SEMIOLOGIA

Arlindo Ugulino Netto NEUROLOGIA MEDICINA P6 2010.
MED RESUMOS 2011

NETTO, Arlindo Ugulino.
SEMIOLOGIA II
SEMIOLOGIA NEUROLGICA RESUMIDA
(Professor Stnio A. Sarmento)
O encontro mais importante com o paciente neurolgico o exame inicial, durante o qual o mdico deve
empenhar-se para ganhar a confiana por parte do doente e encoraj-lo a comunicar-se abertamente. atravs da
abordagem semiolgica que podemos definir o que o paciente tem em verdade, principalmente no que diz respeito a
sndromes topogrficas.
A avaliao neurolgica norteada por duas questes principais: a primeira busca saber se h sintomas e sinais
de leso neurolgica; a segunda, por sua vez, refere-se topografia da leso. Muitas vezes, a avaliao se encerra com
a resposta primeira questo, pois no existem sinais sem comprometimento neurolgico.
No ambiente neurolgico, no surpresa que as tcnicas de imagem como a ressonncia nuclear magntica
(RM) e a tomografia computadorizada (TC) tenham substitudo ou suplementado uma parte significativa do julgamento
clnico. Contudo, mesmo os achados de exame mais dramticos podem se mostrar irrelevantes sem a correlao clnica
adequada. Fazer com que os pacientes sejam submetidos desnecessariamente cirurgia, devido a achados de RM que
no tm nenhuma relao com as suas queixas, pode levar a resultados trgicos.
A semiologia neurolgica, assim como a abordagem semiolgica de qualquer outro sistema orgnico, consiste
em uma avaliao inicial bastante generalizada do paciente seguida de uma avaliao mais minuciosa e voltada para
seus dados neurolgicos. Esta avaliao deve constar de uma histria neurolgica (queixa atual, histria do distrbio
atual, antecedentes pessoais e clnicos, antecedentes pessoais e cirrgicos, antecedentes familiares, medicamentos,
histria social), de um exame fsico generalizado (nvel de orientao, grau de hidratao e nutrio, sinais vitais, etc.),
de um exame fsico neurolgico (exame do estado mental, teste das funes dos nervos cranianos, exame da
motricidade, exame da sensibilidade) e, sempre que necessrio e/ou possvel, exames diagnsticos complementares
(tomografia computadorizada, ressonncia nuclear magntica, bioqumica do sangue, avaliao do lquor, etc.).
HISTRIA NEUROLGICA
Todo e qualquer paciente, antes de ser submetido a qualquer exame, deve ser devidamente identificado. Na
identificao do paciente, alm do nome, devemos questionar sobre a sua idade, a raa, estado civil, naturalidade e
atual residncia, ocupaes (atual e anteriores). Estes passos so importantes para concluses que podem ser
decisivas durante o exame, alm de firmar um bom vnculo mdico-paciente.
A histria clnica, dentro da neurologia, assim como em todas as outras clnicas, se baseia na queixa principal e
durao da mesma (Ex: dor de cabea, h 2 dias). A queixa principal deve conduzir toda a histria clnica. Uma histria
acurada requer a ateno a detalhes, a leitura da linguagem corporal do paciente e a entrevista de membros da famlia
e, s vezes, de testemunhas das dificuldades do paciente. A coleta da histria clnica uma arte que demanda mais
tempo do que um exame neurolgico completo, cuidadoso.
Alm da queixa principal, o neurologista deve verificar a histria mdica anterior, a histria familiar e a
histria social, sempre buscando parmetros que possam estar relacionados queixa principal. A histria clnica deve
constar, sempre que possvel, uma avaliao objetiva dos demais sistemas orgnicos.
Muitos pacientes que buscam atendimento neurolgico apresentam apenas sintomas sem sinais objetivos.
Assim, em casos de cefalias, de crises convulsivas ou de tonturas, o diagnstico pode depender exclusivamente dos
dados da anamnese.
Uma avaliao acurada do estado mental e da linguagem j pode ser obtida ouvindo-se o paciente e
observando-se as suas respostas. Embora a histria tome muito tempo, ela o principal fator para um diagnstico
acurado.
Na histria clnica devem constar os seguintes parmetros:
Incio dos sintomas. Incio agudo, subagudo, crnico ou insidioso. Dor de cabea sbita e intensa, por
exemplo, de intensidade que o paciente nunca experimentou antes, isto , uma dor repentina, intensa e que no
passou por um aumento gradativo, conduz suspeita de hemorragia por aneurisma cerebral. Caso a dor de
cabea tenha uma evoluo crnica, de modo que o paciente relate ter apresentado vrios episdios de dor
como esta, no pode indicar um aneurisma cerebral, uma vez que bastante improvvel o rompimento repetitivo
de um aneurisma (duas vezes, no mximo). Ento, o modo de como o sintoma teve incio, isto , se crnico ou
se agudo, j pode diferenciar muitas doenas. Um tumor cerebral, por exemplo, no cursa com dor aguda
sbita devido ao seu carter expansivo, o que comprime as estruturas enceflicas gradativamente, na medida
em que ele cresce, de modo que a dor vai aumentando durante dias, semanas e meses. Do mesmo modo, um
paciente que afirma estar perdendo a fora muscular do lado direito h aproximadamente 6 meses diferente de
um paciente que afirma ter perdido a fora do lado direito subitamente, da noite para o dia. Neste caso, se a
fraqueza ocorreu de modo sbito, muito mais provvel um caso de AVC, enquanto que, se foi progressivo,
mais provvel que seja um tumor.
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Durao e o curso da doena. Se o curso da doena ocorre de modo esttico, se progride ou se h remisso.
Uma paciente com 40 anos, por exemplo, refere que h 1 ano, teve perda de fora nos membros mas relatou
melhora; porm, h 6 meses, experimentou dos mesmos sintomas novamente, melhorou e depois, de algum
tempo, sofreu novamente com o mesmo quadro. Neste caso, so sintomas que se manifestam, mas com
remisso. Por esta razo, no podemos desconfiar de um AVC, a no ser em casos de pacientes adultos que
sofrem de isquemia transitria (isto , um vaso sofre obstruo e, depois, o mesmo tem a integridade de sua luz
restituda por si s, mas, em seguida, obstrui novamente). Normalmente, um quadro como o exemplo em
questo mais comum na esclerose mltipla (que caracterizada por surtos e remisses). Deve-se observar
sinais ou sintomas associados queixa principal, como dor, cefalia, nuseas, vmitos, fraqueza e convulso.
Paciente que apresenta uma cefalia crnica com convulso quase certo de ele apresentar uma leso
cerebral. Paciente que apresenta uma cefalia pulstil, episdica, unilateral, associado a nuseas e, s vezes,
vmitos mais provvel que seja enxaqueca.
Dor. A dor sempre um parmetro importante na neurologia. Deve-se perguntar o local da dor, o carter, a
irradiao, o tipo de dor, a severidade, fatores precipitantes e fatores que aliviam. Por exemplo, uma dor em
hemicrnio, de carter pulstil, intensa, que piora com determinados alimentos ou com exerccio fsico muito
sugestivo de enxaqueca. J uma dor em toda a cabea, em peso, intensa, contnua, que piora com esforo
fsico, que no alivia com medicaes, nos faz pensar em algum processo expansivo intracraniano.
Exames prvios. O neurologista no deve deixar de avaliar exames aos quais o paciente foi previamente
submetido e som-los aos achados estabelecidos durante a avaliao clnica. Contudo, importante tomar nota
que alguns pacientes j consultaram um neurologista e buscam uma segunda opinio. Para evitar uma avaliao
tendenciosa, o neurologista deve evitar ler as observaes do outro ou ver as neuroimagens anteriores antes de
colher os dados da histria e realizar o exame fsico.
Medicao atual e terapia prvia. O neurologista deve questionar sobre o uso de medicamentos pelo paciente.
Alguns medicamentos podem apresentar efeitos adversos que se confundem com sndromes neurolgicas. s
vezes necessrio tomar nota do uso de medicamentos para evitar uma nova prescrio.
essencial, durante a coleta da histria neurolgica, fazer com que os pacientes se sintam confortveis no
consultrio, particularmente estimulando uma relao interpessoal positiva. Usar o tempo para perguntar ao paciente a
respeito da sua vida, educao e hbitos sociais frequentemente fornece indcios bastante teis. Alm disso, um
conjunto de perguntas cuidadosas e bem embasadas que fornece uma viso geral dos sistemas pode levar a pontoschave do diagnstico. Portanto, a relao mdico-paciente deve sempre ser cuidadosamente alimentada e respeitada.
EXAME FSICO G ERAL (E CTOSCOPIA)

A avaliao do estado geral do paciente, da hidratao, dos sinais de insuficincia de rgos ou sistemas
fundamental para a correta interpretao dos sintomas neurolgicos.
Os dados obtidos ao exame fsico podem ser mais importantes para o diagnstico do que os do prprio exame
neurolgico. Por exemplo, quando um paciente refere episdios transitrios de dficit neurolgico, a realizao da
semiolgica cardiovascular pode ser mais relevante que qualquer outro procedimento.
EXAME NEUROLGICO
A semiotcnica para a realizao do exame neurolgico aprimorada com base na experincia clnica do
profissional, embasada na observao das variveis durante o cotidiano mdico. essencial interpretao do exame
neurolgico, por exemplo, compreender o que normal em cada faixa etria, bem como aprender como produzir sinais
importantes, s vezes sutis, para o diagnstico.
Um dos aspectos de maior desafio intelectual da neurologia se relaciona com as mltiplas fontes
neuroanatmicas potenciais da queixa. Portanto, embora a sndrome do tnel do carpo seja a causa mais comum e
dormncia na mo, o mdico deve certificar-se que alteraes em outros locais, como no plexo braquial, na raiz nervosa
cervical, na medula espinhal ou no crebro, no esto sendo negligenciadas. De fato, o diagnstico topogrfico da
alterao neurolgica essencial para uma atuao teraputica objetiva e efetiva.
Para a realizao do exame neurolgico completo, pelo menos trs instrumentos so necessrios: martelo (para
a avaliao dos reflexos), diapaso e um oftalmoscpio. No pronto-socorro, entretanto, eles quase no so utilizados,
uma vez que um exame rpido e objetivo deve ser realizado e complementado com exames de imagem. Em
contrapartida, no ambulatrio, pode-se fazer uso destes instrumentos para uma melhor avaliao da patologia de
pacientes eletivos.
O exame comea no momento em que o paciente caminha no corredor para entrar no consultrio mdico; ele
continua durante a conversa necessria coleta da histria neurolgica. Ao final do exame, os achados devem ser
capazes de ser classificados e organizados para uma interpretao fcil e, eventualmente, para formulao diagnstica.
Concomitantemente, o neurologista deve sempre procurar sinais clnicos anormais ora mais evidentes (como tremores,
inquietao, distonia, discinesia) e outros mais sutis, como o vitiligo, por exemplo, implicando um potencial para um
transtorno neurolgico auto-imune.
O exame dividido em vrias sees. A fala e a linguagem devem ser avaliadas durante a coleta da histria. A
parte cognitiva do exame a parte que toma mais tempo, devendo ser avaliados elementos como o afeto, concentrao,
orientao e memria. A marcha e o equilbrio, os campos visuais e os pares de nervos cranianos, a coordenao, a
fora muscular, os reflexos de estiramento muscular (REM), a estimulao plantar e as modalidades sensitivas tambm
devem ser examinadas de forma organizada.
Em resumo, o exame neurolgico consiste na avaliao minuciosa dos seguintes parmetros:
Exame do estado mental (Status mental) ou exame neuropsicolgico
Testes da funo dos nervos cranianos
Exame da motricidade (avaliao da fora muscular e do tnus motor)
Exame da sensibilidade
Avaliao dos reflexos: reflexos profundos e superficiais
Avaliao da funes cerebelares
Avaliao da marcha
Exame das meninges
Teste das demais funes corticais superiores
Exame das funes neurovegetativas
EXAME DO ESTADO MENTAL (EXAME NEUROPSICOLGICO)
Existem alguns testes padronizados que podem ser empregados com essa finalidade. O Miniexame do Estado
Mental de Folstein e cols. (1975) um dos mais utilizados devido sua simplicidade de aplicao e interpretao (ver
3
OBS ).
O exame completo do estado mental deve constar dos seguintes parmetros: Ateno e concentrao
(especialmente importante para avaliar encefalopatias txicas ou metablicas, disfunes do lobo frontal, hipertenso
intracraniana), Orientao no tempo e espao (especialmente importante para o diagnstico da sndrome da
negligncia); Memria (imediata, recente e tardia); Capacidade de calcular; Linguagem; Pensamento abstrato
(integridade do lobo frontal); Insight e julgamento (integridade do crtex rbitofrontal).
A avaliao aprofundada destes parmetros importante pois, para que o seu funcionamento esteja harmnico
e ntegro, vrias reas do crebro devem estar interligadas. Por esta razo, estas funes estaro alteradas em doenas
degenerativas (como Alzheimer), grandes tumores cerebrais com sinais de hipertenso intracraniana, encefalopatias,
etc. Portanto, avaliar o estado mental a partir de seus parmetros verificar o funcionamento cerebral como um todo.
Ateno e concentrao.
Este parmetro pode ser avaliado logo em que o paciente entra no consultrio atravs do modo que ele se
apresenta. A ateno e a concentrao encontram-se alteradas, principalmente, nos seguintes casos: encefalopatias
txico-metablicas, que pode ocorrer devido ao acmulo de substncias como uria nitrogenada ou metablitos de
drogas ilcitas; disfuno do lobo frontal caracterizada por distrbios da personalidade, do comportamento e da ateno.
O aspecto e o comportamento interpessoal tambm devem ser avaliados pelo neurologista, o qual deve saber
diferenciar um aspecto agradvel e bem-humorado de outros comportamentos como o paciente deprimido e o agressivo.
Orientao no tempo e espao.

