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O desenvolvimento das Polticas Pblicas de

Sade no Brasil e a construo do Sistema nico


de Sade*
Angelo Giuseppe Roncalli

O atual modelo de prestao de servios de sade do Brasil, corporificado no Sistema nico de Sade (SUS)
resultado de um processo histrico de lutas do Movimento Sanitrio Brasileiro, intensificado a partir dos anos
1970 e 1980 em consonncia com as lutas pelo processo de redemocratizao da sociedade brasileira.
comum ser reportado nos meios de comunicao a falncia do sistema pblico de sade, sua ineficcia e
ineficincia ilustradas nas grandes filas e nos atendimentos em macas espalhadas pelos corredores. Embora
reconhecendo que a mdia prefira as manchetes de carter mais trgico e dantesco, este quadro, certamente, no
surgiu da noite para o dia, nem resultado de aes realizadas em curto prazo. Tampouco sua resoluo tem
possibilidades imediatas de serem concretizadas. A reforma de um sistema de sade nos moldes em que foi
pensado o SUS e considerando a conjuntura econmica mundial e brasileira atual um processo lento e, a
despeito de estar claro que poderamos ter caminhado mais, os 12 anos que separam o hoje da aprovao da lei
do SUS na Constituio Brasileira pode ser considerado pouco tempo para sua total consolidao. No dizer de
Cunha & Cunha (1998):
claro que aps alguns anos de sua implantao legal (...), o SUS no hoje uma novidade. No
entanto, apesar do tempo decorrido e da clareza das definies legais, o SUS significa
transformao e, por isso, processo poltico e prtico de fazer das idias a realidade concreta. A
afirmao legal de um conceito um passo importante, mas no em si uma garantia de
mudanas. Construo a idia que melhor sintetiza o SUS [grifo nosso].
Deste modo, tentaremos, neste captulo, entender como se deu este desenrolar histrico da construo do SUS e
discutir quais so suas perspectivas atuais, tendo em vista as profundas transformaes no campo da economia e
das polticas pblicas no Brasil e no mundo.

1. Os antecedentes histricos do Sistema nico de Sade


A sade de uma populao, ntida expresso das suas condies concretas de existncia, resultante, entre outras
coisas, da forma como estabelecida a relao entre o Estado e a sociedade. A ao do Estado no sentido de
proporcionar qualidade de vida aos cidados feita por intermdio das Polticas Pblicas e, dentre as polticas
voltadas para a proteo social, esto as Polticas de Sade.

(*)
()

Captulo do livro Sade Bucal Coletiva organizado por Antonio Carlos Pereira e publicado pela Editora da MEDSI (2002) no prelo
Professor Adjunto do Departamento de Odontologia da UFRN e do Curso de Mestrado em Odontologia Social. Doutor em Odontologia
Social pela UNESP - Araatuba.

O desenvolvimento das Polticas Pblicas de Sade no Brasil - Roncalli, A.G.

O Estado, entendido como a expresso maior da organizao poltica de uma sociedade, surge como um
aperfeioamento das relaes entre os indivduos de uma dada organizao social. Conforme destaca Paim
(1987):
...o Estado mais que aparelho repressivo, ideolgico, econmico ou burocrtico. (...) No se
esgota nos seus ramos executivo, legislativo e judicirio, nem nos seus nveis federal, estadual e
municipal. Expressa, na realidade, uma relao de foras sociais em constante luta pela
consecuo dos seus objetivos histricos.
Desse modo, torna-se importante, antes de detalharmos a forma como o Estado brasileiro tem conduzido suas
polticas pblicas de sade neste sculo, discutir brevemente o processo de construo das polticas sociais nos
pases capitalistas para, desta forma, entender o contexto brasileiro.
Os sistemas de proteo social , decorrentes de um princpio de justia, compem um conjunto de polticas
pblicas de natureza social. Suas principais funes so: prover proteo para todos os membros da comunidade
nacional; realizar objetivos no necessariamente econmicos e diretamente econmicos, como programas de
renda mnima, e promover polticas redistributivas (Carvalho & Goulart, 1998).
Na tradicional classificao feita por Titmus, em 1983 (Ortiz et al., 1996; Carvalho & Goulart, 1998), so
descritos trs modelos de poltica social para os pases capitalistas. O modelo residual parte do princpio que a
famlia e o mercado so as formas bsicas para a soluo das demandas por sobrevivncia. Apenas nos casos em
que estas duas instituies no derem conta destes objetivos, os mecanismos de proteo social teriam alguma
atuao de forma temporria. um tipo de interveno de carter temporalmente limitado e caracterstica do
modelo liberal clssico, cujo melhor exemplo so os Estados Unidos da Amrica (EUA). No modelo
meritocrtico-particularista, ou somente meritocrtico, a poltica social intervm somente para corrigir as aes
do mercado. Este modelo subordina a poltica social a uma racionalidade econmica, imaginando os indivduos
como potencialmente aptos a resolverem seus problemas a partir de sua relao direta com o mercado. O Estado
atuaria, nestes casos somente em grupos populacionais mais carentes, como pobres e velhos. Boa parte das
democracias europias se enquadra nesta classificao. J o modelo institucional-redistributivo pressupe uma
ao do Estado no sentido de garantir bens e servios a todos os cidados. Este modelo de proteo social, de
carter universalizante e que aproxima a idia de direito social do conceito de cidadania, o que ficou conhecido
como Welfare State (Estado de Bem-Estar Social). O maior representante deste modelo o Reino Unido e
tambm os pases escandinavos.
A questo principal, que perpassa a lgica do Estado de Bem-Estar a consolidao dos direitos sociais. De
acordo com Marshall citado por Teixeira (1987), a partir da evoluo histrica da conformao dos direitos do
cidado, no caso ingls, a cidadania pode ser composta por trs elementos, o civil, o poltico e o social. O
elemento civil, composto dos direitos liberdade individual, ou seja, de ir e vir, liberdade de crena ou religio,
liberdade de imprensa e da propriedade, tem sua vertente institucional nos tribunais de justia. O elemento
poltico garante a participao na vida poltica, expressa, fundamentalmente, na liberdade de votar e de ser
votado, tendo, como principal instituio, o parlamento e os conselhos. Sobre o elemento social , prossegue
Marshall (Teixeira, 1987):

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...se refere a tudo o que vai desde o direito a um mnimo de bem-estar econmico e segurana ao
direito de participar, por completo, na herana social e levar a vida de um ser civilizado de
acordo com os padres que prevalecem na sociedade. As instituies mais intimamente ligadas
com ele so o sistema educacional e os servios sociais.
Cada um dos elementos seguiu um percurso histrico distinto e, no caso especfico do Welfare ingls, a
conquista e o exerccio dos direitos relativos a um elemento gerava certas contradies que s seriam superadas
pela conquista e desenvolvimento do elemento subseqente (Teixeira, 1987).
Aps a segunda guerra mundial, com a queda dos regimes fascistas, as concepes econmicas, de cunho
keynesiano*, geram uma mudana no conceito de seguro social, baseado na contribuio de categorias de
trabalhadores, para o conceito de seguridade social, o que significa o compromisso, pelo Estado, de um nvel
mnimo de bem-estar para todos os cidados (Andreazzi, 1991).
O modelo de Welfare europeu representou, de certo modo, uma tentativa de superao dos conflitos entre capital
e trabalho, constituindo-se numa opo negociada para a crise, tendo em vista o crescimento dos movimentos de
esquerda e das organizaes da classe operria no ps-guerra e a consolidao da revoluo socialista na Unio
Sovitica.
Um comportamento diferente se configurou nos Estados Unidos, onde o Estado sempre se caracterizou por uma
vertente liberal e a mobilizao dos trabalhadores se deu mais num plano corporativista.
Desta forma, o modelo de ateno sade americano quase que totalmente centrado na prtica liberal e no
seguro-sade privado, sendo que a assistncia pblica fica restrita populao marginalizada, como os grupos
populacionais de mais baixa renda.
No caso brasileiro, no h, claramente, o estabelecimento de algum tipo de poltica social que se aproxime do
Estado de Bem-Estar. Para Draibe, citada por Zanetti (1993), at o final da dcada de 1980, as polticas sociais
brasileiras poderiam ser qualificadas apenas como residuais e meritocrtico-corporativas. No primeiro caso,
pelo fato de no abrangerem toda a comunidade nacional como objeto de proteo social e, no segundo, pelo fato
dos direitos sociais ficarem restritos a uma vinculao ao sistema previdencirio, de uma maneira tal que o
exerccio da cidadania era determinado pela participao em alguma categoria trabalhadora reconhecida por lei e
que contribusse para a previdncia. A cidadania, neste caso no se consolidou no sentido de uma cidadania
plena, mas de uma cidadania regulada.
Para Zanetti (1993), o processo tardio de constituio do Sistema Nacional de Sade Brasileiro no o
caracterizaria como componente de um Estado de Bem -Estar. Para este autor, os sistemas de proteo social
desenvolvidos no Brasil tiveram uma peculiaridade estabelecida por um processo especfico de industrializao o
qual gerou demandas por novos mecanismos de proteo. Estes mecanismos tiveram uma lgica de implantao
apenas condizente com uma conjuntura econmica bem especfica: a da escassez oramentria e das limitaes
polticas.

(*)

Segundo os princpios keynesianos, propostos pelo economista americano John Maynard Keynes (1883-1946) na dcada de 1930, "era
possvel reverter o impacto da tendncia histrica do capitalismo de ciclos de expanso e depresso, atravs de medidas que
garantissem o consumo da massa assalariada, mantendo assim, a produo" (Andreazzi, 1991). As idias de Keynes foram precursoras
da criao dos Estados de Bem-Estar Social (Welfare State) na Europa ps-guerra (Laurell, 1995).

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Desse modo, a noo de cidadania regulada deu o tom para o estabelecimento das polticas sociais no Brasil e,
dentre estas, das polticas de sade.

