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Ensaio

Lisiane Seguti Ferreira1, 6


Dario Pallhares2
Vladimir Ferreira Seguti3, 6
Marlia Gava

4, 6

Epilepsia e Previdncia Social: a deciso mdico-pericial


Epilepsy and Social Security: the medical decision making on
disability compensation

Antnio Carlos Estima Marasciulo5, 6

Mdica Neurologista, Professora


Adjunta da Universidade de Braslia
(UNB), Braslia, DF, Brasil.
1

Mdico do Trabalho do Hospital das


Foras Armadas, Braslia, DF, Brasil.
2

Mdico Ortopedista do Hospital das


Foras Armadas, Braslia, DF, Brasil.
3

Mdica. Consultora tcnica do


Instituto Nacional do Seguro Social
(INSS) responsvel pela elaborao
de procedimentos e protocolos para
subsidiar a avaliao mdico pericial.
Braslia, DF, Brasil.
4

5
Mdico Epidemiologista do Hospital
Universitrio da Universidade Federal
de Santa Catarina (UFSC), Florianpolis,
SC, Brasil.

Mdico Perito do Instituto Nacional


do Seguro Social (INSS).
6

Trabalho no subvencionado e sem


conflitos de interesse.
Contato:
Dario Palhares
E-mail:
dariompm@unb.br

Resumo
A maior dificuldade encontrada no manejo de pacientes com epilepsia frente
aos seguros sade que, apesar de todo o aparato tecnolgico de que se dispe
atualmente, o diagnstico continua sendo predominantemente clnico, no
havendo critrios objetivos na definio da incapacidade laborativa. Este ensaio tem como propsito discutir necessidades e parmetros e apresentar uma
proposta de aperfeioamento de relatrio a ser preenchido pelo mdico assistente a fim de traar estratgias para que o perito mdico defina, com maior
segurana, a incapacidade laborativa em segurados portadores de epilepsia. A
proposta discute aspectos relacionados a diagnstico, tratamento e prognstico, assim como fatores que interferem na capacidade de trabalho, visando
auxiliar a deciso mdico-pericial acerca da concesso ou no de benefcios.
Palavras-chave: laudo tcnico pericial; incapacidade laborativa; seguro-sade;
epilepsia.

Abstract
Regarding health insurances, the major difficulty in handling patients with
epilepsy is that the diagnosis is basically clinical, and there is not a totally
objective criteria to define work incapacity, even with all the existing modern
technology. In this essay we discuss needs and parameters, propose guidelines
for the report filled up by assistant physicians, and formulate strategies to help
medical experts defining work incapacity for workers with epilepsy, with a
greater margin of accuracy. We discuss aspects related to diagnosis, treatment,
prognosis, and list facts that can eventually interfere in the ability to work,
contributing for medical experts to decide whether they should or not grant
disability benefits.
Keywords: expert assessment; work incapacity; health insurance; epilepsy.

Recebido: 01/03/2012
Revisado: 13/09/2012
Aprovado: 20/09/2012

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Rev. bras. Sade ocup., So Paulo, 37 (126): 330-338, 2012

Introduo

vamente, as chances de integrao social e realizao


pessoal deste indivduo (SALGADO; SOUZA, 2002).

A epilepsia uma condio mdica comum que


afeta entre 1% e 2% da populao. uma questo de
sade pblica e no tem barreiras sociais, tnicas,
geogrficas, etrias ou sexuais. No Brasil, segundo
estimativas do Ministrio da Sade (Datasus), surgem pelo menos 150 mil casos novos ao ano (incidncia de 100/100.000) e 1,5 a 2,5 milhes de casos
com epilepsia ativa (prevalncia de 1-1,5%), sendo
que 25% destes apresentam prognstico reservado que
se agrava frente baixa acessibilidade aos mtodos
de diagnstico e tratamento (GOMES, 2000).

O perito do INSS embasa a deciso mdico-pericial praticamente nos dados do relatrio mdico trazido pelo segurado, o qual, conforme levantamento anterior, referente aos anos de 2003 a 2008 realizado em
Braslia, Distrito Federal (FERREIRA et al., no prelo*),
bastante incompleto, com falhas na caracterizao
da histria clnica, do diagnstico e do tratamento.

