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PSICOLOGIA IESB, 2010, Vol. 2, N. 2, 52-68

ATENDIMENTO DE AUTISTAS EM CLNICA-ESCOLA: PROPOSIES


DERIVADAS DE UM ESTUDO DE CASO
SERVING PEOPLE WITH AUTISM IN A SCHOOL CLINIC CONTEXT:
PROPOSITIONS DERIVED FROM A CASE STUDY
Ana Claudia Peixoto Leal, Lilian Cavalheiro Rodrigues
Instituto de Educao Superior de Braslia
Resumo
Com o aumento da incidncia dos Transtornos do Espectro Autista (TEA) e
considerando a eficcia de um tratamento baseado nos princpios da Anlise do
Comportamento e a carncia de bons servios que sejam capazes de dar melhores
perspectivas para a vida desses indivduos, o objetivo desse trabalho mostrar como
podemos utilizar o espao da Clnica Escola para atender novas demandas, em
Psicologia, com sucesso. A interveno aqui descrita foi realizada na Clinica Escola
de uma instituio de ensino superior particular no DF, com um adolescente com
autismo, por um perodo de 2 anos. Os resultados sugerem que possvel realizar
uma interveno de qualidade, para indivduos com TEA, em condies diferentes
das que usualmente se colocam como imprescindveis para o tratamento desse
transtorno (e.g., incio precoce do tratamento, nmero de horas de interveno
semanais).
Palavras-chave: Autismo, Anlise do Comportamento, Clnica Escola, Estudo de
Caso
Abstract
With the increasing incidence of ASDs and considering the effectiveness of a
treatment based on the principles of Behavior Analysis and the lack of good services
that are able to offer better perspective for these individuals lives, the objective of
this work is to show how we can use the clinic school setting to face new demands in
psychology, with success. The intervention described here was performed in a clinic
school of a private higher learning institution located in the DF, with an adolescent
with autism, for a period of two years. The results of this study suggest that its
possible to perform a quality intervention for individuals with ASD, in different
conditions from those that usually seem critical to the treatment of this disorder (e.g.,
early intervention, number of treatment hours per week).
Keywords: Autism, Behavior Analysis, Schools Clinic, Case Study

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Os Transtornos do Espectro do Autismo (TEAs), s vezes denominados Transtornos


Invasivos do Desenvolvimento (TIDs) ou Transtornos Globais do Desenvolvimento
(TGDs), abrangem um conjunto heterogneo de sndromes clnicas que se
caracterizam, principalmente, pelo comprometimento no desenvolvimento da
interao social recproca, da comunicao verbal e no verbal e pela presena de
comportamentos repetitivos e estereotipados (DSM-IV-TR - American Psychiatric
Association [APA], 2003; Klin & Mercadante, 2006; Pontes, sem data). Esse conjunto
de transtornos abrange o Transtorno Autista, a Sndrome de Asperger, o Transtorno
Desintegrativo da Infncia, o Transtorno Invasivo no Desenvolvimento sem Outra
Especificao (TID-SOE) e a Sndrome de Rett. Dentre os TEAs, o Transtorno Autista
(TA) tem sido considerado o transtorno prototpico da categoria (Bosa, 2003).
O TA tem a maior taxa de prevalncia entre os TEAs - 1,5 casos para cada 1000
indivduos, com relatos de taxas variando entre 0,2 a 2,0 casos por 1000 indivduos. A
taxa de prevalncia considerando todo o espectro de 3/1000 (APA, 2003; Pontes,
sem data). Esse aumento da incidncia do TA parece estar tornando os pesquisadores
mais empenhados em descobrir as causas do transtorno e desenvolver tratamentos
mais eficazes (Klin & Mercadante, 2006). Apesar disso, segundo Feinberg e Vacca
(conforme citado por Ortega, 2009), ainda no existe consenso em relao a nenhum
dos dois fatores.
Independente de haver consenso sobre causas, Klin e Mercadante (2006) ressaltam
que, mesmo que elas fossem encontradas, seria improvvel que se desenvolvessem
tratamentos curativos para os TEA, o que exige que se busque, desde j, outras
alternativas para se lidar com o problema. As melhores alternativas, segundo Klin e
Mercadante, so os tratamentos validados empiricamente, entre os quais esto as
intervenes comportamentais.
Sobre as intervenes comportamentais, Goulart e Assis (2002) consideram que a
pesquisa experimental e aplicada em Anlise do Comportamento tem contribudo
muito para a identificao e compreenso das variveis que interferem no repertrio
de indivduos com diagnstico de autismo. Desde Fester, (c.f. Goulart & Assis, 2002),
vem se consolidando a compreenso de que os comportamentos so aprendidos, e
no exclusivamente determinados biologicamente, pela presena de um transtorno,
seja ele qual for. De fato, a inconsistncia nas relaes entre estmulos, respostas e
esquemas de reforamento, acabam por levar os indivduos a uma carncia de
comportamentos adequados socialmente. Por outro lado, a consistncia das
contingncias no-sociais (predominncia de reforamento contnuo) d origem a
comportamentos estereotipados e de auto-estimulao. Em linhas gerais, uma
interveno comportamental deve buscar compreender e modificar as variveis que
controlam o comportamento de uma criana com autismo.
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Um dos primeiros estudos em Anlise do Comportamento Aplicada (ACA) no