1.1. O surgimento da previdncia social como prtica de assistncia sade por parte do
Estado
A atuao do Estado brasileiro na tentativa de resoluo dos problemas de sade da populao teve, desde o seu
surgimento no incio do sculo at os anos 1980, duas caractersticas bsicas: uma estreita relao entre o
estabelecimento das polticas de sade e o modelo econmico vigente e uma clara distino entre as aes de
sade pblica e de assistncia mdica.
Com relao ao primeiro aspecto, as primeiras preocupaes do Estado brasileiro, de economia eminentemente
agro-exportadora, era com os espaos de circulao de mercadorias e da tem-se, como resultante, aes
dirigidas ao saneanento dos portos, particularmente o de Santos e o do Rio de Janeiro. Era importante, ademais,
que fosse fomentada a poltica de imigrao, a qual abastecia de mo-de-obra a cultura cafeeira e, como
conseqncia disso, j em 1902 o ento presidente Rodrigues Alves lana o programa de saneamento do Rio de
Janeiro e o combate febre amarela urbana em So Paulo (Tomazi, 1986; Luz, 1991).
No que diz respeito s aes de assistncia, o surgimento de um modelo de prestao de servios de assistncia
mdica esteve condicionado ao amadurecimento do sistema previdencirio brasileiro, que teve, como suas
prticas fundantes, as Caixas de Aposentadorias e Penses (CAPs). No mesmo ano de surgimento das Caixas,
1923, promulgada a Lei Eloy Chaves, considerada por muitos autores como o marco do incio da Previdncia
Social no Brasil (Tomazi, 1986; Luz, 1991; Mendes, 1993; Oliveira & Souza, 1997; Cunha & Cunha, 1998). As
CAPs eram organizadas por empresas e administradas e financiadas por empresrios e trabalhadores e eram
responsveis por benefcios pecunirios e servios de sade para alguns empregados de empresas especficas, em
sua maioria de importncia estratgica. Entre 1923 e 1930 foram criadas mais de 40 CAPs cobrindo mais de 140
mil beneficirios (Mendes, 1993). No perodo das CAPs, pelo menos at 1930, a assistncia mdica era colocada
como

prerrogativa

fundamental

deste

embrionrio

sistema

previdencirio

foi

bastante

desenvolvida

estruturao de uma rede prpria (Mendes, 1993; Cunha & Cunha, 1998).
A partir de 1930 uma nova forma de organizao previdenciria surge atravs dos IAPs (Institutos de
Aposentadorias e Penses), desta vez organizados por categoria profissional e com uma maior participao do
componente estatal. So fundados os institutos dos martimos (IAPM), dos comercirios (IAPC), dos bancrios
(IAPB) e dos industririos (IAPI) entre outros. Nesta fase, h uma maior conteno de gastos, tendo a
previdncia atravessado um perodo de acumulao crescente, tornando a assistncia um item secundrio dentro
dos Institutos. Os supervits dos Institutos formam um patrimnio considervel a ponto da Previdncia participar
nos investimentos de interesse do governo (Mendes, 1993; Cunha & Cunha, 1998).
No que concerne sade pblica, esta fase corresponde ao auge do sanitarismo campanhista, caracterstica
marcante da ao pblica governamental do incio do sculo, com a criao do Servio Nacional de Febre
Amarela, o Servio de Malria do Nordeste e o da Baixada Fluminense. Em 1942 criado o Servio Especial de
Sade Pblica (SESP), responsvel por aes sanitrias em regies afastadas do Pas, mas com interesse
estratgico para a economia, como a regio de produo de borracha na Amaznia (Cunha & Cunha, 1998).

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No por acaso, o surgimento dos IAPs coincide com uma nova fase da poltica brasileira, estabelecida com a
revoluo de 1930. Com a ascenso de Getlio Vargas e a queda das oligarquias do poder, tem-se incio uma
ampla reforma administrativa e poltica culminada com a nova Constituio de 1934 e a ditadura imposta por
Vargas com o Estado Novo em 1937. Trata-se de uma fase de profunda centralizao e conseqentemente uma
maior participao estatal nas polticas pblicas que, em razo da caracterstica do governo ditatorial, se
corporificaram em medidas essencialmente populistas (Bertolli Filho, 1998).
Assim, nesta fase do governo populista de Getlio Vargas, marcado por crises que resultaram em movimentos da
classe trabalhadora, diversas outras medidas, dentro das polticas sociais, foram tomadas no sentido mais de
cooptar as categorias de trabalhadores que, a cada dia, avanavam em sua organizao, e menos de responder aos
problemas estruturais da vida daqueles trabalhadores (Oliveira & Souza, 1997). Foi criado, nesta ocasio, o
Ministrio do Trabalho e foram estabelecidas diversas medidas para a regulao da atividade sindical, entre
outras estratgias de manuteno da legitimidade.
Quadro 1. Fases do estabelecimento das polticas de sade no Brasil desde a dcada de 1920 at a dcada de 1960.
O perodo 1923/30: o nascimento da Previdncia Social no Brasil
Marco legal e poltico

Previdncia

Assistncia a Sade

Sade Coletiva

Nascimento da legislao

CAPs - organizadas por

Assistncia mdica como

Sanitarismo Campanhista

trabalhista

Lei Eloy Chaves (1923)

empresas, de natureza civil e


privada, financiadas e
gerenciadas por empregados e
empregadores

atribuio das CAPs atravs


de servios prprios

Departamento Nacional de
Sade Pblica

Reforma Carlos Chagas

O perodo 1930/45: as propostas de conteno de gastos e o surgimento das aes centralizadas de sade
pblica
Marco legal e poltico

Previdncia

Assistncia a Sade

Sade Coletiva

Criao do Ministrio do

IAPs organizados por

Corte nas despesas mdicas,

Auge do Sanitarismo

Trabalho

CLT

categorias profissionais, com


dependncia do governo
federal

passando os servios da sade


categoria de concesso do
sistema

Campanhista

Servio Nacional de Febre


Amarela

Servio de Malria
doNordeste

SESP (1942)

O perodo 1945/66: a crise do regime de capitalizao e o nascimento do sanitarismo desenvolvimentista


Marco legal e poltico

Previdncia

Assistncia a Sade

Sade Coletiva

Constituio de 1946

Crescimento dos gastos e

Crescimento dos servios

Sanitarismo

esgotamento das reservas

prprios da Previdncia

Incorporao da assistncia

Aumento de gastos com a

LOPS (1960)
Estatuto do Trabalhador Rural
Golpe de 1964
INPS (1966)

sanitria Previdncia

Uniformizao dos direitos


dos segurados

assistncia mdica

Convivncia com os servios

desenvolvimentista

Departamento Nacional de
Endemias Rurais - DNRU
(1956)

privados, em expanso no
perodo

Fonte: Cunha & Cunha (1998)

Um aspecto importante deste perodo a mudana no modelo econmico e, conseqentemente, altera-se o foco
de atuao da assistncia. Com a tendncia de declnio da cultura cafeeira e a mudana de um modelo agroexportador para um de caracterstica industrial incipiente e tardio, a necessidade de saneamento dos espaos de
circulao de mercadorias deslocada para a manuteno do corpo do trabalhador, a esta altura mais importante
dentro da cadeia produtiva emergente (Mendes, 1993; Oliveira & Souza, 1997).

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No Quadro 1 encontram-se resumidas as principais fases das polticas de sade no Brasil at o incio dos anos
1960 (Cunha & Cunha, 1998). A partir desta dcada, particularmente com o advento do regime militar,
consolida-se o modelo dicotmico de assistncia e aes de sade pblica e a previdncia se estabelece como
uma corporificao da cidadania regulada.

1.2. As polticas sociais dentro do regime autoritrio e o surgimento do Movimento


Sanitrio
O regime autoritrio, instaurado aps o golpe militar de 1964, trouxe, como conseqncia imediata para as
polticas de sade no Brasil, um total esvaziamento da participao da sociedade nos rumos da previdncia. De
outro lado, tambm provocou uma centralizao crescente da autoridade decisria, marcada pela criao do
Instituto Nacional de Previdncia Social (INPS), resultado da fuso dos vrios IAPs, em 1966 (Oliveira &
Teixeira, 1985, Mendes, 1993).
As polticas de sade do primeiro perodo da ditadura, que compreendeu a fase do milagre brasileiro, entre
1968 e 1974 foram caracterizadas por uma sntese, produto de reorganizaes setoriais do sanit arismo
campanhista do incio do sculo e do modelo de ateno mdica previdenciria do perodo populista (Luz, 1991).
A partir de ento foi criada uma estrutura considervel em torno da Previdncia Social, com uma clara
vinculao aos interesses do capital nacional e internacional. Neste sentido, o Estado passa a ser o grande
gerenciador do sistema de seguro social, na medida em que aumentou o seu poder nas frentes econmica e
poltica, pelo aumento nas alquotas e tambm no controle governamental atravs da extino da participao
dos usurios na gesto do sistema, antes permitida na vigncia das CAPs e dos IAPs (Oliveira & Teixeira, 1985;
Mendes, 1993).
A lgica da prestao de assistncia sade pelo INPS privilegiava a compra de servios s grandes corporaes
mdicas privadas, notadamente hospitais e multinacionais fabricantes de medicamentos. Estabelece-se, ento, o
complexo previdencirio mdico-industrial composto pelo sistema prprio e o contratado (conveniado ou
credenciado). J na metade da dcada de 1970, criado o Sistema Nacional de Previdncia e Assistncia Social
(SINPAS), do qual fazia parte o INAMPS (Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social) que
mantm a estratgia de compra de servios do setor privado, justificada na poca por ser tecnicamente mais
vivel, mas que se tratava, em sntese de uma perversa conjugao entre estatismo e privatismo (Carvalho &
Goulart, 1998).
Este modelo excludente provocou, ento, uma capitalizao crescente do setor privado, no entanto, a
precariedade do sistema, no s da rea da sade, mas em toda a rea social, provocava insatisfao cada vez
maior, comprometendo a legitimidade do regime. Os indicadores de sade da poca, entre eles o Coeficiente de
Mortalidade Infantil, pioravam as sustadoramente, mesmo em grandes cidades, como So Paulo e Belo
Horizonte. Intensificam-se movimentos sociais e as presses de organismos internacionais, de modo que, j no
governo Geisel *, entre 1974 e 1979, h uma preocupao maior em minimizar os efeitos das polticas
excludentes atravs de uma expanso na cobertura dos servios (Luz, 1991; Mendes, 1993).

(*)

Ernesto Geisel foi o quarto presidente militar aps o golpe de 1964. Governou o Pas de 1974 a 1979, sendo sucedido pelo General Joo
Baptista Figueiredo.