Constituindo-se em uma das principais causas


neurolgicas de afastamento do trabalho com impacto social e econmico negativos na sociedade,
a epilepsia atinge adultos na fase produtiva, interfirindo em sua capacidade de trabalho. H menos
oportunidades de emprego decorrentes das limitaes e do estigma associado doena (TREVISOL-BITTENCOURT et al., 2001; SALGADO; SOUZA,
2002; PATO-PATO et al., 2004).
O indivduo com epilepsia frequentemente
alijado do mercado do trabalho, o que tambm traz
impactos negativos para o prprio trabalhador, visto
que o trabalho um dos aspectos mais importantes
para a autoestima e a realizao pessoal (PALHARES; SANTOS, 2012). Alm disso, a permanncia do
indivduo no trabalho em geral curta e os ndices
de desemprego so elevados. Tais fatores podem estimular o trabalhador a procurar, precocemente, os
benefcios de seguradoras de sade, como o Instituto
Nacional de Seguro Social (INSS).
A incapacidade laborativa definida como a impossibilidade do desempenho das funes especficas
de uma atividade (ou ocupao) em consequncia de
alteraes morfopsicofisiolgicas provocadas por doena ou acidente (TAVARES, 2009). A maior dificuldade encontrada na avaliao da incapacidade laborativa do segurado portador de epilepsia a ausncia de
critrios objetivos para a definio dessa incapacidade
e a dependncia frequente da informao do segurado
e dos seus familiares (TELLA; FONSECA; BERTUQUI,
1996; GOMES, 2009; COCKEREL; SHORVON, 1997;
FERREIRA et al., no prelo*).
A falta de critrios objetivos, especificamente para
epilepsia, pode dificultar a deciso do perito. Neste
contexto, e em face do carter crnico da doena, negar o benefcio ao segurado com epilepsia, incapaz
para o trabalho, pode implicar em danos irreversveis
dos pontos de vista pessoal e social. Por outro lado, a
concesso equivocada de longos perodos de afastamento pode ser iatrognica e comprometer, definiti-

Assim, considerando que a quase totalidade das


percias do INSS feita por peritos no neurologistas, necessrio que haja diretrizes claras e objetivas
que permitam nortear a conduta mais adequada frente aos casos de epilepsia. Neste sentido, uma equipe
de peritos especialistas da rea de Clnica Mdica
desenvolveu um material de cunho tcnico-mdico
que discorre sobre conceitos, critrios diagnsticos,
tratamentos, prognsticos e faz sugestes quanto ao
perodo ideal de afastamento para diversas condies mdicas, analisadas sob a tica da medicina baseada em evidncias (INSTITUTO NACIONAL DO
SEGURO SOCIAL, 2009). Diferentemente dessas diretrizes, o enfoque deste ensaio consiste no aperfeioamento do laudo elaborado pelo mdico assistente
que atende o paciente com epilepsia.
Dentro do paradigma desenvolvido pelo programa
Epilepsia Saindo das Sombras (YACUBIAN, 2000),
uma iniciativa mundial que pretende desmistificar aspectos relacionados doena e ao doente com epilepsia e estabelecer um modelo de atendimento integral
a estas pessoas, o presente texto tem por objetivos:
a) propor um modelo de relatrio que contenha
informaes necessariamente preenchidas pelo
mdico assistente na elaborao do seu laudo;
b) orientar o perito no delineamento do quadro
clnico do segurado com epilepsia;
c) fornecer subsdios ao perito para definio de
incapacidade laborativa em epilepsia;
d) auxiliar na avaliao pr-admissional de indivduos com epilepsia.

A caracterizao do quadro clnico do


periciando
A epilepsia definida como um grupo de doenas que tm em comum o paroxismo de descargas
neuronais aberrantes, que recorrem na ausncia de
condies txicas, metablicas ou febris. A crise epilptica uma manifestao estereotipada, em que o
paciente pode apresentar sinais motores, experin-

* FERREIRA, L. S. et al. Epilepsy and Social Security general aspects of the insured claimants and medical decisions. Work: A Journal of Prevention, Assessment and Rehabilitation. No prelo.

