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OPOSIO OU COMPLEMENTARIDADE?*
Vera Schattan P. Coelho**
1. Introduo; 2. A po[(tica TUlcioTUlI e estadual de sangue; 3. O
modelo hemoterpico em questo; 4. Poltica hemoterpica
TUlcioTUlI: impasses e perspectivas; 5. Concluso.
Breve relato da situao do sistema hemoterpico pblico. Para analisar os sistemas
hemoterpicos so sugeridas como relevantes as variveis: tipo de doao, tipo de
capital fmanceiro e tipo de organizao dos servios. Para aperfeioar a poltica
nacional de sangue so sugeridas e analisadas as possibilidades de ajustes na combinao dessas variveis.
Summary
Palavras-chave:
Sangue; poltica de sangue; planejamento
hemoterpico.
1. Introduo
A ateno dada ultimamente ao problema do sangue no Brasil, e que pode ser
entendida como uma subquesto da extensa pauta de problemas levantados pela
Aids, se intensificou em meio discusso sobre a refomia sanitria, durante as
votaes da Constituio Federal e com a implantao do Sistema nico de Sade
* Artigo elaborado a partir de estudo realizado no Cebrap, em So Paulo, durante o ano de 1989, com
financiamento da Finep e da Secretaria de Cincia e Tecnologia do Estado de So Paulo. O coordenador
da pesquisa foi o Prof. Luiz A. de Castro Santos. Cludia Moraes e a autora trabalharam como
pesquisadoras-assistentes durante a realizao do estudo. Recebido em dez. 1991 e aceito em mar. 1992.
** Sociloga, ps-graduada pela Unicamp; consultora da Fundap e pesquisadora contratada no Ncleo
de Estudos de Polticas Pblicas da Unicamp. (Endereo: Rua Alagoas, 162, ap. 82 - Higienpolis 01242 - So Paulo, SP.)
Rio de Janeiro,
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(2): 116-26,
abr./jun. 1992
(SUS). o controle do sangue passou a ser nesse perodo um dos plos do de ...
sobre estatizao/privatizao dos servios de sade, aparecendo muitas vezes como
um paradigma da situao geral do sistema de sade brasileiro.
A questo do sangue mereceu um artigo prprio dentro do captulo da sade aprovado
na Constituio Federal de 1988. O texto aprovado diz: "A lei dispor sobre as condies
e os requisitos que facilitem a remoo de rgos, tecidos e substncias humanas para
fms de transplante, pesquisa e tratamento, bem como a coleta, processamento e
transfuso de sangue e seus derivados, vedado todo tipo de comercializao."!
Assistimos at hoje a discusses em tomo da interpretao desse texto, isto , se
a proibio da comercializao deve ou no implicar uma completa estatizao do
setor. De qualquer modo, entende-se que a organizao da rede de coleta e processamento uma atribuio do Estado.
O sistema pblico tem conseguido, no entanto, suprir pouco mais de 40% da
demanda, segundo dados da prpria Diviso Nacional de Sangue e Hemoderivados
do Ministrio da Sade. Em funo dessa escassez e dos aproximadamente US$60
milhes gastos anualmente na importao de hemoderivados, voltou-se a discutir,
em julho de 1991, no Congresso, um projeto apresentado na Cmara que autoriza
organizaes privadas j existentes a coletar, fracionar, industrializar e fazer a
transfuso de sangue e seus derivados. O projeto, como era de se esperar, provocou
violentas reaes por parte dos setores que so a favor da estatizao do sangue.
Nessa ocasio, como em todas as outras em que se toca na questo da poltica de
sangue, a discusso - entre os que privilegiam a questo da eqidade e aqueles que
defendem a primazia da eficincia - revela-se extremamente difcil e complexa.
Os que defendem a eqidade apontam para os problemas da comercializao de
sangue humano e para a necessidade de se garantir a todo cidado acesso a sangue
de boa qualidade. Para aqueles que privilegiam a eficincia, a questo bsica como
abastecer o mercado com produtos de boa qualidade em nveis suficientes e a preos
razoveis.
