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SIC 2013

Confiabilidade baseada no comportamento


Eng. Dr. Jos L. Lopes Alves
Interface Consultoria em SMS

2005 Texas Refinery


 Foco na segurana
ocupacional
 Sem foco na segurana
de processo
 Several hundred at risk
behaviors or actions

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2010 Deepwater Horizon


 "unlikely that an accidental
surface or subsurface oil
spill would occur from the
proposed activities (2009)
 no significant adverse
impacts would be expected

Confiabilidade Baseada no Comportamento

Por que investir no comportamento?


FAR Fatal Accident Rate
1.0

Foco nos equipamentos


Auditorias nos
procedimentos

2/3
1/3

000
1990

Comportamento

1997

2002

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2007

Confiabilidade Baseada no Comportamento

Introduo

Por que as pessoas, as vezes, no fazem o


que se espera que elas faam?

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Confiabilidade Baseada no Comportamento

Introduo
No sabem o
que se espera
que faam

No tem tempo
suficiente

No gostam
de fazer

Trabalham em
prioridades
erradas

No so capazes
(limites
pessoais)

No acham
que vai
funcionar

Acham que
seu mtodo
melhor

Ou ainda,
No se do conta
do perigo

No sabem
como fazer

ou se do conta
mas aceitam o
risco

Acham que
esto fazendo
o certo (falta
de feedback)

No sabem
por que
devem fazer

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Existem
obstculos
alm do seu
controle

Confiabilidade Baseada no Comportamento

Introduo

Confiabilidade baseada no comportamento.


Ainda h algo que se possa fazer?

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Confiabilidade Baseada no Comportamento

Agenda
Objetivo
 Exemplos de falhas Comportamentais
 O que significa BBS e sua origem
 O que BBR (Behavior-Based Reliability)
 Programa de Cultura de Confiabilidade


 Propsito e pr-requisitos
 Etapas
 Resultados esperados


Concluses

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Confiabilidade Baseada no Comportamento

Objetivo


Mostrar como os programas de BBS


podem ser utilizados de forma mais ampla,
focando questes importantes,
relacionadas a:
 Segurana de Processo
 Confiabilidade humana

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Confiabilidade Baseada no Comportamento

Do que estamos falando?

O que so falhas de
comportamento do ponto de vista
da confiabilidade?

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Falhas comportamentais


Desvios falhas de natureza humana causados de forma intencional ou no,


incluindo:
 Falhas no intencionais
o
o
o

Deslizes
Lapsos
Enganos

 Falhas intencionais
o

Violaes

Que podem causar reduo da


confiabilidade e gerar grandes perdas.

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Falhas comportamentais

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Falhas de comportamento (?)


Tipo de
atividade
Manuteno,
calibrao e teste
Operao normal
Operao durante
emergncia

Proporo dos
problemas de
desempenho
42 a 65 %
8 a 30 %
1a8%

Fonte: Reason 4 estudos em Usinas Nucleares (3 US e 1 Japo)


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Falhas de comportamento (?)


Mapeamento espacial
Tarefas na frente e atrs dos painis

Eletricista fez o
comissionamento na frente, e
errou o painel atrs. Um
curto parou a fbrica.

Muitas igualdades e poucas diferenas


Ao correta sobre o objeto errado
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Falhas de comportamento (?)

Bhopal

Chernobyl

Piper Alpha

GroupThink

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Falhas de comportamento (?)

Titanic
Three Mile Island

Fokker F-100
Boeing 737-200
(27 ou 270)

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Flixborough

Herald of Free
Enterprise
(lgica negativa)

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Falhas de comportamento (?)

Concordia

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Texas City Baker Report (Jan 2007)


Contexto dos negcios:
O ambiente de trabalho havia
degradado ao longo do tempo para
um ambiente que foi caracterizado
pela resistncia mudana e por
falta de confiana, motivao e um
senso de propsito ...
Esse ambiente, juntamente com as expectativas pouco claras sobre
comportamentos da superviso e dos gerentes, levou ao no
seguimento de regras de forma consistente, a falta de rigor, e as
pessoas sentirem-se impotentes para sugerir ou iniciar melhorias
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Algumas definies importantes


Clima de confiabilidade:
 um fenmeno psicolgico, definido como as
percepes do estado da confiabilidade em
uma particular equipe.
 um fenmeno temporal, instantneo
(snapshot) relativamente cultura de
confiabilidade.

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Algumas definies importantes


Cultura de confiabilidade:
 Conjunto de valores compartilhados e das
crenas do conjunto das pessoas da empresa,
que interagem com a sua estrutura
organizacional e os seus sistemas de controle,
para produzir normas comportamentais (regras
grupais) relativas confiabilidade.

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Algumas definies importantes


Cultura de confiabilidade:


Compreende a maneira de pensar, sentir, crer e agir do


conjunto de pessoas da empresa relativamente s
questes de confiabilidade.

o jeito como as coisas, com respeito a


confiabilidade, so feitas aqui

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Algumas definies importantes


Comportamento


Compreende as aes
observveis de um
indivduo ou grupo de
indivduos

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O que significa BBS




Behavior-Based Safety: Segurana baseada no


comportamento

Teorias behavioristas do incio do sculo XX,


John Watson e nos anos 50s e 60s, Skinner

Programas comportamentais nas dcadas de 80


e 80, Scott Geller e muitos outros.

