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CURITIBA
2004
AGRADECIMENTOS
iii
SUMRIO
LISTA DE ILUSTRAES..........................................................................................vi
RESUMO....................................................................................................................vii
ABSTRACT...............................................................................................................vii
1 INTRODUO.......................................................................................................1
2 OBJETIVOS E HIPTESES..................................................................................4
3 REVISO DE LITERATURA..................................................................................7
3.1
3.2
Unidade funcional............................................................................................11
3.3
Discos Intervertebrais......................................................................................12
3.4
3.5
3.6
3.7
Trao Vertebral..............................................................................................25
METODOLOGIA..............................................................................................42
4.1
Mtodos...........................................................................................................42
4.2
Procedimentos experimentais..........................................................................43
4.3
Posio de trao............................................................................................46
4.4
Estadimetro....................................................................................................47
iv
4.5
Anlise estatstica............................................................................................50
RESULTADOS................................................................................................52
5.1
5.2
Ganhos de estatura.........................................................................................52
5.3
Perda de estatura...........................................................................................53
5.4
DISCUSSO....................................................................................................58
6.1
6.2
CONCLUSO E RECOMENDAES............................................................67
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS..........................................................................70
APNDICE.................................................................................................................76
LISTA DE ILUSTRAES
vi
RESUMO
vii
ABSTRACT
This study analised the mechanical behaviour of the vertebral column under different
traction loads (0, 30 and 60% body weight). Fifteen healthy male subjects had their
stature variation measurements taken in intervals of 7 minutes during 42 minutes of
traction. Traction was imposed in a pneumatic traction device, while stature variations
were measured in a special stadiometer. The traction of 60% body weight provided
the largest increases in stature in comparison to other experimental conditions.
However, such gains were detected only from the 21st minute of traction application.
After traction subjects were asked to remain in a standing position and stature
variation was monitored each 5 minutes during 45 minutes. It was observed that the
initial stature was regained at the end of the experimental protocol in an exponential
profile. The analysis of the exponential model revealed that the largest gains of
stature were obtained during the first part of the recovery period, after the loads of
60% body weight. It was concluded that the traction load of 60% body weight caused
the largest stature gains in comparison to the other experimental conditions.
Key-words: stature, intervertebral discs, spinal traction, back pain.
viii
1
1 INTRODUO
2
TWOMEY, 1985). Outros estudos (MESZAROS et al., 2000; NOSSE, 1978;
OUDENHOVEN, 1978) utilizam cargas muito maiores, como a trao gravitacional, a
inverso gravitacional e a carga de 60% do peso corporal. Tal discrepncia sugere
que os parmetros utilizados para a prescrio das cargas precisam de critrios
mais objetivos para serem estabelecidos.
Alguns estudos sugerem que tempos menores da aplicao da trao
vertebral so suficientes para obter uma separao dos corpos vertebrais; Alguns
estudos sugerem a aplicao de 5 a 10 minutos de trao (COLACHIS e STROHM,
1969; MAITLAND, 1986; MESZAROS et al., 2000). Outro sugere 15 minutos de
trao (ONEL et al., 1987) e outro estudo ainda, relata aplicao de trao de forma
mais fracionada, 5, 10 e 15 minutos (BRIDGER; OSSEY e FOURIE, 1989). Outro
estudo indica 30 minutos de aplicao de trao gravitacional (OUDENHOVEN,
1978) ou 30 minutos na mesa de trao (RAMOS e MARTIN, 1994), 3 a 4 horas com
perodos de repouso de 15 a 20 minutos (GUPTA e RAMARO, 1978). O tempo em
que estas cargas so aplicadas varia de acordo com a patologia, mas de modo geral
cada estudo coloca um tempo aleatrio, no precisando a explicao da escolha
deste tempo de trao, ou seja, o fator tempo tambm no est claramente definido
e precisa ser estudado.
O tempo de durao dos benefcios da aplicao de trao mecnica sobre a
coluna vertebral no totalmente esclarecido, uma vez que as foras que tendem a
reduzir o espao intervertebral so impostas imediatamente aps o trmino da
aplicao das foras de trao. Um estudo demonstrou que a recuperao pstrao pode ocorrer em at 20 minutos aps o trmino da aplicao de foras
externas adicionais (BOOCOCK et al., 1990) e demonstraram aumentos importantes
no comprimento total da coluna vertebral aps um perodo de inverso gravitacional.
3
Parece existir uma relao importante de interao entre a magnitude e o tempo de
aplicao das cargas de trao impostas sobre a coluna vertebral.
A definio entre as relaes de carga e tempo de aplicao das foras de
trao in vivo de fundamental importncia para a compreenso das modificaes e
adaptaes da coluna vertebral trao. O conhecimento destas relaes pode
auxiliar a prescrio deste procedimento e os seus benefcios sejam alcanados.
O objetivo deste estudo determinar o comportamento dos discos
intervertebrais submetidos s cargas de trao. Este estudo tem como objetivos
especficos a definio dos parmetros que determinam a magnitude da carga de
trao, bem como a definio do tempo de aplicao das cargas de trao e
determinao do tempo de durao dos benefcios da trao mecnica sobre a
coluna vertebral.
2 OBJETIVOS E HIPTESES
1.
2.
3.
4.
7
3 REVISO DE LITERATURA
8
desenvolve-se depois do nascimento e durante o desenvolvimento normal do
lactente, como no levantar a cabea em posio prona e quando adquire a posio
sentada. A curva lordtica lombar formada pela tenso do msculo psoas e
formada quando a criana aprende a ficar em p e andar. Todas as curvaturas da
coluna vertebral j esto formadas ao final de dez anos e sua disposio promove a
distribuio do estresse e de cargas (LEHMKUHL et al, 1997; WATKINS, 1999). A
Figura 1 representa o arranjo das vrtebras e das curvaturas da coluna vertebral.
9
As vrtebras apresentam uma estrutura bsica, sendo constituda por um
anel sseo que circunda o forame (forame vertebral), o qual aloja a medula espinhal.
A parte anterior do anel o corpo vertebral, em formato de cilindro e com superfcies
superior e inferior planas. A parte posterior do anel denominado arco vertebral,
consiste de um par de pedculos e um par de lminas. Os pedculos projetam-se
posteriormente da parte superior do contorno posterior do corpo vertebral e se unem
s lminas que se fundem no plano medial. O ponto de fuso das lminas no plano
medial projeta-se posteriormente o processo espinhoso. No ponto de fuso dos
pedculos com lminas projetam-se trs processos adicionais com diferentes
posies: o processo transverso, lateralmente; o processo articular superior,
cranialmente; e o processo articular inferior, caudalmente. Estes dois ltimos
processos apresentam uma faceta articular. As quatro facetas articulares de cada
vrtebra e o disco intervertebral compreendem o mecanismo de articulao de
vrtebras adjacentes (DNGELO e FATTINI, 1998; LATARGET e RUIZ LIARD,
1993).
As vrtebras cervicais tm o forame transverso, onde passa a artria
vertebral (C1-C6), os processos espinhosos pequenos e bfidos, com exceo de C7,
um corpo pequeno com um dimetro lateral maior e os foramens vertebrais so
grandes e com formato triangular (MOORE, 1994; LATARGET e RUIZ LIARD, 1993).
As vrtebras torcicas aumentam de tamanho gradualmente e tm
processos espinhosos grandes e inclinados para baixo. Os corpos vertebrais so
grandes e os foramens vertebrais pequenos e circulares. As facetas costais das
vrtebras torcicas ficam ao lado do corpo da vrtebra e nos processos transversos.
10
As vrtebras lombares tm um corpo vertebral bem maior que as vrtebras
torcicas. Os pedculos so fortes e dirigidos posteriormente, alm das lminas
serem espessas e os foramens vertebrais triangulares. Os processos espinhosos
so planos e dirigidos para trs (DNGELO e FATTINI, 1998). As vrtebras
lombares so representadas na Figura 2.
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projetam-se anteriormente formando o promontrio do sacro. O hiato sacral
formado pelas lminas de S5 ou S4 por deixarem de se encontrar na linha mdia.
Existem quatro pares de foramens. A regio coccigeana pequena, de forma
triangular, formada pela fuso de duas vrtebras (LATARGET e RUIZ LIARD, 1993).
12
As vrtebras articulam-se umas com as outras de modo a conferir rigidez,
mas tambm flexibilidade coluna, que so caractersticas necessrias para o as
funes de suporte de peso, movimentao do tronco, equilbrio e postura. A
principal articulao entre as vrtebras est localizada ao nvel do corpo vertebral, e
ocorre por meio do disco intervertebral. Alm disso, as vrtebras tambm se
articulam umas s outras por meio dos processos articulares dos arcos vertebrais e
de um conjunto de ligamentos. Os msculos tambm assumem um papel importante
e auxiliam na manuteno do alinhamento das vrtebras (DNGELO e FATTINI,
1998; PRESCHER, 1998).