tratamento do TA, foi publicado em 1987, pelo psiclogo Ivar Lovaas. Em um
trabalho pioneiro, Lovaas mostrou como a reorganizao das variveis ambientais
era capaz de propiciar mudana nos padres de comportamento de crianas com
autismo, alterando sua perspectiva de vida. Lovaas criou um mtodo no qual
preconizava uma interveno que deveria ser iniciada precocemente, antes dos trs
anos de idade, com 40 horas de treinamento semanal, 365 dias por ano, envolvendo
os pais, a escola e a comunidade (Lovaas, 1987).
Desde a publicao desse trabalho, o mtodo Lovaas, como ficou conhecido, tem
sido usado como um padro a ser seguido para se obter sucesso nas intervenes
com indivduos diagnosticados com TA. Entretanto, muitos outros analistas do
comportamento continuaram fazendo contribuies importantes acerca do
tratamento do TA. Segundo Green (1999), existem diferentes modelos de interveno
para crianas com TA, que podem ser descritos como comportamental ou
analtico comportamental, com potencial para garantir a efetividade da
interveno.
Segundo Van Houten e cols. (1988), a garantia da efetividade de uma interveno
comportamental comea com o estabelecimento de um ambiente teraputico
adequado, fsica e socialmente seguro, e que responda as necessidades de cada
indivduo. Esse ambiente deve incluir servios teraputicos, materiais e atividades de
lazer que sejam to divertidas quanto instrutivas. Um ambiente teraputico
adequado inclui tambm pais, professores e toda uma equipe competente,
responsvel e afetiva, que sejam capazes de proporcionar o mximo de interaes
positivas, direcionadas para o prazer, o aprendizado e a independncia dos
indivduos. Um segundo aspecto, segundo Van Houten e cols., deve ser priorizar o
bem estar desses indivduos. O propsito principal de uma interveno
comportamental ajudar os indivduos na aquisio de habilidades funcionais, que
promovam sua independncia, mas sem colocar em risco sua segurana e seu bem
estar pessoal.
Um terceiro aspecto a ser considerado para a efetividade em uma interveno
comportamental, que ela exige uma equipe competente de analistas do
comportamento bem formados, capazes de executar a interveno e avaliar os
resultados do tratamento. Um analista competente deve ter conhecimento profundo
dos princpios comportamentais, mtodos de tratamento e avaliao de resultados,
metodologias de pesquisa e tica profissional. Van Houten e cols. (1988) ressaltam,
mais uma vez, a importncia de intervenes que priorizem o ensino de habilidades
funcionais e que incrementem a capacidade do indivduo funcionar eficazmente,
tanto em seu ambiente familiar quanto em sociedade.
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Um quarto aspecto diz respeito contnua avaliao dos resultados do tratamento ao


