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JACSON VENNCIO DE BARROS

Sistemas de informao e avaliao de


desempenho hospitalar: a integrao e
interoperabilidade entre fontes de
dados hospitalares

Dissertao apresentada Faculdade de


Medicina da Universidade de So Paulo para
obteno do ttulo de Mestre em Cincias
rea de Concentrao: Medicina Preventiva
Orientadora: Profa. Dra. Hillegonda Maria
Dutilh Novaes

So Paulo
2008

ii

Sumrio
1

Introduo.......................................................................... 1
1.1

O Conceito Qualidade em Sade .................................................. 7

1.2

Estrutura, Processos e Resultados............................................. 11

1.3

A Epidemiologia na avaliao da sade no Brasil ..................... 14

1.4

Definio e Classificao de Indicadores de Sade .................. 17

1.5

A Avaliao da Qualidade nos Hospitais no Brasil ................... 19

1.5.1

A Acreditao no Brasil ............................................................ 20

1.5.2 Programa Nacional de Avaliao dos Servios de Sade


(PNASS) ............................................................................................... 22
1.5.3

Sistema de Avaliao de Hospitais de Ensino (SAHE) ............ 24

1.5.4 Padronizao da Nomenclatura no Censo Hospitalar (Portaria


no. 312 de 02/05/2002) ......................................................................... 26
1.6

Sistemas de Informao em Sade (SIS).................................... 27

1.6.1

Sistemas Nacionais de Informao em Sade ......................... 28

1.6.2

Sistemas de Informao Hospitalar Local ................................ 32

1.7

Interoperabilidade ......................................................................... 34

1.7.1

O XML como padro de interoperabilidade .............................. 36

1.7.2

Padres para a Interoperabilidade na Sade ........................... 38

1.8

Iniciativas de padronizao no Brasil ......................................... 45

1.8.1

Padronizao de Registros Clnicos (PRC) .............................. 45

1.8.2

Carto Nacional de Sade (CNS) ............................................ 46

1.8.3

Troca de Informao em Sade Suplementar (TISS) .............. 52

Justificativa ..................................................................... 57

Objetivo............................................................................ 61
3.1

Objetivos Especficos................................................................... 61

Metodologia ..................................................................... 62
4.1

Reviso da literatura..................................................................... 62

4.2

Entrevistas com gestores da informao ................................... 63

Resultados ....................................................................... 64
5.1

O Hospital das Clnicas da FMUSP ............................................. 64

5.1.1

A Infra-estrutura Tecnolgica ................................................... 65

5.1.2

A Histria da Informtica no HCFMUSP .................................. 66

iii

5.1.3

A Situao Atual da TI no HCFMUSP ...................................... 69

5.2

Indicadores Assistenciais ............................................................ 70

5.3

O Processo de Produo da Informao .................................... 71

5.4

Desafios da Integrao de Sistemas ........................................... 76

Concluso ........................................................................ 80

Anexos ............................................................................. 82

Referncia Bibliogrfica ................................................. 84

iv

Resumo
Com o avano tecnolgico, a valorizao da informao, o ritmo acelerado
das mudanas e a globalizao, caractersticas que fazem com que os
hospitais (sejam eles, filantrpicos, governamentais ou privados), aliada s
exigncias cada vez maiores dos pacientes, aumentem a busca pela
qualidade na prestao dos servios. Sobre este pretexto, os hospitais
integrantes do Sistema nico de Sade (SUS), devem elaborar seus
respectivos Censos Hospitalares e apresentar seus dados estatsticos ao
Ministrio da Sade, baseado nas definies da Portaria no. 312 de 02 de
maio de 2002. Estes indicadores no so os nicos necessrios ou
importantes para a gesto hospitalar, entretanto so considerados como
informaoes bsicas em uma instituio desta natureza. Contudo, a
disponibilidade destas informaes de forma contnua, sustentvel e
confivel no tem se mostrado uma tarefa trivial, principalmente devido
alguns fatores: falta de registro, registro inadequado e incompleto, falta de
padronizao na aplicao do vocabulrio mdico e mudanas constantes
nas rotinas administrativas. Em hospitais considerados de grande porte, este
problema pode tomar uma extenso ainda maior. Por ser bastante complexo
o Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de
So Paulo HCFMUSP, considerado o maior complexo hospitalar da
Amrica Latina, com aproximadamente 2.200 leitos e atendendo em mdia
6.000 pacientes ambulatoriais por dia, constitui um bom objeto para
estudo de caso, pois permite que vrios desafios em relao ao tratamento
da informao, como por exemplo: compartilhamento, conectividade,
interoperabilidade e integrao, possam surgir de maneira mais acentuada a
outros hospitais de menor complexidade. Segundo esta abordagem, o
trabalho tambm pretende explorar o nvel de contribuio dos diversos
Sistemas de Informao Hospitalar utilizados pelo hospital na obteno de
variveis, para a composio de informaes que sero utilizadas como
base para as aes administrativas e avaliao de desempenho. O alto grau
de heterogeneidade presente nas solues no domnio da sade,
distribudos nos diferentes sistemas de informao, apontam para a

necessidade de compartilhar e troca informaes entre ambientes


heterogneos.

Neste

contexto,

interoperabilidade

tem

um

papel

fundamental, pois permite a comunicao de forma transparente entre


sistemas e ambientes heterogneos, autnomos e distribudos. Foram
utilizados neste estudo documentos oficiais relativos aos sistemas de
informao assistencial e sua gesto no HC-FMUSP, alm de atas de
Reunies do Comit de Tecnologia da Informao do hospital (CTI). Para a
coleta de dados foi aplicada a tcnica de entrevista semi-estruturada aos
sujeitos responsveis pelo Servio de Arquivo Mdico SAME de reas
estratgicas do hospital e do Ncleo de Informao em Sade NIS. A
crescente complexidade da assistncia sade torna premente a
necessidade de integrao dos sistemas corporativos, bem como a adoo
de padres de registro e procedimentos, porm, no basta resolver as
questes somente do ponto de vista tecnolgico, o desafio trabalhar estes
problemas considerando toda a sua complexidade e articulando diferentes
reas, em busca de resultados efetivos.
Descritores: Sistemas de informao, Integrao de sistemas, indicadores
de gesto, Registros mdicos

vi

Summary
With the technological advance, the valuation of the information, the sped up
rhythm of the changes and the globalization, characteristics that make with
that the hospitals (they are they, philanthropy, governmental or private), allied
to the bigger requirements each time of the patients, increase the search for
the quality in the installment of the services. On this excuse, the integrant
hospitals of the Only System of Health (SUS), must elaborate its respective
Hospital Censuses and present its statistical data to the Health department,
based on the definitions of governmental decree no. 312 of 02 of May of
2002. These pointers are not only the necessary ones or important for the
hospital management, however they are considered as basic information in
an institution of this nature. However, the availability of these information of
continuous, sustainable and trustworthy form if has not shown a trivial task,
mainly had some factors: lack of register, inadequate and incomplete
register, constant lack of standardization in the application of the medical
vocabulary and changes in the administrative routines. In considered
hospitals of great transport, this problem can take an extension still bigger. Of
to be sufficiently complex the Hospital of the Clinics of the College of
Medicine of the University of Sao Paulo - HCFMUSP, considered the hospital
complex greater of Latin America, with approximately 2,200 stream beds and
taking care of in average 6,000 patients per day in the ambulatory,
constitutes a good object for case study, therefore it allows that some
challenges in relation to the treatment of the information, as for example:
sharing, connectivity, interoperability and integration, can appear more of
accented way to other hospitals of lesser complexity. According to this
boarding, the work also intends to explore the level of contribution of the
diverse systems of hospital information used by the hospital in the attainment
of the variables, for the composition of information that will be used as base
for the administrative cases and evaluation of performance. The high degree
of present heterogeneity in the solutions in the domain of health distributed in
the different systems of information, points with respect to the necessity to
share and changes information between heterogeneous environments. In this

vii

context, the interoperability has a basic paper, therefore it allows to the


communication of transparent form between systems and heterogeneous,
independent and distributed environments. Official documents to the systems
of health care information and its management in the HCFMUSP had been
used in this study relative, beyond acts of meetings of the Committee of
Technology of the Information of the hospital (CTI). For the collection of data
the technique of interview half-structuralized to the responsible citizens for
the Service of Medical Archive was applied - SAME of strategical areas of the
hospital and the Nucleus of Information in Health - NIS. The increasing
complexity of the health care becomes pressing the necessity of integration
of the corporative systems, as well as the adoption of register standards and
procedures, however, are not enough to only decide the questions of the
technological point of view, the challenge are to work these problems
considering all its complexity and articulating different areas, in search of
effective results.
Descryptors: Informations systems, Systems integration, Management
indicators, Medical records

1 Introduo
Na segunda metade do sculo XX a humanidade passou por rpidas
e profundas transformaes em todas as esferas da vida econmica,
cultural, social e poltica. A partir dos anos 70, face ao seu crescimento
distorcido e ao processo de globalizao, o Estado entrou em crise e se
transformou no principal obstculo para o crescimento econmico e social,
demandando imediatas alteraes em seu modelo. Tal fato conduziu, na
dcada de 80, a um movimento geral de reformas, onde diversos pases
envolveram-se em profundo processo de mudanas, consolidando esforos
para diminuir o tamanho do setor pblico restringindo a atuao do Estado
quelas aes que lhe so prprias. (ALMEIDA, 1999 ; COSTA, 1996)
Na rea da sade, a partir dos anos 80, o amplo movimento de
enxugamento do Estado, causou mudanas significativas na arena poltica
setorial, que, segundo Viacava et al (2004), levou aos gestores dos
sistemas de servios de sade1, de todo o mundo, o desafio de
reformular a organizao e o funcionamento dos respectivos sistemas de
sade. Em termos bastante sintticos, pode-se dizer que dois eixos centrais
foram abordados: a conteno dos custos da assistncia mdica, traduzida
na busca de maior eficincia; e a reestruturao do mix pblico/privado, a
partir da descentralizao de atividades e responsabilidades (operacionais e
de financiamento). (ALMEIDA, 1999)

Os sistemas de servios de sade so um conjunto de atividades cujo principal propsito promover, restaurar e
manter a sade de uma populao (WHO,2000).

De

maneira

reinterpretadas

geral,

em

vrios

conseqentemente

pases,

estas

implementadas,

idias

foram

ocasionando

mudanas na forma de alocao de recursos na rea dos servios de


assistncia mdica e flexibilizado a gesto, com separao das funes de
financiamento e proviso de servios.
No Brasil, mesmo diante de um momento desfavorvel para a
consolidao de polticas sociais abrangentes, face repercusso da onda
de reformas no plano poltico, econmico e social em vrios pases, no
mesmo perodo, era consenso sobre a necessidade de mudar o modelo
sobre qual o sistema de sade brasileiro estava estruturado. (COSTA, 1996)
A VIII Conferncia Nacional de Sade, convocada em 1986, ratifica a
percepo poltica setorial. Reunindo cerca de 5 mil representantes de
todos os seguimentos da sociedade civil, representou o evento mais
significativo em termos de debate da poltica de sade j acontecido na
histria do Brasil, estabeleceu princpios e diretrizes que defendiam a
democratizao da sade, difundindo a proposta da Reforma

Sanitria,

onde desatacaram-se os seguintes pontos: a) conceito ampliado da sade;


b) reconhecimento da sade como direito de todos e dever do estado;c)
criao do Sistema nico de Sade SUS; d) participao popular (controle
social); e) constituio e ampliao do oramento social. (ROUQUAYROL,
2003)

A incorporao dos princpios e diretrizes do movimento sanitrio no


Captulo da Seguridade Social da Constituio Federal de 1988, sem dvida,
representou a maior vitria da Reforma Sanitria Brasileira.
O texto constitucional configura a sade como um direito de todos e
um dever do Estado, sob a garantia de polticas econmicas e sociais
dirigidas tanto para a reduo dos riscos de doenas e outros agravos
sade, quanto para o acesso universal e igualitrio s aes e servios de
promoo, proteo e recuperao da sade, caracterizando-o como
Sistema nico de Sade - SUS, de carter pblico, federativo,
descentralizado,

participativo

de

ateno

integral.

Esse

marco

constitucional gerou as chamadas Leis Orgnicas da Sade (8.080/90 e


8.142/90), o Decreto 99.438/90. A Lei 8.080/90 regulamenta o SUS, que
responsvel, pela concretizao dos princpios constitucionais do direito
sade. O SUS agrega todos os servios pblicos (de nveis federal, estadual
e municipal) e os servios privados, quando credenciados por contrato ou
convnio. (OPAS, 1998, p.30-31)
Entretanto, para que o SUS fosse devidamente implementado, o
governo federal editou sucessivas Normas Operacionais Bsicas NOBs,
em 1991, 1993 e 1996. Tais normativas definem os objetivos e estratgias
para o processo de descentralizao da poltica de sade, e contribuem para
a normatizao e operacionalizao das relaes entre as diversas esferas
do governo, quanto diviso de recursos e responsabilidades.

Todavia, o contexto onde se desenrola a poltica de Sade, no Brasil,


na dcada de 90, marcado por uma srie de fatores econmicos e sociais
que incidiram diretamente na demanda e na oferta da sade, contribuindo
para a realizao apenas parcial dos preceitos constitucionais que
estabeleceram a sade como direito de todos e dever do Estado, baseado
nos princpios da universalidade e igualdade. Tal crise, como foi conhecida,
forou, na segunda metade desta dcada, implementaes emergenciais
de reformas na rea social, com destaque para a rea da sade. (VIANA,
2005)
So grandes os desafios no qual o sistema de sade brasileiro
adentra a primeira dcada do novo sculo, principalmente face ao terreno
conflitivo em que permeia a chamada rea social e a grande massa de
usurios. (NORONHA, 2001a). Em funo dessa realidade, nos ltimos
anos, a temtica da avaliao ganha uma importante relevncia,
intensificando a avaliao de desempenho de servios de sade, exigindo a
criao de metodologias e indicadores para medio das distintas
dimenses que acercam esta rea, embora, ainda no haja um consenso
sobre a adoo de padres (ou benchmarks) para medir o desempenho do
servio. (VIACAVA et al, 2004).
As atenes dos gestores se concentram nas unidades hospitalares,
quanto sua efetividade e eficincia, fazendo com que sejam inseridos no
processo de gesto hospitalar mtodos de avaliao para monitorar a

qualidade da ateno sade e garantir o uso adequado de seus recursos.


