Manual De: Luiz Fernando Dos Reis Falcão Luiza Helena Degani Costa

UNIFESP
MANUAL DO RESIDENTE DA UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO

ASSOCIAÇÃO DOS MÉDICOS RESIDENTES DA ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA
ORGANIZADORES
LUIZ FERNANDO DOS REIS FALCÃO
LUIZA HELENA DEGANI COSTA
Manual de
G eriatria
COORDENADORES
CLINEU DE MELLO ALMADA FILHO
EDUARDO CANTEIRO CRUZ
IANNA LACERDA SAMPAIO BRAGA
ANA BEATRIZ GALHARDI Dl TOMMASO
NIELE SILVA DE MORAES
I INN 1 SP
MANUAL DO RESIDENTE DA UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO

ASSOCIAÇÃO DOS MÉDICOS RESIDENTES DA ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA
Manual de
G eriatria
Organizadores
Luiz Fernando dos Reis Falcão

Doutor em Anestesiologia pela Universidade Federal
de São Paulo/Escola Paulista de Medicina.
Preceptor dos Residentes de Anestesiologia da UNIFESP-EPM.
Diretor Científico da Associação dos Médicos
Residentes da UNIFESP/EPM (2008-2009).
Luiza Helena Degani Costa

Residente de Pneumologia da Universidade Federal
de São Paulo/Escola Paulista de Medicina.
Diretora Científica da Associação dos Médicos
Residentes da UNIFESP/EPM (2010-2011).
Nacional
O GEN | Grupo Editorial Nacional reúne as editoras Guanabara Koogan, Santos, Roca,
AC Farmacêutica, Forense, Método, LTC, E.P.U. e Forense Universitária, que publicam nas
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com obras que têm sido decisivas na formação acadêmica e no aperfeiçoamento de
várias gerações de profissionais e de estudantes de Administração, Direito, Enferma
gem, Engenharia, Fisioterapia, Medicina, Odontologia, Educação Física e muitas outras
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ros, funcionários, colaboradores e acionistas.
Nosso comportamento ético incondicional e nossa responsabilidade social e ambiental
são reforçados pela natureza educacional de nossa atividade, sem comprometer o cres
cimento contínuo e a rentabilidade do grupo.
Manual de
G eriatria
Coordenadores
Clineu de Mello Almada Filho
Chefe da Disciplina de Geriatria e Gerontologia da Universidade
Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina
Eduardo Canteiro Cruz
Supervisor do Programa de Residência Médica em Geriatria
e Gerontologia da Universidade Federal de São Paulo/
Escola Paulista de Medicina
lanna Lacerda Sampaio Braga
Preceptora do Programa de Residência Médica em Geriatria
Ana Beatriz Galhardi Di Tommaso
Niele Silva de Moraes
ROCA
Nacional
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-se para citar adequadamente e dar o devido crédito a todos os detentores dos
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futuras. Os comentários dos leitores podem ser encaminhados à Editora Roca.
■ Manual de Geriatria
ISBN 978-85-4120-027-1
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Diagramação: Rita Chabo
Revisão: Q ueni Carlos W inters e Vilma Baraldi
■ CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO-NA-FONTE
SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ.
M251
Manual de geriatria / organizadores Luiz Fernando dos Reis Falcão, Luiza
Helena Degani Costa ; coordenação Clineu de Mello Almada Filho ... [et al.].
- São Paulo : Roca, 2012.
(Manual do Residente / UNIFESP)
Ao alto do título: M anual do Residente da U niversidade Federal de São

Paulo - UNIFESP, Associação dos M édicos Residentes da Escola Paulista
de M edicina.
Inclui bibliografia
ISBN 978-85-4120-027-1
1. Geriatria - Manuais, guias, etc. I. Falcão, Luiz Fernando dos Reis. II. Costa,
Luiza Helena Degani. III. Associação dos M édicos Residentes da Escola
Paulista de Medicina. IV. Série.
12-2390. CDD: 618.97
CDU: 616-053-9
PREFÁCIO
A Residência Médica, instituída no Brasil em 5 de setembro de

1977, constitui uma modalidade de ensino de pós-graduação des
tinada aos médicos sob a forma de curso de especialização,
funcionando em instituições de saúde sob a orientação de pro
fissionais médicos de elevada qualificação ética e profissional,
sendo considerada o "padrão ouro" da especialização médica.
Ao longo destes 34 anos, muitas transformações foram rea
lizadas. A constante evolução da medicina e o aumento dos co
nhecimentos científicos resultaram inevitavelmente em maior
cobrança pela qualidade desses profissionais. Hoje, a maioria dos
hospitais que alocam residentes possui atividades que são total
mente dependentes desses jovens médicos, acarretando excesso
de carga de trabalho e horários extenuantes.
Com o objetivo de ajudar nessa difícil missão, a Associação
dos Médicos Residentes da Universidade Federal de São Pau-
lo/Escola Paulista de Medicina (AMEREPAM) tem o prazer de
contribuir com a coleção Manual do Residente, que abrange as
mais diversas especialidades médicas, com a finalidade de levar
ao residente, de forma fácil e ágil, as informações de maior
relevância para a boa prática clínica.
Luiz Fernando dos Reis Falcão

Doutor em Anestesiologia pela UNIFESP/EPM
Preceptor dos Residentes de Anestesiologia da UNIFESP/EPM
Diretor Científico da AMEREPAM (2008-2009)
L uiza Helena D egani C osta

Residente de Pneumologia da UNIFESP/EPM
Diretora Científica da AMEREPAM (2010-2011)
APRESENTAÇAO 1
Este manual foi elaborado pelos médicos residentes do progra

ma de Residência Médica em Geriatria e Gerontologia da Escola
Paulista de Medicina, com a colaboração de seus preceptores.
Trata-se de um guia construído por uma equipe dedicada e coe
sa a serviço da prática geriátrica e gerontológica, com claro ob
jetivo de auxiliar os profissionais da área médica a conduzir, de
maneira organizada, situações clínicas frequentemente encon
tradas em pessoas idosas. A proposta de dividir os ensinamentos
aprendidos e intensamente vivenciados é o grande trunfo deste
trabalho e espero que sua apreciação pelos leitores possa refletir
o desejo dos autores.
C lineu de M ello A lmada Filho

Chefe da Disciplina de Geriatria e Gerontologia da
Universidade Federal de São Paulo/
APRESENTAÇAO 2
Foi com muita satisfação que recebemos o convite da Associação

dos Médicos Residentes da Escola Paulista de Medicina para es
crever este manual.
Na prática clínica, sabemos o quanto é difícil para a maioria
dos médicos o manejo do paciente idoso. O que para muitos
parece pura sensibilidade, para nós é conhecimento técnico e
científico aliado a humanidade e amor ao próximo.
Reunimos neste livro, de forma objetiva, o que existe de
mais atual na literatura médica em geriatria com o propósito
de fornecer informações para consulta rápida aos colegas de
todas as áreas.
Agradecemos a dedicação dos nossos queridos amigos, resi
dentes e preceptores da disciplina de Geriatria e Gerontologia
da Escola Paulista de Medicina que participaram da elaboração
deste manual.
Esperamos despertar o "olhar geriátrico" naqueles que fize
rem uso deste livro, facilitando o atendimento e deixando-o
mais prazeroso.
Boa leitura!
Niele Silva de M oraes

A na B eatriz G alhardi Di T ommaso
Preceptoras doPrograma de Residência Médica
em Geriatria e Gerontologia da UNIFESP/EPM
COLABORADORES
Alana Meneses Santos. Residente de Geriatria e Gerontologia da

Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina.
Amanda Baptista Aranha. Geriatra da Disciplina de Geriatria e

Gerontologia da Universidade Federal de São Paulo/Escola Pau
lista de Medicina.
Ana Laura de Figueiredo Bersani. Geriatra da Disciplina de Ge

riatria e Gerontologia da Universidade Federal de São Paulo/
Escola Paulista de Medicina.
André Daniel Tavares. Geriatra da Disciplina de Geriatria e Ge

rontologia da Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista
de Medicina.
Eduardo Brandão Elkhoury. Geriatra da Disciplina de Geriatria

e Gerontologia da Universidade Federal de São Paulo/Escola
Paulista de Medicina.
Fernanda Martins Gazoni. Geriatra da Disciplina de Geriatria e

lista de Medicina.
Julia Cabral Martuscello. Geriatra da Disciplina de Geriatria e

lista de Medicina.
Juliana de Oliveira Gomes. Geriatra da Disciplina de Geriatria e

lista de Medicina.
Jullyana C. F. Toledo. Residente de Geriatria e Gerontologia da

Kátia Emi Nakaema. Geriatra da Disciplina de Geriatria e Ge

de Medicina.
XII COLABORADORES
Lessandra Chinaglia. Residente de Geriatria e Gerontologia da

Lorene Cristina Alves Rodrigues. Residente de Geriatria e Ge

de Medicina.
Luciana Zimmermann de Oliveira. Geriatra da Disciplina de Ge

riatria e Gerontologia da Universidade Federal de São Paulo/Es
cola Paulista de Medicina.
Luís Gustavo Langoni Mariotti. Geriatra da Disciplina de Geria

tria e Gerontologia da Universidade Federal de São Paulo/Esco
la Paulista de Medicina. Residência Médica em Clínica Médica
pela Faculdade de Medicina de Botucatu (UNESP). Membro da
Associação Médico-Espírita de São Paulo (AME-SP).
Lyina Kawazoe. Residente de Geriatria e Gerontologia da Uni

versidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina.
Márcio Tomita da Rocha Lima. Residente de Geriatria e Geron

tologia da Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de
Medicina.
Priscila Gaeta. Residente de Geriatria e Gerontologia da Univer

sidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina.
Yane Chaves Portela Martins. Residente de Geriatria e Geron

tologia da Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista
de Medicina.
LISTA DE ABREVIATURAS
AGA = avaliação geriátrica ampla

AINH = anti-inflamatórios não hormonais
AVC = acidente vascular cerebral
AVD = afinidades de vida diária
BAV = bloqueio atrioventricular
BiPAP = pressão positiva em vias aéreas em dois níveis
CAGE (acrônimo) = cut down, amnoyed by criticism, guilty,
eye-opener
CCI = clearance de creatinina
CDR = estadiamento clínico das demências (clini
caldementia rating)
COMT = catecol-O-metil transferase
CPAP = pressão positiva contínua em vias aéreas
CPI = compressão pneumática intermitente
DCB = degeneração corticobasal
DHEA = desidroepiandrosterona
DPOC = doença pulmonar obstrutiva crônica
ECG = eletrocardiograma
EEG = eletroencefalograma
ELA = esclerose lateral amiotrófica
FDA = Food and Drug Administration
FDG-PET = tomografia com emissão de positrons com
fluorodesoxiglicose
FPP = força de preensão palmar
GDS = geriatric depression scale
GH = hormônio de crescimento
HIV = vírus da imunodeficiência humana
HSA = hemorragia subaracnóidea
IAM = infarto agudo do miocárdio
IAH = índice apneia/hipopneia
ICC = insuficiência cardíaca congestiva
IGF = fator de crescimento semelhante à insulina
(insulinoide)
IL = interleucina
IM = intramuscular (via)
XIV LISTA DE ABREVIATURAS
IMC = índice de massa corporal

ISRS = inibidores seletivos da recaptação de
serotonina
ITU = infecção do trato urinário
IV = intravenosa (via)
MAN = miniavaliação nutricional
MAO = monoamino oxidase
MEEM = miniexame do estado mental
NMDA = N-metil D-aspartato
PCR = proteína C-reativa
PIB = Pittsburgh compound B
PSA = antígeno prostático específico
PSP = paralisia supranuclear progressiva
RNM = ressonância nuclear magnética
SAOS = síndrome da apneia obstrutiva do sono
SC = subcutânea (via)
SIADH = síndrome da secreção inapropriada do
hormônio antidiurético
SNC = sistema nervoso central
SNP = single-nucleotide polymorphism
SPECT = tomografia com emissão de fóton único
TC = tomografia computadorizada
TCE = trauma cranioencefálico
TEP = tromboembolia pulmonar
TEV = tromboembolia venosa
TNF = fator de necrose tumoral
TSH = hormônio tireoestimulante
TVP = trombose venosa profunda
VHS = velocidade de hemossedimentação
VO - via oral
V02 = consumo de oxigênio
ÍNDICE
CAPÍTULO 1 - AVALIAÇÃO GERIÁTRICA AMPLA.................. 1

Alana Meneses Santos
Priscila Gaeta
CAPÍTULO 2 - MEDIDAS DE PREVENÇÃO PARA IDOSOS.... 11
Ana Beatriz Ga lha rd i DiTommaso
CAPÍTULO 3 -IATROGENIA.............................................................. 18
Lorene Cristina Alves Rodrigues
Yane Chaves Portela Martins
CAPÍTULO 4 - DELIRIUM ................................................................... 22
Márcio Tomita da Rocha Lima
CAPÍTULO 5 - SÍNDROME DA FRAGILIDADE ........................ 33
Amanda Baptista Aranha
André Daniel Tavares
CAPÍTULO 6 -Q U E D A S ..................................................................... 37
Julia Cabral Martuscello
Juliana de Oliveira Gomes
CAPÍTULO 7 - SÍNDROME DA IMOBILIDADE.......................... 46
Luciana Zimmermann de Oliveira
CAPÍTULO 8 - ÚLCERAS POR PRESSÃO..................................... 50
Eduardo Brandão Elkhoury
CAPÍTULO 9 - INCONTINÊNCIA URINÁRIA E FECAL............ 56
Lessandra Chinaglia
CAPÍTULO 10 - CONSTIPAÇÃO INTESTINAL............................ 66
CAPÍTULO 11 - PERDA DE PESO INVOLUNTÁRIA
EM IDOSOS............................................................................................. 72
Kátia Emi Nakaema
XVI ÍNDICE
CAPÍTULO 12 - ANSIEDADE E DEPRESSÃO............................. 78

Luís Gustavo Langoni M ariotti
CAPÍTULO 13 - DISTÚRBIO DO SONO EM IDOSOS.............. 89
Ana Laura de Figueiredo Bersani
CAPÍTULO 14 - TREMOR................................................................... 101
CAPÍTULO 15-DOENÇA DE PARKINSON................................. 104
CAPÍTULO 16-SÍN CO PE................................................................... 115
Lyina Kawazoe
Priscila Gaeta
CAPÍTU LO 17 - OSTEOARTRITE..................................................... 124
Jullyana C. F. Toledo
CAPÍTULO 18 - OSTEOPOROSE...................................................... 132
CAPÍTULO 19 - FRATURA DE Q UADRIL.................................... 143
CAPÍTULO 20 - SÍNDROMES DEMENCIAIS............................... 147
Ana Beatriz Galhardi DiTommaso
CAPÍTULO 21 - SINTOMAS COMPORTAMENTAIS
E PSICOLÓGICOS DA DEMÊNCIA ................................................. 157
Fernanda Martins Gazoni
Bibliografia ............................................................................................... 160
Índice Remissivo ....................................................................................... 167
Capítulo 1
AVALIAÇÃO GERIÁTRICA AMPLA
Alana Meneses Santos

Priscila Gaeta
A AGA é uma forma de avaliação multidimensional, usualmente

interdisciplinar, que objetiva obter o diagnóstico global, detec
tar as deficiências, incapacidades e desvantagens que os idosos
apresentam, além de identificar os indivíduos frágeis e de alto
risco para estabelecer medidas preventivas, terapêuticas e de
reabilitação. Aborda os aspectos médico, funcional, psicossocial
e os fatores ambientais.
A AGA diferencia-se da avaliação clínica padrão por enfati
zar a avaliação da capacidade funcional e da qualidade de vida,
basear-se em escalas e testes quantitativos e concentrar-se nos
idosos frágeis.
AVALIAÇÃO CLÍNICA
• Queixas atuais
• Interrogatório sobre os demais aparelhos: os sintomas devem
ser questionados ativamente, pois muitas alterações não são
valorizadas pelo idoso nem pela família
• Antecedentes pessoais e familiares
HÁBITOS DE VIDA
• Tabagismo: avaliar se atual ou prévio. Anotar quantidade em
maços/ano e há quanto tempo parou, se for o caso
• Etilismo: avaliar quantidade por semana e tipo de bebida inge
rida, atual ou pregressa. Se atual, aplicar o CAGE para tentar
quantificar a dependência. Anotar há quanto tempo parou
• Direção veicular, caso dirija, avaliar dificuldades, descrever aci
dentes. Se não dirige mais, avaliar os motivos pelos quais parou
• Sono: determinar se reparador ou não reparador. Especificar o
horário em que se deita, dorme e acorda. Tentar classificar em
insônia inicial, de sono médio ou terminal. Perguntar detalhes de
higiene do sono
• Atividade física: perguntar tipo, frequência, duração e intensidade
• Atividade sexual: analisar libido, ocorrência de dispareunia e
disfunção erétil
2 AVALIAÇÃO GERIÁTRICA AMPLA
• Atividade de lazer, descrever tipo e frequência

• Vacinação: para influenza, pneumocócica, hepatite B, tétano
e difteria
• Exames preventivos: última realização de mamografia, citologia
oncótica, colonoscopia, PSA, toque retal e densitometria óssea
AVALIAÇÃO SENSORIAL
Metade dos idosos apresenta deficiência auditiva e/ou visual
que compromete sua capacidade para as atividades de vida
diária e aumenta o risco de declínio funcional.
VISÃO
• A prevalência de catarata, glaucoma e degeneração macular
aumenta com a idade
• Avaliação subjetiva: questionar dificuldade para enxergar,
mesmo com lentes corretivas. Tentar identificar se a dificulda
de é para longas, médias ou curtas distâncias (por exemplo,
identificar ônibus ou pessoas, ver televisão ou leitura/costura,
respectivamente). Idosos com dificuldade para enxergar mé
dias distâncias geralmente caem mais
• Avaliação objetiva: utilizar carteias que possam ser visualizadas
sem necessidade de projetor. Tentar mensurar a acuidade
visual de cada olho (quadro de Snellen, cartão de Jaeger).
Avaliar o uso de lentes corretivas, data da última troca e em
que situações utiliza os óculos. Verificar quando foi a última
consulta com oftalmologista e reencaminhar, se necessário
AUDIÇÃO
• Déficit auditivo é comum em idosos, podendo interferir de for
ma significativa em seu cotidiano e em sua qualidade de vida.
Pode contribuir para o isolamento social
• Avaliação subjetiva: questionar dificuldade para escutar
• Avaliação objetiva: fazer o teste do sussurro (sussurrar três
letras/números/palavras 60cm atrás do paciente, cobrindo-lhe
a orelha contralateral, e pedir que ele repita)
• Uso de prótese auditiva: avaliar dificuldades de adaptação e
tempo de uso
DIETA, ESTADO E RISCO NUTRICIONAL

RECORDATÓRIO AUMENTAR
• Avaliar a quantidade diária ingerida de cálcio (leite e deriva
dos), proteínas, frutas, verduras, legumes e líquidos
AVALIAÇÃO GERIÁTRICA AMPLA 3
• Avaliação do risco nutricional: miniavaliação nutricional (MNA®

- versão reduzida) e medidas antropométricas (peso e altura,
índice de massa corporal, circunferência de panturrilha*)
Quadro 1.1 - MINIAVALIAÇÃO NUTRICIONAL (VERSÃO REDUZIDA)

A. Nos últimos três meses, houve diminuição da ingesta alimentar
em decorrência de perda de apetite, problemas digestivos ou
dificuldade para mastigar ou deglutir?
0 = diminuição grave da ingesta
1 = diminuição moderada da ingesta
2 = sem diminuição da ingesta
B. Perda de peso nos últimos meses?
0 = > 3kg
1 = não sabe informar
2 = entre 1 e 3kg
3 = sem perda de peso
C. Mobilidade
0 = restrito ao leito ou à cadeira de rodas
1 = deambula, mas não é capaz de sair de casa
2 = normal
D. Passou por algum estresse psicológico ou doença aguda nos
últimos 3 meses?
0 = sim
2 = não
E. Problemas neuropsicológicos
0 = demência ou depressão grave
1 = demência leve
2 = sem problemas psicológicos
F. índice de massa corpórea (IMC = peso [kg]/estatura [m]2)
0 = IMC< 19
1 = IMC entre 19 e 21
3 = IMC >23
Escore de triagem to ta l:_________
• 12 pontos ou mais = normal; desnecessário continuar a avaliação
• 11 pontos ou menos = possibilidade de desnutrição. Continuar a
avaliação com a versão completa da Miniavaliação Nutricional (MAN®)
IMC em idosos (NSI, 1992)
• < 22kg/m2 = desnutrição
• 22 a 27kg/m2 = eutrofia
• > 27kg/m2 = obesidade
* Circunferência da panturrilha: é uma medida sensível da massa muscular em
idosos, indicando alterações que ocorrem com a idade e o decréscimo da
atividade física. Deve ser obtida na perna esquerda, com uma fita métrica
inelástica, na parte mais protuberante. Deve-se considerar adequada a
circunferência igual ou superior a 31 cm para homens e mulheres.
INCONTINÊNCIA URINÁRIA
• Frequente em idosos
• Em alguns casos, pode causar constrangimento e contribuir
para o isolamento social
• Questionar e classificar o tipo: esforço e/ou relacionada com
a urgência
• Avaliar a gravidade dos sintomas e o quanto eles afetam a
qualidade de vida
FRAGILIDADE
É uma das síndromes geriátricas considerada como estado de
alta vulnerabilidade para eventos de saúde adversos, incluindo
incapacidade, dependência funcional, quedas, necessidade de
cuidados a longo prazo e mortalidade.
DIAGNÓSTICO
São cinco critérios; se mais de dois estiverem presentes, o diag
nóstico é frágil; se um ou dois critérios estiverem presentes, o
diagnóstico é pré-frágil.
• Sensação de fadiga ou exaustão autorreferida
• Perda de peso acima de 5% do peso habitual no último ano
• Inaptidão para atividade física
• Velocidade de marcha: pode-se aplicar o time up and go (cro
nometrar o tempo que o paciente gasta ao levantar da cadei
ra sem apoio, caminhar 3m e sentar-se novamente). Se acima
de 15s, o paciente tem velocidade de marcha comprometida
• Força de preensão palmar ( handgrip)\ usar o din
considerar a melhor das três tentativas (comparar valores para
sexo, idade e IMC). Usar a tabela a seguir como referência
Tabela 1.1 - FORÇA DE PREENSÃO PALMAR

Homens Mulheres
IM C (kg/m2) FPP (kg) IM C (kg/m2) FPP (kg)
<24 <29 <23 < 17

24,1 -2 6 <30 23,1 -2 6 < 17,3
26,1 -2 8 <30 26,1 -2 9 < 18
> 28 <32 > 29 <21
EQUILÍBRIO e m archa
O envelhecimento pode alterar o equilíbrio e a mobilidade,

provocando instabilidade postural, alterações da marcha e
maior risco de quedas. Essas alterações podem ser investigadas
por meio dos seguintes instrumentos:
• Número de quedas no último ano (com mais de duas quedas,
o paciente é considerado caidor crônico)
• Histórico da queda: período, mecanismo, sintomas associa
dos, local, circunstância, ambiente e calçado, consequência
• Avaliar fatores de risco de quedas: quedas podem estar associa
das a fatores intrínsecos (decorrentes de alterações fisiológicas
do envelhecimento, doenças e efeitos de medicamentos) e ex
trínsecos (circunstâncias sociais e ambientais). A probabilidade
de quedas aumenta à medida que esses fatores se acumulam
• Teste do sentar e levantar, solicitar que o paciente levante da
cadeira sem apoio três vezes seguidas
• Teste de velocidade de marcha: pedir para que o indivíduo ca
minhe 4m, em seu ritmo usual. Deve-se cronometrar o tempo
de caminhada. Velocidades acima de 1m/s indicam melhores
desfechos de saúde e menor mortalidade em 5 e 10 anos
PO LI FARMÁCIA
• Relacionada à maior incidência de quedas, a interações medi
camentosas e hospitalizações
• Relatar uso de medicamentos, dose e frequência
• Identificar medicamentos inapropriados para idosos e tentar
suspendê-los
• Questionar uso de medicamentos fitoterápicos
AVALIAÇÃO COGNITIVA
• A avaliação cognitiva é de grande importância em idosos,
visto que:
- A prevalência de doença de Alzheimer é alta nessa população
- A maioria das pessoas com demência não se queixa de pro
blemas de memória
- A presença de déficit cognitivo aumenta o risco de acidentes,
deiirium, falta de adesão ao tratamento e incapacidades
• A avaliação cognitiva deve ser realizada anualmente, mesmo
não havendo queixas cognitivas do paciente ou do seu
acompanhante
• Utilizamos uma bateria breve de rastreio para avaliação cog

nitiva inicial, composta de miniexame do estado mental,
fluência verbal e teste do desenho do relógio
Quadro 1.2 - MINIEXAME DO ESTADO MENTAL

1) Orientação temporal
Em que dia estamos? □ Ano □ Semestre □ Mês □ Dia do mês
□ Dia da semana
2) Orientação espacial
Onde nós estamos? □ Estado □ Cidade □ Bairro □ Hospital □ Andar
3) Memória imediata
Repita as palavras □ Carro □ Vaso □ Tijolo
4) O(a) senhor(a) faz cálculos?
□ 1 0 0 -7 □ 93 - 7 □ 8 6 - 7 □ 79 - 7 □ 72 - 7 □ 65 - 7
5) Evocação:________________( ) _________________ ( ) _________________ ( )
6) Reconhecimento: Relógio ( ) Lápis ( )
7) Repetição: Nem aqui. Nem ali. Nem lá. ( )
8) Linguagem - ordem verbal:
Pegue o papel com sua mão direita ( ) Dobre-o ao meio ( )
Ponha-o no chão ( )
9) Linguagem - ordem escrita: FECHE OS OLHOS ( )
10) Linguagem - escreva uma frase: ( )
11) Copie o desenho: ( )
Pontos de corte:
Analfabetos: 20 pontos
1 a 4 anos de escolaridade: 25 pontos
> 11 anos de escolaridade: 29 pontos
Folstein e McHugh (1975); Bertolucci etal. (1994); Burcki etal. (2003).
FLUÊNCIA VERBAL (Burcki etal. 2004)

"Fale, o mais rápido que puder, todos os animais que conseguir
lembrar. Vale qualquer tipo de animal". (Marque 1min)
• Pontos de corte
-Analfabetos: 12 palavras
- Escolaridade: 1 a 4 anos =12 palavras; 5 a 8 anos = 14 pala
vras; 9 a 11 anos =16 palavras; >11 anos = 18 palavras
TESTE DO RELÓGIO (Sunderland etal. (1989); Freedman (1994);

Okamoto (2001)
"Desenhe o mostrador de um relógio com todos os números e
ponteiros, marcando 11h10min" Escore_____________
• Pontuação: podem ser utilizadas as pontuações de 5,10 ou 15

pontos
-Contorno: aceitável (1), tamanho médio (1)
-Números: de 1 a 12 sem adição ou subtração (1), somente
arábicos ou romanos (1), ordem correta (1), papel não é ro
dado (1), posição (1), todos números dentro do contorno (1)
-Ponteiros: dois ponteiros e/ou marcas (1), hora indicada de
alguma maneira (1), minutos indicados de alguma maneira
(1), ponteiros de proporção correta, sem marcas supérfluas
(1), ponteiros ligados (1) centro (1)
- Se menor que 11 pontos, o desempenho no teste é baixo
AVALIAÇÃO DO HUMOR
Depressão deve ser investigada em todos os idosos, em virtude
de sua grande prevalência nessa faixa etária e da presença de
manifestações atípicas que, muitas vezes, não preenchem os
critérios do DSM-IV, dificultando o seu reconhecimento.
Quadro 1.3 - ESCALA DE DEPRESSÃO GERIÁTRICA (GDS) (ABREVIADA

DE YESAVAGE)
1. Satisfeito com a vida? sim/NÃO

2. Interrompeu muito suas atividades? SIM/não
3. Sente que sua vida está vazia? SIM/não
4. Aborrece-se com frequência? SIM/não
5. Sente-se de bem com a vida (de bom humor) a maior parte do
tempo? sim/NÃO
6. Tem medo de que algo ruim lhe aconteça? SIM/não
7. Sente-se alegre (feliz) a maior parte do tempo? sim/NAO
8. Sente-se desamparado com frequência? SIM/não
9. Prefere ficar em casa a sair e fazer coisas novas? SIM/não
10. Acha que tem mais problemas de memória que a maioria das
pessoas? SIM/não
11. Acha que é maravilhoso estar vivo? sim/NÃO
12. Vale a pena viver como vive agora? sim/NÃO
13. Sente-se cheio de energia? sim/NÃO
14. Acha que a sua situação tem solução? sim/NÃO
15. Acha que a maioria das pessoas está em situação melhor que a
sua? SIM/não
Escore_______________ (> 5 pontos: suspeita de depressão)
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AVALIAÇÃO FUNCIONAL
É um dos principais elementos da avaliação clínica do idoso,
fundamental para a tomada de decisões terapêuticas. O com
prometimento da funcionalidade gera significativo impacto
negativo na qualidade de vida do idoso, prejudicando seu coti
diano, podendo causar vulnerabilidade e dependência. Traz
repercussões negativas também para familiares, para a comu
nidade e para o sistema de saúde.
Tabela 1.2 - ESCALA DE ATIVIDADES BÁSICAS DE VIDA DIÁRIA

Atividade Sim Não
Banho: não recebe ajuda ou somente recebe ajuda 1 0
para parte do corpo
Vestir-se: pega as roupas e se veste sem ajuda (exceto 1 0
amarrar sapatos)
Higiene pessoal: vai ao banheiro, usa o banheiro, veste-se 1 0
e retorna sem ajuda (pode usar andador ou bengala)
Transferência: deitar, sentar e levantar sem auxílio 1 0
(pode usar andador ou bengala)
Continência: controla completamente urina e fezes 1 0
Alimentação: come sem ajuda (exceto cortar carne ou 1 0
passar manteiga no pão)
Pontuação: 6 = independente; 4 = dependência parcial;
2 = dependência importante
Modificado de Katz et ai (1970).
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Tabela 1.3 - ESCALA DE ATIVIDADES INSTRUMENTAIS DE VIDA DIÁRIA

(LAWTON)
3 2 1
(sem (ajuda (não
Atividades ajuda) parcial) consegue)
Usar o telefone
Ir a um lugar distante
Fazer compras
Preparar as próprias refeições
Trabalhos domésticos
Trabalhos manuais e reparos na
casa
Lavar e passar roupas
Manuseio de medicação
Cuidar das finanças*•
Pontuação: 9 = totalmente dependente; 10 a 15 = dependência grave; 16 a 20 =
dependência moderada; 21 a 25 = dependência leve; 25 a 27 = independência.
AVALIAÇÃO SOCIOAMBIENTAL
Essencial para o entendimento do contexto de vida do pacien
te e de seu cuidador. Um ambiente adequado pode prevenir o
aparecimento da maioria das síndromes geriátricas. A falta de
suporte e de adequação do idoso à vida familiar e social é um
dos fatores que contribuem negativamente para suas condi
ções clínicas e seu estado funcional.
• Suporte social: com quem pode contar se necessitar de ajuda

e com que frequência poderia contar com essa ajuda
• Avaliação econômica: conhecimento da renda familiar
• Avaliação ambiental
- Assegurar um ambiente domiciliar seguro para evitar quedas
- Avaliação de necessidades especiais e adaptação do ambien
te domiciliar
-Adequação de acesso a serviços de saúde e necessidades
pessoais (mercado, açougue, farmácia, etc.)
• Segurança na direção veicular
10 AVALIAÇÃO GERIÁTRICA AM PLA
AUTOPERCEPÇAO DE SAUDE
Tem se mostrado um excelente marcador de funcionalidade e
qualidade de vida.
• De 0 a 10, que nota daria sobre sua saúde hoje?

