Aspectos fisiopatolgicos e assistenciais

de enfermagem na reabilitao da
pessoa com leso medular

Aspectos
fisiopatolgicos e
assistenciais de
enfermagem na
reabilitao da
pessoa com
leso medular

PHYSIOPATHOLOGICAL ASPECTS AND NURSING CARE ON REHABILITATION OF PATIENT

WITH SPINAL CORD INJURY
ASPECTOS FISIOPATOLGICOS Y ASISTENCIALES DE ENFERMERA EN LA REHABILITACIN
DE LA PERSONA CON LESIN MEDULAR
Denise Stela Bruni1, Kelly Cristina Strazzieri 2,Marcella Nicoletti Gumieiro 3, Romy Giovanazzi 4,
Vincio de Ges S 5, Ana Cristina Mancussi e Faro 6
RESUMO
O traumatismo raquimedular
uma agresso medula
espinhal que pode ocasionar
danos neurolgicos, tais
como alterao das funes
motora, sensitiva e autnoma.
Este artigo tem como
propsito relatar
detalhadamente as principais
complicaes clnicas
resultantes desse tipo de
leso, e apresentar as
intervenes assistenciais de
enfermagem que possam
auxiliar na promoo do bem
estar e na melhoria da
qualidade de vida dos
pacientes, seja em carter de
acometimento j instalado ou
profiltico.

ABSTRACT
Spinal cord injury can cause
neurological damage such as
alterations in the motor,
sensitive and autonomic
function. In this paper, details
of clinical complications such
as PVT, infection, respiratory
insufficiency, pressure ulcers,
autossomic disreflection,
orthostatic hypotension,
sphincteral-vesical and
intestinal disfunctions, are
related. And will also present
prophylactic and therapeutic
nursing care interventions
designed for the well-being
and improvement in life quality
for patients.

RESUMEN
El traumatismo de la mdula
espinal puede llevar a daos
neurolgicos, incluso a la
alteracin de las funciones
motora, sensorial y
autonmica. En este trabajo
nos proponemos descubrir
detalladamente las ms
importantes complicaciones
clnicas resultantes de ese tipo
de lesin, y ensear las
intervenciones asistenciales
de enfermera que puedan
ayudar en la promocin del
bienestar y en la mejora de la
calidad de vida de los
pacientes, sea en carcter
de lesin ya instalada o en
carcter profilctico.

PALAVRAS-CHAVE
Traumatismos da medula
espinhal.
Reabilitao.
Enfermagem.

KEYWORDS
Spinal Cord Injury.
Rehabilitation.
Nursing.

PALABRAS CLAVE
Lesin Medular.
Rehabilitacin.
Enfermera.

Recebido: 12/09/2002
Aprovado: 03/10/2003

1 Aluna do 4o ano do
Curso de Graduao
em Enfermagem da
Escola de Enfermagem da USP (EEUSP).
denfe@bol.com.br
2 Aluna do 4o ano do
Curso de Graduao
em Enfermagem da
EEUSP.
strazzieri@ig.com.br
3 Aluna do 4o ano do
Curso de Graduao
em Enfermagem da
EEUSP.
manicoletti@hotmail.com
4 Aluna do 3o ano do
Curso de Graduao
em Enfermagem da
EEUSP.
romybelza@bol.com.br
5 Aluna do 3o ano do
Curso de Graduao
em Enfermagem da
EEUSP.
ivamy@uol.com.br
6 Professor Livre
Docente do
Departamento de
Enfermagem MdicoCirrgica da EEUSP.
rafacris@usp.br

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Rev Esc Enferm USP

2004; 38(1):71-9.

Denise Stela Bruni

Kelly Cristina Strazzieri
Marcella Nicoletti Gumieiro
Romy Giovanazzi
Vincio de Ges S
Ana Cristina M. e Faro

