Plano Pandemia de Gripe

PANDEMIA DE GRIPE
plano de contingncia nacional do sector da sade

para a pandemia de gripe
2. edio
Direco-Geral da Sade
www.dgs.pt
2008
PANDEMIA DE GRIPE
plano de contingncia nacional do sector da sade
para a pandemia de gripe
2. edio
www.dgs.pt
Junho de 2008
PORTUGAL.. Ministrio da Sade. Direco-Geral da Sade

Pandemia de Gripe. Plano de Contingncia Nacional do Sector da Sade para a Pandemia de
Gripe - Lisboa : DGS, 2008. 296 pags.
Influenza--epidemiologia / Influenza--preveno e controlo / Surtos de doenas--preveno e
controlo / Planos de contingncia / Vigilncia epidemiolgica / Portugal
ISBN 978-972-675-163-2
Direco-Geral da Sade 2008
permitida a reproduo parcial ou integral desta obra, desde que citada a fonte.
Coordenao da Edio
Ana Cristina Garcia
Maria da Graa Freitas
Autores
Ana Cristina Garcia
Ana Maria Correia
Antnio Diniz
Antnio Mota Miranda
Carla Lacerda Rascoa
Carlos Daniel Pinheiro
Eduardo Duarte
Filipe Froes
Hlder Mota Filipe
Jos Manuel Almeida
Jos Mendes Nunes
Kamal Mansinho
Lcio Meneses de Almeida
Lus Meirinhos Soares
Margarida Tavares
Maria Etelvina Cal
Maria Graziela Soares
Paula Maria Valente
Rita Lago
2. Edio
Alameda D. Afonso Henriques, 45
1049-005 Lisboa
www.dgs.pt
Design e paginao
Generator
Cor dgua Design para comunicar
Impresso e acabamento
Europress, Lda.
Capa: Spanish flu epidemic in 1918 in Geneva, Switzerland
Disponvel em: http://www.eurosurveillance.org/em/v07n12/v07n12.pdf
Tiragem
7 520 exemplares
Depsito legal
277707/08
Most experts believe that is not a question

of whether there will be another severe influenza pandemic, but when
(UK, The Governments Chief Medical Officer, 2002)
ndice
SIGLAS E ACRNIMOS.................................................. 7
AGRADECIMENTOS....................................................... 9
PREFCIO................................................................... 11
SUMRIO EXECUTIVO.................................................. 13
INTRODUO.............................................................. 17
ENQUADRAMENTO EPIDEMIOLGICO........................... 27
LIDERANA, ORGANIZAO E COORDENAO............. 53
ORIENTAES ESTRATGICAS...................................... 65
AVALIAO................................................................. 89
PLANOS ESPECFICOS................................................. 97
INFORMAO EM SADE................................................ 99
MEDIDAS DE SADE PBLICA.......................................133
CUIDADOS DE SADE EM AMBULATRIO.......................169
CUIDADOS DE SADE EM INTERNAMENTO.....................201
VACINAS E MEDICAMENTOS..........................................231
COMUNICAO.............................................................255
BIBLIOGRAFIA........................................................... 275
NDICE DETALHADO................................................... 289
Siglas e acrnimos
AIM
ARN
ARS
AS
CA
CASNS
CATUS
CCI
CDC
CE
CID-10
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

CNG
-
CNPD
-
CPMP
-
CRSP
-
CRSRH
-
CS
-
DCI
-
DEP
-
DGS
-
DRS
-
ECDC
-
ECOS
-
EI
-
EISS
-
EM
-
EMEA
-
ENSP
-
EPI
-
EWRS
-
GDH
-
GOEG
-

IGIF
-
INE
-
INEM
-
INFARMED -
INSA
-
IPS
-
LNIV
-
MNI
-
MS
-
OCS
-
OMCL
-
OMS
-
ONG
-
ONSA
-
Autorizao de Introduo no Mercado

cido Ribonucleico
Administrao Regional de Sade
Autoridade de Sade
Conselho de Administrao
Centro de Atendimento do Servio Nacional de Sade Sade 24
Centro de Atendimento de Urgncias
Comisso de Controlo de Infeco
Centers for Disease Control and Prevention
Comisso Europeia
Classificao Estatstica Internacional de Doenas
e Problemas Relacionados com a Sade - 10. reviso
Centro Nacional da Gripe
Comisso Nacional de Proteco de Dados
Committee for Proprietary Medicinal Products
Centro Regional de Sade Pblica
Corpo de Reserva Sanitria de Recursos Humanos
Centro de Sade
Designao Comum Internacional
Diviso de Epidemiologia
Direco Regional de Sade
European Centre for Disease Prevention and Control
Em Casa Observamos Sade
Epidemic Intelligence
European Influenza Surveillance Scheme
Estados Membros
European Medicines Evaluation Agency
Escola Nacional de Sade Pblica
Equipamento de Proteco Individual
Early Warning and Response System
Grupos de Diagnsticos Homogneos
Grupo Operativo da Estrutura para a Operacionalizao
do Plano de Contingncia da Gripe
Instituto de Gesto Informtica e Financeira da Sade
Instituto Nacional de Estatstica
Instituto Nacional de Emergncia Mdica
Instituto Nacional da Farmcia e do Medicamento
Instituto Nacional de Sade Dr. Ricardo Jorge
Instituto Portugus do Sangue
Laboratrio Nacional de Investigao Veterinria
Mdicos na Internet
Ministrio da Sade
rgos de Comunicao Social
Official Medicines Control Laboratory
Organizao Mundial da Sade
Organizao No Governamental
Observatrio Nacional de Sade
siglas e acrnimos
OT
PST
PVP
RA
RCM
REM
REM-G
RSI
SAG
SAM
SAP
SARA
SIAPC-G
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SIG
SIIG
SINUS
SIP
SIU
SMD
SMS
SNF
SNS
SONHO
SRA
SRS
SSP
UCI
UE
UESP
USF
WHO
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Orientao Tcnica
Perodo de Susceptibilidade Teraputica
Preo de Venda ao Pblico
Regio Autnoma
Resumo das Caractersticas do Medicamento
Reserva Estratgica de Medicamentos
Reserva Estratgica de Medicamentos para a Gripe
Regulamento Sanitrio Internacional
Servio de Atendimento da Gripe
Sistema de Apoio ao Mdico
Servio de Atendimento Permanente
Sistema de Alerta e Resposta Apropriada
Sistema de Informao de Apoio Prestao de Cuidados no mbito
da Gripe
Sistema de Informao Geogrfica
Sistema Integrado de Informao da Gripe
Sistema Informtico de Unidades de Sade
Sistema de Informao Primrio
Sistema de Informao das Urgncias
Sadas Mdias Dia
Short Message Service
Sistema Nacional de Farmacovigilncia
Servio Nacional de Sade
Sistema de Informao para Gesto de Doentes Hospitalares
Sndroma Respiratria Aguda
Sub-Regio de Sade
Servios de Sade Pblica
Unidade de Cuidados Intensivos
Unio Europeia
Unidade de Emergncia de Sade Pblica
Unidade de Sade Familiar
World Health Organization
plano de contingncia nacional do sector da sade para a pandemia de gripe
Agradecimentos
A Direco-Geral da Sade (DGS) manifesta o seu agradecimento s instituies que
contriburam para a formulao do Plano de Contingncia Nacional do Sector da Sade para
a Pandemia de Gripe (Plano), nomeadamente o Instituto Nacional de Sade Dr. Ricardo Jorge
(INSA), o Instituto Nacional da Farmcia e do Medicamento (INFARMED), o Instituto de
Gesto Informtica e Financeira da Sade (IGIF), o Instituto Nacional de Emergncia Mdica
(INEM), a Escola Nacional de Sade Pblica (ENSP) e a Fundao Calouste Gulbenkian.
A Direco-Geral reconhece e agradece o rigor, a dedicao, o empenho, a disponibilidade,
a capacidade cientfica e organizativa, a excelncia do desempenho e as qualidades humanas da Dr Ana Cristina Garcia, coordenadora do Grupo Operativo da Gripe da DGS.
O reconhecimento da Direco-Geral extensivo a todos os responsveis pelos diferentes Planos Especficos e outros captulos deste Plano, nomeadamente, por ordem
alfabtica, a Dr Ana Cristina Garcia, a Dr Ana Maria Correia, o Prof. Dr Antnio Mota
Miranda, a Dr Carla Lacerda Rascoa, o Dr Carlos Daniel Pinheiro, o Dr Filipe Froes, o Dr
Hlder Mota Filipe, o Dr Jos Mendes Nunes, o Dr Kamal Mansinho, o Dr Lus Meirinhos
Soares, a Dr Maria Etelvina Cal e a Dr Rita Lago, e ainda aos especialistas que com
eles colaboraram.
Uma palavra especial a todos os especialistas, cuja disponibilidade excedeu as suas res
ponsabilidades no apoio elaborao do Plano, dos aspectos conceptuais aos operativos,
nomeadamente o Dr Antnio Diniz, o Dr Filipe Froes, a Dr Joana Chdas, o Dr Kamal
Mansinho, o Dr Lus Meirinhos Soares, o Dr Lcio Meneses de Almeida, a Dr Margarida
Tavares, a Dr Maria Etelvina Cal, a Dr Paula Maria Valente e a Dr Teresa Fernandes.
Dr Carla Lacerda Rascoa, a Direco-Geral reconhece e agradece a sua competncia,
disponibilidade, dedicao e rigor na elaborao, organizao e reviso do Plano.
Sendo os aspectos conceptuais fundamentais para a elaborao do Plano, a Direco-Geral reconhece e agradece o papel do Prof. Doutor Carlos Costa no desenho geral e concepo daquele, tendo a sua colaborao sido fulcral no que respeita ao Plano Especfico
de Informao em Sade.
Prof. Doutora Helena Rebelo de Andrade (Centro Nacional da Gripe/INSA), um agradecimento pelos seus conhecimentos especializados na rea laboratorial, ao Dr Marinho
Falco e ao Dr Baltazar Nunes (Observatrio Nacional de Sade/INSA) um agradecimento
pelo seu trabalho na elaborao de cenrios para a pandemia da gripe.
Agradece-se tambm a colaborao da Dr Filipa Mafra, do Dr Joaquim Palma e da Dr
Oflia da Ponte.
Agradece-se ainda Doutora Rita Lago a sua disponibilidade para desenhar o Plano de
Comunicao e UNICER - Bebidas de Portugal, SGPS, SA - por ter permitido a sua colaborao com a DGS.
Ao Dr Pedro Serrano agradece-se a disponibilidade e rigor na reviso do captulo sobre a
bibliografia.
Dr Ana Meireles agradece-se toda a disponibilidade e apoio na organizao dos textos.
Dr Otlia Duarte, um agradecimento pela sua competncia, dedicao e apoio na fase
final de reviso e edio do Plano.
agradecimentos
Dr Maria Adelaide Meneses agradece-se por ter assegurado as funes da Diviso de

Doenas Transmissveis, quando todos os esforos estavam concentrados na gripe.
Dr Ana Maria Santos Silva, um agradecimento especial por todo o apoio e carinho dado
equipa da gripe e Diviso de Doenas Transmissveis.

Maro de 2007
10
II Edio
Prefcio
Apesar do reconhecimento que a agenda meditica no tem coincidncia com a
agenda epidemiolgica, considera-se oportuno republicar, em nova edio, o Plano
de Contingncia Nacional do Sector da Sade para a Pandemia de Gripe.
Os servios da Direco-Geral da Sade tm acompanhado, regularmente, a evoluo
da circulao do novo subtipo de vrus da gripe, no s no que respeita fase
aviria, como, tambm, aos casos espordicos diagnosticados em seres humanos,
especialmente no Sudeste Asitico.
Por outro lado, representantes de Portugal tm participado em reunies e exerccios,
quer no contexto bilateral com Espanha, quer no quadro da Unio Europeia, bem
como a nvel internacional, com a Organizao Mundial da Sade.
indiscutvel que o impulso dado aos trabalhos de preparao de planos de contingncia
fica associado s principais organizaes do sistema das Naes Unidas (OMS, FAO,
OIE, Banco Mundial e UNICEF), incluindo o movimento International Partnership on
Avian and Pandemic Influenza, iniciado em Washington (Outubro de 2005).
As iniciativas e as aces de preveno e controlo at agora adoptadas tero
tido impacto positivo, traduzido, alis, na reduo sensvel da incidncia de casos
espordicos em seres humanos de gripe H5N1, verificada nos dois ltimos anos
comparados com os anteriores.
A gripe aviria, sublinhe-se, uma infeco zoontica. Por isso, quando a circulao
do vrus identificada em aves, motiva um conjunto de decises de controlo (abate
sanitrio, delimitao de permetros de segurana, entre outras) geradoras,
sobretudo nos pases em desenvolvimento, de situaes crticas no plano econmico
e financeiro.
Neste quadro, assume particular relevncia o reforo dos sistemas de alerta, de
vigilncia e notificao no mbito dos servios de veterinria, desde que absolutamente
transparentes. Naturalmente que as primeiras aces destinadas a impedir a
propagao da infeco a aves tm que ser planeadas e concretizadas rapidamente
a nvel local (at the source).
A experincia vivida no Sudeste Asitico desde 2003, tem evidenciado a necessidade
de se definirem estratgias de controlo centradas a nvel comunitrio que uma
vez concretizadas perante a identificao de ameaas, so orientadas por planos
de aco previamente formulados. Para isso, a mobilizao de meios e recursos
essencial para que esses planos possam ser operacionalizados rapidamente.
Por outro lado, tendo em ateno os riscos relacionados com o processo de ignio
de uma prxima pandemia, foi necessrio intensificar a articulao entre sade e
agricultura. O mundo parecia no estar preparado para juntar sectores aparentemente
to distintos como aqueles, a que veio juntar-se a economia, finanas, transportes
e comrcio.
prefcio
11
Em Portugal, na zona Oeste da Regio de Lisboa, no final de 2007, foram identificados

pelos servios de veterinria em dois avirios de perdizes e um de frangos, infeces
pelo H5N3, facto que atesta a qualidade do Programa que a Direco-Geral de
Veterinria conduz. A facilidade com que o vrus salta a barreira de espcie deve
representar motivo de interesse em futuras investigaes.
Todos concordam que preciso reforar os sistemas veterinrios, melhorando o
nvel de biosegurana das exploraes e assegurando o adequado funcionamento do
Programa de Vigilncia Laboratorial. Porm, tambm no se ignora que todos os
recursos necessrios para responder s situaes de gripe identificada em aves
(H5 ou outro subtipo) so limitados, sobretudo em muitos dos Pases Asiticos e em
frica.
A cooperao cientfica, tcnica e financeira assume, por isso, uma dimenso no
s multisectorial, mas tambm multifacetada, uma vez que devem ser envolvidos
os departamentos da sade animal, humana, os centros de crise e proteco
civil, comunicaes, comrcio, etc. A colaborao institucional j , neste domnio,
modelar, mas admite-se que os fundos disponveis no so suficientes e que preciso
assegurar o apoio financeiro aos pases onde o H5N1 enzotico. H, ainda, um gap
entre necessidades e financiamento.
Atribui-se, muito justamente, relevo aos trabalhos conduzidos por pases que tm
fronteiras comuns. Os trabalhos de concepo de planos na Amrica do Norte que
interessam aos EUA, Canad e Mxico so, a este propsito, modelares. Tambm,
a outro nvel e a outra dimenso, poder-se-ia citar os trabalhos conjuntos entre
Portugal e Espanha.
Os planos preparados para curto prazo tm, necessariamente, de ser adaptados
para longo prazo.
No que se refere Sade Pblica Humana, h a realar que o plano da vigilncia
epidemiolgica e dispositivos de alerta tem ultrapassado antigas dificuldades que
tinham sido identificadas. Foram adoptadas novas abordagens, utilizando meios
telemticos inovadores, concebidos por especialistas portugueses e, tambm, no
quadro de um processo liderado pelo Centro Europeu para a Preveno e Controlo
de Doenas, em Estocolmo, o The European Surveillance System (TESSy) constitui a
infra-estrutura de vigilncia que abrange todos os pases da Unio Europeia.
Garantir nos planos nacionais rpida deteco, rpida notificao e rpida resposta
constitui objectivo estratgico principal. H a noo que se est a planear a resposta
para uma ameaa que pode ser muito complexa e abrangente, que interesse a todos
os sectores e departamentos do Estado, bem como ao sector privado e social e que
pode dar origem a uma disrupo social e econmica. Mas, igualmente, que no
possvel antecipar quando ocorrer: seis meses ou seis anos?
Francisco George
(Director-Geral da Sade)
Lisboa, Junho de 2008
12
Sumrio executivo
Maria da Graa Freitas 1
Os vrus da gripe do tipo A, os nicos com potencial pandmico, tm como reservatrio habitual as aves silvestres aquticas, nas quais permanecem, normalmente,
em equilbrio, com caractersticas de baixa patogenicidade. Por vezes, estes vrus
infectam aves domsticas e adquirem alta patogenicidade, dando origem a epizootias
de dimenso varivel e extremamente letais nas aves a gripe aviria.
Nos seres humanos, a gripe manifesta-se, habitualmente, por epidemias anuais falamos
da gripe sazonal de magnitude e gravidade variveis. Actualmente, circulam na espcie humana vrus do tipo B e dos subtipos A(H1N1) e A(H3N2).
Esporadicamente, ocorre transmisso ao Homem (zoonose) de vrus da gripe aviria,
responsveis por epizootias em aves domsticas. Estes vrus no esto adaptados espcie humana e provocam doena em casos isolados ou pequenos clusters,
extremamente raros gripe de transmisso zoontica.
Muito raramente (trs vezes no sculo XX), a gripe manifesta-se como uma pandemia, quando um novo subtipo de vrus da gripe do tipo A se transmite de forma
eficaz e sustentada entre pessoas. Resultante da susceptibilidade generalizada da
populao ao novo vrus, a gripe ocorre, em simultneo, em extensas regies do
globo, afecta uma elevada proporo da populao e causa excesso de mortalidade e
disfuno social.
A pandemia pode evoluir por ondas, cada uma com uma durao de 8 a 12 semanas, e a sua conteno s ser possvel em estadios muito precoces, pelo que as
medidas a tomar no incio da pandemia se destinam, principalmente, a atrasar a
progresso da doena, permitindo o seu melhor controlo, at que exista a possibilidade de vacinao.
O Plano de Contingncia Nacional do Sector da Sade para a Pandemia de Gripe,
adiante designado por Plano de Contingncia Nacional, integra o documento estratgico Plano de Contingncia Nacional para a Pandemia de Gripe Sector da Sade,
aprovado pelo Ministro da Sade, em Janeiro de 2006, completando-o com componentes mais especficas, nomeadamente:
a) O enquadramento epidemiolgico da gripe em Portugal;
b) A descrio dos processos de liderana, organizao e coordenao;
c) Os Planos Especficos de Informao em Sade, de Medidas de Sade Pblica,
de Cuidados de Sade em Ambulatrio, de Cuidados de Sade em Internamento, de Vacinas e Medicamentos e de Comunicao.
A principal finalidade do Plano de Contingncia Nacional minimizar o impacte da
pandemia, sobretudo no que respeita letalidade e disfuno social. Os efeitos na
sociedade podem ser mais graves do que na prpria sade, com consequncias no
funcionamento de todos os sectores e actividades sociais, incluindo os considerados
imprescindveis satisfao das necessidades bsicas.
_______________________________________________________________________________________________________________
1
Chefe de Servio de Sade Pblica, Direco-Geral da Sade.
sumrio executivo
13
Assim, apesar de se destinar ao sector da sade, o Plano de Contingncia Nacional

aborda tambm o papel que a sociedade e a populao em geral tero de desempe
nhar quando a pandemia ocorrer, num esforo conjunto para minimizar o seu impacte.
Nesse sentido, as diferentes entidades e instituies pblicas ou privadas devero
organizar os seus prprios planos de contingncia.
O Plano de Contingncia Nacional tem como referencial orientaes internacionais, nomeadamente, da Organizao Mundial da Sade (OMS), da Comisso Europeia e do Centro Europeu de Preveno e Controlo de Doenas (European Centre for
Disease Prevention and Control - ECDC), e o documento de referncia nacional no que
respeita ao planeamento da resposta emergncia de uma pandemia de gripe (plano de
contingncia) abrangendo, no entanto, todo o continuum da actividade gripal (fases 1 a
6 da OMS), incluindo as medidas que devem ser adoptadas durante a gripe sazonal.
O Plano de Contingncia Nacional deve ser encarado numa perspectiva mais ampla do
que a circunscrita gripe, tendo em considerao as suas potencialidades para ser
adaptado a outras emergncias de sade pblica.
A execuo das medidas enunciadas, quer sejam preparatrias (tudo o que h a
fazer antes da pandemia), quer sejam reactivas ou de resposta (a executar em funo da evoluo da pandemia), ser assegurada aos nveis nacional, regional, local e
institucional.
No Sector da Sade, a instituio responsvel pela elaborao do Plano de Contingncia Nacional a Direco-Geral da Sade (DGS), em estreita articulao com outros
organismos centrais do Ministrio da Sade e com as Administraes Regionais de
Sade, mantendo tambm colaborao com as Regies Autnomas.
Assim, as principais funes da DGS, no contexto da preparao e resposta perante
a emergncia de uma pandemia de gripe, so:
a) Elaborar o Plano de Contingncia Nacional;
b) Acompanhar e coordenar a elaborao dos Planos de Contingncia Regionais,
da responsabilidade das Administraes Regionais de Sade, tendo como refe
rencial o Plano de Contingncia Nacional, para assegurar coeso nas respostas de sade pblica do pas;
c) Coordenar a resposta do sector da sade (execuo das medidas preparatrias
e das medidas reactivas ou de resposta), incluindo nas reas de competncia
da Autoridade de Sade;
d) Acompanhar a preparao e a execuo dos Planos de Contingncia Regionais,
assegurando a elaborao e aplicao dos planos especficos, nos diferentes
nveis de interveno;
e) Assegurar a execuo de algumas medidas de carcter nacional, como a
aquisio de antivirais;
f) Gerir, em parceria com o Instituto da Farmcia e do Medicamento (INFARMED)
e com o Instituto de Gesto Informtica e Financeira da Sade (IGIF), a Reserva Estratgica de Medicamentos para a Gripe REM-G;
g) Desenvolver um sistema integrado de informao que englobe os dados provenientes de diversos Sistemas de Informao Primrios existentes no mbito da
gripe o Sistema Integrado de Informao da Gripe (SIIG). O SIIG dever ser
suficientemente robusto para permitir a avaliao de risco e apoiar a tomada
14
de deciso, quer no sector da sade, quer noutros sectores da sociedade;

h) Desenvolver, em parceria com o IGIF e com o sector privado, o Sistema de
Informao de Apoio Prestao de Cuidados no mbito da Gripe (SIAPC-G),
sistema de informao que assegurar, atravs de vias de comunicao informtica efectivas entre as diversas instituies prestadoras de cuidados de
sade, o acompanhamento do doente e o controlo electrnico da prescrio
de antivirais e que funcionar como um dos principais Sistemas de Informao
Primrios do SIIG;
i) Desenvolver um Plano de Comunicao que oriente a funo de informar, em
tempo til e de forma clara e transparente, a populao e os profissionais
acerca do risco e das medidas a adoptar;
j) Apoiar o Governo nas decises a tomar no mbito da gripe;
l) Incentivar a criao de uma equipa interministerial que permita uma resposta
articulada pandemia;
m) Alertar e colaborar com os diferentes sectores da sociedade, nomeadamente
os servios de outros ministrios, as autarquias e a sociedade civil, no desenvol
vimento de planos de contingncia prprios;
n) Incentivar a melhoria da vigilncia e do controlo da gripe sazonal;
o) Uma vez declarada a pandemia, activar um Gabinete de Crise para coordenar
a resposta do sector da sade e a ligao a outros ministrios e sectores da
sociedade.
Os aspectos relacionados com a Liderana, Organizao e Coordenao implicam a
definio da Cadeia de Comando e Controlo e das Estruturas para a elaborao, a
execuo e a avaliao do Plano de Contingncia Nacional. Elementos destas estruturas e outros especialistas a designar constituiro o Gabinete de Crise, quando
for declarada a pandemia. A DGS articular-se- com outras instituies, nomeadamente, pelo seu interesse em fase 3, com a Direco-Geral de Veterinria.
No captulo Liderana, Organizao e Coordenao esto tambm descritas as
funes das diversas entidades aos nveis nacional, regional e local/institucional, sendo da responsabilidade de cada uma desenvolver o seu prprio plano, cobrindo a sua
rea de atribuies e competncias.
As medidas enunciadas no Plano de Contingncia Nacional carecem de protocolos
para a sua aplicao, consubstanciados em Orientaes Tcnicas que iro sendo
publicadas, em funo da necessidade da sua divulgao populao e aos profis
sionais, e actualizadas de acordo com a evoluo epidemiolgica da gripe e dos co
nhecimentos tcnico-cientficos. Sempre que possvel, a referncia a essas Orientaes Tcnicas vir mencionada neste documento.
A pandemia um acontecimento escala mundial, pelo que a DGS se articular com
instituies internacionais, como a OMS, a Comisso Europeia e o ECDC, e ainda com
outros pases, privilegiando a cooperao com Espanha e incentivando a colaborao
transfronteiria entre regies portuguesas e as suas congneres espanholas.
A incerteza que rodeia a ameaa de uma pandemia de gripe e o desconhecimento
cientfico quanto a uma srie de factores condicionantes de uma resposta efectiva e
eficiente justificam que esteja prevista a reviso e actualizao peridica do Plano de
Contingncia Nacional, em parte ou no todo, em funo da evoluo do conhecimento
e da epidemiologia da doena.
sumrio executivo
15
NOTA: A designao das entidades e dos servios de sade mencionados neste Plano
reporta a Maro de 2007. Estas devem ser, de futuro, entendidas e mencionadas de
acordo com as designaes constantes nas Leis Orgnicas, entretanto publicadas.
16
Introduo
Introduo
Ana Cristina Garcia 1
No mbito da preveno e controlo da doena provocada por vrus da gripe, o planeamento das aces a desenvolver de fulcral importncia em qualquer nvel de risco de
infeco. Contudo, a sua pertinncia assume particular intensidade quando a ameaa
de uma pandemia se instala. A elaborao de planos de contingncia, com a finalidade
de possibilitar, de forma abrangente, organizada e eficiente, que cada pas, regio ou
instituio se prepare para a deteco de qualquer situao de alerta pandmico ou
de pandemia e responda com eficcia perante a sua ecloso, torna-se, ento, uma
prioridade nacional, regional, local e institucional.
A exploso de surtos de gripe em aves domsticas, provocados por um subtipo viral
naturalmente adaptado a aves selvagens - o vrus da gripe A(H5N1) -, observada
desde 2003 em vrios pases do mundo, distribudos pelos continentes asitico, africano e europeu, e cujo controlo ainda est longe de se verificar, implicou a reformulao
e adequao das estratgias e planos de aco de preveno e de controlo da gripe.
Desde 1968 que o risco conhecido de uma pandemia de gripe no era to elevado,
facto que obriga reviso e ao reforo dos planos de contingncia para a gripe em
todos os pases, tendo em conta o estado da arte, embora o conhecimento cientfico
e tcnico seja, de um modo geral, sentido pelos decisores e planeadores como insuficiente em reas de actuao prioritrias.
Em funo da evoluo da situao epidemiolgica mundial no campo da gripe, Portugal reviu e adaptou o seu plano de contingncia para a gripe, tendo sido homologado,
em Janeiro de 2006, um novo plano. Essencialmente de cariz estratgico, este
previa a elaborao de planos sectoriais, com a finalidade de permitir o planeamento
dirigido a reas fundamentais de interveno do Sector da Sade, no contexto de
uma pandemia de gripe os Planos Especficos.
O presente Plano de Contingncia Nacional desenvolve as orientaes estratgicas
e especficas necessrias interveno do sector da sade face a uma pandemia de
gripe, integrando o documento estratgico (que corresponde ao Plano de Contingncia homologado em Janeiro de 2006) e os Planos Especficos.
No seu conjunto, o Plano de Contingncia Nacional procura apresentar, de acordo
com uma estrutura prpria, uma viso compreensiva dos objectivos a alcanar, das
estratgias a seguir e das aces a executar pelos servios de sade no mbito
da preparao, da deteco e da resposta a dar perante a doena provocada por
vrus da gripe, em todos os perodos da actividade gripal, face evidncia tcnica
e cientfica, nacional e internacional. Procurando facilitar a organizao das aces
aos vrios nveis de interveno dos servios de sade, desde o nacional at ao local
ou institucional, so definidos, em cada plano especfico e por cada aco, as institui
es, entidades ou servios responsveis pela sua execuo.
Deste modo, facilita-se a elaborao dos Planos de Contingncia Regionais, Locais e das Instituies, que devem utilizar o Plano de Contingncia Nacional como
referencial.
_______________________________________________________________________________________________________________
1
Assistente Graduada de Sade Pblica, Direco-Geral da Sade.
Introduo
19
Embora dirigido ao Sector da Sade, o Plano de Contingncia Nacional contempla

