artigo originaL / research report / artculo

Cuidando da criana na Ateno Bsica de Sade: atitudes dos

profissionais da sade*
Caring for children in Basic Health Care (BHC): attitudes of health professionals
El cuidado de nios en el Cuidado Mdico Bsico (CMB):
actitudes de los profesionales de salud
Alacoque Lorenzini Erdmann**
Francisca Georgina Macdo de Sousa***

Resumo: Na Ateno Sade da Criana a atual proposta dirige-se para o contexto da integralidade do cuidado revestindo-se como importante estratgia para o reconhecimento da criana como sujeito de direitos. Resume-se, portanto, no desafio de possibilitar criana crescer
e desenvolver-se com todo o seu potencial. A partir desta perspectiva questionou-se: Que significados os profissionais atribuem s atitudes
necessrias para cuidar da criana na ABS? Foi definido como objetivo compreender o cuidado a partir dos significados que profissionais atribuem s atitudes que tm assumido para cuidar da criana na ABS. Utilizou-se da Grounded Theory como recurso metodolgico para a coleta e
anlise dos dados. Gestores, enfermeiros, mdicos do PSF e mes de crianas em um total de 29 foram os sujeitos do estudo organizados a partir
da amostragem terica em cinco grupos amostrais. Os dados foram obtidos por meio de entrevistas semi-estruturadas realizadas em encontros
individuais com os participantes. Apresenta-se como resultado a categoria Incorporando Atitudes Mediadoras para Cuidar da Criana delimitada
pelas subcategorias: Lidando com a Dimenso Subjetiva, Valorizando a Escuta e o Dilogo, Construindo Laos de Confiana, Estabelecendo Vnculo
com a Famlia e a Criana, Responsabilizando-se pelo Outro, Exercendo Alteridade, Utilizando a Criatividade no Cuidado. uma categoria que se
caracteriza pela forma como os profissionais se relacionam com os outros e com o contexto, pelos valores nos quais acreditam e pela capacidade
de articular conhecimento, sensibilidade e criatividade. Configurando-se como dimenso ampliada do cuidado e das necessidades da criana.
Palavras-chave: Sade da criana. Ateno primria sade. Atitude do pessoal de sade.
Abstract: The perspective for Children Health Care is currently aimed at the context of completeness of care as an important strategy for the
recognition of children as subjects having rights. It is therefore summed up as a challenge to make children grow and to develop in all with their
potential. From this perspective, we asked: What meanings do professionals assign to the attitudes necessary for children care in Basic Health
Care? The objective was understanding care from the meanings professionals assign to the attitudes they have when they care for children
in BHC. We used the Grounded Theory as a methodological resource for collecting and analyzing data. Managers, nurses, doctors of BHC and
mothers of children, in a total of 29 subjects, were research subjects, organized for the study, from the theoretical sampling, in five groups. Data
were collected by means of semi-structured interviews carried through in individual meetings with the participants. As a result, we obtained
the category Incorporating Mediating Attitudes To Care for Children, delimited by the subcategories: Dealing with the Subjective Dimension,
Valuing Listening and Dialog, Constructing Reliance Bonds, Establishing Bonds with the Family and Children, Being Responsible for the Other,
Practicing Alterity, Using Creativity in Care. It is a category characterized by the way professionals relate to others and with the context, by the
values in which they believe and the capacity to articulate knowledge, sensitivity and creativity, configured as an extended dimension of care
and childrens necessities.
Keywords: Child health (public health). Primary health care. Attitude of health personnel.
Resumen: La perspectiva del cuidado mdico de los nios actualmente se dirige al contexto del cuidado integral como estrategia importante
para el reconocimiento de los nios como sujetos de derechos. Eso se traduce en un desafo para hacer que los nios crezcan y de desarrollen
en todo su potencial. De esta perspectiva, preguntamos: Qu significados los profesionales asignan a las actitudes necesarias para el cuidado
de los nios en el cuidado mdico bsico? El objetivo fue comprender el cuidado a partir de los significados que los profesionales asignan a las
actitudes que tienen cuando cuidan de los nios en el CMB. Utilizamos la Grounded Theory como recurso metodolgico para recoger y analizar
datos. Los encargados, las enfermeras, los doctores del CMB y las madres de nios, en un total de 29 sujetos, fueran los sujetos de investigacin,
organizados para el estudio, segn los principios tericos, en cinco grupos. Los datos fueron recogidos por medio de entrevistas semiestructuradas
ejecutadas en reuniones individuales con los participantes. Como resultados, se obtuvo la categora Incorporacin de actitudes de mediacin
respecto al cuidado para los nios, delimitada por las subcategoras: Se Ocupar de la dimensin subjetiva, Valorar el escuchar y el dilogo, Construye relaciones de confianza, Establecer relaciones con la familia y los nios, Ser responsable del otro, Practicar la alteridad, Usar creatividad
en el cuidado. Es una categora caracterizada por la manera de los profesionales se relacionaren con los otros y con el contexto, por los valores
en los cuales creen y la capacidad de articular conocimiento, sensibilidad y creatividad, configurados como dimensin extendida del cuidado y
de las necesidades de los nios.
Palabras llave: Salud del nio. Atencin primaria de salud. Actitud del Personal de Salud.

* Artigo derivado da Tese de Doutorado intitulada Tecendo a Teia do Cuidado Criana na Ateno Bsica de Sade: dos seus contornos ao encontro com a
integralidade defendida ao Programa de Ps-Graduao em Enfermagem da Universidade Federal de Santa Catarina UFSC.
** Enfermeira. Doutora em Enfermagem. Docente do Programa de Ps-Graduao da UFSC. Pesquisadora 1 A do CNPq, Orientadora da Tese.
E-mail: alacoque@newsite.com.br
*** Enfermeira. Doutora em Enfermagem. Docente do Departamento de Enfermagem e do Programa de Ps-Graduao em Sade Coletiva da
Universidade Federal do Maranho.

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O Mundo

da

Sade So Paulo: 2009;33(2):150-160.