INTRODUO
O presente trabalho apresenta os aspetos
fisiopatolgicos e assistenciais desenvolvidos por um grupo de estudantes do Curso
de Graduao em Enfermagem, durante o
ensino-aprendizagem prtico junto aos
pacientes em fase aguda da leso medular.
Sua finalidade divulgar parte do conhecimento apreendido pelos alunos sobre a
Reabilitao em Enfermagem, especificamente
em pessoas com mltiplas incapacidades, que,
segundo a Organizao Mundial de Sade
(OMS), traduz-se por restries ou lacunas
na performance de atividades prprias ao ser
humano. Descrever as bases assistenciais dos
cuidados de enfermagem apreendidos e
implementados pelos alunos, orientados e
supervisionados por uma docente de
enfermagem, durante o ensino prtico de
campo da disciplina Enfermagem MdicoCirrgica na Sade do Adulto. O estudo
fundamentou-se na coleta de dados de
entrevista, exame fsico e busca em pronturio
de maneira sistemtica com vistas identificao de problemas. Com a anlise das alteraes e correlacionando-as com a fisiopatologia da leso medular, buscou-se o planejamento da assistncia e a sua implementao
com a avaliao dos resultados durante todo
o processo.
De acordo com Faro (1), as expectativas
de estudantes de enfermagem quanto ao
ensino de Reabilitao, durante o curso de
graduao, so positivas e apontam propostas
para ampliar esta abordagem mesmo durante
a hospitalizao, ou seja, compreend-la o
mais precocemente possvel.
ASPECTOS FISIOPATOLGICOS
E ASSISTENCIAIS NOS DISTRBIOS
NEUROLGICOS DECORRENTES
DO TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR
O trauma raquimedular (TRM) uma
agresso medula espinhal que pode ocasionar
danos neurolgicos, tais como alteraes da
funo motora, sensitiva e autnoma,
ocorrendo predominantemente nos homens
em idade produtiva (18-35 anos) (1).

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Metade dos traumatismos resultam de

acidentes com veculos motorizados, quedas,
acidentes de trabalho, esportivos (principalmente aquticos), e outros decorrentes de
ferimento por armas de fogo (2).

A medula pode ser lesada por corpos

estranhos ou por processos relacionados a
uma vascularizao deficiente, levando
isquemia, hipxia, edema e causando danos
mielina e aos axnios (2).
Freqentemente, as vrtebras mais
envolvidas so a 5 e a 7 cervicais, a 12
torcica e a 1 lombar. Tais vrtebras so as
mais suscetveis pois h uma grande faixa de
mobilidade nestas reas da coluna(2).
O dano medula espinhal varia de uma
concusso transitria, da qual o paciente
recupera-se completamente (contuso,
lacerao e compresso da substncia da
medula) at uma transeco completa da
mesma, tornando o paciente paralisado abaixo
do nvel da leso traumtica (2-3).
Sendo assim, a leso pode ser:

Leso completa - as funes motora e

sensitiva esto ausentes abaixo dos 3
segmentos caudais consecutivos ao nvel da
leso;

Incompleta sensitiva - a atividade motora

est presente e permanece certa sensibilidade;

Incompleta motora no funcional - a funo

motora est ausente ou com o mnimo uso
funcional;
Incompleta motora funcional - a funo
motora est preservada e h funcionalidade
abaixo do nvel da leso (1,4).
O TRM envolve uma srie de complicaes, dentre elas o choque medular, que
representa uma repentina perda da atividade
reflexa na medula espinhal (arreflexia)
abaixo do nvel do trauma. Nesta condio
os msculos enervados pela parte do
segmento da medula situada abaixo
do nvel da leso ficam completamente
paralisados e flcidos e os reflexos so
ausentes. A presso arterial cai e as partes
do corpo abaixo do nvel da leso ficam
paralisadas e sem sensibilidade (2-3).
Com os traumatismos cervicais de coluna
torcica superior, a enervao para os
principais msculos acessrios da respirao
perdida acarretando nos seguintes
problemas respiratrios: reduo da
capacidade vital, reteno de secrees,
aumento da presso parcial de CO2, reduo
da pO2, insuficincia respiratria e edema
pulmonar. Os reflexos desencadeantes das