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cias psquicas, distrbios autonmicos com ou sem


perda de conscincia. Geralmente, tem incio sbito,
curta durao, cessa espontaneamente e pode ser
acompanhado de sonolncia e quadro confusional
perodo ps-ictal (COCKEREL; SHORVON, 1997).
A epilepsia episdica e, entre as crises, o exame
fsico e mesmo o eletrencefalograma podem ser perfeitamente normais (SANDER; HART, 1999; COCKEREL;
SHORVON, 1997; GUERREIRO et al., 2000). Esse conceito fundamental para definir a conduta na percia mdica.
Dentro do modelo ciberntico de Wiener (CONWY;
SIEGELMAN; ALEXANDERSON, 2006) da sequncia
insumo-processamento-produto, a tomada de deciso
mdico-pericial o produto final do processamento
de informaes clnicas. Assim, para que o produto
final (no caso, a deciso do perito) seja consistente
e de boa qualidade, preciso que os insumos sejam
de boa qualidade. Portanto, o primeiro passo para a
deciso consciente e segura do perito a obteno de
um insumo de boa qualidade, ou seja, a nfase na correta caracterizao do quadro clnico e do diagnstico
visando embasar a deciso final.
At a deciso mdico-pericial, que determinar
o direito de afastamento do trabalho por motivo de
doena e a concesso ou no do benefcio previdencirio, o trabalhador enfrentar algumas etapas. Todo
trabalhador submetido ao regime da Previdncia Social dever contribuir, obrigatoriamente, por pelo menos 12 meses para alcanar a condio de segurado,
especialmente no caso de doenas como epilepsia,
que no isenta carncia (BRASIL, 1991).
Caso o segurado necessite se afastar do trabalho por mais de 15 dias, inicia-se o processo de
solicitao de auxlio doena junto ao INSS. De
posse de toda documentao necessria, que deve
comprovar no apenas a qualidade de segurado,
mas tambm a data de incio da doena e da incapacidade, o trabalhador ser submetido avaliao mdico-pericial (BRASIL, 1991).
Nesta avaliao, os dados clnicos e de exames
complementares sero analisados pelo perito, juntamente com o exame neurolgico, para uma deciso
judiciosa quanto existncia ou no de incapacidade. O perito poder decidir que h incapacidade por
um prazo definido (Data da cessao do benefcio
DCB); que se trata de incapacidade por doena ou
leso de evoluo prolongada e incerta, devendo ser
reexaminado aps um prazo de dois anos (Reviso
em 2 anos R2); que h incapacidade definitiva para
a atividade usual, sendo encaminhado para a reabilitao profissional (Reabilitao profissional RP);
ou que o segurado preenche critrios para incapacidade definitiva omniprofissional (Limite indefinido
aposentadoria por invalidez LI) (BRASIL, 1991).

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Detalhamento do quadro clnico-laboral

