MANUAL DE

GASTROENTEROLOGIA
E HEPATOLOGIA
 MANUAL DE
GASTROENTEROLOGIA
E HEPATOLOGIA

PRÁTICO OBJETIVO ATUALIZADO

Coordenadores
Lívia de Almeida Costa
Tarsila Campanha da Rocha Ribeiro
2022
© Todos os direitos autorais desta obra são reservados e protegidos à Editora Sanar Ltda. pela
Lei nº 9.610, de 19 de Fevereiro de 1998. É proibida a duplicação ou reprodução deste volume ou
qualquer parte deste livro, no todo ou em parte, sob quaisquer formas ou por quaisquer meios
(eletrônico, gravação, fotocópia ou outros), essas proibições aplicam-se também à editoração
da obra, bem como às suas características gráficas, sem permissão expressa da Editora.

título: Manual Gastroenterologia e Hepatologia

editor: Fernanda Fernandes
projeto gráfico e capa: Bruno Brum
diagramação: Deborah Silva
conselho editorial: Caio Vinicius Menezes Nunes, Paulo Costa Lima,
Sandra de Quadros Uzêda, Silvio José Albergaria Da Silva

Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)

Tuxped Serviços Editoriais (São Paulo-SP)
Ficha catalográfica elaborada pelo bibliotecário Pedro Anizio Gomes - CRB-8 8846

C837m Costa, Livia de Almeida; Ribeiro, Tarsila Campanha da Rocha (coord.).

Manual Gastroenterologia e Hepatologia / Coordenadoras: Livia de Almeida Costa
e Tarsila Campanha da Rocha Ribeiro. – 1 . ed. – Salvador, BA: Editora Sanar, 2022.
720 p.; il.; 16 x 23 cm.
ISBN 978-85-5462-315-9
1. Clínica. 2. Desafios. 3. Gastroenterologia. 4. Hepatologia. 5. Medicina. I. Título.
II. Assunto. III. Coordenadoras.
CDD 612.3
CDU 611.3

ÍNDICE PARA CATÁLOGO SISTEMÁTICO

1. Aparelho digestivo.
2. Medicina: Doenças do aparelho digestivo.

MANUAL GASTROENTEROLOGIA E HEPATOLOGIA

COSTA, Livia de Almeida; RIBEIRO, Tarsila Campanha da Rocha (coord.).Manual Gastroentero-
logia e Hepatologia. 1. ed. Salvador, BA: Editora Sanar, 2022.
 Agradecimentos

A edição de um livro médico, sobretudo um manual, é árdua, sobre os seus

mais diversos aspectos e carregada de grande responsabilidade. O livro, estilo
manual, necessita ser objetivo, sucinto mas, ao mesmo tempo, deve conter
as informações mais relevantes, estar atualizado de acordo com a literatura
médica mais recente, ser de fácil leitura e na prática clínica diária, permitir
uma consulta rápida. O “Manual Gastroenterologia e Hepatologia” foi criado,
construído com diversas mãos com o intuito de preencher tais requisitos.
Foi editado pelos professores da especialidade, residentes e ex-residentes
do serviço de Gastroenterologia da Universidade Federal de Juiz de Fora
escolhidos pela capacidade e pela afinidade com os temas.
O livro procura abordar os temas mais importantes da gastroenterologia
e hepatologia com uma formatação que privilegia fluxogramas e algoritmos
para facilitar as tomadas de decisão no dia a dia da prática clínica. A edição
desse manual, sob coordenação direta da Dra. Lívia Costa, é um antigo
sonho do serviço de Gastroenterologia da UFJF um dos mais respeitados e
tradicionais do estado de Minas Gerais onde atuam ou já atuaram figuras
de renome nacional na gastroenterologia e hepatologia em especial os
professores Adilton Toledo Ornellas, Aécio Flávio Meirelles de Souza, Ivan
Dias Raymundo, José Olindo Duarte Ferreira, Luiz Quinet Belfort de Andrade
e Pedro Duarte Gaburri que, na década de 70, formaram o primeiro time de
professores especialistas em gastroenterologia da Universidade Federal de
Juiz de Fora. Em 1979, foram formados os primeiros gastroenterologistas
frutos do programa de residência em Gastroenterologia da Universidade
Federal de Juiz de Fora, entre eles o Dr. Tarcísio Costa, pai da Dra. Lívia Costa.
Nesses mais de 50 anos de existência, foi e continua sendo responsável pela
formação de médicos especialistas de conhecimento técnico adequado e
formação humanística apurada que estão espalhados por esse Brasil afora.
Nos anos 2000, a criação dos centros de referência em Hepatologia e Doenças
inflamatórias intestinais e o desenvolvimento de linhas de pesquisa com a
formação de mestres e doutores consolidaram a natureza assistencial e
científica do serviço. Esse manual representa o esforço e a dedicação de
todos que por aqui passaram e construíram, ao longo desses longos anos,
a história desse serviço no qual me formei e hoje tenho o prazer, a respon-
sabilidade e sobretudo o orgulho de coordenar.
 Esperamos que esse livro seja verdadeiramente útil aos clínicos, residentes,
alunos e porque não aos já gastroenterologistas e hepatologistas. Agradeço
imensamente a dedicação de todos que participaram desse projeto, na ver-
dade, da realização de um sonho, contribuindo, de forma decisiva, para que
ele se tornasse realidade. O nosso muito obrigado!