funes vesical e intestinal so afetados

ocasionando ileoparaltico, priapismo,
reteno urinria, alteraes digestrias
(dilatao gstrica), alteraes cardiocirculatrias (hipotenso, bradicardia) e oscilaes
trmicas (3-4).
O choque medular parte, se no o todo,
do acometimento da leso medular. Ele
desencadeia os efeitos anormais e
incorretos do organismo/metabolismo do
paciente, implicando em aes de enfermagem que promovam a manuteno ou o
reestabelecimento da sade, visando a
melhoria da qualidade de vida (4-5).
A partir dos efeitos do choque medular,
descritos acima, a assistncia de enfermagem ser fundamentada nas alteraes
decorrentes, sejam elas transitrias ou
permanentes.
Frente ao exposto, podemos afirmar que
a pessoa com leso medular apresenta
mltiplas incapacidades e, com isso, requer
cuidados complexos pertinentes a tantas
alteraes. seguir pontuamos as principais
alteraes encontradas durante a nossa
experincia no campo prtico, bem como a
assistncia proposta.
Trombose Venosa Profunda (TVP)
A TVP uma complicao decorrente da
imobilidade comum em pacientes com TRM.
Aqueles que a desenvolvem esto sob risco
de embolia pulmonar. A presena de TVP
avaliada atravs da mensurao da panturrilha
e constatada caso haja aumento significativo
na circunferncia deste segmento (2).
A terapia com doses baixas de
anticoagulantes iniciada para evitar a TVP e
a embolia pulmonar; indicado o uso de meias
elsticas, a execuo de exerccios
fisioterpicos que promovam amplitude de
movimento, uma hidratao adequada e a
anulao de estmulos bricos externos nos
membros inferiores decorrentes da flexo dos
joelhos enquanto o paciente est acamado (2,6).
Os cuidados de enfermagem ao paciente
com TVP devem ser formulados considerandose a ausncia do reflexo motor e a imobilidade
que o paciente tetraplgico ou paraplgico
apresenta, ou seja, posicionamento adequado
no leito, com ligeira elevao, bem como
movimentao passiva.

Insuficincia Respiratria
Os problemas respiratrios esto
relacionados com o comprometimento da funo
pulmonar cuja gravidade depende do nvel da
leso. Os msculos que contribuem com a
respirao so os abdominais-intercostais,
enervados por T1 a T11, e o diafragma enervado
pelo nervo frnico do plexo cervical com razes
de C3 a C5. Por isso, no traumatismo da coluna
cervical alta, a insuficincia respiratria aguda
a causa mais comum de morte (2).

Aspectos
fisiopatolgicos e
assistenciais de
enfermagem na
reabilitao da
pessoa com
leso medular

O padro respiratrio deve ser observado,

a tosse avaliada e os pulmes auscultados, pois
a paralisia dos msculos acessrios do
pescoo, abdominais e da parede torcica e
diafragma reduz o reflexo tussgeno e dificulta
a eliminao das secrees brnquicas e
farngeas (principalmente em leso de T1/T6).
A possvel insuficincia respiratria iminente
detectada pela observao do paciente,
mensurao da capacidade vital e monitorizao dos valores da gasometria arterial. A
aspirao pode ser indicada, contudo deve ser
utilizada com precauo pois pode estimular o
nervo vago, produzindo bradicardia (2).
A monitorizao constante pela equipe
de enfermagem deve ser precoce e necessria
tanto na fase aguda quanto na crnica. A
enfermagem, ao avaliar o padro respiratrio
do paciente, deve proceder a ausculta
pulmonar, investigar alteraes instaladas
considerando os hbitos pr-existentes (1).
Caso o paciente no consiga tossir
efetivamente devido reduo do volume
inspiratrio e a incapacidade para desenvolver
presso expiratria suficiente, a fisioterapia
torcica e a tosse assistida podem ser indicadas.
importante assegurar a umidificao e a
hidratao para prevenir que as secrees se
tornem espessas e de difcil remoo mesmo
com a tosse. O posicionamento adequado no
leito, a mudana de decbito e a tapotagem
melhoram o desconforto (2).
Para tratamento de pacientes com
afeces crnicas, incapacitantes como a
leso, so encorajadas a vacina pneumocccica e contra influenza (2).
lcera de Presso (UP)
Como o paciente com TRM fica imobilizado e apresenta incontinncia urinria e
fecal, perda de sensibilidade, alteraes no
turgor e na elasticidade da pele e circulatrias,

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Marcella Nicoletti Gumieiro
Romy Giovanazzi
Vincio de Ges S
Ana Cristina M. e Faro

a ameaa para desenvolver UP constante.