Os
discos
intervertebrais
so
responsveis
pela
quarta
parte
do
13
FIGURA 4 DISCO INTERVERTEBRAL
O ncleo pulposo uma massa gelatinosa oval que ocupa a regio central
do disco e composto por 90% de gua e o restante por proteoglicanas e colgeno
do tipo II. O colgeno tipo II possui a capacidade de absorver foras compressivas
que so importantes para a distribuio das cargas compressivas da coluna
vertebral. As proteoglicanas so protenas unidas por uma cadeia de polissacardeos
(glicosaminas) que agregam condroiditina-sulfato (MOSKOVICH, 2001). Prescher
(1998), afirma que a parte posterior do disco intervertebral jovem contm
condroiditina-4-sulfato, condroiditina-6-sulfato e sulfato de queratina. Essa alta
proporo de glicosaminoglicanas e a baixa proporo de fibras garantem uma ao
ncleo uma capacidade atrair gua. A quantidade de gua no interior do ncleo
depende da idade (MOSKOVICH, 2001; PRESCHER, 1998) e do estado de
degenerao do disco intervertebral (PRESCHER, 1998).
14
O anel fibroso composto por camadas de tecido colagenoso e
fibrocartilagem e ancorado firmemente s vrtebras adjacentes atravs das fibras de
Sharpey. As fibras do anel fibroso so dispostas de forma oblqua entre as vrtebras
de modo que sucessivas camadas perpendiculares sobrepem-se umas sobre as
outras. Numa vista horizontal, as fibras dos discos intervertebrais so posicionadas
em forma helicoidal. Esta orientao garante a elasticidade do disco perante cargas
de compresso (NORDIN e WEINER, 2001; PRESCHER, 1998). O anel fibroso
formado por 78% de gua em discos de sujeitos jovens. formado por 60% de
fibras de colgeno tipo II e 40% de fibras de colgeno tipo I (MOSKOVICH, 2001).
Prescher (1998) afirma que as camadas mais externas tm fibras colgenas do tipo I
e camadas mais internas tm fibras de colgeno tipo II.
15
1981) formam a base do conhecimento e so referncia para se entender as
condies de carregamento da coluna vertebral humana, in vivo.
Pesquisas envolvendo a presso intradiscal tm uma grande complexidade
porque necessitam de procedimentos cirrgicos para a colocao de uma agulhaguia que possui um transdutor de presso em seu interior. Esta agulha colocada
no interior do ncleo pulposo, de onde se registram as medidas da presso. Este
tipo de experimento invasivo e envolve alto custo, pois requer pessoal
especializado, sala de porte cirrgico, equipamentos e materiais cirrgicos, alm do
consentimento do sujeito de passar pelos riscos e desconforto associados ao
processo do experimento.
Os efeitos da postura sobre a presso intradiscal (em p e sentado) so
diretamente proporcionais magnitude da carga aplicada e influenciada por muitos
fatores internos, como por exemplo, as atividades musculares do tronco, a postura, o
peso de corpo, o tamanho do disco e externos. Desta forma torna-se difcil
estabelecer padres de carga sobre a coluna vertebral na posio sentado que na
posio de p (SATO; KIKUCHI e YONEZAWA, 1999).
A capacidade de deformao dos discos intervertebrais quando submetidos
a condies de estresse e de retornar ao seu estado inicial denomina-se elasticidade
e viscoelasticidade. Quando o disco intervertebral submetido a uma carga
compressiva, o componente elstico do disco deforma-se instantaneamente ao
suportar a carga. Quando a carga removida, o disco intervertebral tende a voltar a
sua condio e forma inicial. Para um material elstico como o disco intervertebral, a
energia fornecida para a deformao da estrutura fica armazenada sob forma de
energia potencial e aps a retirada da carga compressiva, a energia potencial
16
convertida ao seu estado inicial. O percurso de carga e descarga de material
elstico indica baixos nveis de dissipao de energia (WATKINS, 1999).
A capacidade do disco intervertebral em resistir s foras aplicadas depende
das propriedades dos materiais do disco intervertebral. Num sistema elstico
perfeito, as mudanas elsticas so proporcionais s mudanas das cargas
aplicadas. A quantidade de deformao do disco intervertebral decresce de acordo
com a carga aplicada (VAN DIEN et al, 1994).
A deformao dos discos depende da magnitude das cargas externas
aplicadas. Os discos comportam-se elasticamente em carga de impacto e em cargas
de longa durao atuam viscoelasticamente. A capacidade dos discos intervertebrais
de responderem ao carregamento reduzida quando a capacidade elstica dos
discos diminuda (ZKAYA e LEGER, 2001).
Nos materiais viscoelsticos, a fora imposta ao material restituda e o
material tende a voltar a sua posio original, no qual o tempo de retorno depende
das caractersticas fsicas do material empregado (ZKAYA e LEGER, 2001). O
retorno do material a sua condio inicial em funo do tempo chama-se histerese e
corresponde capacidade de alguns materiais em se modificar em funo do
estresse imposto por uma determinada carga.
Num plano cartesiano, onde o eixo x o tempo e o y a quantidade de
deformao, a quantidade da energia absorvida no carregamento e a quantidade de
energia liberada formam curvas (que podem se deformar de acordo com a carga
imposta). Estas curvas so simtricas tanto para a fase de carregamento quanto
para descarregamento e a rea formada entre estas curvas representa a energia
dissipada que se chama rea de histerese (WATKINS, 1999).
17
A extenso da rea de histerese dos discos intervertebrais depende de
suas propriedades viscoelticas. Em geral, os materiais de absoro retornam muito
lentamente ao seu ponto inicial ao final da fase de descarregamento, quando
comparada quantidade de energia absorvida durante a aplicao de cargas. Desta
forma, o tempo de aplicao e a magnitude das cargas impostas so fatores
determinantes. (WATKINS, 1999).
18
Perda de fluido e alteraes estruturais dos discos intervertebrais so
propostas como uma possvel explicao do mecanismo de perda de altura dos
discos intervertebrais.
O mecanismo estrutural sugere que o ncleo pulposo absorve todas as
foras compressivas e transmite uniformemente estas foras para o anel fibroso,
superfcies articulares, ligamentares e sseas resultando numa diminuio da altura
do disco (BRINCKMANN e GROOTENBERG, 1983). Este mecanismo sugere que o
ncleo pulposo propulsa lateralmente, colocando em tenso as fibras do anel
fibroso, convertendo-se numa fora de compresso horizontal. O stress tnsil
absorvido pelas fibras do anel fibroso varia de quatro a cinco vezes em relao
magnitude da carga axial aplicada (NACHEMSOM, 1960).
O exato mecanismo de perda de fludo dos discos intervertebrais no bem
esclarecido, porm sabe-se que a perda de fluido regulado pelas variaes da
presso intradiscal. Quando a presso intradiscal aumenta, uma certa quantidade de
fludo expelido para fora dos discos intervertebrais atravs das superfcies
articulares, causando uma diminuio da altura do disco. Quando a carga
removida, o gradiente de presso reverte-se, o fludo penetra para o interior do disco
e reganha a sua altura (KRAMER, 1985).
Existem indicaes para ambos mecanismos (perda de fluido e deformao
elstica) fazem com que o disco perca altura. Um estudo demonstrou atravs do uso
de foras compressivas similares ao peso do corpo em espcimes cadavricas e
obteve-se a perda de altura dos discos intervertebrais ao longo das quatro horas do
perodo de teste. (ADAMS e HUTTON, 1985). Estimou-se que aproximadamente
19
dois teros do peso perdido do disco foi pela expulso do fluido e a outra parte
(um tero) atravs de deformao elstica.
No mesmo estudo, foi sugerido que o ncleo pulposo e o anel fibroso
dispem de uma estrutura lamelar regular, como se o fluido fosse pressurizado. O
lado externo do anel fibroso tem uma slida formao fibrosa e atua segurando
todo o disco. Quando o disco comprimido, a presso hidrosttica dentro do ncleo
pulposo causa uma compresso na superfcie articular do corpo vertebral. Na parte
interna e no meio do anel fibroso permanece a compresso e o disco expande-se
radialmente. Como o ncleo reduz seu volume, a presso hidrosttica reduzida e
conseqentemente o anel fibroso resiste mais s cargas de compresso,
expandindo-se lateralmente. Como resultado da deformao radial e da perda de
fludo, o disco intervertebral perde altura (ADAMS e HUTTON, 1985).
A perda de fluido atravs do ncleo pulposo foi demonstrada in vivo
(BOTSFORD; ESSES e OGLIVIE-HARRIS, 1994) e a expanso do anel fibroso
tambm j foi demonstrada (SIMON; WU e CARLTON, 1985). Houve um estudo
(KELLER; FUNKE e HARTMANN, 1984) que demonstrou uma unidade funcional
submetida por seis horas de compresso axial e constatou que a diminuio e a
recuperao da altura do disco esto associadas com a extenso e contrao das
fibras do anel fibroso e no com a perda do fluido. Usando tcnicas de ressonncia
magntica, estudiosos mensuraram a variao diurna de volume, tamanho e
dimetro dos discos intervertebrais lombares (L3-L4, L4-L5 e L5-S1) in vivo e
observaram diminuies significativas destas variveis e concluram que a reduo
da altura do disco est associada com a perda de fluido e no com a propulso do
disco que foi considerada mnima (BOTSFORD; ESSES e OGLIVIE-HARRIS, 1994).
