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PSICOTERAPIA DAS

DEPRESSES
A psicoterapia, muito difundida em nosso meio atualmente, tem aplicao em diversas doenas
psiquitricas, estando comprovada sua eficcia em vrias delas, dependendo do tipo de
abordagem. Tendo em vista a prevalncia da depresso em nosso meio e os grandes prejuzos que
traz para o paciente no mbito psicossocial, afetando de modo geral sua vida, optamos pela
psicoterapia da depresso como tema deste trabalho.

A DEPRESSO
Definio
A sndrome depressiva caracterizada principalmente por tristeza (exacerbao do afeto), inibio
do fluxo do pensamento e hipobulia ou abulia. Podem ocorrer diversos outros sintomas associados
e a sndrome encontrada no transtorno depressivo maior, no transtorno esquizoafetivo e no
transtorno bipolar. Como as modalidades psicoterpicas e seus respectivos ensaios clnicos
abordados nos artigos de referncia tm como foco principal as depresses unipolares e nopsicticas, acreditamos que Transtorno Depressivo Maior (TDM) a definio mais adequada para
caracterizar a doena tratada como depresso nos artigos consultados.
Segundo o DSM-IV, a caracterstica essencial de um Episdio Depressivo Maior um perodo
mnimo de duas semanas, durante as quais h um humor deprimido ou perda de interesse ou
prazer por quase todas as atividades. Em crianas e adolescentes, o humor pode ser irritvel ao
invs de triste.
Para diagnosticar um episdio depressivo maior, os seguintes critrios devem ser cumpridos:
Cinco (ou mais) dos seguintes sintomas estiveram presentes durante o mesmo perodo de 2
semanas e representam uma alterao a partir do funcionamento anterior; pelo menos um dos
sintomas (1) humor deprimido ou (2) perda do interesse ou prazer.
1. humor deprimido na maior parte do dia, quase todos os dias, indicado por relato subjetivo (por
ex., sente-se triste ou vazio) ou observao feita por outros (por ex., chora muito).
Nota: Em crianas e adolescentes, pode ser humor irritvel;
2. interesse ou prazer acentuadamente diminudos por todas ou quase todas as atividades;
3. perda ou ganho significativo de peso sem estar em dieta (por ex., mais de 5% do peso corporal
em 1 ms), ou diminuio ou aumento do apetite quase todos os dias.
Nota: Em crianas, considerar falha em apresentar os ganhos de peso esperados;
4. insnia ou hipersonia quase todos os dias;
5. agitao ou retardo psicomotor quase todos os dias (observveis por outros, no meramente
sensaes subjetivas de inquietao ou de estar mais lento);
6. fadiga ou perda de energia quase todos os dias ;
7. sentimento de inutilidade ou culpa excessiva ou inadequada (que pode ser delirante), quase
todos os dias (no meramente auto-recriminao ou culpa por estar doente);
8. capacidade diminuda de pensar ou concentrar-se, ou indeciso, quase todos os dias (por relato
subjetivo ou observao feita por outros);
9. pensamentos de morte recorrentes (no apenas medo de morrer), ideao suicida recorrente
sem um plano especfico, tentativa de suicdio ou plano especfico para cometer suicdio.
Ainda segundo o DSM-IV, a caracterstica essencial do Transtorno Depressivo Maior (TDM) um
curso clnico caracterizado por um ou mais Episdios Depressivos Maiores no explicveis por
Transtorno Esquizoafetivo e nem sobrepostos a Esquizofrenia, Transtorno Esquizofreniforme,

Transtorno Delirante ou Transtorno Psictico Sem Outra Especificao. No pode haver histria de
Episdios Manacos, Mistos ou Hipomanacos.

Fatores de risco para TDM


Estudos mostraram que o TDM ocorre mais em adolescentes e adultos do sexo feminino que em
adolescentes e adultos do sexo masculino. Em crianas pr-pberes, os dois sexos so igualmente
acometidos.
Estudos epidemiolgicos sugeriram efeitos significativos de coorte como fatores de risco para TDM.
Como exemplo, pessoas nascidas entre 1940 e 1950 tm maior risco de desenvolver TDM que as
nascidas antes de 1940.
A chance de desenvolver TDM de 1,5 a 3 vezes maior para indivduos com parente de 1 grau
afetado.

