
previamente a quantidade
de cada dose a ser
ministrada. Seu uso foi
depois considerado
pouco seguro por
apresentar risco de
contaminao e pelas
dificuldades de preciso
na regulagem da dose
1o
Foto: L. Carlos
O programa tinha como objetivos promover o controle do sarampo, da tuberculose, da difteria, do

ttano, da coqueluche e da poliomielite e manter erradicada a varola no pas, inclusive estendendo as
vacinaes s reas rurais (Ministrio da Sade, 1973). Sua meta era vacinar 85% da populao de zero
a quatro anos, visando a provocar a imunidade e a aumentar a resistncia s doenas (Ministrio da
Sade, 1973).
Entretanto, seus idealizadores cedo comearam a perceber com clareza a distncia que separava o
projeto original de sua efetiva execuo. Apesar do otimismo inicial, o programa enfrentou, de sada,
dificuldades, na medida em que, entre 1974 e 1979, injunes polticas mantiveram em posies-chave
na estrutura do Ministrio da Sade os partidrios da imunizao como atividade rotineira nos postos
de sade e do fortalecimento da rede bsica, ou seja, aqueles que eram contrrios realizao de campanhas.
Os membros da comisso encarregada da elaborao do programa defendiam ainda a necessidade de
preserv-lo ao mximo das oscilaes polticas observadas com frequncia nos estados, garantindo
coordenao nacional instrumentos para a manuteno da autonomia e da unidade de ao.
Especial ateno foi dada tambm produo e ao controle de qualidade de imunizantes utilizados
pelo programa. Assim, no que tange produo, a comisso recomendava o estmulo ao desenvolvimento
de vacinas nacionais, a modernizao e o aprimoramento dos laboratrios produtores e a implementao
do controle de qualidade.
A situao do programa comeou a mudar com a instituio, em 1980, dos dias nacionais de vacinao
promovidos pela campanha contra a poliomielite, cujo nmero de casos aumentava vertiginosamente
198
Paulo de Almeida
Machado, ministro da
Sade entre 1974 e 1979.
Durante sua gesto, as
campanhas foram
abandonadas e o
programa de vacinao se
diluiu na rotina dos
postos. Nesse perodo, a
nica campanha nacional
realizada foi a campanha
contra a meningite, em
1975
Acervo Ministrio da Sade
Cartaz publicitrio alusivo

aos vinte anos do PNI
(1973-1993). Um ano
aps a instituio do
programa brasileiro, a
OMS anunciou a criao
do Programa Ampliado de
Imunizaes (PAI) com a
finalidade de expandir o
uso, aprimorar a
tecnologia e incentivar a
produo de vacinas no
mundo inteiro
Vacinao contra a
meningite na cidade do
Rio de Janeiro em janeiro
de 1975
Foto: L. Carlos
199
naquela ocasio, demonstrando que a rotina no tinha sido suficiente para barrar o avano da doena.
O estrondoso sucesso alcanado pelos dias nacionais de vacinao causou assombro e calou as crticas
que seus idealizadores receberam quando propuseram esta estratgia. De fato, nunca se tinha visto algo
parecido em um pas com as grandes dimenses e a infraestrutura to precria como a do Brasil. Em
plena ditadura, e com todos os problemas que afligiam a nao, os dias nacionais de vacinao
transformaram-se, na concepo de um segmento expressivo da sade pblica e de setores do governo
de ento, numa espcie de ponte momentnea entre o Estado e a sociedade. Para muitos, a dinamizao
do emprego de imunizantes proporcionada pela Campanha Nacional contra a Poliomielite contribuiu
tanto para ampliar o prestgio das vacinas como instrumento de proteo e promoo da sade, quanto
para melhorar a estrutura da rede de sade e do controle de qualidade no pas (Lima, 2002).
Segundo essa viso, os programas de vacinao concorreram positivamente para o fortalecimento
geral dos sistemas de sade nas Amricas, ajudando a iniciar, entre polticos, trabalhadores da sade e
pessoas da comunidade, a cultura da preveno, alm de terem melhorado o relacionamento entre a
comunidade e os provedores de servios de sade. Para olhares menos otimistas, uma excessiva focalizao
das aes nas campanhas teria resultado em cortes nos recursos empregados nas atividades de rotina
(OPAS, 1995).
1o
200
Produo nacional, autossuficincia e qualidade

A institucionalizao do Programa Nacional de Imunizaes, a progressiva dinamizao de suas
atividades e o sucesso alcanado pela adoo de estratgias de imunizao em massa aumentaram em
muito a utilizao de imunobiolgicos e trouxeram consigo a necessidade de garantir a qualidade dos
produtos empregados. Essa necessidade se tornou crtica em maio de 1981, quando foi constatada a
contaminao da vacina importada da Iugoslvia que seria utilizada na campanha contra a poliomielite,
levando ao adiamento dos dias nacionais de vacinao, previstos para julho e agosto daquele ano.
O episdio da contaminao das vacinas contra a poliomielite mobilizou setores da esfera pblica no
sentido de constituir mecanismos mais efetivos de controle de qualidade dos imunobiolgicos utilizados
pelos programas do governo, e o Ministrio da Sade comeou a discutir a implantao de um sistema
nacional de controle de qualidade de vacinas, definindo os laboratrios mais aptos para realizar esse tipo
de anlise. Imediatamente, ficou estabelecido que qualquer vacina importada pelo Brasil deveria passar
por exames rigorosos no Centro Nacional de Referncia para Enteroviroses, da Fundao Oswaldo Cruz.
O Brasil comeava a perceber o grau de defasagem institucional e tecnolgica que o separava dos
pases do primeiro mundo no que se relacionava ao controle de qualidade e produo de vacinas e
medicamentos. Na realidade, at aquela data, o controle e registro de drogas, alimentos, vacinas e outros
produtos de grande impacto sobre a sade da populao eram debilmente realizados. Incorporado
Fiocruz em 1978, um antigo laboratrio encontrava-se completamente abandonado e desprovido de
recursos humanos e materiais.
A descoberta de contaminao nos lotes de vacinas a serem empregadas em uma campanha do
governo, que, apesar da recesso, vinha apresentando resultados muito positivos, de certo influiu para
que os recursos anteriormente contratados fossem logo repassados Fiocruz para a concluso das obras,
Material publicitrio do
Programa Nacional de
Imunizaes. Ministrio da
Sade
a aquisio de equipamentos e materiais, assim como

para a contratao e treinamento de pessoal necessrio
ao incio das atividades de um novo instituto: o Instituto
Nacional de Controle de Qualidade em Sade (INCQS)
O Instituto Nacional de
Controle de Qualidade
(Santos, 1999).
em Sade (INCQS), no
Na poca, entretanto, no se tinha nem mesmo
campus da Fiocruz, em
Manguinhos. Rio de
conhecimento sobre a capacidade e as condies de
Janeiro, s.d.
produo dos laboratrios e fbricas existentes no pas.
Acervo Coordenadoria de
Assim, o Ministrio da Sade convocou um grupo de
trabalho cujas atividades incluram a realizao de visitas
de avaliao em todos os laboratrios produtores, com a
finalidade de levantar e conhecer a capacidade instalada, as linhas de produtos e as condies de
produo disponveis (Bermudez, 1992).
A fragilidade e a dependncia do Brasil no campo da produo de imunobiolgicos foram, todavia,
mais uma vez demonstradas num episdio envolvendo uma empresa multinacional.
201
1o
To logo foi posto em pleno funcionamento, em 1983, o INCQS da Fundao Oswaldo Cruz identificou problemas com a vacina DPT, produzida pela empresa Syntex do Brasil. O Ministrio da Sade
ordenou a suspenso da comercializao e distribuio das vacinas analisadas at que as irregularidades
apontadas pelos laudos tcnicos fossem sanadas. A multinacional, no entanto, optou por desativar sua
rea de produo de imunobiolgicos no pas, acarretando graves perturbaes ao suprimento de soros
antiofdicos, que at os primeiros anos da dcada de 1980 eram produzidos no Brasil principalmente por
aquela empresa (Ponte, 2003).
O Ministrio da Sade buscou a importao de soros antiofdicos e de outros produtos produzidos
pela Sintex. Entretanto, a iniciativa esbarrou na demora das autoridades em detectar e reagir ao problema,
e na dificuldade de se encontrar as quantidades e as qualidades de soro que atendessem s necessidades
brasileiras, pois, como se sabe, esses antgenos so, em geral, preparados a partir de venenos de espcies
cuja ocorrncia geogrfica restrita, o que acaba por determinar a especificidade do soro e inviabilizar
sua substituio por produto similar elaborado com veneno de outras espcies.
A situao tornou-se gravssima no incio de 1985, quando o produto efetivamente desapareceu dos
servios de sade do pas e a imprensa comeou a relatar, para espanto da populao, a amputao de
pernas e braos de trabalhadores rurais e a ocorrncia de bitos decorrentes da inexistncia de soros nos
hospitais e postos de sade procurados pelas vtimas de acidentes com animais peonhentos.
Profissional em atividade
no laboratrio de
toxicologia do INCQS
Foto: Peter Ilicciev
Tcnicos em laboratrio
do INCQS
202
Alm da crise especfica dos soros antiofdicos, o ano de 1985 registrava, j no primeiro semestre,
problemas no abastecimento de outros imunobiolgicos, como o toxoide tetnico, a vacina antirrbica
e a vacina BCG (Ministrio da Sade, 1987). Essa situao era agravada ainda, segundo algumas anlises,
pelo fato de que o maior rigor no controle de qualidade no estimulava a entrada de produtores privados,
uma vez que o setor se caracterizava por ser de alto risco e baixo retorno econmico, sobretudo se
comparado ao setor farmacutico, especialmente lucrativo (Gadelha e Temporo, 1999).
Pressionada pela opinio pblica, a Presidncia da Repblica solicita ao Ministrio da Sade informaes sobre a extenso da crise e sugestes para solucion-la de forma mais duradoura que a importao
em carter emergencial. A resposta elaborada pelo ministrio mostrou a necessidade de criao de um
203
1o
204
programa de investimentos federais que possibilitasse dotar o

pas de um parque industrial capaz de torn-lo independente
de qualquer importao de soros e vacinas at 1990. Nascia ento
o Programa de Auto-Suficincia Nacional em Imunobiolgicos
(Pasni).
Em linhas gerais, o Pasni pode ser caracterizado como um
plano de investimento na modernizao fsica, estrutural e tecnolgica dos laboratrios nacionais envolvidos com a produo
de soros e vacinas utilizados em programas e servios pblicos
de imunizao e ateno sade. Foram destinados recursos
para os seguintes laboratrios: Instituto de Tecnologia em Imunobiolgicos (Bio-Manguinhos/Fiocruz/RJ); Butant (SP); Instituto Vital Brazil (RJ); Instituto de Tecnologia do Paran (Tecpar/
PR); Fundao Ezequiel Dias (Funed/MG); Fundao Ataulfo de
Paiva (RJ) e Instituto de Pesquisas Biolgicas (IPB/RS) (Gadelha,
1996).
As justificativas para a execuo de um programa to ambicioso giravam em torno de quatro pontos. O primeiro deles
considerava a questo do ponto de vista da segurana nacional,
na medida em que argumentava estar em jogo a sade de grandes contingentes populacionais que estrategicamente no
poderiam depender de importaes. O segundo se referia economia que a nacionalizao da produo de imunobiolgicos
proporcionaria ao pas, tendo em vista, inclusive, a possibilidade
de o Brasil disputar, em futuro no muito distante, um lugar de
destaque no mercado internacional de vacinas. O terceiro
salientava que a diversidade de fatores que interferiam no
processo de fabricao tornava a indstria de imunobiolgicos
um investimento de alto risco, pouco atrativo para o capital
privado, exigindo, dessa forma, forte participao governamental no setor. O ltimo ponto estava relacionado ao fato de
que o domnio da produo de vacinas representava assunto
de interesse cientfico e tecnolgico do pas, merecendo, portanto, maior ateno por parte do governo federal (Ponte, 2003).
Posto em prtica a partir de 1985, o Pasni contribuiu de
modo efetivo para a melhoria da qualidade da produo nacional, investindo pesadamente na aquisio de equipamentos e
na construo de instalaes fsicas. Pode-se afirmar, inclusive,
que, sem os recursos dele provenientes, boa parte do parque
produtor nacional no sobreviveria. Entretanto, apesar dos
sucessos obtidos, o programa no atingiu a maioria das metas e finalidades a que se propunha. Seu
principal objetivo, a autossuficincia em imunobiolgicos, permanece ainda hoje como algo muito
distante (Gadelha, 1996) e as razes para a no-concretizao de grande parte do programa podem ser
buscadas numa srie de fatores.
Percebe-se a ausncia de referncias realistas ao aparato de conhecimento e pesquisa necessrio
implementao e manuteno do programa, e ao equacionamento dos problemas acarretados pelo forte
hiato existente entre a pesquisa bsica e o desenvolvimento tecnolgico no pas. No encontramos tambm propostas alternativas que visem contornar os entraves colocados por uma administrao pblica
sabidamente burocrtica e engessada num emaranhado de leis e procedimentos que
mais prejudicam do que defendem o patrimnio e o bem-estar da sociedade. No se
percebia, ento, uma preocupao com a montagem de uma estrutura destinada
Pavilho Rocha Lima, que
realizao da srie de testes que cercam o desenvolvimento e a habilitao de uma
abriga o Instituto de
Tecnologia em
vacina. Observa-se que, na realidade, apesar de suas nobres intenes, as metas do
Imunobiolgicos da
Pasni foram hiperdimensionadas, se considerarmos as precrias condies em que se
Fundao Oswaldo Cruz/
Bio-Manguinhos. Rio de
encontrava o pas em relao produo de vacinas e o curto espao de tempo estaJaneiro (RJ), 1983
belecido para o seu cumprimento.
Foto: Vincius Pequeno
Fachada do Instituto
Butantan, em So Paulo
(SP)
Foto: Rhcastilhos
File:Instituto_Butantan01.jpghttp:/
/commons.wikimedia.org/wiki/
File:Instituto_Butantan01.jpg
Sede do Instituto Vital

Brazil, em Niteri (RJ)
Acervo Instituto Vital Brazil
Disponvel em
http://www.ivb.rj.gov.br
Vista area do
Complexo Industrial de
Bio-Manguinhos,
inaugurado em 1998 com
recursos do Pasni
205
Na verdade, observada com os olhos do presente, a meta da autossuficincia , em razo das rpidas
e constantes transformaes por que passa a rea de vacinas, alm de irracional, literalmente inatingvel.
O desenvolvimento e a produo de vacinas so atividades complexas que exigem um aporte considervel
de recursos, bem como um longo perodo de maturao, constituindo-se num investimento sujeito a
inmeras influncias e, portanto, de alto risco. Estima-se, por exemplo, que a criao e habilitao de
uma nova vacina pode custar hoje, dependendo do caso, algo entre cem e duzentos milhes de dlares e
consumir aproximadamente 15 anos entre a bancada e o seu ingresso na rotina dos programas de
imunizao. Ademais, cabe lembrar que as instituies envolvidas nesse campo encontram-se inseridas
numa zona de fronteira do conhecimento cada vez mais dinmica e competitiva. Isto implica, alm da
reviso das bases tradicionais de organizao, uma constante atualizao do saber e das estruturas de
apoio e desenvolvimento que o cercam.
1o
Trabalhador em
laboratrio de produo
de vacinas em
Bio-Manguinhos
Vacina contra a febre

amarela produzida em
Bio-Manguinhos
206
Assim, por no contemplar entre os seus principais objetivos uma efetiva capacitao no que diz respeito inovao
cientfica e tecnolgica para o setor, o Pasni se viu fragilizado
diante das rpidas mudanas no cenrio mundial relativas
ao avano tecnolgico e organizacional, ficando impossibilitado de acompanhar o ritmo frentico e ininterrupto
que caracteriza esse campo desde a dcada de 1980 (Gadelha,
1996).
Outro fator importante a ser considerado na anlise do
desempenho do programa refere-se ao perodo em que o Pasni
foi lanado, pois, na dcada de 1980 e incio da seguinte, o
Brasil vivia sob os efeitos de uma crise econmica de propores
devastadoras. Esse quadro era agravado tambm pela demora
e irregularidade dos repasses de verbas, que dificultavam ainda
mais o planejamento e o cumprimento de compromissos e
metas anteriormente estabelecidos, gerando descrdito e
aumento desnecessrio de despesas.
Soma-se a isso um aspecto sistematicamente assinalado
pelos personagens que se viram envolvidos, direta ou indiretamente, com o programa. Para Akira Homma (1996), por
exemplo, uma das razes do baixo desempenho dos laboratrios pblicos, no que toca ao cumprimento das metas estabelecidas pelo Pasni, era justamente a falta de mecanismos e
instrumentos adequados para a gerncia das atividades de
desenvolvimento tecnolgico e produo.
(...) eles no alcanaro rendimentos equiparveis aos do setor privado enquanto permanecerem tolhidos
pelos baixos salrios, pelos superburocrticos processos licitatrios para a compra de material e
equipamentos, pela demora na liberao dos recursos oramentrios, pela falta de mecanismos adequados
de avaliao de desempenho funcional, pela carncia de um sistema de educao contnua na rea
tecnolgica, pela impossibilidade de demitir os funcionrios que no rendem e de contratar profissionais
com salrios de mercado etc. Assim, os laboratrios pblicos continuaro a ter dificuldade para cumprir
o cronograma de produo, no tero condies de incorporar novas tecnologias e operaro com altos
custos de produo. Portanto, urgentssimo buscar formas adequadas de gesto que viabilizem
administrativa e tecnologicamente os laboratrios pblicos produtores de vacinas, que os tornem
autossustentveis econmica e tecnologicamente, sem o que todo o investimento feito pelo governo
pode soobrar. (Homma, 1996, p. 111-132)
Trata-se de um ponto de vista, sem dvida, polmico. Mas, para essas anlises, estaria em jogo, na
realidade, no s a possibilidade de perda do mercado nacional para grupos mais bem aparelhados, e
muitas vezes subsidiados pelos governos de seus respectivos pases, mas, sobretudo, a prpria possibilidade
de avano cientfico e tecnolgico do pas.
207
A EXPERINCIA DO DIA NACIONAL DE VACINAO

Dilene Raimundo do Nascimento
O Dia de Vacinao foi um movimento de massa no pas, porque ns vacinamos

vinte milhes de crianas. (...) As demandas, as filas enormes, a populao acorreu
em massa, foi uma festa da sociedade brasileira.
Mozart Abreu Lima,
ex-secretrio-geral do Ministrio da Sade, em depoimento de 2002
1o
208
Para se chegar a essa festa da sociedade brasileira houve um trabalho, como disse, na poca, o
prprio ministro da Sade, monumental, tanto para montar a infraestrutura de armazenagem, controle
de qualidade e distribuio das vacinas e demais insumos necessrios, como para negociar com os outros
ministrios principalmente o de Planejamento, a liberao de recursos financeiros, e o de Relaes
Exteriores, a importao das vacinas e com os governos dos estados.
Ao assumir o Ministrio da Sade, em 1979, Waldir Arcoverde, um sanitarista nascido no Piau e com
a experincia adquirida no Rio Grande do Sul, ps fim a uma gesto em que predominavam os adversrios
das campanhas de vacinao em massa. Arcoverde convidou Mozart Abreu Lima para ocupar o cargo de
secretrio-geral do ministrio. Um homem do planejamento, respeitado tanto pelos grupos conservadores
quanto pelos que defendiam uma reforma do sistema de sade brasileiro, Abreu Lima teve um papel
fundamental na arquitetura do ministrio.
Segundo ele, a ideia foi compor uma equipe que funcionasse como pilar de sustentao da pasta
ministerial, ligando o norte ao sul do pas, tanto do ponto de vista da penetrao e liderana poltica
nos estados quanto da qualificao tcnica, para enfrentar com competncia os problemas na rea da
sade pblica (Lima, 2002). Para tanto, recorreu a profissionais oriundos da Superintendncia de Desenvolvimento do Nordeste (Sudene), que traziam as tcnicas e prticas reconhecidas em termos de
planejamento e administrao; a especialistas em vigilncia epidemiolgica do Rio Grande do Sul e a
tcnicos da Fundao Servios Especiais de Sade Pblica (FSESP), que possuam grande conhecimento
da realidade brasileira e de estratgias de controle de doenas, includas as passveis de serem prevenidas
por imunizao. Alm disso, estabeleceu uma estreita aliana com a Fundao Oswaldo Cruz (Fiocruz),
para apoio em reas como virologia, epidemiologia e logstica.
Essa nova equipe do Ministrio da Sade teve de enfrentar uma importante epidemia de poliomielite
no Paran e em Santa Catarina, em fins de 1979. Ao contrrio do que ocorre normalmente nos primeiros
momentos de uma epidemia, em que as autoridades tentam neg-la ou minimiz-la,

O ministro da Sade
o secretrio de Sade do Paran foi televiso denunciar o fato, atribuindo-o ao
Waldir Arcoverde durante
descaso do governo federal. A denncia teve grande repercusso nacional (Risi, 2000).
campanha nacional de
vacinao contra a
A essa altura, as caractersticas epidemiolgicas da poliomielite como idade,
poliomielite. 17 jun. 1984
estado
vacinal prvio, tipo de poliovrus isolado, municpios de ocorrncia e
Foto: Jamil Bittar
Acervo Agncia O Globo
informaes relacionadas com a presena de sequelas j estavam estudadas.
Observara-se que a poliomielite incidia mais nas crianas do grupo etrio de zero a
quatro anos, com predominncia no de seis meses a dois anos, no vacinadas, que
viviam em zonas urbanas, e era causada principalmente pelo poliovrus do tipo 1 (Risi, 1980).
Esses elementos criaram um ambiente favorvel a que se decidisse pelo enfrentamento da poliomielite
no Brasil por meio da estratgia de vacinao macia, em crianas de zero a cinco anos, nos primeiros
dias do ms de janeiro de 1980, em perodo muito curto de tempo, em todo o territrio nacional (Becker,
2002).
O processo poltico da proposta de controle da poliomielite

A deciso pela vacinao em massa esteve muito longe de ser tranquila. Sanitaristas, que defendiam
a ateno primria sade como a poltica adequada para melhoria integral da qualidade de vida das
populaes, consideravam a estratgia de campanha
prejudicial conscientizao e educao da populao
para as aes de sade de rotina. Segundo Risi (2000),
havia opositores entre os sanitaristas da Escola de Sade
Pblica da USP, que por motivos tcnicos privilegiavam
as prticas rotineiras dos servios bsicos de sade. Havia
outros que participavam do movimento da reforma
sanitria, como os sanitaristas da Escola Nacional de
Sade Pblica (ENSP) e, ainda, os seguidores dos preceitos
defendidos na Declarao de Alma-Ata, que preconizava a ateno primria de sade como estratgia para
o alcance da meta de Sade para Todos no Ano 2000.
Ele ressalta que a Organizao Mundial da Sade (OMS)
tambm no apoiou a ideia de dia nacional.
Apesar das oposies, iniciou-se um processo intenso
de negociao poltica entre o Ministrio da Sade e os
estados, representados por governadores e secretrios
de sade. O ministro viajou para todas as unidades da
federao para pedir que os governadores priorizassem
a campanha. Era imprescindvel que os estados apoiassem essa estratgia de dias nacionais de vacinao
porque a execuo estaria sob a responsabilidade deles,
209
cabendo ao Ministrio da Sade fornecer os recursos materiais necessrios, inclusive o suprimento de

vacinas, alm do necessrio apoio logstico (Lima, 2002). Cristina Rocha, educadora do Ministrio da
Sade, poca, que acompanhou de perto este processo, nos relata um vigoroso trabalho de
convencimento e articulao de relaes institucionais e tcnicas.
quando decidiram: vai-se fazer a vacinao, a gente entrou de cheio, tanto para trabalhar a questo da
comunicao, como para trabalhar a estruturao das campanhas nos estados. (...) Tinha um
epidemiologista e um educador, e amos, em dupla, para os estados para montar todo aquele esquema
(...). De uma maneira geral, era assim: a gente chegava, tinha a equipe da secretaria j articulada. Quer
dizer, geralmente o nosso contato era com a vigilncia epidemiolgica, ela j tinha articulado algum da
educao e sade, algum da comunicao social, algum da rea de logstica, j tinha convocado o
pessoal da Superintendncia de Campanhas (Sucam) daquele estado, j tinha convocado o pessoal da
Fundao SESP. A vinha a secretaria de Educao, a secretaria de Governo e fazia-se um grande frum
para colocar a ideia da estratgia e dali se formavam grupos. Ento eu tinha o grupo da logstica; eu tinha
o grupo da educao; eu tinha o grupo da comunicao; e esses grupos iam fazer reunies e estabelecer
um plano de ao para o estado como um todo. A eu tinha um grupo que ia descer aos municpios para
fazer essa mesma coisa l (Rocha, 2002).
1o
Porm, mesmo com o processo de abertura poltica, ainda se vivia sob uma ditadura militar. Nesse
sentido, algumas avaliaes so explcitas em sinalizar que, a despeito da negociao poltica com os
Fotomicrografia de tecido
de msculo esqueltico
revelando alteraes
provocadas pela
poliomielite
Control and Prevention/
File:PHIL_2767_
Poliovirus_Myotonic_
dystrophic_changes.jpg
210
Os dias nacionais de
vacinao adotaram como
estratgia a produo de
material informativo,
como cartazes, folhetos e
manuais, veiculados em
diversos meios e
divulgadores de sua linha
de ao. Seu objetivo era
despertar a conscincia
da populao para a
necessidade da vacina.
Uma das iniciativas
adotadas foi a criao de
uma logomarca para a
campanha. Seu criador foi
o artista plstico mineiro
Darlan Rosa, ento
funcionrio de um setor
de publicidade de
medicamentos do
Ministrio da Sade. A
logomarca foi batizada
com o nome de Z
Gotinha, a partir de um
concurso que contou
com a participao de
escolas pblicas de todo
o Brasil, e tinha por
objetivo popularizar o
smbolo da campanha
Acervo
Sade
estados para adeso ao projeto, em ltimo caso se faria valer o sistema ditatorial vigente no pas e a deciso presidencial em favor da vacinao em massa. Da mesma
forma, a deciso da cpula do regime permitiu tambm que os recursos financeiros
fossem disponibilizados e canalizados para a operao, e que se facilitassem todos os
procedimentos administrativos necessrios. Entre estes se inclua a realizao de gestes
pelo Ministrio das Relaes Exteriores para que fosse possvel, via Organizao Mundial da Sade, o acesso do controle de qualidade brasileiro junto aos produtores internacionais de vacinas, no momento da produo, para que tivssemos a certeza da qualidade dessa vacina j que teramos pouqussimo tempo para test-la (Lima, 2002).
O Dia Nacional de Vacinao e seus resultados
Assim, nos dias 14 de junho e 16 de agosto de 1980, realizaram-se, respectivamente,

a primeira e a segunda etapas da vacinao contra a poliomielite no pas, para todas
as crianas de zero a cinco anos de idade, independentemente de vacinao prvia,
em um s dia, em todo o territrio nacional. Foram vinte milhes de crianas
vacinadas.
O esforo para garantir a distribuio
das vacinas a cada municpio e na quanFundao Nacional de
tidade apropriada foi gigantesco, agravado pela falta de dados atualizados sobre
a distribuio da populao no territrio.
Para contornar essa situao, que apontava para o risco de
falta de vacinas em determinados lugares e sobra em outros,
foi estabelecido um estoque nacional em Braslia, na Central
de Medicamentos, articulado com uma base no aeroporto
daquela cidade e em vrios outros aeroportos do pas. Cada
secretaria estadual de sade dispunha de um estoque, inclusive
uma reserva de emergncia, e cada regio tinha um estoque
adicional para remanejamento (Lima, 2002). A respeito disso,
Mozart Lima (2002) relata-nos que, virtualmente, todos os
meios de locomoo imaginveis foram mobilizados, desde
grandes ou pequenos avies at caminhes, lanchas e mulas.
Foi preciso tambm mobilizar, com absoluta prioridade, os
sistemas nacionais de telefonia, poca bastante precrios; a
Associao Brasileira de Radioamadores; alm de uma rede de
instituies como o Lions Club e o Rotary.
Para Mozart Lima, foi um dia realmente muito bonito
na histria da Sade Pblica. Viam-se multides nas ruas, multides, as famlias foram realmente [aos postos de vacinao].
211
E tudo se revestiu de muita dramaticidade, em meio a uma tenso enorme, [em] que a gente jogou, no
o nosso sucesso como administradores na sade, mas era o sucesso de uma estratgia de erradicao de
uma doena (Lima, 2002).
Algumas das lideranas responsveis pela campanha chegaram a experimentar sentimentos de dvida
quanto adequao e xito da estratgia adotada, sobretudo diante das crticas que indicavam a
necessidade de fortalecimentos da ateno primria de rotina. Ao fim e ao cabo, todavia, a avaliao
dessas mesmas lideranas era de que o saldo final fora bastante favorvel. Os Dias Nacionais de Vacinao,
de acordo com este ponto de vista, renderam dividendos no s para a questo do controle da poliomielite,
mas tambm para a estruturao da Vigilncia Epidemiolgica, do Programa Nacional de Imunizao,
para a organizao das equipes de sade, a prontido das aes, o trabalho com a comunidade, assim
como para um aprimoramento do uso da mdia nas questes de sade.
Em um relato emocionado, Cristina Rocha nos informa:
1o
s vezes, voc se perguntava: Puxa vida, esse esforo todinho pra aplicar uma vacina. Mas, assim, depois,
com o correr do tempo, voc comea a avaliar que pode at ter sido. Mas voc tem os dividendos disso
(...). Porque, a, a gente comea a entender que a prestao do servio, ela no se d s dentro das quatro
paredes. Ento, eu tenho que sair, para fazer vacinao, tem que fazer outras coisas tambm (...). Voc
pode trabalhar com a comunidade. Eu acho que teve dividendos. Eu acho que foi uma coisa... E, assim...
puxa, a gente conseguiu erradicar a poliomielite. Isso uma coisa!
E conclui:
Voc no tem o instrumento? Voc tem. A vacina ali, de fcil aplicao, disponvel, eficaz, por que no
usar? E uma outra coisa tambm que se colocava que essa era a estratgia: ocupar o espao, o meio
ambiente com o vrus vacinal. Essa era a forma. Ento voc tinha que fazer o mais rpido possvel, o mais
maciamente possvel, ento... Eu acho que foi uma grande aprendizagem para a sade pblica. (...)
uma resposta muito concreta que o servio de sade d. Ele sai das quatro paredes. Ele vai mais prximo
da populao. uma forma de estar dando uma resposta. Eu acho que melhorou essa relao entre o
profissional de sade e a populao.
O nome Z Gotinha
associa as ideias de
brasileiro e de vacina e
hoje sinnimo de
vacinao. Esta marca
teve vrias utilizaes na
mdia, em desenho
animado, cartilhas,
cartazes de campanhas,
camisetas e anncios de
TV
212
Certificado da Organizao
Pan-Americana de Sade
(OPAS) declarando
erradicada a poliomielite
nas Amricas e
assegurando que a
transmisso do vrus
selvagem da doena fora
interrompida na regio,
inclusive no Brasil.
Washington (EUA),
2 set. 1994
Em consequncia dos Dias Nacionais de Vacinao, houve uma acentuada reduo

do nmero de casos da doena, observando-se, no ano seguinte, o menor nmero j
registrado nacionalmente. Desde ento, esta estratgia vem sendo adotada e
aprimorada com a incorporao de novos imunizantes.
Os dias nacionais de
vacinao contra a
poliomielite continuam
aps a erradicao da
doena nas Amricas,
agora associados a outras
vacinas. O objetivo
conscientizar a populao
sobre a necessidade de
continuar vacinando,
mantendo a vigilncia
sobre a doena
Acervo Fundao Nacional de
Sade
6
No Dia Nacional de
Vacinao o programa
Fiocruz pra voc bate
recordes de crianas
vacinadas e coloca a
Fundao Oswaldo Cruz
como o maior posto de
vacinao do pas. Todos
os anos so mais de 5 mil
doses aplicadas num
nico dia
Acervo Coordenao de
213
CRTICAS AO MODELO CAMPANHISTA