(Schout, 2007).
No Brasil, a preocupao em avaliar as instituies hospitalares, data
da dcada de 40, no entanto, somente na dcada de 90, que o debate sobre
a qualidade da assistncia mdica ganhou destaque. Tal comportamento
pode ser observado atravs da NOB de 1996, evidenciando a Gesto
plena com responsabilidade pela sade do cidado", que aponta para
uma reordenao do modelo de ateno sade, valorizando os resultados
advindos de programaes com critrios epidemiolgicos e desempenho
com qualidade, superando os mecanismos tradicionais, centrados no
faturamento e servios produzidos. (SCHIESARI, 2003 ; BRASIL, 1996).
Doravante, a Norma Operacional de Assistncia Sade - NOAS
01/2001, recomenda que a avaliao da qualidade de ateno sade, por
parte dos gestores, envolva tanto a implementao de indicadores tcnicos,
como a adoo de instrumentos de avaliao da satisfao dos usurios do
sistema. (BRASIL, 1996)
Esta nova realidade de definio e implantao de um conjunto
adequado de indicadores motivou o Ministrio da Sade a criar a portaria no.
312 de 02 de maio de 2002, padronizando uma srie de conceitos para
serem utilizados nas estatsticas hospitalares. Estes conceitos auxiliam a
composio de indicadores, considerados bsicos e constituem parmetros
de assistncia e cobertura para o planejamento das aes do Sistema nico
de Sade. Cabe salientar, que a portaria apenas conceitualiza tais

parmetros, cabendo s instituies hospitalares criarem seus prprios


mecanismos para a sua obteno.
A utilizao de instrumentos (sistemas de avaliao) que contemplem
a captao e disponibilidade de informao, apoiada em dados vlidos e
confiveis, para a gerao de indicadores, que permitam anlises
comparativas entre hospitais, quanto ao padro de qualidade de servios,
em perspectiva local, regional, nacional e internacional, tornaram-se vitais
para a comprovao da assistncia prestada tanto para os financiadores
quanto para os clientes. (SCHOUT, 2007). Considerado um componente
estratgico, tais instrumentos, possibilitam uma srie de benefcios, quando
utilizado de forma contnua e com padres de registro bem definidos, entre
os quais: a) facilitar o planejamento, a superviso e o controle de ao e
servios; b) prover indicadores; c) disponibilizar informaes para as
atividades de diagnstico e tratamento.
Neste cenrio, o surgimento de inovaes como registros de
pacientes em computador, internet e redes de sistemas de informao,
contribuem para que a utilizao da Tecnologia da Informao seja apontada
como uma das principais ferramentas para melhorar a eficincia da gesto
administrativa e auxiliar a prtica mdica.
No entanto, face complexidade da implementao tcnica e
organizacional, ainda so grandes os desafios para acesso e disponibilidade
de informaes teis que auxiliem os gestores na tomada de deciso. Como
em outros ramos de atividades, dificilmente encontramos qualquer soluo

nica que atenda todas as necessidades de uma instituio hospitalar. O


que existe nos hospitais, sejam eles pblicos ou privados, um conjunto de
solues, geralmente de fornecedores distintos, onde persiste o uso de
solues proprietrias desconectadas ou no integradas aos demais
parceiros.
Neste contexto, o alto grau de heterogeneidade presente nas
solues deste domnio, distribudos nos diferentes sistemas de informao,
executados em ambientes de hardware e software heterogneos, aponta
para a necessidade da troca e armazenamento de informaes mdicas
entre as diversas instituies, permitindo aos gestores analisarem dados de
mltiplas fontes.

1.1 O Conceito Qualidade em Sade


Aliando o que se considera boa prtica do ponto de vista cientfico
com as possibilidades de recursos existentes, o conceito qualidade, no
domnio da sade, no difere do de outras reas, entretanto, parece ser
consenso, que a concepo sobre o que venha ser qualidade, depende das
circunstncias no momento de sua aplicao, do objetivo a ser alcanado e
do produto oferecido.
A Organizao Mundial da Sade OMS define qualidade
assistencial como:
...um conjunto de servios diagnsticos e teraputicos mais adequado
para obter uma tima ateno sanitria, considerando todos os fatores

e conhecimentos do paciente e do servio mdico, para obter o melhor


resultado com o menor risco e a mxima satisfao do paciente com o
produto oferecido
De fato, o conceito qualidade envolve mltiplos aspectos, podendo
ser resultado de um conjunto de valores ou experincias individuais. No
obstante, as expectativas mudam cada atendimento, seja em virtude, das
condies clnicas, ambientais ou pessoais de cada indivduo. Neste
contexto, talvez seja utpico sonharmos com qualidade de processos e
resultados que satisfaam de maneira homognea as expectativas (muitas
delas consideradas conflitantes) dos diferentes integrantes do sistema de
sade. (CZAPSKI, 1999)
A evoluo das experincias e esforos, nesta rea, proporcionou
bases para a construo de uma Teoria de Qualidade em Sade, que tem
Avedis Donabedian como seu principal expoente. Donabedian desenvolveu,
dentre outros trabalhos, um quadro conceitual2, considerado fundamental
para o entendimento da avaliao de qualidade em sade, a partir dos
conceitos de estrutura, processo e resultado:
Estrutura:

recursos

fsicos,

humanos,

materiais

financeiros

necessrios para a assistncia mdica. Inclui financiamento e


disponibilidade de mo-de-obra qualificada.

A. Donabedian. The Definition of Quality and Approaches to its Assessment (Explorations in Quality Assesment
and Monitoring, volume I), Health Administration Press, Ann Arbor, 1980.

Processo: atividades envolvendo profissionais de sade e pacientes,


com base em padres aceitos. A anlise pode ser sob o ponto de vista
tcnico e/ou administrativo.
Resultado: produto final da assistncia prestada, considerando sade,
satisfao de padres e de expectativas.
O desenvolvimento da qualidade d-se de maneira processual,
iniciando pelas condies de estrutura e infra-estrutura, passando pelos
processos de organizao dos servios e prticas e avanando at aquelas
aes mais complexas, tanto nos processos de trabalho quanto no impacto
sobre as condies de sade da populao assistida.(BRASIL, 2005)
Componentes como a efetividade, a eficincia e a eficcia, esto
sempre presentes nos diversos trabalhos especializados em avaliao de
qualidade. No uso corrente, a efetividade diz respeito capacidade de se
promover resultados pretendidos; a eficincia denotaria competncia para se
produzir resultados com dispndio mnimo de recursos e esforos; e a
eficcia, por sua vez, remete condies controladas e aos resultados
desejados. (MARINHO 2001). Entretanto, h trabalhos, que citam outras
dimenses consideradas fundamentais, para a avaliao da qualidade do
servio de sade, tais como a eqidade, aceitabilidade, satisfao,
etc.(SILVA,1994) Todas elas, de alguma forma, fazem parte do modelo em

10

que Donabedian3 amplia o conceito de qualidade, utilizando o que chamou


de os sete pilares da qualidade.(BRASIL, 2005)
Eficcia: que a habilidade da cincia mdica em oferecer melhorias
na sade e no bem-estar dos indivduos.
Efetividade: melhoria na sade, alcanada ou alcanvel nas
condies usuais da prtica cotidiana. Ao definir e avaliar a qualidade,
a efetividade pode ser mais precisamente especificada como sendo o
grau em que o cuidado, cuja qualidade est sendo avaliada, ala-se ao
nvel de melhoria da sade que os estudos de eficcia tm estabelecido
como alcanveis.
Eficincia: que a habilidade de obter ao melhor resultado ao menor
custo, isto , a relao entre o benefcio oferecido pelo sistema de
sade ou assistncia mdica e seu custo econmico.
Otimizao: a melhor integrao dos processos e produtos na
produo da assistncia.
Aceitabilidade: a adaptao dos cuidados mdicos e da assistncia
sade s expectativas, desejos e valores dos pacientes e suas
famlias. Este atributo composto por cinco conceitos: acessibilidade,
relao mdico-paciente, amenidades, preferncias do paciente quanto
aos efeitos da assistncia, preferncias do paciente quanto aos custos
da assistncia.

Donabedian A. The seven pillars of quality. Arch Pathol Lab Med 1990.

11

Legitimidade: que a conformidade s preferncias sociais relativas


aos aspectos acima, isto , a possibilidade de adaptar satisfatoriamente
um servio comunidade ou sociedade como um todo. Implica
conformidade individual, satisfao e bem-estar da coletividade;
Eqidade: princpio pelo qual se determina o que justo ou razovel
na distribuio do cuidado e de seus benefcios entre a populao de
acordo com as suas necessidades diferenciadas.
Para alguns autores, ao se examinar a qualidade em sade,
importante que todas estas dimenses sejam avaliadas e medidas,
entretanto, qualquer que seja o modelo ou a estratgia na empregabilidade
destes componentes, destaca-se a importncia da gesto da qualidade para
melhorar a efetividade do cuidado e o gerenciamento dos servios, trazer
eficincia aos processos assistenciais, reduzir a necessidade de repetio
de aes e o uso inapropriado de recursos escassos. Freqentemente,
essas experincias so os fundamentos para a adoo de um programa de
qualidade na ateno sade. (ROONEY, 1999 ; NORONHA, 2001b)

1.2 Estrutura, Processos e Resultados


No Brasil existem poucos estudos de avaliao de servios de sade,
principalmente no aspecto de resolutividade e satisfao do cliente. Contudo
comum encontrar em artigos como os de Azevedo (1991), Halal (1994) e
Noronha (2001b), citaes sobre o clssico esquema de Donabedian, onde
a avaliao qualitativa do cuidado sade pode ser realizada em seus trs

12

componentes: estrutura destes servios, os processos utilizados e os


resultados alcanados.
No mbito estrutural e de processos, uma das principais
ferramentas de avaliao da qualidade da prestao do servio de sade,
reconhecida pelo Ministrio da Sade o Sistema Brasileiro de Acreditao.
Diferentemente da Certificao que busca a avaliao de um sistema de
qualidade segundo especificao determinadas, como por exemplo, os
requisitos das normas ISO 9000, entre outras, tendo emisso de um
certificado a comprovao da conformidade, a Acreditao, por outro lado,
um processo formal pelo qual um rgo reconhecido, geralmente uma
organizao no-governamental (ONG) avalia e reconhece que uma
instituio de sade atende a padres aplicveis, predeterminados e
publicados. Os padres de acreditao so normalmente considerados
timos e possveis e so elaborados para estimular esforos para a melhoria
contnua das instituies acreditadas.
Quando levados em conta os mtodos que se preocupam
essencialmente com a anlise do processo, constata-se que os mais
freqentemente encontrados na literatura so: a anlise de utilizao de
servios; a auditoria mdica e os sistemas de avaliao de qualidade.
Padres de processo para um hospital ou centro de sade podem incluir
reas como educao de pacientes, administrao de medicaes,
manuteno de equipamentos ou superviso do pessoal. Recentemente,
grupos de especialistas vm desenvolvendo padres de processo explcito,

13

chamados de protocolos clnicos e diretrizes teraputicas. Segundo o


Ministrio da Sade:
Protocolos clnicos e diretrizes teraputicas so o consenso sobre a
conduo da teraputica para determinada patologia. Estabelecem os
critrios

de

medicamentos

diagnstico,
disponveis

o
nas

tratamento

preconizado

respectivas

doses

com

os

corretas,

os

mecanismos de controle, o acompanhamento e a verificao de


resultados, a racionalizao da prescrio e do fornecimento dos
medicamentos. Se destinam a orientar o tratamento de determinada
patologia e criar mecanismos para a garantia da prescrio segura e
eficaz.
Ainda focando a anlise do processo, alguns trabalhos, citam a
qualidade do pronturio do paciente, como um dos componentes de
avaliao, pois consideram inadmissvel que um atendimento seja
considerado de boa qualidade se os registros mdicos ou de enfermagem
no estejam disponveis no ato do atendimento. (ZANNON, 2000)
O fundamento da anlise da qualidade a partir do enfoque de
resultados muito claro. Se o objetivo da assistncia sanitria consiste em
curar a doena, parar a sua progresso, restabelecer a capacidade
funcional, aliviar a dor e o sofrimento, o seu xito e a qualidade da
assistncia deve ser medida contra o alcance desses objetivos. Se o
resultado favorvel parece ser menos importante conhecer os meios
utilizados para a sua obteno. (NORONHA, 2001b)

14

Cabe salientar que a satisfao do usurio, talvez seja o mais


importante atributo na busca de um servio de alta qualidade, pois no
possvel alcan-la, se o principal alvo deste servio (o usurio) no estiver
satisfeito. Por outro lado, existe um paradoxo neste conceito, pois o usurio
pode se sentir satisfeito, mesmo quanto a prestao de servio for
considerada razovel. Portanto, podemos presumir que o resultado do
cuidado conseqncia da somatria das caractersticas dos pacientes, da
adequao do tratamento e dos efeitos aleatrios.

1.3 A Epidemiologia na avaliao da sade no


Brasil
Face complexidade do sistema de sade brasileira (SUS), a
disponibilidade de informao, apoiada em dados vlidos e confiveis,
condio essencial para um planejamento responsvel e execuo de aes
de sade que condicionem a realidade s transformaes necessrias. Tais
desafios tm estimulado o debate e fornecido condies para o surgimento
de propostas de implantao de estratgias para melhorar a qualidade dos
servios de atendimento sade, tendo como uma das principais
ferramentas,

conhecimento

epidemiolgico.

(TEIXEIRA,1999;

BARRETO,2002)
Algumas definies que resumem o papel da epidemiologia na busca
da qualidade dos cuidados a sade.

15

essencialmente uma cincia indutiva, preocupada no meramente


em descrever a distribuio de enfermidades, mas sobretudo em
compreend-la a partir de uma filosofia consistente4
saber cientfico sobre a sade humana, seus determinantes e suas
conseqncias;
a cincia que estuda a distribuio das doenas e suas causas em
populaes humanas;
o estudo dos fatores que determinam a freqncia e a distribuio dos
doenas nas coletividades humanas. (IEA Associao Internacional
de Epidemiologia, 1973)
uma cincia que estuda quantitativamente a distribuio dos
fenmenos de sade/doena, e seus fatores condicionantes, nas
populaes humanas
A utilizao dos conceitos e mtodos desta disciplina permite aos
gestores de sade obter informaes sobre:

O Diagnstico da Situao de Sade;

O Planejamento e Organizao dos Servios;

A Avaliao de Necessidade, Demanda, Oferta e Utilizao de


Servios;

A epidemiologia segundo Wade Hampton Frost em 1941.

16

A Avaliao de tecnologias, programas e servios:


Avaliao de Estrutura, Processo e Resultado
Avaliao de Eficincia, Eficcia e Efetividade
De um modo geral, os aspectos abordados referem-se ao papel da

epidemiologia na definio do objeto do planejamento de sade, em vrios


nveis de gesto do sistema.
Neste contexto, dada uma srie de dificuldades para medir sade de
uma populao pelo fato de que a percepo deste estado est influenciada
por diversas variveis sociais e culturais complexas, difceis de serem
mensuradas, tornou-se freqente o uso de dados de no-sade, medindose a morbidade e a mortalidade. A obteno destas informaes est na
maioria das bases de dados assistenciais, e considerada uma ferramenta
indispensvel no planejamento da sade. (ROUQUAYROL, 2003)
As principais ferramentas de trabalho consistem na obteno de
valores relativos, ou seja, em nmero de fraes com denominadores
fidedignos, por exemplos, coeficientes ou ndices de mortalidade/morbidade.
Os coeficientes (em algumas literaturas, tambm considerado como
probabilidade) so a razo entre o nmero de vezes que um evento foi
observado e o nmero total de vezes que este mesmo evento poderia ter
sido observado. Na epidemiologia, pode-se afirmar que uma medida de
risco. (ROUQUAYROL, 2003)

17

A frmula padro dos coeficientes mais usados no estudo da sade,


:

Onde,
Numerador: nmero de vezes que um evento ocorreu durante um
intervalo de tempo e para uma determinada rea.
Denominador: populao que esteve exposta ao risco do evento
mencionado no numerador, na mesma rea e intervalo de tempo.
10K : o resultado sempre multiplicado por um mltiplo de 10. a base
do coeficiente.
No numerador so registradas as freqncias absolutas de um
determinado subconjunto de eventos e, no denominador a totalidade do
conjunto observado. Quanto aos ndices (ou propores, como tambm
pode ser encontrado), so as relaes entre freqncias atribudas da
mesma unidade, geralmente apresentados em forma de percentual, que
expressam a freqncia de um determinado evento.