Cuidando da criana na ateno bsica de sade: atitudes dos profissionais da sade

Contextualizando o cuidado
criana na Ateno
Bsica de Sade: algumas
consideraes
No sistema de sade brasileiro, a Poltica de Ateno Criana
sempre esteve interligada sade
materna, definida como poltica de
Sade Materno-Infantil. A percepo mais difundida da criana como
ser em permanente desenvolvimento foi resultado de um longo
processo que envolveu transformaes na organizao social, desde
o ponto de vista da esfera privada
das famlias, alcanando as polticas pblicas, que permitiram a
adoo de prticas e condutas para
esse processo de mudanas. Essas
prticas referiram-se assistncia,
sade e educao, ao validarem,
como opo ao enfrentamento da
questo social da criana, a adoo
de um carter universal, obrigatrio e de responsabilidade do Estado
com a populao infantil. A ateno sade da criana representa,
para Samico et al, um campo prioritrio dentro dos cuidados sade
da populao. Nesse contexto, as
autoras enfatizam que os cuidados
bsicos em sade apresentam relevncia como possibilidade para o
enfrentamento dos problemas de
morbidade, mortalidade e qualidade de vida da populao infantil.
Na dcada de 80, em uma ao
coordenada entre o governo federal, as secretarias estaduais e municipais de Sade e o Ministrio da
Sade, foi elaborado o Programa
de Ateno Integral a Sade da
Criana (PAISC), por meio de cinco
aes bsicas: Aleitamento Materno e Orientao Alimentar para o
desmame, Imunizao e o Acompanhamento do Crescimento e do
Desenvolvimento. Com esse programa, o Ministrio da Sade (MS)
marcou uma diretriz poltica para
expanso e consolidao da rede

O Mundo

da

de servios bsicos, utilizando a

estratgia da assistncia integral. O
acompanhamento do crescimento
e do desenvolvimento foi o eixo integrador das prticas assistenciais
criana por meio da sistematizao
de retornos ao servio de sade4.
Em 1986, ampliaram-se investimentos na sade para promover
a organizao da ateno primria
nos municpios brasileiros. Para
tanto, o MS definiu o PACS e o PSF
como potencializadores para a vigilncia da sade infantil, com destaque para a disseminao do Carto
da Criana, como instrumento do
monitoramento do crescimento
e do desenvolvimento. As polticas de sade, na rea da criana, a
partir das dcadas de 80 e 90, desenvolveram programas buscando
oferecer atendimento mais qualitativo e efetivo criana. Dentre
eles, destacam-se o PAISC, o PSF,
a Norma de Ateno Humanizada
ao Recm-Nascido de Baixo Peso
(Mtodo Canguru), o Projeto Acolhimento me e beb, o Programa
de Incentivo ao Aleitamento Materno e mais recentemente a estratgia AIDPI.
Apesar dos esforos e avanos
alcanados, alguns indicadores de
sade da criana, como, por exemplo, mortalidade infantil, ainda
apontam para problemas que precisam de aes/prticas/intervenes na tentativa de revert-los e/
ou melhor-los. Com o objetivo de
modificar essa realidade, o Ministrio da Sade3 lanou e divulgou, em
julho de 2004, a Agenda de Compromisso para a Sade Integral da
Criana e Reduo da Mortalidade
Infantil, definindo aes profissionais, tendo como foco a criana nos
vrios espaos de ateno (unidade
de sade, domiclio, creches, escolas, hospitais). Nessa perspectiva, a
criana poder ser beneficiada integralmente por uma equipe interdisciplinar que compreenda todas as
suas necessidades e direitos como

Sade So Paulo: 2009;33(2):150-160.

indivduo5. marcada uma diretriz

poltica para consolidao da rede
de servios bsicos, utilizando para
isso a estratgia da assistncia integral por meio de atividades de baixa
complexidade e de baixos custos.
Atualmente, a Organizao
Mundial de Sade OMS5, na perspectiva da Ateno Integral Sade
da Criana, e para a organizao da
assistncia, aponta como estratgia
as Linhas de Cuidado. Coloca-se,
assim, como possibilidade para a
superao da desarticulao entre
os diversos nveis de ateno em
sade e a possibilidade para o cuidado integral.
Nessa perspectiva, a Ateno
Integral Sade da Criana organiza-se em trs principais eixos,
que compreendem aes que vo
da anticoncepo concepo,
ateno ao parto e ao puerprio,
passando pelos cuidados com o
recm-nascido (acompanhamento
do crescimento e desenvolvimento, triagem neonatal, aleitamento
materno, doenas prevalentes da
infncia e sade coletiva em instituies de educao infantil). As
linhas estratgicas de interveno
da Ateno Sade da Criana explicitam o conceito de integralidade
por meio da oferta de aes educativas, promocionais, preventivas,
de diagnstico e de recuperao
da sade. , portanto, uma importante contribuio, como poltica
pblica inovadora e abrangente,
tanto em suas concepes como
nas aes propostas, em virtude de
defender a integralidade com grande mobilizao social de agentes e
de instituies diversas5. Desse modo, a Ateno Sade da Criana
representa um marco, ao propor
o atendimento sade infantil no
contexto da integralidade do cuidado, e a sua adoo mostra-se como
um passo importante para o reconhecimento dos direitos da criana.
So condies que convergem para
a integralidade do cuidado, com-

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Cuidando da criana na ateno bsica de sade: atitudes dos profissionais da sade

preendendo o desenvolvimento
das aes de preveno e assistncia a agravos como objetivos que,
para alm da reduo da mortalidade infantil, apontam para o compromisso de se prover qualidade
de vida para a criana. Resume-se,
portanto, no desafio de possibilitar
criana crescer e desenvolver-se
com todo o seu potencial.
Sob esta perspectiva questionase: Que significados os profissionais
atribuem s atitudes necessrias para
cuidar da criana na ABS?
Objetiva-se, assim, compreender o cuidado a partir dos significados que profissionais atribuem
s atitudes que tm assumido para
cuidar da criana na ABS.
Para responder ao questionamento e objetivo do estudo, selecionamos os pressupostos da pesquisa
qualitativa e da Grounded Theory ou
Teoria Fundamentada nos Dados
(TFD) como caminho metodolgico. Compreende-se que a TFD
um mtodo de anlise qualitativa
de dados, particularmente sensvel
a contextos e capaz de permitir a
compreenso de situaes ou fenmenos sociais. A TFD baseia-se
na premissa da compreenso do
fenmeno social, desenvolvida
em ntima relao com os dados,
sendo o prprio pesquisador um
instrumento para o desenvolvimento do trabalho terico6. A TFD
caracteriza-se como um processo
de anlise comparativa constante,
em que o investigador, ao comparar
incidente com incidente nos dados,
estabelece categorias conceituais
que servem para compreender o
evento estudado6,7,8,9,10,11. As etapas
ou o processo de anlise na TDF
desenvolvem-se a partir da codificao aberta, axial e seletiva, tendo
como recursos para apoiar a anlise
os diagramas e memorandos.
A coleta de dados foi iniciada
aps encaminhamento e obedincia a todos os aparatos ticos e