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No bojo das lutas por polticas mais universalistas e do processo de abertura poltica em fins dos anos 1970, o
movimento dos profissionais de sade e de intelectuais da rea de sade coletiva por mudanas no modelo se
amplia. Com o crescimento da insatisfao popular, personificada, politicamente, na vitria da oposio em
eleies parlamentares, este movimento, que ficou conhecido como Movimento pela Reforma Sanitria, se
amplia mais ainda com a incorporao de lideranas polticas sindicais e populares e tambm de parlamentares
interessados na causa.
Um dos marcos deste movimento ocorreu em 1979, durante o I Simpsio Nacional de Poltica de Sade,
conduzido pela comisso de Sade da Cmara dos Deputados. J neste momento foi discutida uma proposta de
reorganizao do sistema de sade colocada pelo Centro Brasileiro de Estudos de Sade (CEBES), o
representante legtimo do movimento sanitrio. Nesta proposta, j h meno a um Sistema nico de Sade, de
carter universal e descentralizado (Teixeira, 1989; Werneck, 1998)
As presses populares e do movimento sanitrio, embora inicialmente ignoradas pelo governo, geram algumas
mudanas significativas no sistema, em particular no campo da extenso de cobertura e da ateno primria,
resultado das repercusses da Conferncia Internacional de Sade de Alma-Ata em 1978, quando a denncia do
quadro de sade brasileiro foi colocada e estimuladas as prticas de cuidados bsicos de sade (Werneck, 1998).
Em 1981 o Plano CONASP (Conselho Consultivo de Administrao da Sade Previdenciria) incorpora algumas
propostas da Reforma Sanitria, como as Aes Integradas de Sade (AIS), certamente uma das primeiras
experincias com um sistema mais integrado e articulado.
Por outro lado, alm dos movimentos populares internos pela democratizao e por uma poltica sanitria de
carter mais universalista e do panorama mundial apontar para a concretizao de novas alternativas para os
sistemas de sade centradas na Ateno Primria, institucionalmente, muitos avanos foram conseguidos a partir
da atuao de componentes do movimento sanitrio dentro da estrutura do governo.
A metade dos anos 1980 marcada por uma profunda crise de carter poltico, social e econmico. A
previdncia, ao fim de sua fase de capitalizao e com problemas de caixa oriundos de uma poltica que
estimulava a corrupo e o desvio de verbas se apresentava sem capacidade para dar conta das demandas criadas.
Na outra ponta, o regime autoritrio teria que buscar formas de legitimao diante da insatisfao popular.
Na esteira destes acontecimentos, cresce o Movimento Sanitrio brasileiro, que teve, como ponto alto de sua
articulao, a VIII Conferncia Nacional de Sade, em 1986, em Braslia. O momento poltico propcio, com o
advento da Nova Repblica*, pela eleio indireta de um presidente no-militar desde 1964, alm da perspectiva
de uma nova Constituio, contribuiram para que a VIII Conferncia Nacional de Sade fosse um marco e,
certamente, um divisor de guas dentro do Movimento pela Reforma Sanitria.
Com uma participao de cerca de cinco mil pessoas, entre profissionais de sade, usurios, tcnicos, polticos,
lideranas populares e sindicais, a VIII Conferncia criou a base para as propostas de reestruturao do Sistema
de Sade brasileiro a serem defendidas na Assemblia Nacional Constituinte, instalada no ano seguinte. O
Relatrio da Conferncia, entre outras propostas, destaca o conceito ampliado de sade, a qual colocada como
direito de todos e dever do Estado (Conferncia Nacional de Sade, 1986):
(*)

Apesar de no ter havido nenhuma mudana no regime (o golpe manteve o regime republicano), a eleio de Tancredo Neves pelo
Colgio Eleitoral, em 1984, foi chamada de Nova Repblica, caracterizando o que seria uma nova fase da Repblica brasileira, aps
duas dcadas de autoritarismo.

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Em seu sentido mais abrangente, a sade a resultante das condies de alimentao,


habitao, educao, renda, meio ambiente, trabalho, transporte, emprego, lazer, liberdade,
acesso e posse da terra e acesso a servios de sade. assim, antes de tudo, o resultado das
formas de organizao social da produo, as quais podem gerar grandes desigualdades nos
nveis de vida. (...) A sade no um conceito abstrato. Define-se no contexto histrico de
determinada sociedade e num dado momento do seu desenvolvimento, devendo ser conquistada
pela populao em suas lutas cotidianas [grifo nosso].
Com a incorporao de boa parte de suas propostas pela Assemblia Constituinte na elaborao da nova Carta
Magna, a Reforma Sanitria brasileira concretiza suas aes no plano jurdico-institucional. A que ficou
conhecida como Constituio Cidad (embora acusada de tornar o pas ingovernvel por alguns setores),
incluiu, no captulo da seguridade social, a sade como direito de todos e dever do Estado e moldou as diretrizes
do Sistema nico de Sade, o SUS. Diz a Constituio, no Ttulo VIII (Da Ordem Social), Captulo II (Da
Seguridade Social), Seo II (Da Sade), artigo 196 (Brasil, 1988a):
A sade direito de todos e dever do Estado, garantido mediante polticas sociais e econmicas
que visem reduo do risco de doena e de outros agravos e ao acesso universal e igualitrio s
aes e servios para sua promoo, proteo e recuperao.
Sobre a organizao dos servios, detalha o artigo 198 (Brasil, 1988a):
As aes e servios pblicos de sade integram uma rede regionalizada e hierarquizada e
constituem um sistema nico, organizado de acordo com as seguintes diretrizes:
I. descentralizao, com direo nica em cada esfera de governo;
II. atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuzo dos servios
assistenciais;
III. participao da comunidade.
Pargrafo nico. O sistema nico de sade ser financiado, nos termos do art. 195, com recursos
do oramento da seguridade social, da Unio, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municpios,
alm de outras fontes.
Estava criado o Sistema nico de Sade, inserido numa proposta de seguridade social e sintetizando uma
poltica social universalista que, resultante de um desenho da Reforma Sanitria, rompeu e transformou, para
melhor, o padro de interveno estatal no campo social moldado na dcada de 30 (Carvalho & Goulart, 1998).

2. A regulamentao do Sistema nico de Sade e suas perspectivas futuras


Muitos artigos da Constituio, no s o da sade, previam regulamentao, a ser realizada idealmente logo em
seguida, no prazo de 180 dias. A conjuntura poltica ps-constituinte, de surgimento de um projeto conservador
neoliberal com a eleio de Fernando Collor de Mello para a presidncia da repblica, provoca um atraso
considervel na regulamentao do captulo da sade. Em agosto de 1990, o Congresso Nacional aprova a
primeira verso da Lei Orgnica da Sade, a Lei 8.080, a qual profundamente mutilada pelos vetos
presidenciais, particularmente nos itens relativos ao financiamento e ao controle social (Lei Orgnica da Sade,

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1990; Merhy, 1990). Resultado de negociaes, uma nova lei, a 8.142 de dezembro do mesmo ano, recupera
alguns vetos e, hoje, o que conhecemos como a Lei Orgnica da Sade (LOS) formada pelo conjunto das leis
8.080 e 8.142 (Brasil, 1990a,b).
O Sistema nico de Sade, garantido pela Constituio e regulado pela LOS, prev um sistema com princpios
doutrinrios e organizativos. Os princpios doutrinrios dizem respeito s idias filosficas que permeiam a
implementao do sistema e personificam o conceito ampliado de sade e o princpio do direito sade. Os
princpios organizativos orientam a forma como o sistema deve funcionar, tendo, como eixo norteador, os
princpios doutrinrios (veja esquema na Figura 1). Faremos a seguir uma breve discusso a respeito destes
princpios.

Descentralizao e
Comando nico
Participao
Popular

Universalidade
Eqidade
Integralidade

Regionalizao e
Hierarquizao

Figura 1 - Princpios doutrinrios e organizativos do Sistema nico de Sade.

A Universalidade da ateno
A idia de universalidade, ou seja a sade como um direito de cidadania, foi, certamente, o que melhor
representou o sepultamento do modelo excludente anterior em que somente os contribuintes da previdncia
social tinham direito assistncia sade. A cidadania, antes regulada, passa a se aproximar mais do princpio
de cidadania plena e, pelo menos com relao sade, todos os indivduos passaram a ter esse direito, garantido
pelo Estado. O conceito de universalidade uma conseqncia direta de uma discusso mais ampla sobre o
direito sade. Importante ressaltar que direito sade no significa, necessariamente, direito assistncia
sade; em verdade a ltima est includa na primeira, conforme nos alerta Paim (1987):
A idia do direito sade [ resgatada] como noo bsica para a formulao de polticas. Esta
se justifica na medida em que no se confunda o direito sade com o direito aos servios de
sade ou mesmo com o direito assistncia mdica. (...) O perfil de sade de uma coletividade
depende de condies vinculadas prpria estrutura da sociedade, e a manuteno do estado de
sade requer a ao articulada de um conjunto de polticas sociais mais amplas, relativas a
emprego, salrio, previdncia, educao, alimentao, ambiente, lazer etc..

O desenvolvimento das Polticas Pblicas de Sade no Brasil - Roncalli, A.G.

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De todo modo, considerando que o direito sade envolve todo um conjunto de polticas sociais, o eixo da
assistncia, tendo como base o SUS, foi o que mais avanou. A incluso do direito sade na Constituio de
1988 foi considerada importante pelo fato deste item ter sido contemplado pela primeira vez na histria das
constituies brasileiras (Dallari, 1995; Dodge, 1998).
O princpio da universalidade da ateno, pois, incorpora o direito assistncia como constructo da cidadania e
aponta para um modelo que pressupe uma lgica de seguridade social baseada nos moldes dos Estados de BemEstar.

