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Participao e controle social em sade

Ana Maria Costa


Natlia Aurlio Vieira

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COSTA, AM., and VIEIRA, NA. Participao e controle social em sade. In FUNDAO
OSWALDO CRUZ. A sade no Brasil em 2030 - prospeco estratgica do sistema de sade
brasileiro: organizao e gesto do sistema de sade [online]. Rio de Janeiro: Fiocruz/Ipea/Ministrio
da Sade/Secretaria de Assuntos Estratgicos da Presidncia da Repblica, 2013. Vol. 3. pp. 237-271.
ISBN 978-85-8110-017-3. Available from SciELO Books <http://books.scielo.org>.

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Participao e Controle Social em Sade

Participao e Controle Social em Sade

PARTICIPAO E CONTROLE SOCIAL EM SADE


Ana Maria Costa
Natlia Aurlio Vieira

1 | INTRODUO
A Constituio Federal de 1988 inovou ao garantir a participao social
na gesto das polticas sociais. O setor sade destaca-se nesse processo, no apenas
pelo aspecto da institucionalizao dos espaos participativos como tambm pela sua
ampliao para todo o territrio nacional. A sade objeto de ao e demanda dos
movimentos sociais desde os anos 60, o que forneceu as bases para a cultura setorial
de participao social.
A institucionalizao da participao social, que se materializa em
Conselhos e Conferncias de Sade, tem como inteno introduzir no interior do Estado
uma nova dinmica de democratizao da esfera pblica, tornando-a mais permevel
a presena e ao da sociedade. Ao influir nas polticas e nas decises de gesto, a
sociedade e o Estado passam a estabelecer uma corresponsabilidade para que, em
tese, prevalea o interesse pblico. Para conferir sentido esfera coletiva de deciso
necessrio que seja preservada a condio de igualdade e liberdade de opinio entre os
atores e que deva ser baseada na construo de consensos que visam o melhor para a
coletividade.
O conceito subjacente introduo de novas instncias de participao
com capacidade de provocar mudanas na configurao democrtica do Estado deriva
da combinao entre os mecanismos da democracia representativa e da democracia
participativa. Nessa perspectiva, trata-se de espaos no somente de incluso e de
igualdade, mas especialmente, de promoo de autonomia dos atores sociais.
O modelo participativo em sade no exatamente o da democracia
direta nos moldes da polis da Grcia Antiga, na qual todos os cidados tinham direito a
voz e voto. O modelo adotado de participao utiliza elementos da teoria democrtica
representativa na escolha de representantes e, para isso importa desse modelo a
iniciativa do processo eleitoral, geralmente realizado na forma do voto.

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Para assegurar que a pluralidade de atores da sociedade esteja presente


no processo de participao, esta no deve se limitar ao dos representantes, mas
tambm criar oportunidades para que representados possam agir no espao pblico.
O processo participativo difere do modelo democrtico representativo tradicional
schumpeteriano (SCHUMPETER, 1984), caracterizado pela aposta na apatia poltica
dos integrantes da sociedade. Nesse caso, cabe aos cidados somente a escolha
entre alternativas para o governo. O novo modelo de democracia participativa que se
configura com a participao social privilegia a capacidade dos indivduos e grupos
sociais se organizarem coletivamente e influrem constitutivamente no Estado.
Trata-se da concepo de cidadania ativa, na qual os representantes so
politicamente iguais e capazes de trazer para o interior dos fruns de participao
as diversas expresses de diversidade da sociedade. Esse formato diferenciado de
organizao, que no se funda em partidos polticos, mas em modelos de organizao
social diferenciados, tais como associaes de bairro, entidades ou movimentos
sociais, devem ser espaos vivos para a produo de novas definies e prticas para
a resoluo de problemas. (ABERS & KECK, 2008)
Lgia Lchmann (2007) refora a anlise acerca do significado dessa
inovao que comporta elementos do modelo representativo e do participativo,
tendo como resultante um novo desenho institucional capaz de dar um carter mais
democrtico para o Estado:

a partir do incremento de experincias participativas no Brasil neste ltimo


par de dcadas, [sugere-se que] as relaes entre representao e participao
so muito menos que oposio, (...) [mas sim] instrumentos [que] estabelecem
combinaes e articulaes que desenham um processo de concomitante
inovao e reproduo das prticas polticas e orientaes polticoinstitucionais. Ser, portanto, o fenmeno da representao no interior da
participao (LCHMANN, 2007: 140).

O fenmeno se estabelece a partir das lutas mais amplas dos atores


sociais para conseguirem aumentar o poder frente ao Estado e transformar as suas
prticas. Tomando como referncia a experincia de participao e controle social que
vem sendo construda no setor sade nas ltimas dcadas, esse trabalho apresenta
os elementos que criaram as condies sociais e polticas para os avanos, identifica e
analisa alguns aspectos positivos e negativos da experincia, apontando desafios para o
aprofundamento da democracia participativa, participao e controle social em sade
para os prximos anos. Para tanto, o estudo se apoia em conceitos da Cincia Poltica
para analisar o contexto e a evoluo histrica desse processo. A partir de entrevistas
realizadas com atores, ativistas e estudiosos envolvidos na temtica da participao

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social, foram delineadas duas vertentes para a anlise prospectiva, apresentadas no


final desse texto.

2 | PARTICIPAO SOCIAL, MOVIMENTO SANITRIO:


REVISITANDO AS BASES HISTRICAS
A anlise da trajetria dos instituintes e instituies na luta pelo direito a
sade no Brasil permite identificar as categorias conceituais e as consequentes projees
institucionais sobre as propostas de participao social que estiveram presentes
no processo da reforma sanitria desde a sua origem at o presente. A participao
comunitria na sade est na origem da reforma sanitria brasileira perpassando duas
ideias de participao: a vertente ideolgica e a pragmtica (CARVALHO, 1997). A ideia
de participao esteve presente na estratgia de implantao dos centros comunitrios
de sade norte-americanos no incio do sculo XX e, mais tarde, desenvolvimento e
participao da comunidade passam a integrar o conjunto das estratgicas polticas
de cooperao dos Estados Unidos para os pases latino-americanos. No Brasil, os
projetos Docentes-Assistenciais dos anos 60 e 70 caracterizam bem esse processo.
A partir da dcada de 50 o modelo de proteo social brasileiro apresentava
duas linhas principais de atuao, conforme destaca Fleury (2009). Uma delas de
natureza assistencial, tendo por objetivo atender aos mais pobres, numa perspectiva
caritativa baseada no trabalho voluntariado, estruturado de maneira pulverizada e
descontnua. Para a autora, trata-se de uma relao que no configura um direito social,
mas to somente medidas compensatrias que so definidas como uma cidadania
invertida j que os beneficiados s podem receber a proteo social se fracassaram no
mercado de trabalho. A outra linha o modelo de seguro social, em que os beneficirios
so aqueles que esto inseridos na estrutura produtiva, de acordo com as categorias
profissionais, em um processo denominado por Santos (1979) de cidadania regulada.
O acesso aos benefcios, mesmo para esses grupos, era diferenciado entre as diversas
categorias profissionais, dependente das relaes corporativas e de presso sobre o
governo que determinavam aqueles que recebiam mais ou menos benefcios.
Nesse perodo se instala no pas um modelo mdico assistencial baseado
no exerccio liberal da medicina, conferindo pouca importncia preveno e
promoo da sade. Em meados da dcada de 60 e mais fortemente na dcada de 70,
comea a reaparecer a preocupao com a sade coletiva da populao, influenciada
pelo conceito da determinao social da sade. Em 1963, na 3 Conferncia Nacional
da Sade, foram retomados os debates sobre a sade pblica. Como consequncia,
surgiram inovaes nos currculos de cursos de medicina e so criados primeiros
departamentos de medicina preventiva e social. Carvalho (2007) ressalta que, tanto
no campo terico, quanto no campo prtico, as correntes da Medicina Preventiva e da

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Medicina Comunitria tentam romper com a tradio higienista e curativa dominante.


O projeto para a sade passa a ser a construo de um novo modelo que no se restrinja
aos aspectos relacionados enfermidade-cura, mas abarca a preveno, incorporando
a ateno simplificada sade e a participao comunitria (CARVALHO, 2007).
Em 1978, foi realizada a Conferncia de Alma Ata que representou
um marco no campo da sade, pois trouxe para o debate na Organizao Mundial
da Sade questes at ento restritas a experincias desenvolvidas em alguns
territrios nacionais. As desigualdades na evoluo dos ndices relacionados sade
entre os pases desenvolvidos e os em desenvolvimento passam a nveis extremos no
perodo. Na Conferncia, os pases membros das Naes Unidas assumem uma srie
de compromissos tendo como meta garantir Sade para todos at o ano 2000. Os
compromissos assumidos vislumbraram aspectos mais profundos da prpria concepo
de sade, que adquire uma conotao no somente de ausncia de doenas, mas um
direito humano fundamental, alicerado em um completo bem-estar fsico, mental e
social. O enfoque passa a ser a ateno primria, incluindo uma ideia diferenciada de
participao social e comunitria no planejamento da sade.
Com o intuito de alcanar os objetivos e metas estabelecidos em Alma
Ata, foi determinado o redirecionamento das aes desenvolvidas pelas agncias
multilaterais de cooperao ao longo das dcadas de 1970 e 1980. A orientao passa
a ser promover a participao da comunidade vinculada extenso de cobertura de
servios s populaes. Essas orientaes repercutiram no Brasil, de tal forma que em
1975, a 5 Conferncia Nacional de Sade, (...) teve o efeito de legitimar, em uma base
suficiente e necessria, as propostas que envolviam a ateno sade das populaes
marginais, com a participao dessas populaes (ESCOREL, 1998: 61).
No Brasil, o referencial para a construo da participao social na sade
teve influncia do debate e da conjuntura internacional. Entretanto, as experincias e
contexto interno conferiram particularidades as propostas que foram implementadas. A
dcada de 80 marcada no s pela queda do regime militar, mas pela efervescncia dos
movimentos sociais, tais como o movimento estudantil, o de mulheres, o de moradores,
bem como as experincias das Comunidades Eclesiais de Base (CEBs) e o posicionamento
de entidades de representao de profissionais liberais, como a Ordem dos Advogados do
Brasil (OAB) e a Associao Brasileira de Imprensa (ABI) pelas liberdades democrticas,
que exigiam a redemocratizao do Estado. Em consonncia com isso, o movimento
em prol de sistemas nacionais e pblicos de sade se organizou no Brasil em torno do
projeto poltica da reforma sanitria, constituindo pela Reforma Sanitria.
Desde sempre, pode ser identificado no setor Sade, dois modelos,
um relacionado ao modo liberal-privado de cunho hospitalocntrico que, segundo
Campos (2007: 1867), est no centro dos interesses dos prestadores privados de Sade
e setores mais conservadores da sociedade, vinculados ao mercado e ao capital. O
outro modelo se baseia na Sade Comunitria e Preventivista, ou seja, a Tradio dos

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Sistemas Nacionais e Pblicos de Sade que tem seu apoio na luta dos trabalhadores
em prol de polticas pblicas universais, nos moldes socialistas (CAMPOS, 2007: 1868).
Estes ltimos assentam suas demandas e propostas, conforme destaca Carvalho (2007:
98-100), em prticas de sade que (1) tenham um carter educativo e anterior prpria
doena (Preventivista), (2) privilegiando-se o papel da ateno simplificada sade e
da participao comunitria (Sade Comunitria).