qual o indivduo est sendo submetido. Antes de comear uma interveno, os
indivduos precisam ser cuidadosamente avaliados, para que sejam identificadas a
extenso e a profundidade das suas dificuldades, bem como daqueles fatores que
contribuem para a sua manuteno (Van Houten & cols., 1988). Uma boa linha de
base deve ser construda. com base nessas informaes que os resultados da
interveno sero avaliados.
Uma interveno comportamental efetiva precisa garantir acesso aos melhores
procedimentos de tratamento disponveis, conforme avanam as pesquisas empricas
em Anlise do Comportamento. Os analistas do comportamento devem utilizar
apenas aquelas tcnicas que tm sido consideradas eficazes pela pesquisa,
familiarizando os clientes e o pblico com essas tcnicas e buscando, continuamente,
o melhor meio para efetivar as mudanas necessrias (Van Houten & cols., 1988).
Sobre os melhores procedimentos de tratamento disponveis, Klin e Mercadante
(2006) afirmam que a globalizao da cincia e o acesso s melhores prticas mdicas
e cientficas, deveriam permitir que indivduos com TA recebessem o melhor que a
cincia tem para oferecer, ou seja, tratamentos validados empiricamente. Entretanto,
no to fcil assim encontr-los disponveis, especialmente considerando um pas
como o Brasil, em que ainda no existem polticas pblicas especficas para a
implementao e o monitoramento de intervenes desta natureza. nesse contexto
que os recursos de uma Clnica-Escola podem ser uma excelente alternativa.
Uma Clnica-Escola um ambiente vinculado a uma instituio de ensino onde o
aluno completa a sua formao. Para isso, o aluno deve realizar sua prtica Clnica
sob a orientao de um professor-supervisor. Segundo Gauy e Fernandes (2008), a
Clnica-Escola deve ter, por objetivo, promover aes e procedimentos que
possibilitem o ensino e a pesquisa, contribuindo para a formao do aluno ao mesmo
tempo em que ele atende comunidade (p. 401). As demandas de atendimento
psicolgico da populao brasileira so cada vez mais diversas e singulares e esto
exigindo, tambm dos psiclogos, um repertrio mais amplo de interveno, que
apenas a psicoterapia individual no satisfaz mais. Segundo Gauy e Fernandes, o
ensino, a pesquisa e a implementao de formas alternativas e adequadas, s atuais
necessidades da populao brasileira, so de extrema importncia para o futuro da
Psicologia no Brasil e, nesse caso, para os indivduos com autismo.
O trabalho que ser aqui descrito tem por objetivo demonstrar como uma
interveno comportamental pode ser eficazmente organizada, dentro de uma
Clinica Escola, oferecendo um atendimento validado empiricamente, para uma
populao diagnosticada com autismo, e que se torna maior a cada dia. O modelo de
interveno adotado procurou se orientar pelos aspectos relacionados por Van
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Houten e cols. (1988) para garantia da efetividade da interveno. Esse trabalho foi
desenvolvido ao longo de quatro semestres, em uma Clnica-Escola vinculada a uma
instituio de ensino superior particular, em Braslia DF. O objetivo desta
interveno foi a ampliao do repertrio de habilidades do adolescente atendido,
visando sua maior independncia e autonomia. A publicao deste trabalho objetiva
tambm, em um segundo momento, ampliar a literatura referente aos modelos de
atendimento psicolgico adotado pelas Clnicas-Escola no Brasil, apresentando uma
alternativa plausvel para adequar esse atendimento s demandas atuais da
sociedade brasileira.
Mtodo
Participante
Fabiano (nome fictcio) chegou a Clnica Escola em agosto de 2008, com 11 anos,
trazido pela me adotiva, com quem vive desde os trs meses de vida. Os registros
sobre gravidez e parto eram imprecisos. Na entrevista foi dito que aos dois anos
Fabiano falava algumas palavras soltas e aos dois anos e meio comeou a andar,
mostrando um desenvolvimento defasado para a idade. O diagnstico de autismo foi
feito quando Fabiano tinha aproximadamente trs anos. Ele foi ento encaminhado
para um centro de ensino especial, da rede pblica do DF, que freqentava at
aquele momento. A me, ento com 63 anos, chegou Clnica dizendo que buscava
alguma coisa que pudesse melhorar a vida de seu filho. Disse que estava ficando
velha(sic) e que seu compromisso com Fabiano era at quando ele completasse 12
anos de idade. A me disse que o grau de dependncia de Fabiano era muito alto.
Fabiano sabia usar o banheiro de forma independente, mas sempre chamava algum
para limp-lo. No sabia lavar as mos nem o rosto, no escovava os dentes nem
tomava banho ou se vestia sozinho. Identificava o que queria apontando ou indo em
direo ao objeto ou comida, sem nomear. No sabia desenhar, no escrevia e sequer
gostava de pegar no lpis. A me disse que gostaria que ele tivesse maior autonomia,
aprendesse a pedir as coisas e a escrever seu nome. A me sentia-se cansada e
descrente dos tratamentos que Fabiano vinha recebendo e preocupava-se com a
possibilidade do filho continuar a depender dela, daquela forma, at a idade adulta.
Fabiano sempre havia sido uma criana afetuosa e sorridente que aceitava bem o
contato fsico, por exemplo, abraos e beijos, mas estava comeando a emitir alguns
comportamentos agressivos na forma de belisces.
Ambiente, instrumentos e materiais
As sesses de ensino aconteceram nas instalaes da Clnica, em uma sala medindo
aproximadamente 4 X 3 m. A sala, com espelho, permitia que a me assistisse s
sesses da sala de observao contgua sala de atendimento. Na sala de
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atendimento havia uma mesa de trabalho de madeira, medindo aproximadamente