Pretendemos, neste artigo, elaborar um pouco mais essa discusso a partir da
anlise de alguns aspectos do modelo hemoterpico que tem informado as polticas
pblicas na rea de sangue. Nesse sentido, indicamos trs dimenses que se tm
mostrado relevantes para entender os tipos de organizao hemoterpica que funcionam em diferentes pases. Essas dimenses so o tipo de organizao dos
servios, o tipo de doao e o tipo de capital financeiro, e sua anlise deve contribuir
para a compreenso da poltica hemoterpica desenvolvida hoje no Brasil.
Com respeito ao tipo de organizao do sistema importante indicar que consideraremos como sistemas centralizados aqueles onde as decises so tomadas a
partir de comandos nicos. As agncias responsveis pela poltica hemoterpica
definem, nesses sistemas, como os produtos e servios das vrias unidades se
complementam. Quanto mais centralizado for o sistema, maior ser, portanto, o grau
de dependncia e hierarquizao entre as unidades que realizam procedimentos
hemoterpicos. J nos sistemas descentralizados, a diviso de tarefas vai sendo
definida a partir do comportamento do mercado em uma interao entre os interesses
!
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Em So Paulo, a Secretaria de Sade props, em 1988, o Programa de Hematologia e Hemoterapia. Esse programa prev o desenvolvimento de um sistema
hemoterpico integrado, que abrange o Estado, atravs da implantao de hemocentros, ncleos de hematologia e hemoterapia, agncias transfusionais e unidades
transfusionais.
Nesse sentido, as cinco macrorregies de sade do Estado,5 foram tomadas como
unidades de planejamento de um projeto que deveria consumir aproximadamente
20 milhes de dlares em trs anos. Esse programa vem sendo implantado com
relativo sucesso no Estado, sobretudo no que diz respeito ao controle sorolgico do
sangue. Apesar dessas medidas o problema da escassez de sangue segue na pauta
do dia. Assim, emjulho deste ano, a Fundao Pr-Sangue Hemocentro de So Paulo
anunciava que operaes eletivas estavam sendo adiadas por falta de sangue e
estimava que seriam necessrias mais 5 mil doaes por ms para estabilizar a
situao. 6
O setor privado tambm apresentou, a partir de 1987, no estado de So Paulo
mudanas em seu perfil. Os pequenos bancos de sangue desprovidos de qualidade
foram aos poucos fechados pela Vigilncia Sanitria, ficando em operao, sobretudo, os servios de porte mdio ligados a hospitais privados ou Centros Hematolgicos.
Os bancos de sangue hospitalares privados representam em alguns casos, os
chamados servios de primeira linha e poderamos citar, como exemplos, os hospitais Israelita Albert Einstein, o Srio Libans e o Santa Catarina. Esses servios se
protegem da estatizao garantindo segurana queles que podem pagar. As transfuses casadas e autlogas 7 so comuns nesses servios, bem como o uso de
materiais de coleta e transfuso importados que apresentam padres de qualidade
aprovados internacionalmente.
Os Centros Hematolgicos so instituies privadas que centralizam a sorologia,
realizam alguns procedimentos hemoterpicos mais complexos e se aproximam, em
Talassmicos, Grupo de Apoio Preveno da Aids (Gapa), Comit Pacto de Sangue, Cremerj,
Associao dos Mdicos Sanitaristas de So Paulo, UNE, OAB e outras, se deu atravs da exigncia
de que medidas imediatas fossem tomadas para controlar o sangue no Brasil.
A poltica de sangue foi se constituindo em problema de poltica social ao longo dos ltimos 25
anos. Esta poltica se manifestou inicialmente atravs da criao. em 1965, da Comisso Nacional de
Hemoterapia (CNH), que apresentou uma proposta de legislao disciplinadora para a especialidade.
Mais tarde, em 1980, com o Pr-Sangue, se prope, pela primeira vez a nvel de poltica pblica, o
fim da doao de sangue remunerada e a criao de centros regionais de transfuso estatais para
centralizarem e coordenarem a atividade hemoterpica no Brasil. Esse processo est descrito em
detalhes no artigo A hemoterapia no Brasil de 64 a 80, de Luiz Antonio de Castro Santos et alii. Physis
Revista de Sade Coletiva, Rio de Janeiro, Physis, J( 1), 1991.
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As sedes das cinco macrorregies so: So Paulo, Man1ia, Ribeiro Preto. Campinas e Botucatu.