Especificamente no que tange caracterizao


da epilepsia, h dois grandes grupos de perguntas
bsicas que devem constar da avaliao do mdico
assistente e que serviro de base para que o perito
possa definir incapacidade: perguntas relacionadas
ao diagnstico e perguntas relacionadas ao histrico
do tratamento (sendo que os dados obtidos em ambos os grupos reforam-se uns aos outros).
Perguntas relacionadas ao diagnstico:
a) Quais os tipos de crises?
b) Dado fundamental: qual a frequncia aproximada das crises? Semanais? Mensais?
Espordicas? Quantas crises houve no
ms passado? E nos ltimos trs meses?
c) A epilepsia idioptica? Ocorre aura?
d) Tem antecedente de trauma neonatal, trauma
cranioenceflico, tumor cerebral, acidente
vascular enceflico, ingesto de substncias txicas, distrbio metablico?
e) H histria familiar de epilepsia?
f) H documentao que comprove que o segurado/requerente tem epilepsia crnica?
g) O relato de crises confirmado pelo acompanhante? H antecedente de crises psicognicas no epilpticas?
h) Existe antecedente de estado de mal epilptico?
i) Foi submetido a estudo com monitorao
vdeo-eletrencefalogrfica?
A devida caracterizao da epilepsia, uma condio cujo diagnstico feito principalmente com
bases clnicas, deve ser feita junto ao paciente e conferida/confrontada com os dados contidos no relatrio do mdico assistente.
importante tambm que o perito esteja atento
para o fato de que as crises epilpticas geralmente
tm curta durao e no superam dois a trs minutos. A ocorrncia de crises muito elaboradas, muito
longas e/ou bizarras e que ocorram coincidentemente no consultrio do perito deve alertar para a ocorrncia de distrbios no epilpticos.
Exceo aplica-se s crises parciais do lobo frontal,
muitas vezes interpretadas como psicognicas pelo
seu carter bizarro. Nesta circunstncia, recomendvel que o perito solicite um parecer do mdico assistente (deixar pendente por sistema de informao
do mdico assistente SIMA) quanto possibilidade
de epilepsia frontal e/ou estado de mal no epilptico. Deste modo, a percia s ser concluda depois
que o segurado trouxer os documentos mdicos (que

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incluem laudos, exames complementares, dados de


exame neurolgico) que comprovem ou no a incapacidade referida. Quando as informaes contidas no
relatrio do mdico assistente forem esclarecedoras e
completas e subsidiarem a deciso mdico-pericial,
dispensvel o preenchimento do SIMA.
Perguntas relacionadas ao tratamento:
a) Foi identificada a etiologia?
b) Est usando frmacos antiepilpticos (FAEs)?
Quais os FAEs utilizados?
c) Qual o histrico de uso dos FAEs: sempre
usou esse esquema? Houve associao a
novas drogas? Houve substituio? Desmame de alguma droga? H registro dos nveis sricos das drogas antiepilpticas?
d) Passa por avaliaes peridicas com o neurologista ou ento com o clnico geral?
e) candidato cirurgia de epilepsia?
Todas estas informaes devem estar contidas
no relatrio do mdico assistente. O perito, ento, de
posse dos relatrios e de outros documentos comprobatrios, realiza a percia, verificando a exatido dos
dados apresentados e, quando possvel, registrando

a medicao em uso. As drogas antiepilpticas mais


comuns, seus efeitos colaterais e a dose mnima eficaz esto disponibilizadas no Quadro 1. importante que o perito procure por sinais de intoxicao, os
quais tambm podem fornecer pistas quanto adeso
teraputica e a gravidade do quadro clnico.
Um aspecto limitado ao universo do periciando
a adeso correta ao esquema posolgico dos FAEs
(MARTIN et al., 2005). O perito pode solicitar a dosagem srica do medicamento em uso, caso suspeite de baixa adeso do periciando ao tratamento, e o
ideal seria que a coleta sangunea pudesse ser feita
j ao momento do exame pericial. Esta dosagem, no
entanto, fornece apenas uma viso pontual e parcial
do nvel srico, que no necessariamente reflete o
tratamento. A real dimenso destes dados s poder
ser fornecida pelo mdico, de preferncia neurologista, que acompanha o doente.
Sinais indiretos de gravidade devem ser sempre
documentados: presena ou ausncia de sinais de
intoxicao ao exame fsico (Quadro 1); uso de politerapia em doses elevadas; internaes frequentes;
ocorrncia de estado de mal epilptico; participao
em programa de seleo para tratamento cirrgico;
sinais de deteriorao psquica e/ou neurolgica; comorbidade psiquitrica grave.