A Eqidade
Como desdobramento da idia de universalidade, o princpio da eqidade assegura que a disponibilidade dos
servios de sade considere as diferenas entre os diversos grupos de indivduos. Em linhas gerais, eqidade
significa tratar desigualmente os desiguais, ou seja, alocando recursos onde as necessidades so maiores (Cunha
& Cunha, 1998; Cordeiro, 2001). Na conceituao oficial eqidade significa assegurar aes e servios de
todos os nveis de acordo com a complexidade que cada caso requeira, more o cidado onde morar, sem
privilgios e sem barreiras (Brasil, 1990c). A eqidade acaba funcionando como um filtro da universalidade,
a qual possui uma conceituao mais abrangente, ou seja possvel um discurso universalista mesmo na
existncia de modelos desiguais do ponto de vista do acesso aos servios.
importante, contudo, estabelecer algumas distines com relao ao conceito de eqidade. O primeiro diz
respeito diferena entre eqidade e igualdade. Pelo exposto anteriormente, se tem claro que a eqidade um
princpio de justia social, considerando que as injustias sociais so o reflexo da estratificao da sociedade,
cuja caracterstica o fato dos indivduos, inseridos em relaes sociais, terem chances diferenciadas de realizar
seus interesses materiais (Wright, 1989, citado por Travassos, 1997). Ainda sob o pensamento de Travassos
(1997), temos que:
Tal estratificao tem como base relaes sociais que determinam os processos por meio dos
quais as pessoas obtm acesso desigual aos recursos materiais e aos produtos sociais que
resultam do uso desses recursos.
Para Kadt & Tasca (1993), a idia de justia social como base para o conceito de eqidade importante tendo
em vista que a justia social um conceito de valor universalmente aplicvel, relacionado aos Direitos
Universais do Homem. Mesmo considerando a relatividade do termo, ou seja, a depender da sociedade e do
momento histrico, os conceitos de justo e injusto podem variar, o valores universais so pedras de toque e
podem proporcionar uma orientao moral, para as autoridades e os administradores pblicos em geral.
Uma distino importante entre eqidade em sade e eqidade no uso ou no consumo de servios de sade.
evidente que as desigualdades nos modos de adoecer e morrer diferem das desigualdades no acesso aos servios.
No primeiro caso, a eqidade em sade, em verdade seu contraponto - as iniqidades em sade, refletem
desigualdades sociais, as quais possuem determinantes mais complexos. A despeito da importncia de se ter
acesso igualitrio s aes e servios de sade, esta no uma condio suficiente para diminuir as
desigualdades nos modos de adoecer e morrer entre distintos grupos sociais (Travassos, 1997). Ainda nesta
linha, Aday & Andersen (1981) destacam que o direito assistncia sade implica acesso a servios de sade,
o qual pode ou no significar melhoria nas condies de sade. Requena (1997) refora ainda que a eqidade no

O desenvolvimento das Polticas Pblicas de Sade no Brasil - Roncalli, A.G.

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nvel de sade da populao , alm de um objetivo essencial da poltica de sade, um indicador importante do
impacto da interveno social na sade. De uma maneira geral, portanto, considerando a poltica assistencial
proposta pelo SUS, garantir acesso universal e eqitativo apenas uma das estratgias redistributivas
contempladas em uma poltica de proteo social.
De todo modo, um conceito nico e consensual de eqidade no existe sem considerar uma dada sociedade e um
dado momento histrico, pois, conforme nos lembra Requena (1997), o conceito de eqidade guarda
dependncia com o momento de desenvolvimento em que vive a poltica de sade de um determinado pas. ,
portanto um conceito que tem historicidade. Dessa maneira, as polticas de sade que tm como base a
eqidade exigem que seja definido este conceito. No caso brasileiro, eqidade foi definida como igualdade no
acesso, como nos deixou claro a leitura do artigo 196 que fala em acesso universal e igualitrio.

A Integralidade da ateno
O terceiro princpio doutrinrio do SUS o da integralidade. Este princpio deve ser entendido como relativo
prtica de sade, interpretada como o ato mdico individual, e tambm com relao ao modelo assistencial. O
princpio da integralidade , pois (Brasil, 1990c):
...o reconhecimento na prtica dos servios de que:
cada pessoa um todo indivisvel e integrante de uma comunidade;
as aes de promoo, proteo e recuperao da sade formam tambm um todo indivisvel e

no podem ser compartimentalizadas;


as unidades prestadoras de servio, com seus diversos graus de complexidade, formam

tambm um todo indivisvel configurando um sistema capaz de prestar assistncia integral.


Enfim:
O homem um ser integral, bio-psico-social, e dever ser atendido com esta viso integral por
um sistema de sade tambm integral, voltado a promover, proteger e recuperar sua sade.
Desse modo, a idia de integralidade pressupe uma nova prtica de sade que supere a lgica flexneriana *
imbuda no ato mdico e na organizao dos servios. A integralidade tambm necessita de uma articulao
entre a rea da sade e de outras polticas sociais de modo a assegurar uma atuao intersetorial entre as
diferentes reas que tenham repercusso na sade e na qualidade de vida dos indivduos. (Cunha & Cunha,
1998).

A Regionalizao e a Hierarquizao
Uma consequncia imediata do princpio da integralidade na organizao da assistncia a estruturao de
diferentes nveis de complexidade, compondo uma rede hierarquizada. Da, dentre os princpios organizativos do
SUS est o da regionalizao e hierarquizao que, do ponto de vista operacional, tornam realidade os

(*)

Para Mendes, o paradigma flexneriano surgiu a partir do Relatrio Flexner, de 1910, o qual se tornou hegemnico no ensino e na prtica
mdicas desde ento. Seus elementos estruturais so o mecanicismo, o biologicismo, o individualismo, a especializao, a excluso de
prticas alternativas, a tecnificao do ato mdico, a nfase na medicina curativa e a concentrao de recursos. (Mendes, 1984).

O desenvolvimento das Polticas Pblicas de Sade no Brasil - Roncalli, A.G.

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princpios doutrinrios. Segundo o Ministrio da Sade (Brasil, 1990c), os princpios da regionalizao e


hierarquizao so definidos como a lgica em que:
...os servios devem ser organizados em nveis de complexidade tecnolgica crescente, dispostos
numa rea geogrfica delimitada e com a definio da populao a ser atendida. Isto implica na
capacidade dos servios em oferecer a uma determinada populao todas as modalidades de
assistncia, bem como o acesso a todo tipo de tecnologia disponvel, possibilitando um timo grau
de resolubilidade (soluo de seus problemas).
O acesso da populao rede deve se dar atravs dos servios de nvel primrio de ateno que
devem estar qualificados para atender e resolver os principais problemas que demandam os
servios de sade. Os demais, devero ser referenciados para os servios de maior complexidade
tecnolgica.
A hierarquizao, portanto, tem, como base, a concepo da Unidade Bsica de Sade (UBS) como porta de
entrada do sistema. Este tipo de organizao teve, segundo Botazzo (1999), um maior impulso a partir de 1983
com as AIS, embora experincias anteriores e localizadas da dcada de 1970 j preconizassem, tambm, a
incluso da assistncia mdica na rede bsica. Para a maior parte dos pesquisadores da rea de sade coletiva, a
rede bsica responderia pela resoluo de 80% dos problemas a ela demandados, sendo o restante referido ao
sistema de ateno secundria e terciria (Campos, 1997a; Botazzo, 1999).
O princpio da regionalizao estabelece sua operacionalizao a partir de uma lgica organizativa centrada nos
distritos sanitrios. A concepo de distrito sanitrio surgiu no Brasil por inspirao das recomendaes da
Organizao Pan-americana de Sade, em 1988, de organizao dos sistemas de assistncia sade a partir dos
Sistemas Locais de Sade (SILOS) (Mendes, 1993). De acordo com o pargrafo 2o do Artigo 10 da Lei 8.080,
no nvel municipal, o Sistema nico de Sade (SUS), poder organizar-se em distritos de forma a integrar e
articular recursos, tcnicas e prticas voltadas para a cobertura total das aes de sade. (Brasil, 1990c).
Os distritos no devem ser entendidos como meras divises territoriais das reas de atuao dos servios de
sade, mas como uma perspectiva concreta de mudana nas prticas de sade sendo, portanto, revestida de
carter poltico, ideolgico e tcnico. Na dimenso poltica, o distrito sanitrio se comporta como um
microespao de luta poltica entre atores sociais portadores de diferentes projetos e, principalmente, funciona
como ferramenta de transformao do sistema de sade. Do ponto de vista ideolgico, o distrito incorpora novos
paradigmas de ateno e de viso do processo sade-doena, implicando em uma perspectiva de mudana
cultural.
Finalmente, o distrito sanitrio incorpora uma dimenso tcnica que exige a utilizao de conhecimentos e
tecnologias para sua implantao, as quais devem estar em consonncia com as posturas polticas e ideolgicas
nas quais se apia. Assim, a viso topogrfico-burocrtica do distrito deve ser superada, no sentido de entend-lo
como um territrio-processo (Mendes, 1993).
Deste modo, a idia de territrio como unidade de trabalho introduz uma atomizao do sistema que, antes de
incorporar uma caracterstica reducionista, contribui para a organizao de um sistema com maiores perspectivas
de proporcionar uma ateno mais resolutiva e eqnime.