O paciente deve ser indagado de algumas questes rpidas e de respostas bvias, como a data, o dia da
semana, etc. Algumas vezes, necessrio questionar sobre partes de seu prprio corpo. Na sndrome da negligncia,
por exemplo, causada por uma disfuno no lobo parietal direito, o paciente sofre de anosognosia (no reconhece o
prprio dficit; por exemplo: ele est com o lado paralisado e mesmo assim tenta andar porque no reconhece que est
com paralisia e acaba caindo) e passa a negligenciar o lado esquerdo de seu prprio corpo e dos objetos. O paciente
pode ser testado perguntando-se qual o lado direito e o esquerdo da sala ou pegando em seu o brao esquerdo e
questionando-o se o membro o pertence ou no.
Outra maneira de testar a noo espacial do paciente solicitar a ele que copie um desenho previamente feito,
como uma casa ou um relgio. A apraxia construcional, isto , dificuldade de construir esquemas grficos pode ser
percebida em pacientes com leso nas reas motoras secundrias (rea motora suplementar e rea pr-motora).
Memria.
Deve-se testar a memria imediata (operacional), a recente (de curto alcance) e a tardia (de longo alcance). Para
o teste da memria imediata, diz-se um nmero ao paciente e, imediatamente depois, pergunta-se qual foi o nmero a
ele atribudo. Podemos ainda mostrar ao paciente uma sequncia de objetos conhecidos, pedir que ele memorize e, 5
minutos depois, solicitar que o paciente os liste. Esta modalidade de memria usada constantemente por todos ns e
exigida, por exemplo, quando algum nos dita um nmero de celular que memorizado por algum tempo para ser
anotado, mas que, depois de alguns minutos, esquecido. Acredita-se que o responsvel por esta modalidade de
memria seja o lobo frontal. Neste caso, o hipocampo no chega a ser utilizado.
A memria recente exigida quando estamos assistindo uma aula, por exemplo, e a aprendemos para realizar
uma prova semanas depois. A memria tardia, por sua vez, aquela que armazena fatos da infncia ou de longas
datas passadas e que, muito dificilmente, ser afetada. Isto porque a memria tardia j est efetivada e concretizada em
toda expanso do neocrtex e hipocampo, enquanto a memria recente armazenada apenas no hipocampo.
O paciente portador da doena de Alzheimer, por exemplo, capaz de lembrar tudo que antigamente lhe
ocorreu, mas tem enorme dificuldade de lembrar fatos recentes. Isto ocorre porque a esta doena caracterizada por
uma degenerao de neurnios que garantem uma via de entrada e outra de sada do hipocampo, causando um
isolamento desta rea cerebral. Contudo, em um estgio mais avanado da demncia, a memria tardia tambm
afetada devido repercusso no neocrtex pela depleo de neurnios dopaminrgicos reguladores do hipocampo
capazes de modular e armazenar a memria tardia no neocrtex.
Pacientes que respondem bem aos testes, mas que, mesmo assim, reclamam de um problema de memria,
podem estar passando por estresse, distrbios do sono ou ansiedade.
Capacidade de calcular.
Consiste em um teste simples. Solicita-se ao paciente que calcule o resultado de 100 7; depois 93 7; e assim
sucessivamente. Deve-se corrigir quando ele estiver errado. A conta deve parar logo aps cinco resultados (93; 86; 79;
72 e 65). Discalculia caracterstica de leses do lobo parietal dominante, especialmente o giro angular.
Quando o paciente no capaz de realizar os clculos, pede-se a ele que soletre a palavra MUNDO de modo
invertido. Ou mesmo, pode-se fazer o teste da contagem reversa, pedindo para o paciente contar de 5 at 1, por
exemplo.
Avaliao da linguagem.
A linguagem consiste no uso adequado da palavra articulada ou escrita como meio de expresso e de
comunicao entre pessoas. Portanto, a disfuno de linguagem manifestada pelo comprometimento da comunicao
oral ou escrita, ou ambas e, por esta razo, as duas funes devem ser testadas. O dficit varia em qualidade e
severidade dependendo da extenso do envolvimento anatmico dentro das reas de linguagem.
A linguagem pode ser testada ao se mostrar um relgio de pulso ao paciente perguntando-o o que ele v. Podese ainda pedir ao paciente para repetir uma frase. Para testar a escrita, faz-se necessrio um papel em branco e solicite
ao paciente que escreva uma frase qualquer que contenha um sujeito, um verbo e um sentido lgico. No necessrio
que esteja gramaticamente correta.
As principais desordens na linguagem falada so a disfonia (mudana na tonalidade da voz, como na forma de
uma rouquido, que pode ser por resultado da paralisia das cordas vocais ou por leso do nervo craniano), afasia
(incapacidade de construir os fonemas) e a disartria (dificuldade na articulao das palavras). As causas mais comuns
destas desordens so: doenas afetando a lngua, laringe e faringe, doenas da juno neuromuscular, envolvimento de
ncleo ou do nervo perifrico, disfuno cerebelar, disfuno dos gnglios da base.
Outros distrbios comuns da linguagem so a alexia (dificuldade de ler, relacionada leso do giro angular) e a
agrafia (dificuldade de escrever, relacionada com leso do Centro de Exner). A agrafia comum em quase todos os
tipos de afasia, sobretudo na chamada afasia global. A alexia relacionada com a incapacidade de retransmitir a
informao visual captada pelas reas visuais primrias e secundrias para o giro angular.
As afasias resultam do envolvimento do hemisfrio dominante, que o hemisfrio esquerdo em todos os

indivduos destros e aproximadamente 50% dos indivduos canhotos natos. A afasia pode no ser acompanhada de
outros dficits neurolgicos e, portanto, os portadores podem ser considerados erroneamente como confusos. De fato,
em condies clnicas agudas, a classificao da afasia um desafio. Os diferentes tipos de dficit da linguagem
dependem da rea cerebral envolvida. Os principais tipos de afasia so:
Afasia de Broca (de expresso): resulta da leso na rea de Broca (localizada na parte triangular e opercular
do giro frontal inferior esquerdo; rea 44 de Brodman) a responsvel pelo aspecto motor ou de expresso da
lngua falada. Quando esta lesada, o paciente apresenta uma afasia de expresso (ou afasia de Broca). Sem
dficits motores propriamente ditos, torna-se ele incapaz de falar, ou apresenta uma fala no-fluente, restrita a
poucas slabas ou palavras curtas sem verbos. O paciente se esfora muito para encontrar as palavras, sem
sucesso. Como exemplo da linguagem de um paciente acometido, temos:
Ah... segunda-feira... ah... Papai e Paulo [o nome do paciente]... e papai... hospital. Dois... ah...
E, ah... meia hora... e sim... ah... hospital. E, ah... quarta-feira... nove horas. E,ah... quinta-feira
s dez horas... mdicos. Dois mdicos... e ah... dentes. ... timo.
Afasia de Wernicke: resulta da leso na rea de Wernicke (corresponde parte mais posterior da rea 22 de
Brodmann e parte da rea 40 de Brodmann), responsvel, por sua vez, pela compreenso da linguagem falada e
escrita e anatomicamente se dispe principalmente sobre a poro posterior do giro temporal superior e do giro
temporal transverso anterior. Alm disso, recebe, via giro angular, fibras oriundas do crtex visual necessrias
para a compresso da linguagem escrita ou visual. Quando a leso atinge esta rea, o quadro inteiramente
diferente do pr-citado, onde o paciente apresenta uma afasia de compreenso. Quando um interlocutor lhe fala,
o indivduo no parece compreender bem o que lhe dito. No s emite respostas verbais sem sentido, como
tambm falha em indicar com gestos que possa ter compreendido o que lhe foi dito. Sua fala espontnea
fluente, mas usa palavras e frases desconexas porque no compreende o que ele prprio est dizendo.
comum o uso de neologismos. Como exemplo da linguagem de um paciente acometido, temos:
Queria lhe dizer que isso aconteceu quando aconteceu quando ele alugou. Seu... seu bon cai
aqui e fica estripulo... ele alu alguma coisa. Aconteceu. Em tese os mais gelatinosos estavam ele
para alu... amigo... parece . E acabou de acontecer, por isso no sei, ele no trouxe nada. E
no pagou.
Afasia de conduo: alm dessas duas reas, h a influncia antomo-funcional do fascculo arqueado
(fascculo longitudinal superior). Wernicke (neurologista alemo que primeiro descreveu a afasia de
compreenso) raciocinou que se a expresso funo da rea de Broca, e se a compreenso funo da rea
que levou seu nome, ento ambas devem estar conectadas para que os indivduos possam compreender o que
eles mesmos falam e respondem ao que os outros lhes falam. De fato, existem conexes entre essas duas
reas lingusticas atravs desse feixe ou fascculo arqueado. Wernicke previu que a leso desse feixe deveria
provocar uma afasia de conduo, na qual os pacientes seriam capazes de falar espontaneamente, embora
cometessem erros de repetio e de resposta a comandos verbais. Em dilogos entre neurologistas e pacientes
acometidos deste tipo de afasia, obviamente, capaz de compreender o que o neurologista disse, mas como
no foi capaz de repetir, emitiu uma frase diferente, mas de sentido equivalente:
Neurologista: Repita esta frase: O tanque de gasolina do carro vazou e sujou toda a estrada.
Paciente: A rua ficou toda suja com o vazamento.
Afasia global: resulta da leso concomitante das reas de Broca e de Wernicke, geralmente por obstruo do
tronco da artria cerebral mdia. Neste caso, o paciente no entende a pergunta e no consegue verbalizar
corretamente.
Afasia anmica: caracterizada por um quadro semelhante afasia de conduo. Neste caso, o indivduo tem
capacidade de falar e entende o que neurologista diz. Contudo, quando olha para o objeto, ele no tem a
capacidade de nome-lo (anomia dos objetos). causada pela leso do giro angular (rea parietal inferior),
responsvel por interligar a rea visual associativa e a parte anterior da rea de Wernicke. Pode ocorrer ainda
incapacidade de ler (alexia) ou de escrever (agrafia).
Afasia subcortical: resulta da leso de gnglios da base ou da substncia branca. Neste caso, a fluncia da
fala e a nomeao de objetos podem ser variavelmente afetadas. Contudo, a compreenso e a repetio
mostram-se preservadas.
Afasia transcortical: resulta de leses no tlamo. As afasias talmicas frequentemente so caracterizadas por
apatia, hipofonia e ecolalia. Mais frequentemente, as leses do tlamo ntero-lateral causam a afasia mais
profunda, em que a fluncia da fala, a compreenso e a nomeao de objetos esto prejudicadas. A repetio
pode mostrar-se boa.
OBS1: A afasia anmica deve ser diferenciada da afasia global e da afasia de Broca. Na primeira, o paciente no capaz de definir o
objeto, mas pode ser capaz de escrever sentenas, uma vez que a rea de Broca e o centro de Exner esto ntegros. Na afasia de
Broca, o paciente entende a pergunta, mas no consegue se expressar e, muito comumente, tem dificuldade em escrever. No caso da
afasia global, o paciente nem entende o que questionado nem capaz de se expressar, seja por meio da linguagem oral ou da
linguagem escrita (devido agrafia).
Pensamento abstrato.
Consiste em um teste elementar da funo do lobo frontal. Apenas uma pequena porcentagem do lobo frontal
destinada aos comandos motores, sejam por reas primrias ou por reas secundrias. A maior parte da massa do lobo
frontal, isto , a rea pr-frontal no-motora, est relacionada diretamente com comportamentos: ateno, centro
inibitrio de atitudes, inteligncia, intelectualidade, afetividade, etc.
A capacidade de pensar de maneira abstrata testada tipicamente fazendo-se o paciente descrever
semelhanas e diferenas e interpretar provrbios e aforismos. O paciente com certos distrbios neurolgicos pode ser
incapaz de interpretar um provrbio ou interpret-lo de maneira concreta ou literal. Ao interpretar, por exemplo, a
expresso No chore o leite derramado, o paciente que pensa concretamente ir falar de acidentes com recipiente de
leite, vazamentos, limpeza e outras coisas relacionadas.
O Stroop test pode ser realizado para avaliar a capacidade do indivduo de inibir respostas automticas. Por
exemplo, pode-se escrever a palavra VERMELHO com uma caneta da cor azul e perguntar ao paciente que cor est
escrita. O indivduo com leso do lobo frontal responder azul, ao invs de vermelho, porque ele est vendo a cor azul.
Isso ocorre porque leses no lobo frontal provocam perda da capacidade de raciocnio rpido.
Insight e Julgamento (juzo crtico).
Consiste no teste do crtex orbitofrontal. Neste caso, deve-se avaliar se o paciente tem noo do que correto
no que diz respeito a condutas e valores da sociedade, isto , como se portar diante de determinadas situaes.
H casos em que o indivduo perde o pudor, antes no ficava nu na frente de ningum e depois passou a tirar a
roupa em qualquer local ou masturbar-se em pblico. Tais achados referem-se principalmente a leses do lobo frontal,
isto , da rea pr-frontal (no-motora). Um comportamento nada econmico tambm pode ser relatado: o paciente que
gasta toda a sua economia em apenas dois dias em objetos sem utilidade.
A perda da capacidade de julgamento do que certo e do que errado muito comum em leses na regio do
crtex orbitofrontal (bilateral).
Pacientes sem nenhuma preocupao em relao a sua doena podem ter juzo crtico comprometido. Pacientes
com juzo crtico deficiente podem comportar-se de modo impulsivo ou inadequado durante o exame. Muitas condies
neurolgicas podem comprometer o juzo crtico, especialmente processos que afetam tais regies orbitofrontais.
Ausncia de percepo da doena, a ponte de negao de qualquer incapacidade, pode ocorrer em leses do lobo
parietal no dominante.
2
OBS : Agnosias e apraxias.

Agnosia (a, negao; gnosis, conhecimento) o termo atribudo ao distrbio de pacientes com leso nas reas sensitivas de
associao secundrias, como a rea somestsica secundria (rea 5 e parte da rea 7 de Brodmann), a rea visual
secundria (correspondendo s reas 18 e 19 de Brodmann no lobo occipital e, no lobo temporal, s reas 20, 21 e 37) e a
rea auditiva secundria (situada no lobo temporal, circundando a rea auditiva primria, e correspondente rea 22 de
Brodmann). Estas reas secundrias recebem aferncias principalmente das reas primrias correspondentes e repassam
as informaes recebidas s outras reas do crtex, em especial s reas supramodais. Essa identificao se faz em duas
etapas: uma de sensao (que acontece nas reas sensitivas primrias) e outra de interpretao (que acontece nas reas
sensitivas secundrias). Na etapa de sensao, toma-se conscincia das caractersticas sensoriais do objeto, sua forma,
dureza, cor, tamanho, etc. Na etapa de interpretao, ou gnosia, tais caractersticas sensoriais so comparadas com
conceito do objeto existente na memria do indivduo.
A leso das reas primrias causa deficincias sensoriais, como cegueira e surdez, o que no ocorre em leses das reas
secundrias. Nesses casos, entretanto, ocorrem os quadros clnicos denominados de agnosias, caracterizados pela perda da
capacidade de reconhecer objetos, apesar de as vias sensitivas e das reas de projeo cortical estarem perfeitamente
normais.
Deve-se distinguir agnosias visuais, auditivas e somestsicas, estas ltimas geralmente tteis. Assim, um indivduo com
agnosia visual ser incapaz de reconhecer objetos pela viso, embora possa reconhec-los por outra forma de sensibilidade,
como pelo tato, olfato, etc. A prosopagnosia caracterizada por incapacidade de reconhecer rostos de familiares ou de
conhecidos.
Apraxia, analogamente agnosia, o termo atribudo ao resultado das leses das reas motoras secundrias do lobo frontal,
localizadas adjacentes s reas motoras primrias, com as quais ela se relaciona, sendo responsveis por enviar o
planejamento motor ao cerebelo e ncleos da base (onde o planejamento ser processado, modulado e reenviado para a
rea motora primria para que, s ento, o programa ou projeto motor seja, enfim, executado).
Nas apraxias h incapacidade de executar determinados atos voluntrios, sem que exista qualquer dficit motor. Nesse caso,
a leso se localiza nas reas corticais de associao relacionadas com o planejamento dos atos voluntrio e no na
execuo desses atos. Por exemplo, um indivduo aprxico incapaz de executar corretamente a sequncia de movimentos
necessrios para acender um cigarro e coloc-lo na boca, ou mesmo a sequncia prtica para se dar partida a um carro.
Leses frontoparietais podem causar apraxias (incapacidade de executar determinados atos voluntrios sem que exista um
dficit motor pronunciado) ideomotora e ideativa. Leses parietais direitas causam a chamada apraxia construtiva.
o Na apraxia ideomotora, o paciente capaz de elaborar a idia de um ato e de execut-lo automaticamente, mas
no capaz de realiz-lo quando sugerido pelo neurologista. um dficit motor secundrio a uma desconexo
entre os centros da linguagem ou visuais que compreendem o comando e as reas motoras solicitadas a execut-lo.
A leso parece ter uma localizao imediatamente anterior ao sulco parieto-occipital. Em outras palavras, o paciente
tem dificuldades em executar um comando complexo (Ex: saudar, dar adeus com a mo, estalar os dedos, fazer o
sinal da cruz, etc.) quando solicitado. Ele incapaz de executar o ato mediante um comando do neurologista, mas
pode conseguir imit-lo.
o O paciente com apraxia ideativa, por sua vez, no capaz de planificar e realizar um ato sobre auto-comando.
Pode ocorrer em casos de leses da juno temporoparietal posterior esquerda ou prximo juno parietoccipital.
O paciente consegue executar componentes individuais de um ato motor complexo, mas no consegue executar a
sequncia inteira corretamente: quando solicitado a ligar um carro, o paciente pode passar as marchas antes de dar
partida; quando solicitado para enviar uma carta pelo correio, fecha o envelope antes de por a carta dentro.
o A apraxia construtiva caracterizada pela incapacidade de reproduzir, copiar ou criar esquemas grficos.
OBS : Miniexame do Estado Mental (Folstein e colaboradores, 1975). Consiste em um teste padronizado que pode
ser utilizado durante a anamnese para uma avaliao um pouco mais profunda do paciente. um teste bastante
simples, tanto na sua aplicao quanto na sua interpretao.
Miniexame do Estado Mental (Folstein, Folstein e McHugh, 1975)
Nome:
Idade:
Escolaridade (em anos):
Data:
ORIENTAO (10 Pontos).
Pergunte pela data. Em seguida, pergunte as partes omitidas. Pergunte se o paciente sabe onde est.
1 Dia da semana
6 Local onde se encontra
2 Dia do ms
7 Endereo (ou como chegou ao local do exame)
3 Ms
8 Qual andar ou setor
4 Ano
9 Cidade
5 Hora aproximada
10 Estado
RETENO OU REGISTRO DE DADOS (3 Pontos).
Diga o nome de trs objetos, claramente, durante cerca de um segundo cada palavra, e pea para ele repetir aps ter
ouvido trs. A pontuao dada pela primeira repetio.
- Vaso, Carro, Tijolo.
ATENO E CLCULO (5 Pontos).
Pea para o paciente subtrair mentalmente 7 de 100, sucessivamente. Corrija quando estiver errado. Pare aps cinco
resultados e atribua um ponto para cada acerto.
- 100 7= 93 7= 86 7= 79 7= 72 7 = 65.
MEMRIA (3 Pontos)
Solicite ao paciente que repita os nomes dos trs objetos mostrados para ele durante o teste de reteno feito a pouco.
LINGUAGEM (9 Pontos)
- Nomear uma caneta e um relgio (2 pontos)
- Repetir: Nem aqui, nem ali, nem l (1 ponto)
- Solicite o paciente para obedecer a seguinte ordem: Pegue o papel com a sua mo direita, dobre ao meio e coloque
no cho (3 pontos).
- Escreva em um pedao de papel a seguinte frase, pea para o paciente ler e obedecer: Feche os olhos (1 ponto).
- Solicite que o paciente escreva uma frase (1 ponto).
- Habilidade construtiva: solicite que paciente copie um desenho geomtrico (1 ponto).
TOTAL:
TESTE DOS NERVOS CRANIANOS (NC)