Fábio Heleno de Lima Pace

Chefe da Unidade do Sistema Digestivo da Universidade Federal de Juiz de Fora

Aécio Flávio Meirelles de Souza

Presidente do Instituto do Fígado de Juiz de Fora
 Apresentação

O Manual de Gastroenterologia e Hepatologia é uma obra redigida pelos

professores, médicos assistentes, residentes e alunos que fazem parte da
Unidade do Aparelho Digestivo da Universidade Federal de Juiz de Fora
(UFJF), composta pelas especialidades de Gastroenterologia, Hepatologia,
Endoscopia Digestiva e Coloproctologia.
O conteúdo foi elaborado a partir de referências bibliográficas atualizadas
e é composto por 35 capítulos que foram, didaticamente, subdivididos em
quatro módulos: 1- Doenças do Esôfago e Estômago; 2- Doenças do Intestino;
3- Doenças do Pâncreas e vias biliares; 4- Doenças do Fígado.
O objetivo do material elaborado é trazer uma abordagem prática e objetiva
dos principais temas em Gastroenterologia e Hepatologia, através de uma
linguagem clara, com protocolos e algoritmos estruturados para auxiliar alu-
nos, residentes e médicos especialistas na condução das principais doenças
clínicas do aparelho digestivo, a nível ambulatorial e hospitalar.
Sabemos que os temas em Gastroenterologia e a Hepatologia são muito
amplos, com relação direta com outras especialidades e profissionais da área
de saúde, e ressaltamos a importância dessa abordagem multidisciplinar.
O conteúdo presente nesse material visa direcionar as condutas médicas
sem, contudo, limitar o conhecimento e a forma de abordar os pacientes.
Esperamos que esse manual seja uma ferramenta útil para os colegas no
dia-a-dia da prática clínica.

Lívia de Almeida Costa

Médica Gastroenterologista do Hospital Universitário
da Universidade Federal de Juiz de Fora

