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Diagnstico
Diarreia
Abordagem clnica
Iniciamos a abordagem clnica coletando dados importantes na anamnese, como: incio do quadro,
nmero de evacuaes, presena de muco ou sangue nas fezes, febre, nuseas e vmitos; perguntar se
parentes ou conhecidos esto com os mesmos sintomas, presena de doenas crnicas etc.
Essa primeira abordagem permite definirmos o quadro sindrmico. Classicamente, a diarreia
dividida em aguda, prolongada e crnica, como mostra a Quadro 14. Essa classificao ajuda a
direcionar nossa investigao diagnstica e teraputica.
Quadro 14 Classificao da diarreia segundo a durao dos sintomas
Diarreia Aguda
Durao menor
que 14 dias
Diarreia persistente
Durao maior ou
igual a 14 dias
Diarreia Crnica
A principal causa de diarreia aguda infecciosa (Quadro 15). O quadro do usurio ir variar
conforme o tipo de patgeno e as condies clnicas do hospedeiro. Na diarreia aquosa, ocorre
secreo ativa de gua e eletrlitos para a luz intestinal, resultando em inmeras evacuaes dirias.
Nessa situao o principal mecanismo de agresso dos agentes a elaborao de toxinas.
Como no ocorre invaso intestinal, em grande parte dos casos no h sinais sistmicos, como
febre, ou locais, como clica e tenesmo. J a grande parte dos agentes invasores da mucosa intestinal
causa quadro de disenteria, em que a exsudao de muco, pus, protenas e sangue mais caracterstico,
assim como sintomas gerais e locais.
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Diarreia Aguda
Vibrio cholerae, Escherichia coli (enteropatognica clssica, enterotoxignica, enteroinvasiva, entero-hemorrgica), Clostridium difficile, Salmonella, Shigella. Agentes virais como
rotavrus, Norwalk, protozorios (Entamoeba hystolitica, Giardia lamblia e Criptosporidium sp), fungos como Candida albicans (raramente). Ingesto de toxinas estafiloccicas,
do Baccilus cereus e Clostridium perfingens nas intoxicaes alimentares.
Diarreia
Prolongada
Diarreia Crnica
Clon irritvel, tuberculose, parasitoses intestinais (vrias etiologias), enteropatia por glten etc.
Desidratado
Desidratao grave
Aspecto
Alerta
Deprimido, comatoso
Olhos
Encovados
Mucosas
midas
Secas
Muito secas
Bregma
Normotensa
Deprimida
Muito deprimida
Turgor
Normal
Pastoso
Muito pastoso
Pulso
Cheio
Palpvel
Dbil ou ausente
Perfuso
Normal
Normal
Alterada
Circulao (PA)
Normal
Normal
Diminuda/taquicardia
Diurese
Normal
Pouco diminuda
Oligria/anria
Reduo do peso
0%
10%
> 10%
Tratamento
Aps avaliao clnica do usurio, estabelece-se qual plano de tratamento ser executado.
Planos de tratamento para desidratao
O Quadro 17 a seguir resume os planos de tratamento de desidratao de acordo com a avaliao
clnica inicial.
Quadro 17 Planos de tratamento para desidratao
Plano A: diarreia sem desidratao. Usurio atendido e dispensado com orientaes de cuidados
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Plano A
O tratamento para usurios com diarreia sem desidratao pode ser realizado no domiclio, sempre
orientando os cuidadores sobre o carter autolimitado da doena. No suspender ou modificar a dieta
habitual, porm oriente maior oferta lquida. Caso haja vmitos, recomende o fracionamento da dieta
pode melhorar a aceitao. A soluo de reidratao oral (SRO) deve ser oferecida vontade aps
cada evacuao, porm no deve ser misturada com outros lquidos como chs, leite ou refrigerante.
Sempre orientar que a SRO no substitui as refeies.
Plano B
Quando o usurio j apresenta alguns sinais de desidratao, porm sem gravidade, deve
permanecer na Unidade Bsica de Sade para realizar a reidratao. Sempre pesar a criana sem
roupa para monitorao do ganho de peso. Pode-se realizar controle da diurese, usando saco coletor,
se necessrio, em crianas sem controle vesical. Nesse momento, suspender a alimentao enquanto o
usurio permanecer desidratado. A exceo so crianas alimentadas com leite materno, que podem
continuar fazendo uso deste alimento vontade.
Deve-se iniciar a Terapia de Reidratao Oral (TRO) com SRO recomendada pela Organizao Mundial
da Sade (OMS) em pequenos volumes, aumentando a frequncia da oferta aos poucos. O volume a ser
ofertado depende do grau de desidratao. Usurios com desidratao leve (perda de 3% a 5% do peso
corporal) devem receber 50ml/kg de SRO mais a reposio das perdas continuadas em umerodo de quatro
horas. Aqueles com desidratao moderada (6% a 9% do peso corporal) devem receber 100ml/kg de SRO
mais a reposio de perdas continuadas, em um perodo de quatro horas.
Deve-se evitar o uso de antitrmico caso haja febre. Esta costuma ceder medida que a desidratao
vai sendo reparada. O usurio deve ser avaliado constantemente, pois o Plano B termina quando
desaparecem os sinais de desidratao, a partir do qual se deve adotar ou retornar ao Plano A.
Se houver uma ou mais contraindicaes para TRO (Quadro 18), deve-se iniciar imediatamente a
terapia de reidratao endovenosa ver Plano C.
Quadro 18 Contraindicaes da TRO
Perda ou ganho insuficiente de peso aps as primeiras horas de TRO.