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O Controle Social
O controle social , outro dos princpios fundantes do SUS, foi, sem dvida, a corporificao do processo de
redemocratizao brasileira dentro das polticas pblicas. A participao popular foi um dos princpios
constitucionais mais combatidos aps a aprovao da Carta Magna, uma vez que os artigos relativos ao seu
detalhamento na Lei 8.080 (artigos 11 e 42) foram todos vetados pela presidncia da repblica. A justificativa do
veto era que, de acordo com preceitos constitucionais, so de iniciativa privada do Presidente da Repblica as
leis que disponham sobre a criao, estruturao e atribuies dos Ministrios e rgos da administrao
pblica (Lei Orgnica da Sade, 1990). Como destacamos anteriormente, a Lei 8.142 de dezembro de 1990
resgata os artigos que regulamentam o controle social, estabelecendo que (Brasil, 1990b):
O Sistema nico de Sade (SUS), de que trata a Lei no 8.080, de 19 de setem bro de 1990,
contar, em cada esfera de governo, sem prejuzo das funes do Poder Legislativo, com as
seguintes instncias colegiadas:
I - a Conferncia de Sade; e
II - o Conselho de Sade.
Os Conselhos de Sade, estabelecidos em nvel federal, estadual e municipal, com participao paritria de
usurios, se tornaram instncias de participao popular de carter deliberativo sobre os rumos das polticas de
sade nas trs esferas de governo. Os Conselhos no so a nica forma de controle das aes do SUS, existindo
ainda as Comisses Intergestores, os Tribunais de Contas e o prprio Ministrio Pblico. Contudo, sua grande
peculiaridade a sua formao mista, em que h a presena do Estado e da sociedade, com ampla participao
da comunidade na deciso dos rumos da poltica de sade em nvel local (Ramos, 1996).
A

introduo

do

controle

social

- entendida

como

uma

conquista

no

plano

jurdico-institucional -,

particularmente a partir dos Conselhos, sempre foi vista, de uma maneira geral, com muito ceticismo, e o
argumento de boa parte dos profissionais da sade coletiva era que a populao brasileira no teria conscincia
poltica e os Conselhos no sairiam do papel ou seriam, pior ainda, cenrio de prticas clientelistas. De fato,
esta uma realidade ainda muito presente em muitos locais, em funo da, ainda, incipiente prtica poltica por
parte da sociedade.
Mesmo considerando a dificuldade de se criar canais participatrios nos pases em desenvolvimento em funo
das caractersticas de suas instituies polticas, a experincia brasileira com os Conselhos de Sade tem
mostrado que possvel romper com esta lgica. Segundo Cortes (1998), alguns estudos realizados sobre a
atuao dos Conselhos indicam que, em alguns casos e em determinadas conjunturas, os Conselhos Municipais
de Sade tm participado do processo decisrio em nvel local, com participao efetiva dos usurios. Ainda de
acordo com a autora, alguns determinantes podem ser apontados para esta participao, entre eles as mudanas
recentes na estrutura institucional do sistema brasileiro de sade e a organizao dos movimentos popular e
sindical da cidade.
De todo modo, ainda existem muitas limitaes para uma efetiva participao dos usurios no controle do
sistema de sade, particularmente sua dependncia do avano das modalidades de gesto. Ou seja, enquanto o
gerenciamento dos servios de sade nas cidades no estiver sob o controle municipal, o poder de deciso

O desenvolvimento das Polticas Pblicas de Sade no Brasil - Roncalli, A.G.

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poltica dos Conselhos, dentro do processo decisrio geral do setor, tender a ser limitado (Cortes, 1998). Um
outro aspecto importante que as camadas mais mobilizadas da sociedade, como os metalrgicos, para citar
apenas um exemplo, no so usurios do SUS, ficando para as camadas mais pobres e menos articuladas o
interesse em influir no processo de deciso poltica sobre os servios pblicos de sade.

A Descentralizao
Um outro princpio organizativo do SUS o da descentralizao, que entendida como uma redistribuio das
responsabilidades quanto s aes e servios de sade entre os vrios nveis de governo (Brasil, 1990c; Cordeiro,
2001). A descentralizao parte do princpio de que a realidade local a determinante principal para o
estabelecimento de polticas de sade. Desta forma, a estratgia fundamental do processo de descentralizao a
municipalizao da assistncia sade.
Dentre

as

tipologias

classificatrias

da

descentralizao,

Rondinelli

et

al.,

citados

por

Mendes

(1998)

estabelecem quatro graus ou formas de descentralizao: desconcentrao, devoluo, delegao e privatizao.


A desconcentrao consiste em delegar responsabilidades a nveis hierarquicamente inferiores sem, contudo,
delegar poder. Pode ser considerada como descentralizao administrativa. Tem a vantagem de manter a
integridade vertical mas, ao no transferir poder, dificulta a responsabilizao local e, em conseqncia, a
intersetorialidade e a participao. Apesar de ser a forma menos efetiva, a modalidade de descentralizao mais
utilizada, estando entre os seus exemplos, a criao de unidades regionais de determinados ministrios ou
secretarias.
A devoluo, que pode ser tambm chamada de descentralizao poltica, feita pela transferncia de poder
decisrio e, portanto, poltico, de uma instituio governamental para outra de menor nvel hierrquico.
Contrariamente anterior, dificulta a integrao vertical, mas aumenta a responsabilidade e a participao.
Exemplos de devoluo so os processos de estadualizao e municipalizao de algumas polticas ou funes
dos governos federais.
Na delegao, estabelecida uma relao entre Estado e sociedade civil e, neste caso a transferncia de
responsabilidades se d entre o Estado e organizaes no-governamentais que continuam com regulao e
financiamento estatais. o que se chama atualmente de publicizao, ou seja, uma entidade no-estatal de
carter pblico exercendo funes antes restritas ao Estado. Trata-se de uma desestatizao, mas no
propriamente uma privatizao e o exemplo mais presente so as Organizaes Sociais.
Finalmente, a privatizao consiste na transferncia de instituies estatais para a iniciativa privada, sob o
domnio das regras do mercado. Trata-se, literalmente, da venda do patrimnio pblico. Em escala mundial e
tambm com exemplos no Brasil, as maiores iniciativas de privatizao ocorrem na rea de siderurgia,
transportes areos, telecomunicaes etc. (Mendes, 1998).
No Brasil, de uma forma ou de outra, as quatro modalidades de descentralizao ocorrem, contudo a forma mais
comum descentralizao poltica, explicitada nas experincias de municipalizao da sade. O processo de
descentralizao, alm de contribuir para uma organizao mais racional do sistema, dinamiza o controle social
na medida em que aproxima as decises da populao alvo. O caso brasileiro, tendo em conta sua extenso
territorial e seus contrastes flagrantes, expresso da necessidade de um processo descentralizador.

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2.1. A normatizao do sistema atravs da Normas Operacionais Bsicas (NOBs)


A lgica organizativa e doutrinria do Sistema nico de Sade, portanto, aponta para um modelo de assistncia
sade em que sua pedra de toque o resgate da cidadania. Os preceitos constitucionais e a regulamentao pela
Lei Orgnica ainda precisavam de um detalhamento maior no sentido de tornar clara a forma de operacionalizar
o sistema. Desse modo, objetivando este detalhamento foram implementadas, a partir de 1991, as Normas
Operacionais Bsicas (NOBs), que, em tese, refletem a inteno do Estado em cumprir a Constituio
(Romano, 1998).
A primeira Norma Operacional (NOB 01/91) foi editada ainda no mbito do INAMPS e instituiu o pagamento
por produo, ou seja, de acordo com os procedimentos realizados no municpio, era feito o repasse da verba
para cobrir as despesas. A NOB 01/91 foi considerada por muitos como um retrocesso na poltica de
descentralizao e no processo de financiamento pois, alm de no ter avanado nas propostas da Lei Orgnica
de repasse com base em critrios populacionais e epidemiolgicos, transformou, atravs do pagamento por
procedimento e na forma convenial, os estados e municpios em meros prestadores de servios, cerceando suas
prerrogativas de gesto nos distintos nveis de governo (Bueno & Merhy, 1997; Romano, 1998; Noronha, 2001;
Levcovitz, 2001).
Em 1993, o Ministrio da Sade edita a NOB 01/93 atravs da Portaria 545, de 20 de maio de 1993. O Conselho
Nacional de Sade, a partir de um documento intitulado Descentralizao das aes e servios de sade: a
ousadia de cumprir e fazer cumprir a lei, discute as teses de descentralizao poltico-administrativa. Nesta
norma j aconteceram grandes avanos particularmente no estabelecimento das modalidades de gesto municipal
(incipiente, parcial e semiplena). De acordo com a capacidade do municpio, ele poderia assumir determinadas
aes de complexidade varivel em funo da sua estrutura de servios. Na prtica, a gesto parcial no gerou
maiores conseqncias, entretanto os quase 150 municpios que passaram a trabalhar com a gesto semiplena e
que representavam cerca de 20% da populao do Pas, passaram a ter maior autonomia sobre suas aes de
sade, atravs do repasse direto dos recursos federais (Ferreira, 1998; Romano, 1998, Levcovitz, 2001).
Em novembro de 1996, aps ser discutida durante mais de um ano na Comisso Intergestores Tripartite e no
Conselho Nacional de Sade, editada a NOB 01/96. Entre a sua edio e sua implantao passaram-se quase
dois anos, na verdade, fruto de um certo marasmo no processo de municipalizao durante a gesto do Ministro
Carlos Albuquerque. Com a NOB 01/96 passaram a existir duas modalidades de gesto municipal, a plena da
ateno bsica e a plena do sistema, mas os principais caractersticas da nova norma operacional foram o
incremento do repasse fundo a fundo (direto do Fundo Nacional de Sade para os Fundos Municipais de Sade)
e a criao da modalidade de pagamento com base populacional, atravs da criao do Piso Assistencial Bsico
(PAB). Os municpios passaram a receber, de acordo com a modalidade de gesto, um montante relativo ao
tamanho populacional para desenvolver atividades de assistncia bsica sendo que o valor per capita / ano ficava
em torno de 10 reais. A depender da srie histrica dos custos ambulatoriais do municpio e de determinados
incentivos (cobertura do Programa Sade da Famlia, por exemplo) este valor poderia ser aumentado. Os
procedimentos ambulatoriais de mdia e alta complexidade, bem como a assistncia hospitalar continuaram a ser
remunerados por procedimento, embora atravs de um sistema mais rigoroso (Brasil, 1996).

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Minas Gerais
So Paulo
Santa Catarina
Bahia
Paran
Rio G. do Sul
Gois
Piau
Paraba
Maranho
Pernambuco
Cear
Rio G. do Norte
Tocantins
Par
Mato Grosso
Alagoas
Rio de Janeiro
Sergipe
Mato Grosso do Sul
Esprito Santo
Rondnia
Amazonas
Acre
Amap
Roraima

16

Gesto Plena da Ateno Bsica


Gesto Plena do Sistema
Sem Habilitao

100

200

300

400

500

600

700

800

900

Figura 2- Municpios habilitados de acordo com modalidade e Estado, segundo posio em


25/11/1999. Fonte: Ministrio da Sade, 2000.

