Hepatopatias

DOENA HEPTICA X INSUFICINCIA

HEPTICA
Doena heptica qualquer distrbio que cause leso dos hepatcitos, colestase
ou ambas. Geralmente, a insuficincia heptica resulta de algum tipo de doena
heptica: identificada pela incapacidade de remover do sangue as substncias
comumente excretadas pelo fgado e pela menor produo de substncias muitas
vezes produzidas pelo fgado. No entanto, a doena heptica nem sempre provoca
insuficincia heptica. Deve ocorrer perda de 70% ou mais de massa heptica
funcional antes que se instale a insuficincia heptica.

Os testes para diagnstico de doena ou insuficincia heptica abrangem trs

categorias de anlises:
Determinao da atividade srica de enzimas que indicam leso dos hepatcitos.
Determinao da atividade srica de enzimas que indicam colestase.
Testes que avaliam a funo heptica ou indicam disfuno do fgado.
Os conceitos e as informaes bsicas que devem ser considerados na
interpretao adequada dos resultados dos testes de enzimas sricas incluem:
Diferena entre enzimas de extravasamento e enzimas de induo.
Tempo de atividade enzimtica aps sua entrada no sangue (meia vida biolgica
da enzima no sangue).
Especificidade das enzimas aos tecidos.
Manuseio e armazenamento apropriados da amostra de soro destinada
enzimologia.
ENZIMAS DE EXTRAVASAMENTO x ENZIMAS DE INDUO
O extravasamento celular de enzimas para o sangue provocado por leso das
clulas, j que estas enzimas esto presentes no citosol, em organelas ou em
ambos. Portanto, essas enzimas saem das clulas quando h leso de membrana
celular e, em alguns casos, de organelas. Como esse processo no requer o
aumento da produo da enzima, pode ocorrer muito rapidamente e o aumento
da atividade srica dessas enzimas pode ser detectado at horas aps a leso.
A induo envolve o aumento de produo de uma enzima por clulas que
normalmente a produzem em menor quantidade. Esse aumento da produo
induzido por algum tipo de estmulo e resulta em maior liberao das enzimas
pelas clulas. Portanto, as enzimas de induo no aumentam em decorrncia de
leso ou morte celular. Como o aumento dessas enzimas depende de maior
produo pelas clulas, os aumentos so mais gradativos (demoram alguns dias
ao invs de horas).
Testes para deteco de leso dos hepatcitos:

A.L.T. ou T.G.P.: altamente hepatoespecfica para ces e gatos. A atividade de ALT no

fgado de ruminantes e eqinos baixa. A meia vida dessa enzima para ces no
est muito bem estabelecida, mas estima-se que de algumas a 60 horas. Em gatos, a
meia vida tambm incerta, mas pode ser mais curta que para os ces.
A.S.T. ou T.G.O.: presente em maior concentrao nos hepatcitos e nas clulas
musculares (esquelticas e cardacas) de todas as espcies. Portanto, no uma
enzima hepatoespecfica. Porm, muitas vezes o AST a enzima de escolha para a
deteco de rotina da leso de hepatcitos de eqinos e ruminantes. Para diferenciar
(at certo ponto) se o AST de origem muscular ou heptica, recomenda-se dosar
tambm a CK. A meia vida para ces de 5 horas, para gatos de 1 a 2 horas e para
eqinos de 50 horas.
Fosfatase alcalina: mais indicada para ces, e menos especfica para gatos. Est
presente no fgado, nos ossos, epitlios intestinal e renal e na placenta. Porm, os
hepatcitos respondem pela maior atividade srica normal de F.A. Em ces, a meia
vida da F.A. nos epitlios intestinal e renal e na placenta de 6 minutos, e em gatos,
de 2 minutos. Portanto, esses locais no so considerados fontes de aumento dessa
enzima nessas espcies. O aumento da F.A. pode ser notado em casos de atividade
osteoblstica, colestase, induo por medicamentos (em ces) e vrias doenas
crnicas, inclusive neoplasias. DICA: as concentraes sricas de bilirrubina e
cidos biliares costumam aumentar simultaneamente elevao da atividade da F.A.
induzida por colestase, o que no acontece quando h outras causas para o
aumento da F.A. srica. Na colestase, o aumento de F.A. pode anteceder o aumento
da bilirrubina srica, porm, a bilirrubinria pode acompanhar o aumento de F.A. nos
casos de colestase. Em animais geritricos com aumento inexplicvel de F.A., devese considerar, sempre, a possibilidade de neoplasia. Contudo, doena heptica
subclnica comum em animais mais velhos e tambm pode ser uma causa da maior
atividade srica de F.A. A meia vida da F.A. em ces de cerca de 3 dias e em gatos
de 6 horas.
Gama GT: a maior parte da GGT srica oriunda do fgado. Ela mais especfica mas
menos sensvel que a F.A. para diagnstico de hepatopatia em ces. No diagnstico
de hepatopatias em gatos, a GGT mais sensvel, porm, menos especfica que a
F.A. Por essa razo, a determinao concomitante de F.A. e GGT mais confivel
para diagnstico de doena hepatobiliar do que quando medidas isoladamente.