medidas orientadoras do planeamento de outros sectores da sociedade, pblicos e
privados, e da populao em geral, de forma a proporcionar uma preparao global
e coerente do Pas. O planeamento integrado aumenta a probabilidade de minimizao do impacte negativo de uma pandemia, pelo favorecimento da implementao
de estratgias sinrgicas e complementares. O ideal ser que cada pessoa, famlia,
organizao e comunidade saiba, em cada momento, o que fazer para lidar com a
emergncia e o que esperar das aces desenvolvidas por si e pelos outros. Recomenda-se, pois, que as diferentes entidades e instituies, pblicas e privadas, de
todos os sectores, elaborem os seus prprios planos de contingncia.
O Plano de Contingncia Nacional identifica a Cadeia de Comando e Controlo e as Estruturas, aos vrios nveis de interveno, com responsabilidades na elaborao dos
respectivos planos de contingncia e na sua execuo e avaliao.
Embora dirigido pandemia de gripe, o Plano de Contingncia Nacional privilegia as
estratgias com potencialidades para proporcionarem a resposta adequada ecloso
de outras emergncias de sade pblica. Admite-se, assim, contribuir para o desenvolvimento gradual de competncias, atitudes, modelos organizativos e produtos
que permitam lidar, de forma efectiva, com situaes de emergncia potencialmente
geradoras de doena, sofrimento e morte, bem como com as disrupes social e
econmica secundrias, seja no sector da sade, seja nos demais sectores da sociedade ou na populao em geral.
A incerteza que rodeia a ameaa de uma pandemia de gripe e o desconhecimento
cientfico quanto a uma srie de factores, desde as caractersticas do vrus causador da infeco at efectividade das medidas de preveno e de tratamento, justificam que os planos especficos sejam revistos e actualizados periodicamente.
Procurou-se que o Plano de Contingncia Nacional fosse suficientemente flexvel para
proporcionar no s a adaptao da resposta a dar em cada momento, em funo da
evoluo da pandemia e do conhecimento tcnico-cientfico, como tambm a implementao das medidas preconizadas, aos diferentes nveis de interveno.
reas funcionais
O Plano de Contingncia Nacional rene as orientaes estratgicas para fazer face
a uma eventual pandemia de gripe, em Portugal, em captulo prprio. Estas orien
taes foram seleccionadas tendo em conta as recomendaes da Organizao Mundial da Sade (OMS), da Comisso Europeia e do Centro Europeu de Preveno e
Controlo de Doenas (European Centre for Disease Prevention and Control - ECDC).
De acordo com os perodos e fases da actividade gripal, redefinidos em 2005 pela
OMS, o documento estratgico (captulo Orientaes Estratgicas) organiza as
aces a planear e a executar segundo quatro reas funcionais:
1. Informao em Sade
2. Preveno, Conteno e Controlo
2.1. Medidas de Sade Pblica
2.2. Prestao de Cuidados de Sade
20
2.2.1. Ambulatrio
2.2.2. Internamento
2.2.3. Vacinas e Medicamentos
3. Comunicao
4. Avaliao
A rea de Preveno, Conteno e Controlo diz respeito resposta que se espera dos servios de sade, com a finalidade de, no Homem, prevenir a infeco
por vrus da gripe ou, perante a sua ecloso, reduzir a gravidade e a mortalidade
que lhe esto associadas. A sua subdiviso em vrios sectores permite organizar as
aces a desenvolver em vertentes ainda mais restritas (Medidas de Sade Pblica,
Cuidados de Sade em Ambulatrio, Cuidados de Sade em Internamento e Vacinas e
Medicamentos), de forma a facilitar o planeamento e a execuo locais.
As reas funcionais da Informao em Sade e da Comunicao, pelo contrrio, no
dizem respeito aco directa dos servios de sade prestadores de cuidados face
ameaa ou presena da doena, mas sim a aces de suporte transversais e
essenciais, sem as quais a organizao e a resposta dos servios de prestao de
cuidados dificilmente tero a efectividade e a eficincia necessrias, nomeadamente
nas situaes de maior risco.
Para cada uma das subdivises da vasta rea dedicada Preveno, Conteno e
Controlo, assim como para as reas funcionais de Informao em Sade e de Comunicao foi prevista a elaborao de um Plano Especfico. Relativamente Avaliao,
foram enumerados os seus princpios gerais.
Planos especficos
A finalidade principal de cada plano especfico fundamentar e organizar, no seu mbito, as aces, os mtodos e os recursos a envolver na preparao e na resposta
dos servios de sade do Pas, em todas as fases da actividade gripal.
Nos planos especficos, so identificados e fundamentados, com base nos conhecimentos cientficos e tcnicos data disponveis, as medidas e os procedimentos
a executar, quer ao nvel da preparao, ou seja, os que, antecedendo a pandemia,
criam condies para a aco durante a sua ocorrncia (medidas e procedimentos preparatrios), quer ao nvel da interveno, isto , os que sero accionados
aps a ecloso da pandemia, em funo das necessidades (medidas e procedimentos
reactivos ou de resposta).
O Plano de Contingncia Nacional inclui no s as medidas e os procedimentos de
preparao e de resposta da fase 6 (perodo pandmico), mas tambm os de todas
as outras fases da actividade gripal (1 a 5), tornando-se, assim, um plano abrangente
de Preveno e Controlo da Gripe, para qualquer nvel de risco epidemiolgico, desde
a gripe sazonal at gripe pandmica.
O Plano de Contingncia Nacional reconhece a importncia das estratgias que, perante novos acontecimentos, principalmente quando ameaadores da sade da
populao, centram a resposta dos servios de sade nos sistemas existentes.
Assim, o modelo organizativo dos servios de sade responsveis pela resposta
Introduo
21
perante uma pandemia de gripe, desenvolvido nos planos especficos, assenta directa
e fundamentalmente na organizao dos servios pblicos prestadores de cuidados
de sade existentes no pas.
No ambulatrio (Plano Especfico de Cuidados de Sade em Ambulatrio), planeia-se a
criao de uma rede de servios dedicados ao atendimento de doentes com sintomas
compatveis com gripe os Servios de Atendimento da Gripe ou SAG a partir da
rede de centros de sade nacionais. Os SAG tm como principal objectivo prestar
cuidados em ambulatrio no perodo pandmico expressamente aos doentes com
sintomatologia compatvel com gripe, por forma a maximizar a eficincia dos servios
e a minimizar o risco de transmisso da doena aos portadores de outras patologias
e aos profissionais.
Por outro lado, a organizao e a prestao de cuidados de sade em internamento
aos doentes com gripe, sempre que indicado, baseia-se na rede de hospitais pblicos nacionais (Plano Especfico de Cuidados de Sade em Internamento). Prev-se a
seleco, preparao e activao progressiva, em funo das necessidades de internamento, de Hospitais de Referncia seleccionados desde o primeiro nvel de risco
do perodo de alerta pandmico (fase 3), de Hospitais Dedicados, ou seja, hospitais
especialmente destinados ao internamento de doentes com gripe, desde o incio da
pandemia e at esgotarem a sua capacidade de internamento e, posteriormente
e em plena pandemia, de todos os hospitais com internamento da rede pblica de
cuidados. Eventualmente, se a pandemia for grave, poder-se- recorrer a outras
unidades de internamento existentes ou a criar para o efeito.
Os servios de sade estaro preparados para a administrao e/ou distribuio dos
medicamentos adequados ao tratamento da gripe em situao de pandemia, o que,
nesta contingncia, implica a organizao de uma Reserva Estratgica de Medicamentos para a Gripe (REM-G). Espera-se que os antivirais desempenhem um papel
fulcral na preveno e controlo das infeces provocadas por vrus da gripe de transmisso zoontica e da gripe pandmica, o que implica a execuo de uma srie de
medidas necessrias aquisio e distribuio, em tempo til, destes medicamentos
(Plano Especfico de Vacinas e Medicamentos).
A vacinao, pedra angular de preveno e controlo da gripe, contra o vrus pandmico no ser possvel no incio da pandemia nem, provavelmente, durante toda
a primeira onda, no sendo conhecido o intervalo de tempo necessrio para a
obteno, produo e distribuio da vacina em larga escala. Encontram-se, entretanto, j definidas as actividades preparatrias necessrias vacinao contra o vrus da gripe pandmica, assim que vivel (Plano Especfico de Vacinas e
Medicamentos).
O diagnstico e tratamento dos doentes e a vacinao no esgotam as possibilidades de interveno do sector da sade. Os servios de sade so responsveis, isoladamente ou em parceria com outros sectores da sociedade, pela
implementao de outras medidas com potencial para a reduo do risco de
transmisso da doena (Plano Especfico de Medidas de Sade Pblica). De entre elas,
destacam-se as de proteco individual (higiene das mos, uso dos equipamentos de
proteco individual, entre outras), de distanciamento social (isolamento dos doentes, quarentena dos contactos, limitao da realizao de eventos pblicos com
grande concentrao de pessoas, entre outras) e de vigilncia e controlo da sade
dos viajantes. Admite-se que a sua execuo atrase ou contenha a transmisso de
um novo subtipo viral, desde a fase 3 (vrus responsvel pela gripe de transmisso
zoontica) at ao incio da fase 6 (vrus pandmico), e que contribua para minorar o
impacte da pandemia, em plena fase 6.
22
Prev-se tambm a interveno do Estado na defesa da Sade Pblica, atravs da linha

hierrquica de Autoridade de Sade, quando necessrio.
Ainda no campo da Preveno, Conteno e Controlo, so contempladas outras medidas com potencial para retardar o aparecimento do vrus pandmico e, uma vez
presente em qualquer outro lugar do mundo, para atrasar a sua entrada em Portugal. Neste mbito, so identificadas as medidas que potenciam a articulao efectiva
entre as Autoridades de Sade (humana) e as Autoridades de Sade Veterinria,
fundamental no incio do perodo de alerta pandmico, as que reforam a vigilncia
epidemiolgica de casos humanos, suspeitos ou confirmados, de doena provocada
por um novo subtipo viral, assim como as que agilizam a identificao, vigilncia e aplicao de medidas de controlo junto dos contactos ou das pessoas potencialmente
expostas a um novo subtipo viral.
O Plano de Contingncia Nacional inclui, tambm, o planeamento de intervenes que,
ultrapassando a esfera da prestao de cuidados preventivos e curativos, se revelam
essenciais aco directa dos servios de sade e se situam no mbito da informao e da comunicao em sade. Na realidade, uma pandemia de gripe, ou apenas a
sua ameaa, aumenta o nvel de exigncia quanto s necessidades de informao em
sade e quanto comunicao.
O sucesso das medidas de resposta perante emergncias de sade pblica depende,
de forma directa, da celeridade com que os casos so conhecidos e da fiabilidade
da informao que lhes diz respeito. Deste modo, o Plano de Contingncia Nacional
preconiza o desenvolvimento de um sistema integrado de informao dirigido gripe
o Sistema Integrado de Informao da Gripe ou SIIG (Plano Especfico de Informao
em Sade).
O SIIG far a integrao dos dados provenientes de diversas fontes e possibilitar
o seu tratamento, armazenamento e anlise, bem como a sua difuso para as estruturas que sero responsveis pela avaliao de risco, em cada momento. O SIIG
providenciar, ainda, outra informao essencial tomada de deciso, no sector da
sade e noutros sectores da sociedade.
Coerente com a inteno de usar, tanto quanto possvel, as infra-estruturas j cria
das, o SIIG ter como fontes primrias os sistemas de informao no mbito da
gripe existentes em Portugal, sejam de vigilncia, de monitorizao de servios
ou outros, e que funcionaro como Sistemas de Informao Primrios (SIP). Prev-se, contudo, a criao, e posterior integrao, de novos sistemas primrios, quando necessrio. Encontra-se em desenvolvimento um sistema que permitir a gesto
electrnica de aspectos do processo clnico de cada doente com gripe o Sistema
de Informao de Apoio Prestao de Cuidados no mbito da Gripe (SIAPC-G) com
funcionalidades de elevada utilidade em pandemia, de que se salienta o controlo
electrnico da prescrio de antivirais. O SIAPC-G assegurar, ainda, as vias de comunicao informtica efectivas entre as diversas instituies prestadoras de cuidados de sade.
O SIIG permitir a aplicao do conceito de Epidemic Intelligence 2 (EI), atravs da
_______________________________________________________________________________________________________________
2
A Epidemic Intelligence pode ser definida como o conjunto de actividades relacionadas com a deteco precoce,
verificao, avaliao e investigao de acontecimentos que podem representar uma ameaa para a sade pblica,
com a finalidade de possibilitar a implementao de medidas de controlo. Compreende duas vertentes essenciais:
a vigilncia de acontecimentos detectados atravs dos sistemas clssicos de vigilncia e de monitorizao da
morbilidade e da mortalidade e a vigilncia baseada em acontecimentos capturados, isto , a vigilncia de ocorrncias conhecidas a partir de notcias ad-hoc no estruturadas, sejam notcias oficiais ou rumores, produzidas
por fontes formais ou informais.
Introduo
23
integrao de dados provenientes de sistemas de informao de sade clssicos

e no-clssicos, como sejam os sistemas de vigilncia baseada em acontecimentos, isto , de ocorrncias com potencial para reflectir ou representar riscos para
a sade pblica.
A disponibilizao de informao de apoio tomada das decises que implicam as
aces a desenvolver s ter utilidade se for oportunamente comunicada. So parte
integrante do Plano de Contingncia Nacional as medidas a aplicar com a finalidade
de possibilitar comunicaes rpidas e efectivas sobre o nvel do risco e as aces
que devem ser executadas, aos profissionais de sade, aos meios de comunicao
social, aos demais sectores da sociedade e populao em geral (Plano Especfico de
Comunicao).
Finalmente, a Avaliao constitui uma das etapas fundamentais do processo de planeamento, com o seu potencial para corrigir, adaptar ou adequar qualquer aspecto
do Plano de Contingncia Nacional, pelo que, em captulo prprio, se enunciam os
seus princpios bsicos.
Finalidade e objectivos
A principal finalidade do Plano de Contingncia Nacional minimizar o impacte da pandemia, sobretudo no que respeita letalidade e disfuno social.
Os seus principais objectivos gerais so:
1. Reduzir a incidncia da gripe de transmisso zoontica e da gripe pandmica;
2. Reduzir a gravidade e a mortalidade associadas gripe de transmisso zoontica e gripe pandmica;
3. Minimizar a disrupo social e econmica.
Como objectivos de maior especificidade indicam-se os seguintes:
1. Implementar estruturas que permitam uma resposta flexvel perante situaes de emergncia de sade pblica;
2. Detectar e caracterizar precocemente um novo subtipo de vrus da gripe;
3. Identificar precocemente os casos de doena provocada por um novo subtipo
de vrus da gripe;
4. Reduzir a transmisso de um novo subtipo de vrus da gripe na comunidade;
5. Identificar e intervir com celeridade junto dos indivduos expostos a uma fonte
de infeco de gripe de transmisso zoontica ou dos contactos de doentes
infectados com um novo subtipo de vrus da gripe;
6. Minimizar o risco de transmisso nosocomial do vrus da gripe;
7. Conter casos humanos espordicos de gripe de transmisso zoontica;
8. Prevenir a emergncia de um vrus potencialmente pandmico, tanto quanto possvel;
24
9. Retardar a entrada e a propagao do vrus pandmico em Portugal;

10. Providenciar a informao essencial tomada das decises que fundamentem
a resposta dos servios de sade, nos campos da preveno, conteno e controlo da gripe;
11. Garantir a comunicao eficaz e clere entre todos os intervenientes na ava
liao de risco, na gesto do risco, na execuo das medidas de resposta e
com a populao em geral;
12. Prestar os cuidados de sade adequados aos doentes com gripe pandmica,
incluindo o tratamento da doena e das suas complicaes e a administrao
da vacina especfica, quando disponvel (considerar o nmero potencialmente
elevado de pessoas que podero estar doentes em simultneo);
13. Garantir condies de trabalho seguras aos profissionais de sade;
14. Optimizar a gesto dos recursos humanos e materiais;
15. Assegurar o enquadramento legislativo e normativo necessrio execuo dos
planos de contingncia aos nveis nacional, regional, local e da instituio;
16. Assegurar a formao e o treino dos profissionais de sade, previamente
ecloso de uma pandemia de gripe;
17. Assegurar a gesto dos processos de remoo e inumao do nmero potencialmente elevado de cadveres;
18. Assegurar, durante a pandemia, e tanto quanto possvel, a prestao de cuidados de sade noutras situaes de doena que exijam cuidados imediatos ou
continuados;
19. Contribuir para o apoio social, durante a pandemia, se necessrio, aos doentes
e familiares, aos profissionais de sade e a outros profissionais prioritrios,
assim como s respectivas famlias;
20. Contribuir para a manuteno dos servios essenciais da sociedade, durante a
pandemia;
21. Contribuir para a reduo do impacte da pandemia na vida social e econmica.
Introduo
25
26
Enquadramento
epidemiolgico
Enquadramento epidemiolgico
Carla Lacerda Rascoa 1
Paula Maria Valente 2
Gripe sazonal
A gripe uma doena viral aguda, muito contagiosa, que se caracteriza por um
quadro clnico, geralmente benigno, autolimitado, e ocorrendo com carcter sazonal.
provocada por vrus da famlia Orthomyxoviridae, com genoma de ARN. Existem
vrios tipos antignicos de vrus da gripe. Apenas os tipos A e B esto associados a
surtos/epidemias de gripe sazonal, decorrentes da sua enorme capacidade mutagnica, especialmente verificada nos vrus do tipo A.
Estas variaes antignicas minor (drift antignico), caractersticas de vrus dos tipos
A e B, so pontuais e ocorrem segundo um mecanismo de acumulao de mutaes
nos genes que codificam a hemaglutinina e/ou a neuraminidase (as duas glicoprotenas
existentes superfcie dos vrus), mantendo a populao susceptvel infeco. Tais
mutaes levam necessidade de a vacina ser diferente em cada ano e hemisfrio.
As vacinas trivalentes, produzidas anualmente, conferem proteco contra duas estirpes de vrus do tipo A e uma estirpe de vrus do tipo B. Nas ltimas dcadas, tm
estado em circulao vrus dos subtipos A(H1N1) e A(H3N2) e vrus do tipo B.
Apesar de ser benigna para a maioria dos indivduos, a gripe sazonal um importante
problema de sade pblica, dado o seu impacte, no s em termos de morbimortalidade, como em termos de utilizao dos servios de sade. De facto, assiste-se,
em cada poca gripal, a um excesso da morbilidade e da mortalidade, sobretudo nos
grupos de risco para o desenvolvimento de complicaes respiratrias. O seu impacte em termos de produtividade tambm relevante, dado estar associada a um
aumento dos absentismos laboral e escolar.
1. Sistemas de vigilncia epidemiolgica

Em Portugal, a vigilncia epidemiolgica da gripe est a cargo do Centro Nacional da
Gripe (CNG) e do Observatrio Nacional de Sade (ONSA), ambos do Instituto Nacional de Sade Dr. Ricardo Jorge (INSA).
O Sistema Nacional de Vigilncia da Gripe teve incio em 1953, com a componente
laboratorial. A componente clnica foi includa em 1990, com a participao da rede
de Mdicos-Sentinela 4, constituindo-se, assim, o Programa de Vigilncia Integrada,
Clnica e Laboratorial, da Sndroma Gripal. Em 1999, este Programa foi alargado
rede de Servios de Urgncia Sentinela (servios de urgncia hospitalar e servios
_______________________________________________________________________________________________________________
1
Assistente de Sade Pblica, Direco-Geral da Sade. Responsvel por este captulo.
Assistente Graduada de Sade Pblica, Centro de Sade de Redondo. Colaborao.
Chefe de Servio de Sade Pblica, Direco-Geral da Sade. Organizao e coordenao da edio.
A rede Mdicos-Sentinela um Sistema de Observao em Sade constitudo por mdicos de medicina geral
e familiar que desenvolvem a sua actividade profissional em centros de sade (www.onsa.pt, 2006). Inclui profissionais de Portugal Continental e das Regies Autnomas, sendo a sua participao voluntria.
enquadramento epidemiolgico
29
de atendimento permanente ou similares dos centros de sade), complementando a

vigilncia baseada na rede de Mdicos-Sentinela.
A componente clnica da vigilncia desenvolve-se semanalmente, ao longo de todo o
ano. Baseia-se na notificao dos casos identificados com doena compatvel com
diagnstico de sndroma gripal (de acordo com a definio de caso adoptada, assente
em critrios exclusivamente clnicos) entre os utentes que recorrem consulta dos
mdicos de medicina geral e familiar participantes na rede. Esta componente permite
estimar incidncias da sndroma gripal e detectar a ocorrncia de surtos.
A componente de vigilncia laboratorial decorre entre Setembro e Maio, consistindo
na identificao de vrus isolados em amostras de exsudados nasofarngeos recolhidas nas zaragatoas feitas aos doentes com sndroma gripal pelos Mdicos-Sentinela
e pelos mdicos dos Servios de Urgncia Sentinela. Permite a identificao dos
vrus em circulao, incluindo o reconhecimento de alteraes/mutaes que possam
ocorrer, o que possibilita a deteco e monitorizao da emergncia e reemergncia
de vrus com potencial pandmico e de estirpes de vrus que no sejam antigenicamente semelhantes s estirpes integradas na vacina.
Portugal participa, desde o seu incio, em 1996, no European Influenza Surveillance Scheme (EISS), um sistema de vigilncia epidemiolgica que tem como finalidade contribuir para a reduo da morbilidade e da mortalidade associadas
ao vrus da gripe humana, atravs da monitorizao da actividade gripal no espao europeu e da identificao precoce de eventuais surtos de gripe. A participao portuguesa processa-se atravs do envio semanal da informao
obtida pelo Sistema Nacional de Vigilncia da Gripe.
2. Caracterizao epidemiolgica
2.1. Sazonalidade
No hemisfrio Norte, a gripe sazonal ocorre, geralmente, entre os meses de Dezembro e Maro.
A durao das pocas gripais na Europa tem variado entre as 10 e as 22 semanas,
considerando as pocas ocorridas desde 1999-2000 at 2003-2004 (Quadro I).
Quadro I. Durao das pocas gripais na Europa, de 1999-2000 a 2003-2004

poca gripal

1999-2000
2000-2001
2001-2002
2002-2003
2003-2004
Pases
includos (n)
13
14
15
16
19
Durao
(n.o de semanas)
10
13
14
14
18
a
a
a
a
a
14
17
18
18
22
Fonte: Adaptado de Paget J et al, 2004 5.

_______________________________________________________________________________________________________________
5
30
Paget J, Meerhoff T, Meijer A, Velden K. Five winters of influenza activity in Europe: an evaluation of the indicators
used to measure activity and an assessment of the timing, length and spread of influenza. Poster presented at:
Ninth European Programme for Intervention Epidemiology Training (EPIET). Scientific Seminar, Mahn, Minorca,
Spain (14-16 October 2004). Poster 4 [online]. Utrecht: Netherlands Institute for Health Services Research
(NIVEL); 2004 Out [acesso em 2006 Set 20]. Disponvel em: http://www.eiss.org/documents/eiss_epiet_poster
_oct_2004.pdf
2.2. Incidncia de gripe

Estima-se que a gripe sazonal afecte, anualmente, 10 a 15% da populao mundial.
As estimativas de incidncia, ainda que subavaliadas, so extremamente teis para
detectar o incio de actividade gripal e os respectivos picos. Na Figura 1, representam-se as estimativas da taxa de incidncia semanal da sndroma gripal por
100 000 indivduos da populao sob observao, a taxa de incidncia mxima atingida em cada poca gripal e o tipo de vrus predominante, desde a poca gripal de
1990-1991 at de 2005-2006, em Portugal, tendo a informao sido obtida a partir do Programa de Vigilncia Integrada, Clnica e Laboratorial, da Sndroma Gripal.
Taxa de incidncia / 100 000 habitantes
300
1998-99
252.9
AH3
2001-02
239
AH3
250
1993-94
168.8
AH3
200
150
100
1990-91
148.4
B
1991-92
92.4
AH3
2004-05
209.7
AH3
2003-04
166.7
AH3
1999-00
156.6
AH3
1992-93
117.7
B
1994-95 1995-96
86.8
84.1
AH3
B
1996-97
119.9
AH3
1997-98
42.4
AH3
2000-01
74.5
B
50
2002-03
76.1
B
2005-06
37.3
B/AH1
33
47
9
23
37
51
13
27
41
3
17
31
45
7
21
35
49
11
25
39
1
15
29
43
5
19
33
47
9
23
37
51
13
27
41
3
17
31
45
6
20
34
48
10
24
38
52
14
28
42
4
18
32
46
7
21
35
49
11
25
Semanas
rea de actividade basal
Taxa de Incidncia / 100 000 habitantes
Figura 1. Caracterizao da actividade gripal durante as pocas de Inverno, de 1990-1991 a 2005-2006. Incidncia semanal de sndroma gripal por 100 000 habitantes,
incidncia mxima atingida em cada Inverno e tipo de vrus Influenza predominante
Fonte: Instituto Nacional de Sade Dr. Ricardo Jorge (INSA), Centro Nacional da Gripe (CNG). Reproduo
por cortesia da Prof. Doutora Helena Rebelo de Andrade.
O valor mais elevado da taxa de incidncia semanal mxima estimada, desde a poca
gripal de 1990-1991, ocorreu na poca de 1998-1999, com 252,9 casos por 100 000
indivduos da populao sob observao. O valor mximo da taxa de incidncia estimada da sndroma gripal, para a poca de 2005-2006, foi de 37,3 casos por 100 000,
o que corresponde ao valor mximo mais baixo desde 1990, no se identificando um
pico epidmico (taxa de incidncia abaixo da rea de actividade basal) (Figura 1).
As semanas em que se atingiram os valores mximos das estimativas semanais das
taxas de incidncia da sndroma gripal, em cada ano, variaram entre a semana 47 e
a 10, nas quais ocorreu uma nica vez, sendo a moda a semana 5.
A anlise da distribuio das estimativas das taxas de incidncia semanal da sndroma gripal, por grupo etrio, na poca de 2004-2005 (que representa a mais recente
epidemia de gripe ocorrida em Portugal), revela que o valor mais elevado de incidncia,
por grupo etrio, na semana em que se verificou a taxa mxima de incidncia (semana
5 de 2005), observou-se nos indivduos com 65 e mais anos. Para os restantes grupos etrios, o pico de incidncia foi mais precoce (semana 3 de 2005) (Figura 2).
31
300
277
N. de casos / 100 000 habitantes
250
211
204
200
150
96
100
50
0
40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 1 2
3 4
7 8
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
Semana
Grupo etrio:
0a4
5 a 14
15 a 64
65+
Figura 2. Taxa de incidncia da sndroma gripal, por grupo etrio, em Portugal

Continental e valor mximo atingido, em cada grupo etrio, na poca gripal de
2004-2005
Fonte: Instituto Nacional de Sade Dr. Ricardo Jorge (INSA), Centro Nacional da Gripe (CNG). Cortesia da
Prof. Doutora Helena Rebelo de Andrade.
2.3. Mortalidade
A nvel mundial, estima-se que a gripe sazonal esteja associada, anualmente, morte
de 250 000 a 500 000 pessoas. Em Portugal, as estimativas apontam para um
nmero mdio de 1 773 bitos, por poca gripal, no perodo de 1990 a 1998 6.
A mortalidade anual por gripe [J-10 a J-11 (CID-10)] e por causas que podem estar associadas a complicaes da gripe [pneumonias: J-12 a J-18 (CID-10)] variou
entre 3 822 bitos, em 2003, e 5 186 bitos, em 1999, de acordo com os dados
disponveis 7.
De 1999 a 2003, os bitos por gripe e por causas que podem estar associadas a
complicaes da gripe ocorreram, principalmente, no grupo etrio de 65 e mais anos,
com ainda maior expresso nos indivduos de idade igual ou superior a 75 anos.Nos
anos de 2001 e 2003, a totalidade dos bitos por gripe registou-se no grupo etrio
de idade igual ou superior a 65 anos.
Os meses a que corresponde cada poca gripal esto, tambm, associados a um
aumento da mortalidade pelas causas que podem estar associadas a complicaes
da gripe (pneumonias: CID-10: J-12 a J-18) (Figura 3).
_______________________________________________________________________________________________________________
6
32
Nogueira PJ, Rebelo de Andrade H. Excess mortality attributable to influenza in Portugal from 1990 to 1998.
Poster presented at: Options for the Control of Influenza IV, Crete, Greece (23-28 Septembre 2000).
Diviso de Epidemiologia da Direco-Geral da Sade (DGS/DEP) e Instituto Nacional de Estatstica (INE), 2006.
1 200
1 000
N. de bitos
800
600
400
200
Janeiro
Fevereiro
Maro
Abril
Maio
Junho
Julho
Agosto
Setembro
Outubro
Novembro Dezembro
Meses
1999
2000
2001
2002
2003
Figura 3. Distribuio mensal do nmero de bitos por pneumonia*, em Portugal

Continental e Regies Autnomas, de 1999 a 2003
* J-12 a J-18 (CID-10)
Fonte: Direco-Geral da Sade (DGS), Diviso de Epidemiologia (DEP); Instituto Nacional de Estatstica
(INE).
2.4. Indicadores da actividade gripal

Para alm do tipo de vrus dominante em circulao, so indicadores da actividade
gripal 8 a intensidade e a disperso geogrfica da gripe. Apresentam-se, de seguida,
estes indicadores para a poca gripal de 2004-2005.
Intensidade
De acordo com a informao da vigilncia semanal (componente clnica) e a informao histrica da gripe, consideram-se vrios nveis de intensidade da actividade
gripal: baixa, moderada, alta e muito alta 9.
A actividade basal representa o nvel de actividade gripal fora dos perodos epidmicos e calculada a partir dos dados histricos dos pases. representada, graficamente, por uma rea, designada por rea de actividade basal, delimitada pela linha de
base e pelo limite superior do respectivo intervalo de confiana a 95% 10 (Figura 1).
Em Portugal, na poca gripal de 2004-2005, a intensidade mxima da actividade
gripal verificou-se na semana 5 de 2005, tendo sido considerada alta, ou seja, foi mais
elevada do que a registada habitualmente na informao histrica sobre gripe no Pas.
Anualmente, e ainda que considerando as diferentes caractersticas de cada sistema
_______________________________________________________________________________________________________________
8
Designa-se por actividade gripal o grau de intensidade da ocorrncia da doena, medido pela respectiva taxa de
incidncia (http://www.onsa.pt/conteu/est_proj_gegagcl.pdf).
http://www.eiss.org/cgi-files/bulletin_v2.cgi (2006)
10
http://www.onsa.pt/conteu/est_proj_gegagcl.pdf
33
de vigilncia, a intensidade da actividade gripal, no mesmo momento, no homognea, quer no territrio de cada pas, quer entre os pases europeus, como se pode
verificar, a ttulo de exemplo, na Figura 4.
Intensidade
Ano: 2005
Semana: 05
Sem notificaes
Baixa
Moderada
Alta
Muito alta
A = Vrus dominante A
H1N1 = Vrus dominante A(H1N1)
B = Vrus dominante B
A & B = Vrus dominantes A e B
= : actividade clnica estvel
+ : actividade clnica a aumentar
- : actividade clnica a diminuir
Baixa = ausncia de actividade gripal ou gripe na rea de actividade

basal
Moderada = nveis habituais de actividade gripal
Alta = mais elevada do que os nveis habituais de actividade gripal
Muito alta = nveis particularmente elevados de actividade gripal
Figura 4. Intensidade da actividade gripal na Europa, poca gripal de 2004-2005,

semana cinco de 2005
Fonte: European Influenza Surveillance Scheme (EISS) 11.
De facto, na semana 5, dos pases da Europa que participam no EISS, alm de Portugal, apenas a ustria registou uma intensidade de actividade gripal alta; em metade
dos restantes vinte e dois pases, a intensidade de actividade gripal foi moderada e
na outra metade foi baixa.
_______________________________________________________________________________________________________________
11
34
European Influenza Surveillance Scheme. Influenza activity on the rise mainly in the central part of Europe and
Portugal. EISS Weekly Electronic Bulletin [peridico online]. Semana 5: 2005 Jan 31/Fev 6 [acesso em 2006 Set
22];138:[aproximadamente 6 p.]. Disponvel em: http://www.eiss.org/bulletins_pdf/eiss_2005_5_bulletin.pdf
Disperso geogrfica
A disperso geogrfica da gripe um indicador da actividade gripal utilizado pela
Organizao Mundial da Sade (OMS), considerando-se vrios nveis: ausncia de
actividade gripal, actividade gripal espordica, surtos locais, actividade gripal
epidmica ou regional e actividade gripal epidmica disseminada 9.
Na poca gripal de 2004-2005, na semana em que se registou o valor mximo da
actividade gripal em Portugal (semana 5 de 2005), verificou-se uma situao de
actividade gripal epidmica disseminada, semelhana do que aconteceu noutros
oito pases que participam no EISS (Figura 5).
Disperso Geogrfica
Ano: 2005
Semana: 05
Ausncia de notificaes
Ausncia de actividade
Espordica
Surtos locais
Epidmica (regional)
Epidmica disseminada
A =
H1N1 =
H3N2 =
H1N2 =
B =
A & B =
Vrus
Vrus
Vrus
Vrus
Vrus
Vrus
dominante A
dominante A(H1N1)
dominante A(H3N2)
dominante A(H1N2)
dominante B
dominantes A e B
usncia de actividade gripal = sem evidncia de actividade gripal (notificaA

o clnica permanece abaixo ou na rea de actividade basal).
Actividade gripal espordica = casos isolados de gripe confirmada laboratorialmente.
Surtos locais = aumento da actividade gripal em reas delimitadas (por ex.
uma cidade), numa dada regio, ou surtos em duas ou mais instituies (por
ex. escolas), numa dada regio. Confirmao laboratorial.
Actividade gripal epidmica = actividade gripal acima da rea de actividade
basal em uma ou mais regies com populao que corresponde a menos de
50% da populao total do pas. Confirmao laboratorial.
Actividade gripal epidmica disseminada = actividade gripal acima da rea
de actividade basal em uma ou mais regies com populao que corresponde
a 50% ou mais da populao total do pas. Confirmao laboratorial.
Figura 5. Disperso geogrfica da gripe na Europa, poca gripal de 2004-2005,

semana cinco de 2005
Fonte: European Influenza Surveillance Scheme (EISS) 11.
35
Quanto sua propagao na Europa, a gripe sazonal tem progredido, nas pocas
gripais mais recentes, no sentido Oeste-Este (pocas de 2001-2002, 2002-2003 e
2003-2004) e, na poca de 2001-2002, tambm no sentido Sul-Norte 12.
Pensa-se que factores como os tipos e os subtipos virais, as suas caractersticas
antignicas, a susceptibilidade dos hospedeiros, as condies atmosfricas (humidade, temperatura, vento, radiaes ultra-violeta), o trfego areo e factores sociais
(mobilidade das pessoas e densidade populacional) podero influenciar/determinar o
padro de propagao, mas estes factores tero de ser alvo de estudos mais aprofundados.
Na poca gripal de 2004-2005, a actividade gripal clnica iniciou-se no Reino Unido,
Espanha e Irlanda, em Dezembro de 2004, e disseminou-se gradualmente para Leste,
at ao final de Janeiro de 2005. De Fevereiro a Maro, tomou uma orientao Sul-Norte, tendo atingido toda a Europa num perodo de treze semanas, desde o primeiro pico atingido num pas europeu at ao ltimo pico de actividade gripal registado na
Europa (nos pases participantes) (Figura 6 13).
1
3
5
7
9
11
12
semana
Figura 6. Propagao da gripe sazonal na Europa na poca gripal de 2004-2005