A NOB 01/96, a despeito dos avanos que proporcionou, particularmente no incremento do processo de
municipalizao (veja na Figura 2 o estgio atual de habilitao), guarda certas armadilhas, entre elas a
manuteno do pagamento por procedimento nos itens de maior complexidade tecnolgica, o que poderia induzir
procedimentos de maior lucratividade aos prestadores (Bueno & Merhy, 1997).
Quadro 2. Avanos e dificuldades na implementao do SUS nos anos 1990.
MBITO
Financiamento

ASPECTOS - CHAVE
Fontes estveis para o setor
Mecanismos e critrios de
transferncia de recursos federais para
estados e municpios

Descentralizao e
relao entre os
gestores

Construo efetiva do federalismo na


sade, com definio do papel das trs
esferas de governo no SUS
Transferncia de responsa bilidades,
atribuies e recursos do nvel federal
para estados e municpios
Mecanismos de negociao e
relacionamento entre gestores para a
definio e implementao da poltica

Gesto e organizao
do sistema

Fortalecimento da capacidade de
gesto pblica do sistema

AVANOS

No-implantao do oramento da
Seguridade Social

Aumento progressivo das


transferncias automticas de recursos
federais para estados e municpios

Instabilidade de fontes durante a maior


parte da dcada

Transferncia progressiva de
responsabilidades, atribuies e
recursos do nvel federal para estados
e principalmente municpios

Impreciso e pouca clareza na


definio do gestor estadual, com
riscos de fragmentao do sistema

Estabelecimento das comisses


intergestores (tripartites e bipartites CITs e CIBs) como instncias efetivas
de negociao e deciso

Espanso e desconcentrao da oferta


de servios

Aumento da capacidade gestora e


experincias inovadoras de gesto e
organizao da rede em diversos
estados e municpios

Adequao da oferta s necessidades


da populao

Expanso efetiva da oferta de servios


para reas at ento desassistidas

Organizao e integrao da rede de


servios em uma lgica hierarquizada
e regionalizada

DIFICULDADES

Aumento da participao dos


municpios no financiamento da sade

Pouca participao dos recursos


estaduais no financiamento

Conflitos acentuados e
competitividade nas relaes entre
gestores nos diversos nveis (federalestadual-municipal, estadual-estadual,
estadual-municipal e municipalmunicipal)
Heterogeneidade da capacidade
gestora entre os diversos estados e
municpios
Persistncia de distores relacionadas
ao modelo anterior: superposio e
excesso de oferta de algumas aes,
insuficincia de outras, pouca
integrao entre servios

Continua

O desenvolvimento das Polticas Pblicas de Sade no Brasil - Roncalli, A.G.

Continuao
MBITO
Ateno aos usurios

ASPECTOS-CHAVE

AVANOS

Universalizao efetiva do acesso de


todos os cidados brasileiros a todas as
aes de sade necessrias

Ampliao do acesso em termos de


populao assistida e aes oferecidas
pelo SUS

Mudana do modelo de ateno

Experincias inovadoras de diversos


estados e municpios no sentido da
mudana do modelo de gesto

Melhoria da qualidade da ateno,


satisfao dos cidados e efetividade
das aes, com impacto positivo na
sade da populao

Mudana nas prticas de ateno em


vrias reas

17

DIFICULDADES
Persistncia de desigualdades no
acesso
Persistncia de distores no modelo
de ateno
Problemas no mbito da qualidade e
resolubilidade da ateno em diversos
servios do SUS em todo o pas

Expanso de estratgias de agentes


comunitrios de sade e sade da
famlia em todo o pas
Melhoria dos indicadores de sade em
diversos pontos do pas
Recursos humanos

Formao e capacitao adequadas de


recursos humanos para o SUS, tanto
para a gesto como para as atividades
de ateno

Aumento da capacidade tcnica de


gesto do sistema de sade em vrias
unidades da federao e municpios

Constituio de quadros tcnicos


gestores nos estados e municpios
Distribuio equitativa de
profissionais de sade em todo o pas

Distores na formao dos


profissionais de sade
Heterogeneidade entre os diversos
estados e municpios na constituio
de equipes tcnicas nas secretarias de
sade
Dificuldades de estados e municpios
na contratao de profissionais de
sade, agravadas pela conjuntura de
Reforma do Estado, com presses para
a reduo de gastos com pessoal
Distribuio desigual e inequitativa de
profissionais de sade no territrio
nacional

Controle social

Participao da sociedade nas decises


sobre a poltica de sade
Implementao, nas trs esferas de
governo, de conselhos de sade
deliberativos, envolvendo diversos
segmentos sociais, com 50% de
usurios

Constituio de conselhos de sade no


mbito nacional, em todas as unidades
da federao e na maioria dos
municpios brasileiros, com
participao de usurios

Funcionamento efetivo dos conselhos


bastante varivel entre as diversas
unidades da federao e municpios
Predomnio do carter consultivo dos
conselhos sobre o carter deliberativo
sobre a poltica, em vrias situaes

Controle da sociedade sobre os


gestores e prestadores do SUS

Fonte: Adaptado de Levcovitz et al, 2001.

De qualquer maneira, o discurso do sistema de financiamento com base populacional, antiga reivindicao do
movimento sanitrio, embora que fragmentada na forma de um subsistema de ateno bsica, de certo modo
seduziu a intelectualidade da Sade Coletiva e hoje h um consenso aparente de que a NOB 01/96, em seu todo,
representou avanos para a consolidao do SUS.
De uma maneira geral, portanto, como destacamos no incio deste captulo, o SUS, entendido como um processo
em construo teve seus altos e baixos. No Quadro 2 Levcovitz et al (2001) ilustram os principais avanos e
dificuldades do sistema at o final da dcada de 1990.

2.2. O SUS e a Reforma do Estado


No cenrio brasileiro, no de hoje que o Sistema nico de Sade vem sendo atacado no sentido de mutil-lo
em suas caractersticas principais, particularmente a universalidade e a integralidade, alm da garantia da sade
como direito de cidadania. J durante a reviso constitucional, cinco anos aps a promulgao, se tentou remeter
o direito sade legislao complementar, eliminando assim o direito constitucional, o que no chegou a
acontecer por presses da sociedade civil organizada, destacadamente do movimento sanitrio.
De fato, o SUS corre na contramo da tendncia dos pases da Amrica Latina em geral e do Brasil em
particular, com uma poltica de sade com base nos preceitos da universalidade e da eqidade, os quais so
opostos lgica neoliberal no que diz respeito ao do Estado e ao estabelecimento de polticas sociais.

O desenvolvimento das Polticas Pblicas de Sade no Brasil - Roncalli, A.G.

18

Campos (1997b) afirma que curioso que se pretenda implantar no Brasil um sistema de base eminentemente
pblica quando, em todo o mundo so levantadas srias dvidas a respeito da capacidade do Estado de produzir
bens e servios. E, aprofundando este paradoxo, prossegue:
Inegavelmente, esta a contradio central do processo nacional de reforma sanitria. H, de
fato, uma clara dominncia do projeto neoliberal no dia-a-dia da ao governamental, apesar de
a determinao legal, no caso da sade, apontar em outro sentido.
Este conflito vem tendo, como palco, as diversas instncias de funcionamento do SUS, particularmente nas
municipalidades. De um lado, experincias bem-sucedidas de implantao de modelos assistenciais com base no
iderio do SUS e, de outro, tentativas (algumas com sucesso) de implementar polticas privatizantes.
A idia de reforma do Estado, exposta no Plano Diretor para a Reforma do Aparelho do Estado (Brasil, 1995),
parte do princpio da suposta incompetncia intrnseca do Estado em prestar bens e servios e da (tambm
suposta) natureza competente do ente privado em faz-lo. Prope a diviso do Estado brasileiro em quatro
setores: (a) O ncleo estratgico e burocrtico, composto pelas reas em que o Estado tem que manter controle
absoluto, uma vez que suas funes bsicas so preparar, definir e fazer cumprir as leis, estabelecer relaes
diplomticas e defender o territrio. Compem este ncleo as Foras Armadas, os poderes Legislativo e
Judicirio, as polcias, Ministrios, Secretarias etc. (b) Os servios monopolistas de Estado, que so aqueles cujo
principal usurio o prprio Estado e, como no so atividades lucrativas, sero mantidas com o mesmo
(fiscalizao, seguridade social etc.), contudo atravs da transformao dos rgos pblicos em agncias
executivas. (c) Os servios sociais competitivos em que o governo prope a livre disputa pelo mercado com as
instituies privadas. Entre estes servios esto a Educao, Sade, Cultura e Produo de Cincia e Tecnologia
e neste setor que devero ser desenvolvidas as Organizaes Sociais. (d) Para o quarto setor, o de produo de
bens e servios, o destino a transferncia integral para a iniciativa privada. Nele esto includos os servios de
gua, luz, correios, bancos etc. (Brasil, 1995)
Em algumas reas o processo de reforma do Estado vai caminhando a passos largos, particularmente no setor de
bens e servios, com a privatizao das telecomunicaes, dos bancos estaduais e de outras estatais como as da
rea de siderurgia. Na rea dos chamados servios sociais competitivos, onde est a sade, o processo mais
insidioso, considerando que ainda existe uma forte resistncia. O modelo de organizaes sociais, por exemplo
tinha, na proposta original de implantao em So Paulo, a possibilidade de terceirizao de qualquer servio de
sade pblica, o qual poderia passar a vender parte dos seus leitos ao setor privado. Com a reao de entidades e
movimentos dos mais variados setores e a atuao dos Conselhos Nacional e Estadual de Sade, foi aprovada lei
complementar que garante que todos os leitos continuam pblicos e restringiu a privatizao somente aos
hospitais a serem inaugurados (Gouveia & Da Palma, 2000). Um outro exemplo da luta do setor sade foi a
retirada da PEC 32 (Proposta de Emenda Constitucional no 32) que acabava com a universalidade do SUS
(Rezende, 1998).
A proposta de reforma do Estado est em consonncia com o processo de globalizao da economia, o qual pode
ser considerado como um novo ciclo de acumulao capitalista. A nova lgica de produo que substitui o
modelo fordista privilegia o capital financeiro em detrimento do produtivo e introduz uma nova correlao de
foras dentro das relaes capital-trabalho. Desse modo, as conseqncias para o Estado, no mbito das polticas
pblicas o do estrangulamento e da conteno de gastos, medida que ocorre uma expanso do setor privado.

O desenvolvimento das Polticas Pblicas de Sade no Brasil - Roncalli, A.G.