1o
214
Apesar de ter alcanado relativo sucesso na luta contra diversas enfermidades, a estratgia campanhista
no se constituiu em unanimidade no campo da sade pblica. Muitos sanitaristas foram levados, por
vezes, a tomar posio em um debate que opunha o campanhismo a outras formas de interveno.
Grande parte desse conflito esteve situada entre os defensores das campanhas de vacinao e aqueles que
pretendiam fortalecer o atendimento ambulatorial de rotina.
Os crticos do modelo campanhista acentuavam que o seu carter de transitoriedade, alm de produzir
resultados efmeros, sem possibilidade de sustentao em longo prazo, retirava recursos e desviava a
ateno da necessidade de se implementarem no pas aes mais sistemticas e de cunho permanente,
cujos impactos seriam, em ltima instncia, preponderantes sobre o quadro sanitrio e as condies de
vida das populaes.
Para parte dos opositores do campanhismo, a focalizao servia, muitas vezes, como jogo de cena
para encobrir a fragilidade do sistema de sade, que deveria fornecer populao uma assistncia
integral, com base no princpio da universalidade, e no apenas programas pontuais. Na opinio de
muitos, a excessiva centralizao e a verticalidade que caracterizavam a estratgia campanhista
inviabilizavam a necessria descentralizao dos servios e o enraizamento, no nvel local, das aes de
sade, comprometendo suas possibilidades de dinamizao, sua integrao com as comunidades e o
estabelecimento de maior controle social sobre essas atividades.
Entretanto, no obstante os argumentos dos defensores de um atendimento ambulatorial rotineiro
e integral, o fato que estudos posteriores, realizados por uma comisso de especialistas da Organizao
Pan-Americana de Sade (OPAS), revelam aspectos tambm dignos de considerao na anlise sobre a
oposio entre tais estratgias de interveno. Referimo-nos ao relatrio final da Comisso Taylor,1
como ficou conhecida a comisso de especialistas convocada pela OPAS, em 1992, para avaliar de que
modo o Programa Ampliado de Imunizaes e o Programa de Erradicao da Poliomielite nas Amricas2
afetaram os sistemas nacionais de sade, e apresentar recomendaes com base nos dados encontrados
em cada pas estudado (Ponte, 2003).
No relatrio finalizado em 1995, sob o ttulo O impacto do Programa Ampliado de Imunizaes e
da iniciativa de erradicao da poliomielite nos sistemas de sade nas Amricas, a comisso acabou por
constatar que os programas contriburam positivamente para o fortalecimento geral dos sistemas de
sade nas Amricas, ajudando a iniciar, entre polticos, trabalhadores da sade e pessoas da comunidade,
a cultura da preveno. Acrescentava a comisso que at agora a experincia demonstra haver
Guarda de capturas do
Servio de Malria do
Nordeste abordando uma
famlia numa habitao a
ser fiscalizada. Exemplo de
organismo criado com
base em princpios
campanhistas, o Servio
de Malria do Nordeste
tinha um objetivo
especfico e localizado: o
combate ao mosquito
Anopheles gambiae,
responsvel pela
disseminao da malria.
Cear, 1940
215
definitivamente necessidade de implementar os programas PAI/Plio como parte de

Quadrinhos de Carlos
programas sistemticos para o fortalecimento da infraestrutura de sade (Ponte,
Xavier (Caco) alusivos a
campanha de combate
2003).
dengue. De forma bemA anlise revelou ainda que a mobilizao social levada a efeito pela campanha
humorada, o artista
destaca as similaridades
havia melhorado o relacionamento entre a comunidade e os provedores de servios
do modelo campanhista
de sade e tambm a gesto dos servios. Entretanto, o relatrio alertava para a
com as estratgias
militares
meno reiterada de um efeito fadiga nas comunidades e no pessoal que poderia
Smula, n. 87, mar. 2002, p.16
comprometer, no futuro, o andamento dos programas (Ponte, 2003).
Fiocruz
Embora o nmero de referncias negativas fosse bastante inferior, se comparado
aos aspectos positivos relatados, o impacto negativo mais apontado, entre os entrevistados pela comisso, foi a excessiva focalizao dos programas, em prejuzo de
outras atividades de sade que, em alguns casos, sofreram grandes cortes oramentrios (Ponte, 2003).
Altamente favorvel iniciativa da OPAS, o relatrio da comisso finalizava nos seguintes termos:
1o
Est patente que o Programa Ampliado de Imunizaes e a Campanha de Erradicao da Poliomielite

utilizaram, com sucesso, uma srie de estratgias que no s facilitaram o cumprimento de seus objetivos,
mas que, alm disso, lanaram uma srie de subprodutos que beneficiaram outros programas e servios de
sade em geral. O mais importante talvez tenha sido aumentar a sensibilizao para as vacinas (uma
cultura de imunizao) e maior comunicao entre o pessoal dos servios de sade e as comunidades,
diminuindo a desconfiana e construindo pontes de comunicao. Mas o PAI/Plio tambm foi til pelo
seu efeito demonstrativo, que incentiva outros programas a adotar suas estratgias entre agncias e
intersetorial, estratgias junto aos meios de comunicao, sistemas de informaes, vigilncia
epidemiolgica, avaliao etc. bem possvel que os sistemas de sade das Amricas no teriam tido a
capacidade de responder, como fizeram com a epidemia do clera, se no tivessem a experincia do PAI/
Plio (OPAS, 1995).
Com o passar do tempo, a polmica rotina versus campanhas perdeu flego e muitos passaram a
considerar que, na realidade, tratava-se de uma falsa questo, na medida em que possvel, e por vezes
desejvel, associar as duas formas de ao.
216
Notas
Carl Taylor, redator da declarao de Alma-Ata sobre a necessidade de se ampliar e privilegiar a ateno sade em termos de
atendimento ambulatorial integral e ferrenho defensor do enraizamento das aes de sade. Taylor presidiu a comisso que levou
seu nome a pedido de Ciro de Quadros, ento diretor do Programa Ampliado de Imunizaes. Segundo Quadros, a escolha de
Taylor deveu-se s suas posies contrrias focalizao observada nos programas de vacinao (Quadros, 2001).
1
O PAI, institudo pela resoluo WHA/27.57, aprovada pela Assembleia Mundial de Sade em maio de 1974, tinha como objetivos
promover a expanso do uso de imunizantes em todo o mundo e estimular o desenvolvimento, produo e aprimoramento de vacinas.
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Dilene Nascimento e Jaime Benchimol.
A praa do povo: ampliao da arena

poltica, movimentos sociais e luta pela
redemocratizao. A distenso controlada do general Figueiredo. A praa do
povo: ampliao da arena poltica, movimentos sociais e luta pela redemocratizao. A distenso controlada do general Figueiredo. A praa do povo: ampliao da arena poltica, movimentos sociais
e luta pela redemocratizao. A distenso controlada do general Figueiredo. A
praa do povo: ampliao da arena poltica, movimentos sociais e luta pela redemocratizao. A distenso controlada
do general Figueiredo. A praa do povo:
ampliao da arena poltica, movimentos
sociais e luta pela redemocratizao. A
distenso controlada do general Figueiredo. A praa do povo: ampliao da arena poltica, movimentos sociais e luta
pela redemocratizao. A distenso controlada do general Figueiredo. A praa
do povo:JOS
ampliao
da arena poltica,
ROBERTO FRANCO REIS
movimentos sociais e luta pela redemocratizao. A distenso controlada
do general Figueiredo. A praa do povo:
O corao do Brasil bate nas ruas: a luta pela redemocratizao do pas
O corao do Brasil
bate nas ruas: a luta
pela redemocratizao
do pas
219
1o
220
A praa do povo: ampliao da arena poltica, movimentos sociais e luta pela

redemocratizao
O incio do processo de transio para o regime democrtico se d com a ascenso do general Ernesto
Geisel presidncia da Repblica, em 1974, quando, diante dos sinais de esgotamento do milagre econmico e da ditadura militar, o governo decide pr em marcha o projeto de abertura lenta, gradual e
segura. O objetivo do governo Geisel era realizar uma transio controlada, com um processo paulatino de liberalizao do regime que suprimisse os instrumentos de exceo, encaminhasse o pas a uma
progressiva institucionalizao e garantisse a volta dos militares aos quartis sem risco de revanchismos
e outras punies. O que se observou, entretanto, foi um incessante vai e vem entre a utilizao dos
mecanismos de represso e a introduo de outros menos ostensivos, como a substituio do ato institucional n. 5 (AI-5), em janeiro de 1979, por um conjunto de medidas denominadas salvaguardas constitucionais, tornando-se Geisel o ditador da abertura, nos termos felizes do Jornal do Brasil o presidente
militar que mais cassou polticos de oposio. De qualquer modo, medidas liberalizantes foram adotadas,
como o fim da censura prvia no rdio e na televiso e o restabelecimento da garantia do habeas corpus
para crimes polticos.
Concebida durante os
anos de euforia do
milagre econmico, a
Rodovia Transamaznica
ficou conhecida como
uma das obras faranicas
do regime militar. Seu
projeto inicial previa a
construo de 8 mil
quilmetros de rodovia
interligando as regies
Norte e Nordeste com o
restante do pas.
Inaugurada oficialmente
em agosto de 1972, a
obra consumiu milhes de
dlares mas no chegou a
ser concluda, resultando
num enorme prejuzo
para os cofres pblicos e
deixando um rastro de
milhares de quilmetros
sem qualquer
pavimentao em plena
floresta
221
1o
222
Havia, entretanto, nos meios militares, resistncias srias ao projeto de distenso lenta gradual e
segura proposto pelo grupo castelista (como eram identificados os militares que arquitetaram a
distenso, com destaque para a dupla de generais Geisel e Golbery), notadamente dos setores ligados
comunidade de informaes e identificados com a chamada linha-dura do regime, para quem o poder
militar deveria se manter inalterado em nome da segurana nacional e do combate subverso e ao
comunismo. Esses setores procuravam desestabilizar o processo de transio controlada por meio de atos
terroristas marcados por exploses de bombas em entidades importantes como a Ordem dos Advogados
do Brasil (OAB) e a Associao Brasileira de Imprensa (ABI), em bancas de jornais e at em igrejas, alm
de ameaar e seques-trar lideranas importantes da sociedade civil organizada.
Alguns momentos particularmente significativos e tensos desses embates internos corporao militar
podem ser observados durante os episdios de assassinato, sob tortura, do jornalista Vladimir Herzog
(outubro de 1975) e do metalrgico Manuel Fiel Filho (janeiro de 1976) nas dependncias do DOI-CODI
de So Paulo. Os episdios provocaram protestos e grande indignao na opinio pblica nacional,
resultando na substituio do comandante do II Exrcito, general Ednardo Dvila Melo, identificado
com a linha-dura do regime, que justificara ambas as mortes com a verso escandalosa de suicdio. Tais
disputas se manifestaram tambm na demisso do ministro do Exrcito Silvio Frota, que se apresentou
como candidato dos duros sucesso presidencial de Geisel e questionou abertamente a autoridade
do presidente e em grande medida a prpria continuidade do processo de abertura poltica do pas.
Na lgica castelista de uma transio controlada para o regime democrtico no estava previsto que
as ruas e praas do pas viessem a ser ocupadas por diversos movimentos de protesto e de contestao s
polticas da ditadura militar, forando o governo, e tambm a oposio liberal, a aceitar uma ampliao
da agenda poltica relacionada com os rumos da redemocratizao do pas. Com efeito, o que se observa
desde os anos de 1970 um processo de fortalecimento da chamada sociedade civil, que, afastada do
espao da grande poltica, procurava agir coletivamente e politizar um conjunto de questes relacionadas
ao cotidiano da vida nas grandes cidades, ocupando praas, igrejas, bares, escolas, e transformando-os
em espaos pblicos de reorganizao poltica e de oposio ao regime.
Um dos mais importantes desses movimentos foi o que se organizou em torno da questo do custo
de vida (Movimento do Custo de Vida MCV). No seu primeiro encontro, em 1972, o MCV reuniu 46
donas de casa, e poucos anos depois, em 1976, promoveu uma manifestao com mais de vinte mil
pessoas na Praa da S, em So Paulo, entregando simbolicamente s autoridades um abaixo-assinado
contra a carestia com mais de um milho de assinaturas, o que revelava um processo crescente de
politizao e estruturao do movimento.
Em 1977 foi a vez dos estudantes retornarem praa pblica, com a realizao de manifestaes e
encontros em So Paulo, Braslia e Belo Horizonte nos quais se mesclavam reivindicaes especficas da
categoria com exigncias democrticas. A mobilizao culminou com a invaso, em agosto daquele
mesmo ano, do campus da PUC de So Paulo, comandada pelo prprio secretrio de Segurana Pblica
do estado, coronel Erasmo Dias. Empregando grande violncia, as foras policiais depredaram as instalaes
fsicas da universidade e feriram estudantes, professores e funcionrios, provocando a solidariedade e a
simpatia de amplos setores da sociedade civil para com as lutas estudantis e as causas democrticas em
geral.
Generais Ernesto Geisel e

Golbery do Couto e Silva,
os mentores da transio
lenta gradual e segura
para a democracia
Acervo CPDOC/FGV
Com a abertura, a
poltica volta s ruas
Quebra-ns, charge de
Mayrink
Boletim Abrasco, n. 13, nov.-dez.
1984, p.1
Acervo Abrasco
Policiais jogam bombas de

efeito moral e prendem
mais de 2 mil alunos em
encontro de estudantes
da Pontifcia Universidade
Catlica de So Paulo
So Paulo, 22 set. 1977
Acervo Agncia Estado
223
No campo especfico da luta sindical e trabalhista, o ano de 1978 foi marcante, com o incio de um
movimento grevista na regio do ABC paulista envolvendo milhares de trabalhadores. Conhecidas como
greves dos braos cruzados, mquinas paradas, organizaram-se por locais de produo em paralisaes
de curta durao que tinham como principal ponto de pauta maiores ndices de reajuste salarial, o que
significava o questionamento da poltica salarial e trabalhista da ditadura. No ano seguinte se observa
um processo de generalizao das greves, que passam a envolver milhes de trabalhadores de vrias
categorias e de todo o pas: alm de metalrgicos, professores, mdicos, enfermeiros, lixeiros, cobradores
e motoristas de nibus, bancrios, mineiros, trabalhadores da construo civil etc., num total de mais
de trs milhes de trabalhadores e 430 greves. Em torno do movimento grevista organizou-se uma ampla
rede de solidariedade da populao, principalmente nos bairros populares, com a instituio de fundos
de greve para oferecer apoio aos envolvidos no movimento. Assembleias imensas, reunindo mais de cem
mil trabalhadores no estdio de Vila Euclides, em So Bernardo do Campo, revelaram novas lideranas
1o
Operrios em greve
ocupam a sede da Scania,
no ABC paulista, em maio
de 1979
Foto: Luciano Vicione
Acervo Sindicato dos
Metalrgicos do ABC
www.abcdeluta.org.br/
materia.asp?id_CON=196
Helicptero do Exrcito
sobrevoa assembleia dos
metalrgicos durante a
greve de 1980
Foto: Ricardo Malta
Metalrgicos do ABC
Durante as greves do ABC

surge uma nova liderana
poltica: Luiz Incio da
Silva, o Lula
Foto: Ktia Dotto
Metalrgicos do ABC
224
polticas, como o presidente do Sindicato dos Metalrgicos da regio, Luiz Incio da Silva, que se
tornou cada vez mais conhecido nacionalmente, sobretudo aps a longa paralisao ocorrida em 1980,
conhecida como a greve dos 41 dias, que centralizou a ateno de todo o pas.
A reao da ditadura foi violenta, com centenas de prises de trabalhadores e lderes sindicais, interveno nos sindicatos e cassao das lideranas mais combativas, com o uso de violncia policial contra
os grevistas, alm de demisses, listas negras e presses de todo tipo. Entretanto, apesar das reaes
violentas do regime, o que se observa ao longo dos anos de 1970-1980 um processo intenso de fortalecimento do movimento social organizado, que, por meio de associaes de moradores e de favelas, de
225
Cartaz produzido em
1979 pelo artista grfico
Elifas Andreato em apoio
aos metalrgicos do ABC
eduvaldoski.wordpress.com/
page/6/?archives-list&archivestype=cats
Pginas de Edio Mdica,

rgo oficial da Sociedade
de Medicina e Cirurgia do
Rio de Janeiro,
denunciando a
interveno decretada
pelo governo no
Sindicato dos Mdicos do
Rio, aps deflagrao de
greve pela categoria
Edio Mdica, jun. 1981, p. 6-7
Coleo Luiz Roberto Tenrio
1o
226
movimentos contra o custo de vida, de

organizaes estudantis, das comunidades eclesiais de base (CEBs) etc.,
buscava confrontar o poder constitudo, ampliando os espaos de atuao coletiva para alm do permitido
pelo projeto de transio controlada. Evidenciava-se, assim, um forte sentido de
associativismo e de mobilizao sindical e popular, bem como a presena de
uma crescente opinio pblica contrria ao regime militar.
227
A distenso controlada do general Figueiredo

para abrir mesmo, quem quiser que no abra eu prendo e arrebento.
Joo Batista Figueiredo, presidente do Brasil (1979-1985)
Quando vi todo mundo na rua de blusa amarela

Eu achei que era ela puxando o cordo
Oito horas e dano de blusa amarela
Minha cabea talvez faa as pazes assim
Quando ouvi a cidade de noite batendo as panelas
Eu pensei que era ela voltando pra mim
Chico Buarque
1o
228
Em maro de 1979, em um quadro de agravamento da crise econmica e pressionado pelo fortalecimento

do movimento social e sindical, assume como presidente da Repblica o general Joo Batista Figueiredo,
ministro-chefe do Servio Nacional de Informaes (SNI) no governo Geisel, com o compromisso de dar
continuidade estratgia de transio controlada do seu antecessor. Dois momentos importantes desse
processo de abertura podem ser identificados ainda no primeiro ano de seu mandato, com o envio ao
Congresso dos projetos, devidamente aprovados, de reformulao partidria e de anistia poltica. O

primeiro deles acabava com o bipartidarismo institudo pelos militares em 1965 por meio do ato
institucional n. 2 (AI-2) e que vinha dando mostras de no mais se adequar aos interesses do regime
desde o crescimento da oposio partidria, o Movimento Democrtico Brasileiro (MDB), nas eleies para
deputados e senadores de 1974. Por sua vez, a Lei de Anistia, promulgada em agosto de 1979, gera intensa polmica e causa grande insatisfao nos setores democrticos de oposio, que a reivindicavam
em campanhas populares desde, pelo menos 1975, como ampla, geral e irrestrita. A anistia aprovada
apresentava, no entanto, muitas limitaes, excluindo dos seus benefcios os condenados por prticas
de crime de terrorismo, assalto, sequestro e atentado pessoal. Por outro lado, sob o argumento jurdico
do princpio da reciprocidade e do combate ao revanchismo, a lei anistiava os militares envolvidos em
torturas, assassinatos e atos questionveis praticados em nome do governo e das foras armadas.
Momento tenso vivido pelo governo Figueiredo foi o episdio do atentado no centro de convenes
Riocentro, no Rio de Janeiro, durante um evento musical comemorativo do Dia do Trabalho organizado
7
O presidente Joo Batista
Figueiredo com o
presidente da Fiocruz,
Guilardo Martins Alves,
durante visita
instituio em 1981
Acervo Coordenao de
Ato pblico pr-anistia

realizado na Cinelndia,
centro do Rio de Janeiro,
em julho de 1979
Cartazes produzidos por

entidades ligadas luta
pela anistia
229
Carro com o sargento

Guilherme Pereira do
Rosrio, morto durante o
atentado no Riocentro
1o
230
pelo Centro Brasil Democrtico (Cebrade). Os grupos militares de extrema-direita

Foto: Vidal da Trindade
programaram a exploso de vrias bombas durante a realizao do show, frustrada
Acervo Agncia JB
pela exploso de uma delas no carro em que se encontravam um sargento e um
Manifestantes reunidos
capito do Exrcito envolvidos no atentado. Demonstrando falta de vontade poltica
na Praa da S, em So
Paulo, reivindicam eleies
para combater o terrorismo militar, Figueiredo aceitou a farsa da montagem de um
diretas para presidente da
inqurito que claramente procurava ocultar a verdade dos fatos, provocando a
Repblica. So Paulo, 25
jan. 1984
renncia do chefe da Casa Civil, general Golbery do Couto e Silva, um dos principais
Acervo CPDOC/FGV
estrategistas do projeto de abertura, e sua substituio por um ministro que afirmava
ser a injustia prefervel desordem.
Enquanto isso, em junho de 1983, ocorre em Goinia a primeira manifestao
popular em favor das eleies diretas, como uma espcie de balo de ensaio do PMDB, que se surpreende
com as cinco mil pessoas que lotam o ginsio de esportes da cidade. No mesmo ano, enquetes de opinio
pblica revelam o grande interesse da populao pelas eleies diretas para presidente. No dia 27 de
novembro de 1983, PMDB, PT, PDT e mais a Comisso de Justia e Paz da Arquidiocese de So Paulo, a
Central nica dos Trabalhadores (CUT), o Congresso das Classes Trabalhadoras (Conclat), a Unio
Nacional dos Estudantes (UNE), num total de aproximadamente setenta entidades, organizam o primeiro
grande ato pblico em defesa das eleies diretas, na praa Charles Muller, em frente ao estdio do
Pacaembu, em So Paulo, reunindo aproximadamente dez mil pessoas.
Em 12 de janeiro de 1984 a vez da manifestao na Boca Maldita, em Curitiba, reunir entre trinta
e cinquenta mil manifestantes. Em 25 de Janeiro de 1984, dia da fundao da cidade de So Paulo,
trezentas mil pessoas ocupam a Praa da S, num comcio com seis horas de durao, no qual artistas,
jogadores de futebol, personalidades e lideranas polticas se revezam no palco, o que passa a constituir
uma marca registrada dos comcios seguintes. O governo reage procurando desqualificar os comcios,
atribuindo a presena em massa do pblico aos eventos musicais comandados por artistas famosos.
Da por diante os comcios se espalham por todo o pas, ganhando de vez os coraes e mentes dos
brasileiros. Transformam-se numa verdadeira festa cvica pela democracia, em que se juntam discursos
polticos, msicas de protesto, execues do hino nacional, uso do verde e do amarelo, que se tornou
simbolicamente a cor da campanha das diretas, bandeiras
vermelhas dos partidos de esquerda, cartazes e dizeres bem
humorados, enfim, irreverncias mil, como na letra-hino da
cano da anistia, O bbado e a equilibrista. Com efeito, mais
do que simples atos pblicos, o movimento pelas Diretas j,
como ficou conhecido, reinventou o espao da poltica trazendo para ele novos atores e personagens, e a alegria e criatividade da festa popular. No Rio de Janeiro, um imenso comcio
em 10 de abril de 1984 rene cerca de um milho de pessoas na
Candelria, num verdadeiro carnaval da democracia. Seis dias
depois seguido pelo de So Paulo, no vale do Anhangaba,
que rene um contingente ainda maior, estimado em um milho
e quinhentas mil pessoas.
231
O comcio da Candelria
foi um dos maiores da
campanha das diretas. Rio
de Janeiro, 10 abr. 1984
Foto: Ricardo Chaves
Acervo CPDOC/FGV
Ato pelas diretas

realizado em So Paulo,
em 16 de abril de 1984.
Da esquerda para a
direita: Lus Incio Lula da
Silva (1), Ulysses
Guimares (2), Orestes
Qurcia (4), Leonel
Brizola (5), Franco
Montoro (6), Tancredo
Neves (7), o locutor
Osmar Santos (8) e
Fernando Henrique
Cardoso (9)
1o
Foto: Ariovaldo dos Santos/

Agncia JB
232
No dia 18 de abril de 1984, poucos

dias antes da votao da emenda Dante
de Oliveira, que restabelecia as eleies
diretas para a Presidncia da Repblica,
o presidente Figueiredo imps, por
meio do decreto n. 89.566, as medidas
de emergncia que proibiam concentraes pblicas e estabeleciam a
censura prvia dos meios de comunicao, alm de outras aes restritivas.
Com validade de sessenta dias, as medidas abrangiam a capital federal e vrios
municpios do estado de Gois, possuindo evidente inteno coercitiva e
intimidadora da mobilizao popular.
Na vspera da votao, atendendo ao
chamado do comit pr-diretas, a populao promove um panelao nas
principais cidades do pas. Finalmente,
no dia 25 de abril, alguns pontos simblicos importantes dos grandes centros urbanos so ocupados pela populao, que empreende uma viglia cvica
durante a madrugada para acompanhar a votao que transcorria num
clima tenso em Braslia, em razo das
medidas de emergncia e do forte esquema policial militar montado pelo
governo, com o cerco do Congresso por
tropas militares e a dissoluo das manifestaes a golpes de cassetete e bombas
de gs lacrimogneo.
Na contramo da vontade popular,
a emenda foi rejeitada, recebendo 298
votos a favor, 65 contra, com 3 abstenes e 113 deputados ausentes. Ficaram faltando exatos 22 votos para a
obteno do qurum mnimo necessrio de dois teros. A frustrao da populao foi imensa, mas o clamor c-
vico das Diretas j, apontado por muitos como a maior mobilizao popular da
histria brasileira, revelava a presena no Brasil de uma nova sociedade civil, plural e
participativa, que no aceitava mais ser tutelada pelos militares, apresentando-se
como sujeito coletivo da histria
Assim, embora a emenda tenha sido derrotada no Congresso, a mobilizao que
antecedeu sua votao favoreceu o estabelecimento de articulaes polticas que levaram vitria, no Colgio Eleitoral, da chapa de oposio ao governo conhecida
como Aliana Democrtica, fruto de um acordo poltico entre o PMDB e a Frente
Manifestantes cantam o
hino nacional nas galerias
da Cmara dos
Deputados no dia da
votao da emenda
Dante de Oliveira. Braslia,
25 abr. 1984
Foto: Andr Dusek/Agncia
gil Fotojornalismo
Acervo CPDOC/FGV
Encontro de formalizao
da Aliana Democrtica.
Da esquerda para a
direita, em primeiro plano:
Aureliano Chaves, Ulysses
Guimares, Jos Sarney,
Tancredo Neves e Iris
Rezende. Em segundo
plano, atrs de Ulysses
Guimares, Franco
Montoro. Braslia,
7 ago. 1984
Foto: Luciano Andrade/
Agncia JB
Acervo CPDOC/FGV
Tancredo Neves,
acompanhado de sua
esposa Risoleta Neves,
aps ser eleito presidente
da Repblica pelo Colgio
Eleitoral. Braslia, 15 jan.
1985
233
1o
234
Liberal, dissidncia do PDS, partido

do governo. No sem percalos, a
Posse de Jos Sarney na
presidncia da Repblica.
vitria do candidato da Aliana
Braslia, 15 mar. 1985
Democrtica, Tancredo Neves, sobre
Foto: Reginaldo Manente
o governista Paulo Maluf, nas eleies indiretas de 15 de janeiro de
1985, expressava a volta do poder
poltico aos civis 21 anos depois do golpe militar.
Com efeito, artimanhas da histria, no dia de sua
posse Tancredo Neves revelou ao pas a doena que
o impediria de assumir a presidncia da Repblica e o
levaria morte em abril de 1985. Coube ento ao vice
Jos Sarney, poltico anteriormente envolvido com o
regime militar, a tarefa de dar continuidade ao processo
de consolidao da democracia no pas. Diante desse
quadro, marcado por uma frgil base de apoio e pela
necessidade de angariar legitimidade, ao novo governo
se imps a urgncia de negociar com as diversas foras
polticas que haviam combatido a ditadura sem
esquecer do delicado entendimento com os prprios
militares , determinando ento que novos atores polticos assumissem certas posies de governo, incluindose nesse caso o importante campo da sade pblica no
Brasil.
235
Nota
Devo o ttulo O corao do Brasil bate nas ruas frase pinada do livro O regime militar brasileiro, 1964-1985, do historiador
Marcos Napolitano, citado na bibliografia.
FONTES, Virgnia e MENDONA, Sonia Regina.
Histria do Brasil recente 1964-1992. So Paulo: tica,
2004.
HABERT, Nadine. A dcada de 70: apogeu e crise da
ditadura militar brasileira. So Paulo: tica, 2003.
NAPOLITANO, Marco. O regime militar brasileiro,
1964-1985. So Paulo: Atual, 1998.
RODRIGUES, Alberto Tosi. Diretas j: o grito preso na
garganta. So Paulo: Fundao Perseu Abramo, 2002.
1o
236
SILVA, Francisco Carlos Teixeira da. Crise da ditadura

militar e o processo de abertura no Brasil, 1974-1985.
In: FERREIRA, Jorge e DELGADO, Lucilia de Almeida
Neves (Org.). O Brasil republicano o tempo da ditadura:
regime militar e movimentos sociais em fins do sculo
XX. Rio de Janeiro: Civilizao Brasileira, 2003.
______. A modernizao autoritria: do golpe militar
redemocratizao, 1964-1984. In: LINHARES, Maria
Yeda (Org.). Histria geral do Brasil. 9. ed. Rio de
Janeiro: Campus, 1990.
Sade como direito de todos e dever do

Estado. Princpios e diretrizes do Sistema nico de Sade. Princpios do SUS.
Universalidade. Equidade. Integralidade. Diretrizes do SUS. Descentralizao. Regionalizao e hierarquizao.
Participao da comunidade. A reorganizao da Ateno Bsica no Brasil.
Sade como direito de todos e dever do
Estado. Princpios e diretrizes do Sistema nico de Sade. Princpios do SUS.
Universalidade. Equidade. Integralidade.
Diretrizes do SUS. Descentralizao. Regionalizao e hierarquizao. Participao da comunidade. A reorganizao da
Ateno Bsica no Brasil. Sade como
direito de todos e dever do Estado. PrinIAL FALLEIROS
cpios e diretrizes
do Sistema nico de
JLIO CSAR FRANA LIMA
Sade. Princpios
do SUS. UniversalidaGUSTAVO CORREA MATTA
de. Equidade.
Integralidade. Diretrizes do
ANA LCIA DE MOURA PONTES
SUS. Descentralizao. Regionalizao e
MRCIA CAVALCANTI RAPOSO LOPES
hierarquizao. Participao da comuniMRCIA VALRIA CARDOSO MOROSINI
dade. A reorganizao
da Ateno BsiANAMARIA DANDREA CORBO
ca no Brasil. Sade como direito de todos
e dever do Estado. Princpios e diretrizes
do Sistema nico de Sade. Princpios
A Constituinte e o Sistema nico de Sade
A Constituinte e o
Sistema nico de Sade
237
1o
238
SADE COMO DIREITO DE TODOS E DEVER DO ESTADO