Nota: As isobarras representam o tempo intercalado de pico de actividade gripal, distribudo no espao,
com duas semanas de intervalo. Nesta anlise, foram includos vinte e trs pases.
Fonte: Saito et al, 2005 14.
_______________________________________________________________________________________________________________
36
12
Meijer A, Paget WJ, Meerhoff TJ, Brown CS, Meuwissen LE, Velden J. Epidemiological and virological assessment
of influenza activity in Europe, during the 2004-2005 winter. Eurosurveillance [peridico online]. 2006 Mai
[acesso em 2006 Set 27];11(5):[aproximadamente 8 p.]. Disponvel em: http://www.eurosurveillance.org/
eq/2006/02-06/pdf/eq_5_2006_111-118.pdf
13
Mapeamento geogrfico da actividade gripal na Europa (movimento e velocidade de propagao da gripe, em

termos de picos de actividade gripal clnica nos vrios pases, em relao ao primeiro pas que atingiu o pico de
actividade gripal) utilizando um Sistema de Informao Geogrfica (SIG) e o mtodo Kriging (Saito et al, 2005).
14
Saito R, Paget J, Hitaka S, Sakai T, Sasaki A, Velden K, Suzuki H. Geographic mapping method shows potential for mapping influenza activity in Europe. Eurosurveillance weekly release [peridico online]. 2005 Out 27
[acesso em 2006 Set 17]:10(10):[aproximadamente 10 ecrs]. Disponvel em: http://www.eurosurveillance.org/
ew/2005/051027.asp
A anlise da propagao da gripe no espao poder ser muito til no contexto de

uma pandemia, nomeadamente na avaliao do impacte das medidas tomadas para o
seu controlo, como, por exemplo, a vacinao e a disponibilizao de medicamentos
antivirais, e para o planeamento e a distribuio dos recursos materiais e humanos,
maximizando a efectividade da resposta.
2.5. Indicadores indirectos da actividade gripal

2.5.1. Utilizao dos servios de sade
As epidemias de gripe sazonal esto associadas a uma sobrecarga dos servios de
sade, com aumento do recurso aos servios de urgncia (especialmente ao nvel dos
cuidados de sade primrios) e de admisses hospitalares, sobretudo nos grupos de
risco, por complicaes associadas. No entanto, nem todos os doentes recorrem ao
mdico. A proporo de indivduos com sintomatologia compatvel com gripe que, em
Portugal, procura o mdico por este motivo foi estimada em 43,0% 15,16.
O excesso de utilizao dos servios de urgncia e dos internamentos durante as
pocas gripais pode ser utilizado como indicador indirecto para a deteco de picos
de actividade gripal.
Servios de urgncia
As pocas de gripe caracterizam-se por um aumento da morbilidade, com reflexo na
sobrecarga dos servios de sade, principalmente no ambulatrio (consultas). Nos servios de urgncia hospitalares e servios anlogos nos centros de sade, verifica-se um
aumento da utilizao, o que constitui um indicador indirecto de actividade gripal.
Em Portugal, e de acordo com os dados obtidos pelo Sistema de Informao das
Urgncias (SIU) 17, em Novembro de 2003 e em Janeiro de 2005, o valor mximo da
utilizao semanal dos servios dos centros de sade ultrapassou, respectivamente,
as 20 000 e as 25 000 consultas; o valor mximo da utilizao das urgncias hospitalares ultrapassou as 16 000 e as 18 000 consultas. Os valores mximos da
utilizao coincidiram com os picos de actividade gripal (semana 47 de 2003, de 17 a
23 de Novembro, e semana 5 de 2005, de 31 de Janeiro a 06 de Fevereiro) (Figuras
7 e 8).
_______________________________________________________________________________________________________________
15
Branco MJ, Nunes B. Gripe 2000. Relatrio cientfico [relatrio online]. Lisboa: Observatrio Nacional de Sade/ Instituto Nacional de Sade; 2000 Mar [acesso em 2006 Ag 21]. Disponvel em: http://www.onsa.pt/index_17.html
16
O documento identificado na referncia 15 diz respeito a um estudo transversal, de auto-avaliao, reali

zado entre Janeiro e Fevereiro de 2000, atravs de um questionrio aplicado por entrevista telefnica
amostra ECOS - Em Casa Observamos Sade -, um instrumento de observao criado pelo ONSA a partir do
universo das famlias residentes em Portugal Continental, possuidoras de telefone fixo.
17
O Sistema de Informao das Urgncias (SIU) um sistema de vigilncia epidemiolgica da utilizao de cuidados
de sade coordenado pela Direco-Geral da Sade, que tem como fontes de dados o SINUS (Sistema Informtico de Unidades de Sade) e o SONHO (Sistema de Informao para Gesto de Doentes Hospitalares). Integram o
SIU os hospitais pblicos de Portugal Continental e todas as unidades de sade dos cuidados de sade primrios
que prestam cuidados de urgncia, incluindo SAP e CATUS.
37
30 000
N. de atendimentos
25 000
20 000
15 000
10 000
26 Dez
6 Dez
16 Dez
26 Nov
6 Nov
16 Nov
27 Out
7 Out
17 Out
27 Set
7 Set
17 Set
28 Ago
8 Ago
18 Ago
29 Jul
9 Jul
19 Jul
29 Jun
9 Jun
19 Jun
30 Mai
20 Mai
30 Abr
10 Mai
20 Abr
10 Abr
31 Mar
21 Ma
1 Mar
11 Mar
20 Fev
10 Fev
31 Jan
21 Jan
1 Jan
r
11 Jan
5 000
Dia
2004
2003
2005
Figura 7. Utilizao das urgncias dos centros de sade por motivo de doena, anos de
2003, 2004 e 2005
Excesso de utilizao dos servios de urgncia das unidades de sade que integram os cuidados de sade
primrios (centros de sade), incluindo SAP e CATUS, coincidindo com picos de actividade gripal.
Fonte: Direco-Geral da Sade (DGS), Sistema de Informao das Urgncias (SIU).
20 000
N. de atendimentos
18 000
16 000
14 000
12 000
10 000
8 000
6 000
4 000
26 Dez
17 Dez
8 Dez
29 Nov
20 Nov
11 Nov
2 Nov
24 Out
15 Out
6 Out
27 Set
18 Set
9 Set
31 Ago
22 Ago
13 Ago
4 Ago
26 Jul
17 Jul
8 Jul
29 Jun
20 Jun
11 Jun
2 Jun
24 Mai
15 Mai
6 Mai
27 Abr
18 Abr
9 Abr
31 Mar
22 Mar
4 Mar
24 Fev
15 Fev
6 Fev
28 Jan
19 Jan
10 Jan
1 Jan
13 Mar
2 000
Dia
2003
2004
2005
Figura 8. Utilizao das urgncias dos hospitais por motivo de doena, anos de 2003,
2004 e 2005
Excesso de utilizao dos servios de urgncia hospitalares, coincidindo com picos de actividade
gripal
Fonte: Direco-Geral da Sade (DGS), Sistema de Informao das Urgncias (SIU).
38
Internamentos
Os internamentos por pneumonias adquiridas na comunidade podem ser considerados indicadores indirectos da actividade gripal.
De acordo com os dados de internamento 18 por pneumonia adquirida na comunidade 19
(2002 a 2005), verificou-se um aumento do nmero de internamentos associados a
esta causa, que coincidiu com o aumento da actividade gripal em cada ano (Figura 9).
N. de internamentos por pneumonia
6 000
5 000
4 000
3 000
2 000
1 000
0
Janeiro
Fevereiro
Maro
Abril
Maio
Junho
Julho
Agosto
Setembro
Outubro
Novembro Dezembro
Meses
2002
2003
2004
2005
Figura 9. Distribuio mensal do nmero de internamentos por episdios de pneumonia adquirida na comunidade, em Portugal, de 2002 a 2005
Fonte: Instituto de Gesto Informtica e Financeira da Sade (IGIF), Grupos de Diagnsticos Homogneos
(GDH).
2.5.2. Consumo de medicamentos

O consumo de medicamentos, nomeadamente dos relacionados com o tratamento
das infeces respiratrias, pode ser considerado um indicador proxi da actividade
gripal.
De um modo geral, assiste-se a um aumento do consumo deste tipo de medicamentos (anti-inflamatrios no esterides; antibiticos; analgsicos e antipirticos;
fluidificantes e antitssicos) nos meses de maior actividade gripal. As semanas de
maior intensidade de actividade gripal na poca de 2004-2005 coincidiram com picos
de venda dos referidos medicamentos nos anos de 2004 e 2005 (Figura 10).
_______________________________________________________________________________________________________________
18
Dados obtidos dos Grupos de Diagnsticos Homogneos, do Instituto de Gesto Informtica e Financeira da
Sade (IGIF). Os Grupos de Diagnsticos Homogneos (GDH) so um Sistema de Classificao de Doentes Internados em hospitais de agudos, em classes clinicamente coerentes e homogneas, do ponto de vista do consumo
de recursos. Estas classes so definidas a partir de um conjunto de variveis que caracterizam, clinicamente, os
doentes e que explicam os custos associados sua estadia no hospital - diagnsticos, intervenes cirrgicas
e outros actos mdicos relevantes (www.igif.min-saude.pt, 2006).
19
Inclui GDH 89: pneumonia e pleurisia simples, idade > 17 anos, com complicaes e comorbilidade; GDH 90:
pneumonia e pleurisia simples, idade > 17 anos, sem complicaes e comorbilidade; GDH 91: pneumonia e pleurisia simples, idade 0 - 17 anos.
39
3.500.000
3.000.000
N. de embalagens
2.500.000
2.000.000
1.500.000
1.000.000
500.000
Antibiticos
Analgsicos e antipirticos
Dezembro
Outubro
Novembro
Agosto
Setembro
Julho
Maio
Junho
Abril
Maro
Janeiro
Fevereiro
Dezembro
Outubro
Meses
2004
Anti-inflamatrios no esterides
Novembro
Agosto
Setembro
Julho
Junho
Maio
Abril
Maro
Janeiro
Fevereiro
2005
Fluidificantes e antitssicos
Figura 10. Evoluo mensal da venda (nmero de embalagens) dos subgrupos farmacoteraputicos relacionados com o tratamento das infeces respiratrias, em Portugal
Continental, anos de 2004 e 2005
Nota: Os dados referem-se aos medicamentos comparticipados e dispensados em regime de ambulatrio,
em Portugal Continental, populao abrangida pelo Servio Nacional de Sade, durante os anos de 2004 e
2005. No esto includos os medicamentos relativos ao internamento hospitalar, assim como os frmacos
dispensados populao abrangida pelos subsistemas de sade.
Fonte: Instituto Nacional da Farmcia e do Medicamento (INFARMED) 20. Dados de 2005 disponibilizados por
cortesia do INFARMED.
3. Vacinao
A vacinao contra a gripe sazonal tem por objectivo reduzir a probabilidade de infeco e a gravidade da doena. Quando as estirpes includas na vacina so antigenicamente semelhantes s estirpes em circulao, a vacinao da populao adulta
saudvel pode prevenir 70 a 90% dos casos de doena confirmada laboratorialmente,
com reflexo na reduo do absentismo laboral e da utilizao dos recursos de sade,
incluindo o uso de antibiticos por complicaes da gripe.
Nas crianas em idade escolar, a efectividade da vacina semelhante dos adultos
saudveis, embora parea conferir uma menor proteco s crianas mais jovens.
Na populao idosa no institucionalizada, a vacina pode reduzir o nmero de internamentos em 25 a 39% e a mortalidade global em 39 a 75%, durante a poca gripal.
Nos idosos institucionalizados, a vacinao pode reduzir os internamentos por todas
as causas em 50%, o risco de pneumonia em cerca de 60% e o risco de morrer por
todas as causas em 68% (DGS, Circular Informativa n. 40/DIR/G, de 21/09/2006).
_______________________________________________________________________________________________________________
20
40
Instituto Nacional da Farmcia e do Medicamento (INFARMED). Estatstica do medicamento 2004 [online]. Lisboa:
INFARMED; 2006 Mai [acesso em 2006 Set 22]. Disponvel em: http://www.infarmed.pt/portal/page/portal/
INFARMED/PUBLICACOES/TEMATICOS/ESTATISTICA_MEDICAMENTO/estatistica%20do%20medicamento-04.pdf
Atendendo grande variabilidade antignica e s caractersticas mutagnicas do

vrus da gripe (variaes minor), responsveis pelas epidemias sazonais, necessrio,
para cada poca gripal, proceder actualizao da composio da vacina. Assim,
anualmente, a Organizao Mundial da Sade recomenda as estirpes a serem includas na vacina sazonal, de acordo com a previso das que estaro em maior circulao
no Outono-Inverno, baseando-se na informao recolhida pela vigilncia efectuada a
nvel mundial.
O perodo ideal preconizado para a vacinao abrange os meses de Outubro e Novembro, mas a vacina pode ser administrada durante toda a poca gripal.
A Direco-Geral da Sade emite, anualmente, uma Circular Informativa com recomendaes para a vacinao contra a gripe sazonal, de acordo com a situao epidemiolgica e os conhecimentos tcnico-cientficos existentes data, definindo os
critrios de prescrio de modo a garantir a disponibilidade da vacina para os grupos
populacionais que mais dela beneficiam.
Em Portugal, registou-se um aumento da cobertura vacinal nos ltimos anos, embora
com oscilaes 21. Para a poca gripal de 2005-2006, a estimativa desta cobertura
foi de 19,1%, o maior valor registado desde 1998 (Quadro II).
Quadro II. Estimativa da cobertura vacinal da populao portuguesa (Portugal
Continental) pela vacina contra a gripe, nas pocas gripais de 1998-1999 a
2005-2006
poca gripal

1998-1999 1999-2000 2000-2001 2001-2002 2002-2003 2003-2004 2004-2005 2005-2006
Cobertura da vacina (%)
14,2
15,6
n.r.
17,0
15,0
18,4
15,4
19,1
Indivduos inquiridos (n.)
2923
3796
n.r.
4148
2751
2599
2525
2206
n.r.: no realizado
Fonte: Instituto Nacional de Sade Dr. Ricardo Jorge (INSA), Observatrio Nacional de Sade (ONSA). Dados disponibilizados por cortesia do INSA.
No entanto, e tendo em considerao o nmero de vacinas importadas anualmente

para Portugal, estes valores podero estar sobreavaliados.
Apesar de a cobertura vacinal declarada nos indivduos com 65 e mais anos ter
aumentado desde 1998 (de acordo com os anos estudados) (Figura 11), o valor estimado para a poca gripal de 2005-2006 (41,6%) mantm-se aqum do objectivo
de cobertura vacinal de 50% preconizado pela Organizao Mundial da Sade para
2006, neste grupo etrio 22.
_______________________________________________________________________________________________________________
21
Estimativas da cobertura da vacina contra a gripe, em Portugal Continental, obtidas, desde 1999, a partir de
uma amostra aleatria de unidades de alojamento possuidoras de telefone fixo (amostra ECOS Em Casa Observamos Sade), a quem so aplicados inquritos telefnicos (ECOS, ONSA/INSA 2006).
22
World Health Organization (WHO). Influenza Vaccines. WHO position paper. Weekly epidemiological record
[peridico online]. 2005 Ag 19 [acesso em 2006 Set 17];33:279-87. Disponvel em: www.who.int/immunization/
wer8033influenza_August2005_position_paper.pdf
41
50,0
47,0
45,0
41,9
40,0
41,6
39,0
39,0
36,9
Cobertura vacinal (%)
35,0
31,3
30,0
25,0
20,0
18,1
16,7
14,6
15,0
12,1
10,0
13,5
15,0
14,2
14,3
12,5
10,1
9,9
8,1
11,3
9,5
9,0
7,0
8,3
7,7
7,6
6,1
5,0
4,3
0,0
1998-1999
1999-2000
2001-2002
2002-2003
2003-2004
2004-2005
2005-2006
Anos
Grupo etrio:
<15
15-44
45-64
65
Figura 11. Distribuio da cobertura pela vacina contra a gripe, por grupo etrio,
em Portugal Continental, nas pocas gripais de 19981999 a 20052006
Nota: no avaliada na poca 2000-2001
Fonte: Nunes B et al, 2006 23.
Gripe pandmica
As pandemias de gripe so epidemias mundiais que ocorrem com intervalos irregulares, normalmente de vrias dcadas. So causadas por novos vrus do tipo A,
para os quais a populao tem uma susceptibilidade quase universal, e que resultam
de variaes antignicas major (shift antignico). Estas variaes correspondem a
alteraes mais profundas e inesperadas do genoma viral, por mutao adaptativa,
em que um vrus avirio adquire mutaes graduais, durante infeces sequenciais
no homem ou noutro mamfero, ou por um processo de recombinao entre vrus da
gripe sazonal circulantes e vrus de gripe avirios.
Actualmente, o mundo enfrenta uma situao de epizootias de gripe aviria por vrus
A(H5N1), o que constitui um problema essencialmente de sade veterinria. De
facto, as infeces provocadas por vrus de tipo A so, geralmente, especficas de
espcie, estando documentadas muito poucas situaes de transposio da barreira
de espcie aves-Homem, que esto associadas, normalmente, ao contacto muito
prximo com aves infectadas.
data, de todos os vrus que circulam nas aves, o A(H5N1) o que parece representar maior ameaa sade humana, porque, para alm de ter conseguido transpor a
_______________________________________________________________________________________________________________
23
42
Nunes B, Rabiais S, Contreiras T, Falco JM. Evoluo da cobertura da vacina anti-gripal de 1998/1999 a
2005/2006, na amostra ECOS. Observaes [peridico online]. 2006 Out [acesso em 2006 Nov 20]; 32:[aproximadamente 2 p.]. Disponvel em: http://www.onsa.pt/conteu/pub_observacoes-032_onsa.pdf
barreira interespcies, provoca doena grave no homem. O risco de transmisso

zoontica acrescido pelo facto de este vrus ser enzotico em vrias regies da
sia, onde estirpes de alta patogenicidade infectam aves domsticas.
Ainda que no haja certeza de que o prximo vrus pandmico resulte de mutaes do
vrus A(H5N1) que lhe confiram capacidade de transmisso eficaz de pessoa a pessoa,
o seu potencial pandmico levou a que a Organizao Mundial da Sade definisse um
plano de preparao global para uma pandemia de gripe, que se encontra organizado
em perodos e fases de actividade gripal, estabelecidos de acordo com o risco de
infeco ou doena em pessoas. At 31 de Maro de 2007, foram notificados 285
casos de gripe zoontica provocada por vrus avirio A(H5N1), de que resultaram
170 mortes.
1. Enquadramento histrico
Os registos histricos sugerem que tero ocorrido dez pandemias de gripe nos ltimos quinhentos anos. No sculo XX, esto documentadas trs pandemias, a ltima
das quais em 1968 -1969. Os perodos interpandmicos so variveis, podendo ir
dos 10 aos 50 anos, sendo caracterstica, nestes perodos, a ocorrncia das epidemias sazonais de gripe.
As pandemias de gripe traduzem-se por um aumento abrupto da morbimortalidade
em todo o mundo, sendo, portanto, acontecimentos disruptivos em termos da capacidade de resposta dos servios de sade e da manuteno de outros servios
essenciais a um pas. Tendem a desenvolver-se por ondas e o intervalo entre ondas
sucessivas pode ser de apenas um ms (Figura 12).
600
N. de casos (em milhares)
500
400
300
200
100
0
Junho
1918
Julho
1918
Agosto
1918
Setembro
1918
Outubro
1918
Novembro
1918
Dezembro
1918
Janeiro
1919
Fevereiro
1919
Meses
Figura 12. Pandemia de gripe de 1918-1919. Nmero de casos de gripe notificados na Suia (Genebra), de Junho de 1918 a Fevereiro de 1919
Fonte: Ammon CE, 2002 24 .
_______________________________________________________________________________________________________________
24
Ammon CE. Spanish flu epidemic in 1918 in Geneva, Switzerland. Eurosurveillance monthly release [peridico
online]. 2002 Dez [acesso em 2006 Set 20];7(12):190-92. Disponvel em: http://www.eurosurveillance.org/em/
v07n12/v07n12.pdf
43
As pandemias que ocorreram no sculo passado so as que se encontram mais bem

descritas. Das trs, a de 1918-1919 (gripe espanhola ou pneumnica) foi a mais
grave, tendo sido causada por vrus A(H1N1). A nvel mundial, ter provocado doena
em 25 a 30% da populao e a morte a mais de quarenta milhes de pessoas. O
excesso de mortalidade verificado durante esta pandemia, em diferentes pases,
variou entre os 0,2% (Dinamarca) e os 4,4% (ndia) 25.
Em Portugal, de acordo com os dados do documento Estatstica do Movimento
Fisiolgico da Populao de Portugal, ocorreram, em 1918, 55 780 mortes por gripe
e 6 730 por pneumonia. No ano seguinte, verificou-se uma franca diminuio da mortalidade por gripe e por pneumonia, tendo-se registado, respectivamente, 3 097 e
3 657 bitos, a nvel nacional. No entanto, de acordo com Arnaldo Sampaio, as
taxas de mortalidade por gripe mantiveram-se altas e s em 1925 desceram para o
nvel anterior pandemia 26. O excesso de mortalidade foi estimado em 2,64% 25.
Estes valores podem estar subavaliados, uma vez que a verificao e certificao dos
bitos era, muitas vezes, efectuada por funcionrios das Juntas de Freguesia ou do
Registo Civil (por rotura da capacidade de resposta dos servios mdicos, sobretudo
fora das comarcas de Lisboa, Porto e Coimbra), atribuindo-se a causa de morte a
doena desconhecida 27. De facto, o nmero de bitos poder ter-se aproximado
dos 150 000 28.
No caso portugus, a pandemia de 1918 -1919 foi caracterizada por duas ondas
epidmicas, a primeira mais benigna do que a segunda 26.
Ao contrrio do que se verificou na pandemia de 1918-1919, na de 1957-1958
- gripe asitica -, causada por vrus A(H2N2), o impacte foi menor em termos de
mortalidade, a nvel mundial, tendo-se estimado que tenha provocado cerca de dois
milhes de mortes.
Em Portugal, segundo Arnaldo Sampaio e Fernando M. Caeiro 29, na pandemia de
1957-1958, o nmero de bitos causados por gripe foi de 1 050, a que corresponde uma taxa de 12,7 por 100 000 habitantes. De acordo com os mesmos autores,
referindo-se quela pandemia, no ser exagero calcular uma morbilidade de, pelo
menos, 20% para a populao de todo o pas, o que equivale a 1 672 148 indivduos
atingidos por gripe que, a uma mdia de 6,6 dias de doena por pessoa (...) equivale
a 11 036 176 dias de inactividade por doena em todos o pas 29. Em alguns grupos
populacionais, a gripe poder ter afectado mais de 50% das pessoas 26, 29. Nesta
pandemia, foi evidente apenas uma onda epidmica 26, 29.
Tal como no resto do mundo, as caractersticas das duas primeiras pandemias do
sculo XX foram diferentes, como se pode observar no quadro sinptico comparativo
de Arnaldo Sampaio (Quadro III).
_______________________________________________________________________________________________________________
44
25
Murray CJ, Lopez AD, Chin B, Feehan D, Hill KH. Estimation of potential global pandemic influenza mortality on the
basis of vital registry data from the 1918-20 pandemic: a quantitative analysis. Lancet 2006;368:2211-8.
26
Sampaio A. Subsdios para o estudo da epidemiologia da Gripe. Boletim dos Servios de Sade Pblica 1959;6(1):7-147.
27
Frada JJC. A gripe pneumnica em Portugal Continental 1918. Estudo socioeconmico e epidemiolgico com
particular anlise do concelho de Leiria. Lisboa: Sete Caminhos; Set 2005.
28
De acordo com um estudo de Fernando Silva Correia, especialista em epidemiologia histrica citado por Joo
Frada na sua obra referenciada com a notao de referncia 27.
29
Sampaio A, Caeiro FM. A pandemia de gripe Asitica em Portugal 1957. Boletim dos Servios de Sade
Pblica 1958;5(3):267-360.
Quadro III. Caractersticas fundamentais das pandemias de gripe de 1918 e 1957

Caractersticas
1918

1957
Origem

Entrada em Portugal

Incio

Acm
Europa (Brest)
sia - Norte da China
Por terra
Por mar
Fins de Maio
Princpios de Agosto
1. onda: Junho; 2. onda: Outubro
Outubro
Disseminao
Todo o Pas
Todo o Pas
Difuso
Rpida
Rpida
Durao da epidemia
Dois meses por onda
Dois meses
Mortalidade por %000
962,8
12,7
Distribuio das mortes

Maior incidncia nos grupos

etrios dos 20-40 anos
Maior incidncia nos grupos etrios

dos 0-4 anos e superiores a 70 anos
Fonte: Sampaio A, 1959 26 (reproduo integral).
A pandemia de 1968-1969 - gripe de Hong Kong -, causada por vrus A(H3N2), teve
origem na China. Foi aquela em que se verificou uma mortalidade mais baixa (cerca de
um milho de mortes, a nvel mundial) e em que a doena se apresentou clinicamente
mais ligeira, o que se pensa ter resultado de proteco parcial conferida pelas pandemias anteriores, pelo menos para parte da populao. Esta pandemia em Portugal
no constituiu excepo, tendo sido mais benigna, em comparao com as que a
antecederam no mesmo sculo.
2. A prxima pandemia de gripe

Algumas das possveis caractersticas da prxima pandemia de gripe podem ser
sugeridas pelo conhecimento que foi sendo adquirido relativamente a este fenmeno
epidemiolgico.
Assim, sabe-se que, apesar de inevitveis, as pandemias de gripe so sempre acontecimentos imprevisveis, no s em termos de morbilidade, mortalidade e padres
de propagao, como em relao a quando iro ocorrer. Ao contrrio das epidemias
de gripe dos perodos interpandmicos, que tm caractersticas sazonais, as pandemias de gripe podem surgir em qualquer altura do ano.
Actualmente, esto cumpridas duas das trs condies essenciais para a ocorrncia
de uma pandemia de gripe:
a) A emergncia de um novo subtipo de vrus para o qual a populao tem pouca
ou nenhuma imunidade (o subtipo H5N1);
b) A capacidade de o novo subtipo viral se replicar em seres humanos e de provocar doena grave (casos de gripe de transmisso zoontica em pessoas).
Falta concretizar-se a terceira condio, que a de o vrus adquirir a capacidade de
transmisso eficaz de pessoa a pessoa.
45
Neste contexto de incertezas e de imprevisibilidade, o reforo do sistema de informao em sade, que sustenta a vigilncia integrada da gripe sazonal em todo o mundo durante o perodo interpandmico, essencial na organizao de uma resposta
adequada a uma pandemia. Em particular, a componente laboratorial do sistema de
vigilncia tem uma funo fulcral na confirmao rpida do incio de uma pandemia,
permitindo desencadear o alerta para os servios de sade, isolar e caracterizar o
vrus e iniciar a produo da vacina pandmica.
2.1. Origem e disseminao geogrfica

A maioria das pandemias estudadas teve origem em pases asiticos, onde a densidade populacional e a elevada proximidade com os animais domsticos favorecem uma
maior exposio aos vrus avirios. Assim, aumenta a probabilidade de infeco dos
seres humanos com, simultaneamente, vrus da gripe de alta patogenicidade, a partir
das aves de capoeira, e vrus da gripe sazonal.
Relativamente ao vrus da gripe A(H5N1), com reconhecido potencial pandmico,
, actualmente, enzotico em vrias regies da sia, existindo um nicho ecolgico
permanente em aves domsticas, o que favorece o risco de transmisso a seres
humanos (transmisso zoontica).
Estes sero alguns dos factores facilitadores para que uma pandemia que venha a
ocorrer tenha origem na sia.
Outro dos aspectos que parece consensual relativamente a uma eventual pandemia de
gripe a sua rpida propagao escala mundial, prevendo-se que os seis a oito meses
de durao das pandemias do sculo passado venham a ser encurtados, dado o muito
maior nmero de pessoas existentes em todo o mundo e a sua intensa mobilidade.
Retardar a disseminao de uma pandemia de gripe, aplanando a curva epidmica e
distribuindo os casos ao longo de um maior perodo de tempo, ser extremamente
importante, de modo a aumentar a capacidade de resposta e a possibilidade de manuteno de servios essenciais.
2.2. Morbilidade e mortalidade

Publicaes recentes sugerem a existncia de algumas semelhanas entre o vrus
A(H5N1) e o vrus responsvel pela pandemia de 1918-1919, A(H1N1), nomeadamente a maior incidncia da infeco sintomtica nas pessoas jovens e saudveis, a
gravidade da doena e a evoluo para pneumonia viral primria. No entanto, ainda
que a prxima pandemia de gripe surja a partir de um subtipo viral resultante de
mutaes do vrus A(H5N1), presumivelmente (mas no garantidamente), o vrus
pandmico provocar uma letalidade menor que a do vrus da gripe aviria A(H5N1),
apesar de no existirem estudos de incidncia e de prevalncia da infeco por este
vrus que permitam estimar as suas morbilidade e letalidade actuais.
De qualquer modo, o impacte de um vrus do subtipo H5, em termos de morbilidade,
ser sempre grande, uma vez que se pensa que este subtipo viral nunca circulou
entre as pessoas, o que determina uma vulnerabilidade praticamente universal da
populao.
De facto, no obstante a enorme imprevisibilidade e variabilidade das pandemias de
46
gripe, um dos aspectos comuns a todas o aumento exponencial da incidncia da

doena, geralmente num curto intervalo de tempo, acompanhado de um aumento da
procura de cuidados de sade. Mesmo no cenrio mais favorvel, uma pandemia de
gripe levar a um excesso de mortalidade nas crianas, nos idosos e em indivduos
com doena crnica subjacente.
2.3. Cenrios para uma eventual pandemia

Apesar de no ser possvel determinar quando ir ocorrer a prxima pandemia de
gripe, fundamental o planeamento de medidas e intervenes para fazer face s
suas potenciais consequncias.
Numa perspectiva de apoio ao planeamento para uma eventual pandemia de gripe,
o Observatrio Nacional de Sade (ONSA) elaborou cenrios pandmicos 30 com os
possveis efeitos que a pandemia poder produzir em Portugal, em termos de morbilidade, de mortalidade e de utilizao dos recursos de sade. Como o documento do
ONSA explicita, no se trata de prever o que vai acontecer (porque o impacte ser
francamente influenciado pelas prprias caractersticas do vrus e pelas medidas de
preveno e controlo que vierem a ser adoptadas), mas apenas fornecer uma base
para o processo de planeamento.
Por outro lado, os cenrios so dinmicos, havendo necessidade de se proceder
sua actualizao, medida que os conhecimentos sobre uma eventual pandemia
forem evoluindo.
Critrios seleccionados na elaborao dos cenrios pelo ONSA
Os cenrios foram elaborados assumindo que a pandemia evoluiria em duas ondas,
desiguais e no contnuas, a primeira de menor intensidade e ambas com oito semanas de durao.
Considerou-se que, numa eventual pandemia, a incidncia aumentar e diminuir
progressivamente antes e depois de cada onda. Assim, para alm das oito semanas correspondentes a cada onda, foram consideradas quatro semanas adicionais
(duas antes e duas depois de cada onda), perfazendo um total de doze semanas
(84 dias). Naquelas quatro semanas, a taxa de incidncia semanal ser igual ou
inferior a 50 casos por 100 000 habitantes (considerada a linha de base para uma
epidemia sazonal).
Foram considerados trs nveis de impacte (mnimo, provvel e mximo) e taxas de
ataque (indivduos com manifestaes clnicas) de 10% para a primeira onda e de
20%, 25% ou 30% para a segunda onda.
O painel de peritos consultado considerou que, no global da pandemia, poderia ocorrer
uma taxa de ataque de 30%, 35% ou 40% (10%+20%, 10%+25% ou 10%+30%).
A curva epidmica foi elaborada de acordo com uma distribuio normal, com o pico
entre a 6.a e a 7.a semanas, considerando as doze semanas, que correspondem s
4.a e 5.a semanas de cada onda de oito semanas (Figura 13).
_______________________________________________________________________________________________________________
30
Documento disponvel em: http://www.onsa.pt/conteu/gripan/est_pandemia_onsa_relat-jul2006_pt.pdf (Janeiro

de 2007).
47
6%
1.
semana
2.
semana
3.
semana
4.
semana
5.
semana
6.
semana
7.
semana
8.
semana
9.
semana
10.
semana
11.
semana
12.
semana
8 semanas de perodo pandmico
5%
Proporo de casos
4%
3%
2%
1%
0%
1
9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51 53 55 57 59 61 63 65 67 69 71 73 75 77 79 81 83
Dias
Figura 13. Distribuio proporcional diria dos casos de acordo com uma distribuio normal de valor mdio 42 e desvio padro 8,4
Fonte: Instituto Nacional de Sade Dr. Ricardo Jorge (INSA), Observatrio Nacional de Sade (ONSA) 31.
Cortesia do INSA.
No cenrio mais grave, foi assumida uma taxa de ataque de 40%, uma taxa de hospitalizao (doentes que necessitam de internamento) de 5,5% e uma taxa de letalidade de 1,5%.
Morbilidade, mortalidade e utilizao dos servios de sade
Os cenrios apresentados nos Quadros IV a VIII no consideram o impacte de
qualquer interveno preventiva ou teraputica. Referem-se a Portugal Continental e
s Regies Autnomas e os valores so os do nvel de impacte provvel.
Nos Quadros IV e V, esto representadas a distribuio semanal da morbilidade, da
utilizao dos servios de sade (consultas e hospitalizaes) e da mortalidade, de
acordo com as taxas de ataque consideradas para cada onda.
_______________________________________________________________________________________________________________
31
48
Instituto Nacional de Sade Dr. Ricardo Jorge (INSA), Observatrio Nacional de Sade (ONSA). Gripe: cenrios
para uma eventual pandemia. Actualizao de Julho de 2006. Lisboa INSA/ONSA; 2006 Jul.
Quadro IV. Primeira onda (taxa de ataque de 10%).