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Resultados das medidas para reduzir


os acidentes - BBS

(Scott Geller, 2001)

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Modelo ABC
ATIVADORES

COMPORTAMENTO

CONSEQUENCIAS

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Dificuldades inerentes ...




Comportamento um tema difcil, no porque inacessvel,


mas porque extremamente complexo. Como um processo, ao
invs de uma coisa, no pode ser facilmente imobilizado para
observao.

O comportamento muda, fluido e evanescente e, por esta


razo, faz grandes exigncias tcnicas sobre a engenhosidade e
energia do cientista. Mas no h nada essencialmente insolveis
sobre os problemas que surgem deste fato
(SKINNER, J. B., 1953).

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Os problemas dos programas ...




Aplicao preponderante da parte BC do


modelo, ou seja:
 Observao dos desvios e gesto sobre o que foi
observado. O sucesso realizar a reduo dos
desvios ao longo do tempo.
Desvios

Tempo

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Os problemas dos programas ...




O que se observa com estas


experincias:
 As pessoas so treinadas em
identificar desvios e a gerir os
resultados.
 O olhar crtico passa a ser mais
preparado para ver os
comportamentos de risco (at risk
behaviors)

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Os problemas dos programas ...




Contudo
 No h capacitao para identificar os precursores
dos comportamentos, ou seja, o que causa os
comportamentos observados.
 No h preocupao para desenvolver competncias
para trabalhar os Fatores Humanos, que
normalmente fazem parte do contexto.

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Os problemas dos programas ...




Consequncia a longo prazo


 As atitudes modelos mentais que
antecedem os comportamentos - e a
prpria cultura, no podem ser trabalhadas
efetivamente.

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Os problemas dos programas ...




Em resumo
 Consegue-se tratar o que se v mas no o
que no se v.
 O Programa Comportamental atinge um
patamar de sucesso mas para de evoluir
com o tempo.

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Os problemas dos programas ...

Acidentes

Mdia

Tempo

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O modelo ABC Ampliado




O conceito de Ativador ampliado:


 Engloba antecedentes, gatilhos e toda sorte de
precursores dos comportamentos.
 Inclui um Universo de Fatores que Influenciam
e Modelam o Comportamento (Performance
Shaping Factors), por meio das perspectivas
cognitiva e sistmica das falhas humanas.

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O modelo ABC Ampliado


Gatilhos

C CONSEQUENCE
(Reforo positivo)

FICs
Competncia
em Risco

(Crenas)

Antecedentes

A - ATIVADORES
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B BEHAVIOR
(Comportamento
observado)
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Behavior-Based Reliability

Por que no?

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Ativadores ligados a confiabilidade












Ausncia de diretrizes e
objetivos claros
Comunicao falha
Presso para execuo
Objetivos conflitantes
Cortes no budget
Falta de tempo para
treinamento
Cultura flexvel
Ter que resolver com os
meios disponveis
Responsabilidades no
claras

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Reconhecimento por
assumir riscos
Tolerncia com erros
Poltica de caa aos
culpados
Tecnologia no limite
Falta de sobressalentes
Fornecedor no confivel
Cultura individualista
Confiabilidade coisa
da manuteno
Paradigmas errados
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Ativadores ligados a confiabilidade


Paradigmas: como nos relacionamos com as mudanas
apenas um
teste

Sempre
fizemos
assim !

Al ..
Podemos tocar

provisria

em frente?
Olha o
Croquis ..
... S altera
Procedimentos!

simples!

Baixa percepo dos riscos

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Comunicao O ativador
Comunicao escrita
Qual das duas formas voc prefere ver escrita no manual?

NO deixe de fechar o damper na posio


correta, para NO permitir que o ar NO seja
suficiente ou NO seja excessivo, em relao
ao previsto, que corresponde a 90 % da
regulagem do damper.
OU

Abra o damper 90%


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Programa de confiabilidade - BBR




Propsito

 Desenvolver uma Cultura


de Confiabilidade por
meio do comportamento e
atitudes.
 Desenvolver o paradigma
de Todas as Operaes
Centradas na
Confiabilidade:
o
o
o
o
o
o

Produo
Manuteno
Logstica
Engenharia
Suprimentos
Etc.

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Etapas
 Diagnstico da situao atual
 Formao em Competncia
para os Riscos, que
impactam na confiabilidade
 Dilogos comportamentais de
confiabilidade
 Reviso dos procedimentos
operacionais (Human Hazop)
 Coaching
 Avaliao

Confiabilidade Baseada no Comportamento

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Programa de confiabilidade - BBR




Resultados esperados
 Reduo da variabilidade
e causas sistmicas
 Reduo dos incidentes
com perdas elevadas
 Aumento da confiana

Pr-requisitos
 Compromisso da mais alta
hierarquia
 Competncia para o
coaching no campo
 Change Management

operacional
 Aumento da integridade
dos ativos
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Confiabilidade Baseada no Comportamento

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Concluses Cultura de Confiabilidade


baseada no comportamento (CCC)

Cultura de Confiabilidade se
desenvolve atuando COM as
pessoas

Atitudes

Comportamento

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Cultura

Confiabilidade Baseada no Comportamento

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Informaes do Apresentador
Obrigado!
Jose L. Lopes Alves
joselopes@interface-hs.com.br
www.interface-hs.com.br

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