1.4 Definio e Classificao de Indicadores


de Sade
A busca de medidas do estado de sade da populao uma antiga
tradio em sade pblica, iniciada com o registro sistemtico de dados de

18

mortalidade

de

sobrevivncia.

Os

indicadores

de

sade

foram

desenvolvidos para facilitar a quantificao e a avaliao das informaes


produzidas com tal finalidade. Em termos gerais, os indicadores so
medidas-sntese que contm informao relevante sobre determinados
atributos e dimenses do estado de sade, bem como do desempenho do
sistema de sade. Vistos em conjunto, devem refletir a situao sanitria de
uma populao e servir para a vigilncia das condies de sade.(OPAS,
2002)
Um indicador pode ser definido como:
...uma medida para determinar o desempenho de funes e processos
no correr do tempo. Pode ser usado para avaliar a conformidade com
um padro ou a conquista de metas de qualidade.(ROONEY, 1999)
Segundo o Relatrio da RIPSA (OPAS, 2002), um indicador depende
das

propriedades

dos

componentes

utilizados

em

sua

formulao

(freqncia de casos, tamanho da populao, etc) e da preciso dos


sistemas de informao empregados (registro, coleta, transmisso de dados,
etc ). Outras caractersticas importantes de um indicador:

Validade: capacidade de medir o que se pretende ;


o Sensibilidade: medir as alteraes desse fenmeno ;
o Especificidade: medir somente o fenmeno analisado;

19

Confiabilidade: reproduzir os mesmos resultados quando aplicado


em condies similares;

Mensurabilidade: basear-se em dados disponveis ou fceis de


conseguir;

Relevncia: responder a prioridades de sade;

Custo-Efetividade: os resultados justificam o investimento de tempo


e recurso.
No entanto, face complexidade de um hospital e a constante

ampliao dos servios prestados, novas medies so necessrias,


ocasionando a criao de indicadores para programas e situaes
especficas. Contudo, a seleo do conjunto de indicadores, pode variar de
acordo com a disponibilidade dos sistemas de informao, fonte de dados,
recursos, prioridades e necessidades de cada instituio.

1.5 A Avaliao da Qualidade nos Hospitais no


Brasil
Alguns estudos apontam o Hospital como uma das organizaes mais
complexas de serem administradas. (MACHADO, 2007; VENCINA NETO,
2007). Neles esto reunidos vrios servios e situaes simultneos:
hospital

hotel,

lavanderia,

servios

mdicos,

limpeza,

vigilncia,

restaurante, recursos humanos, relacionamento com o consumidor, etc. De


certa forma, natural que todo esse organismo seja cada vez mais regido
por leis, normas, regulamentaes e portarias, vindas de diversos rgos e

20

instituies. Um arcabouo legal cada vez mais dinmico e variado.


(CELESTINO, 2002)
A avaliao representa um potente instrumento de gesto hospitalar
na medida em que subsidia o planejamento e formulao de uma
interveno, at as decises sobre sua manuteno, aperfeioamento,
mudana de rumo ou interrupo. Alm disso, a avaliao pode contribuir
para a viabilizao de todas as atividades de controle interno e externo.

1.5.1

A Acreditao no Brasil

Em 1989, quando a Organizao Mundial de Sade - OMS iniciou


trabalhos com a rea hospitalar da Amrica Latina, enfatizando a
importncia da qualidade da assistncia, a Acreditao passou a ser um
elemento estratgico para desencadear e apoiar iniciativas de qualidade nos
servios da sade. Adotando-se, como estratgia inicial a implementao,
parcial ou total, de uma srie de mtodos. A Organizao Pan-Americana da
Sade - OPAS reuniu-se com vrios pases latino-americanos, e conclui que
poucos possuam sistema de Acreditao ou certificao de qualidade. No
incio da dcada de 90, a parceria entre a OPAS e a Federao LatinoAmericana de Hospitais levou ao desenvolvimento de um instrumento de
Acreditao Hospitalar. O documento apresentava padres de estrutura,
processos e resultados, semelhantes ao adotado pela Joint Commisions on
Accreditation on Healthcare Organizations - JCAHO. Tais padres eram
divididos em trs nveis crescentes de complexidade. (SCHIESARI, 2003)

21

Em 1986, o Colgio Brasileiro de Cirurgies (CBC), interessado pelo


trabalho da JCAHO, criou a Comisso de Avaliao Hospitalar. Por fim, em
1992, teve incio o programa de Acreditao no Brasil, tendo como maior
desafio o consenso em torno da metodologia e padres a serem adotados,
considerando a cultura das diferentes regies do pas.
Uma das primeiras experincias ligadas Acreditao surgiu dentro
da Associao Paulista de Medicina (APM), onde tinha-se a inteno de dar
estrelas aos hospitais, semelhante ao que ocorre em hotis, quanto mais
estrelas, maior a representatividade da qualidade do servio prestado.
Posteriormente,

houve

incentivo

de

estimular

os

hospitais

desenvolverem programas de qualidade e no necessariamente realizar


Acreditao. Como aborda Schout (2007), entre 1996 e 1999, duas
importantes iniciativas estaduais foram postas em prticas, resultando em
Programas visando a busca e o promoo da qualidade: a) Comite de
Qualidade Hospitalar - CQH5 no Estado de So Paulo e; b) Sistema
Padronizado para Gesto Hospitalar SIPAGEH, coordenado pela Unisinos
no Rio Grande do Sul.
No obstante, a partir de 2002, observou-se um amadurecimento no
sistema de acreditao nacional. Segundo a Organizao Nacional de
Acreditao ONA, o Sistema Brasileiro de Acreditao atingiu, em 2006, a
marca

de

16.700

profissionais

capacitados

nos

Cursos

de

Multiplicadores/Facilitadores, 570 participaes em eventos divulgando a

5
Mantido pela Associao Paulista de Medicina (APM) e pelo Conselho de medicina do estado de So Paulo
(CREMESP), contribui para a melhoria contnua da qualidade do atendimento mdico hospitalar.

22

metodologia, 425 processos de diagnstico organizacional e 204 processos


de avaliao para certificao/recertificao, tendo sido concedidos 172
certificados.

1.5.2

Programa Nacional de Avaliao dos Servios


de Sade (PNASS)

Desenvolvido pela Secretaria de Ateno Sade do Ministrio da


Sade, em 2004, o Programa Nacional de Avaliao dos Servios de Sade
PNASS, um instrumento de apoio Gesto do SUS no tocante
Qualidade da Assistncia oferecida aos usurios do Sistema nico de
Sade em suas diferentes dimenses.(BRASIL, 2004)
O primeiro desafio metodolgico foi desenvolver um instrumento que
possibilitasse uma avaliao abrangente, contemplando as mais diferentes
realidades. Por conta disto, a metodologia utilizada no programa
compreende quatro eixos de avaliao, que so:
1. Roteiro de Padres de Conformidade: um instrumento de
avaliao que deve ser aplicado pelo gestor pblico, por intermdio
das Unidades de Avaliao, Regulao e Controle (UAC) municipais e
estaduais e vigilncia sanitria local. O mesmo roteiro deve ser
aplicado pelo prprio estabelecimento, fomentando assim, um
processo de auto-avaliao.
2. Indicadores de Produo: realizada automaticamente pelo Sistema
Informatizado do PNASS (SIPNASS), com base nos dados presentes
nos Sistemas Nacionais de Informao em Sade, dentre os quais: o

23

Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade (CNES), Sistema


de Informaes Ambulatoriais (SIA), Sistema de Informaes
Hospitalares

(SIH)

Autorizao

de

Procedimento

de

Alta

Complexidade (APAC).
3. Pesquisa de Satisfao dos Usurios: A Pesquisa de Satisfao
dos Usurios ser realizada pelo gestor local em todos os servios de
sade, por meio de questionrios padronizados. Em relao
quantidade de entrevistas, ser realizado um clculo amostral
conforme a mdia de atendimentos efetivados pelo estabelecimento
nos ltimos 10 meses, podendo ser de 1% a 100% dependendo do
porte do servio.
4. Pesquisa das Condies e Relaes de Trabalho: Idem pesquisa
de satisfao dos usurios, porm, o clculo amostral para a
quantidade de entrevistas, ser realizada de acordo com o nmero de
trabalhadores descritos no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de
Sade CNES.
Segundo registros do CNES6 de Sade existiam, em 2006, 145.189
estabelecimentos de sade cadastrados, sendo 68.032 servios de sade
conveniados ao Sistema nico de Sade SUS, em sua maioria
consultrios isolados e unidades de ateno bsica. A amostra prevista
inicialmente para avaliao pelo PNASS foi de 9.734 servios, porm foram
efetivamente avaliados 5.626 servios o que representa 57,8% do total.

Segundo site da Anvisa [http://www.anvisa.gov.br/divulga/noticias/2006/151206_2.htm], acessado em 24/03/2007

24

Estes servios avaliados foram selecionados pelas equipes estaduais e


municipais de avaliao, sem obedecer a critrios de randomizaco de
amostra.
A iniciativa poder proporcionar uma base de dados consistente,
abrangente e de grande potencialidade para a obteno de um diagnstico
preciso da situao dos hospitais brasileiros. Porm, ao tratar-se de uma
iniciativa pontual, desvinculada de proposta de monitoramento contnuo, os
seus resultados se tornaro obsoletos rapidamente.

1.5.3

Sistema de Avaliao de Hospitais de Ensino


(SAHE)

Componente particular e muito importante para a rede pblica, os


hospitais universitrios correspondem por cerda de 3% dos leitos e neles
so

realizados

aproximadamente

12%

dos

procedimentos

de

alta

complexidade. Esta rede formada por 35 hospitais disponibilizando


aproximadamente 10.300 leitos, tendo a regio sudeste com o maior nmero
de leitos por hospital. (VENCINA NETO, 2007 ; MACHADO, 2007)
Neste contexto, os Ministrios da Sade e Educao atravs das
portarias interministeriais abaixo citadas estabeleceram os critrios para
certificao e criaram o Programa de Reestruturao dos Hospitais de
Ensino:

Portaria n. 1000 de 15 de abril de 2004 que estabelece os critrios


para certificao e reconhecimento dos Hospitais de Ensino;

25

Portaria n. 1006 de 27 de maio de 2004 que cria o Programa de


Reestruturao dos Hospitais de Ensino do Ministrio da Educao
no Sistema nico de Sade - SUS.
Desenvolvido pela Secretaria da Sade do Estado de So Paulo,

atravs de sua Coordenadoria de Planejamento de Sade (CPS), com o


objetivo de facilitar e padronizar a coleta dos dados para a avaliao do
plano operativo e metas de pactuao, luz das portarias acima
mencionadas, o SAHE constitui um portal na Internet para os responsveis
pelos hospitais de ensino e tambm para os gestores das trs esferas. Entre
seus diversos mdulos, destacam-se os formulrios que devem ser
preenchidos pelos hospitais envolvendo informaes assistenciais e
administrativas. O preenchimento se d atravs de uma interface na Web,
sendo armazenada diretamente em uma base de dados localizada na
SES/SP, e seu preenchimento passou a ser item para a avaliao do
desempenho dos hospitais de ensino nos planos operativos.
Muitas informaes necessrias, para o preenchimento do SAHE,
encontram-se nas diversas bases de dados dos sistemas hospitalares,
porm a tarefa de extrao no tm se mostrado simples e fcil. No h
compatibilidade entre as informaes registradas nos sistemas locais, com a
base de dados do SAHE. Em muitos hospitais, a base da informao,
oriunda das informaes de faturamento.

26

1.5.4

Padronizao da Nomenclatura no Censo


Hospitalar (Portaria no. 312 de 02/05/2002)

As estatsticas hospitalares so fundamentais para as atividades de


planejamento e avaliao da utilizao de servios de sade no mbito do
Sistema nico de Sade - SUS. Estas estatsticas, no entanto, podem ser
distorcidas em virtude da variedade de definies/nomenclaturas utilizadas
pelos diversos hospitais integrantes do SUS e que so empregadas ao se
preencher o censo hospitalar. A no unificao da nomenclatura utilizada
dificulta a formulao das pesquisas, a interpretao das informaes
geradas e a realizao de estudos comparativos entre os diversos servios
existentes no Pas.(BRASIL,2002)
Vrios hospitais brasileiros desenvolveram, isoladamente, seus
prprios padres de nomenclatura em seus respectivos censos hospitalares.
Isto motivou a Secretaria de Assistncia a Sade SAS, do Ministrio da
Sade, em Maio de 2002, a publicar a portaria no. 312, com o objetivo de
padronizar a linguagem utilizada na confeco dos censos, bem como, uma
srie de conceitos para serem utilizados nas estatsticas hospitalares e o
estabelecimento de indicadores, considerados bsicos, dentro de uma
instituio hospitalar (conforme Tabela 1).
Tabela 1 Indicadores Bsicos presentes na portaria no. 312 de 02 de maio de 2002 do MS.

Indicador
Taxa de Ocupao Hospitalar
(%)
Mdia de Permanncia (dias)

Numerador

Denominador

No. de pacientes-dia x 100

No. de leitos-dia

No. de pacientes-dia

No. de sadas

27

Tabela 1 Indicadores Bsicos presentes na portaria no. 312 de 02 de maio de 2002 do MS.

Indicador

Numerador

Denominador

ndice de Giro (Rotatividade)

No. de sadas

No. de leitos operacionais

ndice de Intervalo de

Taxa de Ocupao Hospitalar x

Taxa de Ocupao

Substituio

Mdia de Permanncia

Hospitalar

Taxa de Mortalidade

No. de bitos>= 24 horas

Institucional (%)

x 100

Taxa de Mortalidade Hospitalar


(%)

No. total de bitos x 100

Taxa de Mortalidade Cirrgica

bitos cirrgicos (at 7 dias aps) x

(%)

100

No. de sadas

No. de sadas

No. de pacientes operados

Padronizao dos Conceitos Utilizados nas Estatsticas Hospitalares NIS HCFMUSP

Os indicadores a serem estudados no so os nicos necessrios ou


importantes para a gesto hospitalar, entretanto so considerados como
informaes bsicas para qualquer instituio hospitalar. Formado por 8
variveis, devem ser facilmente obtidos pelos respectivos sistemas de
registro.

