GLOBALIZAO E SADE: desafios para a Enfermagem em

Sade Coletiva no limiar do Terceiro Milnio

Maria Amlia de Campos Oliveira*
Maria Rita Bertolozzi*
Emiko Yoshikawa Egry**
Rosa Maria Godoy Serpa da Fonseca***

RESUMO: Sob a influncia dos processos mundiais de globalizao e

internacionalizao dos mercados, a expanso e a consolidao do modelo
econmico neoliberal no Brasil expressa-se tambm na rea da sade. Os
indicadores de morbimortalidade traduzem os processos de excluso social que
destituem a cidadania de 30 milhes de brasileiros, situados abaixo da linha de
pobreza, em uma evidente demonstrao de iniquidade. Alternativas para a
construo e a proposio de estratgias que permitam a superao dessa realidade
podem ser buscadas no arsenal terico da Sade Coletiva. Uma vez compreendido
o conceito de sade-doena que a embasa, sua ancoragem metodolgica, os
projetos de interveno que dela resultam, bem como a amplitude e a dinmica
das mudanas que prope, pode-se distingui-la da Sade Pblica. Para isso, impese o resgate da historicidade da sua construo na dcada de 70, como um
movimento eminentemente poltico que se insurgiu contra a situao social e poltica
vigente na maioria dos pases latino-americanos. Refazer esse movimento histrico,
permite Enfermagem melhor compreender a atual conjuntura para, assim, assumir
seu papel social no processo de produo em sade.
PALAVRAS-CHAVE: Enfermagem em Sade Coletiva, globalizao, processo de
produo em sade

* Professora Doutora do Departamento de Enfermagem em Sade Coletiva da Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo
** Professora Titular do Departamento de Enfermagem em Sade Coletiva da Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo
*** Professora Associada do Departamento de Enfermagem em Sade Coletiva da Escola de Enfermagem da Universidade de So
Paulo - Av. Dr. Enas de Carvalho Aguiar, s/n So Paulo-SP CEP 05403-000

INTRODUO: O CENRIO
O atual contexto scio-econmico da sociedade brasileira, sob a influncia dos
processos mundiais de globalizao e de internacionalizao dos mercados,
conseqncia da expanso e consolidao do modelo econmico neoliberal (IANNI,
1996). Na rea da Sade, seus resultados evidenciam-se nos indicadores de
morbimortalidade, traduzindo os processos de excluso social que destituem de cidadania
30 milhes de brasileiros, na mais evidente corporificao da iniqidade.
No h dvida que o projeto governamental no terreno econmico uma
propositura neoliberal que postula a capacidade da iniciativa privada de resolver a crise
econmica, complementado no terreno social por um discurso sobre o estado social e
solidrio que, no campo da sade, diz preservar o iderio do Sistema nico de Sade
(SUS). Tal discurso no corresponde aos fatos e o que se verifica na prtica que tanto
a poltica econmica como a social assentam-se sobre postulados neoliberais.
A concepo neoliberal prope alcanar o bem-estar social incentivando aes
das famlias, da comunidade e dos grupos privados, limitando a ao do Estado a aliviar
a pobreza e a produzir aqueles servios que o setor privado no quer produzir. Configurase assim um estado assistencialista e no de bem-estar, dado o carter supletivo de
suas aes frente iniciativa privada.
Nessa concepo assistencialista de Estado apregoada pelo modelo neoliberal,
a interveno estatal est voltada para aliviar a pobreza com programas mnimos e
seletivos, deixando o "grosso" do bem-estar social para o mbito do privado. Suas
estratgias para reduzir a ao estatal no terreno do bem-estar social so a privatizao
da produo dos servios, os cortes dos gastos sociais, eliminando programas e reduzindo
benefcios, a focalizao dos gastos (destinando-os aos mais pobres, mediante a
comprovao da pobreza - configurando uma condio da cidadania regulada),
abandonando os critrios de universalidade e igualdade na formulao das polticas
sociais (LAURELL, 1995).
Os valores da universalidade e da igualdade, por seu turno, levam a uma
concepo distinta de bem-estar, baseada na idia de que a sociedade (a coletividade)
deve responsabilizar-se por prover e garantir um nvel satisfatrio e igual de bem-estar
para todos os seus membros, idia estreitamente vinculada ao direitos de cidadania.
Nesta concepo, as polticas sociais devem ser universais, abarcando todo o conjunto