0,80 X 0,60, um aparador de vidro, um div e quatro cadeiras.
Os procedimentos executados nessa interveno se basearam nos princpios da
Anlise do Comportamento e foram apoiados pelos seguintes instrumentos: Roteiro
para entrevista com os pais, Folha de Registro da sesso de ensino e folhas para
registro da Evoluo das sesses. Esses instrumentos compem o pronturio
psicolgico de Fabiano.
Cada sesso de ensino exigia ainda a utilizao de material de apoio especfico para
facilitar o ensino das habilidades planejadas para a sesso (materiais didticos,
brinquedos, alimentos). Esses materiais eram preparados e trazidos para a sesso
conforme a necessidade.
Procedimentos
Organizao do ambiente teraputico. Toda a equipe da Clnica se mobilizou para o
atendimento aos clientes diagnosticados com TEA, preocupando-se em criar um
ambiente seguro e agradvel. Fabiano era sempre recepcionado com alegria pela
equipe da Clnica e pelas terapeutas. Alm disso, para criar um ambiente teraputico
adequado, a Clnica fez algumas adaptaes nas suas regras. Foram autorizados dois
atendimentos semanais, quando a regra da Clnica permitir apenas um
atendimento semanal por cliente. As salas com espelho foram priorizadas para esses
atendimentos, dada a necessidade dos pais assistirem as sesses. O custo dos
atendimentos, que na Clnica de 1% do salrio declarado pela famlia, foi
dispensado do atendimento a Fabiano. A Clnica tambm investiu na compra de
materiais pedaggicos variados para apoiar as sesses de ensino.
Sesses com a me. Na primeira sesso, com a me, foi realizada a anamnese por meio
de uma entrevista semi estruturada. Foram levantadas informaes sobre a
constituio familiar de Fabiano, informaes mdicas, os principais marcos do
desenvolvimento motor, lingstico e comunicativo, social, cognitivo, pr-acadmico
e adaptativo bem como os principais problemas de comportamento. Essa primeira
sesso tambm serviu para instruir a me sobre o processo teraputico proposto e
alguns princpios bsicos da interveno Analtico Comportamental. Nessa sesso
foram identificados potenciais reforadores para serem usados na terapia e
estabelecidos os objetivos teraputicos. A me assinou o contrato teraputico em que
concordava com a interveno e autorizava o uso das informaes para fins
acadmicos e de pesquisa.
Outras sesses com a me aconteceram sempre que era necessrio atualizar
informaes sobre aspectos fsicos e emocionais de Fabiano, esclarecer dvidas sobre
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comportamentos emitidos fora do ambiente teraputico, orientar sobre