Tarsila Campanha da Rocha Ribeiro

Professora associada da Universidade Federal de Juiz de Fora
 Prefácio

Prezados leitores,
As doenças gastrointestinais apresentam prevalência e incidência mun-
dialmente crescentes, impactando de forma significativa a qualidade de
vida relacionada à saúde dos pacientes, além de imporem, muitas vezes,
considerável morbidade e, mesmo, mortalidade à população afetada por
estas afecções.
Este manual traz a experiência e vivência da prática clínica de médicos
e professores que atuam no Serviço de Gastroenterologia do Hospital
Universitário – EBSERH da Universidade Federal de Juiz de Fora, ao longo de
várias décadas, sendo direcionado, especialmente, para gastroenterologis-
tas, médicos residentes durante sua formação, clínicos gerais atuantes na
atenção primária e estudantes de medicina, os quais estejam envolvidos no
tratamento e cuidados dos pacientes portadores das diversas enfermidades
gastrointestinais.
Neste livro, o leitor terá a oportunidade de atualizar seus conhecimentos
voltados para a prática diária através da leitura de diferentes tópicos e assuntos
relacionados, particularmente, ao diagnóstico e abordagem terapêutica das
afecções gastrointestinais mais corriqueiras no dia-a-dia dos consultórios,
ambulatórios e enfermarias da especialidade.
Vale destacar que este livro representa um marco na história da
Gastroenterologia da Faculdade de Medicina da UFJF, iniciada em 1971 com
a realização do primeiro concurso para professores da disciplina e que deu
entrada em seu corpo docente aos Professores Adilton Toledo Ornellas, Aécio
Flávio Meirelles de Souza, Ivan Dias Raymundo, José Olindo Duarte Ferreira,
Luiz Quinet Belfort de Andrade e Pedro Duarte Gaburri. Os citados profes-
sores iniciaram o ensino da disciplina e quando da criação do Programa de
Residência Médica no Hospital Universitário da UFJF (HU-UFJF) o mesmo era
voltado, na área clínica, apenas para Clínica Médica, com períodos de estagio
dos Residentes em várias enfermarias do hospital onde recebiam orientação
especializada. Não havia sido, ainda, criado os serviços das especialidades
como existem hoje em dia. Em meados da década de 1970 começou a flo-
rescer a idéia da necessidade da criação dos serviços especializados e os
professores integrantes da Gastroenterologia passaram a se revezar, ao longo
dos anos, no cargo de Chefia do Serviço. A esta altura já contávamos com
ambulatório especializado e leitos próprios na enfermaria para cada serviço.
Nesta ocasião vale destacar para os mais jovens, que não contávamos com
os recursos propedêuticos hoje existentes, tais como os métodos endoscó-
picos e de imagem. Os marcadores sorológicos das hepatites virais A, B e C
não eram ainda disponíveis na rotina clínica e a biópsia hepática percutânea
era o grande recurso diagnóstico accessível para investigação das doenças
do fígado. Houve um período em que um dos docentes assumiu a tarefa de
fazer as biopsias de fígado dirigidas por meio de um laparoscópio de visão
direta a fim de tornar o procedimento mais seguro, em doentes em circuns-
tâncias especiais como crianças ou pacientes com fígado de volume muito
reduzido, onde as biopsias às cegas implicavam em elevado risco para os
pacientes. Os anos se passaram e o crescimento do número de pacientes
com as diversas doenças gastrointestinais, mas, sobretudo as hepatites virais
e doenças inflamatórias intestinais (DII) motivaram os integrantes do Serviço
de Gastroenterologia à criação de Centros de Referência, condição motivada
ainda mais pelo progresso tecnológico e o surgimento cada vez maior de
recursos propedêuticos e a conscientização da abordagem multidisciplinar
como um dos pilares da medicina moderna acabaram por trazer mudanças de
grande vulto. A criação de Centro de Referência tornou-se uma necessidade
imperativa. O primeiro deles foi o Centro de Referência em Hepatites Virais
no início da década de 1990. Em 1994 foi sentida a necessidade da criação
de um ambulatório especializado para o atendimento de pacientes com do-
ença de Crohn e retocolite ulcerativa e que mais tarde se transformaria no
Centro de Referência em Doenças Inflamatórias Intestinais. Gradativamente
foi ocorrendo a incorporação de um grupo de mais jovens e competentes
docentes e médicos, com a missão de substituírem os mais antigos pro-
fessores que progressivamente se aposentaram, entre eles os Professores
André Tavares, Fabio Heleno Pace, Julio Chebli, Liliana Chebli, Tarsila Ribeiro,
além de conceituados médicos como a Dra Kátia Valéria, Lívia Costa, Helena
Giordano Valério e Lívia Pamplona, e que sob o comando atual do Professor
Fabio Pace, na chefia do Serviço, construíram a grande estrutura humana
que movimenta toda a engrenagem do ensino, da pesquisa e assistência da
Gastroenterologia no HU-UFJF. Merece destaque a criação do Programa de
Pós-Graduação stricto sensu em Saúde, que muito tem contribuído para a
formação de Mestres e Doutores em nossa própria Universidade, além da
publicação de vários importantes artigos em periódicos internacionais e
apresentação de trabalhos em congressos no Brasil e no exterior. Tanto o
Centro de Referências em Hepatites Virais como o de Doenças Inflamatórias
Intestinais, muito tem produzido em contribuição científica e assistencial
à população assistida pelo HU-UFJF. Percebe-se assim que o Serviço de
Gastroenterologia do HU-UFJF é hoje motivo de grande orgulho para todos
os que fizeram e fazem parte de sua história e com grande otimismo tem
a certeza de que aqueles que passam como médicos residentes por este
serviço terão muito a transmitir a seus pacientes no futuro uma assistência
de elevado padrão.
Gostaríamos de agradecer aos autores e colaboradores dos diversos capí-
tulos deste manual, que prontamente aceitaram este desafio e disponibilizaram
seus preciosos tempos para a elaboração deste manual, compartilhando
suas experiências práticas adquiridas ao longo de anos com os leitores.
Indubitavelmente, nós recomendamos fortemente a leitura deste manual
para qualquer profissional que almeje adquirir informações atualizadas,
objetivas e práticas voltadas para o atendimento e cuidados de pacientes
afetados pelas mais variadas doenças do sistema digestório.

Pedro Duarte Gaburri

Professor colaborador da Universidade Federal de Juiz de Fora

Julio Maria Fonseca Chebli

Professor titular da Universidade Federal de Juiz de Fora
 Autores

Aécio Flavio Meirelles de Souza

Professor Associado da Universidade Federal de Juiz de Fora
Doutor em Gastroenterologia pela Universidade Federal de Juiz de Fora
Presidente do Instituto de Fígado de Juiz de Fora
Membro titular da Sociedade Brasileira de Hepatologia

Antonnielle Ronney Fernandes de Souza

Especialista em Clínica Médica pelo Hospital Alcides Carneiro/UNIFASE
Residente de Gastroenterologia pelo HU - UFJF

Cristiane de Souza Bechara Mota

Professora assistente de coloproctologia da faculdade de medicina da UFJF
Preceptora da Faculdade de Ciências Médicas e da Saúde de Juiz de Fora
Mestre em cirurgia pela UFMG
Membro Titular da Sociedade Brasileira de Coloproctologia