Dessa forma, a Sade Coletiva insere o debate a respeito do campo da sade


no plano das polticas sociais, aproximando-o das idias de cidadania e
democracia ao consolidar seus compromissos com a universalidade e com a
equidade. Este campo, at ento cientfico e neutro, buscar traduzir a ao
social e a poltica no seu arsenal de prticas teraputicas. O pensamento em
sade contamina-se pelo poltico, demarcando, no processo, um campo terico
e prtico substancialmente diferente dos que o precederam. (CARVALHO,
2007: 103).

Entre 1974 e 1988, os atores que integravam o movimento sanitrio


comeam a ocupar lugares estratgicos dentro e fora das instituies de governo, com
o objetivo de influenciar e promover a reorganizao do Estado e a reforma do sistema
de sade. Segundo Carvalho (2007), durante a dcada de 80, os dirigentes do campo
progressista passam a ocupar postos de direo em instituies governamentais,
assumindo cargos de escales superiores do Ministrio da Sade e da Previdncia Social
(p. 104). Desta forma, esses atores passam a influir significativamente na estrutura
burocrtica a fim de trazer modificaes para a forma de conduo das polticas de
sade. Alm disso, a militncia de mdicos, sanitaristas e demais profissionais da
sade foi ao encontro de um movimento maior de mobilizao social que estava sendo
conduzido no interior da sociedade. O resultado foi a produo de um pensamento
crtico sobre sade para alicerar as bases do novo projeto poltico da reforma sanitria.
A criao do Centro Brasileiro de Estudos de Sade (CEBES), em 1976, teve
importante significado no adensamento e sistematizao do debate. O CEBES produz
o documento A questo democrtica da Sade, apresentado no 1 Simpsio sobre
Poltica Nacional de Sade na Cmara Federal, em 1979, no qual denuncia a piora
dos nveis de sade da populao na ltima dcada e analisa a crise de qualidade da
assistncia mdica brasileira em decorrncia da m-gesto e corrupo presente no
sistema. Por fim, o CEBES constata que as prticas adotadas pelos dirigentes tinham o
objetivo de privilegiar o setor empresarial mdico, interessado na mercantilizao da
sade, enquanto a massa da populao sofria com a m qualidade dos servios.
Apresentando uma lista de contribuies para o debate, o CEBES defende
o carter mais democrtico na sade, e nas relaes entre sociedade e Estado. Nessa

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perspectiva, prope que todos devero ter o direito inalienvel sade e a criao do
Sistema nico de Sade, que deve ser descentralizado, com financiamento garantido e
com a participao popular nas decises sobre sade (CEBES, 2008 [1980]).
O mal estar entre os mdicos foi decorrncia das mudanas no nvel
da autonomia desses profissionais, agregado a mecanismos de subcontratao,
privatizao e mercantilizao na prtica mdica. Como consequncia, ocorreu a
eleio das maiores e mais representativas entidades dos movimentos mdicos de
dirigentes polticos aliados com o campo poltico progressista. Estas entidades, poca,
tiveram importante papel no processo de democratizao do pas e no movimento pela
reforma sanitria.
Bahia et al (2006) ressaltam que a procedncia e motivaes do
movimento social e do movimento mdico so bastante distintas, embora em ambos
predominasse uma orientao de esquerda, fundada na concepo da sade como
direito dos cidados e um dever do Estado.

Em suas origens, o movimento social pela sade [MOPS] localizava-se


principalmente nos Estados do Rio de Janeiro, Minas Gerais e So Paulo.
Compunha-se de mdicos sanitaristas, estudantes, religiosos, militantes
catlicos, integrantes de partidos polticos e das populaes carentes
agrupadas em torno das sociedades vicinais e de experincias comunitrias
catlicas em bairros das periferias urbanas e favelas (GERSCHAMN, 1995:
71 apud BAHIA et Al 2006).
(...) ocorreu uma perda de autonomia dos mdicos. (...) A resistncia dos
mdicos s transformaes no processo de trabalho, ao assalariamento macio
e proletarizao da categoria no se fez esperar e na dcada de 70 a corporao
mdica nucleada em torno da chapa Movimento de Renovao Mdica (REME)
que vinha conquistando as direes das entidades mdicas, comeou a ter
singular importncia no seio da categoria mdica (GERSCHAMN, 1995: 105
apud BAHIA et Al 2006).

A abordagem baseada no conceito da determinao social da sade, assim


como o inovador projeto de modelo assistencial, parte da negao da naturalizao
da doena que fundamenta a lgica biomdica e fruto dos debates e formulaes
realizados por diversos grupos nacionais e latino-americanos orientados por linhas
tericas, polticas e ideolgicas, articuladas em torno do marxismo.
As polmicas acerca das concepes sobre a participao social
desdobraram e incidiram nos debates sobre o tema que aconteceram na 7 Conferncia
Nacional de Sade em 1980, na qual podem ser identificadas duas posies em

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disputa: a funcionalista que deposita na participao comunitria a expectativa de


resolver o problema dos grupos que se mantm marginais ao processo do crescimento
do pas, mantendo-se intacta a questo do desenvolvimento scia; e a participao
como instrumento de democratizao a qual busca novos canais de expresso e de
oportunidades de confronto entre os grupos sociais, com a inteno de influir no
processo de contnua mudana a que est sujeita a vida e o desenvolvimento social
no pas.
O Movimento da Reforma Sanitria defendeu e incorporou a concepo
de participao comunitria vinculada democratizao. por isso que a participao
social tida como fundamental no processo de produo de sade, surge como um
princpio para o novo modelo proposto aliada universalidade e integralidade, referida,
respectivamente, a noo de direito sade e de qualidade do processo de cuidado.

3 | A PARTICIPAO SOCIAL NA SADE NA 8 CONFERNCIA NACIONAL


Considerada como marco das mudanas da sade no Brasil, essa foi a
primeira conferncia de sade com participao e representao popular, antecedida
por ampla mobilizao em todo o territrio nacional. Contou com mais de 4.000
participantes em Braslia, e props no s uma reforma administrativa e financeira
setorial, mas que a sade fosse considerada como um direito universal e resultante
das condies de vida e do acesso s polticas sociais.
Na 8 Conferncia Nacional de Sade, em 1986, o ento Ministro da Sade,
Roberto Santos, afirma que a participao social vem em resposta a concentrao
de poder poltico, econmico e administrativo de governos anteriores, acentuando as
expectativas em seu discurso das futuras mudanas que viriam na ordem jurdicolegal, proporcionada pela assembleia constituinte, aps a prolongada permanncia dos
militares no poder.
O trecho abaixo de Jairnilson Paim, um dos representantes do movimento
sanitrio, durante a 8 conferncia nacional de sade, explicita a nova concepo de
democracia e cidadania que estava sendo debatida e construda naquele contexto:

(...) com referncia aos cidados, a noo de direito a sade pode elevar a
sua conscincia sanitria traduzindo-se em lutas pela sua inscrio no texto
constitucional e em legislao especfica e pela redefinio das polticas
de sade com vistas equidade e a democratizao. Dispe ainda de um
potencial de mobilizao de vontades no interior dos movimentos sociais,
do Parlamento, das instituies e de partidos polticos que propugnam pela
modernizao da sociedade ou pela sua transformao. (...) Para que o direito

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a sade e a democracia no sejam palavras gastas e vazias, o momento


histrico requer a ao de um protagonismo fundamental e insubstituvel: o
povo. (BRASIL, 1987)

Interessante registrar a variao da acepo sobre a participao popular


que se explicita nos debates da Conferncia. Conforme destaca Costa, Bahia & Modesto
(2007), de um lado, a participao destinada construo e luta pela democratizao,
pela conscincia sanitria e fortalecimento poltico. Do outro, como recurso dos
excludos, para a defesa do acesso aos servios e corresponsabilidade nos cuidados de
sade: A participao o principal instrumento de avanos para conquistas verdadeiras
das populaes carentes (YUNES, 1987). Observa-se, entretanto, que no debate sobre a
participao popular esta foi firmada como sendo a participao de todos, participao
de todos os segmentos em todos os mbitos do sistema: formulao e definio de
polticas e das prioridades, no planejamento, na gesto e na avaliao. Isso significa que
prevaleceu a concepo sobre a participao como princpio e como direito por meio do
qual a sociedade decide sobre seu futuro e no como mero requisito para aumentar os
recursos assistenciais de grupos populacionais excludos.
Bahia e al (2006) destacam que o Relatrio Final da 8 Conferncia
Nacional de Sade faz aluses participao social em todos os temas aprovados pelos
delegados. No tema a Sade como Direito, encontram-se trechos como a debilidade
da organizao da sociedade civil, com escassa participao popular no processo de
formulao e controle das polticas e dos servios de sade; participao da populao
na organizao, gesto e controle dos servios e aes de sade e recomendaes
tais como a participao da populao, atravs de suas entidades representativas, na
formulao da poltica, no planejamento, na gesto, na execuo e na avaliao das
aes de sade bem como o estmulo participao da populao organizada nos
ncleos decisrios, nos vrios nveis, assegurando o controle social sobre as aes do
Estado. Na mesma direo, no relatrio sobre a Reformulao do Sistema Nacional de
Sade, sublinhou-se a forma institucional de participao:

devero tambm ser formados conselhos de sade em nveis local, municipal,


regional e estadual, compostos de representantes eleitos pela comunidade
(usurios e prestadores de servio), que permitam a participao plena da
sociedade no planejamento, execuo e fiscalizao dos programas de sade
(BRASIL, 1987).

O texto constitucional, que foi aprovado dois anos depois, confere estatuto
participao no social e reafirma o papel do movimento sanitrio na conduo das

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propostas de mudana do sistema de sade. A participao da sociedade foi instituda


nas conferncias e nos conselhos de sade, cujo papel tem o sentido imprescindvel
de transformao nas relaes entre os atores no estado, tornando mais democrtica
a gesto pblica.