Ponto Chave: enzimas hepticas no

avaliam a funo heptica. Desse
modo, possvel haver disfuno
heptica grave juntamente com
atividade das enzimas sricas normais.
Por outro lado, possvel constatar
aumento na atividade das enzimas
hepticas em animais sem disfuno
heptica importante.
Testes de funo heptica: abrangem a medio da concentrao srica de
substncias que so normalmente removidas do sangue pelo fgado,e em seguida,
metabolizadas e/ou excretadas pelo sistema biliar e de constituintes sanguneos que
so sintetizados pelo fgado. Anormalidades na concentrao sangunea dessas
substncias podem decorrer de fatores extra-hepticos, entretanto, a deteco de

teores anormais, alm de sugerir leso heptica, pode fornecer informao adicional
sobre doena heptica e/ou insuficincia heptica. Encefalopatia heptica: distrbio
metablico secundrio a insuficincia heptica ou desvio portossistmico (shunt),
onde ocorre acmulo de toxinas endgenas que so encefalopticas potenciais
causando sinais clnicos como depresso, sialorria, alteraes de comportamento,
alterao de conscincia, distrbios motores, convulses e coma. Tipicamente os
sinais clnicos melhoram e pioram, sendo intercalados por perodos de normalidade,
e se exacerbam aps ingesto de uma refeio com alto teor proteico.

Agora, algumas observaes:

So enzimas de extravasamento a A.L.T. e A.S.T.
So enzimas de induo a F.A. e GGT.
Testes de funo heptica: albumina, uria, glicose, colesterol, amnia, fatores
de coagulao, cidos biliares e amnia.
Albumina:
sintetizada exclusivamente pelo fgado. No se constata hipoalbuminemia at que
a massa heptica funcional se reduza em 70 a 80%. Hipoalbuminemia associada
com doena heptica implica em cronicidade devido a meia vida longa da albumina.
O teor srico de albumina menor que 1,5g/dL contribui para o desenvolvimento de
ascite e edema.
Uria:
Pode estar diminuda na doena heptica pois o fgado responsvel pela converso
de amnia em uria.
Glicose:
Pode haver hipoglicemia secundria a doena heptica. Contudo, como apenas 30%
da massa heptica funcionante ainda capaz de manter a normoglicemia, a
hipoglicemia indicador pouco sensvel da funo heptica.
Colesterol:
Distrbios colestticos agudos aumentam o colesterol. incomum a ocorrncia de
hipocolesterolemia secundria a doena heptica. Tal ocorrncia est mais
associada ao shunt ou doena heptica induzida pelo fenobarbital.
Fatores de coagulao:
O fgado tem participao central nos sistemas fibrinoltico e de coagulao. O
fgado responsvel pela sntese de todos os fatores de coagulao, exceto o fator
8, o fator de von Willebrand. Uma doena heptica pode ocasionar sangramentos por
diminuio da sntese dos fatores de coagulao , CID ou deficincia de vitamina K.
Outros
Globulina:
Na doena heptica crnica pode haver hipergamaglobulinemia.
Eletrlitos:
As alteraes so variveis. Na insuficincia heptica aguda podem estar normais e
na doena heptica crnica pode haver depleo de sdio e potssio.
Trombocitopenia e disfuno plaquetria:
possvel notar trombocitopenia secundria ao seqestro esplnico de plaquetas
associada com hipertenso portal ou consumo de plaquetas, no caso de CID.
Defeitos na funo de plaquetas tambm so notados em ces com doena heptica,
os quais podem ser responsveis pela tendncia de hemorragia clnica, na presena
de testes de coagulao e contagem de plaquetas normais.
Exame do fluido peritoneal:
O fluido asctico que se acumula em decorrncia de doena heptica e
hipoalbuminemia normalmente um transudato. Na congesto venosa heptica
devido obstruo da veia cava ou a causas cardacas, o fluido normalmente um
transudato modificado, com teor protico >2,5g/dL.
Urinlise:

A densidade urinria pode estar baixa caso o animal tenha desenvolvido

poliria/polidipsia. Pode haver bilirrubinria caso exista um metabolismo anormal da
bilirrubina. A bilirrubinria um indicador sensvel porque o aparecimento da
bilirrubina na urina antecede o aumento da bilirrubina circulante ou ictercia. Pode
ser detectado a presena de cristais de biurato de amnio em animais com desvio
portossistmico ou insuficincia heptica. Suspeite de doena heptica em qualquer
co ou gato com cristalria de biurato de amnio exceto ces das raas Dlmata e
Bulldog.
Hemograma:
Pode haver anemia discreta a moderada. Microcitose eritrocitria um achado
comum em ces ou gatos com desvio portossistmico. Clulas em alvo ou
poiquilocitose podem ser constatadas em ces e gatos com diversas doenas
hepticas.