1.6 Sistemas de Informao em Sade (SIS)


A OMS define Sistema de Informao em Sade SIS como um
mecanismo de coleta, processamento, anlise e transmisso da informao
necessria para se planejar, organizar, operar e avaliar os servios de
sade. Para a viabilizao das propostas oficiais de avaliao do
desempenho e qualidade nos hospitais e nos sistemas de sade, os
sistemas de informao em sade se constituem em instrumentos cada vez
mais importantes, em todos os nveis de gesto.

28

1.6.1

Sistemas Nacionais de Informao em Sade

Os sistemas de informao, so mltiplos, de base nacional


(Sistemas Nacionais de Informao em Sade)7, foram construdos h
dcadas, sendo utilizados tanto para o financiamento de sistemas e servios
de sade quanto para a vigilncia e diagnsticos de sade populacional e
pesquisa cientfica.
Seu incio deu-se na dcada de 70, quando da criao do Ncleo de
Informtica da Secretaria Geral do Ministrio da Sade, com a misso de
desenhar os sistemas de sade de base nacional. O primeiro projeto
implantado foi o Sistema de Informao sobre Mortalidade (SIM), contando
com a colaborao de outras entidades, sejam elas governamentais ou nogovernamentais.
Desde o final dos anos 70 e incio dos anos 80, vrios outros foram
criados, e atualmente os Sistemas de Informao de Base Nacional do MS,
so responsveis pelo registro de informaes referente aos eventos
relacionados sade; nascimento; aes bsicas; ocorrncia de agravos,
diagnsticos, terapia e bitos. Podemos elencar alguns sistemas e base de
dados de carter nacional (CARVALHO, 1997; BRASIL, 2000):

Sistema de Informaes sobre Mortalidade (SIM): o mais antigo


sistema de informao de sade no Pas, criado em 1976, a partir da
implantao do modelo padronizado da declarao de bito (DO) em
todo o territrio nacional. Justificado no s para o atendimento de

Sistemas desenvolvidos pelo Ministrio da Sade, ex: SIM,SINASC,SIH,SIA,etc.

29

exigncias legais, o SIM tem o objetivo principal de fornecer subsdios


para a identificao do perfil da mortalidade no Pas. Contm
informaes sobre o bito, como a causa bsica, data, local e
municpio de ocorrncia, assim como informaes sobre o indivduo
que faleceu, tais como a idade, sexo, grau de escolaridade, ocupao
e municpio de residncia.

Sistema de Informaes sobre Nascidos Vivos (SINASC):


implantado em 1992 e em vigor nacionalmente desde 1994. O
sistema tem base na declarao de nascimento (DN), documento cuja
emisso considerada obrigatria no servio de sade onde ocorreu
o parto. Diferentemente do sistema de nascimentos do Registro Civil,
cujo objetivo principal a contagem do nmero de registros de
nascimentos, o SINASC tem como propsito caracterizar as
condies de nascimento, de acordo com alguns fatores como peso
ao nascer, durao da gestao, tipo de parto, idade da me que,
reconhecidamente, influenciam o estado de sade da criana.

Sistema Nacional de Agravos de Notificao (SINAN): tem por


objetivo coletar, transmitir e disseminar dados rotineiramente gerados
pelo Sistema de Vigilncia Epidemiolgica das trs esferas de
governo, permitindo a investigao e acompanhamento de agravos e
fornecendo informaes para anlise do perfil da morbidade das
doenas de notificao compulsria.

30

Sistema de Informaes Hospitalares do SUS (SIH/SUS): O


sistema, gerido pelo Ministrio da Sade, atravs da Secretaria de
Assistncia Sade, em conjunto com as Secretarias Estaduais de
Sade e as Secretarias Municipais de Sade, fornece os dados sobre
internaes

hospitalares

do

SUS.

As

unidades

hospitalares

participantes do SUS (pblicas ou particulares conveniadas) enviam


as informaes das internaes efetuadas atravs da Autorizao de
Internao Hospitalar - AIH, para os gestores municipais ou
estaduais.

Sistema de Informaes Ambulatoriais do SUS (SIA/SUS):


Registra a produo de servios ambulatoriais realizadas pela rede
SUS com 60 mil unidades prestadoras de servio, pblicas e
privadas. Ao contrrio do SIH/SUS, o registro no individualizado,
principalmente devido ao volume de atendimentos realizados: mais de
130

milhes

de

atendimentos/ms.

Dentro

do

SIA/SUS,

foi

recentemente desenvolvido o sistema APAC Autorizao para


Procedimentos de Alto Custo/Complexidade, que trata da assistncia
ambulatorial

em

procedimentos

de

alto

custo

ou

de

alta

complexidade, como hemodilise e oncologia (quimioterapia), alm da


distribuio de medicamentos em carter excepcional. (BARROS,
2006)

31

Como estes, existem outros sistemas de base nacional, mais


recentes, direcionados coleta de informaes especficas. Alguns
exemplos:

Sistema de Controle de Exames Laboratoriais (SISCEL): Sistema


de informaes criado com o objetivo de monitorar os procedimentos
laboratoriais de contagem de linfcitos T CD4/CD8 e quantificao da
carga viral do HIV, para avaliao de indicao de tratamento e
monitoramento de pacientes em terapia anti-retroviral (TARV). Traz
informaes relevantes sobre contagem inicial de linfcitos T CD4,
por ocasio de teste para avaliar indicao de tratamento, bem como
numero mdio anual de exames por paciente em terapia anti-retroviral
(TARV), entre outras.

Sistema de Informao do Cncer do Colo do tero (SISCOLO):


Foi criado, em 1998, para permitir a consolidao dos formulrios de
notificao das patologias do Colo Uterino, no mbito do SUS.
Tambm utilizado como ferramenta para subsidiar o Programa
Nacional de Controle do Cncer do Colo do tero e de Mama, o
SISCOLO,

permite

registro

de

informaes

dos

exames

laboratoriais (citopatolgicos e histopatolgicos), gerando um banco


de dados, atravs do qual so elaborados relatrios gerenciais, os
quais permitem que se saiba a prevalncia das leses pr-malignas /
cncer de colo uterino.

32

Mesmo diante de limitaes das informaes e falhas no registro,


estes sistemas de base nacional so utilizados em muitos trabalhos
cientficos na produo de conhecimento no campo da Sade Coletiva.
(BITTENCOURT, 2006).

1.6.2

Sistemas de Informao Hospitalar Local

Podemos considerar um sistema de informao hospitalar local como


um elemento que integra um Sistema de Informao em Sade (SIS), e
como tal deve contemplar: a captao e a disponibilidade de dados e
informaes

nos

servios; a anlise

das informaes

que geram

conhecimentos teis; a multidisciplinaridade na abordagem do conhecimento


necessrio ao; a integrao aos processos da implantao de modelos
de ateno sade centrados na promoo da qualidade de vida a
necessidade da tomada de decises oportunas. (OPAS/OMS, 1998).
Lenz (2004) mostra em seu estudo a contnua evoluo dos sistemas
de informao mdica, pois os processos no qual se apiam as atividades
de cuidado sade sofrem constantes mudanas sejam elas internas ou
externas, obrigando adaptaes emergenciais. Na mesma direo, Haux
(2005) aponta para alguns pontos que contribuem para esta evoluo:

A passagem do uso do papel para o uso do computador, quanto ao


processo e armazenamento de informaes aliado ao aumento da
necessidade de mais dados sobre sade;

33

O uso do sistema de informao no somente para a ateno ao


paciente

e propsitos

administrativos,

mas

tambm, para o

planejamento das aes, pesquisas clnicas e epidemiolgicas;

A necessidade do armazenamento de imagens, alm das informaes


textuais;

Por fim, o constante surgimento de novas tecnologias.


A evoluo dos sistemas de informao hospitalar no Brasil, como em

todo o restante do mundo, no muito diferente. A histria mostra que,


anteriormente, os sistemas, focavam principalmente a identificao dos
procedimentos realizados para a prestao de contas para a obteno do
respectivo ressarcimento. Atualmente, podem ser definidos como sistemas
computadorizados, desenhados para facilitar o gerenciamento de toda a
informao administrativa e assistencial de um hospital. (WIEDERHOLD,
1988)
Embora estes sistemas sejam, em sua maioria, fontes importantes
para a obteno de dados e informaes que podem auxiliar os gestores
(Par, 2001), frequentemente os dados no so transformados em
informaes com potencial de uso, pela falta de pessoal treinado, pela
ausncia de mecanismos para processar e assegurar sua disponibilidade no
formato e momento adequado e por problemas na sua prpria qualidade.
No mbito hospitalar, podemos citar alguns exemplos que contribuem
para dificultar a utilizao plena de um sistema hospitalar informatizado:

34

Rejeio dos profissionais mdicos pelo uso do computador: os


sistemas geralmente possuem uma configurao mais administrativa
do que mdica. Em sua maioria, os Sistemas de Informao
Hospitalar, no trazem benefcios para o corpo clnico, pois, possuem
interfaces inadequadas, dificultando a interao.

Dificuldade na extrao de informaes gerenciais: base de


dados confusa, dados incompletos, falhas no registro. A extrao das
informaes, quando possvel, realizada pelos administradores ou
informatas responsveis pela confeco e implantao dos sistemas
hospitalares.

Falta de padronizao da terminologia mdica: Isto engloba a


padronizao de diagnsticos, procedimentos, e mesmo dos termos
utilizados para descrever o estado de sade dos pacientes.
Haux (2005) enfatiza que no h como os hospitais no se

prepararem para o futuro, a necessidade de implementao de novas


tecnologias em todos os nveis do processo da gesto hospitalar se mostrar
inevitvel, exigindo mudanas na cultura gestores e profissionais de sade e
profundas transformaes nas concepes gerais da produo e gesto da
informao.

1.7 Interoperabilidade
A convergncia e o uso integrado das tecnologias de comunicao,
de computao e de contedos em formato digital, cujo paradgma a

35

Internet, tem contribudo nos anos recentes para a implantao dos


conceitos de integrao e interoperabilidade, este ltimo sendo definido
como a capacidade de compartilhar e trocar informaes entre ambientes
heterogneos, autnomos e distribudos, podendo ser aplicados em dois
nveis: sinttico e semntico. (BROWNSWORD, 2004; NCS, 1996)
Diferentes trabalhos podem ser encontrados na literatura abordando a
integrao de aplicaes heterogneas, principalmente no contexto de
sistemas distribudos. Elas oferecem mecanismos permitindo que as
aplicaes se comuniquem e interajam atravs de regras precisas para
promover o intercmbio dos dados. No entanto, essas solues garantem
unicamente a chamada interoperabilidade sinttica. De acordo com
Brownsword (2004), a interoperabilidade deve representar mais do que a
capacidade de compartilhar e trocar informaes especficas. As aplicaes
devem estar de acordo quanto ao significado (ou semntica) dessas
trocas, e quanto maneira de reagir essas interaes. Diz respeito
representao conceitual da informao presente em cada sistema, em
outras palavras, deve possibilitar a compreenso dos dados e suas
associaes com outros dados. Estas definies so representadas pela
interoperabilidade semntica. (GOMES, 2006; LEWIS, 2004)
A integrao de sistemas um problema mundial e s recentemente,
face ao cenrio tecnlgico, inovaes so introduzidas com o intuito de
atenuar os problemas, ora existentes, em relao interoperabilidade. Tais
avanos motivaram os provedores de tecnologias investirem em ferramentas

36

de integrao conhecidas como Enterprise Application Integration (EAI) ou


simplesmente de middleware. O termo middleware normalmente utilizado
para indicar o software que atua como um mediador, entre dois programas
existentes e independentes, seu objetivo facilitar o a integrao de
sistemas legados ou desenvolvidos de forma no integrada. (FERREIRA,
2001).

importante

implementao

de

destacar

que

interoperabilidade,

para
suas

qualquer

estratgia

especificaes

de

sempre

contemplaro a adoo de padres. De acordo com a International


Organization for Standardization (ISO), um padro :
um documento aprovado por um organismo reconhecido que prov,
pelo uso comum e repetitivo, regras, diretrizes ou caractersticas de
produtos, processos ou servios cuja obedincia no obrigatria".

1.7.1

O XML como padro de interoperabilidade

A convergncia e o uso integrado das tecnologias de comunicao,


de computao e de contedos em formato digital, cujo paradigma a
Internet, tem contribudo nos anos recentes para criar um novo ambiente de
acesso, disseminao, cooperao e promoo do conhecimento em uma
escala global. Nesse contexto, Extensible Markup Language (XML) surge
como uma poderosa ferramenta para lidar com documentos dinmicos na
Web devido sua caracterstica de fazer distino entre contedo e
apresentao de dados. (MARCONDES, 2001)

37

A XML pode ser utilizada como um formato padro para


armazenamento de dados e/ou um formato intermedirio para representar
qualquer fonte de informao disponibilizada diversos dispositivos. (SILVA
e NING, 2001).
Para entender o funcionamento do XML, importante entender a
origem da linguagem de marcao, neste caso o SGML (Standard
Generalized Markup Language) que uma linguagem criada no final da
dcada de 1960 com o objetivo de construir um sistema portvel (isto ,
independente de sistema operacional, formatos de arquivos, etc). Face
isto, optou-se por um sistema de marcao generalizada, em que as
marcaes pudessem ser definidos pelos usurios e tendo como premissas,
segundo Faria (2005):

Descrever a estrutura do documento e outros atributos que lhe so


importantes;

As marcaes devem ser definidas criteriosamente, a fim de no


permitirem falhas devido m formatao de um usurio.
Desde sua concepo o SGML foi uma evoluo na forma de

compartilhar e processar dados e documentos. Como o SGML no possui


um conjunto pr-definido de tags e de elementos, sua funo , na verdade,
uma metalinguagem que serve para descrever outras linguagens de
marcao. O importante destacar que com base nestes conceitos, surgiu o
XML que pode ser definido como uma linguagem de marcao com
caractersticas que prov um formato para descrever dados estruturados.

38

Isso facilita declaraes mais precisas do contedo e resultados mais


significativos de busca atravs de mltiplas plataformas.
De posse destas caractersticas, o XML tem um papel importantssimo
neste mundo atual, que tende globalizao e compatibilidade entre os
sistemas, j que a tecnologia permite compartilhar a informao de uma
maneira segura, confivel e fcil.
Este padro recomendado pela pelo W3C (World Wide Web
Consortium), grupo responsvel pela definio de diversos padres
existentes na Internet. O site da organizao www.w3c.org.
Exemplo de um arquivo XML:
<BIBLIOTECA>
<PROPRIETARIO>Antonio da Silva Santos</PROPRIETARIO>
<LIVROS>
<LIVRO versao="portugus" ano="2000"> XML Black Book Soluo e Poder </LIVRO>
<LIVRO versao ="ingls" ano="2001"> Learning XML </LIVRO>
<LIVRO versao =" ingls" ano="1999"> XML Bible </LIVRO >
</LIVROS>
</BIBLIOTECA>

1.7.2

Padres para a Interoperabilidade na Sade

Embora

existam

diversas

iniciativas

internacionais

visando

interoperabilidade de informaes mdicas, no entanto, segundo Petry e


Lopes (2006) a padronizao de registros e informaes na rea da sade
de modo que promova a interoperabilidade, ainda assunto pendente no
Brasil. Iniciativas no faltam, porm, h necessidade de uma determinao
que indique a aplicao de um determinado padro.