Ial Falleiros e Jlio Csar Frana Lima
A VIII Conferncia Nacional de Sade foi o instante mais significativo e

democrtico de debate sobre a questo social que jamais aconteceu neste pas.
Srgio Arouca
A segunda metade dos anos 1970 foi um perodo de rearticulao das foras polticas nacionais e de
discusso e mobilizao popular pela democratizao da sade e do prprio regime poltico do pas
(Teixeira, 1988). A criao do Centro Brasileiro de Estudos em Sade (Cebes), em 1976, e da Associao
Brasileira de Ps-Graduao em Sade Coletiva (Abrasco), em 1979, tiveram enorme importncia na luta
pela democratizao da sade e da sociedade brasileira. Os membros dessas entidades atuaram como
difusores da reforma sanitria e conseguiram aprofundar, por meio de textos cientficos e do debate
pblico, a crtica e a formulao terica sobre as principais questes ligadas sade, pondo em prtica
a estratgia de se inserir nos espaos institucionais e intervir nas decises parlamentares. O contedo da
nova proposta que ento comeou a ser construda incorporou as diretrizes expressas na Conferncia
Internacional sobre Cuidados Primrios Sade, promovida pela Organizao Mundial da Sade (OMS)
em Alma-Ata, em 1978: extenso de cobertura com base na ateno primria sade, descentralizao e
hierarquizao dos servios de sade, e participao comunitria.
A luta pelo fim da ditadura militar levou a rea da sade a organizar os simpsios de Poltica Nacional
de Sade da Cmara dos Deputados, tendo o primeiro deles ocorrido em 1979. Nesse perodo de reorganizao da sociedade civil, foras polticas ligadas sade pblica passaram a discutir questes amplas
ligadas redemocratizao do pas e ao acesso aos servios de sade junto ao Legislativo. Esse foi um
perodo de crise da Previdncia Social, e no apenas crise financeira, mas tambm crise ideolgica
acerca do modelo de sade a ser adotado, que colocou em confronto privatistas e publicistas. O II
Simpsio, ocorrido em 1982, j contaria com o movimento organizado da reforma sanitria, propondo
um sistema nacional de sade, com a integrao das medidas preventivas e curativas.
Em 1983, a partir do extinto Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social do Ministrio da Previdncia e Assistncia Social (Inamps/MPAS), comeam a ser implementadas as Aes
Integradas de Sade (AIS), cujas principais diretrizes eram a universalizao, a acessibilidade, a descentralizao, a integralidade e a participao comunitria (Escorel, 1998). Na realidade, com as AIS o
239
Capa do primeiro nmero

da revista Sade em
debate. Editado pelo
Cebes desde 1976, o
peridico foi um dos
principais canais de
divulgao da reforma
sanitria brasileira nas
dcadas de 1970 e 1980
Acervo Cebes
Cartaz de seminrio
promovido pelo Cebes em
Braslia no ano de 2009
Acervo Cebes
Ata de fundao da
Abrasco. Braslia, 27 set.
1979
Acervo Abrasco
Cartaz de divulgao do
1 Congresso de Sade
Coletiva promovido pela
Abrasco, 1986
Acervo Fernando Vasconcelos
1o
240
movimento sanitrio pe em prtica a estratgia de ocupar os espaos institucionais para com isto mudar
a direo da poltica de sade e privilegiar o setor pblico. A intensa articulao e a consequente adeso
de sindicalistas e parlamentares do principal partido de oposio o Partido do Movimento Democrtico
Brasileiro (PMDB) fizeram prevalecer as propostas do movimento sanitrio nas negociaes polticas
ocorridas no incio da transio do regime autoritrio para o regime democrtico, particularmente a
unificao do sistema de sade, assim como garantiram a nomeao dos representantes desse movimento
para postos-chave da administrao pblica federal.
A VIII Conferncia Nacional de Sade (1986) foi o principal marco desse processo de formulao de
um novo modelo de sade pblica universal, visando romper com a ciso estrutural entre sade pblica
e medicina curativa individual, e com a intensa privatizao que ento caracterizava o sistema de sade
brasileiro. Reunindo um amplo espectro de alianas, a VIII CNS contou com a participao de milhares
de representantes de diversas entidades da sociedade civil, profissionais de sade, usurios do sistema e
prestadores de servios de sade pblicos. Os prestadores de servios privados foram os grandes ausentes
nos debates travados nessa Conferncia, considerada como o maior evento de discusso dos problemas
enfrentados pela sade pblica brasileira. Apesar dos interesses e preocupaes muitas vezes conflitantes,
as foras progressistas aprovaram o princpio de que a sade um direito de todos e um dever do Estado,
8
Reunio do PMDB gacho
em 1986, com a presena
de lideranas do
movimento sanitrio. Os
setores progressistas do
partido foram um
importante aliado dos
sanitaristas na luta pela
democratizao da sade
durante a transio para a
Nova Repblica. Da
esquerda para a direita,
Srgio Aroura (1), Pedro
Simon (2) e Franco
Montoro (3), Eleutrio
Rodriguez Neto (4)
241
1o
242
Mesa de abertura da VIII

Conferncia Nacional de
Sade. Da esquerda para
a direita, o ministro da
Sade, Roberto Figueira
Santos, o presidente da
Repblica, Jos Sarney,
Srgio Arouca, presidindo
a Conferncia, o ministro
da Previdncia e
Assistncia Social, Raphael
de Almeida Magalhes, o
ministro-chefe da Casa
Civil, Marco Maciel, e
Carlyle Guerra de
Macedo, diretor da
Organizao
Pan-Americana de Sade.
Braslia, mar. 1986
a ser implementado com a unificao, a democratizao e a descentralizao do sistema

de sade, depois inscrita na Constituio Federal de 1988; ampliaram e politizaram o
conceito de sade, compreendido como resultante das condies de alimentao,
habitao, educao, renda, meio ambiente, trabalho, transporte, emprego, lazer,
liberdade, acesso e posse da terra, e acesso aos servios de sade; e aprovaram propostas
relativas s bases financeiras do sistema, incorporadas posteriormente ao texto constitucional e um dos principais problemas que o Sistema nico de Sade (SUS)
enfrentaria nas dcadas de 1990 e 2000. A partir da VIII CNS, a sade passou a ser
considerada antes de tudo como resultado das formas de organizao social da produo, as quais podem gerar grandes desigualdades nos nveis de vida, devendo ser
entendida no contexto histrico de cada sociedade no seu estgio de desenvolvimento.
Plenria da VIII
Aps a realizao da conferncia, o movimento sanitrio passou a pressionar o
Ministrio da Sade e o Inamps/MPAS para a convocao de uma Comisso Nacional
Sade. Braslia, mar.1986
para a Reforma Sanitria (CNRS). Segundo Rodriguez Neto (2003), mesmo contando
com a presena de representantes dos empresrios da sade, a CNRS levou adiante as
proposies tiradas na VIII Conferncia, embora os representantes do movimento
sindical, ligados bandeira da estatizao j!, as considerassem moderadas, e os representantes dos
empresrios da sade as taxassem de radicais. Ao longo de 1987, durante os trabalhos da Subcomisso de
Sade, Seguridade e Meio Ambiente da Assembleia Constituinte, quatro grupos de entidades foram
convidados a se manifestar nas audincias pblicas: as entidades estatais, como o Ministrio da Sade,
o Ministrio da Previdncia e Assistncia Social e o Conselho Nacional de Secretrios Estaduais de Sade
(Conass); as entidades patronais e prestadoras de servios privados lucrativos ou filantrpicos, como a Associao Brasileira de Medicina de Grupo (Abramge), a Federao Brasileira de Hospitais (FBH) e a
Associao das Santas Casas de Misericrdia; as entidades dos trabalhadores, como a Central nica dos
Trabalhadores (CUT), e as associaes profissionais; e as entidades cientficas e de tica, como a Fiocruz, o
Cebes e a Abrasco. A maioria dessas entidades apresentou consideraes e propostas coerentes com a VIII
CNS, enquanto as cooperativas mdicas e a FBH, alinhadas com a prtica liberal e a iniciativa privada,
uniram-se contra a perspectiva de estatizao do atendimento sade. O setor filantrpico (Santas
Casas) aderiu s propostas estatizantes quando lhe foi assegurado um tratamento diferenciado dentro
do setor privado (Rodriguez Neto, 2003).
Cumprida com xito essa etapa na luta dos sanitaristas, o relatrio aprovado na subcomisso foi
apresentado como anteprojeto para a Comisso da Ordem Social da Assembleia Constituinte. O anteprojeto trazia a noo de seguridade social, que englobava sade, previdncia e assistncia social, tal como
proposto no documento da Comisso Nacional para a Reforma Sanitria. Contudo, para que o SUS
no fosse levado a um comando oramentrio subordinado s reas de seguridade e previdncia, foi includo o dispositivo definindo a cada rea a gesto de seus recursos (que se tornaria o pargrafo 2o do art.
195, seo I, cap. II, da Seguridade Social). O passo subsequente do texto constituinte foi a Comisso de
Sistematizao. Durante os trabalhos desta comisso, previa-se que a sociedade enviasse propostas de
emenda constitucional as emendas populares, que deveriam ter no mnimo trinta mil assinaturas para
serem admitidas. A emenda popular apresentada pela Plenria da Sade foi defendida por Srgio Arouca,
243
ento presidente da Fiocruz, contando com o apoio do PT, PCB, PC do B, Abrasco, Cebes, Conselho
Federal de Medicina, CUT, entre outras entidades. Da parte dos empresrios, apenas uma emenda foi
apresentada pela FBH, Abramge, Federao Nacional dos Estabelecimentos de Servios de Sade (Fenaess),
Associao Brasileira de Hospitais (ABH) e Instituto de Estudos Contemporneos da Comunidade, propondo a existncia de um sistema privado autnomo e concorrente com o sistema pblico. Naquele contexto, essa emenda no foi incorporada ao texto apresentado ltima etapa da Constituinte: o Plenrio.
1o
244
Nessa instncia final, contudo, os grupos conservadores recuperaram o espao que haviam perdido
em muitas comisses da Assembleia Constituinte e, numa manobra poltica astuciosa, reuniram-se no
chamado Centro Democrtico ou Centro, que contava com representantes do PMDB, PFL, PTB e
PDS. Dizendo-se representantes da vontade mdia do povo brasileiro, conseguiram mudar o regimento
interno da Assembleia, para que, a partir de ento, pudessem ser apresentadas emendas e at mesmo
projetos de Constituio que no tivessem passado pela Comisso de Sistematizao para votao. Na
sade, os deputados conservadores reuniram-se em torno do combate estatizao e defenderam os
interesses dos setores hospitalares privados, da medicina de grupo, das cooperativas mdicas e do setor
liberal da medicina (Rodriguez Neto, 2003).
A ampla frente de foras polticas organizadas em torno da Plenria Nacional de Entidades de Sade
e o trabalho dos lderes dos partidos progressistas durante as negociaes garantiram, de acordo com
Rodriguez Neto (2003), os resultados positivos para a sade na nova Constituio Federal, aprovada em
outubro de 1988. Embora o texto constitucional no fosse idntico ao que os
sanitaristas haviam levado Assembleia, o essencial foi mantido: era dever do Estado
a criao de um sistema universal de sade, gratuito e de qualidade para todos os
O mdico sanitarista
brasileiros, bem como a ordenao da formao dos trabalhadores para esse sistema.
Srgio Arouca (19412003) foi talvez a figura
O Sistema nico de Sade (SUS) deveria ser descentralizado com a obrigao de o
de maior expresso do
movimento sanitrio
brasileiro nas dcadas de
1970 e 1980, tendo
participado ativamente
do processo que resultou
na VIII Conferncia
Nacional de Sade e na
implantao do SUS
Cartaz produzido pelo

cartunista Ziraldo em
1987 para a campanha
contra a privatizao do
sangue. A proibio do
comrcio de sangue e
hemoderivados suscitou
intensos debates durante
a Constituinte e foi
aprovada aps forte
mobilizao das entidades
ligadas defesa da sade
pblica
Acervo Coordenao de
Votao do texto relativo

sade pelo Congresso
Constituinte. Braslia,
17 maio 1988
Fiocruz
245
1o
246
governo federal, por intermdio do Ministrio da

(Caco) alusiva s
conquistas obtidas pela
Sade, destinar parte do seu oramento para as
sade pblica com a nova
secretarias estaduais e municipais de sade, que
Carta
Smula, n. 26, out. 1988
teriam de assumir as aes na rea de forma autAcervo Programa Radis/
noma e coordenada.
Fiocruz
Por outro lado, na avaliao de Bahia (2008),
Ulysses Guimares,
no embate de foras com o setor privado de sade,
presidente da Assembleia
a proposta de mudar as bases jurdico-legais dos
Nacional Constituinte,
segura um exemplar da
contratos pblico-privados no se traduziu intenova Constituio
gralmente no texto constitucional. O resultado
brasileira
Acervo Agncia Brasil
foi uma soluo negociada do artigo 199 da ConsDisponvel em http://
tituio,1 que define que a assistncia mdica
Ficheiro:Ulyssesguimaraes
constituicao.jpg
sade livre iniciativa privada, podendo ela
participar de forma complementar ao SUS, segundo diretrizes deste e mediante contrato de
direito pblico ou convnio, tendo preferncia as entidades filantrpicas e aquelas sem fins lucrativos.
Alm disso, o artigo 227, pargrafo 1o, do captulo VII, relativo famlia, criana, ao adolescente e ao
idoso, abriu a possibilidade de o Estado promover conjuntamente com entidades no governamentais (ONGs) programa de assistncia integral sade da criana e do adolescente, o que para Rodriguez
Neto (2003, p. 102) significa uma clara contradio com a natureza e os princpios do Sistema nico de
Sade.
De todo modo, do ponto de vista da reforma setorial, o SUS preconizou uma mudana estrutural no
sistema de sade em direo universalidade e
eficcia, fazendo da ateno bsica a porta de
entrada de um sistema destinado a atender as
necessidades da populao. A descentralizao e
a consequente municipalizao seriam as formas
de viabilizar e aumentar o acesso da populao
aos servios de sade, articuladas com os processos de regionalizao e hierarquizao dos
nveis de ateno, ainda que com a participao
do setor privado complementar ao SUS. Ou seja,
um modelo que, partindo da constatao dos
limites das instituies pblicas em atender determinadas demandas da populao, complementaria a cobertura da ateno sade por meio
da contratao do prestador privado, com prioridade para as entidades filantrpicas e as que no
tivessem fins lucrativos.
PRINCPIOS E DIRETRIZES DO SISTEMA NICO DE SADE

Gustavo Correa Matta
Os princpios e diretrizes do Sistema nico de Sade (SUS) constituem as bases para o funcionamento
e organizao do sistema de sade em nosso pas. O alicerce legal do SUS formado por trs documentos
que expressam os elementos essenciais de sua organizao:
1 a Constituio Federal de 1988, na qual a sade um dos setores que estruturam a seguridade
social, ao lado da previdncia e da assistncia social, em especial na seo II, artigos 196 a 200;
2 a lei n. 8.080, de 19 de setembro de 1990, tambm conhecida como Lei Orgnica da Sade, que
dispe principalmente sobre a organizao e regulao das aes e servios de sade em todo o
territrio nacional (Brasil, 1990a); e
3 a lei n. 8.142, de 28 de dezembro de 1990, que estabelece o formato da participao popular no
SUS e dispe sobre as transferncias intergovernamentais de recursos financeiros na rea da sade
(Brasil, 1990b).2

(Caco)
Smula, no 23, jun. 1988
Fiocruz
247
Carto de identificao
do usurio do SUS.
Material publicitrio
produzido por Luisinho
Moura para a prefeitura
de Lauro de Freitas (BA)
1o
Primeiramente, necessrio diferenciar o que so os princpios e o que so as

diretrizes do SUS. O Dicionrio Houaiss da Lngua Portuguesa define princpio como
o que serve de base a alguma coisa; causa primeira, raiz, razo; ditame moral; regra,
lei, preceito (p. 2.299).
luisinhomoura.wordpress.com/
portfolio/sus/
Os princpios do SUS servem de base para o sistema de sade brasileiro e, ao
mesmo tempo, representam os valores, os preceitos, as bandeiras de luta que sustentam
A pobreza e as
esse sistema. Resultado de uma luta histrica, a sade no Brasil passou a ser, a partir
disparidades sociais so
fatores determinantes
da Constituio de 1988 e das leis orgnicas, um direito de todo cidado e um dever
para as desigualdades de
acesso aos servios de
do Estado. Esse o princpio da universalidade. Ele deve existir para todos e no
sade e esto na origem
apenas para aqueles que trabalham formalmente ou que contribuem diretamente
da formulao do
princpio de equidade do
para algum tipo de seguro sade. Constitui-se, desta forma, como um dos pilares do
SUS
SUS.
Foto: Cid Fayo
A palavra diretriz definida pelo mesmo dicionrio como a linha bsica que
determina o traado de uma estrada; esboo, em linhas gerais, de um plano, projeto
etc.; norma de procedimento, conduta etc.; diretiva (p. 1.050). As diretrizes seriam
meios, normas para atingir os objetivos do SUS, articulados com seus princpios.3
Desse modo, organizar o sistema de sade com direo nica em cada esfera de governo por meio da
descentralizao um caminho para se atingir os objetivos do SUS. Portanto, descentralizao seria
uma diretriz que obedece aos princpios do SUS.
Em suma, a denominao princpios dada para a base filosfica, cognitiva e ideolgica do SUS, e a
designao diretrizes se refere forma, s estratgias e aos meios de organizao do sistema para a sua
concretizao.
Princpios do SUS
Universalidade
O artigo 196 da Constituio Federal afirma que a sade direito de todos e dever do Estado. Isso
significa que a sade um direito e no um servio a que se tem acesso por meio de uma contribuio ou
pagamento de qualquer espcie. Todos os cidados brasileiros tm direito ateno sade. A
universalidade do SUS expressa a defesa do direito vida e da igualdade de acesso sem distino de raa,
sexo, religio ou qualquer outra forma de discriminao dos cidados brasileiros.
A noo de direito sade difere completamente da noo de seguro social que esteve presente no
Brasil desde a Lei Eloy Chaves, em 1923, quando trabalhadores e empregadores financiavam as Caixas
de Aposentadorias e Penses, e, em seguida, os Institutos de Aposentadorias e Penses (1930) e o Instituto
Nacional de Previdncia Social INPS (1966).
Equidade
O princpio da equidade fruto de um dos maiores problemas histricos da nao: as injustias
sociais e econmicas. Essas iniquidades levam a desigualdades no acesso, na gesto e na produo de
248
servios de sade. Portanto, para alguns autores, o princpio

da equidade no pressupe a noo de igualdade, mas significa, sim, tratar desigualmente o desigual, atentando para
as necessidades coletivas e individuais e procurando investir
onde a iniquidade maior. Isto implicaria reconhecer a
pluralidade e diversidade da condio humana em suas
necessidades e em suas potencialidades. A principal questo
relativa equidade est em definir critrios para eleger
princpios de distribuio, classificar pessoas ou populaes
e estabelecer estratgias de distino.
Integralidade
A integralidade pode apresentar diversos sentidos no
campo da sade (Pinheiro et al., 2003). No primeiro deles,
presente no texto constitucional, a integralidade pode ser
entendida como uma ruptura histrica e institucional derivada da crtica separao existente, desde a origem da
formalizao das polticas de sade no Brasil, entre aes
preventivas e curativas. A Constituio de 1988 afirma que
o atendimento integral deve priorizar as aes preventivas,
sem prejuzo das aes de assistncia. De acordo com essa
concepo, o usurio do SUS tem o direito a servios que
atendam as suas necessidades, da vacina ao transplante,
com prioridade para o desenvolvimento de aes preventivas. Por isso a denominao Sistema nico de Sade.
No h dois sistemas, um para preveno e outro para aes
curativas.
Num segundo sentido, a noo de ateno integral tambm aponta para a crtica da ateno sade como algo
exclusivamente biolgico, incorporando o conceito ampliado de sade que compreende as diversas dimenses que
determinam a produo da sade e da doena, e que envolvem o sujeito, seu corpo e suas relaes com a sociedade e o
meio ambiente. Desta forma, as aes e servios de sade
devem se organizar para atender as necessidades diversas
das pessoas e dos grupos sociais.
Um terceiro sentido pode ser atribudo integralidade:
o de que as polticas de sade devem ser formuladas tendo
em vista tanto a ateno s necessidades de grupos espec-
249
ficos quanto a relao com outras polticas de sade. A ateno dispensada a esses grupos no pode
prescindir da articulao de aes de preveno e assistncia, bem como da articulao com as demais
polticas no mbito da sade. So exemplos desse tipo de poltica a ateno integral sade da mulher
e a poltica de ateno s doenas sexualmente transmissveis (DST) e AIDS.
Finalmente, um quarto sentido de integralidade enfoca a formao de trabalhadores e o processo de
trabalho em sade. Prope-se que a formao desses profissionais seja concebida a partir de uma
organizao integradora dos conhecimentos e das prticas de trabalho como eixo norteador do processo
educativo. Essa proposta guarda relao com a perspectiva da politecnia, na qual a compreenso das
bases que fundamentam a prtica profissional possibilita a reflexo sobre a produo do conhecimento,
o processo de trabalho e o papel do trabalhador como sujeito poltico na luta pela consolidao dos
princpios e diretrizes do SUS.
Diretrizes do SUS
Descentralizao
1o
250
A diretriz de descentralizao na agenda da reforma sanitria brasileira est ligada a questes

abrangentes, como a estratgia de democratizao e incorporao de novos atores sociais e a perspectiva
de construo de sistema, implicando o estabelecimento de relaes entre instituies, entre nveis de
governo e entre servios. No SUS, a diretriz da descentralizao corresponde distribuio de poder
poltico, de responsabilidades e de recursos da esfera federal para a estadual e a municipal. Nesse sentido,
a descentralizao por si no apenas insuficiente para a concretizao dos demais princpios do SUS,
como seus avanos efetivos esto intimamente relacionados a outros aspectos relevantes para a
consolidao do sistema, como o aporte de recursos financeiros adequado, o fortalecimento da capacidade
gestora nos trs nveis de governo e a permeabilidade das instituies do setor de sade aos valores
democrticos. Ou seja, necessria a desconcentrao do poder da Unio para os estados e municpios,
tendo como objetivo a consolidao dos princpios e diretrizes do SUS.
Em cada esfera de governo h uma direo do SUS: na Unio, o Ministrio da Sade; nos estados e
Distrito Federal, as secretarias estaduais de sade ou rgo equivalente; e nos municpios, as secretarias
municipais de sade.
A legislao do SUS e suas Normas Operacionais (NOB-SUS) definem as atribuies comuns da Unio,
Distrito Federal, estados e municpios, bem como o papel e as responsabilidades de cada esfera do
governo na organizao e operacionalizao do SUS. A lei n. 8.080, de 1990, descreve as atribuies e
competncias dessas instncias de forma genrica e abrangente, muitas vezes tornando difcil reconhecer
as especificidades de cada uma. As NOB-SUS indicam com mais detalhes o processo de descentralizao
do SUS, estabelecendo as condies e estratgias necessrias para que os estados e municpios possam
Carto de vacinao de
usurio do SUS. O
atendimento integral
prev a adoo de
medidas preventivas, sem
comprometimento das
aes de carter curativo
Acervo Coordenao de
Kit de exame para o

diagnstico da AIDS
produzido pelo Instituto
de Tecnologia em
Imunobiolgicos (BioManguinhos) da Fiocruz
Foto: Ana Limp
Acervo Coordenao de
A ateno aos idosos

uma das polticas
desenvolvidas pelo
Ministrio da Sade com
vistas ao cumprimento do
princpio da integralidade
portal.saude.gov.br/portal/
arquivos/jpg/
capa_caderneta_idoso.jpg
251
VII Encontro Nacional de

secretrios municipais de
Sade. Com a
implantao do SUS, os
municpios assumiram
papel relevante na
administrao dos
servios de sade do pas.
Fortaleza, dez. 1990
assumir suas responsabilidades no processo de implantao e consolidao do SUS.

A NOB-96 no s estabelece as funes e responsabilidades de cada esfera de governo,
como determina o desenho de reorientao do modelo assistencial brasileiro.
Acervo Escola Politcnica
importante ressaltar que a descentralizao uma diretriz que incorpora em
cada esfera de governo os princpios e objetivos do SUS, fortalecendo o federalismo
poltico expresso na Constituio de 1988. Isso difere, em muito, da descentralizao poltica proposta pelo iderio neoliberal, que preconiza a reduo do papel do
Estado, a transferncia para a iniciativa privada de servios e atividades originalmente estatais, como a
sade e a educao, e a desconcentrao do poder regulatrio do Estado em favor das leis de mercado.
Os mecanismos e estratgias que organizam e regulam a descentralizao como diretriz do SUS
estabelecem instncias de representao, monitoramento e pactuao poltica e administrativa envolvendo
as trs esferas de governo. Essas instncias so: Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Sade
(Conasems); Conselho Nacional de Secretrios de Sade (Conass); Comisso Intergestores Bipartite
(CIB), que estabelece pactos entre os municpios com a coordenao da gesto estadual; Comisso
Intergestores Tripartite (CIT), que estabelece pactos entre representantes do Ministrio da Sade, do Conass
e do Conasems.
1o
252
de
Muitos estudiosos tm analisado o processo de descentralizao e municipalizao

do SUS. At o ano 2000, 99% dos municpios haviam aderido ao sistema, consolidando o processo de formalizao da gesto descentralizada. Apesar de todos os
mecanismos de desconcentrao poltica e administrativa do SUS, a Unio continua
a centralizar poder e deciso em razo de seu papel na induo de polticas e
organizao do modelo de ateno, por meio, sobretudo, de incentivos financeiros.
A atuao dos estados na gesto do processo de municipalizao tem-se tornado
mais burocrtica do que aglutinadora de estratgias de negociao por meio de pactos
e convnios que fortaleam a rede de aes e servios de seus muncipes.
Um dos principais
desafios do SUS garantir
a oferta de servios de
sade em todo o
territrio nacional,
tornando-os acessveis
tambm para as
populaes que vivem em
regies afastadas dos
grandes centros urbanos
Regionalizao e hierarquizao
A lei n. 8.080 dispe sobre a necessidade de regionalizao e hierarquizao da rede de servios. Essa
diretriz aponta para uma organizao do sistema voltada para a noo de territrio, onde se determinam
perfis populacionais, indicadores epidemiolgicos, condies de vida e suporte social, que devem nortear
as aes e servios de sade de uma regio. A lgica proposta : quanto mais perto o sistema estiver,
maior ser sua capacidade de identificar as necessidades da populao e melhor ser a forma de gesto
do acesso e dos servios de sade a ela destinados. A regionalizao deve ser norteada pela hierarquizao
253
Queremos sade
dos nveis de complexidade requeridos pelas necessidades de sade das pessoas. A rede
de aes e servios de sade, orientada pelo princpio da integralidade, deve se
organizar para incluir desde aes de promoo e preveno at aquelas de maior
complexidade, como recursos diagnsticos, internao e cirurgias. A organizao do
sistema pode ento requerer uma rede de servios que extrapola os limites do municpio,
tornando-se necessrio o estabelecimento de convnios com outros municpios para
atender as demandas de sade de seus cidados. As instncias de pactuao, como a
CIB, participam na constituio dessa rede e no estabelecimento das estratgias de
referncia e contrarreferncia (ou trnsito entre os nveis de complexidade da ateno
sade) intermunicipais.
Participao da comunidade
1o
254
Smula, n. 14, jun. 1986, p. 4

Fiocruz
Cartaz da prefeitura de
Guarapari (ES)
convocando a populao
para a Conferncia
Municipal de Sade
realizada em setembro de
2009
www.guarapari.es.gov.br/
ntmostra.php?id=1169
A participao popular
no SUS remonta s lutas
pela democratizao e
universalizao dos
servios de sade. Na
foto, manifestao prConstituinte realizada
por entidades do setor.
Rio de Janeiro, 1987
Em 1990 foi aprovada a lei n. 8.142 resultante da luta pela democratizao dos
servios de sade , que instituiu os conselhos e as conferncias de sade como
instncias de participao social do SUS nas trs esferas de governo, federal, estadual
e municipal. Atualmente, passadas quase duas dcadas da institucionalizao efetiva
Foto: Erik Pinto
Acervo Programa
do controle social por meio dos conselhos, estima-se que existam mais de cem mil
Fiocruz
conselheiros de sade em todo o pas.
A principal caracterstica dos conselhos o seu carter deliberativo sobre a
formulao das estratgias de ateno sade no pas. Os conselhos so formados por representantes de
usurios do SUS (50%), trabalhadores da sade (25%) e prestadores e gestores (25%). O SUS garante aos
estados, Distrito Federal e municpios a autonomia para administrar os recursos da sade, de acordo com
a sua condio de gesto (gesto plena da ateno bsica e gesto plena do sistema municipal), mas para
isso preciso que cada regio tenha seu conselho de sade funcionando de forma adequada. As conferncias
de sade devem se reunir em cada nvel de governo a cada quatro anos com a representao dos diversos
segmentos sociais, convocadas pelo poder executivo ou extraordinariamente pela prpria conferncia
ou pelos conselhos. As conferncias municipais,
estaduais e nacionais de sade tm o objetivo
de avaliar a situao de sade em cada uma de
suas reas de competncia e propor as diretrizes
para formulao de polticas. Como se v, a
participao da comunidade no s nasce
colada diretriz de universalizao da sade,
como pretende funcionar como garantia de
plenitude da mesma diretriz. Finalmente, se por
um lado a participao popular tem origem em
uma histria de luta e mobilizao e constituise, como vimos, em importante instrumento
de afirmao do carter pblico e universal do
Radis/
SUS, por outro, a ocupao efetiva dos espaos e o exerccio autnomo e soberano da poltica no esto automaticamente garantidos
pela existncia formal dessas instncias.
Nesse sentido, a participao popular apresenta dois grandes
desafios: primeiro, fazer com que a atuao dos conselhos e da
sociedade no se reduza ao controle e monitoramento das aes do
Estado na sade, e se consolide efetivamente como uma instncia
participativa e deliberativa das polticas e aes de sade em cada
esfera de governo; segundo, no inibir a organizao e reconhecimento de novos dispositivos de participao e controle social no
SUS. Ou seja, se, por um lado, a conquista de uma instncia de
participao popular reconhecida e que faz parte legalmente do
sistema de sade brasileiro indica a democratizao do SUS, por
outro, a formalizao de uma nica instncia representativa da
sociedade como lugar de discusso e proposio das polticas de
sade burocratiza e limita as aes da sociedade civil nas suas formas
de luta, expresso, participao e controle sociais. Como se v, este
um tema muito caro para a discusso das origens e do futuro da
reforma sanitria brasileira e de seu carter poltico e democrtico
em nosso pas.
255
A REORGANIZAO DA ATENO BSICA NO BRASIL