Os 12 nervos cranianos apresentam funes neurolgicas diversificadas. Os sentidos especiais so
representados por todo ou por parte da funo de cincos nervos cranianos: o olfatrio (responsvel pela olfao), o
nervo ptico (responsvel pela viso), o facial, o glossofarngeo e o vago (responsveis pelo paladar), o componente
coclear do nervo vestbulo-coclear (responsvel pela audio). Outros trs nervos cranianos so diretamente
responsveis pelos movimentos coordenados, sincrnicos e complexos de ambos os olhos: o oculomotor, o troclear e o
abducente. O nervo primariamente responsvel pela expresso facial o nervo facial. A sensibilidade facial, por sua vez,
servida primariamente pelo nervo trigmeo; contudo, este um nervo misto, tendo tambm uma contribuio motora
primria para a mastigao. A capacidade de comer e beber tambm depende do nervo vago, glossofarngeo e do
hipoglosso, sendo este ltimo relacionado com a motricidade da lngua. Os nervos hipoglosso e larngeo recorrente
(ramo do nervo vago) tambm so importantes para a funo mecnica da fala. Por fim, o nervo acessrio, cujas razes
nervosas cranianas se unem com o nervo vago para dar origem ao nervo larngeo recorrente e a sua raiz espinhal
2
responsvel pela inervao motora dos msculos do pescoo e do ombro. Para melhor entendimento, ver REVISO .
2
REVISO
Os nervos cranianos.
I.
Nervo Olfatrio: um nervo totalmente
sensitivo que se origina no teto da cavidade
nasal e leva estmulos olfatrios para o
bulbo e trato olfatrio, os quais so
enviados at reas especficas do
telencfalo.
II. Nervo ptico: nervo puramente sensorial
que se origina na parte posterior do globo
ocular (a partir de prolongamentos de
clulas que, indiretamente, estabelecem
conexes com os cones e bastonetes) e
leva impulsos luminosos relacionados com
a viso at o corpo geniculado lateral e,
da, at o crtex cerebral relacionado com a
viso.
III. Nervo Oculomotor: nervo puramente
motor que inerva a maior parte dos
msculos extrnsecos do olho (Mm. oblquo
inferior, reto medial, reto superior, reto
inferior e levantador da plpebra) e
intrnsecos do olho (M. ciliar e esfncter da
pupila). Indivduos com paralisia no III par
apresentam dificuldade em levantar a
plpebra (que cai sobre o olho), alm de
apresentar outros sintomas relacionados
com a motricidade do olho, como
estrabismo divergente (olho voltado
lateralmente).
IV. Nervo Troclear: nervo motor responsvel
pela inervao do msculo oblquo
superior. Suas fibras, ao se originarem no
seu ncleo (localizado ao nvel do colculo
inferior do mesencfalo), cruzam o plano
mediano (ainda no mesencfalo) e partem
para inervar o msculo oblquo superior do
olho localizado no lado oposto com relao
sua origem. Alm disso, o nico par de
nervos cranianos que se origina na parte
dorsal do tronco enceflico (caudalmente
aos colculos inferiores).
V. Nervo Trigmeo: apresenta funo sensitiva (parte oftlmica, maxilar e mandibular da face) e motora (o nervo mandibular
responsvel pela motricidade dos msculos da mastigao: Mm. temporal, masseter e os pterigideos). Alm da
sensibilidade somtica de praticamente toda a face, o componente sensorial do trigmeo responsvel ainda pela inervao
exteroceptiva da lngua (trmica e dolorosa).
VI. Nervo Abducente: nervo motor responsvel pela motricidade do msculo reto lateral do olho, capaz de abduzir o globo
ocular (e, assim, realizar o olhar para o lado), como o prprio nome do nervo sugere. Por esta razo, leses do nervo
abducente podem gerar estrabismo convergente (olho voltado medialmente).
VII. Nervo Facial: um nervo misto e que pode ser dividido em dois componentes: N. facial propriamente dito (raiz motora) e o
N. intermdio (raiz sensitiva e visceral). Praticamente toda a inervao dos msculos da mmica da face responsabilidade
do nervo facial; por esta razo, leses que acometam este nervo traro paralisia dos msculos da face do mesmo lado
(inclusive, incapacidade de fechar o olho). O nervo intermdio, componente do prprio nervo facial, responsvel, por
exemplo, pela inervao das glndulas submandibular, sublingual e lacrimal, alm de inervar a sensibilidade gustativa dos
2/3 anteriores da lngua.
VIII. Nervo Vestbulo-coclear: um nervo formado por dois componentes distintos (o N. coclear e o N. vestibular); embora
ambos sejam puramente sensitivos, assim como o nervo olfatrio e o ptico. Sua poro coclear traz impulsos gerados na
cclea (relacionados com a audio) e sua poro vestibular traz impulsos gerados nos canais semi-circulares (relacionados
com o equilbrio).
IX. Nervo Glossofarngeo: responsvel por inervar a glndula partida, alm de fornecer sensibilidade gustativa para o 1/3
posterior da lngua. responsvel, tambm, pela motricidade dos msculos da deglutio.
X. Nervo Vago: considerado o maior nervo craniano, ele se origina no bulbo e se estende at o abdome, sendo o principal
representante do sistema nervoso autnomo parassimptico. Com isso, est relacionado com a inervao parassimptica de
quase todos os rgos torcicos e abdominais. Traz ainda fibras aferentes somticas do pavilho e do canal auditivo externo.
XI. Nervo Acessrio: inerva os Mm. esternocleidomastideo e trapzio, sendo importante tambm devido as suas conexes
com ncleos dos nervos oculomotor e vestbulo-coclear, por meio do fascculo longitudinal medial, o que garante um
equilbrio do movimento dos olhos com relao cabea. Na verdade, a parte do nervo acessrio que inerva esses msculos
apenas o seu componente espinhal (5 primeiros segmentos medulares). O componente bulbar do acessrio pega apenas
uma carona para se unir com o vago, formando, em seguida, o nervo larngeo recorrente.
XII. Nervo Hipoglosso: inerva a musculatura da lngua.
Os distrbios dos nervos cranianos (NC) podem ser confinados a um nico nervo como o olfatrio (por um
traumatismo craniano fechado ou meningioma), trigmeo (tique doloroso), facial (paralisia de Bell), vestbulo-coclear
(compresso por schwannoma) e hipoglosso (disseco da cartida). Contudo, uma leso nica, como ocorre no
fascculo longitudinal medial, visto na esclerose mltipla ou, menos comumente, um pequeno acidente vascular
enceflico de tronco cerebral pode levar ao envolvimento limitado aos nervos que suprem msculos extra-oculares.
Problemas comuns que levam o paciente ao mdico incluem a diminuio da acuidade visual (nervo ptico),
diplopia (oculomotor, abducente), dor facial (trigmeo), fraqueza facial progressiva (facial), dificuldade de deglutio
(glossofarngeo e vago) e fala arrastada (hipoglosso).
A seguir, faremos uma reviso das principais semiotcnicas utilizadas nos consultrios de neurologia para o
teste de cada um dos nervos cranianos. Sempre que necessrio, faremos uma reviso mais profunda acerca do
respectivo nervo.
Nervo Olfatrio (I par).
O nervo olfatrio representado por numerosos e pequenos
feixes nervosos que, originando-se na regio olfatria de cada fossa
nasal, atravessam a lmina crivosa do osso etmide e terminam no
bulbo olfatrio. um nervo exclusivamente sensitivo, cujas fibras
conduzem impulsos olfatrios (fibras aferentes viscerais especiais).
As fibras do nervo olfatrio distribuem-se por uma rea especial da
mucosa nasal que recebe o nome de mucosa olfatria. O tracto
olfatrio tem duas divises: uma lateral (se dirige regio mais
anterior do uncus, regio relacionada com o sistema lmbico, que
guarda informaes como memria de algumas fragrncias) e uma
medial (segue para a comissura anterior).
Para que o indivduo seja capaz de sentir cheiro,
necessrio que estejam ntegros o nariz, a cavidade nasal, a
mucosa nasal, o nervo olfatrio e os componentes do rinencfalo
(como o ncus). Como por exemplo, o paciente pode queixar-se da
incapacidade de sentir cheiros, mas estar acometido por uma rinite alrgica, de modo que o neurologista no ter papel
fundamental no tratamento deste quadro. Ao contrrio do que ocorre com vtimas de acidentes de carros sem cinto de
segurana que apresentam fratura de etmide, em que filetes do nervo olfatrio foram lacerados.
De fato, a funo do nervo olfatrio pode ser comprometida aps trauma
craniano e em indivduos com vrias causas de disfuno do lobo frontal,
especialmente meningeomas do sulco olfatrio.
A avaliao clnica da funo olfativa direta. O mdico faz o paciente cheirar
substncias volteis no-irritantes de odor familiar (p de caf, folhas de hortel,
essncia de limo, chocolate) embebidas em algodo ou em tubos de ensaio.
Idealmente, os pacientes mantm os olhos fechados e cada narina testada
separadamente enquanto a outra ocluda com um dedo.
Concluses importantes so tiradas desse simples teste: a incapacidade ou
capacidade reduzida de detectar odores sugere anosmia ou hiposmia,
respectivamente. A incapacidade de identificar um odor corretamente implica em
distoro do olfato (parosmia ou disosmia). necessrio relatar ainda se o distrbio
olfativo bilateral ou unilateral.
Atividade epilptica localizada no uncus do hipocampo (as chamadas crises uncinadas) pode acarretar uma aura
na forma de uma sensao de odor ftido (cacosmia).
Nervo ptico (II par).
O nervo ptico constitudo por um grosso feixe nervoso que se origina na retina, circulam o globo ocular e
emergem prximo ao plo posterior de cada bulbo ocular (bem na regio da papila ptica), penetrando no crnio pelo
canal ptico. Cada nervo ptico une-se com o lado oposto, formando o quiasma ptico, onde h o cruzamento parcial
(apenas as fibras da retina medial ou nasal que colhem estmulos luminosos do campo de viso temporal), as quais
continuam no tracto ptico at o corpo geniculado lateral. O nervo ptico um nervo exclusivamente sensitivo (fibras
aferentes somticas especiais).
Viso borrada, um sintoma relativamente inespecfico, o problema mais comum resultante da disfuno do
nervo ptico. Quando se examina a funo do nervo ptico, preciso olhar primeiro para anormalidades oculares
concomitantes que podem afetar a viso, incluindo proptose, ptose, injeo escleral (congesto), sensibilidade, sopros e
alteraes pulpilares.
O exame do nervo ptico inclui a avaliao da acuidade visual, do campo visual e do fundo do olho. A acuidade
visual rastreada usando um grfico visual de Snellen padro, mantido a 20 ps (cerca de 6 metros) dos olhos do
paciente. O exame deve ser realizado considerando os dficits refrativos do paciente e usando lentes de correo ou um
orifcio quando indicado. Cada olho examinado separadamente, com e sem culos. Os resultados so expressos como
fraes 20/40 ou 20/100, que no significam percentagem da viso normal (20/20). Viso 20/40 significa que o paciente
consegue ver distncia de 20 ps o que um indivduo normal v a 40 ps.
A viso para perto avaliada com cartes como os de Jaeger ou de
Rosembaum, mantidos distncia de 35 cm do globo ocular. Na ausncia de
mapas ou de cartes, pode-se avaliar grosseiramente a acuidade solicitando-se
que o paciente leia algum texto colocado distncia de 35 cm.
O campo visual pode ser grosseiramente avaliado pelo mtodo de
confrontao. Examinador e paciente ficam frente a frente, distncia de 60 cm
a 1 m, com olhos opostos ocludos, isto , olho direito de um e esquerdo de
outro. Cada um olha para o nariz do outro e o examinador estende o seu brao
para o lado, a meia distncia entre ambos, de modo que os dedos fiquem na
periferia do campo visual. Movendo o indicador (ou pedindo ao paciente que
diga se um ou dois dedos so mostrados), a mo lentamente aproximada e o
paciente deve perceber o movimento simultaneamente com o examinador. Cada
olho testado isoladamente, nos quatro quadrantes. Aps o teste individual,
ambos os olhos so testados simultaneamente para negligncia visual, como
pode ocorrer nas leses hemisfricas direitas.
A maioria das alteraes dos campos visuais tem valor localizador e
devem ser relatados: localizao especfica da perda, sua forma, agudeza das
bordas (isto , com que rapidez as imagens se alteram de normal para anormal
atravs do campo) e se a sua concordncia com o campo visual do outro olho
tende a implicar reas especficas do sistema visual. A localizao possvel e
necessria porque detalhas da organizao anatmica em qualquer nvel
3
predispem a tipos particulares de perda (ver REVISO , logo abaixo).
O distrbio bsico do campo visual escotomia, que consiste em uma falha dentro do campo visual, ou seja,
cegueira para uma parte deste campo. Quando a escotomia atinge metade do campo visual, passa a ser denominado
hemianopsia. A hemianopsia pode ser heternima (quando so acometidos lados diferentes dos campos visuais, ou
seja, desaparece a viso nos campos nasais ou nos campos temporais) ou homnima (acometimento do mesmo lado
do campo visual de cada olho, ou seja, desaparece a viso do campo temporal de um olho e do campo nasal do olho do
lado oposto). A amaurose o termo que se d a perda sbita da viso devido a um distrbio central.
3
REVISO
Alteraes do campo visual.
Ao analisar a imagem ao lado, observa-se que as leses responsveis pelas hemianopsias heternimas localizam-se no
quiasma ptico, enquanto as responsveis pelas hemianopsia homnimas so retroquiasmticas, ou seja, localizam-se entre o
quiasma e o crtex occipital.
a) Leso do nervo ptico (A): resulta em cegueira total do olho correspondente. Ocorre, por exemplo, em traumatismo
ou em casos de glaucoma, quando o aumento da presso intra-ocular comprime e lesa as fibras do nervo ptico em
nvel da pupila;
b) Leso da parte mediana do quiasma ptico (B): resulta em hemianopsia bitemporal, como consequncia da
interrupo das fibras provenientes das retinas nasais, cujas fibras cruzam neste nvel. Este tipo de leso ocorre
tipicamente nos tumores de hipfise;
c) Leso da parte lateral do quiasma ptico (C): resulta em hemianopsia nasal do olho correspondente, como
conseqncia da interrupo das fibras provenientes da retina temporal deste olho. Este tipo de leso mais freqente
10
em casos de aneurismas da artria cartida interna, que comprimem lateralmente o quiasma ptico. Quando a
compresso se faz dos dois lados, temos uma hemianospisa binasal.
d) Leso do tracto ptico (D): resulta em hemianopsia homnima direita ou esquerda, conforme a leso se localize,
respectivamente, no tracto ptico esquerdo ou direito. Traumatismos ou tumores que possam comprimir o tracto ptico
geram esse tipo de leso. Obstruo da artria coriidea anterior, responsvel pela nutrio do tracto ptico, tambm
pode resultar nesta hemianopsia homnima (associada hemiparesia devido ao fato de esta mesma artria nutrir a
perna posterior da cpsula interna, por onde passa o tracto crtico-espinhal).
e) Leses da radiao ptica (E): fcil verificar, pelo trajeto das fibras na via ptica, que leses completas da radiao
ptica causam alteraes de campo visual idnticas s que resultam de leses do tracto ptico, ou seja, ocorrem
hemianopsias homnimas. Pesquisando o reflexo fotomotor na metade cega da retina, verifica-se que ele est ausente
no caso das leses da radiao ptica (ou da rea 17). Isto se explica pelo fato de que nas leses do tracto ptico h
interrupo das fibras retino-pr-tectais, o que no ocorre no caso das leses situadas depois do corpo geniculado
lateral. Leses em regies especficas da ala temporal (de Meyer) da radiao ptica (que ocorre frequentemente em
cirurgias preventivas contra epilepsias, em que se retira o hipocampo, havendo, freqentemente este tipo de leso),
pode haver perda de apenas um quadrante dos dois lados do campo visual. Este quadro conhecido como
quadrantanopsia (no caso da leso da ala de Meyer, quadrantanopsia homnima superior do lado contralateral
leso).
f) Leses do crtex visual (F): as leses completas do crtex visual de um hemisfrio do alteraes de campo iguais s
observadas em leses completas da radiao ptica.
Para uma avaliao completa de todo o sistema ptico, o exame das pupilas tambm deve ser considerado,
avaliando, com isso, a integridade de sua inervao autonmica. No exame das pupilas, deve-se observar a forma e o
seu dimetro. Uma diferena de 1 mm no tamanho das pupilas considerada uma variante normal, aceitvel. As
respostas pupilares so testadas com uma lanterna de luz brilhante. Normalmente, por uma resposta reflexa (ver
4
REVISO ), a pupila normal reage luz com constrio. Normalmente, a pupila contralateral tambm se contrai. Essas
respostas so chamadas de reao direta (por meio do reflexo fotomotor direto) e reao consensual (reflexo
fotomotor cruzado ou consensual), respectivamente. As pupilas tambm se contraem quando se muda o foco de um
objeto distante para um objeto prximo (reflexo da acomodao) e durante a convergncia dos olhos, como quando se
pede ao paciente que olhem para o seu nariz ou para um dedo aproximando do nariz.
11
O reflexo cilioespinhal til para avaliar pacientes comatosos. Quando o examinador belisca o pescoo, a
pupila ipsilateral deve se dilatar transitoriamente. Isso fornece os meios para testar a integridade das vias para estruturas
do mesencfalo.
Os nervos ciliares curtos (ramos do nervo oculomotor e responsveis pela inervao parassimptica da pupila e
parte da simptica) e os ciliares longos (ramos do nervo nasociliar que, por sua vez, ramo do N. ofltlmico do trigmeo
responsveis pela inervao aferente somtica geral da conjuntiva do olho e responsveis ainda por levarem outro
grupo de fibras simpticas para a pupila) podem ser danificados por vrias formas de trauma. Leso dos nervos ciliares
curtos pode causar uma pupila dilatada unilateralmente (devido ao do sistema nervoso simptico via nervos ciliares
longos) com preservao de outras funes do nervo oculomotor. Leses dos nervos ciliares longos, ao contrrio,
4
podem causar uma pupila puntiforme com abolio do reflexo crneo-palpebral (ver REVISO ).
Inmeros mecanismos fisiopatolgicos levam midrase (dilatao pupilar). Colrios atropnicos (bloqueadores
dos receptores muscarnicos), frequentemente usados por sua capacidade de produzir midrase, so mecanismos
importantes que ocasionalmente so negligenciados como causas potenciais de pupilas dilatadas, pouco reativas,
assintomticas em outros aspectos. Drogas parassimpatomimticas, como aquelas usadas tipicamente para tratar
glaucoma, causam constrico pupilar (miose) proeminente.
4
REVISO
Reflexos pupilares e relacionados com o olho.
Reflexo Corneano (corneopalpebral): pesquisa-se este reflexo tocando ligeiramente a crnea com mecha de algodo, o
que determina o fechamento dos dois olhos por contrao bilateral da parte palpebral do msculo orbicular do olho. O
impulso aferente passa pelo ramo oftlmico do trigmeo, gnglio trigeminal e raiz sensitiva do trigmeo, chegando ao ncleo
sensitivo principal e ncleo do tracto espinhal deste nervo. Fibras cruzadas e no cruzadas originadas nestes ncleos
conduzem impulsos aos ncleos do facial dos dois lados, de tal modo que a resposta motora faz pelos dois nervos faciais,
resultando no fechamento dos dois olhos (ocorrendo tambm lacrimejamento). Entende-se, assim, que a leso de um dos
nervos trigmeos abole a resposta reflexa dos dois lado quando se toca a crnea do lado da leso, mas no quando se toca
a crnea do lado normal. J a leso do nervo facial de um lado abole a resposta reflexa deste mesmo lado, qualquer que seja
o olho tocado. O reflexo corneano diminudo ou abolido nos estados de coma ou nas anestesias profundas (servindo como
teste de profundidade do anestsico).
Reflexo lacrimal: o toque na crnea ou a presena de um corpo no olho causa um aumento da secreo lacrimal. Isso
constitui, junto ao fechamento da plpebra, um mecanismo de defesa do olho. A via aferente do reflexo lacrimal idntica
do reflexo corneano. Contudo, as conexes centrais se fazem com o ncleo lacrimal, de onde saem fibras pr-ganglionares
pelo VII par (intermdio), atravs dos quais o impulso chega ao gnglio pterigopalatino e da, glndula lacrimal.
Reflexo de piscar: quando um objeto rapidamente jogado diante do olho a plpebra de fecha. Isso ocorre porque fibras
aferentes da retina vo ao coliculo superior (atravs do nervo ptico, tracto ptico e brao do colculo superior), onde saem
fibras para o ncleo do nervo facial. Pelo nervo facial, o impulso chega ao msculo orbicular do olho, determinado o piscar da
plpebra.
Reflexo fotomotor direto: quando um olho estimulado com um feixe de luz, a pupila deste olho contrai-se em virtude do
seguinte mecanismo: o impulso nervoso originado na retina conduzido pelo nervo ptico, quiasma ptico e tracto ptico,
chegando ao corpo geniculado lateral. Entretanto, ao contrrio das fibras relacionadas com a viso, as fibras ligadas ao
reflexo fotomotor no fazem sinapse no corpo geniculado lateral, mas ganham o brao do colculo superior, terminando em
neurnios da rea pr-tectal. Da, saem fibras que terminam fazendo sinapse com os neurnios do ncleo de EdingerWestphal (dos dois lados). Deste ncleo saem fibras pr-ganglionares que pelo III par vo ao gnglio ciliar, de onde saem
fibras ps-ganglionares que terminam no musculo esfncter da pupila, determinando sua contrao
Reflexo consensual: pesquisa-se este reflexo estimulando-se a retina de um olho com um jato de luz e observando a
contrao da pupila do outro olho, verificando assim a integridade dos cruzamentos das fibras pticas no quiasma e na
comissura posterior. O impulso cruza o plano mediano por meio dessas estruturas, neste caso, da rea pr-tectal de um lado,
cruzando para o ncleo de Edinger-Westphal do lado oposto.
Reflexo de acomodao: quando os olhos so desviados de um objeto longnquo para objetos prximos, a contrao dos
msculos retos mediais provoca a convergncia dos eixos oculares, os cristalinos se espessam para aumentar o seu poder
refrativo pela contrao dos msculos ciliares, e as pupilas se contraem para restringir as ondas luminosas parte central,
mais espessa, do cristalino. Os impulsos aferentes deste reflexo de acomodao do cristalino cursam pelo nervo ptico, pelo
quiasma ptico, tracto ptico, pelo corpo geniculado lateral e pela radiao ptica at o crtex visual no lobo occipital. O
crtex visual, por sua vez, conectado ao campo ocular do lobo frontal (rea 8 de Brodmann). Desse ponto, as fibras
corticais descem pela cpsula interna para os ncleos oculomotores no mesencfalo. O nervo oculomotor, por sua vez, cursa
fibras para os msculos retos mediais e os ativam. Algumas das fibras corticais descendentes fazem sinapses nos ncleos
parassimpticos (ncleos de Edinger-Westphal) do nervo oculomotor dos dois lados. As fibras pr-ganglionares
parassimpticas cursam, ento, pelo nervo oculomotor para fazer sinapse com o neurnio ps-ganglionar presente no
gnglio ciliar na rbita. Por fim, as fibras parassimpticas ps-ganglionares, por meio dos nervos ciliares curtos, chegam at
o msculo ciliar (responsvel por acomodar o cristalino) e o msculo constritor da pupila da ris (responsvel por causar a
miose).
O exame de fundo de olho (fundoscopia ptica) tambm deve fazer parte de toda avaliao neurolgica. Para
isto, necessrio o auxlio do oftalmoscpio. No exame habitual, no h necessidade de dilatar as pupilas. Avaliam-se
as papilas pticas (o local de convergncia das fibras do nervo ptico) para a pesquisa de edema ou de atrofia, a retina
para verificar a ocorrncia de hemorragias, exsudatos, alteraes da pigmentao e as artrias e veias na busca de
sinais de hipertenso e diabetes, entre outras doenas.
12
O papiledema caracterizado por elevao