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institucionais que envolvem a pesquisa com seres humanos. Nesse

sentido, o projeto de pesquisa foi
encaminhado ao Comit de tica
do HU-UFMA e aprovado sob o registro no CEP de nmero 254/06
e processo n. 33104-850/2006. A
coleta dos dados foi posterior aos
esclarecimentos sobre os objetivos
do estudo pela pesquisadora, e da
leitura e assinatura do Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido
por todos os participantes.
A pesquisa foi desenvolvida no
municpio de So Lus, capital do
Estado do Maranho, envolvendo
profissionais da Ateno Bsica de
Sade, os quais desenvolviam suas atividades no Programa Sade
da Famlia (PSF), gestores municipais e estaduais e mes de crianas
atendidas pelo PSF. De acordo com
as caractersticas metodolgicas da
TFD, no h definio prvia do
nmero de sujeitos. O processo de
coleta e anlise dos dados foi guiado pela amostragem terica, que
consistiu em decidir quais dados
coletar e onde encontr-los. Significou escolher locais e pessoas,
o que nos permitiu desenvolver os
conceitos na proporo que estes
iam sendo construdos. Dessa maneira, a amostragem consolidou-se
a partir da combinao de conceitos
aliados sensibilidade da investigadora para perceber as lacunas que
ainda necessitavam ser consideradas para compreenso do objeto investigado. Participaram do estudo
29 sujeitos, organizados em cinco
grupos amostrais. Para manter o
critrio tico do sigilo, foram atribudos codinomes aos participantes
do estudo. Os dados foram obtidos
por meio de entrevistas semi-estruturadas, realizadas em encontros
individuais com os participantes.
As entrevistas foram gravadas em
meio digital e transcritas pela prpria investigadora logo aps terem
sido realizadas.

O Mundo

Apresentando a categoria:
Incorporando atitudes
Mediadoras para Cuidar da
Criana
A compreenso do cuidado
criana na ABS foi construda a
partir das experincias vivenciadas
pelos profissionais, gestores e mes
e dos significados por eles atribudos s atitudes necessrias para
cuidar da criana na perspectiva da
integralidade. As vivncias e significados permitiram desenvolver
conceitos em categorias e subcategorias dinamicamente interligadas. Para este artigo, foi realizado
um recorte a partir dos resultados
da Tese de Doutoramento do Programa de Ps-Graduao em Enfermagem da Universidade Federal
de Santa Catarina. Portanto, ser
apresentada e discutida uma nica
categoria (conceito) - Incorporando
Atitudes Mediadoras para Cuidar da
Criana - do total de seis construdas na referida investigao. Incorporando Atitudes Mediadoras para
Cuidar da Criana um conceito
que envolve domnio do aparato
tcnico-cientfico associado quilo
que Merhy12 denomina de tecnologias leves construdas nos modos
relacionais de agir na produo dos
atos de sade, nas relaes entre o
profissional, a criana, a famlia e
a comunidade, entre profissional,
equipe e profissional, equipe e instituio. Significa aliar ao processo
de cuidar o conhecimento cientfico e tecnolgico e o conhecimento de natureza humanstica e social,
capazes de desenvolver projetos
teraputicos singulares, o que permite afirmar que o cuidar envolve
o contato com o outro e as relaes
entre as pessoas.
Incorporando Atitudes Mediadoras
para Cuidar da Criana foi delimitada
pelas seguintes subcategorias: Lidando com a Dimenso Subjetiva,
Valorizando a Escuta e o Dilogo,

da

Sade So Paulo: 2009;33(2):150-160.

Cuidando da criana na ateno bsica de sade: atitudes dos profissionais da sade

Construindo Laos de Confiana,

Estabelecendo Vnculo com a Famlia e a Criana, Responsabilizando-se pelo Outro, Exercendo
Alteridade, Utilizando a Criatividade no Cuidado. uma categoria
que se caracteriza pela forma como
os profissionais se relacionam com
os outros e com o contexto, pelos
valores nos quais acreditam e pela
capacidade de articular conhecimento, sensibilidade e criatividade.
Configura-se como dimenso ampliada do cuidado e das necessidades da criana; significa lidar com
o saber, com a ao instrumental
e as ferramentas leves no cuidado
em sade reconhecendo que, s
vezes, uma e outra prevalecem dependendo das necessidades que se
colocam no cuidar; colocar-se do
lado do outro Lidando com a dimenso subjetiva no cuidado criana.
Essa dimenso subjetiva do cuidado caracteriza-se pela produo de
novos saberes que se define pela
arte de exercitar a sensibilidade e
a valorizao da condio humana. Lidando com a dimenso subjetiva
no cuidado criana reconhecer
que o cuidado subjetivo, intuitivo, sensvel e se materializa no espao das relaes entre os sujeitos
envolvidos13. Os participantes da
investigao falaram que:
Cuidar da criana exige que
ns, enfermeiros, mdicos, auxiliares, os agentes de sade e
todos os outros (...) pensar em
um cuidado mais relacionado
com as coisas mais subjetivas.
(Clia).
O cuidado criana a soma da
capacidade, do conhecimento
cientfico e mais ainda dos valores pessoais e de respeito com
o ser humano. (...) uma coisa
de amor, de sentimentos internos, de respeito, de responsabilidade. (Claudia).
Na medicina, quando era estudante, era comum aquele aluno mais sensvel, gentil, essas