Drielly Morais Sá Ferreira

Especialista em clínica médica pelo Hospital Universitário de Juiz de Fora
/ HU-UFJF
Gastroenterologista pelo Hospital Universitário de Juiz de Fora / HU-UFJF

Erika Ruback Bertges

Especialista em gastroenterologia pela FBG e em endoscopia digestiva pela
SOBED.
Mestre em Saúde pela UFJF. Professora Adjunta da Faculdade de Ciências
Médicas e da Saúde de Juiz de Fora - SUPREMA

Fabio Heleno de Lima Pace

Professor associado de gastroenterologia da UFJF
Doutor em Gastroenterologia pela Universidade Federal de Sao Paulo - Escola
Paulista de Medicina
Chefe da Unidade do Sistema Digestivo da UFJF/EBSERH
Membro titular da Sociedade Brasileira de Hepatologia
Membro do Instituto do Fígado de Juiz de Fora

Fabrício Machado Teixeira

Acadêmico do 12° período da Faculdade de Ciências Médicas e da Saúde
de Juiz de Fora (FCMS-JF) - Suprema
Fernanda Ramos da Costa
Especialista em clínica médica pelo Instituto de Previdência dos Servidores
do Estado de Minas Gerais/ IPSEMG
Gastroenterologista pelo Hospital Universitário de Juiz de Fora / HU-UFJF

Gabriel Gonçalves Lopes

Médico pela Universidade Federal de Viçosa - UFV
Especialista em Clínica Médica pelo Hospital e Maternidade Therezinha de
Jesus - HMTJ, em Juiz de Fora
Hepatologista pelo Hospital Universitário da Universidade Federal de Juiz
de Fora - HU-UFJF

Gisele Euzébio de Faria

Especialista em Clínica Médica pela Casa de Caridade de Muriaé Hospital
São Paulo - CCMHSP.
Residente de Gastroenterologia pelo Hospital Universitário de Juiz de Fora - UFJF

Giovanna Pereira Neiva Boechat da Rocha

Acadêmica do 10 período da Universidade Presidente Antônio Carlos de
Juiz de Fora

Guilherme Andrade Pereira

Residência em Clínica Médica pelo Hospital das Clínicas Samuel Libânio
Residência em Gastroenterologia pelo Hospital das Clínicas da Universidade
Federal do Triângulo Mineiro - HC / UFTM
Residente em Endoscopia Digestiva pelo Hospital Universitário da Universidade
Federal de Juiz de Fora - HU / UFJF

Helena Maria Giordano Valério

Médica Hepatologista da Unidade do Sistema Digestivo da UFJF/ EBSERH
Mestre em Clínica Médica pela Universidade Estadual de Campinas/ UNICAMP
Professora Adjunta de Gastroenterologia da Universidade Presidente Antônio
Carlos de Juiz de Fora
Membro Titular da Sociedade Brasileira de Hepatologia

Iasmyn Gomes Teodoro

Especialista em Clínica Médica pela Associação Beneficente Católica -Hospital
Santa Isabel
Residente de Gastroenterologia pelo HU - UFJF
Isadora Brandão Pelucio
Especialista em Clínica Médica pela Santa Casa de Misericórdia de São
Sebastião do Paraiso
Gastroenterologista pelo Hospital Universitário da UFJF

Izabella Paiva Diogo Dornellas

Médica pela universidade federal do estado do Rio de Janeiro
Pós graduação Gastroenterologia na Faculdade de Ciência Médicas e da
Sáude de Juiz de Fora

Isaac Nilton Fernandes Oliveira

Residência em Clínica Médica pela Associação Beneficente Católica - Hospital
Santa Isabel
Residência em Gastroenterologia pelo Hospital Universitário da Universidade
Federal de Juiz de Fora - HU/UFJF
Residente em Endoscopia Digestiva pelo HU/UFJF

João Vitor Mascarenhas Fontes

Acadêmico do 11 período da faculdade Ciências Médicas e da Saúde de
Juiz de Fora - FCMS/JF

Igor Donovan Vieira Zanete Ferreira

Acadêmico do 10 período da Faculdade de Ciências Médicas e da Saúde de
Juiz de Fora - FCMS/JF

Júlia Perches Ferreira

Acadêmica do 9° período da Faculdade de Ciências Médicas e da Saúde de
Juiz de Fora (FCMS-JF) - Suprema

Jordana Alícia Silveira Lopes

Acadêmica do 12°período da Universidade Federal de Juiz de Fora - UFJF

José Eugênio Rios Ricci Jr.