Nas reas de isquemia tecidual local em que
h presso contnua e na qual a circulao
perifrica inadequada, as UP desenvolvemse dentro de 6 horas. Os stios mais comuns
localizam-se acima da tuberosidade isquitica,
na regio sacra, na trocantrica, nos
calcanhares e nos cotovelos (2,7).
De acordo com a profundidade e a extenso
das feridas, podemos classific-las desta forma:
grau 1, eritema na pele intacta; grau 2, lcerao
superficial com perda da camada epidrmica e
derme, sem atingir o subcutneo ( o caso das
bolhas); grau 3, danos ao nvel da epiderme,
derme e subcutneo com proximidade da fscia
muscular que, embora possa estar exposta,
ainda no foi atingida; grau 4, extensiva
destruio com necrose de tecido, danos em
estruturas musculares, tendes, ossos e at
cpsula sinovial. possvel a presena de
infeco local e exsudato (assim como nos
outros nveis) e o paciente corre grave risco de
evoluir para septicemia (1).
Compete ao enfermeiro propor condutas no
sentido de orientar e treinar o paciente/famlia/
cuidador quanto s mudanas de decbito
minimamente a cada duas horas nas posies
dorsal e laterais (direita -esquerda). O decbito
ventral pode ser indicado para paraplgicos
somente quando h impossibilidade de usar os
laterais e/ou dorsal (1,7).
A inspeo cuidadosa da pele deve ser feita
em todas as mudanas de decbito, mantendo
sempre leito e perneo livres de sujidades. No
banho o paciente deve utilizar sabonete neutro
e sua pele deve ser enxaguada e seca
delicadamente, no friccionando a toalha
contra a pele. reas sensveis presso devem
ser mantidas bem lubrificadas e hidratadas
pelo uso dirio de creme umectante (2,7).
Podem ser colocadas espumas nas formas
de cilindros, quadrados, retngulos e
tringulos para oferecer apoio e sustentao
s regies dorsal, popltea, dos cotovelos e
calcanhares. Na regio sacral tem-se
preconizado o uso de almofadas dgua
quadradas e de espuma siliconizada em
diferentes densidades (1,7).

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O paciente orientado e esclarecido

quanto ao desenvolvimento das UP nas
proeminncias sseas expostas presso
contnua e prolongada. Pacientes paraplgicos so incentivados a usar espelhos para

a inspeo destas reas duas vezes ao dia,

observando a presena de eritema, edema ou
escoriaes. As superfcies em contato com
o corpo, como lenis e colches, devem ser
macias, e estar bem posicionadas, evitando
assim ondulaes que possam traumatizar a
pele do paciente (1,7).
A ausncia de sensibilidade exige cuidados como nutrio equilibrada, hidratao
cutnea e posicionamento correto seja no leito
ou em cadeira de rodas (1).
Uma vez instalada a lcera, o tratamento
deve ser realizado por meio de curativos
dirios , alvio total da presso sobre a rea e
desbridamento das regies necrosadas.
Aconselha-se recorrer a um profissional
qualificado, como o enfermeiro, que avalie e
cuide corretamente do ferimento (1,8).
Disreflexia Autonmica
uma emergncia aguda que ocorre em
pacientes com leso medular como resultado
de respostas autnomas acentuadas aos
estmulos que so incuos em indivduos
normais. Essa sndrome caracterizada por
cefalia intensa, hipertenso paroxstica, pupilas
dilatadas, viso embaada, piloereo, sudorese
profusa, congesto nasal e bradicardia.
Acontece comumente em pacientes com leso
medular acima do nvel T6 (2).
Inmeros estmulos podem desencadear
este reflexo como a distenso vesical (a causa
mais comum), estimulao da pele (ttil, dolorosa,
trmica), distenso de rgos viscerais,
especialmente intestino (devido a constipao
e impactao) e unhas encravadas. Ocorre vrios
meses depois do trauma tendo maior incidncia
em tetraplgicos, desaparecendo dentro de 3
meses aps o trauma (2).
Como inmeros estmulos podem
desencadear tais reflexos, foram selecionadas intervenes de enfermagem de
urgncia. So elas:

colocar imediatamente o paciente sentado;

registrar pulso e presso arterial para avaliar
a eficcia das intervenes;

esvaziar imediatamente a bexiga atravs de

sondagem de alvio;

promover lavagem intestinal ou fleetenema, considerando uma possvel

constipao como causa do evento;

 eliminar qualquer outro estmulo que possa

na traqueostomia, aspira-se adequadamente

se constituir num evento desencadeador,

como objetos injuriando a pele ou uma
corrente de ar frio, bem como roupas e
calados apertados;

as vias areas;

administrar o tratamento medicamentoso

O risco de infeces do trato urinrio so

minimizadas ou prevenidas por:

