OBSTRUO DO RETO E COLO

POR LESES MALGNAS

Dr. Hlio Moreira
INTRODUO
A ocluso intestinal causada por tumores uma grave ocorrncia e que exige
muita ateno do mdico assistente.
A sua gravidade advm do fato de que estamos diante de um quadro de
evoluo progressivamente pior, devido principalmente ao envolvimento de
fatores vasculares, txico-spticos e consequente comprometimento do estado
geral do paciente.
Estes fatores tornam mais grave o quadro clnico do paciente no transcorrer
das horas.
O cirurgio, muitas vezes, se coloca diante de um grande dilema, procastinar a
indicao da laparotomia, com todos os rscos inerentes a esta deciso ou
indicar a cirurgia diante de um quadro no completamente esclarecido no seu
diagnstico, apesar de toda a moderna tecnologia propedutica de que
dispomos atualmente.
A incidncia de obstruo intestinal causada por tumores no tem variado
muito no decorrer dos anos. O simples fato de estarmos diante de um caso de
ocluso intestinal provocada por um tumor, j se consubstancia que esta leso
possivelmente j avanada. Se avanada o bastante para provocar, pelo
seu volume, uma ocluso da luz intestinal, indicaria um diagnstico tardio da
doena.
Apesar de toda a parafernlia propedutica de que dispomos atualmente,
tendentes a fazer diagnstico mais precoce do cancer colorretal, no estamos
modificando muito as estatsticas que foram apresentadas, por exemplo na
dcada de 20, quando a incidncia de ocluso intestinal provocada por cancer
era em torno de 36% (6). Hoje esta incidncia varia de 9 a 27%, de acordo com
o material examinado (7).
A obstruo intestinal no ocorre uniformemente por todo o colo, sofre
influncia da localizao anatmica do tumor. Leses localizadas no lado
esquerdo do colo, especialmente no sigmode, so mais facilmente ocluveis,
devido a fatores anatmicos (luz mais estreitada do que a do colo direito) e
tambm pelo seu contedo fecal, normalmente constituido de massa mais
formada ou mesmo endurecida, portanto,capaz de formar uma "rolha" no local
da zona que iniciou uma diminuio de calibre.
Por outro lado, se no consegumos melhorar muito os resultados no sentido
de fazermos o diagnstico precoce de cancer do colo, e por consequncia
diminuir a incidncia de ocluso intestinal provocada por estes tumores, a
conduta indicada para estas situaes tem melhorado substancialmente
atravs dos anos.

Na dcada de 60, a tendncia dos cirurgies, diante de um caso de ocluso

intestinal provocada por cancer, era a de se fazer uma colostomia montante
da leso, geralmente uma cecostomia, em praticamente 100% dos casos de
leses localizadas no lado esquerdo do colo e em casos selecionados de
leses direita, faziam-se colectomia direita com leo-transverso anastomose.
(8)
Hoje em dia a indicao de colostomia uma excesso, dando-se preferncia
as resseces primrias, alis com resultados operatrios, quanto a
morbidade, perfeitamente satisfatrios.
DIAGNSTICO:
Na maioria das vezes, o estado geral do paciente portador de uma obstruo
causada por um tumor de colo, no muito grave, motivado principalmente
pelo fato de que as obstrues de colo, contrariamente ao que ocorre com as
do delgado, raramente provocam vmitos e consequente desidratao e
desequilibrio hidro-eletroltico na sua fase inicial.
Normalmente o paciente chega caminhando ao consultrio ou hospital,
queixando-se de dores no abdome, geralmente em clica e com localizao
mal definida. interessante salientar que um percentual alto de pacientes no
refere alterao importante do hbito intestinal no passado recente, quando
muito, referem acmulo de gases e eventuais dificuldades para evacuar, que
eles debitam como causa, uma ou outra alimentao desregrada ou mesmo
uma ingesto maior de bebidas alcoolicas.
Observamos que um bom percentual de pacientes portadores de cancer de
colo e reto, principalmente naqueles de grupo etrio mais alto, apresentam
como primeiro sntoma importante, e inclusive que os levam a procurar
assistncia mdica, justamente o quadro de ocluso intestinal.
Embora a maioria dos pacientes portadores de ocluso intestinal ao serem
atendidos no se apresentem com quadro clnico preocupante, porm
medida que as horas vo passando, h sempre um agravamento progressivo
do quadro, agora a clica mais repetida e com muito maior intensidade
dolorosa, inicia-se ento distenso abdominal lenta e progressiva e a dor toma
um carter contnuo.
A impossibilidade de eliminao de gases torna o quadro cada vez mais
dramtico e o paciente sempre refere que est "sem posio", no sabe se
fica deitado ou se deambula.
Como salientamos, a histria clnica ser de pouca valia na tentativa de se
definir o diagnstico correto. H um axioma que afirma: na ocluso intestinal
haver parada de eliminao de gases e fezes; devemos nos precaver contra
esta assertiva, nem sempre verdadeira.