19

As propostas de reforma, neste contexto, teriam dois objetivos: (a) flexibilizar as relaes trabalhistas no setor
pblico de modo a permitir a introduo de tcnicas de gerenciamento do setor privado com vistas maior
eficincia e qualidade e (b) dar maior participao ao setor privado nos servios que no se constituem em
atividades exclusivas ou estratgicas do Estado (Mdici & Barros, citados por Ortiz et al., 1995).
No caso brasileiro, portanto, permanece a contradio anteriormente destacada por Campos (1997b) de um
iderio universalista com base em um modelo de Estado providncia em choque com o avano da instalao de
polticas de corte neoliberal.
A despeito das batalhas no campo jurdico-institucional, personificadas no Plano Diretor para Reforma do
Estado, o governo j vem implementando, na prtica, diversas medidas que so reflexo de seu projeto neoliberal,
com destaque para a terceirizao crescente dos servios que deveriam ser executados por pessoal do quadro
permanente; o abandono do concurso pblico em muitas modalidades de contratao como o contrato
administrativo emergencial e a precarizao das relaes de trabalho, cujo exemplo mais recente so as formas
de contratao das equipes de Sade da Famlia e Agentes Comunitrios (veja adiante neste captulo). Por outro
lado, o terreno para a instalao das Organizaes Sociais vem sendo preparado, com o visvel aumento nas
alteraes da natureza dos hospitais ligados ao SUS que passam de contratado (privado) para filantrpico,
tornando mais fcil sua transformao em Organizaes Sociais (Rezende, 1998).
Portanto, apesar de muitos considerarem o SUS como a maior reforma do Estado em curso no Pas, h uma outra
que corre na direo contrria. A definio deste quadro de conflito (que no h perspectivas de ocorrer em
mdio ou curto prazo) ir depender da correlao de foras estabelecida entre projetos de sociedade distintos
postos na arena de disputa poltica. Assim, o processo de consolidao do SUS vem se dando nas batalhas do
dia-a-dia

dentro

das

municipalidades,

principalmente.

manuteno

dos

preceitos

constitucionais

fundamental, mas mais importante ainda a consolidao do sistema atravs da implantao de modelos
assistenciais mais eqitativos, resolutivos e eficazes que reforcem o iderio do SUS na prtica.

2.3. O SUS e os modelos assistenciais


Em funo de sua caracterstica hospitalocntrica, medicalizadora, excludente, mercantil, dicotmica e pouco
resolutiva, os modelos assistenciais estabelecidos no Brasil se constituiram num desafio para a implantao do
SUS, pelo fato deste apontar para uma lgica diametralmente oposta, de universalidade, integralidade e
promoo de sade.
Alguns modelos alternativos j vinham sendo implantados em certos locais mesmo antes do surgimento do SUS,
como por exemplo, algumas experincias de implantao do SUDS (Sistema Unificado e Descentralizado de
Sade), o qual surgiu como estratgia anterior ao SUS e que j trabalhava a partir da idia de distritos sanitrios.
Os distritos sanitrios, como destacamos anteriormente surgiram a partir da proposta de Sistemas Locais de
Sade (SILOS) da OPAS (Organizao Pan-americana de Sade) e, na verdade, sua organizao no deve ser
vista de forma isolada dos processos de descentralizao e de democratizao do Estado. Trata-se de uma
resposta interna do setor sade no sentido de proporcionar maior eqidade, eficcia e eficincia s suas aes.
Para Silva Jr. (1998) a base para seu desenvolvimento tem os seguintes princpios fundamentais: (a) a
reorganizao do nvel central; (b) a descentralizao e desconcentrao; (c) a participao social; (d) a
intersetorialidade; (e) a readequao dos mecanismos de financiamento; (f) o desenvolvimento de um novo

O desenvolvimento das Polticas Pblicas de Sade no Brasil - Roncalli, A.G.

20

modelo de ateno (g) a integrao dos programas de preveno e controle; (h) o reforo da capacidade
administrativa e (i) a capacitao da fora de trabalho.
Outros modelos (ou propostas de modelos) podem ser resgatados na literatura em sade coletiva e todos so, na
verdade tentativas (algumas bem outras mal sucedidas) de implementar o SUS em nvel municipal*. A rigor,
portanto, poderamos dizer que o modelo em si, est dado, ou seja, o modelo o SUS. As tecnologias que
devero ser desenvolvidas, as formas como a demanda deve ser organizada, as estratgias de incluso, o
incentivo participao popular etc., so desdobramentos importantes e que cada nvel deve pensar a melhor
maneira de coloc-los em prtica (Paim, 1999).
Uma proposta importante de modelo assistencial que vem sendo desenvolvida a do Programa Sade da Famlia
e dos Agentes Comunitrios de Sade (PSF/PACS). Trata-se da introduo de uma nova lgica na prestao de
servios, particularmente com relao ateno primria, segundo os pressupostos do Ministrio da Sade. Dada
sua importncia para o desenvolvimento atual do SUS e para suas perspectivas futuras o PSF/PACS ser melhor
detalhado no tpico a seguir.

2.4. O Programa Sade da Famlia: estratgia reestruturante ou poltica focal?


O Programa Sade da Famlia (PSF) foi introduzido, no Brasil, pelo Ministrio da Sade em 1994. Enquanto
proposta concebida dentro da vigncia do Sistema nico de Sade, teve, como antecedente, o Programa de
Agentes Comunitrios de Sade (PACS), lanado em 1991, onde j se trabalhava tendo a famlia como unidade
de ao programtica. Com os bons resultados do PACS, particularmente na reduo dos ndices de mortalidade
infantil, se buscou uma ampliao e uma maior resolutividade das aes e, a partir de janeiro de 1994,
comearam a ser formadas as primeiras equipes de Sade da Famlia (Viana & Dal Poz, 1999; Brasil, 2000a,b).
Inicialmente o PSF ficou sob responsabilidade da Fundao Nacional de Sade (FUNASA), com a criao da
Coordenao de Sade da Comunidade (COSAC). Em 1995 o Programa foi transferido para a Secretaria de
Assistncia Sade (SAS) e no ano seguinte j estava em vigor o sistema de financiamento a partir da tabela de
procedimentos do Sistema de Informaes Ambulatoriais do SUS (SIA-SUS). Com a implementao da
NOB01/96, no incio de 1998, foram criados, alm do pagamento per capita (veja tpico 2.2), os incentivos para
o PACS e PSF. Esses incentivos fazem parte da frao varivel do PAB, correspondentes a R$ 2.200,00 por
ACS/ano e de R$ 28.800,00 a 54.000,00 por ESF/ano, de acordo com faixa de cobertura populacional. A partir
de ento, o PSF apresentou um notvel crescimento, contando hoje com 7.291 equipes em todo o Brasil,
espalhadas em 44,3% dos municpios e cobrindo cerca de 15% da populao (veja Figura 3). A meta do
Ministrio da Sade ampliar para 20 mil equipes e 150 mil agentes comunitrios at 2002 (Aguiar, 1998; Viana
& Dal Poz, 1999; Brasil, 2000c,f).

(*)
()

Embora no sejam comuns, em alguns casos so implementados modelos que no tm como base o SUS e o exemplo mais marcante o
Plano de Atendimento Sade (PAS) de So Paulo.
Na verdade, o Brasil apresentou, ao longo da histria de seus modelos assistenciais, outras experincias tendo a famlia como base de
atuao, particularmente nos anos 1970, a partir das discusses sobre Ateno Primria em Sade e o estmulo formao dos Mdicos
de Famlia (Trad & Bastos, 1998; Aguiar, 1998). Considerando o escopo deste trabalho, tal resgate histrico no ser feito aqui.

O desenvolvimento das Polticas Pblicas de Sade no Brasil - Roncalli, A.G.

21

8.000

7.291

7.000

Municpios

6.000

ESF

5.000
4.000

3.147
2.438

3.000
1.623

2.000
1.000

328

724
150

228

1994

1995

1996

55

847

567

1.117

1997

1998

1999

Figura 3- EvoluodoProgramaSadedaFamlianoBrasil,emnmerodemunicpiosem
que o Programa foi implantado e nmero de Equipes de Sade da Famlia (ESF). Fonte:
Ministrio da Sade, 2000.

De acordo com o documento oficial do Ministrio da Sade, no qual esto explicitados os princpios do PSF, a
estratgia de Sade da Famlia reafirma e incorpora os princpios bsicos do Sistema nico de Sade (SUS): a
universalizao,

descentralizao,

integralidade

participao

da

comunidade.

Se

prope,

portanto,

reorganizar a prtica assistencial a partir de novas bases em substituio ao modelo tradicional de assistncia,
orientado para a cura das doenas e para o hospital. A base operacional deste novo sistema a Unidade de Sade
da Famlia (USF), que tem como princpios (Brasil, 2000b):
Carter substitutivo: No significa a criao de novas estruturas de servios, exceto em reas
desprovidas, e sim a substituio das prticas convencionais de assistncia por um novo processo
de trabalho, cujo eixo est centrado na vigilncia sade;
Integralidade e Hierarquizao: A Unidade de Sade da Famlia est inserida no primeiro nvel
de aes e servios do sistema local de sade, denominado ateno bsica. Deve estar vinculada
rede de servios de forma que se garanta ateno integral aos indivduos e famlias e seja
assegurado a referncia e contra-referncia para os diversos nveis do sistema, sempre que for
requerido

maior

complexidade

tecnolgica

para

resoluo

de

situaes

ou

problemas

identificados na ateno bsica.


Territorializao e adscrio da clientela: trabalha com territrio de abrangncia definido e
responsvel

pelo

cadastramento

acompanhamento

da

populao

adscrita

esta

rea.