(alfa e beta bloqueador e miorrelaxante)

conforme prescrio mdica (2).
Infeces
Os pacientes tetraplgicos e paraplgicos
esto mais predispostos infeco e
sepsis, decorrentes de uma variedade de
fontes. Por exemplo, o trato urinrio, devido
ao funcionamento anormal da bexiga e a
constante manipulao -cateterismos-,
apresenta episdios de distenso vesical e
alterao das caractersticas da urina, com
aspecto turvo devido aos sedimentos
provocados pela infeco. No trato
respiratrio, o comprometimento do mecanismo da tosse, passvel de estar ausente,
contribui para a freqente ocorrncia de
pneumonia; doenas intra abdominais podem
estar presentes sem sintomas ou sinais
localizados, por exemplo, na pancreatite o
exame fsico revela aumento da espasticidade
e defesa abdominal; reas de lceras por
presso apresentam riscos para tornarem-se
infectadas causando osteomielite e febre pela
prpria integridade tissular prejudicada,
exposio ambiental e dficits nutricionais (2).
A interveno de enfermagem na
preveno da infeco e da sepsis essencial
para reduzir a morbimortalidade, manter a
integridade da pele e reeducar a bexiga e o
intestino, corrigindo a inconti-nncia urinria
e fecal. essencial o acompanhamento da
temperatura corporal e seu registro (2).
O risco de infeco respiratria, sobretudo
em tetraplgicos, pode diminuir quando:

evita-se o contato entre pessoas com

sintomas de infeco respiratria;
estimula-se a tosse e a prtica de exerccios
respiratrios que ajudam a evitar o acmulo
de secrees;

orienta-se quanto mudana de decbito;

administra-se anualmente vacinas profilticas contra a influenza;

desestimula-se o tabagismo, para quem tem

esse hbito;

proporciona-se hidratao adequada com o

intuito de fluidificar secrees (2).

Aspectos
fisiopatolgicos e
assistenciais de
enfermagem na
reabilitao da
pessoa com
leso medular

uso da tcnica assptica no manuseio do catter;

hidratao adequada;
programa de treinamento vesical;
preveno de superdistenso vesical e estase (2).
A infeco pelo rompimento da
integridade da pele evitada pela (o):

periodicidade na mudana de decbito;

posicionamento adequado e conforto, tanto
no leito como em cadeira de rodas;

avaliao regular de todas as reas do corpo,

se possvel utilizando um espelho para melhor
visualizao da pele;

cuidado regular com a limpeza e lubrificao

da pele;

alvio da presso, particularmente sobre

reas fissuradas da pele, proeminncias
sseas e calcanhares;

lenol sem dobras ou rugas (2).

Bexiga Neurognica
(disfuno vsico-esfincteriana)
A bexiga controlada por mecanismos
voluntrios e involuntrios, e, imediatamente
aps um trauma medular, torna-se atnica e
no pode contrair-se pela atividade reflexa. A
reteno urinria o resultado imediato da
leso medular. Como o paciente no sente a
distenso vesical, o superestiramento da
bexiga e do msculo detrusor pode ocorrer e
retardar o retorno da funo vesical. Qualquer
leso nervosa que interfira neste mecanismo
origina uma bexiga neurognica(2).
J quando a leso do centro miccional (ao
nvel das razes S2, S3 e S4 que correspondem
s vrtebras T11 e T12) isola a bexiga da
medula, o paciente pode referir vontade de
urinar, mas no h esvaziamento vesical. Caso
faa algum esforo, possvel que ocorra a
drenagem de urina da bexiga autnoma (1).
O esvaziamento vesical pode ser feito por
meio do cateterismo intermitente, a cada 4 ou

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Romy Giovanazzi
Vincio de Ges S
Ana Cristina M. e Faro