da populao e provendo benefcios iguais para todos, e devem ser sobretudo polticas
redistributivas, como um mecanismo para diminuir a desigualdade (LAURELL, 1995).
Esta posio sustenta o princpio de que o bem-estar social pertence coisa
pblica e, como tal, compete esfera estatal. Por outro lado, como os direitos sociais
significam a satisfao de nveis de bem-estar compatveis com o grau de
desenvolvimento da sociedade, no devem se restringir ao mnimo, mas podem e devem
ser expandidos. Ou seja, as polticas sociais no devem ter como funo nica proteger
os indivduos da indigencia e remediar a pobreza.
A anlise da situao do setor sade revela a necessidade de propor uma
reorientao global das polticas de sade, de modo a fazer cumprir a Constituio de
1988, em que a sade configurada como um direito de cidadania e um dever do estado,
a partir de uma concepo social da sade da coletividade. sob esse marco que devem
ser delineadas as estratgias para solucionar os problemas detectados. Trata-se, portanto,
de fazer uma proposta para se contrapor poltica neoliberal e adotar medidas que
contemplem as polticas sociais em geral e com impacto na sade, que priorizem o
fortalecimento e a expanso das instituies pblicas com o objetivo de alcanar a
universalidade e a igualdade, que impulsionem a transformao democrtica e que
aprofundem o papel redistributivo do estado para as classes trabalhadoras.
O desafio que se coloca, portanto, e no apenas para a Enfermagem, mas para
a sociedade como um todo, a proposio de alternativas que permitam a superao
dessa realidade, cuja complexidade demanda mudanas radicais. Particularmente, cabenos refletir sobre um aspecto da questo social, no caso a poltica de sade, entendendoa como parte das polticas sociais, guardando uma relao estreita com a poltica
econmica nacional.

O DISCURSO NEOLIBERAL E SUAS REPERCUSSES SOBRE A POLTICA DE

SADE
Quando se observa a desigualdade crescente entre os distintos grupos sociais
no que diz respeito ao acesso aos bens e servios de sade e entre o tipo e a qualidade
dos servios disponveis para cada um desses grupos - identifica-se uma contradio
flagrante com os princpios do Sistema de Sade brasileiro, em especial o acesso
universal.

A demanda por servios de sade segue aumentando em virtude da extenso

da cobertura, sem ser acompanhada pelo investimento dos recursos necessrios. Sob
os efeitos dessa ausncia de recursos, uma das questes que tem se colocado referese crescente diferenciao salarial dos trabalhadores inseridos no setor pblico e no
setor privado. Essa situao tende a drenar do setor pblico o seu pessoal mais
qualificado, canalizando-o para o setor privado. Basta observar a "evaso de crebros*
das universidades pblicas, atrados pelos melhores salrios das escolas privadas, sem
mencionar que muitos dos professores mais titulados tm antecipado suas
aposentadorias, com receio de perder os benficos sociais a que tm direito aps anos
de dedicao ao servio pblico.
A crise laborai, entretanto, no se restringe aos salrios, mas articula-se a um
processo sistemtico de desqualificao do trabalho realizado nas instituies pblicas,
como resultado da deteriorao das condies de trabalho que, por sua vez, advm do
aumento da cobertura dos servios sem que aumentem os recursos necessrios. E so
os trabalhadores dessas mesmas instituies pblicas que quotidianamente tm que
enfrentar a presso dos usurios em busca de atendimento e as queixas sobre as
deficincias dos servios.
As restries financeiras, o autoritarismo, a desqualificao e as ms condies
do trabalho tm provocado uma grave deteriorao dos servios das instituies pblicas
de sade, e tambm de educao e tm contribudo para desprestigi-las perante a
sociedade. Certamente concorrem para tal descrdito da ao estatal o clientelismo, a
burocratizao, a ineficincia e a corrupo, diariamente estampadas nas manchetes
de jornais. O equvoco do discurso privatizador, entretanto, afirmar que a soluo para
tal estado de coisas reside em passar as funes estatais para o setor privado, sequer
mencionando como alternativa de soluo a sua transformao democrtica e
tecnicamente competente.
Contra esse mpeto privatizante preciso levantar alguns argumentos. O primeiro
deles diz respeito ao fato de que a prpria existncia do setor privado erige-se como um
obstculo ao acesso universal a um servio de sade igualitrio, pois opera com critrios
de rentabilidade e sua lgica baseia-se no em prestar servios a toda populao, mas
apenas aos que podem pagar. O acesso aos servios privados depende diretamente da
capacidade econmica do usurio para absorver seus altos custos, frente perda do
poder de compra de amplos setores de trabalhadores assalariados ou que subsistem
em subempregos, margem do mercado formal.