procedimentos que poderiam ser feitos fora do ambiente da Clnica, apresentar os
resultados (geralmente no final de cada semestre letivo) e atualizar as expectativas da
me em relao aos objetivos traados.
Planejamento e realizao das sesses de ensino. Antes de iniciar a interveno, um plano
de trabalho foi elaborado com base nas informaes coletadas durante a anamnese.
Cada sesso de ensino era planejada com antecedncia e as atividades programadas
para cada dia eram registradas na folha de registro da sesso de ensino.
Usualmente, para cada atividade programada, eram especificados o comando a ser
dado (estmulo) e a resposta esperada, bem como os reforadores utilizados. Cada
atividade era executada em blocos de dez tentativas e o comportamento de Fabiano
era direcionando para a resposta certa tantas vezes quanto necessrio. Os resultados
de cada tentativa eram anotados e podiam ser de dois tipos: D para resposta com
direcionamento e I para resposta independente.
Cada sesso de ensino com Fabiano durava 50 minutos e era conduzida sempre por
duas terapeutas. A terapeuta principal era responsvel por planejar a sesso,
providenciar os materiais necessrios para a realizao das atividades programadas
para cada dia, avaliar os resultados e fazer a evoluo no pronturio. A co-terapeuta
era responsvel pelo registro dos resultados da sesso na folha de registro da sesso
de ensino. A presena de duas terapeutas era importante para auxiliar em qualquer
interveno que exigisse manipulao fsica de materiais ou de Fabiano, o que seria
impossvel para uma terapeuta realizar sozinha. A presena de duas terapeutas
tambm permitia que os resultados da interveno fossem avaliados, enquanto
aconteciam, o que permitia que ajustes fossem feitos imediatamente, otimizando a
interveno.
Para as dez primeiras sesses de ensino foram planejadas entre cinco e sete
atividades, mas no decorrer desta interveno era possvel realizar entre 10 e 15
atividades por sesso. As atividades visavam desenvolver habilidades em diferentes
reas imitao no verbal, imitao verbal, pareamento, linguagem receptiva e
linguagem expressiva, habilidades pr-acadmicas e ldicas, utilizando as
tecnologias derivadas de pesquisas em ACA. O ensino das habilidades era feito
direcionando o comportamento de Fabiano para a resposta correta, quando Fabiano
no era capaz de responder sozinho ao comando. Nesse caso, ele recebia a ajuda
necessria da co-terapeuta. A resposta era reforada to logo o comportamento fosse
emitido, independente da necessidade de direcionamento. O direcionamento da
resposta era esvanecido na medida em que Fabiano fosse capaz de dar a resposta
correta, de forma independente. Quando Fabiano conseguia responder determinado
comando, sozinho, em pelo menos 80% das tentativas, durante trs sesses
consecutivas, era considerado atingido o critrio de domnio daquela atividade, o
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que permitia que fosse iniciado o treino de uma nova habilidade, um pouco mais
complexa.
Para o desenvolvimento de habilidades de auto cuidado, por exemplo, o primeiro
objetivo foi ensinar Fabiano a escovar os dentes, buscando ampliar sua autonomia.
Foi iniciado um treino de imitao no verbal, com uma escova de dentes, ensinando
Fabiano a moviment-la na horizontal, sobre os dentes superiores. A terapeuta levou
duas escovas de dentes, colocando-as frente de Fabiano. Sentada mesa de
trabalho, de frente para Fabiano, a terapeuta dava o comando verbal Faa isto ao
mesmo tempo em que executava o modelo da ao desejada com uma das escovas
movimentava a escova de dentes, da esquerda para direita, sobre os dentes
superiores, duas vezes, colocando-a novamente sobre a mesa. Se necessrio, a coterapeuta guiava fisicamente Fabiano para fazer exatamente a mesma ao que a
terapeuta havia executado, garantindo que Fabiano seguisse o comando
imediatamente aps ter sido dado. Assim que Fabiano seguia o comando, o reforo
era liberado. Para Fabiano, os reforos utilizados eram prioritariamente sociais. As
terapeutas sorriam, faziam elogios como muito bem, parabns, ou faziam
carinho nos braos. Conforme Fabiano ia se tornando capaz de executar o
movimento de forma independente, a ajuda da terapeuta ia esvanecendo. Quando
Fabiano atingiu critrio de domnio nesse primeiro movimento, foi iniciado o ensino
de um segundo movimento com a boca aberta, movimentar a escova de dentes
sobre os dentes inferiores, para trs e para frente. O mesmo procedimento de
imitao no verbal foi executado. Quando Fabiano atingiu critrio de domnio nesse
segundo movimento, foi introduzido um terceiro movimento - com a boca aberta,
movimentar a escova sobre os dentes superiores, para trs e para frente. Quando
Fabiano foi capaz de dominar os trs movimentos, separadamente, os movimentos
passaram a ser solicitados no mesmo bloco de atividade, alternadamente, sempre
mantendo a terapeuta como modelo. Quando Fabiano dominou os movimentos em
sesso, as terapeutas levaram-no para o banheiro da Clinica e, de frente para um
espelho, com pasta de dentes sobre a escova, solicitaram que os movimentos fossem
feitos, ora na horizontal, ora nos dentes superiores, ora nos inferiores, sempre sobre a
pia. Antes de cada movimento a terapeuta dizia Faa isso, dando o modelo a ser
seguido. Entre cada comando a terapeuta ajudava Fabiano a limpar a boca. Fabiano
cuspia a espuma produzida pela escovao, dentro da pia, e a terapeuta ajudava-o a
lavar a boca. Apenas elogios e carinhos foram utilizados como reforo, nesse caso.
Identificao e tratamento dos comportamentos problemas. Belisces, estereotipias e outros
comportamentos inapropriados, tambm foram registrados durante as sesses de
ensino. Para reduzir a emisso dos comportamentos inapropriados foi utilizado tanto
o reforamento diferencial de comportamentos incompatveis e/ou adaptativos,
quanto a extino.
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Superviso dos atendimentos. Os atendimentos realizados com Fabiano foram, desde o