Prevalncia:
O risco de desenvolver TDM durante a vida vai de 10% a 25% para mulheres e de 5% a 12% para
homens. A prevalncia-ponto para TDM em adultos de 5% a 9% para mulheres e de 2% a 3%
para homens. Aparentemente, no h relao entre etnia, rendimento, educao ou estado civil e
desenvolvimento de TDM.

A PSICOTERAPIA

Definio
Para Knobel (2002), a psicoterapia um procedimento tcnico de um vnculo humano,

baseado num referencial terico da estrutura da personalidade e dos comportamentos das


relaes interpessoais, mediante o qual uma pessoa tenta ajudar a outra que necessita de
algum tipo de assistncia para aliviar ou melhorar suas condies atuais de vida, e assim,
atingir um melhor nvel de desenvolvimento enquanto ser humano.
exercida por mdicos ou psiclogos e pode ser de vrios tipos, cada um com seus
respectivos modelos tericos sobre a origem dos sofrimentos psicolgicos e tcnicas de
tratamento dos mesmos.

Tipos
As quatro modalidades de psicoterapia tratadas neste trabalho e que foram as mais
estudadas quanto a sua eficcia no tratamento da depresso at hoje, so: cognitiva,
comportamental, psicodinmica e interpessoal.
No modelo da psicoterapia comportamental, assume-se que a depresso est fortemente
relacionada com a questo dos reforos. A falta de habilidades sociais dificultaria o indivduo
a obter os reforos positivos disponveis no ambiente e/ou a lidar com as situaes adversas do
cotidiano, contribuindo, assim, com o processo depressivo. Esse tipo de terapia baseia-se,
portanto, em ensinar ao paciente o autocontrole e a desenvolver habilidades sociais. H quatro

elementos bsicos nessa modalidade: anlise funcional do contexto dos sintomas, monitorao e
planejamento de atividades com o paciente, manejo de experincias aversivas e desenvolvimento
de habilidades sociais.

Na psicoterapia cognitiva, convenciona-se que o paciente deprimido possui pensamentos


automticos negativos sobre si mesmo. O afeto deprimido levaria ao surgimento desses
pensamentos negativos, que aumentariam os distrbios afetivos, cognitivos e
comportamentais, fechando-se um ciclo. As cognies negativas se originariam da ativao
de crenas disfuncionais subjacentes, aprendidas, construdas e mantidas, de maneira
subconsciente, desde a infncia. Atravs da testagem, do desafio das cognies negativas do
paciente, o terapeuta trata os sintomas agudos da depresso, fazendo depois o mesmo com as
crenas disfuncionais mais arraigadas para tentar diminuir a vulnerabilidade do paciente a
recidivas.
Nas psicoterapias psicodinmicas breves, acredita-se que cada indivduo tem um padro de
motivaes, expectativas e reaes que se expressam em suas relaes interpessoais. Esse
padro seria persistente, mas variaria em flexibilidade, ou seja, poderia variar mais ou menos em
suas caractersticas conforme a ocasio social que o indivduo vivencia. Alguns padres seriam mal
adaptativos, trazendo sofrimento e estando relacionados com doenas como a depresso. O
objetivo do tratamento , atravs de tcnicas variadas, melhorar o padro mal-adaptativo do
paciente.
Psicoterapia Interpessoal (TIP)
A TIP vem sendo uma das mais estudadas modalidades de psicoterapia para a depresso e tem
obtido bons resultados nos ensaios clnicos a que foi submetida. Alm disso, interessante porque
feita em um tempo definido e relativamente curto.
No tem foco na causa e nem estabelece uma proposta etiolgica para a depresso, mas, sim,
relaciona problemas de mbito interpessoal com as pessoas significativas do indivduo e a
sintomatologia da depresso, reconhecendo ser esta ltima uma molstia multicausal. Os
problemas relacionais influiriam no incio, na resposta ao tratamento e no prognstico da doena.
A terapia tem os objetivos de ser rpida e tratar os sintomas depressivos, sem pretenso de
alterar a personalidade do paciente.
A TIP se faz em 12 sesses semanais dividas nas fases inicial, intermediria e final.
Estabelece-se, na TIP, que os problemas de relacionamento interpessoal podem ser divididos em
quatro reas: luto, disputas de papis interpessoais, transio de papis e dficits interpessoais.
Aps uma avaliao da doena nas sesses iniciais (trs primeiras), com a confirmao de um
quadro depressivo e a definio da rea-problema a ser focada (normalmente uma nica), iniciase a fase intermediria, com a aplicao de tcnicas para tratar os problemas da rea-problema do
paciente.
Explicando melhor as reas-problema:
1.