6 horas, de acordo com o balano hdrico do

paciente para evitar o superestiramento da
bexiga e a infeco do trato urinrio (2).
O volume urinrio em cada esvaziamento
no deve ultrapassar 500 ml. Na impossibilidade de se realizar o cateterismo intermitente
utilizam-se sondas de demora que devem ser
fixadas de modo a no originar fstulas. A
sonda deve ser aberta a cada 3 ou 4 horas e
trocada semanalmente(4).
Ao paciente/famlia/cuidador incentiva-se
o registro da ingesta hdrica, do padro
miccional, da quantidade, do aspecto da urina
e tambm de quaisquer sensaes sistmicas
incomuns que estiverem ocorrendo (1-2).
Pode requerer para seu esvaziamento, a
utilizao de manobras especficas no
invasivas, como a estimulao suprapbica
(estimulao digital por leves toques com as
pontas dos dedos na regio suprapbica),
Cred (compresso em baixo ventre com a mo
espalmada ou fechada), Valsalva (inspirao
profunda seguida de expirao forada, o que
aumenta a presso intrabdominal), de acordo
com a presena ou ausncia de atividade
vesical reflexa. bom lembrar que tais estmulos
sensitivos induzem ao esvaziamento vesical
incompleto e sem o controle do paciente (1-2,6).
Para a reeducao vesical, o hbito de ingerir
2 a 3 litros de lquido por dia aumenta o dbito
urinrio e contribui para a preveno de infeces
do trato urinrio. Antes de dormir e uma hora
aps cada refeio (caf da manh, almoo ou
jantar), o esvaziamento da bexiga deve ser
viabilizado com o auxlio das manobras de Cred,
Valsalva e pela estimulao suprapbica (9).
A lavagem das mos, com gua
abundante e sabo, quando for realizado o
cateterismo, fundamental (2).
O autocateterismo vesical intermitente,
tcnica limpa apresenta muitas vantagens no
tratamento das disfunes vesico-esfincterianas,
j constatadas por pesquisas nacionais/
internacionais. um procedimento considerado
de fcil execuo, que mais se aproxima da funo
vesical normal, reduz episdios de infeco
urinria, preserva a funo renal e promove a
reeducao vesical (10-13).

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Disfuno Intestinal
Devido interrupo dos nervos da
medula espinhal, as mensagens advindas da

poro retal para o crebro no conseguem

passar pelo bloqueio na altura da leso, o
que pode resultar em movimentao intestinal
insuficiente e acarretar constipao e
impactao fecal. Os efeitos da imobilidade
dessa musculatura variam dependendo do
nvel e da extenso da leso. O mecanismo de
esvaziamento intestinal coordenado pelo
nvel medular S2 a S4 e a leso a este nvel
deve incapacitar o desenvolvimento da
defecao automtica (1,9).
As leses acima de S2, muito mais
comuns, capacitam a pessoa a desenvolver
uma defecao reflexa (1,9).
importante investigar os hbitos
alimentares e o padro de eliminao
intestinal anterior leso medular, bem como
a situao atual, considerando e avaliandose a presena de rudos hidroareos (9,14).
Recomenda-se uma alimentao balanceada e uma hidratao adequada. Trs
refeies por dia (caf da manh/almoo/
jantar) so recomendadas para que se tenha
massa fecal suficientemente volumosa. A
ingesta hdrica (aproximadamente de 2,5 a 3
litros) torna menos consistente o bolo fecal
facilitando sua eliminao. Quando ocorre
constipao, deve-se ingerir mais lquidos, o
que no se restringe somente gua mas
tambm sucos de frutas, vitaminas, leite e
iogurtes. Deve-se evitar chs e refrigerantes
porque so constipantes e provocam
flatulncia(9,14).
Alimentos com fibras como quiabo,
abbora, beterraba, laranja, mamo, pra,
melo, ameixa preta seca, figo, milho, frutas
com casca, cereais integrais, po preto, farelo
de trigo, e iogurtes devem ser incentivados
pois, por conterem maior quantidade de fibras,
evitam a constipao e a flatulncia. Alimentos como queijos, compota de ma, po
branco, suco de ma e cenoura, banana
prata, coca-cola, gelatina, massas em geral,
arroz, batata, carnes magras, feijo e repolho,
devem ser ingeridos com moderao pois
provocam constipao (9,14).
recomendvel que o paciente padronize
seu horrio para a evacuao considerando os
hbitos e horrios anteriores leso medular,
e, dessa forma, estabelea uma rotina (9,14).
Pode-se utilizar o artifcio das manobras
anteriormente citadas, acrescentando-se a de
Rosing que a massagem feita vrias vezes