4 | A PARTICIPAO DA SOCIEDADE NA GESTO DAS POLTICAS SOCIAIS


No restrita ao setor Sade, a participao social passa a representar
um elemento estruturante nas polticas sociais no perodo ps-constituinte e sua
anlise oferece elementos relevantes acerca do debate atual sobre polticas pblicas,
tanto no que se refere sua institucionalizao, execuo, ou como estratgia para o
enfrentamento das desigualdades sociais. Alm da criao dos conselhos de polticas
sociais, proliferam hoje no pas outras formas de participao social na prestao de
servios e na gesto do social como resultado do fortalecimento de um movimento
iniciado nos anos oitenta (SILVA, JACCOUD & BEGHIN, 2005)
A inovao ocorrida no Brasil transforma a participao social em um
dos mecanismos institucionais para a garantia dos direitos sociais e da proteo social
contra os riscos e vulnerabilidades. No contexto atual, a sua prtica deve ser analisada
como um processo heterogneo. Nas intenes e sentidos originais, a participao social,
concebida para a defesa dos direitos sociais, da proteo social e da democracia, est
baseada na democratizao e transparncia do sistema decisrio, maior aproximao
das demandas populares com repercusso sobre a equidade nas polticas pblicas e
alargamento da presena da sociedade nas aes estatais, ampliando os direitos e a
execuo de aes para atender ao interesse pblico (SILVA, JACCOUD & BEGHIN, 2005).
O processo de participao diverso e nem sempre retilneo em relao
aos avanos esperados dependente das decises e atitudes das instituies e de uma
sociedade ativa e propositiva. Identifica-se a confluncia de dois projetos polticos
distintos acerca da participao scia no pas que tm em comum a expectativa sobre
a presena ativa da sociedade. Um o projeto neoliberal que busca garantir o Estado
Mnimo, diminuindo a sua presena e transferindo responsabilidades, principalmente
da rea social, para a Sociedade Civil. O outro o projeto poltico que nasce da luta
contra a ditadura militar, que nos anos 80 se mobiliza pela redemocratizao do Estado,
propondo a participao da sociedade nas tomadas de deciso. Nessa perspectiva, a
participao social se aproxima do conceito de cidadania ativa,, ou seja, aquela que
institui o cidado como portador de direitos e deveres, especialmente como criador de
direitos para abrir novos espaos de participao poltica (BENEVIDES, 1994).
A confluncia desses dois projetos, que tm como objetivo comum a
participao da sociedade, mas que apresentam origens ideolgicas e interesses

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distintos, Evelina Dagnino (2004) nomeia de confluncia perversa. Com isso, ao identificar
as constantes disputas que esto sendo travadas no campo poltico e sobre as quais
so inadequadas as concluses simplistas, a autora esclarece:

... a coincidncia na exigncia de uma sociedade civil ativa e propositiva, que


estes dois projetos antagnicos apresentam, , de fato, emblemtica de uma
srie de outras coincidncias no nvel do discurso, referncias comuns que,
examinadas com cuidado, escondem distines e divergncias fundamentais.
Assim, o que essa confluncia perversa determina um obscurecimento
dessas distines e divergncias, por meio de um vocabulrio comum e de
procedimentos e mecanismos institucionais que guardam uma similaridade
significativa. DAGNINO, 2004. P. 99)

As diferenas entre os dois projetos de participao social merecem ser


bem marcadas. Se de um lado a participao deveria ter o papel muito mais incisivo
tanto de formulao de polticas pblicas e no fomento participao poltica de
atores historicamente excludos, o modelo neoliberal d outro significado ao restringir
a participao da sociedade a implementao e execuo de aes e programas
vinculados s polticas pblicas. No contexto das diferenas, no primeiro caso um
dos objetivos trazer a sociedade s arenas de participao e pratica da poltica,
enquanto o modelo neoliberal ressignifica extraindo o carter poltico da participao,
transformando-a em participao voluntria, perdendo, dessa forma, a oportunidade
do debate politico (DAGNINO, 2004).
A reduo da dimenso e capacidade de interveno estatal na economia
e na formulao e implantao de polticas pblicas, aliada reduo da legitimidade
institucional e da representao poltica, caracterizando a crise do Estado, resultaram
no encaminhamento da reforma do Estado assentada na transferncia para a sociedade
de um conjunto de aes sociais. Essa estratgia fortaleceu o projeto de participao
ancorado menos na politizao das demandas sociais e na ampliao da presena da
sociedade no espao pblico de deliberao e mais no ativismo civil voltado para a
solidariedade social (SILVA, JACCOUD & BEGHIN, 2005).
Os autores reforam ainda mais a ressignificao da comunho de
interesses entre sociedade civil e governo na adoo da modalidade de parceria,
incentivada como mecanismo de participao social, inspirada na reorganizao
neoliberal da interveno do Estado no campo social como estratgia para a busca
de maior igualdade, equidade e eficincia. Dessa maneira, as parcerias e os conselhos
surgem de princpios distintos, em que necessrio reforar que os conselhos esto
baseados na demanda pela democratizao da gesto pblica.

Participao e Controle Social em Sade

No contexto neoliberal dos anos 90, foi desfeito o consenso em torno da


prioridade do tema sade e da sua insero e operacionalizao integrada no sistema
de seguridade social de corte universalista. O encaminhamento da denominada
reforma da reforma da Previdncia Social recupera as propostas de capitalizao da
previdncia e a focalizao das polticas sociais. As novas concepes oficiais sobre o
sistema de proteo social afetaram fortemente a velocidade, profundidade e extenso
das mudanas no sistema de sade.
As bases legais sobre a participao social no SUS foram promulgadas
em 1990 na Lei Orgnica da Sade (LOS). importante registrar que a LOS foi editada
aps importantes vetos do governo em uma atmosfera muito nebulosa quanto
efetivao das conquistas constitucionais. A lei n 8.080/90 reafirma no seu artigo 7 a
participao social como um princpio para o SUS e a lei n 8.142/90 no seu artigo 1
define, que sem prejuzo das funes do poder legislativo, sejam criadas os conselhos
e as conferncias como forma de instituio de participao da comunidade na gesto
do SUS. O artigo 1 da lei 8142/90 afirma que:

1o A Conferncia de Sade reunir-se- a cada quatro anos com a


representao dos vrios segmentos sociais, para avaliar a situao de sade
e propor as diretrizes para a formulao da poltica de sade nos nveis
correspondentes, convocada pelo Poder Executivo ou, extraordinariamente,
por esta ou pelo Conselho de Sade.
2o. O Conselho de Sade, em carter permanente e deliberativo, rgo
colegiado composto por representantes do governo, prestadores de servio,
profissionais de sade e usurio, atua na formulao de estratgias e no controle
da execuo da poltica de sade na instncia correspondente, inclusive nos
aspectos econmicos e financeiros, cujas decises sero homologadas pelo chefe
do poder legalmente constitudo em cada esfera de governo. (BRASIL, 1990)

O Conselho Nacional de Sade (CNS) foi institudo pela Lei n 378, de


13 de janeiro de 1937, quando houve a reformulao do Ministrio da Educao e
Sade Pblica. Constitudo por membros de notrio saber, indicados pelo ministro
de Estado, sua atribuio se restringia ao debate das questes internas do ministrio.
Na separao ocorrida entre os ministrios da Sade e da Educao, o CNS foi
regulamentado pelo Decreto n. 34.347/54, com a funo de assistir ao ministro de
Estado na definio das bases gerais dos programas de proteo sade1. No processo
ps-Constituio, o CNS teve suas atribuies e o funcionamento modificados, at
atingir sua configurao atual.
1 http://conselho.saude.gov.br/apresentacao/historia.htm

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A descentralizao da gesto do SUS, definida como um dos princpios


organizativos para o SUS, foi motivo para as primeiras disputas que ocorridas na dcada
de 90. A Lei Orgnica da Sade (LOS) determinara que as verbas e a gesto da Sade
fossem partilhadas entre Unio, Estados, DF e municpios. No entanto, o Brasil emergia
de uma tradio centralizadora da gesto das polticas sociais, que foi reforada
durante os anos de governo militar. Esta mudana brusca de paradigmas, que ocorre a
partir da nova constituio, exigiu um processo lento de adaptao e negociao entre
as instituies de sade. Muitos conflitos entre autoridades municipais e estaduais
aconteceram nessa poca por compartilhamento de poder (DAVID, 2005).
A sada para resolver as tenses entre governos federal, estaduais
e municipais foi a formulao e edio, pelo Ministrio da Sade, das trs Normas
Operacionais Bsicas para o SUS (NOBs) entre 1991 e 1996. As NOBs visavam regular
o nvel de responsabilidade que cabia a municpios, estados e Unio para minimizar
os possveis conflitos de atribuies que ocorriam, alm de definir os mecanismos
de repasse de recursos para os municpios. Um dos requisitos para que houvesse o
repasse das verbas federais tanto para o nvel municipal, quanto para o nvel estadual,
era a exigncia da criao e funcionamento de Conselhos Sade organizada de acordo
com as determinaes legais. Esta exigncia fez com que os Municpios e os Estados
fomentassem a criao dos respectivos conselhos (CORTES, 2000).
Poucas cidades, principalmente as mais populosas e situadas nas
regies sudeste e sul como o caso de Campinas, So Paulo, Vitria e Belo Horizonte,
j dispunham de movimentos sociais organizados desde o fim dos anos 70. Esses
movimentos estavam interessados em ocupar o interior da estrutura estatal e influir
nas polticas pblicas. Todavia, a grande maioria dos municpios no contava com
organizaes sociais que pudessem impulsionar esse projeto. Desta forma, em vrias
cidades, ficou a cargo das prefeituras no apenas criar os conselhos, mas tambm
estimular a participao dos grupos sociais. Em consequncia, em muitos municpios
os prefeitos acabavam indicando, como ainda hoje indicam, parentes, amigos ou
funcionrios da prefeitura para compor os respectivos conselhos e as conferncias de
sade (BONFIM, 2000; CORTES, 2004).
A dcada de 90 ainda marcada por uma paulatina disperso dos
sindicatos sobre as demandas que se referiam ao Sistema de Sade. As centrais
sindicais passam a pressionar o governo e negociar com os patres pela incluso de
seus filiados em planos de sade privados, o que os afasta e faz perder o interesse pelo
sistema de sade pblica (CAMPOS, 1992; CARVALHO, 2007).
A baixa qualidade dos servios oferecidos pelos SUS foi a justificativa
para que grupos de trabalhadores organizados em torno de sindicatos optassem pela
vinculao aos planos privados, incluindo essa demanda nas pautas de negociao
de suas categorias. O resultado disso para o sistema a universalizao excludente,