• Em comparação com a saúde de outras pessoas da sua idade,
que nota de 0 a 10 o senhor daria para a sua saúde?
ESPIRITUALIDADE
A compreensão das crenças do paciente pode auxiliar o médico
na abordagem a seus problemas de saúde e até mesmo nas
decisões sobre condutas no final da vida.
Deve-se questionar quanto à religiosidade e às crenças e
avaliar a importância da religiosidade/espiritualidade para o
paciente.
EXAME FÍSICO
• Sinais vitais
• Medidas antropométricas: IMC, circunferência do quadril,
cintura e panturrilha
• Avaliar hipotensão postural: PA e FC nas posições sentada e
ortostática (após 3min em cada posição)
• Exame físico geral
• Enfatizar exame de pele e mucosas, carótidas, tireoide, pulsos
distais, sopro abdominal, exames neurológico e reumatológi
co sucintos
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Capítulo 2
MEDIDAS DE PREVENÇÃO PARA IDOSOS

INTRODUÇÃO
Com o aumento da população de idosos e o consecutivo au
mento da expectativa de vida em todo o mundo, questões re
lacionadas à prevenção primária, secundária e terciária de
doenças tornam-se extremamente relevantes.
PREVENÇÃO PRIMÁRIA
Tem como objetivo impedir o desenvolvimento de determina
da doença.
ATIVIDADE FÍSICA
• Há benefício da atividade física a partir do momento em que
ela se inicia
• Um programa de exercícios com o objetivo de manter força,
marcha e equilíbrio, como tai chi, é recomendado para a pre
venção de quedas
• Para atividade aeróbica, pelo menos 30min de exercício mo
derado a intenso (de acordo com a percepção do paciente), 5
dias por semana
• O tipo de exercício e sua intensidade devem levar em conta o
perfil físico e de saúde do paciente, devendo ser prescrito por
médico ou instrutor físico capacitado. O programa deve ser
continuamente revisto e readequado às condições do paciente
USO DO TABACO
A cessação do tabagismo reduz significativamente o risco de
doença arterial coronariana, o aparecimento de diversas neo
plasias e de DPOC.
USO DO ÁLCOOL
• Questionar anualmente sobre o uso de álcool. Evitar o abuso
sempre
12 MEDIDAS DE PREVENÇÃO PARA IDOSOS
• Segundo a OMS, indivíduos saudáveis podem apresentar be

nefícios cardiovasculares com o uso de 1 dose de bebida alcoó-
lica/dia para mulheres e 2 doses/dia para homens (1 dose =
150mL de vinho, 50mL de destilado, 250mL de cerveja)
IMUNIZAÇÕES
• Hepatite B: vacina contra hepatite B (recombinante) - 3 doses
• Febre amarela: vacina contra febre amarela atenuada - 1
dose a cada 10 anos
• Influenza sazonal: vacina contra influenza - fracionada inati-
vada - dose anual
• Pneumocócica 23: valente (polissacarídica) - para todos os in
divíduos acima de 60 anos com uma ou mais doenças crôni
cas. Após os 65 anos, dar segunda dose se transcorridos 5
anos ou mais desde a primeira (ou se o indivíduo recebeu a
primeira dose antes dos 65 anos)
• Dupla tipo adulta (dT): 1 dose a cada 10 anos
• Herpes-zóster: vacinar todas as pessoas com 60 anos ou mais.
Dose única. Disponível no Brasil a partir de 2011
DIREÇÃO VEICULAR
• Não há idade limite para a renovação da CNH
• A decisão final é tomada pelo médico que avalia o idoso du
rante os exames de aptidão
• O exame de aptidão de idosos para renovação deve ser reali
zado a cada 3 anos
PREVENÇÃO SECUNDÁRIA GERAL
Objetiva diagnosticar precocemente doenças já existentes ain
da em fase subclínica.
DOENÇA CARDIOVASCULAR
• Pressão arterial (atualizado em 2003; próxima atualização em
2012)
- Medir a cada 2 anos em paciente com pressão arterial
abaixo de 120 x 80mmHg
- Medir anualmente se a pressão arterial sistólica estiver en
tre 130 e 120 e a diastólica, entre 80 e 90mmHg
• Perfil lipídico (atualizado em 2008)
- Mensurar em homens acima de 35 anos e mulheres acima
de 45 anos
- Não há indicação para parar as mensurações após determi
nada idade. Idosos podem apresentar benefício absoluto
com o tratamento de dislipidemia em qualquer idade
MEDIDAS DE PREVENÇÃO PARA IDOSOS 13
• Aneurisma de aorta abdominal (atualizado em 2005)

- Realizar ultrassonografia em homens com idade entre 65 e
75 anos e antecedente de tabagismo
- Não realizar screening em mulheres
• Diabetes (atualizado em 2009): solicitar exames para todos os
pacientes com diagnóstico de hipertensão e/ou dislipidemia
OSTEOPOROSE
• Iniciar screening em todas as mulheres com 65 anos ou mais e
homens com 70 anos ou mais
• Caso haja fatores de risco, avaliar mulheres pós-menopausa e
homens entre 50 e 70 anos
• Avaliar todos os pacientes que sofreram fraturas atraumáti-
cas ou por traumas mínimos, mesmo antes dos 50 anos
• Avaliar mulheres de até 45 anos, com deficiência estrogênica
• Evidências radiográficas de osteopenia ou fraturas vertebrais
• Perda de estatura superior a 2,5cm ou hipercifose torácica
• Uso de corticoides há mais de 3 meses - mais de 5mg de pred-
nisona/dia
• Baixo IMC
ACUIDADE VISUAL (ATUALIZADO EM 2007)
• Examinar na avaliação inicial
• Avaliar todos os pacientes acima de 60 anos a cada 2 anos;
maiores de 70 anos, anualmente
ACUIDADE AUDITIVA (ATUALIZADO EM 2007)
• Avaliar anualmente todos os pacientes acima de 60 anos
DEMÊNCIA (ATUALIZADO EM 2007)
• Realizar testes em pacientes com queixas de memória (relata
das pelo paciente ou por cuidador/familiar)
PREVENÇÃO SECUNDÁRIA ONCOLÓGICA

Objetiva diagnosticar precocemente doenças já existentes ainda
em fase subclínica.
CÂNCER DE M AM A (ATUALIZADO EM 2009)
• Screening com mamografia anual acima dos 40 anos
• Não se recomenda o autoexame
CÂNCER COLORRETAL (ATUALIZADO EM 2008)

• Screening anual com pesquisa de sangue oculto nas fezes
(alta sensibilidade) acima dos 50 anos ou de acordo com fato
res de risco
• Sigmoidoscopia a cada 5 anos, intercalada com pesquisa de
sangue oculto a cada 3 anos
• Colonoscopia a cada 10 anos (indicar até os 85 anos)
CÂNCER DE COLO DE ÚTERO (ATUALIZADO EM 2003)

• Citologia oncótica em todas as mulheres com vida sexual ati
va e com colo de útero (iniciar 3 anos após a coitarca)
• Descontinuar aos 70 anos se houver 3 testes negativos e con
secutivos nos últimos 10 anos. Exceção: antecedente pessoal
de neoplasia de colo de útero, DST ou HIV
CÂNCER DE PRÓSTATA (ATUALIZADO EM 2008)

• PSA e toque retal anual a partir de 40 anos
• Não recomendado para homens acima de 75 anos
CÂNCER DE PULMÃO (ATUALIZADO EM 2004)

Não há evidência para se recomendar rastreamento com radio-
grafia/tomografia de tórax ou citologia, isoladas ou associadas,
mesmo em fumantes
CÂNCER DE PELE (ATUALIZADO EM 2009)

• Não há evidência para se recomendar rastreamento com exa
me dermatológico por médico não dermatologista ou autoe-
xame de pele
• Médicos generalistas devem se manter atentos a lesões de pele
durante o exame físico
PREVENÇÃO TERCIÁRIA
Objetiva identificar doenças já estabelecidas e, a partir de en
tão, prevenir comorbidades e declínio funcional.
AVALIAÇÃO GERIÁTRICA E FUNCIONAL

• Alterações nas atividades de vida diária estão associadas ao
aumento do risco de quedas, depressão, institucionalização e
até de morte em idosos
• A avaliação geriátrica ampla em pacientes acima de 60 anos

pode prevenir desfechos mórbidos
• Estudos recentes demonstraram que a medida da velocidade
de marcha identifica idosos com alto risco de declínio funcio
nal e de saúde
DEPRESSÃO (ATUALIZADO EM 2009)
Examinar todos os pacientes, certificando-se de que, após o
diagnóstico, eles serão acompanhados e tratados de maneira
apropriada.
ESTADO NUTRICIONAL
Todos os pacientes devem ser examinados quanto ao estado
nutricional.
INCONTINÊNCIA
Documentar presença ou ausência de sintomas a cada 2 anos.
QUANDO NÃO REALIZAR PREVENÇÃO SECUNDÁRIA

Nota-se nessa população grande prevalência de doenças, mui
tas vezes assintomáticas, passíveis de prevenção e tratamento.
No entanto, os estudos clínicos de screening (rastreamento)
não contemplam, em sua maioria, a população acima de 75
anos. É preciso, portanto, bom senso e sensibilidade para apli
car à população idosa conceitos e regras estabelecidas para a
população mais jovem.
Deve-se avaliar a expectativa de vida. Em geral, se esta for
inferior a 5 anos, não triar para cânceres; se inferior a 10 anos,
não triar para doenças crônicas.
COMO ESTIMAR A EXPECTATIVA DE VIDA EM IDOSOS

IDADE
Sugere-se não utilizar a idade como único parâmetro. Os gráfi
cos a seguir mostram uma avaliação da expectativa de vida por
interquartis para a população dos EUA, por idade e sexo, mos
trando grande variação baseada na idade. Considerar múlti
plas comorbidades, número de hospitalizações no último ano e
declínio funcional.
978-85-4120-027-1
Expectativa de vida para homens
Idade
Idade
Adaptado de Walter e Covinsky (2001).
AVALIAÇÃO DA VELOCIDADE DE MARCHA

Os gráficos seguintes mostram uma avaliação da sobrevida do
idoso com base na medida da velocidade de marcha em metros
por segundo.
978-85-4120-027-1
Homens
Sobrevida média
Idade
Sobrevida média
Adaptado de Studenski e t a i (2011).
978-85-4120-027-1
C ap ítu lo 3
lATROGENIA

INTRODUÇÃO
• latrogenia representa um dano à saúde do paciente causado
por qualquer tipo de intervenção (medicamento, procedimen
to ou diálogo) da equipe multiprofissional de saúde
• Incidência: 6 a 65% dos idosos hospitalizados
• Idosos apresentam risco duas vezes maior que a população
mais jovem
• Reação adversa a drogas é o principal tipo de iatrogenia em
idosos
Quadro 3.1 - FATORES DE RISCO

• Idade • Uso de múltiplos medicamentos
• Comprometimento funcional • Tempo de internação
• Número de comorbidades • Gravidade da doença
• Fragilidade
Quadro 3 .2 -TIPOS
• latrogenia d e ação: aquela que decorre de ação médica, desde a
relação com o paciente, passando por diagnóstico, terapêutica e
prevenção. Exemplos:
- Relação com o paciente: modo de comunicar más notícias,
problemas na contratransferência
- Diagnóstico: lesão uretral após passagem de sonda vesical para
averiguar débito urinário
- Tratamento: pneumotórax após venóclise de acesso central com
indicação correta
- Prevenção: solicitar PSA para nonagenário
• latrogenia d e om issão: aquela que decorre de falta do médico,
quer no diagnóstico, quer no tratamento. Exemplos:
- Diagnóstico: erros diagnósticos ou doença agravada por falta de
médico
- Tratamento: automedicação
Adaptado de Lacaz e Corbett (1980).
IATROGENIA 19
REAÇÃO ADVERSA A DROGAS

• Resposta nociva e não intencional ao uso de um medicamento
em sua dose usual
• A prevalência é de 10 a 20% de todas as internações, com
mortalidade entre 2 e 5%
• É a causa de 3 a 24% de todas as admissões hospitalares de
idosos. O principal fator de risco é o número de medicamen
tos em uso. Esse risco é de 3% com duas drogas, 8% com
cinco drogas e pode chegar a 82% com sete ou mais drogas
• Cerca de um terço das reações adversas a drogas é considerado
grave com risco de morte, de prolongar a internação ou de
deixar sequelas permanentes e significativas
Quadro 3.3 - CLASSIFICAÇÃO*•
• Tipo A : reações esperadas, dose-dependentes e relacionadas aos
próprios efeitos farmacológicos dos medicamentos; correspondem
a até 90% das RAD
• Tipo B: independentes da dose ou de propriedades farmacológicas
dos medicamentos; geralmente são imunomediadas ou de base
genética; exemplos, choque anafilático e hipertemia maligna
Quadro 3.4 - FATORES DE RISCO

• Intrínsecos
- Alterações farmacocinéticas e farmacodinâmicas inerentes ao
envelhecimento
■Menores doses para drogas hidrossolúveis e dependentes de
massa muscular para o mesmo efeito terapêutico, como
digoxina e gentamicina
■Maior número de interações medicamentosas por competirem
com os mesmos transportadores
■Diminuição do clearance renal, hepático e mediado por
proteínas de transporte, podendo aumentar o intervalo de
administração de medicamentos
■ Heterogeneidade na resposta a drogas, principalmente
cardiovasculares e para o sistema nervoso central, de forma
mais frequente em idosos frágeis
- Número de doenças apresentadas
- Sexo feminino
- Uso crônico de álcool
- História prévia de reação adversa a drogas
• Extrínsecos
- Número de medicamentos
- Uso de medicamentos inapropriados para idosos
- Número de médicos prescritores envolvidos no atendimento,
observando-se redução do risco quando a prescrição fica a cargo
de um profissional
20 IATROGENIA
MEDICAMENTOS INAPROPRIADOS PARA IDOSOS

• Pouco seguros para idosos
• A maioria apresenta baixo índice terapêutico, ou seja, o li
miar da concentração sérica terapêutica é muito próximo do
limiar da concentração tóxica•
Quadro 3.5 - MEDICAMENTOS POTENCIALMENTE INAPROPRIADOS

• A m itriptilina: efeitos anticolinérgicos e hipotensão ortostática
• Dipiridam ol: efeitos adversos no SNC
• Prom etazina, dexclorfen ira m in a : efeitos anticolinérgicos e sedação
prolongada
• M etild o p a : depressão e bradicardida
• Flu oxetin a : agitação e distúrbio do sono
• A m io d a ron a : alteração do intervalo QT, arritmias graves
• Indom etacina, fen ilb u ta zo n a : agranulocitose e eventos adversos
no SNC
• C lorpropa m ida : hipoglicemia prolongada e síndrome de secreção
inapropriada do hormônio antidiurético
• N ifedipino d e meia-vida curta: hipotensão e constipação
• D iazepam , flurazepam : sedação e possibilidade de quedas e fraturas
• Digoxina (dose > 0,125 m g): maior risco de intoxicação digitálica
DIAGNOSTICO DE REAÇÕES ADVERSAS A DROGAS

• O reconhecimento das reações adversas a drogas é difícil, pois
elas podem variar de quadros inespecíficos (confusão mental,
anorexia, quedas) a alterações bioquímicas
• Deve-se pensar em reações adversas a drogas como diagnós
tico diferencial de qualquer novo sintoma, sinal ou alteração
de exame laboratorial
• Para o diagnóstico, é preciso estabelecer uma relação causal
entre o evento observado e o medicamento suspeito. Para isso,
avaliam-se os seguintes aspectos:
-Sequência cronológica: determinação do tempo transcorri
do entre o uso do medicamento e o aparecimento da reação
- Plausibilidade farmacológica: se as propriedades farmacológi
cas podem explicar o evento considerado
- Efeito da retirada do medicamento prescrito
- Efeito da reintrodução do medicamento suspeito
- Investigação de causa alternativa
lATROGENIA 21
PREVENÇÃO DE REAÇÕES ADVERSAS A DROGAS

• Reavaliação criteriosa dos medicamentos em uso, com revisão
da sua necessidade e eficácia
• Considerar os benefícios e os efeitos colaterais antes de ini
ciar uma nova droga
• Só utilizar tratamento medicamentoso após medidas não far
macológicas
• Solicitar ao paciente que traga todos os medicamentos em
uso, prescritos ou não, à consulta médica (como colírios, vita
minas ou chás)
• Direcionar a atenção para interações medicamentosas
NOTIFICAÇÃO
• É importante a notificação espontânea das reações adversas
a drogas, principalmente as graves ou previamente desco
nhecidas, aos órgãos oficiais de farmacovigilância (ANVISA,
www.anvisa.gov.br)
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C ap ítu lo 4
DELIRIUM

Niete Silva de Moraes
INTRODUÇÃO
• Síndrome caracterizada por alteração aguda da atenção e da
função cognitiva global
• Representa a complicação hospitalar mais frequente em idosos
• Altamente prevalente nessa população: 11 a 24% às admis
sões hospitalares e 5 a 35% durante a internação
• Considerada uma urgência médica
• Pode corresponder à única ou principal forma de apresenta
ção de doença física potencialmente grave
• Fisiopatologia ainda pouco conhecida, envolvendo citocinas,
deficiência de acetilcolina e excesso de dopamina
ETIOLOGIA
• Geralmente é multifatorial, resultante da associação de fato
res predisponentes e précipitantes
Quadro 4.1 - FATORES PREDISPONENTES

• Demográficos • Drogas
- Idade > 65 anos - Uso de drogas psicoativas
- Sexo masculino - Polifarmácia
• Estado cognitivo - Abuso de álcool
- Demência e outras causas de • Comorbidades
déficit cognitivo - Doença grave ou terminal
- Depressão - Múltiplas comorbidades
- História prévia de delirium - Doença hepática ou renal
• Déficit sensorial: déficit visual crônica
ou auditivo - História prévia de AVC
• Redução da ingesta oral: - Doença neurológica
desidratação ou desnutrição - Fratura ou trauma
• Estado funcional - Infecção por HIV
- Dependência ou imobilidade
- História de quedas
Adaptado de Saxena e Lawley (2009) e Inouye (2006).
D E LIR IU M 23
Quadro 4.2 - FATORES PRECIPITANTES

• Drogas: sedativos, anticolinérgicos, anticonvulsivantes,
antiparkinsonianos, polifarmácia, síndrome de abstinência por
álcool ou benzodiazepínicos
• D oenças neurológicas: AVC, TCE, encefalopatia hipertensiva, HSA,
meningite ou encefalite, epilepsia
• C ondições e d oen ça s associadas: infecções, doença aguda grave,
IAM, ICC, hipoxemia, choque, febre ou hipotermia, anemia,
desidratação, distúrbios metabólicos, doenças endócrinas
(hipopituitarismo, hipo ou hipertireoidismo, hipo ou
hiperparatireoidismo, crise addisoniana), insuficiência hepática ou
renal, retenção urinária ou constipação, dor, deficiência vitamínica
(B12, tiamina), desnutrição, hipoalbuminemia
• Cirurgias: ortopédicas, cardíacas, com circulação extracorpórea
• Ambientais/situacionais: admissão em UTI, restrição física, uso de sonda
vesical de demora ou nasoenteral, múltiplos procedimentos, retenção
urinária ou constipação, dor, privação de sono e estresse emocional
Quadro 4.3 - DROGAS ASSOCIADAS

• Sedativos/hipnóticos
- Benzodiazepínicos
- Barbitúricos
- Indutores do sono (difenidramina)
• Narcóticos (principalmente meperidina)
• Antibióticos (quinolonas)
• Anticolinérgicos
- Anti-histamínicos
- Antiespasmódicos
- Antidepressivos tricíclicos
- Neurolépticos
• Drogas para incontinência (oxibutinina)
• Drogas para o sistema cardiovascular
- Digitálicos
- Antiarrítmicos (quinidina, procainamida, lidocaína)
- Anti-hipertensivos (betabloqueadores, metildopa)
• Drogas para o trato gastrointestinal
- Antagonistas H2
- Inibidores da bomba de prótons
- Metoclopramida
- Alguns fitoterápicos
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24 D ELIR IU M
Tabela 4.1 - CAUSAS REVERSÍVEIS

Critérios Avaliação
Drogas e dor Associações, interações, altas doses,
drogas inapropriadas, controle
inadequado da dor
Eletrólitos (distúrbios Principalmente desidratação, distúrbios
hidroeletrolíticos) de sódio e cálcio
Lack o f drugs (abstinência/ Álcool, sedativos
falta de drogas)
Infecções Principalmente dos tratos urinário e
respiratório
Redução/restrição dos Baixa acuidade visual, déficit auditivo,
sentidos restrição ao leito
Intracranianas (causas Infecção, hemorragia, tumor, isquemia
intracranianas)
Uremia/retenção urináriai e Bexigoma, uso de sonda vesical,
fecal fecaloma
Miocárdio/pulmão Miocárdio: infarto, arritmia,
insuficiência cardíaca descompensada
Pulmão: exacerbação de doença
pulmonar obstrutiva crônica, hipoxia
Adaptado de Marcantonio (2007).
QUADRO CLINICO
• Início agudo (horas a dias)
• Curso flutuante
• Alteração da atenção
• Alteração do nível de consciência
• Desorganização do pensamento
• Déficit cognitivo (desorientação, déficit de memória, altera
ção da linguagem)
• Distúrbios da percepção (alucinações ou ilusões em 30% dos
pacientes)
• Labilidade emocional (ansiedade, medo, raiva, irritabilidade,
depressão, euforia)
• Alteração do ciclo sono-vigília
• Distúrbios psicomotores
- Delirium hipoativo (29%): forma mais comum entre os ido
sos; frequentemente não é reconhecido; caracteriza-se por
apatia, letargia, diminuição da atividade motora
D E LIR IU M 25
- Delirium hiperativo (21 %): o mais reconhecido; caracteriza-

-se por agitação e confusão
- Misto (43%): apresenta características de ambos - aumento
e diminuição da atividade psicomotora
- Não classificado (7%): atividade psicomotora normal
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS PARA D ELIRIU M ADAPTADOS

SEGUNDO O DSM-IV
O diagnóstico de delirium requer os quatro seguintes critérios:
• Perturbação da consciência (isto é, redução da clareza da cons

ciência em relação ao ambiente), com redução da capacidade
de direcionar, focalizar, manter ou deslocar a atenção
• Alteração da cognição (déficit de memória, desorientação,
perturbação da linguagem) ou desenvolvimento de pertur
bação da percepção que não é mais bem explicada por de
mência preexistente, estabelecida ou em evolução
• A perturbação desenvolve-se ao longo de curto período (em
geral horas a dias), com tendência a flutuações no decorrer
do dia
• Existem evidências, a partir de história, exame físico ou acha
dos laboratoriais, de que a perturbação seja causada por
consequências fisiológicas diretas de condição médica geral,
intoxicação por substância ou retirada de substância
978-85-4120-027-1
26 D ELIR IU M
Tabela 4.2 - VERSÃO EM PORTUGUÊS DO CON FUSION A SSESSM EN T

M ET H O D (CAM) PARA O DIAGNÓSTICO DE D ELIR IU M *
Critérios Avaliação
1. Início agudo Há evidência de mudança aguda do estado
mental de base do paciente?
2. Distúrbio da atenção a) O paciente teve dificuldade em focalizar

sua atenção, por exemplo, distraiu-se
facilmente ou teve dificuldade em
acompanhar o que estava sendo dito?
b) Se presente ou anormal, esse
comportamento variou durante a
entrevista, isto é, tendeu a surgir e
desaparecer ou aumentar e diminuir de
gravidade?
3. Pensamento O pensamento do paciente era
desorganizado desorganizado ou incoerente, com
conversação dispersiva ou irrelevante,
fluxo de ideias pouco claro ou ilógico, ou
mudança imprevisível do assunto?
4. Alteração do nível Em geral, como você classificaria o nível de
de consciência consciência do paciente?
-A le rta (normal)
-Vigilante (hiperalerta, hipersensível a
estímulos ambientais, assustando-se
facilmente)
- Letárgico (sonolento, facilmente
acordável)
- Estupor (dificuldade para despertar)
- Coma
- Incerto
* O diagnóstico de delirium requer os critérios 1 e 2 associados ao critério 3 ou 4.
Adaptado de Fabbri e t a i (2001).
978-85-4120-027-1
Tabela 4.3 - CARACTERÍSTICAS DIFERENCIAIS ENTRE UD
IR
L
E
D EPRESSÃO, DEMÊNCIA E
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Característica Delirium Depressão Demência Psicoses funcionais
Início Súbito Coincide com fatos da Insidioso Súbito ou insidioso
vida; frequentemente
recente
Curso Flutuante, com piora Menos flutuações que Crônico, progressivo Crônico, com
noturna o delirium , exacerbações
tipicamente com piora
pela manhã
Atenção Prejudicada Minimamente Normal, exceto em Pode estar prejudicada
prejudicada casos avançados
Consciência Reduzida Normal Normal Normal
Orientação Geralmente Seletivamente Geralmente Pode estar prejudicada
prejudicada; flutua prejudicada prejudicada
em gravidade
Cognição Globalmente Memória em parte Globalmente Pode estar
prejudicada prejudicada; prejudicada seletivamente
pensamentos negativos prejudicada
Linguagem Geralmente Normal Dificuldade em Normal, lenta ou
incoerente, lenta ou encontrar palavras rápida
rápida e perseveração
Alucinações Predominantemente Ausentes, exceto em Raras, exceto em Predominantemente
visuais ou visuais e casos graves casos avançados auditivas
auditivas
Ideias Fugazes; pobremente Ausentes, exceto em Raras, exceto em Sustentadas e
delirantes sistematizadas casos graves casos avançados sistematizadas
Adaptado de Fabbri (2006).
28 D ELIR IU M
Paciente com Paciente confuso

diagnóstico de delirium no pronto-socorro
(CAM/DSM-IV)
t
Determinar se o quadro
é agudo (se não puder
ser definido, considerar
Investigar causas potenciais de delirium: início agudo)
doenças infecciosas, metabólicas,
cardiovasculares, neurológicas, medicamentos
t
Instituir medidas
t
Anamnese com avaliação medicamentosa, exame físico,
não farmacológicas sinais vitais, exames básicos laboratoriais e de imagem
i t
Se paciente muito Sinais vitais alterados Sim ^ Correção imediata
agitado, colocando
em risco o tratamento
ou sua segurança ou
i
da equipe Droga précipitante -*im ^ Suspender lentamente
t t
Tratamento História de quedas r .
farmacológico ou TCE ou sinais ------► TC de crânio
Primeira escolha: neurológicos focais
haloperidol
0 ,5 - 1mg, VO. Repetir i
após 4h, se necessário Antibioticoterapia
Foco infeccioso presumido
0,5 - 1mg, IM. Repetir precoce
após 30min, se
necessário
Febre sem foco
Punção liquórica
i aparente, rigidez
imediata
Reavaliação clínica e de nuca
do tratamento
medica mentoso/não
V
Alteração de eletrólitos, de
medicamentoso
função renal, função Correção do
hepática, distúrbios do Sim distúrbio/
equilíbrio ácido-base, de tratamento
enzimas cardíacas, ECG, específico
urina I, radiografia de tórax
f Não
Considerar solicitação de
outros exames: função
tireoidiana, dosagem sérica Sim Tratamento
de vitamina B12, ácido específico
fólico e cortisol, RNM de
crânio, EEG
Figura 4.1 - Avaliação e manejo do paciente com delirium . Adaptado

de Francis (2011).
D E LIR IU M 29
TRATAMENTO
MEDIDAS NÃO FARMACOLÓGICAS
• Orientação e estímulo cognitivo: calendário, relógio, infor
mações sobre condições de saúde atual e procedimentos a
serem realizados
• Presença de familiares e amigos próximos, evitando-se alter
nância frequente entre os acompanhantes
• Correção de déficits sensoriais (uso de óculos ou aparelhos
auditivos, quando necessário)
• Adequar horários de administração de medicamentos, reali
zação de procedimentos e obtenção de sinais vitais, a fim de
propiciar sono ininterrupto; estimular ciclo sono-vigília normal,
abrindo janelas e incentivando movimentação durante o dia
• Evitar restrição ao leito ou medidas que dificultem a mobili
dade (acesso venoso, sonda vesical de demora)
• Suspender lentamente medicamentos que possam causar
abstinência e evitar polifarmácia
• Hidratação e nutrição adequadas
• Controle da dor
• Proteção das vias respiratórias
978-85-4120-027-1
30 DELIRIUM
Tabela 4.4 - TRATAMENTO FARMACOLÓGICO
Medicamento Dose Efeitos colaterais Observações
A n tip sicótico 0,5 - 1mg, VO (pico em 4 Sintomas extrapiramidais Medicamento de escolha
Haloperidol - 6h), com doses (doses > 3mg/dia); Uso IV tem maior risco de arritmias
adicionais a cada 4h, se prolongamento do Uso IM apresenta absorção errática
necessário intervalo QT Evitar em pacientes com síndrome
0,5 - 1mg, IM ou IV (pico Diminuição de limiar de abstinência, insuficiência
em 20-40m in). Repetir convulsivo hepática, síndrome neuroléptica
após 30min, se Constipação intestinal maligna
necessário Hiponatremia
Hipotensão
A n ti psicóticos Efeitos extrapiramidais Eficácia comparada à do haloperidol
atípicos Prolongamento do Menor incidência de efeitos
Risperidona 0,5mg, 1 a 2 vezes/dia intervalo QT colaterais
Associação com aumento da
Olanzapina 2,5 - 5mg, 1 vez/dia mortalidade em idosos com
Quetiapina 25mg, 1 a 2 vezes/dia demência
B en zo d ia zep ín ico Agitação paradoxal Agente de segunda linha
Lorazépam 0,5 - 1mg, VO (pico em Depressão respiratória Pode piorar e prolongar os
2h), com doses Sedação excessiva sintomas de deli ri um
adicionais a cada 4h Confusão Uso reservado para pacientes com
(máximo de 4mg em 24h) síndrome de abstinência alcoólica
ou de benzodiazepínicos, doença
de Parkinson, síndrome
neuroléptica maligna
DELIRIUM 31
Paciente com diagnóstico de

delirium (CAM/DSM-IV)
Tratamento Tratamento de suporte e Tratamento

específico prevenção das complicações sintomático
Todos os Todos os Pacientes com

pacientes pacientes agitação intensa
Correção das possíveis Ambiente calmo e Haloperidol:

causas e dos fatores confortável VO: 0 ,5 - 1mg, SN,
contribuintes Redução do ruído noturno repetir após 4h
Presença de familiares IM: 0,5 - 1mg, SN,
Orientação e estímulo repetir após 30min
cognitivo
Dose máxima: 3 - 5mg
Correção de déficits
em 24h
sensoriais
Proteção das vias aéreas ou
Manutenção da hidratação Antipsicóticos atípicos:
e nutrição Risperidona: 0,5 - 1mg,
Posicionamento adequado 1 - 2 vezes/dia
e mobilização Olanzepina: 2,5 - 5mg,
Controle da dor 1 vez/dia
Evitar condições restritivas Quetiapina: 25mg,
1 a 2 vezes/dia
Benzodiazepínicos são
indicados apenas a casos de
abstinência alcoólica ou
de benzodiazepínicos, doença
de Parkinson, síndrome
neuroléptica maligna
Figura 4.2 - Tratamento do paciente com delirium .
COMPLICAÇOES/PROGNOSTICO
• Aumento do risco de broncoaspiração, úlceras por pressão,
embolia pulmonar e redução da ingesta oral
• Em alguns casos, os sintomas persistem apesar do tratamento
ou resolução do fator précipitante, resultando em perda fun
cional e cognitiva persistente
• Alguns pacientes nunca retornam para o seu estado basal
após um episódio de delirium
• Pior prognóstico durante a internação e após a alta
32 D ELIR IU M
• Maior tempo de internação

• Maior mortalidade
• Maior risco de evolução para demência
PREVENÇÃO
• É de extrema importância a adoção de medidas preventivas
para delirium em todos os idosos
• Valem as mesmas medidas não farmacológicas citadas ante
riormente
978-85-4120-027-1
C ap ítu lo 5
SINDROME DA FRAGILIDADE

André Daniel Tavares
CONCEITO
• Síndrome biológica de diminuição da capacidade de reserva
homeostática do organismo e da resistência aos estressores, re
sultando em declínios cumulativos em múltiplos sistemas fisio
lógicos, causando vulnerabilidade e desfechos clínicos adversos
• Associada à incapacidade, a comorbidades e envelhecimento
INCIDÊNCIA (CHS, 1988)

Poucos são os dados disponíveis sobre incidência e prevalência
da síndrome da fragilidade em idosos (mais de 65 anos).
• Não frágil: 93,7%

• Frágil: 6,3%
- Homens: 31,5%
- Mulheres: 68,5%
FISIOPATOLOGIA
SARCOPENIA
• Perda de massa e força musculares
• Atrofia das fibras musculares rápidas (tipo lia) e substituição
por tecido adiposo e fibrótico
• Redução da síntese proteica
• Redução da força e eficiência musculares
• Tem grande impacto na capacidade funcional de um indivíduo.
A diminuição da força muscular e da tolerância ao exercício
leva à diminuição da capacidade para as atividades de vida diá
ria e, consequentemente, ao aumento da dependência
ALTERAÇÕES IMUNOLÓGICAS
• O envelhecimento tem sido associado a um aumento crônico
dos níveis circulantes de marcadores inflamatórios, incluindo
34 SÍNDROME DA FRAGILIDADE
citocinas pró-inflamatórias e anti-inflamatórias, antagonistas

de citocinas e proteínas de fase aguda:
I TNF-cc: melhor indicador de mortalidade em idosos
TlL-6
T Proteína C-reativa
ALTERAÇÕES NEUROENDÓCRINAS
i Testosterona
i Estrogênio
i Hormônio luteinizante
i DHEA
slGH
i IGF-1
TCortisol
Envelhecimento: alterações
musculoesqueléticas na senescência
Adaptado de Fried et ai (2001).
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SÍNDROME DA FRAGILIDADE 35
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS*
• 1 ou 2 critérios: alto risco para desenvolver fragilidade; 3 ou
mais critérios: idoso frágil
- Perda de peso não intencional: maior que 4,5kg ou superior
a 5% do peso corporal no último ano
-Dim inuição da força de preensão palmar, medida com
dinamômetro e ajustada para gênero e IMC: ver Tabela 1.1,
no Capítulo 1
- Diminuição da velocidade de marcha em segundos
- Exaustão/queixas: "Eu sinto que faço todas as minhas ativi
dades com muito esforço" e/ou "não consigo continuar
minhas atividades". Se houver pelo menos uma das queixas
por 3 semanas ou mais, considera-se positivo esse critério
- Baixo nível de atividade física, medida pelo dispêndio se
manal de energia em quilocalorias (com base no autorrela-
to das atividades e exercícios físicos específicos realizados) e
ajustado segundo o gênero
EXAMES COMPLEMENTARES
• Até o momento, não existem exames laboratoriais específicos
para o diagnóstico de fragilidade
• Podem estar alterados
-Album ina
- Colesterol
- Proteína C-reativa
- Pré-albumina
-Triglicérides
- Dímero-D
-Transferrina
- IGF-1
- Fibrinogênio
- Ceruloplasmina
-G H
- SNP
- Folato
- Insulina (jejum)
- Mutação DNA-mitocondrial
-Zinco e vitaminas
- IL-6
* Adaptado de Fried (1997).