20
Outros sugerem que a expanso radial do disco uma importante causa da
diminuio da altura do disco em cadveres autores (KELLER; FUNKE e
HARTMANN, 1984; BOTSFORD; ESSES e OGLIVIE-HARRIS, 1994), mas outros
autores j contestam tal afirmao (BRINCKMANN et al., 1983; ADAMS et al., 1990).
Durante as atividades normais dirias, com o tronco numa posio ortosttica,
a coluna vertebral constantemente submetida a torques e foras no plano
perpendicular ao disco (compresso e tenso) e tambm no plano paralelo ao disco
(toro). Como j foi comentada, a viscoelasticidade a propriedade que o material
tem de deformar-se gradualmente em resposta a uma carga e retornar a posio
original aps a retirada da carga. Portanto, quando os discos intervertebrais so
submetidos a cargas compressivas por curtos perodos de tempo, os componentes
elsticos do disco permitem a deformao imediata cuja magnitude diretamente
proporcional carga. Quando a carga removida os discos intervertebrais
gradualmente retornam a sua posio inicial. O tamanho da fora suportada pelos
discos intervertebrais em relao carga depende da magnitude da carga e como o
disco se apresenta na fase pr-carga (ADAMS et al., 1994). Quanto maior a altura
do disco durante a posio pr-carga, mais eficiente ser sua resposta carga e
mais baixa ser a fora experimentada pelo disco durante a carga. Este efeito de
almofada referido como uma absoro do choque e est presente durante a
oscilao da carga e na mudana de postura e foras produzidas pelo corpo em
movimento (exemplo: caminhada e exerccios).
Um perodo prolongado de carregamento de carga causa, com adio da
resposta elstica, causa um estreitamento e desgaste dos discos intervertebrais
(MARKOLF e MORRIS, 1972). Alguns estudos concluem que a razo da reduo do
21
tamanho do disco em relao ao tempo uma relao no-linear, com grandes
perdas ocorridas no estgio inicial da carga. O tamanho do disco diminui lentamente,
at que a presso do disco e a carga atinjam o equilbrio. A extenso da reduo do
disco por perodos prolongados de cargas compressivas depende da magnitude e a
durao da carga. Quanto maior a magnitude e a durao da carga, maior ser o
tempo de recuperao ao estgio inicial. Isto demonstrado em colunas vertebrais
saudveis, que a reduo da espessura dos discos intervertebrais, durante atividade
de vida diria, no maior que 15% da espessura mxima de todos os discos
(KAZARIAN, 1975; KELLER; FUNKE e HARTMANN, 1986; DEZAN et al., 2003).
A fora compressiva resistida amplamente pelo disco intervertebral e
experimentos em cadveres confirmaram que grandes foras compressivas no so
normalmente transmitidas para o arco neural, porque a relao entre a aplicao de
foras compressivas e presso intradiscal pouco afetada quando o arco neural
retirado (ADAMS e DOLAN, 2001). Existem problemas experimentais, pois a grande
parte so estudos cadavricos e as estruturas que so retiradas podem exercer
influncia e tambm porque as peas so colocadas em geladeiras ou congelados e
depois reidratados, o que alteram as caractersticas das estruturas analisadas
(ADAMS; DOLAN e HUTTON, 1987; ADAMS e DOLAN et al., 1996).
Entretanto, existem trs fatores podem contribuir para o estresse de
sustentao de carga aplicado sobre o arco neural:
a) Estreitamento patolgico do disco;
b) Longos perodos de carga;
c) Posturas lordticas.
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O efeito do arco neural sob estresse provm do fato que as superfcies
articulares esto em posio contrrias e fecham-se progressivamente. Quando os
trs fatores esto combinados; a degenerao do disco, horas suportando cargas
compressivas e posturas lordticas fazem com que o arco neural suporte 70% de
foras compressivas de 1KN (DUNLOP; ADAMS e HUTTON, 1984, ADAMS e
DOLAN, 2001).
A resistncia compresso pelos arcos neurais atribuda s superfcies
cartilaginosas dos processos articulares que resistem maioria das foras de torque
anterior agindo sobre uma vrtebra lombar. Porm, em um disco patolgico pode
haver uma intruso ssea entre o processo articular inferior de uma vrtebra e a
lmina da vrtebra acima. A fora compressiva espinhal pode ser conduzida tambm
pelo processo espinhoso adjacente, mas isto provavelmente depende da forma
precisa do processo espinhal (ADAMS e DOLAN, 2001).
Existem estresses compressivos na parte mdia do anel e na parte posterior
do ncleo. Discos altamente hidratados com idade de 30 anos e tendo uma
excelente bagagem de fluidos se comportam como uma fibra slida na tenso, em
pessoas mais velhas e discos mais degenerados mostraram um pequeno aumento
hidrosttico e um aumento da rea de compresso dentro do anel (BOTSFORD;
ESSES e OGLIVIE-HARRIS, 1994). O tamanho e localizao da concentrao de
compresso nestes anis variam de acordo com a postura adotada e o histrico de
cargas (ADAMS e DOLAN, 2001).
23
3.6 Efeitos da postura e na altura do disco com distribuio de
estresse na coluna lombar
24
degenerados, onde ele j est comprimido e desidratado, a distribuio de
pequenas cargas nos movimentos de flexo e extenso muda pouco. Somente no 2
de extenso pode aumentar significantemente a concentrao de estresse
compressivo dentro do anel posterior. Similarmente, nas flexes totais, o estresse de
compresso est no anel anterior. Em uma flexo lombar moderada, a tendncia
de igualar o estresse compressivo em todo disco. Discos jovens altos e hidratados
esto mais sujeitos a perda de altura nas mudanas de postura e tendem a reduzir a
fora hidrosttica em qualquer postura que atue de uma moderada flexo e
extenso, porm concentrao de stress aparece nos discos posicionados em
posturas extremas (ADAMS e DOLAN, 2001; ADAMS, 1994).
Normalmente, a concentrao de estresse dentro do anel posterior aumenta
medida que aumenta o ngulo de extenso, mas isto nem sempre verdico.
Outra implicao das mudanas internas dentro dos discos intervertebrais a
relao da presso nuclear com as cargas compressivas. Esta relao tem sido
usada para medir o tamanho da fora que atua na coluna lombar in vivo e
depender do histrico de foras compressivas atuantes e o tempo dirio que a fora
compressiva atua sobre o segmento (ADAMS e DOLAN, 2001).
Variaes na altura do disco e postura tambm afetam a distribuio de
estresse tnsil nas estruturas da coluna lombar. Na altura diurna do disco existe uma
reduo de dois milmetros da tenso nos tecidos colagenosos o que permite que as
vrtebras se posicionem firmemente umas sobre as outras. Isto ter um grande
efeito nas fibras curtas do anel e nas fibras longas dos ligamentos. As fibras muito
longas dos msculos e das fscias sero afetadas mais tarde (MC NALLY; ADAMS
e GOODSHIP, 1993). Com resultado deformao achatamento causado nos
25
discos, uma baixa resistncia aos momentos de flexo que acontecem na
coluna, e os ligamentos resistem um pouco mais. Isto , o anel resiste mais
fortemente aos momentos de flexo pela manh, quando o disco perde lentamente
fluido. O efeito visualizado melhor pelo fato que as fibras colgenas do anel e
ligamentos intervertebrais atuam com braos de fora mais curtos sobre o centro de
rotao do disco e os msculos tem braos de fora maiores, e em geral a menor
carga compressiva no disco continua sendo resistida da mesma forma da flexo
(ADAMS; DOLAN e HUTTON, 1987; MC NALLY; ADAMS e GOODSHIP, 1993).
Estes efeitos talvez expliquem o porqu que as flexes severas e cargas
compressivas podem causar nos discos a tendncia de prolapsar principalmente se
os discos esto extremamente hidratados, mas no depois de eles terem suportado
achatamento espinhal. Isto enfatizado pelo fato de que os discos degenerados no
podem induzir a prolapso. (MC NALLY; ADAMS e GOODSHIP, 1993; ADAMS e
DOLAN, 2001).
26
agentes antiinflamatrios, as injees de esterides e os relaxantes musculares.
(RAMOS e MARTIN, 1994). Todos os agentes fisioterpicos tm problemas na
quantificao dos seus benefcios, pois aliviam os sintomas, mas o problema
primrio que a diminuio do espao intervertebral no atingido, alm de
existirem muitas controvrsias no modo que essas vrias tcnicas teraputicas so
utilizadas.