Um outro aspecto a considerar que quando o setor privado cresce em

importncia, adquire a fora poltica necessria para impedir a expanso do setor pblico,
que passa a constituir uma ameaa aos seus interesses particulares. Com isso, cria
obstculos para a soluo dos problemas de sade de amplos contingentes da populao,
justamente aqueles que no podem pagar pela assistncia.
Alm disso, a lgica seletiva e de rentabilidade que move o setor privado imprime
uma orientao curativa e no preventiva aos servios, aumentando seu custo para a
nao e para os indivduos, pelo excesso de tecnologia. Os critrios de interveno que
adota, baseados mais na rentabilidade econmica que nas necessidades teraputicas,
acabam por induzir a utilizao de mtodos para o diagnstico e cirurgias de eficcia
duvidosa, aumentando as iatrogenias.
As implicaes polticas, sociais e econmicas do crescimento do setor privado,
apenas esboadas aqui, justificam porque necessrio pr freios no processo de
privatizao dos servios de sade hoje em marcha, impedindo-o de realizar o que no
socialmente aceitvel. Para isso necessrio submeter o setor privado a mecanismos
estritos de regulao e superviso, estabelecendo normas para o controle da qualidade
dos servios que presta, em complementao ao estatal. Isso tambm inclui
mecanismos especficos de controle sobre a indstria farmacutica e de equipamentos,
para reduzir seu alto custo e sua influncia sobre o modelo de ateno.
Os argumentos utilizados nesta problematizao devem ter tomado dano o carter
social da sade, aqui entendida como a sade da coletividade, um campo de prticas
que responde a necessidades sociais.
Um projeto de sade que se pretenda democrtico e popular deve estar baseado
em uma concepo que leve em conta os determinantes sociais do processo sadedoena, entendendo que os problemas de sade so uma expresso especfica das
condies de trabalho e de vida de distintos grupos sociais e que a sua soluo deve
articular-se com a transformao dessas mesmas condies: as polticas de emprego e
salrios, de habitao, saneamento bsico, de nutrio, de desenvolvimento urbano, a
poltica agrria, a ecologia.

AS RAZES HISTRICAS DA SADE COLETIVA E A ENFERMAGEM COMO PRTICA

SOCIAL: BREVE RETOMADA
Toda poltica de sade repousa sobre uma concepo, explcita ou implcita, de
sade e de doena (ABED, 1993). Dito de outra maneira: as formas como as sociedades

identificam e explicam seus problemas de sade e como se organizam para enfrent-los