2.

O luto abrange a perda real de uma pessoa querida. Essa perda pode acarretar
sentimentos conflitantes, como raiva da pessoa querida e negao da perda, mantendo o
indivduo numa relao imaginria com essa pessoa e paralisando-o na formao de novas
relaes afetivas e em sua vida funcional. O terapeuta ir tratar essa relao entre o
paciente e a pessoa perdida, tentando lev-lo a se desprender dela e estabelecer novas
relaes.
A disputa de papis interpessoais compreende um conflito em uma relao afetiva ou
profissional. Isso aparece porque o indivduo possui sentimentos conflitantes de raiva,
medo e tristeza resultantes de desejos mal manejados. O terapeuta avaliar o tipo de
relao e o estado em que a disputa se encontra (dissoluo, enfrentamento ou trgua
temporria) e ento aplicar tcnicas especficas para ajudar o paciente a estabelecer
uma comunicao e promover um novo acordo com a outra pessoa. O tratamento tem por
objetivo levar o paciente a reconhecer seus sentimentos conflitantes e evit-los, atravs

3.

4.

da expresso direta de seus desejos e da reduo de comportamentos impulsivos


baseados em desconfianas infundadas.
Problemas interpessoais podem estar relacionados com transio de papis. Uma
mudana brusca de vida altera o papel do indivduo e pode mexer com sua noo de
identidade. Alguns indivduos no conseguem lidar com mudanas como a perda do
emprego, divrcio, perda de poder e vm a desenvolver ou manter o quadro depressivo.
As relaes interpessoais esto intimamente relacionadas com esse conflito, que as
impede de se estabelecerem saudavelmente.
A ltima rea problemtica e a mais difcil de ser tratada, por ser geralmente crnica, a
de dficits interpessoais. Esses pacientes frequentemente nunca desenvolveram vnculos
ntimos e duradouros como adultos e isso no est relacionado necessariamente a alguma
perda, mudana de papis ou disputa. Por isso, cabe ao terapeuta, junto ao paciente,
avaliar suas relaes passadas, ou ainda a relao entre ambos, e explorar os problemas
existentes nessas relaes, focando posteriormente na formao de novas relaes mais
adequadas.

TIP de Manuteno TIP-M


A TIP-M utilizada para prevenir recidivas dos sintomas depressivos aps o tratamento com TIP.
Diferente da TIP, que tem por objetivo modificar o contexto psicossocial do paciente relacionado
ao seu quadro depressivo, a TIP-M busca reforar os aspectos do contexto social do perodo de
remisso. Para tanto, o terapeuta deve estar atento para as tendncias do paciente e para os
sinais que contriburam para episdios depressivos prvios, evitando que se manifestem
novamente.