no abdmen, no sentido da direita para a

esquerda e de baixo para cima com leve
compresso durante 20 a 30 minutos aps as
refeies (1,9,14).
Durante as manobras, o paciente
orientado a adotar a posio sentada, e caso
o equilbrio permita, deve ficar inclinado para
a frente. Para a preveno de leses cutneas
pode se adaptar espumas no assento sanitrio
e, por isso, aconselhvel evitar comadres e
urinol. Caso as manobras no funcionem, est
indicada a estimulao retal: introduz-se o
dedo, se possvel enluvado e lubrificado,
suavemente no nus com movimentos de
vaivm durante 5 minutos. Caso no haja
xito com a prtica, recomenda-se o
supositrio de glicerina. aconselhvel
procurar assistncia mdica se no houver
episdios de eliminao fecal por mais de trs
dias. O uso de laxantes sem orientao mdica
desaconselhvel. O enfermeiro/paciente/
cuidador deve observar e anotar sempre o
aspecto (cor, odor) e o volume aproximado
das fezes, considerando-se tambm o aspecto
do abdomen (9,14).
Hipotenso Ortosttica
Em leses medulares altas, acima de T6,
ocorre a hipotenso ortosttica devido a
privao da resposta simptica responsvel
por manter o turgor tecidual e no permitir
acmulo de sangue nas paredes dos vasos
sangneos. Esta situao caracterizada por
nuseas, sncope, tontura e incapacidade de
tolerar a posio supina (principalmente em
tetraplgicos). Tal quadro agravado pelo
dficit do retorno venoso e pela deficincia
da mecnica ventilatria (9).
Leses de nvel alto rompem com
conexes simpticas entre o tronco cerebral
e o corao e podem ocasionar freqncia
cardaca relativamente baixa. Alteraes
dramticas no pulso e na presso arterial
ocorrem em pacientes com TRM alto e
no necessariamente produzem sintomas
clnicos. H tambm hipotenso sintomtica
relacionada a alteraes posturais como nas
mudanas de decbito e de alimentao
(resultante de um pool sangneo em membros
inferiores e vasoconstrio ineficaz devido a
leso no sistema nervoso central) (2).
Inmeras tcnicas podem ser usadas pela
enfermagem para reduzir a freqncia dos
episdios hipotensivos. A monitorizao

restrita dos sinais vitais antes e no decorrer

da mudana de posio uma delas. A
elevao lenta da cabeceira da cama, na manh
anterior ao paciente ser removido para a
posio sentada, associada ao uso de meias
elsticas de alta compresso e faixas
abdominais, quando se inicia o ortostatismo,
possibilita prevenir a manifestao dessas
crises por melhorar principalmente o retorno
venoso dos membros inferiores. A medicao
vasopressora utilizada para tratar a vasodilatao profunda, e a adoo do decbito
dorsal, mantendo os 4 membros elevados, so
medidas teraputicas na vigncia aguda da
hipotenso ortosttica (2,5).

Aspectos
fisiopatolgicos e
assistenciais de
enfermagem na
reabilitao da
pessoa com
leso medular

Cada atividade deve ser planejada com

antecedncia e tempo adequados para o
paciente mudar, lenta e progressivamente, da
posio de decbito dorsal para a posio
sentada, e, depois, ereta (2), ou seja, a cabea e
o tronco so elevados progressivamente at
que, sentado, seja na cama ou em cadeira de
rodas, fazendo ngulo de 90 entre tronco e
quadril, apresente equilbrio e bem estar geral.
Alteraes psicossociais
Em geral, leva tempo para o paciente e a
famlia compreenderem a magnitude das
incapacidades resultantes do TRM. Eles
podem atravessar estgios de ajuste,
incluindo choque, descrena, negao,
depresso, luto e aceitao. Durante a fase
aguda do trauma, a negao pode ser um
mecanismo protetor de defesa dos pacientes,
ajudando-os a superar a realidade do acontecimento. medida que eles consci-entizamse do agravo, o processo de luto pode
prolongar-se e tudo se fecha, uma vez que
eles passam a reconhecer as metas de longo
alcance e as expectativas podem ser interrompidas ou alteradas permanentemente. O perodo
de depresso com freqncia continua
medida que o paciente apresenta perda de
auto-estima em reas de identidade prpria e
de papis sociais e emocionais (2).
O ajustamento incapacidade tende ao
desenvolvimento de metas realistas para o
futuro, melhorando as habilidades que
permanecem intactas e reinvestindo em
outras atividades e relacionamentos. A
rejeio incapacidade causa negligncia
auto-destrutiva e no adeso ao programa
teraputico, que leva a mais frustrao e
depresso (2).