Lembrar que a ocluso nem sempre total, possibilitando a passagem de

pequena quantidade de gases pelo local estreitado da luz intestinal, mas
medida que as horas vo passando, este quadro evolui de uma sub-ocluso
para uma ocluso total. No se sabe a razo porque esta leso tem esta
evoluo; seriam as fezes que agiriam como rolhas ou o fato de que o colo,
paulatinamente vai perdendo a fora contratil para empurrar os gases atravs
do pequeno orifcio, acabando por entrar em atonia, havendo por consequncia
o seu acumulo montante? O fato de que algumas ocluses podem "reabrir"
quando fazemos uma ostomia montante da leso, leva-nos a pensar que o
problema mais por falta de propulso do que um bloqueio verdadeiro (rolha).
Por este racioconio somos obrigados a pensar que a incidncia de uma
ocluso total devida ao tumor muito menos frequente do que imaginamos.
Lembrar que o paciente pode eliminar gases e fezes que estavam localizados
abaixo da leso e o que mais grave, se acharmos que est passando gases
pelo local do estreitamento, poderemos ter a falsa impresso de tratar-se de
uma sub-ocluso e no valorizarmos todos os sntomas do paciente. De toda
maneira, mesmo nos casos de sub-ocluso, com o passar do tempo as fezes
sero depositadas naquele local, tornando agora um quadro clnico de subocluso, geralmente com melhor prognstico, em um quadro de franca ocluso.
Consubstancia-se ento a necessidade de observao atenta e continua do
paciente portador de uma possvel ocluso intestinal; qualquer alterao da
evoluo clnica, principalmente a presena de dores em clica, com
periodicidade progressivamente menor nos seus intervalos e o aumento
progressivo da distenso abdominal, sero indicativos de piora do paciente.
Se a histria clnica e o exame fsico so pobres em informaes, capazes de
definir a orientao teraputica, os exames complementares podem ser uteis,
desde que judiciosamente utilizados.
A radiografia smples de abdome, com o paciente de p e em perfil, para se
observar a presena ou no de gases no reto, provavelmente seja o exame
mais til, mais simples e tambm o menos invasivo.
Esta radiografia nas mos de radiologista experiente pode fornecer subsdios
muito importantes, inclusive em algumas oportunidades, podendo at localizar
o stio da leso.
Normalmente nas leses obstrutivas localizadas no colo esquerdo (mais
comuns) podemos ter alguma dificuldade para se fazer o seu diagnstico
diferencial com um volvo da sigmoide, complicao muito comum do megacolo
chagsico em zonas endmicas da doena.
A imagem radiogrfica do volvo, para quem tem experincia, no deixa muita
dvida, alm do fato de podermos aliar alguns dados epidemiolgicos histria
clnica pregressa.
Normalmente a distenso que se visualiza nas obstrues causadas por
leses do lado esquerdo do colo, se restringe a topografia do colo, podendo