Quadro 1 Principais drogas antiepilpticas, dose e efeitos colaterais

Frmacos antiepilpticos

Dose teraputica mdia

Principais efeitos colaterais

Fenobarbital

100-200 mg/dia

Fadiga, sedao, depresso, dificuldade de


concentrao, rash, contratura de Dupuytren,
distrbios hematolgicos

Fenitona

300-500mg/dia

Mudanas cognitivas e comportamentais,


perda da coordenao e equilbrio, distrbios
gastrintestinais e alteraes na pele

Carbamazepina

600-800 mg/dia

Sonolncia, fadiga, tontura, viso turva, rash


cutneo, diplopia, ataxia, leucopenia, elevao
de enzimas hepticas, retenso hdrica

Valproato

500-3.000mg/dia

Anorexia, nuseas e vmitos, ganho excessivo


de peso, elevao de enzimas hepticas, queda
de cabelo, distrbios endcrinos

Benzodiazepnicos

Varivel. Geralmente no
utilizado em monoterapia

Fadiga, sonolncia, ataxia, distrbio de comportamento, viso borrada, diplopia e hipotonia

Fonte: Adaptado de Yacubian (2004).

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Um roteiro que pode ser utilizado para preenchimento do relatrio do mdico assistente disponibilizado a seguir:
1) O paciente tem epilepsia? data de incio
2) Qual a causa da epilepsia?
3) Qual a frequncia das crises por ms, aproximadamente?
4) Qual o tipo de crise?
5) H algum dado de exame complementar relevante?
6) Quais os tratamentos, doses anteriores e efeitos colaterais do tratamento atual?
7) candidato cirurgia de epilepsia?
8) H suspeita de crises psicognicas no epilpticas?
9) H suspeita de ganho secundrio?
10) Faz tratamento psiquitrico?
11) Proposta de tempo de afastamento e justificativa.
O ideal que os relatrios analisados pelo perito mdico contenham minimamente estas informaes. Assim, o perito analisa o relatrio, registra o
tratamento, procura por sinais de intoxicao medicamentosa e pode definir com maior segurana se h
ou no incapacidade laborativa.
Abaixo, segue um exemplo fictcio de um laudo
elaborado por mdico assistente:
Paciente, 30 anos, apresenta epilepsia desde os 23
anos, do tipo epilepsia do lobo temporal, secundria
atrofia hipocampal direita. Mantm mdia de duas
crises mensais, a despeito da adeso medicamentosa.
Apresenta crises focais, atualmente, mas j apresentou crises tnico clnicas generalizadas. J fez tratamento com fenobarbital (dose de 200 mg/dia) com
sinais de intoxicao, fenitona na mxima dose tolerada. Atualmente, utiliza carbamazepina na dose
de 1 g/dia, sem efeitos colaterais evidentes, mas com
controle parcial das crises (dose em progresso). No
momento, ainda no candidato cirurgia de epilepsia. No h suspeita de pseudocrises e no h comorbidade psiquitrica. Para a profisso atual (assistente
administrativo) no h necessidade de readaptao
ou reabilitao profissional. Como apresenta somente crises focais e est parcialmente controlado (duas
crises/ms), no h impedimento para o exerccio da
profisso.

A deciso do perito mdico


As informaes assim coletadas sero processadas, e as decises finais possveis so as seguintes:
a) o periciando plenamente apto ao trabalho.

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b) o periciando deve se afastar do trabalho por


tempo determinado.
c) o periciando deve se afastar do trabalho por
tempo indeterminado.
d) o periciando deve ser reabilitado/remanejado
para outra funo.
e) o periciando est total e permanentemente incapaz para o trabalho.
A deciso do perito deve considerar que, mesmo
com todo o arsenal teraputico existente, cerca de
20% dos pacientes continuaro apresentando crises
epilpticas. Desses 20%, somente 5% apresentaro
epilepsia grave, tornando-se incapazes para o trabalho e dependentes de superviso externa contnua
(SHORVON; REYNOLDS, 1982). Uma pequena minoria apresentar deteriorao fsica e intelectual
progressiva (SANDER; HART, 1999; JALLON; 2004).
Os principais fatores que prejudicam a capacidade laboral so: a frequncia das crises, a ocorrncia
de efeitos colaterais das drogas antiepilpticas e a
presena de outras comorbidades (CUKIERT, 2006).
Existem situaes bastante tpicas e bem delimitadas, em que possvel a tomada de condutas mais
precisas, mas tambm h situaes complexas que
do margem discusso e subjetividade dentro do
prprio contexto clnico da epilepsia e da percia
mdica (GOMES, 2009). De todo modo, ser muito
difcil e imprecisa qualquer generalizao sobre uma
condio to abrangente como a da epilepsia, que
se refere a um conjunto de sndromes com diversas
etiologias, evolues, tratamentos e prognsticos
(GUERREIRO et al. 2000).
No contexto clnico, a anamnese soberana.
Contudo, esse axioma nem sempre verdadeiro no
mbito mdico-pericial pela prpria natureza das relaes humanas. No contexto clnico, a informao
e a confiana do paciente no mdico e vice-versa
essencial para o sucesso do tratamento; no contexto
pericial, a verdade dos fatos pode significar a perda
ou a no concesso de algum benefcio pecunirio, ou
seja, informar ao perito que houve total controle de
crises pode implicar na suspenso do benefcio e o
imediato retorno ao trabalho, o que muitas vezes
no representa a vontade do trabalhador (SHAFER,
1988). Assim, alm da informao prestada pelo segurado, o relato de testemunhas ajuda tambm no
diagnstico diferencial da epilepsia.
No que tange ao contexto pericial, importante
avaliar quanto ao periciando:
a) Se o quadro clnico , de fato, epilepsia, se
h comorbidades psiquitricas e se outros
diagnsticos diferenciais foram adequadamente afastados. O Quadro 2 sintetiza os