39

1.7.2.1 Health Level Seven (HL7)


O HL7 foi fundado em 1987 para desenvolver normas para o
intercmbio eletrnico de informao clnica, financeira e administrativa entre
servios de sade independentes, orientados por computador. Em junho de
1994, HL7 foi designado pelo Instituto de Associao Nacional de Americana
de Normas (ANSI) como um fornecedor de normas para a mesma.
O termo "Level 7" refere-se ao nvel mais elevado do Open System
Interconnection (OSI) do International Organization for Standardization (ISO).
Isto no quer dizer que o HL7 est em conformidade com os elementos da
stima camada do modelo OSI. Entretanto, corresponde definio
conceitual de uma relao de aplicao-a-aplicao colocada na stima
camada do modelo OSI.
A misso do HL7 contempla todo o ciclo das especificaes de
um padro: desenvolvimento, adoo, reconhecimento de mercado,
utilizao e aderncia. As especificaes do HL7 so unificadas por modelos
de referncia compartilhando informaes de domnios tcnicos e da rea de
sade.
As principais vantagens desta norma o fato de permitir a troca de
informao entre diferentes aplicaes de informticas, reduzir o uso de
papel, auxiliar a deciso mdica por formar um conjunto integrado de
informaes e ser verstil aplicando-se a diferentes nveis e em diferentes
reas (laboratrio, farmcia, administrao,etc).

40

Como em todo padro, o protocolo HL7, sofreu algumas mudanas


em suas verses, sendo a ltima a verso 2.5, homologada em 2003. O seu
desenvolvimento tem sido um processo bottom-up, em funo das
necessidades surgidas, envolvendo, portanto, uma metodologia ad-hoc.
Contudo, a verso 2.x, embora possua grande flexibilidade de implantao,
tambm possui grandes limitaes em sua implementao, principalmente
porque no existe um processo rigoroso para a sua execuo e os
relacionamentos estruturais entre campos de dados no so claros. Sua
estrutura flexvel face possibilidade da insero de elementos de dados e
segmentos de dados opcionais, faz com que possa ser adaptvel qualquer
local. Entretanto, tal flexibilidade permite tambm a ocorrncia de situaes
ambguas, gerando um grande esforo de implementao devido a
necessidade de adequao de parmetros.
Diante destas limitaes, surgiu a verso 3 do HL7 que baseada em
modelos de referncia. Pela sua consistncia (refletida nos modelos usados)
a primeira vantagem que se observa na nova verso a reduo do esforo
de implementao.
A verso 2.x baseada em eventos, isto , aes ou ocorrncias
verificadas na prtica clnica. A unidade de informao a mensagem,
constituda por segmentos e estes ltimos por campos de dados. J na
verso 3 as mensagens sero na prtica desenvolvidas seguindo uma
metodologia bem formalizada, Message Development Framework (MDF).
Este processo ter por base um modelo orientado a objetos, Reference

41

Information Model (RIM), que representa de uma forma genrica e coerente


os dados a serem trocados numa instituio hospitalar, os diferentes
participantes e assim como as suas relaes, isto , o fluxo de informao.
Com este modelo de referncia, sem dvida, a espinha dorsal da
verso 3, contempla as necessidades de integrao de uma instituio
hospitalar.
O HL7 V3 RMI, est baseada nos seguintes conceitos:

Entidade: pode ser lugares, organizaes, materiais, pessoas, etc ;

Responsabilidades: capacidade ou competncia, papis;

Participao: papis no contexto da ao;

Ao: Clnicas, definies administrativas ou financeiras, ocorrncias,


etc;

Relao entre ao: Semntica das aes.


O processo de desenvolvimento das mensagens constitudo por trs

fases distintas, seguindo um processo standard de desenvolvimento de


engenharia de software: anlise, projeto e implementao.
No se pode considerar a nova verso (V3) como pertencendo
apenas camada de apresentao (ltima camada do modelo OSI da ISO).
Aps anos de implementao, a instituio HL7 constatou que virtualmente

42

impossvel desenvolver uma norma eficaz sem ter em conta outros nveis do
modelo.
Outra das funcionalidades da nova verso a extenso para
diferentes formatos de troca de informao. A verso 2.x permite apenas um
formato baseado em caracteres ASCII. A verso 3 suporta XML, ActiveX e
Corba. A verso 3 tirar partido das funcionalidades do XML para assegurar
a to desejada interoperabilidade. Para todos os efeitos, est em
desenvolvimento uma arquitetura baseada em XML, Clinical Document
Architecture (CDA), que proporciona um modelo de trocas com diversos
nveis de complexidade e que permite a criao de documentos XML que
incorporam em si mensagens HL7.

1.7.2.2 CorbaMed
Na rea de padronizao de servios de software para a sade, um
comit internacional vem trabalhando para criar estes padres: o Comit
CORBAmed. O CORBAmed uma fora tarefa da Object Management
Group (OMG) cuja funo especificar interfaces padronizadas de servios
na rea da sade. A OMG o maior consrcio de empresas do mundo,
sendo que as suas especificaes mais conhecidas so o padro CORBA e
a UML (Unified Modeling Language).
Um exemplo de servio j padronizado pelo CORBAmed o
Person/Patient Identification Service (PIDS), cujo objetivo recuperar dados
demogrficos de pacientes cadastrados em diferentes sistemas. Se as
instituies de sade implementarem este servio padronizado, ser

43

possvel encontrar pacientes nos diversos sistemas existentes e assim


recuperar todas as suas informaes. Se uma interface padronizada no
estivesse disponvel, para trocar informaes entre sistemas diferentes seria
necessrio criar uma forma proprietria de comunicao com cada sistema
com

que

se

desejasse

interagir.

Utilizando

as

especificaes

do

CORBAmed, o trabalho de interfaceamento torna-se muito mais simples.


Existem vrios outros servios j padronizados pelo CORBAmed e embora
estas especificaes ainda sejam poucas, importante destacar o impacto
que um middleware mdico padronizado teria na construo de um Sistema
de Pronturio Eletrnico. A existncia desta camada de software
padronizada permite que provedores de servios de sade interoperem entre
si e troquem informaes de forma transparente. (NARDON, 2000)

1.7.2.3 Person/Patient Identification Service (PIDS)


O Servio de Identificao de Pacientes (Patient Identification Service
- PIDS) uma especificao internacional que tem como objetivo especificar
um padro para interoperabilidade entre diferentes sistemas de identificao
de pacientes. Desta forma, cada instituio utiliza seu prprio mtodo de
identificao, mas disponibiliza uma interface atravs da qual outra
instituio pode pesquisar a existncia de um determinado paciente atravs
das suas caractersticas (nome, endereo, sexo, etc). Se todas as
instituies usarem a mesma interface (o PIDS), ser possvel que as
instituies interoperem e troquem informaes entre si. (FIALES, 2001)

44

O PIDS vem sendo utilizado em diversos hospitais do mundo, como


forma de atingir a interoperabilidade entre seus sistemas. Dentre os projetos
mais ambiciosos que utilizam essa especificao, est o Government
Computer-Based Patient Record (G-CPR), projeto do governo americano
que tem como objetivo criar um ambiente onde informaes clnicas dos
pacientes possam ser compartilhadas dentro dos servios clnicos,
integrando

sistemas

de

alguns

rgos

governamentais

como

Departamento of Defense (DoD), o Indian Health Services of Departament


and Human Services e o Departamento of Veterans Affairs (VA).
O maior problema para a utilizao do PIDS no Brasil, que o
conjunto

de caractersticas,

que identificam

um

paciente,

que foi

padronizada, no adequado nossa realidade. necessrio, um estudo


para a padronizao de tal forma a atender as caractersticas de registro em
nosso pas.

1.7.2.4 Digital Imaging and Communication in Medicine


(DICOM)
Com a introduo da tomografia computadorizada (TC) seguida por
outros modalidades de diagnsticos por imagem digital desde os anos 70, e
o aumento do uso de computadores em aplicaes clnicas aNational
Electrical Manufacturers Association (NEMA) e a Radiology Society of North
America (RSNA), em conjunto com uma srie de empresas e universidades
americanas,

perceberam

necessiadade

da

criao

de

mtodos

padronizados para a transferencia de imagens e a associao de


informaes entre os vrios dispositivos de diferentes fornecedores. A partir

45

destas premissas criou-se o padro conhecido como Digital Imaging and


Communication in Medicine (DICOM), com o seguinte objetivos: a) promover
a comunicao das informaes das imagens digitais, independente do
fornecedor; b) facilitar o desenvolvimento e expanso do Picture Archiving
and Comunication Systems (PACS) que poderia tambm interfacear com os
diversos sistemas de informao hospitalar; c) permitir a criao de um
banco de dados de informaes diagnsticas. (NEMA, 2003)

1.8 Iniciativas de padronizao no Brasil


Embora,

no

Brasil,

adoo

de

um

padro

reconhecido

internacionalmente no tenha ampla aceitao no domnio da sade,


visvel as iniciativas das principais organizaes de sade quanto a
padronizao de registros e informaes de modo a promover a
interoperabilidade.
Ainda que possuam objetivos especficos, podemos citar trs
iniciativas nacionais que se assemelham quanto ao quesito de consolidao
das informaes de sade: elaborao da Padronizao de Registros
Clnicos; desenvolvimento do Sistema Carto Nacional de Sade; e um
padro para a Troca de Informao em Sade Suplementar.

1.8.1

Padronizao de Registros Clnicos (PRC)

O relatrio executivo da terceira oficina de trabalho da Rede


Interagencial de Informaes para a Sade no Brasil - RIPSA , recomendou
a criao de uma comisso permanente de padronizao da informao em

46

sade, sob a coordenao do Ministrio da Sade. Esta recomendao


levou a criao do Comit Temtico Interdisciplinar: Padronizao de
Registros Clnicos - PRC, que reuniu-se em maro de 1998. As
recomendaes deste comit, juntamente com outras atividades de
padronizao conduzidas no mbito da RIPSA, culminaram com a portaria
GM 3947/98, que determina, no inciso II do artigo 6, o prazo de 31 de
dezembro de 1999, para o estabelecimento de padres universais para
registros clnicos nos servios de sade. (DATASUS)
O principal objetivo deste comit o estabelecimento, atravs de um
processo

aberto,

de

padres

para

construo

de

pronturios

informatizados. Assim, o PRC promove a padronizao de dados como a


identificao do paciente, instituio, fonte pagadora, dados clnicos,
diagnsticos e procedimentos realizados. Tais padronizaes serviram como
base para a adoo de outras iniciativas pblicas e privadas. (MASSAD,
2003).

1.8.2

Carto Nacional de Sade (CNS)

Como forma de identificar a clientela do Sistema nico de Sade,


explicitando ao mesmo tempo sua vinculao a um gestor (seja ele federal,
estadual ou municipal) e a um conjunto de servios bem definido, foi
proposta a criao do Carto Nacional de Sade (CNS) em 1996 pela
Norma Operacional Bsica do SUS (NOB96), contudo, face aos grandes
investimentos necessrios e ao alto custo da tecnologia este projeto foi
postergado. Somente em 1999, com o barateamento dos recursos

47

tecnolgicos, foi possvel iniciar o edital para a contratao de servios de


desenvolvimento e implantao de uma soluo de informtica para a
implementao do CNS, sendo iniciada em meados de 2000. De carter
nacional, este projeto foi desenvolvido pelo Ministrio da Sade, no intuito de
modernizar os instrumentos de gerenciamento da ateno sade
utilizando-se tecnologias de ampla difuso, conjugando informtica e
telecomunicaes, visando prover o SUS de uma rede integrada de
informaes para a realizao de uma variada gama de operaes e captura
de informaes, alm de facilitar a integrao dos dados dos Sistemas de
Informaes de Base Nacional do MS. (BRASIL, 2000)
Sua caracterstica fundamental ser possibilitar ao SUS a capacidade
de identificao individualizada dos usurios. Para tanto, ser constitudo o
Cadastro dos Usurios do SUS, baseado no nmero do Programa de
Integrao Social (PIS) e do Programa de Assistncia ao Servidor Pblico
(PASEP). Cada cidado ter um carto identificador que facilitar o acesso
ao SUS. Vale notar que o Carto ser de uso e abrangncia nacional, mas
referido ao municpio de domiclio do usurio.
O desenvolvimento do sistema e as estratgias utilizadas para sua
implantao tm sido pautados por princpios que levaram opes
tecnolgicas especficas. Merecem destaque:

O porte do carto no condio para o acesso aos servios de


sade;

48

O acesso s informaes deve respeitar privacidade dos usurios e


a tica dos profissionais;

A responsabilidade pela guarda dos dados dos gestores do SUS;

Adoo de padres, preferencialmente abertos.


De forma geral os dados capturados devem permitir responder s

seguintes questes:

Quem foi atendido?

Quem atendeu ao usurio?

Onde e quando o usurio foi atendido?

Qual o problema de sade identificado?

Qual o procedimento realizado?

Qual o medicamento foi prescrito e qual foi dispensado?

Os motivos da procura e o que resultou do atendimento?


Alm da captura dessas informaes, foram desenvolvidas as

funcionalidades de cadastramento e identificao do paciente. Contudo,


neste processo, os problemas vo desde a existncia de um grande nmero
de

pessoas

sem

documento

de

identificao,

condio

para

cadastramento, at as dificuldades para aperfeioar mecanismos de crtica


que garantissem a confiabilidade da base de dados. (CUNHA, 2002)

49

Como citado no trabalho de Cunha (2002), todos os envolvidos no


projeto tm expectativas quanto aos resultados a serem obtidos com a
implantao do Sistema. Os dirigentes acreditam que as informaes
coletadas contribuiro para uma melhor organizao e racionalizao de
servios, como tambm, para o aperfeioamento dos mecanismos de
controle, avaliao e auditoria. Do ponto de vista dos profissionais de sade,
o carto pode apoi-los no atendimento individual, ao disponibilizar o
histrico clnico do usurio. Por fim, os usurios do carto, acreditam que
contribuir para uma melhor organizao dos servios e, conseqentemente,
maior agilidade em seu atendimento.
Com certeza este instrumento no capaz, sozinho, de resolver os
problemas do sistema de sade nacional, como tambm, no est maduro o
suficiente para atender todas as expectativas dos atores. Entretanto, as
iniciativas, at este momento, propiciaram uma vasta experincia aos
idealizadores do projeto, permitindo a reviso de conceitos e implantao de
melhorias.
Cunha (2002) aborda os principais desafios no desenvolvimento e
implantao do carto, sendo que grande parte destes desafios, extrapolam
o setor de sade e necessitam de interveno de outras reas. Entre eles,
podemos citar: a) a inexistncia ou insuficincia de recursos humanos com
capacitao na rea de informtica; b) baixa qualidade das linhas
telefnicas, restringindo as reas de acesso aos sistemas; c) falta de
definies quanto a padres de informtica; d) indefinies sobre polticas de

50

segurana. Estes so alguns exemplos dos problemas identificados durante


o processo de implantao.
Apesar das dificuldades encontradas, a anlise dos desafios torna-se
importante para a continuidade do projeto. Desta maneira, Cunha (2002)
caracterizou os desafios da seguinte forma:

Conceituais: O sistema de sade brasileiro tem larga experincia em


captura de informaes, entretanto, at este momento, sempre
voltado para o acompanhamento da produo de servios com vistas
ao faturamento. preciso, mudar este paradigma, pois o principal
objetivo do Carto Nacional difere de forma significativa das
experincias anteriores. Tambm, pode-se atribuir como um desafio
conceitual, a deciso sobre s formas de acesso s informaes.