Membro titular da FBG
Mestre e Doutorando em Saúde pela UFJF

Júlio Maria Fonseca Chebli

Professor titular - doutor da disciplina de gastroenterologia da faculdade
de medicina da Universidade Federal de Juiz de Fora; Membro titular da
Academia Mineira de Medicina; pesquisador pelo CNPq.
Juliano Machado de Oliveira
Professor do Departamento de Clínica Médica da UFJF
Coordenador Adjunto e Professor da Faculdade de Medicina da FCMS/JF - Suprema
Mestre em Gastroenterologia pela USP
Doutor em Saúde pela UFJF
Membro Titular da Sociedade Brasileira de Hepatologia
Membro do Instituto do Fígado de Juiz de Fora

Kátia Valéria Bastos Dias Barbosa

Médica do Serviço de Gastroenterologia - Unidade do Sistema Digestivo da
UFJF/EBSERH
Doutora em Gastroenterologia pela Universidade Federal de Minas Gerais
Membro titular da Sociedade Brasileira de Hepatologia
Professora Adjunta da Faculdade de Ciências Médicas e da Saúde de Juiz
de Fora - SUPREMA
Membro do Instituto do Fígado de Juiz de Fora

Karine Andrade Oliveira Zanini

Professora Adjunta de Coloproctologia da Faculdade de Medicina da UFJF
Doutora em Saúde pela Universidade Federal de Juiz de Fora
Membro Titular da Sociedade Brasileira de Coloproctologia

Laura Cotta Ornellas Halfeld

Médica do Serviço de Endoscopia Digestiva do Hospital Universitário da UFJF
Doutorado em Medicina pela UNIFESP
Pós Doutorado em Endoscopia Digestiva Avançada pela Harvard Medical School
Membro Titular da Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva

Lincoln Eduardo Villela Vieira de Castro Ferreira

Membro titular da Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva
Mestrado e Doutorado pela UNIFESP
Pós Doutorado em Endoscopia Digestiva Avançada pela Mayo Clinic Foudation
em Rochester (USA)
Chefe do Serviço de Endoscopia Digestiva do HU da UFJF.
Chefe do Serviço de Endoscopia Digestiva do Hospital Monte Sinai - Juiz
de Fora- MG

Liliana Andrade Chebli

Professora associada - doutora da disciplina de gastroenterologia da facul-
dade de medicina da Universidade Federal de Juiz de Fora; Coordenadora
do Centro de DII do Hospital Universitário da UFJF
Lize Maciel Pinheiro Guimarães Neiva
Médica do serviço de endoscopia digestiva do HU/UFJF

Lívia de Almeida Costa

Mestrado e Doutorado pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP).
Médica gastroenterologista e endoscopista pela Universidade Federal de
São Paulo, titulada pela FBG e SOBED.
Médica Gastroenterologista da Unidade do Sistema Digestivo da UFJF/ EBSERH

Lívia dos Remédios Pamplona de Oliveira

Médica Gastroenterologista da Unidade do Sistema Digestivo da UFJF/ EBSERH
Membro titular da Federação Brasileira de Gastroenterologia

Lorena Nagme de Oliveira Pinto

Professora assistente de coloproctologia da Faculdade de medicina da UFJF
Mestre e doutoranda em Saúde pela UFJF

Letícia Croce Stephani

Especialista em clínica médica pelo Hospital Universitário de Juiz de Fora
Residente de gastroenterologia pelo HU-UFJF

Lucas Soares Leite

Residência em Cirurgia Geral pelo Hospital Guilherme Álvaro, Santos, SP
Residência em Cirurgia do Trauma Hospital Risoleta Tolentino Neves, Belo
Horizonte, MG
Especialização em Endoscopia Digestiva CET/SOBED pelo Hospital Universitário
da Universidade Federal de Juiz de Fora

Marcella Motta Lucindo Duarte

Graduada em medicina pela Universidade Federal de São João Del-Rei.
Residência em Clínica Médica pelo Hospital Universitário da Universidade
Federal de Juiz de Fora (UFJF). Gastroenterologista pelo Hospital Universitário
da UFJF

Maria Augusta Marques Sampaio de Souza

Médica Coloproctologista HU-UFJF
Especialista em Coloproctologia e Cirurgia do Aparelho digestivo. Docente
de Urgencia e Emergência da Faculdade Suprema

Marcos Paulo Moraes Sales

Aluno da graduação de Medicina Da Universidade Federal de Juiz de Fora - UFJF
Pedro de Morais
Acadêmico do 12°período da Universidade Federal de Juiz de Fora - UFJF

Pedro Duarte Gaburri

Professor de Gastroenterologia da Faculdade de Medicina da UFJF – (1972 A
1999)
Membro Titular Da Federação Brasileira De Gastroenterologia, Da Sociedade
Brasileira De Hepatologia E Do Gediib
Membro Titular Da Academia Mineira De Medicina
Membro Da Diretoria Da Associação Mineira De Gastroenterologia

Patrícia Barbosa Maurício Vilela

Membro titular da Federação Brasileira de Gastroenterologia, Residência em
Gastroenterologia e Endoscopia Digestiva no HC-FMUSP