Eficcia das psicoterapias da depresso

NIMH
Um estudo do NIMH (Instituto Nacional de Sade Mental dos EUA) realizou um estudo com 239
pacientes, que foram aleatoriamente submetidos a quatro condies de tratamento, por 16
semanas: psicoterapia interpessoal, terapia cognitivo-comportamental, imipramina e manejo
clnico IMI+MC- (mdia de 185 mg/dia de IMI aps a 2a semana de tratamento) e placebo e
manejo clnico (PLA+MC).
Analisando a amostra total de pacientes, sem levar em considerao a gravidade inicial da doena,
no houve evidncia de maior eficcia de uma das psicoterapias sobre a outra ou do tratamento
medicamentoso (IMI+MC) sobre as psicoterapias.
Realizou-se ento uma anlise secundria, dividindo a amostra total pela gravidade dos sintomas
depressivos (Hamilton > 20) e prejuzos do funcionamento. Esta anlise ajudou a entender a
ausncia de diferenas relevantes na anlise original. Diferenas significativas entre as formas de
tratamento foram obtidas apenas para o subgrupo de pacientes mais gravemente deprimidos e
com maior comprometimento de seu funcionamento social. Com esses pacientes, houve alguma
evidncia da eficcia da TIP e da PCC e forte evidncia da eficcia da IMI+MC.
No grupo dos menos gravemente deprimidos (Hamilton < 20), no houve diferenas significativas
entre o grupo PLA+MC e os outros grupos. Esse achado aponta aparentemente no para a
ineficcia da TIP, da PCC e da imipramina, mas para a efetividade da terapia com PLA+MC.
importante lembrar que o manejo clnico inclui elementos inespecficos de tranquilizao,
esclarecimento sobre os sintomas e instilao de esperana na melhora, o que o qualificaria como
uma forma de psicoterapia de apoio mnima.

"University of Minnesota Study"


Foram includos 107 pacientes, distribudos entre trs regimes teraputicos de 12 semanas
(IMI+MC, PCC apenas e PCC+IMI) e um quarto regime, que estendia por mais 12 meses um
grupo que recebia IMI+MC. No fim do estudo, todos os regimes obtiveram bons resultados nos 64
pacientes que o completaram, sem diferenas significativas.
No fim de dois anos de seguimento, no entanto, surgiram diferenas significativas entre os grupos.
Mesmo tendo sido pequeno o nmero de pacientes participantes (44) dessa fase, as diferenas
foram significativas: 50% dos pacientes tomando IMI por apenas 12 semanas recaram nos
primeiros quatro meses de seguimento; 32% dos que tomaram IMI por 12 meses recaram, mas
com um tempo de sobrevida assintomtico de 17.3 meses; os pacientes que receberam PCC por
12 semanas (com e sem IMI) tiveram um tempo de sobrevida semelhante (17.4 meses), mas
recaram em apenas 18% dos casos.
Portanto, este estudo fornece evidncias, ainda que no de todo generalizveis, tanto da eficcia
do tratamento agudo da depresso com a PCC, como seu relativo efeito preventivo com apenas
uma breve interveno nesta fase aguda.

"Sheffield Psychotherapy Project"


O estudo comparou a eficcia da psicoterapia exploratria (uma psicoterapia psicodinmicainterpessoal) e da psicoterapia prescritiva (anloga psicoterapia cognitivo-comportamental) no
tratamento da depresso. Os 169 pacientes foram divididos de acordo com a gravidade e a
durao do tratamento (8 e 16 semanas).
Para as depresses leves a moderadas, no houve diferenas significativas entre as duas terapias
e entre as duraes de tratamento.
Entretanto, as depresses mais graves responderam similarmente aos dois tratamentos, porm de
maneira significativamente mais acentuada aos tratamentos de 16 semanas que aos de 8 de
semanas.

"University of Pittsburgh Study" sobre tratamentos de continuao e de manuteno


Frank e seus colegas realizaram uma srie de estudos que avanaram, de forma significativa, no
conhecimento sobre os tratamentos de manuteno da depresso.
Entraram 230 pacientes no estudo, que foram tratados por 12 semanas com IMI e TIP. A todos os
pacientes que remitiram, ofereceu-se mais 17 semanas de tratamento e observou-se aqueles cuja
melhora se estabilizara. Destes, apenas 128 preencheram os critrios de remisso estvel
propostos pelos pesquisadores e entraram no seguimento de mais trs anos, randomizados para
cinco condies de tratamento: 1) IMI+MC; 2) PLA+MC; 3) TIP-M+IMI; 4) TIP-M apenas, e 5)
TIP-M+PLA, com o objetivo de determinar se a TIP-M ou a TIP-M+IMI podiam ter um papel na
preveno das recorrncias.
Depois de 3 anos, foi feita anlise do tempo de sobrevivncia mdio sem recidiva de cada um dos
grupos de pacientes comparado com o grupo PLA+MC (45 semanas sem reincidentes). Os que
foram tratados com IMI+MC e TIP-M+IMI tiveram tempo de sobrevida sem recidiva de 124 e 131
semanas. Aqueles tratados com TIP-M somente e TIP-M+PLA tiveram tempo de sobrevivncia sem
recidivas de 82 e 74 semanas, respectivamente.
Os resultados mostraram que, mesmo no havendo maior eficcia do tratamento com IMI+TIP-M
sobre a IMI isolada, a TIP-M no diminuiu a eficcia da IMI e mostrou-se, quando aplicada