incio, acompanhados pela professora orientadora, doutora em Anlise do
Comportamento e experiente no trabalho com crianas autistas. Nas sesses de
superviso eram realizadas avaliaes dos resultados de Fabiano, tanto durante a
discusso especfica do caso como tambm durante as orientaes gerais sobre o
modelo de interveno para crianas com TEA, baseado nos princpios da AC.
Algumas sesses de superviso foram tambm utilizadas para leitura de estudos de
caso e de pesquisas empricas sobre TEAs, o que permitiu a ampliao do
conhecimento sobre o assunto. A superviso tambm acontecia durante as sesses de
ensino, quando as terapeutas solicitavam a presena da professora para uma
avaliao mais especfica. Nesses casos, a professora, atuando junto s crianas,
funcionava como um modelo para as terapeutas.
Resultados
Organizao do ambiente teraputico
Fabiano engajou-se nas sesses de ensino a partir da quinta sesso, conforme iam
diminuindo a emisso dos comportamentos problemas. A equipe que o atendeu
obteve sucesso no estabelecimento de um vinculo afetivo adequado, conforme
descreve Van Houten e cols (1988), o que podia ser observado na satisfao com que
Fabiano chegava a Clinica. Sempre de bom humor, ainda que s vezes estivesse
sonolento ou aparentando cansao, Fabiano passou a se dirigir sala de trabalho sem
resistncia, sentando-se prontamente mesa de trabalho, sem precisar de ajuda.
A me, a despeito das dificuldades econmicas e fsicas, engajou-se da mesma forma
nesse tratamento, o que pode ser constatado pela pontualidade e assiduidade nos
atendimentos. Ao final de cada semestre, como haviam outros pacientes em fila de
espera, a me sempre renovava seu interesse em continuar os atendimentos no
semestre seguinte. Desta forma, os atendimentos a Fabiano foram mantidos por
quatro semestres.
Sesses com a me
Quando a me comeou a assistir s sesses de Fabiano, ela percebeu que o filho era
capaz de fazer mais do que fazia, como demonstrava o seu desempenho durante as
atividades nas sesses. Isso tornou-a mais confiante nas capacidades de Fabiano.
Durante o tempo que durou essa interveno, a me saa das sesses parecendo cada
vez mais otimista fazendo elogios ao filho, demonstrando sua satisfao com os
progressos que ele fazia. Os progressos tambm eram notados fora da Clnica e eram
acessados pelo discurso da me, que inclua afirmaes do tipo: Ontem, no banho,
ele ensaboou a barriga sozinho; Ontem noite, ele pediu mais comida; Ele me
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ajudou a dar comida s galinhas; Hoje eu pedi para ele guardar o leite na geladeira
e ele guardou; Ele est indo muito bem.
Apesar da satisfao com os efeitos da interveno que ocorria na Clnica, a me
relatou que no realizava os treinos sugeridos pela terapeuta, em casa. Segundo a
me, isso acontecia pela sua prpria falta de pacincia em faz-los.
Planejamento e realizao das sesses de ensino
O cuidado com o planejamento das sesses proporcionou a construo de um
repertrio de comportamentos que permitiram a Fabiano aprender a aprender, ou
seja, a construo de uma linha de base de comportamentos que pudessem dar
sustentao a construo de um repertrio mais complexo. Todas as atividades
desenvolvidas visavam o desenvolvimento de habilidades que pudessem dar
Fabiano maior autonomia e independncia, atendendo aos desejos expressos pela
me.
O ritmo de aprendizado de Fabiano foi sendo incrementado ao longo dos semestres
conforme mostra a Figura 1. No primeiro semestre Fabiano atingiu critrio de
domnio em 17,5% das atividades realizadas. No segundo e terceiro semestre, 77% e
90% das atividades atingiram critrio de domnio, respectivamente. Os resultados do
quarto semestre so parciais, visto que os atendimentos ainda no haviam sido
finalizados durante a elaborao desse trabalho. Das atividades executadas, 52,4% j
haviam atingido critrio de domnio.

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O progresso de Fabiano pode ser tambm ilustrado pela aquisio de habilidades em


diferentes reas. Na rea de autocuidado, Fabiano aprendeu a escovar os dentes. A
Figura 2 mostra o desempenho de Fabiano quando ele j era capaz de executar trs
movimentos de escovao alternadamente, movimentando a escova ora na
horizontal, sobre os dentes superiores, ora de trs para frente sobre os dentes
inferiores e superiores. Na primeira sesso, executou os trs movimentos de
escovao, de forma independente, em 4 das 10 tentativas. A partir da stima sesso,
Fabiano tornou-se capaz de executar os todos os movimentos de forma
independente, em 10 das 10 tentativas propostas.

Na rea da linguagem, quando Fabiano chegou Clnica, ele apresentava uma fala
ecollica, sem funcionalidade e com nfase nas slabas finais. Com a interveno,
Fabiano tornou-se capaz de responder aos cumprimentos quando chegava a Clnica,
e, principalmente, de pedir algumas coisas das quais gostava (e.g., assovio, msica,
beijo, carinho, mais comida em casa). Alm disso, segundo relatos da me, tornou-se
capaz de dizer quando no queria alguma coisa. Ainda na rea da linguagem,
Fabiano passou a identificar alimentos e objetos trabalhados durante a sesso,
nomeando-os em casa. Era capaz, por exemplo, de dizer ma, na presena de uma
ma. A me relatou que ele tinha se tornado capaz de identificar as frutas e
verduras que ela comprava, ajudando-a a guard-las em casa.
No desenvolvimento de habilidades pr-acadmicas, Fabiano aprendeu a usar o lpis
e o papel. A Figura 3 mostra o desempenho de Fabiano na atividade de cobrir linhas
da esquerda para direita e de cima para baixo. Na primeira sesso Fabiano foi capaz
de cobrir de forma independente apenas trs linhas na vertical e quatro linhas na
horizontal. A partir da sexta sesso atingiu o critrio de domnio da atividade para
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ambas as topografias. O controle motor, para cobrir linhas, era necessrio para que
Fabiano comeasse a desenhar as letras. Nesse quarto semestre, Fabiano foi capaz de
cobrir linhas de trs das sete letras do seu nome.