variam em diferentes pocas histricas e dependem de determinantes estruturais econmicos, polticos e ideolgicos. O carter histrico das transformaes est presente
tanto na forma como se apreende teoricamente a sade e a doena, quanto nas prticas
prevalentes para a cura e o cuidado. Numa abordagem relativamente sumarizada,
algumas mudanas nas idias [e das prticas correspondentes] acerca da sade e da
doena podem ser visualizadas a seguir, destacando-se o aparecimento da Enfermagem
moderna.
Ao longo da histria, diferentes teoras interpretativas foram sendo forjadas como
conseqncia da atividade racional humana em busca de inferencias causais para a
doena (CASTELLANOS; BERTOLOZZI, 1991). De acordo com CANGUILHEM (1978),
da Antigidade at o sculo XIX as formas de representao da doena podem ser
reunidas em duas grandes vertentes, a ontolgica e a dinmica. A primeira delas atribui
doena um estatuto de causa nica, uma entidade externa ao organismo humano e
com existncia prpria, um mal de origem natural ou sobrenatural. Essa a concepo
presente entre os assrios, os caldeus, os egpcios e os hebreus na Antigidade,
freqentemente vinculada a explicaes mgicas ou religiosas, que tambm orientavam
as intervenes que objetivavam a cura. Apesar de todas as transformaes histricas
de que foi alvo, essa concepo ainda subsiste no pensamento contemporneo (LUZ,
1979), na interpretao das doenas infecciosas e parasitrias, por exemplo, ou nas
teorias genticas (CANGUILHEM, 1978).
A concepo dinmica de doena, por sua vez, identificvel nas medicinas hindu
e chinesa, naturalista, na medida em que concebe a natureza, tanto interna como
externamente ao corpo humano, e harmnica, sendo que a doena advm do desequilbrio
ou da desarmonia entre os princpios ou foras vitais. Tambm entre os gregos prevalecia
uma concepo dinmica de sade, entendida como um estado de isonomia ou equilbrio
entre os quatro elementos que compem o corpo humano - a terra, o ar, a gua e o fogo.
A doena naturalizada e passa a ser resultado do deseauilbrio ou drsnomia e o ser

distribuio das doenas qualidade dos elementos naturais disponveis (a gua e o ar),
ao espao geogrfico e s estaes do ano1.
Na Roma Antiga, a enfermagem e a medicina eram exercidas por estrangeiros
e escravos, pois era um trabalho indigno para os cidados (MELO, 1986).
Atravs dos tempos, o cuidado dos doentes foi exercido por diferentes categorias,
sacerdotes, feiticeiros e mulheres at que se institucionalizasse a Enfermagem como
profisso. No entanto, j existia uma certa distino entre os que se ocupavam do cuidado
dosricose dos pobres (PAIXO apud MELO, 1986:33).
As mulheres sempre foram curandeiras em todas as pocas, j que o cuidado
ao doente era feito em casa e prestado quase sempre por mulheres. Na sua origem, "a
enfermagem estava associada ao trabalho feminino, pouco valorizado socialmente, de
acordo com o papel designado mulher pela sociedade de classe9. Com o advento das
ordens seculares, no sculo XIII, a enfermagem adentrou os hospitais, atravs das
religiosas. O trabalho da enfermagem, exercido pelas religiosas, sem conhecimentos
prprios que pudessem fundamentar a prtica, assim permaneceu mesmo quando a
prtica mdica transformou-se em tcnico-profissional (MELO, 1986).
Ao longo de toda a Idade Mdia, alternaram-se concepes ortolgicas e
dinmicas das doenas, embora seja possvel dizer que houve um predomnio da
concepo dinmica at o final do sculo XVIII, atravs da Teoria Miasmtica2. No entanto
desde o sculo XVI, Fracastoro esboara uma teoria do contgio, vinculada vertente
ortolgica, ao aventara hiptese da existncia de partculas invisveis, que ele denominou
seminara (de semente), que seriam responsveis pela transmisso das doenas, por
contgio direto, pessoa a pessoa, ou indireto, atravs dos objetos utilizados por pessoas
doentes (BARATA, 1990).