Participao e Controle Social em Sade

ou seja, apenas aqueles que no tm como pagar por servios privados ou planos de
sade utilizam o sistema pblico. Assim, apesar de universal, quem usa o sistema
so as classes pobres, tal como aponta Menicucci (2006). Com isso a luta pelo direito
sade perde a classe mdia, representada pelos trabalhadores formais sindicalizados,
com maior poder de presso e vocalizao por melhoria no setor.
No entanto, o repertrio do direito universal sade incorporado nas
demandas por servios ou procedimentos de alta complexidade realizados pelos grupos
segurados na impossibilidade de acesso atravs do plano de sade. Enfrentando ou no
demoradas disputas judiciais com os planos, estes casos conformam uma demanda de
acesso ao SUS, que so tambm frequentemente mediados pela judicializao.
A dcada de 90 est associada ao processo de descentralizao e
municipalizao da sade, em acordo aos preceitos do SUS. A descentralizao da
responsabilidade por gerir o Sistema de Sade realizada sem o correspondente repasse
de recursos financeiros e na ausncia de uma poltica que acarretasse compromisso
do Estado em construir a infraestrutura necessria para a ampliao da cobertura
do atendimento, considerando as fragilidades conhecidas acerca da capacidade da
rede de servios e agravadas pelo acelerado crescimento populacional (MARQUES &
ARRETCHE, 2003).
Outra questo apontada por Marques & Arretche (2003) diz respeito
ao crescimento dos atendimentos realizados por meio de convnios com o setor
privado cujo papel de carter complementar rede pblica. O baixo investimento
na ampliao da rede das secretarias estaduais e municipais faz com que os hospitais
privados se transformem em importantes prestadores de servios de sade.

A questo do financiamento tornou-se o calcanhar de Aquiles para a


efetivao da reforma, pois no foi garantido maior aporte de recursos
necessrios para efetivar a universalizao de cobertura e a realizao dos
investimentos necessrios ampliao da rede pblica de servios. A ausncia
de fontes estveis de financiamento os constantes atrasos nos repasses da
Unio para estados e municpios levou a uma degradao da qualidade dos
servios bastante acentuada nos primeiros anos do SUS. (MENICUCCI, 2006)

Refletindo sobre os desafios na garantia do direito a sade, Campos


(2007) indicou uma srie de estratgias necessrias para a efetiva consolidao do SUS.
Segundo ele, os sete passos deveriam ser: (1) procurar formas de instigar a criao de
um grande movimento social plural que objetive melhorias sociais em todos os nveis
e necessidades; (2) melhorar a utilizao e a gesto de recursos financeiros do SUS;
(3) priorizar na rede a cooperao e a corresponsabilidade dos atores, bem como as

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250

A SADE NO BRASIL EM 2030

prticas preventivas em sade, baseadas no modelo dos sistemas pblicos de sade;


(4) pensar em novas formas organizacionais que definam o papel de cada agente na
cadeia; (5) reforar as polticas de Sade da Famlia, estimulando a ateno primria; (6)
reorganizar o modelo de gesto empregado pelo SUS, tanto em seus servios prprios
quanto no das redes privadas, valorizando a gesto compartilhada; (7) fomentar o
desenvolvimento cientfico e de tecnologias em sade.
Sem discordar do autor, importante acrescentar que a melhoria dos
servios de sade exige comprometimento e vontade poltica dos dirigentes e gestores.
Todavia, a presena da sociedade civil exercendo papel ativo e propositivo deve ser
valorizada na presso necessria que esta deve fazer sobre o Estado. Sobre as relaes
entre sociedade e governo, Arendt comenta que desde o advento do Estado Nacional
o que prevalece que a obrigao do governo proteger a liberdade da sociedade,
mesmo que para isso haja necessidade do uso da fora. A participao dos cidados
na esfera pblica, qualquer que seja a forma de governo, necessria para manter
a liberdade porque o Estado, que necessariamente precisa dispor de meios de fora,
precisa ser controlado pelos governados no exerccio dessa fora (ARENDT, 2006).

5 | CONFERNCIAS NACIONAIS DE POLTICAS SOCIAIS


A realizao de conferncias nacionais no um fenmeno novo na
histria poltica do pas. A primeira conferncia nacional destinou se ao debate de
sade e aconteceu em 1941. Paulatinamente, as conferncias nacionais passaram a
ser realizadas por outros setores de polticas sociais e estabeleceram uma nova forma
de elaborao de polticas pblicas no mbito federal, na construo de diretrizes
para o setor correspondente. Convocadas pelo poder executivo, so estruturadas em
etapas municipal, estadual e nacional com participao paritria de delegados de
representao popular e de gestores pblicos setoriais.
Nos ltimos 30 anos, as conferncias tornaram-se mais participativas e
ampliaram o carter deliberativo. Particularmente, depois de 2003, as conferncias so
mais frequentes e tem um formato mais inclusivo. Entre 1988 a 2010, foram realizadas no
pas 87 conferncias nacionais, sendo que o setor Sade concentra o maior nmero, seja
para debate amplo sobre sade, seja para abordar temas especficos como assistncia
farmacutica, gesto do trabalho, cincia e tecnologia em sade, entre outros.
A frequncia de ocorrncia das conferncias nacionais, como modelo
de convocatria da sociedade civil para discutir de forma conjunta com o governo as
diretrizes para as polticas sociais, aumentou na gesto de Fernando Henrique Cardoso,
mas adquire dimenso maior nos dois governos Lula, que convocou e realizou 62
conferncias. mrito desse ltimo a ampliao da abrangncia e da heterogeneidade

Participao e Controle Social em Sade

das representaes da sociedade, incluindo movimentos sociais, sindicatos, ONGs,


empresrios e entidades diversas. Da mesma forma, so notoriamente ampliados os
setores de polticas sociais que se serviram do mtodo das conferncias para definio
de suas diretrizes.
O impacto das conferncias no homogneo e alguns setores, como no
caso das secretarias de igualdade racial, direitos humanos e polticas para as mulheres,
destacam-se na ateno aos resultados das conferncias para o direcionamento de
suas polticas. Entretanto, a influncia das conferncias nacionais no se limita ao
poder executivo como ficou demonstrado por meio do estudo que analisou o impacto
das conferncias na produo legislativa brasileira ao longo do perodo ps 1988,
mostrando evidncias de que a produo legislativa foi acionada pelos resultados
do processo participativo das conferncias nacionais (POGREBINSCHI & SANTOS,
2010). Para os autores, com a ampliao da prtica participativa e deliberativa das
conferncias, ocorre um fortalecimento da democracia representativa.
Para alm de mensurar o impacto das conferncias no volume e temas
relacionados a produo legislativa, necessrio aprofundar sobre o significado
que esse fato expe rediscusso de questes de natureza poltico normativa.
mais uma contribuio para a desconstruo do discurso de que a democracia
representativa e suas instituies encontram-se em crise e que a representao
poltica seja uma alternativa secundria diante da impossibilidade ftica de se
estabelecerem nas sociedades contemporneas formas diretas de democracia que
facultam a participao dos cidados sem a mediao dos representantes eleitos
(POGREBINSCHI & SANTOS, 2010).
O aspecto complementar que os autores mostram nesse estudo tambm
mais uma evidncia de que as formas de democracia participativa, deliberativa no
substituem as formas clssicas de representao no Legislativo e que o mesmo
permevel s praticas participativas.
O modelo adotado nas conferncias nacionais, que parte de uma
consulta local e agrega o conjunto de propostas municipais no mbito do estado que
desembocam depois na etapa nacional, envolvendo a sociedade civil e os governos,
um processo caracterstico do Brasil, e no tem iniciativa similar em outros pases.
Esse modelo de conferncia foi criado pelo setor Sade.
Ao alterar a forma de elaborao das polticas pblicas e estabelecer
uma agenda de governo, as conferncias realizam uma forma indita de cooperao
entre o Estado e a sociedade civil. A fora poltica desse fenmeno pode representar
que esteja em jogo uma alterao no modelo de democracia liberal a partir da
complementariedade entre os mecanismos de participao popular e as instituies
representativas (POGREBINSCHI & SANTOS, 2010).

251

252

A SADE NO BRASIL EM 2030

Entretanto, esta aproximao entre os grupos sociais e os governos


requer avaliar os riscos da eventual cooptao pelo Estado. Ao identificar a natureza
das questes defendidas pelos representantes da sociedade civil nas conferncias
e verificar a coerncia com suas necessidades, os autores propem que o fato das
demandas apresentadas pela sociedade traduzirem suas reais necessidades pode
constituir um indicador de que, a ao por dentro do Estado necessariamente no faz
com que essa cooperao implique em cooptao (POGREBINSCHI & SANTOS, 2010).

6 | PARTICIPAO SOCIAL EM SADE:


ASPECTOS DA EXPERINCIA BRASILEIRA
consenso hoje entre gestores e lideranas populares de que as
conferncias de sade devem ser modificadas por diversas razes. A mais importante
que a convocatria das conferncias nacionais impe aos municpios realizarem
conferncias municipais no terceiro ano de suas administraes locais. Idealmente essas
conferncias deveriam seguir o tempo poltico das eleies municipais, antecedendo
a realizao do Plano Municipal de Sade e os respectivos desdobramentos do
planejamento setorial. Para corrigir essa distoro, o Conselho Nacional de Secretrios
Municipais de Sade publicou um documento orientando sobre as mudanas para
melhorar a eficcia das conferencias intitulado Participao Social no SUS: O Olhar da
Gesto Municipal.
Em relao ao perodo de realizao das conferncias, na situao atual,
quando convocadas pelo Ministrio da Sade, as conferncias nacionais acontecem
nos municpios praticamente no fim dos mandatos dos prefeitos e seus resultados j
no repercutem no Plano Municipal. Por outro lado, no mbito nacional sua realizao
apenas ao final do primeiro ano de governo tem como consequncia a no incluso
das recomendaes propostas nas conferncias no Plano Plurianual que deve ser
apresentado ao Congresso Nacional at o final do ms de agosto.
A desconexo entre o contedo das propostas das conferncias e os planos
produzidos no municpio outro problema identificado por estudiosos e atesta o baixo
impacto e poder deliberativo real da ao participativa. A pouca importncia dada aos
relatrios das conferncias comum tanto para os gestores como para os conselhos de
sade que no direcionam o seu trabalho para o monitoramento da operacionalizao
das propostas oriundas das conferncias.
A anlise corrente a de que o modelo atual que atrela conferncias
locais s nacionais exacerba a disputa entre os delegados para serem eleitos
para as etapas estaduais e depois, na etapa estadual a preocupao passa a ser a
escolha da delegao para a etapa nacional. A acirrada disputa entre grupos no