Distribuio semanal do nmero de casos, de consultas, de hospitalizaes e de
bitos associados gripe, segundo o nvel de impacte provvel, sem interveno,
em Portugal
Taxa de Ataque Semana

10%
(n)
Casos
(n)
Consultas
(n)
Hospitalizaes
(n)
bitos
16
17
428
529
5 986
8 128
39
43 061
64 272
414
24
160 041
262 445
2 248
203
308 272
555 209
6 304
910
308 272
609 692
9 169
2 115
160 041
347 623
6 923
2 551
43 061
102 757
2 712
1 596
10
5 986
15 702
549
519
11
428
1 236
57
87
12
16
50
Dados disponibilizados por cortesia do INSA.
Quadro V. Segunda onda (taxas de ataque de 20%, 25% e 30%).

em Portugal
20%
Casos
(n)
Consultas
(n)
Hospitalizaes
(n)
bitos
(n)
31
26
857
779
11 973
11 979
80
86 123
94 716
830
47
320 083
386 762
4 498
406
616 545
818 203
12 610
1 821
616 545
898 494
18 339
4 229
320 083
512 287
13 848
5 100
86 123
151 432
5 426
3 194
10
11 973
23 140
1 100
1 037
11
857
1 821
117
175
12
31
74
15
49
Quadro V. (cont.) Segunda onda (taxas de ataque de 20%, 25% e 30%).

em Portugal
25%
Casos
(n)
Consultas
(n)
Hospitalizaes
(n)
bitos
(n)
39
30
1 071
905
14 966
13 904
99
107 654
109 938
1 038
60
400 104
448 920
5 623
506
770 681
770 681
949 700
15 762
2 277
1 042 895
22 921
5 288
400 104
594 619
17 309
6 376
107 654
175 769
6 783
3 993
10
14 966
26 859
1 376
1 297
11
1 071
2 114
144
218
12
39
85
20
Casos
(n)
Consultas
(n)
Hospitalizaes
(n)
bitos
(n)
30%
47
34
1 285
1 030
17 959
15 829
120
129 184
125 160
1 245
69
480 124
511 078
6 747
608
924 817
1 081 197
18 916
2 730
924 817
1 187 296
27 508
6 344
480 124
676 951
20 773
7 651
129 184
200 107
8 139
4 789
10
17 959
30 578
1 650
1 556
11
1 285
2 406
174
260
12
47
97
23
50
Nos Quadros VI e VII, apresentam-se a distribuio, por grupo etrio, da morbilidade,

da utilizao dos servios de sade (consultas e hospitalizaes) e da mortalidade,
de acordo com as taxas de ataque consideradas para cada onda.
Quadro VI. Primeira onda (taxa de ataque de 10%).
Distribuio, por grupo etrio, do nmero de casos, de consultas, de hospita
lizaes e de bitos associados gripe, segundo o nvel de impacte provvel, sem
interveno, em Portugal
Taxa de
Ataque 10%
Grupo
etrio (anos)
Casos
(n)
Consultas
(n)
Hospitalizaes
(n)
bitos
(n)
00 - 14
165 660
314 754
701
41
15 - 64
700 602
1 331 144
17 328
3 891
65
TOTAL
169 349
321 764
10 399
4 080
1 035 612
1 967 662
28 428
8 013
Quadro VII. Segunda onda (taxas de ataque de 20%, 25% e 30%).

Distribuio, por grupo etrio, do nmero de casos, de consultas, de hospita
lizaes e de bitos associados gripe, segundo o nvel de impacte provvel, sem
interveno, em Portugal
Taxa de
Grupo
Ataque 20% etrio (anos)
Casos
(n)
Consultas
(n)
Hospitalizaes
(n)
bitos
(n)
00 - 14
331 320
463 849
1 401
83
15 - 64
1 401 204
1 961 686
34 656
7 783
65
TOTAL
Taxa de
Grupo
Ataque 25% etrio (anos)
338 699
474 178
20 799
8 160
2 071 223
2 899 713
56 856
16 025
Casos
(n)
Consultas
(n)
Hospitalizaes
(n)
bitos
(n)
00 - 14
414 151
538 396
1 751
103
15 - 64
1 751 506
2 276 957
43 321
9 728
65
TOTAL
Taxa de
Ataque 30%
Grupo
etrio (anos)
423 373
550 385
25 998
10 200
2 589 029
3 365 738
71 070
20 032
Casos
(n)
Consultas
(n)
Hospitalizaes
(n)
bitos
(n)
00 - 14
496 981
612 943
2 102
124
15 - 64
2 101 807
2 592 228
51 985
11 674
508 048
626 592
31 198
12 240
3 106 835
3 831 763
85 284
24 038
65
TOTAL
Fonte: Instituto Nacional de Sade Dr. Ricardo Jorge (INSA), Observatrio Nacional de Sade (ONSA)
31
51
No Quadro VIII, apresentam-se os nmeros de casos, de consultas, de hospitalizaes e de bitos, considerando-se taxas de ataque globais de 30% (10%+20%),
35% (10%+25%) e 40% (10%+30%).
Quadro VIII. Distribuio do nmero de casos, de consultas, de hospitalizaes
e de bitos associados gripe (taxas de ataque totais - 30%, 35% e 40%), segundo o nvel de impacte provvel, sem interveno, em Portugal
Taxas de Ataque

Totais
Casos
(n)
Consultas
(n)
Hospitalizaes
(n)
bitos
(n)
30%
3 106 835
4 867 375
85 284
24 038
35%
3 624 641
5 333 400
99 498
28 044
40%
4 142 447
5 799 426
113 712
32 051
Como o Observatrio Nacional de Sade refora, estes cenrios no so previses

nem estimativas, devendo ser interpretados de uma forma muito cuidadosa. Por
outro lado, espera-se que a adopo das medidas de preveno e controlo preconizadas no Plano de Contingncia Nacional e consubstanciadas nos Planos Especficos,
ao nvel operacional, influenciem, decisivamente, o impacte de uma pandemia de gripe
na sade da populao portuguesa.
Agradecimentos
Doutora Amlia Leito
Dr Antnio Fonseca, INFARMED
Dr Baltazar Nunes, ONSA/INSA
Dra Carla Cardoso, DGS
Prof. Doutor Carlos Costa, ENSP
Prof. Doutora Helena Rebelo de Andrade, CNG/INSA
Dra Isabel Marinho Falco, ONSA/INSA
Dr Jos Gria, DGS
Dra Judite Catarino, DGS
Dr Mrio Carreira, DGS
Dra Slvia Lopes, ENSP
52
Liderana, organizao
e coordenao
Liderana, organizao e coordenao

Cadeia de comando e controlo e estruturas para a elaborao,
a execuo e a avaliao dos planos de contingncia
Introduo
O desenvolvimento e a operacionalizao de um Plano de Contingncia obrigam
definio clara de uma estrutura de liderana e coordenao, bem como identificao das entidades com responsabilidades no planeamento, na execuo e na avaliao das intervenes preconizadas.
Em Portugal, a liderana e a coordenao das aces necessrias preparao e
resposta perante uma pandemia de gripe integram-se numa Cadeia de Comando e
Controlo.
Neste captulo, define-se a Cadeia de Comando e Controlo e identificam-se as Estruturas responsveis pela elaborao, execuo e avaliao do Plano de Contingncia
Nacional e dos demais planos de contingncia, aos outros nveis de interveno: regional, local e institucional.
Definem-se, tambm, os papis e as responsabilidades de cada uma das estruturas
referidas.
Enquadramento
O terceiro Plano de Contingncia Nacional para a Pandemia de Gripe Sector da
Sade, nos seus aspectos estratgicos, foi homologado em 20 de Janeiro de 2006
pelo Ministro da Sade, prevendo o desenvolvimento de quatro grandes eixos de aco:
Informao em Sade; Preveno, Conteno e Controlo; Comunicao e Avaliao.
Na mesma data, foi tambm aprovada, pelo Ministro da Sade, a Estrutura de apoio
ao projecto para a implementao do Plano de Contingncia Nacional, na dependncia
do Director-Geral da Sade, com responsabilidades na sua elaborao e aplicao.
No momento actual, e atendendo ao nvel de desenvolvimento do processo de planeamento, necessrio clarificar e redefinir as Estruturas responsveis pela elaborao, execuo e avaliao do Plano de Contingncia Nacional e indicar as suas
homlogas aos nveis regional, local e institucional.
Assim, fica revogado o documento que criou a Estrutura de apoio ao projecto para
a implementao do Plano de Contingncia Nacional.
_______________________________________________________________________________________________________________
1
liderana, organizao e coordenao
55
Cadeia de comando e controlo

No que respeita ao sector da sade, no Continente, a Cadeia de Comando e Controlo
responsvel pela liderana e coordenao em situao de pandemia de gripe, ou no
que diz respeito preparao do Pas perante a sua ameaa, encontra-se definida
no Quadro I.
Quadro I. Cadeia de comando e controlo do sector da sade

Nvel
Linha Institucional

Linha da Autoridade
de Sade
Nacional

Ministrio da Sade
(Ministro da Sade)
(Director-Geral da Sade)
Autoridade de Sade Nacional
Regional

Administraes Regionais de Sade

(Presidente do Conselho de Administrao)
Autoridade de Sade Regional
Local e da Instituio

Centros de sade, hospitais

(Dirigente mximo das instituies)
Autoridade de Sade Local
A Cadeia de Comando e Controlo tem autoridade para tomar decises-chave e actuar

em conformidade, aos vrios nveis de interveno.
Nas Regies Autnomas ser adoptado o modelo que os respectivos governos julgarem mais pertinente.
Estruturas para a elaborao, execuo e avaliao dos planos de contingncia

Encontram-se definidos dois tipos de estruturas com responsabilidades nos processos de elaborao, execuo e avaliao dos planos de contingncia nos respectivos
nveis de interveno (nacional, regional, local e institucional).
Um dos tipos de estrutura tem funes essencialmente estratgicas no mbito do
planeamento, da avaliao de risco e da tomada de deciso os Comits para a Gripe
e o outro tem funes essencialmente operacionais os Grupos Operativos para a
Gripe. A articulao prxima entre ambos fundamental, assim como a comunicao
e a articulao vertical entre cada estrutura e as suas homlogas dos outros nveis
de interveno.
So, tambm, criados grupos de peritos com funes de assessoria, designadamente, o Grupo de Especialistas responsveis pela elaborao dos planos especficos
e o Conselho Consultivo Nacional para a Gripe.
Podem constituir-se, ainda, outras estruturas com funes especficas para cada
nvel de interveno.
A Direco-Geral da Sade (DGS) a instituio responsvel por toda a gesto do Plano
de Contingncia Nacional e pela coordenao dos planos de contingncia regionais.
56
1. Estruturas para a elaborao dos planos de contingncia

1.1. Nvel nacional
As estruturas responsveis pela elaborao do Plano de Contingncia Nacional so:
a) O Comit Nacional para a Gripe;
b) O
Grupo Operativo Nacional para a Gripe;
c) O Grupo de Especialistas responsveis pela elaborao dos planos especficos;
d) O Conselho Consultivo Nacional para a Gripe.
Comit Nacional para a Gripe
No mbito da elaborao do Plano de Contingncia Nacional, o Comit Nacional para
a Gripe, adiante designado por Comit Nacional, responsvel pela definio das res
pectivas orientaes estratgicas.
O Comit Nacional tem tambm a funo de acompanhamento e de coordenao, a
nvel estratgico, da elaborao dos cinco planos de contingncia regionais.
Compete, ainda, ao Comit Nacional acompanhar, a nvel estratgico, outros ministrios, entidades do sector pblico e privado e a sociedade civil na concepo dos
respectivos planos de contingncia.
Nas suas funes, o Comit Nacional acompanhado pelo Grupo Operativo Nacional
para a Gripe e pelo Grupo de Especialistas responsveis pela elaborao dos planos
especficos, em conformidade com os respectivos nveis de competncia, podendo
ainda recorrer ao Conselho Consultivo Nacional para a Gripe.
O Comit Nacional presidido pelo Director-Geral da Sade e Autoridade de Sade
Nacional e constitudo pelos seguintes membros:
a) Subdirector-Geral da Sade com competncias no mbito da gripe;
b) Presidentes das Administraes Regionais de Sade (ARS);
c) Presidente do Instituto de Gesto Informtica e Financeira da Sade (IGIF);
d) Presidente do Instituto Nacional de Emergncia Mdica (INEM);
e) Presidente do Instituto Nacional da Farmcia e do Medicamento (INFARMED);
f) Presidente do Instituto Nacional de Sade Dr. Ricardo Jorge (INSA);
g) Presidente do Instituto Portugus do Sangue (IPS);
h) Alto Comissrio da Sade;
i) Um representante de cada Regio Autnoma;
j) Director de Servios de Promoo e Proteco da Sade da Direco-Geral
da Sade (DGS);
l) Director de Servios de Prestao de Cuidados de Sade da DGS;
m) Director de Servios de Informao e Anlise da DGS;
n) Coordenador do Grupo Operativo Nacional para a Gripe.
57
Grupo Operativo Nacional para a Gripe

O Grupo Operativo Nacional para a Gripe, adiante designado por Grupo Operativo
Nacional, responsvel pela concepo, elaborao e permanente reviso e actuali
zao do Plano de Contingncia Nacional em todas as suas vertentes, tendo em
ateno as orientaes do Comit Nacional.
O Grupo Operativo Nacional responsvel por promover a elaborao das Orientaes Tcnicas que permitem a aplicao dos Planos de Contingncia Nacional,
Regionais, Locais e das Instituies. Tem, tambm, a funo de acompanhar, ao seu
nvel de competncia, a elaborao dos planos de contingncia regionais, competindo-lhe, ainda, o acompanhamento de outros ministrios, entidades do sector pblico
e privado e a sociedade civil na elaborao dos respectivos planos de contingncia,
dentro da sua esfera de competncia.
O Grupo Operativo Nacional gerido por um Coordenador e constitudo por tcnicos
de reconhecido mrito, especialmente nomeados para o efeito pelo Director-Geral
da Sade. A sua constituio flexvel, ajustando-se s necessidades inerentes a
cada etapa do processo de planeamento. Assim, concluda a elaborao do Plano de
Contingncia Nacional, parte dos tcnicos regressam s suas funes habituais,
podendo, em qualquer altura, ser reintegrados no Grupo.
O Coordenador do Grupo Operativo Nacional e um pequeno ncleo tcnico manter-se-o permanentemente em funes, a fim de assegurar a constante reviso e actuali
zao do Plano de Contingncia Nacional e das respectivas Orientaes Tcnicas e
acompanhar a elaborao dos planos de outras entidades e instituies.
Grupo de Especialistas responsveis pela elaborao dos planos especficos
Aquando da aprovao do Plano de Contingncia Nacional para uma Pandemia de
Gripe Sector da Sade e da Estrutura de apoio ao projecto para a implementao
do Plano, foram nomeados, pelo Ministro da Sade, especialistas com a responsabilidade de elaborar os planos especficos em cada uma das grandes reas que completam os quatro eixos do Plano de Contingncia Nacional, excepto no que diz respeito
Comunicao e Avaliao. No seu conjunto, os especialistas indicados constituem
o Grupo de Especialistas responsveis pela elaborao dos planos especficos.
Na sua rea de competncia, cada um dos Especialistas responsveis pode agregar
outros peritos, constituindo uma equipa de projecto. Esta equipa remete directamente para o Coordenador do Grupo Operativo Nacional.
Conselho Consultivo Nacional para a Gripe
O Conselho Consultivo Nacional para a Gripe constitudo por especialistas em reas
cientficas relacionadas com o Plano de Contingncia, nomeados ad-hoc, com o objectivo
de prestar assessoria tcnico-cientfica aos outros grupos nacionais.
1.2. Nveis regional, local e institucional

Em cada nvel, desde o regional at ao local e institucional, so constitudos um Comit e um Grupo Operativo para a Gripe, podendo ainda ser criados outros rgos
com funes consultivas.
58
Assim, para cada uma das cinco regies de sade do Pas, constitudo um Comit
Regional para a Gripe, adiante designado por Comit Regional, e um Grupo Operativo
Regional para a Gripe, designado por Grupo Operativo Regional. Ao nvel local e ao
nvel institucional, os respectivos comits e grupos operativos devem adoptar desi
gnao semelhante dos nveis nacional e regional, adaptada respectiva rea de
influncia.
No mbito da elaborao dos planos de contingncia, as estruturas atrs indicadas
exercem funes semelhantes s das suas congneres do nvel nacional, aplicadas
respectiva rea de influncia.
Cada comit sempre presidido pelo responsvel mximo da Linha Institucional da
Cadeia de Comando e Controlo, em cada nvel (Presidente do Conselho de Adminis
trao das Administraes Regionais de Sade - ARS -, a nvel regional, e dirigentes
mximos dos Centros de Sade (CS) e Hospitais, a nvel local e institucional).
O Presidente do respectivo comit, aos nveis regional, local e institucional, desi
gnar os restantes membros, integrando, obrigatoriamente, a Autoridade de Sade
da respectiva rea de influncia.
O Presidente de cada comit tambm nomeia o Grupo Operativo do seu nvel de interveno.
Na Figura 1, esto sistematizadas as Estruturas para a elaborao dos planos de
contingncia, aos vrios nveis.
Ministrio da Sade
Director-Geral
Comit Nacional
Grupo Operativo Nacional
Grupo de Especialistas
Conselho Consultivo Nacional
Presidente do Conselho de Administrao da ARS
Comit Regional
Grupo Operativo Regional
Conselho Consultivo Regional
Dirigentes mximos dos centros de sade e dos hospitais
Comit Local e Comit da Instituio
Grupo Operativo Local e Grupo Operativo da Instituio
Conselho Consultivo Local e Conselho Consultivo da Instituio
Figura 1. Estruturas para a elaborao dos planos de contingncia (sector da

sade)
Nas Regies Autnomas, ser adoptado o modelo que os respectivos governantes
julgarem mais adequado.
59
2. Estruturas para a execuo dos planos de contingncia

A execuo dos planos de contingncia apresenta quatro vertentes fundamentais:
a) Execuo das medidas preparatrias, ou seja, das medidas destinadas a dotar
o Pas de infra-estruturas, recursos e procedimentos necessrios face contingncia de ocorrncia, no Pas, de qualquer uma das fases dos perodos de
alerta pandmico (fases 3, 4 ou 5) ou pandmico (fase 6);
b) Avaliao de Risco;
c) Gesto do Risco, que, por sua vez, pode ser subdividida em duas vertentes:
i. Tomada de deciso;
ii. Execuo das medidas reactivas ou de resposta, perante a emergncia, no
Pas, das fases 3, 4, 5 ou 6. Durante o perodo pandmico (fase 6), as medidas reactivas tero por finalidade minimizar o efeito da pandemia na sade
e no funcionamento da sociedade.
Assim, a execuo dos planos de contingncia pressupe que, a todos os nveis de
interveno, existam organismos/estruturas responsveis pela execuo das medidas preparatrias, pela avaliao de risco e pela gesto do risco, quer na vertente da
tomada de deciso, quer no contexto da execuo das medidas de resposta.
2.1. Estruturas para a execuo das medidas preparatrias

A execuo das medidas preparatrias da responsabilidade dos Comits Nacional,
Regionais, Locais e das Instituies, para o seu nvel de interveno, bem como dos
respectivos Grupos Operativos e dos servios dos organismos centrais do Ministrio
da Sade, das ARS e de outras instituies e servios de sade (nomeadamente,
centros de sade e hospitais).
Os comits para a gripe coordenam a execuo das medidas preparatrias, ao seu
nvel de interveno.
Com a finalidade de facilitar a organizao das instituies e servios de sade aos
vrios nveis, desde o nacional at ao local ou da instituio, esto indicadas, nos
vrios planos especficos, as instituies, entidades ou servios responsveis pela
execuo de cada medida preparatria preconizada. Os planos de contingncia regionais, locais e das instituies devem especificar os servios ou profissionais envolvidos, tendo em conta o definido no Plano de Contingncia Nacional.
2.2. Estruturas para a avaliao de risco

2.2.1. Nvel nacional
O responsvel mximo pela avaliao de risco, ao nvel nacional, o Director-Geral da
Sade e Autoridade de Sade Nacional, que preside ao Comit Nacional para a Gripe.
Na sequncia dessa avaliao, o Director-Geral da Sade coordenar a organizao
da resposta (gesto do risco) ao nvel nacional. A avaliao de risco a este nvel obriga
estreita articulao entre o Director-Geral da Sade e os outros intervenientes da
Cadeia de Comando e Controlo (Linha Institucional e Linha da Autoridade de Sade).
60
As medidas que sustentam a avaliao de risco so executadas pelas estruturas

seguintes:
a) O
Comit Nacional para a Gripe;
b) O Grupo Operativo Nacional para a Gripe;
c) O Grupo Gestor do Sistema Integrado de Informao da Gripe (Plano Especfico
de Informao em Sade);
d) O Grupo de Especialistas responsveis pela elaborao dos planos especficos;
e) O Conselho Consultivo Nacional para a Gripe.
A informao estatstica e epidemiolgica que serve de base avaliao de risco e
tomada de deciso provm do Sistema Integrado de Informao da Gripe (SIIG) e da
responsabilidade do Grupo Gestor do SIIG.
O Grupo Gestor do SIIG constitudo por tcnicos designados especialmente para o
efeito, em funo de necessidades ditadas pelo nvel de risco ou por novos desenvolvimentos tecnolgicos. Este grupo liderado pelo Coordenador do Grupo Operativo
Nacional.
Na sua rea de especialidade, o Grupo de Especialistas responsveis pela elaborao
dos planos especficos e os peritos do Conselho Consultivo Nacional podero prestar
assessoria tcnica ao Grupo Operativo Nacional, ao Grupo Gestor do SIIG e/ou ao
Director-Geral da Sade/Comit Nacional para a Gripe no processo de avaliao de
risco.
2.2.2. Nveis regional, local e institucional
Os responsveis mximos pela avaliao de risco ao nvel regional so o Presidente
do Conselho de Administrao da ARS (por inerncia, Presidente do Comit Regional
para a Gripe) e a Autoridade de Sade Regional. Na sequncia desta avaliao, o
Presidente da ARS coordena a organizao da resposta (gesto do risco), aos nveis
regional, local e da instituio, em colaborao com os Presidentes dos Comits Locais e/ou dos Comits das Instituies.
Os responsveis mximos pela avaliao de risco, aos nveis local e da instituio,
so os dirigentes mximos dos centros de sade e dos hospitais e, por inerncia,
Presidentes dos respectivos comits para a gripe, e a Autoridade de Sade Local,
para a respectiva rea de influncia.
A articulao entre os Presidentes dos Comits e as Autoridades de Sade salvaguarda a imprescindvel cooperao entre as duas linhas da Cadeia de Comando e
Controlo nos momentos mais crticos da luta contra a ameaa que uma pandemia de
gripe representa.
Para cada nvel de interveno, o Comit para a Gripe ser apoiado pelo Servio de
Sade Pblica e pelo Grupo Operativo e outros rgos com funes consultivas da
A Informao estatstica e epidemiolgica que servir de base avaliao de risco deriva do SIIG e da responsabilidade dos servios de sade pblica, dos vrios nveis,
que tm competncia na rea da epidemiologia e do planeamento em sade e que se
61
articulam, neste contexto, com o Grupo Gestor do SIIG.