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Denise Stela Bruni

Kelly Cristina Strazzieri
Marcella Nicoletti Gumieiro
Romy Giovanazzi
Vincio de Ges S
Ana Cristina M. e Faro

A explorao e a avaliao destes aspectos

ajudam no desenvolvimento de um plano de
cuidados significativo para a enfermagem, como
por exemplo, arrumar meios para que sejam
capazes de trabalhar e superar esta depresso, os
pacientes devem ter, de alguma forma, esperana
de alvio futuro. Portanto, eles devem ser
orientados no sentido de adquirir auto-confiana
em suas capacidades para que o auto-cuidado e a
independncia relativa sejam metas atingidas (2).
Neste processo, entendido por Reabilitao, os cuidados fsicos sero os primeiros a
serem assimilados, enquanto os de ajustamento
devero ser contnuos por toda a vida (1).
PERSPECTIVAS PARA A
ASSISTNCIA DOMICILIRIA
As pessoas com leso medular
apresentam riscos para o desenvolvimento
de complicaes por toda a vida. As infeces
do trato urinrio, as lceras de presso e a
espasticidade muscular podem aparecer
necessitando at mesmo de hospitalizao.
Para evitar essas complicaes ou o
agravamento das incapacidades, pacientes e
familiares cuidadores tm de ser orientados sobre
os cuidados com a pele, com o catter vesical,
sobre os exerccios de amplitude de movimento
e outros cuidados j na admisso hospitalar.
O ensino sobre o autocuidado reforado
durante as visitas domicilirias pela
Enfermeira de Reabilitao e conhecedora,
portanto, da complexidade das alteraes
oriundas da leso medular.
Podem ser recomendadas modificaes
no domiclio para facilitar o acesso e cuidados
a serem realizados em casa. Materiais e
equipamentos especficos tambm necessitam
de prescrio mdica e de enfermagem tanto
para a aquisio como para a sua utilizao.

CONSIDERAES FINAIS
A possibilidade de descrever a assistncia
de enfermagem implementada por um grupo
de estudantes de enfermagem, baseada nos
aspectos fisiopatolgicos da leso medular e
em discusses dirias com a docente
responsvel pela superviso do ensino
prtico no campo, foram fatores essenciais
para a desmistificao da possibilidade de
cura real, principalmente, para alunos de
graduao em enfermagem. Parte desta utopia
proveniente no s da falta de conhecimento, mas tambm da esperana dos
pacientes em relao sua recuperao,
notvel a cada evoluo de enfermagem e
intervenes realizadas.
As intervenes de enfermagem aqui
apresentadas e sugeridas no trazem de
volta os movimentos perdidos, mas
permitem a convivncia com a incapacidade
de maneira digna e com melhor qualidade
de vida (5).
Em casos de TRM, devemos considerar
que a Reabilitao tenha incio no momento
do acidente, pois envolve a aprendizagem do
paciente e da famlia diante de uma vida
completamente diferente. partir da, o maior
desafio a preveno das complicaes ou
de incapacidades secundrias que, se
contornadas, melhoram gradativamente o
potencial funcional dos pacientes.
Para superar o impacto de uma vida
limitante, porm atuante, familiares e/ou
cuidadores devero ressaltar aspectos
positivos da recuperao, incentivando e
elogiando os progressos fisioteraputicos,
assim como respeitando os momentos de
desesperana, frustrao e hostilidade, uma
vez que tambm pertencem s fases de
ajustamento de uma nova condio de vida.

REFERNCIAS

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2004; 38(1): 71-9.

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tratado de enfermagem mdico-cirrgica. 7 ed.
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Aspectos
fisiopatolgicos e
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tcnica limpa: caracterizao da prtica
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So Paulo (SP): Escola de Enfermagem da
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