O Mundo

da

coisas do pessoal, ter sua vida

profissional definida como bom
pediatra. Ento isso significa
que para trabalhar com criana
exige essas coisas, que s vezes
pode no ser caractersticas de
outras especialidades. (Darci).
Lidando com a dimenso subjetiva
deve orientar para ouvir, compreender e cuidar com sensibilidade,
desdobrando o modo de fazer/
agir/atuar/intervir na perspectiva
de diminuir as relaes de dominao que, na maioria das vezes,
se estabelecem entre profissionais,
mes e famlias. colocar-se do lado Valorizando a escuta e o dilogo. Os
modos de encontro entre profissional, criana e famlia, e a dimenso
cuidadora e relacional determinam
a escuta como atitude desejada e
buscada tanto pelos profissionais
como pelas mes investigadas:
Quando estou com a me ou
outro cuidador, com a criana,
eu procuro saber ouvir... ouvir
uma habilidade que deve ser
trabalhada. Saber observar, estar atento para alm daquilo
que visvel e pra isso eu preciso observar a fala, os gestos, os
aspectos da linguagem no verbal que muitas vezes so mais
importantes do que aquilo que
falado, que dito. (Camila).
(...) sinto necessidade de fazer
diferente associando ao meu
conhecimento mdico outras
coisas como o respeito pelo outro, a escuta... sabe? um fazer
diferente. Procurar estar mais
atento quilo que os pacientes
falam, principalmente quando
criana. Prestar ateno ao que
a me diz, (...) saber perguntar,
porque ns trabalhamos com
a intimidade das pessoas (...) e
isso muito difcil. (Diana).
O que mais me agrada chegar
na sala do mdico e ele deixar
eu falar o que meu filho sente
e no ir chegando e ele ir logo

Sade So Paulo: 2009;33(2):150-160.

passando o remdio. Porque

tem mdico que vai logo passando o remdio e no deixa a
gente falar (...) fica assim de cabea baixa, no olha pra gente.
Tem vez que eu acho que eles
no escutam o que a gente diz.
A gente fala uma coisa e eles
no dizem nada. Eu gosto de
falar tudo o que eu estou sentindo pra ele escutar, pra depois
passar o remdio. (Emlia).
(...) uma das prticas mais difcil
ouvir, saber ouvir. Para mim
tambm foi e continua sendo,
mas tenho tentado, tenho me
esforado. Hoje j sou capaz de
no interromper uma conversa
quando estou com a me para
atender o celular, sou capaz de
ficar mais ligada ali no que est
minha frente. Isso no fcil,
isso tem sido uma conquista
diria, minuto a minuto, de 3
anos para c. (Claudia).
(...) na consulta o doutor devia
perguntar: e a como vai? E voc me como vai? Eu acho isso
importante no ? s vezes o
filho da gente t bem, mas a
gente que me no. Tem dias
que eu s cuido mesmo da casa e dos filhos porque o jeito.
Ento quando eles perguntam
tambm da gente bom no
? Eles se interessam assim (...)
saber como que a gente vai.
(Eliana).
Valorizando a escuta e o dilogo
atributo que se coloca na mesma
ordem das competncias tcnicas
e representa manifestao de interesse do profissional capaz de estimular a narrativa materna das suas
dificuldades e fortalezas no cuidado criana. Pressupe atitude de
interesse e de disponibilidade permeado pelo olhar e pelo observar
para ver o outro na sua singularidade. Valorizando a escuta e o dilogo so
atitudes que revelam a disposio
de perceber, conhecer e compreen-

153

Cuidando da criana na ateno bsica de sade: atitudes dos profissionais da sade

der o outro nas suas necessidades e

sofrimentos, nas suas alegrias, nas
suas fragilidades, mas, sobretudo
naquilo que ele traz de melhor e de
maior, que so as fortalezas entendidas aqui como habilidades para o
cuidar e para o cuidado da criana.
Esse aspecto reveste-se como fundamental no cuidado, pois compreendemos que cuidar da criana
sempre uma ao cooperativa e
articulada entre profissional, me
e famlia. Valorizando a escuta e o
dilogo pode ser traduzido como
atitude de respeito enquanto que
o contrrio representa atitude de
arrogncia, ignor-la, no desejar conhec-la, desconsider-la14.
A ausncia do olhar, da escuta e do
dilogo implica a qualidade do encontro e a continuidade do atendimento como verbalizado por uma
das mes:
(...) um mdico ou uma enfermeira tratando a gente bem
toda vez que a gente precisar
a primeira pessoa que a gente
pensa em procurar so essas
pessoas, no ? Mas se ele trata mal ou no fala direito, no
presta ateno o que a gente
fala no d pra voltar n, a gente vai procurar outro. Eu sou
assim... (Emlia).
Ainda sob esta perspectiva,
queremos destacar que a lgica do
modelo biomdico dirige a escuta
para o biolgico, para a queixa,
para a doena, excluindo a escuta,
o dilogo, a palavra. Excluindo a
palavra, estamos excluindo a condio de sujeito, de humano e de
singular. Baptista15 chama ateno
para o que ele denomina de escuta surda. Atribui essa nomeao s
prticas que ouvem sem escutar,
que produz uma enfermagem da
evidncia, uma medicina da evidncia que pouco consegue captar
das singularidades que permeiam o
humano. uma escuta simplificada
que se reduz a uma tcnica de coletar dados. A escuta surda se situa

154

no campo da escuta moral, prescritora de modos de vida, julgadora de prticas16. Pela escuta surda
degrada-se a condio humana e
beira a humilhao e o desrespeito
pelo outro. As mes revelaram essa
escuta quando disseram:
(...) s vezes a gente fala e eles
viram pro outro lado, faz de
conta que a gente no t falando ou quando responde do
umas respostas assim sabe...
como se estivesse zangada. Eu
queria que eles dessem mais
ateno. Ento aquilo doa porque ele no dava resposta que
eu queria (...) no custa nada.
(Emlia).
(...) tem uns que escutam a gente, outros no querem nem saber. Nem todos compreendem
no ? Elas no param pra escutar a gente. A gente pergunta
e elas nem respondem. Eu acho
que isso importante porque
quando uma me ou qualquer
pessoa vem aqui porque precisa e a gente escuta o que elas
dizem pra gente. Ento quando
a pessoa no responde direito
eu acho que mau atendimento. (Eliana)
Eu agora j sei antes de consultar eu pergunto logo como
o doutor. Eu j tenho medo
(...) alguns, nem olha na cara
da gente e vai logo dizendo que
se o menino estiver com febre,
tem que levar no sei pra onde.
A ele nem olhou pro menino,
no olhou a garganta nem nada e passou um remdio. A eu
no comprei o remdio, sei l
se o remdio era bom, no ?
Nem olhou na minha cara, tava zangado, brigando com todo
mundo. (Elisabete).
Guizardi, Pinheiro 17 alertam
que os usurios do sistema de
sade, ao analisarem o tema da integralidade da ateno no o abordam pelas condies estruturais