Na Figura 2, esto sistematizadas as estruturas para a avaliao de risco.
Ministrio da Sade
Director-Geral
Autoridade
de Sade
Nacional
Comit Nacional
Grupo Gestor do SIIG
Comit Regional
Servio de Sade Pblica Regional
Dirigentes mximos dos Centros de Sade e dos Hospitais
Comit Local e Comit da Instituio
Servio de Sade Pblica
Grupo Operativo Local e Grupo Operativo da Instituio
Conselho Consultivo Local e Conselho Consultivo da Instituio
Autoridade
de Sade
Regional
Autoridade
de Sade
Local
Figura 2. Estruturas para a execuo dos planos de contingncia avaliao de

risco (sector da sade)
Nas Regies Autnomas, ser adoptado o modelo que os respectivos governantes

julgarem mais pertinente.
2.3. Estruturas para a gesto do risco

No processo da gesto do risco devem ser consideradas duas vertentes: a tomada
de deciso e a execuo das medidas de resposta ou reactivas.
2.3.1. Nvel nacional
Ao nvel nacional, as decises a tomar em funo do risco estimado so da responsabilidade do Director-Geral da Sade e da Autoridade de Sade Nacional, que organiza a resposta. Na tomada de deciso, o Director-Geral da Sade poder contar
com a colaborao do Comit Nacional, a que preside, do Grupo Operativo Nacional,
do Grupo de Especialistas responsveis pela elaborao dos Planos Especficos e do
Conselho Consultivo Nacional.
O Grupo Operativo Nacional o responsvel, a nvel nacional, pela execuo das medidas de resposta, sob coordenao do Comit Nacional, podendo ser acompanhado
pelas Direces de Servios da Direco-Geral da Sade e por outros servios e especialistas externos DGS, especificamente nomeados para o efeito, se necessrio.
62
2.3.2. Nveis regional, local e institucional

Ao nvel regional, as decises a tomar em funo do risco estimado so da responsa
bilidade conjunta do Presidente do Conselho de Administrao da ARS e da Autoridade
de Sade Regional, os quais coordenam a organizao da resposta aos nveis regio
nal, local e institucional , em colaborao com os dirigentes mximos dos centros
de sade e dos hospitais e, por inerncia, presidentes dos comits locais e/ou das
instituies da respectiva rea de influncia.
Na tomada de deciso, podero colaborar tambm os respectivos Comits, Grupos
Operativos e Conselhos Consultivos.
Os responsveis mximos pela tomada de deciso aos nveis local e da instituio
so os seus dirigentes e, por inerncia, presidentes dos respectivos comits, e a
Autoridade de Sade Local, para a respectiva rea de influncia.
Os Grupos Operativos, os servios das ARS e os centros de sade e hospitais so os
responsveis pela execuo das medidas de resposta, sob coordenao do respectivo
Comit para a Gripe.
Na Figura 3 esto sistematizadas as estruturas para a gesto do risco aos diferentes nveis.
Ministrio da Sade
Director-Geral
Autoridade
de Sade
Nacional
Comit Nacional
Direces de Servio da DGS
Comit Regional
Servios das ARS
Dirigentes mximos dos Centros de Sade e dos Hospitais
Comit Local ou Comit da Instituio
Servios de Sade
Grupo Operativo Local ou Grupo Operativo da Instituio
Conselho Consultivo Local ou Conselho Consultivo da Instituio
Autoridade
de Sade
Regional
Autoridade
de sade
local
Figura 3. Estruturas para a execuo dos plano de contingncia gesto do risco

(sector da sade)
Nas Regies Autnomas ser adoptado o modelo que os respectivos governantes
julgarem mais pertinente.
63
3. Estruturas para a avaliao dos planos de contingncia

3.1. Nvel nacional
O Comit Nacional para a Gripe o responsvel pela Avaliao Interna do Plano de
Contingncia Nacional, acompanhado pelo Grupo Operativo Nacional.
O European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) a entidade responsvel pela Avaliao Externa do Plano de Contingncia Nacional.
3.2. Nveis regional, local e institucional

Os Comits Regionais, Locais e da Instituio para a Gripe so os responsveis pela
Avaliao Interna dos Planos de Contingncia ao seu nvel de interveno, podendo
fazer-se acompanhar pelos respectivos Grupos Operativos.
O Comit Nacional para a Gripe o responsvel pela Avaliao Externa dos Planos de
Contingncia Regionais, acompanhado pelo Grupo Operativo Nacional.
Os Comits Regionais para a Gripe so os responsveis pela Avaliao Externa dos
Planos de Contingncia Locais e das Instituies, na respectiva rea de influncia,
podendo fazer-se acompanhar pelos respectivos Grupos Operativos.
Notas finais
Uma liderana, organizao e coordenao fortes e a definio de orientaes claras
sero o factor crtico na preparao e resposta a uma pandemia de gripe.
A previsvel grande magnitude de uma pandemia justifica a criao de estruturas
especiais e flexveis, que assegurem uma adequada gesto da situao.
Quando ocorrer a pandemia, as estruturas de avaliao e de gesto do risco podero
vir a constituir um Gabinete de Crise capaz de assegurar a resposta numa situao extraordinria. Em funo da gravidade da situao, e em situaes de excepo,
pode ainda ser necessrio activar outro tipo de estruturas, nomeadamente interministeriais.
Agradecimentos
Dra Carla Lacerda Rascoa, DGS
Dra Maria da Graa Freitas, DGS
64
Orientaes
estratgicas
Orientaes estratgicas
Em Janeiro de 2006, o Ministro da Sade aprovou o terceiro plano de contingncia
nacional para uma pandemia de gripe, designado Plano de Contingncia Nacional
para a Pandemia de Gripe Sector da Sade 1.
Trata-se de um documento que contm as grandes linhas orientadoras que permitiram a elaborao dos Planos Especficos, com a finalidade de preparar o sector da
sade para uma eventual pandemia de gripe, atravs do planeamento e organizao
de medidas preparatrias e de medidas de resposta. Caracteriza-se por:
a) Ser um documento de referncia, cujo enquadramento conceptual permite o
planeamento de medidas para fazer face a uma pandemia, de acordo com as
opes estratgicas nele definidas;
b) Ter carcter estratgico e genrico, o que lhe confere actualidade durante um
perodo de tempo longo;
c) Ser flexvel, possibilitando a adaptao a outras crises de Sade Pblica.
Seguindo as suas orientaes, desenvolveram-se as diferentes reas funcionais previstas e as respectivas vertentes, o que deu origem ao presente Plano de Contingncia Nacional, que integra o documento estratgico original e os mdulos especficos
nele previstos.
Uma vez que, no essencial, este documento estratgico continua actualizado e a
referncia do Plano de Contingncia Nacional, optou-se por reedit-lo integralmente
no presente captulo, na sua verso original.
_______________________________________________________________________________________________________________
1
Disponvel no site da DGS desde 04/03/2006: http://www.dgs.pt/upload/membro.id/ficheiros/i007770.pdf
orientaes estratgicas
67
Plano de contingncia nacional para a pandemia de gripe - sector da sade

(actualizao de Janeiro de 2006)
presente documento constitui uma actualizao do Plano de contingncia

para a gripe, homologado em 21/02/2005 pelo Ministro da Sade, no quadro
da preparao para a eventual ocorrncia de uma pandemia de gripe.
O Plano de Contingncia Nacional para a Pandemia de Gripe Sector da Sade (doravante designado por Plano) apresenta as orientaes estratgicas que permitem
preparar a resposta nacional dos servios de Sade, perante a perspectiva de ocorrncia de uma pandemia de gripe, tendo em conta as actuais recomendaes da Organizao Mundial da Sade e da Comisso Europeia, bem como do Centro Europeu
de Preveno e Controlo de Doenas (ECDC).
um documento organizado com base na WHO Checklist for Influenza Pandemic Preparedness Planning 2004 1 e no WHO Global Influenza Preparedness Plan: the role of
WHO and recommendations for national measures before and during pandemics 2.
As orientaes estratgicas seleccionadas tm por finalidade minimizar o impacte de
uma pandemia de gripe na sade da populao portuguesa.
Os principais objectivos estratgicos das aces a desenvolver, neste mbito, so:
1. Conter casos espordicos de infeco em seres humanos pelo vrus influenza
de origem aviria;
2. Retardar a entrada e a propagao do vrus pandmico em Portugal;
3. Reduzir, ao mximo, a incidncia e a gravidade da gripe pandmica e a mortalidade associada pandemia;
4. Minimizar a disrupo social e econmica.
O alcance dos objectivos preconizados ser condicionado pela implementao de um
conjunto de medidas concertadas, que permitam:
1. Reforar os sistemas de informao em sade de forma a permitir a deteco
precoce dos primeiros casos e surtos, tal como a monitorizao da evoluo
da pandemia e do seu impacte. A monitorizao dever possibilitar a perma
nente avaliao do risco, processo indispensvel gesto da resposta a dar
em cada momento;
2. Assegurar a disponibilidade de recursos de sade adequados a cada fase de
interveno, seja pela implementao de medidas de sade pblica, de medidas
especficas da resposta dos servios prestadores de cuidados de sade ou de
medidas que regulem a disponibilizao de vacinas e medicamentos antivirais
_______________________________________________________________________________________________________________
68
WHO checklist for influenza pandemic preparedness planning. 2005 http://www.who.int/csr/resources/publications/influenza/en/CDS_CSR_GIP_2005_4.pdf
WHO global influenza preparedness plan. The role of WHO and recommendations for national measures before and
during pandemics. http://www.who.int/csr/disease/influenza/inforesources/en/ (Doc. WHO/CDS/CSR/GIP/2005.5)
a grupos prioritrios e grupos de risco, ou a sua disponibilizao universal, se

exequvel;
3. Garantir circuitos de comunicao entre os servios de sade, pblicos, privados
ou de solidariedade social, bem como de outros servios integrados na sociedade, meios de comunicao social e a populao em geral, para a rpida, transpa
rente, consistente e efectiva divulgao de informao adequada s diferentes
populaes alvo, sobre a comunicao do risco e medidas a adoptar;
4. Garantir que o Plano de Contingncia e as suas diferentes vertentes sejam
submetidas a avaliao interna e externa, englobando o acompanhamento das
actividades previstas para as diferentes fases de evoluo da pandemia.
O Plano de Contingncia Nacional para a Pandemia de Gripe apresenta as orientaes
estratgicas gerais dirigidas ao sector da Sade Humana. Reconhece-se, contudo,
que o combate a uma pandemia de gripe exceder amplamente os recursos do Ministrio da Sade, implicando o envolvimento de outros Ministrios, Departamentos do
Estado e entidades dos sectores pblico, social ou privado, bem como da sociedade
civil e populao em geral.
Todos os sectores e respectivos Ministrios que, perante a ocorrncia de uma pandemia de gripe, possam ser afectados, devem formular os seus prprios Planos de
Contingncia.
A resposta do Sector da Sade ameaa da pandemia encontra-se organizada em
quatro reas funcionais e respectivas vertentes:
1. Informao em Sade para avaliao do risco (incluindo a vigilncia epidemiolgica);
A. Medidas de Sade Pblica
B. Prestao de cuidados de sade
i. Ambulatrio
ii. Internamento
iii. Vacinas e medicamentos;
3. Comunicao;
4. Avaliao.
Para cada uma destas reas ser elaborado um plano de aco especfico, ao nvel
operacional.
A coordenao e operacionalizao do Plano sero asseguradas por uma estrutura a
criar para o efeito, dependente do Ministrio da Sade/Direco-Geral da Sade.
O presente documento orientador deve ser visto como um documento genrico, essencialmente estratgico, cujas reas funcionais sero descritas em planos especficos.
Ao longo da evoluo dos diferentes perodos e fases, podero ser necessrios ajustamentos rpidos e revises desses planos, em funo da situao epidemiolgica e
dos desenvolvimentos sociais e tecnolgicos.
De realar, ainda, o papel importante da realizao de exerccios de simulao com a
finalidade de aumentar o conhecimento necessrio ao delineamento das intervenes
69
perante a ameaa ou ocorrncia de uma pandemia de gripe.

A preveno de uma pandemia de gripe comea muito antes da ocorrncia do primeiro
caso de infeco humana, sendo, pois, de realar o papel preponderante dos responsveis pela Sade Veterinria, desde o incio das actividades preventivas.
Este documento est organizado em trs partes:
I.
A gripe como doena pandmica;
II. Orientaes da OMS e estratgias nacionais;

III. Respostas do Sector da Sade.
I. A gripe como doena pandmica

A gripe uma doena infecciosa que faz parte da experincia humana desde h muitos sculos, tendo sido, provavelmente, descrita pela primeira vez, por Hipcrates
em 412 AC. uma doena comum e frequentemente benigna. Como tal, e apesar
da sua magnitude, no , muitas vezes, valorizada pelos profissionais de sade nem
pela populao.
A natureza viral da gripe foi demonstrada por investigadores ingleses em 1933. A
infeco causada pelo vrus influenza, membro da famlia Orthomyxoviridae, com 4
gneros ou tipos antignicos: influenza A, influenza B, influenza C e togothavirus (ou
gnero D).
A forma mais comum de ocorrncia da doena a gripe sazonal que, no hemisfrio
Norte, se manifesta anualmente entre o fim do Outono e o incio da Primavera, em
epidemias de durao, intensidade e agressividade variveis, estimando-se que, em
cada ano, cerca de 10% da populao seja afectada (5 a 25%).
Em cada surto anual a incidncia da gripe elevada na populao em geral, sendo
significativa a mortalidade que provoca, sobretudo, em pessoas mais susceptveis
(idosos, doentes crnicos ou com depresso do sistema imunitrio) devido a complicaes da doena. O elevado absentismo laboral e escolar que origina refora o seu
impacte na sociedade em termos socioeconmicos.
A populao infantil determinante na propagao do vrus e na instalao das epidemias, tanto entre os membros da respectiva coorte, como nos adultos e idosos.
Nos surtos anuais de gripe, o absentismo escolar precede, habitualmente, o absen
tismo laboral.
O vrus influenza A o nico que est classificado em subtipos, caracterizados de
acordo com as glicoprotenas de superfcie, a hemaglutinina (HA) e a neuraminidase
(NA), responsveis pelo perfil antignico do vrus. So conhecidas 16 formas distintas da protena HA (H1 a H16) e 9 da protena NA (N1 a N9). Um dos aspectos
mais marcantes da evoluo dos vrus da gripe a ocorrncia de mutaes e recombinaes que do origem a variaes antignicas.
Estas mutaes podem ser:
Variaes Minor ou drift antignico que so mutaes comuns aos vrus
influenza A e B. So variaes pontuais, que ocorrem frequentemente, por um
mecanismo de acumulao de mutaes nos genes que codificam a hemaglutinina e/ou a neuraminidase;
70
Variaes Major ou shift antignico que so prprias do vrus influenza A.

So alteraes mais profundas e inesperadas do genoma viral, ocorrendo com
intervalo de dcadas e que resultam de recombinaes entre vrus avirios e
vrus de mamferos, ou de adaptao directa no Homem atravs de um mecanismo de mutao adaptativa.
As variaes antignicas Major do vrus influenza A esto habitualmente associadas
s pandemias de gripe no ser humano.
Desde a primeira descrio, devidamente documentada, de uma pandemia de gripe,
em 1580, tm ocorrido pandemias periodicamente, com uma mdia de 3 por sculo
e com intervalos de 10 a 60 anos.
A pandemia de 1918, a gripe espanhola ou pneumnica, causada pelo subtipo
H1N1, considerada a mais grave das pandemias. Iniciou-se em plena 1 Guerra
Mundial e estima-se que ter causado entre 20 a 40 milhes de mortes em todo o
mundo. A taxa de mortalidade especfica por idade foi mais elevada na populao entre os 20 e os 45 anos. A morte foi, essencialmente, provocada por pneumonia viral
ou bacteriana, sendo o Streptococcus pneumoniae o principal agente implicado.
Outras pandemias, como a de 1957, conhecida por gripe asitica (causada pelo
subtipo H2N2) e a de 1968, gripe de Hong Kong (devida ao subtipo H3N2), provocaram menor nmero de mortes (entre 1 a 4 milhes). As diferenas so atribudas
no s s caractersticas especficas dos vrus, mas, tambm, seguramente, me
lhoria das condies de vida e da oferta de servios e recursos de sade, incluindo a
utilizao de antibiticos no tratamento das sobreinfeces bacterianas.
Nas pandemias, a propagao da gripe ocorre, habitualmente, por ondas (duas ou mais),
cada uma com uma durao de vrias semanas. O estudo histrico de pandemias anteriores revela que a segunda onda tem ocorrido entre trs a nove meses aps a onda
inicial, afectando maior nmero de pessoas e causando maior nmero de mortes.
Em Maio de 1997, em Hong Kong, o aparecimento de gripe no Homem causada pelo
subtipo H5N1, at ento apenas identificado nas aves, levantou a hiptese de se estar
perante um subtipo viral com capacidade potencial para desencadear uma pandemia.
Esta possibilidade revelou a importncia do reforo da vigilncia epidemiolgica humana e veterinria dos vrus influenza, a nvel mundial. A experincia tem demonstrado
que a melhoria dos sistemas de vigilncia internacional da gripe, sob coordenao da
OMS, permite aumentar a capacidade de deteco precoce de novos subtipos com
potencial pandmico, conduzindo a intervenes atempadas e adequadas. Foi o que
aconteceu, por exemplo, em Hong Kong em 1997 e em 1999, com os vrus A(H5N1)
e A(H9N2), respectivamente, e, na Holanda, em 2003, com o vrus A(H7N7).
No final de 2003, no Sudeste Asitico, o vrus influenza A(H5N1), na forma de elevada
patogenicidade, reemergiu em aves domsticas. Desde ento, tem causado extensas
epizootias (epidemias em animais), tornou-se enzotico nas aves em algumas regies
e tem sido responsvel pela ocorrncia em seres humanos de casos espordicos e
de clusters de infeces graves.
Os casos de doena no Homem ocorreram em regies com epizootias declaradas, de
grande e pequena escala e esto associados ao contacto prximo com aves infectadas com o subtipo A(H5N1). Embora a taxa de letalidade das pessoas infectadas
com este subtipo seja elevada (>50%), a capacidade de transmisso da infeco ao
Homem tem sido muito reduzida, mesmo nos casos directamente expostos como,
71
por exemplo, os tratadores, vendedores e comerciantes de aves.

Para alm do contacto directo com aves infectadas e tendo em conta que excretam
os vrus pelas fezes, outra potencial via de transmisso para as pessoas que lidam com
aves pode estar relacionada com a permanncia em locais onde recentemente tenham
estado aves infectadas e que no tenham sido devidamente limpos e higienizados.
No est confirmada a evidncia de transmisso pessoa-a-pessoa, embora casos
referidos na Tailndia em 2004 de um pequeno surto familiar entre me e filha de colo
e, tambm, no Norte do Vietname, entre irmos, tivessem sugerido a possibilidade
de transmisso entre familiares muito prximos e conviventes no mesmo espao,
sugesto ainda no confirmada epidemiologicamente.
Existe, portanto, a possibilidade de se estar perante um subtipo de vrus influenza,
novo para o Homem, com capacidade para infectar seres humanos e para poder
desencadear uma pandemia.
Uma pandemia de gripe pode ocorrer perante a verificao concomitante de trs
condies: a circulao de um novo subtipo de vrus influenza; a possibilidade do novo
vrus poder provocar infeco em seres humanos (originando doena grave); e a capacidade do novo subtipo de vrus se transmitir pessoa a pessoa. Relativamente ao
vrus influenza A(H5N1), com excepo da ltima condio, j se verificaram todos os
pr-requisitos para o incio do processo de ignio de uma pandemia.
A eventualidade de ocorrncia de uma pandemia de gripe , pois, de valorizar de forma
prioritria, no momento actual.
Perante essa possibilidade e independentemente do vrus que a venha a provocar,
essencial que, a nvel do planeamento da sade, sejam actualizadas as estratgias
adequadas para responder ameaa.
Neste contexto, importante estimar os cenrios de impacte de uma eventual pandemia de gripe em Portugal, considerando diferentes taxas de ataque e agressividade
do vrus que vier a emergir.
Uma primeira verso de cenrios de impacte desta natureza foi realizada pelo Observatrio Nacional de Sade (ONSA), do Instituto Nacional de Sade Dr. Ricardo Jorge
(INSA), recorrendo a uma aplicao do Centers for Disease Control (CDC, Atlanta,
EUA), na qual foi estimado o impacte de uma eventual pandemia em Portugal, considerando taxas de ataque de 25%, 30% e 35% (Quadro I).
Quadro I. Cenrios sobre o impacte de uma eventual pandemia de gripe em
Portugal

Taxa de ataque
25%
30%

35%
Casos de doena
2,5 milhes
3,1 milhes
3,6 milhes
Consultas mdicas
1,4 milhes
1,6 milhes
1,9 milhes
33 mil
40 mil
47 mil
8 mil
9,6 mil
11 mil
Internamentos hospitalares
bitos
Fonte: ONSA, 2005. Gripe: Cenrios preliminares para uma eventual pandemia.
72
Estes cenrios sero afinados de acordo com outras variveis, como o efeito potencial dos medicamentos antivirais ou de vacinas. A concretizar-se a ocorrncia
de pandemia, ser, ento, possvel ajustar os cenrios de impacte segundo o perfil
epidemiolgico da estirpe pandmica que emergir.
No momento actual, devero ser ainda considerados como condicionantes do impacte de uma pandemia de gripe na sade das populaes, os seguintes factores:
a) Melhoria do conhecimento mdico e aperfeioamento dos meios complementares de diagnstico e teraputicos disponveis, comparativamente com momentos anteriores;
b) Efeito do intenso trfego internacional de pessoas e mercadorias na velocidade
de propagao do vrus;
c) Elevado nmero de pessoas includas em grupos de risco para a gripe, nomeadamente, idosos, doentes crnicos e doentes com imunodepresso.
II. Orientaes da OMS e estratgias nacionais

O Plano da Organizao Mundial da Sade de preparao global para a gripe pandmica, publicado em 2005 2, redefiniu os Perodos e as Fases da Actividade Gripal
anteriormente divulgadas. O novo Plano da OMS d maior relevncia deteco precoce de casos de infeco provocada pela eventual estirpe pandmica e interveno
adequada no sentido de conter ou retardar a propagao da infeco nos seres humanos, permitindo ganhar tempo para o desenvolvimento de medidas especficas de
preveno e controlo, tal como a disponibilizao de uma vacina eficaz (Quadro II).
No perodo interpandmico no esto identificados novos subtipos do vrus da gripe
em seres humanos. Um novo subtipo um vrus que no circulou no Homem durante
vrios anos e para o qual a maior parte da populao humana no tem defesas.
A distino entre as fases 1 e 2 baseia-se no risco de infeco ou doena humana,
resultante de estirpes que circulam em animais. Esta distino baseada em vrios
factores e na sua importncia relativa, de acordo com os conhecimentos cientficos
actuais. Estes factores podem incluir a patogenicidade em animais e humanos; a
ocorrncia em animais domsticos e gado ou apenas em animais selvagens; a ocorrncia em enzootia ou epizootia; a ocorrncia em reas geogrficas localizadas ou
dispersas e/ou outros parmetros cientficos. Basicamente, as fases 1 e 2 corres
pondem aos anos em que a actividade gripal se manifesta apenas sob a forma de
doena sazonal.
No perodo de alerta pandmico a distino entre as fases 3, 4 e 5 baseada na
avaliao do risco de ocorrncia de uma pandemia. Podem ser considerados vrios
factores e a sua importncia relativa, de acordo com os conhecimentos cientficos
actuais. Estes factores podem incluir a velocidade de transmisso, a localizao e
disseminao geogrfica, a gravidade da doena, a presena de genes de estirpes
humanas (se derivados de uma estirpe animal) e/ou outros parmetros cientficos.
Na fase 4 existem um ou mais pequenos clusters/surtos, ou seja, com poucos casos
humanos (ex. <25 casos, com durao <2 semanas). Nas fases iniciais de um surto
no ser possvel calcular R0 (taxa/nmero bsico de reproduo = mdia de novas infeces geradas por um caso), mas, com base em estudos de modelao, calcula-se
que estes surtos tero um R0 inferior ou igual a 0,5.
73
Quadro II. Fases da actividade gripal e objectivos de sade pblica segundo a OMS
(adaptao)
Pandmico
Alerta pandmico
Interpandmico
Perodo
Fases
Fase 1
No esto identificados novos subtipos do
vrus da gripe em humanos. Um subtipo
de vrus da gripe que j causou infeco
em humanos pode estar em circulao entre animais, mas o risco de infeco ou
doena humana baixo.
Objectivos fundamentais de sade pblica

Reforar os planos de contingncia para a gripe pandmica e a sua implementao, a nvel global, regional,
nacional e subnacional.
Fase 2
No esto identificados novos subtipos do
vrus da gripe em humanos. No entanto,
existe um subtipo do vrus da gripe em
circulao em animais que apresenta um
elevado risco de infeco humana.
Controlar as epizootias.
Minimizar o risco de transmisso aos seres humanos
atravs da rpida deteco e declarao de situaes
de potencial transmisso.
Fase 3
Existe infeco humana com um novo
subtipo do vrus, mas no foi detectada
transmisso pessoa a pessoa ou, no
mximo, houve situaes raras de transmisso para contactos prximos.
Assegurar a rpida caracterizao do novo subtipo do

vrus.
Minimizar a transmisso.
Detectar atempadamente casos espordicos.
Declarar e responder a casos adicionais.
Fase 4
Existem um ou mais pequenos clusters/
surtos com transmisso pessoa a pessoa limitada. No entanto, a disseminao
do vrus completamente localizada, indicando que o vrus ainda no est bem
adaptado ao hospedeiro humano.
Conter o novo vrus em focos limitados ou retardar

a sua disseminao de forma a evitar, se possvel, a
pandemia e a ganhar tempo para a implementao de
medidas de preparao/preveno, incluindo o desenvolvimento de vacinas.
Fase 5
Existem clusters/surtos de maiores dimenses, mas a transmisso pessoa-a-pessoa ainda localizada, indicando que
o vrus est a adaptar-se gradualmente
ao hospedeiro humano, contudo ainda no
atingiu um nvel de transmisso considerado eficaz (substancial risco pandmico).
Fase 6
A pandemia est instalada: existe um risco aumentado e mantido de transmisso
na populao em geral.
Reforar as aces de conteno ou retardamento da

disseminao do vrus, de forma a evitar, se possvel, a
pandemia e a ganhar tempo para a implementao de
medidas de resposta.
Minimizar o impacte da pandemia.
Na fase 5 existem clusters/surtos de maiores dimenses, isto , surtos com maior nmero de casos humanos (ex. 25 a 50 casos, com durao de 2 a 4 semanas). Nas fases
iniciais de um surto no ser possvel calcular R0, mas, com base em estudos de modelao, calcula-se que estes surtos tero um R0 superior a 0,5 e inferior ou igual a 1.
O perodo de alerta pandmico corresponde existncia de epizootias ou panzootias
em que o vrus ainda no se transmite de pessoa a pessoa (fase 3) ou evidencia j
transmisso pessoa a pessoa (fases 4 e 5), indicando uma adaptao gradual ao
hospedeiro humano.
No perodo pandmico, fase 6, a pandemia est instalada existindo um risco aumentado e mantido de transmisso na populao em geral.
As fases definidas pela OMS enquadram a perspectiva mundial da evoluo possvel
de uma pandemia e devero ser ajustadas realidade dos pases onde ainda no
se encontra em circulao a estirpe aviria com potencial pandmico ou a estirpe
pandmica. Nas fases mais prximas da ocorrncia da pandemia, o ritmo dos acontecimentos pode vir a tornar-se menos previsvel, pelo que no se deve excluir a
possibilidade de se passar rapidamente da fase de pequenos surtos para a pandemia
instalada. de admitir, tambm, que diferentes regies do mundo se encontrem, no
74
mesmo momento, em diferentes fases de actividade gripal.

A transposio das fases definidas pela OMS para o plano nacional requer adaptao
e ajustamento realidade de cada pas. Considerando pouco provvel o aparecimento
inicial da pandemia no Sul da Europa, assume-se que s algum tempo depois da OMS
considerar a pandemia instalada noutra regio do Mundo surgiro os primeiros casos
em Portugal.
Assim, o Plano de Contingncia Nacional para a Pandemia da Gripe identifica e des
creve as orientaes estratgicas e as actividades a desenvolver, conforme recomendaes da OMS, competindo estrutura anteriormente referida, a deciso de
propor a sua implementao, de acordo com a situao epidemiolgica nacional e
internacional (nvel de risco nacional).
No perodo interpandmico (fases 1 e 2) a vigilncia epidemiolgica da gripe sazonal
est a cargo do Centro Nacional da Gripe (CNG) e do Observatrio Nacional de Sade,
do Instituto Nacional de Sade Dr. Ricardo Jorge. A Direco-Geral da Sade emite
orientaes anuais sobre preveno, nomeadamente sobre a utilizao da vacina e,
naturalmente, os servios prestadores de cuidados de sade adaptam a sua capacidade de resposta ao aumento da procura nos perodos epidmicos.
Em termos de objectivos essenciais de sade pblica, o presente Plano considera
duas estratgias primordiais, especificamente adequadas ao perodo de alerta pandmico (fases 3, 4 e 5) e pandmico (fase 6):
1. Perodo de alerta pandmico e incio do perodo pandmico Estratgia de
conteno, centrada, essencialmente, no retardar da entrada do vrus no territrio nacional, na preveno da transmisso individual e da propagao do
vrus na populao. Como medidas de actuao fundamentais salienta-se: a
identificao precoce de casos no Homem, incluindo o diagnstico virolgico, o
isolamento de doentes e a quarentena de contactos, o uso adequado de equipamentos de proteco individual, a administrao criteriosa de antivirais;
2. Perodo pandmico instalado (transmisso mantida do vrus na populao geral)
Estratgia de minimizao do impacte, atravs da implementao de medidas
de adequao da resposta dos servios prestadores de cuidados de sade,
de medidas de sade pblica, no que respeita triagem e atendimento dos
doentes, uso de equipamentos de proteco individual, isolamento dos doentes
e contactos, entre outras, e de medidas relacionadas com a administrao
adequada de medicamentos antivirais e da vacina. Destacam-se, ainda, as medidas de controlo da infeco nosocomial.
Neste documento, as orientaes gerais e as aces a desenvolver encontram-se
organizadas em quatro reas funcionais. Para cada uma delas e respectivas vertentes, as orientaes e as medidas a implementar constam de planos de aco
especficos. Para cada rea, sero, ainda, definidas directivas para a execuo do
respectivo plano de aco e sua avaliao.
Todos os planos especficos sero alvo de permanente reviso e actualizao, de
acordo com as fases evolutivas da actividade gripal.
75
III. Respostas do sector da sade

As respostas do Sector da Sade ameaa da pandemia so organizadas segundo
quatro grandes reas funcionais:
1. Informao em Sade para avaliao do risco (incluindo a vigilncia epidemio
lgica);
A. Medidas de Sade Pblica
i. Ambulatrio
ii. Internamento
iii. Vacinas e medicamentos;
3. Comunicao;
4. Avaliao
1. Informao em sade
A possibilidade de organizar uma resposta racional a uma pandemia de gripe baseia-se na sensibilidade, robustez e celeridade dos sistemas de vigilncia 3 e de outros
dispositivos geradores de informao relevante.
Os sistemas de vigilncia da gripe devero acompanhar a evoluo da doena e o seu
impacte.
Durante o perodo interpandmico, dever ser reforado o sistema de informao em
sade que sustenta a vigilncia integrada da gripe sazonal.
Esse Sistema deve contemplar as vertentes seguintes:
1. Clnica, que permite descrever a ocorrncia da doena na populao (frequncia, distribuio etria, padro temporal, distribuio geogrfica) e as suas
caractersticas clnicas, gravidade e mortalidade;
2. Laboratorial, que permite a identificao precoce dos vrus influenza circulantes, estabelecer as suas caractersticas antignicas e genticas e avaliar a
sensibilidade do diagnstico clnico da sndroma gripal. As tcnicas laboratoriais permitem, ainda, avaliar a sensibilidade e a resistncia aos antivirais
e identificar os agentes especficos das sobreinfeces bacterianas e a sua
sensibilidade aos antibiticos;
3. Impacte institucional e social da doena, que possvel determinar atravs de
indicadores mensurveis sobre a actividade dos servios de sade (nmero de
atendimentos urgentes, de consultas, de internamentos, entre outros) e o
absentismo (nos servios de sade, nas escolas e em outros servios essenciais);
_______________________________________________________________________________________________________________
3
76
A sensibilidade inclui tanto a proporo de casos detectada pelo sistema como a sua capacidade para detectar
surtos (CDC; MMWR, 2001). Entende-se por robustez a capacidade do sistema para funcionar sob condies de
stress e por celeridade (timeless) a capacidade para fornecer informao no momento em que necessria.
4. Farmacovigilncia dos antivirais e das vacinas, que permite avaliar a incidncia

e gravidade das reaces adversas, bem como as falncias teraputicas e
vacinais;
5. Consumo de medicamentos utilizados no tratamento da gripe, como indicadores indirectos da actividade gripal.
A multiplicidade dos dados e da informao de sade necessria vigilncia e controlo da gripe evidencia a necessidade de implementar um sistema integrado de informao, que contemple eficazmente as vertentes enunciadas. Tal s ser possvel
com o reforo da capacidade instalada, em termos de recursos humanos e materiais,
das entidades responsveis pelos sistemas de informao primrios que recolhem e
armazenam os dados, bem como da estrutura que coordena a anlise integrada dos
dados e informao.
Durante o perodo de alerta pandmico e incio da pandemia, o sistema integrado
de informao deve possibilitar a identificao rpida dos casos suspeitos de gripe
provocada pelo novo vrus com potencial pandmico, e os seus contactos, de forma
a permitir o seu isolamento, o tratamento dos doentes e a eventual quimioprofilaxia
dos contactos.
Durante o perodo pandmico, o sistema de informao em sade dever, essencialmente, avaliar a progresso e o impacte da pandemia, para permitir a adequao da
oferta de cuidados de sade. Neste perodo, a situao de sobrecarga de trabalho e
de carncia de profissionais de sade poder justificar a simplificao da informao
a recolher e a analisar, reforando-se as actividades de maior relevncia no mbito
da avaliao e da interveno.
A informao obtida por um sistema integrado permitir, pois:
1. Detectar surtos e identificar picos de actividade gripal;
2. Medir a magnitude da doena, atravs de estimativas de incidncia por grupos
etrios e reas geogrficas;
3. Proceder identificao e caracterizao antignica e gentica dos vrus circulantes;
4. Avaliar a sensibilidade do diagnstico clnico da sndroma gripal;
5. Monitorizar a incidncia de complicaes graves da gripe e o excesso de mortalidade associada;
6. Contribuir para a definio da composio da vacina, de acordo com as caracte-
rsticas antignicas, atravs da integrao de informao nas redes europeias
e mundiais;
7. Monitorizar a utilizao de servios de sade;
8. Monitorizar o absentismo em ambientes seleccionados;
9. Avaliar a efectividade e a segurana dos medicamentos antivirais;
10. Avaliar a efectividade e a segurana da vacina;
11. Estimar o consumo de medicamentos utilizados no tratamento da gripe.
77
No domnio da informao em sade, durante o perodo pandmico, ser, ainda, til

conhecer a proporo de indivduos imunes ao vrus pandmico, pelo que devero ser
realizados estudos de seroprevalncia populacionais, entre as ondas pandmicas.
Em qualquer uma das fases de actividade gripal, a anlise da informao conduzir
avaliao do risco e consequente tomada de deciso sobre as medidas de interveno a adoptar.
A operacionalizao do Plano de Contingncia Nacional para a Pandemia de Gripe
implica o desenvolvimento de sistema integrado de informao em sade neste mbito, e a definio de um plano especfico para a rea funcional Informao em Sade,
que dever incluir, entre outros aspectos, os seguintes:
1. Sistema para identificao e declarao de casos e surtos, no perodo de
alerta pandmico e incio do perodo pandmico;
2. Sistema para estimativa da incidncia;
3. Sistema de vigilncia laboratorial;
4. Sistema de monitorizao da gravidade da doena;
5. Sistema de monitorizao da mortalidade e da letalidade da doena;
6. Sistema de monitorizao do impacte nos servios de sade;
7. Sistema de farmacovigilncia;
8. Sistema de monitorizao do absentismo nos servios de sade, nas escolas
e nos servios essenciais;
9. Sistema de monitorizao dos medicamentos consumidos no tratamento da
gripe, como indicadores indirectos da actividade gripal.
10. Estratgia de integrao da informao produzida pelo sistema de vigilncia
veterinria.
Os dados e a informao disponibilizados pelos sistemas acima discriminados sero
integrados na Direco-Geral da Sade (DGS), instituio responsvel pela anlise
integrada e pela correspondente avaliao do risco, que determinar a tomada rpida
de decises e a adaptao da resposta no campo da interveno.
Nos perodos de alerta pandmico e de pandemia todos os sistemas tero que estar desenvolvidos de forma a permitir a avaliao, em tempo real, da evoluo da
situao e a seleco das intervenes mais adequadas, em cada perodo e fase de
actividade gripal.
Dever, ainda, ser reforado o acompanhamento da situao epidemiolgica a nvel
mundial e a comunicao com as instituies internacionais, sobretudo da Unio
Europeia e da OMS.
Os cenrios de impacte projectados devero, igualmente, ser revistos, em funo
dos dados reais que vierem a estar disponveis, quanto s caractersticas epidemio
lgicas da pandemia, tendo em ateno a sua progresso.
78
O sistema integrado de informao em sade dever ser permanentemente revisto

e avaliado, de forma a garantir a adequao da anlise da informao e da avaliao
e gesto do risco.
2. Preveno, conteno e controlo