e borramento do disco ptico, ausncia de
pulsaes venosas e hemorragias adjacentes ao
disco. O achado de papiledemia pode ser
consistente com vrios diagnsticos, desde aumento
da presso intracraniana (cuja trade clnica consiste
em papiledema, vmitos e cefalia), incluindo
tumores cerebrais, hemorragia subaracnide e
processos metablicos, a pseudotumor cerebral.
Nervos culomotor (III par), troclear (IV par) e abducente (VI par).
Os nervos troclear, abducente e oculomotor so nervos motores que penetram na rbita pela fissura orbital
superior, distribuindo-se aos msculos extrnsecos do bulbo ocular, que so os seguintes: elevador da plpebra superior,
reto superior, reto inferior, reto medial, reto lateral,
oblquo superior e oblquo inferior. Todos estes
msculos so inervados pelo oculomotor, com exceo
do reto lateral e do oblquo superior, inervados
respectivamente, pelos nervos abducente e troclear. As
fibras que inervam os msculos extrnsecos do olho so
classificadas como eferentes somticas. O nervo
oculomotor conduz ainda fibras vegetativas, que vo
musculatura intrnseca do olho, a qual exerce ao
sobre a pupila e o cristalino, integrando alguns dos
reflexos revisados anteriormente. O componente
oftlmico do nervo trigmeo traz informaes
exteroceptivas da conjuntiva ocular.
Os nervos motores oculares so examinados
conjuntamente na avaliao da motricidade ocular.
As pupilas que podem ser examinadas
durante a avaliao do nervo ptico devem ser
observadas quanto forma, dimetro, simetria e quanto
presena dos reflexos fotomotor direito, consensual e
o reflexo de acomodao.
No teste da funo muscular extra-ocular, o paciente instrudo a seguir o dedo do examinador sem permitir a
movimentao da cabea. Solicitando-se que o paciente olhe para direita, para a esquerda, para cima e para baixo,
observa-se se ocorre estrabismo, interroga-se sobre diplopia e pesquisam-se os movimentos voluntrios sacdicos.
Pedindo-lhe que olhe alternadamente para os dedos indicadores do examinador colocados a cerca de 30 cm dos olhos
do paciente e distanciados 30 cm entre si, examinam-se a ocorrncia de dismetria e de oscilaes ao final do
movimento.
Deslocando o indicador frente dos olhos do paciente, o examinador observa os movimentos de seguimento
laterais, verticais e de convergncia.
5
OBS : O fascculo longitudinal medial responsvel pelo controle da funo muscular extra-ocular porque ele fornece
um meio de modificar os circuitos do olhar conjugado horizontal central. O fascculo longitudinal medial conecta os
ncleos dos nervos cranianos responsveis pela motricidade ocular, conectando, por exemplo, o ncleo do culo-motor
de um lado ao ncleo do abducente do outro. A compreenso do circuito do olhar conjugado horizontal ajuda o clnico a
apreciar a relao entre os campos oculares frontais e a influncia que eles exercem sobre o olhar conjugado horizontal,
bem como a relao reflexa entre os sistemas ocular e vestibular, tambm funo deste fascculo.
6
OBS : A conexo do sistema vestibular com o fascculo longitudinal medial pode ser verificada pelo teste calrico com
gua fria ou pela manobra dos olhos de boneca, em que a cabea girada de um lado ao outro enquanto o examinador
observa a ocorrncia de rotao dos olhos. A rotao da cabea para esquerda normalmente movimenta os olhos na
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direo oposta, com o olho esquerdo aduzindo e o olho direito abduzido. O oposto ocorre quando a cabea girada para
a direita. O teste calrico a frio avalia a funo do reflexo vestibulocular de cada lado. Este teste geralmente usado
para o exame de pacientes comatosos e ir despertar um paciente em coma no-orgnico ou dissimulado. O estudo
realizado enchendo-se uma seringa de 50 mL com gua gelada. Os pacientes so colocados em uma elevao de
aproximadamente 30. As membranas timpnicas so examinadas para ver se esto intactas e depois a gua gelada
infundida gradualmente em cada ouvido. Em uma resposta normal, a estimulao do ouvido esquerdo em um paciente
acordado leva a um desvio lento dos olhos para esquerda seguido de um movimento rpido para a direita (como alguns
neurologistas referem para uma melhor memorizao, assim como ns, os olhos fogem da gua gelada). Pacientes em
coma, que mantm o tronco cerebral intacto, tm um desvio ipsilateral persistente dos olhos para o lado estimulado;
contudo, o movimento ocular rpido perdido.
Nervo trigmeo (V par).

O nervo trigmeo um nervo misto, sendo o
componente sensitivo consideravelmente maior. Possui uma raiz
sensitiva e uma motora. A raiz sensitiva formada pelos
prolongamentos centrais dos neurnios sensitivos, situados no
gnglio trigeminal, que se localiza sobre a poro petrosa do
osso temporal. Os prolongamentos perifricos dos neurnios
sensitivos do gnglio trigeminal formam, distalmente ao gnglio,
os trs ramos do nervo trigmeo: nervo oftlmico (V1), nervo
maxilar (V2) e nervo mandibular (V3), responsveis pela
sensibilidade somtica geral de grande parte da cabea, atravs
de fibras que se classificam como aferentes somticas gerais. A
raiz motora do trigmeo constituda de fibras que acompanham
o nervo mandibular, distribuindo-se aos msculos mastigatrios.
O problema mdico mais freqentemente observado em relao
ao trigmeo a nevralgia, que se manifesta por crises dolorosas
muito intensas no territrio de um dos ramos do nervo.
As trs divises primrias do nervo trigmeo so: o
nervo oftlmico, que aps atravessar a dura-mter e entrar na
parede lateral do seio cavernoso penetra na parte superior da
face pela fissura orbital superior; o nervo maxilar, que, ao se
afastar do gnglio trigeminal penetrando no seio cavernoso, sai
do crnio atravs do forame redondo, e a seguir pelo forame
infra-orbital; e o nervo mandibular sai da base craniana pelo
forame oval, inervando a regio facial inferior e os msculos da
mastigao.
O teste clnico das funes nervosas geralmente
realizado usando gentilmente um objeto agudo, um chumao de
algodo ou um tubo de ensaio com gua quente e outro com
gua fria. aconselhvel realizar testes para cada uma das
regies de inervao dos componentes do trigmeo, sempre
comparando de forma simtrica.
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O reflexo corneano ou corneopalpebral (ver REVISO ) consiste em uma simples e tima prova da funo
aferente do nervo oftlmico e eferente do nervo facial. Esse reflexo, como vimos anteriormente, testado ao tocar a
crnea do olho com um chumao de algodo para observar o fechamento de ambas as plpebras. Quando h leso
unilateral do trigmeo, no h resposta ao se estimular a crnea do lado afetado, mas ao se estimular o outro globo
ocular, ambas as plpebras se ocluem. Na paralisia facial perifrica unilateral, o olho do lado partico no se fecha
qualquer que seja a crnea estimulada, enquanto as plpebras do lado no paralisado ocluem-se estimulao de
ambos os lados.
Para
avaliar
o
amplo
espectro da sensibilidade facial, o
examinador utiliza um chumao de
algodo e a ponta de um alfinete no
usado nas trs principais divises
territoriais
do
nervo
trigmeo,
testando sempre de forma simtrica.
Adicionalmente, a funo motora trigeminal pode ser avaliada pedindo ao paciente que morda alguma coisa e
tentando abrir a boca contra resistncia. A palpao dos msculos massester e temporal durante o fechamento da boca
pode revelar assimetrias da massa muscular. Em leses unilaterais, possvel observar que, quando o paciente morde
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com fora um abaixador de lngua, muito mais fcil retir-lo do lado partico do que do no afetado. Ao abrir a boca, h
desvio da mandbula para o lado da leso porque, em condies normais, os msculos pterigideos externos de cada
lado deslocam a mandbula para frente e para o lado oposto.
Nervo facial (VII par).