Operacionais:

Neste

problemas

processo,

de

grupo

de

desafios,

infra-estrutura,

podemos

recursos

destacar

humanos

cadastramento. Durante o processo de implantao, os cronogramas


adotados no consideraram a complexidade de projeto. Tambm
ocorreram dificuldades quanto falta de infra-estrutura nas unidades
implantadas (acesso a linha telefnicas, por exemplo). Quanto aos
recursos humanos, o projeto deparou-se tanto com a inexistncia ou
insuficincia de recursos humanos, quanto com a inadequao de
perfil. Por outro lado, alguns profissionais, considerados qualificados,
ganham visibilidade no mercado de trabalho e, em muitos casos, se
desligam

do

servio

de

sade.

Quanto

aos

problemas

de

51

cadastramento, estes vo desde a existncia de um grande nmero


de pessoas sem documento de identificao, condio para o
cadastramento, at as dificuldades para aperfeioar o mecanismo de
crtica para garantir a confiabilidade dos dados.

De gesto: Neste caso pode-se citar os desafios de integrao entre


os setores do Ministrio da Sade e as demais entidades federativas
(estados, municpios e entidades de profissionais e outros segmentos)
como tambm a relao junto aos fornecedores.

Sustentabilidade: O sucesso de um projeto deste porte, que utilizam


tecnologia da informao, mudana de cultura e quebra de
paradigmas, segundo experincias observadas, mostra que tais
iniciativas so dependentes da consistncia e da continuidade do
suporte poltico. Isto fundamental para a continuidade dos
investimentos e para a capacidade de atualizao, ampliao e
manuteno.
Mesmo diante de tantas dificuldades, o projeto deixa de ser uma

demanda especfica do setor sade, para ser uma iniciativa de governo.


Assim, a garantia de continuidade do projeto no parece ameaada, embora
os cenrios possveis para sua consolidao e ampliao no estejam
claramente definidos.

52

1.8.3

Troca de Informao em Sade Suplementar


(TISS)

Com o objetivo de aproximar as Operadoras Privadas de Assistncia


Sade (os chamados financiadores do sistema privado) e os Prestadores
de Servio de Sade (todos os que provm atendimento privado Sade), a
Agencia Nacional de Sade Suplementar ANS estabeleceu um padro de
Troca de Informao em Sade Suplementar TISS para registro e
intercmbio de dados em todo o Brasil. A proposta da ANS simples e
vivel, pois utiliza padres j existentes e disponveis em outros bancos de
dados e sistemas de informaes, permitindo compatibilidade com os
diversos sistemas de informao em sade, hoje existentes, possibilitando
melhorias na utilizao das informaes coletadas. A adoo de padres
eletrnicos simplificar significativamente os processos o que resultar na
reduo de custos administrativos para todos os envolvidos. a Resoluo
Normativa no. 114/2005 que determina a adoo de forma gradual e
obrigatria do padro TISS e que, pela primeira vez estabelece um
catalizador capaz de trazer unanimidade ao setor.
O padro dividido em quatro partes: contedo e estrutura;
representao de conceitos em sade; segurana; e comunicao. (ANS,
2007)

O padro de contedo e estrutura constitui modelo de apresentao


dos eventos de sade realizados no beneficirio, e compreende as
informaes administrativas e assistenciais necessrias para a

53

autorizao e o pagamento dos eventos assistenciais realizados,


como as guias e seus anexos, o demonstrativo de pagamento e o
demonstrativo de anlise de conta mdica;

O padro de representao de conceitos em sade constitui conjunto


padronizado de terminologias, cdigos e descries utilizados no
padro TISS;

O padro de comunicao define os mtodos para se estabelecer


comunicao entre os sistemas de informao das operadoras e
planos privados de assistncia sade e os sistemas de informao
dos prestadores de servio de sade e as transaes eletrnicas;

O padro de segurana estabelece os requisitos mnimos das


protees administrativas, tcnicas e fsicas necessrias garantia da
confidencialidade das informaes em sade.
A ANS optou por adotar o XML/Schema (Extensible Markup

Language) como linguagem para troca de mensagem8 por ser um modelo


padro e flexvel e reconhecido internacionalmente para compatibilidade
entre sistemas e dados. Tambm foram objetos de estudo e serviram como
base de conhecimento os Sistemas de Informao do Ministrio da Sade,
tais como: CNS; CNES; SIM; SINASC; SINAN; CIH; SIH/SUS; e SIA/SUS.
A resoluo define as seguintes transaes eletrnicas:

Uma mensagem ou transao eletrnica um conjunto estruturado de informaes trocado entre atores de
diversos setores com finalidades de solicitar uma operao ou informar um resultado

54

A serem feitas dos prestadores de servio de sade para as


operadoras de plano privado de assistncia sade: solicitao de
autorizao de procedimentos, envio de lotes de guias, solicitao de
demonstrativo de retorno, solicitao de elegibilidade, solicitao de
status de autorizao, solicitao de cancelamento de guia e
solicitao do status de protocolo;

Das operadoras de planos privados de assistncia sade para os


prestadores de servio de sade: envio de autorizao de
procedimento, envio de recibo de lotes de guias, envio de
demonstrativos de retorno, resposta elegibilidade, resposta status
de autorizao, confirmao de cancelamento de guia e envio do
status do protocolo;
Para monitorar o funcionamento do TISS, foi criado o Comit de

Padronizao das Informaes em Sade Suplementar COPISS, de


carter consultivo com as seguintes atribuies:

Supervisionar,

coordenar,

estabelecer

prioridades

propor

modificaes e melhorias no padro;

Estabelecer e promover metodologia e divulgao das informaes do


padro;

Revisar e aprovar termos e classificaes utilizados no padro;

Promover,

fomentar

recomendar

estudos

relacionados

padronizao das informaes em sade suplementar bem como

55

para a troca eletrnica de informaes em sade suplementar,


baseados nos padres nacionais e internacionais;

Identificar, propor e coordenar modificaes necessrias aos sistemas


de informao da sade suplementar;

Propor padres e metodologias para proteger e melhorar a


confidencialidade e integridade das informaes.
Um estudo americano publicado em 2006 nos Estados Unidos deixa

claro porque os agentes de sade tm interesse em integrar suas


operaes. Estima-se que at 2009, os investimentos de TI deste setor
devem crescer em 50%. A razo por trs disso, segundo o instituto de
pesquisa que realizou o estudo, que a maturidade tecnolgica permitir
que hospitais e clnicas reduzam pela metade o nmero eventos adversos
at 2013. Espera-se que a integrao tecnolgica permita chegar mais
rapidamente a diagnsticos precisos, o que significaria salvar mais vidas e,
utilizar melhor os recursos financeiros. (COMPUTERWORLD, 2006)
Baseado em uma pesquisa americana da Americans Health
Insurance Plans AHIP, mostra que na sade (EUA) o custo da transao
de um documento feito em papel e sem nenhuma padronizao da ordem
de US$ 2,05. A mesma transao, ainda em papel, mas realizada dentro de
um padro nico chega a US$ 1,58. E esse mesmo processo feito
eletronicamente e dentro de um protocolo nico, tem um custo aproximado
de US$ 0,85. (ABRANGE, 2007)

56

Os benefcios so inequvocos e, como possvel observar, a idia


no original. Grande parte dos pases de primeiro mundo, j trabalha para
o estabelecimento de um protocolo nico, para a troca de documentao, no
setor sade. Talvez o primeiro pas a se debruar sobre tal desafio tenha
sido o Canad, mas os EUA (HIPPA9), a Unio Europia (CEN TEC 25110) e
vrios outros mercados vem adotando um protocolo nico de comunicao
h dcadas. Segundo estudos publicados, a experincia do mercado norteamericano traz nmeros animadores, com 50% de todos os documentos
transmitidos por meio eletrnico, o segmento registrou queda de 30% a 40%
no volume de glosas. J as expectativas dos gestores brasileiros atingir
uma economia administrativa na ordem de 30%. (ABRANGE, 2007)
O mercado ainda est se adaptando esta nova realidade, fatores
bsicos como sistemas de comunicao para troca eletrnica e critrios de
armazenamentos de dados ainda so questes nebulosas, para algumas
operadoras e prestadores de servio.
Certamente que o TISS no resolver todos os problemas do setor,
mas resolver os problemas que o setor no precisa mais ter, concentrandose nos demais. Contudo, mesmo diante das dificuldades, divergncias,
prazos e multas, o mercado sabe que ter um instrumento poderoso para
reduzir gastos no setor e melhorar a qualidade da assistncia
sade.(GAZETA, 2006)
9

HIPPA - Insurance Portability and7 Accountability Act, lei federal Norte Americana. Com extremo detalhamento,
esta Lei representa um marco na conduo dos servios de sade nos Estados Unidos, j que abrange, em vasto
rol de disposies normativas, o uso da informao pessoal de usurios e seu tratamento por meio eletrnico.
10
Criado pelo Comit Europeu de Normalizao CEN, o padro de comunicao para o armazenamento e a
troca de informaes de sade.

57

2 Justificativa
No se questiona mais a importncia e necessidade de expanso dos
sistemas de informao em sade em nvel internacional, nacional, regional
e local, para a gesto e realizao da assistncia nos sistemas e servios de
sade, bem como para a produo de conhecimento cientfico. Isto pode ser
visto pela existncia de uma produo cientfica ampla e diversificada sobre
essa temtica, na perspectiva do seu desenvolvimento e utilizao para
construo de indicadores de sade. Segundo Escrivo Junior ( 2004), o
profissionalismo da gesto na rea da sade deixou de ser uma vantagem
competitiva ou um diferencial da Instituio, tornando-se um determinante
bsico, como na maioria dos outros setores.
Observa-se, no entanto, uma menor ateno ao estudo dos
processos locais de produo e gesto da informao nos servios de sade
e sua insero nos mltiplos processos de trabalho realizados. Um exemplo
desta situao est contido no trabalho de Schout (2007), onde ela avalia a
falta de valorizao, dos gestores hospitalares, pelos servios da equipe de
Arquivo Mdico e Estatsticas SAME, tradicionalmente responsveis pela
organizao dos pronturios, codificao de diagnsticos, entre outras
atividades relacionadas a produo de informao na perspectiva clnica.
Conseqentemente, estas questes ou a falta delas, influenciam diretamente
nas

decises

tcnicas

locais

de

TI,

ou

seja,

da

integrao

interoperabilidade das fontes de dados nos servios. H um reconhecimento


progressivo que esses processos, o no reconhecimento da sua importncia

58

e a inadequao na sua abordagem, so fatores decisivos para o bom


desempenho da estrutura geral dos sistemas de informao em sade.
Alia-se ao fato de um Sistema de Sade ser, em sua maioria,
constitudo por uma grande quantidade e diversidade de recursos, fator que
torna o seu funcionamento uma tarefa extremamente complexa e onerosa.
Neste domnio, encontramos sistemas heterogneos e distribudos que no
trocam informaes entre si. Portanto, o estabelecimento de padres que
permitam a troca de informao torna-se essencial. O compartilhamento de
informaes entre os gestores de sade das diversas esferas torna-se cada
vez mais evidente. Embora, existam iniciativas nacionais, o grande obstculo
para a interoperabilidade destas informaes est na falta de padronizao,
vocabulrio, infra-estrutura, etc.
Visando padronizar o Censo Hospitalar dos Hospitais vinculados ao
Sistema nico de Sade, baseando-se na necessidade de definio e
implantao de um conjunto adequado de indicadores, o Ministrio da
Sade, criou a portaria no. 312 de 02 de maio de 2002, padronizando uma
srie de conceitos para serem utilizados nas estatsticas hospitalares.
Os indicadores a serem estudados no so os nicos necessrios ou
importantes para a gesto hospitalar, porm so obrigatrios, e o estudo do
processo de captura destas informaes, pode aprimorar sua extrao e
contribuir para uma melhor compreenso dos sistemas de informao
implantados nos hospitais, bem como, auxiliar na padronizao na obteno
de outros indicadores.

59

Por ser suficientemente complexo, o Hospital das Clnicas da


Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo HCFMUSP se
constitui em bom objeto para estudo de caso, pois permite que vrios
desafios em relao ao tratamento da informao, como por exemplo:
compartilhamento, conectividade, interoperabilidade e integrao, possam
surgir

de

maneira

mais

acentuada a

outros

hospitais

de menor

complexidade. Ao mesmo tempo, o HCFMUSP ao ser um hospital vinculado


a uma Academia poder contar com recursos cientficos e tecnolgicos que
permitem supor que grande parte destes desafios tem maior probabilidade
de serem resolvidos.
Encontraremos, neste ambiente, dezenas de sistemas criados para
atender demandas particulares e momentneas, visando necessidades e
expectativas diferentes e, em alguns casos, conflitantes, acarretando em
uma grande massa de dados fragmentados e pouco confiveis. Considerado
cenrio ideal, para aplicao de qualquer estudo de avaliao da qualidade
dos sistemas de informao para a obteno de indicadores de despenho.
Este trabalho no permite mapear problemas de outras unidades
hospitalares, mas com certeza, ser de interesse para outros estudos pois
de alguma forma existem problemas semelhantes em outros hospitais.
Quanto ao estudo de caso em si, espera-se obter detalhes sobre a
qualidade da informao que pode ser extrada do sistema de informao
hospitalar transacional - do Complexo HCFMUSP, para a composio de
indicadores e que os conceitos e padres de interoperabilidade, presentes

60

neste documento, possam auxiliar outros projetos que incorporem


funcionalidades de anlise de dados.

61

3 Objetivo
Analisar a gesto da informao assistencial e e utilizao de
tecnologias de integrao e interoperabilidade no tratamento dos dados no
HC-FMUSP, identificando as dificuldades e problemas envolvidos.

3.1 Objetivos Especficos.

Descrever a estrutura geral dos sistemas de informao assistenciais


e sua gesto no HC-FMUSP

Mapear os processos que organizam a obteno de informaes


necessrias para a captura de indicadores que integram a Portaria no.
312 de 02 de maio de 2002 do Ministrio da Sade.