Ana Lcia de Moura Pontes, Mrcia Cavalcanti Raposo Lopes,
Mrcia Valria Cardoso Morosini e Anamaria DAndrea Corbo
1o
A lei n. 8.080, de 1990, institucionalizou o Sistema nico de Sade, que tem como princpios a
universalidade do acesso, a integralidade da ateno, a participao popular e a equidade. A proposta
desse sistema romper com o modelo de ateno predominante hoje, caracterizado pela centralidade
no trabalho mdico e no hospital, e voltado para o tratamento de doenas com forte uso de tecnologias
e medicamentos. Ou seja, procura-se construir um sistema baseado na defesa da sade como um direito,
entendendo-a como resultante das condies de vida da populao. Para isso, prope-se um sistema
pautado nas aes de promoo, preveno e tratamento nos diversos nveis de ateno (dos postos de
sade at o hospital especializado), e na participao popular na gesto do sistema e do cuidado.
Posto de sade em
Rondonpolis (MT)
256
Assim, no decorrer de mais de vinte anos de construo do SUS,

observa-se que a real conquista desses princpios um desafio. Podese dizer que ainda hoje o sistema no garante a universalidade do
acesso ateno em sade. Como veremos a seguir, o investimento
na expanso da Estratgia Sade da Famlia (ESF) vem gradativamente garantindo o acesso das comunidades mais pobres do pas
s aes bsicas de sade. Entretanto, embora seja evidente a insero
cada vez maior da populao nos servios de sade, o acesso e a
qualidade dos procedimentos de maior complexidade ainda so
extremamente precrios.
Alm disso, segundo pesquisa do Conselho Nacional de Secretrios de Sade (Conass) de 2002, apenas 28,6% dos brasileiros so
usurios exclusivos do SUS, 61,5% so usurios no exclusivos e
8,7% no so usurios. Ou seja, esses dois ltimos grupos utilizam o
Sistema de Sade Suplementar, que cobria, em 2006, uma populao
de 42,5 milhes de brasileiros (ANS, 2006). Longe
de garantir o direito igualmente atribudo
populao brasileira de ter suas necessidades de
Em 1910, o educador
sade atendidas, essa situao contribui para a
norte-americano Abraham
Flexner publicou um
alentado estudo sobre a
situao do ensino mdico
nos Estados Unidos e no
Canad, concluindo que
mais de 90% das faculdades
de medicina avaliadas
apresentavam srias
limitaes em seu
funcionamento. Frente a
esse diagnstico, Flexner
props a adoo de um
modelo de educao
mdica centrado na
pesquisa biolgica e na
especializao profissional,
vistas como alternativa ao
empirismo predominante
no ensino da poca. Suas
recomendaes foram
amplamente adotadas pelas
instituies norteamericanas e influenciaram
a reforma dos currculos de
medicina em vrias partes
do mundo nas dcadas
seguintes
Acervo Fundao Rockefeller
en.wikipedia.org/wiki/
File:Aflexner21.jpg
O MODELO ASSISTENCIAL OU MODELO DE ATENO
O modelo assistencial ou
modelo de ateno diz respeito ao
modo como so organizadas, numa
dada sociedade, as aes de
ateno sade, envolvendo os
aspectos tecnolgicos e
assistenciais. Ou seja, uma forma
de organizao e articulao entre
os diversos recursos fsicos,
tecnolgicos e humanos
disponveis para enfrentar e
resolver os problemas de sade de
uma coletividade. Consideramos
que no mundo existam diversos
modelos assistenciais calcados na
compreenso da sade e da
doena, nas tecnologias disponveis
em determinada poca para
intervir na Sade e na Doena, e
nas escolhas polticas e ticas que
priorizam os problemas a serem
enfrentados pela poltica de sade
(Silva Junior e Alves, 2007). O
modelo hegemnico da medicina
cientfica tem sua base no
fortalecimento das cincias
biolgicas com destaque para a
patologia e a fisiopatologia no
estudo das doenas e tem como
um marco para sua consolidao
os impactos produzidos pelo
relatrio Flexner (1910). Suas
caractersticas so: biologicismo,
mecanicismo, individualismo,
especializao, tecnificao do ato
mdico, excluso das prticas
alternativas, nfase na medicina curativa
(Corbo et al, 2007). A partir da dcada de
1970, esse modelo configura-se como um
modelo em crise, pois o que se observa
so profundas desigualdades das
condies de sade da populao e na
oferta de servios de sade. O principal
marco para a mudana de modelo foram
as discusses da dcada de 70 sobre a
Ateno Primria, definidas na
Conferncia de Alma-Ata. Dessa forma, a
proposio do Sistema nico de Sade
se d nos marcos desse debate, e busca
responder s questes postas pela
necessidade de mudana do modelo de
ateno brasileiro construdo nas
dcadas anteriores, denominado modelo
previdencirio.
257
manuteno e ampliao das desigualdades sociais. Entretanto, vale lembrar que alguns servios especializados de sade, como transplantes, medicamentos antirretrovirais, servios oncolgicos, em geral
no cobertos pelos planos de sade, muitas vezes atingem nveis de excelncia na rede do SUS e so o
nico recurso disponvel para toda a populao.
Do ponto de vista da integralidade, o SUS preconiza a integrao entre as aes de promoo e preveno da sade e as de assistncia, e a construo de projetos de cuidado que articulem, de acordo com
a necessidade do usurio, desde os servios de ateno bsica (baixa densidade tecnolgica) at os de
ateno quaternria (alta densidade tecnolgica).
Neste sentido, pensar em servios de sade que incorporem a diretriz da integralidade implica, quase
sempre, a reestruturao dos processos de trabalho tradicionais, centrados no mdico, no uso excessivo
de tecnologias, desvinculados de aes de vigilncia e educao em sade e sem qualquer preocupao
poltico-social em relao ao processo de adoecimento dos sujeitos. A organizao da ateno pautada
na integralidade torna necessrio, por exemplo, o maior conhecimento da realidade dos sujeitos atendidos,
1o
258
Linha de produo do
Instituto de Tecnologia
em Frmacos
(Farmanguinhos) da
Fiocruz. O laboratrio
tem como finalidade o
desenvolvimento e
fabricao de
medicamentos
considerados essenciais
para a populao
brasileira, sendo o
principal produtor de
antirretrovirais do pas
a redefinio da recepo/acolhimento dos usurios, a discusso do vnculo e responsabilidade dos profissionais com os usurios/comunidade, o fortalecimento da
interdisciplinaridade e do trabalho em equipe, assim como a articulao dos diversos
nveis de ateno. Evidentemente, essas transformaes da ateno apontam para a
necessidade de incorporar profissionais de diferentes reas aos servios e tambm de
investir na mudana do perfil dos profissionais de sade. A formao desses profissionais costuma estar centrada no estudo de sintomas e tratamentos especficos e,
quase sempre, no favorece o desenvolvimento da percepo e anlise das necessidades
Foto: Rogrio Reis
Acervo Coordenao de
de sade dos usurios e do contexto em que eles vivem. Em virtude disso, novas
4
polticas de formao foram implementadas no perodo. Vale destacar, entretanto,
Paciente recebendo
que, embora amplamente discutidas, e quase sempre reconhecidas tambm como
atendimento no Centro
fundamentais para a transformao da ateno pblica em sade, questes como
de Sade Escola Germano
Sinval Faria (CSEGSF),
condies de trabalho, valorizao profissional e remunerao digna parecem no
unidade vinculada
Escola Nacional de Sade
compor mais, de fato, as aes propostas neste sentido.
Pblica (ENSP) da
O objetivo deste texto identificar algumas das estratgias adotadas para garantir
Fiocruz. na ateno
bsica que se d o
a universalidade, integralidade e equidade do
primeiro contato do
sistema, tomando como eixo as transformausurio com o SUS
Foto: Cid Fayo
es nas polticas relacionadas com a organiAcervo Escola Politcnica de
zao da ateno bsica. Esse recorte apresenta alguns limites, mas pode contribuir
para a anlise desses princpios do SUS, pois
a ateno bsica, alm de ser a porta de entrada ou o primeiro
contato do usurio com o sistema, tambm onde se resolveria
a maior parte dos problemas de sade da populao. Ademais,
a ateno bsica que deveria acompanhar os indivduos e a
comunidade, e que articula o processo de cuidado com os demais
nveis de ateno.
Entretanto, cabe ressaltar que em torno da discusso sobre a
ateno bsica sade existem alguns projetos e concepes
diferenciados (Corbo et al, 2007). Em uma conjuntura neoliberal,
numa perspectiva de reduo de custos e da reforma do Estado,
proposta apoiada pelos organismos internacionais, a ateno
bsica seria uma ateno de baixo custo, concebida como um
programa direcionado para populaes empobrecidas. Nesse caso,
observa-se uma ateno com baixa incorporao tecnolgica,
utilizao de fora de trabalho pouco qualificada, e voltada para
resoluo de algumas doenas prevalentes e/ou prevenveis (Corbo
et al., 2007). Em contrapartida, o movimento da reforma sanitria e da defesa da sade como direito concebe a ateno bsica
como um modelo de reorganizao dos sistemas de sade, que
259
1o
se estrutura e se operacionaliza de forma a atender s necessidades da populao, envolvendo a sua

articulao com os outros nveis do sistema. Desse modo, o sistema de sade concebido como uma rede
integrada de servios de ateno sade que funciona de forma articulada na promoo de uma ateno
continuada e integral.
At a dcada de 1990, predominantemente, a organizao da ateno bsica no Brasil se dava por
meio de centros de sade e de postos de sade, que respondiam a demandas espontneas da populao.
Esses servios contavam com atividades de preveno, como vacinao e realizao de campanhas, e
atividades de assistncia, estruturadas em torno do atendimento mdico (de clnicos, ginecologistas e
pediatras). Entretanto, importante ressaltar que, desde a dcada de 1970, podem-se observar diversas
experincias e inovaes na forma de organizao da ateno bsica no pas.
Em 1994 inicia-se a implantao nacional do Programa de Sade da Famlia (PSF), desenvolvido com
base na experincia bem-sucedida no Nordeste do Programa de Agentes Comunitrios de Sade, que
conseguiu reduzir a mortalidade materna e infantil. Nos primeiros anos de implantao do PSF, foram
priorizadas as reas delimitadas no Mapa da Fome do Ipea, ou seja, buscava-se expandir a cobertura dos
servios de sade, por meio do programa, para reas com populaes empobrecidas.
Desde 1996, esse programa passou a ser visto como uma estratgia de mudana do modelo assistencial
a partir da ateno bsica, e posteriormente se consolidou a denominao Estratgia de Sade da Famlia.
Para o Ministrio da Sade (Brasil, 1998, p. 1), o objetivo da sade da famlia seria:
Pacientes aguardam
atendimento em posto de
sade do Centro de
Sade Escola Germano
Sinval Faria
Foto: Cid Fayo
Lanado em 1994, o
Programa Sade da
Famlia alterou a forma de
organizao da ateno
bsica no Brasil
Smula, no 48, maio 1994, p. 5
Fiocruz
260
a reorganizao da prtica assistencial em novas

bases e critrios, em substituio ao modelo
tradicional de assistncia, orientado para a cura
de doenas e o hospital. A ateno est centrada
na famlia, entendida e percebida a partir do seu
ambiente fsico e social, o que vem possibilitando
s equipes de sade da famlia uma compreenso
ampliada do processo sade-doena e da
necessidade de intervenes que vo alm das
prticas curativas.
As equipes de sade da famlia so responsveis por

uma rea geogrfica que possui de trs mil at quatro mil
habitantes (portaria 648, 2006). A equipe mnima formada por um mdico generalista, um enfermeiro, um
auxiliar ou tcnico de enfermagem e agentes comunitrios
de sade (ACS), podendo tambm integrar-se a equipe
de sade bucal (ESB). Cada equipe conta com at 12 ACS
que acompanham de cem a 250 famlias da sua rea de
atuao, atendendo a um nmero mximo de 750 pessoas.
A sade da famlia possui um sistema de informao
especfico, o Sistema de Informao da Ateno Bsica
(SIAB), com registro das atividades cotidianas dos agentes
comunitrios e da equipe, alm de alguns dados sobre
morbidade e mortalidade.
Corbo et al (2007) analisam que, com base nos princpios do SUS e nas concepes da ateno primria
sade, o ESF incorpora as noes de integralidade e universalidade da assistncia, equidade, e estmulo participao comunitria, com o objetivo de corrigir as diversas distores apresentadas pelos modelos de assistncia sade no decorrer dos anos.
Para a sua implantao e expanso, o programa valeuse, principalmente, de duas estratgias: de um lado, induziu a implantao de equipes de sade da famlia por
meio de incentivos financeiros; de outro, realizou investimentos significativos na mudana da formao de profissionais de sade para atuarem segundo a lgica desse
novo modelo.
A forma de financiamento da expanso da sade da
famlia foi reformulada algumas vezes. Inicialmente, por
meio da portaria n. 157, de 1998, estabeleceu-se um valor
261
1o
262
especfico para cada equipe de sade da famlia implantada, repassado do fundo federal para o fundo
municipal, em funo do Piso da Ateno Bsica (PAB, criado pela NOB 96) fixo do municpio. Em 1999,
por meio da portaria n. 1.329, o financiamento do PSF passou a ser definido com base no percentual de
cobertura populacional realizado pelas equipes de sade da famlia. A portaria instituiu tambm o valor
de dez mil reais, como incentivo adicional, por equipe implantada.
O governo federal mais do que duplicou os recursos destinados sade da famlia entre 1999 e 2000,
o que correspondeu a uma deciso poltica de despertar maior interesse dos gestores municipais pela
expanso deste programa (Mattos, 2002). Entretanto, na portaria n. 648, de 28 de maro de 2006, que
aprova a Poltica Nacional de Ateno Bsica (PNAB), o financiamento das equipes de sade da famlia
volta a ser repassado aos municpios, levando-se em considerao o nmero de equipes implantadas. A
transferncia de recursos fica vinculada alimentao obrigatria dos dados do Sistema de Informao
da Ateno Bsica (SIAB).
No que diz respeito formao profissional, foram criados os polos de capacitao em sade da
famlia, que instituram o treinamento introdutrio. A criao e realizao de cursos de residncia e
especializao em sade da famlia tambm foram incentivadas, assim como os movimentos de reforma
no currculo das profisses. Note-se, porm, que os investimentos listados tm focalizado os trabalhadores
de nvel superior, notadamente o mdico e o enfermeiro.
Equipe de sade da
famlia em visita a
comunidade no Rio de
Janeiro
Acervo Coordenao de
Publicao do Ministrio
da Sade que avalia a
situao da Ateno
Bsica no Brasil a partir
de dados fornecidos pelo
Sistema de Informao da
Ateno Bsica (SIAB).
Braslia, 2008
Capa da Revista Brasileira

de Sade da Famlia,
publicao peridica do
Departamento de
Ateno Bsica do
Ministrio da Sade
263
importante destacar que a fora de trabalho de maior expresso numrica na sade da famlia so os
agentes comunitrios de sade. Em maio de 2003, quando se discutiam no mbito do Ministrio da
Sade as bases da formao dos ACS, havia 170.423 agentes, constituindo um conjunto muito significativo de trabalhadores em situao precria (76,7%), uma vez que somente 23,3% deles tinham contrato de trabalho regido pela Consolidao das Leis do Trabalho (CLT). J em maro de 2010 observamos
um crescimento significativo no nmero de agentes, que totalizam 236.399 trabalhadores, cobrindo
61,11% da populao brasileira (MS/SAS/DAB). Esse quadro precrio em relao ao vnculo empregatcio
teve, entretanto, mudanas positivas com a luta dos trabalhadores e as novas regulamentaes da profisso.
No que se refere profissionalizao dos agentes, sugerimos a leitura do Referencial curricular para
curso tcnico de agente comunitrio de sade em julho de 2004, que define contedo, carga horria e
as condies mnimas para a formao dos ACS, indicando as etapas de um itinerrio preparatrio
composto de trs mdulos. E sobre a regulamentao da profisso, a lei n. 11.350, de 5 de outubro de
2006, que estabelece os requisitos para o seu exerccio, a escolaridade de nvel fundamental e a qualificao
bsica. Ademais, essa lei fortalece profissionalmente os ACS ao submet-los ao regime jurdico da CLT e
prever a realizao de concurso pblico para sua admisso e dos agentes de endemias.5 Vale destacar que
1o
Equipe de sade da
famlia realiza
atendimento domiciliar
em Salvador
caldeiraodenovidadessaude.
blogspot.com/2008_04_01_
archive.html
Agentes de sade do
municpio de Aracaju
durante protesto por
aumento de salrio e
melhores condies de
trabalho. Aracaju, 15 dez.
2009
www.infonet.com.br/saude/
ler.asp?id=92931&titulo=saude
Agentes comunitrios de
sade entrevistam
moradora em comunidade
no Rio de Janeiro. Os ACS
formam o maior
contingente de
trabalhadores do Sade
da Famlia
Acervo Coordenao de
264
a profissionalizao dos agentes comunitrios de sade ainda um desafio, assim como a melhor
definio da atuao dos auxiliares de enfermagem, cuja formao frequentemente voltada para o
atendimento hospitalar, centrada na doena e na realizao de procedimentos tcnicos.
Assim, a sade da famlia reitera na ateno bsica a tentativa de facilitar o acesso da populao ao
sistema de sade, constituindo um conjunto de aes e prticas que tm como objetivo incorporar ou
reincorporar parcelas da populao historicamente apartadas dos servios de sade. A Ateno Bsica
(Brasil, 2006b, p. 10) definida como o contato preferencial dos usurios com os sistemas
de sade, e tem um carter de reorganizao
de todo o sistema. Segundo dados do MS/SAS/
DAB, em maro de 2010 havia em atuao
236.399 agentes comunitrios de sade e
30.782 equipes de sade da famlia no Brasil,
garantindo o acompanhamento de 115.922.534
(61,11% da populao) e 97.352.949 pessoas
(51,32 % da populao), respectivamente. Em
relao implantao das equipes de sade
bucal, observou-se, em 2008 (MS/SAS/DAB),
uma cobertura de 45,3% da populao, por
meio de 17.807 equipes.
Esses avanos tm sido impulsionados por
estratgias como o Projeto de Expanso e Consolidao do Sade da Famlia (Proesf), que
o Ministrio da Sade desenvolveu em 2002
com o apoio do Banco Mundial. O volume
total de recursos para os sete anos de vigncia
do programa (2002-2009) foi de 550 milhes
de dlares, sendo 50% financiados pelo Banco
Mundial e 50% como contrapartida do governo brasileiro. O Proesf tem como objetivo o
apoio organizao e ao fortalecimento da
ateno bsica no pas por meio do investimento em estratgias de qualificao dos
trabalhadores e de monitoramento e avaliao da ateno bsica.
A sade da famlia, ao pautar-se pelo princpio da integralidade, est se comprometendo na busca da organizao dos servios,
aes e prticas de sade, de forma a garantir
populao o atendimento mais abrangente
265
1o
266
de suas necessidades. Essa atitude implica a compreenso ampliada do sofrimento e dos problemas de
sade dos indivduos e populaes, e envolve um conjunto de prticas e saberes para alm dos tradicionais
da biomedicina. Assim, aponta para a incorporao de novos profissionais nos servios, aes articuladas
com outros setores como habitao, educao e assistncia social e, dessa forma, para a centralidade
do trabalho em equipe no processo de cuidado. Esses so desafios diante do atual quadro de formao
profissional e do corporativismo de algumas categorias.
Na mesma medida, esse compromisso implica o estreitamento da relao entre a ateno bsica e os
demais nveis de ateno sade. A ateno bsica deve ter uma alta capacidade de resoluo dos
problemas da populao, porm insuficiente para responder ao cuidado integral das necessidades de
sade. Assim, a ateno bsica deve atuar de forma complementar e contnua com ambulatrios e
hospitais gerais e de especialidades. Por isso, fundamental a garantia de sistemas de encaminhamento
para outros servios de apoio diagnstico e teraputico, bem como o retorno e continuidade do cuidado
na ateno bsica (fluxos de referncia e contrarreferncia). Da mesma forma, devem ser contnuos e integrados os componentes preventivo e curativo das prticas desenvolvidas nos diversos momentos e
contextos em que se objetiva a ateno sade.
Entretanto, a relao entre esses diversos nveis de ateno (bsica e especializada) precisa avanar
muito. A populao busca e valoriza, sobretudo, o atendimento hospitalar, justificado pela dificuldade
de acesso aos servios de ateno bsica e pela baixa capacidade desses servios responderem de forma
adequada s necessidades da populao. Ao mesmo tempo, no so raros os relatos das equipes de ESF
a respeito da dificuldade de marcao de consultas e exames nos servios especializados e da ausncia de
retorno sobre os procedimentos e atendimentos realizados nesses servios. Algumas questes relacionadas
organizao dos servios de apoio diagnstico e teraputico, ambulatoriais e hospitalares devem ser
lembradas, como: concentrao desses servios em grandes centros e nas regies sul e sudeste; baixa
responsabilizao e resolutividade desses servios; falta de polticas de qualificao desses trabalhadores;
predominncia de prestadores do setor privado; financiamento baseado na produtividade com baixo
controle de qualidade; e incipiente poltica de regionalizao e articulao com a rede bsica.
Alguns dados sobre o setor hospitalar e ambulatorial, encontrados no Cadastro Nacional dos
Estabelecimentos de Sade do Brasil (CNES, www.datasus.gov.br), contribuem para a compreenso dessa
anlise. Em janeiro de 2008 estavam registrados: a) 1.259 hospitais especializados, distribudos 42%
na regio Sudeste, 30% na regio Nordeste, 11% na regio Centro-Oeste; 9% na regio Sul e 7% na
regio Norte; b) dos 5.185 hospitais gerais, 34% esto na regio Sudeste, 27% na regio Nordeste, 19%
na regio Sul, 13% na regio Centro-Oeste e 7% na regio Norte; c) das 14. 382 unidades de apoio a
diagnose e teraputica, 44% esto na regio Sudeste, 24% na regio Sul, 18% no Nordeste, 9% no
Centro-Oeste e 4% na Norte. Quanto esfera administrativa, pertencem ao setor privado 77% dos hospitais
especializados, 68% dos hospitais gerais e 93% das unidades de servios de apoio a diagnose e teraputica.
Considerando que a equidade outro princpio estruturante do SUS, a sade da famlia orienta-se
pelo respeito ao direito igualmente atribudo populao brasileira em ter suas necessidades de sade
atendidas. Compromete-se tambm a considerar as diferenas e desigualdades historicamente institudas
e que se expressam, por exemplo, em indicadores sociais diferenciados segundo regies, estratos sociais,
etrios, tnicos, de gnero etc., que geram necessidades distintas e, consequentemente, exigem uma
Referencial curricular para

curso tcnico de agente
comunitrio de sade,
manual produzido pelo
Ministrio da Sade para
a formao de agentes
comunitrios. Braslia,
2004
Equipe de sade bucal

realiza atendimento na
comunidade do Perptuo,
em Terespolis (RJ).
25 mar. 2010
psfperpetuo.blogspot.com/
Programa Sade da
Famlia
karinanutricao2.wordpress.com/
2009/11/12/o-programasaude-da-familia/
267
Hospital Anlia Franco, em

So Paulo. A grande
maioria dos
estabelecimentos de
sade no Brasil pertence
rede privada
Foto: Lukaaz
File:Hospital_An%C3%A1lia_Franco__by_Lucas.jpg
Famlia indgena da regio

amaznica. A grande
heterogeneidade da
populao brasileira exige
do SUS uma poltica de
sade capaz de dar conta
das diversas realidades
sociais encontradas no
pas
Foto: Rogrio Reis
Acervo Coordenao de
1o
268
O atendimento aos
idosos e a outros grupos
sociais com necessidades
especficas uma das mais
importantes atividades
desenvolvidas pelo SUS.
Na foto, mdico e agente
comunitria do Programa
Sade da Famlia realizam
atendimento em
residncia no Rio de
Janeiro
poltica de sade capaz de se organizar e responder de forma apropriada a essas

mltiplas questes e de contribuir para a reduo das desigualdades.
Nesse sentido, por um lado podemos apontar que a territorializao e a insero
dos agentes comunitrios de sade (enquanto trabalhadores e moradores das
comunidades) favorecem a aproximao com o contexto e as especificidades
epidemiolgicas, sociais e culturais do local; por outro, percebe-se ainda a dificuldade
das equipes em inserir esses aspectos na organizao de seus trabalhos. Ainda um
Acervo Coordenao de
desafio para elas adequar e superar as metas estabelecidas pelos programas de ateno
que organizam e avaliam o trabalho da equipe, e so baseadas em critrios de
produtividade relacionados principalmente s execues de consultas, visitas
domiciliares e procedimentos, sendo pouco valorizada a dimenso qualitativa do
cuidado e da educao em sade. Assim, pode-se dizer que as equipes ainda encontram enormes problemas
para integrar ao servio os usurios com demandas e necessidades fora de padres previamente
estabelecidos.
269
Outro desafio para a transformao do modelo de ateno que a Estratgia de Sade da Famlia
adota a promoo e estmulo participao da comunidade no controle social, planejamento, execuo
e avaliao das aes (Brasil, 2006). Assim, as equipes perseguem a aproximao entre as aes e as
necessidades da populao e buscam compreender que a populao pode qualificar e modificar a definio
e a execuo das polticas pblicas, no sentido de sua maior democratizao. Destacam-se, principalmente,
as instncias participativas previstas no setor sade conselhos e conferncias , alm de outros meios
de mobilizao e organizao, como as associaes de moradores e os sindicatos. Instncias essas nas
quais os prprios trabalhadores de sade tambm devem participar ativamente enquanto categoria
profissional. Nesse aspecto, entretanto, podemos apontar a heterogeneidade das aes das equipes e da
organizao do controle social, uma vez que em algumas comunidades existem associaes e conselhos
locais ativos, e em outras essa participao ocorre pontualmente (Corbo et al, 2007).
A participao da
comunidade
fundamental para o
sucesso das aes do
Sade da Famlia
1o
Foto: Cid Fayo

O trabalho dos agentes

comunitrios de sade
constitui um elo
fundamental para o bom
relacionamento da
populao com os outros
profissionais envolvidos
no PSF
Acervo Coordenao de
Logomarca criada pelo

Ministrio da Sade em
comemorao aos 20
anos do SUS
portal.saude.gov.br/portal/
arquivos/zip/
sus_20anos_jpeg.jpg
Acervo Coordenao de
A produo de genricos,
de custo mais barato que
os remdios fabricados
pelos laboratrios
privados, tem sido uma
das principias iniciativas
do governo para
universalizar o acesso da
populao brasileira a
medicamentos
Acervo Coordenao de
270
Vale destacar, por fim, que a proposta deste novo servio, a Estratgia de Sade da Famlia, implica
uma importante transformao na estrutura tradicional do trabalho em sade, afetando diretamente
as prticas e as relaes cotidianas dos trabalhadores. Os profissionais de sade no tm mais como
referncia principal para suas prticas o contexto das unidades de sade. Seu trabalho deve ser centrado
no territrio e, mais especificamente, nas famlias adstritas. A ideia da equipe de sade aparece ainda
com mais fora, valorizando-se a troca entre os diferentes profissionais e o trabalho coletivo. Os agentes
comunitrios de sade so incorporados como ponto fundamental desta nova forma de organizao
do trabalho em sade, por sua capacidade de ampliar o dilogo com a populao e de compreender o
contexto local, favorecendo a efetiva mudana da noo de sade no interior do sistema.
271
inegvel que todo esse processo efetivamente impulsiona certa reordenao do trabalho em sade
na ateno bsica e coloca em questo o papel e as prticas dos profissionais envolvidos. preciso
analisar com cuidado, entretanto, os variados formatos que essas propostas adquirem nos diferentes
contextos em que se constroem, e as enormes dificuldades que envolvem a reorientao de modelos de
ateno arraigados no s nos profissionais como nos usurios. Assim, frequentemente ouvem-se relatos
de uma reproduo do modelo de ateno tradicional e da hierarquizao das profisses de sade. Na
realidade, possvel constatar mltiplos conflitos na organizao do trabalho na Sade da Famlia, na
maioria dos casos, a ESF repete o modelo mdico-biolgico hegemnico: mdicos mandam, enfermeiros
obedecem e agentes comunitrios ou tcnicos cumprem (Svio, 2003).
A diviso social do trabalho tpica da nossa sociedade no parece desestruturar-se concretamente.
Permanece a tentativa de reduzir a complexidade do processo de trabalho, ao se prescreverem tarefas
aparentemente simples para os trabalhadores com menor escolarizao e retirar deles a possibilidade de
compreenso do processo mais amplo da produo, dificultando a construo de uma nova lgica de
trabalho em sade e a insero diferenciada de trabalhadores e usurios neste processo. A Sade da
Famlia, em muitos casos, mantm os trabalhadores de nvel mdio isolados do trabalho da equipe, sem
participao ativa no planejamento e avaliao dos processos, com remunerao muito inferior do
restante da equipe e sem qualificao para o trabalho.
1o
Plenria da IV
Conferncia Municipal de
Sade de Itabuna (BA).
13 abr. 2010
www.redebrasildenoticias.com/
2010/04/secretario-anuncianovo-pacto-com.html
272
Por fim, pode-se dizer que a reorganizao da ateno bsica na dcada de 1990 evidencia as dificuldades de concretizar, nesses vinte anos, os princpios do SUS de universalidade do acesso sade e da
integralidade da ateno, e de contribuir, dessa forma, para um projeto de sociedade que supere as
desigualdades sociais.
Vale apontar tambm que o crescimento do nmero de profissionais no mdicos no sistema, atuando
de formas diversas nos servios de ateno sade, vem favorecendo o surgimento de novas perspectivas
a respeito dos usurios e de suas demandas de sade. A municipalizao da gesto do sistema propicia,
ainda, experimentaes interessantes em relao constituio de novas prticas de sade que, no
entanto, nem sempre parecem ter continuidade. Apresenta-se, ento, para o SUS, a importante questo
de pensar estratgias de fortalecimento dessas propostas.
Como desafios ainda enfrentados pelos profissionais de nvel tcnico, podemos apontar a necessidade
da realizao de uma poltica de gesto que possibilite a conquista de vnculos de trabalho pautados
pelas premissas bsicas de cidadania, e a efetivao de uma poltica de educao em sade que permita
uma formao profissional, tanto terica e prtica quanto poltica, para os trabalhadores do SUS.
273
PARTICIPAO SOCIAL NO SUS
1o
A garantia dos direitos humanos bsicos (sendo o principal o direito vida) premissa
para qualquer sociedade que se suponha minimamente democrtica. Nesse sentido, o direito
sade se revela como condio fundamental para o exerccio dos outros direitos sociais;
sua garantia, conforme versa a Constituio, referencial de desenvolvimento econmico e
social do pas. Ao adotarmos o direito vida como um valor a ser defendido, assumimos o
direito sade como ponto indiscutvel das polticas sociais, como caracterstica
indispensvel no exerccio da cidadania.Tal exerccio pode ser desempenhado de diversas
formas, mas, sobretudo, pelos espaos institucionais previstos na Constituio, entre os quais
se inscrevem os conselhos de sade. No mesmo ano em que o SUS foi regulamentado (lei n.
8080/90), criou-se a lei n. 8.142/90, que dispe sobre a participao da comunidade na gesto
do Sistema nico de Sade (SUS) e regulamenta a realizao das conferncias de sade. De
acordo com esta lei, os conselhos de sade tm um carter permanente e deliberativo, ou
seja, suas reunies acontecem independentemente da vontade dos governos e constituem-se
como a ltima instncia de deciso do SUS, pois todas as propostas de ao dos estados e
municpios devem ser por eles aprovadas. A atuao dos conselhos volta-se para a
formulao de estratgias e o controle da execuo da poltica de sade na instncia
correspondente, inclusive nos aspectos econmicos e financeiros, cujas decises sero
homologadas pelo chefe do poder legalmente constitudo em cada esfera do governo. Para
cada esfera de governo existe um conselho de sade correspondente.
Assim temos, no nvel federal, o Conselho Nacional de Sade; no estadual, os conselhos
estaduais de Sade e no municipal, os conselhos municipais de Sade. A composio dos
conselhos repartida entre gesto e usurios, de forma que 50% das vagas so destinadas
aos usurios do SUS e as outras 50% so ocupadas por representantes do governo, prestadores de
servio e profissionais de sade.
Assim como os conselhos, as conferncias de sade tambm existem em todas as esferas de
governo. Elas se realizam a cada quatro anos com a representao dos vrios segmentos sociais, e seu
objetivo avaliar a situao de sade e propor as diretrizes para a formulao da poltica de sade
nos nveis correspondentes, podendo ser convocadas pelo Poder Executivo ou, extraordinariamente,
por este ou pelo Conselho de Sade. Mas, qual a importncia dos conselhos e das conferncias para
os trabalhadores do SUS? A resposta a esta questo pode ser encontrada no texto da prpria lei. Nela
podemos perceber que essas instncias podem ser espaos de luta para os trabalhadores de sade
(vide a quantidade de trabalhadores do SUS), sobretudo se seus pleitos forem congruentes com os dos
usurios.
A insero dos trabalhadores do SUS na discusso das polticas pblicas para o setor significa a
responsabilidade de defesa do SUS tambm por esta parcela da sociedade. No custa lembrar que o
SUS foi uma conquista de toda a sociedade e essencial para esta sociedade manter as conquistas
anteriores e avanar na luta pela melhora do sistema. possvel dizer que parte das dificuldades e
iniquidades da sade em nosso pas podem ser creditadas, em alguma medida, ao abandono das
instncias pblicas de discusso, como os conselhos de sade. Na ausncia de uma representao forte
da sociedade, esses espaos em geral so ocupados por grupos que tm interesses estritamente
pessoais no setor de sade ou por segmentos que no so sensveis s questes sociais. Diversos
trabalhos tm indicado os dilemas fundamentais que permeiam a atuao dos conselhos.
Algumas pessoas usurios, conselheiros e mesmo pesquisadores admitem at uma ineficcia
intrnseca a esta instituio em razo de dois fatores principais: conflito entre a linguagem tcnica
exigida e a linguagem leiga do conselheiro nesse rgo e, sobretudo, tutela excessiva das instncias
governamentais sobre os conselhos, tornando-os meros aprovadores de suas polticas. Embora tais
crticas devam ser consideradas, a experincia tem demonstrado justamente o oposto: que a utilizao,
pela sociedade, das prerrogativas constitucionais dos conselhos faz com que estas instncias atuem
como instrumentos polticos eficazes na luta pelo direito sade. Exemplo disso pode ser encontrado
na associao entre conselhos de sade e Ministrio Pblico, como vem acontecendo em algumas
localidades no Brasil. Essa parceria qualifica a atuao dos conselhos, que no apenas alteram seu modo
de abordar problemas e de propor solues, mas se tornam principalmente aptos a criar oportunidade
para novas questes na rea, tanto do direito quanto da sade.
Felipe Rangel S. Machado
274
Notas
Art. 199. A assistncia sade livre iniciativa privada. 1 As instituies privadas podero participar de forma complementar
do sistema nico de sade, segundo diretrizes deste, mediante contrato de direito pblico ou convnio, tendo preferncia as
entidades filantrpicas e as sem fins lucrativos. 2 vedada a destinao de recursos pblicos para auxlios ou subvenes
s instituies privadas com fins lucrativos. 3 vedada a participao direta ou indireta de empresas ou capitais estrangeiros na
assistncia sade no pas, salvo nos casos previstos em lei. (CF, 1988)
Alm dessa base legal, existem diversas normatizaes, decretos, portarias e medidas provisrias que atualizam, alteram ou revisam
aspectos organizacionais e operacionais do SUS. Neste texto, no entanto, nos centraremos na sua estrutura formal, disposta nos
trs documentos citados.
Segundo a lei 8.080, de 1999, os objetivos do SUS so: I a identificao e divulgao dos fatores condicionantes e
determinantes da sade; II a formulao de poltica de sade destinada a promover, nos campos econmico e social, a observncia
do disposto no 1 do art. 2 desta lei; III a assistncia s pessoas por intermdio de aes de promoo, proteo e recuperao
da sade, com a realizao integrada das aes assistenciais e das atividades preventivas. (Brasil, 1988, p. 66)
3
Algumas polticas de mudana e investimento na formao profissional foram propostas, entretanto, quase todas visam apenas aos
trabalhadores de nvel superior, deixando um importante vazio no campo da educao de nvel mdio.
4
Sobre o trabalho dos ACS, ver Morosini, Corbo e Guimares, O agente comunitrio de sade no mbito das polticas de sade:
concepes do trabalho e da formao profissional, no livro O processo histrico do trabalho em sade (2007).
5
Sade como direito de todos e dever do Estado
BAHIA, Ligia. A dmarche do privado e pblico no
sistema de ateno sade no Brasil em tempos de
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(comunicao oral).
1o
276
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reafirmando seus princpios e diretrizes para fazer
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Desmontagem da seguridade social e