1 Acredita-se que tedia sido ele o primeiro a utilizar as palavras endemeion (doenas prprias de uma comunidade, ou
endmicas) e epidemeion (doenas que visitam a comunidade ou epidemias), sendo que essa ltima teria dado origem ao
termo epidemiologa, ou seja, estudo da ocorrncia das doenas em uma comunidade.(NAJERA, 1991)
2 Teoria Miasmtica: a doena adviria de miasmas, vapores ou emanaes dos pntanos, dos dejetos, das guas
contaminadas. Sob sua influncia, vrios estudos foram leitos relacionando o ambiente e a distribuio das doenas nas
populaes. (CZERESNIA, 1997) Durante a Idade Mdia, sob o modo de produo feudal e o domnio da Igreja, poucos
foram os avanos no campo da sade. Ainda que mantidos os princpios hipocrticos, o Cristianismo levou ao um
abandono progressivo da prtica clnica, pois a preocupao maior era a salvao do esprito. O grande nmero de
epidemias que assolou a Europa nesse perodo fez com que as preocupaes se voltassem para as doenas transmissveis,
ento atribudas a influncias csmicas, bruxaria ou ao envenenamento da gua e do ar por grupos estigmatizados,
como judeus e leprosos (ANDERY et ai, 1988).

No sculo XVI, a Reforma Protestante trouxe transformaes importantssimas

no modo como as sociedades ocidentais se organizavam para a produo de sua
existncia cujas conseqncias para a enfermagem foram muito intensas que aquelas
devidas s conquistas da Medicina, uma vez que as prticas mantinham certo paralelismo
no que dizia respeito s teorias condutoras da internalrdade dos processos de trabalho.
Desde o sculo XVII, a cincia mdica progredira consideravelmente, com o
desenvolvimento da Anatomia e Fisiologa humanas, graa s cuidadosas observaes
de Veslius na dissecao de cadveres, assim como pela evoluo da Patologia, que
estabeleceu um sistema classificatrio para as doenas. Juntas, a Anatomia, a Fisiologa
e a Patologia permitiram o que Foucautt chamou de "o nascimento da clnica* (FOUCAULT,
1977).
Entretanto, com a Revoluo Industrial que se iniciara na Inglaterra, dali se
disseminando por toda a Europa, agravaram-se muito as condies de sade das
populaes que haviam sido atradas paia as cidades ao longo dos sculos XVIII e XIX.
A escassez de gua potvel, a ausncia de saneamento, as habitaes precrias e a
explorao do trabalho que caracterizam a fase inicial da industrializao repercutiram
intensamente sobre as condies de vida e sade desses aglomerados urbanos.
Esboaram-se assim as primeiras evidncias da determinao social do processo sadedoena e formularam-se os primeiros modelos estatais de interferncia na sade das
coletividades, entre eles a Sade Pblica inglesa e a Medicina Social francesa (SILVA,
1979).
O projeto da Sade Pblica, tal como ainda ocorre, preconizava a ao supletiva
do Estado, de forma sempre limitada e complementar iniciativa privada, para solucionar
os problemas dos que viviam em condies de extrema pobreza, os desvalidos, sempre
que a situao excedesse as possibilidades de interveno individual. Veja-se que aqui
encontram ressonncia os pressupostos do projeto neoliberal. J a Medicina Social
francesa fundava-se no reconhecimento das relaes existentes entre a doena e as
condies sociais, desenvolvendo-se mais lentamente que a Sade Pblica e
institucionalizando-se nos aestados de bem-estar social" modernos (SILVA, 1979).
Para MACHADO (1978:248), "a caracterstica mais geral dessa transformao
6 o Mo da medicina se tomar social. [A partir da ] a prtica mdica no dew mais se
restringir a considerar a doena isoladamente e a atuar sobre ela depois que tenha
eclodido. O fundameralno a ao direta sobre a doena para restabelecer a sade,