Em relao aos belisces, os progressos de Fabiano tambm foram notrios. Quando


chegou a Clnica, Fabiano no conseguia se engajar nas atividades durante muito
tempo sem comear a beliscar. A dificuldade na compreenso das tarefas parecia
deixar Fabiano tenso e irritado e a emisso dos belisces aumentava nesses
momentos. A Figura 4 mostra que nas cinco primeiras sesses, embora Fabiano
cumprisse um programa de apenas cinco atividades, as emisses de belisces eram
bastante altas (13, 19, 43, 13 e 16 emisses, respectivamente). A partir da sexta sesso
os belisces passaram a diminuir de freqncia. A partir da dcima sesso, o nmero
de atividades foi sendo ampliando, e mesmo assim a emisso dos belisces
continuou decrescendo. A partir da 21a sesso os belisces cessaram completamente
durante as sesses, embora a me relatasse que ainda fossem emitidos em outros
ambientes.

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Discusso
Esse estudo de caso sugere que possvel realizar uma interveno de qualidade
para o atendimento de crianas com TEA, em condies diferentes das que
usualmente se colocam como imprescindveis para o sucesso da interveno - que
preconizam que as intervenes devam ser iniciadas antes dos trs anos de idade e
em perodo integral. Condies como o nmero de horas de tratamento, a idade da
criana ao incio da interveno e a experincia dos profissionais envolvidos no
processo teraputico, muitas vezes no fazem parte da realidade em que essa
proposta foi gerada. Para conseguir atender demanda de tratamento dessa
realidade, fez-se necessrio adaptar e at ignorar algumas dessas condies. No
modelo de interveno aqui descrita, entretanto, os critrios relacionados por Van
Houten e cols. (1988) como imprescindveis, para garantir a efetividade de uma
interveno comportamental para crianas autistas, serviram como guia para propor
tais adaptaes, sem grandes perdas nos resultados da interveno.
Embora esse estudo de caso relate a interveno de apenas um dos clientes atendidos
na Clnica Escola, outros clientes se mantinham em atendimento,
concomitantemente. Para atend-los, foi preciso flexibilidade para uma nova
organizao do espao teraputico, no apenas do ponto de vista de novas
aquisies, mas nas regras da Clnica, para que a adeso das famlias fosse facilitada
desde o incio do tratamento. Algumas das famlias chegaram ao servio de
Psicologia com a impresso de que j haviam tentado tudo e estavam insatisfeitas
com os resultados que vinham obtendo com seus filhos, at aquele momento. Com o
desenvolvimento das sesses, entretanto, os resultados comearam a aparecer e a
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adeso, mensurada pela pontualidade e assiduidade s sesses, tornou-se ainda