atingir o delgado muito raramente, assim mesmo em fase muito tardia da

evoluo do quadro.
As leses localizadas no colo direito podem simular, radiograficamente, leses
de delgado, principalmente se a leso estiver localizada no ceco, mas esta
dificuldade tambm pode ocorrer nas leses de colo ascendente e do ngulo
heptico. H comprometimento muito maior de delgado do que do colo, com
distenso acentuada destas alas, quase no aparecendo imagem de colo nas
radiografias, muito evidentes nos casos de vlvulas leo-cecais incontinentes.
Causa muita preocupao aqueles casos de obstruo, cuja radiografia mostra
somente distenso de ceco e colo ascendente; poder estar havendo
obstruo ao nvel de ngulo heptico, na vigncia de um caso de paciente
com vlvula leo-cecal continente.
Nestes casos a demora no diagnstico e na instituio de uma teraputica
adequada (cirurgia) poder levar a um quadro gravssimo de exploso do ceco,
com todas as consequncias advindas deste acontecimento.
Se aps a radiografia simples de abdome, persistir a dvida diagnstica,
devemos avanar um pouco mais na tentativa de se definir se realmente
estamos diante de um quadro de ocluso intestinal ao nvel de colo e se
possvel a sua localizao topogrfica.
Nem sempre fcil e muitas vezes somos levados a abrir o paciente e ento
nos damos conta que houve erro de diagnstico; poder ento surgir litgios,
principalmente se a evoluo do paciente no foi adequada.
Goligher sugere o exame contrastado com brio, segundo ele, com quase ou
nenhum perigo alm de ser bem tolerado pelos pacientes, apresentam ndice
de acuralidade alta. A maioria dos autores consultados na literatura e tambm
esta a nossa opinio pessoal, no est de acordo com esta propedutica, pelos
evidentes rscos de perfurao, com contaminao da cavidade abdominal pelo
contedo fecal e agora tambm qumico, em local de possvel necrose e
inflamao e tambm pelo fato de que o brio localizado acima da leso pode
tornar uma sub-ocluso em ocluso completa. Se a leso estiver alta, no colo
direito por exemplo, haver necessidade de quantidade maior de contraste e ar,
agravando as pespectivas.
De alguns anos para c vem se tornando cada vez mais frequente o uso de
contraste hidro-solvel (gastrografina por exemplo) com este mesmo
desiderato.
As vantagens so bvias e naqueles casos de leses localizadas no lado
esquerdo do colo, o ndice de acerto tem sido convicente, segundo a
literatura.
A endoscopia tambm pode ser usada na tentativa de se localizar a leso,
sendo que nos casos de suspeitas de leses localizadas no lado esquerdo, o
sigmoidoscopio rgido o mais indicado, porque nos permite, algumas vezes,