O sucesso no controlo da propagao da gripe baseia-se, essencialmente, nas
seguintes vertentes de actuao: aplicao de medidas de sade pblica e preparao da resposta dos servios prestadores de cuidados de sade.
A. Medidas de sade pblica

As medidas de sade pblica a implementar visam dar resposta s estratgias primordiais atrs enunciadas, especificamente adequadas s fases da actividade gripal
resumidas no Quadro 2.
Assim, no perodo de alerta pandmico e no incio do perodo pandmico, sero particularmente importantes as medidas adequadas s estratgias que retardem a entrada do vrus em territrio nacional e, posteriormente, s que contenham a disseminao da infeco viral, centrando-se, essencialmente, na preveno da transmisso
individual e na limitao da propagao do vrus da gripe na populao.
Em pleno perodo pandmico e quando se verifique a transmisso mantida do vrus
na populao em geral, sero essenciais as medidas de sade pblica adequadas
estratgia de minimizao do impacte.
As medidas de sade pblica sero implementadas em funo da fase de actividade
gripal em que o pas se encontre e do estado da arte quanto evidncia cientfica do
seu valor em cada fase, e constaro de forma desenvolvida no respectivo plano de
aco especfico.
Enumeram-se, em seguida, as medidas de sade pblica particularmente importantes
face ameaa e/ou ocorrncia de uma pandemia de gripe, provocada por subtipo
viral com origem num vrus avirio:
1. Articulao das Autoridades de Sade Humana com as Autoridades de Sade
Veterinria;
2. Identificao dos casos humanos autctones provocados por vrus influenza
de origem aviria. Medida que implica, no incio da fase 3, a implementao
das aces necessrias eficaz articulao com os servios dependentes da
Direco-Geral de Veterinria e o cumprimento de um algoritmo previamente
definido;
3. Identificao dos casos humanos importados (implica o cumprimento de um
algoritmo previamente definido);
4. Isolamento, voluntrio ou compulsivo, de todos os casos suspeitos ou confirmados, autctones ou importados, e quarentena dos seus contactos;
5. Utilizao de mtodos de proteco individual, onde se incluem os equipamentos de proteco individual. Esta medida assume particular importncia no
79
mbito da sade ocupacional. A sua implementao implica a anlise prvia e a

seleco das solues tecnolgicas disponveis mais adequadas;
6. Definio, aps investigao que prove a sua necessidade, de uma reserva estratgica nacional de equipamentos de proteco individual;
7. Elaborao e divulgao de orientaes tcnicas destinadas ao pessoal de
sade, nomeadamente sobre os mtodos de proteco individual recomendados,
incluindo equipamentos de proteco individual (toucas, culos, batas, mscaras, aventais, luvas); normas e procedimentos de actuao nas situaes de
contacto directo com doentes, suspeitos ou confirmados, entre outras;
8. Elaborao e divulgao de orientaes tcnicas destinadas aos profissionais
de sade pblica. Nelas devero ser contempladas todas as medidas de sade
pblica preconizadas neste Plano, bem como as orientaes tcnicas que sustentaro a sua interveno profissional. Sero particularmente importantes as
orientaes relacionadas com a vigilncia dos contactos dos casos, suspeitos
ou confirmados; o distanciamento social, o exerccio do poder de Autoridade
de Sade; a sanidade relacionada com as viagens e o controlo de fronteiras,
entre outras;
9. Elaborao e divulgao de documentao informativa destinada populao
em geral. Como reas temticas a abordar salientam-se: mtodos de proteco individual recomendados, incluindo as indicaes relativas utilizao
de mscaras e medidas de higiene respiratria; isolamento dos doentes e quarentena dos contactos; procedimentos a implementar (incluindo a indicao
dos servios destinados ao atendimento) em situao de sintomatologia e
histria epidemiolgica compatvel; utilizao de espaos pblicos; realizao
de viagens, entre outras;
10. Reforo do mdulo gripe do call centre instalado na Direco-Geral da Sade
(DGS);
11. Interveno da Autoridade de Sade como poder da interveno do Estado na
defesa da Sade Pblica;
12. Limitao da realizao de viagens, em especial para zonas com identificao de
casos de doena, suspeitos ou confirmados, aps a avaliao do risco potencial
associado sua realizao;
13. Limitao da realizao de eventos pblicos, aps a sua inventariao e avaliao
do risco potencial da sua realizao, em especial em locais fechados, como, por
exemplo, espectculos, conferncias, congressos, feiras ou mercados;
14. Encerramento de escolas, locais de trabalho, centros de dia ou outras ins
tituies, aps avaliao do risco potencial associado sua manuteno em
actividade;
15. Elaborao e divulgao de orientaes tcnicas destinadas aos agentes funerrios e outros intervenientes nas actividades de remoo, transporte e inumao de cadveres, em que a morte foi provocada por gripe, designadamente
nas situaes de excesso de mortalidade por essa causa.
80

AMBULATRIO E INTERNAMENTO
No contexto de uma pandemia de gripe, a reduo da morbimortalidade depender,
em grande parte, do bom funcionamento dos servios prestadores de cuidados de
sade e da sua capacidade em tratar os doentes com gripe e as suas complicaes,
nomeadamente os doentes crnicos. Depender, tambm, da capacidade dos servios em limitar a transmisso nosocomial do vrus.
Os servios prestadores de cuidados, em ambulatrio ou em internamento, tero de
estar preparados para o aumento mantido da procura, durante a pandemia.
A capacidade de resposta de qualquer servio prestador de cuidados, naturalmente
limitada, poder no ser suficiente perante o excesso da procura, gerando-se tenses desfavorveis melhor efectividade e eficincia das intervenes.
Afigura-se, pois, como prioritrio, definir e divulgar orientaes estratgicas que
permitam potenciar o sucesso da prestao de cuidados, o que passa pela preparao dos servios prestadores de cuidados de sade face ameaa ou ocorrncia
de uma pandemia de gripe.
As medidas a desenvolver devero ser aplicadas nos servios pblicos, privados ou de
solidariedade social, que prestam cuidados de sade em ambulatrio e/ou em regime de
internamento, incluindo, neste grupo, os lares e as unidades de cuidados continuados.
As orientaes e aces a desenvolver em ambulatrio so, naturalmente, diferentes das adequadas s unidades de internamento, justificando-se a definio de um
plano de aco especificamente dirigido ao ambulatrio e outro dirigido ao internamento. Em cada plano, as actividades a realizar devem ser organizadas por nveis de
actuao, em funo de cada fase de actividade gripal.
De um modo geral, as orientaes relativas preparao dos servios de sade e as
aces a desenvolver perante a ameaa e/ou a ocorrncia de uma pandemia de gripe,
devero assegurar os seguintes aspectos:
1. Manuteno dos servios de sade em funcionamento na fase de pandemia;
2. Garantia de recursos materiais necessrios (medicamentos, reagentes, meios
complementares de diagnstico ou de teraputica, meios de proteco individual, entre outros) e humanos no seu limite mximo, admitindo-se, se necessrio, a mobilizao e recrutamento de profissionais de sade reformados, em
licena sem vencimento e estudantes da rea de sade;
3. Reforo das medidas de controlo da infeco nosocomial. Os servios de
sade, pela sua natureza, so propcios propagao de agentes biolgicos
que podero afectar uma populao especialmente vulnervel doentes agudos
ou crnicos bem como grupos profissionais prioritrios. As medidas de controlo de infeco habitualmente praticadas nas instituies de sade devero
ser reforadas, considerando as vias de transmisso do vrus.
Das medidas a desenvolver neste mbito, destacam-se as seguintes:
1. Actualizao do levantamento nacional da capacidade instalada dos servios
de sade, em situaes normais de funcionamento, e da capacidade mxima
81
potencial, em situaes excepcionais;

2. Seleco e preparao de hospitais de referncia, onde sero internados os
doentes com gripe, suspeitos ou confirmados, no perodo de alerta pandmico
e no incio do perodo pandmico;
3. Criao e preparao de centros de atendimento especfico de casos suspeitos
de gripe pandmica, na fase inicial da pandemia, aps investigao que evidencie os benefcios desta opo comparativamente com o atendimento em qualquer servio de sade;
4. Definio de uma rede de cuidados em ambulatrio (pblicos e privados) que d
resposta nas diferentes fases da gripe pandmica;
5. Definio e divulgao de orientaes estratgicas dirigidas aos servios de
ambulatrio, que permitam assegurar:
a. O atendimento dos casos de gripe;
b. A continuidade dos cuidados aos doentes crnicos;
c. A reorientao das situaes de atendimento em situao de doena aguda
no urgentes;
6. Definio da estratgia de distribuio de medicamentos em ambulatrio, na
qual as farmcias podero intervir de forma especfica;
7. Preparao dos laboratrios de virologia para apoio ao diagnstico laboratorial
da infeco pelo novo vrus pandmico nos casos iniciais e para caracterizao
dos vrus circulantes durante a pandemia;
8. Preparao do Call Centre para intervir nas reas da triagem, aconselhamento
e encaminhamento de doentes;
9. Preparao dos servios de sade com internamento para a possibilidade de
internamento de doentes com gripe de origem aviria ou pandmica. Nestes
termos, cada unidade de internamento deve elaborar um plano de aco interno para a pandemia de gripe, tendo em conta os cenrios de impacte que lhes
sero facultados pelo ONSA/INSA. Este plano de aco interno deve contemplar todas as reas que requeiram a implementao de medidas especficas, de
que se destacam:
a. Reorganizao do servio de sade, incluindo a redefinio dos critrios de
internamento, em funo das necessidades de internamento de doentes
com gripe. A prioridade mxima que a pandemia de gripe representa pode
implicar a suspenso ou adiamento da prestao de cuidados de sade em
outras situaes de doena;
b. Adequao dos recursos humanos e materiais s necessidades de internamento;
c. Reorganizao das unidades de internamento em funo do admissvel aumento do absentismo dos profissionais por doena;
d. Adequao do nmero de camas disponveis para internamento de casos
de gripe, incluindo as camas de isolamento (em quartos individuais ou enfermarias);
82
e. Distribuio dos espaos e gesto dos doentes por coortes de data de

incio da doena;
f. Aprovisionamento de consumveis e de equipamentos essenciais;
g. Implementao de meios de proteco individual dos profissionais, incluindo
a disponibilizao de equipamentos de proteco individual;
h. Preveno e controlo das infeces nosocomiais (dever ser contemplada a
formao dos profissionais);
i. Organizao de espaos adequados para armazenamento de cadveres.
VACINAS E MEDICAMENTOS
As medidas a desenvolver no mbito da disponibilizao de vacinas e medicamentos
no contexto de ameaa ou da ocorrncia de uma pandemia de gripe, devem constar
em plano operacional especfico. Nele, devem ser desenvolvidos todos os aspectos
relacionados com a definio das necessidades quantitativas de vacinas, antivirais
e outros medicamentos, a sua reserva e/ou compra, o armazenamento, a reconstituio, quando aplicvel, os circuitos de distribuio e os critrios de acesso e admi
nistrao, entre outros.
A Reserva Estratgica de Medicamentos (REM), que inclui medicamentos particularmente importantes em situao de uma pandemia de gripe, designadamente, antivirais, antipirticos, antibiticos, entre outros, ser ajustada em funo dos cenrios
mais provveis.
A eventual escassez de antivirais e de vacinas, durante a fase pandmica, torna necessria a definio de grupos prioritrios e de risco, que sero alvos preferenciais
para a sua administrao, definio que poder vir a ser revista aps o conhecimento
das caractersticas da estirpe pandmica e das suas repercusses na epidemiologia
da doena.
Em termos gerais, e em princpio, a definio de grupos seleccionados para esse fim
sero os seguintes:
Cidados que prestam servios prioritrios, onde se incluem alguns profissionais dos servios de sade, das foras de segurana pblica e de servios
essenciais para o funcionamento das infraestruturas bsicas (energia, saneamento bsico, entre outros);
Grupos de alto risco, como, por exemplo, doentes com risco acrescido de complicaes graves e morte.
VACINAS
A vacinao a pedra angular da preveno e controlo da gripe. A capacidade de
produo mundial da vacina contra a gripe , actualmente, limitada, podendo ser
incrementada num futuro prximo.
Aps a ecloso da pandemia no provvel que exista uma vacina especfica durante
um perodo mnimo de seis meses, por isso, durante a primeira onda, no estar
83
disponvel. H que reconhecer dificuldades neste domnio. Com os actuais processos

de fabrico de uma vacina pandmica, prevendo-se a necessidade de administrao de
duas doses, com um intervalo de 4 a 6 semanas, que implicar o dobro da produo
para a mesma taxa de cobertura, poder-se- agravar as limitaes da capacidade
produtiva, no obstante o facto da vacina pandmica ser monovalente.
Numa segunda onda, podero existir vacinas, mas como a capacidade produtiva
limitada e no sendo Portugal um pas produtor, a oferta ser insuficiente. Assim,
necessrio garantir uma reserva de aquisio e determinar com antecedncia os
grupos prioritrios e de risco para a sua administrao, at existirem vacinas em
quantidade suficiente para o universo da populao.
Tendo em conta o sinergismo existente entre o vrus da gripe e o Streptococcus
pneumoniae, e sendo este o agente que mais contribui para as complicaes letais da
gripe, ser progressivamente estimulada a utilizao da vacina polissacardica contra
o pneumococo nos indivduos com idade superior a 65 anos e nos grupos de risco.
ANTIVIRAIS E OUTROS MEDICAMENTOS
Na ausncia de vacina, os antivirais podem ter um papel de grande relevo no tratamento e controlo da doena, principalmente nas fases iniciais da pandemia.
Os medicamentos antivirais para a gripe integram dois grupos: inibidores da protena M2
(amantadina e rimantadina) e inibidores da neuraminidase (oseltamivir e zanamivir).
A utilizao do primeiro grupo limitada em consequncia dos efeitos secundrios
que podem provocar e das resistncias que podem induzir.
O tratamento da gripe com inibidores da neuraminidase, desde que institudo precocemente, (primeiras 24-48 horas) reduz a frequncia de complicaes, como a pneumonia e a otite mdia, e o nmero de internamentos hospitalares.
De acordo com o conhecimento actual, os antivirais a considerar so, sobretudo, os
inibidores da neuraminidase (oseltamivir e zanamivir), em especial o oseltamivir, que
apresenta vantagens por, de acordo com a informao data disponvel, produzir
menos resistncias e efeitos secundrios e pela facilidade de armazenamento e admi
nistrao.
As indicaes para o uso de antivirais sero determinadas pela situao epidemiolgica.
Actualmente encontram-se indicados nas seguintes situaes:
1. Casos de exposio a um vrus influenza de origem aviria;
2. No incio da pandemia, em que sero fundamentais para tratar casos isolados
e pequenos surtos, e, eventualmente, como quimioprofilcticos nos contactos,
tendo em vista a conteno da disseminao do vrus;
3. Na fase pandmica, os antivirais devero ser utilizados, fundamentalmente, na
teraputica de grupos prioritrios e/ou grupos de risco e/ou populao geral
(dependendo da taxa de ataque e da quantidade disponvel) e, de forma suplementar, como profilctico, em indivduos particularmente expostos ou cuja funo profissional seja essencial.
84
No mbito da Reserva Estratgica de Medicamentos (REM), Portugal procedeu encomenda de oseltamivir suficiente para 2 500 000 tratamentos (admitindo duas tomas dirias durante 5 dias) 4. Estes medicamentos sero utilizados essencialmente
para tratamento dos doentes, podendo a reserva vir a ser reforada.
No que se refere aos inibidores da neuraminidase, note-se que as recomendaes
sobre indicaes clnicas, dosagem e durao da teraputica e, eventualmente, a
combinao com outros medicamentos, podero vir a ser revistas em funo da
actualizao dos conhecimentos baseados em evidncia cientfica.
Das medidas a desenvolver no mbito da disponibilizao de vacinas e de medicamentos, destacam-se as seguintes:
1. Elaborao e/ou actualizao das orientaes tcnicas no mbito de:
a. Vacinao contra a gripe sazonal;
b. Vacinao com a vacina polissacardica contra o pneumococo;
c. Critrios para a utilizao de vacinas e medicamentos antivirais;
2. Adequao da REM pandemia de gripe;
3. Elaborao de um plano de aco especfico no mbito da disponibilizao de
vacinas e medicamentos, com base na reviso e adequao da REM. Este plano
dever ser revisto durante o perodo pandmico, essencialmente em funo
do conhecimento das caractersticas epidemiolgicas da estirpe pandmica. A
reviso dever incidir, de forma particular, nos critrios relacionados com:
a. Reconstituio, distribuio, acesso e utilizao dos medicamentos antivirais;
b. Administrao da vacina contra o S. pneumoniae;
c. Licenciamento e libertao de lote, aquisio e distribuio da vacina contra
a estirpe pandmica;
d. Administrao da vacina contra a estirpe pandmica;
4. Definio dos servios destinados vacinao;
5. Avaliao da cobertura e das reaces adversas s vacinas e aos medicamentos;
6. Previso das medidas a adoptar caso ocorram reaces adversas graves e/
ou frequentes vacina contra a estirpe pandmica ou aos medicamentos,
designadamente aos antivirais.
3. Comunicao
A pandemia de gripe constituir uma crise de sade pblica, necessariamente associada a uma crise meditica, pelo que a estratgia primordial do Plano assenta
na colaborao adequada dos meios de comunicao social, considerados parceiros
valiosos no quadro da resposta eficaz, transparente, clere, segura e organizada.
_______________________________________________________________________________________________________________
4
Para alm desta encomenda, esto disponveis, no quadro desta Reserva Estratgica, dez mil tratamentos de
oseltamivir em cpsulas (110 000 cpsulas) e 420 doses de zanamivir.
85
No decurso da evoluo da pandemia, ser necessrio elaborar e divulgar informao

e orientaes em linguagem acessvel, de maneira a responder s inquietaes e
expectativas da populao, de forma clara e profissional, estimulando a confiana do
pblico e evitando o pnico.
Ser elaborado um plano especfico para a comunicao, que dever considerar os
seguintes nveis e aces:
1. Comunicaes estratgicas, a nvel internacional, interinstitucional e institucional;
2. Definio dos porta-vozes nacionais para reas especficas;
3. Informao/formao dirigida aos profissionais de sade, com prioridade para:
a. Formao sobre a gripe pandmica;
b. Comunicao do risco;
c. Orientaes tcnicas;
d. Actualizao regular do site da DGS, com informao de acesso restrito
aos profissionais de sade;
4. Informao aos rgos de comunicao social que devem ser considerados
parceiros na divulgao da informao correcta aos cidados e respeitar os
porta-vozes definidos e os fundamentos tcnicos e cientficos da informao a
divulgar;
5. Informao ao pblico geral, com mensagens adequadas s fases de actividade
da gripe pandmica. A informao deve ser adequada e acessvel populao,
promovendo a participao cvica do pblico;
6. Utilizao de ferramentas telemticas e informticas inovadoras no quadro do
desenvolvimento de novas tecnologias;
7. Edio de publicaes no quadro de uma linha editorial coerente.
4. Avaliao
A avaliao do Plano de Contingncia Nacional para a Pandemia de Gripe e da sua
operacionalizao ser feita em duas vertentes:
a) Avaliao interna, da responsabilidade da estrutura que apoiar a implementao do Plano;
b) Avaliao externa, a realizar por avaliadores externos, a definir.
A estrutura de apoio implementao do Plano elaborar um plano de avaliao interna, onde sero identificados os objectivos da avaliao e descrita a metodologia
86
a usar, incluindo as fontes, os processos de recolha, anlise e armazenamento de

dados, os indicadores de avaliao, os processos de transferncia de dados e informao e os de divulgao da avaliao, bem como os suportes de informao e de
anlise e a periodicidade da avaliao.
Este Plano apresenta as orientaes estratgicas gerais para o sector da Sade
Humana. Contudo, os responsveis pela Sade devem manter-se em articulao estreita com os outros sectores, desde o nvel governamental at ao nvel de actuao
local. Considera-se a articulao entre todos os sectores da sociedade como essencial desde o momento da concepo dos respectivos planos de contingncia sua
eventual concretizao (a coerncia entre as estratgias seleccionadas indispensvel interveno articulada).
Relatores
Ana Cristina Garcia
Francisco George
Graa Freitas
Paula Maria Valente
Paula Vasconcelos
A Direco-Geral da Sade
agradece os contributos de:
Alice Cardoso (Instituto da Qualidade em Sade)
Ana Correia (Centro Regional de Sade Pblica do Norte)
Ana Lea (Hospital de Dona Estefnia)
Carlos Daniel Pinheiro (Coordenao do Internato de Sade Pblica da Zona Norte)
Fernando Maltez (Hospital Curry Cabral)
Helena Rebelo de Andrade (Instituto Nacional de Sade Dr. Ricardo Jorge)
Jos Armando Marques Neves (Coordenao do Internato de Sade Pblica
da Zona Centro)
Mariano Ayala (Centro de Sade de Faro)
Marinho Falco (Instituto Nacional de Sade Dr. Ricardo Jorge)
Pedro Serrano (Coordenao do Internato Complementar de Sade Pblica
da Zona Sul)
Saraiva da Cunha (Hospitais da Universidade de Coimbra)
87
88
Avaliao
Avaliao
Introduo
A Avaliao do Plano de Contingncia Nacional, constitui uma das etapas fundamentais do processo de preparao para uma pandemia de gripe.
Entendida como um processo que consiste na determinao e aplicao de critrios e normas com a finalidade de julgar os diferentes componentes do plano, desde
a sua concepo e desenho, at sua execuo, passando por todas as etapas do
processo de planeamento 2 , a Avaliao do Plano de Contingncia Nacional apresenta elevado potencial para corrigir, adaptar ou adequar qualquer um dos elementos
que o constituem, desde as orientaes estratgicas ou tcticas, at aos prprios
objectivos e aces preconizadas.
A Avaliao implica, pois, definir critrios ou normas que funcionaro como modelos ou
padres e proceder sua comparao com as actividades executadas, os processos
utilizados, os resultados obtidos e o impacte alcanado. Da comparao podero
surgir desvios que, uma vez analisados, permitiro identificar os factores a corrigir,
melhorar ou adaptar.
A Avaliao de qualquer plano de contingncia deve ser vista como um poderoso processo de aperfeioamento da capacidade para lidar com uma emergncia de sade
pblica, desde a preparao, passando por todas as componentes da execuo e indo
at concluso da crise, pois proporciona uma atitude e uma dinmica de aprendizagem e de melhoria contnuas.
Para que atinja o seu potencial mximo, a Avaliao deve, pois, ser efectuada ao longo
de todo o processo de elaborao e de execuo do plano (Avaliao concorrente ou
concomitante) e no apenas no final (Avaliao final ou retrospectiva).
Naturalmente que a Avaliao final, ou seja, a anlise dos resultados e do impacte
da emergncia aps esta ter terminado, imprescindvel e da mxima importncia.
Do ponto de vista da aprendizagem, constituir um momento mpar para o aperfeioamento da preparao do Pas para lidar com futuras emergncias.
Contudo, o valor da Avaliao concorrente ou concomitante inestimvel. O acompanhamento crtico de todas as etapas do processo de elaborao de um plano de
contingncia, do cumprimento das orientaes estratgicas recomendadas e da execuo das medidas e procedimentos preconizados, ao longo da aplicao do plano,
permite a sua melhoria contnua, em funo do conhecimento que a prpria Avaliao
proporciona (Avaliao formativa).
Poder-se-, pois, dizer que a Avaliao potencia os efeitos positivos esperados da
_______________________________________________________________________________________________________________
1
Adaptado de Pineault R, Daveluy C. La planificacion sanitaria - conceptos, mtodos, estratgias. Barcelona: Masson, S. A. y Salude y Gestin; 1987.
avaliao
91
utilizao de um plano de aco como instrumento orientador da interveno em

sade, ao invs da realizao de aces avulsas, no especificamente organizadas
nem orientadas para a consecuo de resultados. Os processos de elaborao, exe
cuo e avaliao de um plano de aco so, pois, indissociveis, e a efectividade
mxima de cada um s ser alcanada quando planeados de forma sncrona e reali
zados em simultneo.
Pelo exposto, a Avaliao do Plano de Contingncia Nacional um processo altamente
valorizado no actual contexto de ameaa de uma pandemia de gripe, constituindo,
alis, uma das reas funcionais definidas no Captulo Orientaes Estratgicas 3.
A Avaliao do Plano de Contingncia efectuada a todos os nveis de interveno:
nacional, regional, local e da instituio, para as respectivas reas de influncia e
respectivos Planos de Contingncia.
de referir, ainda, que se reveste da maior importncia planear a prpria Avaliao.
A organizao prvia e em tempo til do processo de Avaliao aumenta a sua probabilidade de sucesso, j que permite prever e corrigir antecipadamente uma srie de
obstculos e de dificuldades.
Identificar as necessidades de dados e de informao, definir com clareza os critrios que sero usados nas comparaes ou comunicar previamente a metodologia
de Avaliao s entidades responsveis pelo objecto alvo da Avaliao, entre outros,
so exemplos de medidas e procedimentos que potenciam o grau de sucesso de
uma Avaliao. Quando efectuados previamente, proporcionam tempo para as necessrias adaptaes, tais como, construir novos sistemas de recolha de dados,
perante sistemas inadequados aos objectivos da Avaliao, ou novos suportes de
informao adequados anotao dos dados, se necessrio.
O ideal ser elaborar um Plano de Avaliao, nos diferentes nveis de interveno,
onde constem os seus objectivos, a metodologia a usar e os circuitos de comunicao entre avaliadores e avaliados. O Plano de Avaliao deve ser conhecido por todos
os intervenientes no processo, incluindo os avaliados.
Neste captulo, definem-se as orientaes gerais do processo de Avaliao do Plano
de Contingncia Nacional e dos demais planos de contingncia elaborados para os
nveis de interveno regional, local e institucional.
Orientaes para a avaliao dos planos de contingncia