Participao e Controle Social em Sade

entorno das ideias e propostas o que esvazia de poltica o processo. Por outro lado, o
debate das questes locais, estratgico para provocar mudanas para os muncipes,
vai perdendo sua importncia. A desarticulao e a ausncia de debate para a
sistematizao poltica sobre o sistema de sade e das polticas sociais faz com que
os relatrios de conferncias sejam compostos por uma sequncia repetitiva de
demandas de carter reivindicatrio pontuais, cujo impacto sobre a gesto do SUS
questionvel.
Um estudo conduzido em 16 municpios do estado de Mato Grosso por
Mller Neto & al (2006) mostra a pouca ou nenhuma articulao entre os delegados
para o debate ou mesmo na escolha destas delegaes. No registrada a realizao
das pr-conferncias ou fruns dos segmentos de usurios e trabalhadores. Ao mesmo
tempo, nos municpios estudados, as conferncias no tiveram nenhuma influncia
nos rumos dos planos e da poltica municipal. O que transparece que as conferncias
sobrevivem somente pela obrigatoriedade legal.
Definidos como rgos colegiados integrantes do Poder Executivo de
natureza deliberativa e fiscalizadora, os conselhos de sade constituem mecanismos
institucionalizados de participao social no interior de entes da Administrao Pblica
Direta. Trata-se, pois, de uma relao governo, profissionais de sade e sociedade
civil, regida pela corresponsabilidade de todos para com a sade. imprescindvel
compreender a importncia dos Conselhos na formao de uma esfera pblica
dialgica entre Estado e Sociedade Civil. Moreira (apud TATAGIBA, 2002) afirma que,

[os conselhos] so rgos concebidos para influir constitutivamente na


vontade normativa do Estado, mediante o exerccio de competncias conferidas
pelas respectivas leis criadoras, que devem trazer as linhas definidoras de
seu campo de atuao. No podem os conselhos deliberar sobre matrias
que extrapolem os setores das polticas sociais sob sua responsabilidade,
nem sobre questes que extravasem o mbito da esfera de governo onde
foram criados e das atribuies que lhes foram conferidas (...). Os conselhos
constituem-se em instncias de carter deliberativo, porm no executivo; so
rgos com funo de controle, contudo no correcional das polticas sociais,
base de anulao do poder poltico. O conselho no quebra o monoplio
estatal da produo do Direito, mas pode obrigar o Estado a elaborar normas
de Direito de forma compartilhada (...) em cogesto com a Sociedade Civil.
(MOREIRA apud TATAGIBA, 2002: 50).

A promulgao das normas legais sobre a participao social e seu


contedo gerou polmicas no seio do movimento popular, especialmente quanto
natureza jurdica dos conselhos de sade, como integrante da administrao federal,

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254

A SADE NO BRASIL EM 2030

estadual e municipal. O papel deliberativo atribudo aos conselhos tem distintas


leituras que transitam entre a interpretao literal da legislao que registra
textualmente que os conselhos devero atuar na formulao de estratgias e no
controle da execuo das polticas, aos que entendem que os conselhos devero
interferir nas decises e nos mecanismos bsicos da gesto e gerncia do sistema.
Entretanto, o que na prtica ocorreu em muitos conselhos foi um transplante da
interpretao centrada no poder deliberativo, para a funo fiscalizadora com
predominncia do papel de veto.
Para Gerschman (1995), a democratizao emprestou um significado
distinto quele de mobilizao popular, tpico da organizao reivindicativa anterior
institucionalizao dos conselhos e conferncias. A dinmica das relaes entre os
movimentos sociais com as instncias governamentais alterada, na medida em que
deixa de ser arbitrada de fora para ser desenvolvida pelos atores envolvidos entre si e
na relao com os outros. De fato, houve discordncias entre setores dos movimentos
sociais que criticaram a institucionalizao e burocratizao da participao social,
resultando em divises do movimento popular pela sade. No Rio de Janeiro, uma
corrente do MOPS defendeu a criao de um Conselho Popular de Sade, como instncia
autnoma, em substituio ao Conselho Estadual de Sade. Movimentos sindicais e
populares que emergiram do perodo da ditadura e que sempre defenderam uma posio
poltica de permanncia de costas para o Estado reagiram criticamente constituio
dos conselhos de participao social. Em meio a essa tenso, em 1992 durante a 9
Conferncia Nacional de Sade, os movimentos sociais decidiram criar e manter fruns
independentes e autnomos para evitar a instrumentalizao das entidades.
Os conselhos estaduais e municipais de sade foram criados por meio
de diferentes mecanismos, sobressaindo os decretos do executivo e as leis especficas
aprovadas no Legislativo. Sob o argumento da independncia e legitimidade, o
mecanismo de criao por lei consta como recomendao nas duas Resolues, a de n
33 e a n 333/03 do Conselho Nacional de Sade, ambas orientadoras da estruturao
e funcionamento destas instncias.
A insistncia dos conselhos em manter autonomia e independncia em
relao s instituies gestoras alimenta uma linha de reivindicao pela separao
institucional e constituio de entidades de pessoa jurdica especfica para os conselhos.
Para os que defendem a separao entre secretarias e conselhos, esta estratgia busca
preservar a sua existncia e funcionamento, reduzindo a possibilidade de interferncia
do Poder Executivo nas suas deliberaes, cujas atribuies ora so compartilhadas,
ora fiscalizadas pelo conselho de sade. Entretanto, a separao representa a sada
da sociedade do interior da instituio pblica, eliminando seu papel de interferncia
direta nos processos decisrios.
Afinal, o que deve ser deliberado nos conselhos? Essa pergunta ganha
sentido e, provavelmente, um dos grandes desafios seja vincular o processo deliberativo

Participao e Controle Social em Sade

para que se transformem em prtica, as propostas oriundas das respectivas conferncias


de sade. Para alm desse debate, preciso ressaltar que a execuo das polticas
prerrogativa e responsabilidade do poder executivo, cabendo ao conselho fiscalizar
garantindo que o decidido pelo pleno de conselheiros, seja o executado.
A Legislao Ordinria determina que o poder legislativo deva dispor de
uma Comisso de Sade e atuar em articulao permanente com os conselhos de
sade, propondo mesmo que suas atribuies considerem as anlises e recomendaes
dos respectivos conselhos. Nessa perspectiva, a aprovao do oramento da sade
pelo Legislativo local deve considerar o Plano de Sade aprovado pelo Conselho. Esta
dinmica pressupe que o conselho seja capaz de trazer novas proposies e alternativas
para a sade, traduzindo as aspiraes populares e aproximando o planejado das reais
necessidades de sade do territrio.
O contingente estimado de conselheiros de sade, titulares e suplentes
hoje de cerca de 100.000 pessoas, dispostos nos segmentos de gestores e prestadores,
trabalhadores e usurios. Todas as secretarias estaduais e todas as secretarias municipais
possuem seus respectivos conselhos. A composio dos conselhos paritria, ou seja,
50% de usurios, sendo os outros 50% divididos entre profissionais de sade, gestores e
prestadores de servio, em diferentes proporcionalidades, mas, normalmente, cabendo
aos profissionais de sade pelo menos 25% das representaes. Entre os conselheiros
usurios incluem-se as representaes de diversos setores da sociedade civil: das igrejas,
moradores, centrais sindicais, movimento de mulheres, indgena, negro, estudantil, de
portadores de patologias especiais, de deficientes fsicos, etc.
O Conselho Nacional de Sade conta com 48 conselheiros titulares, cada
um com dois suplentes, que foram eleitos a partir de uma convocatria ampliada de
entidades representativas nacionais. Realiza reunies plenrias mensais e organiza
comisses e grupos de trabalho temticos e dispe de uma secretaria executiva.
Na prtica, a literatura (MARTINS, 2008; GAZETA, 2005; TATAGIBA, 2007;
LIPORONI, 2006) indica que frequente que as cadeiras da sociedade civil sejam
ocupadas por parentes de pessoas do legislativo ou do executivo, com a inteno
de evitar possveis conflitos entre os interesses da prefeitura. Nessa situao, a
representatividade da populao de usurios do sistema fica prejudicada. O processo
de representao tambm tolhido quando o conselheiro no mantm os seus
vnculos com a base, seja no processo de repassar as informaes discutidas no pleno
do conselho, seja na articulao de posies com suas bases previamente sobre aquilo
que ser debatido e decidido nas reunies plenrias (VIEIRA, 2010).
Hoje h praticamente um consenso de que prevalece na maioria das
cidades um baixo grau de mobilizao e de politizao dos movimentos sociais para a
defesa dos direitos sociais e da sade em particular, que pode ser responsvel, em parte,
pela baixa efetividade dos conselhos e conferncias e pela manipulao dos governos

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256

A SADE NO BRASIL EM 2030

exercida por meio dos gestores da sade. Por outro lado, mesmo naquelas situaes
mais diferenciadas, a sobrecarga das funes de fiscalizao e controle aliadas a pouca
transparncia e ao despreparo dos conselheiros para o desempenho dessas tarefas,
contribuem para o baixo desempenho dos conselhos. Todo esse conjunto de situaes
contribuiu, e ainda contribui, para o fortalecimento do carter centrado na fiscalizao e
no poder de veto prevalente nos conselhos e demais mecanismos de participao social.
A questo da democracia interna nas prticas dos conselhos tem sido
um tema que comea a ser observado por alguns estudiosos. Nesse sentido vem sendo
observada a perda do carter da diversidade e do poder da representao nesses
espaos. Isso se d pela formao de uma elite de referncia, ou seja, pelo exerccio de
um poder maior de um grupo sobre o conjunto de atores que, geralmente, apresentam
maior capacitao tcnica ou poltica, maior perfil socioeconmico e que consegue
ter maior poder de influncia em relao a outras representaes (ABRANCHES &
AZEVEDO, 2004).
Em resposta a essa situao, pode estar ocorrendo uma estratgia das
prprias associaes e entidades, que diante da perda de espao na arena poltica
do conselho, direcionam suas escolhas de representantes entre aqueles que so
considerados mais preparados para os debates e a complexidade dos temas discutidos,
o que desfavorece a rotatividade, e nem sempre significa ganho na representatividade.
Um dos maiores trunfos da sociedade a sua diversidade que deve ser
expor a pluralidade a ser representada no espao pblico. Paradoxalmente, entretanto,
a ausncia da prtica poltica das representaes dos usurios transforma a diversidade
em motivo para a fragilidade. O desejvel que os segmentos representados nos
conselhos, quando identificam um projeto poltico comum, devessem se tornar aliados
nas votaes. Porm isso no acontece na sociedade civil, que padece do mal da
heterogeneidade. Isto , apesar da paridade numrica com os outros segmentos, no h
na sociedade civil uma paridade poltica. Isso tem como resultado uma representao
de usurios que no consegue se articular e construir consensos em torno de suas
demandas. O produto disso que no processo de escolha, a sociedade acaba sendo
influenciada, quando no atropelada, pelos posicionamentos de outros segmentos, seja
dos trabalhadores ou do governo. Lchmann d a dimenso disso dentro dos espaos
participativos:

Seguindo anlise de Moraes (1999), isso significa que, enquanto os


representantes da Sociedade Civil partem, de sada, de uma condio de
heterogeneidade, sendo que em muitos casos a sua unificao depende de
um rduo trabalho de aparar as arestas, os representantes governamentais
partem da unidade, na medida em que so indicados pelo executivo. Neste
sentido, mesmo em se configurando diferenas e/ou divergncias de posturas,

Participao e Controle Social em Sade

valores e propostas entre estes, sua unificao mais facilmente obtida a


partir de cima. (LCHMANN, 2008).