definir a distncia de localizao da leso com mais preciso, alm de no ser

necessrio preparo intestinal, a no ser em casos especiais, quando enemas
de pequeno volume resolvem o problema, prticamente no se usa insuflao
de ar (rsco de perfurao) e permite a bipsia, que selaria o diagnstico. Se a
leso estiver localizada em posio mais alta, o colonoscopio, nas mos de
endoscopistas bem treinados, tambm tem sido til, lembrar sempre de se
injetar pouco ar. Tanto com o uso do sigmoidoscopio rgido como com o
colonoscopio, podemos, em algumas oportunidades, tornar uma ocluso
completa em uma sub-ocluso, atravs de dilataes, introduo de sondas ou
mesmo com bipsias repetidas no nvel da leso ou eventualmente se utilizar
do laser atravs dos endoscopios. Esta mudana das caractersticas da leso,
ocluso total para sub-ocluso, pode facilitar ou mesmo mudar a conduta
cirrgica. Em alguns casos bem selecionados, dependendo fundamentalmente
do estado geral do paciente, alguns autores tem procurado procastinar a
indicao da cirurgia; com este desiderato tem sido tentado o uso de enema de
corticoide, principalmente em leses bem baixas, com intuito de possivelmente
diminuir o edema local, as vezes com resultados surpreendentes -desobstruo
da leso. claro que esta conduta apenas no sentido de procastinar a
cirurgia, enquanto se prepara melhor o paciente, as vezes mesmo com
possibilidade de limpeza mecnica do intestino.
O ultrason no se mostra de valia como exame complementar, pela presena
de gases no abdome, diminuindo muito a sua acuidade.
A tomografia computadorizada provavelmente no ir alterar a conduta de se
indicar ou no a cirurgia, poder eventualmente fornecer alguns dados a mais,
metstases por exemplo, que facilitar a concatenao de idias. Lembrar que
o uso de contraste venoso poder ser perigoso pelo seu grau de toxidade
sobre o rim, piorando uma possvel insuficincia renal, provocada pelo quadro
bsico em si, situao esta muito mais comum do que imaginamos.
TRATAMENTO
Existem vrios fatores coexistindo com o diagnstico de cancer de colo e reto
que so considerados capazes de piorar o prognstico ou pelo menos diminuir
as chances de cura dos pacientes.
De todos eles, somente a obstruo e a perfurao so unaminidade na
opinio da maioria absoluta dos Autores. (1)
Acho prudente, quando enfocamos o tema do tratamento da obstruo
intestinal causado por cancer, fazer algumas consideraes preliminares:

A incidncia maior desta ocorrncia no lado esquerdo do colo.

A ocluso pode ser inicialmente parcial (histria pregressa dar esta

informao) e paulatinamente tornar-se total.

A ocluso pode ser abruptamente total, as vezes mesmo como primeira

manifestao da doena.

A ocluso poder ocorrer no somente por ocluso da luz pela presena

da massa tumoral, mas tambm por compresso extrnseca de possveis
massas ganglionares.

O tratamento da obstruo do lado esquerdo do colo completamente

diferente do tratamento da obstruo do lado direito.

Provavelmente os tumores, nos casos de ocluso intestinal, teriam um

comportamento biolgico mais agressivo, explicando em parte os piores
resultados obtidos, quando se analisa o ndice de cura destes pacientes no seu
seguimento ps-operatrio, comparados com os que foram submetidos a
cirurgias eletivas.

No entanto necessrio lembrar que o tumor para chegar a ocluir a luz

intestinal, necessitaria de pelo menos 2 anos de evoluo, consubstanciando
por conseguinte, um estgio j bem avanado da doena, contribuindo portanto
para estes piores resultados.
Se estamos pensando que estes tumores possuem um comportamento
biolgico mais agressivo, pareceria portanto razovel se especular se uma
resseco imediata, ao invs de uma abordagem estadiada, teria um impacto
positivo nos resultados (2), alm de diminuir o tempo de hospitalizao e
consequente menor custo operacional, para no se falar dos incovenientes de
se manter uma colostomia, por si s um fator de contrariedade para os
pacientes, alm da necessidade de uma outra interveno cirrgica, com toda
a gama de possveis complicaes.
Em face de um quadro de obstruo intestinal causado por carcinoma, vale a
mxima consagrada atravs dos anos:
Cada caso um caso.
Isto no entanto no impede de estabelecermos algumas vigas mestras, que
serviro para nos orientar no geral.
Definida a indicao da cirurgia, o "timing" da operao depender de vrios
fatores, que sero analisados ao "p do leito" do paciente: idade,
comprometimento circulatrio, pulmonar ou renal, tempo de evoluo, tipo de
evoluo, se evoluiu de uma sub-ocluso para uma ocluso, etc.
Antes da induo anestsica prudente colocar-se uma sonda nasogstrica,
evitando-se por conseguinte os rscos de uma aspirao pulmonar.
Sondagem vesical, alm de dar-nos algumas informaes sobre a funo renal,
um indicativo indireto do estado de hidratao do paciente.
Se houver tempo, fazer dosagens de eletrlitos, hemograma, uria e creatinina,
alm de radiografia de trax.
Inciso na linha mdia e de grande extenso (xifo-pbica).
Antes de se tentar mobilizar a ala no local da leso, conveniente provocar o
esvaziamento dos gases presentes montante da leso, geralmente com
grande distenso do colo transverso, quando a leso se localiza no lado