O nervo facial considerado um nervo misto, apresentando um componente motor (somtico e visceral) e outro
sensorial gustatrio e sensitivo para parte do pavilho auricular. Ele emerge do sulco bulbo-pontino atravs de uma raiz
motora, o nervo facial propriamente dito, e uma raiz sensitiva e visceral, o nervo intermdio. Juntamente com o nervo
vestbulo-coclear, os dois componentes do nervo facial penetram no meato acstico interno, no interior do qual o nervo
intermdio perde a sua individualidade, formando assim, um tronco nervoso nico que penetra no canal facial.
No interior do meato acstico interno, os dois nervos (facial e intermdio) penetram num canal prprio escavado
na parte petrosa do osso temporal, que o canal facial.
As fibras motoras, responsveis pela motricidade mmica da face, atravessam a glndula partida atingindo a
face, onde do dois ramos iniciais: o tmporo-facial e crvico-facial, os quais se ramificam em leque para inervar todos
os msculos cutneos da cabea e do pescoo. Algumas fibras motoras vo ao msculo estilo-hiideo e ao ventre
posterior do digstrico.
O nervo intermdio responsvel, principalmente, pela sensibilidade gustatria dos 2/3 anteriores da lngua (de
onde os impulsos seguem pelo nervo lingual at o nervo corda do tmpano e, deste, para o nervo facial) e pela inervao
parassimptica da glndula lacrimal e das glndulas sublingual e submandibular.
No exame de rotina, solicitamos que o paciente realize movimentos como franzir a testa, fechar os olhos com
fora contra a resistncia, mostrar os dentes como num sorriso forado e abrir a boca para que se avalie e simetria dos
sulcos nasogenianos. Assobiar e encher as bochechas de ar so outras tcnicas para testar fraqueza sutil.
Nos casos de paralisia facial perifrica, a face pode ter um aspecto aplainado (em rugas) e quando o paciente
sorri, o msculo facial contralateral saudvel puxa para cima a metade oposta da boca. Os pacientes frequentemente
no conseguem manter gua na boca e a saliva pode pingar constantemente do lado paralisado. Nas paralisais
perifricas do nervo facial, os pacientes tambm so incapazes de fechar o olho ipsilateral ou de enrugar a testa no lado
afetado. Contudo, embora a plpebra no possa fechar, os globos oculares viram para cima quando o indivduo tenta
fech-las, removendo as pupilas de observao. Isto conhecido como fenmeno de Bell. Deve-se tomar conta que a
incapacidade de fechar os olhos sugere paralisia do VII par, enquanto a queda palpebral (ptose) sugere paralisia do III
par (ou mesmo de fibras simpticas responsveis pela inervao da parte tarsal do levantador da plpebra).
Quando o exame revela presena da paralisia facial perifrica, isto , que afeta toda a hemiface, h necessidade
de pesquisar a sensibilidade gustativa dos dois teros anteriores da lngua para verificar se o nervo intermdio tambm
foi atingido. O comprometimento associado do intermdio muito sugestivo de que a leso situe-se fora do tronco
cerebral.
A sensibilidade gustativa pesquisada empregando-se solues de sabor doce, salgado, amargo e cido, com o
auxlio de um algodo montado numa esptula. A lngua exteriorizada e enxuta com gaze, e a substncia colocada em
vrios pontos. O paciente no deve falar para no difundir a soluo pela boca, e pode nomear os sabores apontando
para seus nomes escritos em um papel colocado sua frente.
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Em adio, outro pequeno ramo

motor do nervo facial inerva o msculo
estapdio. Isso ajuda a modular a vibrao
da membrana timpnica e atenua os sons
quando o indivduo exposto a sons de
intensidade muito elevada (reflexo do
estapdio). Quando esta parte do nervo
facial afetada, o paciente passa a sofrer
com hiperacusia, um aumento da
percepo
do
som,
quando
ouve
primariamente com o ouvido ipsilateral.
Quando o paciente tenta falar ao telefone,
por exemplo, o mantm longe de seu
ouvido para diminuir a intensidade do som
do fone.
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OBS : A leso do nervo facial em diferentes regies ao longo de seu trajeto acontece por variados motivos e fornece um
quadro semiolgico tambm diversificado. Veja, logo abaixo, alguns locais de leses do VII par craniano e suas
respectivas manifestaes.
1. Leso intracraniana e/ou meato auditivo interno.
Apresenta o mesmo quadro sintomtico de 2, 3 e 4,
adicionado de surdez devido ao envolvimento do VIII
par craniano.
2. Leso do gnglio geniculado. Todos os sintomas de 3
e 4, adicionado de dor referida atrs do pavilho
auditivo. Pode ocorrer ainda herpes do tmpano e do
meato auditivo externo.
3. Leso do nervo no canal facial. Todos os sintomas de
4 adicionados de perda do paladar na poro anterior
da lngua e diminuio da salivao devido ao
evolvimento da corda do tmpano. Pode acontecer
hiperacusia devido a afeito sobre o ramo nervoso para
o msculo estapdio.
4. Leso abaixo do forame estilomastideo (por tumor
de glandular partida ou trauma, por exemplo). Ocorre
paralisia facial perifrica (a boca desvia para o lado
oposto; no lado afetado, o paciente incapaz de
fechar o olho ou franzir a testa; o alimento se
coleciona entre os dentes e a bochecha devido
paralisia do msculo bucinador).
5. A leso central do nervo facial caracterizada por
acometimento das fibras do tracto crtico-nuclear.
Neste caso, a paralisia acomete apenas o quadrante
inferior da face contralateral leso.
Nervo vestbulo-coclear (VIII par).
O VIII par constitudo por dois grupos de fibras perfeitamente individualizadas que formam, respectivamente,
os nervos vestibular e coclear. um nervo exclusivamente sensitivo, que penetra na ponte na poro lateral do sulco
bulbo-pontino, entre a emergncia do VII par e o flculo do cerebelo. Ocupa, juntamente com os nervos facial e
intermdio, o meato acstico interno, na poro petrosa do osso temporal.
A parte vestibular formada por fibras que se originam dos neurnios sensitivos do gnglio vestibular, que
conduzem impulsos nervosos relacionados ao equilbrio. A parte coclear constituda de fibras que se originam dos
neurnios sensitivos do gnglio espiral e que conduzem impulsos nervosos relacionados com a audio. As fibras do
nervo vestbulo-coclear classificam-se como aferentes somticas especiais.
Leses do nervo vestbulo-coclear causam diminuio da audio, por comprometimento da parte coclear do
nervo, juntamente com vertigem (tontura), alteraes de equilbrio e enjo, por envolvimento da parte vestibular. Ocorre
tambm um movimento oscilatrio dos olhos denominado nistagmo.
A avaliao clnica da disfuno do VIII par frequentemente um desafio. Os testes auditivos beira do leito s
vezes ajudam a demonstrar assimetrias teis do ponto de vista diagnstico.
Com duas aplicaes diferentes do diapaso padro, possvel diferenciar entre a surdez neurolgica causada
por dano coclear ou nervosa e aquela causada por surdez de conduo, que depende de leses ou obstruo (cerume
ou corpo estranho) da orelha externo ou mdio.
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Deve-se, primeiramente, questionar sobre o dficit auditivo e qual a orelha acometida.

Com o teste de Rinne, um diapaso vibrante colocado sobre o processo mastide do paciente. Logo que o
paciente se torna incapaz de apreciar o som, o instrumento deslocado para perto da abertura do canal auditivo
externo para avaliar a conduo area. Se
o indivduo tiver audio normal, a
conduo area melhor do que a
conduo ssea. Se o paciente tiver surdez
nervosa, as condues area e ssea esto
diminudas, mas a conduo area ainda
melhor do que a ssea. Em contraste, este
achado est invertido em pacientes com
patologia da orelha mdia, ou seja, surdez
de conduo, de modo que a conduo
ssea quase no se altera. Isso ocorre
porque existe uma transmisso por via
ssea at o nervo que, se estiver lesado
(surdez nervosa), a transmisso via ssea
interrompida, e a conduo area melhor;
mas se o problema no estiver no nervo,
mas em alguma estrutura da orelha mdia
(surdez de conduo), a vibrao
propagada pelo osso at o nervo, de modo
que a conduo ssea seja melhor que a
area.
No teste de Weber, a base do diapaso
colocada no vrtice do crnio e pede-se ao
paciente para dizer em qual orelha ele
percebe melhor a vibrao. Na surdez de
conduo, as vibraes so mais bem
apreciadas na orelha anormal. Na surdez
neurolgica (ou de percepo), o som
mais bem apreciado no orelha normal.
O aparelho vestibular pode ser testado indiretamente pela avaliao do nistagmo que ocorre durante o teste de
movimento ocular ou por tcnicas posicionais ou teste para vertigem posicional, como a manobra de Barany, que
induz nistagmo. beira do leito, com o paciente sentado, o examinador gira a cabea e deita o paciente para trs, com a
cabea levemente estendida para provocar o nistagmo rotatrio caracterstico, tardio, fatigante.
A queixa de vertigem apenas ao modificar a posio da cabea ou ao deitar-se em determinadas posies
muito frequente. Em tais casos, a semiologia do equilbrio e a pesquisa do nistagmo espontneo usualmente nada
revelam e necessrio pesquisar o nistagmo de posio. O paciente senta-se na beira do leito e deita-se
transversalmente ao eixo maior do leito de modo que sua cabea, sustentada pelo examinador, fique 45 abaixo da linha
horizontal. A cabea ento girada a 45 para um dos lados, mantendo-se essa posio por um minuto, observando-se
a ocorrncia de nistagmo e de vertigem. Por vezes, a tontura e o nistagmo ocorrem quando o paciente se levanta.
Repete-se esta manobra virando-se a cabea para o outro lado.
O movimento ocular depende de dois componentes primrios, o campo frontal voluntrio induzido e o movimento
reflexo vestibular-ocular controlado pelas conexes estabelecidas, principalmente, pelo fascculo longitudinal medial. A
capacidade de manter os movimentos oculares conjugados e uma perspectiva visual no mundo circunjacente uma
funo importante do tronco cerebral. Ela requer estmulos de outros receptores em msculos, articulaes e na cpula
do ouvido interno. Portanto, na disfuno vestibular-ocular ou cerebelar, a manuteno da orientao visual bsica se
torna um desafio maior. O nistagmo um processo compensatrio que tenta ajudar a manter a fixao visual.
Tradicionalmente, quando se descreve o nistagmo, descrita a sua fase rpida. Por exemplo, a estimulao do
canal semicircular esquerdo com 50 mL de gua gelada causa um nistagmo lento para a esquerda, com um componente
rpido para a direita. Como resultado, o nistagmo chamado de nistagmo pulsante direita. A estiulao direta dos
canais semicirculares ou suas conexes diretas, isto , os ncleos vestibulares, frequentemente induzem um nistagmo
torsional. Isso descrito como no sentido horrio ou anti-horrio, de acordo com a fase rpida.
Na maioria dos indivduos, alguns movimentos de nistagmo horizontal ocorrendo com o olhar horizontal extremo,
so normais. A causa mais comum de nistagmo horizontal bilateral ocorre secundria a nveis txicos de ingesto
alcolica ou de algumas medicaes, ou seja, fenitona e barbitricos.
Nervos glossofarngeo (IX par) e vago (X par).
O nervo glossofarngeo um nervo misto que emerge do sulco lateral posterior do bulbo, sob a forma de
filamentos radiculares, que se dispem em linha vertical. Estes filamentos renem-se para formar o tronco do nervo
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glossofarngeo, que sai do crnio pelo forame jugular. No seu trajeto, atravs do forame jugular, o nervo apresenta dois
gnglios, superior e inferior, formados por neurnios sensitivos. Ao sair do crnio, o nervo glossofarngeo tem trajeto
descendente, ramificando-se na raiz da lngua e na faringe. Desses, o mais importante o representado pelas fibras
aferentes viscerais gerais, responsveis pela sensibilidade geral do tero posterior da lngua, faringe, vula, tonsila, tuba
auditiva, alm do seio e corpo carotdeos. Merecem destaque tambm as fibras eferentes viscerais gerais pertencentes
diviso parassimptica do sistema nervoso autnomo e que terminam no gnglio tico. Desse gnglio, saem fibras
nervosas do nervo aurculo-temporal que vo inervar a glndula partida.
O nervo vago misto e essencialmente visceral. Emerge do sulco lateral posterior do bulbo sob a forma de
filamentos radiculares que se renem para formar o nervo vago. Este emerge do crnio pelo forame jugular, percorre o
pescoo e o trax, terminando no abdome. Neste trajeto o nervo vago d origem a vrios ramos que inervam a faringe e
a laringe, entrando na formao dos plexos viscerais que promovem a inervao autnoma das vsceras torcicas e
abdominais. O vago possui dois gnglios sensitivos: o gnglio superior, situado ao nvel do forame jugular; e o gnglio
inferior, situado logo abaixo desse forame. Entre os dois gnglios rene-se ao vago o ramo interno do nervo acessrio.
As fibras eferentes do vago se originam em ncleos situados no bulbo, e as fibras sensitivas nos gnglios superior e
inferior. O nervo vago apresenta trs grupos de fibras: (1) fibras aferentes viscerais gerais: conduzem impulsos aferentes
originados na faringe, laringe, traquia, esfago, vsceras do trax e abdome; (2) fibras aferentes viscerais especiais
(paladar); (3) fibras eferentes viscerais gerais: so responsveis pela inervao parassimptica das vsceras torcicas e
abdominais; (4) fibras eferentes viscerais especiais: inervam os msculos da faringe e da laringe.
Os nervos glossofarngeo e vago situam-se muito prximos no interior do crnio e participam da inervao
motora e sensitiva da faringe. Por estas razes, so examinados simultaneamente.
As dificuldades de deglutio (disfagia) e alteraes na fala (disfonia) so as queixas mais comuns
relacionadas com a disfuno do sistema vagal. De fato, leses destes nervos, principalmente o vago, causam disfagia
alta em que comum o reflexo nasal de alimentos. Leso do vago acompanha-se, ainda, de disfonia por paralisia de
corda vocal e leso do glossofarngeo causa comprometimento da gustao no tero posterior da lngua. Na paralisia do
nervo vago, pode-se observar ainda com ume espelho odontolgico o acmulo de saliva na valcula do lado afetado
devido paralisia do msculo cricofaringiano.
Um paciente com paresia do nervo glossofarngeo apresenta uma queda do palato do
lado afetado e, quando se pede ao paciente que produza um som, a vula desviada para o
lado no-afetado.
O exame realizado solicitando-se ao paciente que abra a boca e diga ah. Observase que h simetria na elevao do palato, se a vula continua na linha mediana e se a rafe
mediana da faringe se eleva. Em leses unilaterais, o palato do lado afetado no sobe e a
vula desvia-se para o lado oposto ao da leso devido contrao normal do palato. A rafe da
faringe desviada para o lado so, lembrando o movimento de uma cortina puxada para um
lado (sinal da cortina).
Os sinais semiolgicos de paresia do nervo vago e glossofarngeo podem ser pesquisados atravs dos reflexos
palatino e da nsia (reflexo farngeo ou nauseoso). Ambos os reflexos se mostraram alterados nas leses destes nervos.
O reflexo palatino consiste na elevao do palato mole e retrao simultnea da vula quando se toca a vula
ou o palato com uma esptula.
O reflexo da nsia pesquisado ao se tocar a regio a base da lngua ou a regio do pilar faucial anterior com
um objeto. A resposta consiste em uma constrio e elevao do palato mole e fechamento da glote. O
componente aferente deste reflexo se faz pelo N. glossofarngeo, levando impulsos at o centro reflexo do bulbo.
As fibras eferentes se fazem pelo N. glossofarngeo e N. vago, estabelecendo trs respostas motoras: elevao
do palato mole para fechar a nasofaringe, fechamento da glote para proteger a via area e constrio da faringe
para impedir a entrada da substncia. O reflexo da nsia protetor: ele visa a impedir que substncias nocivas
ou objetos estranhos avancem alm da cavidade oral.
Nervo acessrio (XI par).
O nervo acessrio formado por uma raiz craniana e uma espinhal, sendo um nervo
essencialmente motor. A raiz espinhal formada por filamentos que emergem da face lateral dos
cinco ou seis primeiros segmentos cervicais da medula, constituindo um tronco que penetra no
crnio pelo forame magno. A este tronco unem-se filamentos da raiz craniana que emergem do
sulco lateral posterior do bulbo. O tronco divide-se em um ramo interno e um externo. O interno
une-se ao vago e distribui-se com ele (forma o nervo larngeo recorrente), e o externo inerva o
msculo esternocleidomastideo e a poro superior do msculo trapzio.
Pesquisa-se o esternocleidomastideo solicitando-se ao paciente que vire a cabea
livremente e contra resistncia. Compara-se a fora e a massa muscular de ambos os lados.
O trapzio examinado quando o paciente eleva os ombros livremente e contra a
resistncia. Na leso do nervo acessrio, o ombro do lado afetado fica cado e nota-se atrofia dos
msculos envolvidos.
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Nervo hipoglosso (XII par).