Como a causa de muitas dessas patologias a diminuio do espao discal
e para aumentar este espao preciso um mtodo quantificvel que permite o
aumento (negativo) da presso hidrosttica intradiscal, promovendo um aumento da
altura dos discos intervertebrais e ocasionando a separao vertebral. A nica
terapia que foi aprovada como um mtodo que dispensa a interveno cirrgica e
que produz aumento da presso hidrosttica e promove alvio nas estruturas
intrnsecas (discos intervertebrais e facetas articulares) da coluna a trao
vertebral (RAMOS e MARTIN, 1994), que um conjunto de duas foras mecnicas
contrrias aplicadas atravs da coluna vertebral.
A trao vertebral (cervical, dorsal ou lombar) um procedimento fisioterpico
amplamente utilizado no tratamento e no alvio de certas condies clnicas da
coluna vertebral que so causadas pela reduo do espao intervertebral
(determinadas pela perda de altura dos discos intervertebrais) (KRAUSE et al.,
2000). Assim, o objetivo da trao produzir uma separao dos corpos vertebrais,
promovendo um aumento da presso hidrosttica negativa dos discos intervertebrais
para que estes absorvam fludo e reganhem altura. O aumento no espao
intervertebral visa aumentar a altura dos discos intervertebrais para aliviar a o
estresse colocado sobre certas estruturas vertebrais, como as terminaes nervosas
e facetas articulares que podem provocar dor (RODRIGUES, 1998).
27
28
mecnico que aciona a fora necessria para a trao (SAUNDERS, 1983;
BORENSTEIN; WIESEL e BODEN, 1995).
A trao intermitente envolve a utilizao de um dispositivo mecnico que
aplica a fora necessria para a trao, que alternada com breves perodos de
repouso. Tambm utilizada uma mesa partida para reduzir frico trao
(COLACHIS e STROHM, 1969; SAUNDERS, 1983; BORENSTEIN; WIESEL e
BODEN, 1995). Um dos maiores inconvenientes deste tipo de trao que os
efeitos dos perodos de repouso no so conhecidos e podem influenciar a resposta
da coluna vertebral trao.
A trao manual aplicada pela ao do terapeuta que exerce uma fora de
trao manual sobre a coluna vertebral do sujeito. Este tipo de trao normalmente
aplicado por alguns segundos de durao ou pode ser aplicado como um
tracionamento rpido sbito (SAUNDERS, 1983; BORENSTEIN; WIESEL e BODEN,
1995).
A trao posicional aplicada colocando o paciente em diversas posies.
Alguns elementos, tais como travesseiros, blocos, ou sacos de areia podem ser
utilizados para promover um tracionamento longitudinal nas estruturas vertebrais
(SAUNDERS, 1983; BORENSTEIN; WIESEL e BODEN, 1995). Tanto a trao
manual quanto a trao posicional possuem o inconveniente de mensurar a fora de
trao, que aplicado pelo terapeuta. Desta forma, os resultados decorrentes
destes tipos de procedimento so difceis de analisar.
A auto-trao executada pelo prprio paciente puxando seus membros
inferiores pelos seus braos, num movimento de flexo do quadril e joelhos. A
direo da trao pode ser alterada pelo prprio paciente e tambm variaes de
tratamento (SAUNDERS, 1983; BORENSTEIN; WIESEL e BODEN, 1995). Sugere-
29
se que a auto-trao tenha durao de uma hora ou mais, porm no se
encontra uma explicao para tal afirmao. A dificuldade em controlar a magnitude
das cargas neste tipo de trao torna difcil a interpretao dos resultados deste tipo
de trao.
A trao gravitacional produzida pelo peso corporal associado gravidade,
que fornece a fora de trao para causar amento dos espaos intervertebrais. Este
tipo de trao geralmente realizado atravs de correias especiais que fixam a
pelve, ou por meio de botas que prendem aos tornozelos, na inteno de reverter a
ao
da
gravidade,
colocando
indivduo
em
uma
posio
invertida
30
Nos processos anquilosantes da coluna vertebral, pela provvel
31
fibrose. Estas alteraes so acompanhadas pelo teste positivo de elevao do
membro inferior e reduo da mobilidade espinhal.
Estas mudanas patolgicas so reportadas com acompanhamento do
dficit neurolgico e poderiam teoricamente ser aliviadas pela trao. A separao
do forame intervertebral poderia reduzir a dor radicular e normalizar os dficits
neurolgicos e aliviar a presso direta ou das foras de contato que sensibilizam os
tecidos neurais (COLACHIS e STROHM, 1969; TWOMEY, 1985).
A trao pode diminuir os impulsos ectpicos gerados por compresso
ganglionar ou por aumentar o dimetro das estruturas que esto sendo afetadas,
assim a trao constitui um estmulo mecnico adequado para o alvio de dor
(KRAUSE et al. 2000).
Abaixo, segue uma relao de efeitos clnicos da trao e tambm alvio de
sinais e sintomas, de acordo com Krause (2000):
a) Normalizao do dficit neurolgico e alvio da dor radicular;
b) A separao intervertebral in vivo;
c) Acomodao dos geradores de impulsos ectpicos;
d) Reduo da protuso do disco intervertebral;
e) Alterao da presso intradiscal;
f) Melhora do teste de elevao de membro inferior;
g) Alvio da dor.
32
3.7.3 Estudos sobre trao vertebral
33
da primeira carga de trao, aps o repouso, aps a segunda carga de trao e
aps dez minutos do trmino dos procedimentos de trao. Nos cinco sujeitos que
foram submetidos trao contnua, as radiografias foram tomadas aps o
tracionamento e aps dez minutos de repouso. Colachis e Strohm (1969)
demonstraram que as mensuraes dos ngulos posteriores dos corpos vertebrais
aumentavam, principalmente aps utilizarem 45,3 Kg de carga. A altura do espao
intervertebral persistia aps o perodo de dez minutos de repouso ao final do
processo de trao. Baseados nos resultados deste estudo constatou-se que houve
a separao intervertebral, porm existem erros que se cometem ao longo das
sries de radiografias e tambm as cargas aplicadas durante a trao se dissipam
atravs dos tecidos. Os resultados so de difcil interpretao visto que a utilizao
de duas cargas diferentes de trao aplicadas durante o procedimento. Desta forma,
no foi possvel determinar se a carga de 45,3 Kg foi a mais efetiva ou se o aumento
do espao posterior das vrtebras lombares ocorreu em funo de um efeito
cumulativo das cargas (22,6 e 45,3 Kg, respectivamente). O perodo de repouso
imposto entre os procedimentos de trao tambm dificulta a interpretao dos
resultados.
Gupta e Ramarao (1978) utilizaram epidurografia para estudar os efeitos da
trao vertebral nos indivduos com protuso discal. Neste estudo, foram estudados
quatorze indivduos com prolapso do disco intervertebral em um ou vrios nveis da
coluna lombar e que apresentavam teste de elevao do membro inferior positivo e
limitado, cuja dor no havia aliviado de sete a dez dias de repouso. O desenho
experimental deste estudo consistiu na aplicao de cargas de trao intermitente
de 60 a 80 libras (27 a 36 Kg) aplicados por trs a quatro horas com intervalos de
quinze a vinte minutos de repouso durante dez a quinze dias. Gupta e Ramarao
34
(1978) demonstraram redues das protruses discais lombares em nove entre
doze casos. Em apenas dois casos os resultados da trao foram considerados
como medianos (melhora significativa dos sintomas, mas os achados radiolgicos na
epidurografia no desapareceram) e em dois casos como pobres (no houve nem
melhora clnica e nem na epidurografia) e em dez casos tiveram bons resultados
(melhora dos sintomas e os achados na epidurografia desapareceram). Uma
melhora dos sintomas da dor foi encontrada naqueles pacientes que apresentaram
redues das protuses discais. A idade dos sujeitos, o tempo de leso e os critrios
de seleo das cargas de trao no foram estabelecidos e causam dificuldades na
interpretao dos achados. Um outro fator que dificulta a interpretao dos
resultados a falta do estabelecimento de parmetros temporais de aplicao das
cargas.
Le Blanc et al. (1994) fez um estudo com astronautas em treinamento
espacial que ficavam dezessete semanas em absoluto repouso e os pesquisadores
faziam as medies dos volumes dos discos intervertebrais atravs de ressonncia
magntica. Mostrou-se que a diminuio da carga externa (fora gravitacional) causa
um desequilbrio do fludo dos discos intervertebrais e assim, o lquido entra para o
interior dos discos intervertebrais (ncleo pulposo) fazendo com que o volume discal
torne-se maior e no decorrer dos dias em que os astronautas esto em treinamento
os volumes discais esto em equilbrio com a nova carga externa, mas apresentam
um volume maior do que em condies normais.
O estudo de Onel et al. (1985) utilizou a tomografia computadorizada para
investigar os efeitos da trao em hrnias discais lombares. Neste estudo foram
aplicadas cargas de trao sobre a coluna vertebral de 45 Kg em trinta pacientes
com hrnias lombares discais. As alteraes do espao intervertebral foram
35
monitoradas atravs de um aparelho de tomografia computadorizada, que
registrou imagens antes e durante a aplicao da trao e puderam registrar as
mudanas ocorridas durante o tratamento. Os seus achados indicam que a trao de
45 Kg efetiva para a produo de um alongamento dos ligamentos anteriores e
posteriores da coluna vertebral e constataram, que existe um efeito de suco da
hrnia discal sob trao na maioria dos casos.