esquerdo do colo, e do colo direito, principalmente do ceco, se a leso est

localizada do ngulo heptico para cima.
Lembrar que estas alas que esto dilatadas, esto em sofrimento vascular
que ser maior, quanto maior o tempo de evoluo do quadro; o manuseio
intepestivo destas alas, normalmente de paredes finas, provocadas pela
distenso, cheia de gases e feses lquidas, pode levar ao seu rompimento, com
todas as consequncias abdominais.
Nossa ttica no sentido de se fazer uma bolsa com fio 3-0 e no pertuto
desta bolsa, introduzimos uma agulha de injeo calibrosa, geralmente n 18,
adaptada a uma borracha do aspirador.
Quando ligamos o aspirador, o gas inicia sua saida com relativa facilidade,
devendo-se evitar que a ponta da agulha entre em contacto com a mucosa do
colo.
Eventualmente, durante esta manobra, poder ocorrer entupimento do sistema
(presena de fezes), retiramos a agulha, aspiramos um pouco de soro e aps
o desentupimento, voltamos a introduzi-la no mesmo local. Depois de
esvaziado o colo, fechamos o orificio deixado pela agulha, com aproximao da
bolsa que foi previamente realizada.
Aps o intestino ter colabado completamente, iniciamos o estudo da cavidade
abdominal para se definir o local da ocluso e tomarmos a conduta mais
adequada para o caso.
Se depararmos com leso inflamatria peri tumoral importante, com grande
dificuldade para se mobilizar a leso, edema e aderncias estruturas
vizinhas, tornando a disseco muito difcil e perigosa, preferivel sempre
fazer cirurgias em 2 ou mesmo em 3 tempos, independente da localizao da
leso, se do lado direito ou do lado esquerdo.
Leses localizadas no colo direito
A conduta mais adequada e seguida pela maioria dos especialistas a
colectomia direita com anastomose ileo-transverso, em um s tempo. Esta
resseco ampliada, remove todo o intestino grosso proximal ao tumor, alm
de grande quantidade de resduo fecal.
A anastomose seguida por uma incidncia de complicaes (deiscncia)
dentro de limites tolerveis, bem prxima das que ocorrem em cirurgias
eletivas.
Uma das razes bsicas para estes bons resultados o fato de estarmos
utilizando na anastomose o intestino delgado, muito melhor irrigado do que o
colo e pelo fato de que o seu contedo fecal usualmente liquido, facilitando
as manobras de descompresso por aspirao pela tcnica que referimos
anteriormente.