Em matria da Folha de S. Paulo de 10 jul. 1991, Jos M. Kutner, diretor interino da Fundao
Pr-Sangue, comenta que o Hemocentro de So Paulo coleta e distribui 50% do sangue usado em
hospitais da regio. Segundo Kutner, o dficit de 5 mil doaes corresponde a 25% do total de coletas
hoje realizadas pelo Hemocentro.
Nas transfuses casadas, o receptor traz o doador. Na aut610ga, ele recebe o seu prprio sangue,
previamente coletado e estocado.
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alguns pontos, do conceito que temos hoje de hemocentro, embora com atribuies
mais limitadas.
Seria bom, neste momento, reforar a idia de que tanto no interior do setor
pblico, como no do setor privado encontramos servios marcados por princpios
ticos, tcnicos e organizacionais muito distintos. Isso nos leva, portanto, a pensar
que tanto o setor pblico como o setor privado no so realidades uniformes. Em
cada um desses setores se encontram conjuntos diferenciados de servios tanto
quanto aos aspectos ticos como aos tcnicos e organizacionais. A prpria distino
entre setor privado com fins lucrativos e sem fins lucrativos no deveria passar
despercebida, j que nesta ltima esto as entidades beneficentes e filantrpicas,
entre outras.
Em termos de uma poltica nacional, o Governo federal apresentou, tambm em
1988, o seu Plano Nacional de Sangue e Hemoderivados (Planashe), que compreende objetivos amplos como implantao de uma rede nacional de hemocentros,
criao de uma infra-estrutura laboratorial, interiorizao dos servios de hemoterapia, produo de hemoderivados, incentivo pesquisa e autonomia financeira dos
hemocentros.
No mbito nacional, a rede hemoterpica estatal conta hoje com, aproximadamente, 40 hemocentros funcionando nas principais cidades do pas. A cobertura
hemoterpica oferecida por esses hemocentros, no entanto, ainda varia muito,
chegando a 100% em alguns estados, como o Par e o Amazonas, enquanto em
outros como a Bahia, mal atinge os 10%. Em So Paulo a cobertura oficial chega a
60%, em Minas Gerais, a 50%, e no Rio de Janeiro responde a apenas 30% da
cobertura hemoterpica total. 8
Em 1990, a produo nacional de hemoderivados correspondeu a apenas 6,69c
do necessrio para atender aos 7.400 hemoflicos registrados pela Diviso Nacional
de Sangue e Hemoderivados do Ministrio da Sade e aos doentes em tratamento.
Em todo o pas, no ano passado, foram coletadas na rede estatal apenas 431 mil
doaes de sangue, quando, segundo dados do Ministrio da Sade, seriam necessrias 4,6 milhes de doaes para suprir as necessidades de produo de hemoderivados.
A produo de hemoderivados do setor pblico se restringe hoje ao Hemocentro
de Pernambuco (Hemope), Fundao Pr-Sangue de So Paulo e h esperanas
de que, com o desenvolvimento da tecnologia de produo de albumina a partir da
placenta humana, que est em andamento no Instituto Butant de So Paulo, se
conquiste auto-suficincia regional. H, de qualquer forma, a expectativa de que
esses centros desenvolvam e sedimentem tecnologia, repassando-a a outros centros
e aumentando a produo nacional de hemoderivados.
Apesar dessas limitaes, no podemos deixar de reconhecer que a situao
mais promissora que no incio dos anos 80, pois a ~imples existncia desses dados
um eloqente testemunho desse avano. O que no deve deixar de ser ponderado,
no entanto, que h uma enorme distncia entre a capacidade instalada do setor
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O Brasil precisa de sangue Cillcia Hoje. So Paulo, SBPC, 9(52): 45-61. abro 1989.
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Vemos, assim, que a filosofia das "centrais hemoterpicas" desenvolvida nos anos
70 vem sendo questionada em alguns pontos. Com relao ao tipo de organizao
do sistema, so dois os principais problemas identificados. Um deles o fato de
serem esses sistemas autocentrados, isto , orientam sua produo a partir de uma
lgica interna s unidades de processamento e que muitas vezes no se adequa s
demandas dos pacientes. Um segundo problema seria a dificuldade que grandes
organizaes monopolistas - a expresso usada por Sapolsky - tm em elaborar
respostas rpidas quando confrontadas com riscos como o da Aids,14 uma vez que
elas, por sua prpria natureza de "gigantes", tendem acomodao.