recomposio das relaes pblicoprivadas de ateno sade. Anos 1990:
neoliberalismo de terceira via na reforma do Estado e na reforma setorial da
sade. Embates e resistncias no campo
da sade pblica ao longo dos anos 1990.
Anos 2000: aprofundamento da relao
pblico-privada na poltica nacional de
sade. Desmontagem da seguridade social e recomposio das relaes pblicoprivadas de ateno sade. Anos 1990:
neoliberalismo de terceira via na reforma do Estado e na reforma setorial da
sade. Embates e resistncias no campo
da sade pblica ao longo dos anos 1990.
Anos 2000: aprofundamento da relao
pblico-privada na poltica nacional de
sade. Desmontagem da seguridade social
e recomposio das relaes pblicoprivadas de ateno sade. Anos 1990:
neoliberalismo de terceira via na reforma
do Estado eJLIO
na reforma
setorial da sade.
CSAR FRANA LIMA
Embates e resistncias no campo da sade
pblica ao longo dos anos 1990. Anos
2000: aprofundamento da relao pblico-
A poltica nacional de sade nos anos 1990 e 2000: na contramo da histria?
A poltica nacional de
sade nos anos 1990 e 2000: 9
na contramo da histria?
277
1o
278
Desmontagem da seguridade social e recomposio das relaes pblico-privadas

de ateno sade
Traidor da Constituio traidor da Ptria! Conhecemos o caminho maldito:
rasgar a Constituio, trancar as portas do parlamento, garrotear a liberdade,
mandar os patriotas para a cadeia, o exlio e o cemitrio.
Quando, aps tantos anos de lutas e sacrifcios, promulgamos o estatuto do
homem, da liberdade e da democracia, bradamos por imposio de sua honra,
temos dio ditadura! dio e nojo! Amaldioamos a tirania, onde quer que ela
desgrace homens e naes...
Ulysses Guimares, 5 de outubro de 1988
A dcada de 80 importante ser pensada como um divisor de guas. Voltar a ela

voltar ao novo. Ser conivente e ser adesivo ao que implantou a dcada de 90 o
velhssimo. o mais velho porque o hiperindividualismo do incio do capitalismo
selvagem em tempos do sculo XXI. [...] Os circuitos da histria esto por ser
abertos.
Gaudncio Frigotto, 16 de junho de 2010
A organizao do Sistema nico de Sade como poltica nacional de sade aps rdua negociao
pode ser considerada consequncia das profundas mudanas que marcaram a sociedade brasileira nos
ltimos vinte anos, sobretudo das disputas polticas entre os defensores de um Sistema nico de Sade
pblico, universal e participativo, e grupos identificados com interesses privados e corporativos.
A dcada de 1990, no Brasil, caminha no sentido de um amplo consenso neoliberal, favorvel
implementao do programa de estabilizao, ajuste e reformas institucionais do Fundo Monetrio
Internacional e do Banco Mundial, assim como de suas diretrizes de abertura irrestrita da economia,
desregulamentao comercial e financeira, desregulao do mercado de trabalho e enxugamento do
Estado, com a privatizao das empresas estatais e demisses em massa. Trata-de de um processo
concomitante ao avano da globalizao e da mudana do padro de acumulao capitalista, que desde
os anos 1980 passa a funcionar sob o imperativo da mundializao financeira (Chesnais, 1996). A
globalizao neoliberal se caracteriza pela violenta reconcentrao de capital mediante a privatizao
do patrimnio pblico, barateamento da fora de trabalho e subsdios ao capital, levando o sistema
279
financeiro a ocupar um lugar hegemnico no processo de acumulao. Do ponto de vista social, assistese privatizao do financiamento e da produo dos servios, precarizao das polticas pblicas,
com o corte dos gastos sociais, concentrao dos investimentos nos grupos mais carentes e descentralizao para o nvel local. Essas mudanas se fizeram paulatinamente e interferiram nos rumos do
Sistema nico de Sade.
Aps o governo Collor (maro de 1990 a dezembro de 1992), a aprovao das Leis Orgnicas da
Sade (n. 8.080/1990 e n. 8.142/1990), de natureza abrangente e progressista, no incio dos anos 1990, s
foi possvel porque o Congresso Nacional tinha a mesma composio da Assembleia Nacional Constituinte
(Rodriguez Neto, 2003). Entretanto, a despeito da Lei Magna e das Leis Orgnicas da Sade, a restrio
oramentria a que foi submetido o gasto social nega base fiscal seguridade social, poltica mais ampla
na qual a rea da sade foi incorporada pela Constituio Federal. O debate sobre o desfinanciamento
do Sistema nico de Sade est vinculado desconstruo do conceito de seguridade social, que comea
a se operar naquele momento, e lgica de acumulao de capital baseada na reproduo ampliada do
capital fictcio, que se implantou de maneira definitiva com o governo Fernando Henrique Cardoso.
1o
Unemployed
(desempregado), aquarela
do pintor alemo Georg
Groz, 1934. A globalizao
neoliberal trouxe consigo
o aumento do desemprego
e a desregulamentao do
mercado de trabalho
ruadopatrocinio.wordpress.com/
2009/07/page/3/
280
Werneck Vianna (2005), tomando o ano de 2002 como base de clculo, demonstra que a seguridade
social, tal como foi constitucionalmente pensada, no deficitria, apesar dos insistentes apelos dos
governos Fernando Henrique Cardoso e Lula da Silva quanto sua inviabilidade, particularmente no
que diz respeito aos gastos com a previdncia social. Por meio de um exerccio virtual, feito a partir dos
montantes de arrecadao das receitas previstas para o sistema, estabelecidas na Constituio Federal, e
considerando as despesas realizadas, Vianna diz que o total arrecadado em 2002, se fosse rigorosamente
aplicado, o que nunca aconteceu, cobriria com folga os gastos de seguridade, mesmo incluindo-se no
clculo os gastos especficos da rea da sade. Nessa perspectiva, pode-se dizer que o deficit previdencirio
e o desfinanciamento da sade foram construdos em nome do superavit primrio, como forma de
submeter o oramento da seguridade social lgica da financeirizao do oramento pblico.
O golpe mortal, porm, veio em 1993, no governo Itamar Franco, quando o Ministrio da Previdncia
e Assistncia Social, com o apoio do ento ministro da Fazenda, Fernando Henrique Cardoso, retirou a
participao da contribuio previdenciria da base de clculo do financiamento do Sistema nico de
Sade, em decorrncia do aumento do desemprego e da consequente reduo das contribuies
compulsrias, para fazer frente s despesas previdencirias. Isso diminuiu, substantivamente, os recursos
destinados ao pagamento dos procedimentos realizados pelo Instituto Nacional de Assistncia Mdica
Manifestao realizada
durante o governo Itamar
Franco em protesto
contra o corte de verbas
para a sade
Jornal do Radis, n 35,
abr. 1994, p. 4
Acervo Programa Radis/Fiocruz
281
As polticas de ajuste
preconizadas pelo FMI
e pelo Banco Mundial
reduziram
consideravelmente
os investimentos sociais
nos pases em
desenvolvimento durante
os anos 1990
1o
Charge: Jerz
GUERRERO, Arstides Esteban
Hernndez. Ande el sur:
caricaturas. Havana: Pablo de la
Torriente Editorial, 2005, p. 6
Capa de Descentralizao
das aes e servios de
sade: a ousadia de cumprir
e fazer cumprir a lei. O
documento referendou
propostas do Conselho
Nacional de Sade
visando efetiva
implantao do SUS e
defesa dos preceitos
constitucionais que
presidiram a criao do
sistema
282
da Previdncia Social, desde 1990 sob a administrao do Ministrio da Sade.

Alm disso, a Secretaria da Receita Federal tambm no repassa recursos da
Contribuio Social para o Financiamento da Seguridade Social (Cofins),
em razo da reduo da disponibilidade geral de recursos oramentrios e
dos compromissos assumidos com o Fundo Monetrio Internacional e o
Banco Mundial em termos de ajuste fiscal e conteno de gastos na rea
social.
Da em diante, o que se verifica a diminuio/contingenciamento e a
utilizao dos recursos da seguridade especificamente da rea de sade
para outros fins. Ao mesmo tempo, passa a ocorrer o que Paim (2008, p.
184) chama de sanitarismo de resultados, isto , a nfase em polticas
governamentais capazes de oferecer, num perodo recessivo e marcado
pela ideologia neoliberal, (...) uma medicina simplificada para pobres e
descamisados, excludos do consumo mdico, e aes de sade pblica de
baixo custo e alto impacto. O autor se refere aqui s aes diretas do
Ministrio da Sade aps a criao do Programa de Agentes Comunitrios
de Sade, em 1991, e do Programa de Sade da Famlia, em 1994, ao qual o
primeiro seria incorporado mais tarde.
Essa conjuntura absolutamente desfavorvel para a implementao da reforma setorial, particularmente no que diz respeito ao financiamento do Sistema nico de Sade, foi marcada por movimentos
de oposio e resistncia, como a reao do Conselho Nacional de Sade expressa no documento
Descentralizao das aes e servios de sade: a ousadia de cumprir e fazer cumprir a lei (Brasil, 1993).
Da mesma forma, Rizzotto (2000) enumera as crticas de alguns setores do Ministrio da Sade ao
documento do Banco Mundial que abordava, especificamente, o Sistema nico de Sade, intitulado
The organization, delivery and financing of health care in Brazil: agenda for the 90s (Organizao, prestao e
financiamento da sade no Brasil: uma agenda para os anos 90), divulgado em 1993, no por coincidncia
num momento de reviso constitucional, com propostas que s seriam contempladas, embora no em
sua totalidade, nas reformas promovidas pelo governo Fernando Henrique Cardoso.
Concomitantemente ao processo de desfinanciamento do Sistema nico de Sade e de deteriorao
dos servios pblicos, observa-se a reconfigurao da relao pblico-privada. Por determinao da
Constituio Federal e da Lei Orgnica da Sade, as entidades filantrpicas e as sem fins lucrativos
passam a ser privilegiadas em detrimento dos hospitais contratados, uma tendncia que j vinha sendo
operacionalizada desde os anos 1980 e se acentua ao longo da dcada de 1990. A assistncia mdica
suplementar, isto , o segmento de planos e seguros de sade privados tambm comea a reestruturar e
diversificar suas aes empresariais, ao mesmo tempo em que o Estado elabora polticas pblicas de
apoio a esse setor, que iro competir com as instituies pblicas. Isso acontece, particularmente, nas
polticas baseadas em dedues e subsdios fiscais, que, ao substiturem as relaes diretas entre a
previdncia social e as empresas empregadoras, iro subsidiar, indiretamente, as empresas mdicas,
contribuindo para o aprofundamento e a cristalizao da segmentao do sistema e dos provedores de
servios de acordo com o status socioeconmico das demandas.
283
Com base na anlise das diversas polticas governamentais de apoio privatizao, dirigidas tanto
aos hospitais filantrpicos e privados como ao segmento das empresas mdicas de planos e seguros de
sade, Bahia (2005, 2008) rejeita a tese de autonomia do privado (ou do mercado) em relao ao pblico,
apresentada por diversos autores.
A interpretao do fim do convnio-empresa da Previdncia Social como encerramento das relaes entre
o pblico e o privado no mercado de planos e seguros de sade emprestou um tom sofisticado tese do
divrcio entre a tecnoburocracia estatal e os setores empresariais (empresrios do setor produtivo e empresas
especializadas na comercializao de planos privados de sade). Seria como se, aps a devoluo das
alianas (dos anis burocrticos), o privado, no contexto da libertao das foras vivas do mercado,
instado a caminhar com as prprias pernas, cresceu. Ou em termos mais prosaicos (...): a demanda
ascendente (conformada por setores insatisfeitos com as restries do SUS) deslanchou as relaes puras
de compra e venda de planos privados de sade (Bahia, 2008, p. 156).
Para essa autora, ao contrrio da tese de autonomia, praticamente inexistem relaes puras, tanto
do ponto de vista dos planos privados de sade como da rede assistencial do Sistema nico de Sade.
No primeiro caso, na medida em que o Estado exerce um protagonismo importante para assegurar o
funcionamento desse mercado de sade, por meio de incentivos governamentais que subsidiam as
empresas de planos e seguros de sade; no segundo, porque existem estabelecimentos pblicos que
possuem vnculos com empresas privadas de planos e seguros de sade, e por no haver, necessariamente,
uma relao entre a natureza pblica ou privada do estabelecimento e a existncia de servios prprios,
caracterstica que se aprofundou na segunda metade dos anos 1990.
Da mesma forma, Bahia (2005, 2008) rejeita a ideia de universalizao excludente
to em voga a partir de 1990. Isso porque, na prtica, os planos privados de sade,
alm de no prescindirem dos subsdios governamentais, no abrem mo do uso
Radis, ago. 1987
comum de parte da oferta de recursos fsicos e equipamentos pblicos. Para a autora,
Fiocruz
no existe uma oposio entre ser portador de plano ou seguro privado e fazer uso
do Sistema nico de Sade.
1o

(Caco) alusiva
diminuio de recursos
para o SUS
Smula, n. 50, mar. 1995, p. 5
Fiocruz
284
a partir desse quadro de asfixia financeira e desmonte do SUS, estimulado pelo Estado, que se pode
entender, por exemplo, a criao da Frente Parlamentar da Sade, em 1993. Reunindo diversos interesses,
a constituio dessa frente suprapartidria no Congresso Nacional parece ser determinada pela discusso,
travada naquele momento, sobre a extino do Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia
Social, pelo risco de desconstitucionalizao do Sistema nico de Sade com a instalao do Congresso
Revisor em 1993, mas, principalmente, pela importante asfixia financeira a que o sistema estava sendo
submetido. Se por um lado essa situao precarizava os servios pblicos de sade e impedia a ampliao
da capacidade pblica instalada, por outro colocava em risco a sobrevivncia das prprias instituies
privadas, particularmente os hospitais de pequeno e mdio portes e o setor filantrpico, dependentes
dos recursos pblicos, em virtude da degradao dos valores de pagamento dos servios.
A discusso sobre o financiamento, a criao de fontes de receita e a manuteno do oramento
pblico para o Sistema nico de Sade constituram a base para a organizao da Frente Parlamentar de
Sade, compondo uma rede de interesses e negociaes no prprio Estado e no mbito do Poder Legislativo,
com crescente poder de presso. A partir de 1993, a Frente passou a apoiar a tramitao da proposta de
emenda constitucional 169, atual emenda constitucional 29, que estabelece, na Constituio Federal,
recursos definidos e permanentes para a sade. Por outro lado, a atuao da Frente Parlamentar expressa
uma contradio, no que se refere inteno do movimento da reforma sanitria de implementar uma
mudana no modelo mdico-assistencial centrado no hospital, objetivo materializado na extino do
Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social em 1993, na medida em que o Ministrio
da Sade se tornou o grande comprador de servios mdicos do setor privado, na antiga forma de
pagamento por produo, ainda vigente. Para Paim (2008, p. 198), a
reestruturao do ministrio, com a criao da Secretaria de Assistncia
Sade denominada, posteriormente, Secretaria de Ateno Sade , que
assumiu as atribuies do Inamps, demonstra a persistncia desse morto
vivo na conformao dos modelos assistenciais do SUS nos governos
Fernando Henrique Cardoso e Lula da Silva.
Outro movimento que se observa no perodo a (re)organizao poltica
dos prestadores privados de sade no pas. Em 1994, foi criada a Confederao Nacional de Sade, uma entidade sindical de terceiro grau que
rene todos os hospitais, clnicas e servios de diagnstico, imagem e fisioterapia (lucrativos e filantrpicos), e operadoras de planos de sade.
Embora tardia, se comparada a suas congneres,1 sua criao representa a
convergncia de interesses tecida nesse perodo entre prestadores privados,
empresas mdicas e seguradoras contra uma possvel estatizao progressiva da rea de sade e em prol da manuteno da sade financeira
das empresas. Mais especificamente, a Confederao Nacional de Sade
representa o esforo dos grupos privados de superar antigas disputas de
interesses que marcaram a trajetria de entidades como a Associao
Brasileira de Medicina de Grupo, a Federao Brasileira de Hospitais e as
cooperativas mdicas.
285
A hegemonia
privado a sade no fio da histria
Na
corda bambado
de sombrinha:
foi uma tendncia que se
observou em vrios
setores da economia e da
sociedade brasileira
durante os anos do
neoliberalismo; na sade,
significou a adoo de
polticas oficias em apoio
ao mercado de planos e
seguros de sade e
expanso da rede de
hospitais particulares e
filantrpicos
Charge: Ares
caricaturas. Havana: Pablo de la
Torriente Editorial, 2005, p. 30
movimento pela
regulamentao da
emenda constitucional 29.
A emenda estabeleceu a
destinao obrigatria,
pelos trs nveis de governo,
de valores percentuais
mnimos em aes e
servios pblicos de sade
www.apm.org.br/aberto/
noticias_conteudo.aspx?id=5337
1o
Cartum de Carlos Xavier

(Caco) sobre o fim do
Inamps. Criado durante o
regime militar em 1974, o
Inamps tinha por finalidade
a assistncia mdica dos
trabalhadores que
contribuam para a
previdncia social, ou seja,
todos aqueles que estavam
submetidos ao regime da
CLT. Ficavam de fora os
indigentes e as pessoas
sem carteira assinada, que
buscavam atendimento
em instituies filantrpicas
ou em unidades
administradas pelo
Ministrio da Sade. O
fechamento do rgo foi
uma das principais
bandeiras do movimento
da reforma sanitria, que
lutava pela criao de um
sistema unificado de
sade pblica no pas. Em
julho de 1993, depois de
um longo processo de
esvaziamento de suas
funes, o Inamps foi
oficialmente extinto,
passando suas atribuies
a ser geridas pelo SUS
Proposta - Jornal da Reforma

Sanitria, n. 32, maio 1993, p. 2
Fiocruz
286
Fernando Collor de Mello
A poltica nacional de sade nos anos 1990 e 2000:foinaocontramo

histria?
primeiro da
presidente
Anos 1990: neoliberalismo de terceira via na reforma do Estado e na

reforma setorial da sade
O perodo 1990-1994 foi marcado por tenso poltica e pela crise do modelo
desenvolvimentista e da hegemonia burguesa no pas. O governo Collor (1990-1992)
no foi capaz de preparar o pas para desempenhar o papel de economia financeira
emergente. Nesse sentido, concomitantemente crise poltica e econmica do incio
dos anos 90, cujo pice foi o processo de impeachment de Fernando Collor, os hospitais
filantrpico-privados e privado-privados e, principalmente, as empresas mdicas de
planos e seguros de sade avanaram na reestruturao e diversificao de suas
atividades, acompanhando o movimento mais amplo do setor industrial em resposta
abertura do mercado e ao aumento da concorrncia internacional.
As mudanas de peso comearam a ocorrer no governo Itamar Franco (1992-1994),
sob o comando do ento ministro da Fazenda, Fernando Henrique Cardoso. Entre as
primeiras medidas tomadas esto a desregulamentao do mercado financeiro, a abertura do fluxo internacional de capitais e o lanamento de ttulos da dvida brasileira
no exterior, atribuindo ao pas o papel de emissor de capital fictcio (Paulani, 2006).
Do ponto de vista econmico, mais que um plano de estabilizao, o Plano Real
consolidou a insero do Brasil no circuito internacional de valorizao financeira,
ao permitir a atrao de capitais externos de curto prazo com o controle
do processo inflacionrio, alm de abrir espao para aprofundar medidas
anteriores, como a abertura econmica e financeira e a privatizao de
empresas e servios pblicos. Com o Plano Real, Fernando Henrique
Cardoso passou a conduzir a coalizo de poder capaz de superar a crise
de hegemonia no pas, por meio da adoo do programa de estabilizao
do Fundo Monetrio Internacional e das reformas preconizadas pelo
Banco Mundial.
Seus dois mandatos (1995-1998 e 1999-2002) foram marcados,
principalmente, pela sobrevalorizao da moeda, elevao indita da
taxa de juros, reduo dos gastos pblicos na rea social, dependncia
cientfica e tecnolgica e reforma da aparelhagem estatal. O governo
Fernando Henrique Cardoso reuniu as foras internas defensoras do
projeto neoliberal (Coutinho, 2006), ao mesmo tempo em que
incorporou os postulados da Terceira Via,2 recm-adotados nos pases
europeus da social-democracia. Afirmando-se para alm da esquerda (ou
welfare state) e da direita (ou neoliberalismo ortodoxo), a Terceira Via,
sistematizada por Anthony Giddens, tem como proposta central
radicalizar a democracia por meio da construo de uma sociedade
civil ativa (parceira do Estado na execuo das polticas sociais) e da
concertao social (colaborao entre os diferentes grupos sociais em
eleito por voto direto

aps o fim do regime
militar, em dezembro de
1989. Seu governo foi
marcado pela abertura da
economia s importaes,
pelo incio do processo de
privatizao das empresas
estatais e pela adoo de
um polmico programa de
estabilizao econmica
destinado ao controle da
inflao. Collor renunciou
ao cargo em dezembro de
1992, aps ter seu nome
envolvido em denncias
de corrupo que
resultaram na abertura de
um processo de
impeachment no
Congresso Nacional. Com
os direitos polticos
cassados por oito anos,
foi sucedido na
presidncia por seu vice
Itamar Franco
Foto: Valter Campanato
File:Fernandocollor2006.jpg
287
Manifestao pelo
impeachment de Fernando
Collor em Braslia. O
movimento contou com
uma intensa participao
de jovens e estudantes,
que criaram uma
irreverente forma de
protesto: os rostos
pintados com as cores
verde e amarelo, forma de
expresso que tomou
conta dos comcios e
passeatas por todo o pas
Livro do socilogo
britnico Anthony
Giddens contendo as
propostas da Terceira Via
para a modernizao da
social-democracia
contempornea
Acervo particular
Lanado em fevereiro de
1994, o Plano Real
garantiu a estabilizao
dos preos e foi
fundamental para a
eleio de Fernando
Henrique Cardoso
presidncia da Repblica
em sucesso a Itamar
Franco. Alm de debelar a
inflao, o plano ajudou a
consolidar o processo de
reestruturao da
economia brasileira com
base na agenda neoliberal
1o
www.nublog.com.br/
index.php?data=2009-0301%2000:00:00
O primeiro-ministro do
Reino Unido, Tony Blair,
durante reunio do
Frum Econmico
Mundial, em Davos, Sua,
em 2005. Blair chefiou o
governo britnico por
dez anos, de maio de
1997 a junho de 2007, e
em sua administrao
buscou pr em prtica a
agenda da Terceira Via
Foto: Remy Steinegger
Acervo Frum Econmico
Mundial
File:Tony_Blair_at_the_
World_Economic_Forum.jpg
288
prol da equidade). Essa abordagem vem sendo criticada por autores que a compreendem como uma roupagem mais sofisticada para o iderio neoliberal da vida em
sociedade, uma vez que no questiona as causas das desigualdades sociais e dos
problemas que afligem os grandes contingentes populacionais. A Terceira Via, nessa
perspectiva, tem fortalecido o Estado, enquanto mantenedor do equilbrio fiscal, e
as fundaes empresariais, como prestadoras de servios sociais, e atribui, em ltima
instncia, aos indivduos a responsabilidade pela satisfao de suas necessidades
educacionais, de sade, saneamento, moradia, lazer, emprego (Neves, 2005).
Em confluncia com o iderio da Terceira Via, inaugurou-se no pas o discurso da
governana, produzido pela social-democracia inglesa sob o comando de Tony Blair,
e o da competio administrada, conforme o modelo ingls, mesclado com o americano. As duas concepes estavam implicadas na reforma da aparelhagem estatal
que teve incio no primeiro mandato de Fernando Henrique Cardoso. O primeiro
discurso, da governana, contribuiu para se justificar a redefinio do papel do Estado,
que deixava de ser o responsvel direto pela produo de bens e servios, para exercer
as funes de regulao e coordenao das polticas econmicas e sociais, na medida
em que transferia para o setor privado as atividades que podiam ser controladas pelo
mercado e descentralizava as atribuies executivas para as esferas estadual e

municipal. O segundo discurso, da competio administrada, ajudou a viabilizar a transformao dos servios pblicos em organizaes pblicas de um
novo tipo: as organizaes sociais.
Para estabelecer essas condies, foi criado o Ministrio da Administrao
Federal e Reforma do Estado, com a misso especfica de orientar e instrumentalizar a reforma da aparelhagem estatal. Para este ministrio, a crise do
Estado brasileiro era uma crise do modelo desenvolvimentista, visto que, ao
ampliar sua interveno na esfera produtiva, o Estado se afastara de suas
funes bsicas, levando deteriorao dos servios pblicos, crise fiscal e
inflao. Nessa perspectiva, a crise no se explicava pelas inovaes no modo
de acumulao do capital, mas sim pela inadequao da atuao do Estado
na economia e na rea social, ignorando a crise e subestimando o desequilbrio
econmico-financeiro, na dcada de 1980, e desconsiderando, no incio dos
anos 1990, seu papel complementar ao mercado na coordenao da economia
e na busca da reduo das desigualdades sociais.
S em meados dos anos 1990 surge uma resposta consistente com o desafio
de superao da crise: a ideia da reforma ou reconstruo do Estado, de forma a resgatar sua autonomia
financeira e sua capacidade de implementar polticas pblicas (Brasil, 1995, p. 16, grifo nosso). Ou seja,
a proposta no minimizar o Estado, como pretendem os neoliberais, nem expandi-lo, conforme a
poltica anterior da social-democracia mundial, mas reconstruir o Estado, estruturando-o como um Estado
necessrio para gerenciar a transferncia das empresas estatais e servios pblicos para o mercado e delegar
sociedade civil a execuo de algumas polticas, enquanto realiza outras de carter pontual.
289
Para os crticos da
1o
Os ajustes necessrios s mudanas no se fizeram por meio de polticas de proteo

globalizao neoliberal, os
pobres foram as grandes
social. Ao contrrio, deram-se de acordo com as leis da competitividade do mercado
vtimas da integrao dos
mercados regionais e da
mundial e da globalizao. As aes governamentais diretas foram orientadas
internacionalizao da
para o combate pobreza, para aumentar a competncia da fora de trabalho e a
economia capitalista,
processo que se
produtividade. Nesse cenrio, as polticas sociais, especialmente nas reas de sade e
intensificou a partir do
educao, adquiriram novos contornos, desempenhando um papel compensatrio,
final do sculo XX. Nesse
novo cenrio, as polticas
assumindo um carter focalizado, seletivo e voltado aos grupos mais vulnerveis.
sociais perderiam o
O Plano Diretor da Reforma do Estado, em 1995, expe de forma clara os prescarter universalizante e
seriam redirecionadas
supostos dessa proposta ao apontar, em primeiro lugar, a necessidade de se promover
para o atendimento das
um ajuste fiscal duradouro, leia-se uma poltica de superavit primrio e sua contranecessidades bsicas dos
grupos menos favorecidos
partida, a reduo dos gastos pblicos na rea social, o aumento da pobreza e da
Charge: Ares
desigualdade social, a fim de gerar receita para o pagamento dos juros e a rolagem da
caricaturas. Havana: Pablo
dvida externa junto ao Fundo Monetrio Internacional. Em segundo lugar, estava a
de la Torriente Editorial, 2005,
p. 30
necessidade de realizar reformas econmicas orientadas para o mercado, supondo
que essa medida aumentaria a concorrncia interna e criaria condies para o pas
Charge: Mayrink
enfrentar a competio internacional.
Boletim Abrasco, n. 18,
abr.-jun. 1986, p. 2
A reforma da previdncia social foi outra medida apresentada como fundamental
Acervo Abrasco
para enfrentar a crise fiscal, alm da necessidade de inovaes nos instrumentos de
A reforma do Estado
poltica social. Aqui se incluem os novos mecanismos de privatizao dos servios
brasileiro nos anos 1990
sociais pblicos, com a criao da figura jurdica das organizaes sociais, a focalizao
agravou o problema da
desigualdade social no
das aes do Estado no atendimento das demandas sociais bsicas e a construo da
pas
chamada sociedade civil ativa, cujo melhor exemplo foi a criao do Programa
Foto: Henrique Pinto
Comunidade Solidria, em 1995 (Melo e Falleiros, 2005).
File:HomelessSleeping.jpg
Finalmente, apregoava-se a necessidade de realizar a reforma da aparelhagem
estatal, visando aumentar a governana, o que implicava superar o chamado retrocesso de 1988, representado pela Constituio j que, de acordo com essa viso, a
nova Carta havia engessado o poder pblico e produzido um novo populismo patrimonialista (Brasil,
1995, p. 27). Alm disso, pretendia-se substituir a administrao pblica burocrtica, considerada rgida,
ineficiente, centralizada e baseada no controle interno de processos e procedimentos, por uma administrao pblica gerencial, capaz de garantir a eficincia (reduo de custos) e a flexibilidade do setor
pblico (leia-se: abertura para a privatizao e extino do instituto da estabilidade; desenvolvimento
de uma cultura gerencial baseada na avaliao do desempenho, controle dos resultados, descentralizao
dos servios e competio administrada).
Na administrao pblica gerencial a estratgia volta-se: (1) para a definio precisa dos objetivos que o
administrador pblico dever atingir em sua unidade; (2) para a garantia de autonomia do administrador na gesto dos recursos humanos, materiais e financeiros que lhe forem colocados disposio para
que possa atingir os objetivos contratados; e (3) para o controle ou cobrana a posteriori dos resultados.
Adicionalmente, pratica-se a competio administrada no interior do prprio Estado, quando h a possibilidade
de estabelecer concorrncia entre unidades internas. No plano da estrutura organizacional, a descentralizao e a reduo dos nveis hierrquicos tornam-se essenciais. Em suma, afirma-se que a administrao
290
291
pblica deve ser permevel maior participao dos agentes privados e/ou das organizaes da sociedade civil e
deslocar a nfase dos procedimentos (meios) para os resultados (fins) (Brasil, 1995, p. 22, grifos nossos).
Para representar a modernizao e privatizao do setor pblico, o Plano Diretor apresentou um

modelo conceitual caracterizado por trs formas de propriedade: pblica, pblica no estatal e privada,
que se relacionam com quatro setores do aparelho do Estado identificados naquele momento: Ncleo
Estratgico, Atividades Exclusivas, Servios No Exclusivos e de Produo de Bens e Servios para o Mercado.
O primeiro setor teria como atribuies a definio das leis, a formulao de polticas pblicas e a
cobrana de resultados. De acordo com o modelo ingls, esse Ncleo Estratgico pode ser compreendido
como o setor responsvel pela organizao do sistema de competio administrada, que direciona a
demanda e o financiamento por meio de contratos de gesto com instituies pblicas e/ou privadas, e,
igualmente, como o terceiro elemento (tambm chamado terceiro pagador ou sponsor) que assume o
papel de regulador da relao Estado-mercado-sociedade civil, vistos como instncias independentes e
separadas.
Para alm da separao das funes de formulao/financiamento e execuo, ou entre demanda e
oferta, explicitada por esse modelo conceitual, o que se definiu foi uma concepo em que o Estado
deixa de ser o responsvel direto pelo desenvolvimento econmico e social e passa a
se concentrar na tarefa de promover e regular esse desenvolvimento. Este seria realizado
pelo mercado, considerado mais eficaz no desenvolvimento da economia e no
Leilo de privatizao da
Companhia Vale do Rio
gerenciamento das empresas estatais, a serem privatizadas, e pelas organizaes da
Doce. Rio de Janeiro, 6
sociedade
civil, consideradas mais eficientes na realizao de polticas sociais. Conforme
maio 1997
Pereira (1997, apud Melo e Falleiros, 2005, p. 180), esse modelo de Estado apresenta-se
Foto: Paulo Nicolella
1o
Acervo Agncia JB
Companhia Siderrgica
Nacional (CSN), em Volta
Redonda (RJ). Para o
governo Fernando
Henrique, as empresas do
setor de Produo de
Bens e Servios deveriam
ser entregues iniciativa
privada
Foto: Wilton Junior
Matria da revista Tema na

qual o ento secretrio
de Assistncia Sade do
Ministrio da Sade,
Antonio Werneck,
defende a introduo de
princpios gerenciais na
gesto do SUS
Tema, n. 14, jul. 1997, p. 17
Acervo Programa Radis/Fiocruz
292
menos voltado para a proteo e mais para a promoo da capacidade de competio. Ser um Estado que no utilizar burocratas estatais para executar os servios
sociais e cientficos, mas contratar competitivamente organizaes pblicas no
estatais. Ser o que propusemos chamar de Estado social-liberal, em substituio
ao Estado social burocrtico do sculo XX. Um Estado certamente democrtico,
porque o grande feito do sculo XX foi ter consolidado a democracia.
Nessa perspectiva, o Estado s deve atuar nas atividades consideradas exclusivas, isto , nos setores
que prestam servios que s ele pode executar e tem o poder de regulamentar, fiscalizar e fomentar, tais
como segurana pblica, cobrana e fiscalizao de impostos, previdncia social bsica, subsdio educao bsica e compra de servios de sade. As atividades desses dois setores, Ncleo Estratgico e Atividades
Exclusivas, por serem, eminentemente, pblicas, so administradas num misto de gesto burocrtica e
gerencial. O setor de Produo de Bens e Servios para o Mercado, por sua vez, corresponde s empresas
estatais situadas no interior do aparelho de Estado, mas dizem respeito a atividades econmicas tipicamente voltadas para o lucro, logo devem ser privatizadas e guiadas, fundamentalmente, pela administrao
gerencial.
Por fim, os Servios No Exclusivos esto envolvidos, diretamente, com as novas formas de privatizao
do setor sade e, portanto, com o prprio desenvolvimento de uma burguesia de servios na rea da sade
e suas demandas de formao para o trabalho. Tambm denominados servios sociais competitivos
pelo Plano Diretor do Ministrio da Administrao Federal e Reforma do Estado, referem-se aos setores
em que o Estado atua em parceria com organizaes da sociedade civil, tais como ensino, pesquisa
cientfica, desenvolvimento tecnolgico, meio ambiente, cultura e sade. Nesse caso, a melhor forma de
propriedade seria a pblica no estatal, porque nem
propriedade estatal, j que as instituies no exercem
poder de Estado, nem propriedade privada, pois, como
oferecem servios que envolvem direitos humanos
fundamentais, como educao e sade, o Estado participa
por meio de subsdio. E, sendo estes servios competitivos,
a maneira mais adequada de administr-los seria a
gerencial.
Deste modo o Estado abandona o papel de

executor ou prestador direto de servios, mantendose, entretanto, no papel de regulador e provedor ou
promotor destes, principalmente dos servios sociais
como educao e sade, que so essenciais para o
desenvolvimento, na medida em que envolvem
investimento em capital humano, para a
democracia, na medida em que promovem cidados,
e para uma distribuio de renda mais justa, que o
mercado incapaz de garantir, dada a oferta muito
superior demanda de mo de obra no
especializada. Como promotor desses servios o
Estado continuar a subsidi-los, buscando, ao
mesmo tempo, o controle social direto e a
participao da sociedade (Brasil, 1995, p. 18).
De acordo com esses pressupostos, ainda em 1995, Luiz