Vieira (2010) observou que os representantes dos usurios se originam, em


sua maioria, de locais ideologicamente parecidos, normalmente alinhados esquerda,
identificados na esfera da luta por justia social. A configurao e a concepo desses
espaos no tm atrado a participao de atores sociais posicionados em campos
ideolgicos muito distintos. Mesmo assim, todavia, essa aproximao ideolgica no
tem conseguido expresso na representao de usurios que viabilize a construo de
um projeto poltico comum. O que se observa que, pelo contrrio, esses grupos tm
se utilizado desses espaos para tentar delimitar cada vez mais as suas diferenas de
ideias, o que dificulta a articulao e a construo de consensos de posicionamentos
para o interesse coletivo.
A presena de tenso poltica no interior dos conselhos de sade tem
mostrado que este mais um espao das disputas partidrias da poltica tradicional.
Essa deformidade no ocorre somente nos conselhos de sade. Estudos de Tatagiba
e Teixeira expe dinmicas parecidas sobre o funcionamento dos conselhos da rea
social na cidade de So Paulo. Analisando o Conselho Municipal dos Direitos da
Criana e Adolescente as autoras identificaram ao longo da histria do Conselho a
dinmica do jogo poltico eleitoral na cidade [de So Paulo] repercutindo de modo
perverso na dinmica poltica no interior do Conselho, subordinando o estabelecimento
dos acordos e as articulaes necessrias construo pactuada das polticas s
estratgias eleitorais dos diferentes grupos em cada conjuntura especfica. Os conflitos
e disputas no conselho observado no estavam relacionados s disputas de diferentes
concepes, mas disputa de poder poltico no sentido mais estreito pela conquista ou
manuteno das maiorias eleitorais (TATAGIBA & SANTOS, 2007: 57).
No caso do Conselho de Habitao de So Paulo, as autoras demonstram
em outro estudo que o problema se repete e registram que a curta histria desse
conselho confunde se com a polarizao das disputas nacional e municipal entre
partidos, de forma explcita. Este conselho ocupado por conselheiros em ntima
aliana com os governantes e, de um ou de outro lado, so defensores das posies de
governo (TATAGIBA & TEIXEIRA, 2007b).
Nesse cenrio de tendncias ideolgicas repercutindo sobre os espaos de
representao e participao da sociedade, necessrio refletir sobre a convivncia entre
as formas de democracia participativa e representativa. Assumindo que as instituies
participativas e representativas, no esto lado a lado, mas se interconectam e exercem
impacto e influncia recproca, as autoras concluem que existe uma combinao tensa
e precria, cuja lgica, direo e sentido esto predominantemente orientados pelas
exigncias e desafios prprios competio eleitoral. Dessa forma, no h uma situao

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258

A SADE NO BRASIL EM 2030

de complementaridade, mas uma combinao entre participao e representao, sob


a direo hegemnica dessa ltima (TATAGIBA & TEIXEIRA, 2007a).
Se as disputas partidrias so constantes entre as organizaes de
movimentos sociais e representantes da sociedade civil, isso ocorre tambm no
segmento dos profissionais de sade. Os problemas relacionados s representaes de
trabalhadores dependem do poder de interferncia do governo em cada conselho e das
relaes que as organizaes de trabalhadores tm com os governos. Especialmente nos
municpios menores frequentemente observa-se que o trabalhador de sade levado
a votar com o governo para manuteno de seu emprego. Situao mais complexa
ocorre quando as organizaes de trabalhadores so parte de partidos polticos e as
decises passam a ser tomadas de acordo com as disputas que ocorrem entre partidos
ou centrais sindicais, havendo, pois, o deslocamento de contendas tpicas da ao
sindical ou de outros espaos para os conselhos de sade.
No Conselho Nacional de Sade, a dinmica assumida pelas representaes
dos trabalhadores de sade foi marcada pela conquista de poder interno e tambm por
intenes corporativas. Ao estudar esse conselho, Cortes et al (2009) identificou que
o segmento dos profissionais de sade, exceto a classe mdica, reuniu-se em torno
do Frum de Entidades Nacionais de Trabalhadores da rea de Sade (Fentas), criado
especialmente para a atuao no CNS.

Em torno dos conselheiros vinculados ao Fentas organizou-se uma nova


comunidade de poltica na rea da sade. Os princpios fundadores dos SUS
continuavam integrando o conjunto de suas propostas, mas a eles acrescia-se
a defesa da proviso exclusivamente pblica dos servios e dos interesses de
categorias profissionais e de trabalhadores de sade, no mdicos, em oposio
a entidades que defendiam o interessa da categoria mdica. (CORTES& Al,
2009: 58 - 59).

Como consequncia, a formao desse frum, que tinha a princpio o


objetivo de fortalecer os profissionais de sade enquanto segmento no conselho, tem
como produto o fortalecimento de relaes corporativas entre seus membros, alm de
criar dificuldades para o dilogo e a entrada de novos atores ou vozes destoantes em
seus quadros.
O movimento mdico, que nos anos oitenta esteve integrado ao
movimento da reforma sanitria, deu uma guinada para posies mais conservadoras
nos anos seguintes. Desta forma, ocorreu que a participao do movimento mdico no
se comprometeu no processo de institucionalizao dos conselhos e conferncias de
sade. O fato que, aps um curto perodo de aproximao s teses da reforma sanitria,

Participao e Controle Social em Sade

que atribuam a estes profissionais o cumprimento de um trabalho assalariado com


remunerao digna no setor pblico, as principais entidades mdicas do pas passaram
a privilegiar a autonomia do trabalho mdico.
De certa forma, esse fato explica a pequena e nada vigorosa participao
das entidades mdicas nesses fruns participativos, muitas vezes protagonizados pelas
outras categorias de profissionais de sade. Essas categorias frequentemente assumem
posicionamentos conflitantes com aqueles adotados pelos mdicos em questes que
dizem respeito tanto s disputas corporativas quanto no que se refere concepo e
gesto do sistema.
O carter de controle como papel principal dos conselhos foi se instalando
no incio dos anos 90, quando o debate sobre o carter deliberativo dos conselhos de
sade passou a ter como referncia uma agenda de controle sobre o gasto pblico.
A preponderncia das acepes e prticas relacionadas com a fiscalizao direta da
sociedade civil nos processos de gesto da coisa pblica refletiu nas deliberaes
da 9 Conferncia Nacional de Sade. Desde ento, o termo controle social tem sido
preferido pelos conselheiros para denominar os prprios conselhos, certamente por
suas atribuies mais diretamente relacionadas ao poder do movimento social de
reprovar e sancionar atos governamentais. De certa forma, essa tem sido a tnica
vocacional dos conselhos, sustentada especialmente por aqueles que os integram, o
que no significa que esta funo de controle seja desempenhada com eficincia.
Os conselhos como espao de negociao de interesses diversos
idealmente no deveriam eleger como ttica o confronto. A experincia acumulada
mostra que h conselhos que se transformaram em espao de disputa entre os
segmentos, seja por recursos, seja por interesses particulares. Nestes casos, o que
prevalece o deslocamento do interesse pblico. Se a funo nobre dos conselhos
exercer influncia nas decises acerca das polticas de sade, a maior habilidade que
deve ter um conselheiro a capacidade de negociao.
H um deslocamento que transforma a participao social em sade em
um fim em si mesma, no vinculando a participao a outras instncias democrticas,
como por exemplo, a participao ativa antes e depois das eleies, ou na escolha de
candidatos alinhados aos interesses coletivos. Tambm no atuam na fiscalizao e no
acompanhamento do trabalho nas instncias de democracia representativa.
Na verdade, a persistncia de uma relao conflituosa entre gestores,
trabalhadores e usurios tem contribudo para que os conselheiros mantenham
e fortaleam a postura de veto imediato s propostas e iniciativas dos gestores do
sistema, gerando uma tenso negativa para o processo participativo. Observa-se que
vetar uma proposta muito mais fcil que unir e negociar interesses de segmentos
diversos, porque o veto a uma poltica no percebido enquanto prejuzo sociedade
e no h como medir e nem responsabilizar as suas consequncias. Entretanto, h nos

259

260

A SADE NO BRASIL EM 2030

conselhos a tendncia ao favorecimento da postura do veto, comprometendo o debate


e a negociao sob a tica dos interesses da coletividade. As dificuldades aumentam
ainda mais quando o poder executivo, ao verificar a permanncia dessa postura, passa
a desconsiderar as deliberaes do conselho e a deslocar suas decises para outras
instituies, em especial as Comisses Intergestores Bipartites (CIB).

6.1 | Gesto Participativa e Sade


As profundas mudanas nas perspectivas e formas de participao social,
que ao longo dos anos 1980 esteve voltada para a mobilizao pela disputa de poder
pblico, seguem atualmente uma orientao na participao direta de representantes
da sociedade na gesto. Com o objetivo de provocar o aumento da eficincia e efetividade
das polticas pblicas, procura-se transformar a participao social em uma ferramenta
de gesto pblica. Esta modalidade passou a ser entendida e designada como gesto
participativa. A gesto participativa hoje termo bastante disseminado e abrange
inmeras formas de participao e articulaes intra e intersetoriais.
Na sade, a gesto participativa vem sendo encarada como um desafio
conceitual e prtico. O compartilhamento do processo decisrio est na base do
conceito da gesto participativa. A renovao e criao de instncias mais flexveis,
porosas e efetivas s complexas demandas sociais, coadunam-se com as evidncias
sobre as limitaes dos canais tradicionais de articulao no interior do Estado, entre
governo e sociedade.
importante destacar nesse processo, que a Gesto Participativa, nas
bases conceituais que vem sendo adotadas atualmente, extrapola a participao
institucionalizada em conselhos e em conferncias, ampliando arenas de interlocuo,
incluindo outras modalidades de participao. Isso se configura em um grande desafio
para as instituies do SUS e mesmo para a sociedade, j que as cincias sociais tm
produzido evidncias que demonstram o enfraquecimento de espaos tradicionais de
participao, como por exemplo, o declnio da participao em sindicatos ou mesmo
nos partidos polticos (CARDOSO, 2003; LAMOUNIER & MENEGUELLO, 1986).
Por outro lado, a clara relao entre as promessas de participao na
gesto com os projetos de reforma do Estado, amplamente difundidos pelos organismos
internacionais, que pautam a descentralizao como estratgia de enfrentamento dos
processos de excluso social, expe suas reais intenes instrumentais. Adicionalmente,
as crticas noo de governabilidade, que confere sentido gesto participativa,
em funo de seu suposto carter de categoria estratgica e contedo normativo
de princpios e critrios afeitos a uma lgica de mercado, sinaliza a existncia de
contradies (SANTOS, 2004).