O Mundo

do sistema de sade ou do acesso

a tecnologias e medicamentos,
muito embora introduzam estas
questes. Pelo contrrio, os usurrios revelam indignao acerca
da forma como se efetiva a relao. Nessa medida, o cuidado s
possvel se h condies concretas
para o dilogo, para a escuta, para
o vnculo e para a solidariedade. O
cuidado existe na medida em que
supe uma ao mtua, marcada
no apenas pelo estabelecimento,
mas pela manuteno da relao
social17. Portanto, as aes e prticas em sade so determinadas pela especificidade das relaes, que
se configuram como uma relao
entre sujeitos e ampliam as vises
sobre sade, incluindo a percepo
da integralidade do cuidado. Valorizando a escuta e o dilogo , portanto,
atitude interativa e uma dimenso
da integralidade do cuidado. Ainda que de maneira insuficiente,
muito j tem sido feito. Nesse sentido, podemos encontrar prticas
que valorizam o papel do outro
(criana e famlia) no processo de
cuidar por meio de uma relao
dialgica e construtiva. Nada mais
natural, visto que o cuidado se d
por relaes sociais. Pelo dilogo,
profissionais da sade se desfazem
do seu saber tcnico e se tornam
conjuntamente responsveis pelo
processo sade-doena e, mais especificamente, pelo crescimento e
desenvolvimento da criana. Com
isso todos crescem: profissionais,
famlia, crianas, instituies e servios de sade. Em uma relao
dialgica, o dilogo desempenha
um papel preponderante como
pode ser evidenciado nas falas:
O fato no se resume em escutar por escutar, mas escutar
prestando ateno. O resultado
a satisfao da famlia, que se
sente valorizada e encontra no
profissional aquilo que eles esto
procurando, que s vezes no
remdio, mas apoio. (Camila).

da

Sade So Paulo: 2009;33(2):150-160.

Cuidando da criana na ateno bsica de sade: atitudes dos profissionais da sade

Me colocando do lado da me
e da famlia, me coloco como
profissional, mas um profissional que permite que a me fale
das suas dificuldades. Quando
eu digo me colocar do lado saber ouvir sem recriminar, sem
culpar ningum; saber apoiar
naquilo que a me ou a famlia
ainda no capaz de fazer sozinha. (Diana).
No nosso trabalho dirio, o esforo para conciliar o nosso
conhecimento de ser mdica,
enfermeira, dentista... com as
necessidades da criana e da famlia. Isso s acontece, na minha opinio, se somos capazes
de uma conversa aberta, sem
julgamentos, no dilogo mesmo. O que eu percebo que
quando isso acontece h um
crescimento tanto do conhecimento do problema ou da necessidade como do meu prprio
conhecimento. Assim eu me
conheo mais quando sou capaz de abrir para o que a me e
a famlia traz para a minha sala
(...) (Denise).
Valorizando a escuta e o dilogo
situa-se no campo da arte pela interseco do conhecimento com
habilidades de saber-ser e saber
colocar-se em uma situao singular; valor que se inscreve na
verdadeira perspectiva de cuidar.
Parece envolver um tom de voz,
um ouvido atento; tornar caloroso o cuidado18; revela um olhar
e um escutar dirigido ao outro.
dar sentido ao encontro pelo movimento que convida os profissionais a dialogar Construindo laos de
confiana. dimenso que necessita
da conjugao de pelo menos oito
elementos: o calor (que inclui a palavra, o sorriso e o olhar adequado
e personalizado); a escuta (que permite acolher a palavra do outro);
a disponibilidade (que revela uma
ateno particular e permite escu-

O Mundo

da

tar serenamente)18; a simplicidade

(comportamento e linguagem acessvel); a humildade (que revela os
limites profissionais sem a pretenso do tudo); a autenticidade (ser
autntico, verdadeiro); o humor
(para tornar leve o momento do
encontro sem a rispidez que caracteriza o conhecimento tcnico); e a
compaixo (que permite partilhar o
sofrimento do outro)18. Construindo
laos de confiana tem relao com os
detalhes, com as pequenas coisas,
com o encontro do tcnico, da arte
e da subjetividade:
Quando o PSF comeou aqui,
eu assim, no gostava muito de
trazer meus filhos aqui. Porque
eu no conhecia os mdicos, as
enfermeiras, as pessoas. Depois
eu fui conhecendo, fui vendo as
coisas (...). No comeo eu ficava
desconfiada, no gostava muito. Agora no, eu confio neles,
confio mesmo, sei que quando
eles falam uma coisa porque
certo mesmo. (Elisabete).
No cuidado criana ns precisamos estabelecer uma relao
de confiana com as mes. Isso
no muito fcil, demorado,
mas depois que conseguimos
tudo fica mais fcil. Pra isso
lanamos mo de uma srie de
habilidades, ser criativo, saber
valorizar um bom dia, um sorriso, um cumprimento. (Carla).
Construindo laos de confiana permeia uma relao capaz de produzir vnculo:
Mas se eu pudesse eu s marcava pra ela (enfermeira). Ela conversa com a gente, brinca com
a gente, eu gosto mais. Eu no
tenho vergonha de falar nada
pra ela. Eu acho que ela sabe de
tudo da minha vida. E quando
ela me passa umas rasteiras eu
nem fico zangada. Porque ela
diz assim com jeito. Eu sei que
ela gosta da gente. Ah eu no sei
direito, mas tem coisa da gen-

Sade So Paulo: 2009;33(2):150-160.