Carlos Bresser-Pereira, ento ministro da Administrao
Federal e da Reforma do Estado, apresentou sua proposta
293
A partir dos anos 1990,

foram criadas no Brasil
diversas agncias com o
papel de regular e
fiscalizar os servios que
antes eram de
responsabilidade exclusiva
do Estado e que foram
abertos participao da
iniciativa privada e das
entidades de direito
pblico no estatal. So
exemplos desses
organismos a Agncia
Nacional do Petrleo, a
Agncia Nacional de
guas, a Agncia Nacional
de Energia Eltrica, a
Agncia Nacional de
Telecomunicaes e a
Agncia Nacional de
Sade Suplementar
www.tijolaco.com/?p=6673
1o
Luiz Carlos BresserPereira chefiou o

Ministrio da
Administrao Federal e
Reforma do Estado
durante todo o primeiro
governo de Fernando
Henrique Cardoso
(1995-1998). No
segundo mandato,
ocupou a pasta da
Cincia e Tecnologia
(1999)
File:Bresser_Pereira.jpg
Logomarca do Programa
Sade da Famlia
Disponvel em
http://www.saude.al.gov.br/
category/temas/atenosade/
atenobsica/sadedafamlia
Charge de Tibrcio
relativa criao da
CPMF e ao financiamento
do setor de sade
Boletim Abrasco, n 65, abr./jun.
1997
Acervo Abrasco
294
de Reforma administrativa do sistema de sade na realidade, uma reorganizao

do sistema de atendimento hospitalar e ambulatorial do Sistema nico de Sade.
Esse sistema, na avaliao dele, precisava completar o processo de reforma no sentido
de garantir melhor atendimento, mediante o controle mais adequado das aes,
com menores custos e melhor qualidade dos servios pagos pelo Estado, alm de
racionalizar o acesso ao atendimento hospitalar, evitando internaes e exames
desnecessrios. A contrapartida da racionalizao do acesso e da reduo dos custos
da medicina curativa seria o aumento de recursos para a medicina preventiva,
decorrente da economia e do controle das despesas dos hospitais.
A lgica subjacente era que o sistema vigente tinha um custo alto devido
tendncia de elevao continuada dos gastos, em razo do aumento da complexidade
e da sofisticao tecnolgica do tratamento mdico-hospitalar. Nesse sentido, a
racionalizao do acesso aos hospitais teria como contrapartida o estabelecimento
de um pacote de benefcios na rea de sade pblica, tais como o Programa Sade da
Famlia. Essa clivagem era, no por acaso, uma das ideias-fora do receiturio do
Banco Mundial para a reforma do setor sade no pas, explicitada no documento de
1993 que, potencialmente, lanava por terra os princpios do Sistema nico de Sade
de universalidade e integralidade.
Para Bresser-Pereira, o principal problema da assistncia mdico-hospitalar do
SUS era a baixa qualidade dos servios oferecidos populao. No era por outra
razo que, de acordo com ele,
os sistemas privados de medicina em grupo (...) florescem, financiados no apenas
individualmente, mas principalmente pelas empresas. A grande massa da populao
brasileira, entretanto, continua a depender do SUS, que, carente de recursos, e com
um sistema administrativo ainda indefinido, no atende aos princpios propostos.
Na prtica, no universal, no garante a equidade, a descentralizao limitada e no logrou eliminar

completamente as competncias concorrentes da Unio, dos estados e dos municpios. Alm disso, favorece
desnecessariamente as internaes hospitalares em detrimento do tratamento ambulatorial, que mais
barato e capaz de resolver a maioria dos problemas de sade (Brasil, 1998, p. 13).
Portanto, alm do problema do financiamento, que naquele momento estava sendo equacionado
com a proposta de criao da Contribuio Provisria sobre Movimentao Financeira (CPMF),3 pelo
ento ministro da Sade Adib Jatene (1995-1996), a outra causa do chamado caos da sade era administrativa. Isto porque, em primeiro lugar, o controle e a gesto do Sistema nico de Sade ainda permaneciam muito centralizados no nvel federal e, em segundo lugar, por no haver uma clara distino
entre o credenciamento dos hospitais (denominado, nessa proposta, sistema de demanda) e o encaminhamento dos pacientes no interior do sistema (sistema de oferta). Por fim, a crise, conforme essa
avaliao, decorria tambm do fato de no ter sido considerada, at aquele momento, a possibilidade
de outras formas de propriedade para o fornecimento dos servios hospitalares, tais como a propriedade
pblica no estatal.
Diante desse diagnstico, e tendo como base o sistema ingls de quase mercado (Almeida, 1996),
indicado, igualmente, no documento do Banco Mundial de 1993 (Rizzotto, 2000), a reforma setorial
para a sade defendida por Bresser-Pereira propunha a criao de um Sistema de Atendimento Sade
organizado em dois subsistemas: o Subsistema de Entrada e Controle (sistema de demanda) e o Subsistema
de Referncia Ambulatorial e Hospitalar (sistema de oferta). Recomendava, ainda, que se acelerasse a
descentralizao, aumentando a responsabilidade dos municpios e conselhos municipais de sade o
que ocorreu com a aprovao da Norma Operacional Bsica de 1996 , e que se montasse um Sistema de
Informaes Gerenciais em Sade, fundamental dentro da lgica de produo de uma cultura gerencial
centrada em resultados e de parceria com a sociedade, ou parcerias pblico-privadas.
295
1o
296
A proposta previa que o Subsistema de Entrada e Controle fosse a forma de acesso obrigatria do
sistema, responsvel pelo atendimento dos problemas de sade mais comuns da populao local, integrando
aes de promoo, preveno e recuperao. Organizado de acordo com a base populacional e geogrfica
de cada municpio, previa a adscrio da clientela s unidades locais e aos mdicos de sade da famlia. Os
clnicos gerais dos postos e/ou centros de sade ou os mdicos do Programa Sade da Famlia seriam os
responsveis pelo encaminhamento dos pacientes para os servios de maior complexidade e especializao,
organizados em torno do Subsistema de Referncia Ambulatorial e Hospitalar. Neste ltimo deveriam
estar todos os servios laboratoriais e diagnsticos e os hospitais pblicos, filantrpicos e privados de
cada municpio. A ideia central desse subsistema seria a instituio do mecanismo de competio
administrada entre os hospitais pelo financiamento pblico do Sistema nico de Sade e pela clientela.
Os hospitais pblicos j existentes tambm integrariam o sistema de oferta, competindo, indistintamente,
com os hospitais privados e filantrpicos organizados como entidades pblicas no estatais de direito
privado, com autorizao legislativa para celebrar contratos de gesto com o Poder Executivo e, assim,
participar do oramento federal, estadual e municipal (Brasil, 1998, p. 20).
Esse conjunto de propostas visava preparar as instituies pblicas de sade para o seu papel regulador
e coordenador da privatizao do setor, de outras polticas de flexibilizao da administrao pblica e
do prprio Sistema nico de Sade. Paralelamente ao projeto de criao do Sistema de Atendimento
Sade, o Poder Executivo recomendou, no texto que tratava da reforma da previdncia (proposta de
emenda constitucional n. 33/1995), acrescentar no art. 196 da Constituio Federal a expresso nos
termos da lei,4 que abria uma brecha jurdica para a adoo de medidas de ajuste no Sistema nico de
Sade, entre elas a revogao dos princpios de universalidade, integralidade e gratuidade (Rizzotto,
2000). Encaminhava-se, com essa medida, a desconstitucionalizao do Sistema. Contudo, a proposta
de emenda foi retirada antes de ir a votao, devido s resistncias que encontrou, mais diretamente, no
Conselho Nacional de Sade.
Como apontava o Plano Diretor da Reforma do Estado, as reformas institucionais-legais seriam
fundamentais para a mudana na gesto do setor pblico, porm essa transformao no se limitava a
elas, nem podia esperar que acontecessem. O texto diz: preciso j se implantar na administrao
pblica toda uma nova filosofia, toda uma nova cultura gerencial e suas respectivas prticas (Brasil, 1995,
p. 67, grifos nossos). Nesse sentido, j estavam sendo encaminhados diversos projetos que no aguardariam
as reformas constitucionais: a avaliao estrutural dos rgos e entidades governamentais, a criao de
agncias autnomas e de organizaes sociais, bem como a instituio da lgica da publicizao, projetos
construdos para contornar a rigidez burocrtica da administrao pblica, que, no entendimento
do governo Fernando Henrique Cardoso, no atendia com agilidade, qualidade e eficincia as demandas
do cidado-cliente por determinados servios sociais, como sade e educao.
Essas propostas lanaram as bases para a parceria Estado-sociedade civil e para o chamado Programa
Nacional de Publicizao. No primeiro caso, de acordo com Neves (2005, p. 94), o Programa Comunidade
Solidria, em 1995, inaugurou uma atividade significativa de obteno de consenso para o projeto de
sociabilidade neoliberal da Terceira Via, mediante o envolvimento de pessoas e organizaes no
governamentais em atividades polticas e culturais as mais diversificadas. No segundo, a publicizao
justificou um amplo programa de privatizao e terceirizao das instituies pblicas, particularmente
Sede do Banco Mundial,

em Washington. As
propostas da instituio
para o SUS foram em
grande parte
contempladas no projeto
de reforma do setor
elaborado por
Bresser- Pereira
Foto: Shiny Things

Ficheiro:World_Bank_building_
at_Washington.jpg
Hospital Israelita Albert

Einstein, em So Paulo.
Segundo o projeto do
governo, os hospitais
privados e filantrpicos
passariam a competir
em igualdade de
condies com a rede
pblica na oferta dos
servios de sade
Disponvel em
http://
www.unilifeplanosdesaude.com.br/
hospital_albert_einsten.htm
297
no setor sade, nos nveis federal, estadual e municipal, sob o argumento de que a gesto ou gerncia de
unidades hospitalares do Estado, por no ser uma atividade exclusiva, poderia ser transferida iniciativa
privada sem fins lucrativos.
A novidade nesse processo foi que, ao contrrio de outros contratos de servios realizados com a
iniciativa privada a qual se relaciona com o servio pblico oferecendo recursos fsicos e humanos para
prestar os servios contratados , o contratante (instituies pblicas) passou a ceder ao contratado
(instituies privadas) uma parte ou a totalidade de seus prprios recursos (fsicos, humanos e materiais),
configurando, assim, novas formas de articulao pblico-privadas na rea da sade.
A publicizao, aprovada, oficialmente, no Legislativo federal com a lei n. 9.637, de 15 de maio de
1998, ou Lei das Organizaes Sociais, deu incio flexibilizao do Sistema nico de Sade. Primeiro,
ao permitir a mudana da natureza jurdica das instituies pblicas de direito pblico para direito
privado. Nesse sentido, a instituio pblica, ao ser extinta, torna-se fundao ou associao civil. E,
segundo, as organizaes sociais como cooperativas e associaes de mdicos, entidades filantrpicas
sem fins lucrativos, entidades civis de prestao de servios mdicos passavam a ser qualificadas,
livremente, pelo ministro do rgo supervisor ou regulador do setor de atividade correspondente e pelo
Ministrio da Administrao Federal e Reforma do Estado. No foi prevista a licitao de concorrentes,
o que, teoricamente, corresponderia ao modelo de competio administrada, nem
se previram garantias reais para a execuo dos servios, abrindo, com isso, espao para
favorecimentos de todo tipo, dependendo da influncia poltica dos concorrentes.
Institudo em 1995, o
Programa Comunidade
As orientaes daquele ministrio foram assiSolidria foi o principal
miladas pelo Ministrio da Sade e direcionaram
projeto social da gesto
Fernando Henrique.
a reviso da sua estrutura e de suas polticas, exDirigido pela primeiratensamente analisadas por Rizzotto (2000). Como
dama Ruth Cardoso, o
programa tinha por
sintetizou Adib Jatene, em 1996, no nos preofinalidade o incentivo
cupa quem o dono do hospital, mas como o
formao de parcerias
entre o Estado e a
doente atendido (in Folha de S. Paulo, apud
sociedade civil em aes
Rizzotto, 2000, p. 207). Elas reafirmam o planede combate pobreza e
excluso social. Extinto
jamento do bloco no poder, cujas diretrizes polem 2002, foi substitudo
ticas que orientariam as mudanas no setor foram
no ano seguinte pelo
Programa Fome Zero,
apresentadas, em 1995, no documento intitulado
lanado no incio do
Informe sobre a reforma do setor sade no
governo de Luiz Incio
Lula da Silva
Brasil, preparado para a Reunio Especial sobre
www.printeccomunicacao.com.br/
Reforma Setorial em Sade promovida pela Orgatrabalhos/
nizao Pan-Americana da Sade, Banco Interamericano de Desenvolvimento e Banco MunMatria do jornal Smula
sobre projetos de
dial. Entre essas diretrizes estavam uma mudana
terceirizao dos servios
cultural na forma de lidar com o cidado, que,
de sade implantados no
Rio de Janeiro e em So
segundo o Ministrio da Sade, seria encarado
Paulo durante a dcada
cada vez menos como paciente e cada vez mais
de 1990
Smula, n. 59, maio 1996, p. 1
como cliente; a consolidao do sistema
1o
Fiocruz
298
pblico nacional, com capacidade tcnico-operacional e administrativa renovada, com informatizao

abrangente para servir de base gesto do sistema e conscientizao social; a organizao de um
sistema assistencial privado, devidamente regulamentado; e o funcionamento competitivo dos subsistemas
pblico e privado para estimular a qualificao com reduo de custos.
Em suma, com base no arcabouo de ideias do Plano Diretor da Reforma do Estado, com apoio do
Ministrio da Sade, e, principalmente, em decorrncia da medida provisria n. 1.591, de 6 de novembro
de 1997, que deu origem lei n. 9.637/1998, assistiu-se, na segunda metade dos anos 1990, a um intenso
processo de terceirizao dos servios de sade. Assim, a um s tempo, eliminou-se a figura do servidor
pblico, com a flexibilizao e desregulamentao das relaes de trabalho; oficializou-se a dupla porta
de entrada no Sistema nico de Sade, ao permitir a celebrao de convnios com planos privados de
sade como meio de captao adicional de recursos, agravando as desigualdades de acesso e aumentando
a regressividade do sistema; e comprometeu-se o servio que antes era pblico com o faturamento, a
produtividade e a otimizao da relao custo-benefcio.
299
1o
300
Na cidade de So Paulo, com a aprovao da lei municipal n. 11.866/1995, a

gesto Paulo Maluf criou o Plano de Atendimento Sade, transferindo todas as
unidades hospitalares para cooperativas mdicas, que assumiram a direo, execuo
e prestao de servios pblicos de sade populao. No mesmo ano, o Tocantins,
pela lei estadual n. 762, de 26 de junho de 1995, foi autorizado a celebrar convnio
com os municpios, entidades filantrpicas e associaes sem fins lucrativos com o
objetivo de promover a descentralizao das Aes de Servio de Sade, conforme
diretrizes do SUS. Em 1997, ao Poder Executivo do estado do Rio de Janeiro tambm
foi permitido, por lei estadual, mudar a forma de gesto dos hospitais pblicos,
ainda que se previsse licitao para seleo dos concorrentes. Ainda em 1997, o estado
da Bahia instituiu o Programa Estadual de Incentivo s Organizaes Sociais, vedando
que fossem cedidos a elas servidores da administrao pblica direta, autrquica e
fundacional, embora autorizasse a contratao de servidores por essas organizaes.
Da mesma forma, em 1997, o estado de Roraima criou o Plano de Assistncia Integral
Sade, com o objetivo de estabelecer um novo modelo de gesto da sade pblica,
isto , uma maneira empresarial de gerir os servios estaduais, por meio da Cooperativa
dos Profissionais de Sade de Nvel Superior (Gonalves, 1998).
Mas a implementao das organizaes sociais foi apenas uma das modalidades
de privatizao dos servios pblicos. De maneira concomitante a essa iniciativa,
houve a criao das entidades de
direito privado, paralelas aos hospitais,
como as fundaes privadas de apoio,
com ampla autonomia para captao
e gerenciamento de recursos financeiros; a terceirizao da gerncia de
unidades hospitalares pblicas, mediante a transferncia da gerncia dos
hospitais estatais para entes privados,
lucrativos ou no lucrativos; a terceirizao das atividades assistenciais
e/ou servios especializados do hospital,
substituindo o servidor pblico por
prestadores privados organizados em
cooperativas de profissionais de sade;
a terceirizao nas reas de limpeza,
manuteno, segurana e setores como
hemoterapia e servios de apoio diagnstico e teraputico; a terceirizao da
mo de obra por meio de cooperativas,
fundaes e organizaes no gover-
Adib Jatene foi ministro

da Sade nos governos
Collor (1992) e Fernando
Henrique Cardoso
(1995-1996)
Disponvel em
http://agenciabrasil.ebc.
com.brultimasfotos?p_p_id
=galeria&p_p_lifecycle=1&
p_p_state=normal&p_p_
mode=view&p_p_col_id=
column-1&p_p_col_count=1
Terceirizao: So Paulo
quer privatizar sade
Smula, n. 50, mar. 1995, p. 5
Fiocruz p.24
O mercado de planos e
seguros de sade foi o
grande beneficiado pela
flexibilizao do SUS
Charge: Carlos Xavier (Caco)
Smula, n. 64, nov. 1997
Fiocruz
namentais, como estratgia de contratao, flexibilizao e gesto

de pessoal, como aconteceu no Programa de Agentes Comunitrios
de Sade e no Programa Sade da Famlia, sendo que muitas delas
se apoderam dos direitos trabalhistas e sociais; e, por ltimo, a
implantao de consrcios intermunicipais organizados sob a forma
de pessoa jurdica de carter privado (Machado, 2001; Pereira, 2004;
Ribeiro e Costa, 2001).
Esse processo, associado contratao do setor privado filantrpico, inampizao do Ministrio da Sade e renncia fiscal
para os planos e seguros de sade, foi configurando o que podemos
denominar universalizao do privado no mbito do Sistema nico
de Sade, ao mesmo tempo em que fortaleceu o mercado de planos
e seguros privados de sade. Em 1998, esse segmento j abrangia 25% da populao, ou 37 milhes de
clientes, dos quais, aproximadamente, 5 milhes eram servidores pblicos civis e militares , com
arrecadao estimada de cerca de R$ 16,03 bilhes, o equivalente ao oramento do ministrio na poca,
que era de R$ 17,5 bilhes (Bahia, 2008).
Embates e resistncias no campo da sade pblica ao longo dos anos 1990

A contrarreforma no aconteceu como fora idealizada pelo Ministrio da Administrao Federal e
Reforma do Estado, nem foi um processo passivo, tendo encontrado resistncias diversas. prpria
burguesia de servios de sade no interessava o modelo de competio administrada, na medida em que
ele, potencialmente, estabelecia mecanismos regulatrios sobre a iniciativa privada, impedindo a livre
oferta de servios mdicos. Ao mesmo tempo, esse grupo de interesses associou tal proposta possvel
influncia das seguradoras de sade vinculadas ao capital financeiro, que veiculavam, naquele perodo,
a ideia de ateno gerenciada (Merhy; Bueno, 1998).
A proposta sobre as organizaes sociais, por outro lado, foi rejeitada pela 10 Conferncia Nacional
de Sade, realizada em setembro de 1996, e logo depois pelo Conselho Nacional de Sade, em maio de
1997, em razo de seu carter privatizante, potencialmente lesivo ao patrimnio pblico, ilegal e
inconstitucional. A partir dos argumentos do Ministrio da Administrao Federal quanto rigidez
burocrtica da administrao pblica e ao fracasso de outras figuras jurdicas, como as autarquias e
fundaes, em assegurar a autonomia dos servios sociais a cargo do Estado, o Conselho Nacional de
Sade defendeu que
Ento seria mais lgico e natural que o governo tomasse a iniciativa de retirar todos os entraves que ele
mesmo colocou no funcionamento das autarquias e fundaes pblicas, e tambm nos rgos autnomos,
e devolvesse a esses rgos e entidades a agilidade, flexibilidade e autonomia gerencial que lhes so imanentes
e foram sendo restringidas ao longo do tempo, ao invs de criar novo ente jurdico, esdrxulo, que exigiria
mais controle do Estado, gastaria mais recursos do Estado e, eventualmente, traria ao Estado nus incalculveis,
uma vez que o poder pblico no poderia eximir-se da execuo de determinado servio pblico que uma
organizao social deixasse de executar (Conselho Nacional de Sade, 1997, p. 9).
301
Em 1998, a Federao Nacional dos Mdicos entrou com representao junto Procuradoria Federal
dos Direitos do Cidado pela ilegalidade e inconstitucionalidade da lei n. 9.637/1998. Naquele ano, o
Ministrio Pblico Federal encaminhou parecer Procuradoria-Geral da Repblica solicitando aes
diretas de inconstitucionalidade contra as leis estaduais e a lei federal. No entendimento do Ministrio
Pblico, as experincias divergiam da Constituio Federal e das Leis Orgnicas da Sade, na medida em
que estas admitem a participao de instituies privadas, mas apenas em carter complementar e por
meio de contrato aps licitao, e caso a capacidade instalada do Sistema nico de Sade no seja
suficiente. Ao contrrio, a dispensa de licitao e a transferncia de parte ou de toda a capacidade
pblica instalada para a iniciativa privada (com ou sem fins lucrativos) eram inconstitucionais e ilegais
(Gonalves, 1998).
Portanto, o processo de discusso deflagrado com a proposta de reforma setorial da sade pelo Ministrio
da Administrao Federal e Reforma do Estado foi marcado por embates e resistncias tanto do ponto de
vista conceitual quanto em relao aos efeitos do ajuste macroeconmico, como, por exemplo, a criao
da CPMF e a promulgao da emenda constitucional n. 29, em 2000. Como indicam Merhy e Bueno
1o
302
(1998), esse embate se travou entre os defensores de um sistema predominantemente privatizado e regido
pela lgica do mercado, e aqueles que apostavam num sistema dirigido pelo setor pblico, ainda que
utilizando prestadores privados.
Entretanto, com a superao da crise de hegemonia da burguesia e considerando-se a complexa
reconfigurao da relao pblico-privado no Sistema nico de Sade, nos anos 1990, a racionalidade
do mercado se imps ideia de um Estado que no abdicasse de seu papel de prestador direto de servios
de sade, como definiram os reformadores na dcada de 1980 (Campos, 2006).
A competio administrada no se implementou da maneira radical proposta por Bresser-Pereira,
mas os interesses mercantis na rea da sade avanaram de maneira significativa, assim como a cultura
gerencial no Sistema nico de Sade. Por outro lado, a ateno bsica no se tornou a porta de entrada
do sistema, nem conseguiu ganhar a eficincia necessria para resolver os problemas de sade da
populao. Ao contrrio, a forma como a descentralizao foi implementada gerou uma multiplicidade
de sistemas municipais de sade, com graus diferenciados quanto participao das instituies privadas
na proviso de servios ao SUS e na configurao da rede de servios. A Estratgia Sade da Famlia,
apesar dos efeitos positivos em diversos municpios, est longe de transformar o modelo assistencial
centrado no hospital. Parece funcionar mais como um programa, em razo do alto grau de normatizao
operado pelo Ministrio da Sade, alm de estar marcada pela instabilidade da fora de trabalho,
contratada de forma precria, e ser executada de maneira paralela prpria rede de ateno bsica
(Ribeiro; Pires; Blank, 2007).
Reunio do Conselho
Nacional de Sade em
Braslia. Os opositores da
privatizao do setor
encontraram na entidade
um importante aliado
Acervo Assessoria de
Comunicao do Conselho
Nacional de Sade
conselho.saude.gov.br/
ultimas_noticias/2009/
18_fev_conf_mundial.htm
Tornar a ateno bsica

a porta de entrada do
SUS ainda um desafio
que est para ser
conquistado. Na foto,
agente do Programa
Sade da Famlia presta
atendimento a famlia em
Pernambuco
www.saude.pe.gov.br/
noticias.php?codigo=
682&pagina=5&publicar=1
303
Anos 2000: aprofundamento da relao pblico-privado na poltica nacional de sade
1o
304
Com o governo Lula da Silva (2003-2009), ao contrrio das expectativas de reverso do processo de
privatizao e de transformao do modelo assistencial, assistiu-se edio de novas polticas de apoio
e/ou tratamento fiscal diferenciado para os produtores privados de sade. Em 2004, sob presso da
Confederao Nacional de Sade e da Frente Parlamentar da Sade, o governo federal no levou adiante
o aumento da alquota da Cofins de 7,6%, mantendo-a no patamar anterior de 3% para as instituies
privadas de sade. Em 2006, estabeleceu uma fonte permanente de recursos para resolver o problema das
dvidas dos estabelecimentos privados filantrpicos com a Previdncia Social, o Fundo de Garantia e a
Receita Federal: a Timemania (jogo de apostas ou loteria esportiva). Outra modalidade de financiamento
que continuou a operar, exclusivamente, para as Santas Casas e hospitais privados filantrpicos foi o
Caixa Hospitais. Criado em 1998, esse programa governamental estimulou a formao de um circuito
mais amplo, no qual as relaes entre o pblico e o privado (secretarias de sade e hospitais filantrpicos)
confluem para o sistema financeiro (Bahia, 2008, p. 151). Nessa modalidade de custeio, os hospitais
antecipam os valores a receber do Ministrio da Sade pelos servios ambulatoriais e internaes
hospitalares que sero realizados, obtendo financiamento com prestaes fixas de 12, 24 ou 30 meses.
Ou seja, trata-se de um financiamento feito com recursos do ministrio e com a anuncia das secretarias
municipais e estaduais de sade. Em 2007, a Caixa Econmica Federal realizou 398 emprstimos, no
total de R$ 551 milhes, para impulsionar o crescimento da sua carteira de crdito para pessoas jurdicas,
e estimulou outras instituies financeiras, como o Banco do Brasil, Banco Industrial, Banco Mercantil
do Brasil, Nossa Caixa e Banrisul, a oferecerem programas de emprstimo semelhantes (Bahia, 2008).
No final de 2008, com apoio da Agncia Nacional de Sade Suplementar e do Ministrio da Sade, o
Banco Nacional de Desenvolvimento Econmico e Social lanou o Programa de Financiamento da
Acreditao para os hospitais privados do pas, por meio do Carto BNDES, disponibilizando recursos da
ordem de R$ 250 milhes por trs instituies financeiras: Banco do Brasil, Caixa Econmica Federal e
Bradesco. De acordo com a Confederao Nacional de Sade, a instituio de sade interessada em se
acreditar poder pagar os emprstimos em at 36 vezes, com taxa de juros fixa, sem custos de contratao ou
anuidade e sem necessidade de seguro ou de garantias reais (Confederao Nacional de Sade, 2009, p. 8).
Seguindo essa trajetria de apoio burguesia de servios na sade, no parece ser mera coincidncia
a elaborao de polticas de universalizao dos planos privados de sade para os servidores civis da
Unio, que se desdobram no mbito dos estados e municpios. Para Bahia (2008, p.172), apesar de ser
explicitamente contrria aos preceitos constitucionais, que vedam o repasse de recursos pblicos para o
setor privado, a transferncia de recursos pblicos aos planos privados visou, antes de tudo, responder,
por meio da ampliao dos benefcios indiretos, s demandas salariais. O mais perverso nesse processo,
para a autora, foi que os sindicalistas passaram a rotular tal poltica de universalizao como uma
conquista dos trabalhadores, fazendo com que se configurasse, no final do primeiro governo Lula
da Silva, uma ruptura radical dos discursos e prticas de parte do movimento sindical com a defesa da
universalizao do direito sade (Bahia, 2008, p. 173).
Em 2009, finalmente, foi aprovada a nova lei das entidades filantrpicas (n. 12.101, de 27 de novembro
de 2009), a um s tempo tornando mais rigoroso o processo de concesso do certificado de filantropia
e flexibilizando o percentual obrigatrio de ocupao dos leitos para atendimento a

pacientes do Sistema nico de Sade. A lei estabelece que, para ser considerada
beneficente e fazer jus certificao, a instituio de sade deve comprovar o
cumprimento de metas estabelecidas em convnio ou instrumento congnere,
celebrado com o gestor local do SUS, e ofertar a este a prestao de servios no
percentual mnimo de 60% do atendimento, considerando-se o somatrio das
internaes e dos atendimentos ambulatoriais (art. 4o). Entretanto, o hospital filantrpico considerado de excelncia pode, alternativamente, para dar cumprimento a
essa determinao, realizar projetos de apoio ao desenvolvimento institucional do
Sistema nico de Sade, celebrando termo de ajuste com o Ministrio da Sade nas
seguintes reas de atuao: estudos de avaliao e incorporao de tecnologias;
capacitao de recursos humanos; pesquisas de interesse pblico em sade; e desenvolvimento de tcnicas e operao de gesto em servios de sade (art. 11). Outra
mudana introduzida pela lei que os pedidos de concesso ou renovao da
certificao, que at ento eram solicitados no Conselho Nacional de Assistncia
Social, passam a ser atribuio dos ministrios ligados s atividades da instituio,
no caso o Ministrio da Sade.
Bahia (2008) chama a ateno para o fato de que a poltica de flexibilizao e
diferenciao dos hospitais filantrpicos j vinha sendo implementada desde 2002
com a criao da categoria hospitais estratgicos. Para a autora, essa forma de
tratar determinados hospitais filantrpicos redefiniu, de maneira radical, a natureza
da filantropia na sade e subverteu as regras de subordinao pblico-privada. Este
preceito legal no apenas admite hospitais categorizados como os melhores do setor
privado como objeto de proteo fiscal, como tambm os credencia e incentiva a
liderar pesquisas e programas de capacitao e gesto de interesse pblico (Bahia,
2008, p. 150).
Material publicitrio do
jogo lotrico Timemania
estrelado por Edson
Arantes do Nascimento, o
Pel. Lanada em fevereiro
de 2008 e administrada
pela Caixa Econmica
Federal, a Timemania
prev que 3% do total de
recursos arrecadados
com as apostas sejam
utilizados no abatimento
das dvidas dos hospitais
filantrpicos e das Santas
Casas com a Unio
maquinadoesporte.uol.com.br/
v2/noticias.asp?id=8329
Certificado de
acreditao hospitalar
emitido pela Organizao
Nacional de Acreditao,
entidade nogovernamental
responsvel pela avaliao
e certificao da
qualidade dos servios de
sade oferecidos pelos
hospitais pblicos e
privados do pas.
Disponvel em
http://
www.unimednatal.com.br/
portal/unimed/14/acreditacao/
179/hospital_unimed/77/
305
O Projeto de Reestruturao e Qualificao da Gesto dos Hospitais Federais do Rio de Janeiro,

lanado em junho de 2009, parece radicalizar esse processo de subordinao do pblico ao privado.
Com o objetivo de mudar o modelo de gesto dos hospitais federais do estado,5 tendo por base uma
administrao atrelada a metas, resultados e qualidade, tal como ocorre nas instituies privadas, o
Ministrio da Sade firmou termo de ajuste com seis hospitais privado-filantrpicos do pas. Reconhecidos
por sua excelncia nacional e internacional em termos de produo de conhecimento especializado e
experincias de gesto, o Hospital Alemo Oswaldo Cruz, Hospital do Corao, Hospital Israelita Albert
Einstein, Hospital Samaritano, Hospital Srio-Libans (em So Paulo) e o Hospital Moinho dos Ventos
(no Rio Grande do Sul), agora denominados hospitais de excelncia a servio do SUS, integram o
Comit Executivo6 para criao e organizao da Rede Hospitalar Federal do Rio de Janeiro.
Baseado na medida provisria n. 446, de 7 de novembro de 2008, que est na origem da lei n. 12.101,
de 27 de novembro de 2009, o Ministrio da Sade converteu as isenes de contribuies sociais,
previstas para esses hospitais, em um pacote de 111 projetos, entre eles o de reestruturao da gesto dos hospitais federais, com o objetivo de transferir a tecnologia de gesto dos hospitais privados para os hospitais
pblicos, preparando-os para o processo de acreditao hospitalar (certificao de qualidade).7
1o
Manifestantes protestam
contra a privatizao da
sade e a aprovao do
projeto de lei n 92.
Braslia, 17 de jun. 2009
fopspr.wordpress.com/2009/
06/
A 13 Conferncia
Nacional de Sade aliouse ao Conselho Nacional
de Sade na rejeio ao
projeto de lei n 92
conselho.saude.gov.br/
informativo/02/informe.htm
O SUS no ano 2000