Pâmela Goretti Guedes

Residente do PRM de cirurgia geral Santa Casa de Juiz de Fora, MG

Sarah Fonseca dos Reis

Professora auxiliar do Departamento de Medicina e Enfermagem da Universidade
Federal de Viçosa - UFV
Preceptora do programa de residência em Clínica Médica da Universidade
Federal de Viçosa - UFV
Especialista em Clínica Médica pela Universidade Federal de Viçosa - UFV
Gastroenterologista pelo Hospital Universitário de Juiz de Fora / HU-UFJF

Tarsila Campanha da Rocha Ribeiro

Doutora em Gastroenterologia pela Universidade Federal de São Paulo
Professora associada da Universidade Federal de Juiz de Fora
Professora da Faculdade de Ciências Médicas e da Saúde de Juiz de Fora (FCMS-JF)
Membro Titular da Sociedade Brasileira de Hepatologia
Membro do Instituto de Fígado de Juiz de Fora

Tárcia Nogueira Ferreira Gomes

Gastroenterologista e endoscopista pela Universidade Federal de São Paulo,
com títulos de especialista pela FBG e SOBED. Mestre em Gastroenterologia
pela Universidade Federal de São Paulo. Graduação em Medicina e residência
de Clínica Médica pela Universidade Federal do Ceará.

Vinicius Andrade Chebli

Acadêmico do 1 período da Faculdade de Ciências Médicas e da Saúde de
Juiz de Fora (FCMS-JF) - Suprema
 Sumário

MÓDULO 1
DOENÇAS DO ESÔFAGO E ESTÔMAGO.............................................. 23
1. Abordagem dos sintomas gastrointestinais comuns na prática clínica... 25
2. Abordagem da disfagia e distúrbios motores do esôfago.................... 71
3. Doença do refluxo gastroesofágico........................................................ 89
4. Esofagites não relacionadas à doença do refluxo gastroesofágico...105
5. Dispepsia funcional................................................................................ 121
6. Helicobacter Pylori................................................................................. 139
7. Doença ulcerosa péptica....................................................................... 155
8. Hemorragia digestiva alta...................................................................... 175
9. Neoplasias de esôfago e estômago..................................................... 199

MÓDULO 2
DOENÇAS DO INTESTINO............................................................... 221
10. Constipação intestinal........................................................................... 223
11. Abordagem da diarreia aguda............................................................... 237
12. Abordagem da diarreia crônica............................................................. 249
13. Síndrome do intestino irritável............................................................... 277
14. Doenças inflamatórias intestinais......................................................... 293
15. Diverticulose e doença diverticular dos cólons.................................... 319
16. Pólipos colônicos................................................................................... 333
17. Neoplasia colorretal............................................................................... 355
18. Hemorragia digestiva baixa................................................................... 377
MÓDULO 3
DOENÇAS DO PÂNCREAS E VIAS BILIARES.................................... 397
19. Pancreatite aguda.................................................................................. 399
20. Pancreatite crônica................................................................................ 419
21. Neoplasias císticas do pâncreas.......................................................... 439
22. Doença biliar calculosa e suas complicações..................................... 451
23. Pólipos e tumores de vias biliares........................................................ 467

MÓDULO 4
DOENÇAS DO FÍGADO..................................................................... 497
24. Manejo do paciente com alterações de enzimas hepáticas...............499
25. Avaliação do paciente ictérico............................................................... 521
26. Hepatite aguda....................................................................................... 535
27. Insuficiência hepática aguda grave....................................................... 549
28. Doença hepática associada ao álcool.................................................. 565
29. Doença hepática gordurosa associada à disfunção metabólica........583
30. Cirrose hepática: diagnóstico, etiologia e avaliação............................ 603
31. Abordagem do paciente com hepatopatia crônica.............................. 621
32. Complicações da cirrose....................................................................... 637
33. Hipertensão porta cirrótica.................................................................... 681
34. Hipertensão porta não cirrótica............................................................ 693
35. Lesões focais hepáticas........................................................................ 703
 MANUAL DE
GASTROENTEROLOGIA
E HEPATOLOGIA
 MÓDULO 1

Doenças do esôfago
e estômago

O que você verá neste módulo:

• Abordagem dos sintomas gastrointestinais comuns na
prática clínica
• Abordagem da disfagia e disturbios motores do esôfago
• Doença do refluxo gastroesofágico
• Esofagites não relacionadas à doença do refluxo
gastroesofágico
• Dispepsia funcional
• Helicobacter Pylori
• Doença ulcerosa péptica
• Hemorragia digestiva alta
• Neoplasias de esôfago e estômago
 CAPÍTULO 1

Abordagem
dos sintomas
gastrointestinais
comuns na prática
clínica

Autores:
Jordana Alícia Silveira Lopes
José Eugênio Rios Ricci Júnior
Pedro de Morais

O que você verá neste capítulo:

• Aftas
• Halitose
• Soluço
• Náuseas e vômitos
• Distensão abdominal
• Dor abdominal
• Referências
1. Aftas