Ramos e Martin (1994) estudaram a alterao da presso discal no
segmento lombar em cargas de trao intermitente de 50 e 100 libras (22,6 a 45,3
kg) em cinco sujeitos com hrnias discais lombares. O nmero de sujeitos foi
pequeno em virtude da necessidade de interveno cirrgica e todos procedimentos
que envolvem uma cirurgia (consentimento do paciente, anestesia, assepsia, etc...).
A trao foi executada por aproximadamente trinta minutos durante dez a quinze
dias para que o sujeito se ambientasse com a trao, onde ele permanecia seguro
pelos quadris atravs de um cinturo e o prprio sujeito segurava com as mos uma
barra fixa durante a trao. Na ltima aplicao de trao aconteceram todos os
procedimentos cirrgicos para a colocao da cnula com um transdutor de presso
no espao L4-L5 do sujeito. O posicionamento dos sujeitos era em decbito ventral
em cima de uma mesa de trao com uma maca partida ao meio para diminuir a
frico durante o tracionamento e diminuir o desconforto do sujeito. Constatou-se
atravs da diferena das presses intradiscais que havia uma reduo significativa
da alterao da presso intradiscal durante a trao vertebral. A extenso da
descompresso mostrou a relao inversa da tenso aplicada e da presso
hidrosttica.
Bridger, Ossey e Fourie (2000) verificaram os efeitos da trao na estatura
de dez sujeitos obesos ou com histria pregressa de lombalgia com idades entre 21
36
a 31 anos, utilizando um aparelho de medio de mnimas variaes de estatura
chamado estadimetro. A carga de trao foi estabelecida de um tero do peso
corporal dos sujeitos. O desenho experimental do experimento foi de duas
condies. A primeira foi cinco, dez e quinze minutos de trao de um tero do peso
corporal e a segunda, cinco, dez e quinze minutos em decbito dorsal sem trao. O
resultado foi que no existe diferena significante entre a trao de um tero do peso
corporal e da postura deitada, porm ambas tiveram aumentos na estatura. Outra
verificao do estudo foi que o aumento da estatura tempo-dependente.
Em alguns estudos foram avaliados atravs de testes de reprodutibilidade da
dor e angulaes. Pal et al. (1986) avaliou o grau de alterao neurolgica em
quarenta e um pacientes com lombalgias e ciatalgias, os quais foram divididos em
dois grupos experimentais. Os critrios de escolha para os sujeitos que participaram
do estudo foram a resposta dos pacientes a um teste visual de avaliao da dor, a
quantidade de comprimidos que tomavam durante vinte e quatro horas para o alvio
de dor e antiinflamatrios e o teste de elevao de membro superior com um
inclinmetro para obter a angulao do teste e grau de alterao neurolgica de
membros inferiores. Um grupo foi submetido a uma carga de 5,5 Kg (trao
simulada), enquanto o outro grupo foi submetido a uma carga de trao de 8,2 Kg
(trao propriamente dita). As cargas de trao foram determinadas de acordo com
o peso corporal, porm os autores no explicitaram os critrios utilizados para a
escolha destas cargas. Ambos os grupos tiveram melhoras significativas com a
trao aps um perodo de trs semanas (melhora da dor, diminuio da ingesto de
analgsicos). Tais melhorias foram atribudas a efeitos psicolgicos visto que os
ganhos foram similares das cargas simuladas e de trao propriamente dita. Os
efeitos psicolgicos talvez no sejam reais visto a ingesto de drogas analgsicas
37
que ocorreu simultaneamente a realizao dos procedimentos de trao. Um
outro fator que dificulta a interpretao dos resultados que a diferena entre as
cargas de trao simulada e de trao propriamente dita pequena (2,7 Kg).
Meszaros et al. (2001), utilizaram cargas de 10%, 30% e 60% do peso
corporal em pacientes com lombalgias e/ou com sintomatologia radicular. Neste
experimento o teste da elevao do membro inferior foi utilizado como critrio para
observar as melhorias decorrentes dos procedimentos de trao. O teste de
elevao do membro inferior antes e aps cinco minutos de trao contnua foi
utilizado. Neste teste um dos segmentos inferiores foi elevado at a posio sem dor
e o ngulo de elevao do membro inferior foi medido. As cargas de trao
corresponderam a 10%, 30% e 60% do peso corporal. Os autores concluram que
cargas de trao de 30 e 60% do peso corporal so mais efetivas para a diminuio
da dor e possibilitam um maior grau de elevao dos membros inferiores nos
pacientes com lombalgias e/ou com sintomatologia radicular.
O estudo de Twomey (1985) demonstrou a separao intervertebral atravs
de vinte e trs colunas lombares masculinas removidas de indivduos de 18 a 84
anos e colocadas em soluo salina para manter a hidratao dos tecidos.
Puderam-se estudar seus achados nas mudanas de altura do segmento lombar a
uma determinada carga de 9 Kg por trinta minutos. O estudo foi dividido em duas
condies. Na primeira os espcimes foram divididos em trs grupos menores de
acordo com a idade: jovens (18-35 anos); adultos (36-59 anos); e idosos (acima de
60 anos) e na segunda condio foram classificados na qualidade do disco
intervertebral, segundo a classificao de Rolander. De 0 a 3 (de acordo com o grau
de degenerao discal). Os discos bons tem classificao 0 a 1 de Rolander; discos
mdios com classificao 2 de Rolander e discos pobres com classificao 3 de
38
Rolander. Cada espcime foi preso no qual o sacro e L1 estavam seguros por
um grampo especial e foram tracionados a uma carga de 9 Kg, atravs de um
aparelho (Kimgrafo). No estudo pode-se medir a altura do segmento lombar na
posio inicial, aps a trao de trinta minutos e depois de 30 minutos de trao
removida (ps-trao). A maior parte da separao intervertebral dos seus
espcimes j acontecia quando fletiam-se as mesmas, simulando a retificao da
lordose (ganhando uma mdia de 3 mm de aumento de altura, comparado aos 7,5
mm de aumento de altura aps a trao) simulando uma tpica posio de trao em
que os membros inferiores so fletidos sobre o abdome, concordando com Lee e
Evans (1993). Os resultados mais interessantes que este estudo demonstra que no
existiam diferenas entre os grupos etrios sob trao, mas existiu uma diferena
significativa entre os grupos da classificao da qualidade do disco. Os discos bons
tiveram um grande aumento da trao comparado aos outros dois grupos. Portanto,
no existe correlao entre idade e discos saudveis. A recuperao dos espcimes
foi independente da idade ou do estado de degenerao. Apesar de ser um estudo
in vitro, foi um estudo que se preocupou com a recuperao aps a trao e pode-se
avaliar as perdas que os espcimes tiveram neste procedimento.
Alguns estudos biomecnicos sobre a trao foram de Judovich e Nobel
(1957) e mais recentemente Lee e Evans (2001).
39
do sujeito, a carga ser muito maior que em um outro sujeito que tem cintures
que seguram o trax e o quadril. Tambm determinaram que a superfcie de contato
do corpo com a mesa gera uma outra resistncia que diminui a fora de trao,
assim a adoo de uma mesa partida ao meio far com que minimize essa fora de
resistncia, meio muito utilizado nos dias atuais.
Lee e Evans (2001) acompanharam o raciocnio dos autores citados
anteriormente e analisaram teoricamente o momento de flexo da coluna e a trao
axial da coluna vertebral e concluram que esta atitude de flexo de membros
inferiores mais efetiva para o alongamento dos tecidos posteriores da coluna
vertebral. Reduz a presso de intradiscal por um aumento da tenso do anel
posterior e o alongamento do ligamento longitudinal posterior, e tambm afirmou que
desta maneira o momento de flexo produzido pela trao, ter um efeito no
tamanho do foramen intervertebral.
Krause et al. (2000) escreveram um artigo de reviso das evolues e
aplicaes recomendadas para o tratamento da trao. O artigo apresenta uma
descrio das vrias pesquisas relacionadas trao e a opinio do autor com
relao aos aspectos no relacionados ou no bem interpretados na literatura, como
por exemplo: a relativa eficcia dos vrios modelos de aplicao (contnua e
intermitente, manual ou motorizada); a fora aplicada (magnitude da carga); a
durao (tempo); e a freqncia do tratamento permanecem pouco investigados.
Muitas questes metodolgicas precisam de outras investigaes para melhor
estabelecer critrios mais claros relativos seleo da aplicao de trao, que
inclui a tcnica de trao, determinao da carga de trao apropriada.
Em todos estes estudos envolvendo trao vertebral existiu uma
preocupao sob a ao da trao vertebral em virtude das cargas, tempo, postura
40
adotada e avaliao da dor. Apesar de alguns parmetros j terem sido
efetuados relativos magnitude da trao, no se tem critrios mais definidos da
carga em relao ao tempo. Em que momento a separao dos corpos vertebral in
vivo acontece, ento, necessita estabelecer critrios mais objetivos em relao
magnitude e ao tempo de aplicao das cargas de trao. Nestes estudos, a
recuperao in vivo dos sujeitos aps a trao no foi descrita. A compreenso das
modificaes e adaptaes da coluna vertebral trao e no perodo de
recuperao da trao de fundamental importncia para a determinao da
durao de seus efeitos.