te que a gente no diz pra todo

mundo no ? Eu digo pra ela.
(Elisa).
Portanto, Estabelecendo vnculo
com a famlia e a criana processo
construdo nos encontros entre profissional, me, famlia e comunidade. O estabelecimento do vnculo
proposta de destaque do Ministrio
da Sade19 para o PSF, que o elege
como ponto central e estratgico
do trabalho no PSF. pelo vnculo
que so construdos laos de compromisso e de corresponsabilidades
entre os profissionais de sade e a
comunidade. Desse modo, o vnculo consequncia de uma relao
mais prxima da comunidade com
a equipe de sade. Contribuem,
para isso, as visitas domiciliares e
os modos de interao nos atendimentos individuais e de equipe. As
falas demonstram que, pelo vnculo, os profissionais orientam a interveno e, como consequncia,
as mes sentem-se melhor cuidadas e apoiadas:
Essas possibilidades que o PSF
oferece de manter a equipe mais
prxima da comunidade, das famlias fortalece o vnculo. Isso,
na minha opinio, se traduz em
duas situaes: a primeira que
facilita a interveno da equipe e ajuda, orienta a conduta
do profissional, por outro lado
aumenta a responsabilidade da
equipe. Somos mais exigidos.
Tem tambm a confiana. As
famlias passam a confiar mais
na equipe. (Claudia).
Aqui a gente sabe que pode contar com o pessoal da unidade;
eles esto aqui perto da gente.
Hoje eu venho muito mais no
mdico do que uns anos atrs.
Eu vejo eles sempre andando
por aqui, vindo na casa das pessoas, conversando. A gente se
sente assim valorizada. A gente
conhece eles e eles conhecem
a gente tambm. A gente sente

155

Cuidando da criana na ateno bsica de sade: atitudes dos profissionais da sade

que diferente do hospital. Parece que eles gostam da gente.

(Eliana).
O PSF favorece esse jeito de
ficarmos mais perto, estreitar
mais o vnculo com as famlias,
com as crianas. (...) isso aproxima ainda mais o profissional
da me. Elas se sentem valorizadas, ficam felizes com essa
aproximao. Isso importante
para o cuidado porque aumenta a confiana da me no profissional. Elas passam a conhecer
tambm a nossa famlia. Elas
perguntam pelas minhas filhas,
pela minha me. Tem uma coisa de afeto e de carinho. Essa
aproximao traz essa coisa.
(Darci).
Estabelecendo vnculo com a famlia e a criana , portanto, circulao
de afetos e responsabilidades. Pelo
vnculo, a equipe acolhe as demandas trazidas tanto pelas mes como
pelas crianas, e as mes, apoiadas,
so capazes de superar condies
adversas, de mudar o contexto em
que se situam e de descobrir novas maneiras de enfrentar velhos
problemas20. Cabe destacar que,
na perspectiva da integralidade do
cuidado, a construo do vnculo relaciona-se com a capacidade
da equipe e dos profissionais se
responsabilizarem pela sade das
crianas e famlias. Nas falas dos
profissionais investigados, o fato da
criana ser atendida pelo mesmo
profissional um fator que favorece o vnculo e a responsabilizao
pelo cuidado:
Eu acho que medida que a
gente vai apoiando, se aproximando das famlias, das
crianas, aumenta a nossa responsabilidade. E o fato delas
serem atendidas pelo mesmo
profissional ou por profissionais
da mesma equipe muito bom,
porque facilita essa aproximao, o vnculo fica mais forte,

156

e a gente fica mais segura tambm para intervir. (Darci).

Responsabilizando-se pelo outro
resulta na condio da equipe e/
ou do profissional ser referncia
para as mes, abrindo um leque
de possibilidades para um cuidado
mais abrangente. A fala a seguir
representativa dessa condio:
Outro dia eu trouxe meu filho
aqui no posto porque ele estava
com umas feridinhas na cabea.
Eu trouxe mesmo porque era
o jeito, porque a consulta j estava marcada e eu no queria
perder a vez. Eu estava com febre, calafrio mesmo, dor de garganta, sem coragem para nada,
nem para falar. A quando eu
cheguei, a doutora (...) examinou a cabea dele, fez umas
perguntas e tal. A eu acho que
ela notou que eu estava, assim,
calada e ela perguntou o que
eu estava sentindo, se tinha alguma coisa. Eu disse o que eu
estava sentindo, ento ela me
examinou, passou logo um antibitico, disse que eu tava com
uma infeco mesmo. Eu fiquei
contente pelo jeito dela, porque
eu no tinha nem marcado consulta, eu s tinha marcado mesmo para o meu filho. Como ela
me conhece, ela viu logo que eu
no estava bem. Se eu tivesse
ido para outro hospital era diferente. (Emlia).
Responsabilizando-se pelo outro
tem aqui o sentido de interesse,
que se expressa pelo vnculo e pela
ateno. So atitudes que geram
satisfao e valorizao da condio de estar atento ao outro.
produto das relaes estabelecidas
por meio da escuta, do dilogo e do
vnculo. Tem tambm o sentido de
compromisso com a comunidade,
com as famlias, sendo resolutivo,
cumprindo os horrios e no faltando ao trabalho:
(...) coisa que fao tentar resolver os problemas das crian-

O Mundo

as que chegam aqui, pois sei

o quanto difcil para as mes
esse vai-e-vem de um lugar
para o outro. A outra coisa que
considero importante a res
ponsabilidade com a comunidade, ento fao tudo para
no faltar, atendo o mximo
de crianas possveis, procuro
no deixar voltar ningum sem
atendimento. (Diogo).
Ns temos aqui na equipe o
compromisso da equipe de
tentar resolver os problemas da
criana aqui mesmo na unidade. Eu saio de sala em sala para
tentar resolver e digo brincando: j cheguei com a minha
tigela. uma coisa nossa. (Camila).
A integralidade do cuidado se
afirma na tarefa do profissional
marcar encontro com o outro em
sua diferena, Exercitando Alteridade. Significa ir ao encontro do outro. Tem a ver com a presena do
outro, mas tambm em reconhecer
a diferena do outro, pois a diferena que faz com que cada pessoa
seja singular18. Nas entrelinhas das
falas possvel perceber que:
O que diferencia nosso trabalho,
o trabalho na sade, de outros
trabalhos a necessidade do encontro com o outro, de um encontro apesar das pessoas serem
diferentes, h encontro. (...) as
diferenas faz compreender
que precisamos nos posicionar
diferente com cada me, com
cada criana, porque as mes
so diferentes, as crianas so
diferentes. E eu digo tambm
para as mes que cada um de
ns profissionais diferente. E
que natural que elas no encontrem em um de ns tudo
que elas desejam. Ento assim, eu dou um pouquinho, a
enfermeira outro tanto, o agente outro e assim ns vamos nos
entendendo. (Brbara).

da

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Cuidando da criana na ateno bsica de sade: atitudes dos profissionais da sade