Participao e Controle Social em Sade

No que se refere aos espaos de participao, a ideia de governana nos


termos em que envolve cenrios de tenses e conflitos, certamente mais visvel no
que tange ao poder local, no qual atores sociais se relacionam mais diretamente, e a
reconfigurao de estratgias de recomposio de grupos e lutas por hegemonia possui
maiores possibilidades de ser observada. A experincia da construo de um espao
de explicitao de interesses, baseado no preceito democrtico do reconhecimento do
direito de todos participao na vida pblica, ampliou a necessidade do exerccio
da fiscalizao e vigilncia sobre os poderes pblicos, destacando-se aqui o papel do
Ministrio Pblico e das Ouvidorias.

7 | DELINEANDO TENDNCIAS E PERSPECTIVAS FUTURAS


As entrevistas realizadas com os atores selecionados, a partir de distintos
lugares e papis que ocupam no processo de participao e controle social em sade,
permitiram por aproximao, o delineamento de duas vertentes de anlise sobre as
tendncias e perspectivas futuras para a questo.
A primeira delas parte de uma avaliao positiva sobre a institucionalizao
que conduz a participao social para os conselhos e conferncias, valorizando esta
estratgia como caminho para as relaes entre estado e sociedade. A outra tem uma
avaliao crtica e identifica repercusses negativas sobre a ao da sociedade nas
instncias institucionalizadas, propondo o ativismo e a poltica como alternativa
de mudana. As anlises buscam, dentro de cada um desses cenrios, identificar os
avanos, mas tambm os desafios para os prximos anos.
O entrevistado 1 conselheiro do CNS, onde representa o segmento de
usurios e, na sua avaliao, h um aprofundamento crescente nas relaes entre a
sociedade civil e o Estado e sua previso para o futuro que haver uma ampliao da
capilaridade desse processo. Adverte que h risco de tutela quando o governo financia
os movimentos sociais e necessrio estar atento para impedir esta situao. Para ele,
o que deve caracterizar a participao social o esforo conjunto na construo de
pautas comuns aos governos e aos movimentos sociais. Aponta que h dificuldades
que devero ser enfrentadas pelos movimentos sociais que, na sua viso conhecem
pouco do funcionamento da mquina pblica e nem sabem onde interferir para
alavancar conquistas.
J o entrevistado 2, que tambm conselheiro do CNS, onde representa
os trabalhadores de sade, entende que existe uma falta de cultura participativa entre
os gestores do SUS. Para ele, deveria haver um esforo para sensibilizar e formar
gestores, pois acredita que somente haver mudanas se os gestores mudarem a
relao com os respectivos conselhos.

261

262

A SADE NO BRASIL EM 2030

A participao social na sade, mais precisamente o imenso e fervilhante


contingente de pessoas que integram os conselhos e acorrem s conferncias municipais,
estaduais e nacionais de sade, um dos cartes postais do Sistema de Sade Brasileiro.
Embora seja referncia, ainda existem inmeros desafios a serem vencidos pela participao
social em sade quando se analisa o potencial de inovao que ela promete.
A capacidade de traduzir o princpio de participao social em fruns
representativos e flexveis incluso da diversidade de interesses abordagens do
processo sade-doena e alternativas para o desenho de polticas, inscreve-se entre
os principais avanos da conquista do direito sade no Brasil. No entanto, as
preocupaes com a reiterao de demandas fragmentadas nas pautas dos conselhos
e conferncias e consequente desvalorizao de suas deliberaes sobre os rumos do
setor sade e do SUS so compartilhadas por todos aqueles que ao longo de mais de 30
anos vm construindo esses novos espaos de sociabilidade, concertao de valores e
interesses ticos na rea da sade.
Ao longo dos 22 anos de implementao do Sistema nico de Sade
(SUS), os conselhos e as conferncias de sade tentam se consolidar como espaos de
mediao, participao e interveno de interesses e valores diversificados e plurais.
Contudo, o desempenho desses fruns para a garantia do direito universal e efetivo
sade foi bastante afetado pelos obstculos fiscais e polticos. As polticas de ajuste
econmico e a focalizao das polticas sociais, que resultaram no subfinanciamento
da sade, conduziu os conselhos ao permanente debate e negociao sobre o
financiamento do sistema.
Os conselhos e as conferncias de sade foram deslocados de seus papis
originais de formulao das diretrizes polticas e de monitoramento dos programas
e metas sanitrias. Tais fruns so assim transformados em locci de resistncia s
restries fiscais aos oramentos pblicos para a sade e reapresentao de problemas
de sade no resolvidos que se acumulam. Nessa condio, o papel decisrio das
instncias de participao social tornou-se menos relevante do que o do espao de
debate e articulao estratgica de defesa dos princpios do SUS.
Os fruns de participao social na sade, tanto os institucionalizados,
como os grupos organizados especficos, tm sido importante espao para representao
e defesa de interesses sociais. Contudo, estudiosos identificam que os grupos e seus
integrantes envolvidos na participao social na sade so uma espcie de elite
social pelas diferenas que trazem em relao ao conjunto da populao, quanto
participao social e poltica (SANTOS, 2004).
Por outro lado, aprofundaram-se entre os grupos representados nos
conselhos o sentimento e a prtica corporativa, seja em defesa da condio profissional
ou nas necessidades especficas de alguma patologia ou condio de sade. A

Participao e Controle Social em Sade

expectativa sobre o cenrio de uma crescente conscincia sanitria ficou prejudicada


e isso reduziu a ao e prtica poltica nessas instncias.
Vieira (2010) aponta que a participao social nos conselhos e conferncias
traz novas representaes sociais para o cenrio pblico. Essas novas representaes no
podem ser condenadas ilegitimidade baseada nos critrios do modelo representativo
tradicional. Uma das novidades das novas representaes a diversidade dos atores
que se apresentam, bem como o carter renovador de suas ideias.
A multiplicidade de representaes reflete a diversidade nas formas e
temas que motivam a organizao da sociedade e exige que haja uma flexibilidade nos
critrios de seleo das representaes, uma vez que a sociedade civil dinmica e
inventa arranjos nem sempre conhecidos pelas instituies do Estado. Outro elemento
chave, que vem perdendo espao nos ltimos anos, o vnculo entre representantes e
suas bases, o que confere a legitimidade.
Investidos do poder outorgado pela representao, os representantes de
movimentos sociais tm dado pouca importncia em discutir previamente com suas
bases os assuntos das pautas ou mesmo debater sobre as deliberaes realizadas nos
conselhos.
A avaliao positiva sobre a importncia das conferncias no alargamento
da democracia brasileira desdobra na afirmao prospectiva de que as conferncias
nacionais, incluindo as de sade, continuaro sendo realizadas, independentemente dos
partidos que sucederem os prximos governos. Nessa perspectiva, a institucionalizao
das prticas participativas nas instituies gestoras de polticas sociais pode significar
um cenrio possvel para que estas prticas passem a compor as estruturas de poderes
do Estado, com independncia em relao a governos mais ou menos favorveis a elas
(POGREBINSCHI & SANTOS, 2010).
Entretanto, o fato da cultura mais consolidada de realizao das
conferncias setoriais de sade, dispondo de maior acmulo de anlises e de produo
acadmica, importante para desenhar alternativa de avaliao menos positiva e mais
crtica quanto ao futuro delas.
Outra vertente de anlises que decorre da opinio dos entrevistados
se alinha em torno da avaliao de que os conselhos e as conferncias esvaziaram
os movimentos sociais das prticas da poltica e do ativismo. Nesse contexto de
avaliao negativa sobre o processo de institucionalizao engendrado no campo
da participao e do controle social, as propostas que so formuladas envolvem
estratgias diversificadas de participao e mobilizao social tendo como sentido a
retomada da ao poltica.
A entrevista 3 foi realizada com uma pesquisadora sobre o tema da
participao social em sade que identifica a ausncia de uma poltica participativa

263

264

A SADE NO BRASIL EM 2030

real no SUS. Para ela, os conselhos tm atribuies que precisam ser revistas, pois a
preocupao maior controle e nenhuma preocupao dos conselheiros em voltar aos
grupos que representa e organizar a populao. Considera que hoje o conselheiro se
transforma em um representante e no uma liderana e que, embora o partido do
governo atual tenha origem nos movimentos sociais, no existe uma poltica que ajude
no sentido do fortalecimento poltico, os movimentos sociais.
O entrevistado 4 integra a Frente contra a Privatizao do SUS e para
ele, a institucionalizao em conselhos e conferncias encastelou os movimentos
sociais e necessrio trazer os movimentos de volta pras ruas, recuperar o debate
ideolgico e colocar mais poltica na reforma sanitria. Prope que necessrio tomar
as universidades, praas e ruas envolvendo a populao na luta para que daqui a 10
anos possa melhorar de fato a sade e o SUS.
Na mesma linha, o entrevistado 5, que se identifica como educador
popular, tem a opinio de que os conselhos e conferncias atingiram o limite. Uma
estratgia seria que a participao popular adentrasse o cotidiano dos servios, mas,
hoje no h essa possibilidade diante da tecnificao excessiva no SUS, acrescenta.
A anlise sobre a efetividade da participao social instituda nos
conselhos deve ser relacionada imposio legal sobre a criao dos respectivos
conselhos de sade como requisito obteno de recursos. A organizao dos conselhos
de sade no territrio nacional, movidos especialmente pela funo da aprovao das
contas, redefiniu o escopo e a escala das relaes entre o governo e a sociedade. Alm
disso, a poltica de incentivo criao de conselhos praticada pelo SUS por meio do
Ministrio da Sade nos anos 90 tem relao com a fragilidade poltica destes conselhos
observada atualmente. Para Gohn (2003), o fato de a Lei n. 8.142/90 ter vinculado
os repasses de recursos criao dos conselhos de sade resultou uma espcie de
incentivo participao social. Apesar da adoo do per capita como critrio de repasse
dos recursos financeiros, a disputa por mais recursos introduz uma lgica da defesa
de interesses delimitados pelo territrio o que, na avaliao da autora, gerou uma
ruptura entre os movimentos populares que vinham construindo bandeiras comuns
por melhores condies de vida.
Os movimentos sociais tm sido convocados pela realidade poltica
releitura acerca de suas possibilidades de interveno. A mobilizao social que ocorreu
em torno do recente projeto de Ficha Limpa apresentado como emenda popular e
aprovado pelo Congresso Nacional exemplo do vigor da manifestao da vontade
da sociedade civil. Entretanto, na sade, a despeito das manifestaes ocorridas
pela aprovao de projetos que viabilizariam o financiamento do SUS, como no caso
da regulamentao da Emenda Constitucional 29, no se logrou convencimento do
governo e do parlamento.