O nervo hipoglosso responsvel pela inervao dos msculos intrnsecos da lngua. Ele emerge do sulco
lateral anterior do bulbo sob a forma de filamentos radiculares que se unem para formar o tronco do nervo. Suas fibras
so consideradas eferentes somticas.
O exame consiste na observao da lngua dentro da boca, verificando-se se h assimetrias, atrofia ou
fasciculaes. Em seguida, solicita-se ao paciente que exteriorize a lngua. A exteriorizao da lngua depende dos
msculos genioglossos. Cada genioglosso puxa a lngua para frente e a desvia para o lado oposto. Em condies
normais, a contrao simultnea de ambos os genioglossos exterioriza a lngua na linha mdia.
Em leses unilaterais, h atrofia e fasciculaes da hemilngua. Dentro da boca, a lngua desvia-se para o lado
so, mas ao ser exteriorizada, h desvio da ponta da lngua para o lado afetado.
Na sndrome piramidal, alm da paralisia da poro inferior da face pode haver desvio da ponta da lngua para o
lado paralisado, ao ser exteriorizada. Este fenmeno se deve inervao do msculo genioglosso. Assim, por exemplo,
em casos de hemiparesia esquerda em que os membros esquerdos e a hemiface esquerda so afetados, ou
hemiparesia completa, a lngua pode desviar-se para a esquerda devido ao predomnio do genioglosso direito.
Leses da base do bulbo geralmente acometem a pirmide e o nervo hipoglosso. A leso da pirmide
compromete, principalmente, o tracto crtico-espinhal e, como este se cruza abaixo do nvel da leso, ocorre paresia do
lado oposto ao lesado. Quando a leso se estende mais dorsalmente, atingindo os demais tractos descendentes que
transitam nas pirmides, temos um quadro de hemiplegia. A leso do hipoglosso causa paralisia dos msculos da
metade da lngua situada do lado lesado, que no caso se manifesta por hipotrofia destes msculos. Como a musculatura
de uma das metades da lngua est paralisada, quando o paciente faz a protruso da lngua, a musculatura normal
desvia a lngua para o lado lesado.
Quando a leso no envolve o nervo ou seu ncleo, mas sim, o tracto crtico-nuclear, a lngua desvia para o
lado oposto ao da leso. Isso ocorre porque a parte do ncleo que inerva o msculo genioglosso s recebe fibras
crtico-nucleares do hemisfrio cerebral oposto.
AVALIAO DO SISTEMA MOTOR

A avaliao da motricidade pode ser dividida em: exames da fora muscular, do tnus, da coordenao, dos
movimentos involuntrios anormais (fasciculaes, tics, mioclonias, distonia, atetose, coria, hemibalismo) e do trofismo
muscular (atrofia, hipertrofia, fraqueza). Embora a pesquisa dos reflexos seja inclusa por muitos autores durante a
avaliao do sistema motor, estudaremos este tpico a parte, mais adiante neste captulo.
Exame da fora muscular.
A fraqueza uma das queixas mais comuns em pacientes que buscam cuidados neurolgicos. As vias motoras
englobam muitas reas anatmicas dentro do SNC, inclusive o crtex cerebral e as principais estruturas subcorticais,
como os gnglios da base, o tronco cerebral, o cerebelo e a medula espinhal. Embora a fraqueza generalizada, a fadiga
ou ambas frequentemente no sejam causadas por um distrbio do SNC deve sempre ser considerada, incluindo a
esclerose mltipla em indivduos jovens e a doena de Parkinson em pacientes mais velhos.
Leses da unidade motora perifrica devem ser consideradas na avaliao do paciente com fraqueza
generalizada. Estas podem incluir processos que afetam as clulas do corno anterior (isto , esclerose lateral amiotrfica
e a poliomielite), nervo perifrico (isto , sndrome de Guillain-Barr), juno neuromuscular (incluindo sndrome
miastnica de Lambert-Eaton) ou clulas musculares (vrias miopatias).
A fraqueza parcial do membro chamada de monoparesia. A paralisia total do membro chamada de
monoplegia. A fraqueza unilateral dos membros chamada de hemiparesia ou hemiplegia. A paraplegia utilizada
quando membros simtricos so afetados, podendo ser braquial ou crural (muito embora o termo paraplegia j
consagrado no meio mdico como plegia dos membros inferiores). Deste modo, a tetraplegia utilizada quando os
quatro membros esto paralisados e diplegia quando os dois hemicorpos esto acometidos.
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Para se avaliar a fora muscular, solicita-se ao paciente que mostre a dificuldade que apresenta tentando
realizar movimentos com os segmentos afetados. Em seguida, os movimentos devem ser realizados contra a resistncia
oposta do examinador. O neurologista deve sempre repetir o exame com o membro oposto, testando a simetria. O
mdico deve considerar ainda a presena ou ausncia de queixas ou dificuldade neurolgicas associadas, como
alteraes da linguagem, da fala e da viso; disfuno da marcha; dificuldade em levantar-se da cadeira e movimentos
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associados; alteraes da sensibilidade. Tais achados podem ajudar no diagnstico topogrfico (ver OBS ).
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OBS : Locais primrios de distrbios motores.