Para cuidar importante reconhecer que somos diferentes,

que temos caractersticas que
so nossas, individuais. As mes
tambm so diferentes, tm necessidades que, embora sejam
semelhantes, se diferenciam. O
cuidado essa capacidade que
devemos ter de lidar com as diferenas. (Bianca).
Exercitando Alteridade no processo de cuidado reconhecer que
haver sempre a relao consenso/
conflito que se alterna dinamicamente e, portanto, as diferenas,
muitas vezes, geradoras de conflitos no devem ser execradas,
pois como parte das relaes e da
expresso das diferenas haver
sempre a possibilidade de convvio
com o heterogneo21.
Nessa relao comum exigir
prticas inovadoras para atender s
demandas do processo sade-doena da criana. O dilogo, o encontro
com o outro e com suas necessidades mobiliza a criatividade como
instrumento de interlocuo que
aproxima conhecimentos e afasta
a racionalidade tcnica. Utilizando a
criatividade no cuidado a expresso
de um agir mais livre e mais leve
construdo na dinmica de saberes
e na preocupao do melhor intervir. A criatividade capacidade de
seres humanos; processo de busca
de solues para uma determinada
questo. produo de ideias em
qualidade, originalidade, flexibilidade e sensibilidade; mtodo e
recurso nas prticas de cuidado
criana:
A todo o momento o nosso trabalho exige que sejamos criativos. Criativos para lidar com
as limitaes de recursos, para
lidar com os aspectos da educao em sade, para ensinar.
Procuramos desenvolver isso
aqui na equipe. Quando precisamos desenvolver algum tema
optamos por fazer dinmicas
com as mes, com as crianas,

O Mundo

da

com os agentes de sade. Temos

alguma coisa de jogo, de material para trabalhar, por exemplo, com os hbitos de higiene,
com escovao. Temos parceria
com a escola, e l ns trabalhamos com grupos de teatro, com
peas, sempre abordando um
aspecto da sade. (Clia).
Um aspecto importante no cuidado criana a criatividade.
Eu percebo que quando utilizamos uma estratgia criativa
para trabalhar com as mes e
com as crianas elas saem daqui mais satisfeitas e tudo parece mais leve. A gente deixa de
lado a autoridade, a ordem, pra
brincar, brincar educando. (Camila).
Utilizando a criatividade no
cuidado predispe a ao, a manifestao de potencialidades, associa sensibilidade ao conhecimento
e desperta formas de cuidar para
alm dos muros da racionalidade
tcnica biologicista.

Construindo reflexes
O direito sade se concretiza
na quantidade de recursos e na sua
adequada aplicao, mas, sobretudo no gerenciamento das questes
subjetivas. Esse fato se dirige para as
aes, prticas e atitudes dos profissionais na dimenso relacional que
tem como sentido o acolher, o respeitar e o tratamento digno tanto
criana com a sua famlia. Assim,
ao avaliarem o modo de ser cuidado, tendem a considerar as atitudes
de compreenso, de acolhimento
e de comunicao dos profissionais, alm do desempenho clnico,
no sentido de que o problema de
sade seja solucionado. H nesse
processo dois elementos-chave: a
efetividade clnica e a efetividade
das relaes interpessoais. Aspectos
como humanismo, sensibilidade e
receptividade so essenciais aos

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profissionais para uma boa relao

interpessoal22,23,24.
A resposta ao sofrimento humano indica algo para alm do valor da eficcia de um saber sobre as
doenas. A aplicao de um saber
sobre uma determinada condio
de agravo estritamente no campo
biolgico no suficiente apesar de
importante. Nesse sentido, a integralidade, como princpio organizador das prticas de sade, objetiva
no fomentar a dissociao sade/
doena, doente/doena e criana/
famlia, em que o conhecimento e
os saberes que sustentam a competncia tcnica estejam aliados
dimenso cuidadora e apoiada por
valores humanos e ticos. Cuidar,
para Watson25,requer elevada considerao e reverncia pela pessoa
e pela vida humana, colocando
o cuidado no campo das competncias. Por competncias, Alarco, Rua26 compreendem como a
capacidade de agir em ao o que
implica (...) resposta articulada entre: o que fazer, a quem, por que, e
para qu. (...). Implica conhecer os
limites do seu saber, isto , seu nosaber. Especificamente para os enfermeiros, os autores referem que
a competncia profissional envolve
trs sub-competncias: competncia tcnica, cognitiva e a comunicacional. A cognitiva relaciona-se
capacidade do enfermeiro em
identificar necessidades, analisar e
interpretar as informaes recolhidas, planejar atividades e avaliar. A
competncia tcnica diz respeito
capacidade do enfermeiro de realizar procedimentos corretamente e
a destreza manual. A competncia
comunicacional implica saber ouvir, utilizar adequadamente os recursos comunicacionais, transmitir
informaes corretas e pertinentes
e estabelecer relao de ajuda. So
competncias que do ao cuidado
de enfermagem as suas especificidades que se sustentam na confluncia da cincia e da arte. Nesse

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Cuidando da criana na ateno bsica de sade: atitudes dos profissionais da sade

sentido, Coelho, Fonseca27, refletindo sobre o cuidado na relao dialtica, o conceitua como produto da
articulao entre conhecimento,
habilidades manuais, intuio, experincia, presena solidria e ajuda
que se constitui em uma experincia significativa para os envolvidos.
A integralidade do cuidado no
somente escuta, dilogo e relaes
afetivas, mas esses so instrumentos que potencializam e qualificam
o cuidar e o cuidado. A integralidade do cuidado atitude, e como tal
um modo de ser que no se realiza
fora do contexto multidimensional
da criana, da famlia, do processo
de crescer, desenvolver e adoecer
e das subjetividades. interativo28,
condio que exige repensar e modificar o processo de cuidar, isto
, a forma como se cuida e como
se d o processo interativo entre
quem cuida e quem cuidado29. A
integralidade do cuidado, portanto, fortemente marcada pela dimenso relacional. Neves-Arruda
et al30 e Gonzaga, Neves-Arruda31,
investigando o cuidado peditrico
em contexto hospitalar, concluram que cuidar da criana aliar
cuidado emocional e psicolgico
realizao de procedimentos tcnicos. associar afetos e emoes.
Gomes32 discorre sobre cuidar com
afetividade como atitude constante
de interesse e compromisso com o
outro. Cuidar com afetividade envolve o estar presente que no significa simplesmente presena fsica
ou a realizao mecnica de tarefas.
Estar presente, significa estar ali
com o outro atentamente. Implica
valorizar o outro e respeitar diversidades. Faz, ainda, distino entre
procedimento tcnico e o verdadeiro cuidado. O primeiro atende
ao bem-estar, o segundo vai muito
alm, pois utiliza de subjetividades
para alcanar o outro como pessoa
plena.
O cuidado a face subjetiva do
agir cuidador. Cuidado subjetivo,