Mesmo naqueles casos em que j podemos observar um inicio de sofrimento

vascular do ceco, com dilatao extrema, ameaando mesmo uma exploso,
temos observado que aps a descompresso e com manobras operatrias
gentis, podemos perfeitamente utilizar esta conduta, com resultados
satisfatrios.
Colo esquerdo
Precisamos dividir este segmento do colo em pelo menos dois nveis para que
possamos discutir adequadamente as condutas a serem seguidas, no de
maneira rotineira em todos os casos, mas simplesmente como um roteiro
orientador.
A- Leses localizadas no reto extra-peritonial.
B- Leses localizadas acima do reto intra-peritonial.
A - Leses localizadas no reto extra-peritonial.
Estas leses so de baixa incidncia, provavelmente em torno de 1 a 2% de
todas as ocluses causadas por cancer, embora quando ocorre a ocluso por
leso tumoral localizada a este nvel o quadro clnico grave. Tambm quanto
ao prognstico da doena em si, a gravidade muito maior, pois tratam-se, na
maioria das vezes, de leses muito avanadas, pois cresceram at tornarem-se
capazes de ocluir toda a calibrosa luz do reto.
Normalmente so leses exofticas e volumosas tambm em extenso
longitudinal. Quando eventualmente a leso no muito volumosa, estar
indicada a resseco, fechamento do coto retal remanescente e colostomia
terminal tipo Hartman.
Embora a literatura refira um alto ndice de complicaes advindas do
restabelecimento do trnsito intestinal ps-Hartman e tambm o fato de que um
alto percentual de pacientes que foram submetidos a cirurgia de Hartman, no
mais retorna para o fechamento da sua colostomia, temos o entendimento que
aps o surgimento do stapler, esta cirurgia tornou-se mais fcil e com muito
menor ndice de complicaes.
Muitos cirurgies se afirmam que uma das dificuldades que podemos deparar
quando do restabelecimento do trnsito, diz respeito ao possvel tamanho
diminuto do coto retal remanescente, e a sua "procura" na cavidade plvica
pode apresentar dificuldades, principalmente naqueles casos cujos tumores
primrios apresentavam processos inflamatrios intensos.
Nestes casos iremos nos deparar com fibrose tecidual localizada, cuja
disseco pode tornar-se problemtica e dificil. Uma outra eventualidade a
possibilidade de que mesmo que o coto tenha ficado com tamanho adequado
para a reanastomose, este tenha se "dobrado" sobre seu prprio corpo,
tornando dificil a introduo do stapler at o nvel de atingir sua cpula, local
onde deve ocorrer a anastomose.
Temos adotado o expediente de ao realizarmos a cirurgia de Hartman, logo
depois de terminarmos o fechamento deste coto retal, fixa-lo atravs de sua

cpula ao promontrio, deixando uma ponta da linha "solta" na cavidade; esta

manobra facilita a sua localizao e a sua fixao no deixa que o mesmo se
"dobre" sobre si mesmo.
Se a leso muito volumosa e avanada, o paciente provavelmente no estar
em boas condies para suportar uma cirurgia com tempo anestsico
prolongado; o bom senso deve ento prevalecer, devemos fazer uma
derivao, atravs de uma colostomia no transverso ou mesmo uma ileostomia,
como tem sido proposta com maior insistncia nos ltimos tempos, sem se
fazer a resseco da massa tumoral. De acordo com o caso, poder ser
indicada, como terapia complementar, a radioterapia que provavelmente ser
apenas paliativa. Aps o desvio do trnsito, muitos casos podero ser
reaviliados e operados para a remoo da massa tumoral.
Em alguns casos muito especiais, cujo estado geral do paciente torne
temerria a indicao de cirurgia, temos usado algumas alternativas na
tentativa de se desobstruir o paciente; a abertura de um tnel atraves da
massa tumoral, utilizando-se a dilatao manual (dedo) laser, coagulao ou
crioterapia. Temos obtido maus e bons resultados, dependendo de cada caso.
B- Leses localizadas acima do reto intra-peritonial
Vrias tendncias, determinadas por diferentes Escolas, apresentam diferentes
enfoques para o tratamento desta eventualidade, dependendo da experincia
de cada uma delas.

Colectomia segmentar em um nico tempo operatrio.

Colectomia segmentar escalonada (dois ou treis tempos).

Colectomia sub-total ampliada.

Estas diferentes maneiras de se abordar o quadro, dizem bem das dificuldades
que o cirurgio se depara diante de leses obstrutivas localizadas no lado
esquerdo do colo. No h e nem podera haver um consenso, pois o contedo
fecal que iremos encontrar no lado esquerdo do colo no permite a
descompresso to segura e tambm fcil como podemos fazer para as leses
localizadas no lado direito do colo.
Aqui as manobras de descompresso so mais arriscadas pela possibilidade
de haver contaminao da cavidade abdominal; principalmente se no
dispomos de instrumental adequado para promovermos o esvaziamento do
contedo fecal, pela tcnica que se convencionou chamar de "lavagem na
mesa operatria".
Suturas realizadas sem uma adequada limpesa mecnica do colo
acompanhada por um proibitivo ndice de complicaes ps-operatrias,
principalmente no que diz respeito as deiscncias de suturas.
No s este o elemento a ser considerado, todos sabemos que alm da
irrigao vascular do colo ser muito pior do que a do intestino delgado, ainda
h de se considerar o fato de que estaremos lidando com um colo que sofreu
algum tipo de sofrimento vascular pela distenso que foi provocada pela
ocluso, cuja gravidade e extenso no temos como definir no ato operatrio.