1. Leso do crtex motor. Pode ser causada por acidentes
vasculares enceflicos, por tumores ou trauma. Os achados
neurolgicos dependero da regio afetada, isto , no giro prcentral, predominar uma paresia braquiofacial; leso no lobo
paracentral, paraparesia. Em casos de leses na cpsula interna,
haver paresia completa (tanto braquiofacial quanto do membro
inferior). Leso na base do pednculo cerebral, alm da paresia
braquiofacial e crural do lado contra-lateral, observaremos,
tambm, estrabismo convergente (ipsilateral) por leso do N.
oculomotor (Sndrome de Weber). Os reflexos de estiramento
muscular estaro rpidos e sinal de Babinski presente.
2. Leso dos gnglios da base. Pode ser consequncia da
doena de Parkinson, produzindo os achados caractersticos do
parkinsonismo: tremores no repouso, rigidez, movimentos em
roda dentada, passos curtos, espasmo facial, postura em
flexo, etc. Deve-se somar a histria clnica do paciente.
3. Leso dos nervos cranianos motores. Consequncia de
neuropatias cranianas mltiplas. Dependendo do nervo afetado,
podemos ter um quadro semiolgico diversificado (paralisia
facial, desvio da lngua para o lado lesado, disfagia, disfonia,
etc).
4. Leses cerebelares. Tumores cerebelares (como os
meduloblastomas) causam ataxia cerebelar da marcha ou das
extremidades, dismetria, disdiadococinesia, tremores de inteno
(ou de movimento), rechao. Para identificar a leso, faz-se
exames por imagem.
5. Leso da medula espinhal. Causada por traumas (acidentes
automobilsticos), esclerose mltipla, abscessos, tumores, etc. A
depender do segmento afetado e das estruturas lesadas,
podemos encontrar perdas sensitivas, aumento dos reflexos
tendinosos profundos e sinal de Babinski. Em outras palavras, os
sinais neurolgicos podem caracterizar a sndrome do neurnio
motor superior: paralisia severa, espasticidade ou hipertonia
muscular, reflexos musculares profundos exagerados, reao do
canivete (quando tentada a movimentao passiva de uma
articulao, nota-se resistncia devida espasticidade).
6. Leso do corno anterior da medula. Consequncia da doena do motoneurnio (como na poliomielite). Os sinais
neurolgicos so: aumento dos reflexos de estiramento muscular, sem perda sensitiva, fasciculaes variveis do corpo e da
lngua, paralisia flcida e ausncia do sinal de Babinski. Em outras palavras, os sinais neurolgicos podem caracterizar a
sndrome do neurnio motor inferior: paralisia flcida, atrofia, fasciculao muscular, contratura muscular (encurtamento
dos msculos paralisados) e reao de degenerao (falta de resposta estimulao por aplicao de corrente eltrica
fardica (interrompida).
7. Leso dos nervos espinhais. A causa pode ser leso nervosa por trauma ou por neuropatias diversas. Encontraremos
diminuio dos reflexos de estiramento, diminuio da velocidade de conduo nervosa na eletroneuromiografia.
8. Leso da placa motora terminal. Comumente afetada na miastenia gravis e no botulismo. Alm da fraqueza muscular
generalizada (com incio ocorrendo principalmente na musculatura extrnseca dos olhos e da face), encontraremos
anormalidades pupilares e teste do cloreto de edrofnio positivo.
9. Leso muscular. As miopatias (como a rabdomiolse) podem causar reflexos de estiramentos muscular diminudos ou
normais. Contudo, testes bioqumicos apontaro aumento de enzimas musculares e um possvel escurecimento de urina,
caso haja destruio de fibras musculares e depsito sanguneo de mioglobinas.
10. Problemas do tecido conjuntivo e articulaes. Consequncias da hipotonia congnita, da sndrome de Marfan e da
sndrome de Ehlers-Danlos, por exemplo. O principal achado neurolgico a presena de reflexos de estiramento muscular
normais ou levemente diminudos.
Para examinar a fora muscular nos membros inferiores, o paciente, em decbito dorsal, deve executar
movimentos de flexo e extenso dos ps e coxas. Em seguida, o examinador ope resistncia aos movimentos e
compara a fora entre segmentos simtricos do paciente. Caso haja dficit de fora ou dvidas quanto sua existncia,
utilizam-se manobras deficitrias. Destas, a mais til a manobra de Mingazzini, em que o indivduo, em decbito
dorsal, mantm as coxas semifletidas (formando um ngulo de 90 com o tronco), as pernas na direo horizontal e os
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ps na vertical. Normalmente, esta posio pode ser mantida por dois minutos ou mais. Em condies patolgicas,
observam-se oscilaes ou quedas progressivas do p, da perna ou da coxa, combinadas ou isoladas, caracterizando
dficits distais, proximais ou globais. Esta manobra permite comparar ambos os membros inferiores e muito til para o
estudo da evoluo em exames sucessivos.
Para o exame dos membros superiores, podemos optar por movimentos de oponncia entre o polegar e cada
um dos dedos, de abrir e fechar as mos, de flexo e extenso dos punhos e dos antebraos, abduo e de aduo dos
braos e elevao dos ombros. Estes movimentos devem ser repetidos com a resistncia do examinador. Para detectar
dficits pouco intensos, so mais teis os testes de avaliao da fora nos segmentos distais. Por exemplo, o paciente
deve manter os dedos bem afastados entre si enquanto o examinador tenta aproxim-los, comparando a resistncia de
cada uma das mos.
Para avaliao de paresias no tronco e pescoo, devemos solicitar ao paciente que realize movimentos de
flexo, extenso, lateralidade e rotao.
O sistema tradicional e mais utilizado para quantificar graus variados de fraqueza se baseia em um escore que
varia de 0 5, sendo 5 um valor considerado normal.
0 Paralisia.
1 Contrao muscular minima.
2 Msculo se contrai, mas o paciente no consegue elevar a extremidade ou mant-lo contra a gravidade.
3 Paciente capaz de manter a extremidade contra a gravidade.
4 Paciente capaz de manter-se contra resistncia, mas o examinador pode superar sua fora.
5 Normal.
Exame do tnus muscular.
O tono muscular pode ser examinado pela inspeo e movimentao passiva. A palpao dos msculos no
um processo muito eficiente devido s variaes individuais. A inspeo pode revelar, por exemplo, que os membros
superiores dos parkinsonianos mantm-se semifletidos durante a marcha, enquanto em leses do plexo braquial o
membro superior hipotnico tende a pender frouxamente ao longo do corpo.
O exame da movimentao passiva fornece dados mais fidedignos. O examinador realiza movimentos passivos
no nvel das articulaes, avaliando a resistncia oferecida. A amplitude do balano passivo dos ps e das mos quando
as pernas ou os braos so movimentados outro dado til. Os sinais da roda denteada e do canivete devem ser
observados durante a movimentao passiva.
Qualquer que seja a tcnica empregada no exame do tnus muscular, a comparao entre os hemicorpos
fundamental.
As principais alteraes do tnus muscular so:
Hipotonia: existe esta condio quando o tnus muscular est diminudo. Ocorre quando qualquer parte do arco
reflexo monossinptico de estiramento interrompida. Tambm ocorre na doena cerebelar como resultado de
influncia diminuda do cerebelo sobre os neurnios gama.
Hipertonia (espasticidade, rigidez): existe esta condio quando o tnus muscular est aumentado. Ocorre
quando as leses existentes atingem os centros supra-espinhais ou seus tratos descendentes. Pode ocorrer
tambm no nvel segmentar medular local, sendo produzida pela excitao local do reflexo de estiramento, por
irritao sensorial (por exemplo, espasmo dos msculos das costas secundrio ao prolapso de disco
intervertebral, espasmo dos msculos abdominais secundrio peritonite).
Exame dos reflexos.
A avaliao dos reflexos musculares, assim como de outros sinais neurolgicos, ser estudada em um tpico a
parte mais adiante neste captulo.
Exame da coordenao dos movimentos.
A coordenao entre o tronco e membros testada durante o exame do equilbrio, solicitando-se ao paciente
que incline o corpo para frente, para os lados e para trs e verificando-se se ocorrem as correes apropriadas. A
capacidade de levantar-se da cama para sentar-se sem auxlio das mos outra manobra til.
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A coordenao apendicular testada atravs das provas ndex-nariz, ndex-ndex e calcanhar-joelho, realizadas
com olhos abertos e fechados.
A capacidade de realizar movimentos alternados e sucessivos, denominada diadococinesia, avaliada atravs
de movimentos alternados de pronao e de supinao das mos ou de flexo e extenso dos ps.
Exame dos movimentos involuntrios.
Movimentos involuntrios e posturas viciosas podem ser percebidos ao longo da anamnese ou do exame e
podem apresentar valores semiolgicos importantes. Pacientes com microcontraes da musculatura, chamadas de
miofasciculaes ou fasciculaes podem apresentar sinais quase patognommicas da esclerose lateral amiotrfica.
Contudo, no devemos confundir estes pacientes com pessoas que esto sob estresse e apresentam essas
fasciculaes, principalmente na plpebra e na face. Nestes casos, so fasciculaes episdicas e em locais isolados.
J pacientes com fraqueza muscular associada a fasciculaes quase certo de ter esclerose lateral amiotrfica.
Movimentos coricos e distnicos geralmente tornam-se mais evidentes durante o exame do equilbrio e da
marcha. Alguns tremores acentuam-se durante as provas ndex-nariz e ndex-ndex e, por esta razo, estas manobras
podem ser utilizadas para evidenciar alguns movimentos sutis.
Em resumo, os principais movimentos involuntrios e suas caractersticas so:
Tremores. Os tremores so movimentos involuntrios rtmicos resultantes da contrao de grupos musculares
oponentes. Podem ser lentos, como no parkinsonismo, ou rpidos, como nos tremores txicos da tirotoxicose.
Podem ocorrer no repouso, como no parkinsonismo, ou com a ao, o chamado tremor de inteno, visto na
doena cerebelar.
Espasmos. Os espasmos so contraes involuntrias sbitas de grandes grupos musculares. Exemplos de
espasmos so vistos na paraplegia, sendo devidos a leses que atingem os tratos descendentes.
Atetose. Atetose significa movimentos involuntrios contnuos e lentos, disrtmicos, que so sempre os mesmos,
no mesmo paciente, e desaparecem durante o sono. Eles impedem os movimentos voluntrios. Manifesta-se por
movimentos involuntrios lentos e sinuosos, especialmente dos antebraos e mos, lembrandos os movimentos
de um verme. A atetose ocorre por leso do corpo estriado.
Coria. Trata-se de um termo de origem grega que significa dana, uma vez que seus sintomas so
caracterizados por movimentos involuntrios rpidos e de grande amplitude. Alguns dados indicam que a coria
causada por leses nas fibras gabargicas que ligam o putmen parte lateral do globo plido. A coria
consiste em uma srie de movimentos involuntrios contnuos e rpidos, irregulares e grosseiros, sem objetivo,
que podem ocorrer durante o sono.
Distonia. A distonia consiste em contraes, frequentes e mantidas, de msculos hipertnicos, produzindo
posturas bizarras. Ocorre por leso do ncleo lentiforme.
Mioclonia. A mioclonia uma contrao abrupta de um msculo isolado ou de parte de um msculo. Ocorre de
modo irregular, atingindo comumente um msculo de um dos membros. Pode estar presente em doenas que
atinjam a formao reticular e o cerebelo. Os abalos mioclnicos normais (mioclonias) ocorrem, por vezes, em
pessoas que esto adormecendo, acreditando-se que sejam devidos reativao, abrupta e temporria, da
formao reticular.
Miofasciculaes. So pequenas contraes musculares isoladas que caracterizam, quase sempre, a esclerose
lateral amiotrfica, principalmente quando associadas fraqueza muscular. Contudo, podem ser causadas por
estresse na forma de pequenas contraes palpebrais.
Hemibalismos. O hemibalismo uma forma rara de movimento involuntrio, restrito a um dos lados do corpo.
Usualmente, atinge a musculatura proximal do membro, e faz-se com que esse membro se agite em todas as
direes. Nos casos mais graves, no desaparecem nem como o sono, podendo levar o doente exausto.
Resulta quase sempre de uma leso vascular do ncleo subtalmico contralateral, o que interrompe a atividade
moduladora desse ncleo sobre o globo plido.
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OBS : fcil perceber na descrio dos quadros clnicos feita agora que esses sintomas so de dois tipos:
hipercinticos e hipocinticos, em que ocorrem, respectivamente, aumento e diminuio da atividade motora mediada
pelo crtex. Sabe-se que nos primeiros h um aumento exagerado e, nos segundos, uma diminuio da atividade
excitadora que o circuito bsico do corpo estriado exerce sobre a rea motora do crtex cerebral e que a atinge pela
parte final desse circuito, ou seja, as fibras tlamo-corticais. Mudanas operacionais no circuito bsico estriado-tlamocortical levariam a uma excessiva inibio ou, no outro extremo, a uma desinibio do tlamo, resultando
respectivamente nos quadros hipo e hipercinticos.
AVALIAO DA MARCHA
Ao encontrar o paciente, o neurologista sempre observa a marcha quando o paciente entra no consultrio. Uma
marcha suave requer mltiplas informaes a partir do cerebelo e sistemas sensitivo e motor primrio.
Em resumo, os principais tipos de marcha patolgica so:
Marcha hemiplgica ou hemipartica: o indivduo caminha mancando, arrastando o membro inferior partico
e, muitas vezes, com o membro superior normal recolhido ao corpo. Encontrada nas hemiplegias espsticas.
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comum encontrar, com mais detalhes, os seguintes sinais: o membro inferior encontra-se estirado sobre o solo,
o p em ligeiro eqino e, s vezes, os dedos flexionados. O membro inferior se torna rgido e aparentemente
maior que o oposto. Quando quer andar, o paciente leva o membro estirado inicialmente para fora, por ser
demasiadamente longo, depois, para frente, descrevendo um movimento de circunduo ao redor da coxa, como
se ceifasse a terra. O membro superior apresenta-se em flexo. O brao posiciona-se em rotao interna,
aduo, unido ao tronco, e o antebrao, ligeiramente flexionado em pronao, dedos fletidos
Marcha dipartica: o paciente apresenta uma diminuio de fora em ambos os membros inferiores e, com
isso, obrigado a andar com apoio nos braos para levantar as pernas.
Marcha em Tesoura: encontrada na paralisia cerebral ou enfermidade de Little, pois alm da hipertonia
extensora dos membros plvicos, h acentuado hipertonia dos msculos adutores, fazendo com que as coxas se
unam e os membros inferiores se cruzem para o lado oposto, conferindo deambulao alternncia cruzada em
cada passo
Marcha mioptica (anserina):
h oscilaes do quadril, as
pernas se mostram afastadas,
h hiperlordose lombar, como
se o paciente quisesse manter
o corpo em equilbrio, em
posio ereta, apesar do
dficit muscular. A inclinao
do tronco para um lado e para
o outro confere marcha a
semelhana da marcha de um
ganso, da o nome de marcha anserina. Este tipo de marcha pode ser encontrada em qualquer processo que
cause fraqueza dos msculos plvicos, como nas polineuropatias pseudomiopticas, miosites e polimiosites
Criana, do sexo masculino, com panturrilha de dimetro aumentado e apresentando este tipo de marcha nos
sugere o diagnstico de distrofia muscular de Duchene. Este diagnstico pode ser confirmado atravs da
manobra de Gowers, que consiste no levantar bizarro do paciente que solicitado para levantar-se usando
apenas a fora dos membros inferiores.
Marcha neuroptica: decorrente de leso do nervo fibular (marcha escarvante), o paciente passa a andar com
um p cado, de modo que este arrasta do cho a cada passo. A leso bilateral do fibular deixa a marcha ainda
mais evidente.
Marcha com Apoio da Mo no Joelho. Quando h leso do nervo femoral, a fora do quadrceps encontra-se
comprometida. O paciente s consegue andar se apoiar a mo no joelho, e h grande dificuldade em subir
escadas.
Marcha parkisoniana: alm dos tremores mais evidentes em membros superiores, o paciente apresenta uma
marcha lenta e hesitante, pendendo, geralmente, para lado que no apresenta tremores. Em fases mais
avanadas da doena, o paciente anda com passos extremamente curtos. A marcha se faz em bloco, pois o
paciente encontra-se rgido. A rigidez muscular generalizada torna difcil o incio da marcha, dando a impresso
de que o enfermo se acha preso ao solo. s vezes, s aps algumas tentativas consegue iniciar a marcha, que
se realiza em passos curtos, com a cabea e o trax inclinados para frente. Os antebraos e os joelhos rgidos
em discreta flexo. No h o balano dos braos como na marcha normal
Marcha Corica: Marcha com passos irregulares e inseguros, com movimentos involuntrios arrtmicos e
aperidicos, com predomnio nas extremidades distais dos membros, mais nos superiores, e que se acentua
quando o doente faz meia-volta. O tipo mais frequente de coria a Coria de Sydenham, cuja causa mais
comum a febre reumtica.
Marcha atxica vestibular. Como nas leses cerebelares, a marcha em zigue-zgue ou titubeante, com
alargamento da base de sustentao, desvios e tendncia a quedas. Os desvios se processam na direo do
lado afetado e podem ser vistos pela chamada "marcha em estrela" de Babinski e Weill. Manda-se o paciente
andar em ambiente amplo e em linha reta, dando cerca de oito a 10 passos para frente e, em seguida, para trs,
repetindo o processo cinco ou seis vezes. Como h desvio sempre para o lado acometido, o traado desta
marcha configura-se forma dos raios de uma estrela.
Marcha Ebriosa ou Atxica Cerebelar. Quando h leso cerebelar, o paciente aumenta a base de sustentao
para poder ficar de p, j que muitas vezes at impossvel esta posio. Pode haver oscilaes para os lados
e tendncia a quedas. difcil a marcha em linha reta, pois h desvio de marcha para o lado do hemisfrio
lesionado, e o enfermo, tentando compensar este erro, desvia para o lado oposto, voltando logo para o lado do
seu defeito e da compensao. uma marcha em zigue-zgue, e a impresso de que o paciente se encontra
embriagado.
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EXAME DA SENSIBILIDADE
Deve-se questionar especificamente sobre a presena de parestesias, dores espontneas ou perverses da
sensibilidade. O exame compreende a avaliao das sensibilidades superficial e profunda e a pesquisa dos sinais de
irritao radicular.
O exame de sensibilidade busca constatar queixas
especficas do paciente ou procura encontrar distrbios de
sensibilidade que usualmente acompanham a doena de base ou
outros sinais neurolgicos verificados ao exame. Quando no h
queixas ou indcios de que a sensibilidade esteja comprometida,
no h necessidade de pesquis-la.
Todas as modalidades sensitivas devem ser testadas de
acordo com os dermtomos sensitivos. Por esta razo, deve-se
realizar o teste seguindo o sentido crnio-caudal, isto , de cima
para baixo, questionando ao paciente a sua capacidade de
distinguir as sensaes. Seguindo, deste modo, a segmentao
medular, podemos distinguir o possvel nvel da leso.
Os dois lados devem ser comparados, de forma simtrica.
Este detalhe prova a sua importncia primeiro na pesquisa da
sndrome de Brown-Serqurd, isto , na hemisseco medular, em
que a perda da sensibilidade ttil ocorre do mesmo lado da leso
e a alterao da sensao trmica e dolorosa ocorre do lado
oposto. Em segundo lugar, o paciente que tem uma paralisia dos
membros inferiores (paraplegia crural), pode ter leso tanto da
medula lombar quanto da torcica. A nica forma de identificar o
nvel da leso durante o exame clnico avaliando a altura em que
o paciente perde a capacidade de determinar as modalidades
sensitivas. De fato, quando a leso cervical, o diagnstico fcil,
uma vez que o paciente torna-se incapaz de mover os membros
superiores e inferiores; j nos casos de leso torcica ou lombar, a
identificao s por meio da avaliao da motricidade muito
imprecisa.
Quanto
aos
dermtomos,
devemos
levar
em
considerao que os nveis T4 e T5 esto em nvel do mamilo,
enquanto T10 est em nvel da cicatriz umbilical.
Sensibilidade dolorosa.
Pesquisa-se preferencialmente com alfinetes descartveis, realizando-se estmulos dolorosos a partir das
regies mais distais para as proximais, comparando-as entre si com o outro hemicorpo. Agulhas hipodrmicas
descartveis ou canivetes devem ser evitados porque apresentam bisel cortante e ferem a pele. A sensibilidade dolorosa
(assim como a trmica) modalidade sensitiva pertinente ao trato espino-talmico lateral.
Sensibilidade trmica.
Pesquisa-se com dois tubos de ensaio, contendo gua gelada e gua morna. O paciente deve ser capaz de
identificar os tubos, nas diversas reas do corpo. A sensibilidade trmica (assim como a dolorosa) modalidade
sensitiva pertinente ao trato espino-talmico lateral.
Sensibilidade ttil superficial e presso.
A sensibilidade grosseira (superficial) e presso podem ser testadas juntas, uma vez que correspondem a
modalidades sensitivas pertinentes ao trato espino-talmico anterior. A sensibilidade testada com uma mecha de
algodo seco, da mesma maneira que a descrita para a sensibilidade dolorosa.
Sensibilidade profunda.
Rotineiramente, so pesquisadas as sensibilidades cintico-postural, vibratria e localizao e discriminao
tcteis. Todas estas modalidades sensitivas so responsabilidade dos fascculos grcil e cuneiforme, que cursam no
funculo posterior da medula.
A pesquisa da sensibilidade cintico-postural visa verificar se o paciente tem noo da posio dos segmentos
em relao ao prprio corpo. Um modo simples de pesquisa consiste em solicitar ao paciente que, de olhos fechados,
acuse a posio assumida por segmentos deslocados passivamente pelo examinador.
O teste de Romberg que muitas vezes atribudo como um sinal de disfuno cerebelar tem maior
sensibilidade para leses da via de propriocepo consciente. Diz-se sinal de Romberg positivo quando o paciente tende
a cair quando fecha os olhos. Aproximar os ps sensibiliza ainda mais o teste. Este sinal est presente, por exemplo, na
tabis dorsalis, complicao da neurosfilis que acomete o funculo posterior da medula.
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A sensibilidade vibratria ou palestesia pesquisada com o auxlio de um diapaso que se coloca sobre as
salincias sseas (como no malolo) ou de aparelhos especiais chamados palestesmetros.
A sensibilidade ttil epicrtica (discriminativa) testada solicitando-se ao paciente que indique o local exato do
ponto estimulado ou pela pesquisa da grafestesia ou da discriminao de dois pontos. Grafestesia a capacidade de
reconhecer letras ou nmeros desenhados na pele com um lpis ou objeto similar.
A capacidade de reconhecer objetos ou formas pelo tato (estereognosia) depende principalmente da
sensibilidade profunda e, quando est comprometida, pode haver impossibilidade de reconhecer uma chave, um palito
de fsforos, uma esptula ou qualquer outro objeto familiar pelo tato. Este teste, alm de avaliar a integridade do funculo
posterior da medula, testa ainda a eventual presena de agnosia por leso do lobo parietal superior.
Em leses do lobo parietal (superior, principalmente), em que afetado o crtex de associao tctil, pode
ocorrer impossibilidade de reconhecer objetos pelo tato sem que existam distrbios das sensibilidades profunda e
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superficial. Esta condio, como conhecemos anteriormente (OBS ), denominada agnosia tctil e depende de leses
do crtex de associao tctil secundrio. Evidentemente, o paciente reconhece com facilidade os objetos pela viso ou
por outros canais de sensibilidade, como pela audio. Por exemplo, um paciente com agnosia tctil pode no
reconhecer ao tocar em um molho de chaves, mas pode reconhec-lo facilmente atravs da audio quando o
examinador o balana.
PESQUISA DOS REFLEXOS E DOS SINAIS

Divide-se nos exames dos reflexos profundos e superficiais. Existe considervel variao individual na
intensidade dos reflexos e, por esta razo, o encontro de assimetrias entre as respostas de maior valor diagnstico.
Quando existe hiperreflexia, h aumento da rea cuja percusso provoca o reflexo e pode ser possvel constatar
a presena de reflexos policinticos e de clonos. O reflexo policintico consiste em contraes repetidas em respostas a
uma nica percusso. Pode ser observado pesquisa de qualquer reflexo profundo.
Clono observado quando o examinador causa estiramento brusco de um msculo e tenta manter o msculo
estirado. Para verificar se h clono de rtula, o examinador desloca a patela bruscamente para baixo e tenta mant-la
nesta posio. Se houver hiperatividade reflexa, ocorrer contrao do quadrceps deslocando a patela para cima.
Imediatamente a patela ser deslocada de novo para baixo pelo examinador e provocar nova contrao do quadrceps
seguida de novo deslocamento para baixo e assim sucessivamente, simulando um tremor grosseiro. Quando o fmur
persiste por tempo prolongado, denominado clono inesgotvel e tem grande valor para diagnstico de sndrome
piramidal.
Exame dos reflexos profundos.
Todos os msculos esquelticos podem exibir reflexos miottico fsico se corretamente estimulados. O estmulo
deve ser um estiramento rpido do msculo causado pela percusso do tendo. Alteraes (leia-se assimetria) entre os
reflexos de ambos os lados pode indicar, por exemplo, a regio medular que est sendo comprimida por uma hrnia de
disco.
A pesquisa pode limitar-se a alguns msculos. O paciente deve manter os
msculos bem relaxados e o examinador deve comparar as respostas entre os
dois dimdios de forma simtrica.
Reflexo patelar: estando o paciente sentado com as pernas pendentes
ou em decbito dorsal, com os joelhos em semiflexo apoiados pelo
examinador, percutido o ligamento patelar (entre a petela e a epfise da
tbia), observando-se extenso da perna. O reflexo patelar depende do
nervo femoral e integrado nos segmentos L2 a L4. Quando h
exaltao, pode-se obter o reflexo percusso da tbia ou at resposta
contralateral. Nos casos de hipotonia, pode-se observar resposta
pendular, quando a pesquisa realizada com o paciente sentado. A
manobra de Jandrasski consiste no enganche das duas mos e na
trao em sentido contrrio a cada uma e serve para distrair o paciente
que apresente respostas reflexas duvidosas.
Reflexo aquileu: estando o paciente em decbito dorsal, uma das pernas
colocada em ligeira flexo e rotao externa e cruzada sobre a outra. O
examinador mantm o p em ligeira flexo dorsal e percute o tendo de
Aquiles, observando como resposta a flexo plantar. O reflexo aquilano
depende do nervo tibial e integrado nos segmentos S1 a S2. Quando
o reflexo aquilano est exaltado, pode ser percebido durante a percusso
os malolos, da face anterior da tbia e, mesmo, ao se pesquisar outros
reflexos dos membros inferiores. Admite-se que a resposta reflexa obtida
quando se percutem pontos distantes depende da transmisso da
vibrao, que, em condies de hiper-reflexia, suficiente para
desencadear a contrao.
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Reflexo dos flexores dos dedos: a percusso dos tendes no ligamento transverso do carpo provoca a flexo
dos dedos. A resposta tambm pode ser obtida pela percusso da superfcie palmar das falanges, com
interposio dos segundo e terceiro dedos do examinador. A inervao depende dos nervos mediano e ulnar e
integrao ocorre nos segmentos C8 a T1.
Reflexo bicipital: o antebrao semifletido e com a mo em supinao apoiado sobre o antebrao do
examinador. A percusso do tendo distal do bceps, com extraposio do polegar do examinador, prova flexo
e supinao do antebrao. A integrao ocorre nos segmentos C5 e C6 e depende do nervo musculocutneo.
Reflexo estilorradial: o antebrao semifletido, com o punho em ligeira pronao, apoiado sobre a mo do
examinador. A percusso do processo estilide ou da extremidade distal do rdio determina contrao do
braquirradial produzindo flexo e ligeira supinao do antebrao. O reflexo integrado nos segmentos C5 e C6,
dependendo da integridade do nervo radial.
Reflexo tricipital: o brao abduzido sustentado pelo examinador, de modo que o antebrao fique pendente em
semiflexo. A percusso do tendo do trceps provoca extenso do antebrao. A inervao depende do nervo
radial e a integrao nos segmentos C7 e C8.
Exame dos reflexos superficiais.