36 SÍNDROME DA FRAGILIDADE
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
• O diagnóstico diferencial é feito descartando-se doenças con-
sumptivas, terminais e na possibilidade da identificação de com
ponentes suficientes para preencher a síndrome da fragilidade
• Fazem parte do diagnóstico diferencial
- Doenças malignas
- Distúrbios nutricionais
- Doenças psiquiátricas (depressão)
- Infecções crônicas
- Doenças gastrointestinais
- Doenças neurológicas
- Doenças endócrinas (hipertireoidismo)
- Doenças renais
- Doenças cardiovasculares
- Efeito colateral de medicamentos
PREVENÇÃO
• Estimular dieta adequada, com quantidades suficientes de
energia, proteínas, vitaminas e minerais
• Estimular a prática de exercício físico regular
• Monitorar periodicamente estado cognitivo, humor, funcio
nalidade, equilíbrio e marcha
• Prevenir infecções (basicamente com vacinas)
• Antecipar possíveis situações de estresse, por exemplo, as ci
rurgias eletivas
TRATAMENTO
• Quando a fragilidade já está instalada, as medidas citadas
servem para diminuir a velocidade de progressão do quadro
e, em teoria, poderiam até revertê-lo. Na prática, no entanto,
observa-se apenas melhora na funcionalidade e, algumas ve
zes, em ganho de força, principalmente com a prática de
exercício físico regular e aporte nutricional adequado
• Quanto aos tratamentos farmacológicos, ainda não se dispõe
de nenhuma droga que realmente seja benéfica. A reposição
hormonal, sem atividade física, não resulta em melhora de
força ou de funcionalidade. Além disso, os efeitos colaterais
tornam seu uso quase proibitivo a essa população
C ap ítu lo 6
QUEDAS
Julia Cabral Martuscello

INTRODUÇÃO
• Pode-se definir queda como um evento em que a pessoa, inad
vertidamente, vai ao solo ou outro local mais baixo que o ante
riormente ocupado, com ou sem lesão ou perda de consciência
• Considera-se a queda uma síndrome geriátrica. Anualmente,
35 a 40% das pessoas acima de 65 anos caem. Metade dessas
pessoas será reincidente. Acima dos 80 anos, cerca de 50%
terão uma queda em 1 ano
• O risco de quedas aumenta com a idade. Os danos causados
têm alto custo em termos de morbidade, perda de funcionali
dade e independência, mortalidade e para o sistema de saúde
• As causas podem ser únicas e claramente identificáveis ou,
mais comumente, múltiplas e de difícil individualização
• Muitos episódios de quedas sem causas evidentes são predi-
tores de doenças agudas ou descompensações de uma doen
ça crônica
• Fraturas de quadril são as consequências mais temidas de uma
queda. Aproximadamente metade dos idosos não recupera a
independência após a fratura, e mais de 20% poderão falecer
até 1 ano após o evento
FATORES DE RISCO
• A ocorrência de quedas pode estar associada a fatores intrín
secos, decorrentes de alterações fisiológicas do envelheci
mento, doenças e efeitos de medicamentos, e a fatores
extrínsecos, circunstâncias sociais e ambientais que oferecem
desafios ao idoso. A probabilidade de quedas aumenta à me
dida que se acumulam esses fatores
• Aproximadamente 70% das quedas ocorrem no ambiente
domiciliar. Portanto, orientações ambientais são fundamen
tais para sua prevenção
38 QUEDAS
Quadro 6.1 - FATORES DE RISCO INTRÍNSECOS

• Sociodemográficos • Enfermidades
- Idade avançada - Osteoartrose
- Sexo feminino - Doença de Parkinson
- Ausência de cônjuge - Diabetes
- Antecedente de queda - Incontinência urinária
- Medo de cair - Vertigem
• Condições clínica e funcional - Hipotensão ortostática
- Alteração da marcha - Deficiência de vitamina D
- Problemas de mobilidade • Uso de fármacos
- Alteração de propriocepção - Polifarmácia (ver Quadro 6.2)
- Alteração do equilíbrio - Psicotrópicos
- Fraqueza muscular • Atividade física excessiva
- Limitação funcional (AVD)
• Estado mental
- Deterioração cognitiva
- Depressão
Quadro 6.2 - MEDICAMENTOS QUE AUMENTAM O RISCO DE QUEDAS

• Anticonvulsivantes
• Psicotrópicos
• Sedativos/hipnóticos
• Benzodiazepínicos de curta ou longa duração
• Neurolépticos
• Antidepressivos (principalmente a classe dos tricíclicos)
Quadro 6.3 - FATORES DE RISCO EXTRÍNSECOS

• Calçados inadequados
• Iluminação inadequada
• Tapetes dobrados ou soltos
• Pisos escorregadios
• Ausência de corrimão em escadas e banheiros
• Degraus altos e estreitos
• Obstáculos no caminho
978-85-4120-027-1
QUEDAS 39
AVALIAÇÃO
• Investigação das circunstâncias relacionadas às quedas (perda
de consciência, tontura, palpitações, sensação de desmaio,
fraqueza súbita, artralgia ou dor nos pés, tropeços)
• Perguntar sobre o local da queda e a evidência de algum fator
ambiental, a fim de que se possam fazer orientações adequadas e
mudanças no ambiente, para prevenção de novos eventos
• Indagar sobre prescrições de novos medicamentos ou mudan
ças recentes de doses
• Avaliação das atividades usuais e do nível funcional do pacien
te, história prévia de quedas e fraturas e existência de doenças
crônicas (principalmente diabetes mellitus, doença de Parkinson,
AVC prévio, osteoartrite, demência e depressão)
• Questionar sobre frequência de quedas, habilidade de se le
vantar após a queda, uso de álcool e restrição de atividade
por medo de queda
• Exame físico
- Especial atenção para os sistemas cardiovascular, neurológi
co e musculoesquelético
- Deve-se medir a PA nas posições deitada e em pé, com inter
valo de 5min entre as medições, para investigar hipotensão
postural ou ortostática. Define-se hipotensão postural como
queda de 20mmHg ou mais na PA sistólica ou de 10mmHg ou
mais na PA diastólica. Sintomas de tonturas ou vertigens e
alteração no pulso sem alteração da PA podem ser suficien
tes para o diagnóstico de hipotensão ortostática em idosos
- Não se deve esquecer do teste de Romberg. A função ves
tibular pode ser avaliada solicitando-se ao paciente que
fique parado com os pés juntos, as mãos ao lado do corpo,
sem se mover, com os olhos fechados. O teste é considerado
positivo quando se observa o paciente balançar
- A estabilidade pode ser testada com um pequeno empur
rão no esterno ou retropulsão do quadril
- Exame dos pés à procura de alterações que diminuam a sen
sibilidade ou alterem a marcha, como deformidades, joane
tes e adequação dos calçados
• Cálculo do IMC, um bom indicador do estado nutricional
• Testes de desempenho físico, avaliação de equilíbrio e marcha:
- Teste get up and go\ pede-se para o idoso se levantar de uma
cadeira com braços, caminhar 3m, dar meia-volta, caminhar
e se sentar na cadeira. O idoso deve executar a tarefa de
forma segura e o mais rapidamente possível. O teste pode ser
40 QUEDAS
cronometrado ( Tim
edUpand Go Test), verificando se o pa
ciente, de acordo com o tempo gasto na tarefa, é indepen
dente em atividades básicas de vida diária ou possui risco
aumentado de quedas e uepeiiuenua funcional. Para idosos
saudáveis, admitem-se valores de 10s; para idosos frágeis ou
pacientes com alguma limitação física, de 11 a 20s. Se o tem
po para realização da tarefa for maior que 20s, isso é indica
tivo de intervenção adequada, descrita adiante
-Teste do alcance funcional: o indivíduo fica em pé, sem
calçados, com o punho estendido ao longo de uma fita mé
trica presa na parede, na altura do acrômio. Ele deve se in
clinar para frente o máximo que conseguir sem perder o
equilíbrio. O comprimento da movimentação do punho é
medido. Distâncias menores que 15cm indicam risco au
mentado para quedas
-S h o rt Physical Performance Battery. avalia a função da ex
tremidade distai. Inclui avaliação da capacidade de equilíbrio
(pés paralelos, teste de Tandem e semi-Tandem), capacidade
de se sentar e levantar de uma cadeira sem apoio por 5 vezes,
velocidade de marcha
TRATAMENTO
Tabela 6.1 - TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR DE FATORES QUE
CONTRIBUEM PARA QUEDAS
Fatores Tratamento
Fatores relacionados à idade ou Diagnosticar e tratar doenças
causados por doença crônica específicas (por exemplo,
Parkinson, AVC, hidrocefalia de
pressão normal)
Prejuízo no equilíbrio, marcha e Fisioterapia
mobilidade Treinamento de equilíbrio e marcha
Doença neurológica, com Corrigir dispositivos de marcha
prejuízo de força, sensibilidade,
equilíbrio, marcha, tônus e/ou
coordenação
Demência com prejuízo de Avaliação da segurança ambiental
marcha, apraxia Adaptações apropriadas (por
exemplo, cadeiras mais a tas e
firmes, elevação do assento
sanitário, barras de apoio no
banheiro)
QUEDAS 41

CONTRIBUEM PARA QUEDAS (continuação)
Fatores Tratamento
Doença musculoesquelética Diagnosticar e tratar doenças
Fraqueza muscular específicas
Artrites com deformidades de Encaminhar para podologia, se
coluna ou articulações causando indicado, para cuidados com os pés
instabilidade postural Fisioterapia para fortalecimento
Pés com dor ou deformidades muscular, treino de marcha e
equilíbrio
Corrigir dispositivos de auxílio à
marcha
Corrigir calçados inadequados
Avaliar segurança do ambiente
Adaptações apropriadas
Comprometimento sensorial
• Visão: acuidade, acomodação, Encaminhamento para avaliação da
fotossensibilidade refração
Correção de catarata
Treinamento de equilíbrio e marcha
Avaliação dos riscos ambientais,
com atenção à boa iluminação
• Audição: desorientação Remoção de cerume
espacial, prejuízo do equilíbrio, Avaliação auditiva com indicação
sinais ambientais distorcidos de prótese, se necessário
por diminuição da capacidade Evitar drogas ototóxicas
auditiva Ablação cirúrgica
• Disfunção vestibular: Exercícios de reabilitação
desorientação espacial em Boa iluminação (aumenta a
repouso, alteração de confiança na capacidade visual)
equilíbrio, especialmente com a Avaliação dos riscos ambientais
rotação da cabeça ou do corpo•
• Propriocepção: distúrbios Diagnosticar e tratar doenças
cervicais, neuropatia periférica, específicas (por exemplo,
desorientação espacial durante espondilose, deficiência de
mudanças de posição ou vitamina B12, dia b etes m ellitus)
deambulação em superfícies Fisioterapia
irregulares ou no escuro Treinamento de marcha e equilíbrio
Correção de dispositivos de auxílio
à marcha
Boa iluminação
Calçados adequados
Avaliação dos riscos ambientais
(c o n tin u a )
42 QUEDAS

CONTRIBUEM PARA QUEDAS (continuação)
Fatores Tratamento
• Prejuízo de percepção ou Ver "Demência"
concentração Atenção a efeitos colaterais de
• Demência: prejuízo de medicamentos
julgamento, resolução de Avaliação dos riscos ambientais
problemas
• Depressão: alteração de
atenção
• Hipotensão postural: Diagnosticar e tratar doenças
alteração no fluxo cerebral específicas
levando à fadiga, fraqueza, Revisar medicamentos e reduzir/
instabilidade postural, síncope suspender, quando necessário
Adequar ingesta de sal e líquidos
Exercícios de dorsiflexão e flexão
de mãos antes de se levantar
• Número (4 ou mais) e dose de Revisão regular e redução, quando
medicamentos possível, do número e dose dos
• Medicamentos específicos medicamentos, incluindo aqueles
(sedativos, antidepressivos, não prescritos
neurolépticos, diuréticos, anti- Considerar tratamentos não
li ipertensivos, antiarrítmicos, farmacológicos
anticolinérgicos) Introduzir medicamentos com
doses baixas e aumentar devagar
Outros Diagnosticar e tratar doenças
• Mudança de dose específicas
• Medicamentos novos Supervisionar mais de perto a
• Fatores situacionais e mobilidade
ambientais Revisar medicamentos e doses
• Doença aguda Procurar efeitos colaterais de
• Alta hospitalar recente• novas drogas prescritas
Avaliar equilíbrio e mobilidade
Fisioterapia, se indicada
• Comportamento de risco Avaliar os riscos ambientais
Avaliar necessidade de aumento
da supervisão
Avaliar necessidade de serviços da
comunidade
Recomendar evitar atividades
desnecessárias ou com risco claro
(por exemplo, subir em cadeiras)
QUEDAS 43
PREVENÇÃO DE QUEDAS
• O envolvimento multiprofissional, incluindo enfermagem, te
rapia ocupacional, fisioterapia e médicos, é eficaz para pre
venção de quedas
• Estudos comprovam que o uso de suplementos de vitamina D
pode evitar quedas. A dose recomendada é de 800UI/dia para
idosos com risco de quedas. Há forte evidência científica de
que essa reposição seja benéfica para pacientes instituciona
lizados e com deficiência da 25(OH) vitamina D comprovada
laboratorialmente
• Revisão periódica de medicações, mantendo o uso quando
realmente necessário e na dose eficaz mais baixa possível,
principalmente aquelas diretamente relacionadas a maior
risco de quedas
• A redução de psicotrópicos como medida isolada tem diminuído
a taxa de quedas. A suspensão desses medicamentos, associada
à intervenção multidisciplinar, promove comprovada redução
no número de quedas
• Tratamento de hipotensão postural
• Uso de protetores pélvicos parece diminuir o risco de fraturas
de colo femoral em casas de repouso; porém, há necessidade de
adaptá-los para que sejam mais bem aceitos
• Para pacientes idosos com declínio cognitivo moderado a
avançado não há evidência de recomendações para reduzir o
risco de quedas
• A execução de exercícios isoladamente ou em grupos, para
equilíbrio (por exemplo, taichi chuan), m
cardiovasculares, endurance, devem ser incluídos como preven
ção de quedas, juntamente com a equipe multiprofissional. Há
evidência de exercícios programados por mais de 12 semanas (1
a 3 vezes/semana) com variável intensidade
• A idade é associada a mudanças na acuidade visual, com o
desenvolvimento de catarata, degeneração macular e glau-
coma, o que aumenta o risco de quedas. Essas doenças devem
ser tratadas na medida do possível, principalmente a catarata
978-85-4120-027-1
44 QUEDAS
Rastreio para quedas/risco de quedas

1. Duas ou mais quedas nos últimos
12 meses?
2. Apresentou queda recente?
Sim Resposta positiva para alguma

pergunta do rastreio?
1. Obter história médica Não

relevante, exame físico, t
avaliação cognitiva e Relato de queda única
funcional nos últimos 12 meses?
2. Determinar risco de
Sim Não
queda multifatorial
- História de quedas
- Medicações
- Marcha, equilíbrio e Avaliar marcha e equilíbrio
mobilidade
- Acuidade visual
- Outros danos
neurológicos
- Força muscular
- Ritmo e frequência
cardíacos Alteração de marcha
- Hipotensão postural ou estabilidade?
i
Alguma indicação Não
para intervenção
if Sim
Iniciar intervenções para
direcionar riscos
identificados
- Redução de medicações
- Fornecer programa de
exercícios
individualizados
- Tratar déficit visual
(inclusive catarata)
- Tratar hipotensão
Reavaliar periodicamente
postural
- Tratar anormalidades de
ritmo e frequência
cardíacos
- Suplementação de
vitamina D
- Orientações sobre
problemas de pés e
calçados
- Modificação de riscos
Figura 6.1 - Algoritmo de manejo de quedas.

QUEDAS 45
COMPLICAÇÕES DECORRENTES DE QUEDAS

• Quedas podem causar grande impacto na vida de idosos, in
cluindo morbidade significativa, mortalidade, hospitalização,
deterioração funcional, dependência e institucionalização
• As complicações de quedas são a principal causa de morte por
trauma em indivíduos dessa faixa etária
• Fraturas ocorrem em aproximadamente 3% da população
idosa que sofre quedas. Dentre as mais frequentes, destacam-
-se as fraturas de quadril, seguidas por fraturas de fêmur, vér
tebra, úmero, mão, antebraço, perna e tornozelo
• Cerca de 25 a 75% dos idosos que sofrem fratura de quadril
não recuperam seu status funcional anterior, além de haver
maior risco de apresentarem um segundo evento, ocasionan
do aumento da mortalidade
• Quedas com fraturas podem causar restrição prolongada da
mobilidade e decúbito de longa duração, aumentando o ris
co de tromboembolia e de úlceras de pressão, além de redu
ção da massa óssea
• Quedas podem provocar trauma cranioencefálico, hemato
ma subdural e delirium
• A morbidade relacionada às quedas inclui não apenas danos
físicos, mas também importantes prejuízos psicológicos. Ido
sos restringem suas atividades devido a dores, incapacidades,
medo de cair, atitudes protetoras de familiares ou cuidadores
e até por orientação de profissionais de saúde
• O medo de cair novamente pode ser a complicação mais inca
p a cita te de uma queda, gerando diminuição da mobilidade
e aumentando o desuso, causando declínio significativo da
funcionalidade
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C ap ítu lo 7
SÍNDROME DA IMOBILIDADE

INTRODUÇÃO
• Imobilidade caracteriza-se pela supressão dos movimentos
articulares decorrente de perda funcional e consequente in
capacidade de mudança postural
• O termo síndrome da imobilidade é pouco conhecido e pou
co usado na literatura médica internacional, mas configura o
resultado da imobilização prolongada e suas repercussões
prejudiciais ao organismo
• Internações hospitalares prolongadas e repouso no leito,
mesmo que em ambiente domiciliar, são fatores predispo-
nentes para o desenvolvimento dessa síndrome, principal
mente entre idosos, já que estes possuem reserva funcional
limitada e cada semana de restrição completa pode gerar
perda da força muscular inicial de 10 a 15%
DIAGNÓSTICO
Para o diagnóstico da síndrome da imobilidade, são necessários
todos os critérios maiores e pelo menos dois dos critérios menores.
• Critérios maiores
- Múltiplas contraturas
- Déficit cognitivo moderado a grave
• Critérios menores
- Sinais de sofrimento cutâneo (inclusive úlcera por pressão)
- Disfagia em qualquer grau
- Dupla incontinência
-A fasia
CAUSAS
A síndrome da imobilidade no idoso resulta de múltiplos fato
res, os quais incluem uma ou mais das doenças citadas a seguir,
além da falta de informação e dificuldades técnicas dos cuida
dores para mobilização.
SÍNDROME DA IMOBILIDADE 47
Quadro 7.1 - CAUSAS

• Doenças osteoarticulares • Doenças psíquicas
- Osteoporose - Depressão
- Sequelas de fraturas - Medo de quedas
- Doenças reumáticas - Isolamento social
- Osteoartrose • Doenças dos pés
- Deformidade plantar - Calosidades e cravo
- Metástases - Onicogrifose
• Doenças cardiorrespiratórias - Úlcera plantar
- DPOC • latrogenia medicamentosa
- ICC - Neurolépticos
- Cardiopatia isquêmica - Ansiolíticos
• Doenças vasculares - Hipnóticos
- Sequela de trombose venosa - Anti-hipertensivos
- Insuficiência arterial • Déficits neurossensoriais
• Doenças musculares - Déficit visual
- Fibrosité - Déficit auditivo
- Polimialgia • Ambientais
- Desnutrição proteico-calórica - Má iluminação
• Doenças neurológicas - Escadas, degraus
- Neuropatia periférica - Pisos escorregadios
- AVC
- Hidrocefalia
- Doença de Parkinson
- Demências
- Esclerose lateral amiotrófica*•
Adaptado de Leduc (2006).
CONSEQUÊNCIAS
• A imobilização prolongada causa disfunções em vários ór
gãos, ocasionando perda importante da funcionalidade, cul
minando com a síndrome da imobilidade
• A taxa de mortalidade de idosos restritos ao leito atinge 40%
• Esses pacientes morrem por diversas causas, sendo as mais co
muns pneumonia e septicemia
978-85-4120-027-1
48 SÍNDROME DA IMOBILIDADE
Quadro 7.2 - CONSEQUÊNCIAS OU COMPLICAÇÕES

• Sistema tegumentar • Sistema digestivo
- Atrofia da pele - Desnutrição
- Úlcera por pressão - Fecaloma
- Escoriações - Disfagia
- Equimose - Gastroparesia
- Dermatite • Sistema nervoso
- Micoses - Depressão
• Sistema esquelético - Piora do déficit cognitivo
- Ostéoporose (demência)
- Artrose e ancilose - Inversão do ritmo de sono
- Fraturas - Delirium
• Sistema muscular • Sistema respiratório
- Atrofia - Pneumonia
- Encurtamento de tendões - Insuficiência respiratória
- Hipertonia • Sistemas endócrinoe metabólico
- Contraturas - Resposta diminuída à insulina
• Sistema cardiovascular - Resposta diminuída da
- Trombose venosa profunda suprarrenal
- Embolia pulmonar - Diminuição da excreção de
- Isquemia arterial sódio, potássio e fosfato
- Hipotensão postural - Retenção hídrica
- Edema linfático - Capacidade aeróbica
• Sistema urinário reduzida
- Incontinência - Eritropoese reduzida
- Infecção do trato urinário - V 0 2 máximo reduzido
- Retenção urinária - Síntese de vitamina D reduzida
Adaptado de Leduc (2006).
PREVENÇÃO E ABORDAGEM
• A abordagem à imobilidade deve ter caráter principalmente
preventivo, a fim de se evitar suas complicações (em especial
a síndrome da imobilidade)
• Deve haver atuação multidisciplinar abrangendo trabalho fi-
sioterápico, fonoaudiológico, de terapia ocupacional, de ser
viço social, além do médico e enfermeiro
• A equipe multidisciplinar, além de prevenir a síndrome da
imobilidade e buscar a melhora da funcionalidade do idoso,
deve promover a qualidade de vida e minimizar seu sofri
mento e o de seus familiares
SÍNDROME DA IMOBILIDADE 49
Os principais cuidados na prevenção da síndrome da imobili

dade são:
-Controlar os fatores de risco para doenças cardiovasculares
e cerebrovasculares
- Minimizar o risco de quedas
- Promover adaptação do ambiente
-O fertar nutrição adequada
- Diminuir o tempo de internação hospitalar e a restrição ao
leito em domicílio
- Manutenção da funcionalidade, melhora da independência
e da qualidade de vida do idoso
- Orientação e informação aos cuidadores sobre a síndrome
A síndrome da imobilidade causa grande sofrimento ao pa
ciente e familiares. Após sua instalação, a equipe deve empe
nhar-se em proporcionar dignidade e conforto ao paciente e
reduzir-lhe o sofrimento
- Prevenindo, avaliando e tratando a dor e outras causas de
desconforto, inclusive retenção urinária e fecal
- Orientando posicionamento adequado no leito e mobilização
- Prevenindo úlceras por pressão e broncoaspiração
- Evitando futilidade terapêutica
- Incentivando o carinho dos familiares
Deve-se fornecer informações sobre a síndrome e suas com
plicações, além de suporte aos familiares e cuidadores
978-85-4120-027-1
C ap ítu lo 8
ÚLCERAS POR PRESSÃO
DEFINIÇÃO
Define-se úlcera por pressão como uma área de lesão de pele,
tecidos subjacentes ou ambos, decorrente de pressão extrínse
ca aplicada sobre a superfície corporal (e que persiste mesmo
depois de removida a pressão sobre o local). São necessárias
pressões maiores que 32mmHg aplicadas sobre a pele por pe
ríodo superior a 2h para o seu desenvolvimento.
FATORES DE RISCO
• O principal fator de risco é a imobilidade.
• Porém, existem outros fatores de risco importantes:
- Intrínsecos
■Imobilidade
■Alteração de sensibilidade da pele
■Incontinência urinária ou fecal
■Alteração do nível de consciência
■Alteração cognitiva
■Idade avançada
■Doença aguda
■Doença crônica grave
■Estado terminal
■Comprometimento circulatório
■Deficiência nutricional
■Desidratação
■Ocorrência prévia de úlceras por pressão
- Extrínsecos
■Fricção
■Cisalhamento
■Umidade excessiva
■Medicamentos sedativos ou hipnóticos
CLASSIFICAÇÃO
• A classificação habitualmente adotada para as úlceras por
pressão é a National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP), a
ÚLCERAS POR PRESSÃO 51
qual se baseia na profundidade do acometimento e nos limi

tes entre tecidos lesados. A NPUAP define quatro estágios
possíveis para uma lesão:
-G rau 1: eritema em pele íntegra, persistente mesmo após o
alívio da pressão sobre o local
- Grau 2: perda tecidual envolvendo epiderme, derme ou am
bas. Portanto, há interrupção da continuidade da pele.
Formam-se exulcerações, úlceras e, às vezes, bolhas. Pode
haver crosta
- Grau 3: comprometimento de tecido subcutâneo, podendo-
-se estender mais profundamente até a fáscia muscular sub
jacente (mas não através desta)
-G rau 4: comprometimento mais profundo, com destruição
extensa de tecidos, ou dano muscular, ósseo ou em estrutu
ras adjacentes. A lesão atravessa a fáscia muscular
• Essa classificação não deve ser aplicada a lesões com necrose,
uma vez que esta impede a real percepção da profundidade
da úlcera
• Essa classificação pode dar a ideia equivocada de que a progres
são da ferida ocorre sempre da epiderme para o subcutâneo e
os tecidos moles profundos. Sabe-se que a lesão da epiderme
pode surgir tardiamente, pois as células desse tecido suportam
um período mais prolongado de hipoxia que as células dos teci
dos mais profundos, tanto in vivocom
Figura 8.1 - Classificação NPUAP para úlceras por pressão (da esquerda
para a direita, graus 1, 2, 3 e 4. Na extrema direita, uma úlcera com
necrose, portanto não classificável pela NPUAP).
978-85-4120-027-1
52 ÚLCERAS POR PRESSÃO
LOCALIZAÇÕES MAIS FREQUENTES

• Regiões de proeminências ósseas e áreas com quantidade re
duzida de tecido adiposo subcutâneo estão mais sujeitas à
instalação de úlceras por pressão
• Os tecidos sobre o sacro e o quadril são os mais afetados (67%)*•
Quadro 8.1 - LOCALIZAÇÕES MAIS COMUNS

• Região sacral
• Tuberosidade isquiática e grande trocanter
• Calcanhares
• Maléolos
• Joelhos
• Cotovelos
• Região escapular
• Região occipital
• Coluna torácica (processos espinhosos)
• Pavilhão auditivo
• Base nasal (pacientes em uso de máscara de ventilação não
invasiva e cateter de oxigênio)
TRATAMENTO
Baseia-se em seis etapas.
• Prevenção
-Aspecto mais importante
- Lançar mão de travesseiros, coxins de espuma ou outros
materiais sob as proeminências ósseas
- Reposicionar o paciente a intervalos máximos de 2h
- Educar os indivíduos envolvidos nos cuidados com o doente
- Evitar cabeceira elevada além de 30°
- Evitar uso de dispositivos infláveis de apoio com abertura
central (tipo rosquinha)
- Usar colchões simples ("caixa de ovos") ou mais sofisticados
(pressão reduzida constante ou "ar fluidificado", pressão
alternante)
• Manejo da ferida
-Lim peza (remover tecido desvitalizado e fibrina em exces
so) por meio de irrigação com solução salina isotônica. Não
efetuar extração mecânica com gaze, pois também se retira
tecido viável, o que prejudica a cicatrização
- Curativos apropriados para cada tipo de ferida (ver adiante)

- Evitar ambiente excessivamente úmido ou extremamente
seco
- Evitar contato da úlcera com fezes ou urina
- Cuidados com a pele adjacente, que deve ser mantida lubri
ficada (evitar fricção)
Desbridamento
- Consiste na remoção de tecido necrótico da lesão. Pode ser:
■Cirúrgico: com bisturi. Indicado quando há sepse, necrose
extensa ou espessa
■Mecânico não cirúrgico: solução salina isotônica em for
ma de jato, para retirar tecido necrótico solto ou secreção
excessiva
■Químico enzimático: aplicação de enzimas proteolíticas
(colagenase, papaína de 2 a 10%, fibrinolisina e desoxir-
ribonuclease)
■Autolítico: curativos oclusivos ou semioclusivos, que permitem
a degradação da necrose pelos fluidos da própria lesão, ricos
em células inflamatórias e enzimas. Indicado a úlceras super
ficiais, com pouco exsudato e sem sinais de infecção
■Uso de larvas estéreis de moscas, que secretam enzimas
proteolíticas
Nutrição
- Garantir aporte nutricional adequado, em particular suple
mentos hiperproteicos, a pacientes em risco para prevenção
de úlceras por pressão. Após a instalação da ferida, o su
porte nutricional deve ser individualizado
- Obter dosagens séricas de albumina e contagem de linfóci-
tos, pois são marcadores de desnutrição
- Não há evidências de benefício com suplementação de mi-
cronutrientes (vitamina C, zinco) em pacientes que não
apresentam deficiência desses componentes
Controle de infecção
- Proteger a lesão com curativos adequados
-O dor forte, mudanças na quantidade ou no aspecto da se
creção, hipergranulação, hiperemia ou calor na pele adja
cente podem ser sinais de infecção
- A via de administração dos antibióticos deve ser escolhida
conforme avaliação clínica
- Descartar osteomielite em casos de úlceras com exposição
óssea de difícil cicatrização
- Culturas de material coletado por swab não têm valor
54 ÚLCERAS POR PRESSÃO
• Manejo da dor
- Controlar fatores locais, como infecção e isquemia
- Usar analgésicos opioides, se necessário
-A plicar doses de resgate antes da troca do curativo
TIPOS DE CURATIVOS
• Alginato de cálcio
- Polissacáride natural proveniente de algas marinhas
-A lta capacidade de absorção
- Indicado a lesões infectadas ou com exsudato em moderada
a grande quantidade
- Possui também características hemostáticas, podendo ser
usado em feridas com sangramento ou em pós-operatório
- Não deve permanecer na ferida por mais de 7 dias
• Espumas
- Compostas de poliuretano
- Indicadas a feridas com bastante secreção
- Sua flexibilidade permite o encaixe em úlceras de qualquer
tamanho e profundidade
- Podem permanecer na ferida por mais de 7 dias
• Hidrofibras
-Altam ente absortivas, também possuem propriedades he
mostáticas
- Úteis para lesões com moderada a grande quantidade de
exsudato
- Podem permanecer na ferida por mais de 7 dias
• Filmes transparentes
- Compostos de poliuretano; são filmes adesivos
- Não absorvem muita secreção
-Ú teis para feridas superficiais (estágio 2), não secretórias,
ou para estágios mais avançados de cicatrização
• Hidrocoloides
- Feitos de carboximetilcelulose, hidratam a lesão e pro
movem desbridamento autolítico
- Indicados a feridas secas ou com pouco exsudato
- Não são recomendados a lesões infectadas
- Podem deixar odor pútrido depois da retirada, sendo neces
sário reavaliar a ferida após limpeza
- Trocar a cada 2 a 7 dias
• Hidrogel
-Constituído de polímeros hidrofílicos, hidrata e promove
autólise
- Pode ser utilizado em lesões secas ou com pouco exsudato

- Deve ser trocado a cada 24 a 72h
TERAPIAS ADJUVANTES
• Tem-se estudado a ação de diversos agentes adjuvantes (tera
pia por pressão negativa, terapia hiperbárica, ultrassom, esti
mulação elétrica e utilização de laser, luz infravermelha ou
ultravioleta)
• Suas indicações ainda não estão totalmente esclarecidas
Capítulo 9
INCONTINÊNCIA URINÁRIA E FECAL
Lessandra Chinaglia
INCONTINÊNCIA URINÁRIA
• Definição: perda involuntária de urina
• A prevalência eleva-se com a idade e afeta mais mulheres que
homens até os 80 anos
• Predispõe a quedas, infecções perineais, genitais e do trato
urinário
• Provoca maceração da pele, facilitando a formação de úlceras
por pressão
• Pode ter como consequências isolamento social, prejuízo do
sono, disfunção sexual, piora da qualidade de vida e surgi
mento de quadros depressivos
FISIOLOGIA DA MICÇÃO
• A micção envolve o SNC, a medula espinhal e os nervos peri
féricos. É necessário relaxamento dos esfíncteres interno e
externo da uretra e contração do músculo detrusor
• O sistema parassimpático é estimulado, determinando a con
tração do detrusor e a inibição do sistema simpático, resul
tando em relaxamento do esfíncter interno
• O enchimento vesical resulta em inibição do sistema parassim
pático e estimulação do simpático, produzindo relaxamento
do detrusor e contração do esfíncter interno
AVALIAÇÃO INICIAL
• Idosos sempre devem ser questionados quanto à ocorrência de
incontinência urinária. Podem-se fazer as seguintes perguntas:
- Você perde urina sem ter vontade (tem perda involuntária)?
- Você perde urina quando tosse, espirra, ri ou faz exercícios?
-Você perde urina antes de chegar ao banheiro?
-Você usa absorventes, tecidos ou fraldas para reter urina?
• Deve-se proceder à avaliação cognitiva e funcional (incluindo
mobilidade, habilidade para transferência, destreza manual),
além de investigação sobre depressão e o impacto da inconti
nência urinária na qualidade de vida
INCONTINÊNCIA URINÁRIA E FECAL 57
• Exame físico cuidadoso para pesquisa de fatores contribuin

tes e definição das causas de base
-Avaliação cardiovascular com pesquisa de sinais de sobre
carga de volume
-Avaliação abdominal (pesquisar massas palpáveis)
- Avaliação do trato geniturinário (inspeção, toque bimanual,
exame especular)
- Exame neurológico detalhado (incluindo pesquisa de sensi
bilidade perineal, tônus do esfíncter anal e reflexos anal e
bulbocavernoso) deve ser considerado em pacientes com
início súbito de incontinência urinária, doença neurológica
conhecida ou início de sintomas neurológicos
- Exames laboratoriais básicos para investigação de incon
tinência urinária: função renal, glicemia, cálcio sérico, urina I,
urocultura. Outros exames devem ser considerados em situa
ções específicas
- O teste urodinâmico, apesar de ser tido como padrão-ouro
para o diagnóstico fisiológico, não deve ser recomendado
de rotina por ser invasivo, ter alto custo e, frequentemente,
não ser necessário para o diagnóstico
- Avaliação do resíduo pós-miccional não é indicada de rotina
na abordagem inicial da incontinência urinária. Deve ser
realizada em pacientes com maior risco de retenção urinária
(diabéticos, pacientes com distúrbios neurológicos, usuários
de medicamentos anticolinérgicos, história de retenção
urinária). Resíduo maior que 100mL sugere detrusor hi-
poativo ou obstrução anatômica ou funcional de saída
CLASSIFICAÇÃO
A incontinência urinária pode ser classificada em transitória ou
estabelecida.
Incontinência transitória ou reversível
• Caracteriza-se por início súbito, frequentemente associado a
condições clínicas agudas ou ao uso de drogas. Tende à me
lhora após resolução ou remoção da causa subjacente
• Os medicamentos são a causa mais comum de incontinência
urinária reversível
978-85-4120-027-1
58 INCONTINÊNCIA URINÁRIA E FECAL
Quadro 9.1 -CONDIÇÕES REVERSÍVEIS QUE CAUSAM OU CONTRIBUEM

• Condições que afetam o trato urinário inferior
- Infecção do trato urinário
- Vaginite atrófica/uretrite
- Pós-prostatectomia
- Impactação fecal
• Produção aumentada de urina
- Causas metabólicas (hiperglicemia, hipercalcemia)
- Aumento da ingestão de líquidos/sobrecarga de volume
- Insuficiência venosa com edema
• Insuficiência cardíaca congestiva
• Delirium
• Doença crônica/diminuição da mobilidade
• Dificuldade de acesso ao toalete
- Déficit cognitivo
- Distúrbios psíquicos
- Distúrbios de marcha
Adaptado de Johnson e Ouslander (2009).
Quadro 9.2 - CAUSAS REVERSÍVEIS: REGRA PRÁTICA (DIURAMID)

Delirium Aumento do débito urinário
Infecção do trato urinário Medicamentos
Uretrite ou vaginite atrófica Impactação fecal
Restrição da mobilidade Distúrbios psíquicos
Adaptado de Freitas et ai. (2002).
Quadro 9.3 - MEDICAMENTOS QUE AFETAM A CONTINÊNCIA URINÁRIA

• Diuréticos
• Anticolinérgicos
• Psicotrópicos (antidepressivos, antipsicóticos, sedativos, hipnóticos)
• Agonistas alfa-adrenérgicos
• Bloqueadores alfa-adrenérgicos
• Inibidores da enzima conversora de angiotensina
• Agonistas beta-adrenérgicos
• Bloqueadores dos canais de cálcio
• Álcool
• Cafeína
Tabela 9.1 - MANEJO DE ALGUMAS CAUSAS REVERSÍVEIS
Condição Manejo
Uso de medicamentos que Considerar possibilidade de
prejudicam a continência suspensão
Infecção do trato urinário Antibioticoterapia
Vaginite atrófica/uretrite Estrogênio tópico
Pós- prostatecto mia Intervenção comportamental
Impactação fecal Desimpactação, uso apropriado
de laxativos, dieta rica em fibras,
ingesta hídrica e mobilidade
adequada
Metabólica (hiperglicemia, Controle da hiperglicemia e
hipercalcemia) tratamento da hipercalcemia
Ingesta excessiva de fluidos Redução da ingesta excessiva
Sobrecarga de volume
Insuficiência venosa periférica Uso de meia elástica, elevação de
com edema membros inferiores, restrição
de sódio, diurético
Insuficiência cardíaca congestiva Tratamento farmacológico
específico
Delirium Diagnóstico e tratamento das
causas de delirium
Doença crônica ou situações que Corrigir causas que limitam a
prejudicam a mobilidade mobilidade, facilitar acesso ao
toalete (intervenções
ambientais)
Poliúria noturna Avaliar ingesta de fluidos à noite;
avaliar sinais de sobrecarga de
volume; considerar apneia do
sono se houver sinais ou
sintomas sugestivos
Distúrbio do sono Higiene do sono, avaliar presença
de dor, depressão ou causas
ambientais; considerar apneia
do sono se houver sinais ou
sintomas sugestivos
Adaptado de DuBeau (2011).
Incontinência estabelecida
• Não relacionada exclusivamente a eventos agudos, persiste
ao longo do tempo
• Pode ser dividida em incontinência de urgência, incontinên
cia de esforço, incontinência mista e incontinência portrans-
bordamento
Incontinência de urgência (hiperatividade do detrusor)
• Causa mais comum de incontinência urinária em idosos
• Incapacidade de abortar a micção após ser percebida, sensação
de plenitude vesical por hiperatividade do músculo detrusor
• Sintomas de urgência e aumento da frequência urinária. Fre
quentes perdas urinárias em volumes pequenos a moderados
• Causas: comprometimento da inibição do SNC (AVC, tumor,
aneurisma, hemorragia, afecções desmielinizantes, doenças
de Alzheimer e de Parkinson) ou aumento da estimulação
sensorial aferente da bexiga (infecção do trato urinário bai
xo, atrofia uretral, fecaloma, prolapso uterino, hiperplasia
prostática benigna)
Incontinência urinária de esforço
• Causa mais comum de incontinência urinária em mulheres
jovens e a segunda principal causa em mulheres idosas
• Perda de pequenos volumes de urina com atividades que pro
duzam aumento transitório da pressão intra-abdominal (tos
sir, espirrar, rir, exercício físico)
• Causas
- Fraqueza da musculatura do assoalho pélvico e hipermobi-
lidade da uretra
- Deficiência de estrógeno gerando atrofia do tecido genitu-
rinário e relaxamento pélvico, ocasionando aumento do
ângulo uretrovesical
- Deficiência do esfíncter inferior
Incontinência urinária mista
• Causa mais comum de incontinência urinária em mulheres
• Combinação dos sintomas dos tipos anteriores
Incontinência urinária por transbordamento
• Grande aumento do volume da bexiga gera aumento da pres
são intravesical, excedendo a resistência intrauretral e provo
cando perda urinária
• Sintomas de fluxo urinário reduzido, esvaziamento vesical in

completo (aumento do volume residual de urina) e goteja-
mento urinário pós-miccional
• Causada por disfunção da contratilidade vesical (hipotonia
ou atonia de bexiga) (por exemplo, diabetes mellitus ou lesão
da medula espinhal)
• Obstrução urinária (próstata, estenose, cistocele)
• Neurogênica por dissinergia detrusor-esfincteriana (por
exemplo, esclerose múltipla ou lesão da medula espinhal)
•Após anestesia geral ou regional, manipulação da bexiga,
uso de medicamentos
ABORDAGEM
História clínica
Exame físico
Análise da
urina
Volume
urinário
residual
▼
Identificada alguma causa reversível
de incontinência urinária?
SIM y y
Tratar a causa reversível Apresenta indicação à avaliação
especializada? (ITU de repetição,
cirurgia pélvica prévia, hematúria,
aumento do volume prostático)
NÃO
Tratamento específico para o Avaliações urológica,

tipo de incontinência urinária ginecológica e
urodinâmica
T
Persistência da incontinência
t
------ ► SIM
apesar de terapêutica adequada
Figura 9.1 - Abordagem à incontinência urinária.