maior. A solicitao de renovao do contrato teraputico, a cada incio de semestre,
demonstra que havia satisfao com a qualidade dos atendimentos e com os
resultados alcanados.
Cada terapeuta teve o cuidado de levantar o mximo de informaes para avaliao
de seus clientes e para o planejamento das intervenes. O principal objetivo
teraputico era a aquisio e ampliao de um repertrio de habilidades que fossem
funcionais e que propiciassem maior autonomia e independncia aos clientes. Os
objetivos buscavam tambm atender, na medida do possvel, as expectativas
expostas pelas famlias, bem como reduzir aqueles comportamentos que causavam
preocupao e desconforto. As intervenes priorizaram o desenvolvimento social e
comunicativo e a capacidade dos clientes aprenderem. O cuidado com a avaliao
dos resultados permitiu a avaliao contnua da eficcia das intervenes e foi
essencial na calibrao dos objetivos e na otimizao do tempo da interveno. Como
havia apenas duas sesses de 50 minutos por semana, o acompanhamento do
progresso, em cada atividade, permitia que cada cliente ficasse na atividade apenas o
tempo suficiente para domin-la, passando imediatamente para outra, assim que
dominasse a anterior.
A equipe de terapeutas-estagirias, formadas por alunas a partir do oitavo semestre
do curso de Psicologia, parece ter sido capaz de garantir um atendimento de
qualidade. A presena da professora-supervisora, pelo seu conhecimento e
experincia, foi muito importante na formao e direcionamento das terapeutas. A
rotina das reunies semanais de superviso serviram tanto para avaliao dos casos
atendidos quanto permitiram o acompanhamento das intervenes, do planejamento
at a avaliao dos resultados, passando pela execuo das atividades. As reunies
de superviso foram tambm incrementando o repertrio das terapeutas, no apenas
pela discusso dos casos, mas pelas leituras complementares que ampliavam o
conhecimento sobre mtodos de tratamento e novas metodologias de pesquisa,
permitindo o aperfeioamento desse modelo de interveno.
Uma limitao encontrada nesse estudo de caso diz respeito participao da famlia
na interveno. O envolvimento familiar considerado essencial para a eficcia de
uma interveno comportamental. Estudos mostram que quando a famlia capaz de
estender o treino de habilidades para outros ambientes, o aprendizado e a
generalizao so mais rpidos (Lovaas, 1987; Green, 1991; Van Houten, 1988). Por
isso, os pais devem compreender a importncia de estenderem o trabalho da Clnica
para alm das sesses de ensino, provendo o mximo de oportunidades de
aprendizagem para seus filhos em outros ambientes. Nesse caso, especificamente,
embora a me estivesse presente na maioria das sesses e tenha sido instruda e
incentivada a contribuir de diversas maneiras para a interveno, seu cansao era
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visvel. A me s vezes dormia na sala de observao, durante as sesses de Fabiano.


Entretanto, apesar dessa dificuldade, depois que passou a assistir algumas sesses,
vendo o que Fabiano era capaz de fazer, tornou-se mais confiante em relao s
capacidades de Fabiano e, mudou as contingncias, ainda que no intencionalmente.
Mais confiante nas capacidades de Fabiano, a me tornou-se mais exigente em
relao ao desempenho de Fabiano em casa e em relao qualidade dos servios
que ele recebia fora da Clinica. De qualquer forma, sugerimos que, na implantao
de um novo servio voltado para o atendimento de clientes diagnosticados com TEA,
ou na manuteno desse, maior ateno seja dada aos pais, na formao e
acompanhamento para um envolvimento mais efetivo com o tratamento de seus
filhos.
Em resumo, esse trabalho espera ter promovido espao para a discusso de alguns
aspectos conceituais e metodolgicos centrais na construo de um modelo de
atendimento psicolgico para pacientes diagnosticados com TEA, permitindo sua
reproduo em outras Clnicas-Escola. Importante ressaltar que, embora esse modelo
tenha sido criado para ser aplicado dentro de uma Clinica-Escola, ele pode ser
implantado fora do ambiente acadmico, desde que os critrios que orientaram essa
interveno possam ser ajustados, sempre que as condies ideais no estejam
disponveis. Por mais que os critrios aqui discutidos paream muitos e complexos,
prov-los uma questo de conhecimento e comprometimento com o tema. O
modelo mostrou-se efetivo na criao de um ambiente propcio aprendizagem e
trouxe benefcios significativos para o adolescente atendido e sua famlia. Esse
modelo de interveno, mesmo sem cumprir alguns dos pr-requisitos preconizados
por modelos mais tradicionais (p.e., o chamado mtodo Lovaas), pode ser
considerado bem sucedido, no sentido de proporcionar aprendizados significativos e
funcionais para Fabiano, alm de oportunidades de reflexo e aprendizado para a
me, tornando-a capaz de programar novas contingncias, ainda que no
intencionais, fora da Clnica.
Esta interveno ainda est em andamento, pois certamente Fabiano ainda tem muito
para desenvolver, at que adquira a autonomia que a me gostaria que ele tivesse.
Segundo o DMS-IV, o TA segue um curso contnuo. Enquanto alguns indivduos
melhoram durante a adolescncia, outros se deterioram em termos de
comportamento. Os estudos mostram que apenas uma pequena parcela das pessoas
com TA chegam a viver e a trabalhar com autonomia quando adultos e que, em
apenas um tero dos casos, algum grau de independncia possvel (APA, 2003). A
escolha e a manuteno de uma interveno adequada so fatores fundamentais
neste prognstico. Fabiano precisa continuar a ser estimulado adequadamente para
garantir a manuteno e a generalizao do que foi aprendido, alm da aquisio de
novas habilidades. A maior preocupao, para o futuro, encontrar uma alternativa
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para capacitar Fabiano para alguma atividade profissional, que possa ajud-lo a
tornar-se mais til sua famlia.

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Recebido em: 30/11/2010
Aceito em: 08/06/2011

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