158

intuitivo, sensvel e se concretiza no

espao das relaes entre os sujeitos envolvidos13. a manifestao
zelosa daquilo que foi desejado.
fenmeno abstrato e concreto que
pode ser demonstrado por meio de
expresses, aes e sentidos diferentes33. O lidar com a dimenso
subjetiva se concretiza no encontro
com o outro, criana e famlia, com
suas necessidades e com as habilidades profissionais e pessoais para
acolher com sensibilidade, ateno, carinho, amor e dedicao.
um modo de encontro porque faz
necessrio atualizar dentro de ns
capacidades para qualificar o encontro, a relao e os modos de cuidar.
buscar singularizar o encontro em
um verdadeiro encontro, superando
os atendimentos despersonalizados,
simplistas, indiferentes, caracterizados por distanciamentos e
silenciamentos. Portanto, as aes
e prticas em sade da criana so
determinadas pela especificidade das relaes. Isso se configura
como uma relao entre sujeitos e
subjetividades que ampliam as vises sobre a sade, sobre a criana
e sua famlia, mas, sobretudo sobre
os modos de cuidar e de cuidado.
O cuidado , portanto, atitude interativa e uma dimenso da integralidade permeada pela escuta e
pelo dilogo. Estes so processos
em que as subjetividades so produzidas, em que h envolvimento
entre as partes e um trabalho mais
implicado com o outro. Para Perestrello34, o principal instrumento
da clnica no so os olhos, mas os
ouvidos no sentido de saber escutar. silenciar, que como instrumento do cuidar, s vezes, mais
eloquente do que a palavra34. O
autor fala do saber ouvir e do poder ouvir, e afirma que s se sabe
ouvir quando se pode, isto , ouvimos quando somos capazes de nos
ocupar verdadeiramente do outro.
A partir das afirmaes, podemos apontar quatro caractersticas

O Mundo

da escuta e do dilogo falar, saber

falar, escutar e saber calar. Escutar
no ouvir respostas a um interrogatrio, mas estar com o outro
efetivamente; permitir calarse para que o outro se manifeste
como seu verdadeiro outro; utilizar linguagem simples, evitando
expresses tcnicas; singularizar
a escuta, no simplesmente coletar informaes para esclarecer
um diagnstico, um problema;
estabelecer significados; uma
questo de qualidade no momento
em que assumimos que o cuidado
tem a ver com ateno e designa
estar atento18 a algum ou alguma
coisa, uma ateno particular;
o momento em que respeitar o intuitivo e o subjetivo a maior ferramenta do encontro. O contrrio
desvaloriza a essncia do humano,
enfraquece vnculos e diminui responsabilidades. O vnculo com a
criana e a famlia se concretiza na
relao, que, para Hesbeen18, no
qualquer relao; trata-se de uma
relao social que se funda na aceitao do outro como um legtimo
outro na convivncia. Essa aceitao constitui uma conduta de respeito e de exerccio da alteridade.
Exercer a alteridade reconhecer
o outro como algum diferente do
profissional e diferente de qualquer outro, mesmo que diante de
um mesmo agravo de sade. Exercitando a alteridade, o profissional
de sade poder orientar o melhor
caminho para a relao: profissional/cuidado/criana/famlia/sade.
Assim, o cuidado caracteriza-se
como fenmeno social que ocorre
diante da aceitao do outro, em
interaes envolventes e amplas.
Se no houver interao no h
linguagem, emoo. Se no houver interao, emoo e linguagem,
haver separao, pois somos animais que vivemos a sensualidade
do encontro personalizado com o
outro, o que se evidencia em nossa
queixa quando isso no ocorre35.

da

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Cuidando da criana na ateno bsica de sade: atitudes dos profissionais da sade

Concluses
A recuperao da dimenso
cuidadora e a capacidade de oferecer ateno integral sade da
criana so desafios postos para todos os tipos de servios de sade.
Para tanto necessrio desenvolver
novas tecnologias de cuidado, ampliar a capacidade de acolhimento
dos servios de sade, ampliar a
capacidade de escuta, de responsabilizao dos trabalhadores de
sade e da sua capacidade de lidar
com a dor e com o sofrimento e de
trabalhar pela autonomia das pessoas sob seu cuidado. Incorporando
atitudes mediadoras para cuidar da
criana se constitui, nesta investi-

gao, estratgia para a superao

do modelo biomdico e disciplinar
da ateno em sade e pela busca
de prticas cuidadoras na ateno
criana em um espao de relaes
e interaes profissionais, com a
famlia e com a comunidade. A recuperao da dimenso cuidadora
e a capacidade de oferecer ateno
integral sade da criana representam desafios postos para o cuidado em sade e para o cuidado
criana. Desse modo, as atitudes
de cuidado no diz respeito somente s tecnologias e saberes limitados ao processo sade-doena.
Amplia-se na perspectiva de uma
dinmica construo de vnculos
e de responsabilizao em um ver-

dadeiro encontro de terreno frtil

para exercitar o falar, o ouvir, o
comunicar-se, o criar e o agir. Cabe
lembrar que o Programa de Ateno Criana deve ser capaz de
atender s necessidades globais da
sade infantil em que a perspectiva
da integralidade concretiza-se por
um processo horizontal e dialgico,
acompanhado de uma compreenso e abordagem criana como ser
em crescimento e desenvolvimento.
Incorporando atitudes mediadoras
para cuidar da criana dirigem-se ao
campo da micropoltica do trabalho
em sade, suas articulaes, fluxos
e aspectos da organizao do trabalho, da gesto e do planejamento
do cuidado.

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Recebido em 2 de fevereiro de 2009

Verso atualizada em 27 de fevereiro de 2009
Aprovado em 20 de maro de 2009

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