sozinha, apesar de no to acentuadamente quanto a IMI, eficaz na preveno de recidivas da


depresso.
Em pacientes que estavam recebendo TIP-M sem medicao ativa, a mediana do tempo de
sobrevivncia foi maior que um ano. Isso interessante porque aponta a TIP-M como opo de
preveno contra depresso em pacientes grvidas, em que pode ser aconselhvel evitar
medicao.
Foi feita tambm uma avaliao do tempo de sobrevivncia relacionado com a qualidade da TIP
aplicada. Essa qualidade foi avaliada atravs da pureza da terapia com relao ao modelo
interpessoal. Os pacientes em que eram aplicadas TIP acima da mediana de qualidade tinham
mediana de sobrevida sem recidiva maior que 2 anos, enquanto os que eram tratados com terapia
de qualidade abaixo da mediana apresentavam mediana de sobrevida sem recidiva menor que 5
meses.
Portanto, concluiu-se que se o paciente e o terapeuta conseguem manter um nvel maior de foco
interpessoal, a eficcia do tratamento maior.
Metaanlises
A U.S. Public Health Services Agency for Health Care Police and Research (AHCPR) conduziu um
estudo metaanaltico de uma srie de estudos anteriores sobre a eficcia das psicoterapias para a
depresso citadas neste trabalho e chegou aos seguintes resultados:
Para a terapia comportamental, a eficcia geral foi de 55,3% e, contrastada com as outras
terapias, foi 9,1% mais efetiva; A psicoterapia breve dinmica teve uma eficcia de 34,8%,
levemente menos efetiva que as outras (-7,8%). A terapia cognitiva teve uma eficcia de 46,6%,
aproximadamente igual s demais (- 4,4%). E para a TIP, sua eficcia foi de 52,3%.
importante salientar, entretanto, que diversos autores comentaram que as tcnicas de
metaanlise utilizadas neste estudo, ao exclurem e limitarem a incluso de vrios estudos de
relevncia clnica, podem ter gerado concluses ilusrias.
Poucos clnicos aceitariam que a terapia comportamental, isoladamente, seja, atualmente, o
mtodo mais efetivo para tratar da depresso"(Roth e Fonagy), sendo sua posio mais alta
no ranking "provavelmente um artefato de amostragem".

CONCLUSO
Chegando ao fim dessa discusso sobre a psicoterapia no tratamento da depresso, focando em
quatro de suas modalidades, tiramos a concluso que existem diversas opes de tratamento
nessa rea, comprovadamente eficazes e que, apesar de no to eficientes quanto os tratamentos
medicamentosos, pelo menos no que se pde quantificar nos ensaios clnicos, apresentam
vantagens como o melhor custo-benefcio a longo prazo, a opo de evitar efeitos colaterais
medicamentosos, entre outros.
Portanto, deve-se valorizar a psicoterapia e lev-la em considerao como opo de tratamento
para a depresso.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS:

SCHESTATSKY, Sidnei; FLECK, Marcelo. Psicoterapia das depresses. Rev. Bras. Psiquiatr., So Paulo , v.
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44461999000500007&lng=en&nrm=iso>. access on

13

Nov.

2013.

http://dx.doi.org/10.1590/S1516-

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MELLO, Marcelo Feij de. Terapia Interpessoal: um modelo breve e focal. Rev. Bras. Psiquiatr., So Paulo ,
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<<http://www.portaleducacao.com.br/psicologia/artigos/16754/conceito-e-definicao-de-psicoterapia>>
AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION. (1994). Manual Diagnstico e Estatstico de Distrbios Mentais.
(4 Ed.). Washington, DC. Artmed.