Utilizam-se várias modalidades terapêuticas no manejo do pa

ciente com incontinência urinária:
• Medidas comportamentais
• Exercícios pélvicos e técnicas fisioterápicas
• Cateterismo uretral (intermitente ou de demora)
• Tratamento medicamentoso
• Cirurgia
MEDIDAS COMPORTAMENTAIS E EXERCÍCIOS PÉLVICOS
• Ingesta hídrica (não exceder 1.500mL)
• Evitar bebidas à base de álcool ou cafeína (irritantes da bexiga)
• Evitar/modificar medicamentos que contribuam para a incon
tinência urinária
• Treinamento vesical: indicado à incontinência urinária de ur
gência e a pacientes com capacidade física e cognitiva
- Micções frequentes para manter pequeno volume vesical
- Estabelecer intervalos curtos entre as micções (até 3 a 4h)
sem perdas
• Exercícios pélvicos de Kegel: visam ao fortalecimento muscular.
Orientar o paciente a interromper o jato urinário durante a
micção (contrações da musculatura pélvica). Recomendam-se
3 séries de 10 contrações com duração de 6 a 10s. Indicados à
incontinência urinária de esforço, de urgência e mista
• Cones vaginais: colocados na vagina para que a musculatura
pélvica se contraia e impeça que eles saiam. Indicados à in
continência urinária de esforço, de urgência e mista
• Biofeedback: colocação de sondas para medir a pressão vagi
nal, anal e intra-abdominal durante a técnica de Kegel, a fim
de que o paciente aprenda a contrair apenas a musculatura
pélvica. Indicado à incontinência urinária de esforço, de ur
gência e mista
• Estimulação elétrica: eletrodos vaginais e anais para estimu
lar a musculatura pélvica. Indicado à incontinência urinária
de esforço e de urgência
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TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
Tabela 9.2 - TRATAMENTO MEDICAMENTOSO

Medicamento Tipo de incontinência
A g e n te s anticolinérgicos
Oxibutinina (Retemic®): 2 ,5 - 15mg/dia De urgência
Darifenacina (Enablex®): 7,5- 15mg/dia De urgência
Tolterodina (Detrusitol®): 2 -4mg/dia De urgência
Cloridrato de trospium (Sanctura®):
20 - 40mg/dia De urgência
Solifenacina (Vesicare®): 5 - 10mg/dia De urgência
A n tid ep ressivo
Imipramina (Tofranil®): 25 - 75mg/dia Mista
A g on ista s alfa-adrenérgicos
Pseudoefedrina (Sudafed®): De esforço
30 - 60mg/dia De esforço ou mista
Estrógenos (tópicos)
A n ta g o n ista s alfa-adrenérgicos
Doxazosina (Carduran® ou genérico): IU de urgência/
1 - 8mg/dia transbordamento
Terazosina (Hytrin® ou genérico): (com hiperplasia
1 - 10mg/dia prostática)
Prazosina (Minipress®): 1 -2mg/dia
Alfuzosina (Xatral OD®): 10mg/dia
ansulosina (Secotex®): 0,4mg/dia*•
TRATAMENTO CIRÚRGICO
Incontinência urinária de esforço
• Técnicas empregadas para suspensão do colo vesical
- Cirurgia com acesso vaginal: Kelly-Kennedy
- Cirurgias com acesso por via retropúbica
■Marshall-Marchetti-Krantz
■Burch
- Cirurgias com acesso por via combinada
■Técnicas de slings (de aponeurose ou de mucosa vaginal)
■Técnicas com faixas sintéticas sem tensão
• Correção de lesão anatômica (cistocele, retocele, perineoplastia)
Incontinência urinária de transbordamento
Ressecção cirúrgica do fator obstrutivo (por exemplo, ressecção
transuretral de próstata)
INCONTINÊNCIA FECAL
• Definição: perda do controle esfincteriano ou inabilidade de
postergar uma evacuação, resultando em perda inesperada
de gases, fezes líquidas ou sólidas
• E menos comum que a incontinência urinária e, em geral,
ocorre concomitantemente
• Sua incidência aumenta progressivamente com a idade
• Defecar é um processo fisiológico que abrange músculos lisos
e estriados, inervação central e periférica, coordenação de res
postas reflexas, cognição preservada e capacidade física para
chegar a um banheiro. Caso haja alteração em algum desses
mecanismos, o paciente pode evoluir para incontinência fecal
CAUSAS (Johnson e Onslander, 2009)
• Impactação fecal
• Obstipação intestinal
• Uso excessivo de laxantes
• Nutrição enteral (hiperosmótica)
• Distúrbios neurológicos
- AVC
- Demência
- Doenças da medula espinhal
• Alterações colorretais
- Diarreia
- Neuropatia diabética
- Distúrbio do esfíncter retal
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ABORDAGEM
História clínica
Exame físico
Medicamentos em uso/dieta
T T
EXCLUIR Avaliar fatores de risco
• Sinais de alarme: investigação reversíveis (medicamentos,
• Fecaloma: tratar e reavaliar acesso ao toalete, diarreia)
• Avaliação cirúrgica (prolapso
retal, lesão de esfíncter anal,
fístula retovaginal)
▼
Orientar paciente e/ou cuidador
Regular o hábito intestinal
Tratar constipação
Ajustar dieta (ingesta de líquidos
e fibras)
Uso de medicamento
antidiarreico
Exercícios para fortalecimento
do esfíncter anal
Orientar sobre contenção
adequada (absorventes,
"plugue" anal)
I
Se o manejo terapêutico inicial não causar alívio dos sintomas,
considerar
• Testes diagnósticos (manometria anorretal, ultrassonografia
do canal anal, b io feed b a ck, irrigação)
• Avaliação cirúrgica (esfincteroplastia, colostomia, estimulação
nervosa sacra I)
Figura 9.2 - Manejo inicial da incontinência fecal. Adaptado de Abrams

e t a i (2010).
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Capítulo 10
CONSTIPAÇÃO INTESTINAL

DEFINIÇÃO
• Sensação desagradável associada ao ato de evacuar (fezes
ressecadas ou de pequeno volume, dificuldade/esforço ao
evacuar, evacuações infrequentes ou incompletas)
• Pela subjetividade dessas queixas, desenvolveram-se critérios
diagnósticos de constipação intestinal funcional (Rome III) -
presença dos sintomas a seguir por, pelo menos, 3 meses (com
início há pelo menos 6 meses)
- Presença de dois ou mais dos seguintes:
■Esforço em pelo menos 25% das evacuações
■Fezes ressecadas em pelo menos 25% das evacuações
■Sensação de evacuação incompleta em pelo menos 25%
das evacuações
■Sensação de bloqueio anorretal em pelo menos 25% das
evacuações
■Manobras digitais para auxiliar a evacuação em pelo me
nos 25% dsa evacuações
■Menos de três evacuações por semana
- Evacuações raramente ocorrem sem uso de laxantes
- Não fecha critério para síndrome do intestino irritável
FISIOPATOLOGIA
• Disfunção colônica
- Disfunção do plexo mioentérico
- Depósito de colágeno na parede intestinal
- Maior ligação de beta-endorfinas em receptores opioides do
plexo mioentérico e da parede muscular intestinal
- Hipomotilidade gastrointestinal
- Diminuição dos estímulos nervosos inibitórios (neuropeptídeos)
• Disfunção do esvaziamento anorretal
- Disquesia retal
- Menor sensibilidade à distensão da ampola retal
CONSTIPAÇÃO INTESTINAL 67
- Diminuição da mobilidade retal

-Aum ento da complacência retal
- Disfunção medular
- Dissinergia do assoalho pélvico
- Fraqueza da musculatura abdominal
CAUSAS
FATORES DE RISCO PARA CONSTIPAÇÃO EM IDOSOS
• Drogas
• Diminuição da mobilidade
• Institucionalização
• Doenças neurológicas
• Demência
• Doença de Parkinson
• Diabetes mellitus
• Neuropatia autonômica
• Alterações medulares
• Fatores dietéticos
• Baixa ingesta de fibras
• Baixa ingesta calórica
• Baixa ingesta líquida
• Nutrição enteral
• Distúrbios metabólicos
• Hipotireoidismo
• Hipercalcemia
• Hipopotassemia
• Uremia
• Terapia dialítica
• Depressão
• Desidratação
• Obstrução mecânica
• Tumor
• Distopias genitais/retais
• Falta de privacidade e conforto
• Dificuldade de acesso ao sanitário
DROGAS RELACIONADAS À CONSTIPAÇÃO
• Polifarmácia (5 ou mais medicamentos)
• Medicamentos anticolinérgicos (tricíclicos, antipsicóticos, an-
ti-histamínicos, antiespasmódicos)
68 CONSTIPAÇÃO INTESTINAL
• Analgésicos
• Anti-inflamatórios não hormonais
• Opioides
• Suplemento de ferro
• Suplemento de cálcio
• Alumínio (antiácidos)
• Antagonistas dos canais de cálcio (nifedipino, verapamila)
• Antagonistas 5HT3 (ondansentrona)
AVALIAÇÃO
• História clínica
- Questionar duração dos sintomas e hábito intestinal
-A fastar causas secundárias, drogas, dieta, ingesta hídrica,
cognição, humor e funcionalidade
• Exame físico
- Exame físico geral auxilia pouco
- Focar a região perineal
-Toque retal é obrigatório
-Procurar sinais de impactação fecal, dilatação da ampola
retal, hemorroidas, tônus do esfíncter anal externo, incon
tinência fecal por transbordamento
- Durante a manobra de Valsalva, avaliar prolapsos e descida
anormal do períneo (normal até 4cm)
• Exames complementares
- Radiografia de abdome se houver suspeita de retenção fe
cal, megacólon, dilatação retal, volvo de sigmoide, disten
são ou dor abdominal
- Constipação crônica, por si só, não é indicação à colonoscopia
COMPLICAÇÕES
• Incontinência fecal
• Impactação fecal (fecaloma)
• Retenção urinária/sintomas do trato urinário inferior
• Perfuração intestinal
• Volvo de sigmoide
• Pseudo-obstrução intestinal
• Prolapso retal
• Doença diverticular dos cólons
• Impactos psicológicos e na qualidade de vida
TRATAMENTO
NÃO FARMACOLÓGICO
• Educação do paciente
- Não inibir o desejo de evacuar
-U tilizar o toalete em horário programado e sem pressa
(preferencialmente após o desjejum)
- Posicionar um apoio sob os pés enquanto estiver no vaso
sanitário, para facilitar o uso da musculatura abdominal
• Dieta
- Ingerir frutas, legumes e verduras, cereais integrais, frutas
secas, leguminosas
- Evitar leites e derivados, bem como carboidratos refinados
• Líquidos: aumentar a ingesta, progressivamente, até 8 a 10
copos ao dia
• Praticar atividade física regular
• Massagem abdominal: deitado, fazer movimentos circulares
da direita para a esquerda, firmes porém delicados. Isso não
deve causar desconforto
• Exercícios de fortalecimento da musculatura perineal e es-
fincteriana
• Prover acesso ao sanitário e privacidade
• Revisão dos medicamentos em uso
FARMACOLÓGICO
Laxantes
• Laxantes formadores de massa
- Fibras hidrofílicas não degradadas na luz intestinal
-Aumentam o bolo fecal
- Produzem fezes mais macias e bem formadas
- Estimulam o peristaltismo
- Podem causar flatulência e distensão abdominal
- Necessária ingesta hídrica adequada
- Não utilizar em pacientes acamados ou desidratados
- Início de ação em 12 a 72h
-Psyllium , metilcelulose, policarbofila, muciloide
-Adequado ao uso crônico
• Laxantes estimulantes
- Estimulam diretamente o plexo mioentérico, alterando o
transporte de sais e água na mucosa intestinal
- Formam fezes mais macias e aceleram o trânsito intestinal
70 CONSTIPAÇÃO INTESTINAL
- Podem provocar cólicas e diarreia, dependendo da dose

- Início de ação em 8 a 12h
- Bisacodil, cáscara-sagrada, sene
- Indicado à constipação causada por opioides
-Adequado ao uso crônico
• Laxantes osmóticos
-Causam secreção de água na luz intestinal, aumentando as
contrações da musculatura lisa e diminuindo o tempo de
trânsito
- Melhoram a consistência e a frequência das evacuações
- Podem causar náuseas, cólicas abdominais, flatulência, in
continência fecal
- Lactulose, sorbitol (início de ação em 24 a 48h), polietileno-
glicol (início de ação em 30 a 60min) e óleo mineral (proscrito
de pacientes com disfagia)
- Podem ser usados no preparo dos cólons
-Adequados ao uso crônico
- Sais de magnésio também são considerados osmóticos. Po
dem ocasionar desidratação, incontinência fecal e hipermag-
nesemia em pacientes com insuficiência renal. Início de ação
em 30min a 3h. São inadequados ao uso crônico
Supositórios
• Indicados a disfunções de esvaziamento retal e esforço eva-
cuatório
• Causam aumento de volume na ampola retal, aumentando a
contratilidade e o estímulo à evacuação
• Podem ser de glicerina ou bisacodil
• Auxiliam na prevenção de impactação fecal recorrente
• Supositórios de bisacodil podem causar ardência local e cólicas
• Início de ação em 10 a 45min
• Adequados ao uso crônico
Enemas
• Podem ser usados tanto para o tratamento agudo da impac
tação fecal quanto para sua prevenção
• Induzem evacuação em resposta à distensão do cólon
• Podem ser de fosfato, água, óleo mineral ou glicerinados
• Evitar enemas fosfatados em pacientes renais crônicos
• Início de ação em 2 a 15min
Agentes pró-cinéticos
• Estimulam motilidade gastrointestinal, acelerando o trânsito
e aumentando a frequência das evacuações
• Em geral, não apresentam bons resultados
• Colchicina, misoprostol, lubiprostone
Toxina botulínica
• Aplicações no músculo puborretal em pacientes com disfun
ção do assoalho pélvico, com boa resposta
• Dados ainda limitados
Constipação crônica
Paciente deambula Paciente acamado ou

com déficit neurológico
T
Laxante formador de massa ▼
1 a 3 vezes/dia + líquidos Laxante estimulante
(2 a 3 comprimidos à
^Sintomas persistem noite) ou lactulose
(titulando a dose)
Associar laxante estimulante Sintomas persistem
1 a 3 comprimidos à noite T
Sintomas persistem Associar polietilenoglicol
T
Associar lactulose ou sorbitol,
titulando a dose até atingir
mais de 3 evacuações por
semana, sem desconforto
Figura 10.1 - Tratamento farmacológico da constipação intestinal crônica.
978-85-4120-027-1
Capítulo 11
PERDA DE PESO INVOLUNTÁRIA EM IDOSOS
Kátia Emi Nakaema
INTRODUÇÃO
• A perda de peso em idosos está associada à morte prematura,
deficiência de micronutrientes, fragilidade, maior chance de
hospitalizações, a fraturas de quadril, à perda de funcionali
dade e da qualidade de vida
• A quantidade de massa magra diminui 0,3kg/ano após a ter
ceira década de vida. Após a sétima década, ocorre redução
do peso de 0,1 a 0,2kg/ano
• Essa perda ponderai torna-se clinicamente significativa quando
ultrapassa 4 a 5% do peso corporal em 6 a 12 meses ou mais
de 10% em 5 a 10 anos
ETIOLOGIA
• A perda de peso decorre, basicamente, de três mecanismos:
menor ingestão, metabolismo acelerado e maior perda de
calorias
• Aproximadamente 25% das causas não são identificadas e,
em muitos casos, a perda de peso é multifatorial
978-85-4120-027-1
PERDA DE PESO INVOLUNTÁRIA EM IDOSOS 73
Quadro 11.1 - PRINCIPAIS CAUSAS

• Sociais
- Baixa renda
- Morar sozinho (menor motivação)
- Isolamento social e emocional
- Baixo conhecimento sobre nutrição e sobre preparo de refeições
• Neuropsiquiátricas
- Demência (maior gasto de energia com perambulação, delírios
persecutórios)
- Depressão
- Luto
- Anorexia nervosa
- Alcoolismo
- Comportamento manipulador
- Fobia de colesterol
• Outras condições de saúde
- Doenças sistêmicas (ICC, DPOC, doença de Parkinson, neoplasias,
litíase vesicular, hipercalcemia, hipertireoidismo)
- Efeitos colaterais de medicamentos (anorexia, má absorção,
aumento do metabolismo, xerostomia)
- Problemas de dentição, mastigação e deglutição
- Incapacidade funcional (física, cognitiva e psicossocial)
• Relacionadas à idade
- Olfato e paladar diminuídos
- Inapetência, saciedade precoce (menor esvaziamento gástrico,
maiores níveis e maior eficácia de colecistoquinina, aumento de
leptina em homens e menor ação opioide e de neuropeptídio Y)
AVALIAÇAO CLINICA
• Aferir o peso de todos os idosos em todas as avaliações (mé
todos confiáveis)
• Questionar sobre perda de peso subjetiva (roupas mais lar
gas, percepção do cuidador)
• Avaliação nutricional, rastreamento de desnutrição ou risco
de desnutrição (escalas como mini-MAN)
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74 PERDA DE PESO INVOLUNTÁRIA EM IDOSOS
Quadro 11.2 - MINIAVALIAÇÃO NUTRICIONAL (VERSÃO REDUZIDA)

A. Nos últimos três meses, houve diminuição da ingesta alimentar
em decorrência de perda de apetite, problemas digestivos ou
dificuldade de mastigar ou deglutir?
0 = diminuição severa da ingesta
1 = diminuição moderada da ingesta
2 = sem diminuição da ingesta
B. Perda de peso nos últimos três meses
0 = superior a 3kg
1 = não sabe informar
2 = 1 a 3kg
3 = sem perda de peso
C. Mobilidade
0 = restrito ao leito ou à cadeira de rodas
1 = deambula mas não é capaz de sair de casa
2 = normal
D. Passou por algum estresse psicológico ou doença aguda nos
últimos três meses?
0 = sim
2 = não
E. Problemas neurológicos
0 = demência ou depressão grave
1 = demência leve
2 = sem problemas psicológicos
F. 1. índice de massa corporal (kg/m2)
0 = IMC< 19
3 = IMC >23
F. 2. Circunferência da panturrilha (em cm)
0 = menor que 31
3 = maior ou igual a 31
ESCORE DE TRIAGEM
12 a 14 pontos: estado nutricional normal
8 a 11 pontos: sob risco de desnutrição
0 a 7 pontos: desnutrido
• História detalhada com o paciente, cuidador e/ou familiar,

levando em consideração sintomas como fraqueza, alteração
de apetite, olfato, dor abdominal, inapetência, náuseas e vô
mitos, diarreia ou constipação intestinal, disfagia, problemas
de dentição, tabagismo ou etilismo e alterações do estado
mental e cognitivo
• Avaliar cuidadosamente todos os medicamentos em uso e

seus principais efeitos colaterais*•
Quadro 11.3 - EFEITOS ADVERSOS DE MEDICAMENTOS QUE PODEM

CONTRIBUIR PARA A PERDA DE PESO
• A n o re x ia : amantadina, anticonvulsivantes, benzodiazepínicos,
digoxina, levodopa, metformina, neurolépticos, opioides,
anfetaminas, descongestionantes, inibidores seletivos de
recaptação de serotonina
• Boca seca: anticolinérgicos, anti-histamínicos, clonidina, diuréticos
de alça
• Disgeusia e disosmia: inibidores da ECA, antibióticos,
anticolinérgicos, anti-histamínicos, bloqueadores dos canais de
cálcio, hidroclorotiazida, hidralazina, propranolol, carbamazepina,
tricíclicos, fenitoína, opioides, nitroglicerina, metformina, entre outros
• Disfagia: bisfosfonatos, antibióticos, anticolinérgicos,
corticosteroides, levodopa, AINH, teofilina, ferro
• Náuseas e vôm itos: antibióticos, bisfosfonatos, amantadina,
digoxina, agonistas dopaminérgicos, levodopa, ferro, metformina,
metronidazol, opioides, fenitoína, estatinas, inibidores seletivos de
recaptação de serotonina, tricíclicos, entre outros
• Considerar comorbidades presentes

• Avaliação psicossocial (recursos financeiros, apoio familiar, ava
liação psicológica, isolamento social)
• Pesquisar depressão (Critérios DSM-IV, escala de depressão
geriátrica - GDS - para rastreio)
• Avaliação cognitiva para pesquisa de demência
• Exame físico detalhado, à procura de sinais de carência nutri
cional (alopecia, edema, glossite, descamação), linfadenopa-
tia, massas palpáveis, caquexia
• Observação do paciente durante a alimentação (local da re
feição, posicionamento à mesa, dificuldades com talheres e
copos, tempo gasto para comer, quantidade de comida ofere
cida e ingerida, problemas de mastigação e deglutição, difi
culdade visual, qualidade da comida oferecida)
• Se história e exame físico falharem em direcionar a investiga
ção, podem ser solicitados alguns exames de triagem
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76 PERDA DE PESO INVOLUNTÁRIA EM IDOSOS
Quadro 11.4 - EXAMES INICIAIS PARA AVALIAÇÃO DE PERDA DE

PESO INVOLUNTÁRIA EM IDOSOS
• Todos os pacientes
- Hemograma completo
- Velocidade de hemossedimentação
- Urina tipo 1
- Função renal
- Enzimas hepáticas
- Albumina
- Cálcio e fósforo
- Eletrólitos
- Glicemia
- Hormônios tireoidianos
- Radiografia de tórax
- Teste tuberculínico
- Sorologia para HIV (se houver fatores de risco)
• Não havendo sintomas localizatórios
- Pesquisa de sangue oculto nas fezes
- Sigmoidoscopia flexível
- Citologia oncótica cervical
- Mamografia
- PSA
TRATAMENTO
• Indivíduos idosos apresentam habilidade comprometida para
recuperar o peso perdido, devendo-se atentar para prevenção e
detecção precoce da perda de peso
• Devem-se identificar e tratar causas específicas ou condições
contribuintes
• Rever todos os medicamentos e suspender aqueles que pos
sam afetar a ingestão
• Modificar a consistência dos alimentos, se necessário. Minimi
zar restrições dietéticas
• Variar alimentos e sabores, evitar alimentos que causem fla
tulência; fracionar a dieta, comer em companhia ou com as
sistência; oferecer lanches calóricos
• Incentivar atividade física: aumento de apetite e sensação de
bem-estar
• Acompanhamento com equipe multidisciplinar (assistente social,
fonoaudiólogo, dentista, terapeuta ocupacional, nutricionista)
• Suporte nutricional: suplemento energético para indivíduos

desnutridos, que deve ser oferecido entre, e não durante, as
refeições (minimizar a supressão de apetite e facilitar o au
mento da ingesta)
- Alimentação enteral: deve ser levada em conta para pacien
tes com desnutrição ou com alto risco de desnutrição e que
não conseguem atingir suas necessidades por ingestão oral.
Requer trato gastrointestinal funcionante. É um meio mais
fisiológico, seguro e com melhor custo-benefício que a nu
trição parenteral. Considerar conforto, tolerabilidade e
preferências do paciente
-Alimentação parenteral: sua indicação depende da gravi
dade e do curso esperado da doença que ocasionou a des
nutrição. Poucas evidências fundamentam seu uso, exceto
para pacientes em pós-operatório e com intestino curto
• Corrigir deficiências de vitaminas e minerais. Suplementos
polivitamínicos podem ser benéficos a indivíduos desnutridos
ou em risco de desnutrição
• Terapia medicamentosa: poucas evidências, muitos efeitos
adversos. Individualizar terapia
-M egestrol: a supressão de citocinas inflamatórias provoca
aumento do apetite. Os efeitos devem ser notados em até 8
semanas; caso contrário, deve-se suspender. Os principais
efeitos adversos são retenção hídrica, náuseas, intolerância
à glicose, tromboembolia venosa, insuficiência adrenal
quando uso por mais de 8 semanas
- Dronabinol: efeitos positivos em dor, humor e náuseas. São
necessários estudos para garantir eficácia e segurança em
idosos. O principal efeito adverso é delirium
- Antidepressivos em casos de inapetência relacionada à depressão
- Inibidores de recaptação de serotonina, tricíclicos e mirtazapi-
na: resultados semelhantes
-Agentes anabólicos: testosterona e oxandrolona requerem
estudos sobre eficácia e segurança
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Capítulo 12
ANSIEDADE E DEPRESSÃO

Luís Gustavo Langoni M ariotti
ANSIEDADE
• Os distúrbios de ansiedade correspondem às doenças mentais
mais prevalentes em idosos
• Alguns distúrbios de ansiedade, no entanto, são raros nessa
população (como ataques de pânico e transtornos obsessivo-
-compulsivos)
• Em idosos, os distúrbios mais comuns são o transtorno de an-
siedade generalizada e as fobias
• E muito comum a ansiedade associada à depressão e a outras
alterações, como demência, doenças cardiovasculares, respi
ratórias, endócrinas, gastrointestinais, imunológicas, além da
relação com uso de medicamentos ou substâncias psicoativas,
o que dificulta sua identificação e a resposta ao tratamento
• Sempre se deve pesquisar a suspensão abrupta de medicamen
tos de uso crônico (sedativos, hipnóticos, antidepressivos) e a
cessação abrupta do uso de substâncias (por exemplo, álcool)
TRANSTORNO DE ANSIEDADE GENERALIZADA
• O TAG caracteriza-se por preocupação excessiva, irreal e ge
neralizada em relação a diversas atividades por pelo menos 6
meses, como definido pelo DSM-IV, que não diferencia os cri
térios para jovens ou idosos
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ANSIEDADE E DEPRESSÃO 79
Quadro 12.1 - CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS PARA TRANSTORNO DE

ANSIEDADE GENERALIZADA SEGUNDO O DSM-IV
A. Ansiedade e preocupação excessiva (expectativa apreensiva),
ocorrendo na maioria dos dias, por pelo menos 6 meses, com
diversos eventos ou atividades (tais como desempenho escolar e
profissional)
B. O indivíduo considera difícil controlar a preocupação
C. A ansiedade e a preocupação estão associadas a três (ou mais) dos
seguintes seis sintomas (com pelo menos alguns deles presentes
na maioria dos dias nos últimos 6 meses)
(1) Inquietação ou sensação de estar com nervos à flor da pele
(2) Fatigabilidade
(3) Dificuldade de se concentrar ou sensação de "branco na mente"
(4) Irritabilidade
(5) Tensão muscular
(6) Perturbação do sono (dificuldade de conciliar ou manter o
sono, ou sono insatisfatório e inquieto)
D. O foco da ansiedade ou preocupação não está confinado a
aspectos de um transtorno do eixo I; por exemplo, a ansiedade
ou preocupação não se refere a ter um ataque de pânico (como
em transtorno de pânico), ser embaraçado em público (como em
fobia social), ser contaminado (como em transtorno obsessivo-
-compulsivo), ficar afastado de casa ou de parentes próximos (como
em transtorno de ansiedade de separação), ganhar peso
(como em anorexia nervosa), ter múltiplas queixas físicas (como
em transtorno de somatização) ou ter uma doença grave (como em
hipocondria), e a ansiedade ou preocupação não ocorre
exclusivamente durante o transtorno de estresse pós-traumático
E. A ansiedade, a preocupação ou sintomas físicos causam
sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no
funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas
importantes da vida do indivíduo
F. A perturbação não se deve aos efeitos fisiológicos diretos de uma
substância (droga de abuso, medicamento) ou de uma condição
médica geral (por exemplo, hipertireoidismo) nem ocorre
exclusivamente durante transtorno do humor, transtorno
psicótico ou transtorno invasivo do desenvolvimento
• Quando associado a outros distúrbios psiquiátricos, sua prevalên

cia atinge 4% dos idosos da comunidade; isoladamente, é de 1%
• Em pacientes com síndrome demencial, a ansiedade é bastante
comum, principalmente em portadores de demência vascular.
Suas manifestações incluem agitação física, descontrole verbal
e/ou prejuízo das funções executivas
80 ANSIEDADE E DEPRESSÃO
• O tratamento medicamentoso baseia-se em antidepressivos,

benzodiazepínicos e buspirona. O tratamento não medica
mentoso inclui psicoterapia, porém não há evidência de que
essa abordagem seja mais eficaz que a terapia farmacológica
• Dentre os antidepressivos, destacam-se os ISRS, os quais cons
tituem a primeira escolha no tratamento. Para idosos, prefe
rem-se citalopram, escitalopram ou paroxetina. No início do
tratamento, os ISRS podem exacerbar os sintomas de ansieda
de. Podem também ser prescritos antidepressivos de outras
classes, como trazodona e venlafaxina (ver dosagem adiante)
• Para controle da ansiedade, no começo do tratamento, indi-
cam-se benzodiazepínicos até que os antidepressivos iniciem
sua ação. Eles devem ser retirados o mais breve possível após
o controle dos sintomas, já que em idosos a sedação é mais
comum, assim como a dependência, a piora do déficit cogni
tivo, a agitação paradoxal, o declínio psicomotor e o risco de
quedas. Os benzodiazepínicos mais indicados são aqueles
com menor meia-vida e que não possuam metabólitos ativos
• A buspirona é um agonista parcial dos receptores 5HT da se-
rotonina. Trata-se de ansiolítico não benzodiazepínico, que
não apresenta os efeitos adversos dos receptores 5HT. Contu
do, a buspirona tem efeito mais limitado no tratamento da
depressão em idosos. Deve ser indicada a casos de depressão
ansiosa, a portadores de DPOC, apneia obstrutiva do sono ou
doença neurológica. Iniciar com doses de 7,5 a 10mg a cada
12h. A dose máxima é de 60mg/dia
• No tratamento da ansiedade associada às demências, deve-se
lembrar a importância de fatores desencadeantes como altera
ções ambientais, dor ou distúrbio do sono. Com relação aos
medicamentos, usam-se os antipsicóticos atípicos para controle
do comportamento, além de antidepressivos serotoninérgicos,
estabilizadores do humor e anticolinesterásicos, estes últimos
para tratar a própria demência
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Tabela 12.1 - TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DOS TRANSTORNOS DE