Na Tabela 1 tm-se os principais estudos sobre trao vertebral em funo
do tempo e da carga utilizada.
41
TABELA 1 ESTUDOS SOBRE TRAO VERTEBRAL EM FUNO DO
TEMPO E DA CARGA DE TRAO
TEMPO
AUTOR
TIPO DE
TRAO
CARGA UTILIZADA
Intermitente e
contnua
22,65 e 45,3 kg
5 a 10 m
TWOMEY (1985)
Contnua
9 Kg (in vitro)
30 m
Auto-trao e
intermitente
5, 15, 25 m
Contnua
5m
Contnua
5,5 8,2 Kg
1,2 1,8 Kg
Contnua
22,65 e 45,3 kg
30 m
Contnua
45 Kg
15 m
Nota: Foram includos apenas estudos que controlaram parmetros de carga e/ou tempo de
aplicao da trao.
42
4 METODOLOGIA
4.1 Mtodos
43
participao livre e esclarecido antes do incio do estudo (apndice 1). Os
procedimentos conduzidos neste estudo foram aprovados pelo Comit de tica da
Universidade Federal do Paran.
Os sujeitos que reportaram ocorrncia de lombalgias nos ltimos doze
meses que precederam o estudo foram excludos do estudo. Os sujeitos foram
treinados no estadimetro at que as medidas de variao de estatura
apresentassem um desvio padro inferior a 0.5 mm, em cinco medidas consecutivas.
Alguns estudos (DEZAN et al., 2003; RODACKI, 2001; BRIDGER; OSSEY e
FOURIE, 1990) tm demonstrado que desvio padro de 0.5 mm tem sido atingido
em apenas uma nica sesso de familiarizao.
44
de trao corresponderam a 0%, 30% e 60% do peso corporal e foram aplicadas
atravs de um aparelho especfico para a trao (Saunders Lumbar HomeTrac
Deluxe Figura 5), as quais foram aplicadas em sesses distintas e separadas entre
si por um perodo de, no mnimo, 48 horas. A ordem de aplicao das cargas foi
aleatria.
45
Estes procedimentos foram repetidos at o final do 42o minuto, de forma que seis
medidas repetidas foram obtidas durante a trao (T7, T14, T21, T28, T35, T42). A
Tabela 2 demonstra esquematicamente os intervalos dos procedimentos utilizados
em cada sesso experimental.
T1
T2
T3
T4
Tempo
7m
7m
7m
7m
NOTA: Tempo de acomodao de estruturas (1,5 minutos).
T5
T6
7m
7m
R1
Tempo
5m
R2
5m
R3
5m
R4
5m
R5
5m
R6
5m
R7
5m
R8
5m
R9
5m
46
T rao 0 %
T0
R0
T7
R5
T 14
R 10
R 15
T ra o 0%
T 21
R 20
T ra o 0%
T 35
T 28
R 25
R 30
R 35
T 42
R 40
R 45
NOTA 1: T0, T7, T14, T21, T35, T42 representam as sries de medidas repetidas do perodo de trao.
NOTA 2: R0, R5, R10, R15, R20, R25, R30, R35, R40, R45, representam as sries de medidas repetidas do
perodo de recuperao.
47
As cargas de trao foram controladas por meio de um manmetro. O
equipamento de trao foi previamente calibrado por meio de um dinammetro. A
Figura 6 demonstra a aplicao de trao em um dos sujeitos.
4.4 Estadimetro
48
mediana. Estes cinco pontos de controle postural apiam os sujeitos numa postura
constante durante as medies. A posio dos ps controlada atravs do desenho
do contorno dos ps, que so colocados em um ngulo aproximado de 20 em
relao ao plano sagital, com os calcanhares apoiados em um suporte posterior.
Juntos estes controles posturais ajustveis delimitam o perfil das curvas da coluna
vertebral no plano sagital, enquanto mantm e reposicionam os contornos das
costas numa postura constante relativa atravs de repetidas medies.
Uma sexta barra horizontal posicionada com o propsito de segurar um
aparelho digital para medidas de variao linear de alta resoluo (TDVL). O
aparelho colocado acima do sujeito no pice de sua cabea, aproximadamente
cinco centmetros da sua cabea em uma estrutura ajustvel a cada sujeito para a
mensurao da postura. O TDVL (Solartron DC 50, modelo RS 646-511) montado
numa estrutura rgida, mas ajustvel, posicionado no topo do estadimetro no meio
da sexta barra horizontal e posicionado de modo que coincida com a linha
longitudinal do eixo da coluna espinhal. (RODACKI et al., 2001).
Para controlar os movimentos da cabea, utilizou-se de um dispositivo
composto por uma armao de culo (sem lentes) que possui dois emissores de rais
laser (classe 2, comprimento de onda 630-680 mm e sada mxima < 1 m W)
acoplados em suas laterais. O peso deste equipamento desprezvel. O controle
horizontal e vertical da posio da cabea foi efetuado pelo alinhamento da luz
emitida por dois emissores laser sobre duas pequenas marcas de referncia (2,0
mm) ajustveis, posicionadas na superfcie de projeo do estadimetro, colocada
aproximadamente 500 a 700 mm da cabea dos sujeitos. O posicionamento e o
reposicionamento da cabea na mesma posio foram garantidos ao reposicionar os
feixes de luz com as marcas de referncia. O controle de cabea foi efetuado
49
atravs de um espelho (200 X 150 mm) colocado a frente do sujeito. O culo foi
fixado cabea por uma tira elstica, a fim de manter uma presso relativamente
constante e evitar pequenos deslocamentos que pudessem afetar as medidas. Aps
os ajustes posturais, a haste de medio do transdutor digital de variao linear foi
posicionada por gravidade sobre o centro da superfcie da cabea. Este
equipamento possui uma acuracidade linear de 0,05 mm. O ponto de contato da
haste do transdutor foi demarcado sobre a superfcie da cabea para garantir maior
preciso de medidas. A Figura 8 ilustra o controle postural durante as medidas de
variao de estatura.
FIGURA
8:
50
4.4 Anlise estatstica
51
coeficientes de determinao (R2) das equaes obtidas tem sido descritos como
elevados (DEZAN et al., 2003). Os perfis de variao da estatura normalizados
foram submetidos a uma anlise de regresso no-linear do tipo PiecewiseBreakpoint. Esta anlise de regresso baseia-se no mtodo dos mnimos quadrados
para estimar um ponto de deflexo (breakpoint), no qual as curvas exponenciais so
divididas em dois segmentos de reta. O primeiro segmento de reta (anterior ao
breakpoint) tem sido associado perda rpida de altura do disco intervertebral
(componente rpido; deformao elstica) enquanto que o segundo segmento de
reta (posterior ao breakpoint) tem sido associado a um componente lento de
deformao do disco intervertebral (componente lento; deformao viscosa)
(WATKINS, 1999; DEZAN et al, 2003). Os coeficientes de inclinao das retas
derivadas da curva exponencial de ganho e perda de estatura foram calculados e
comparados atravs de uma anlise de varincia (ANOVA) com medidas repetidas.
Para determinar aonde ocorreram as diferenas entre os coeficientes de inclinao
das retas foi utilizado o teste de Keuls-Neuman. As equaes de regresso linear
usadas para determinar perda e ganho de estatura em funo da carga e do tempo
foram preditas a partir dos perfis de variao de estatura normalizados. As variveis
foram testadas com um nvel de significncia de p < 0,05. Foi utilizado o pacote
estatstico Statistica.
52
5 RESULTADOS
53
FIGURA 9 - GANHOS MDIOS NAS CONDIES DE 0%, 30% E 60% DO
PESO CORPORAL
8
Estatura (mm)
7
6
5
4
3
2
1
0
1
Sries de Trao
Trao 0%
5.3
Trao30%
Trao 60%
Perda de estatura
54
FIGURA 10 - PERDAS MDIAS NAS CONDIES DE 0%, 30% E 60% DO
PESO CORPORAL
6
Estatura (mm)
5
4
3
2
1
0
1
Sries da Recuperao
Trao 0%
Trao 30%
Trao 60%
55
equao que descreve os ganhos na estatura em todas as condies experimentais
at o 21 minuto est descrita na equao (1)
(Equao 1)
(Equao 2)
(Equao 3)
(Equao 4)
56
5.4.2 Taxa de perda de estatura
(Equao 5)
(Equao 6)
(Equao 7)
57
As equaes lineares que descrevem a perda de estatura aps o breakpoint
nas as condies experimentais de 0, 30 e 60%, encontram-se descritas nas
equaes (8, 9 e 10), respectivamente.
(Equao 8)
(Equao 9)
(Equao 10)
58
6 DISCUSSO
59
alongamento dos ligamentos longitudinal anterior e posterior da coluna vertebral
(ONEL et al., 1989).