No entanto, se dispomos de condies favorveis para se proceder a limpeza

do intestino no ato operatrio, os resultados, de acordo com vrios relatos da
literatura tem sido favorveis (4,5).
Alm destes resultados, no que diz respeito ao ndice de complicaes psoperatrias, serem favorveis, devemos ter em conta, e os que advocam este
procedimento tambm levam isto em considerao, o fato de que as opinies
mais atualizadas so a favor de se tratar estas leses com resseces
primrias, no somente pelo ndice de complicaes ps-operatrias serem
aceitveis, como salientamos acima, mas tambm pela diminuio do tempo de
hospitalizao, pela bvia desnecessidade de re-hospitalizao, de uma
segunda ou terceira anestesia, etc.
Talvez o ponto que mais tem tocado a sensibilidade dos cirurgies que
advogam e realizam este procedimento a j citada possvel diferena de
comportamento biolgico destes tumores que evoluiram para ocluso. Se
realmente esta afirmativa verdadeira, no h dvida de que estes indivduos
seriam beneficiados com esta conduta no que diz respeito aos resultados a
longo prazo.
Se as condies funcionais do hospital no permitem o preparo intra-operatrio
com segurana, achamos mais prudente uma abordagem que se convencionou
denominar de escalonada.
Aqui tambm h divergncias de opinies sobre qual seria a melhor maneira de
se abordar um determinado caso, tendo por base a linha mestra de que se vai
usar uma conduta escalonada.Alguns cirurgies preferem, na vigncia de uma
ocluso do lado esquerdo do colo, simplesmente realizar uma ostomia
montante da leso (colostomia no ngulo heptico do colo ou uma ileostomia),
sem resseco da leso. Os que advogam esta conduta analisam todos os
incovenientes ja citados, advindos de uma anastomose em colo possivelmente
no adequadamente preparado, alm de alguns outros bices ja referidos.
Porm o argumento principal desta corrente de autores o fato, j
sobejamente conhecido, de que o destino do paciente com cancer ser definido
com a cirurgia, j que todas as terapias adjuvantes at agora experimentadas,
mostraram no serem capazes de prolongar a vida dos pacientes.
Se estamos na vigncia de uma urgncia, h sempre o interesse do cirurgio
em abreviar o tempo cirrgico, dependendo do estado geral do paciente; por
consequncia a resseco da massa tumoral no ser to radical como seria
necessria, para no se dizer da impossibilidade de se ampliar a cirurgia para
uma possvel resseco de uma metstase heptica por exemplo, hoje ja to
bem conceituado o principio de que se deva realizar este procedimento,
sempre que possvel, no prprio ato operatrio da resseco tumoral.
Finalmente deve-se atentar para uma nova corrente que a cada dia que passa
fica mais consistente: a abordagem tcnica que prope realizar-se uma
colectomia ampliada, que envolveria desde o colo direito at o nvel da leso.