ANSIEDADE
Droga Indicação Meia-vida (h) Absorção (h)
Alprazolam Distúrbios de ansiedade 6 -2 0 1h20min - 2
Lorazépam Distúrbios de ansiedade 1 2 -1 5 1h20min - 2
Bromazepam Distúrbios de ansiedade 8 -1 9 < 1h20min
Clonazepam Distúrbios de ansiedade 1 8 -5 0 1a2
Pequeno mal
Variante acinética
Mioclonias
Adaptado de Labelle e Lapiere (1993).
TRANSTORNO DE ESTRESSE POS-TRAUMATICO

• Descrito na literatura surgindo após desastres naturais e em
veteranos de guerra
• Os sintomas podem aparecer logo após o desastre ou muito
tempo depois
• Sempre há história de trauma nesses pacientes e os fatores
estressantes do cotidiano podem trazer o sintoma à tona
• O tratamento envolve, principalmente, psicoterapia
DEPRESSÃO
• Altamente prevalente na população idosa. Estima-se que 60%
dos idosos institucionalizados sem comprometimento cogniti
vo, 25% dos pacientes com doenças crônicas hospitalizados ou
em unidades de atenção primária e 10% dos idosos residentes
na comunidade apresentem depressão
• É um importante problema de saúde pública, podendo ter
consequências graves: sofrimento de pacientes e cuidadores,
incapacidade funcional, aumento dos custos com cuidados de
saúde, aumento da mortalidade relacionada ao suicídio e à
doença física
FATORES DE RISCO
• Sexo feminino
• Idade
• Baixa escolaridade
• Baixo nível socioeconômico
• Baixo suporte social

• Eventos de vida estressores (viuvez, surgimento de doenças e in
capacidades, doença de familiar, institucionalização)
• Características de personalidade
• Percepção de baixa qualidade de vida e condições de saúde
• Declínio cognitivo
• Déficit visual e/ou auditivo
• Limitação funcional
• Histórico psiquiátrico
• Comorbidades psiquiátricas
• Doenças físicas agudas e crônicas
• Dor
• Uso e abuso de álcool
• Uso de fármacos (digoxina, inibidores da ECA, bloqueadores
dos canais de cálcio, betabloqueadores, antipsicóticos típicos,
metoclopramida, corticoïdes, interferon-alfa)
FATORES PROTETORES
• Recursos de saúde
• Função cognitiva
• Bom status socioeconômico
• Experiências de vida pregressa que lhes ensinaram estraté
gias psicológicas e formas de utilização de apoio social para
gerir a saúde
• Interação significativa com atividades sociais
• Trabalho voluntário
• Religião
DIAGNÓSTICO
• Reconhecer e diagnosticar a depressão em idosos pode ser
mais difícil que na população em geral
• Muitas vezes, as queixas são pouco específicas, como perda de
energia ou sintomas somáticos atribuídos à idade avançada
• O diagnóstico é clínico, com informações obtidas do idoso, de
um informante e da observação do comportamento do pacien
te, devendo-se afastar condições médicas gerais (doenças neu
rológicas, endócrinas, metabólicas, neoplasias) e medicamentos
associados à depressão orgânica no idoso
• O diagnóstico pode se basear nos critérios do DSM-IV-TR, que
classifica os transtornos depressivos em depressão maior, dis-
timia e transtorno depressivo não especificado
• Nas formas mais graves, a depressão pode ser acompanhada
por delírios e alucinações (depressão psicótica)
• Depressão subsindrômica em idosos pode corresponder a um

quadro de depressão maior que não preenche todos os crité
rios anteriores. É mais prevalente que a depressão maior nes
sa população, acarretando grande impacto na qualidade de
vida. Tem boa resposta aos antidepressivos e à psicoterapia
• Existem várias escalas validadas para rastreio de depressão ou
verificação da gravidade dos sintomas depressivos
• Em idosos, a escala mais usada no Brasil - a única desenvolvida
para esse grupo etário - é a Escala de Depressão Geriátrica, de
fácil e rápida aplicação, tendo como limitação seu uso com
déficit cognitivo
Quadro 12.2 - CRITÉRIOS PARA DEPRESSÃO MAIOR SEGUNDO O DSM-IV

A. Cinco ou mais dos seguintes sintomas presentes por um período
mínimo de 2 semanas, sendo obrigatório o sintoma 1 e/ou 2
1. Humor deprimido ou
2. Perda de interesse ou prazer por quase todas as atividades,
associados a pelo menos quatro dos seguintes sintomas:
3. Perda ou ganho de peso significativos sem estar em dieta ou
diminuição ou aumento do apetite quase todos os dias
4. Insônia ou hipersonia quase todos os dias
5. Agitação ou retardo psicomotor quase todos os dias (observáveis
por outros, não meramente sensações subjetivas de inquietação
ou de estar mais lento)
6. Fadiga ou perda de energia quase todos os dias
7. Sentimento de inutilidade ou culpa excessiva ou inadequada
quase todos os dias
8. Capacidade diminuída de pensar ou concentrar-se, ou indecisão,
quase todos os dias (por relato subjetivo ou observação feita por
outros)
9. Pensamentos de morte recorrentes (não apenas medo de
morrer), ideação suicida recorrente sem um plano específico
para cometer suicídio
B. Os sintomas não satisfazem os critérios para um episódio misto
C. Os sintomas causam sofrimento clinicamente significativo ou
prejuízo do funcionamento social ou ocupacional ou em outras
áreas importantes da vida do indivíduo
D. Os sintomas não se devem aos efeitos fisiológicos diretos de uma
substância (por exemplo, abuso de droga ou medicamento) ou de
uma condição clínica geral (por exemplo, hipotireoidismo)
E. Os sintomas não são explicados por luto, ou seja, perda de um ente
querido; os sintomas persistem por mais de 2 meses ou são
caracterizados por acentuado prejuízo funcional, preocupação
mórbida com desvalia, ideação suicida, sintomas psicóticos ou
retardo psicomotor
Tabela 12.2 - ESCALA DE DEPRESSÃO GERIÁTRICA (ABREVIADA DE YESAVAGE)

Sim Não Satisfeito com a vida?
Sim Não Interrompeu muitas de suas atividades?
Sim Não Sente que sua vida está vazia?
Sim Não Aborrece-se com frequência?
Sim Não Sente-se de bem com a vida, de bom humor, a maior
parte do tempo?
Sim Não Tem medo de que algo ruim lhe aconteça?
Sim Não Sente-se alegre a maior parte do tempo?
Sim Não Sente-se desamparado com frequência?
Sim Não Prefere ficar em casa a sair e fazer coisas novas?
Sim Não Acha que tem mais problemas de memória que as
outras pessoas?
Sim Não Acha que é maravilhoso estar vivo?
Sim Não Vale a pena viver como vive agora?
Sim Não Sente-se cheio de energia?
Sim Não Acha que sua situação tem solução?
Sim Não Acha que a maioria das pessoas está em situação
melhor que a sua?
Escore > 5 significa suspeita de depressão.
As respostas que entram na pontuação do escore estão identificadas
em negrito.
CURSO DA DEPRESSÃO
• Resposta: melhora de 50% dos sintomas inicialmente presentes
• Remissão: desaparecimento dos sintomas
• Recuperação: manutenção da remissão dos sintomas por,
pelo menos, 6 a 12 meses
• Recaída: piora dos sintomas antes da remissão completa ou quan
do já houve remissão, porém ainda não há recuperação da doença
• Recorrência: refere-se a um novo episódio de depressão, pois
ocorre após a recuperação da doença
TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO
• Em idosos, é mais recomendada a terapia cognitivo-comporta-
mental individual, cujos componentes são reestruturação cog
nitiva, ativação comportamental e a melhora das tarefas de
solução de problemas
• A associação entre psicoterapia e tratamento medicamento

so eleva o potencial de resposta do paciente
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO
• A escolha do antidepressivo deve se basear nos sintomas clí
nicos associados à redução da disponibilidade de cada um dos
neurotransmissores, no perfil de efeitos colaterais e na inte
ração com outras substâncias
• O início da terapêutica deve ser com dose baixa e aumento
gradativo até a dose ideal
• Observa-se resposta terapêutica após introdução ou aumen
to da dose do antidepressivo depois de 2 ou 3 semanas
• O tratamento farmacológico deve ser mantido por 6 a 12 me
ses após remissão dos sintomas para aqueles que enfrentam
o primeiro episódio depressivo
• Recomenda-se avaliação por psiquiatra quando há dúvida
diagnóstica, a deprimidos que não responderam ao tratamen
to e àqueles com risco de suicídio, autoagressão, antecedente
de mania, piora cognitiva recente ou grave e sintoma psicótico
Inibidores seletivos da recaptação de serotonina
• Considerados drogas de primeira linha para tratamento da de
pressão em idosos
• Apresentam melhor tolerabilidade e fácil uso
• Podem causar hiponatremia por secreção inapropriada do hor
mônio antidiurético
Inibidores seletivos da recaptação de serotonina e noradrenalina
(antidepressivos duais)
• Tratamento de segunda linha quando falha o uso de ISRS ou
como primeira linha em pacientes com dor neuropática associada
• Duloxetina e venlafaxina
• Tratamento considerado seguro para idosos, porém apresen
ta risco dose-dependente de hipertensão diastólica
Antidepressivos tricíclicos
• Considerados agentes de terceira ou quarta linha para trata
mento da depressão
• Grande potencial de causar efeitos colaterais
• Efeito antidepressivo em decorrência de bloqueio da bomba
de recaptação de serotonina, noradrenalina e dopamina
• Efeitos colaterais relacionados ao bloqueio dos receptores coli-
nérgicos muscarínicos (distúrbio da memória, turvamento visual,
boca seca, obstipação, retenção urinária), bloqueio dos recepto

res de histamina Hl (sonolência e ganho ponderai), bloqueio dos
receptores adrenérgicos alfa 1 (tontura e hipotensão), bloqueio
dos canais de sódio cardíacos e cerebrais (arritmias, parada
cardíaca e convulsões, quando há superdosagem)
• Contraindicados a pacientes com distúrbio de condução, arrit
mias, glaucoma de ângulo fechado e retenção urinária
• Nortriptilina apresenta o melhor perfil de efeitos colaterais e
é indicada a pacientes com doença de Parkinson
Outros antidepressivos
Trazodona
• Antagonista de dupla ação sobre receptores de serotonina
2A e inibição da recaptação de serotonina
• Quase nunca utilizada isoladamente como antidepressivo
• Comumente usada, em virtude de seu efeito sedativo, para
indução do sono, sobretudo em doses baixas
• Efeito antidepressivo observado apenas com doses altas; esse
uso é limitado pela ocorrência de hipotensão ortostática e
sedação excessiva
• Pode causar priapismo
Mirtazapina
• Agente de segunda linha
• Útil para idosos com insônia, agitação, anorexia e/ou perda
de peso
Bupropiona
• Inibidor seletivo de recaptação de noradrenalina e dopamina
• Droga de segunda linha
• Pode ser útil para pacientes com letargia ou fadiga
• Não interfere no desempenho sexual
• Também usada como adjuvante na terapia antitabagismo
• Contraindicada a pacientes com epilepsia, diagnóstico atual
ou prévio de bulimia nervosa, uso concomitante de benzo-
diazepínicos
ELETROCONVULSOTERAPIA
• Indicada a casos de depresão grave, quando uma rápida res
posta se faz necessária, quando não há resposta à terapia
farmacológica, a casos de intolerância aos antidepressivos,
quando há risco de suicídio, a casos da depressão por doença
de Parkinson e a depressões psicóticas
• Antes do procedimento, deve ser compensada a hipertensão

arterial e descartada hipertensão intracraniana
• Geralmente é bem tolerada por idosos, embora possa causar
alteração de memória transitória, arritmias, aspiração e quedas
Tabela 12.3 - POSOLOGIA E EFEITOS COLATERAIS DOS

ANTIDEPRESSIVOS MAIS UTILIZADOS
Antidepressivos Posologia (mg/dia) Efeitos colaterais
1. Inibidores
seletivos da
recaptação de
serotonina
Sertralina 2 5 -1 5 0 Ansiedade, agitação,
distúrbio do sono, tremor,
acatisia, anorexia, diarreia,
disfunção sexual, cefaleia,
bradicardia, hiponatremia
por SIADH
Paroxetina 1 0 -2 0
Citalopram 1 0 -4 0
Escitalopram 5 -2 0
Fluoxetina 5 -4 0
2. Inibidores
seletivos da
recaptação de
serotonina e
noradrenalina
(duais)
Venlafaxina 37,5 - 225mg Náusea, tontura, boca seca,
insônia, sonolência,
obstipação, sudorese,
hipertensão arterial,
disfunções sexuais. Cautela
em pacientes hipertensos
Desvenlafaxina 50 -10 0
Duloxetina 3 0 -1 2 0
(continua)
Tabela 12.3 - POSOLOGIA E EFEITOS COLATERAIS DOS

ANTIDEPRESSIVOS MAIS UTILIZADOS (continuação)
Antidepressivos Posologia (mg/dia) Efeitos colaterais
3. Tricíclicos
Nortriptilina 10-100 Hipotensão, obstipação,

xerostomia, retenção
urinária, déficit cognitivo,
delirium , cardiotoxicidade,
ganho de peso.
Contraindicados a BAV
e glaucoma agudo
Amitriptilina 1 0 -7 5
Imipramina 1 0 -7 5
4. Antagonistas da
serotonina de
dupla ação
Trazodona 2 5 -1 5 0 Hipotensão ortostática
Trazodona de 100-300
liberação lenta
5. Inibidores
seletivos da
recaptação de
noradrenalina e
dopamina
Bupropiona 75 - 225mg Agitação, insônia, boca
seca, náusea, agitação
Interage com
antiparkinsonianos
6. Dupla ação
serotoninérgica
e adrenérgica/
antagonismo
alfa 2
Mirtazapina 1 5 -4 5 Sonolência, sedação
excessiva, aumento de
apetite/ganho de peso
Evitar em pacientes com
risco de queda, confusão
mental e obesos
Adaptado de Custódio e Menon (2011).
Capítulo 13
DISTÚRBIO DO SONO EM IDOSOS

INTRODUÇÃO
• 50% dos idosos apresentam queixas relacionadas ao sono
• A prevalência aumenta com a idade, principalmente em virtude
de muitas comorbidades, problemas psicossociais e polifarmácia
• O uso de drogas hipnótico-sedativas em idosos é comum, acar
retando muitos efeitos adversos e interações medicamentosas
• Alterações no padrão do sono podem influenciar a saúde físi
ca, a função cognitiva, o ajuste psicológico, o metabolismo e
a regulação hormonal
• Distúrbios do sono ocasionam grande impacto na qualidade
de vida, na morbidade e na mortalidade
PADRÃO DO SONO
• O sono divide-se em duas fases: com movimentos oculares
rápidos (REM) e sem movimentos oculares rápidos (NREM)
• O sono NREM é composto de quatro etapas, em grau crescente
de profundidade do sono: estágios I, II, III e IV. Há relaxamento
muscular comparativamente com a vigília; porém, mantém-se
sempre alguma tonicidade basal. O EEG exibe aumento pro
gressivo de ondas lentas conforme se avança do estágio I
para o IV
• O sono REM (paradoxal ou dessincronizado) é um estágio pro
fundo, porém com padrão eletroencefalográfico que se asse
melha ao da vigília com olhos abertos ou mesmo do sono
NREM superficial (estágio I). Apesar da atonia muscular, obser
va m-se movimentos corporais fásicos e erráticos, de diversos
grupamentos musculares (face e membros) e emissão de sons
• O padrão do sono é influenciado por fatores fisiológicos, psi
cológicos e ambientais
978-85-4120-027-1
90 DISTÚRBIO DO SONO EM IDOSOS
Quadro 13.1 - CARACTERÍSTICAS GERAIS DO SONO NREM

• Relaxamento muscular com manutenção do tônus
• Progressiva redução de movimentos corporais
• Aumento progressivo de ondas lentas no EEG (20 a 50% de ondas
delta no sono III, mais de 50% no sono IV)
• Ausência de movimentos oculares rápidos
• Respiração e eletrocardiograma normais
Quadro 13.2 - CARACTERÍSTICAS GERAIS DO SONO REM

• Hipotonia ou atonia muscular
• Movimentos físicos e mioclonias multifocais/emissão de sons
• Movimentos oculares rápidos
• EEG com predomínio de ritmos rápidos e de baixa voltagem
• Respiração e eletrocardiograma irregulares
• Sonhos
Quadro 13.3 - FATORES CONTRIBUINTES PARA DISTÚRBIO DO SONO

EM IDOSOS
• Alteração do ritmo circadiano
• Distúrbio do sono primário
• Doenças orgânicas e psiquiátricas
• Polifarmácia
• Demência
• Higiene do sono ruim
• Alterações fisiológicas em idosos

- Maior período de latência do sono
- Menor eficiência do sono
- Maior número de despertares noturnos
- Despertar precoce pela manhã
- Mais cochilos
- Menor tempo de duração total do sono
- Diminuição das ondas lentas e sono REM
-Aum ento dos estágios I e II do sono NREM
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DISTÚRBIO DO SONO EM IDOSOS 91
Vigília
REM a
Estágio 1 -
Estágio 2 -
Estágio 3 - Adulto jovem
Estágio 4 -
"l------1----------- 1------- 1--------- 1------- 1--------- 1------- 1----------1-------1---------- 1-------1---------- 1-------1---------- T
1 2 3 4 5 6 7 8
Horas de sono
Vigília
REM ■
Estágio 1-
Estágio 2-
Estágio 3~ Idoso
Estágio 4-
i- - - - - - - - 1- - - - - - 1- - - - - - - - - - 1- - - - - - 1- - - - - - - - - - 1- - - - - - 1- - - - - - - - - - 1- - - - - - 1- - - - - - - - - - 1- - - - - - T- - - - - - - - - - T- - - - - - - 1- - - - - - - - - 1- - - - - - - 1- - - - - - - - - r
1 2 3 4 5 6 7 8
Horas de sono
Figura 13.1 - Hipnograma do adulto jovem e do idoso.
INSÔNIA
• Dificuldade de iniciar e/ou manter o sono durante pelo me
nos 1 mês e com interferência na funcionalidade diária
• É primária se não for identificada outra causa de distúrbio do
sono
• Consequências
- Pior qualidade de vida
- Mais sintomas depressivos e ansiosos
- Maior risco de queda, dificuldade para deambular e perda
de equilíbrio
- Declínio cognitivo
• Medicamentos/substâncias que causam ou exacerbam insônia
- Betabloqueadores
- Broncodilatadores
- Corticosteroides
- Descongestionantes
- Diuréticos
- Levodopa
- Inibidores da receptação de serotonina
- Inibidores da receptação de serotonina e noradrenalina

- Cafeína e nicotina
• Diagnóstico baseado na história clínica e no exame físico. Se
necessário, realizar exames laboratoriais
• Tratamento não farmacológico: deve ser a terapia inicial nes
ses idosos
-Terapia cognitivo-comportamental (higiene do sono, controle
de estímulos, restrição do sono com reestruturação cognitiva)
-Técnicas de relaxamento
- Fototerapia
- Exercício físico
• Tratamento farmacológico: benzodiazepínicos, indutores do
sono não benzodiazepínicos (zolpidem), antidepressivos (tra-
zodona) e agonista do receptor de melatonina (ramelteon)
-Quando o tratamento farmacológico e o não farmacológi
co são associados, a eficácia é maior do que se usados isola
damente
- Sempre usar a menor dose eficaz. Usar por 3 a 4 semanas
-Todos os medicamentos aumentam o risco de quedas
- Descontinuar os medicamentos gradualmente e ficar aten
to à insônia de rebote após retirada da medicação
-Trazodona: um antidepressivo não tricíclico com proprie
dade sedativa, geralmente usado em baixas doses, como
hipnótico. A verdadeira eficácia dessa droga, em pacientes
com insônia sem depressão, ainda é desconhecida. Seu uso
deve ser considerado para tratamento de pacientes depres
sivos com insônia
Quadro 13.4 - EDUCAÇÃO E HIGIENE DO SONO

• Evitar sonecas ou cochilos
• Não ficar muito tempo na cama
• Evitar exercícios no período da noite
• Exposição adequada à luz brilhante durante o dia
• Evitar excesso de cafeína, consumo de álcool e de nicotina
• Evitar alimentação pesada no jantar
• Evitar ver televisão até muito tarde
• Quarto escuro, silencioso e com temperatura adequada. Roupa
confortável. Sem animais na cama ou no quarto
• Não ficar o tempo todo olhando as horas
• Não ver televisão nem fazer trabalhos na cama. Na cama, apenas
dormir e fazer sexo
SÍNDROME DA APNEIA OBSTRUTIVA DO SONO

• O indivíduo apresenta hipopneia (respiração parcial) e/ou ap-
neia (completa cessação da respiração) durante o sono, repe
tidas vezes, com duração de, no mínimo, 10s
• A apneia leva a despertares noturnos e hipoxemia noturna;
consequentemente, ao aumento da pressão sistêmica e arte
rial pulmonar e alteração do fluxo sanguíneo cerebral. Tam
bém causa sonolência diurna e declínio cognitivo
• Prevalência: mais de 70% em homens idosos e 56% em mu
lheres idosas
• Mais comum em homens e hipertensos
• O índice de apneia é o número de apneias por hora de sono
• O índice apneia-hipopneia é o número de apneias e hipop-
neias por hora de sono
• Sinais e sintomas mais comuns: roncos, apneia observada, so
nolência excessiva diurna, cefaleia ao acordar e noctúria. Ido
sos não são necessariamente obesos
• Doenças associadas: insuficiência cardíaca, fibrilação atrial,
AVC e hipotireoidismo
• Fatores de risco potencialmente dependentes da idade: obesi
dade central, baixa tensão muscular, alterações da anatomia
das vias aéreas, colapso das vias aéreas, diminuição da função
tireóidea e diminuição do volume pulmonar
• Diagnóstico
- História clínica obtida com o paciente, companheiro ou cuidador
-Exam e físico: avaliar obstrução anatômica de vias aéreas
(nariz e faringe), mandíbula (micro ou retrognatia), estru
tura dentária e obesidade
- Questionário: Epworth Sleepness Scale (ESS) não é validado
para idosos, mas pode documentar sonolência diurna
- Polissonografia para confirmar presença e gravidade da ap
neia e também para ajuste do CPAP terapêutico. Em adultos,
IAH = 5 é diagnóstico de SAOS, porém se institui o trata
mento se IAH > 15 ou > 5 com comorbidades. Acredita-se
que 5 seja um valor inadequado para idosos, mas ainda não
se sabe o valor de corte para essa população
• Tipos de apneia
-Central: perda temporária do esforço ventilatório por dis
função cardíaca ou do SNC
-Obstrutiva (90% casos): causada por obstrução anatômica
das vias aéreas superiores
- Mista
• Tratamento farmacológico não é eficaz

• Tratamento não farmacológico: CPAP, BiPAP ou auto-CPAP
-CPAP: abre as vias aéreas, aumenta a capacidade residual
funcional dos pulmões, aumenta capacidade de dilatação
da faringe
- Evitar álcool, hipnóticos-sedativos e opioides
- Deitar de lado em vez de assumir posição supina (colocar uma
bola macia em um bolso da camiseta, nas costas do paciente)
- Perda de peso em obesos com dieta ou cirurgia bariátrica e
mudança de estilo de vida
- O tratamento da apneia do sono com CPAP mostrou melho
ra cognitiva em idosos
• Tratamento cirúrgico: reconstrução nasal, uvulopalatofaringo-
plastia, miotomia hioide, correção do genioglosso, traqueos-
tomia
• Dispositivos orais (exigem oito dentes saudáveis na arcada
superior e oito dentes na inferior)
• Sempre avaliar SAOS no pré-operatório de idosos
DISTÚRBIOS DO MOVIMENTO RELACIONADOS AO SONO

DISTÚRBIO DOS MOVIMENTOS PERIÓDICOS DOS MEMBROS
• Definição: movimentos repetitivos e esteriotipados de pernas ou
braços durante o sono não REM, que duram 0,5 a 5s e ocorrem
em intervalos de 20 a 40s, levando a vários despertares noturnos
• Podem ocorrer isolados ou associados à síndrome das pernas
inquietas
• Prevalência estimada em 45% dos idosos
• Diagnóstico: polissonografia evidenciando 5 a 15 movimen
tos por hora, associados a distúrbio do sono ou fadiga
• Importante: o aumento do número de movimentos por hora
de sono pode ser normal no processo de envelhecimento em
decorrência da perda da função dopaminérgica. Assim, não
se sabe exatamente o número necessário para o diagnóstico
desse distúrbio nessa população
• Tratamento: há poucas evidências científicas para tratamento
farmacológico
SÍNDROME DAS PERNAS INQUIETAS
• Definição: intenso desconforto nas pernas ao entardecer ou
durante a noite, com desejo irresistível de movimentá-las, ge
ralmente associado à parestesia e inquietação motora
• Sintomas aliviados com o movimento

• Prevalência estimada em 10% dos idosos
• O diagnóstico pode ser feito mediante informação do pacien
te e/ou de seu companheiro de quarto ef se necessário, con
firmado por polissonografia
• Fatores de risco incluem aumento da idade, insuficiência re
nal e deficiência de ferro
• Causas secundárias: deficiência de ferro, lesões de nervo pe
riférico ou cordão espinhal, uremia, diabetes, insuficiência
venosa, doença de Parkinson, medicamentos (cafeína, lítio,
antagonista dopaminérgico, inibidores seletivos da recepta-
ção de serotonina)
• O tratamento não farmacológico consiste em educação do
paciente e higiene do sono, cessar tabagismo, evitar álcool,
diminuir ou cessar o uso de cafeína e suspender drogas ina-
propriadas, bem como em esfregar os membros
• O tratamento farmacológico deve se iniciar com baixa dose,
aumentada conforme a necessidade
• Agonistas dopaminérgicos
- Pramipexol: 0,125mg, 2 a 3h antes de se deitar. A dose pode
ser dobrada após 4 a 7 dias. Dose máxima de 0,5mg
- Ropinirol: 0,25mg, 1 a 3h antes de se deitar. Aumentar para
0,5mg após 2 a 3 dias e, depois de 7 dias, para 1mg
• Carbidopa/levodopa
• Benzodiazepínicos de longa duração são contraindicados a
distúrbios respiratórios relacionados ao sono
• Opioides
• Anticonvulsivantes (gabapentina)
• Suplementação de ferro, se necessário
DISTÚRBIOS DO RITMO CIRCADIANO DO SONO

• Sono relativamente normal que ocorre no tempo inadequado
• Ritmo circadiano é um ritmo biológico de 24h de duração
que controla várias funções fisiológicas, como a secreção hor
monal, a temperatura corporal e o ciclo sono-vigília
• A redução da temperatura corporal e da luz estimula a secre
ção de melatonina, que induz ao sono em consequência do
aumento da melatonina
• Idosos saudáveis recebem, em média, 60min de luz brilhante
por dia. Idosos com demência, na comunidade, recebem 30min;
institucionalizados, 10min
• Fisiopatologia: as alterações do ciclo sono-vigília são causa

das por alteração na temperatura corporal, menor exposição
à luz e fatores ambientais. Talvez haja associação de compo
nente genético
• Apresentação clínica
- Maior número de despertares noturnos
- Dorme muito cedo (antes das 18 a 21 h) e acorda cedo (entre
2 e 5h)
- Menor tempo de duração do sono à noite
- Dorme enquanto está lendo ou vendo televisão
- Sonolência diurna e cochilos
• Principais tipos
- Síndrome de atraso de fase do sono: o paciente dorme e
acorda horas mais tarde que o habitual, apresentando insô
nia à noite e dificuldade para acordar pela manhã
- Síndrome de avanço de fase do sono: o indivíduo dorme e
acorda mais cedo que o habitual. Mais comum em idosos
- Distúrbio irregular do sono-vigília: o sono é distribuído du
rante as 24h do dia em períodos irregulares. Comum em pa
cientes com demência, principalmente institucionalizados
• Diagnóstico diferencial entre insônia, depressão e ansiedade
• Diagnóstico
- História clínica
- Diário do sono nas últimas 2 semanas
-Actigrafia por 3 a 7 dias sugerindo sonolência precoce à
noite e despertar precoce pela manhã
- Polissonografia não é rotineiramente recomendada
• Tratamento depende da extensão do desconforto desse dis
túrbio e sua interferência na qualidade de vida do idoso. O
tratamento não farmacológico é a melhor opção, principal
mente com fototerapia
• Fototerapia: maior exposição à luz durante o dia, com luz
solar ou caixa de luz (mostrou melhora do sono em estudos
com idosos institucionalizados). O tempo e a dose ainda não
estão bem estabelecidos
PARASSONIA: DISTÚRBIO COMPORTAMENTAL DO SONO REM

• Alterações físicas ou emocionais indesejáveis durante o sono
ou durante os despertares noturnos. Podem ocorrer altera
ções de comportamento, emoção ou percepção, bem como
enurese, perambulação, terror noturno e ataques noturnos
• Diagnóstico: história clínica e polissonografia com evidência

de atividade eletromiográfica durante sono REM (perda da
atonia muscular associada ao sono REM, atividade motora
intensa associada a sonhos vívidos)
• Antidepressivos tricíclicos, inibidor da monoamina oxidase e
inibidores seletivos da receptação de serotonina podem indu
zir ou exacerbar esse distúrbio, que também pode decorrer
do uso de álcool, cafeína e da retirada de barbitúricos
• Tratamento
- Medicamentoso: clonazepam, 0,5 a 1mg antes de dormir (eficaz
em 90% casos), levodopa, agonista da dopamina ou melatonina
- Precauções: remover objetos perigosos do domicílio, colocar
grades em janelas e colchão no chão para evitar trauma em
caso de queda da cama
HIPERSONIA
• Grupo de distúrbios caracterizados por queixa primária de
sonolência excessiva não causada por distúrbio do sono no
turno ou ritmos desalinhados
• Tipos
- Narcolepsia com cataplexia (prevalência de 0,05%)
- Narcolepsia sem cataplexia
- Narcolepsia com condição médica associada
- Hipersonia idiopática com tempo prolongado do sono (mais
de 10h de duração)
-Hipersonia idiopática sem tempo prolongado do sono (du
ração de 6 a 10h)
- Hipersonia associada ao uso de medicação
• A hipersonia idiopática é definida quando há sonolência
diurna excessiva nos últimos 3 meses
• A narcolepsia consiste em um episódio de fraqueza muscular,
frequentemente nas pernas, nos braços ou nas dobras dos
joelhos, associada à emoção
• Diagnóstico
-Avaliação neurológica e cognitiva
- Polissonografia
-Teste de latência múltipla do sono (período de latência de
8min ou menos e presença de sono REM durante dois ou
mais cochilos são indicativos de narcolepsia)
- Ressonância magnética de crânio para identificar causa de
hipersonia ou narcolepsia
-Testes laboratoriais (função hepática, TSH, hemograma e

bioquímica)
- Nível de hipocreatina no liquor (confirma o diagnóstico de
cataplexia)
• Tratamento
-Sonolência: retirada cuidadosa de sedativos, modificação
comportamental e modafinila
-Cataplexia: modificação comportamental e antidepressivos
• Comportamental
- Higiene do sono
- Evitar refeição exagerada e álcool
- Cochilo de 15 a 20min ao meio-dia e às 16 ou 17h
- Evitar trabalho em turnos, horários de permanência, traba
lho que envolva condução ou que exija atenção contínua
por longas horas sem intervalos
• Farmacológico
- Estimulantes: anfetamina e metilfenidato. Efeitos adversos: hi
pertensão arterial, palpitação, arritmia, irritabilidade e psicose
-M odafinila, 100mg
- Oxibato de sódio (líquido usado duas vezes à noite, ao deitar,
e 2 a 4h após deitar)
- Selegilina
- Cafeína
DADOS IMPORTANTES PARA O DIAGNÓSTICO

DE DISTÚRBIO DO SONO•
• Avaliação do sono em consultas de rotina
• Informações do paciente e de observadores (familiares, cui
dadores e companheiros de quarto)
• Avaliar associação com outras doenças
• Obter história detalhada das queixas de sono e dos transtor
nos clínicos e psiquiátricos
• Diário do sono (1 a 2 semanas)
• Exame físico
• Aplicação de questionários
• Polissonografia (apneia do sono, movimentos periódicos das
pernas, parassonias e distúrbios associados à depressão e a
demências, bem como insônia que não responde ao trata
mento convencional)
• Teste de múltiplas latências do sono
• Tratamento não farmacológico
- Terapia cognitivo-comportamental
■Educação do paciente sobre a higiene do sono
■Controle de estímulos
■Relaxamento muscular
■Restrição do sono
■Terapia cognitiva para insônia
-Acupuntura
-Ioga
- Meditação
-T a i Chi Chuan
• Tratamento farmacológico: melatonina
- O nível diminui com o uso de betabloqueadores e de anti-in-
flamatórios e também se houver dor crônica, IAM e AVC
- Dose de melatonina exógena: 0,1 a 0,3mg (nível fisiológico)
e 5 a 10mg (nível terapêutico)
-Dim inui período de latência em pacientes com distúrbio
cognitivo
- Metanálise mostrou benefício para insônia primária (redução
de 7,8min no período de latência, mas sem melhora da
eficiência do sono) e para síndrome do atraso de fase do
sono (redução de 38,8min no período de latência), sem
melhora da insônia secundária•
Quadro 13.5 - USO DE BENZODIAZEPÍNICOS EM IDOSOS: BENEFÍCIOS

SUPERAM OS RISCOS?
• Metabolismo dessas drogas é mais lento
• Maior suscetibilidade a rebaixamento do nível de consciência
• Maior número de interações medicamentosas
• Mais quedas e fraturas
• Maior prevalência de estado confusional agudo
• Dificuldade para avaliar função cognitiva quando em uso dessas
drogas, diagnóstico errôneo de demência
DISTÚRBIO DO SONO EM INSTITUIÇÕES

DE LONGA PERMANÊNCIA
• Idosos residentes em instituições de longa permanência apre
sentam inúmeros fatores predisponentes para distúrbios do
sono: dor, parestesia, dispneia, tosse, doença do refluxo gas-
troesofágico, noctúria, doenças neurodegenerativas, uso de

medicamentos, como diuréticos, agentes estimulantes, anti-
parkinsonianos, anticolinesterásicos, sedativos, fatores am
bientais (pouca exposição à luz durante o dia, maior tempo
na cama, barulho à noite)
• Sonolência diurna excessiva está associada a pior qualidade de
vida e maior dependência funcional. Há enorme preocupação
com o uso de sedativos e o risco de queda nessas instituições
• Estudos mostraram a importância de fototerapia pela ma
nhã, exercícios físicos, atividade social, Tai Chi Chuan e dimi
nuição do barulho à noite
978 85 4120 027-1

- - -
C ap ítu lo 14
TREMOR

INTRODUÇÃO
• Definição: movimento involuntário de caráter rítmico e osci
latório de uma parte do corpo com frequência relativamente
constante e amplitude variável, produzido por contrações
sincrônicas ou alternantes de músculos antagonistas
• É o distúrbio do movimento mais comum
• Achado comum em pacientes idosos
• As causas variam desde tremores benignos até distúrbios
neurodegenerativos
• Os tremores podem ser classificados de acordo com frequên
cia, amplitude e situação em que ocorrem, porém é mais útil
a divisão de tremores em síndromes
CLASSIFICAÇÃO
TREMOR PARKINSONIANO
• Tremor de repouso: ocorre quando a parte do corpo afetada está
em repouso; por exemplo, quando as mãos ou os braços es
tão apoiados sobre o colo
• O tremor diminui com os movimentos voluntários, por exem
plo, ao pegar objetos e na prova índex-nariz
• O tremor de repouso é característico da doença de Parkinson
idiopática, que geralmente tem início unilateral (em mão)
• Parkinsonismo induzido por drogas é outra causa frequente
de tremor em idosos. Os medicamentos mais comuns são neu-
rolépticos (haldol, risperidona), antieméticos (metocloprami-
da, difenidramina, ondansetrona), bloqueadores dos canais
de cálcio (cinarizina e flunarizina), amiodarona e lítio
TREMOR ESSENCIAL
• Tremor postural, ocorre quando parte do corpo é sustentada
contra a gravidade
• Pode ter componente de tremor de intenção, o qual ocorre
no final de um movimento dirigido, como pegar um objeto
• Geralmente é bilateral; no início, porém, pode ser unilateral
• Pode acometer a cabeça, com movimentos horizontais e verticais
102 TREMOR
• Os membros inferiores raramente são afetados

• Em 50% dos casos, é familiar, com herança autossômica domi
nante
• Em geral, melhora com ingestão de álcool
TREMOR CEREBELAR
• Tremor de intenção que aparece no início do movimento e
aumenta quando a mão se aproxima do alvo
• Geralmente associado a outros sinais cerebelares (ataxia e
dismetria)
• Pode ter anormalidades em neuroimagem como AVC, tumor
ou desmielinização
TREMOR FISIOLÓGICO
• Tremor postural inicial que surge em todos os indivíduos, mas
não é visível
• Pode tornar-se perceptível com o aumento da atividade sim
pática por drogas (agonistas beta-adrenérgicos, inibidores
seletivos da recaptação de serotonina, cafeína, nicotina, an-
fetamina), estágios de certas doenças (hipertireoidismo, hi-
poglicemia) e ansiedade
• Presente igualmente nas extremidades distais e proximais
• O tremor é reversível quando o estímulo é removido
TRATAMENTO
• Tremor parkinsoniano
- Suspender drogas que causam parkinsonismo secundário
- Tratamento da causa de base com agentes antiparkinsonianos.
Esse tópico será discutido amplamente no próximo capítulo
• Tremor essencial: pode ser tratado com propranolol ou primidona
Propranolol Primidona
Mecanismo de ação Betabloqueador Não conhecido
Dose 60 - 320mg/dia Até 750mg
Efeitos colaterais Fadiga, tontura, Sedação, sonolência,
impotência, náuseas, vômitos,
bradicardia confusão
Contraindicações Insuficiência cardíaca Reação alérgica
descompensada,
bloqueio cardíaco,
broncoespasmo
Eficácia Reduz em 50% o Reduz em 50% o
tremor essencial tremor essencial
TREMOR 103
• Tremor cerebelar: não existe farmacoterapia útil para seu

controle
• Tremor fisiológico
- Reduzir ou suspender drogas simpaticomiméticas
-Tratar distúrbios endócrinos associados
- Dose única de propranolol antes de situações sociais que
exacerbam o tremor pode ser útil para alguns pacientes
Paciente faz uso de medicamento que causa tremor?
T ▼
Tremor persiste — Suspender medicação ◄ — Sim Não
▼ T
Qual é a natureza primária do tremor?
Postural: com os braços estendidos Tremor de repouso: tremor

Intenção: ao pegar um objeto de um braço ou mão
apoiado no colo
Há sinais cerebelares como Parkinsonismo provável

ataxia ou dismetria?
▼
Outros sinais e sintomas
de parkinsonismo
Tremor cerebelar
Não Sim —► provável - obter
neuroimagem Tremor parkinsoniano
T 4
Tremor de intenção no final ou Durante o movimento
durante o movimento?
No final do
Tremor essencial
movimento
Figura 14.1 - Algoritmo para manejo do tremor em idosos.