Identificar os problemas especficos inerentes implementao de


ferramentas de integrao em instituies deste porte, tais como:
coleta, preparao e armazenamento dos dados de vrias fontes que
visam obteno de indicadores hospitalares.

62

4 Metodologia
A pesquisa qualitativa, exploratria, descritiva e interpretativa. O
referencial terico tem como base a reviso de literatura, incluindo
documentos oficiais do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da
Universidade de So Paulo HCFMUSP, sendo este o nosso universo de
pesquisa.
Para a coleta de dados foi aplicada a tcnica de entrevista semiestruturada sujeitos responsveis pelo Servio de Arquivo Mdico SAME
de reas estratgicas do hospital, com o intuito de conhecer aspectos
operacionais do sistema de informao e os mecanismos para a obteno
dos indicadores, bem como, o processo de disseminao destas
informaes e sua respectiva utilizao para o planejamento e gesto da
unidade hospitalar.

4.1 Reviso da literatura


Foram utilizados neste estudo documentos oficiais relativos aos
sistemas de informao assistencial e sua gesto no Complexo HCFMUSP,
alm, de ATAS de Reunies do Comit de Tecnologia da Informao do
HCFMUSP (CTI), disponibilizados na Intranet Corporativa.
Para o levantamento da bibliografia utilizou-se, de forma intensa, a
Internet, como uma das fontes de pesquisa e, atravs de ferramentas de
busca, selecionou-se diversos artigos, resenhas e resumos de trabalhos
acadmicos, voltando o foco para aqueles que versassem sobre:

63

Interoperabilidade; Sistema de Sade; Integrao de Sistemas; Informtica


Mdica; Sistema de Informao Hospitalar, etc. Tambm foram consultados
vrios artigos disponveis no portal da CAPES, alm de livros sobre
epidemiologia e integrao de sistemas.
Os dados de faturamento e processos, mostrados neste trabalho,
foram retirados da base corporativa de produo e das apresentaes
realizadas nos diversos fruns de discusso do Complexo HCFMUSP.

4.2 Entrevistas com gestores da informao


Para as entrevistas foi elaborado um roteiro (em anexo) e aplicado
aos responsveis pelo registro e captura de informaes dos seguintes
Institutos: Instituto da Criana; Instituto Central; Instituto de Ortopedia e
Traumatologia e Instituto de Psiquiatria. Estas unidades representam
aproximadamente 72% dos leitos operacionais do Complexo HCFMUSP.
Alm dos Institutos, o Ncleo de Informao em Sade - NIS, responsvel
pela consolidao das informaes, tambm foi entrevistado, com o objetivo
de fornecer macro-informaes sobre o processo. Ficaram fora desta
pesquisa, os Institutos de Atendimentos Ambulatoriais, de Apoio a
Diagnsticos, de Alta Permanncia e o Instituto do Corao.
No momento das entrevistas (realizadas no ms de outubro e
novembro de 2007) foi entregue um breve descritivo da pesquisa e a tabela
contendo a composio dos indicadores presentes na portaria no. 312 de
02/05/2002. As entrevistas foram gravadas e transcritas.

64

5 Resultados
5.1 O Hospital das Clnicas da FMUSP
Inaugurado em 19 de abril de 1944, o Hospital das Clnicas da
Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo HCFMUSP uma
autarquia estadual vinculada Secretaria de Estado da Sade para fins de
coordenao administrativa e associada Faculdade de Medicina da USP
para fins de ensino, pesquisa e prestao de aes e servios de sade de
alta complexidade destinados comunidade.
O Complexo HC ocupa uma rea de 352 mil metros quadrados com
cerca de 2.200 leitos distribudos entre seus seis institutos especializados,
dois hospitais auxiliares, uma diviso de reabilitao e um hospital
associado.

So

eles:

Instituto

Central,

Instituto

de

Ortopedia

Traumatologia, Instituto de Psiquiatria, Instituto da Criana, Instituto do


Corao, Instituto de Radiologia, Hospital Auxiliar de Suzano, Hospital
Auxiliar de Cotox, Diviso de Medicina de Reabilitao (duas Unidades:
Vila Mariana e Jardim Umarizal) e o Hospital Estadual de Sapopemba.11
Alm do oramento estadual, o HCFMUSP conta tambm com
recursos extra-oramentrios, gerados pela prpria instituio na prestao
de servios ao SUS, convnios e particulares. Tais receitas (fruto de sua
produo hospitalar)

so capitaneadas

pelas

fundaes

de apoio:

(Fundaes Zerbini - FZ e Fundao Faculdade de Medicina FFM), atravs

11

Informaes do site http://www.hcnet.usp.br

65

do convnio com o HCFMUSP e a Secretaria de Sade do Estado de So


Paulo SES/SP, para a verba oriunda do Sistema nico de Sade SUS, e,
com as Operadoras de Plano de Sade, para a receita do atendimento ao
paciente conveniado.
Considerado o maior complexo hospitalar da Amrica Latina, o
HCFMUSP, atendendo em mdia 7.000 pacientes ambulatoriais por dia e
realiza uma mdia de 4.500 internaes por ms.

Figura 1 representao da estrutura organizacional do Complexo HCFMUSP

5.1.1

A Infra-estrutura Tecnolgica

O complexo HCFMUSP conta com uma complexa rede de


computadores,

interligando

aproximadamente

4.000

equipamentos

dezenas de servidores, atravs de conexes de fibra ptica de alta

66

velocidade. Sob este ambiente encontram-se os principais Sistemas de


Informaes, tanto administrativos quanto assistenciais, que do suporte s
principais atividades do Hospital.
Embora existam sistemas voltados ao ensino e pesquisa, os maiores
problemas de interoperabilidade e integrao esto sob os sistemas
classificados como:

Administrativos: que compreendem os sistemas de Gesto de


Recursos Humanos e Folha de Pagamento, Financeiro e Contbil,
Administrao de Materiais e Faturamento.

Assistenciais: que compreendem os sistemas voltados assistncia


ao paciente, tais como: Controle de Admisso de Pacientes, Controle
de Leitos, Distribuio de Medicamentos, Prescrio Eletrnica,
dentre outros.
No mbito administrativo, os principais sistemas so gerenciados

pelas Fundaes de Apoio e pela Administrao do HC, j os assistenciais,


so controlados pelas unidades de atendimento, ou seja, os Institutos.

5.1.2

A Histria da Informtica no HCFMUSP

A histria da evoluo dos Sistemas de Informao Hospitalar passou


por diversas fases, tendo como principal protagonista, desde 1975, a
Companhia de Processamento de Dados do Estado de So Paulo
PRODESP. No final dos anos 80, a Matrix (empresa especializada em
sistemas laboratoriais), tambm aumentou a lista de fornecedores de

67

tecnologia para o HCFMUSP, pois, venceu o processo licitatrio para a


implantao de um Sistema de Informaes Laboratoriais no HCFMUSP. A
implantao desse produto abrangeria o gerenciamento dos laboratrios do
Laboratrio Central do HCFMUSP e diversos outros servios de apoio ao
diagnstico do Complexo HC (Anatomia Patolgica, Radiologia, Laboratrios
de Urgncia do Instituto Central e do Instituto da Criana etc.). Em meados
da dcada de 1990, percebendo a evoluo dos sistemas de produo
laboratorial automatizados, a Matrix iniciou o desenvolvimento de um
software para o controle da produo laboratorial automatizada, baseado no
interfaceamento dos equipamentos de automao e na automao de
processos manuais.
Mesmo sem a integrao necessria entre o Sistema de Laboratrio e
o Sistema de Gesto Hospitalar, da PRODESP, at ento em uso, o
HCFMUSP, passou grande parte de sua histria apoiado nestas solues.
Houve vrias iniciativas para melhoria, porm somente em 1996, foi criado
um grupo de informtica para a criao de um novo Sistema de Informao
Hospitalar, para todo o complexo, tendo como principal objetivo a
substituio do sistema PRODESP. Este projeto foi desenvolvido com o
auxilio de parcerias externas, contudo, sua implantao no foi bem
sucedida e seu gerenciamento tornou-se invivel. J os sistemas de
Faturamento Hospitalar, desde sua concepo, no incio da dcada de 1990,
foram desenvolvidos e gerenciados pelas Fundaes de Apoio, que tambm
utilizaram tecnologia proprietrias e no possuam integrao com os
sistemas corporativos. Em 1997, deu-se incio ao projeto, juntamente com a

68

ORACLE, para a implantao do seu pacote administrativo conhecido como


Oracle Application que consistia nos mdulos: Financeiro e Contbil;
Administrao de Materiais e; Gesto de Recursos Humanos. Infelizmente
esta consolidao dos Sistemas Administrativos, atravs do Oracle
Application, no teve sucesso, face uma srie de problemas processuais e
limitaes do prprio produto, pois o mesmo no possua as especificidades
das legislaes nacionais alm de no ter sido implantado em nenhuma
instituio pblica, fazendo com que o processo de implantao no tenha
sido finalizado, ou seja, contvamos apenas com parte do produto instalado.
Diante destes fatos, o projeto foi descontinuado, levando s Fundaes
(principalmente quanto ao mdulo de Gesto de Recursos Humanos)
buscarem solues prprias ou voltarem ao mercado para buscar novas
solues para as reas usurias. Ainda restava resolver a questo do
Sistema de Gesto de Materiais, que tambm sofreu impacto, face
descontinuidade da implantao do Oracle Application, contudo, neste
caso, a Informtica do HCFMUSP, trouxe para si, a responsabilidade e,
desenvolveu um novo Sistema de Administrao Materiais, conhecido como
SAM, que passou a ser o principal sistema de gesto de materiais para todo
o complexo HCFMUSP.
Em 2000, a parceria com a PRODESP foi fortalecida e deu-se inicio
ao desenvolvimento de um Sistema Integrado de Gesto Hospitalar,
batizado como SIGH, este por sua vez, focou-se inicialmente no controle do
registro de pacientes e no mdulo de matrcula. Em seguida foi desenvolvido
o Mdulo de Agendamento e o Sistema de Informao Laboratorial, este

69

ltimo, substituindo por completo o Sistema HC-LAB, desenvolvido pela


Matrix.

Atualmente o SIGH, desenvolvido pela PRODESP, encontra-se

melhor estruturado e disponvel em grande parte do Complexo HCFMUSP.


O histrico da evoluo da Tecnologia da Informao no Complexo
HCFMUSP, nos ltimos 10 anos, levou vrios Institutos investirem em
solues

padres

prprios,

desenhados

para

atender

especificidades, principalmente nas questes assistenciais.

suas

Tambm

contribui para esta situao, o fato de algumas reas estarem mais


avanados em relao outras, devido s diferenas tecnolgicas e
oramentrias, que permitiram investimentos, individuais, na capacitao da
equipe tcnica bem como em sua infra-estrutura local. Foi o caso do Instituto
do Corao InCor e do Instituto da Criana ICr, que investiram no
desenvolvimento de Sistemas Informao Hospitalar prprios.

5.1.3

A Situao Atual da TI no HCFMUSP

A nova fase da Tecnologia da Informao no HCFMUSP iniciou-se


em 2004, com o Superintendente do Hospital designando um grupo de
especialistas de informtica, formados por profissionais dos Institutos,
Fundaes e PRODESP, para a confeco do Plano Estratgico de
Informtica PEI, onde foram elaboradas as diretrizes e o planejamento
para as prximas fases do processo de informatizao do Complexo
Hospitalar. Foi consenso do grupo a necessidade da criao de um Comit
para a avaliao dos assuntos voltados Tecnologia da Informao, e aps
a confeco do PEI, foi constitudo o Comit de Tecnologia da Informao

70

CTI do HCFMUSP, com a responsabilidade de nortear, com competncia, o


uso da Tecnologia

da Informao do HCFMUSP, bem como, a

implementao de projetos de integrao utilizando a massa de dados dos


diversos sistemas legados. Conta com a presena dos gestores de TI de
todas as unidades do HCFMUSP como tambm da PRODESP, sendo
presidido pelo Ncleo Especializado de Tecnologia da Informao - NETi.
A criao deste comit proporcionou grandes avanos no mbito da
Tecnologia da Informao e Comunicao dentro do Complexo. Os projetos
de TI passaram a ser socializados e discutidos tecnicamente, acarretando
em um melhor gerenciamento sobre a verba oramentria destinada
Tecnologia da Informao. Considerado um dos maiores desafios, houve
tambm a aproximao entre as diversas reas de Tecnologia da
Informao.

5.2 Indicadores Assistenciais


Considerado informao bsica para qualquer instituio hospitalar,
os indicadores presentes na portaria 312 deveriam ser facilmente obtidos
atravs dos respectivos sistemas de informao hospitalar locais dos
diversos hospitais brasileiros. Contudo, a disponibilidade destas informaes
de forma contnua, sustentvel e confivel no tem se mostrado uma tarefa
trivial, principalmente devido alguns fatores: falta de registro, registro
inadequado e incompleto, falta de padronizao na aplicao do vocabulrio
mdico e mudanas constantes nas rotinas administrativas.
2007)

(SCHOUT,

71

Esta pesquisa detectou todos os fatores mencionados acima, no


processo de registro e coleta da informao para a obteno de indicadores
hospitalares. Apesar de terem tido diversas iniciativas de padronizao para
as variveis que compem o censo hospitalar, admisses e sadas dos
pacientes, face aos inmeros sistemas existentes, no Complexo HCFMUSP,
a consolidao destas informaes ainda processada de forma
relativamente instvel.
As respostas aos itens sobre o uso de indicadores parecem indicar
que todas as informaes so colocadas em um mesmo plano, ou seja, no
h clareza entre os considerados obrigatrios para a Instituio (ex:
Relatrios Institucionais e as necessidades dos rgos superiores) e as
necessidades locais.
Geralmente, o registro do dado est atrelado ao ressarcimento, ou
seja, a preocupao est voltada ao carter financeiro e no ao assistencial.
Portanto para tornar exeqvel qualquer proposta de aproveitamento da
informao visando acompanhar da assistncia preciso mudar a cultura
dos responsveis pela alimentao da informao, registrando todo e
qualquer evento realizado pelo paciente.

5.3 O Processo de Produo da Informao


Nos roteiros utilizados nas entrevistas procurou-se identificar, no
discurso dos responsveis pela rea de produo da informao, os
processos e rotinas individuais no registro da informao, a sua respectiva

72

consolidao para a composio dos indicadores e sua utilizao no


planejamento e gesto hospitalar.
Face dimenso do Complexo HCFMUSP, a responsabilidade pela
produo das informaes corporativas, obtidas atravs do registro e
captura descentralizada dos dados fica sob a responsabilidade do Ncleo de
Informao em Sade - NIS, cabendo aos Institutos, a produo da
informao. Diante deste cenrio, dois roteiros foram elaborados.
No roteiro para o NIS, procurou-se conhecer os dados, indicadores
hospitalares, informaes

disponveis, sua forma de distribuio e

divulgao. Neste contexto, observou-se que as informaes produzidas


pelos diversos Institutos e consolidada pelo NIS so utilizadas para
responder a trs demandas de trabalho:
a) Relatrio

Institucional:

Encaminhado

Superintendncia

do

Hospital, para juntamente com outras informaes da assistncia e


ensino,

comporem

os

dados

hospitalares

para

Relatrio

Institucional, incluindo os indicadores assistenciais (ex: os indicadores


presentes na portaria no. 312 de maio de 2002). Periodicidade:
Trimestral.
b) Sistema de Avaliao de Hospital de Ensino (SAHE): Sistema
disponibilizado pela Secretaria de Estado da Sade de So Paulo,
visando a coleta de dados administrativos e assistenciais para
acompanhamento e avaliao. Consiste em formulrios eletrnicos

73

que devem ser preenchidos pelos Hospitais de Ensino. Periodicidade:


Mensal.
c) Plano Operativo Conjunto de dados encaminhado a Secretaria de
Estado da Sade de So Paulo que se traduzem em recursos
financeiros.