Participao e Controle Social em Sade

O acirramento da situao cada vez mais crtica da ateno sade, com


baixa qualidade e dificuldades no acesso, tem provocado o engajamento crescente de
setores da sociedade nas demandas por sade. Ao mesmo tempo, entidades histricas
da luta pela sade no Brasil, como o caso do CEBES, tm revigorado suas prticas
de atuao para contribuir na repolitizao e ampliao da conscincia sanitria. Na
mesma direo, so iniciadas as articulaes envolvendo a ABRASCO, REDE UNIDA e
outras entidades pela ao coletiva para a consolidao do direito sade e da reforma
sanitria. Entretanto, estas entidades isoladamente no alcanaro mudanas caso
no se mobilizem em outros movimentos sociais para conformar base de presso
poltica sobre os poderes constitudos.

8 | ANLISES E CONSIDERAES FINAIS


Nos ltimos oito anos, as tenses entre o reposicionamento do papel do
Estado como propulsor do desenvolvimento econmico e social emolduram um novo
cenrio para o debate, formulao e implementao de polticas de sade, ampliando
as expectativas sobre possibilidades e limites da conquista de uma cidadania para alm
da eleitoral, baseada no exerccio pleno de direitos sociais, entre os quais o de sade.
Hoje, a rea da sade serve como fonte de inspirao para a instituio dos
fruns de participao social de outras polticas setoriais no Brasil. Todavia, os desafios
para os prximos 10 a 20 anos so incontornveis se as mudanas desejveis tm na
mira no reproduzira paralisia hiperativa, ou seja, uma pletora de demandas geradas
pela priorizao de interesses de cunho paroquial e particularista, que caracteriza as
prticas institucionalizadas de participao social, em detrimento dos temas nacionais,
da macropoltica e do desenvolvimento social com a insero da sade.
A expectativa inicial depositada sobre as prticas de participao
social envolveu tanto a presso poltica contnua e crescente sobre o Estado pela
universalizao do direito a sade, como tambm os aspectos da micropoltica dos
territrios das comunidades, por meio da acumulao de capital social.
Nesse sentido, Putnam faz uma associao entre capital social, comunidade
cvica e desempenho institucional. Para ele, a existncia de uma comunidade cvica
fator determinante para melhor desempenho institucional que, por sua vez, aumenta
os laos entre a sociedade, fomentando capital social. H claramente um crculo
virtuoso que se autoalimenta melhorando a democracia de uma forma geral:

(...)as caractersticas de organizao social, como confiana, normas e


sistemas, que contribuam para aumentar a eficincia da sociedade facilitando
as aes coordenadas [...] A confiana social pode emanar de duas fontes

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266

A SADE NO BRASIL EM 2030

conexas: as regras de reciprocidade e os sistemas de participao cvica.


(PUTNAM; 1999:177 e 181)

Contudo, imprescindvel compreender que a participao cidad


est sujeita a responsabilidade e a definio de suas atribuies, de modo que no
comprometa a atuao dos governantes. Isso no significa que a participao da
sociedade civil deva sofrer qualquer forma de cerceamento no campo das ideias e
das inovaes e desafios que esses atores encetam no debate pblico. Na realidade, os
limites legais so atinentes a todos aqueles que atuam na esfera pblica. Entretanto, o
que se observa uma exacerbada expectativa sobre o diferencial e sobre a capacidade
de inovao baseados na certeza de que a sociedade civil consiga impor aos agentes
pblicos, diretrizes polticas, estratgias e solues para a sade, mesmo extrapolando
suas competncias legais.
A tendncia de esperar como resultado da ao dos representantes da
sociedade todas as respostas que o Estado no consegue prover, acaba reduzindo o
grau de confiabilidade das pessoas nas suas prprias organizaes civis. A conscincia
acerca das limitaes da sociedade civil e de sua capacidade de atuao reduz o risco
e as expectativas de respostas aos problemas que afligem o Estado e suas instituies.
O certo que os limites institucionais no podem alimentar os mitos
sobre a ideia de participao da sociedade. Moroni (2005) destaca alguns desses
mitos. O primeiro deles que a participao por si s muda a realidade, ou seja,
no adianta que os sujeitos tenham direito a uma cadeira, se eles no conseguem
com que suas demandas e proposies sejam ouvidas no espao pblico. Isso, para
o autor, a despolitizao da participao, o participar somente por participar. O
segundo mito a sociedade no est preparada para participar, como protagonista,
das polticas pblicas. De acordo com essa concepo, a diferena de conhecimento,
o acesso a informao e o poder entre representantes da sociedade e os especialistas
ou gestores leva crena de que a sociedade s poderia exercer um papel secundrio
nesse processo. Isso explica o fato da predominncia das opinies e posies do gestor
ou trabalhadores de sade nos conselhos.
O terceiro mito a sociedade no pode compartilhar da governabilidade,
baseado em uma concepo de representao tradicional no processo eleitoral que
deve resultar na dominao da sociedade pelo partido vitorioso. Nessa acepo,
a participao da sociedade deve se restringir ao voto. Aqui, no se considera a
participao ativa dos cidados nas escolhas polticas e pblicas. O ltimo mito que
Moroni (2005) enumera a sociedade vista como elemento que dificulta a tomada de
deciso. Nesse caso, parte-se de uma noo de que o processo de debate e a construo
de caminhos alternativos causa prejuzo e demora o processo de deciso, o que no
ocorre quando fica sob a responsabilidade exclusiva do gestor.

Participao e Controle Social em Sade

Esses mitos, somados aos problemas existentes concernentes participao


apresentados ao longo desse texto, do uma dimenso dos desafios presentes para
serem superados nos prximos anos. Os autores que tratam sobre participao social
em sade j indicam alguns caminhos que so necessrios para que os espaos de
controle social e participao popular sejam, de fato, espaos de democracia participativa.
Na vigncia do governo do Presidente Lula houve um incentivo
participao popular com predomnio da insero da sociedade no aparelho do Estado
para garantir as demandas sociais. A ambiguidade instalada nesse contexto resultante
da identidade e proximidade poltica entre o governo e a maioria dos movimentos
sociais, o que aumentou a disciplina e regulao destes, prevalecendo os interesses
partidrios em detrimento das demandas sociais.
Ao analisar a ltima dcada, Chico de Oliveira afirma que ocorreu o
aumento da autonomia do capital, retirando s classes trabalhadoras e poltica
qualquer possibilidade de diminuir a desigualdade social e aumentar a participao
democrtica. A metfora que o autor usou para definir e comparar os ltimos governos
sintetiza sua opinio: Se FHC destruiu os msculos do Estado para implementar o
projeto privatista, Lula destri os msculos da sociedade, que j no se ope s medidas
de desregulamentao.
O intenso debate sobre a sade na sociedade e sua expresso significativa
nos rgos executivos, nos parlamentos e at nos tribunais, ainda no foi suficiente para
absorver a real importncia da sade na vida das pessoas, e vem comprometer a fora
do mercado no setor. Ainda no foi solucionada, de maneira definitiva, a construo de
um sistema de ateno sade abrangente, confivel, baseado na determinao social
da sade, com custos compatveis com a capacidade de financiamento da sociedade
brasileira. Ainda no foram institudas as bases de uma regulao efetiva no setor
pblico sobre o privado.
As anlises sobre os processos passados e vindouros devero ser
agrupadas s perguntas sobre as possibilidades de resguardar os avanos obtidos e a
inflexo do processo social e poltico que obstaculizou a plena implementao do SUS.
A resposta a uma pergunta bsica nesse contexto pode delinear com maior preciso as
perspectivas futuras: quais so as mudanas que a sociedade brasileira necessita para
afirmar a solidariedade e a emancipao como valores estruturantes?
Nessa perspectiva, prudente relembrar que a articulao do processo
sade-doena, o modelo de ateno sade, deve se dar a partir do ncleo do
problema, cuja soluo exige estratgias que promovam a melhoria das condies
de vida e sade das populaes em desvantagem ou em situao de iniquidade. Para
isso, essencial a diminuio das disparidades e desigualdades de sade entre aqueles
expostos pobreza e demais circunstncias de vulnerabilidades que so relacionadas
s iniquidades.

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268

A SADE NO BRASIL EM 2030

Para traduzir em medidas concretas, polticas de reduo das


desigualdades e garantia do direito sade, os mecanismos de participao, controle
e transparncia na gesto pblica devem ser fortalecidos. As instncias de democracia
direta e participativa, como a iniciativa popular legislativa, os oramentos participativos,
os conselhos de sade, os conselhos gestores e os fruns deliberativos, entre outros,
devero ser convocados luta pelos direitos sociais que defendem a reviso de polticas
macroeconmicas e que restringem a implementao plena das polticas sociais e o
desenvolvimento social.
As ameaas democracia so concretas e, muitas vezes, imperceptveis
porque nem sempre so provenientes de campos ideolgicos conservadores e podem se
manifestar at mesmo em ambientes considerados democrticos. preciso reconhecer
estas ameaas, estabelecendo permanentes atitudes e prticas para salvaguardar e
fortalecer a democracia. O modelo ideal de democracia prima pela participao da
sociedade nas decises pblicas, influenciando diretamente s instituies.
O modelo de democratizao no Brasil j conta com instituies
consolidadas, tais como o voto e o parlamento, reconhecidos como legtimos e
necessrios, mas tambm insuficientes. Conta tambm com as novas instituies
e modalidades de participao que esto surgindo e que no se limitam s formas
tradicionais da democracia representativa. Essas instituies inovadoras, que so a
base de um projeto maior de consolidao de mecanismos de democracia participativa
com atuao sobre a gesto de polticas pblicas, aliadas s iniciativas autnomas de
organizao da sociedade, podero servir de base para impulsionar um processo de
maior mobilizao e politizao da sociedade na ampliao de seus direitos sociais.

9 | REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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