1. Tipos de avaliao
Do ponto de vista do avaliador, contempla-se, para os Planos de Contingncia a todos
os nveis de interveno, a Avaliao Interna e a Avaliao Externa.
Por Avaliao Interna entende-se a Avaliao efectuada pelos responsveis pela Ela
borao e/ou Execuo do Plano de Contingncia alvo da Avaliao.
_______________________________________________________________________________________________________________
3
92
As Orientaes Estratgicas correspondem ao documento de ttulo Plano de Contingncia Nacional para a Pandemia de Gripe - Sector da Sade, homologado em Janeiro de 2006.
A nvel nacional, o Director-Geral da Sade e o Comit Nacional para a Gripe, em

colaborao com o Grupo Operativo Nacional para a Gripe, so os responsveis pela
Avaliao Interna do Plano de Contingncia Nacional (captulo Liderana, organizao e coordenao).
Os Comits Regionais, Locais e das Instituies para a Gripe so os responsveis
pela Avaliao Interna dos respectivos Planos de Contingncia, em colaborao com
os respectivos Grupos Operativos, seguindo as orientaes gerais que constam do
Plano de Contingncia Nacional.
A Avaliao Externa efectuada por avaliadores externos aos processos de elaborao e execuo de cada plano, nacionais e/ou internacionais. O Comit Nacional
para a Gripe avaliador externo dos Planos de Contingncia Regionais e os Comits
Regionais para a Gripe so avaliadores externos dos Planos Locais e das Instituies,
sem prejuzo da nomeao de outros avaliadores externos nacionais.
O Centro Europeu de Preveno e Controlo de Doenas (European Centre for Disease
Prevention and Control - ECDC), em articulao com a Comisso Europeia e a Regio
Europeia da Organizao Mundial da Sade, so avaliadores externos internacionais
do Plano de Contingncia Nacional.
No que se refere relao temporal entre o momento da Avaliao e o momento da
aco avaliada, preconiza-se a realizao de Avaliaes concomitantes ou concorrentes e de Avaliaes finais dos planos de contingncia, por avaliadores quer internos,
quer externos.
As Avaliaes finais sero efectuadas no fim da pandemia; as Avaliaes concorrentes so efectuadas ao longo da elaborao e actualizao dos planos de contingncia
e durante a sua execuo. de salientar que, durante a pandemia, o intervalo entre
as ondas pandmicas o momento propcio Avaliao dos planos de contingncia.
Funcionando como Avaliao final, relativamente onda anterior, e como Avaliao
concomitante, em relao pandemia no seu todo, esta avaliao apresenta elevado
potencial para a adequao dos planos de contingncia para as ondas subsequentes.
Qualquer Avaliao deve ser previamente planeada, conforme referido. Embora apresente elevado potencial, nem sempre fcil organizar um processo de Avaliao
Interna concorrente, uma vez que os avaliadores e avaliados so os mesmos. A
definio prvia e clara do processo de Avaliao reveste-se, neste caso, ainda de
maior valor.
As concluses e recomendaes que decorrem da Avaliao, principalmente quando
se trate das Avaliaes concomitantes, devem ser, conforme referido, comunicadas
com a maior brevidade possvel aos executores, sob risco de perderem a sua pertinncia e, consequentemente, a oportunidade de melhoria e aperfeioamento.
2. Processo de avaliao
No processo de Avaliao do Plano de Contingncia Nacional e dos Planos de Contingncia aos demais nveis de interveno, so considerados os seguintes aspectos:
a) Definio do Plano de Avaliao. No Plano de Avaliao deve constar:
i. O objecto da Avaliao, ou seja, a(s) componente(s) alvo(s) da Avaliao
(por exemplo, o desenho dos planos de contingncia, as suas orientaes
avaliao
93
estratgicas, os objectivos definidos, as medidas e procedimentos preco

nizados, entre outros);
ii. A finalidade da Avaliao;
iii. A metodologia a usar durante a Avaliao
Nesta componente fundamental identificar os critrios ou normas que
funcionaro como modelos ou padres para comparao. Por outro lado,
muito importante determinar as necessidades de informao e identificar
os sistemas e fontes de dados existentes que as podem suprir. De facto,
esta fase deve ser planeada de forma semelhante ao planeamento de um
projecto de investigao na etapa em que necessrio definir as variveis
em jogo, as suas relaes e indicadores 4;
iv. A previso de obstculos;
b) Verificao da pertinncia e da adequao dos planos
A pertinncia e a adequao dizem essencialmente respeito justificao tcnica e aos aspectos formais com que se pretende determinar a boa estruturao
ou elaborao do Plano em si ou de um ou vrios dos seus componentes (orientaes estratgicas, medidas e procedimentos preconizados, entre outros);
c) Estudo dos progressos da execuo (ou avaliao das actividades, dos mtodos e recursos)
Esta componente da Avaliao requer a anlise da medida em que a execuo
corresponde ao previsto, o que implica verificar se as medidas preconizadas
esto a ser executadas conforme o programado e se os procedimentos indicados esto a ser aplicados. Corresponde a uma componente fundamental
da Avaliao da aplicao dos planos de contingncia, e diz respeito s medidas e procedimentos preparatrios e aos de resposta. Inclui, ainda, a anlise
das actividades realizadas e dos recursos utilizados. No contexto da Avaliao
concorrente de planos de contingncia, tm sido usadas com sucesso listas
para verificao do grau de execuo de medidas e procedimentos, quer nas
Avaliaes Externas, quer nas Internas;
d) Apreciao da efectividade, da eficincia e do impacte
A avaliao da efectividade implica a medio dos resultados de sade obtidos,
a sua comparao com os objectivos formulados e a medio e anlise dos
eventuais desvios. Da anlise, sero identificados os principais factores determinantes dos desvios e seleccionadas as medidas com probabilidade de os evitar ou minimizar, para que, no final, os objectivos de sade possam ser alcanados. A avaliao da eficincia requer a anlise dos resultados em funo dos
recursos utilizados. A avaliao do impacte obriga determinao do nmero
dos casos e dos bitos evitados por gripe pandmica, no decurso ou no final
da pandemia, em consequncia da aplicao dos planos de contingncia, assim
como a apreciao da consequente reduo do impacte social e econmico da
pandemia;
_______________________________________________________________________________________________________________
4
94
Imperatori E, Giraldes MR. Metodologia do Planeamento da Sade - manual para uso em servios centrais, regio
nais e locais. 3. edio. Lisboa: Escola Nacional de Sade Pblica. Obras avulsas 2. Oa; 1993.
e) Elaborao de concluses e de propostas com vista aco futura

Esta componente fundamental para que a Avaliao seja consequente ou til.
Recomenda-se a elaborao de um Relatrio de Avaliao e a sua divulgao
junto de todos os intervenientes nos processos de elaborao e de execuo
dos planos de contingncia, com a maior brevidade.
Processos de avaliao em curso

O Plano de Contingncia Nacional foi alvo de uma Avaliao externa em Abril de 2006,
realizada pelo ECDC. Foi utilizado um instrumento de avaliao (Assessment tool
for Influenza preparedness in European countries with a main focus on pandemic
preparedness) elaborado pelo ECDC, em colaborao com a Comisso Europeia e a
Regio Europeia da Organizao Mundial da Sade. Foram identificados os pontos
fortes e os pontos a desenvolver que, data, o Plano em elaborao e as medidas e
procedimentos em execuo ou j executados apresentavam. A sua discusso com a
Direco-Geral da Sade (DGS) e as demais entidades responsveis pela elaborao
e execuo do Plano de Contingncia Nacional revelou-se de grande utilidade para o
seu desenvolvimento futuro.
Desde Abril de 2006 que o ECDC monitoriza o nvel de preparao nacional perante a
ameaa de uma pandemia de gripe, atravs da anlise de questionrios preenchidos
pelo Grupo Operativo Nacional e da realizao de workshops especficos.
A DGS est a preparar o processo de Avaliao concorrente dos Planos de Contingncia Regionais, de acordo com os componentes e os princpios metodolgicos
acima descritos.
Os Comits Regionais para a Gripe, e os respectivos Grupos Operativos, devem desenvolver os processos de Avaliao concorrente dos Planos de Contingncia Locais
e Institucionais da respectiva rea de influncia.
avaliao
95
96
Planos especficos
Informao em sade
Informao em sade
Ana Maria Correia 1
Introduo
O Plano de Contingncia Nacional, elaborado de acordo com os perodos e fases da
actividade gripal definidos pela Organizao Mundial da Sade (OMS), prev, nas suas
Orientaes Estratgicas, a organizao da resposta do sector da sade em quatro
reas funcionais. Estabelece, ainda, que a operacionalizao destas reas e respecti
vas vertentes seja levada a cabo atravs de Planos Especficos. A rea que diz respeito
Informao em Sade encontra-se desenvolvida no presente plano especfico.
Embora os planos especficos correspondam a reas funcionais independentes, o
planeamento das aces preconizadas encontra-se interligado, tornando-os complementares e interdependentes. Este, dedicado Informao em Sade, articula-se de
forma estreita com todos os outros.
A informao assume particular importncia em qualquer plano de contingncia. O
sucesso da resposta a dar perante a ocorrncia de uma situao que possa pr em
risco a sade pblica depende, de forma directa, da celeridade com que tal aconte
cimento for conhecido e da fiabilidade da informao que lhe diz respeito.
O Plano Especfico de Informao em Sade foi elaborado com o objectivo geral de preparar, de forma adequada realidade portuguesa, o processo global que possibilitar,
em tempo til, a aquisio do conhecimento da ocorrncia de casos de gripe e do
risco que tal facto implica para as populaes, bem como a disponibilizao de outros
dados ou informao relacionados, em funo das necessidades de conhecimento em
cada momento. A informao disponibilizada fulcral para a tomada das decises que
fundamentam a resposta dos servios de sade, nos campos da preveno, conteno e controlo da gripe.
As necessidades de conhecimento so, como seria de esperar, diferentes em cada um
dos perodos e fases da actividade gripal, desde a fase 1 at fase 6. A identificao
precoce de casos de doena provocada por um vrus da gripe para o qual a espcie
humana no apresenta imunidade natural ou especfica , obviamente, de importncia
mxima (aplicvel ao perodo de alerta pandmico e fase inicial do perodo pandmico).
Neste contexto, so apresentados e fundamentados os mtodos, as aces e os
recursos a envolver, em todos os perodos da actividade gripal, no mbito da:
a) Criao, desenvolvimento ou adequao, implementao e utilizao de sistemas de informao que permitam:
_______________________________________________________________________________________________________________
1
Chefe de Servio de Sade Pblica, Centro Regional de Sade Pblica do Norte. Responsvel por este Plano Especfico.
Assistente Graduada de Sade Pblica, Direco-Geral da Sade. Colaborao, organizao e coordenao da edio.
planos especficos - informao em sade
101
i. A vigilncia epidemiolgica da gripe, nas vertentes clnica e laboratorial;

ii. O conhecimento do impacte da gripe na sade da populao, na sociedade e nas instituies;
iii. O conhecimento da efectividade e de potenciais reaces adversas
das vacinas e dos medicamentos usados na preveno e no tratamento da gripe;
iv. O conhecimento da efectividade das medidas de sade pblica;
v. A recolha de notcias ou rumores relativos a acontecimentos com
significado epidemiolgico no domnio da gripe.
b) Investigao epidemiolgica, como instrumento indispensvel aquisio de
informao complementar que fundamente a resposta, perante a ocorrncia
de casos isolados ou de surtos;
c) Realizao de outros trabalhos de investigao pontuais, que se revistam de
utilidade, com base na evidncia data disponvel (designados por estudos
especiais);
d) Avaliao de risco (risk assessment) em cada momento.
A multiplicidade, a variedade e a complexidade de dados e de informao necessrios
vigilncia da gripe, avaliao de risco e s decises e aces a executar evidenciam a utilidade dos sistemas integrados de informao.
Preconiza-se, assim, a criao de um sistema integrado de informao, designado
por Sistema Integrado de Informao da Gripe (SIIG).
O SIIG um sistema de cobertura nacional que integra, trata, armazena e disponibiliza dados e informao provenientes de diversas fontes e sistemas de informao. Prev-se que
os processos de transferncia, integrao e tratamento se efectuem automaticamente.
Est previsto o acesso informao armazenada no SIIG, ou nas fontes que o alimentam, a todos os nveis de actuao, desde o nacional ao local/institucional, para a
respectiva rea de interveno, aps autorizao formal da Direco-Geral da Sade
(DGS), instituio a quem cabe a responsabilidade de assegurar o desenvolvimento
deste sistema de informao.
A investigao epidemiolgica, a avaliao de risco e a conduo de estudos espe
ciais, dimenses major a considerar conjuntamente com a criao do SIIG, sero
executadas a todos os nveis de actuao.
A complexidade da informao necessria ao processo de avaliao de risco em situa
o de pandemia e a incerteza que envolve a ameaa dessa ocorrncia justificam que
este plano especfico seja objecto de reviso peridica e sofra as alteraes que o
evoluir do conhecimento cientfico ditar.
Fundamentao e pressupostos
1. Conceptualizao geral
A informao uma componente essencial em qualquer sistema de sade. Tradicionalmente, a informao em sade gerada em mltiplas fontes primrias, devendo
os sistemas de informao processar e analisar os dados provenientes das fontes,
produzindo informao relevante e vlida de apoio s decises.
102
Contudo, a necessidade de detectar, com a mxima celeridade, acontecimentos que

representem ameaas para a sade pblica tem gerado a procura de solues que
complementem a informao disponibilizada pelos sistemas clssicos. A integrao de informao proveniente de fontes no clssicas, como, por exemplo, as
notcias divulgadas pelos meios de comunicao social, tem sido uma das solues
sugeridas e desenvolvidas nos ltimos anos por especialistas e instituies internacionais, como o caso da Organizao Mundial da Sade (OMS) e do Centro Europeu
para a Preveno e Controlo das Doenas (European Centre for Disease Prevention
and Control - ECDC), designadamente atravs da aplicao do conceito de Epidemic
Intelligence.
A Epidemic Intelligence (EI) pode ser definida como o conjunto de actividades relacionadas com a deteco precoce, verificao, avaliao e investigao de acontecimentos que possam representar uma ameaa para a sade pblica, com a finalidade de
possibilitar a execuo atempada de medidas de controlo.
A EI engloba actividades de deteco precoce, de avaliao de sinais e de investigao de surtos, compreendendo duas vertentes essenciais (Figura 1):
Vigilncia baseada em indicadores
Sistemas
clssicos
de vigilncia
Sector
da Sade
Vigilncia baseada em acontecimentos
Dados
Relatrios
Recolher
Analisar
Interpretar
Monitorizao de
acontecimentos
Nacionais
Procura sistemtica
nos meios de
comunicao social
Focal points
Capturar
Filtrar
Validar
Riscos presentes
Declarao obrigatria
Vigilncia laboratorial
Riscos emergentes
Vigilncia sindrmica
Monitorizao da mortalidade
Monitorizao da prestao
de cuidados
Monitorizao da venda de
medicamentos
Monitorizao da prescrio
...
Outros
Sectores
Vigilncia dos
comportamentos
Vigilncia ambiental
Vigilncia veterinria
Segurana
alimentar/gua
...
Internacionais
Ferramentas de busca
da informao
Listas de distribuio
Agncias internacionais
...
Sinal
Avaliar
Alerta de
Sade
Pblica
Investigar
Divulgar
Difuso confidencial ( intranet ) /

lista de mailing limitada:
DGS / ARS / SSP / outros
UE/Comisso (EWRS)
ECDC (Threat bulletin)
OMS (Regulamento Sanitrio
Internacional; outros)
Difuso pblica:
Eurosurveillance weekly release 4
(inclui e-alerts)
Informaes oficiais/notas de
imprensa do Ministrio da Sade
Websites (DGS, INSA, INFARMED,
ECDC, OMS, outros)
Medidas de Preveno e Controlo
Figura 1 - Estrutura conceptual da Epidemic Intelligence, adaptada do ECDC 5

_______________________________________________________________________________________________________________
4
O Eurosurveillance weekly release um jornal de acesso livre e gratuito, que publica informao europeia no mbito
da vigilncia e controlo das doenas transmissveis.
Adaptado do artigo original: Kaiser R, Coulombier D, Baldari M, Morgan D, and Parquet C. What is epidemic intelligence, and how is it being improved in Europe. Eurosurveillance 2006; 11(2). Disponvel em www.eurosurveillance.
org/ew/2006/060202.asp#4
103
a) A vigilncia baseada em indicadores, isto , a vigilncia de acontecimentos detectados atravs dos sistemas clssicos de vigilncia e de monitorizao da
morbilidade e da mortalidade;
b) A vigilncia baseada na captura de acontecimentos, conhecidos a partir de
notcias ad-hoc no estruturadas, sejam notcias oficiais, sejam rumores,
produzidas por fontes formais ou informais.
A vigilncia clssica em sade pblica entendida como a recolha, compilao,
anlise e interpretao sistemtica e contnua de dados e a sua divulgao junto
dos que dela necessitam para orientar as decises e aces. Das mltiplas funes
que um sistema de vigilncia pode desempenhar, destacam-se as que melhor se enquadram no mbito de uma ameaa de pandemia:
a) Deteco de casos de doena e de surtos;
b) Estimativa do impacte da doena;
c) Caracterizao da distribuio e da propagao da doena;
d) Monitorizao e avaliao das medidas de preveno, conteno e controlo;
e) Apoio aos servios de sade para adequao da resposta.
A vigilncia baseada em acontecimentos nasce da monitorizao de ocorrncias,
internacionais e nacionais, com potencial para revelar ou representar riscos para
a sade pblica, independentemente do local de aparecimento. Tais acontecimentos podem ser capturados a partir dos meios de comunicao social, de interlocutores-chave (focal points), de redes de comunicao electrnicas, de relatrios
oficiais ou de organizaes no-governamentais, entre outras fontes. Engloba os
chamados processos de procura sistemtica de notcias disponveis atravs da
Internet e os processos de alerta, via correio electrnico, entre parceiros de redes
de comunicao.
O advento das novas tecnologias de comunicao veio facilitar no s a utilizao
destes processos de monitorizao, como tambm a integrao amigvel dos dados
provenientes dos sistemas clssicos.
Uma vez capturados, os acontecimentos devem ser filtrados e validados quanto
sua veracidade e significado epidemiolgico, passando, assim, de raw intelligence
para meaningful intelligence.
A integrao dos dados, recolhidos, analisados e interpretados pelos sistemas clssicos e das notcias e rumores (reports) validados, potencia o reconhecimento
rpido de sinais indicativos da presena de eventual ameaa sade das populaes.
A subsequente avaliao dos sinais pode levar confirmao da existncia de alertas
de sade pblica, obrigando investigao epidemiolgica. A investigao permite
complementar o conhecimento necessrio deciso e a operacionalizao das medidas de controlo adequadas (Figura 1).
A importncia da vigilncia no contexto da preparao e da resposta doena humana
provocada por vrus da gripe, designadamente nos perodos de alerta pandmico e em
pandemia, inquestionvel. O nvel de exigncia dos mecanismos de vigilncia, tanto
durante o processo de preparao para responder a uma pandemia como durante a
pandemia, mais elevado do que em situao de normalidade, pois a necessidade
e a urgncia de informao, por parte dos decisores, dos executores, dos meios de
comunicao social e da populao, aumentam substancialmente. Parecem, pois, estar
104
reunidos os argumentos que fundamentam a adequao da Epidemic Intelligence (EI) ao

desafio que, no campo da informao, a ameaa de uma pandemia de gripe coloca.
A Epidemic Intelligence um dos conceitos fundamentais do quadro de referncia
utilizado no Plano Especfico de Informao em Sade.
Defende-se, assim, a implementao de mecanismos que possibilitem a integrao
de dados recolhidos a partir dos sistemas clssicos de vigilncia da gripe e dos
sistemas de monitorizao da mortalidade, da morbilidade e da prestao de cuidados de sade com notcias e rumores que tenham significado epidemiolgico no
contexto da gripe. Pretende-se potenciar o reconhecimento precoce de todos os
acontecimentos relacionados com a doena provocada por vrus da gripe que possam
alterar o nvel de risco para a sade das populaes e, consequentemente, implicar
a execuo de novas medidas de preveno e controlo. A avaliao de risco , pois, o
outro conceito fundamental neste quadro de referncia.
A avaliao de risco (risk assessment) entendida como o processo que permite
estimar a probabilidade de ocorrncia de efeitos nocivos na sade das pessoas, resultantes da exposio a riscos para a sade ou da ausncia de influncias benficas.
Este processo deve seguir-se, naturalmente, investigao dos alertas detectados
pelos mecanismos que sustentam a Epidemic Intelligence.
A capacidade de comunicar os riscos estimados, junto dos decisores, interventores e
populao em geral, um factor crtico da utilidade de todos os processos referidos
anteriormente, desde a recolha de dados at avaliao de risco. As estratgias de
comunicao do risco encontram-se referidas no Plano Especfico de Comunicao.
A execuo das medidas de resposta , fundamentalmente, da competncia dos
servios prestadores de cuidados. O planeamento da organizao dos servios
prestadores directos de cuidados de sade insere-se no mbito dos planos especficos dirigidos preveno, conteno e controlo da gripe (de Medidas de Sade
Pblica, de Cuidados de Sade em Ambulatrio, de Cuidados de Sade em Internamento e de Vacinas e Medicamentos).
2. Conceptualizao do Sistema Integrado de Informao da Gripe

No momento actual, em qualquer rea do conhecimento, o volume de informao
disponvel muito elevado, prevendo-se que o crescimento exponencial verificado nos
ltimos anos se mantenha. Este facto um dos principais factores condicionantes
da necessidade de organizar a informao em sistemas especficos, a que chamamos
Sistemas de Informao 6.
No contexto da preparao de medidas para fazer face a uma pandemia de gripe, a
necessidade de organizar informao especfica decorre no s do volume de dados,
mas tambm da sua variedade e complexidade, assim como da existncia de um elevado nmero de sistemas de informao primrios que os recolhe, trata e armazena.
O aproveitamento dos sistemas existentes parece ser adequado, desde que a informao gerada por cada um seja harmonizada com a dos demais.
_______________________________________________________________________________________________________________
6
Por sistema de informao entende-se o conjunto formado por vrios componentes, sejam pessoas, processos,
equipamento informtico ou outros, que permite produzir, recolher, armazenar e transferir dados.
105
A utilizao da Epidemic Intelligence eleva ainda mais o nvel de exigncia dos processos de organizao da informao, face diversidade de dados e fontes que integra.
Para alm da captura de acontecimentos, as exigncias no mbito da vigilncia
clssica aumentam: a par das declaraes clnicas e laboratoriais de rotina,
necessrio integrar e interpretar sndromas clnicas, em actualizao permanente,
dados de mortalidade, de utilizao e de actividade dos servios de sade, de consumos, bem como de impacte na sade das populaes, nos servios de sade e em
diversos outros sectores da sociedade.
Por outro lado, em situao de pandemia, a capacidade tcnica de resposta do sistema
de sade estar seguramente diminuda, em virtude da sobrecarga de trabalho e da
diminuio do nmero de profissionais ao servio. Em face destes constrangimentos,
o sistema de informao deve fornecer, em tempo til, no mais do que a informao
vlida necessria para a avaliao de risco e para a gesto dos recursos disponveis,
independentemente da presso a que o sistema de sade esteja submetido.
Os factos expostos justificam a necessidade de desenvolver sistemas especialmente
vantajosos nas situaes em que se impe integrar informao complexa, de que so
exemplo os denominados sistemas integrados de informao.
Por sistema integrado de informao entende-se o sistema que recebe, integra,
trata, armazena e difunde, de forma organizada e coerente e por intercmbio electr
nico, dados e informao obtidos a partir de vrios sistemas ou fontes de informao, incluindo fontes no estruturadas.
A criao do Sistema Integrado de Informao da Gripe (SIIG) uma soluo ade
quada exigncia dos desafios que se levantam no mbito do acesso e utilizao de
informao vlida de apoio deciso, na preveno e controlo da doena.
Embora a sua utilidade seja particularmente relevante nas fases de maior risco para
a sade das populaes, o SIIG deve ser criado nas fases de menor risco, em que os
servios e profissionais se encontram sob menor presso e em que possvel dispor
de tempo, no s para contornar os constrangimentos e obstculos inerentes aos
projectos tecnolgicos complexos, mas tambm para a utilizao experimental das
suas funcionalidades. Alm disso, a utilizao de um sistema integrado de informao
gerador de relevantes ganhos em eficincia, em qualquer fase da actividade gripal.
Com a criao do SIIG, no se pretende duplicar fontes ou sistemas primrios de
recolha de dados. Pelo contrrio, este projecto assenta numa estratgia de potenciao e rentabilizao dos recursos existentes, preconizando-se a utilizao, tanto
quanto possvel, dos sistemas e fontes de informao j existentes, adiante desi
gnados por Sistemas de Informao Primrios (SIP).
A funo do SIIG ser integrar os dados e a informao recolhidos pelos sistemas e fontes existentes, clssicos ou de captura de acontecimentos, bem como
outros dados relevantes, como sejam os resultantes de estudos especiais realizados no contexto da gripe 7 [Anexo I - Arquitectura Bsica do Sistema Integrado de
Informao da Gripe (SIIG)], como foi referido. O tratamento, o armazenamento e a
disponibilizao da informao, que resultaro do processo contnuo de integrao,
_______________________________________________________________________________________________________________
7
106
Est em curso um projecto de investigao da Direco-Geral da Sade, financiado pela Fundao Calouste
Gulbenkian, designado Vigilncia epidemiolgica de uma pandemia de gripe - Desenvolvimento de um modelo de
sistema de informao para a vigilncia epidemiolgica da pandemia de gripe, cuja finalidade testar modelos de
vigilncia da gripe.
sero funes subsequentes do SIIG.

A identificao e avaliao dos Sistemas de Informao Primrios (SIP), com a finalidade de medir a sua adequao aos objectivos pretendidos para cada perodo e
fase da actividade gripal, o primeiro passo do processo de integrao de dados no
SIIG. Os problemas que forem identificados devem ser corrigidos, tendo em ateno
a estrutura do sistema, os recursos necessrios sua adaptao e o custo das
alteraes a introduzir.
Para alm do uso e da adequao dos SIP existentes, prev-se a necessidade de desenvolver sistemas de informao primrios adicionais, como alternativa ou complemento 8. A criao destes sistemas adicionais poder ser precedida da realizao
de projectos de investigao que testem modelos de recolha e de transferncia de
dados.
Os avanos verificados nas tecnologias da comunicao, em geral, e nas tecnologias
electrnicas, em particular, possibilitam a construo de um sistema integrado de
informao que garanta o intercmbio rpido e amigvel de informao entre todos
os utilizadores.
Aps a activao do SIIG, a respectiva infra-estrutura tecnolgica dever ser utilizada, tanto quanto possvel, quer para o desenvolvimento de projectos de investigao,
quer para a criao de sistemas de informao adicionais.
3. Articulao com o nvel supranacional

O Sistema Integrado de Informao da Gripe (SIIG) deve ser implementado de forma
articulada e coordenada com as entidades internacionais dotadas de competncias
no domnio da vigilncia da gripe, a fim de disponibilizar a informao necessria ao
cumprimento dos compromissos internacionais que Portugal assumiu.
A articulao, no campo da informao, com parceiros supranacionais, embora fundamental ao longo de todo o perodo de preparao para a pandemia e durante a
pandemia, reveste-se de importncia fulcral nos perodos de maior risco, em que o
acompanhamento da evoluo da situao internacional e a troca de informao sobre as caractersticas dos vrus isolados devem ser intensificados.
Nesta rea, so vrias as questes a considerar no mbito da criao e da actuali
zao do SIIG, das quais se realam:
a) A recente recomendao da OMS no sentido da adopo imediata de alguns
artigos do Regulamento Sanitrio Internacional (RSI).
O RSI foi formalmente adoptado durante a 58. Assembleia Mundial da OMS,
em Maio de 2005, estando prevista a sua entrada em vigor em Junho de 2007.
No entanto, a OMS, reconhecendo que alguns artigos do RSI se mostram muito teis e especialmente relevantes para garantir uma resposta coordenada
da comunidade internacional face ameaa de uma pandemia de gripe, props
aos Estados Membros (EM) a sua adopo imediata, com carcter voluntrio.
_______________________________________________________________________________________________________________
8
Est em curso o desenvolvimento de um Sistema de Informao de Apoio Prestao de Cuidados no mbito da

Gripe (SIAPC-G), que ser um dos novos Sistemas de Informao Primrio (SIP) do Sistema Integrado de Informao da Gripe (SIIG).
107
Esta proposta foi unanimemente aceite durante a 59. Assembleia Mundial da

OMS, que teve lugar em Maio de 2006.
A assuno imediata do articulado proposto tem implicaes ao nvel do sistema de informao, porque obriga notificao urgente para a OMS de todos
os casos, provveis ou confirmados, de doena humana provocada por vrus
transmitido a partir de animais. Para alm disso, nos artigos em causa recomenda-se que os Estados Membros (EM) procedam periodicamente troca de
informao actualizada sobre a situao epidemiolgica e sobre as medidas de
sade pblica aplicadas.
b) A elaborao, em curso, de um plano de vigilncia para a pandemia de gripe, da
responsabilidade do Centro Europeu para a Preveno e Controlo das Doenas
(European Centre for Disease Prevention and Control - ECDC).
A OMS, a Comisso Europeia (CE) e o ECDC tm organizado vrias iniciativas
conjuntas, com a finalidade de orientar os pases da Unio Europeia (UE) na
preparao e resposta pandemia e de definir procedimentos para garantir a
articulao entre os pases. O ECDC, no seu papel de coordenador das actividades de vigilncia epidemiolgica ao nvel da Unio Europeia, tem procurado
definir uma plataforma de actividades de vigilncia que, simultaneamente, sirvam os interesses da comunidade e dos EM, para o que tem contado com a
participao dos vrios pases. Actualmente, aguarda-se a publicao do resultado desse trabalho de reflexo conjunta, o que poder implicar a adequao
do SIIG s novas exigncias europeias.
c) A obrigao, decorrente da legislao comunitria em vigor, de comunicar
situaes que impliquem risco, para mais do que um pas, rede comunitria,
atravs do Early Warning and Response System (EWRS), que a plataforma
central de alerta e resposta comunitria.
d) A adequao ao Plano Comunitrio de Preparao e Resposta para a Pandemia de Gripe da Comisso Europeia, da responsabilidade da rede europeia do
European Influenza Surveillance Scheme (EISS).
Portugal integra a rede europeia do EISS, atravs do Centro Nacional da Gripe
do Instituto Nacional de Sade Dr. Ricardo Jorge. O EISS tem como misso
promover a cooperao entre os laboratrios europeus que fazem a vigilncia
laboratorial do vrus da gripe.
O Centro de Coordenao do EISS est a desenvolver o Plano Comunitrio
de Preparao e Resposta para a Pandemia de Gripe da Comisso Europeia,
atravs da celebrao de um protocolo entre os EM. Desse protocolo cons
taro as actividades que, ao nvel clnico e laboratorial, sero levadas a cabo
pelo EISS, pela rede europeia responsvel pela vigilncia clnica e pela rede de
laboratrios, durante as diferentes fases da actividade gripal.
Pontos crticos
O ponto crtico mais relevante prende-se com o ambiente de incerteza que rodeia a
elaborao do Plano de Contingncia Nacional, designadamente no que diz respeito ao
perodo pandmico. Esse facto justifica, por si s, que a componente da informao
em sade seja revista periodicamente, face evoluo do conhecimento cientfico.
108
Admite-se que a implementao do Sistema Integrado de Informao da Gripe (SIIG)

minimize os efeitos dessa incerteza, dado que a integrao e a difuso automticas
de dados provenientes de vrias fontes permitem monitorizar a actividade gripal em
tempo real, possibilitando o ajustamento da resposta dos servios de sade e demais sectores da sociedade, em cada momento.
A criao do SIIG ser, no entanto, complexa e morosa, pelo que a sua concretizao
dever iniciar-se com a maior brevidade possvel.
Para alm das questes relacionadas com o financiamento, que se prev elevado,
sero de considerar os constrangimentos na vertente tecnolgica, designadamente
no que se refere robustez dos sistemas de comunicao informtica.
A mobilizao dos recursos humanos necessrios criao e manuteno do SIIG
e a garantia de vias de comunicao eficientes so pontos crticos essenciais. Os
utilizadores, aos vrios nveis de deciso nacional, regional e local tero de estar
dotados das infra-estruturas necessrias, de forma a garantir o acesso fcil, clere
e amigvel. A fim de prevenir estes obstculos, importa que sejam efectuados levantamentos peridicos dos recursos materiais existentes e se preveja a satisfao das
necessidades identificadas.
A manuteno de vias de comunicao funcionantes ser, ainda, mais difcil em situa
o de pandemia. Esto a ser equacionados sistemas tecnolgicos alternativos aos
de rotina para utilizao excepcional no perodo pandmico, designadamente nas
situaes de falncia de outras vias de comunicao.
Por outro lado, de admitir que surjam dificuldades na adequao dos Sistemas de
Informao Primrios (SIP), desde a concesso da autorizao para a sua integrao
at concretizao das adaptaes necessrias. A negociao e o estabelecimento
de compromissos, nomeadamente atravs da celebrao de protocolos de colaborao entre os responsveis pelo SIIG e os responsveis pelos potenciais SIP, podero
minimizar os constrangimentos previsveis neste domnio. Salienta-se, ainda, que a
adequao dos sistemas primrios no deve interferir com a autonomia necessria
ao alcance dos objectivos especficos de cada sistema.
importante que a criao de sistemas de informao adicionais seja precedida,
tanto quanto possvel, da experimentao de modelos de recolha e de transferncia
de dados, o que contribuir para uma maior eficincia global do processo de actuali
zao do SIIG. Dever potenciar-se a utilizao da infra-estrutura tecnolgica do
SIIG, conforme j foi referido, tanto para desenvolver novos sistemas e projectos de
investigao, como para aceder directamente a fontes de dados no integradas em
sistemas.
Ser adequado, ainda, contemplar a necessidade de envolvimento das Sociedades
Cientficas, Associaes Profissionais e de outros peritos como parceiros na apreciao das propostas de alterao dos sistemas de informao existentes ou no
desenvolvimento de novos sistemas, incluindo o prprio SIIG.
A admissvel escassez de equipamento informtico para substituio, em situao
de avaria, tambm um ponto crtico a considerar durante a fase pandmica. Os
servios utilizadores do SIIG devero, pois, constituir uma reserva de acessrios e
de equipamento informtico.
Sero igualmente de prever os constrangimentos que a Comisso Nacional de
109
Proteco de Dados (CNPD) poder alegar relativamente criao do SIIG. Os res

ponsveis pela gesto deste sistema tero de acompanhar todo o processo de autorizao, a fim de minimizar os eventuais obstculos quanto sua concesso, tal
como se encontra explicitado no ponto Medidas e procedimentos.
A promoo de contactos prximos com as entidades internacionais dotadas de
competncia na vigilncia da gripe poder prevenir eventuais disfunes entre as capacidades do SIIG e os compromissos de Portugal no campo da troca de informao
epidemiolgica. O SIIG ter de ser actualizado em funo da evoluo das decises e
recomendaes internacionais.
Ainda no campo das relaes com outras instituies, importa que estes participem
nos trabalhos, desde o seu incio, sempre que adequado. Convm, por exemplo, que
as estruturas de avaliao de risco sejam envolvidas no processo de construo de
indicadores, desde a criao do SIIG.
A nvel nacional, dever ser especialmente acarinhada a articulao entre os responsveis pelo SIIG, as estruturas de avaliao de risco e as de gesto do risco, assim
como a articulao com os investigadores que tenham projectos em curso na rea
da informao.
Admite-se que a formao dos profissionais, no contexto da apresentao e utilizao do SIIG, motive a sua adeso utilizao do sistema, recomendando-se a realizao das necessrias aces de formao nos perodos de menor presso laboral.
Outro ponto crtico previsvel prende-se com a desejvel e necessria experincia em
investigao epidemiolgica de campo, sendo de recomendar, tambm neste mbito,
o reforo da formao dos profissionais de sade.
Medidas e procedimentos
As medidas e os procedimentos apresentados encontram-se organizados em trs
grandes reas:
a) Sistema Integrado de Informao da Gripe (SIIG) (ponto 1);
b) Investigao epidemiolgica (ponto 2);
c) Estudos especiais (ponto 3).
O desenvolvimento do processo de Epidemic Intelligence (EI), tendo por alvo a infeco
provocada por vrus da gripe, e a criao de um sistema integrado de informao
consistente e coerente so as pedras basilares deste plano especfico.
O SIIG materializa o conceito de EI, ao integrar dados provenientes de sistemas de
informao formais e informais.
At activao do SIIG, devero estar previstas alternativas que proporcionem a informao necessria interveno dos prestadores de cuidados de sade, em cada perodo
de actividade gripal. A utilizao dos sistemas de informao existentes, e dos que entretanto sejam desenvolvidos, de forma articulada e coordenada em funo dos objectivos a alcanar para cada fase da actividade gripal, parece ser a soluo mais eficiente.
110
1. Sistema Integrado de Informao da Gripe