Vmitos persistentes.
Recusa persistente da soluo.
Distenso abdominal grave leo paraltico.
Alterao de conscincia.
Evoluo para choque hipovolmico.
Fonte: (SO PAULO, 2008, adaptado).
Plano C
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Deve-se iniciar o Plano C quando o paciente apresentar dificuldade de injesto de lquidos devido
hipermese, quadro de desidratao grave ou colapso circulatrio (choque). Essa situao se
constitui em emergncia mdica e o usurio dever ser transferido o mais rapidamente possvel. Os
primeiros cuidados na unidade de sade so importantssimos e j devem ser efetuados medida que
se aguarda a chegada do Samu. Para a reidratao de adultos, alguns pontos so importantes:
Administrar, por via venosa perifrica (duas veias de bom calibre scalp 19), volumes iguais de
soro fisiolgico 0,9% e ringer lactato em, aproximadamente, 10% do peso do paciente, em cerca
de duas horas. Se estiver faltando uma das solues, usar apenas uma.
Reavaliar o paciente aps duas horas, se persistirem os sinais de choque, repetir a prescrio;
caso contrrio, iniciar balano hdrico com as mesmas solues.
Administrar a soluo de SRO em doses pequenas e frequentes, to logo o paciente a aceite.
Isso acelera a sua recuperao e reduz drasticamente o risco de complicaes pelo manejo inadequado.
Suspender a hidratao endovenosa quando o paciente estiver hidratado, com boa tolerncia
ao SRO e sem vmitos.
Abaixo, segue esquema de reidratao para crianas.
Quadro 19 Fase rpida de expanso
Soluo recomendada:
Soro glicosado 5% (SG 5%)
1:1 (partes iguais)
Soro Fisiolgico 0,9%
Dose de 20ml/kg a cada 20 minutos at reidratao completa, que se traduz por duas diureses claras. Repetir
quantas vezes for necessrio.
Fonte: (RICCETTO; ZAMBOM, 2005, adaptado).
At 10kg
100ml/kg
De 10kg a 20 kg
Acima de 20 kg
Perdas
Leves ou moderadas
Graves
SG 5%
SF
50ml/kg/24h
50%
50%
100ml/kg/24h
50%
50%
ons
Na 10%
3,0mEq/100ml/dia
K 19,1%
2,5mEq/100ml/dia
Tratamento antimicrobiano
Os antibiticos ficam reservados para os casos de clera, manifestaes sistmicas da infeco
por Clostridium difficile, Shigella, Salmonella em crianas menores de trs meses de idade ou
imunodeprimidos e outros raros casos em que aps a reidratao e normalizao do equilbrio
acidobsico mantm-se o comprometimento do estado geral, sugerindo translocao bacteriana ou
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sepse (Quadro 20). As infeces causadas por parasitas especficos, como Giardia lamblia e Entamoeba
histolytica, tambm devem ser tratadas.
Quadro 20 Antimicrobianos sugeridos para o tratamento da diarreia
Microorganismo
V. cholerae
Salmonella
Shigella
Droga de escolha
Dose
Administrao
50mg + 10mg/kg/dia
500mg/dose
500mg/dose
Cefalosporina de 3 gerao
100mg/kg/dia
SMX+TMP*
50mg + 10mg/kg/dia
40mg/kg/dia
6h/6h, VO
Vancomicina
Secnidazol ou Tinidazol
G. lamblia
ou Metronidazol
Idem ao Secnidazol
Duas vezes ao dia, VO, por
cinco dias
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A monitorizao das doenas diarreicas agudas (MDDA) importante, pois permite detectar
localmente o padro das diarreias existentes, apontando, em tempo oportuno, surtos e epidemias.
Vmitos
Abordagem clnica
Iniciamos a abordagem clnica levantando dados relevantes na histria do usurio (Quadro 21).
Quadro 21 Achados clnicos. Uso de medicaes Uma das causas mais frequentes de nuseas e vmitos
Uso de medicaes
Vmitos em jato
No exame fsico, deve-se investigar distenso abdominal, presena de rudos hidroareos, dor
abdominal, presena de massas, dor descompresso brusca dolorosa, contrao abdominal
involuntria, ictercia. Sempre realizar exame neurolgico e avaliar sinais de desidratao.
Aps ser realizada uma boa anamnese e exame fsico, alguns exames complementares podem ser
solicitados, se necessrios, e sempre dirigidos para a hiptese realizada.
Tratamento
Na grande maioria dos casos, somente a hidratao oral suficiente, conforme Plano A ou Plano
B (descritos acima). Deve-se tambm recomendar dieta fracionada, de preferncia lquida, em menor
quantidade e mais frequente. Alguns medicamentos pr-cinticos e antiemticos podem ser utilizados
em alguns casos especficos. Porm, deve-se evitar o uso indiscriminado dessas medicaes, sem uma
avaliao clnica prvia, principalmente em crianas.
Nos casos de vmitos incoercveis ou sinais de desidratao ou se detectados sinais de enfermidades
mais severas, como as de hipertenso do SNC, distrbios eletrolticos persistentes ou outras condies
clnicas graves, os usurios devem ser encaminhados ao servio de urgncia.
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Fonte: Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica, 2011.
2.6 DISPNEIA
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Este captulo tem como abordagem principal a assistncia s situaes de dispneia aguda em
Unidades Bsicas de Sade com enfoque para pneumonia adquirida na comunidade, exacerbao da
asma e edema agudo pulmonar.