Boletim Abrasco, n 77, abr./jun.
2000, p.1
Acervo Abrasco
306
Essa proposio no pode ser analisada, a nosso ver, de

maneira desvinculada do projeto de criao de fundaes pblicas
de direito privado na rea da sade, atualmente em discusso no
Congresso Nacional (projeto de lei n. 92, de 4 de junho de 2007),8
ainda que tenha sido rejeitada pela 13 Conferncia Nacional de
Sade, realizada em novembro de 2007, e pelo Conselho Nacional
de Sade. Em oposio a essa proposta, Francisco Batista Jnior,
presidente do conselho, compreende que o essencial para se fortalecer o Sistema nico de Sade a mudana do modelo de ateno sade, e no a criao de mais um ente jurdico. Para ele,
[] fundamental afirmarmos que nenhuma forma de gesto
no SUS dar os resultados que esperamos e necessitamos se
num curto prazo no fizermos o enfrentamento com o atual
modelo de ateno, que alimenta inexoravelmente a
demanda pela alta complexidade, e no fortalecermos a
rede estatal SUS, de modo a diminuirmos sobremaneira a
dependncia do setor privado contratado, eixos vitais onde
as corporaes e grupos econmicos organizados se
alimentam e se fortalecem (Batista Jr., s.d., p. 4).
Na avaliao do Conselho, apesar de a proposta prever a

realizao de concurso pblico, nada garante sua implementao, diante das prticas de terceirizao
que tambm foram utilizadas como forma de burlar essa regra constitucional. O regime de contratao
pela Consolidao das Leis do Trabalho acaba com a estabilidade no servio pblico. Ao prometer
salrios de mercado, a proposta s aprofunda e institucionaliza uma situao marcada por enormes
diferenas de remunerao entre os servios e dentro de uma mesma categoria profissional. Trata-se de
um processo que desqualifica, desmotiva e desestimula a imensa maioria dos trabalhadores,
comprometendo a qualidade do servio prestado. A proposta das fundaes sinaliza planos de cargos e
salrios por fundao, o que, para o Conselho Nacional de Sade, no compatvel com a defesa de
uma carreira que valorize a todos em todos os servios. As fundaes tambm no garantem a extino
das prticas clientelistas para ocupao de cargos de gesto, a partir dos critrios, frequentemente
utilizados, de partidarizao e da falta de qualificao tcnica dos ocupantes, inaceitvel num servio
pblico impessoal, transparente e democrtico (Conselho Nacional de Sade, 2009).
Ao contrrio dos argumentos utilizados para a criao dessas fundaes de que a administrao pblica brasileira engessada, rgida e burocrtica , a avaliao do Conselho Nacional de Sade indica
que nossa administrao uma das mais avanadas do mundo, pois permite relativa autonomia dos
servios e contratao de trabalhadores por tempo determinado, na impossibilidade de realizao de
concurso pblico. Para potencializar a autonomia e a agilidade administrativa, o conselho prope a
regulamentao do pargrafo 8 do art. 37 da Constituio Federal;9 um projeto de lei estabelecendo
a profissionalizao da administrao/gesto do Sistema nico de Sade a partir de seus prprios quadros
(regulamentao do inciso V do art. 37 da Constituio);10 a criao do plano de cargos, carreira e
307
1o
308
salrios do SUS, com responsabilidade das trs esferas de governo, que estimule a qualificao profissional
e a dedicao exclusiva; a alterao da lei de responsabilidade fiscal para o sistema, de modo a garantir
o direito sade em sua plenitude e estabelecendo, para os gestores, as condies para superar a
precarizao do trabalho e qualificar a gesto; e, por ltimo, que o Ministrio da Sade tome a deciso
poltica de incentivar, tcnica e financeiramente, a estruturao das redes pblicas de ateno primria
e de referncia em todos os municpios e estados da federao (Conselho Nacional de Sade, 2009).
Diante da mobilizao poltica capitaneada, principalmente, pelo Conselho Nacional de Sade, o
projeto de lei n. 92/2007 at o momento no foi aprovado. Nesse sentido, a posio do conselho parece ser
a mais coerente na defesa de uma poltica pblica, estratgica e de Estado com a tarefa de gerir a rede
pblica de servios de sade e, particularmente, a rede hospitalar do Rio de Janeiro. Na realidade, a proposta
do projeto de lei n. 92/2007 est muito mais prxima dos interesses privados, ao admitir que a instituio
de fundao pblica com personalidade jurdica de direito privado somente poder ser autorizada para o
desempenho de atividade estatal que no seja exclusiva de Estado (art.1, pargrafo 2).
Em suma, para o governo Lula da Silva, sade, assistncia social, cultura, desporto, cincia e tecnologia,
ensino e pesquisa, meio ambiente, previdncia complementar do servidor pblico, comunicao social,
promoo do turismo nacional, formao profissional e cooperao tcnica internacional no so
atividades exclusivas do Estado. Considera-se atividade exclusiva somente aquela cujo desempenho
exija o exerccio do poder de polcia, ou em que, pela relevncia e interesse pblico, o Estado atue sem a
presena complementar ou concomitante da iniciativa privada (art. 1, pargrafo 3).11 Em outras palavras, o governo Lula da Silva no s reatualiza as polticas de apoio e de proteo fiscal, principalmente
s instituies privado-filantrpicas, e de subsdio s empresas de planos e seguros de sade, como
incorpora a concepo de um Estado necessrio para gerenciar a transferncia dos servios pblicos para
o mercado, tal qual o governo anterior. Desse ponto de vista, a natureza pblica ou privada das aes de
sade irrelevante, o que interessa fazer, to ao gosto dos privatistas e da lgica mercantil. Nesse
sentido, parece haver um movimento articulado entre o encaminhamento do projeto de lei n. 92/2007,
a Lei das Filantrpicas e a criao da Rede Hospitalar Federal do Rio de Janeiro. So medidas que
apontam para a perspectiva de um perfil privado, porm pblico, dos hospitais federais, sob controle
privado.
Como afirma Paim (2008, p. 318, grifo do autor), baseado em Gramsci, o governo Lula revela, com
maestria, a pertinncia e atualidade do conceito de revoluo passiva: a poltica da direita com homens
e frases de esquerda. Portanto, os desafios continuam na agenda daqueles que, para alm de uma
reforma setorial, apostam na democratizao da sade, do Estado e da sociedade, assim como defendida
no projeto original da reforma sanitria brasileira nos anos 1980.
Notas
Confederao Nacional da Indstria, criada em 1938; Confederao Nacional do Comrcio, 1945; Confederao Nacional dos
Transportes, 1954; Confederao das Santas Casas de Misericrdia, Hospitais e Entidades Filantrpicas, 1963, entre outras.
1
Atualmente, nos pases da Amrica Latina, especialmente no Brasil, o projeto da Terceira Via tem sido (re)definido nos marcos da
ideologia novo-desenvolvimentista. Para uma discusso sobre a temtica, consultar Rodrigo Castelo (org.), Encruzilhadas da Amrica
Latina no sculo XXI, Rio de Janeiro, Po e Rosas, 2010.
A CPMF foi criada pela lei n. 9.311, de 24 de outubro de 1996, com a inteno de se reservar a arrecadao desse tributo para a
rea de sade. A lei foi sucessivamente prorrogada at ser rejeitada pelo Senado Federal em dezembro de 2007. Entretanto, assim
como os recursos da seguridade social, os recursos arrecadados com a CPMF foram destinados tambm para outros fins.
Art. 196: A sade direito de todos e dever do Estado, garantido mediante polticas sociais e econmicas que visem reduo do
risco de doena e de outros agravos e ao acesso universal e igualitrio s aes e servios para sua promoo, proteo e
recuperao, nos termos da lei.
5
Hospital Geral de Ipanema, Hospital Geral dos Servidores, Hospital Geral do Andara, Hospital Geral de Bonsucesso, Hospital Geral
da Lagoa e Hospital Geral de Jacarepagu.
6
Conforme a portaria n. 2.397, de 8 de outubro de 2009.
O conjunto dos projetos aprovados, que fazem parte dos termos de ajuste assinados em 2008 com cada hospital privadofilantrpico, pode ser encontrado no endereo www.hospitaisdeexcelencia.com.br. Para maiores informaes sobre o Projeto de
Reestruturao e Qualificao da Gesto dos Hospitais Federais do Rio de Janeiro, visite o stio portal.saude.gov.br/portal/saude/
profissional/area.cfm?id_area=1508.
7
O projeto de lei n. 92/2007 regulamenta o inciso 19 do art. 37 da Constituio e estabelece as reas de atuao das fundaes
estatais, entre elas as de sade.
8
Art. 37, pargrafo 8: A autonomia gerencial, oramentria e financeira dos rgos e entidades da administrao direta e indireta
poder ser ampliada mediante contrato, a ser firmado entre seus administradores e o poder pblico, que tenha por objeto a fixao
de metas de desempenho para o rgo ou entidade, cabendo lei dispor sobre: I. o prazo de durao do contrato; II. os controles e
critrios de avaliao de desempenho, direitos, obrigaes e responsabilidade dos dirigentes; III. a remunerao do pessoal
(Constituio Federal, 1988).
10
Art. 37, inciso V: as funes de confiana, exercidas exclusivamente por servidores ocupantes de cargo efetivo, e os cargos em
comisso, a serem preenchidos por servidores de carreira nos casos, condies e percentuais mnimos previstos em lei, destinam-se
apenas s atribuies de direo, chefia e assessoramento (Constituio Federal, 1988).
Utilizamos aqui o segundo substitutivo do projeto de lei n. 92/2007, verso acessvel em conselho.saude.gov.br/webfdp/
projetolei.pdf.
11
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RODRIGUEZ NETO, Eleutrio. Sade: promessas e
limites da Constituio. Rio de Janeiro: Ed. Fiocruz,
2003.
WERNECK VIANNA, Maria Lcia T. Seguridade social e
combate pobreza no Brasil: o papel dos benefcios
no contributivos. In: VIANA, Ana Luiza A.; ELIAS,
Paulo Eduardo M.; IBAEZ, Nelson (Org.). Proteo
social: dilemas e desafios. So Paulo: Hucitec, 2005.
p. 89-122.
Trabalho e educao em sade: uma

agenda em construo. Trabalhar em
rede: um desafio para as escolas tcnicas
do SUS. As escolas tcnicas e os centros
formadores do SUS. O trabalho em rede.
formadores FERNANDO
do SUS. PIRES-ALVES
O trabalho em rede.
CARLOS HENRIQUE A. PAIVA
RENATA REIS
agendaMARIA
em DAS
construo.
Trabalhar em
GRAAS CARDOSO TONH
rede: um desafio
para as escolas tcnicas
MARTHA POMPEU PADOANI
10
Trabalho e educao em sade na agenda do SUS
Trabalho e educao em
sade na agenda do SUS 10
311
1o
312
TRABALHO E EDUCAO EM SADE: UMA AGENDA EM CONSTRUO

Fernando Pires-Alves e Carlos Henrique A. Paiva
Em maro de 2005 realizou-se em Braslia a 3 Conferncia Nacional de Gesto do Trabalho e da

Educao na Sade. s vsperas, portanto, de se completarem duas dcadas da realizao da VIII
Conferncia Nacional de Sade (CNS), em 1986 aquela que considerada um evento fundamental no
processo de gestao do Sistema nico de Sade, o SUS.
Imersos numa atmosfera de mobilizao e grandes expectativas, gestores, prestadores, usurios e
trabalhadores se reuniram para discutir a temtica dos trabalhadores da sade e a sade de todos os
brasileiros: prticas de trabalho, gesto, formao e participao. Essa conferncia dedicou-se a apontar
diretrizes para a adoo de polticas de gesto do trabalho e educao na sade com base nas referncias
sugeridas durante o processo de confeco da Norma Operacional Bsica de Recursos Humanos para o
SUS (NOB/RH-SUS), comprometendo-se, assim, com a ampliao da participao e da corresponsabilidade
dos diversos segmentos do SUS na elaborao e execuo da poltica. Ao enfrentar esse desafio, a
conferncia retomava uma trajetria de debates e de implementao de polticas de recursos humanos
no pas que acompanhava a prpria formulao e implantao do novo sistema de sade.
A VIII CNS, de 1986, recomendou a convocao de uma conferncia de mbito nacional dedicada
especialmente a essa temtica, e naquele mesmo ano reuniu-se a I Conferncia Nacional de Recursos
Humanos (I CNRHS). O debate central envolvia a poltica de recursos humanos rumo reforma sanitria,
e correspondia ao ambiente de expectativas positivas em torno da possibilidade de implantao de um
sistema nico de sade. Do ponto de vista geral, tratava-se da remoo do chamado entulho autoritrio
do regime militar e da elaborao de uma constituio que reinstitusse o regime democrtico no Brasil
e promovesse a quitao da dramtica dvida social acumulada pela ditadura.
Promovida pelos ministrios da Sade, da Educao e da Previdncia e Assistncia Social, e contando
com o apoio da Organizao Pan-Americana da Sade (OPAS), a I CNRHS foi organizada em torno de
cinco eixos temticos: 1) a valorizao do profissional de sade; 2) a preparao de recursos humanos;
3) as estratgias de integrao interinstitucional para os rgos de desenvolvimento de recursos humanos; 4) a organizao dos trabalhadores; 5) a relao do trabalhador de sade com o usurio do sistema.
Com essa agenda, a conferncia propiciava a anlise crtica e a consolidao de um conjunto de
experincias que, desde pelo menos a metade dos anos 1960, vinham estabelecendo o que era chamado
de desenvolvimento de recursos humanos como campo relevante da reflexo, das polticas e das prticas em
sade.
10
313
Ilustraes: Carlos Xavier

(Caco)
1o
314
O regime militar promoveu uma grande expanso da rede hospitalar privada e,

Revista Ret-Sus, n. 25,
jan-fev 2007, p.1
em consequncia, uma importante ampliao do mercado de trabalho para
Acervo RET-SUS
profissionais de sade, especialmente mdicos, enfermeiros e atendentes de
Logomarca da 3
enfermagem, estes ltimos sem nenhuma formao especfica e, s vezes, sem terem
Gesto do Trabalho e
concludo as primeiras sries do ensino fundamental. Paralelamente como era tpico
da Educao na Sade
da separao entre sade pblica e medicina curativa privada , o regime procurou
www.siems.org.br/
implementar programas de expanso da cobertura e interiorizao do servio,
le_informe.php?id=40
ofertando cuidado em sade para as populaes desfavorecidas das grandes periferias
urbanas, ento em acelerado crescimento, das reas rurais e das regies mais remotas
e desassistidas. Neste caso, seria preciso capacitar no s pessoal auxiliar de enfermagem, mas um
contingente de agentes de sade pblica, parteiras e outros cuidadores tradicionais, alm de lideranas
locais.
Assim, do ponto vista pedaggico, seguindo as recomendaes da IV
Conferncia Nacional de Sade, de 1967, cujo tema central fora recursos
humanos para as atividades de sade, as estratgias de formao de
trabalhadores envolveriam contedos considerados suficientes para preparar,
em especial, pessoal de nvel elementar e mdio para exercer determinadas
tarefas tcnicas no mbito dos servios de sade.
As recomendaes da V Conferncia Nacional de Sade, de 1975, no
seguiram caminho diferente. O treinamento em servio, tanto para a assis-
tncia mdica hospitalar quanto para a sade pblica, seria encarado como estratgia-chave para a
expanso do modelo tcnico-assistencial privado e tambm para os programas de extenso da cobertura
inspirados na chamada medicina comunitria.
Para proprietrios de hospitais e alguns dos gestores, a soluo seria aumentar o quantitativo disponvel
das profisses de nvel superior; realizar o treinamento em servio em massa e de forma simplificada
dos trabalhadores de nvel mdio e elementar; e ampliar, subsidiariamente, a formao de tcnicos. Para
outros gestores e profissionais, todavia, de uma perspectiva mais crtica, abria-se a oportunidade de promover o desenvolvimento de recursos humanos em novas bases, rumo a modelos diferenciados de cuidado em sade inspirados na ateno primria sade, tal como consolidada pela Conferncia de
Alma-Ata, associando a formao e qualificao de recursos humanos ao processo de reforma do setor
sade.
Entre as iniciativas mais importantes nessa direo, vale indicar: 1) o movimento pela Integrao
Docente-Assistencial, que pretendia uma ntima articulao entre a universidade e os servios de sade,
tanto para realizar a formao integrada dos vrios profissionais de nvel superior, quanto para organizar
as aes de ateno sade; 2) o Projeto de Formao em Larga Escala de Pessoal de Nvel Mdio e
Elementar para os Servios de Sade, mais conhecido pela designao Projeto Larga Escala, que pretendia
a qualificao em massa de auxiliares e tcnicos em servio, por meio de uma abordagem que valorizava
tanto a dimenso pedaggica do trabalho, quanto a formao geral e crtica do trabalhador; 3) e a
instituio na administrao dos estados e, eventualmente, na dos municpios de maior porte, de rgos
10
Relatrio final da VIII

Recursos Humanos para a
Sade
Acervo particular
Para os setores mais

progressistas do
sanitarismo brasileiro, o
desenvolvimento de
recursos humanos na
rea da sade deveria ser
direcionado
prioritariamente para a
ateno bsica
www.unicef.org/brazil/
sowc2008final/cap2.htm
315
1o
316
de desenvolvimento de recursos humanos, como forma de garantir as bases institucionais para este
movimento. O Programa de Preparao Estratgica de Pessoal de Sade (PPREPS), de 1976, uma iniciativa
conjunta do governo brasileiro e da OPAS, foi em grande parte responsvel pela implementao e
articulao dessas iniciativas.
Deste modo, quando se realizou a I Conferncia Nacional de Recursos Humanos, uma dcada depois,
esse conjunto de iniciativas foi debatido e atualizado. Alm disso, a realizao da conferncia revelava o
aumento da importncia dos temas mais diretamente ligados gesto do trabalho, como uma dimenso
especfica no domnio dos recursos humanos. Alguns dos seus eixos, balizados pelo debate mais recente
sobre redemocratizao e participao social, orientavam-se para os problemas relativos organizao
dos trabalhadores, sobretudo para uma perspectiva mais atuante destes no processo da reforma sanitria
(Pires-Alves e Paiva, 2006).
Todavia, apesar de o SUS ter sido institudo pela Constituio de 1988, o final da dcada de 1990 foi
particularmente difcil para a rea da sade, uma vez que a partir de 1989 o pas passou a ser conduzido
por polticas de ajuste fiscal e de desestatizao, inspiradas nas doutrinas neoliberais. Diversas questes
restavam, portanto, pendentes, sobretudo aquelas que envolviam o financiamento do novo sistema
universal de sade e um dos seus pilares organizacionais: a participao social, que as leis n. 8.080 e
8.142, ambas do final de 1990, apenas parcialmente resolveram. Tais dificuldades, todavia, no impediram
a introduo de inovaes no terreno da formao e gesto do pessoal de sade.
O Projeto Capacitao em Desenvolvimento de Recursos Humanos em Sade (CADRHU), iniciado
em 1987, por exemplo, constitui um desses empreendimentos. O objetivo do projeto era exatamente a
preparao, em mbito nacional, de quadros tcnico-gerenciais capacitados para assumir a conduo
dos processos institucionais na rea de desenvolvimento e gesto de recursos humanos em sade, de
forma a torn-los mais bem ajustados aos princpios e propostas da reforma sanitria em curso. O
CADRHU contava com o apoio da Secretaria de Recursos Humanos do Ministrio da Sade e do Instituto
Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social, alm do apoio tcnico da OPAS. Participaram de
sua elaborao gestores, acadmicos e profissionais de diversas instituies dos campos da sade e da
educao, e, em especial, das equipes dos Ncleos de Estudo em Sade Coletiva, que desde meado dos
anos 1970 eram constitudos nas universidades federais dos estados como parte do processo de difuso
da sade coletiva e da reforma sanitria no pas (CADRHU, 1991, p. 5-12). Considerado uma experincia
exitosa, o projeto seria reeditado a partir de 1992.
Outra experincia que merece destaque o curso de Gerncia de Unidades de Sade do SUS (GERUS),
desenvolvido no incio dos anos de 1990. Realizado pelo Ministrio da Sade e contando com o apoio
das instncias representativas dos secretrios municipais e estaduais de sade, respectivamente Conasems
e Conass, e tambm da Organizao Pan-Americana da Sade, o curso tinha em vista, a partir da
qualificao dos gestores, promover uma mudana institucional nos padres de organizao dos servios
de sade no mbito do SUS. De fato, buscava-se introduzir a negociao como instrumento de gerncia,
formas de conduo dos processos de trabalho, formas de controle e avaliao de resultados, e o desenvolvimento de prticas gerenciais voltadas para a melhoria contnua da qualidade, entre outras medidas.
Como desdobramento do Projeto Larga Escala e das diretrizes que resultaram da I CNRHS,
gradativamente foram institudos, nos estados da federao, centros formadores e escolas tcnicas de
sade, de carter multiprofissional, com o propsito de realizar de modo descentralizado a qualificao do pessoal em servio e adequar o perfil dos profissionais de
nvel mdio elementar s necessidades das instituies de sade e aos imperativos da
Alunos da Escola
reforma sanitria em andamento. Mais tarde, ao longo da dcada de 1990, esse
Politcnica Joaquim
Venncio realizam
movimento culminar com a constituio de uma rede de escolas tcnicas, a RETatividade ao microscpio
SUS, que se tornar a principal base institucional para o desenvolvimento de polticas
Foto: Rogrio Reis
Acervo Coordenao de
pblicas no terreno da educao e do trabalho.
Paralelamente, ainda em 1986, a Fundao Oswaldo Cruz (Fiocruz), vinculada ao
Ministrio da Sade, instituiu em seu campus no Rio de Janeiro a Escola Politcnica
de Sade Joaquim Venncio. Deste modo, afirmava-se a pertinncia do ensino politcnico em sade, que contemplasse tambm a formao geral dos alunos, como componente indispensvel para uma percepo crtica do trabalho em sade e das suas formas de organizao nos marcos
de uma sociedade capitalista, caracterizada pela desigualdade. Indicava-se tambm, assim, a necessidade
10
317
de serem criados centros de excelncia cientfico-pedaggica como parte dos recursos pblicos disponveis
para a formulao e implementao de polticas neste campo.
A partir de 1991, aps o desenvolvimento de um projeto piloto no estado da Paraba, o governo
federal deu incio implantao do Programa de Agentes Comunitrios de Sade (PACS) imediatamente
para a regio Nordeste do Brasil e em seguida para os estados nortistas. Mais tarde, em 1997, este programa
se tornaria uma poltica para todo o pas, ampliando as demandas por capacitao profissional.
Nessa conjuntura, realizou-se em Braslia, em setembro de 1993, a II Conferncia Nacional de Recursos
Humanos para a Sade. Este evento adotou como temtica central os desafios ticos frente s necessidades
no setor sade. Na prtica, a conferncia priorizava dois grandes eixos: o primeiro comportava o
debate acerca das necessidades de sade e as formas de organizao dos servios voltados assistncia;
o segundo envolvia a discusso relativa ao trabalho no processo de produo de servios de sade, e
1o
318
A criao dos programas

de Agentes Comunitrios
de Sade e de Sade da
Famlia tornou evidente a
necessidade de
investimentos na
formao dos
profissionais envolvidos
no setor
procurava dar conta das questes referentes preparao dos agentes comunitrios
de sade (MS/SGTES, 1993).
A II CNRHS props a regulamentao imediata do inciso III, do artigo 200, da
Constituio Federal, que atribui ao SUS a competncia de ordenar a formao de
pessoal de sade de acordo com as necessidades do sistema; uma melhor articulao
e integrao entre os setores da sade e educao; e a integrao das instituies de
Ilustrao: Ruben Fernandes
ensino e prestadores de servio, de forma a permitir na prtica a melhor regulao
set. 2004, p.7
do SUS nos processos formativos em sade. A conferncia reiterou a criao de
Acervo RET-SUS
estruturas de desenvolvimento de recursos humanos nas secretarias estaduais e
(Caco)
municipais de sade, inclusive com a ordenao de papis de cada uma das instncias
de governo (MS/CNS, 2005, p. 24-25). Foram, ainda, elaboradas, no mbito do evento,
jul-ago 2005, p.1
Acervo RET-SUS
propostas que tambm reafirmavam a centralidade de questes como o ingresso por
concurso pblico; a elaborao de plano de cargos, carreira e salrios, e a definio
de perfil e carreira de gestor, entre outras. Esses temas encontrariam na X Conferncia
Nacional de Sade, realizada em 1996, um ambiente propcio ao avano das discusses e consolidao
de algumas das propostas relativas gesto do trabalho em sade.
A criao do Programa de Sade da Famlia (PSF), em 1994, dera flego adicional s discusses
relativas formao e gesto de pessoal de sade. Para alguns setores, esse programa era um exemplo
acabado de poltica focalizada, de baixo custo, dirigida s populaes de baixa renda, inspirada nas
10
319
1o
polticas de conteno dos gastos e reduo das responsabilidades do Estado e, portanto, contrria aos
princpios fundadores do SUS. Para outros grupos, representava a possibilidade de se estabelecer uma
nova estratgia para organizao de uma ateno primria integral, mais humanizada, e que promovesse
um novo modelo de ateno. Seja como for, a implementao do programa atualizava e agravava
velhos problemas relativos ao trabalho em sade no pas, entre eles questes relativas natureza do
cuidado e organizao do trabalho, carncia crnica de pessoal qualificado e s condies de emprego,
que geralmente envolviam a submisso de um numeroso contingente de profissionais a regimes de
trabalho precrios.
De todo modo, a partir das deliberaes da X Conferncia Nacional de Sade, e refletindo os avanos
institucionais da rea, sob a coordenao da Comisso Intersetorial de Recursos Humanos (CIRH), foi
elaborado um documento que reunia propostas para uma poltica pblica neste campo. Verses sucessivas
culminaram na apresentao de Princpios e diretrizes para a norma operacional bsica de recursos
humanos para o SUS (NOB-RH/SUS), documento que foi apreciado e aprovado pela XI Conferncia
Nacional de Sade, em dezembro de 2000, como diretriz a ser perseguida pelas instncias gestoras do
sistema.
Paralelamente, a partir de 1995, a Escola Politcnica de Sade Joaquim Venncio coordenou a
implantao do Projeto Escola de Nvel Mdio, uma iniciativa do Ministrio da Sade dirigida ao
fortalecimento das escolas tcnicas de sade e constituio de uma rede colaborativa interinstitucional.
Em 2000, a Rede de Escolas Tcnicas do SUS (RET-SUS) seria formalmente constituda.
Agente comunitria do
Programa Sade da
Famlia durante entrevista
com morador
Foto: Paulo Castiglioni
mar. 2005, p. 3
Acervo RET-SUS
Cerimnia de formatura
de auxiliares e tcnicos de
enfermagem da Escola
Tcnica de Sade
Professora Valria Hora,
em Alagoas. Macei,
10 set. 2004
out. 2004, p.11
Acervo RET-SUS
Equipe da ETSUS do Acre

atravessando a BR 364
em direo a Cruzeiro do
Sul, ltimo municpio do
estado antes da fronteira
com o Amazonas
Revista Ret-Sus, n.
23, nov. 2006, p.11
320
Acervo RET-SUS
Naquele mesmo ano, com financiamento do Banco Interamericano de Desenvolvimento, o Ministrio

da Sade lanou o Projeto de Profissionalizao dos Trabalhadores da rea de Enfermagem (Profae) que,
implementado, possibilitou a qualificao de mais de duzentos mil profissionais de enfermagem. O
Profae se apresentava como uma estratgia do Ministrio da Sade para melhorar a qualidade da assistncia
prestada nas unidades do SUS.
Em 2001, o Ministrio da Sade implantou o Programa de Interiorizao do Trabalho em Sade
(PITS), cujo objetivo era enfrentar os tradicionais problemas ligados distribuio do pessoal de sade
pelo territrio brasileiro, sobretudo nas regies mais remotas do interior do pas. Mediante a realizao
de convnio com estados e municpios, a Unio concederia incentivos aos profissionais que desejassem
integrar o Programa de Sade da Famlia de regies mais desprovidas e carentes de servios de sade,
promovendo, assim, a organizao da ateno bsica em sade por todo o pas.
Entre as aes especificamente voltadas para o ensino superior em sade, merece destaque o Programa
de Incentivo das Mudanas Curriculares das Escolas Mdicas (Promed), de 2001. Refletindo os avanos
conceituais e a experincia acumulada com os projetos de Integrao Docente-Assistencial (IDA) e de
Unio com a Comunidade (UNI), esse programa procurou estimular as escolas de medicina do pas a
adequarem seus currculos, sua produo de conhecimento e os programas de educao permanente
realidade social e de sade da populao brasileira, contribuindo, assim, para a consolidao do
Sistema nico de Sade. Desenvolvido em 19 escolas mdicas, localizadas sobretudo nas regies Sul e
Sudeste, mas tambm com representantes do Norte e Nordeste do pas, o programa conquistou xitos
parciais, uma vez que se voltava exclusivamente para a medicina, negligenciando outras profisses de
nvel superior. Esta questo seria, em parte, enfrentada com a realizao do Programa Nacional de
Reorientao da Formao Profissional em Sade, o Pr-Sade, a partir de 2005, quando se buscou dar
novo rumo formao em enfermagem e em odontologia, alm da medicina.
10
321
No que diz respeito regulamentao, em 4 de novembro de 2003, o Conselho Nacional de Sade

deliberou pela aplicao dos Princpios e diretrizes para a NOB-RH/SUS como Poltica Nacional de
Gesto do Trabalho e da Educao na Sade. Consolidavam-se, assim, as orientaes polticas e gerenciais
referentes gesto do trabalho, ao desenvolvimento dos trabalhadores, sade ocupacional para o
trabalhador da sade e ao controle social na gesto do trabalho no SUS. Em outros termos, ela
consolida[va] os principais pontos da legislao vigente para a gesto pblica do trabalho, normatiza[va]
a sua aplicao e sugere[ia] mecanismos reguladores da relao dos gestores com os prestadores de servio
de sade, com respeito s suas responsabilidades nas relaes entre gestores e trabalhadores, entre
trabalhadores e prestadores e dos pactos intergestores (MS/CNS, 2003, p. 27).
1o
322
Em sintonia com as diretrizes apontadas pela NOB-RH/SUS, nesse mesmo ano seria criada, no mbito
do Ministrio da Sade, a Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade (SGTES). A nova
secretaria teria como objetivo central a implementao de uma poltica de valorizao do trabalho e dos
trabalhadores de sade do SUS. Segundo a orientao adotada, esses trabalhadores deveriam ser tratados,
no como recursos a serem mobilizados pelos gestores, mas como protagonistas decisivos no processo de
consolidao da reforma do sistema de sade.
A XII Conferncia Nacional de Sade, realizada no segundo semestre de 2003, em clima de afirmao
e retomada dos princpios orientadores da reforma sanitria, convocou a III CNRHS, com o propsito
de, considerando a NOB-RH/SUS, aprofundar diretrizes e estratgias no tocante gesto do trabalho e
da educao na sade no SUS. Enfatizando a centralidade dessas questes para um processo renovado
de implantao do SUS, a conferncia, realizada em maro de 2006, rediscutiu a agenda programtica
setorial tal como vinha sendo executada pela SGTES.
Os debates distriburam-se em torno de dois eixos: a gesto do trabalho em sade e a educao na
sade. No primeiro, destacaram-se os temas que buscavam enfrentar a multiplicao dos vnculos precrios
de trabalho; a instituio de planos de carreiras, cargos e salrios; a revitalizao das mesas de negociao
de trabalho, como fruns paritrios e permanentes de tratamento de conflitos; a regulao do exerccio
profissional da sade e a necessidade de maior capacitao para a gesto no conjunto do sistema.
No terreno da educao em sade, os debates de maior relevo consideraram: estabelecer os Polos de
Educao Permanente em Sade como instncias de formulao da poltica e articulao entre rgos
de execuo do SUS, as instituies formadoras de pessoal de sade e o controle social no setor; aprofundar
o reordenamento dos cursos de graduao nas profisses de sade, com o intuito de articul-los ao SUS
e a seus desafios; introduzir modos de possibilitar aos estudantes das profisses de sade conhecer o
cotidiano da gesto e funcionamento do sistema de sade; renovar a residncia mdica e a especializao
em sade. Nesse segundo eixo incluram-se tambm discusses acerca das diretrizes orientadas para
ampliar a oferta de cursos de formao profissional de nvel mdio, bsica e especializada, e dos desafios
interpostos para uma educao permanente dos agentes comunitrios de sade, como profisso
regulamentada do SUS. Por fim, a conferncia discutiu as formas de melhor realizar a interao entre
trabalhadores e usurios do SUS, e entre gesto dos servios e movimentos sociais, inclusive como meio
de educao recproca, de reconhecimento de necessidades comuns, rumo a formas mais avanadas de
controle social (MS/CNS, 2005, p. 31).
Decorridas pouco mais de duas dcadas, portanto, da criao constitucional do