Recomenda-se que uma equipe seja responsvel pelo acompanhamento de, no mximo, 4.500
pessoas.
Equipe multiprofissional: A equipe de Sade da Famlia composta minimamente por um mdico
generalista ou mdico de famlia, um enfermeiro, um auxiliar de enfermagem e de quatro a seis
agentes comunitrios de sade. O nmero de ACS varia de acordo com o nmero de pessoas sob a

O desenvolvimento das Polticas Pblicas de Sade no Brasil - Roncalli, A.G.

responsabilidade

da

22

equipe - numa proporo mdia de um agente para 550 pessoas

acompanhadas.
possvel ainda a incorporao de outros profissionais na Unidade de Sade da Famlia ou em atividades de
superviso. Para o seu gerenciamento, o Programa conta com o Sistema de Informaes da Ateno Bsica
(SIAB), cujo banco de dados deve ser alimentado com informaes dos municpios participantes do Programa
(Brasil, 2000d,e).
Concebido inicialmente como Programa dentro da FUNASA, o PSF foi, aos poucos, sendo tomado como
prioritrio dentro dos modelos propostos para a ateno bsica e hoje se fala em Estratgia da Sade da
Famlia embora a denominao PSF persista. Decerto a estratgia de falar em estratgia e no mais em
programa, foi uma forma de responder s crticas que eram dirigidas ao programa, taxado de foquista e de ser
uma medida impositiva que no considera as realidades locais.
Na cartilha do Ministrio da Sade Abrindo a porta para a Dona Sade entrar (Brasil, 2000d), o discurso da
estratgia e a resposta s crticas feitas ao programa esto bem claras. Em um dos tpicos, o que no o PSF,
diz a cartilha:
No cesta bsica, que garante a todos s a ateno primria. Ao contrrio, o PSF, ao
resolver as questes de sade da rede bsica, vai diminuir o fluxo dos usurios para os nveis
mais especializados desafogando os hospitais. Assim racionaliza o uso dos recursos existentes
que, melhor utilizados, garantem o acesso de todos aos procedimentos mais complexos. No se
trata de economia de recursos, de uma medicina de pobre para pobres com utilizao de baixa
tecnologia. uma prtica complexa, que requer novos campos de conhecimento, desenvolvimento
de habilidades e mudanas de atitudes.
Em certa medida, polticas assistenciais voltadas para grupos vulnerveis e com baixa tecnologia coadunam com
a lgica eficientista que vem sendo imposta para a consecuo de polticas sociais nos pases de economia
dependente. Do ponto de vista do discurso oficial, os conceitos de universalidade e eqidade podem adquirir
formatos apropriados em funo da maneira como se considera o papel do Estado em uma sociedade desigual.
Para Almeida (2000), determinadas medidas racionalizadoras, baseadas na lgi ca de um Estado eficiente em
detrimento de um organismo redutor de iniqidades, podem justificar a ao em determinados grupos sociais a
partir de um princpio de universalidade eqitativa. Em tese, centrar as aes em setores da sociedade expostos a
um maior risco sade (e este um dos critrios para a priorizao de implantao de equipes de PSF) no deixa
de ser um princpio de eqidade. A questo imposta neste raciocnio que, no mais das vezes, no se trata de
uma perspectiva da implementao de um modelo eqnime, mas de uma lgica racionalizadora em que a
conteno dos gastos regula o acesso aos servios.
Por outro lado, para Viana & Dal Poz (1999), h mritos no PSF exatamente pelo fato de expor certas
fragilidades do modelo tradicional. Para os autores a dualidade universalismo x focalizao no se constitui num
problema, na medida em que possvel se ter prticas focalizadas dentro de uma poltica universal e no h
necessariamente conflito entre focalizao e universalizao, isto , os dois conceitos no precisam ser
excludentes. Neste sentido, o PSF pode ser um instrumento de reorganizao da poltica universal.

O desenvolvimento das Polticas Pblicas de Sade no Brasil - Roncalli, A.G.

23

Desse modo, diferentes dimenses a respeito da estratgia/programa Sade da Famlia podem ser resgatadas
atualmente na literatura e no discurso da Sade Coletiva, que vo desde a interpretao do PSF como uma
oportunidade nica (a qual no se deve perder) de resgatar uma prtica mais humanista, que gere vnculo e
responsabilizao e que dinamize o processo de trabalho, leitura do processo em seu carter mais abrangente e
de longo prazo. Nesta linha, argumenta Aguiar (1998):
As diferentes dimenses da proposta do PSF aparecem nas percepes dos autores que, por um
lado

argumentam

favoravelmente

no

que

concerne

ao

seu

potencial

de

viabilizar

operacionalizao da ateno primria em sade referida pelos princpios do SUS e, por outro,
apontam o risco da segmentao de clientela e da focalizao, com retrocesso e limitao dos
mesmos princpios, tendo em vista a orientao normativa das polticas pblicas em tempos de
crise fiscal, onde, no plano macroeconmico e poltico, domstico e internacional, as questes
sociais tm sido vulnerabilizadas e atreladas estabilidade econmica e ao controle do dficit
pblico.
De toda maneira, o fato do PSF se colocar como um programa paralelo (por mais que o discurso governamental
insista no contrrio) conduz a algumas armadilhas. Entre elas, a de considerar a ateno bsica mdico-centrada
como nica forma de atuao realmente impactante, uma espcie de reificao do generalista, no dizer de Franco
& Mehry (1999). Ainda segundo estes autores, uma vez que o PSF prope uma mudana de ordem estrutural,
mesmo que pressupondo um trabalho com equipe multiprofissional, no h garantias de que se rompa com o
modelo de prtica hegemnico centrado na figura do mdico. Esse rompimento, certamente, no ocorre, porque:
No h dispositivos potentes para isso, porque o Programa aposta em uma mudana centrada
na estrutura, ou seja, o desenho sob o qual opera o servio. Mas no opera de modo amplo nos
microprocessos do trabalho em sade, nos fazeres do cotidiano de cada profissional, que, em
ltima instncia, o que define o perfil da assistncia.
Embora o processo de qualificao das equipes tenha sido dinamizado pela criao dos Plos de Capacitao, o
setor de formao de recursos humanos em sade ainda no respondeu (e, historicamente, no tem respondido)
de forma concreta, s novas demandas impostas pelo setor sade. Como lembra Moyss (2000), os cursos
bsicos de finais de semana, no obstante toda a boa vontade, no so suficientes para sobrepor a formao
hegemnica nas escolas mdicas e as perspectivas profissionais introjetadas em sociedades de consumo como a
nossa.
A questo dos recursos humanos que mais tem gerado discusses, entretanto, a relao de trabalho imposta
pelo PSF. Trata-se do aspecto operacional do Programa que mais o caracteriza como modelo paralelo, na medida
em que preconiza o estabelecimento de relaes de trabalho diferentes. De acordo com as instrues para a
implantao do Programa, recomenda-se proceder a uma seleo interna para alocao de profissionais da rede
dentro do Programa e, se for o caso, contratar novos profissionais atravs do regime de CLT. Para o Ministrio
da Sade, esta a via preferencial para expanso e reposio do quadro de pessoal da administrao pblica nos
trs nveis de governo (Brasil, 2000e). Numa pesquisa avaliativa realizada pelo Ministrio da Sade junto aos
gestores estaduais e municipais e s equipes de Sade da Famlia, entre outros aspectos analisados, foi traado
um perfil das modalidades de contratao dos profissionais das ESF no Brasil. Conforme pode ser visto na
Figura 4, o percentual maior encontrado para a modalidade do tipo contrato temporrio, ou seja, quase a

O desenvolvimento das Polticas Pblicas de Sade no Brasil - Roncalli, A.G.

24

metade dos municpios pesquisados que tem PSF implantado optaram por este tipo de relao de trabalho com
suas ESF (Brasil, 2000c).
Contrato Temporrio

49,0

44,0
26,7
24,0

Prestao de Servios
15,8
16,2

Estatutrio
CLT

12,1
11,3

Cargo Comissionado

10,5
12,1
0,8
1,7

Bolsa

4,9
4,2

Cooperado

Mdicos
Enfermeiros

2,5
2,3

Outras
0

10

20

30

40

50

60

Figura 4 - Distribuio dos municpios pesquisados de acordo com a forma de contratao dos
profissionais das equipes do PSF. Brasil, 1999. Fonte: Ministrio da Sade, 2000.

Um outro aspecto importante a forma acrtica como o PSF vem sendo implantado em muitas localidades no
Pas. Alm da lgica impositiva do modelo, o mecanismo dos incentivos, disponibilizado pela parte varivel do
PAB, conduziu a formas de implantao do Programa em que no houve discusso com a populao e com o
setor sade e tiveram, como nico objetivo, aumentar a receita. Conforme ressalta Narvai (2000)*, o PSF poderia
ser discutido no como o Programa de Sade da Famlia, mas como os Programas de Sade da Famlia, ou
seja, possvel encontrar experincias em que a estratgia de Sade da Famlia foi incorporada ao modelo
proposto pelo SUS e contribuiu para sua consolidao. Em algumas situaes, portanto, o PSF o prprio
modelo assistencial, no se configurando como modelo paralelo ou vertical. Em outros casos, porm, temos
modelos distorcidos, pouco impactantes, implantados de forma prescritiva e que, no mais das vez es,
exacerbaram-se todas as suas deficincias.
De acordo com Aguiar (1998), uma mudana estrutural do porte de uma reestruturao do modelo assistencial e
da prtica mdica exige um debate mais amplo que extrapola os limites do setor como rea de atuao pblica.
No que concorda Moyss (2000), quando afirma que o modelo assistencial orgnico populao brasileira
decorrer da operacionalizao da Constituio e da Lei Orgnica. Esse modelo no fim das contas no um
modelo mas um processo social maior que o prprio setor sade. Destaca ainda o autor que se o que agora
chamamos Sade da Famlia conseguir captar esta perspectiva crtica, fazendo avanar as prticas coletivas de
sade no Brasil, ao par da boa interveno clnica (sempre necessria), ento o PSF escapar de ser foquista.
De todo modo, apesar do discurso oficial apontar para uma estratgia que vai no sentido da consolidao do
SUS, de carter substitutivo, reforando a integralidade e intersetorialidade, contribuindo para uma nova prtica
(*)
()

NARVAI, P.C. Conferncia proferida durante o XVI Enatespo, em Braslia, setembro de 2000.
MOYSS, S.J. Comunicao pessoal.

O desenvolvimento das Polticas Pblicas de Sade no Brasil - Roncalli, A.G.

25

de sade (enfim um novo modelo assistencial), a dubiedade programa x estratgia parece ainda no estar
resolvida. Ou seja, por que o PSF um Programa, com financiamento prprio e forma de contratao de
pessoal prpria e no uma opo a mais a ser colocada para a abordagem dos problemas de sade que possa ser
implementada (ou no) pelo municpio a depender de suas caracteristicas locais?
Em linhas gerais, portanto, ao que tudo indica a incorporao da estratgia/programa de Sade da Famlia ao
modelo assistencial brasileiro parece ser um caminho sem volta. De que forma ser dada essa incorporao e
qual tendncia seguir

ainda no h como saber. Contudo, no h como ignorar esse processo que, certamente

definir os rumos da poltica de assistncia sade no Brasil nos prximos anos.

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