O ganho de estatura nas condies de trao 0% e 30% do peso corporal
apresentou um perfil linear durante todo o perodo de aplicao das cargas. A
condio de 60% do peso corporal tambm apresentou um perfil linear at o 21
minuto de trao, porm tal perfil no foi mantido durante o final do perodo de
trao (aps o 21 minuto). A mudana no comportamento da estatura aps o 21
minuto indica que a coluna vertebral no segue um modelo linear durante todo o
perodo de trao. Desta forma, a hiptese que afirma que os ganhos de estatura
seguem um modelo exponencial em todas as condies experimentais (H1) foi
rejeitada. A manuteno deste perfil linear ao final do protocolo de trao (42
minutos) nas condies de 0% e 30% do peso corporal indica que a estatura dos
sujeitos poderia ser aumentada ainda mais em todas as condies experimentais.
Os efeitos do uso da trao por perodos prolongados no so bem conhecidos.
Estudos envolvendo astronautas (LE BLANC et al., 1993), onde as cargas aplicadas
sobre a coluna vertebral foram reduzidas durante uma semana em simulaes de
vos espaciais, tm reportado ganhos de estatura de at 70 mm. Sintomas adversos
(desconforto e dor) s mudanas adaptativas dos discos intervertebrais e vrtebras
que ocorrem em funo da ausncia do estresse gravitacional foram observados.
Tais achados sugerem cautela na condio de estresse de trao por perodos muito
longos e/ou repetidos freqentemente.
Os ganhos de estatura do presente estudo so comparveis aos reportados
por Boocock et al (1990) 5,18 mm, por Leatt; Reilly e Troup (1986) 4.18 mm e
por Reilly et al. (1991) 3,5 mm, que submeteram os sujeitos a atividades com
diferentes cargas de inverso gravitacional. Todavia, os resultados do presente
60
estudo foram bastante menores do que aqueles reportados por Bridger; Ossey e
Fourie (1989) 8,94 mm, que utilizaram procedimentos similares para comparar o
ganho de estatura aps a aplicao de cargas de trao. As diferenas entre o
presente estudo e os experimentos realizado por Bridger; Ossey e Fourie (1989)
podem ser explicadas por diversos fatores, um deles seria o estresse provocado
pelos movimentos de sada e recolocao dos sujeitos na mesa de trao e
manuteno da posio em p, necessria para as vrias tomadas de variao da
estatura (seis medidas), que podem ter causado uma maior perda de estatura nos
sujeitos, do que aquela detectada por Bridger; Ossey e Fourie (1989), que mediram
os sujeitos apenas trs vezes durante o protocolo de trao. Alm disso, diferenas
nos protocolos de medio e erros de posicionamento da cabea associados ao tipo
do equipamento (Rodacki et al., 2001), podem ter influenciado a quantificao dos
ganhos de estatura.
No presente estudo, a aplicao de trao vertebral, independente da
magnitude das cargas utilizadas, causou um aumento de estatura em todos os
sujeitos. A similaridade encontrada nos ganhos de estatura nas condies de 0% e
30% pode ter sido ocasionada por mecanismos reflexos de proteo. A contrao
muscular pode
ter
aumentado
estresse
compressivo
sobre
os
discos
61
gravitacional e reforam os resultados do presente estudo. A menor capacidade de
ganhar estatura detectada em sujeitos de maior massa corporal foi atribuda
inabilidade dos sujeitos em relaxar durante o procedimento de trao. O estudo de
Reilly et al., (1991) tambm reportou resultados semelhantes, onde a inverso
gravitacional (90 - inverso completa) causou ganhos de estatura menores do que
os encontrados em inverso gravitacional menos intensa (50 - inverso parcial).
Estudos eletromiogrficos podem prover evidncias para testar tais argumentos.
Krause et al., (2000) confirma estes achados, afirmando que a trao efetuada com
pequenas cargas (entre 0 e 30% do peso corporal) no so suficientes para
ocasionar uma separao vertebral, uma vez que estas foras so dissipadas pelos
tecidos periarticulares.
Na
condio
de
60%,
estatura
mdia
dos
sujeitos
aumentou
62
coluna de forma mais eficaz. A proposio de que exista um efeito de familiarizao
no pode ser totalmente descartado, porm, se houvesse um efeito importante deste
processo, tais ganhos tambm seriam evidenciados nas taxas de ganho da carga de
30%. Outros mecanismos podem estar presentes e explicar os ganhos de estatura
aps a metade do protocolo de trao. Uma explicao para este efeito pode ser
proposta a partir de como os discos intervertebrais respondem ao estmulo de
separao vertebral. Durante a primeira fase da trao, os aumentos do disco
intervertebral podem ter ocorrido pela entrada gradual de fludo para o interior do
disco. Ramos e Martin (1994) demonstraram que a presso hidrosttica negativa do
disco intervertebral aumenta em funo das cargas de trao e causam uma grande
absoro de lquido pelo ncleo pulposo. Durante a aplicao destas cargas de
trao os ganhos de estatura seriam causados pela absoro lenta de fludos para o
interior do disco, enquanto as paredes do nulo fibroso so tensionadas na direo
central do disco intervertebral. Desta forma, as primeiras deformaes longitudinais
da coluna poderiam estar muito mais associadas s variaes de presso do disco
intervertebral do que deformao dos componentes elsticos do disco, como o
anel fibroso e ligamentos. Ao longo do protocolo de trao, a gradual absoro de
fludo causa uma reduo da presso hidrosttica negativa e os elementos elsticos
do disco intervertebral comeam a serem deformados mais intensamente. Tal
mecanismo poderia explicar a maior taxa de ganho de estatura observado a partir do
21 minuto de trao na condio de 60% do peso corporal. A ausncia de
diferenas na taxa de ganho de estatura na condio de 30% do peso corporal pode
ser explicada pela diferena na magnitude da fora de trao. A fora de trao na
condio de 30% do peso corporal pode no ter sido suficiente para provocar uma
63
deformao nos elementos elsticos do disco intervertebral que produzissem um
efeito detectvel na estatura dos sujeitos.
O presente estudo demonstrou que as cargas de 60% so mais
eficientes em comparao as cargas de 0% e 30% do peso corporal, que no
demonstraram um efeito acentuado do procedimento de trao sobre a coluna
vertebral. Assim, a hiptese que a taxa de ganho proporcional magnitude das
cargas de trao no foi confirmada e levou a rejeio de H4. A rpida restaurao
das propriedades dos discos relevante para o planejamento de atividades
envolvendo sujeitos com problemas nas costas e que necessitam de uma rpida
restaurao do espao intervertebral. Estudos constataram que carga de 60% do
peso corporal mais efetiva para sujeitos com lombalgias com sintomas radiculares
(ONEL et al., 1985; MEZSAROS et al., 2000). Outros estudos que relacionem os
efeitos do tracionamento sobre sujeitos portadores de dores nas costas so
necessrios para determinar se os ganhos de estatura preditos pelas equaes
propostas neste estudo so aplicveis e quais ganhos de estatura podem reduzir o
desconforto e as lombalgias.
64
A perda da estatura uma conseqncia da diminuio dos espaos
intervertebrais e tem sido utilizada como parmetro de sobrecarga (VAN DIEN et
al. 1994, REILLY; TYRRELL e TROUP, 1984). Alguns estudos sugerem que, quanto
maior o estresse compressivo sobre a coluna vertebral, maior ser a reduo da
altura sobre os discos intervertebrais, conseqentemente, maior ser a perda de
altura (ADAMS e HUTTON, 1983; DUNLOP; ADAMS e HUTTON, 1984). As perdas
de altura observadas no presente estudo so difceis de comparar com aquelas
descritas em outros estudos, visto que o tempo de aplicao e a magnitude da carga
so diferentes.
No presente estudo, a perda de estatura aconteceu em todas as condies.
Esses resultados demonstraram que a perda da estatura aps a aplicao dos
procedimentos de trao proporcional ao tempo de recuperao e levam
aceitao da hiptese H5. Porm as taxas posteriores ao breakpoint demonstraram
que as taxas so iguais. A perda de estatura da condio de 60% do peso corporal
(TXREC1) foi maior, porm a estatura dos sujeitos nesta condio tambm era maior.
Apesar de alguns estudos terem sido desenvolvidos com a inteno de analisar
principalmente a magnitude das perdas na altura dos discos intervertebrais, poucos
so aqueles que analisaram as taxas de perda in vivo aps a trao. A anlise das
taxas de variao de altura dos discos intervertebrais in vivo em funo da trao
pode auxiliar na compreenso das alteraes fisiolgicas e mecnicas que ocorrem
em funo da trao vertebral. Portanto, rejeita-se a hiptese H6 que prope que a
perda da estatura seria a mesma ao final do procedimento de trao, independente
da magnitude da carga de trao.