SUS, e aps uma trajetria ainda mais longa de discusses e iniciativas nos terrenos
do trabalho e da educao em sade, possvel identificar inegvel avano nesses
domnios. Esse avano se manifesta na legislao especfica, e em outras formas de
(Caco)
regulao e de meios operacionais concretos, tais como a disponibilidade de uma
out. 2004, p. 1
rede de escolas tcnicas e o funcionamento de vrios programas de alcance
Acervo RET-SUS
considervel. Pode-se observ-lo tambm na prpria realizao regular das conferncias
nacionais dedicadas a esses temas, assim como na existncia de comisses especializadas
junto aos conselhos de sade, indicando a vigncia, ainda que imperfeita, da
participao organizada na formulao e avaliao de polticas. possvel registrar tambm, ao longo
desse tempo, progressos importantes na prpria composio de uma fora de trabalho em sade mais
bem qualificada.
Todavia, a despeito dos inegveis avanos nessa trajetria, no se pode deixar de registrar as enormes
dificuldades do caminho e os desafios frente. A agenda de questes a serem enfrentadas e as medidas
preconizadas para a sua superao tm sido em grande parte reiteradas atualizadas e repetidas, em um
novo formato ao longo do tempo. Este fato revela que os xitos tm sido parciais e as resistncias
mudana no so de pouca monta. Longe disso. E, em boa medida, essas dificuldades revelam, nesse
domnio especfico de questes, os desafios interpostos ao prprio processo de consolidao do SUS e de
realizao da reforma sanitria brasileira.
10
323
TRABALHAR EM REDE: UM DESAFIO PARA AS ESCOLAS TCNICAS DO SUS1

Renata Reis, Maria das Graas Dourado Cardoso Tonh e Martha Pompeu Padoani
1o
324
A articulao das escolas tcnicas do SUS (ETSUS) em rede era um sonho muito antigo, que remonta
ao final da dcada de 1980, poca em que a enfermeira Izabel dos Santos, histrica militante da educao
profissional em sade no pas, trabalhava como uma das maiores incentivadoras da criao das ETSUS.
A vulnerabilidade das escolas tcnicas, em sua grande maioria ligadas s secretarias estaduais e municipais
de sade, foi um dos fatores determinantes para a criao da RET-SUS.
Depois de quase um ano de discusso entre representantes de rgos e instituies como a OPAS e o
Ministrio da Sade atravs da antiga Coordenao Geral da Poltica de Recursos Humanos (CGPRH), do
Projeto de Profissionalizao dos Trabalhadores da rea de Enfermagem (Profae) e da Escola Politcnica
de Sade Joaquim Venncio (EPSJV/Fiocruz) , chegou-se ao formato que ela tem hoje: uma rede
institucional, conduzida e mantida pelo Ministrio da Sade, criada pela portaria ministerial n. 1.298,
de 28 de novembro de 2000.
Essa iniciativa resultou de esforos anteriores e ocorreu num momento em que foram identificadas
vrias condies favorveis ao processo de formao do profissional de nvel mdio para a sade no
Brasil. Podemos destacar algumas experincias, como o projeto Montes Claros (dcada de 1970),2 o
Programa de Interiorizao das Aes de Sade e Saneamento PIASS
(1970 e 1980),3 o Programa Larga Escala (1980 e 1990),4 entre outros, em
que a combinao de esforos nos planos tcnico, cientfico e poltico
permitiu criar um ambiente propcio organizao nacional voltada para
a formao de trabalhadores de nvel tcnico em sade. A adoo de aes
articuladas ampliou de forma significativa os resultados, diante dos desafios
contemporneos para a educao profissional em sade no pas.
Com essa perspectiva, em 1995 teve incio um trabalho, em parceria,
envolvendo a antiga Coordenao-Geral da Poltica de Recursos Humanos
do Ministrio da Sade, a Organizao Pan-Americana da Sade, a Escola
Politcnica de Sade Joaquim Venncio da Fiocruz e dez escolas tcnicas
do SUS de diferentes unidades da federao, que estabeleceram uma linha
de cooperao tcnica em resposta s necessidades dos processos de formao
de profissionais de nvel mdio em sade no pas.
O marco dessa parceria foi o Projeto Escola de Nvel Mdio, que, embora
desenvolvido em mbito limitado e com carter experimental, estruturou
Izabel dos Santos foi uma

das pioneiras na defesa da
formao de profissionais
de enfermagem de nvel
mdio no pas
out. 2004, p. 4
Acervo RET-SUS

(Caco)
set. 2006, p. 1
Acervo RET-SUS
uma srie de atividades cujo eixo condutor era o fortalecimento da Rede de Escolas
Tcnicas em Sade do SUS. O projeto voltou-se para aes relacionadas modernizao
de processos institucionais e pedaggicos das escolas, com oficinas sobre o sistema de
informao/informatizao das secretarias escolares, desenvolvimento e implantao
de software nas secretarias e treinamento das equipes; capacitao dos gestores das
escolas para atuarem no contexto de descentralizao do sistema de sade e
consolidao do SUS; e capacitao das equipes das secretarias escolares com vistas a
garantir a legalidade dos cursos implantados pelas escolas.
Em 1999, o Ministrio da Sade e a representao da OPAS no Brasil desencadearam
esforos para implantar a Rede Observatrio de Recursos Humanos em Sade (ROREHS),
que se destina produo e difuso de informaes, anlises e estudos sobre polticas
e gesto de recursos humanos, mercado de trabalho, formao e regulao profissional,
credenciando a Escola Politcnica da Fiocruz como uma estao de trabalho voltada
exclusivamente para o nvel mdio.
Outro elemento de referncia para o desenvolvimento da rede foram os desafios
decorrentes da Lei de Diretrizes e Bases da Educao Nacional (LDB), que estabelece a
organizao da educao profissional em trs nveis bsico, tcnico e tecnolgico ,
obrigando as escolas a adequarem seus projetos de formao s exigncias dos novos
instrumentos legais do setor educacional.
10
325
As escolas tcnicas e os centros formadores do SUS
1o
326
Material publicitrio
da Organizao
Pan-Americana de Sade.
A instituio apoiou
numerosas iniciativas para
a formao de recursos
humanos em sade no
Brasil
Um projeto educacional avanado no setor de sade, concretizado nas secretarias

de sade dos estados e municpios, a criao e funcionamento das escolas tcnicas
e/ou centros formadores do SUS (ETSUS). O projeto tem como pressuposto a
www.opas.org.br/
mostrant.cfm?codigodest=335
implementao de uma poltica de formao e qualificao de trabalhadores de nvel
tcnico que responda s demandas regionais e locais, considerando o processo de
municipalizao, e constitui-se em importante estratgia para a qualificao da ateno
sade prestada populao e para a valorizao profissional dos seus trabalhadores, alm de contribuir
para a consolidao do Sistema nico de Sade.
Esses estabelecimentos de ensino pblico voltados para a educao profissional do nvel tcnico na
rea de sade tm como referencial terico-pedaggico o Projeto de Formao de Pessoal de Nvel Mdio
pelas Instituies de Sade, fruto de acordo entre Ministrio da Sade, Ministrio da Educao, Ministrio
do Trabalho e Emprego, Ministrio da Previdncia Social e Organizao Pan-Americana da Sade (1985).
Conhecido como Larga Escala, este projeto apontava para a necessidade de criao de espaos pedaggicos
mais estveis e permanentes, legitimados pelo setor educacional competente, onde pudessem ser
desenvolvidos os processos de profissionalizao
de pessoal j empregado ou em fase de admisso
nos servios de sade, superando desta maneira o
treinamento como um fim em si mesmo e intervindo numa situao problemtica, determinada
pela baixa qualificao de um universo significativo
de trabalhadores para o desempenho de funes
nos servios de sade.
As ETSUS surgem, ento, para reorientar e
qualificar o exerccio profissional mediante a experimentao de aes e prticas educativas consistentes com a proposta de redemocratizao da
sociedade brasileira e com os princpios constitucionais do Sistema de Sade. Estruturadas de
forma diferenciada das demais escolas tcnicas da
rede pblica ou privada de ensino, essas escolas
possuem algumas caractersticas especficas para
atender sua misso institucional: pertencem ao
setor pblico de sade, a grande maioria tem sede
localizada na capital do estado e os processos administrativos e de escriturao escolar so centralizados. Tm autorizao do setor educacional para
funcionar como escolas de educao tcnica de
nvel mdio na rea da sade, e de modo predo-
minante iniciaram sua atuao com habilitao em enfermagem, ou oferecendo

cursos de formao inicial e continuada em outras reas estratgicas para o
Turma do curso de agente
funcionamento do SUS.
comunitrio de sade do
Essas escolas implantam os seus processos de educao profissional de forma
Centro de Educao
Tcnico-Profissional na
gradativa, de acordo com as disponibilidades tcnicas e financeiras e as demandas
rea de Sade (Cetas),
dos servios, uma vez aprovados pelo setor educacional, com execuo curricular
em Rondnia
descentralizada nas unidades de sade, localizadas nos diversos municpios do interior
maio 2007, p. 2
Acervo RET-SUS
dos estados.
O corpo discente, formado por adultos, trabalhadores de sade, com grau de
escolaridade heterogneo, disperso geograficamente, demandando a descentralizao
das turmas, o que as torna, na prtica, escolas funo, que podem ser deslocadas at o lugar onde
reside e trabalha o aluno. O acompanhamento do processo educativo feito atravs de supervises
peridicas por tcnicos lotados nas escolas. No geral, cada turma descentralizada conta com um
coordenador local e uma equipe de docentes (instrutores/supervisores).
As atividades docentes so desenvolvidas por profissionais de nvel superior que atuam nas unidades
de produo de servios de sade, o que, por um lado, facilita a integrao ensino-servio, mas, por
outro, requer o desenvolvimento de programas de educao permanente que os capacitem tcnica e
pedagogicamente para o desempenho de suas funes.
A ETSUS busca o trabalho como princpio pedaggico, considerando que a construo do
conhecimento se d a partir das experincias vivenciadas no desempenho da
prtica profissional prpria de cada ator
envolvido no processo pedaggico, de
forma reflexiva, respeitando o aluno no
seu ritmo de aprendizagem, nas suas
crenas, nos seus valores morais, culturais
e ticos.
Utilizando como estratgia metodolgica a integrao ensino-servio-comunidade, busca-se reorientar e qualificar o
exerccio profissional, e vencer o desafio
de possibilitar uma formao que considere as dimenses tcnicas, polticas e
sociais que envolvem a sade, capacitando
o aluno para uma atuao com competncia tcnico-cientfica e para o
exerccio pleno da cidadania.
Por serem escolas voltadas para o servio, a articulao e a parceria constituemse em elementos indispensveis para que
10
327
1o
328
as ETSUS possam atuar de forma a atender s necessidades de formao profissional de nvel tcnico,
com a resolutividade requerida pelos servios/unidades de sade. Os esforos para a manuteno e
ampliao desses apoios tm sido constantes, a exemplo dos contratos de cooperao tcnico-financeira
entre as secretarias estaduais de sade e o Ministrio da Sade/SGTES, que tm permitido, alm de
assessoria tcnica, o desenvolvimento de projetos de modernizao gerencial das ETSUS, por meio de
processos de capacitao das suas equipes tcnica, administrativa e gerencial, da aquisio de material e
equipamentos, e da implantao de sistemas de informao e informatizao e de acompanhamento e
avaliao.
As escolas mantm ainda parcerias com secretarias municipais de sade; unidades e diretorias regionais
de sade; conselhos de sade; entidades de classe; instituies acadmicas, secretarias e conselhos de
educao, alm de intercmbio constante entre si atravs da RET-SUS.
Atualmente, a rede integrada por 36 escolas tcnicas e centros formadores localizados em todos os
27 estados da federao. Essas escolas so bastante heterogneas entre si, tanto do ponto de vista da
infraestrutura e capacidade instalada, como da estrutura administrativa e gerencial, oferta de cursos,
corpo docente e investimentos materiais e humanos.
Um diagnstico realizado pelo Ministrio da Sade no ano 2000 apontou algumas fragilidades e
potencialidades das ETSUS. Entre as fragilidades, destacamos: baixa visibilidade poltica, baixo incentivo
produo tcnico-cientfica, insuficincia de recursos humanos e oramentrios, sistema de informao
escolar deficiente, falta de instrumento legal para o pagamento de hora-aula e pouca ou nenhuma
autonomia financeira.
Por outro lado, o diagnstico aponta para um grande potencial de expanso dessas escolas; para sua
participao em processos e decises que envolvem a rea de recursos humanos; busca de financiamento
por meio de acordos de cooperao tcnica; capacidade de dar respostas s demandas das secretarias
estaduais e municipais de sade; currculos integrados e organizados para alavancar
os servios; estabelecimento de parcerias com as prefeituras e outras instituies afins;
reconhecimento da qualidade dos egressos, evidenciada em resultados de concursos
e selees; assessoria a rgos competentes de recursos humanos na rea de educao
(Caco)
tcnica de nvel mdio; capacidade de articulao interinstitucional; capacidade de
maio 2005, p. 1
planejar os cursos de acordo com as necessidades dos servios, alm de coordenar e
Acervo RET-SUS
supervisionar sua execuo e avaliar os resultados obtidos nas transformaes ocorridas
Um dos desafios das
ETSUS a ampliao da
nos servios de sade.
oferta de cursos na rea
Identificamos, hoje, alguns desafios no cenrio de atuao dessas escolas, que
da sade bucal
Ilustrao: Carlos Xavier
passam fundamentalmente pela conquista de maior estabilidade e autonomia no
(Caco)
interior da estrutura administrativa dos estados e municpios. So eles:
dez. 2004, p. 6
Acervo RET-SUS
z Maior integrao com os conselhos de sade, com representantes da sociedade
civil organizada e com conselhos e entidades de classe, sobretudo para definio
dos perfis de competncia profissional e dos processos de construo/adequao
dos projetos polticos pedaggicos das escolas;
z
Investir na reflexo crtica das prticas educativas, na produo e circulao do conhecimento tcnicocientfico, em pesquisa e atividade de extenso;
Identificar novas habilitaes necessrias ao SUS, diversificando a oferta de cursos, a exemplo da
qualificao profissional dos agentes comunitrios de sade e dos agentes de vigilncia em sade,
dos tcnicos de anlises clnicas, hemoterapia, citotcnico;
Expandir a oferta de cursos na rea de sade bucal que possam atender as demandas das equipes do
Programa de Sade da Famlia;
A grande maioria das escolas no so unidades dotadas de oramento prprio, o que dificulta, e
muitas vezes impede, a realizao de suas atividades regulares.
10
329
Um dos objetivos do
trabalho desenvolvido
pelas ETSUS a
qualificao profissional
dos alunos para atuao
junto s comunidades. Na
foto, agentes
comunitrios formados
pela ETSUS de Sergipe
participam de reunio
com moradores de
Canind de So Francisco
(SE)
1o

jan-fev 2007, p. 2
Acervo RET-SUS
Reunio do Conselho do
Distrito Sanitrio Indgena
(CDSI) do Leste de
Roraima. A ETSUS do
estado participa da
entidade juntamente com
representantes de
organizaes
governamentais,
prestadores de servios e
trabalhadores da sade
Revista Ret-Sus, n.
24, dez. 2006, p. 10
Acervo RET-SUS
330
Escolas Tcnicas
Escola Tcnica em Sade

Maria Moreira da Rocha
(AC)
Escola Tcnica de Sade
Prof Valria Hora (AL)
Escola de Formao
Profissional Enfermeira
Sanitarista Francisca
Saavedra (AM)
Centro de Educao
Profissional Graziela Reis
de Souza (AP)
Escola de Formao
Tcnica em Sade Prof.
Jorge Novis (BA)
Escola de Sade Pblica
do Cear Paulo Marcelo
Martins Rodrigues (CE)
de Braslia (DF)
Ncleo de Educao e
Formao em Sade (ES)
Centro de Educao
Profissional de Sade
do Estado de Gois (GO)
do SUS Dr Maria Nazareth
Ramos de Neiva (MA)
do Estado de Mato Grosso
(MT)
Escola Tcnica do SUS
Prof Ena de Arajo Galvo
(MS)
do Estado de Minas Gerais
(ESP-MG)
do Centro de Ensino Mdio
e Fundamental da
Unimontes (MG)
Centro Formador de
Recursos Humanos (PB)
Escola Tcnica do SUS Dr.

Manuel Ayres (PA)
Centro Formador de RH
Caetano Munhoz da Rocha
(PR)
Pblica de Pernambuco
(PE)
Centro Estadual de
Educao Profissional em
Sade Monsenhor Jos Luiz
Barbosa Cortez (PI)
Escola de Formao
Tcnica em Sade
Enfermeira Izabel dos
Santos (RJ)
Escola Politcnica de Sade
Joaquim Venncio (RJ)
Centro de Formao
de Pessoal para os Servios
de Sade Dr Manuel
da Costa Souza (RN)
Escola de Educao
Profissional em Sade
do Rio Grande do Sul (RS)
Centro de Educao
Tcnico-Profissional na
rea de Sade (CETAS/RO)
Escola Tcnica de Sade do
SUS em Roraima (RR)
Escola de Formao em
Sade (EFOS/SC)
de Blumenau (SC)
Centro Formador
de Osasco (SP)
Centro Formador de
Pessoal de Nvel Mdio para
rea da Sade de So Paulo
(SP)
Centro Formador de
Pessoal para a Sade
Franco da Rocha (SP)
Centro Formador de
Pessoal para a Sade
de Araraquara (SP)
Centro Formador
de Pessoal para a Sade de
Assis (SP)
Centro Formador de RH
de Pessoal de Nvel Mdio
para a Sade Escola de
Auxiliar de Enfermagem
(SP)
Escola Tcnica do Sistema
nico de Sade de So
Paulo (SP)
do SUS em Sergipe (SE)
do Tocantins (TO)
10
331
O trabalho em rede
1o
Redes so espaos onde compartilhamos notcias e buscamos saber o que se passa com os outros. A
ideia de rede compreende a de mobilizao de um conjunto de pessoas, projetos, instituies, associaes,
organizaes e outros atores que participam da tarefa de promover o desenvolvimento de um determinado
campo temtico e de estabelecer relaes entre si e com a sociedade.
A RET-SUS est balizada por alguns princpios, como nfase no trabalho colaborativo que funcione
a partir de negociao com instncias polticas; democratizao do saber; troca de tecnologias; estmulo
cooperao entre pares, com potencializao das vocaes e respeito ao desenvolvimento de cada grupo.
Desta forma, a rede deve preocupar-se em apoiar a constituio de identidade de grupos que sustentam
a diversidade de projetos individuais e coletivos, capazes de potencializar-se entre si e, ao mesmo tempo,
cumprir com um processo tcnico-poltico no campo da sade (Granda, 1996, p. 1).
Portanto, sua operacionalizao uma construo permanente de possibilidades de intercmbio que
facilitem o desenvolvimento de competncias, a circulao de informaes e a promoo e permuta de
novas tecnologias no campo da educao profissional em sade (Teixeira, 1995). Sua conduo deve
explorar a capacidade associativa histrica do setor de sade e as estratgias de atuao em parceria,
estimulando a mobilizao e circulao de atores que promovam a formulao de projetos e a produo
e disseminao de tecnologias e resultados favorveis.
A perspectiva problematizadora e de realizao de negociaes5 deve permear as aes da rede, de
onde emergem consensos e controvrsias indispensveis ao andamento das polticas de educao profissional em sade, e que facilitam a estruturao de uma slida capacidade instalada necessria aos desafios
contemporneos dos setores de sade e educao no Brasil, alimentando o campo da produo de
conhecimentos e ampliando as possibilidades de inovaes, em um ambiente de questionamento produtivo e de renovao de temticas e saberes.
Os aspectos institucionais da constituio da Rede de Escolas Tcnicas do SUS so igualmente importantes, j que, alm das caractersticas mais amplas do trabalho em rede, a proposta de construo da
RET-SUS articula um conjunto de instituies que estabelecem e desenvolvem processos de parceria com
a Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade do Ministrio da Sade e a OPAS, onde
transitam fluxos de interdependncia com direes e sentidos previstos em um plano de trabalho
formalizado.
Algumas consideraes
Em 2003, com a criao da Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao em Sade, o Ministrio da
Sade implementou a Poltica Nacional de Educao Permanente em Sade (PNEPS). A educao
permanente o conceito pedaggico no setor da sade que busca efetuar relaes orgnicas entre ensino
e servios, e entre docncia e ateno sade, no sentido da maior articulao do sistema de sade com
as instituies formadoras.
A consolidao da PNEPS implica, necessariamente, o fortalecimento das ETSUS. Essas escolas
desempenham um papel fundamental no pas por serem o lcus de profissionalizao dos trabalhadores
332
de nvel tcnico e por sua interlocuo com a rede de servios de sade, tornando-se
espaos potenciais de articulao dos processos formativos com as propostas de
organizao dos servios da ateno sade.
O trabalho em rede de articulao e integrao das ETSUS tem funcionado como
um ponto de apoio para promover a troca de experincias, projetos, currculos,
tecnologias e modelos de gesto, na tentativa de transformar esforos isolados em
movimentos articulados de colaborao e ajuda mtua.
Devemos reconhecer que, no decorrer desse trabalho, ainda h muito que ser feito
para, de fato, podermos trabalhar em rede. Por ora, possvel identificar alguns
obstculos que precisam ser superados para que as aes da rede sejam fortalecidas, em
busca de maior visibilidade e vnculo com os atores que a integram, e reafirmando seu
compromisso de auxiliar na construo permanente do Sistema nico de Sade (SUS).
Em sua estrutura atual, a rede tem uma Comisso de Coordenao-Geral, presidida
pela Coordenao de Aes Tcnicas do Departamento de Gesto da Educao na
Sade da Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade. O papel dessa
comisso de coordenao fazer a conduo polticoadministrativa e atuar como um espao de pactuao e
definio de diretrizes e estratgias para sua execuo. A
comisso a propositora e facilitadora de atividades e
elementos de apoio s aes desenvolvidas pela RET-SUS,
buscando fontes de financiamento para dar sustentabilidade
rede e suas atividades.
A definio de um programa anual que considere o
avano da produo cientfica e tecnolgica, o contexto
das polticas de sade, as demandas do SUS, incorporando
ainda uma perspectiva de avano terico-metodolgico do
campo da educao profissional em sade, uma ltima
atribuio dessa comisso. Este programa referendado no
encontro anual da Rede.
A Rede tem reunido esforos para sistematizar e divulgar
informaes sobre produtos desenvolvidos pelas ETSUS e
contribuir para a construo e implementao de novas
relaes entre as escolas, ampliando a capacidade de ausculta
e dilogo entre as experincias da Rede. Mas isto ainda no
suficiente para que as escolas incorporem a cultura do
trabalho colaborativo como algo presente em seu cotidiano.
A situao de vulnerabilidade das ETSUS no interior das
secretarias de sade dos estados e municpios aos quais esto
ligadas, aliada reduzida visibilidade e capacidade de
execuo oramentria, as impede de ampliar sua eficcia
Edio da Revista Brasileira

Sade da Famlia com
matria de capa sobre
educao permanente em
sade
Revista Brasileira Sade da
Famlia, n. 10, abr-jun 2006
10
333
em termos de infraestrutura e de composio de uma equipe de trabalho com quadros fixos e permanentes
de profissionais.
A maioria dessas escolas, embora dotada de grande potencial para contribuir na formulao de uma
poltica de formao e qualificao de trabalhadores de nvel tcnico para o SUS nos estados, fica
restrita execuo de cursos.
Para consolidar o trabalho em rede, necessrio que essas escolas se tornem instituies slidas, com
flexibilidade administrativa e financeira, superando a luta pela sobrevivncia institucional que tem
ocupado todos os espaos e esforos, para produzir um conhecimento sistematizado sobre educao
profissional em sade, com capacidade de desenvolver pesquisas e tecnologias educacionais em sade.
1o
334
O grande desafio para a RET-SUS fortalecer a natureza de seus vnculos. Partindo do pressuposto de
que somos uma rede, necessrio considerar como e para que nos conectamos uns com os outros, como
e para que nos relacionamos.
A unidade bsica dos elos de uma rede a relao entre os sujeitos que a compem. preciso estar
aberto para o outro, reconhecer que o outro existe, e este reconhecimento implica aceitar e lidar com
suas diferenas. Neste aspecto, a autonomia uma das bases da lgica de redes. A construo tem de ser
voluntria. Quando as instituies querem comear a trabalhar em rede, em vez de reduzirem a sua
autonomia, a aumentam.
De acordo com Mario Rovere, as pessoas que tm um comportamento burocrtico, que sentem que
no controlam seus prprios servios, no esto dispostas a trabalhar em rede porque tm a sensao de
que nada podem decidir. Para poder entrar em rede, h que se ter a sensao de que h coisas que se pode
decidir, que se pode colaborar, dizer que tem que ter autonomia (Rovere, 1998, p. 38).
A partir do momento em que reconhecemos o outro como par, como um interlocutor vlido, comeamos a necessitar do conhecimento que o outro tem. O trabalho colaborativo deve ser uma ajuda
espontnea. Trabalhar de forma integrada, partindo do pressuposto de que existem problemas que so
comuns e podem ser solucionados coletivamente.
10
Alunos da Escola Tcnica
de Sade do Tocantins
durante estgio
supervisionado do curso
tcnico em higiene dental
nov. 2004, p. 10
Acervo RET-SUS
Alunos do Centro
Formador de Pessoal para
a Sade de Assis (SP)
durante aula prtica do
Curso de Vigilncia
Sanitria e Epidemiolgica
abr. 2005, p. 2
Acervo RET-SUS
335
Nmeros da Revista
Ret-Sus com matrias de
capa sobre os encontros
anuais da Rede
Acervo RET-SUS

(Caco)
1o
336

jan-fev 2008, p. 1
Acervo RET-SUS
Notas
1
Texto revisto e atualizado do originalmente publicado na revista Trabalho, Educao e Sade, v. 2, n. 1, p. 315-333, 2004.
Iniciado em 1974 no norte de Minas Gerais, considerado o fundador do movimento sanitrio no Brasil. Responsvel pela
implantao de uma extensa rede pblica de servios e pela constituio de um pensamento crtico de carter contra-hegemnico.
2
O PIASS foi implementado em 1976, e buscou expandir a cobertura de servios de sade no interior do pas com base na
regionalizao da assistncia, desconcentrao dos servios, descentralizao das decises e da hierarquizao da rede de unidades
de sade.
3
O Projeto Larga Escala constituiu-se em uma estratgia de formao de recursos humanos para o setor de sade na dcada de
1980, e teve como objetivo principal qualificar profissionalmente pessoal de nvel mdio e elementar que j atuava nos servios
pblicos de sade e que no tivera oportunidade de escolarizao anterior.
4
A construo de tecnologias envolve uma sucesso de micronegociaes entre foras aliadas e oponentes, cuja correlao se
altera permanentemente. A inovao depende, em parte, da capacidade e habilidade dos atores para atuarem em situaes
contingenciais, mobilizando aliados, atraindo novas competncias, interagindo com equipes, permutando dados e criando fatos
novos, consolidando sua posio em seu campo de atuao (Teixeira,1995, p. 12).
5
Trabalho e educao em sade: uma agenda em
construo
Trabalhar em rede: um desafio para as escolas

tcnicas do SUS
BRASIL. Ministrio da Sade; Conselho Nacional de

Sade. Documentos preparatrios para a 3
Conferncia Nacional de Gesto do Trabalho e da
Educao na Sade. Braslia-DF: Ministrio da Sade;
Conselho Nacional de Sade, 2005.
BRITTO, Jorge. Redes de firmas: modus operandi e

propriedades internas dos arranjos interinstitucionais
cooperativos. Rio de Janeiro: Faculdade de Economia e
Administrao da Universidade Federal Fluminense,
mai.1996 (mimeo).
______. Ministrio da Sade; Secretaria de Gesto do

Trabalho e da Educao na Sade. Termo de referncia:
II Conferncia Nacional de Recursos Humanos para a
Sade. Cadernos RH Sade, Braslia, v. 1, n. 3, nov. 1993.
ESCOLA Politcnica de Sade Joaquim Venncio.

Projeto Escola. Relatrio 1995-1997 (mimeo).
______. Ministrio da Sade; Secretaria de Gesto do

Trabalho e da Educao na Sade. Termo de referncia:
II Conferncia Nacional de Recursos Humanos para a
Sade. Cadernos RH Sade, Braslia, v. 1, n. 3, nov. 1993.
CADRHU. Curso de Aperfeioamento em
Desenvolvimento de Recursos Humanos de Sade.
Braslia: OPAS, 1991 (Srie Desenvolvimento de
Recursos Humanos, 3).
PIRES-ALVES, Fernando & PAIVA, Carlos Henrique A.
Recursos crticos: histria da cooperao tcnica OPASBrasil em recursos humanos para a sade (1973-1988).
Rio de Janeiro: Ed. Fiocruz, 2006.
10
GRANDA, Edmundo. Algunas ideas sobre la organizacin

de redes en salud. Quito: Corporacin Utopa, 1996
(mimeo).
ORGANIZAO Pan-Americana da Sade. Boletn de
la RETS de Escuelas Tcnicas en Salud, n. 1, Costa Rica,
1996; n. 5, Mxico, 1996. Serie Desarrollo de Recursos
Humanos.
______. El desarrollo de tcnicos en salud: un desafio
para a calidad. Washington, D.C.: PAHO, c 1999.
RED DE ENFERMERA DE AMRICA LATINA (REAL).
Boletn n. 1, nov. 1993 (mimeo).
ROVERE, Mario. Redes hacia la construccin de redes en
salud: los grupos humanos, las instituciones, la
comunidad. Rosario: Instituto de la Salud Juan Lazarte
e Secretaria de Salud Publica, 1998.
TEIXEIRA, Mrcia. Algumas consideraes sobre o
papel das relaes de parceria entre centros de pesquisa
e a construo de tecnologias no setor energtico. Rio
de Janeiro, 1995 (mimeo).
337

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