1.1. Introdução
A estomatite aftosa é uma doença comum, de natureza idiopática,
caracterizada por ulcerações aftosas nas membranas mucosas orais não
queratinizadas. São as lesões mais comuns da mucosa oral na população
em geral, e podem estar presentes em menor frequência na faringe e na
mucosa genital. São um processo inflamatório doloroso e, frequentemente,
recorrente que pode surgir secundário a vários processos.
Nem toda ulceração na mucosa oral é uma afta. A afta é um aspecto se-
miológico particular da ulceração da mucosa, caracterizada por ser dolorosa,
inflamatória e recorrente. A lesão primitiva é uma ulceração direta em virtude
da necrose epitelial que ultrapassa a membrana basal, sem a presença de
vesículas ou bolhas.
A estomatite aftosa recorrente (EAR), ainda, é definida pela recorrência
de úlceras aftosas orais pelo menos quatro vezes por ano. Ela é frequente-
mente idiopática, mas pode estar associada a doenças gastrointestinais,
deficiências nutricionais, doenças imunológicas e algumas síndromes raras,
e seu diagnóstico deve ser feito por exclusão de outras causas de estomatite
ulcerativa.

1.2. Epidemiologia
A estomatite aftosa afeta aproximadamente 20% da população geral,
chegando a até 60% em alguns estudos. É ligeiramente mais comum no sexo
feminino, bem como entre as classes socioeconômicas e países ricos, e a
raça não parece ser um fator na doença. A idade de início pode ser durante
a infância, mas ocorre mais comumente na segunda e terceira décadas de
vida, tornando-se menos comum com o avançar da idade.
Indivíduos com história familiar de aftas, com deficiência de vitamina
B12 e não tabagistas e tabagistas que pararam de fumar apresentam maior
risco de desenvolver aftas. Além disso, são menos comuns em indivíduos
com boas práticas de higiene oral.

27
 1.3. Etiologia
A estomatite aftosa é idiopática e de origem multifatorial, mas é princi-
palmente o resultado de uma disfunção imune mediada por células T, com
envolvimento de neutrófilos e mastócitos.
As aftas podem ser desencadeadas por trauma local, estresse emocional
ou fisiológico, alergia ou sensibilidade a produtos de higiene oral, alimentos
como canela, queijo, frutas cítricas, figos ou abacaxi, exposição a toxinas,
menstruação ou alterações na microbiota oral, especialmente em indivíduos
com predisposição genética.
Má absorção, enteropatia ou doença celíaca podem estar presentes, em
até 20% dos casos há associação com deficiências de ferro, folato, vitami-
na B6 e vitamina B12. Deficiências de vitamina D, zinco e tiamina também
podem estar presentes.

1.4. Classificação
Foram descritas três formas clínicas de estomatite aftosa recorrente
(EAR): úlceras aftosas menores (70%), úlceras aftosas herpetiformes (10%).
Quadro 1; Figuras 1 a 4.

Quadro 1. Manifestações clínicas da estomatite aftosa recorrente menor,

maior e herpetiforme.

Menor Maior Herpetiforme

Gênero Igual Igual Feminino

Lesões redondas Lesões redondas Úlceras peque-

ou ovais ou ovais nas e profundas
Morfologia Membranas bran- Membranas bran- que comumente
co-acinzentadas co-acinzentadas convergem
Halo eritematoso Halo eritematoso Contorno irregular

Lábios, boche- Lábios, bochechas,

Lábios, palato mole,
Distribuição chas, língua, as- língua, assoalho da
faringe
soalho da boca boca, gengiva

Número de
1-5 1-10 10-100
úlceras

28 MÓDULO 1: DOENÇAS DO ESÔFAGO E ESTÔMAGO

 Menor Maior Herpetiforme

Tamanho
< 10 mm > 10 mm 2-3 mm
das úlceras

Lesões persistem Lesões se resolvem

Lesões se resol-
por > 6 semanas em < 30 dias
Prognóstico vem em 4-14 dias
Alto risco de Cicatrizes
Sem cicatriz
cicatriz incomuns

Fonte: Baseado em Montgomery-Cranny JA et al., 2015.

Figura 1. Aftas menores em lábio e mucosa de lábio inferior.

Fonte: Jarun Ontakrai/ Shutterstock.com

Figura 2. Afta maior em mucosa de lábio inferior.

Fonte: sruilk/ Shutterstock.com

Capítulo 1: Abordagem dos sintomas gastrointestinais comuns na prática clínica 29

 Figura 3. Aftas herpetiformes em mucosa de lábio inferior.

Fonte: frank60/Shutterstock.com

Figura 4. Úlceras em palato mole por infecção aguda pelo HIV.

Fonte: TisforThan/ Shutterstock.com

1.5. Diagnósticos diferenciais

O diagnóstico diferencial das ulcerações aftosas inclui várias causas
agudas e crônicas de úlceras de mucosa (Quadro 2).

30 MÓDULO 1: DOENÇAS DO ESÔFAGO E ESTÔMAGO

Quadro 2. Diagnóstico diferencial das úlceras aftosas agudas e crônicas.