C ap ítu lo 15
DOENÇA DE PARKINSON

INTRODUÇÃO
• A doença de Parkinson é uma doença crônica e progressiva
que decorre da degeneração de neurônios dopaminérgicos
da substância negra, resultando em deficiência de dopamina
estriatal
• É a segunda doença heredodegenerativa mais comum, de
pois da doença de Alzheimer
• Acomete 3% da população acima de 75 anos
• Costuma iniciar-se após os 50 anos de idade, porém existem
formas de início precoce (entre 30 e 50 anos)*•
Quadro 15.1 - DEFINIÇÃO DE PARKINSONISMO E CLASSIFICAÇÃO

• Síndrome definida pela presença de pelo menos dois dos quatro
sinais cardinais: tremor de repouso, rigidez muscular, bradicinesia e
alteração dos reflexos posturais, sendo pelo menos um desses sinais
o tremor de repouso ou a bradicinesia
• Pode ser classificado em primário, secundário, parkinsonismo-plus
e doenças heredodegenerativas
• Dentre os tipos de parkinsonismo, o mais comum é o primário
MANIFESTAÇÕES CLINICAS
• No início do quadro, os sinais parkinsonianos são unilaterais;
depois, manifestam-se de forma bilateral. A assimetria é um
marco durante toda a evolução da doença
• Tremor de repouso, bradicinesia e rigidez aparecem precoce
mente e resultam da deficiência de dopamina, sendo corrigi
dos com levodopa ou agonistas dopaminérgicos
• Com a progressão da doença, aparecem manifestações não
relacionadas à dopamina, como postura fletida, fenômeno
de freezing e perda dos reflexos posturais, que não respon
dem bem à terapia com levodopa
DOENÇA DE PARKINSON 105
• Outras manifestações motoras da doença de Parkinson são

micrografia, redução do volume da voz, disfagia, síndrome
das pernas inquietas, marcha com passos curtos, comprometi
mento do equilíbrio e, mais tardiamente, quedas
• Sintomas não motores são comuns e podem preceder as ma
nifestações motoras da doença. São exemplos desses sinto
mas: bradifrenia, redução da motivação, apatia, depressão,
ansiedade, demência, fadiga, distúrbio do sono (fragmenta
ção do sono, alteração do sono REM), distúrbios autônomos,
dor, constipação intestinal, alteração olfatória e aumento da
oleosidade da pele e do couro cabeludo, às vezes com derma
tite seborreica•
Quadro 15.2 - SINAIS CLÁSSICOS DA SÍNDROME PARKINSONIANA

• Trem or d e rep ou so: aparece quando o indivíduo está relaxado e
distraído, diminuindo quando começa algum tipo de ação ou
quando dirige a atenção ao tremor. Alguns pacientes apresentam
também tremor postural ou de ação. O tremor pode afetar mãos,
pernas e mento
• R igidez m uscular: pode aparecer em qualquer parte do corpo. É
mais facilmente percebida quando o examinador realiza a
movimentação passiva de uma extremidade
• Acinesia o u bradicinesia: caracteriza-se por dificuldade para iniciar
o ato motor, acompanhada de redução na velocidade e na
amplitude dos movimentos
• A lteração dos reflexos posturais: manifesta-se pela dificuldade de
manter o equilíbrio durante a marcha e, principalmente, pela
dificuldade de reequilibrar-se quando desestabilizado
DIAGNÓSTICO E DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• No início do quadro, pode ser difícil distinguir a doença de
Parkinson das demais síndromes parkinsonianas. Com a pro
gressão da doença, as características típicas das outras síndro
mes parkinsonianas tornam-se aparentes
• O diagnóstico da doença de Parkinson é clínico, sendo o exa
me neurológico considerado padrão ouro para o diagnóstico.
Exames de neuroimagem são inespecíficos e não há um mar
cador biológico para o diagnóstico da doença
978 85 4120 027-1
- - -
106 DOENÇA DE PARKINSON
Quadro 15.3 - DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ENTRE AS SÍNDROMES

PARKINSONIANAS
• Parkinsonismo primário
- Doença de Parkinson
• Parkinsonismo secundário
- Induzido por medicamentos
- Hidrocefalia de pressão normal
- Hipoxia
- Infeccioso
- Metabólico
- Toxinas
- Traumatismos
- Tumores
• Parkinsonismo plus (sintomatologia parkinsoniana associada a
outro tipo de manifestação neurológica)
- Demência por corpos de Lewi
- Demência vascular
- Paralisia supranuclear progressiva
- Atrofia de múltiplos sistemas
- Degeneração corticoganglionar basal
- Doença de Alzheimer
- Doenças heredodegenerativas
- Doença de Huntington
Quadro 15.4 - CARACTERÍSTICAS QUE TORNAM O DIAGNÓSTICO DE

DOENÇA DE PARKINSON MENOS PROVÁVEL, PORÉM NÃO O EXCLUEM
• Início simétrico dos sintomas
• Ausência de resposta clinica ao tratamento adequado com
levodopa
• Ausência de tremor de repouso
• Surgimento precoce de instabilidade postural, disfagia,
manifestações autonômicas (urgência/incontinência urinária ou
fecal, retenção urinária, disfunção erétil ou hipotensão
ortostática), demência ou alucinações
• Quedas repetidas na fase inicial
• Ataxia cerebelar
• Sinais piramidais
• Mioclonias
• Alteração dos movimentos oculares conjugados
• História de acidentes vasculares cerebrais recorrentes ou piora do
parkinsonismo em degraus
• Acometimento estritamente unilateral após 3 anos de evolução
• Instalação aguda dos sintomas parkinsonianos
PARKINSONISMO SECUNDÁRIO
• Induzido por drogas: causado por antipsicóticos típicos e atí
picos, flunarizina, cinarizina, metoclopramida
• Toxinas: solventes orgânicos, manganês, monóxido de carbono
• Infecções: HIV/AIDS, neurossífilis, doença priônica, toxoplasmose
• Lesões cerebrais: trauma cranioencefálico, hidrocefalia, he
matoma subdural crônico, tumor, leucoencefalopatia multi
focal progressiva
• Doença dos pequenos va
:soparkinsonismo v
PARKINSONISMO PLUS
• Demência por corpos de Lewi: alucinações visuais, flutuação
cognitiva, parkinsonismo, quedas repetidas, síncope, disfun
ção autonômica, sensibilidade a neurolépticos, delírios, dis
túrbios do sono, depressão, demência com início antes ou
durante o aparecimento do parkinsonismo
• Degeneração :co
rtib
a
sl parkinsonismo assimétrico, bradici-
nesia, rigidez, instabilidade postural, apraxia ideomotora, fenô
meno do membro alienígena, afasia, perda da função sensorial
cortical, ausência de tremor e pouca resposta à levodopa
• Atrofia de múltiplos sistemas: parkinsonismo e graus variados
de disautonomia, comprometimento cerebelar, sinais pirami
dais, início simétrico, ausência de tremor, pouca resposta à
levodopa
• Paralisia supranuclear progressiva: paralisia do olhar vertical,
instabilidade postural, quedas repetidas, bradicinesia e rigi
dez de início simétrico, apatia, desinibição, disforia e ansieda
de. Em 80% dos pacientes, ocorre paralisia pseudobulbar
com disfagia e disartria e demência com característica de aco
metimento frontal. Tremor de repouso é raro
• Doença de Alzheimer: parkinsonismo pode se desenvolver
em fases avançadas
TRATAMENTO
• Objetivo: controle dos sintomas e manutenção da autonomia
e independência funcional o maior tempo possível
• Até o momento, não há terapia eficaz para evitar a progres
são da doença
Diagnóstico de
doença de Parkinson
I
Orientação do paciente
e dos familiares
f }
Avaliação das Avaliação das manifestações

manifestações motoras não motoras
Elas interferem no Elas interferem no cotidiano,
cotidiano, prejudicam a prejudicam a funcionalidade?
funcionalidade?
Não Sim
Sim r ^ ^Não
Tratamento Tratamento não Tratamento

sintomático farmacológico sintomático de
preferencialmente acordo com o
com levodopa e/ou . „ sintoma
Avaliar complicações
agonistas tardias do
dopaminérgicos tratamento e da
Figura 15.1 - Tratamento da doença de Parkinson.
TRATAMENTO NAO FARMACOLOGICO

• Orientação ao paciente e familiares sobre a doença
• Grupos de apoio que permitam interação com outros pacien
tes e famílias com experiências similares, além de apoio dos
profissionais de saúde
• Acompanhamento psicológico de pacientes e familiares
• Exercícios físicos para melhora da força e flexibilidade
- Podem prevenir ou aliviar efeitos ortopédicos secundários à
rigidez e postura fletida
- Podem melhorar a execução de tarefas motoras
• Fisioterapia com treino de equilíbrio e marcha
• Terapia ocupacional
• Musicoterapia
• Orientação nutricional
- Prevenir redução de peso e desnutrição para evitar perda de
massa óssea e muscular, além de diminuição da funcionalidade
- Dieta rica em fibras e hidratação adequada para manejo da

constipação intestinal
- Evitar refeições volumosas e gordurosas, que reduzem o trân
sito intestinal e interferem na absorção de medicamentos
- Restrição de proteínas só deve ser orientada a pacientes com
doença avançada e flutuações motoras quando aminoácidos
interferem na absorção da levodopa
• Fonoterapia para melhorar o volume da voz e beneficiar os
quadros de disartria e disfagia
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO
• Levodopa
- Precursor imediato da dopamina
- Droga mais potente para controle dos sintomas motores
- Efeitos colaterais mais comuns a curto prazo: náuseas, vômi
tos, sonolência e hipotensão ortostática. O uso prolongado
induz ao aparecimento de flutuações motoras e discinesias,
bem como dos fenômenos não motores. Após 5 anos de uso,
60% dos pacientes apresentam efeitos colaterais
- Não deve ser descontinuada abruptamente, pelo risco de
síndrome neuroléptica maligna
• Inibidor da descarboxilase periférica (carbidopa ou bensera-
zida): administrado em associação com a levodopa para pre
venir a formação de dopamina nos tecidos periféricos, au
mentando a biodisponibilidade da levodopa e reduzindo os
efeitos colaterais gastrointestinais
• Inibidores da COMT (entacapona e tolcapona)
-Inibem a enzima que metaboliza a levodopa, aumentando
a meia-vida plasmática e o tempo de ação de cada dose da
levodopa
-Ajudam a reduzir as flutuações motoras, aumentar o perío
do on e reduzir o período o ff
- Podem aumentar as discinesias; a dosagem de levodopa
pode ter de ser reduzida
- A entacapona tem curto período de ação. Deve ser adminis
trada junto com a levodopa
- A tolcapona é mais potente e tem maior período de ação,
mas pode causar diarreia e toxicidade hepática. Só deve ser
administrada se a entacapona não controlar as flutuações
motoras
• Agonistas dopaminérgicos
-Causam menos discinesias e fenômeno de wearing o/f que
a levodopa
- Derivados do ergot (pergolida, bromocriptina, cabergolina)
podem induzir fibrose. Pergolida e cabergolina apresentam
risco potencial de dano valvar cardíaco
- Pramipexol e ropinol (não derivados do ergot) podem cau
sar sonolência excessiva, alucinações, confusão, psicose,
compulsão, hipersexualidade, ataques súbitos de sono, ede
ma nos tornozelos, hipotensão ortostática e vertigem
- A apomorfina parece ser o agonista mais potente, porém é
administrada por via subcutânea. É usada para promover
retorno rápido do período o ff
• Amantadina: único agente conhecido com ação antidiscinéti-
ca (em virtude de sua ação antiglutaminérgica). Seu efeito
antidiscinético, porém, tende a reduzir-se com o tempo. Apre
senta efeitos anticolinérgicos. Pode causar livedo reticularis,
edema nos tornozelos, alucinações visuais e confusão
• Inibidores da MAO B (selegilina e rasegilina)
-Apresentam discretos benefícios sintomáticos. Podem re
duzir a gravidade das flutuações motoras da levodopa, mas
também podem aumentar as discinesias
- Efeitos adversos mais comuns da selegilina: fraqueza, náuseas,
dor abdominal, boca seca, hipotensão ortostática e insônia
- Efeitos adversos mais comuns da rasegilina: náuseas, ansie
dade, insônia, hipotensão postural, tontura, dor abdominal
e cefaleia
• Anticolinérgicos: menos eficazes que os agentes dopaminérgi
cos. Não devem ser usados em pacientes com mais de 70 anos,
pelo risco de comprometimento cognitivo e de alucinações
978 85 4120 027-1

- - -
Tabela 15.1 - POSOLOGIA DAS DROGAS ANTIPARKINSONIANAS

Medicamento Posologia
Levodopa Dose inicial: 1A comprimido 3 - 4 vezes/dia. Ajuste
200mg + gradual até dose ideal. Se o paciente tiver
benzerazida movimentação noturna - nictúria, por exemplo
50mg acrescentar dose ao dormir (porém, dar preferência
a agonistas dopaminérgicos, em virtude do tempo
Levodopa
de ação mais prolongado)
250mg +
Máximo de 1.000 - 1.500mg/dia
carbidopa
25mg
Entacapona 200mg junto com cada dose de levodopa (máximo
de 8 doses/dia)
Tolcapona 100mg, 3 vezes/dia
Pramipexol Dose inicial: 0,125mg, 3 vezes/dia. Dose máxima:
1,5mg, 3 vezes/dia
Amantadina Para controle do parkinsonismo: 100mg, 2 vezes/dia
Para efeito antidiscinético: 300 a 400mg/dia
Selegilina Dose inicial em idosos: 5mg, 1 vez/dia.
Dose máxima: 5mg, 2 vezes/dia
TRATAMENTO DAS MANIFESTAÇÕES

NÃO MOTORAS DA DOENÇA DE PARKINSON•
• Ansiedade
- A nortriptilina é o medicamento com maior evidência para
tratamento dos sintomas ansiosos associados à doença de Par-
kinson, porém seus efeitos colaterais devem ser considerados
- Não há evidências suficientes para sustentar ou refutar o
uso de outras drogas ou modalidades terapêuticas
• Depressão
- Em nosso meio, a nortriptilina é o medicamento com maior
evidência de eficácia para tratamento da depressão asso
ciada à doença de Parkinson, porém se deve ter cautela com
os efeitos anticolinérgicos
-Especialistas consideram os inibidores seletivos da recapta-
ção de serotonina os antidepressivos de primeira linha nes
sa situação
-O utros antidepressivos podem ser interessantes em contex
tos clínicos específicos
• Psicose
- Clozapina é o medicamento com maior evidência, porém se
deve prover monitoração hematológica e ter cautela com
os outros efeitos colaterais
- A olanzapina pode ser deletéria pelo risco de piora motora
- Não há evidência de eficácia e segurança de risperidona,
ziprasidona e agentes anticolinesterásicos
• Síndrome da desregulação dopaminérgica
- Caracteriza-se pela compulsão para ingerir dopaminérgicos,
mesmo sem necessidade, ocasionando autoadministração
de doses extras, além de comportamentos motores estereo
tipados, repetitivos e complexos, denominados punding
-D urante o efeito máximo do medicamento, podem surgir
manifestações de hipomania, com sentimentos de euforia,
onipotência ou grandiosidade, ao passo que sua retirada
induz à disforia, caracterizada por tristeza, lentidão psico
motora, fadiga ou apatia
- Os transtornos de controle do impulso podem estar associa
dos à síndrome de desregulação dopaminérgica, sendo carac
terizados por vício em jogos de azar, compulsão para compras
e alimentação e hipersexualidade
- Não há estudos controlados sobre o tratamento da sín
drome de desregulação dopaminérgica
- Recomenda-se a redução ou suspensão de drogas dopami-
nérgicas
• Demência
- Há evidências de que a rivastigmina e a memantina sejam efi
cazes para tratamento da demência da doença de Parkinson
- Em relação à donepezila e à galantamina, os dados são in
suficientes
• Insônia
- Dose noturna de levodopa/carbidopa pode ser útil para pa
cientes cuja insônia se relacione a distúrbios motores
-Zolpidem , indutor do sono, por períodos curtos, parece ser
eficaz
- Melatonina e modafinila têm eficácia subjetiva
• Síndrome das pernas inquietas e parassonias
- Deambulação e agonistas dopaminérgicos
- Se não houver melhora, administrar opioides
- Não há estudos controlados para o tratamento de sonambu
lismo, terror noturno, pesadelos, sonilóquio e outras parasso
nias, mas costuma-se utilizar benzodiazepínico (clonazepam)
• Apneia obstrutiva do sono: o tratamento mais eficaz é usar o
aparelho de pressão aérea contínua positiva (CPAP)
Movimentos periódicos das extremidades e síndrome das per

nas inquietas
-A pesar de não haver estudos controlados, as drogas reco
mendadas para tratamento de MPI e SPI em doença de Par-
kinson são pramipexol e levodopa
- Não há estudos recomendando ferro, opioides (oxicodona),
clonazepam ou gabapentina para pacientes com doença de
Parkinson
- Devem-se evitar drogas como os antidepressivos, que po
dem causar ou agravar esses distúrbios
Transtorno comportamental do sono REM: clonazepam é a
droga de eleição, exceto em pacientes também portadores de
síndrome da apneia obstrutiva do sono. A esses casos, indica-
-se pramipexol. Pode-se experimentar a agomelatina
Sialorreia e disfagia
- Recomendam-se exercícios faríngeos para melhorar a de
glutição
- A toxina botulínica melhora a sialorreia por diminuir o volu
me de saliva, embora não altere a frequência da salivação
Disfunção gástrica e dispepsia
- Especialistas recomendam domperidona
- Não se deve usar metoclopramida ou bromoprida, pelo ris
co de piorar os sintomas parkinsonianos motores
- Helicobacter pylori também deve ser tratada, pois interfere
na absorção da levodopa devido à gastroduodenite
Constipação: ingesta hídrica adequada, dieta rica em fibras,
laxativos
Disfunção sexual
- O citrato de sildenafila possivelmente seja eficaz para o
tratamento da disfunção sexual na doença de Parkinson
- Antes de se atribuir a queixa a um quadro de disautonomia,
devem-se excluir outras causas, como depressão e efeitos
colaterais de medicamentos
Hipotensão ortostática
-Orientações sobre situações que potencialmente desenca
deiam sintomatologia e medidas não farmacológicas
- Medicamentos potencialmente hipotensores devem ser
identificados e, sempre que possível, retirados
- É aconselhável a simplificação do tratamento antiparkinso-
niano buscando a monoterapia com levodopa
- Drogas como selegilina, bromocriptina e agonistas dopami-
nérgicos devem ser evitadas
- Fludrocortisona pode ser eficaz
Tabela 15.2___________________________________________
COMPLICAÇÕES DO TRATAMENTO FARMACOLOGICO

Manifestação Considerações_______________________ Conduta_____________________________________________________
W earing o f f Administrando-se a dose adequada
Associação de agonistas dopaminérgicos, inibiodres da
de levodopa, dura menos de 4h MAO-B ou inibidores da COMT
Aumento do número de doses da levodopa
Flutuações Oscilações da função motora Redução dos intervalos entre as doses da levodopa
motoras caracterizadas pela alternância, Orientação dietética, maior consumo de proteínas no
(períodos muitas vezes imprevisível, de um final do dia
on- off) estado de boa função motora, Associação de agonistas dopaminérgicos ou inibidores da
(período n)com um estado de COMT
o
profunda imobilidade (período off). Resgate com apomorfina
Retardo no Atraso para atingir um estado de Fracionamento da dose da levodopa
período on boa função motora (período on) Medidas dietéticas
após tomada do medicamento Medidas para aceleração do esvaziamento gástrico (uso
de domperidona e erradicação de infecção por H. pylori)
Freezin g Incapacidade súbita de mover-se. Mesmas medidas utilizadas para o w earing o f f
Acomete geralmente os membros No freezin g de período on, estratégias visuais e
inferiores durante a deambulação treinamentos de marcha podem amenizar o problema
Discinesias Apesar da administração de dose Redução da dose da levodopa e associação de agonista
induzidas adequada da levodopa, duração do dopaminérgico e/ou associação de amantadina
Dela efeito menor que 4 horas,
evodopa movimentos involuntários,
manifestados como coreia ou distonia
Discinesias de Discinesias que ocorrem no pico da Redução da dose da levodopa e associação de agonistas
pico de dose dose da levodopa dopaminérgicos ou associação de amantadina
Clozapina pode ser considerada para os pacientes sem
melhora com amantadina (monitoração hematológica)
Deve-se reduzir a dose ou suspender inibidores da COMT
ou IMAO-B
Distonias do Ocorrem durante o período off. Associação de agonista dopaminérgico ou levodopa de
período o f f Podem causar dor e cãibras em ação prolongada antes de deitar para aumentar a
membros inferiores estimulação dopaminérgica
Capítulo 16
SINCOPE
Lyina Kawazoe
Priscila Gaeta
INTRODUÇÃO
• Define-se síncope como a perda autolimitada da consciência
e do tônus postural, em decorrência de redução transitória
da perfusão cerebral
• A incidência dessa síndrome aumenta proporcionalmente com
a idade. A população idosa é especialmente vulnerável em vir
tude do risco de quedas, aumentando o número de interna
ções hospitalares, fraturas de fêmur e institucionalizações
• Deve-se levar em consideração o diagnóstico de síncope em todo
idoso com história de queda
• Todo idoso com síncope deve ser identificado e tratado para
osteoporose
CAUSAS
• Neuromediadas
- Síncopes reflexas
■Síncope neurocardiogênica
■Síncope situacional
■Hipersensibilidade do seio carotídeo
■Neuralgia do glossofaríngeo
- Hipotensão ortostática
■Disautonomia
■Hipotensão postural secundária a medicamentos e/ou
desidratação
• Causas cardíacas
-A rritm ias
■Taquiarritmias: taquicardia ventricular, torsades de pointes,
taquicardia supraventricular
■Bradiarritmias: doenças do nó sinusal e bloqueios cardíacos
-Alterações estruturais cardíacas
■Estenose aórtica
■Isquemia miocárdica
116 SÍNCOPE
• Causas cardiopulmonares
- Hipertensão pulmonar
-Tromboembolia pulmonar
• Causa cerebrovascular: síndrome do roubo da artéria subclávia
• Síndromes semelhantes à síncope
- Convulsões
-Transtornos psiquiátricos
-A taque isquêmicotransitório
• Multifatoriais
DIAGNÓSTICO
• É preciso proceder à cuidadosa anamnese para identificar a
ocorrência de síncope
• Depois, deve-se buscar o diagnóstico etiológico (tentar defi
nir com os dados obtidos na anamnese)*•
Quadro 16.1 - INFORMAÇÕES IMPORTANTES PARA INVESTIGAÇÃO

DE SÍNCOPE
• Antes
- Local
- Posição
- Ação
- Pródromos
• Durante
- Como caiu ao chão?
- Houve crise (ou pseudocrise) convulsiva?
• Depois
- Sequela ou sinal neurológico focal
- Dor muscular
- Recuperação rápida da consciência
TIPOS
• Síncope neuromediada
-Ausência de doença estrutural cardíaca
- Longa história de síncopes recorrentes
- Súbita, após cheiro/visão desagradável ou dor
-A pós longo tempo na posição ortostática
- Lugares cheios ou quentes
- Náuseas e vômitos associados
SÍNCOPE 117
- Durante ou após refeições

-Associada à rotação da cabeça ou compressão carotídea
-A pós exercício
• Síncope associada à hipotensão ortostática
-A pós levantar-se
- Relação temporal com introdução ou mudanças na dose de
vasodepressores (hipotensão)
-Tempo prolongado na posição ortostática, principalmente
em lugares cheios/quentes
- Neuropatia autonômica ou parkinsonismo
- Posição ortostática após exercício
• Síncope cardiovascular
- Cardiopatia estrutural
- História fam iliar de morte súbita
- Durante exercício ou na posição supina
- Anormalidades eletrocardiográficas
- Início de palpitações logo após o episódio de síncope
ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO
• Importante para definição da conduta a ser tomada
• Alto risco (internação hospitalar)
- Doença cardíaca estrutural grave ou coronariopatia (insu
ficiência cardíaca, função sistólica baixa, prévio infarto do
miocárdio)
-Sinais clínicos ou eletrocardiográficos que sugiram síncope
por arritmia
■Síncope durante exercício ou na posição supina
■Palpitações durante o episódio de síncope
■História fam iliar de morte súbita
■Taquicardia ventricular não sustentada
■Bloqueio bifascicular ou outra anormalidade de condução
intraventricular com QRS alargado
■Pré-excitação do complexo QRS
■Intervalo QT longo ou curto
■Bloqueio de ramo direito com elevação do segmento ST
em V1 a V3
■Alterações sugestivas de cardiomiopatia arritmogênica de
ventrículo direito
• Baixo risco
-Síncope recorrente: investigação ambulatorial
- Episódio único: não é necessária investigação
118 SÍNCOPE
ABORDAGEM
Foi um episódio • Houve perda de consciência

de sincope? completa?
• A perda de consciência foi
transitória, com início rápido e
curta duração?
• Houve recuperação da consciência
espontaneamente, completa e
sem sequelas?
• Houve perda do tônus postural?
T T
Todas as respostas Pelo menos 1 resposta NÃO:
SIM: SÍNCOPE Excluir outras causas de
perda de consciência
T
O diagnóstico etiológico foi definido?___ ^ Ver TIPOS
Ver
Há dados que indiquem alto risco
ESTRATIFICAÇÃO
cardiovascular ou risco de morte?
DE RISCO
Figura 16.1 - Avaliação inicial do paciente com síncope.
978-85-4120-027-1
• Prevenção de fraturas
- Densitometria óssea
Figura 16.2 - Abordagem à síncope em idosos.
- Tratamento de osteoporose
- Protetores de quadril
• História e exame físico
• Sinais vitais: posição supina e ortostática;
massagem do seio carotideo
• Eletrocardiograma
Diagnóstico Suspeita diagnóstica
f f T
Tratamento Causas cardíacas Neuromediadas Causas cerebrovasculares
ou psiquiátricas
I I
- Ecocardiografia - Massagem do seio carotideo
- Holter 24h - Tilt test -Avaliação psiquiátrica
- Tomografia/ressonância/
-Teste da adenosina (ATP)
I I
ultrassonografia com Doppler
- Estudo eletrofisiológico I
Considerar outras causas Considerar outras causas
I
Considerar outras causas I
Síncope frequente
SÍNCOPE 119
Síncope infrequente
- ECG looper I I
- ECG looper Interrompera investigação
120 SÍNCOPE
CAUSAS ESPECIFICAS DE SINCOPE EM IDOSOS

HIPOTENSÃO ORTOSTÁTICA
• Queda da pressão arterial sistólica > 20mmHg e/ou pressão arte
rial diastólica > 10mmHg após 3min na posição ortostática
• Causas
- Drogas
■Alfa e betabloqueadores
■Drogas parkinsonianas (levodopa)
■Diuréticos
■Bloqueadores dos canais de cálcio
■Inibidores da ECA
■Bloqueadores do receptor de angiotensina
■Opioides/narcóticos/benzodiazepínicos
■Antidepressivos tricíclicos
■Nitratos
- Disautonomias
■Periféricas
♦ Neuropatia autonômica
♦ Polineuropatia alcoólica
♦ Síndrome de Guilain-Barré
♦ Síndrome paraneoplásica
■Central
♦ Atrofia de múltiplos sistemas
- Venodilatação
■Álcool
■Febre
■Exercício físico
■Banho quente
■Ambiente quente
■Sepse
- Baixo débito cardíaco
■Estenose aórtica
■Cardiomiopatia
- Hipovolemia
TRATAMENTO
NÃO FARMACOLÓGICO
• Identificar e tratar causas corrigíveis de hipotensão ortostática
• Reduzir ou suspender drogas que causem hipotensão ortostática
• Evitar situações que desencadeiem hipotensão ortostática
SÍNCOPE 121
• Elevar a cabeceira da cama em 5 a 20°

• Usar meia elástica e/ou cinta abdominal
• Praticar exercícios físicos para melhorar condicionamento
• Realizar exercícios posturais controlados utilizando a mesa
do tilt test
• Evitar diuréticos e aumentar ingestão de sal (se não houver
contraindicação)
FARMACOLÓGICO
• Cafeína
• Fludrocortisona (hipotensão ortostática refratária às medidas
não farmacológicas)
• Midodrina (se a fludrocortisona não for eficaz ou houver con
traindicação)
• Desmopressina
• Eritropoetina
SÍNDROME/HIPERSENSIBILIDADE DO SEIO CAROTÍDEO
• Os sintomas geralmente são precedidos por algum estímulo
mecânico do seio carotídeo; porém, esse estímulo muitas ve
zes não é identificado
• Massagem do seio carotídeo
- O paciente deve estar na posição ortostática
- A massagem deve ser realizada por 5 a 10s
- Em geral, a frequência cardíaca máxima ocorre em 5s
• Complicações da massagem do seio carotídeo: arritmias e se
quelas neurológicas
Quadro 16.2 - HIPERSENSIBILIDADE DO SEIO CAROTÍDEO -