Outra questo a ser pensada a forma como encaramos a doao voluntria: se
ela, por si s no se constitui em garantia de qualidade do sangue, por que no
relativizar a sua importncia dentro da organizao do sistema e pensar em formas
de remunerao que permitam criar painis de doadores freqentes, testados e
monitorados? Afinal, a existncia desses painis pode significar a garantia de um
certo volume de sangue de boa qualidade.
Esse debate indica a necessidade de repensarmos alguns aspectos da poltica
hemoterpica nacional e refora a hiptese de que o tipo de doao, remunerada ou
altrusta, o tipo de capital financeiro envolvido, pblico ou privado e o tipo de
organizao, centralizada ou descentralizada, constituem dimenses relevantes na
explicao das diferenas na organizao e funcionamento dos sistemas hemoterpicos sendo, portanto, possvel otimizar a combinao dessas dimenses em funo
do contexto em que o modelo hemoterpico deve funcionar.
4. Poltica hemoterpica nacional: impasses e perspectivas
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indicamos que este nos parece ser um tipo de ajuste pouco favorvel s condies
brasileiras.
Diferentes modelos podem ser construdos a partir de diferentes combinaes
entre as variveis: tipo de doao - remunerada ou altrustica; tipo de capital
financeiro envolvido - pblico ou privado; e tipo de organizao - centralizada
ou descentralizada sendo, portanto, possvel otimizar a combinao dessas variveis
em funo do contexto em que o modelo hemoterpico deve funcionar. Teremos,
assim, de refletir sobre qual dessas combinaes poderia ser implementada com
mais chance de equacionar, com eficcia e eqidade, o problema do sangue no
Brasil.
Cada um dos plos indicados nas diferentes dimenses tem suas qualidades e
limitaes. Os sistemas descentralizados tendem a propiciar a expanso dos servios
que so mais rentveis, deixando muitas vezes reas de extrema importncia social
inteiramente descobertas. Por outro lado, podem desempenhar com eficincia um
certo conjunto de servios. Os sistemas centralizados que, em um certo momento,
pareciam ser a soluo para grande parte desses problemas tambm revelaram, com
o tempo, suas limitaes: so autocentrados e muitas vezes lentos para responder a
novos desafios. Nessa perspectiva, teramos de entender melhor por que alguns
sistemas hemoterpicos foram geis para garantir que seus produtos no fossem
contaminados pela HIV, enquanto outros, em sociedades com nveis de desenvolvimento socioeconmico semelhantes, no conseguiram reagir a tempo.
A gesto pblica dos sistemas hemoterpicos pode, conforme o tipo de administrao, levar a custos crescentes e a uma produtividade declinante. Parte desses
riscos talvez possa ser reduzida com a gesto privada. Entretanto, no podemos
esperar que todo o sistema seja financiado pelo capital privado em funo da sua
prpria lgica. Permanece, portanto, a indagao: quando a gesto pblica tem mais
chances de apresentar um retomo mais efetivo do que a gesto privada?
Se aconselhvel, em alguma medida, recorrer doao remunerada, qual o
ponto ideal em que doaes altrusta e remunerada devem ser combinadas para
garantir melhores nveis de qualidade ao pool de sangue comunitrio?
Essas questes so passveis de uma anlise mais acurada. preciso conhecer as
solues encontradas por outros pases na organizao de seus sistemas hemoterpicos, e tambm conhecer a realidade objetiva sobre a qual desejamos atuar e sua
especificidade em relao realidade daqueles pases. Finalmente, preciso situar
a dinmica do Estado brasileiro em relao gerncia do setor sade e pensar no
tipo de gesto que pode ser mais eficaz para o setor.
Este trabalho deve levar, portanto, ao desenvolvimento de um modelo de anlise
que permita avaliar a importncia de cada um dos atores na situao presente, bem
como o papel que poderiam desempenhar dentro de um sistema que integrasse os
vrios processos e agentes hemoterpicos em um "Sistema nico de Sangue".
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