mas antes de tudo, impedir o seu aparecimento, controlar a sua manifestao. O objeto
da medicina comea a se deslocar, portanto, da doena para a sade."
A Enfermagem Moderna surgiu nessa poca, na tentativa de organizao do
espao de cura - no que haviam se transformado os hospitais - inaugurando a era
"nightingaleana"3. As novas bases da profisso iniciaram-se vinculadas guerra e sob a
gide do capitalismo. A prtica da enfermagem era orientada pelos pressupostos da
teora predominante em sade, mais do que isto, a recuperao dos corpos para o trabalho
na inaugurada era industrial j se fazia presente.
Mas uma outra transformao estava em curso. At o final do sculo XVIII os
paradigmas scio-ambientais predominavam como forma de explicao da doena e a
misria e os miasmas eram invocados para explicar a disseminao das enfermidades.
Mas quando as tentativas de explicar o contgio resultaram na compreenso de que
pequenas partculas invisveis eram responsveis pela propagao das doenas, foi
retomada a vertente ortolgica de causalidade, suplantando a concepo mais totalizante
que apreendia a doena como resultado da interao de inmeros fatores, entre eles o
ambiente e as condies sociais (CZERESNIA, 1997).
Iniciava-se assim a Era Bacteriolgica, concretizada pelas descobertas de Pasteur
e Koch, fundamentais para a cura das doenas infecciosas. A revoluo cientfica
desencadeada pela Bacteriologa levou ao abandono das consideraes sociais, lanando
as bases da Medicina moderna: o combate s doenas infecciosas atravs da vacinao
e do tratamento clnico, a nfase na definio biolgica das doenas (afisiopatologia)e
a crena na possibilidade de sua erradicao (ROSEN, 1994; BANTA; DAHUCE,1993).
Entretanto, a teoria unicausal, mesmo quando aplicada s doenas infecciosas,
em pouco tempo mostrou-se insuficiente para explicar toda a complexidade do adoecer
humano. certo que a presena de um agente causa necessria para provocar a
doena, mas nem sempre causa suficiente, pois no explica porque determinados
grupos sociais so mais vulnerveis ao adoecimento que outros. Para responder a essa
questo desenvolveu-se a teoria multicausal, baseada na interao entre o agente, o
hospedeiro e o ambiente. Esse modelo terico possibilitou inmeros avanos na
compreenso das doenas infecciosas.

3 Florence Nightingale organizou o hospital militar na Guerra da Crimia.

Nesse interim, Medicina e Enfermagem, duas prticas at ento independentes,

haviam sido reunidas no hospital - espao de cura, ficando a enfermagem subaltemizada
em relao medicina. Os avanos tecnolgicos, ao lado das polticas de sade haviam
ampliado a diviso social do trabalho, criando novas categorias para se ocupar do cuidado
direto. "A diviso social do trabalho na enfermagem, no surgiu por acaso e nem se
mantm pela tradio, mas como forma de adaptao da estrutura organizacional ao
modo de produo dominante". Reflete, isso sim, a prpria organizao do processo de
trabalho, em uma sociedade de classes, manifestando as diferentes formas de
propriedade e desigualdade social (MELO, 1986).
Com a Enfermagem moderna, o cuidado paulativamene abandona a finalidade
religiosa e passa a ter finalidade de controle do ambiente do doente tendo na disciplina
o elemento-chave para normatizare regulamentara vida hospitalar (ALMEIDA; ROCHA,
1986). Na primeiras dcadas do sculo XX surgem as primeiras manifestaes
organizadas e sistematizadas do saber da enfermagem, constitudas pelas tcnicas de
enfermagem4.
Na arena do saber da medicina o modelo da balana criado por Gordon na
dcada de 20, em que a doena aparece como resultante do desequilbrio de mltiplos
fatores, a multicausalidade passou por uma srie de atualizaes. Na dcada de 40, nos
Estados Unidos, a Medicina Integral definiu o ser humano como um ser bio-psico-social.
A Teoria Ecolgica de Leavell e Clark tambm representou uma variante mais dinmica
e desenvolvida do modelo multicausal, em que a preveno se faz com base na Histria
Natural da Doena (BARATA, 1990).
Mas foi somente aps a II Guerra Mundial, quando j se havia conseguido um
controle relativo das principais doenas transmissveis, que a abordagem social do
fenmeno sade-doena foi retomada, frente constatao de que um contingente
expressivo de indivduos pertencentes s classes sociais menos favorecidas permanecia
margem desses avanos, em precrias condies de vida e de sade.
O avano tecnolgico da prtica mdica levara especializao, nfase nos
procedimentos complementares e elevao dos custos da assistncia, reduzindo seu
alcance social, pois a assistncia tomara-se acessvel apenas para um nmero restrito
4 Tcnicas consistem na descrio passo a passo do procedimento de enfermagem e especificam a relao do material a
ser utilizado, que tanto podem ser as relativas ao cuidado direto quanto s rotinas administrativas (ALMEIDA;ROCHA,
1986>

de pessoas e no para o coletivo. Havia, como ainda h, uma incongruncia entre os

avanos tecnolgicos e as questes sociais. Na teoria da multicausaltdade, a pobreza e
o subdesenvolvimento passam a ser responsveis pela ocorrncia das doenas.