Estudos tm relatado que os discos intervertebrais se deformam de forma
exponencial, sendo que as maiores perdas de altura ocorrem no incio da aplicao
65
da carga (DEZAN et al., 2003; KELLER; FUNKE; HARTMANN, 1986) e as
menores perdas ocorrem no final do perodo da carga. A elevada taxa de perda que
ocorre no inicio da aplicao de carga pode ser atribuda ao aumento da presso
hidrosttica que ocorre no interior (ncleo pulposo). O aumento da presso interna
do disco intervertebral causa um aumento na presso das paredes do nulo fibroso.
Quando a presso intradiscal aumenta, o fluido contido no ncleo pulposo no pode
ser expelido rapidamente e grande parte das foras compressivas rapidamente
transmitida e absorvida pelo anel fibroso. Desta forma, estas foras causam
deformaes radiais do anel fibroso e apenas uma frao de fluido do disco
intervertebral expelida. As caractersticas elsticas do anel fibroso garantem que
foras abruptas seriam absorvidas de forma rpida, sem que haja perda acentuada
de fluido. Todavia, quando as cargas compressivas so impostas por um prolongado
perodo de tempo (ex: cargas de sustentao de do peso corporal contra a ao da
gravidade), a quantidade de fluido expelido pelos discos intervertebrais ocorre de
forma lenta e gradativa, sem que haja uma deformao acentuada do anel fibroso.
Os achados de Botsford; Esses e Oglive-Harris (1994) revelam pequena ou
insignificante deformao elstica dos discos intervertebrais durante prolongados
perodos de sustentao do peso corporal. Tais mecanismos explicam o
componente
de
deformao
rpida
(predominantemente
elstica)
lenta
66
magnitude das perdas de estatura dos sujeitos. Desta forma, as perdas de estatura
aps a recuperao da trao revelam que os efeitos deste tipo de procedimento
so bastante transientes. A taxa de reganho da estatura demonstrou que o efeito da
trao permaneceu durante o perodo de recuperao. Uma projeo do modelo
linear de perda de estatura indica que a estatura inicial dos sujeitos somente seria
atingida aps 70, 60 e 50 minutos para as condies de 0%, 30% e 60% do peso
corporal, respectivamente. Portanto, os efeitos das cargas de trao demonstraram
efeitos transientes, porm superiores aqueles observados durante os 45 minutos,
durante os quais a perda de estatura foi monitorada. Portanto, rejeita-se a hiptese
H8. Caso a trao for aplicada como um mtodo para promover a separao dos
corpos vertebrais, recomendvel que tais procedimentos sejam repetidos em
intervalos de 60 minutos. A aplicao das equaes de ganho e perda de estatura
propostas no presente estudo requer cautela quando aplicadas a sujeitos com
lombalgia, visto a maior ativao muscular da musculatura lombar reflexa presente
nestes sujeitos (MESZAROS et al., 2000), que pode afetar o comportamento
mecnico dos discos intervertebrais. Ainda se faz necessrio observar outros fatores
intervenientes, tais como idade, patologias e degenerao dos discos intervertebrais.
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CONCLUSES E RECOMENDAES
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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
ADAMS, M. A.; DOLAN, P. Recent advances in lumbar spinal mechanics and their
significance for modelling. Clinical Biomechanics, v. 16, s. 1, p. S8-S16, 2001.
ADAMS, M. A.; DOLAN, P. Time-dependent changes in the lumbar spines
resistance to bending. Clinical Biomechanics, v. 11, p.194-200, 1996.
ADAMS, M. A.; DOLAN, P. Recent advances in lumbar spinal mechanics and their
clinical significance. Clinical Biomechanics, v. 10, p. 3-19, 1995.
ADAMS, M. A.; MC NALLY D. S.; CHINN H.; DOLAN P. Posture and the
Compressive Strenght of the Lumbar Spine. Clinical Biomechanics. V. 9, p. 5-14.
1994.
ADAMS, M. A.; DOLAN, P.; HUTTON, W. C.; PORTER, R. W. Diurnal changes in
spinal mechanics and their clinical significance. The Journal of Bone and Joint
Surgery. v. 72, p. 266-270, 1990.
ADAMS, M. A.; DOLAN, P; HUTTON, W. C. Diurnal variations in the stress on the
lumbar spine. Spine. V. 12, p. 130-137, 1987.
ADAMS, M. A.; HUTTON, W. C.The effect of posture on the lumbar spine. The
Journal of Bone Joint Surgery. V. 67, n. 4, p. 625-629, 1985.
ADAMS, M. A.; HUTTON, W. C. Effect of posture on Fluid content Of Lumbar
Intervertebral Disc. Spine. v. 8, p. 665-671, 1983.
ALTHOFF, I.; BRINNCKMANN, P.; FORBIN, W. DANDOVER, J.; BURTON, K. An
Improved Method of Stature Measurement for quantitative Determination of Spinal
Loading: Application to sitting Posture and Whole Body Vibration. Spine. v. 17, n. 6,
p. 53-60, 1992.
BOOCOCK, M. G.; GARBUTT, G.; LINGE, K.; REILLY, T.; TROUP, J. D. G.
Changes in stature following drop jumping and post-exercise gravity inversion.
Medicine and Science in Sports and Exercise, v. 22, p. 385-390, 1990.
71
BRICKMANN, P.; GROOTENBERG H. Change os disc height, radial disc bulge and
intradiscal pressure from disectomy: an in vitro investigation in human lumbar disc.
Spine, v. 16, p. 641-646, 1991.
BRICKMANN, P.; FROBIN, W.; HIERHOLZER, E.; HORST, M. Deformation of the
vertebral end plate under axial loading of the spine. Spine, v. 8, p. 851-859, 1983.
BRIDGER, R.S.; OSSEY, S. FOURIE, G. Effect of lumbar traction on stature. Spine,
v.15, n.6, p.522-524, 1990.
COLACHIS, S. C.; STROHM, B. R. Effects in intermittent traction on separation of
lumbar vertebrae, archives of physical medicine and rehabilitation, maio, p. 521-258,
1969.
DNGELO, J. G.; FATTINI, C. A. Anatomia Humana Sistmica e Segmentar 2
ed. So Paulo: Editora Atheneu, p. 374 383, 1998.
DEZAN, V. H.; RODACKI, A. L. F.; RODACKI, C. L. N.; SANTOS, A. M.; OKAZAKI,
V. H. A.; SARRAF, T. A. Comparao dos efeitos compressivos do disco
intervertebral nas condies de levantamento de peso nas posies sentada e em
p. Brazilian Journal of Biomechanics v. 4, n. 7, p. 41-49, 2003.
DUNLOP, P. B. ADAMS, M. A.; HUTTON, W. C. Disc Space narrowing and the
Lumbar Facet Joints. The Journal of Bone And Joint Surgery. v. 66, n. 5, p. 706710, 1984.
EKLUND, J. A. E.; CORLETT, E. N. Shrinkage as a measure of the effect of load on
the spine. Spine, v. 9, 189-194, 1984.
FOREMAN, T. LINGE, K. The Importance of heel Compression in the Measurement
of Diurnal Stature Variation. Applied Ergonomics. v. 4, n. 299-300, 1989.
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OBJETIVO DO ESTUDO
A trao sobre a coluna vertebral um procedimento comum no
tratamento de uma srie de problemas relacionados nas costas e est baseado
na hiptese de que uma fora externa (de trao) pode causar um aumento
temporrio no espao intervertebral (o espao existente entre dois discos
intervertebrais). O aumento do espao intervertebral tem sido apontado como um
dos fatores de diminuio das dores nas costas devido ao alvio que este
procedimento pode causar em certas estruturas (ex.: razes nervosas). Todavia, a
carga e o tempo de aplicao da trao precisam ser prescritos com base em
estudos que quantifiquem objetivamente tal fenmeno.
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PROCEDIMENTOS
Ao participar deste experimento, voc se compromete a comparecer em
duas ou trs sesses experimentais, nas quais a sua estatura ser medida em um
equipamento
especial
(chamado
estadimetro).
estadimetro
um
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BENEFCIOS
Este projeto visa melhorar a compreenso das propriedades mecnicas
da coluna vertebral em diferentes faixas etrias em funo de diferentes cargas e
tempos de trao. Desta forma, sua contribuio pode nos auxiliar a compreender
o comportamento mecnico da coluna vertebral em funo da cargas e de seu
tempo de aplicao para que os objetivos deste tipo de tratamento sejam
alcanados.
PARTICIPAO VOLUNTRIA
A sua participao neste estudo voluntria e voc ter plena e total
liberdade para desistir do estudo a qualquer momento, sem que isso acarrete
qualquer prejuzo para voc.
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ESCLARECIMENTO DE DVIDAS
Voc pode e deve fazer todas as perguntas que julgar necessrias antes
de concordar em participar do estudo.
PREJUZOS / RISCOS
No decorrer do experimento, o voluntrio no sentir dor alguma
somente a sensao de tracionamento que tolervel e agradvel. Se em algum
momento a trao trouxer o desconforto do voluntrio, o experimento ser
cancelado sem nenhum dano a sua integridade fsica.
80
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Sujeito
Pesquisador
RG
RG