Esta tcnica, que no seria nada mais que uma colectomia sub-total, traz no
seu bojo, como salientam os que a defendem, muitas vantagens sobre a
colectomia segmentar.
Alm de atender um dos requisitos da cirurgia oncolgica, que a cirurgia
ampliada, no h uma preocupao to grande com o esvaziamento do
contedo intestinal no ato operatrio, pois ressecaria quase toda a ala
intestinal. O segmento distal remanescente, geralmente uma poro do
sigmode ou o reto, poder ser esvaziado no prprio ato operatrio pela via
anal, uma vez que teriamos condies de grampear este segmento e
promovermos a sua lavagem com sorocontando com a ajuda de um retoscopio.
Uma outra vantagem o tipo de anastomose que seria realizada, leo-clica
ou leo-retal, com ndice de complicaes, sobejamente conhecida como baixa.
No necessitaria de uma ostomia e o perodo de hospitalizao menor.
H que se levar em considerao que esta tcnica ao propor uma resseco
to extensa, evitaria um dos possveis fenmenos que desencadeado a partir
do momento da existncia de uma ala fechada com todo o seu contedo fecal,
rico em endotoxinas, que facilitam a translocao das bactrias para o sistema
porta e tambm para a cavidade abdominal.
Como consequncia deste fenmeno, h maior possibilidade de infeco
abdominal no ps-operatrio e a mais temida complicao, a possibilidade de
aparecimento de spse sistmica.
Estes episdios explicariam o fato de que os pacientes que foram submetidos a
cirurgias para tratamento da ocluso intestinal e que segmentos de intestino
permaneceram sem resseco, embora possam evoluir sem complicaes
cirrgicas propriamente ditas (deiscncia de sutura) podem apresentar
alteraes da funo cardiaca e pulmonar, principalmente naqueles casos de
pacientes que foram operados em estado geral mais grave ou cujas cirurgias
foram muito procastinadas.
devido a estes argumentos que achamos que os pacientes operados, por
qualquer abordagem tcnica, devem ser submetidos a regime de
antibioticoterapia teraputica e tratados como se fossem portadores de uma
spse.
Embora esta nova abordagem tcnica venha apresentando uma crescente
adeso por parte dos cirurgies, h que se considerar alguns incovenientes
agregados a mesma e que merecem serem analisados:
- Exige por parte do cirurgio uma boa experincia, por ser tecnicamente
mais complexa.
- Pode originar diarria, as vezes de dificil controle, principalmente
naqueles casos em que a anastomose leo-retal se localizou um pouco mais
baixa.
- Pacientes de grupo etrio acima de 60 anos, podem, como j
conhecido, apresentar alguma disfuno esfincteriana sub-clnica. Este tipo

de anastomose pode desencadear um quadro de franca incontinncia fecal,

principalmente se esta se localizou no reto baixo.
Concluses
- Na abordagem cirrgica de um paciente portador de ocluso intestinal
devido a um tumor, alguns pontos devem ser considerados:
- No pode haver um procedimento de rotina, cada caso um caso, a
observao atenta da evoluo do paciente, ao "p do leito" ser o melhor
guia de orientao do caminho a seguir.
Para leses localizadas no colo direito, damos preferncia para a colectomia
direita, com ampliao da extenso da resseco de acordo com o nvel da
ocluso; geralmente acabamos por realizar uma leo-transverso anastomose.
Para leses localizadas no colo esquerdo a conduta mais ecltica,
dependendo das condies operacionais do hospital e da experincia do
cirurgio com o manejo da "irrigao na mesa de cirurgia".
Se estas condies so preenchidas, a colectomia segmentar em um tempo
uma boa conduta; caso contrrio a colectomia sub-total, com leo-sigmoide ou
leo-reto anastomose ser a conduta de escolha.
Para leses localizadas no reto a conduta vai depender principalmente do
tamanho da leso e da possibilidade tcnica de se resseca-la.
Se isto possivel, faz-se a resseco e completa-se a cirurgia com a tcnica
de Hartman.
Se as leses so francamente irressecveis, opta-se por uma derivao
montante, geralmente uma transversostomia ou uma leostomia.
Em casos especiais pode-se tentar a desobstruo destas leses com
dilatao manual (dedo) laser, coagulao ou crioterapia, logicamente, todas
estas medidas so paliativas, enquanto se programa uma abordagem
definitiva.

Gennaro A. R., Tyson R.R., Obstrutive colonic cancer, Dis. Colon and
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