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principais diagnsticos diferenciais a serem


considerados.

apontem necessidade de reabilitao/readequao


profissional:

b) Se a epilepsia de incio recente ou se o indivduo apresenta uma condio crnica, prvia


condio de trabalhador e/ou solicitao
do benefcio.

a) Trabalha em ambiente que no restrinja sua


condio clnica e permita o tratamento?

c) Se o tratamento efetivo, se h indcios de m


adeso teraputica.

f) Apresentou estado de mal epilptico ou leses


graves enquanto trabalhava?

d) Se a epilepsia configura-se como refratria e se


h sinais de intoxicao medicamentosa.

g) Igualmente, as condies e a natureza do ambiente de trabalho devem ser levadas em conta para
a determinao da durao do afastamento do trabalho. Alm disso, tarefas que expem o indivduo e
outros a riscos no devem ser realizadas por aqueles
com epilepsia (TELLA; FONSECA; BERTUQUI, 1996;
COCKEREL; SHORVON, 1997).

Alm disso, uma vez que a epilepsia apresenta


restries a certos tipos de ocupao, que representem riscos no somente para si, mas tambm a terceiros, o perito deve considerar as informaes que

e) H fatores que afetam diretamente sua capacidade de recuperao?

Quadro 2 Diagnsticos diferenciais

Diagnsticos diferenciais

Descrio de principais achados

Sncope

Sensao de flutuao, embaamento visual, distrbios autonmicos que melhoram


com a posio horizontal

Episdios isqumicos transitrios

Dominam os sintomas negativos como fraqueza e perda de sensibilidade, ao invs


das parestesias observadas nas crises somatossensitivas ou os abalos vistos nas
crises motoras

Tiques

Distrbio de movimento que suprimido pela vontade e no tem a natureza


episdica das crises parciais simples

Hiperventilao

Caracteriza-se por disestesias periorais nos ps e nas mos, geralmente bilaterais

Espasmo hemifacial

Fenmeno contnuo, recorrente que se agrava com estado emocional

Distrbios do sono

Incluem terror noturno, sonambulismo, enurese, apneia do sono, bruxismo, jactatio


captis e movimentos peridicos do sono. Geralmente, estes episdios tm maior
durao e podem ser interrompidos pelo despertar

Crises no epilpticas

Confundidas principalmente com crises parciais complexas. Podem ser comprovadas


por uma responsividade parcial, amnsia parcial ou resposta a estmulos dolorosos

Narcolepsia

Diagnstico principalmente com a cataplexia, que compe o quadro de narcolepsia,


juntamente com alucinaes hipnaggicas e paralisia do sono. A caracterstica principal a precitao pela emoo, tal como o riso, cursando com preservao
da conscincia

Desordens metablicas

Distrbio hidroeletroltico que em geral pode causar eventos episdicos transitrios. Na hipoglicemia, o paciente pode queixar-se de sudorese, fome e os episdios
ocorrem principalmente aps jejum prolongado.