Trata-se

de

um

programa

de

acompanhamento,

baseando-se em acordos com as demais esferas do governo.


Cabe ressaltar, que no faz parte do escopo deste estudo analisar o
contedo destes relatrios, sua eficincia e efetividade na avaliao
hospitalar.
Durante a entrevista, este mesmo grupo (NIS) citou a importncia dos
sistemas de informao e o grande esforo exigido para padroniz-los
quanto definio dos dados bsicos para a composio dos indicadores
assistenciais. Embora este trabalho tenha sido efetuado, ainda h uma
grande deficincia na troca de informao, sendo necessria utilizar-se de
recursos rudimentares (ex: planilha eletrnica) para a consolidao dos
dados.
Tais planilhas so disponibilizadas para as diversas reas (Institutos)
para o seu devido preenchimento. Aps o preenchimento, eles so enviados
ao NIS, atravs de email, para posterior consolidao. A equipe de anlise
do NIS monitora o recebimento destes arquivos at o prazo estabelecido
entre os gestores. Segundo o NIS, o acompanhamento e monitoramento dos
indicadores assistenciais uma atividade exclusiva dos Institutos, sendo o

74

seu papel somente a produo destas informaes mediante aos dados


disponibilizados.
No roteiro destinado aos responsveis pelo SAME e/ou informaes
dos Institutos, procurou-se observar aspectos operacionais das unidades
quanto ao fluxo das informaes, o envio ao NIS e a sua utilizao no auxlio
da gesto local.
O processo de confeco do mapa de indicadores consiste na
transcrio dos relatrios emitidos pelo Sistema de Informao juntamente
com informaes obtidas de outras fontes de dados (papel, comunicao
oral, arquivos paralelos, etc), para uma planilha eletrnica (baseada no
padro estabelecido pelo NIS). Percebe-se que h uma maior preocupao
em produzir informaes e indicadores que, de alguma forma, esto ligados
s fontes de financiamento, deixando para um plano secundrio a avaliao
da ateno prestada nos servios.
Durante a avaliao das rotinas de registro e captura, observou-se
que muitos dos dados necessrios para a composio das informaes no
esto disponveis nos respectivos sistemas de informao, entretanto, notase que existe, por parte dos usurios, um conformismo com a situao. A
maioria dos entrevistados reconhece falta de integrao, contudo, no vem
isto como um grande obstculo, uma vez que tais limitaes j foram
absorvidas

por

rotinas

operacionais.

Quando

questionados

sobre

necessidades de informao e as dificuldades atuais, as respostas foram


concisas e genricas, indicando que no h perspectivas de mudanas, nem

75

to pouco, qualquer indcio sobre possveis aprimoramentos das rotinas


operacionais.
Quanto

aos

mecanismos

de

divulgao,

os

relatrios

so

disponibilizados por email, publicaes na Intranet ou planilhas em papel. Os


gestores locais, quando questionados sobre o uso destes relatrios, em
carter local, mostraram que ainda existem indefinies nesse aspecto.
Diante destes relatos, foi possvel detectar no haver um processo
estruturado da divulgao destes indicadores aos demais usurios, bem
como, estmulo inteligncia da informao local.
No foi propsito, deste estudo, explorar, em profundidade, a forma
de disponibilidade do painel de indicadores, no entanto, o mtodo de
divulgao dos dados revela-se muito limitado. Percebe-se uma falta de
investimento em processos de divulgao da informao. De modo geral,
apesar de iniciativas nesse sentido, mostra-se difcil o acompanhamento
contnuo e ampliado pelos gestores, para alm dos compromissos
institucionais externos, dos processos assistenciais, em todos os nveis. Vale
ressaltar que tal dificuldade se faz presente em todos os hospitais de grande
porte, especializados, e em que se desenvolvem de forma concomitante
ensino, pesquisa e assistncia.
No tocante a avaliao dos dados, quando questionados sobre a
comparao com outros hospitais, todos relataram no praticar tal
procedimento, por outro lado, apontaram esta atividade essencial para a
gesto. Anota-se que em geral as respostas estes quesitos evidenciaram a

76

busca do modelo preconizado no Prmio Nacional de Gesto em Sade


PNGS, adotado na instituio. Apenas um entrevistado, alegou participar de
reunies peridicas com outras entidades externas sobre avaliao
hospitalar.
Durante as entrevistas no foram mencionadas reunies de
acompanhamento, boletins internos, ou outros mecanismo de anlise sobre
os indicadores produzidos.
Durante a avaliao do processo de produo da informao chamoume a ateno a disparidade entre os perfis das equipes responsveis pela
produo dos dados e elaborao dos relatrios nos diversos Institutos, no
existem padres definidos para as equipes responsveis diretamente pela
gesto da informao e que mesmo diante da evoluo tecnolgica, h um
encantamento pelo uso do papel, visto pela imagem de papis empilhados
nos diversos ambientes visitados alm do nmero elevado de solicitaes
para a criao de relatrios impressos.

5.4 Desafios da Integrao de Sistemas


Na maioria das vezes, encontramos nos sistemas de informao
hospitalar funcionalidades voltadas s atividades da gesto organizacional,
as quais no so suficientes para a composio dos registros assistenciais
que compem a base da gesto da informao. Para compensar isto,
pequenos sistemas so desenvolvidos por iniciativas isoladas. (GUBIANI,
2003). No Complexo HCFMUSP o cenrio no muito diferente, atualmente
ele conta com 3 sistemas responsveis pela maior parte da gesto da

77

assistncia hospitalar e aproximadamente dezenas de subsistemas para


atender necessidades especficas. Embora, estejam alinhados s definies
do hospital, tais sistemas no possuem integrao entre si e o tratamento da
informao ainda realizado de forma insatisfatria.
Geralmente, com o intuito de disponibilizar novas formas de registro
para o uso na avaliao hospitalar e devido s limitaes dos sistemas,
novas rotinas e atributos so criados. Na maioria das vezes, so
caracterizados
obrigatoriedade

por
dos

implementaes
registros,

emergenciais,

provocam

que

grandes

perante
impactos

operacionalizao, exigindo mudanas de cultura e processo. Cabe


salientar, que muitos destes sistemas foram desenvolvidos h dcadas, sem
a preocupao (por parte de seus projetistas) pelo desenvolvimento de
rotinas

e funcionalidades

para a

pronta

obteno de indicadores

assistenciais.
Durante a pesquisa, encontramos outro cenrio muito comum, a
necessidade da recuperao de informaes dos diversos sistemas de
registro para o preenchimento de formulrios (eletrnicos ou papel) para o
envio aos rgos governamentais. Neste caso, a precariedade est na falta
de padronizao e mecanismos de integrao, por parte destes rgos.
Quanto ao entendimento sobre a padronizao da informao,
percebe-se que no h um consenso, entre os gestores do HCFMUSP,
sobre a adoo de um nico instrumento de registro de informaes geradas
pelos diversos servios de sade. Apesar dos discursos de apoio s

78

iniciativas institucionais, na prtica encontram-se investimentos em solues


individuais, prevalecendo necessidades locais, alm de um comportamento
e uma cultura resistente utilizao de mecanismos de padronizao e
mudanas de processo.

Estes problemas se caracterizam como fatores

impeditivos e proibitivos para a criao de rotinas de integrao e


interoperabilidade.
A dificuldade mencionada acima pode ser presenciada em algumas
reas do Complexo HCFMUSP, onde a adoo de solues externas
comumente empregada. Embora, haja um encantamento natural, por
solues externas, j provado em literatura, que no existe uma soluo
considerada mgica, na qual somente ela ir resolver todas as questes.
Outros aspectos devem ser observados e considerados, pois as mesmas
dificuldades encontradas pelos sistemas legados tambm sero desafios
para os sistemas externos. Tais solues, alm de exigirem investimentos
altos so, na maioria das vezes, muito complexas, necessitando de vrias
horas de treinamento, alm de uma equipe altamente qualificada para sua
parametrizao, no costumam ser flexveis e tendem inibir qualquer
motivao que leve a customizaes e adequaes. Aliado a todos estes
fatores, ainda temos a questo da integrao com o legado, demandando
esforos dos fornecedores e das equipes internas de TI.
Diante das dificuldades de implementaes de iniciativas de
integrao e interoperabilidade instituicional no HCMFUSP, as solues
implementadas, at ento foram baseadas em interoperabilidade funcional,

79

tambm conhecida como sinttica, onde a interao entre os sistemas


realizada a partir de um conjunto de regras. Segundo Gubiani (2003), em um
ambiente de grande heterogeneidade e diversidade de informaes, como o
HCFMUSP,

soluo

baseada

neste

esquema

enfrenta

grandes

dificuldades: a) a comear pela construo do modelo global, pois deve


representar o denominador comum de uma enormidade de estruturas
heterogneas; b) a integrao destes esquemas complexa, devido a uma
grande quantidade de informaes incompletas; c) a necessidade desse
modelo acompanhar as constantes mudanas na estrutura, tendo em vista o
dinamismo

dos

sistemas

atuais

as

constantes

mudanas

face

modernizaes do processo.
Considera-se que, em ambientes desta complexidade o enfoque
estrutural deve ser substitudo pelo enfoque semntico, onde a busca da
informao ser realizada pelo conhecimento do significado da informao e
no por sua estrutura. Na literatura encontramos relatos sobre projetos de
interoperabilidade que pregam a utilizao da semntica como soluo ideal
para a troca de informaes clnicas entre os sistemas de informao em
sade, como tambm, a sua adoo na implementao do Pronturio
Eletrnico do Paciente (PEP). (GUBIANI, 2003; PIRES e HALAL, 2006)

80

6 Concluso
A presente pesquisa teve como principal objetivo analisar a gesto da
informao assistencial e utilizao de tecnologias de integrao e
interoperabilidade no tratamento dos dados do Complexo HCFMUSP. Para
isto realizou-se um levantamento sobre o histrico do avano da Tecnologia
da Informao (TI) no Complexo HCFMUSP. Descreveu-se o fluxo da
consolidao das informaes para a composio e disponibilizao dos
dados assistenciais.
Com base nos resultados apresentados, conclui-se que de alguma
forma entre os muitos gigabytes de dados dos Sistemas de Informao,
encontram-se armazenados em suas diversas bases de dados, informaes
sobre o perfil do HCFMUSP e seus respectivos indicadores. Sobretudo,
ainda existe um longo caminho a ser percorrido at que esta informao
esteja de fato disponvel. Portanto, a necessidade da integrao dos
sistemas corporativos e a adoo de padres de registro e procedimentos,
com o objetivo da consolidao da informao e a disponibilidade da mesma
para as demais reas tornou-se premente nos hospitais, pela crescente
complexidade da assistncia, das mltiplas formas de seu financiamento e
exigncias de transparncia institucional na ateno aos pacientes.
O estudo mostrou que, no basta resolver as questes somente do
ponto de vista tecnolgico, o desafio trabalhar estes problemas
considerando toda a sua complexidade e articulando diferentes reas, em

81

busca de resultados efetivos. necessrio construir uma permanente


articulao, coordenada e apoiada pelos gestores centrais, entre as reas de
Informtica, Informao e Assistencial, para a construo de planos de
trabalho compartilhados e realistas, com objetivos, metas, cronogramas e
responsabilidades.

82

7 Anexos
7.1 ROTEIRO PARA ENTREVISTA
Instrumento de pesquisa, aplicado aos Institutos do Complexo
HCFMUSP

Data da Entrevista
Instituto
Nome do Entrevistado
Cargo

Este instrumento parte de um trabalho de Mestrado cujo ttulo Sistema


de Informao e Avaliao de Desempenho Hospitalar: A integrao e
Interoperabilidade entre fonte de dados hospitalares
O principal objetivo investigar o grau de complexidade na obteno de
indicadores

assistenciais

bsicos

(portaria

312

de

02/05/2002)

conseqentemente o nvel de aderncia dos sistemas de informao. Os


indicadores a serem estudados no so os nicos necessrios ou
importantes para a gesto hospitalar, porm so obrigatrios, e o estudo do
processo de captura destas informaes, ajudar a aprimorar sua extrao e
contribuir para uma melhor compreenso dos sistemas de informao
implantados no Hospital como um todo.

83

Questionrio
1. Quantos leitos operacionais existem hoje no Instituto?
2. Existe um Setor, do Instituto, responsvel pela qualidade do registro
da informao? Qual e por qu?
3. Como

feito

Censo

(Descreva a rotina de produo da informao.)

Hospitalar

no

Instituto?

4. Como e para quem so disponibilizas as informaes do Censo


Hospitalar?
5. Existe documentao sobre os processos que compem o registro
e/ou captura das informaes para o Censo Hospitalar?
6. Como realizada a contagem das variveis para a composio dos
indicadores presentes na portaria 312 ?
7. Como se d na rotina o processo de Admisso do Paciente?
(Descreva a rotina implantada atualmente no Instituto, e caso haja diferena de
rotinas entre pacientes do SUS e de operadoras de plano de Sade, cit-las)

8. Como se d na rotina o processo de Alta do Paciente?

(Descreva a rotina implantada atualmente no Instituto, e caso haja diferena de


rotinas entre pacientes do SUS e de operadoras de plano de Sade, cit-las)

9. Qual(is) o(s) sistema(s) de informao utilizado pelo Instituto para o


registro e/ou captura das informaes do Censo Hospitalar ?
10. Qual o grau de informatizao dos dados do pronturio no Instituto?
(Caracterize o tipo, a abrangncia, a sustentabilidade, etc.)
11. Como so disponibilizadas tais informaes pelo sistema de
informao local? Existe algum relatrio ou depende de intervenes
tcnicas dos profissionais de TI?
12. Embora o foco principal deste estudo seja a Portaria 312, existem
outros indicadores registrados, por vocs, seja para o gerenciamento
do servio ou tomada de deciso?
13. Quais so suas necessidades de informao? Quais as perguntas
que vc gostaria de serem respondidas rotineiramente, para aprimorar
o sistema de gesto do hospital?
14. Quais as maiores dificuldades com relao aos indicadores
assistenciais?
(Descreva o processo de coleta, consolidao e anlise destas informaes)

15. Participa de algum sistema de comparao de indicadores?

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