Nesta classe de reflexos, os estmulos so realizados sobre a pele ou mucosas e provocam contraes
musculares geralmente circunscritas aos grupos musculares da regio excitada. So reflexos polissinpticos, de latncia
mais prolongada e, contrariamente aos reflexos miotticos, esgotam-se quando pesquisados repetidamente.
Reflexo cutaneoplantar: a excitao da planta
do p, no sentido pstero-anterior, provoca
flexo plantar do hlux e dos demais artelhos.
A resposta mais ntida quando o lado medial
da planta do p estimulada, sendo
usualmente denominado reflexo cutneoplantar
em flexo. A pesquisa deve ser realizada
estando o paciente deitado e relaxado,
utilizando uma esptula ou um objeto de ponta
romba. Recordando, a resposta em flexo
plantar do hlux e dos dedos normal aps o
primeiro ano de vida devido mielinizao completa do tracto cortico-espinhal. O sinal de Babinski, que
consiste na flexo dorsal (ou extenso) do hlux, mais facilmente obtido quando se estimula a parte lateral da
planta do p. Este sinal est presente na sndrome do neurnio motor superior pois, devido a leso, este trato
passa a ter uma funcionamento eltrico deficitrio, assim como ocorria no primeiro ano de vida quando ainda
no era mielinizado. No devemos confundir o sinal de Babinski com o reflexo de retirada do p.
Reflexos cutneo-abdominais: a estimulao cutnea ligeira da parede do abdome, no sentido lateromedial,
prova contrao dos msculos abdominais ipsilaterais, causando desvio da linha alba e da cicatriz umbilical para
o lado estimulado. Distinguem-se os reflexos cutneo-abdominais superior, mdio e inferior, conforme a regio
estimulada. Os nveis de integrao so, respectivamente, T6 a T9, T9 a T11 e T11 a T12. Esses reflexos so
abolidos na sndrome piramidal. Como a pesquisa dificultada por obesidade, cicatriz cirrgica e flacidez, tem
maior valor o encontro de assimetrias.
Reflexo cremastrico: quando a pele na face medial da coxa estimulada, o msculo cremster se contrai,
elevando o testculo do lado onde a coxa foi estimulada. Esse arco reflexo passa pelo primeiro segmento lombar
da medula espinhal (L1 e L2). um reflexo dependente da integridade dos tractos corticoespinhais, que exercem
influncia tnica excitatria sobre os neuronios internunciais, de modo que, na sndrome piramidal, se encontra
abolido.
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TESTES CEREBELARES
A avaliao da postura e da marcha fornece uma oportunidade de observar as manifestaes clnicas mais
dramticas da disfuno cerebelar. As principais sndromes que acometem o cerebelo e seus respectivos sinais
semiolgicos so descritos logo a seguir:
Sndrome do arquicerebelo: devida a tumores do teto do IV ventrculo, que comprimem o ndulo e o pednculo
do flculo do cerebelo. Nesse caso, h somente perda de equilbrio, e as crianas acometidas no conseguem
se manter em p.
Sndrome do paleocerebelo: ocorre como conseqncia da degenerao do crtex do lobo anterior do cerebelo
que acontece no alcoolismo crnico. Manifesta-se por perda do equilbrio, o que leva o paciente a andar com a
ataxia de membros inferiores.
Sndrome do neocerebelo: as leses do neocerebelo casam como sndrome fundamental uma incoordenao
motora (ataxia), que pode ser testada por vrios sinais:
a) Dismetria: execuo defeituosa de movimentos que visam atingir um alvo, pois o indivduo no consegue
dosar exatamente a intensidade de movimentos necessria para realizar tal fato. Pode-se testar esse
sinal pedindo ao paciente para colocar o dedo na ponta do nariz e verificar se ele capaz de executar a
ordem de olhos fechados.
b) Decomposio: movimentos complexos que normalmente so feitos simultaneamente por vrias
articulaes passam a ser decompostos, ou seja, realizados em etapas sucessivas por cada uma das
articulaes.
c) Disdiadococinesia: dificuldade de fazer movimentos rpidos e alternados como, por exemplo, tocar
rapidamente a ponta do polegar com os dedos indicador e mdio, alternadamente.
d) Rechao (fenmeno do rebote): sinal verificado pedindo para o paciente forar a flexo do antebrao
contra uma resistncia no pulso exercida pelo pesquisador. Ao se retirar a resistncia, um indivduo
normal capaz de ativar os msculos extensores, coordenada pelo cerebelo. Entretanto, no doente,
essa coordenao no existe, os msculos extensores custam a agir e o movimento muito violento,
levando quase sempre o paciente a dar um golpe no prprio rosto.
e) Tremor de inteno: tremor caracterstico que aparece no final de um movimento, quando o paciente
est prestes a atingir um objetivo, como, por exemplo, apanhar um objeto no cho (tremor intencional).
f) Nistagmo: movimento oscilatrio rtmico dos bulbos oculares, que ocorre especialmente em leses do
sistema vestibular do cerebelo.
Com as leses cerebelares da linha mdia que afetam o verme, o paciente assume caracteristicamente uma
postura de base ampla quando caminha, similar a um indivduo embriagado. Nos casos extremos, esses indivduos so
incapazes de manter a postura. Em contraste, quando h uma disfuno no hemisfrio cerebelar, o paciente tem uma
tendncia a desviar para o lado afetado, principalmente quando de olhos fechados.
A perda da coordenao dos membros o resultado da incapacidade cerebelar de calcular estmulos aferentes
de diferentes articulaes e msculos e coorden-los em movimentos suaves. Essa anormalidade melhor observada
por meio dos testes do dedo-nariz (ndex-nariz), calcanhar-tbia e calcanhar-joelho, sempre comparando as respostas de
ambos os lados.
Quando realiza-se o teste do dedo nariz em pacientes com disfuno cerebelar unilateral, o paciente erra o alvo,
passando do ponto. Em pacientes com leses focais do crtex cerebral motoras ou sensitivas levando fraqueza leva
do brao ou mais intensa, com perda sensitiva proprioceptiva afetando o membro, podem ocorrer alguns movimentos
dismtricos que so difceis de distinguir da disfuno cerebelar. Contudo, na disfuno cerebelar, o movimento melhor
aps algumas tentativas, mas na dismetria cortical, o movimento continua a se deteriorar.
A disdiadococinesia um sinal de disfuno cerebelar que ocorre quando se pede ao paciente para realizar
movimentos alternados rpidos com as mos ou com os dedos, isto , alternar entre palmas para cima e para baixo.
Pacientes com disfuno cerebelar apresentam, tipicamente, dificuldades para manter movimentos alternantes rpidos.
Outros sinais cerebelares importantes incluem tremor, nistagmo e hipotonia. Os tremores podem se desenvolver
a partir de qualquer leso que afete as fibras cerebelares eferentes atravs do pednculo cerebelar superior. Isso
muito bvio nos movimentos grosseiros, irregulares. O nistagmo tambm pode ocorrer com uma leso cerebelar. Isso
visto frequentemente na doena cerebelar unilateral; o nistagmo mais proeminente no lado afetado. A hipotonia pode
estar presente mas difcil de ser relatada.
O sinal de Romberg no to especfico para disfunes cerebelares assim como os tremores de inteno e as
falhas nas provas ndex-nariz so. Pacientes com leso cerebelar grave nem sequer andam por perda da coordenao.
O achado mais comum visto no reflexo do quadrceps (reflexo patelar). Aqui, a terminao normal no ocorre
aps o movimento inicial, de modo que a perna do lado afetando balana para frente e para trs algumas vezes aps a
percusso do tendo patelar, demonstrando o chamado reflexo em forma de pndulo.
SINAIS MENNGEOS
A irritao ou inflamao das meninges produzem variados sinais de extrema importncia clnica. A rigidez da
nuca, por exemplo, pesquisada fletindo-se o pescoo do paciente, que deve estar em decbito dorsal. Esta rigidez
27
geralmente o primeiro achado de uma irritao menngea, que pode ser um quadro agudo caracterstico tanto da
meningite quanto da hemorragia subaracnidea. Contudo, a meningite tem um quadro arrastado e com presena de
febre, enquanto a hemorragia caracterizada apenas por uma cefalia sbita e intensa.
O sinal de Brudzinski est presente quando, ao se tentar fletir passivamente o pescoo como na pesquisa de
rigidez de nuca, ocorre ligeira flexo das coxas e dos joelhos. O sinal de Kernig consiste na impossibilidade de permitir
a extenso passiva das pernas quando o paciente est em decbito dorsal e as coxas so semifletidas, formando um
ngulo de 90 com o tronco. A tentativa de estender as pernas um pouco alm de uma linha horizontal causa dor e
reao de defesa do paciente. Estes sinais esto presentes na sndrome de irritao menngea.
O sinal de Lasgue ocorre quando h irritao radicular. Caracteriza-se por dor lombar irradiada para a face
posterior do membro inferior quando este elevado passivamente da cama pelo examinador, que com a outra mo
impede que o joelho seja fletido. Quando sinal est presente (isto , dor citica sentida ao longo de toda perna quando
esta alcana 30 de elevao), o paciente resiste elevao, tenta fletir o joelho ou eleva o quadril do lado afetado. A
elevao do membro inferior com o joelho fletido no deve causar dor. O encontro do sinal de Lasgue sugere
comprometimento das razes lombossacras que participam da formao do nervo isquitico.
10
OBS : A manobra de Lasgue, um modo geral, serve para testar a existncia de pinamento da raiz nervosa ao nvel
da coluna lombar, que pode ocorrer por uma hrnia de disco lombar (discopatias), por exemplo. Nessa manobra,
procede-se ao levantamento de uma das pernas estando o paciente deitado. Quando a dor originada do nervo
isquitico, o paciente sentir dor ao longo de toda a perna j em torno dos 30 de elevao; se a dor for de origem
muscular, a dor ser sentida na poro posterior da coxa. Um teste positivo tem o seu valor aumentado quando a dor
agravada pela dorsiflexo do tornozelo (teste de Bragard).
EXAME DAS FUNES NEUROVEGETATIVAS

Alteraes das funes neurovegetativas e distrbios trficos so comuns em leses do sistema nervoso central
e perifrico. A identificao dessas anormalidades pode ser importante para os diagnsticos sindrmicos e topogrfico.
Durante a anamnese, deve-se interrogar especificamente sobre a presena de distrbios vasomotores das
extremidades, hipotenso postural, modificaes da salivao e transpirao, alteraes do controle esfincteriano e da
potncia sexual.
A inspeo busca verificar o estado nutricional, a presena de deformidades osteoarticulares, o ritmo
respiratrio, o aspecto da pele e anexos e o trofismo muscular.
Quando h queixa ou suspeita de hipotenso postural, a presso arterial e o pulso devem ser tomados com o
paciente deitado, sentado e em p, mantendo-se cada posio por pelo menos trs minutos para permitir alteraes
mais significativas.
Presso leve sobre o globo ocular provoca bradicardia (reflexo oculocardaco) mediada pelo nervo vago.
Massagem sobre o seio carotdeo causa bradicardia e hipotenso atravs dos nervos vago e glossofarngeo. Estes
testes no devem ser empregados rotineiramente porque podem ocorrer respostas intensas, com graves consequncias.
28
Alguns distrbios e funes do sistema nervoso autnomo, como a sndrome de Claude Bernard-Horner
(caracterizada por miose, semiptose palpebral, psudo-enoftalmia, anidrose da hemiface e ruborizao da mesma por
vasodilatao cutnea) e o reflexo fotomotor so avaliados durante o exame dos nervos cranianos.
Os reflexos vasomotores e pilomotores raramente so pesquisados em clnica porque fornecem poucos dados
interessantes. A determinao da resist6encia cutnea tem maior interesse em pesquisa clnica que no exame
neurolgico habitual.
O reflexo bulbocavernoso consiste na contrao do msculo bulbocavernoso, que pode ser sentida colocando-se
um dedo no perneo, atrs da bolsa escrotal, quando se percute ou pressiona a glande. O reflexo anal (S2 a S4, sendo
mediado pelo N. Hemorroidrio inferior) consiste na contrao do esfincter anal externo em resposta estimulao
cutnea da regio perineal. O exame desses reflexos essencial na avaliao dos distrbios do controle esfincteriano.
EXAMES PRTICOS PARA PACIENTES VTIMAS DE TCE OU AVE

Pacientes com traumatismo crnio-eceflico ou com suspeita de acidente vascular enceflico so tratados de
maneira especial do ponto de vista neurolgico. Para eles, o roteiro do exame neurolgico completo pode no ser
necessrio ou pode no trazer achados significantes, uma vez que eles, na maioria das vezes, esto inconscientes.
necessrio, portanto, um exame prtico, rpido e que contemple pacientes mesmo que eles estejam inconscientes.
Para isso, faz-se necessrio avaliar o grau de responsividade pupilar (por meio dos reflexos consensual e
fotomotor direito), a fora muscular e avaliar a Escala de Coma de Glasgow.
ESCALA DE COMA DE GLASGOW
A Escala de Coma de Glasgow
uma escala neurolgica de valor mnimo 3
a mximo 15 que tem como objetivo avaliar
e registrar (quantificar) o nvel de
conscincia de paciente de um modo rpido
e prtico, para avaliao inicial e contnua
aps um AVE (sem que haja afasia,
obviamente) ou traumatismo. Seu valor
tambm utilizado no prognstico do
paciente e de grande utilidade na
previso de eventuais seqelas.
Os parmetros avaliados so com
relao resposta motora, ocular e
verbral. Para cada evento avaliativo
dessas respostas, atribui-se um valor que
vai somando-se aos demais. A amplitude
da pontuao pode dar uma ida da
gravidade do coma:
3 = Coma profundo (85% de
probabilidade de morte enceflica;
estado vegetativo)
4 = Coma profundo;
8 = Coma intermedirio;
11 = Coma superficial;
15 = Normalidade.
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MED RESUMOS 2011

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EXAME FSICO G ERAL (E CTOSCOPIA)

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Orientao no tempo e espao.

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As afasias resultam do envolvimento do hemisfrio dominante, que o hemisfrio esquerdo em todos os

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OBS : Agnosias e apraxias.

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TESTE DOS NERVOS CRANIANOS (NC)

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O papiledema caracterizado por elevao

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Nervo trigmeo (V par).

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Nervo facial (VII par).

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Em adio, outro pequeno ramo

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Deve-se, primeiramente, questionar sobre o dficit auditivo e qual a orelha acometida.

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Nervo hipoglosso (XII par).

AVALIAO DO SISTEMA MOTOR

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OBS : Locais primrios de distrbios motores.

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PESQUISA DOS REFLEXOS E DOS SINAIS

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Exame dos reflexos superficiais.

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EXAME DAS FUNES NEUROVEGETATIVAS

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EXAMES PRTICOS PARA PACIENTES VTIMAS DE TCE OU AVE

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