Amnsia global transitria

Ocorre em idosos e em indivduos de meia-idade como episdios nicos de amnsia


completa por um perodo de vrias horas. A despeito da preservao da conscincia,
o paciente pergunta, repetidas vezes, questes relacionadas a tempo e lugar

Enxaqueca

Fenmeno paroxstico que pode produzir sintomas sensoriais. Geralmente, incio


gradual tem a caracterstica fundamental a cefaleia e a durao prolongada.

Fonte: Adaptado de Cockerel; Shorvon, 1997.

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O Quadro 3 lista determinadas situaes com as


quais o perito se depara. Na primeira, h crises que
no se enquadram no conceito de epilepsia, com padro de crises bizarras, no sugestivas de epilepsia
frontal (conforme relatrio do neurologista), ocorrendo coincidentemente dentro das dependncias
onde ser feita a percia. A incapacidade laborativa,
nestes casos, por CID G40 (Epilepsia) e similares,
pouco provvel.
Outra situao a do segurado com epilepsia
recm-diagnosticada, candidato a uma vaga de emprego. Tais segurados, no exame admissional, so
aptos para a maioria das profisses, exceto aquelas
nas quais uma crise epilptica colocaria em risco a
sua integridade e/ou a de terceiros: operao de mquinas pesadas, direo de veculos, porte de armas
etc. No que tange maioria das ocupaes (construo civil [atividades em solo], artesanato, pesca etc.),
o paciente com epilepsia , no geral, apto ao trabalho
(SARMENTO; MINAYO-GOMEZ, 2000).
Segurados com diagnstico recente de epilepsia
fazem jus a um perodo de afastamento de 30 dias,
prorrogveis por mais 30, que um perodo razovel
para a concluso de exames complementares e para
a fase de adequao teraputica. Segurados controla-

dos, com epilepsia de longa data, podem fazer jus ao


benefcio por curto perodo, durante a fase de descompensao e reajuste de FAEs. A recorrncia de
um episdio isolado nestes casos, por si s, no configura nem justifica afastamento ao trabalho (INSTITUTO NACIONAL DO SEGURO SOCIAL, 2009)
Nos casos de epilepsia refratria, o segurado
pode ter direito no apenas a longos perodos de
afastamento, mas tambm indicao de afastamento definitivo. No entanto, o aspecto mais difcil para
o perito a confirmao de que realmente se trata de
epilepsia refratria e no de casos de m adeso teraputica, de diagnstico equivocado e de ocorrncia
de crises de natureza no epilptica. Particularmente
neste ponto, imprescindvel a elaborao de um
relatrio bem fundamentado pelo mdico assistente
para subsidiar a deciso do perito.
O conceito de epilepsia refratria tem sido
reformulado (JANSZKY et al., 2010). A Liga Internacional contra a Epilepsia (International League
Against Epilepsy ILAE) props que a resistncia ao
tratamento seja definida como a falha em alcanar
o controle de crises utilizando-se duas FAEs com
boa tolerabilidade, apropriadamente escolhidas, em
mono ou politerapia (KWAN et al., 2010).

Quadro 3 Conduta mdico-pericial e respectivas condies em epilepsia

Conduta pericial

Incapacidade deve ser fortemente questionada

Situaes em epilepsia

- Crises bizarras, prolongadas e polimrficas, com manifestaes clnicas que no se


enquadram nas sndromes epilpticas e que ocorram no momento exato da percia.
- Subdose de medicamentos no contexto de epilepsia acompanhada como refratria.
- Crises exclusivamente noturnas para o trabalhador com carga de trabalho habitual diurna.

Data para cessao do benefcio

- Epilepsia recm diagnosticada em fase de investigao e adaptao do uso de drogas


antiepilpticas: concesso por 30 dias e, se ainda instvel, prorrogvel at 60 dias.

Reabilitao profissional

- Epilepsia bem definida no contexto de profisses de risco (motorista, operador de


mquinas pesadas, mergulho etc).