RESPOSTAS HEMODINÂMICAS À MASSAGEM
Reprodução dos sintomas Ausência de sintomas
• Resposta vasoplégica Queda da PAS > 30mmHg Queda da PAS > 50mmHg
• Resposta cardioinibitória Assistolia > 3s Assistolia > 3s
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122 SÍNCOPE
• O tratamento depende do tipo de resposta à massagem do

seio carotídeo
-Resposta predominantemente cardioinibitória: indica-se
implante de marcapasso dupla câmara
- Resposta vasodepressora
■Orientações de medidas gerais
■Evitar vasodilatadores
■Uso de mineralocorticoide e vasoconstritores descritos an
teriormente
SÍNCOPE VASOVAGAL
• Marcada por bradicardia e/ou hipotensão suficiente para
causar hipoperfusão cerebral
• As manifestações ocorrem em três fases
-Pródromos ou aura: fraqueza, diaforese, náusea, descon
forto abdominal, alterações visuais, tontura, cefaleia, disar-
tria e parestesia
- Perda de consciência
- Fase de pós-sincope
• Principais fatores desencadeantes
- Posição ortostática por tempo prolongado (em idosos,
posição ortostática prolongada e medicamentos vasodilata
dores são os principais fatores desencadeantes)
- Estresse emocional
-Ansiedade
-Traum a
- Dor física ou antecipação da dor física
-Am bientes quentes
-Viagem de avião
- Micção/evacuação/tosse
• Tiltte st o paciente permanece na mesa do em ângulo de
70°, por 40min
- Resposta vasoplégica: reprodução dos sintomas com queda
superior a 50mmHg da PAS ou PAS inferior a 90mmHg
- Resposta cardioinibitória: assistolia por mais de 3s ou frequên
cia cardíaca menor que 40bpm por mais de 10s
- Resposta mista
• Tratamento: semelhante ao da hipotensão ortostática
HIPOTENSÃO PÓS-PRANDIAL
• O aumento da circulação esplâncnica após uma refeição re
sulta em hipotensão
SÍNCOPE 123
Em idosos saudáveis, há queda da pressão sanguínea de 11 a

16mmHg e aumento da frequência cardíaca de 5 a 7bpm,
60min após um refeição, principalmente em refeições com
alto valor energético e grande quantidade de carboidratos
Tratamento
- Não farmacológico
■Fracionar dieta
■Diminuir a quantidade de carboidratos simples na dieta
- Farmacológico
■Octreotida
■Fludrocortisona
■Indometacina
■Cafeína
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Capítulo 17
OSTEOARTRITE

Jullyana C. F. Toledo
INTRODUÇÃO
• Doença articular degenerativa, considerada a enfermidade
musculoesquelética mais comum em indivíduos com mais de
65 anos
• Prevalência superior a 80% em indivíduos com mais de 55
anos
• Distribuição semelhante entre homens e mulheres quando
desconsiderada a idade; acima dos 55 anos, acomete mais
mulheres, com doença aparentemente mais grave
ETIOLOGIA
Resulta da interação de múltiplos fatores, incluindo integrida
de articular, genética, inflamação local, forças mecânicas e pro
cessos celulares e bioquímicos.
Na maioria dos pacientes, o mecanismo inicial é o dano à
cartilagem articular por forças físicas, como macrotrauma ou
microtraumas repetitivos.
Os condrócitos reagem ao dano cartilaginoso liberando en
zimas (proteases) que degradam a própria cartilagem e acarre
tam um reparo defeituoso.
O papel das citocinas na osteoartrite é complexo: algumas
citocinas, como a IL-1, são predominantemente catabólicas;
outras são mais anabólicas, como IGF-1, a IL-6.
FATORES DE RISCO
• Idade avançada
• Sexo feminino
• Obesidade (osteoartrite de mãos e joelhos)
• Ausência de osteoporose
• Ocupação (sobrecarga articular, dano repetitivo)
• Atividades esportivas (por exemplo, boxe, ciclismo, futebol, balé)
OSTEOARTRITE 125
• Dano prévio ou anormalidade articular (por exemplo, displa

sia congênita de quadril, genu varum)
• Fraqueza muscular (por exemplo, quadríceps)
• Déficit proprioceptivo
• Acromegalia
• Fatores genéticos
• Doença do depósito de cristais de cálcio
QUADRO CLÍNICO
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS GERAIS
• Mais comum em indivíduos com mais de 40 anos
• As articulações não são afetadas da mesma forma, havendo
predileção por dedos, joelhos, quadris e coluna, e raramente
acometendo cotovelos, punhos e tornozelos
• O principal sintoma é a dor, tipicamente exacerbada com ati
vidade e aliviada com repouso. Em fases mais avançadas, a
dor pode surgir com mínimas atividades e, eventualmente,
ao repouso e à noite
• Nos casos clássicos, os pacientes queixam-se apenas de dor,
sem edema, eritema ou aumento da temperatura articular
• Crepitações e estalidos durante a movimentação podem
acontecer
OSTEOARTRITE NAS MÃOS
• História familiar
• Mais frequente nas articulações distais dos dedos, de maneira
assimétrica, com predomínio dos dedos mínimo e indicador,
seguidos pelo médio e anular
• Pode haver acometimento das interfalângicas proximais (nó
dulos de Bouchard), seguindo-se ao das interfalângicas distais
• Torna-se incapacitante, com frequência
• Osteoartrite erosiva (doença de Crain): forma de osteoartrite
inflamatória ou erosiva que acomete as interfalângicas dis
tais e proximais simultaneamente, podendo evoluir para des
truição articular e anquilose
OSTEOARTRITE NOS JOELHOS
• As articulações são mais acometidas
• Associação com varismo e valguismo
• Dor do tipo mecânica, difusa pela articulação, podendo ser
acompanhada de edema e calor, mas sem rubor, com piora ao
subir escadas ou levantar-se de uma cadeira
126 OSTEOARTRITE
OSTEOARTRITE NA COLUNA VERTEBRAL

Acomete os segmentos cervical e lombar (níveis C5, T8 e L3,
principalmente), diferentemente da artrite reumatoide, que
costuma poupar o lombar.
Espondilose cervical
• Acomete virtualmente todas as pessoas com mais de 50 anos
• A dor causada pelo comprometimento articular é mais co
mum nas porções superiores do segmento cervical. A dor se
cundária à discopatia é mais frequente nas porções inferiores
• Pela manhã, a dor é pior, com sensação de rigidez e rotação
cervical mais difícil
• Compressão de raiz geralmente acarreta dor unilateral, de
intensidade moderada a intensa
Espondilose lombar
• Pode causar estenose do canal vertebral, provocando claudicação
de membro inferior diferente da observada em claudicação vascu
lar, em que a dor melhora com repouso e com a posição ortostática
• A dor pode surgir ao deambular, persistindo à parada e ao mo
vimento de levantar-se de uma cadeira
• Na posição sentada e com a flexão anterior da coluna, a dor
melhora sensivelmente
OSTEOARTRITE COXOFEMORAL
• Incapacitante
• Dor local pode ser acompanhada de pontos dolorosos nas pregas
do glúteo máximo ou na região inguinal, podendo irradiar-se ao
longo da musculatura adutora da coxa, na face interna, ou pelo
tensor da fáscia lata até o joelho, externamente
• Marcha com contratura em flexão, rotação externa e adução
• Pode haver discreta assimetria de membros (o lado compro
metido é menor)
OSTEOARTRITES DE LOCALIZAÇÕES MENOS COMUNS
Articulações temporomandibulares
• Crepitação palpável, audível, despertada pela mastigação
• Síndrome de Costen: osteoartrite intensa, com dor parieto
temporal, zumbido e, eventualmente, surdez e hemianopsia
do lado acometido
Ombros
• Prevalência de 5 a 10% nos maiores de 50 anos
• Articulação acromioclavicular é a mais acometida
OSTEOARTRITE 127
Pés
• Acomete mais frequentemente a primeira metatarsofalângi-
ca, podendo resultar em hálux valgo ou hálux rígido
DIAGNÓSTICO
• Baseia-se na história clínica, no exame físico e em achados
radiológicos
• Exames laboratoriais são de pouca utilidade
• Provas inflamatórias de fase aguda (VHS, PCR), hemograma e
testes bioquímicos em geral normais
• Não se recomenda a solicitação de perfil reumatológico
• Investigação radiológica para diagnóstico e avaliação do
comprometimento articular
• Achados radiológicos: diminuição do espaço articular, osteó-
fitos, esclerose do osso subcondral, cistos subcondrais; ero
sões em geral ausentes
• TC ou RM de coluna: indicadas a pacientes com sinais ou sin
tomas de compressão de raiz nervosa e ao diagnóstico de es-
tenose do canal vertebral
Tabela 17.1 - DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Características Artrite reumatoide Osteoartrose
Principais Metacarpofalângica Carpometacarpal
articulações Interfalângicas proximais Interfalângicas distais
acometidas
Nódulos de Ausentes Frequentemente
Heberden presentes
Características Edemaciada, quente e Geralmente sem edema
articulares dolorosa ou calor
Rigidez Piora após repouso Se presente, piora após
(rigidez matinal) atividade, podendo ser
descrita como rigidez
noturna
Achados Fator reumatoide Fator reumatoide
laboratoriais positivo negativo
Anticorpo anti-CCP Anticorpo anti-CCP
positivo negativo
VHS e PCR elevados VHS e PCR normais
Adaptado de Kalunian (2011b).
128 OSTEOARTRITE
TRATAMENTO
• Os objetivos são controlar a dor, atenuar a incapacidade e
melhorar a qualidade de vida
• O tratamento deve ser individualizado, de acordo com a fun
cionalidade, as articulações comprometidas, as necessidades
ocupacionais e as comorbidades
• Corticoide intra-articular: indicado a pacientes com uma articula
ção afetada, refratários ao tratamento medicamentoso, ou àque
les aos quais os medicamentos como AINH são contraindicados
• Ácido hialurônico intra-articular: indicado a pacientes com
poucas articulações afetadas e nos quais falharam medidas
farmacológicas e de analgesia comum. Podem apresentar
efeito mais duradouro que os corticoides
• Medidas não farmacológicas
- Repouso: recomendado por 12 a 24h a pacientes com articu
lação com sinais flogísticos e dor aguda
- Medidas físicas, como aplicação de calor local ou gelo, que
aumentam o limiar doloroso, produzem analgesia e redu
zem os espasmos musculares
- Outras: acupuntura, massagem, técnicas de relaxamento
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OSTEOARTRITE 129
Osteoartrite
Tratamento não Tratamento

farmacológico farmacológico
i
Orientação ao paciente
Sintomáticos Modificadores
Tratamento da
dor crônica
Atividade física
Redução de peso
Agentes físicos Rápidos Lentos
(frio/quente)
Fisioterapia I I T ▼
Terapia ocupacional/ Analgésicos Diacereína Minociclina Tratamento
órtese Tópicos
-
(50 - 100mg/dia) Doxiciclina multimodal da
Acupuntura Capsaicina/ Condroitina Potenciais dor:
Auto/gerenciamento lidocaína / (1.200mg/dia) modificadores Analgésico não
da dor salicilato de (sintomáticos opioide e/ou
Glucosamina
metila/ cânfora/ lentos) opioide
Psicoterapia (1.500mg/dia)
verbenácea
Distração Hidroxicloroquina +
Sistêmicos (200mg/dia) Modulador
-
Musicoterapia Paracétamol/
Difosfato de central da dor
dipirona
cloroquina (antidepressivo
Viminol/flurpitina
(125mg/dia) e/ou
AINH
Corticoïdes Colchicina (0,5mg, anticonvulsivante
Opioides 2 - 3 vezes/dia) e/ou neuroléptico)
Insaponificáveis + ou -
de soja e abacate Miorrelaxante
(300mg/dia) (periférico ou
Harpagosídeo central), cafeína,
(400mg, calcitonina, etc.
3 vezes/dia)
Ácido hialurônico
( 3 - 5 infiltrações/
semana)
Figura 17.1 - Tratamento clínico do paciente com osteoartrite.
Quadro 17.1 - ANALGÉSICOS SIMPLES

• D ipirona : 500 - 1.OOOmg a cada 4 - 6h
• Paracetam ol: 500 - 1.OOOmg a cada 4 - 6h
• Viminol: 70 - 140mg a cada 6 - 8h
• Flupirtina: 100 - 200mg a cada 6 - 8h
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130 OSTEOARTRITE
Quadro 17.2 - ANTI-INFLAMATÓRIOS NÃO HORMONAIS

• C e to p ro fe n o : 50 - 100mg a cada 6 - 8h, VO; 100mg a cada 12h, IV
• Ib u p ro fen o : 200 - 400mg a cada 4 - 6h
• N aproxeno: 250 - 500mg a cada 12h ou 500 a 1.000mg 1 vez/dia
• Nim esulida: 50 - 200mg 1 vez/dia
• Tenoxican: 20 - 40mg 1 vez/dia
• Piroxican: 20 - 40mg 1 vez/dia
• M eloxican: 7,5 - 15mg 1 vez/dia
• Etoricoxibe: 60 - 90mg 1 vez/dia
Quadro 17.3 - OPIOIDES

• Tram adol: 50 - 100mg a cada 6 - 8h
• Tram adol SR: 50 - 200mg a cada 12h
• C o d eín a : 7,5 - 120mg a cada 4 - 6h
• M o rfin a : dose inicial oral de 5mg a cada 4h
• M orfin a d e longa ação: 30 - 100mg a cada 8 - 12h
• Fentanila transdérm ica: 12,5 - 100|ig/h a cada 72h
• M eta d o n a : 10 - 50mg a cada 8 - 12h
• O xicodona: 10 - 40mg a cada 12h
• H id ro m o rfo n a : 8mg a cada 24h
Quadro 17.4 - ANALGÉSICOS LENTOS

• G lucosam ina: 1.500mg/dia
• C o n d ro itin a : 1.200mg/dia
• Diacerefna: 50 - 100mg/dia
• Insaponificáveis d e soja e abacate: 300mg/dia
• D ifosfato d e d o ro q u in a : 125mg/dia
• H id ro xid o roq u in a : 200 - 400mg/dia
• D oxicidina: 200mg/dia
• Ácido hialurônico: 3 - 5 infiltrações sema nais (peso molecular 6 - 8 x 105)
• H arpagosideo: 1.200mg/dia
TRATAMENTO CIRÚRGICO
• Geralmente reservado para quando falham as modalidades
terapêuticas menos invasivas
• Inclui osteotomia, desbridamento artroscópico, artrodese e
artroplastias
OSTEOARTRITE 131
- Osteotomia: deve ser precoce em determinados pacientes.

Pode ser profilática em casos de queixas sem alterações ra-
diográficas, para corrigir desvios do eixo articular ou tera
pêutica, para aqueles com alterações clínicas e radiográficas,
com o objetivo de alterar o eixo de alinhamento do mem
bro afetado e deslocar a carga para outra região da super
fície articular
- Artroplastia/colocação de próteses: procedimento conside
rado para pacientes muito sintomáticos, com falha terapêu
tica (inclusive procedimentos artroscópicos) e com relevantes
limitações nas atividades de vida diária. Tem melhores resul
tados se realizada antes do desenvolvimento de deformida
des significativas, contraturas, instabilidade articular, perda
funcional ou atrofia muscular
-Artrodese: pode ser indicada especialmente à osteoartrite
de tornozelos refratária ao tratamento conservador
- Desbridamento artroscópico: efeito benéfico contestado
PROGNÓSTICO
• Variável, de acordo com a articulação afetada
• Evolução geralmente lenta e progressiva, com episódios de piora
Capítulo 18
OSTEOPOROSE

INTRODUÇÃO
• Ostéoporose é a doença óssea mais comum no homem
• Caracteriza-se por baixa densidade mineral óssea, deteriora
ção da microarquitetura e fragilidade óssea, resultando em
redução da força óssea e aumento do risco de fraturas
FISIOPATOLOGIA
• Há perda óssea quando o equilíbrio entre reabsorção (ação de
osteoclastos) e formação (ação de osteoblastos) está alterado,
resultando em maior reabsorção do que formação. Com o início
da menopausa, a taxa de remodelamento ósseo aumenta
• A redução de cálcio instala-se gradualmente com o avançar da
idade e está relacionada à queda de 25(OH) vitamina D, se
cundária à:
- Redução da exposição solar
- Piora do metabolismo de 25(OH) para 1,25(OH) vitamina D
devido ao declínio da função renal
CLASSIFICAÇÃO
OSTEOPOROSE PRIMÁRIA
• Osteoporose na pós-menopausa ou tipo I
- Mulheres com idade entre 51 e 75 anos com deficiência de
estrogênio na transição da menopausa
- Perda acelerada do osso trabecular
- Fraturas vertebrais são mais comuns
• Osteoporose tipo II ou senil
- Idosos com mais 60 anos, de ambos os sexos
-Compromete osso cortical e trabecular, com redução do
turnover ósseo e redução do número de células formadoras
de osso
- Ocorrência de fraturas vertebrais e femorais
OSTEOPOROSE 133
OSTEOPOROSE SECUNDARIA
• Endocrinopatias: tireotoxicose, hiperparatireoidismo, hipo-
gonadismo
• Medicamentos: glicocorticoides, antiácidos contendo alumí
nio, hormônio tireoidiano, anticonvulsivantes, ciclosporina A
• Doenças genéticas (osteogênese imperfeita)
• Artrite reumatoide
• Doenças gastrointestinais: síndrome de má absorção
• Pós-transplante de órgãos
• Imobilização prolongada
• Neoplasias: câncer de mama, mieloma múltiplo, metástase óssea
• Anemia crônica, mastocitose
FATORES DE RISCO
• Relacionados ao estilo de vida
- Baixa ingesta de cálcio
-A lta ingesta de cafeína
-Álcool (três ou mais doses/dia)
-Tabagismo
- Insuficiência de vitamina D
-A lta ingesta de sal
-Atividade física inadequada
- Quedas
- Excesso de vitamina A
-A lum ínio (antiácidos)
- Imobilização
- Baixo IMC
• Genéticos
- Fibrose cística
-Síndrom e de Ehlers-Danlos
- Doença de Gaucher
- Hemocromatose
- Homocistenúria
- Hipofosfatasia
- Hipercalciúria idiopática
- Síndrome de Marfan
- Osteogênese imperfeita
- Pais com antecedente de fratura de quadril
- Porfiria
- Síndrome de Riley-Day
134 OSTEOPOROSE
• Estados de hipogonadismo
- Insensibilidade androgênica
-A norexia nervosa e bulimia
- Amenorreia atlética
- Hiperprolactinemia
- Pan-hipopituitarismo
- Falência ovariana precoce
- Síndromes de Turner e Klinefelter
• Distúrbios endocrinológicos
- Insuficiência adrenal
- Síndrome de Cushing
- Diabetes mellitus
- Hiperparatireoidismo
-Tireotoxicose
• Distúrbios gastrointestinais
- Doença celíaca
-Cirurgia gastrointestinal
- Bypass gástrico
- Doença inflamatória intestinal
- Má absorção
- Doença pancreática
- Cirrose biliar primária
• Doenças hematológicas
- Hemofilia
- Linfomas
- Leucemias
- Mieloma múltiplo
-Anem ia falciforme
-Talassemia
- Mastocitose sistêmica
• Distúrbios reumatológicos e doenças autoimunes
- Espondilite anquilosante
- Lúpus
-A rtrite reumatoide
• Outras condições ou doenças
-Alcoolismo
- Amiloidose
- Acidose metabólica crônica
- Insuficiência cardíaca congestiva
- Depressão
- Enfisema pulmonar
- Insuficiência renal crônica
OSTEOPOROSE 135
- Epilepsia
- Escoliose idiopática
- Esclerose múltipla
- Distrofia muscular
- Nutrição parenteral
- Doença óssea pós-transplante
- Fratura prévia em idade adulta
- Sarcoidose
• Drogas
- Glicocorticoides (5mg ou mais de prednisona ou equiva
lente por mais de 3 meses)
- Heparina
- Anticonvulsivantes
- Hormônio tireoidiano
- Inibidores da aromatase
- Barbitúricos
- Drogas quimioterápicas
- Ciclosporina A e tacrolimo
- Depo-medroxiprogesterona
- Agonistas GnRH
QUADRO CLÍNICO
• A osteoporose é uma doença assintomática até que se com
plique com fraturas
• O risco de fratura em pacientes com osteoporose aumenta
em 40%, podendo ocorrer com trauma mínimo, sendo muito
importante no desfecho de saúde desses pacientes
• Tipos mais comuns de fraturas em pacientes com osteoporose:
vértebras, fêmur proximal e antebraço distai
• Fraturas vertebrais são as manifestações clínicas mais comuns
da osteoporose; dois terços são assintomáticas e o restante
pode se manifestar como dor nas costas, perda de peso, cifo-
se e limitação das atividades por alterações posturais
• Múltiplas fraturas torácicas podem ocasionar doença pulmo
nar restritiva
• Fraturas de vértebras lombares podem causar constipação in
testinal, dor abdominal, distensão, redução do apetite e sa
ciedade precoce
• Fraturas de punho podem interferir em atividades diárias es
pecíficas
• Fraturas de quadril podem ocasionar internação prolongada,
imobilização, dependência funcional e aumento da mortalidade
136 OSTEOPOROSE
• Após fratura pode haver

- Recuperação completa
-Aum ento do risco de novas fraturas
- Dor crônica
- Déficit funcional
- Sintomas psicológicos (depressão, perda da autoestima, an
siedade, medo de quedas)
- Morte
DIAGNÓSTICO
• Densitometria óssea é a tecnologia atualmente utilizada para
avaliação da densidade mineral óssea e diagnóstico de osteo-
porose
• Segundo a OMS, define-se osteoporose como T-score inferior
a - 2,5 desvios-padrão na densitometria óssea
Tabela 18.1 - DEFINIÇÃO DE OSTEOPOROSE SEGUNDO A OMS

Classificação da OMS T-score
Normal >-1
Osteopenia entre -1 e -2,5
Osteoporose <-2,5
Osteoporose grave < -2,5 + fratura de fragilidade*
* Fratura de baixo impacto ou atraumática.
• Indicações à densitometria óssea

- Mulheres a partir dos 65 anos e homens a partir dos 70 anos
- Mulheres na pós-menopausa e homens de 50 a 70 anos com
fatores de risco
-Todos os pacientes que sofreram fraturas atraumáticas ou
por traumas mínimos, mesmo antes dos 50 anos
- Mulheres a partir dos 45 anos, com deficiência estrogênica
- Evidências radiográficas de osteopenia ou fraturas vertebrais
- Perda de estatura superior a 2,5cm ou hipercifose torácica
- Uso de corticoides há mais de 3 meses (mais de 5mg de
prednisona/dia)
- Baixo IMC
- Afecções ou medicações associadas à perda de massa óssea
OSTEOPOROSE 137
AVALIAÇÃO DE PACIENTES COM OSTEOPOROSE

• História clínica
• Avaliação do risco de fratura e de outras condições que con
tribuem para perda de massa óssea
• Exame físico
• Exames laboratoriais básicos
- Hemograma
- Provas inflamatórias (VHS e PCR)
- Hormônio tireoestimulante
- Função renal
- Perfil de cálcio: cálcio sérico, 25(OH) vitamina D, fósforo, fos-
fatase alcalina, calciúria e creatinúria em urina de amostra
isolada ou de 24h
- Paratormônio (hormônio paratireoidiano)
- Eletroforese de proteínas
- Biomarcadores ósseos de formação: fosfatase alcalina e óssea
específica, osteocalcina, propeptídio do colágeno tipo 1, pro-
peptídio C-terminal, propeptídio N-terminal
- Biomarcadores ósseos de reabsorção: hidroxiprolina urinária,
fosfatase ácida tartarato-resistente, hidroxiprolina glicosilada
urinária, cross-link NTX (N-telopeptídio) e CTX (C-telopeptídio)
• Em pacientes com achados iniciais anormais e naqueles com bai
xo escore Z (índice que mostra o desvio-padrão do paciente em
relação aos indivíduos da sua idade), devem ser investigadas cau
sas secundárias de perda de massa óssea para detecção de causas
potencialmente reversíveis ou outros fatores contribuintes
Quadro 18.1 - MARCADORES DE TURN O VER ÓSSEO

• Formação
- Osteocalcina (sérica)
- Fosfatase alcalina óssea (sérica)
• Reabsorção
- CTX (C-telopepitídio colágeno tipo 1)
- NTX (N-telopepitídio colágeno tipo 1)
138 OSTEOPOROSE
TRATAMENTO
NÃO FARMACOLÓGICO
• Ingesta adequada/suplementação de cálcio e vitamina D
-N íveis adequados de cálcio: 1.200 a 1.500mg/dia de cálcio
elementar
- Níveis adequados de vitamina D: 800 a 1.000UI/dia para pes
soas com mais de 50 anos ou 30ng/mL
• Prática regular de exercícios resistidos e com carga
• Cessação de tabagismo e etilismo
• Investigação, prevenção e tratamento de outros fatores de risco
para quedas e fraturas
FARMACOLÓGICO
Mulheres na pós-menopausa e homens acima de 50 anos com:
• Fratura prévia de vértebra ou quadril
• T-score menor ou igual a -2,5
• T-score entre -1 e -2,5 associado a um dos seguintes
- Fratura de baixo impacto
- Fatores de risco para fratura
- Medidas não farmacológicas ineficazes (perda óssea persis
tente ou ocorrência de fratura de baixo impacto)
- Uso crônico de corticoide
• Há outro método para decisão do tratamento da osteo-
porose, com base nos critérios de FRAX ( Risk Asses-
ment Tool), desenvolvido para os países da América do Norte,
Europa, Ásia e Austrália. O objetivo é avaliar o risco de o in
divíduo ter fratura de quadril ou outra fratura osteoporótica
(coluna vertebral, antebraço e ombro) nos próximos dez
anos. Esse critério fundamenta-se nos valores da densitome-
tria óssea e nos fatores de risco para fratura embasados no
escore de FRAX, encontrado no site www.shef.ac.uk/FRAX
• Existem estudos sobre a nova terapêutica para osteoporose
ainda em andamento, como demonstrado no quadro 18.3
Quadro 18.2 - FATORES DE RISCO DE FRATURA PARA OSTEOPOROSE

• Idade avançada, sexo feminino
• Baixa densidade mineral óssea
• Fratura prévia por fragilidade
• História familiar de fratura
• Uso de glicocorticoide
• Tabagismo ativo
• Alcoolismo
• Artrite reumatoide e outras causas de osteoporose secundária
T a b e la 1 8 .2 - T R A T A M E N T O F A R M A C O L Ó G IC O
Medicamento Posologia Observação
Alendronato VO: 10mg, 1 vez/dia ou Reduz a incidência de fraturas de quadril e coluna em 50% em pacientes com
70mg, 1 vez/semana fratura prévia; reduz em 48% a incidência de fratura vertebral em pacientes
sem fratura
Risendronato VO: 5mg, 1 vez/dia ou Reduz a incidência de fraturas vertebrais em 41 a 49% e não vertebrais em 36%
35mg, 1 vez/semana em 3 anos, com redução significativa após 1 ano de tratamento em pacientes
com fratura vertebral prévia
Ibandronato VO: 2,5mg, 1 vez/dia, Reduz a incidência de fraturas vertebrais em 50%
ou 150mg, 1 vez/mês
IV: 3mg a cada 3 meses
Ácido zoledrônico IV: 5mg, 1 vez/ano Reduz a incidência de fraturas vertebrais em 70% (com redução significativa em
1 ano), fratura de quadril em 41 % e fraturas não vertebrais em 25% em 3 anos
Raloxifeno VO: 60mg, 1 vez/dia Reduz o risco de fraturas vertebrais em 30% em pacientes com fratura prévia;
Modulador seletivo do reduz em 55% o risco em pacientes sem fratura
receptor de estrogênio Indicações: pacientes que não toleram bifosfonatos ou mulheres com
osteoporose e alto risco de câncer de mama invasivo
Terapia com Estrogênio conjugado: Não é a terapia de primeira escolha
estrogênio/ 0,625mg/dia, VO Indicações: sintomas climatéricos persistentes ou mulheres com indicação de
progesterona Valerato de estradiol: terapia antirreabsortiva que não toleram as outras drogas
1 - 2mg/dia, VO
Estradiol transdérmico:
25 - 50pg a cada 3 dias
PTH recombinante SC: 20pg, 1 vez/dia Estimula mais a formação óssea que a reabsorção, sendo eficaz para redução de
Teriparatida fratura em pacientes com osteoporose
OSTEOPOROSE
Deve ser usado no máximo até 2 anos (segurança e eficácia não foram
demonstradas após esse período)
Ranelato de estrôncio VO: 2g/dia (sachê) Tem ação anabólica e antirreabsortiva
Reduz fraturas vertebrais em 40% em mulheres pós-menopausa; fraturas não
vertebrais em 16% e fraturas de quadril em 36%
Reduz em 19% fraturas por fragilidade (quadril, punho, pelve, sacro, costela,
139
esterno, clavícula e úmero) depois de 3 anos de tratamento com 2g/dia
140 OSTEOPOROSE
Quadro 18.3-EFEITOS ADVERSOS E COMPLICAÇÕES DOS MEDICAMENTOS

• Bifosfonatos
- Uso VO: problemas gastrointestinais, esofagite, úlcera gástrica
- Osteonecrose da mandíbula é complicação rara; maioria dos
casos descritos em pacientes com câncer tratados com altas doses
de bifosfonato intravenoso
• Raloxifeno
- Hipercalcemia, náuseas e cãibras
- Aumenta o risco de tromboembolia venosa e os fogachos
• Terapia com estrogênio/progesterona
- Aumenta o risco de câncer de mama, AVC, tromboembolia
venosa, doença coronariana
• PTH recombinante humano, teriparatida, e ranelato de estrôncio
- Aumento da incidência de osteossarcoma em ratos
- A teriparatida não deve ser usada em pacientes com doença de
Paget, submetidos à radioterapia, com metátases ósseas,
hipercalcemia ou neoplasia óssea
- O ranelato de estrôncio é medicação bem aceita e tolerada,
exceto por efeitos gastrointestinais leves (náuseas e diarreia),
os quais costumam ser resolvidos após 3 meses de tratamento
Tabela 18.3 - MONITORAÇÃO TERAPÊUTICA

Boa resposta ao
Exame Periodicidade tratamento
Densitometria óssea A cada 2 anos Densidade mineral
óssea estável ou com
melhora
Marcadores Antes do tratamento Supressão após 3 a 6
bioquímicos de e 3 a 6 meses após meses de tratamento
tu rn o v e r ósseo seu início antirreabsortivo
Aumento após 1 a 3
meses de tratamento
anabólico
978 85 4120 027-1

- - -
OSTEOPOROSE 141
Quadro 18.4 - PERSPECTIVAS TERAPÊUTICAS

• Novas drogas reabsortivas
- Denosumab
■Anticorpo monoclonal contra o RANKL, que estimula a
formação e ativação dos osteoclastos (estudo fase 3 completo)
■Aumenta a massa óssea na coluna lombar em 3 a 6,7 %, e no
quadril em 1,9 a 3,6%
■Dose: 60mg, SC, a cada 6 meses
■Vantagens: reversibilidade por causa do alvo RANKL, sem
efeitos colaterais gastrointestinais; potencial uso em insuficiên
cia renal, devido à não eliminação renal; em pacientes com CCI
< 30mL/min ou em hemodiálise, há maior risco de hipocalcemia
■Complicação: osteonecrose de mandíbula (deve ser acompanhado
por odontólogo)
- Odanacatib
■Inibidor da proteína catepsina K, importante enzima que atua
na degradação óssea (estudo fase 3)
■Dose: 50 - 100mg, VO, 1 vez/semana (reduz a concentração de
CTX em 62%)
■Aumenta a massa óssea da coluna lombar em 5 a 7% e do
quadril em 4,1%, comparado com o placebo
- Saracatinib
■Inibidor da Src cinase (estudo em fase 2)
■Reduz a concentração de CTX sérico em 88%
• Novas drogas anabólicas
- MK5442 (drogas calcilíticas)
■Antagonista do Ca SR, mimetiza a hipocalcemia e envolve um
curto pulso de PTH
■ Estudo em fase 2 em mulheres na pós-menopausa com osteoporose
■Resultados serão avaliados em 2012
- Inibidores dos antagonistas Wnt
■Wnt é o maior alvo na diferenciação osteoblástica e formação óssea
■ Estudo em fase 2
- Anticorpos esclerostina
■Anticorpo monoclonal de formação óssea
■ Estudo em fase 2
vigência de tratamento para osteoporose.
Figura 18.1 - Abordagem ao paciente com perda de massa óssea em
Perda de massa óssea em
vigência de tratamento
Investigação adicional
t }
Má adesão ao Absorção gastrointestinal Causas secundárias de

tratamento? inadequada? osteoporose?
t
Uso inadequado de Medicação SC ou IV Uso de corticoides,
cálcio, vitamina D e/ou anticonvulsivantes,
terapia específica? heparina ou
levotiroxina?
Á Hipogonadismo?
Artrite reumatoide?
Mieloma múltiplo?
Sim Não
t
;
Intervenção específica Falha terapêutica?
Troca de medicamento Terapia combinada