A ENFERMAGEM EM SADE COLETIVA E OS DETERMINANTES DAS

TRANSFORMAES DAS TRS LTIMAS DCADAS
Na Amrica Latina dos anos 70, em um momento de profunda crise econmica
e social, semelhante quela vivenciada nos pases europeus ao final do sculo XVIII e
incio do sculo XIX, aprofundada por uma intensa represso poltica e ideolgica,
retomou-se a discusso da determinao social do processo sade-doena (NUNES,
1986). Esse movimento surgiu como uma crtica ao modelo ecolgico e teve como objetivo
orientar novas formas de interveno em sade voltadas para as classes subalternas
(CASTELLANOS, 1985;STOTZ, 1997; TEIXEIRA, 1985). Surgiu assim a Sade Coletiva,
cujas razes histricas remontam Medicina Social francesa e que assim se denomina
para se distinguir da Sade Pblica, com a qual tem profundas diferenas.
A enfermagem assumiu, a partir dessa dcada maior enfoque assistencial
(GERMANO, 1983) e sua produo cientfica espelha esta inflexo, privilegiando a rea
assistencial, com predominncia dos aspectos relativos s reas mdico-cirrgica e
administrativas. A enfermagem de sade pblica, tanto por parte das instituies de
servios quanto das escolas, do mesmo modo que a Sade Pblica "foi marginalizada
pelo Estado (...) enquanto pauta da agenda das polticas pblicas (ou seja, como um
campo de investimentos financeiros, de aplicao de recursos humanos e materiais e
inverso para a construo de conhecimentos)" . "As pesquisas em enfermagem
concentraram-se naquelas que davam suporte ao cuidado sob o prisma da dicotomizada
medicina "curativa-preventivista'' (..) que sofisticavam cada vez mais a interveno intrahospitalar (...)" (EGRY, 1996).
Na dcada de oitenta, a despeito dos avanos das discusses em termos da
reorganizao do setor sade e da enfermagem como prtica profissional, prevaleceu a
tendncia anterior, ou seja, da viso de sade biologicista e centrada no indivduo, ou
quando muito, a concepo mutticausal do processo sade-doena.
"No mesmo perodo, destacam-se as mudanas importantes no cenrio nacional:
o crescimento populacional, o aumento da participao da mulher na fora de trabalho,
a acelerao do processo de urbanizao, o aumento da populao economicamente

ativa no setor de produo industriai e de servios e o aumento de emprego no setor

pblico, que passou da cifra de 20% at a dcada de 70, para 60% na dcada de 80"
(SENA-CHOMPR; EGRY, 1998:31).
As questes relativas ao entendimento do processo sade-doena socialmente
determinado, base terico-ideolgica da Sade Coletiva - e por conseguinte de
sustentao do Sistema nico de Sade -, comearam a difundir-se na Enfermagem
principalmente no interior da academia, atravs da participao da categoria nos
movimentos da Reforma Sanitria e outros movimentos sociais, tal como o movimento
feminista. Mesmo assim, at hoje a Enfermagem (na teoria e na prtica) apresenta
dificuldades em distinguir com clareza as diferenas terico-conceituais entre a Sade
Pblica e Sade Coletiva, tal como foi debatido por Breilh e re-afirmado por EGRY (1996).