Reviso em dois anos (R2)

- Epilepsia refratria, bem documentada, em politerapia com doses elevadas. desejvel


anotar sinais clnicos de intoxicao e a realizao de dosagem srica das drogas
prescritas.
- Casos elegveis para cirurgia.

Limite indefinido (LI)

- Epilepsia refratria de longa data, em acompanhamento em Centros Tercirios, associada comorbidade psiquitrica grave e/ou eletroencefalograma (EEG) persistentemente
alterado, e /ou m resposta cirrgica.

Fonte: Adaptado de Instituto Nacional do Seguro Social (2009).

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Para fins do contexto pericial, uma epilepsia


refratria se isso implica em incapacidade laboral
persistente e, para fins de deciso mdico-pericial,
pode ser considerada, com as devidas adaptaes, se
o periciando se enquadrar em um ou mais casos:
a) Tratamento com pelo menos dois FAEs, na
mxima dose tolerada, adequados ao tipo de
epilepsia, separadamente ou associados, por
um perodo de tempo e com tima aderncia
teraputica;
b) Realizao de monitorao vdeo-eletrencefalogrfica, com resultados anormais, pois um
exame tipicamente indicado para casos de refratariedade;
c) Indicao neurocirrgica por parte da equipe
clnica.
Em caso de segurados afastados por mais de seis
meses, recomendvel a solicitao de cpia do pronturio mdico ou SIMA. Pelo prprio curso da doena, nas grandes cidades, pacientes com epilepsia grave, que exige longo tempo de afastamento, costumam
ser acompanhados em hospitais de referncia. Pode
no ser essa a realidade em boa parte do Brasil, mas o
perito deve colocar ao menos em suspeio se nas cidades com mais recursos um periciando com histria
de epilepsia refratria no estiver sendo acompanhado por especialistas em unidades mais complexas.
Se o segurado for candidato cirrgico, a concesso de benefcio com reviso em dois anos (R2)
uma alternativa. Caso ele retorne com persistncia
de crises e comorbidades (distrbios psiquitricos), a
indicao de aposentadoria por invalidez pode ser
a nica opo. Segurados com idade superior a 50
anos e diagnstico bem definido de epilepsia refratria tm indicao de aposentadoria.
Entre o periciando que no faz jus concesso
de benefcios e o segurado com epilepsia refratria,

h um contingente significativo de trabalhadores


que usam uma ou duas drogas antiepilpticas, mas que
apresentam crises espordicas e que, na maioria dos
casos, no incapacitam para o trabalho. Para tais situaes, persiste uma margem de subjetividade, tanto na
deciso do perito, como tambm para o neurologista
que acompanha o paciente (GOMES, 2009).

Consideraes finais
A deciso mdico-pericial quanto incapacidade
para o trabalho esbarra em uma srie de dificuldades, no apenas pela baixa confiabilidade das informaes fornecidas pelo segurado, mas tambm pela
falta de um marcador para confirmao de epilepsia
ativa. A proposta dos autores discute aspectos relacionados ao diagnstico, ao tratamento e ao prognstico e a situaes bem delimitadas para a concesso
e para a no concesso de benefcios. Os periciandos
que se situarem entre esses dois extremos devero
ser avaliados caso a caso.
As consideraes aqui apresentadas no se aplicam epilepsia secundria a tumores, traumatismo
cranioenceflico, etilismo etc., cuja anlise deve levar em conta a doena de base.
preciso reafirmar que no h espao para qualquer generalizao em epilepsia e que a definio de
incapacidade deve levar em conta no apenas a natureza e o quadro clnico das crises, mas tambm o
tipo de ocupao, a escolaridade e as possibilidades
de reinsero no mercado de trabalho.
Por fim, face complexidade de ambos os temas,
incapacidade e epilepsia, os autores reconhecem
que este trabalho preliminar e que o mais importante aprofundar no guia de informaes do mdico assistente e em meios sistemticos de analisar as
informaes prestadas por ele.

Contribuio de autoria
Todos os autores foram responsveis pela elaborao do projeto, pela reviso bibliogrfica, pela anlise dos
fatos e todos esto de acordo com esta verso final do texto.

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