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Dosagem dos cidos Biliares:

Indicaes:
Identificao de doena heptica oculta (quando as determinaes das enzimas
esto normais como pode acontecer nos desvios portossistmicos, cirrose e neoplasia
heptica metasttica).
Desvio portossistmico (shunt).
Monitorao para avaliar progresso de doena heptica.
Identificao de funo heptica anormal em pacientes nos quais as elevaes
das atividades sricas das enzimas possam ser decorrentes de causas extra-hepticas.
Protocolo: Coletar amostras em jejum (12 horas) e ps-prandial (2 horas aps a
alimentao).
Alimentao: Foi estabelecido um consumo mnimo de alimento. Pacientes com 4,5 Kg
ou menos devem receber no mnimo 2 colheres (de ch) de alimento e pacientes com
mais de 4,5 Kg devem comer 2 colheres (de sopa) de alimento. Alimentos com alto teor
de gordura e protena devem ser oferecidos porque estimulam a circulao enteroheptica de modo mais eficiente no perodo ps-prandial.
Restries quanto a alimentao:
Inapetncia: pode ser necessrio forar o paciente a comer.
Tendncia a encefalopatia: h uma preocupao em alimentos ricos em
protenas, portanto, uma refeio com restrio protica pode ser oferecida.
Vmito: se freqente e impede a alimentao, o teste deve se limitar a amostra
em jejum. Se o resultado for anormal, uma doena heptica importante permanece sendo
possvel. Entretanto, se o valor da amostra em jejum for normal, a doena heptica no
pode ser descartada.
Interpretao:
Os cidos biliares so indicadores sensveis e especficos da funo heptica no co e
no gato, porm, no possvel a distino da causa por meio desse teste. Em ces esto
significativamente aumentados nos desvio portossistmicos congnitos, hepatopatia
esteride, neoplasia heptica, hepatite, colestase, necrose heptica e cirrose.

(+): Discretamente.
(++): Moderadamente.
(+++): Intensamente
1.

SHUNT OU DESVIO PORTOSSISTMICO:

Enzimas de extravasamento: Normais a aumentadas (+).
cidos Biliares em jejum e ps-prandial: Aumentados (+).
Testes de funo heptica: anormais nos casos mais crnicos.
Anemia microctica.
(2) NECROSE HEPTICA
Focal/multifocal
Enzimas de induo: Normais.

cidos Biliares: Normais.

Testes de funo heptica: Normais.
Enzimas de extravasamento: Aumentadas.
Difusa
Enzimas de induo: Aumentadas (+).
Enzimas de extravasamento: Aumentadas (++).
cidos Biliares: Aumentados (+).
Testes de funo heptica: Alterados.
1

HIPXIA OU LESO TXICA DISCRETA

Enzimas de extravasamento: Aumentadas (+) a (++).
Enzimas de induo: Normais a aumentadas (+).
Bilirrubina: Normal a aumentada (+).
cidos Biliares: Aumentados (+).

LESES FOCAIS
Abscessos, infartos ou neoplasias localizadas.
Enzimas de extravasamento: Normais a aumentadas (+).
Enzimas de induo: Normais a aumentadas (+).
Bilirrubina e cidos Biliares: Aumentados (+).
Testes de funo heptica: Normais.

HEPATOPATIA POR ESTERIDES

Enzimas de extravasamento: Aumentadas (+).
Enzimas de induo: Aumentadas (+).
Bilirrubina: Aumentada (+).
cidos Biliares: Aumentados (+).
Testes de funo heptica: Normais.

ANORMALIDADES BILIARES
Colangite / Colangiohepatite / Obstruo extra-heptica do ducto biliar
Enzimas de extravasamento: Aumentadas (+).
Enzimas de induo: Aumentadas (+++).
Bilirrubina: Aumentada (+++).
cidos Biliares: Aumentados (+).
Testes de funo heptica: Normais.
(7) DOENAS HEPTICAS PROGRESSIVAS CRNICAS
Inflamao de moderada a grave, graus de necrose, fibrose e cirrose.
Enzimas de extravasamento: Aumentadas (+) a (++), podendo estar normal.
Enzimas de induo: Aumentadas (+) a (++), se tiver fibrose heptica.
Bilirrubina: Normal a aumentada (+).
cidos Biliares: Aumentados (+).
Testes de funo heptica: Normais.

DOENA HEPTICA TERMINAL

Perda de mais de 80% da massa heptica.
Enzimas de extravasamento: Normais a aumentadas (+) a (++).
Enzimas de induo: Aumentadas (++) a (+++).
Bilirrubina: Aumentada (+++).
cidos Biliares: Aumentados (+).
Testes de funo heptica: Anormais (Aumento da amnia, diminuio da uria e
albumina, testes de coagulao anormais).