AS VULNERABILIDADES TERICO-CONCEITUAIS: PERSPECTIVAS PARA A

ENFERMAGEM NA ERA DA GLOBALIZAO
A Enfermagem, como parte do processo de produo em sade, determinada
pelos mesmo paradigmas que regem o conjunto das prticas no campo da sade e
sujeita s mesmas vises do processo sade-doena, que necessita reformular (SALUM
et ai., 1998).
Entretanto, a questo dos paradigmas encontra-se na atualidade em pleno
processo de reviso e tambm tem sido objeto de estudos da Enfermagem. Verifica-se,
por exemplo que h uma pluralidade paradigmtica no campo da sade, o que toma
relativamente complicada a pouca nfase que os pesquisadores da sade (e da
Enfermagem) tm dado a esta importante dimenso na aproximao dos fenmenos,
tanto na pesquisa quanto na interveno (EGRY, 1996 e EGRY, 1998).
Assumir os pressupostos tericos da Sade Coletiva significa admitir que na
sociedade h prticas de desigualdade, recusando a concepo idealista de uma
sociedade igualitria. Significa ademais assumir a politicidade da prtica em sade,
negando a sua suposta neutralidade cientfica. Tal politicidade somente ser
transformadora se for assegurada a participao popular na formulao das polticas de
sade, para garantir a obteno de benefcios diferenciados por classe social, gnero,
raa/etnia e gerao (FONSECA; BERTOLOZZI, 1997).

Frente ao reconhecimento da importncia do engajamento da populao na luta

pela transformao social, cabe Enfermagem buscar estabelecer canais de
comunicao direta com os grupos organizados da comunidade, de modo a identificar
realidades que escapam fala autorizada, ampliando assim o "cardpio das necessidades
de sade" (SCHRAIBER, MENDES-GONALVES, 1996), criando ou apropriando-se de
instrumentos que permitam intervir na dimenso coletiva do processo sade-doena e
recriando relaes mais democrticas com os usurios dos servios de sade, com os
trabalhadores da equipe de enfermagem e com os demais trabalhadores da Sade
(CAMPOS, 1994).
Cabe-lhe ainda produzir conhecimentos que levem em conta a determinao
social dos fenmenos da sade e da doena, entendidos como plos complementares
de um processo dialtico que se expressa tanto no corpo biopsquico individual como
nos perfis epidemiolgicos dos distintos grupos sociais.
No trabalho da Enfermagem h ainda um outro aspecto a ressaltar, o fato de
que se trata de uma profisso eminentemente feminina que se caracteriza por uma
prtica historicamente vinculada funo social da mulher- o cuidar, o que a submete a
uma dupla subordinao - social, ao trabalho mdico, e de gnero, ao masculino
(FONSECA, T., 1996).
Assim sendo, alm dos inmeros desafios colocados pela Sade Coletiva na
defesa intransigente da equidade, cabe Enfermagem redefinir sua prtica assistencial
e de ensino, na luta pela transformao da sua subalternidade social (FONSECA, R.,
1996). Para tanto, cumpre transformar os contedos e os mtodos de qualificao da
fora de trabalho em Enfermagem, incluindo as necessrias reflexes sobre as
especificidades do trabalho de cada categoria funcional, com nfase na condio feminina.

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GLOBALIZATION AND HEALTH: challenges for Collective Health Nursing in the edge of
the Third Millenium

SUMMARY: Under the influence of the world processes of globalization and

internationalization of markets, the expansion and consolidation of the neoliberal
economic model are also expressed in Brazil in the health field. The morbidity and
mortality indicators translate the processes of social exclusion that deprive the
citizenship of at least 30 million Brazilians placed below the poverty line, in a clear
expression of inequality. Alternatives for the construction and proposition of strategies
that allow the overcoming of such reality can be searched for in the theoretical body
of Collective Health. Once understood the concept of health-disease that underlies
it, its methodological anchorage, the resulting intervention projects, as well as the
width and the dynamics of the changes that it proposes, it can be distinguished
from Public Health. This approach points out the need to re-build the history of
Collective Health in the 70's, as a political movement against the social and political
situation in most of the Latin American countries. The reconstruction of this historical
movement allows Nursing to better understand the current conjuncture in order to
assume social role in the health production process.
KEY WORDS: Collective Health Nursing; globalization; health production process

Recebido em 31/08/98
Aprovado em 12/12/98