1. Estomatite aftosa recorrente

2. Induzida por drogas

Erupção fixa por droga, dermatose bolhosa IgA linear, penfigoide bolhoso induzido
por droga, pênfigo induzido por droga, síndrome de Stevens-Johnson, necrólise
epidérmica tóxica

3. Doenças autoimunes
Doença de Crohn, doença de Behçet, doença celíaca, lúpus eritematoso sistêmico,
líquen plano, granulomatose com poliangeíte

4. Trauma
Aparelhos dentários, sialometaplasia necrosante

5. Hematológicas
Anemia, neutropenia, síndrome hipereosinofílica

6. Síndromes febris
Neutropenia cíclica, PFAPA, síndrome de Sweet, febre familiar do Mediterrâneo,
síndrome de febre periódica com hiperimunoglobulinemia D

7. Doenças vesicobolhosas
Pênfigo vulgar, dermatite bolhosa IgA linear, eritema multiforme

8. Deficiência nutricional
Ferro, folato, zinco, B1, B2, B6, B12

9. Vírus
Coxsackie A, herpes simplex, herpes zoster, citomegalovírus, Epstein-Barr, HIV

10. Bactérias
Tuberculose, sífilis

11. Fungos
Coccidioides immitis, Cryptococcus neoformans, Blastomyces dermatitidis

12. Hereditários
Epidermólise bolhosa, doença granulomatosa crônica

13. Outros
Síndrome MAGIC, distúrbios hormonais, malignidades, tabagismo, hormonal
(associado à menstruação)

Fonte: Baseado em Edgar et al., 2017.

Capítulo 1: Abordagem dos sintomas gastrointestinais comuns na prática clínica 31

 1.6. História clínica
Os pacientes podem apresentar pródromo de queimação local um ou dois
dias antes do início das ulcerações, seguido pelo surgimento de uma mácula
eritematosa. As úlceras da estomatite aftosa são lesões bem circunscritas
com fundo necrótico recoberto por exsudato fibrinoso branco-amarelado e
periferia emoldurada por halo de hiperemia.
Uma história de ulceração prévia é típica, e febre, erupção cutânea, cefaleia
ou linfadenopatia, geralmente, estão ausentes e sugerem um diagnóstico
diferente, como herpangina ou síndrome de PFAPA (síndrome de febre peri-
ódica, estomatite aftosa, faringite e adenite cervical).
Manifestações intestinais associadas à aftosa oral sugerem o diagnóstico
de doença inflamatória intestinal. As lesões orais podem surgir meses antes
ou concomitantemente aos sintomas gastrointestinais e incluem manifesta-
ções inespecíficas como estomatite aftosa e quelite angular na doença de
Crohn e na retocolite ulcerativa, além de manifestações específicas como
mucosa em pedras de calçamento na doença de Crohn.

1.7. Diagnóstico
O diagnóstico é clínico e os testes laboratoriais, geralmente, são desneces-
sários, embora possam ser considerados em casos persistentes, graves ou
recorrentes (Fluxograma 1). Entretanto, podem ser utilizados para descartar
doenças hematológicas, deficiências nutricionais e anticorpos relacionados
a autoimunidade (Quadro 3).

Quadro 3. Exames para investigação de estomatite aftosa.

1. Exames laboratoriais:
• Hemograma completo;
• Ferro, ferritina, ácido fólico, zinco, magnésio, vitaminas B1, B2, B6 e B12;
• Anticorpos antitransglutaminase tecidual IgA, antiendomísio IgA e
antinucleares.

2. Testes microbiológicos
• Citodiagnóstico de Tzanck ou PCR do vírus do herpes;
• Cultura de fungos e bactérias.

32 MÓDULO 1: DOENÇAS DO ESÔFAGO E ESTÔMAGO

 3. Biópsia de pele
Há três indicações para biópsia de pele:
a. Úlcera de origem desconhecida que permanece mais de 2 semanas sem
sinais de resolução;
b. Úlcera de etiologia provável (após testes diagnósticos correspondentes)
que não responde após 2 semanas de tratamento adequado;
c. Úlcera que é atribuída a gatilhos, que após 2 semanas de eliminação desses
fatores, não há resolução.

Fonte: Produção autoral.

Fluxograma 1. Algoritmo diagnóstico dos pacientes com aftas orais.

Paciente com aftas orais

Aftas em alguma outra mucosa?

Não Sim

Sintomas Considerar diagnósticos

Sim
sistêmicos? diferenciais: doença de Behçet,
doenças autoimunes, doença
Não inflamatória intestinal, infecções...

Casos persistentes,
graves ou recorrentes

Solicitar exames laboratoriais Alterados

Normais

Evolução típica Evolução atípica

EAR Biópsia

Fonte: Baseado em Sánchez-Bernal J. et al., 2015.

Capítulo 1: Abordagem dos sintomas gastrointestinais comuns na prática clínica 33