C ap ítu lo 19
FRATURA DE QUADRIL
INTRODUÇÃO
• Segunda maior causa de hospitalização entre pacientes idosos
• Estimam-se, em 2050, de 7 a 21 milhões de casos no mundo
• Na maior parte das vezes, relacionada a quedas ou tropeços
• Mortalidade: 5 a 10% no primeiro mês; cerca de um terço dos
pacientes morre um ano após a fratura
• Aproximadamente 10% dos sobreviventes tornam-se incapazes
de retornar ao lar
TRATAMENTO
• Tratamento conservador raramente é indicado, pois implica
em tempo de internação prolongado e maus resultados (dor
residual, dependência funcional)
• Tratamento cirúrgico é recomendado à maioria dos casos
• Com as técnicas cirúrgicas atuais, a maioria dos pacientes con
segue reabilitar-se precocemente
CUIDADOS PERIOPERATÓRIOS
• Tração do membro: sem evidência de benefício
• Prevenção de úlceras por pressão
- Incidência pós-fratura de quadril: 10 a 40%
- Conferem maior risco de infecção e maior tempo de internação
- Mudança de decúbito de 2 em 2h e utilização de superfícies
acolchoadas comprovadamente reduzem sua incidência
-Indicam-se colchões sofisticados (pressão alternante, por
exemplo) a pacientes com muito alto risco de desenvolver
úlceras por pressão (múltiplos fatores de risco)
• Tempo mínimo até o ato operatório
-Trata-se de uma urgência cirúrgica
- O adiamento da correção (mais de 48h) está associado a resul
tados adversos (mortalidade, úlceras por pressão, tromboem-
bolia pulmonar)
- Deve ser realizado 24 a 36h após a admissão, se possível
144 FRATURA DE QUADRIL
• Tipo de anestesia: preferir anestesia regional à geral (menor

incidência de complicações)
• Profilaxia de TVP/TEV
- Condição de altíssimo risco para TVP/TEV
- Evitar desidratação e transfusão excessiva de hemoconcen-
trados
- Cirurgia precoce
-Tem po operatório não deve ser prolongado
- Mobilização precoce
-Tanto a profilaxia farmacológica quanto a mecânica (CPI)
demonstraram reduzir significativamente o risco de TEV,
porém a farmacológica ainda é o método de escolha
- Indica-se CPI a indivíduos com alto risco de sangramento
- Não se recomenda o uso isolado de meias de compressão
elástica nem de ácido acetilsalicílico
- A profilaxia farmacológica pode ser feita com heparina de
baixo peso molecular (40mgf SC, 1 vez/dia) ou heparina não
fracionada (5.000UI, SC, a cada 8h) - suspender 12h antes
do procedimento e retomar 12h depois
-Tem po de profilaxia farmacológica: 28 a 35 dias depois da
cirurgia
-Atualm ente, a dabigatrana, droga de uso oral que atua
como inibidora da trombina, também tem sido indicada
para profilaxia de TVP/TEV. Diretrizes europeias recomen
dam a dabigatrana como opção em cirurgias eletivas de pró
tese de quadril, devendo-se iniciar seu uso 1 a 4h após a
cirurgia, na metade da dose, com 110mg. Depois, continuar
com a dose padrão de 220mg, 1 vez/dia, por 28 a 35 dias. Em
pacientes com disfunção renal moderada, pacientes com
mais de 75 anos e naqueles recebendo amiodarona, preconi
za-se reduzir a dose padrão para 150mg/dia (dose inicial de
75mg, seguida da dose padrão de 150mg, 1 vez/dia)
• Antibioticoterapia profilática
- Reduz a incidência de infecção da ferida e do trato urinário
- Deve ser administrada IV na indução anestésica
-D ose única de antibiótico com tempo de meia-vida maior
que 12h (por exemplo, cefazolina 1g, IV) foi equivalente a
múltiplas doses de antibióticos com meia-vida menor
• Uso de dreno na ferida operatória
-Geralm ente implementado para ajudar na cicatrização ao
prevenir a formação de hematomas
FRATURA DE QUADRIL 145
- Revisão sistemática não acusou aumento da taxa de infecção da

ferida nem relatou maior risco de nova abordagem cirúrgica ou
de transfusão excessiva de hemoconcentrados com o seu uso
- No entanto, indica-se a retirada precoce (em até 24h), sem
pre que possível
Sondagem vesical
- Manter pelo menor tempo possível, conforme a necessidade
- Cateterização intermitente é melhor que a passagem de
sonda vesical de demora
Controle da dor
- Dor mal controlada contribui para maior tempo de permanên
cia em ambiente hospitalar, deambulação tardia, menor mo
bilidade e aumenta o risco de delirium
- A dor deve ser controlada agressiva mente desde a admissão
do doente (analgésicos simples com ou sem opioides)
- A infusão intradural de analgésicos pode ajudar nesse con
trole e, em alguns estudos, reduziu episódios de isquemia
miocárdica no perioperatório
Estado nutricional
- Mau estado nutricional é comum em pacientes que sofrem
fratura de quadril e, isoladamente, está relacionado a pior
desfecho
- A avaliação nutricional dessa população, portanto, é obrigatória
- Deve-se considerar suplementação proteica e calórica para
pacientes desnutridos
Redução do risco de delirium pós-operatório: acompanhamen
to pelo geriatra pode reduzir a incidência e a gravidade de
delirium nesses pacientes
Avaliação multidisciplinar e reabilitação
- A eficácia da equipe multidisciplinar em relação ao cuidado
padrão ainda não está estabelecida pelos estudos, talvez
porque a análise dos dados seja dificultada pela heteroge
neidade das intervenções
- Deambulação precoce (em menos de 48h) acelera a recupe
ração funcional
- Nenhuma técnica de mobilização pode ser considerada su
perior às outras
- A presença de demência leve a moderada não deve servir
de motivo para não incluir o paciente em programas de rea
bilitação
- Na prática, deve-se oferecer precocemente um programa
de reabilitação multidisciplinar a todo paciente com fratura de
146 FRATURA DE QUADRIL
quadril, com o objetivo de manter a funcionalidade e re

duzir complicações no ambiente hospitalar
- Idealmente, esse treinamento deve ser mantido depois da
alta, com ênfase em exercícios resistidos progressivos
PREVENÇÃO DE NOVAS FRATURAS

• Avaliar e corrigir as causas da fratura
• Identificar e tratar os fatores que contribuíram para a queda
(quando esta tiver sido a causa da lesão)
• Cerca de 3% dos casos são secundários a tumor, cisto ósseo ou
doença de Paget
• Grande parte dos doentes têm osteoporose ou são osteopênicos
• Tratamento com cálcio, vitamina D e bifosfonatos deve ser
considerado, em especial para indivíduos mais frágeis e insti
tucionalizados
• Avaliar a necessidade de protetores de quadril (reduzem o
risco de fraturas em pacientes institucionalizados)
• Orientar a família sobre readaptar o ambiente domiciliar, a
fim de prevenir quedas e facilitar as atividades de vida diária
do idoso durante o período de reabilitação
978-85-4120-027-1
C ap ítu lo 20
SINDROMES DEMENCIAIS

QUEIXA DE MEMÓRIA
Aplicação de testes Alteração de pelos menos dois domínios cognitivos?

de rastreio (memória, linguagem, funções executivas, praxias,
Sugestão: MEEM, habilidades visuoespaciais)
fluência verbal e
teste do desenho t
do relógio SIM
Comprometimento funcional? (O paciente

tem dificuldade de realizar alguma tarefa
do dia a dia que não tinha antes)
t t
SIM NÃO
SINDROME DEMENCIAL Déficit

cognitivo
leve
Com comprometimento Sem
estrutural do SNC comprometimento
do SNC
i i t
Demências Demências
primárias secundárias Avaliar causas
(afastar tumor, toxico-
infecção, metabólicas
hidrocefalia, (uso de álcool,
hipotireoidismo, drogas, etc.),
deficiência de afastar
vitamina B12) delirium
Figura 20.1 - Avaliação de paciente com queixa de memória ou queixa

comportamental.
148 SÍNDROMES DEMENCIAIS
Tabela 20.1 - AVALIAÇÃO COGNITIVA

Teste utilizado e valor
Domínio de referência (dados
cognitivo Conceito norte-americanos)
Memória de Memória que permite o Spam de dígitos
trabalho armazenamento direto (7 ± 2)
provisório de
informações. Tem
capacidade limitada
Atenção Tipo de atenção que Spam de dígitos
complexa requer manipulação de indireto (6 ± 2), falar
itens da memória de os meses do ano em
trabalho ordem reversa
(15 - 2Os)
Orientação Memórias de experiências Tempo, local, dados
(memória pessoais que acontecem autobiográficos
episódica) em um espaço específico
ou contexto temporal
Linguagem Capacidade de Fluência verbal (18
compreender e expressão animais ± 6/min),
da linguagem oral e repetição,
escrita compreensão,
escrever uma frase
Habilidades Capacidade de formular, Cópias de figuras em
visuoespaciais sequenciar, coordenar e 2 ou 3 dimensões,
executar gestos ou atos teste do desenho do
motores relógio
Memória Capacidade de armazenar Memória da lista de
recente verbal informações recentes palavras (imediata,
verbais tardia e
reconhecimento)
Memória Capacidade de armazenar Evocação de figuras
recente não informações recentes não copiadas
verbal verbais
Memória Permite conhecimento Eventos históricos
semântica geral sobre o mundo, (presidentes
fatos, palavras, conceitos, recentes, marcos
sem relação com o familiares)
momento do seu
aprendizado (atemporal)
SÍNDROMES DEMENCIAIS 149
T a b e la 20.1 - A V A L IA Ç Ã O C O G N IT IV A (
Teste utilizado e valor
Domínio de referência (dados
cognitivo Conceito norte-americanos)
Abstração Capacidade de associar Similaridades (rosa/
objetos ou conceitos em tulipa; poema/
uma única ideia. Oposto estátua),
de concretização interpretação de
provérbios
Praxias Capacidade de formular, Pedir para repetir
coordenar e executar gestos ou fazer gestos
gestos ou atos motores conhecidos, como
saudar uma bandeira
Sequenciamento Capacidade de sequenciar Sequência
gestos ou atos motores grafomotora (pedir
para o paciente
desenhar um
desenho simples de
padrão alternado)
Adaptado de Moraes (2010) e Dekosky (2008).
978-85-4120-027-1
T a b e la 2 0 .2 - D IA G N Ó S T IC O D IF E R E N C IA L E N T R E D E M Ê N C IA S

Padrão Exame
Demência Primeiro sintoma cognitivo neurológico Neuroimagem Tratamento
Doença de Perda de memória Amnésia e perda Normal nas fases RNM com atrofia Inibidores da
Alzheimer de fluência das iniciais hipocampal e PIB acetilcolinesterase
palavras positivo nos lobos Antagonista NMDA
temporal posterior
e parietal
Demência Apatia, Perda de função Normal (procurar Acometimento das ISRS
frontotemporal desinibição, executiva PSP, DCB, ELA) regiões insular e Antagonista NMDA
hiperfagia frontotemporal
anterior e gânglios
da base
Afasia Dificuldade no Apraxia de fala, Parkinsonismo Acomentimento Terapia
progressiva discurso, em disartria assimétrico e frontoinsular fonoaudiológica,
não fluente encontrar rigidez axial esquerdo e gânglios tratar o
palavras da base parkinsonismo e a
depressão
Demência por Alucinações, Desatenção e Doença de Acometimento Inibidores da
corpúsculos de parkinsonismo e Derda das Parkinson inferior e posterior acetilcolinesterase,
Lewi delirium 'labilidades com algumas áreas levodopa-
visuoespaciais positivas para PIB carbidopa/
benserazida
Demência Dificuldade em Perda da Normal até fases Acometimento Considerar
semântica encontrar semântica, mais avançadas temporal anterior inibidores de
palavras e perda anomia acetilcolinesterase
do significado das
palavras
T a b e la 2 0 .2 - D IA G N Ó S T IC O D IF E R E N C IA L E N T R E D E M Ê N C IA S ( )
Padrão Exame
Demência Variável Variável, lesões Variável, déficits Múltiplos AVC e/ou Prevenção de AVC,
vascular subcorticais piramidais lesões na substância considerar
causam assimétricos branca subcortical inibidores de
síndromes acetilcolinesterase
frontais
Degeneração Parkinsonismo Como demência Doença de Acometimento Exercícios, tratar o
corticobasal assimétrico, frontotemporal Parkinson frontal, gânglios da parkinsonismo,
afasia progressiva ou APNF, assimétrica, base e parietal tratar a depressão
não fluente algumas vezes apraxia ocular, (algumas vezes)
parietal (perda síndrome da
da mão alienígena
esterognosia)
Paralisia Quedas, afasia Perda das Paralisia do olhar Atrofia do tronco Exercícios, tratar a
supranuclear progressiva não funções supranuclear cerebral (variável) doença de
fluente, executivas (vertical), rigidez Parkinson
alterações axial
SÍNDROMES DEMENCIAIS
comportamentais
Hidrocefalia de Apraxia da Déficit na Marcha Alargamento dos Aposição de sh u n t
pressão normal marcha, velocidade de magnética, com ventrículos (lateral, ventrículo
incontinência processamento, características terceiro e quarto) peritoneal
urinária e pensamento semelhantes às
demência de abstrato da doença de
início insidioso Parkinson
{continua)
l/l
Padrão Exame
Deficiência de Neuropatia Lentificação Alterações na RNM com alterações Suplementação de
vitamina B12 periférica, mental, perda marcha, de substância vitamina B12, que
alterações de memória e propiocepção, branca (alterações pode ser associada
psiquiátricas dificuldade de atrofia óptica na formação da às de ácido fólico
como depressão, concentração mielina) e vitamina B6
psicose e mania
Hipotireoidismo Humor depressivo, Lentificação da Miopatia, TC e RNM normais. Reposição de
labilidade velocidade do neuropatia SPECT com hormônios
emocional, pensamento, periférica, hipometabolismo tireoidianos e
insônia, déficit de movimentos fronto- antidepressivos
irritabilidade memória, coreiformes, temporoparietal
atencional e tremores,
alterações convulsões e
visuoespaciais oftalmoplegia
Pelagra Clássicos 4D: Lentificação da Polineuropatia, Reposição de
(deficiência de dermatite, velocidade de espasmos vitamina B6
niacina) diarreia, processamento, musculares,
demência, death déficit de tremor,
(morte) memória contraturas,
convulsões
Demência Pode haver Déficits na Hiper-reflexia, Atrofia cerebral Terapia
decorrente do apatia, velocidade de movimentos com significativa antirretroviral
HIV retraimento processamento, oculares alteração de Antidepressivos
social, delírios e esquecimentos, anormais, substância branca
alucinações desatenção e aumento do periventricular
dificuldade em tônus motor, FDG-PET com
resolução de clônus, tremor e hipometabolismo
problemas ataxia subcortical
Padrão Exame
Pseudo- Instalação mais Déficit Geralmente TC e RNM normais Antidepressivos
demência rápida quando atencional, normal
(depressão) comparada com alteração na
as demências, memória
humor episódica
deprimido, não se recente
engaja nas
tarefas propostas
à avaliação
Doença de Demência Variável Doença de Sinal do arco-íris Não existe
Creutzfeldt- rapidamente Parkinson, cortical,
-Jacob progressiva, variável hiperintensidade
parkinsonismo dos gânglios basais
Modificado de Detosky (2008) e Miller (2009).
978 85 4120 027-1
-
-
-
153
T a b e la 2 0 .3 - E S T A D IA M E N T O C L ÍN IC O D A S D E M Ê N C IA S
Dano Nenhum (0) Questionável (0,5) Leve (1) Moderado (2) Grave (3)
Memória Sem perda de Esquecimento Perda de Perda grave de Perda de memória
memória ou constante, memória memória, grave. Apenas
perda leve e recordação parcial moderada, mais apenas assunto fragmentos são
inconstante de eventos para eventos a tamente recordados
recentes, aprendido é
atrapalha as recordado
atividades da
vida diária
Orientação Completa Completamente Dificuldade Dificuldade Apenas orientado
orientação orientado, com moderada em grave em em relação a
leve dificuldade relação ao relação ao pessoas
em relação ao tempo, tempo, quase
tempo orientado em sempre
áreas familiares desorientado
no espaço
Julgamento e Resolve problemas Dificuldade leve Dificuldade Dificuldade séria Incapaz de fazer
solução de diários, como para solucionar moderada para para lidar com julgamento ou
problemas problemas problemas, lidar com problemas, resolver problemas
financeiros; similaridades e problemas, similaridades e
julgamento diferenças similaridades e diferenças,
preservado diferenças, julgamento
julgamento social
social mantido danificado
T a b e la 2 0 .3 - E S T A D IA M E N T O C L ÍN IC O D A S D E M Ê N C IA S ( )
Dano Nenhum (0) Questionável (0,5) Leve (1) Moderado (2) Grave (3)
Relações Função Leve dificuldade Não é Não há Não há
comunitárias independente no nessas tarefas independente independência independência fora
trabalho, nessas fora de casa, de casa, parece
compras, grupos atividades, parece bem o doente o bastante
sociais parece normal bastante para para ser levado fora
em uma ser levado fora de casa
inspeção casual de casa
Lar e Vida em casa, Vida em casa, Prejuízo suave Apenas tarefas Sem função
passatempos passatempos e passatempos, em tarefas em simples são significativa em
interesses interesses casa, tarefas preservadas, casa
intelectuais bem intelectuais mais difíceis, interesses muito
mantidos levemente passatempo e restritos e
prejudicados interesses pouco mantidos
abandonados
Cuidados Completamente Completamente Necessita de Requer Muita ajuda para
pessoais capaz de cuidar-se capaz de cuidar-se ajuda assistência para cuidados pessoais,
SÍNDROMES DEMENCIAIS 155

se vestir e para incontinências
higiene frequentes
Cada uma dessas seis categorias deve ser classificada em:
0 (nenhuma alteração); 1 (demência leve); 2 (demência moderada); 3 (demência grave), exceto a categoria "Cuidados
pessoais", que não tem o nível 0,5.
A categoria "Memória" é considerada principal, ou seja, com maior significado e as demais categorias são secundárias.
CDR = M, se outras três categorias secundárias iguais a M.
Se 3 ou mais categorias estão acima ou abaixo de M, CDR = escore da maioria das categorias.
Conforme Morris (1993) e Bertolucci et a i (1994).
Tabela 20.4 - MANUSEIO DOS PRINCIPAIS MEDICAMENTOS PARA TRATAMENTO DAS SÍNDROMES DEMENCIAIS

Apresentação Dose Posologia Efeitos adversos
Inibidores da Atuam melhorando a memória e o comportamento da
acetilcolinesterase maioria das demências nas fases leve, moderada e
grave, com resposta variável e eficácia questionável
Rivastigmina (Excelon®) Comprimido, solução e Iniciar com 1,5mg, 2 vezes/dia, e Náuseas, vômitos,
(não aprovada pela FDA p a tch aumentar a cada 1 a 2 semanas, taquicardia, síncope
para uso em demência Dose-alvo: 6mg, 2 vezes/dia de acordo com a aceitação do
avançada) paciente
Donepezila (Eranz® e Comprimido Iniciar com 5mg, 1 vez/dia, Náuseas, vômitos,
Epez® - similar) Dose-alvo: 10mg, 1 vez/dia à noite, e aumentar a cada 1 a taquicardia, síncope
2 semanas, de acordo com a
aceitação do paciente
Galantamina (Reminyl®) Comprimido Iniciar com 8mg, 1 vez/dia, Náuseas, vômitos,
Dose-alvo: 24mg, 1 vez/dia e aumentar a cada 1 a 2 taquicardia, síncope
semanas, de acordo com
a aceitação do paciente
M o d u la d o re s N M D A Melhoram a memória e o comportamento na fase
avançada da maioria das demências, com resposta
variável e eficácia questionável
Memantina (Ebix®, Dose-alvo: 10mg, 2 vezes/ Iniciar com 1A do comprimido Náuseas, vômitos,
Alois®) dia 1 vez/dia e aumentar a cada taquicardia, síncope
semana, de acordo com a
aceitação do paciente
Capítulo 21
SINTOMAS COMPORTAMENTAIS
E PSICOLÓGICOS DA DEMÊNCIA

Fernanda Martins Gazoni
DEFINIÇÃO
São os sintomas não cognitivos relacionados à demência, que po
dem resultar em institucionalização precoce, sofrimento emocio
nal para pacientes e cuidadores, aumento de custos financeiros,
dificuldades no manejo clínico e pior prognóstico.
DIAGNÓSTICO
• Anamnese
• Exame físico
• Afastar deli ri um
• Caracterizar bem o sintoma
• Caracterizar o quanto afeta o cuidado
SINTOMAS
A seguir, os sintomas mais comuns e a forma de se abordar fa
miliares e cuidadores a fim de se identificar tais presenças
(Adaptado de Kaufer, 2000).
• Delírio: o paciente acredita que os outros o estejam rouban
do ou que o cônjuge o esteja traindo?
• Alucinação: o paciente fala que está vendo coisas que não
existem ou fala com pessoas que não estão presentes?
• Agitação/agressividade: apresenta resistência aos cuidados
ou não é cooperativo?
• Disforia: age ou fala como se estivesse deprimido?
• Ansiedade: parece estar sempre preocupado com as coisas
que tem de fazer?
• Euforia: acha graça ou ri de situações que não são engraçadas?
• Apatia: parece menos ativo ou espontâneo que o habitual?
• Desinibição: faz comentários grosseiros ou que normalmente
não faria?
158 SINTOMAS COMPORTAMENTAIS E PSICOLÓGICOS DA DEMÊNCIA
• Irritabilidade/labilidade: tem acessos de raiva?

• Comportamento motor aberrante: caminha pela casa incan
savelmente?
• Distúrbio do sono/comportamento noturno: tem dificuldade
para dormir? Acorda à noite ou muito cedo pela manhã?
Apresenta sonolência diurna ou cochilos durante o dia?
• Distúrbio do apetite e hábitos alimentares: ganhou/perdeu
peso? Alterou a dieta de que gostava/habitual?
TRATAMENTO
NÃO FARMACOLÓGICO
• O entendimento da doença de base, de sua evolução e da
existência dos sintomas pela família/cuidador é fundamental
para o melhor tratamento
• Verificar quais os tipos e a qualidade dos vínculos afetivos
entre paciente e familiares/cuidadores, antes e depois da ins
talação da doença
• Verificar possíveis situações de sofrimento para os cuidadores
• Higiene do sono: evitar estimulantes (cafeína, chá verde, etc.)
ou estimulação diurna para evitar cochilos
• Corrigir causas de desconforto para pacientes e familiares
• Estabelecer rotinas na alimentação
• Oferecer um alimento por vez
• Higiene oral para melhorar o paladar
• Verificar dentição ou ajustamento de próteses
• Verificar ocorrência de lesões na orofaringe
• Estabelecimento de rotinas
• Atividade física programada
• Terapia de orientação para a realidade
• Exposição à luz
• Reabilitação neuropsicológica
-Terapia ocupacional
- Musicoterapia
-Arte-terapia
FARMACOLÓGICO
Existem diversas opções de tratamento farmacológico para o con
trole de sintomas. Antipsicóticos estão associados a eventos
cerebrovasculares, maior incidência de pneumonia e morbimorta-
lidade, devendo ser usados em sintomas psicóticos por períodos
curtos e na menor dose possível.
SINTOMAS COMPORTAMENTAIS E PSICOLÓGICOS DA DEMÊNCIA 159
Drogas Doses Efeitos

Inibidores da acetilcolinesterase
Donepezila 10mg ao deitar Melhora do
comportamento de
pacientes ambulatoriais
Galantamina 6 - 12mg, 2 vezes/dia Melhora do inventário
neuropsicológico
Rivastigmina 3 - 6mg, 2 vezes/dia Melhora da ansiedade e
dos sintomas psicóticos
Anticonvulsivantes
Carbamazepina Variável Reduz agressividade
Antidepressivos
Citalopram 10 - 40mg/dia Reduz a agitação
Trazodona 25 - 300mg/dia Reduz agressões verbais
Ansioliticos
Lorazépam 0,5 - 5mg/dia Controle de agitação
aguda
Antipsicóticos atípicos
Clozapina 25 - 50mg ao deitar Diminui psicose induzida
pelo tratamento da
Olanzapina 2,5 - 10mg ao deitar Diminui agitação e
agressividade
Quetiapina 12,5 - 200mg ao deitar Medicamento de escolha
para pacientes com
parkinsonismo
Risperidona 0,5 - 1mg ao deitar Melhora psicose e
agitação
Antipsicóticos típicos
Haloperidol < 1,5mg/dia Melhora da agitação
aguda e do delirium
Adaptado de Rayner et al.
978 85 4120 027-1

- - -
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ÍNDICE REMISSIVO
A B
Acetilcolina, 22 Boca seca, 86
Ácido hialurônico, 128 Bradicinesia, 104
Actigrafia, 96 Bulimia, 86
Acuidade
auditiva, 13
visual, 2, 13
c
Agentes pró-cinéticos, 71 Cálcio, 137
Álcool, 11 alginato, 54
Alginato de cálcio, 54 cristais, 125
Alimentação redução, 132
enteral, 77 Câncer, 13
parenteral, 77 Caquexia, 75
Alopecia, 75 Cartilagem, 124
Alucinações, 82 Cataplexia, 97
Amantadina, 110 Catarata, 2
Aneurisma, 12 Cefaleia, 93
Anquilose, 125 Ciclo sono-vigília, 96
Ansiedade, 78, 105, 111 Cirurgia bariátrica, 94
Antidepressivos Citocinas, 22, 124
posologia e efeitos colaterais, 871 Citologia oncótica, 14
Apatia, 105 Claudicação, 126
Apneia, 93
Colágeno, 66
-hipopneia, índice, 93
Colonoscopia, 14
obstrutiva do sono, 112
Condrócitos, 124
Arritmias, 86, 98
Constipação, 105, 113
Artrodese, 131
em idosos, fatores de risco, 67
Artroplastia, 131
intestinal, 66
Ataxia, 102
Atividade física, 11 Convulsões, 86
Aura, 122 Corticoïdes, 128
Autoagressão, 85
Avaliação D
cognitiva, 5
do humor, 7 Dabigatrana, 144
funcional, 7 Déficit
geriátrica ampla, 1 auditivo, 2
socioambiental, 9 cognitivo, 5
As letras f , t e q que se seguem aos números de páginas significam, respectiva mente,

figura, tabela e quadro.
168 ÍNDICE REMISSIVO
Degeneração macular, 2 Dreno, 144

Delirium , 22, 25, 77 Drogas
critérios diagnósticos, 25 antiparkinsonianas, 1111
diagnóstico diferencial, 271 reação adversa, 19
tratamento, 29
Demência, 5, 13, 80, 105, 112, 145
diagnóstico diferencial, 150t E
sintomas comportamentais e
psicológicos, 157 Eletroconvulsoterapia, 86
Densitometria óssea, 136 Enemas, 70
Depressão, 15, 77, 81, 105, 111 Enurese, 96
diagnóstico, 82 Epilepsia, 86
geriátrica, escala, l q Equilíbrio, 5
maior, 82 Ergot, 110
Dermatite seborreica, 105 Escala de depressão geriátrica, 83
Desbridamento, 53 Esfíncteres, 56
artroscópico, 131 Espiritualidade, 10
Diabetes, 13 Espondilose, 126
Disartria, 109 Estado
Disfagia, 70, 105, 109, 113 mental, miniexame, 6q
Disforia, 112 nutricional, 15, 145
Disfunção Esvaziamento anorretal
colônica, 66 disfunção, 66
sexual, 56, 113 Euforia, 112
Dismetria, 102 Expectativa apreensiva, 79g
Dispepsia, 113
Dispneia, 99
Distensão abdominal, 69 F
Distimia, 82
Distúrbio Fadiga, 86
dos movimentos periódicos dos Febre amarela, 12
membros, 94 Fecaloma, 68
do sono, 89, 99, 105 Fenômeno
Doença de w earing off, 110
cardiovascular, 12 do membro alienígena, 107
de Alzheimer, 5, 104 Flatulência, 69, 70
de Crain, 125 Fobias, 78
de Parkinson, 86, 101, 104 Fototerapia, 96
não motoras, 111 Fragilidade, 4
tratamento, 108 óssea, 132
do refluxo gastroesofágico, 99 Fratura, 135
priônica, 107 de fragilidade, 136
Dopamina, 22, 104, 109 Freezing, 104
Dor, 99, 145 Função cognitiva, 22
ÍNDICE REMISSIVO 169
Insônia, 91, 112

G Instabilidade postural, 5
Glaucoma, 2, 86 Insuficiência renal, 70
Glossite, 75 Irritabilidade, 98
Isolamento social, 56
H L
H and grip,4
Laxantes, 69
Hematoma subdural crônico, 107
Letargia, 86
Hemorroidas, 68
Hepatite B, 12 Levodopa, 107, 109
Herpes-zóster, 12 Linfadenopatia, 75
Hidrocefalia, 107
Hidrocoloides, 54
Hidrofibras, 54 M
Hidrogel, 54
Hipersonia, 97 Magnésio, sais, 70
Hipertensão, 85, 98 Manganês, 107
Hipnograma, 91 f Mania, 85
Hipomania, 112 Marcha
Hiponatremia, 85 alterações, 5
Hipopneia, 93 avaliação da velocidade, 16
Hipotensão, 86, 113 velocidade, 35
ortostática, 120 Medicamentos potencialmente
pós-prandial, 122 inapropriados, 20q
postural, 39 Megacólon, 68
Hipotireoidismo, 93 Melatonina, 95
Hormônio antidiurético, 85 Memória, distúrbio, 85
Menopausa, 132
Micção, fisiologia, 56
Micrografia, 105
l Miniavaliação nutricional, 3q, 74
Miotomia hioide, 94
latrogenia, 18 Mobilidade, 5
Idosos Mobilização, 145
expectativa de vida Monóxido de carbono, 107
como estimar, 15 Músculo detrusor, 56
medidas de prevenção, 11
Imobilização, 47
Incontinência, 15 N
fecal, 64
manejo, 65f Narcolepsia, 97
urinária, 4, 56 Neurossífilis, 107
abordagem, 61 f Noctúria, 93
índice apneia-hipopneia, 93 Nódulos de Bouchard, 125
Influenza, 12 Nortriptilina, 111
170 ÍNDICE REMISSIVO
Quedas, 5, 37
O algoritmo de manejo, AAf
Obstipação, 86 complicações, 45
prevenção, 43
Osteoartrite, 124
tratamento clínico, 129f
Osteoblastos, 132
Osteoclastos, 132 R
Osteoporose, 13, 115, 124, 132
Remodelamento ósseo, 132
fatores de risco, 133
Resíduo pós-miccional, 57
medicamentos Retenção urinária, 86
efeitos adversos e Rigidez, 104
complicações, 140g Ritmo circadiano, distúrbios, 95
tratamento, 138 Roncos, 93
Osteotomia, 131
Oxibato de sódio, 98
Oxicodona, 113
S
Sarcopenia, 33
P Saúde, autopercepção, 10
Seio carotídeo
Palpitação, 98 síndrome/hipersensibilidade, 121
Pânico, ataques, 78 Sialorreia, 113
Parassonias, 96, 112 Sigmoidoscopia, 14
Parestesia, 99 Síncope, 115
Parkinsonismo, 101 estratificação de risco, 117
Perambulação, 96 tipos, 116
Peristaltismo, 69 vasovagal, 122
Peso, perda, 72 Síndrome
Polifarmácia, 5 da apneia obstrutiva do sono, 93
Polissonografia, 93 da desregulação
Preensão palmar, força, 4t dopaminérgica, 112
Priapismo, 86 da fragilidade, 33
Prolapso retal, 68 da imobilidade, 46
Proteases, 124 das pernas inquietas, 94,105,112,
Próteses, colocação, 131 113
Psicose, 98, 112 de Costen, 126
Psicoterapia, 80 demencial, 147
Punding, 112
avaliação cognitiva, 148t
principais medicamentos,156t
parkinsoniana, 105g
Sondagem vesical, 145
Q Sono, 89
educação e higiene, 92q
Quadril padrão, 89
fraturas, 37 REM
cuidados perioperatórios, 143 distúrbio comportamental, 96
ÍNDICE REMISSIVO 171
Sonolência, 86, 93 Tremor, 101

Suicídio, 85 algoritmo, 103f
Supositórios, 70 de repouso, 104
Turno ver ósseo, marcadores, 137g
Turvamento visual, 85
T
Tabagismo, 11, 12 u
Teste
Úlceras por pressão, 50, 56, 143
de Romberg, 39
tipos de curativos, 54
do alcance funcional, 40
tratamento, 52
do sussurro, 2
Uvulopalatofaringoplastia, 94
g e t up a n d g o , 39
urodinâmico, 57
Tonturas, 39, 86
Tosse, 99 v
Toxina botulínica, 71, 113 Vacinas, 36
Toxoplasmose, 107 Valguismo, 125
Transtorno Varismo, 125
com porta mental do sono REM, Vertigens, 39
113 Vida diária
de controle do impulso, 112 escala de atividades
de estresse pós-traumático, 81 básicas, 8 í
depressivo não especificado, 82 instrumentais, 9 í
obsessivo-compulsivo, 78 Vitamina D, 137
Traqueostomia, 94 Volvo, 68
NOTAS
NOTAS
NOTAS
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LANÇAMENTOS DA SÉRIE MANUAL DO RESIDENTE
ANESTESIOLOGIA
CARDIOLOGIA
GERIATRIA
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OTORRINOLARINGOLOGIA
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Julia Cabral Martuscello. Geriatra da Disciplina de Geriatria e

Juliana de Oliveira Gomes. Geriatra da Disciplina de Geriatria e

Jullyana C. F. Toledo. Residente de Geriatria e Gerontologia da

Kátia Emi Nakaema. Geriatra da Disciplina de Geriatria e Ge­

Lessandra Chinaglia. Residente de Geriatria e Gerontologia da

Lorene Cristina Alves Rodrigues. Residente de Geriatria e Ge­

Luciana Zimmermann de Oliveira. Geriatra da Disciplina de Ge­

Luís Gustavo Langoni Mariotti. Geriatra da Disciplina de Geria­

Lyina Kawazoe. Residente de Geriatria e Gerontologia da Uni­

Márcio Tomita da Rocha Lima. Residente de Geriatria e Geron­

Priscila Gaeta. Residente de Geriatria e Gerontologia da Univer­

Yane Chaves Portela Martins. Residente de Geriatria e Geron­

AGA = avaliação geriátrica ampla

IMC = índice de massa corporal

CAPÍTULO 1 - AVALIAÇÃO GERIÁTRICA AMPLA.................. 1

CAPÍTULO 12 - ANSIEDADE E DEPRESSÃO............................. 78

AVALIAÇÃO GERIÁTRICA AMPLA

Alana Meneses Santos

A AGA é uma forma de avaliação multidimensional, usualmente

• Atividade de lazer, descrever tipo e frequência

DIETA, ESTADO E RISCO NUTRICIONAL

• Avaliação do risco nutricional: miniavaliação nutricional (MNA®

Quadro 1.1 - MINIAVALIAÇÃO NUTRICIONAL (VERSÃO REDUZIDA)

Tabela 1.1 - FORÇA DE PREENSÃO PALMAR

<24 <29 <23 < 17

O envelhecimento pode alterar o equilíbrio e a mobilidade,

• Utilizamos uma bateria breve de rastreio para avaliação cog­

Quadro 1.2 - MINIEXAME DO ESTADO MENTAL

FLUÊNCIA VERBAL (Burcki etal. 2004)

TESTE DO RELÓGIO (Sunderland etal. (1989); Freedman (1994);

• Pontuação: podem ser utilizadas as pontuações de 5,10 ou 15

Quadro 1.3 - ESCALA DE DEPRESSÃO GERIÁTRICA (GDS) (ABREVIADA

1. Satisfeito com a vida? sim/NÃO

Escore_______________ (> 5 pontos: suspeita de depressão)

Tabela 1.2 - ESCALA DE ATIVIDADES BÁSICAS DE VIDA DIÁRIA

Tabela 1.3 - ESCALA DE ATIVIDADES INSTRUMENTAIS DE VIDA DIÁRIA

• Suporte social: com quem pode contar se necessitar de ajuda

• De 0 a 10, que nota daria sobre sua saúde hoje?

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• Segundo a OMS, indivíduos saudáveis podem apresentar be­

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