O SIIG dever ser concebido de forma a proporcionar informao que permita alcanar os objectivos resumidos no Quadro I.
Quadro I. Objectivos a alcanar no mbito da informao, em funo do perodo de
actividade gripal
Perodo
Objectivos
Identificar e caracterizar as estirpes circulantes;
Caracterizar e monitorizar a tendncia da actividade gripal;
Monitorizar a morbilidade (incidncia da doena e das suas complicaes), a mortalidade e a letalidade associadas gripe;
Interpandmico
Monitorizar e avaliar o impacte da gripe na sade das populaes, na

sociedade e nos servios de sade;
Monitorizar e avaliar a cobertura, a efectividade e os efeitos adversos
das medidas de preveno e controlo.
Os mesmos objectivos do perodo interpandmico e, relativamente ao novo

subtipo viral:
Identificar e caracterizar as estirpes circulantes;
Identificar de forma rpida os casos 9 e surtos de doena humana;
Alerta pandmico
Identificar de forma rpida os contactos dos casos de doena humana

ou as pessoas expostas a outras fontes de infeco;
Caracterizar os casos de doena humana segundo as dimenses pessoa, tempo e espao.
Os mesmos objectivos dos perodos anteriores, sendo prioritrios, em pandemia declarada, os seguintes:
Monitorizar a morbilidade (com particular destaque para a caracterizao da progresso geogrfica) e a letalidade da gripe pandmica;
Monitorizar e avaliar o impacte da pandemia na sade das populaes, na
sociedade e nos servios de sade, designadamente atravs da monito
rizao da utilizao dos servios de sade e do absentismo dos profis-
Pandmico
sionais de sade e de outros grupos populacionais;

e
Identificar os grupos para interveno prioritria;
Avaliar a sensibilidade do diagnstico clnico da sndroma gripal;
Controlar a dispensa de medicamentos e de vacinas includos numa
Reserva Estratgica de Medicamentos para a Gripe (REM-G);
Contribuir para a definio da composio da vacina contra a gripe pandmica, de acordo com as caractersticas antignicas dos vrus.
_______________________________________________________________________________________________________________
9
A identificao de casos de doena provocada por novo subtipo viral, quer no perodo de alerta pandmico, quer
em pandemia, obriga actualizao permanente da definio de caso suspeito/possvel, de caso provvel e de caso
confirmado de gripe, em funo da evoluo do conhecimento da doena. A definio de caso consta de Orientao
Tcnica prpria (Orientaes Tcnicas da DGS, disponveis no site www.dgs.pt).
111
Por questes de eficincia, de coerncia interna e de amigabilidade do sistema, a

concepo do SIIG deve ser globalizante, no que diz respeito ao conjunto de dados
e informao que integra. Assim, o SIIG dever disponibilizar ou permitir o acesso
aos dados que possibilitem alcanar os objectivos referidos em qualquer fase da
actividade gripal, embora a utilidade da informao e a pertinncia do seu uso varie
entre fases.
Por exemplo, o controlo electrnico da dispensa de antivirais includos na REM-G
s ser activado durante a fase 6 (Planos Especficos de Vacinas e Medicamentos,
de Cuidados de Sade em Ambulatrio e de Cuidados de Sade em Internamento).
Contudo, pode ser adequado reforar determinada rea de informao nas fases
anteriores quela para a qual ter particular utilidade. o que se verifica, por
exemplo, com a vigilncia clnica e a vigilncia laboratorial da gripe sazonal. O seu
reforo no perodo interpandmico ou nas fases iniciais do perodo de alerta pandmico permite testar um conjunto de procedimentos que sero essenciais nas
fases mais avanadas de actividade gripal.
No que respeita utilidade da informao por perodo de actividade gripal, consensual que a vigilncia clnica e a vigilncia laboratorial so particularmente importantes no perodo interpandmico. No perodo de alerta pandmico assumem importncia fundamental os mecanismos que possibilitam a identificao, a declarao
e a investigao precoces de casos e de surtos de doena humana provocada pelo
novo subtipo viral. J durante o perodo pandmico ser fulcral acompanhar a disseminao geogrfica da doena e permitir a adequao da oferta dos servios de
sade, identificar os grupos para interveno prioritria e organizar a resposta.
A Direco-Geral da Sade (DGS) detm a competncia para viabilizar o projecto
de concretizao do SIIG, atravs de um grupo gestor, composto por peritos, internos e externos instituio, da rea da Informao em Sade, designadamente
no mbito da teoria dos sistemas de informao, da informtica, da vigilncia e
investigao epidemiolgicas e da avaliao de risco, entre outras.
O Grupo Gestor do SIIG garantir a sua criao, actualizao, manuteno, fun
cionamento e gesto.
As estruturas responsveis pela anlise da informao e subsequente avaliao
de risco (estruturas de avaliao de risco) tero acesso directo informao
armazenada e produzida pelo SIIG, articulando-se, ainda, com as estruturas res
ponsveis pela tomada de deciso - estruturas de gesto do risco - (Anexo I).
de salientar que as estruturas de avaliao de risco e de gesto do risco funcionaro aos trs nveis de interveno: nacional (com sede na DGS), regional (com
sede nas Administraes Regionais de Sade - ARS) e local.
Embora do ponto de vista conceptual se distingam as trs dimenses/vertentes de
aco recolha e transmisso de dados, avaliao de risco e gesto do risco ,
de prever a existncia de interfaces entre todas elas (Anexo I).
O SIIG dever ser criado de forma a agilizar, tambm, a troca de informao epidemiolgica com outros sectores nacionais, em que se destacam as Autoridades
de Sade Veterinria e o Ministrio da Administrao Interna, e com as entidades
internacionais.
Idealmente, a estrutura tecnolgica do SIIG assegurar a articulao e a coordenao
112
com as entidades internacionais dotadas de competncias na vigilncia da gripe, de

modo a disponibilizar a informao necessria ao cumprimento dos compromissos
internacionais assumidos e que so definidos pelos organismos competentes.
A viabilizao do acesso informao armazenada no SIIG implica que se garanta a
dotao dos necessrios equipamentos de informao e comunicao (designadamente, os informticos ou os telefnicos) e de outras infra-estruturas essenciais
(por exemplo, a Internet e o correio electrnico prprio) e/ou o reforo das redes
informticas de comunicao que apoiam as diferentes estruturas e todos os profissionais utilizadores do SIIG.
Compete DGS responder pela dotao dos recursos necessrios ao desempenho
das estruturas de avaliao de risco e de gesto do risco a nvel nacional.
As Administraes Regionais de Sade (ARS) sero as entidades responsveis pela
dotao dos recursos necessrios ao funcionamento das estruturas de avaliao
de risco e de gesto do risco regionais e locais, da respectiva rea de influncia.
O desenho do SIIG aqui definido nos seus aspectos gerais, sendo os aspectos
especficos desenvolvidos posteriormente pelo seu Grupo Gestor, em funo dos
objectivos a atingir e da relevncia dos atributos do sistema para cada fase da
actividade gripal.
Como atributos essenciais do SIIG devero ser considerados os seguintes: sensibilidade, celeridade, estabilidade (robustez), simplicidade, flexibilidade, aceitabilidade,
qualidade dos dados, valor preditivo positivo e representatividade.
O SIIG contemplar a construo de indicadores de sade, registos, resumos estatsticos e relatrios (outputs), a divulgar pelos profissionais, aos vrios nveis de
interveno, desde o nacional ao local (Anexo I).
Os processos de transferncia de dados para o SIIG e o seu tratamento, armazenamento e difuso sero automticos.
Uma vez desenvolvido, o SIIG ser utilizado em todas as fases da actividade gripal,
desde o perodo interpandmico (gripe sazonal) at ao perodo pandmico.
Dos sistemas e bases de dados clssicos existentes com potencialidades para serem
seleccionados como Sistemas de Informao Primrios (SIP), salientam-se os
seguintes:
a) Sistema Nacional de Vigilncia da Gripe;
b) Sistema de Alerta e Resposta Apropriada (SARA);
c) Base de dados de mortalidade do Ministrio da Justia 10 [poder-se- usar
o Sistema de Vigilncia da Mortalidade Diria do Observatrio Nacional de
Sade (ONSA), a ttulo provisrio];
d) Sistema de Informao das Urgncias (SIU) de Hospitais e Centros de Sade 7;
_______________________________________________________________________________________________________________
10
Est a ser definido protocolo entre a DGS e o Ministrio da Justia, no sentido da disponibilizao de acesso
referida base.
113
e) Sistema de Apoio ao Mdico (SAM);

f) Sistema Nacional de Farmacovigilncia (SNF);
g) Sistema de Conferncia de Facturas de Medicamentos;
h) Base de dados de Resumos de Alta Hospitalar, qual se aplica o software dos
Grupos de Diagnsticos Homogneos (GDH);
i) Sistema Alert, comercializado pela empresa Mdicos na Internet (MNI);
j) Mdulo de Vacinao do Sistema Informtico de Unidades de Sade (SINUS);
k) Observatrio do Medicamento.
Presentemente, encontram-se identificadas reas em que necessrio desenvol
ver sistemas de informao adicionais.
De entre os sistemas de informao identificados como necessrios, so de realar:
a) Um sistema que possibilite a monitorizao diria da mortalidade. O acompa
nhamento da situao relativamente aos bitos verificados permite conhe
cer e monitorizar o padro de letalidade da gripe. Contudo, no mbito do
Ministrio da Sade, no existem, actualmente, sistemas de informao de
mortalidade com representatividade nacional e que proporcionem, em tempo
til, o acesso aos dados sobre a distribuio dos bitos por variveis fundamentais de caracterizao, seja a causa de morte (que permite seleccionar
os de causa atribuvel gripe), seja a idade, o sexo ou o local de residncia.
Conforme atrs se referiu, admite-se que as negociaes em curso, entre
o Ministrio da Sade e o Ministrio da Justia, permitam, a curto prazo, o
acesso directo a certificados de bito electrnicos.
b) Um sistema que permita o controlo electrnico da dispensa de medicamentos
integrados na Reserva Estratgica de Medicamentos para a Gripe (REM-G),
durante a pandemia. Encontra-se em fase adiantada de desenvolvimento um
projecto que possibilita esta funcionalidade, uma vez que assegura o seguimento do doente em todos os contactos com os servios de sade e a dispensa
controlada de medicamentos o Sistema de Informao de Apoio Prestao
de Cuidados no mbito da Gripe (SIAPC-G). O SIAPC-G foi concebido em parceria entre a Direco-Geral da Sade (DGS), a Escola Nacional de Sade Pblica
(ENSP) e o Instituto de Gesto Informtica e Financeira da Sade (IGIF). A cons
truo da sua infra-estrutura tecnolgica foi adjudicada a uma empresa privada
(Microsoft).
A responsabilidade do desenvolvimento deste projecto da DGS, em estreita
articulao com o IGIF. Pela sua implementao so tambm co-responsveis,
alm da DGS, o IGIF e as ARS, contando com a colaborao do Instituto Nacional de Sade Dr. Ricardo Jorge (INSA) e do Instituto Nacional da Farmcia
e do Medicamento (INFARMED).
A sua finalidade geral apoiar a prestao de cuidados de sade em situao
de pandemia.
O SIAPC-G um sistema verstil que permite conhecer o nmero de pessoas
114
consultadas por sndroma gripal e caracterizar cada doente por uma srie
de variveis previamente definidas. Deste modo, o SIAPC-G, viabiliza a consecuo dos seguintes objectivos:

i. Assegurar uma efectiva distribuio do medicamento;
ii. Garantir equidade no acesso ao medicamento, por parte dos doentes;

iii. Contribuir para a adequao da oferta de cuidados, nomeadamente
atravs da integrao de dados entre os Servios de Atendimento
da Gripe (SAG) em ambulatrio e os servios de internamento;

iv. Acompanhar o percurso do doente e apoiar a prestao de cuidados;
v. Identificar focos locais ou regionais de gripe;
vi. Contribuir para a vigilncia epidemiolgica da doena;
vii. Contribuir para o clculo de estimativas de incidncia da doena.

Prev-se a sua disponibilizao para teste durante o primeiro semestre de
2007. As ARS sero co-responsveis no processo de teste.
As especificaes deste sistema encontram-se definidas em dossi tcnico
prprio.
Uma vez concludo, o SIAPC-G funcionar como um dos Sistemas de Informao Primrios (SIP) do SIIG.
c) Um sistema que permita a monitorizao do absentismo dos profissionais de
sade e de outros grupos populacionais. Esta varivel considerada como
um proxi da ocorrncia de surtos de gripe e do seu impacte. O projecto de
investigao da DGS, designado por Sistema de Informao para a Vigilncia
Epidemiolgica da Pandemia de Gripe 7, pretende, entre outros aspectos,
testar um instrumento de vigilncia do absentismo escolar e laboral. No final do projecto, e caso o modelo se revele adequado, poder ser criado um
sistema de informao que o reproduza.
115
Sistema Integrado de Informao da Gripe (SIIG)

Fases
1,2 3 4,5 6
Observaes
1. DESENHO E APROVAO DO SIIG 11

1.1. Nomeao do Grupo Gestor do SIIG
Grupo coordenado pela Direco-Geral da

Sade (DGS) e composto por peritos da rea
da Informao em Sade.
Ser nomeado pelo Director-Geral da Sade.
1.2. Desenho do SIIG

O SIIG integrar os dados provenientes dos
Sistemas de Informao Primrios (SIP) e da
investigao epidemiolgica de casos e surtos
de gripe, assim como, tanto quanto possvel,
os resultados de estudos especiais.
A informao disponibilizada pelo SIIG ser comunicada s estruturas de avaliao de risco.
O SIIG integrar tambm os produtos do
processo de anlise de risco e conceder faci
lidades tecnolgicas ao processo de avaliao
de risco que fundamenta a deciso.
Os produtos da avaliao de risco sero acedidos pelas estruturas de gesto do risco, de
forma directa e automtica.
No desenho do SIIG devero ser contempladas
as funcionalidades necessrias garantia da
articulao entre as vrias estruturas utilizadoras do sistema, a todos os nveis de interveno. Importa garantir a articulao estreita
e a troca de informao entre as estruturas
de avaliao de risco, verticalmente, entre os
nveis nacional, regional e local, e, horizontalmente, dentro do mesmo nvel.
O Grupo Gestor do SIIG completar o desenho

do SIIG nos seus aspectos especficos, de
acordo com os atributos adequados a cada
fase da actividade gripal.
A sensibilidade, celeridade e aceitabilidade
so atributos de grande importncia desde
o perodo interpandmico, embora devam ser
reforados a partir do perodo de alerta pandmico.
No perodo de alerta pandmico, o SIIG deve
ser suficientemente rpido e sensvel, de
forma a detectar precocemente os primeiros
casos atribuveis a um novo vrus, a identificar
e caracterizar o novo subtipo viral, a caracte
rizar o padro de transmisso, designadamente a transmisso pessoa-a-pessoa, a detectar alteraes na virulncia do agente e a
detectar os primeiros surtos.
Em pandemia, o SIIG dever estar particularmente direccionado para a identificao de
grupos para interveno prioritria, para a
monitorizao da incidncia e da gravidade da
doena, para o controlo da dispensa de medicamentos includos na Reserva Estratgica
de Medicamentos (REM) e para a avaliao do
impacte da pandemia nos servios de sade.
Assim, assumem relevncia especial os atribu
tos de robustez, simplicidade e flexibilidade.
A qualidade da informao, o valor preditivo do
sistema e a sua representatividade so atri
butos muito importantes em qualquer perodo
de actividade gripal.
A executar, prioritariamente, nesta(s) fase(s)

A executar, se necessrio, nesta(s) fase(s)
_______________________________________________________________________________________________________________
11
116
Idealmente, o SIIG deveria ser desenhado e criado nas fases 1 e 2 (perodo interpandmico). Contudo, como tal
no foi possvel, a sua criao deve ocorrer com a maior celeridade durante a fase 3. Uma vez desenvolvido, o
SIIG ser utilizado em todas as fases da actividade gripal.

1.3. Apresentao e aprovao do desenho
do SIIG
Fases
1,2 3 4,5 6
Observaes
Responsabilidade: DGS.
O SIIG ser aprovado, na generalidade, pelo

Ministro da Sade, no mbito deste Plano.
O desenho definitivo e as respectivas actua
lizaes sero aprovadas pelo Director-Geral
da Sade.
1.4. Solicitao de autorizao Comisso
Nacional de Proteco de Dados (CNPD)
para desenvolvimento do SIIG
Responsabilidade: Grupo Gestor do SIIG (DGS).
O desenho do SIIG ser apresentado CNPD,

solicitando-se a autorizao para o seu desenvolvimento.
Dever ser dada resposta a todas as solicitaes da CNPD durante o processo de autorizao.
2. CRIAO DO SIIG
2.1. Garantia de financiamento do sistema e
dos seus diversos componentes
Poder ser necessrio recorrer a pedidos de
financiamento extraordinrio (nacional ou supranacional), principalmente na fase inicial do
processo de criao do SIIG.
2.2. Seleco da melhor soluo tecnolgica

para o desenvolvimento do SIIG
O processo de seleco da melhor opo tecno
lgica para o desenvolvimento do SIIG ser iniciado mediante a apresentao de um caderno
de encargos, seguindo-se a consulta e anlise
das solues adequadas construo de
sistemas integrados de informao disponveis
no mercado.
O Grupo Gestor do SIIG (DGS) ser responsvel pela execuo das medidas necessrias
garantia de financiamento do sistema, a
nvel nacional.
As Administraes Regionais de Sade (ARS)
sero co-responsveis pelo processo de financiamento do SIIG, na respectiva rea de
influncia.
Colaborao: Instituto de Gesto Informtica
e Financeira da Sade (IGIF) e, eventualmente,
outros peritos da rea informtica.
A comunicao entre todos os utilizadores
dever ser gil, eficiente e amigvel.
Dever ser seleccionada a melhor infra-estrutura tecnolgica, com vista ao intercmbio

electrnico de dados e de informao, bem
como sua integrao, tendo em conta o estado da arte, as caractersticas dos SIP e as
infra-estruturas de comunicao informtica
existentes nos vrios nveis de utilizao.
117

Fases
1,2 3 4,5 6
Observaes
2.3. Criao da infra-estrutura tecnolgica

do sistema 12
Coordenao do processo: Grupo Gestor do

SIIG (DGS).
Aps a seleco da melhor soluo tecnolgica

e subsequente adjudicao, ser dado incio
sua criao.
Execuo: empresa responsvel pelo desenvolvimento da infra-estrutura seleccionada;

outros peritos (ou servios) da rea informtica. Se necessrio, a seleco dos peritos ser
submetida s regras de prestao ou compra
de servios da Administrao Pblica.
A entidade contratante e a entidade contratada devero manter-se em estreita colaborao

durante todo o processo.
A criao da infra-estrutura tecnolgica do
SIIG implica o desenvolvimento das medidas
indicadas nos pontos compreendidos entre o
2.4. e o 2.9., atendendo a que as estruturas
tecnolgicas que suportam os sistemas e fontes primrios tero de ser conhecidas.
O IGIF ter estatuto de parceiro privilegiado.

Sero, ainda, parceiros as ARS, no seu mbito de actuao (levantamento e dotao de
recursos, nos pontos 2.10. e 2.11. deste
quadro).
O desenvolvimento da infra-estrutura tecno

lgica poder implicar o reforo das redes informticas de comunicao que apoiam os profissionais utilizadores do SIIG (medidas 2.10.
e 2.11.).
2.4. Levantamento dos sistemas de informao existentes e de outras fontes de dados
no integradas em sistemas
Ser efectuado o levantamento dos sistemas
de informao existentes, assim como de ou
tras fontes no integradas em sistemas, que
recolham e armazenem dados e informao ade
quados integrao no SIIG (potenciais SIP).
Para cada potencial SIP ser criado um dossi
tcnico.
Responsabilidade: Grupo Gestor do SIIG.

Prev-se a utilizao da Unidade de Emergncia de Sade Pblica (UESP), da DGS, como
fonte de notcias e rumores decorrentes da
monitorizao de acontecimentos com potencial impacte na sade pblica.
Em qualquer momento, pode ser identificado
ou criado um novo SIP.
De acordo com os princpios da Epidemic Intelligence, devero ser considerados os sistemas

clssicos e os processos de captura de
acontecimentos atravs de notcias e rumores.
_______________________________________________________________________________________________________________
12
118
de admitir que algumas funcionalidades possam ser desenvolvidas nas fases 4 ou 5. Neste caso, devero ser
aplicadas o mais precocemente possvel. O processo de deciso quanto ao momento da sua execuo deve ter
em considerao que, perante a ameaa de uma pandemia de gripe, no se exclui a hiptese de se passar rapidamente da fase 3 para a fase 6, o que retira capacidade de execuo de qualquer medida preparatria durante
as fases 4 e 5.

2.5. Avaliao dos sistemas de informao
existentes no mbito da gripe, com potencialidades para funcionar como SIP
Fases
1,2 3 4,5 6
Observaes
A avaliao dos potenciais SIP tem por

objectivo verificar a adequao dos dados e informao recolhidos e armazenados por cada
um, tendo em conta os objectivos e atributos
do SIIG e a exequibilidade tcnica da sua inte
grao 7.
2.6. Integrao dos sistemas e fontes identificados para funcionarem como SIP
O Grupo Gestor do SIIG (DGS) far a proposta

de integrao.
Nas situaes em que os sistemas existentes

renam os requisitos necessrios para a integrao no SIIG, ser celebrado protocolo com
os responsveis pela gesto de cada sistema.
Para cada sistema, o protocolo de integrao

ser celebrado entre a DGS e o responsvel
pela gesto do SIP.
2.7. Adequao dos sistemas com potencialidades para funcionar como SIP
O Grupo Gestor do SIIG (DGS) far a proposta

de adequao.
Nas situaes em que o sistema de informao existente no se adeque aos objectivos de

informao esperados, propor-se- a sua ade
quao, quando exequvel.
Para cada sistema, o protocolo de adequao

ser celebrado entre a DGS e o responsvel
pela gesto do SIP.
Acordada a colaborao, ser formalizado o

respectivo protocolo de adequao, em que
devero constar as alteraes a introduzir, o
cronograma das aces a executar e a data
limite para a concluso das correces.
2.8. Criao de sistemas de informao pri
mrios adicionais
As propostas de criao de Sistemas de Informao Primrios (SIP) adicionais sero elaboradas em funo dos objectivos de conhecimento
essenciais ao apoio deciso e aco.
A estrutura tecnolgica do SIIG dever ser
aproveitada, se possvel, para a transferncia e armazenamento electrnicos dos novos dados, directamente a partir das fontes
primrias, obviando outros investimentos
tecnolgicos.
No processo de criao ou de adequao dos
sistemas de vigilncia, dever ser tida em considerao a vantagem dos sistemas de vigilncia sindrmica, recomendados na vigilncia de
acontecimentos que traduzam riscos emergentes.
O Grupo Gestor do SIIG (DGS) far a avaliao

das necessidades e a proposta de criao de
sistemas de informao adicionais.
Como j mencionado, encontra-se em fase
adiantada de desenvolvimento o Sistema de
Informao de Apoio Prestao de Cuidados
no mbito da Gripe (SIAPC-G), destinado a
apoiar a prestao de cuidados de sade dos
servios envolvidos no atendimento de doentes com gripe pandmica. Entre outras funcionalidades, este sistema permite garantir
uma efectiva distribuio de medicamentos,
assegurando equidade no acesso ao medicamento por parte do doente. Permite ainda
fazer o acompanhamento do doente e contribuir para a vigilncia epidemiolgica da doena
e para a adequao da oferta de cuidados.
119

2.9. Criao de funcionalidade que permita a
integrao de notcias e rumores
Ser criada uma funcionalidade que permita o
acesso e a integrao de notcias ad-hoc no
estruturadas e produzidas por fontes formais
ou informais, que indiquem a suspeita ou exis
tncia de acontecimentos passveis de traduzir situaes que aumentam o nvel de risco
epidemiolgico.
Fases
1,2 3 4,5 6
Observaes
O Grupo Gestor do SIIG (DGS) ser responsvel pela elaborao da proposta de criao
de uma funcionalidade para a integrao de
notcias e rumores.
Devero ser identificados os processos de
captura de acontecimentos existentes, a
todos os nveis de interveno, desde o nacional, em que se prev a utilizao da UESP,
at ao local.
Salienta-se a importncia dos rumores ou relatos da existncia de casos de doena respiratria aguda de etiologia desconhecida na
comunidade.
A integrao deste tipo de informao com
a obtida a partir dos sistemas clssicos (Epidemic Intelligence) levar ao aumento da sensibilidade do SIIG, aspecto particularmente
importante no perodo de alerta pandmico e
nas fases iniciais do perodo pandmico.
2.10. Levantamento da capacidade instalada
de equipamentos e de outras infra-estruturas de acesso informao
Dever ser efectuado o levantamento da capacidade instalada de equipamentos e infra-estruturas essenciais ao acesso informao armazenada no SIIG, junto dos profissionais/estruturas a quem ir ser facultada
permisso para esse acesso, de acordo com a
soluo tecnolgica seleccionada.
2.11. Dotao de equipamentos e outras infra-estruturas de acesso informao
Em funo do levantamento efectuado, e de
acordo com a soluo tecnolgica seleccionada, os profissionais/estruturas com permisso
de acesso aos dados e informao do SIIG devero ser dotados dos equipamentos e outras
infra-estruturas para esse efeito.
2.12. Definio das linhas de base dos dados
(baselines)
120
Responsabilidade:
Nvel central: Grupo Gestor do SIIG (DGS);
Nveis regional e local: ARS.
O levantamento e a dotao de recursos devero ser efectuados em funo da soluo
tecnolgica seleccionada para o SIIG.
Responsabilidade:
Nvel central: DGS;
Nveis regional e local: ARS.
A dotao de recursos ser efectuada em
funo da soluo tecnolgica seleccionada
para o SIIG.
Ser promovida a realizao de estudos especiais neste mbito (Estudos especiais, no

texto).

2.13. Seleco e construo dos indicadores
e outputs
Sero seleccionados e construdos indicadores de sade, registos, resumos estatsticos
e relatrios prprios (outputs), em funo dos
objectivos do SIIG, por fase da actividade gripal
(a constar de dossi tcnico prprio).
2.14. Definio de critrios de avaliao de

risco
As interfaces entre a recolha e a transmisso
de dados, a avaliao de risco e a gesto do
risco obrigam negociao prvia de critrios
de aco, entre o Grupo Gestor do SIIG (DGS)
e as estruturas de avaliao de risco, assim
como entre estas e as de gesto do risco.
Fases
1,2 3 4,5 6
Observaes
Colaborao: outros peritos das reas da
informao, planeamento da sade, investigao e vigilncia epidemiolgica, bem como os
responsveis pelo desenvolvimento da estrutura tecnolgica do sistema e das estruturas
de avaliao de risco, para os trs nveis de
interveno (nacional, regional e local/institucional).
Os critrios de avaliao de risco sero definidos sob coordenao do Grupo Gestor do SIIG
(DGS), em colaborao com as estruturas
de avaliao de risco, para os trs nveis de
interveno (nacional, regional e local/institucional).
No contexto da criao do SIIG tero, pois, de

ser definidos critrios de avaliao de risco,
adequados a cada fase da actividade gripal e a
cada nvel de interveno.
Os critrios definidos podero ser formalizados sob a forma de protocolo.
3. ACTIVAO DO SISTEMA INTEGRADO

DE INFORMAO DA GRIPE (SIIG)
3.1. Concesso de permisso de acesso
Os profissionais que tero acesso informao armazenada e produzida pelo SIIG sero
seleccionados e nomeados, assim que o SIIG
se encontre em fase de desenvolvimento que
o justifique.
As estruturas de avaliao de risco devero
ter acesso directo. Ser de ponderar o mesmo
acesso s estruturas de gesto do risco.
A DGS seleccionar os profissionais a quem,

a nvel nacional, ser concedida permisso de
acesso.
Aos nveis regional e local/institucional, sero
as ARS a deter a responsabilidade pela seleco dos respectivos profissionais e pela
sua identificao junto do Grupo Gestor do
SIIG (DGS).
O acesso ser concedido nominalmente aos

profissionais propostos, respeitando-se as
regras internacionalmente definidas para a
segurana e confidencialidade dos dados e da
informao.
121

3.2. Formao dos utilizadores
Dever ser proporcionada formao bsica aos
utilizadores do SIIG, assim que o sistema se
encontre em fase de teste.
Do seu contedo devero constar os objectivos, atributos e funcionalidades do SIIG.
Idealmente, dever ser facultada a utilizao
experimental do sistema, permitindo no s o
treino por parte do utilizador, como tambm a
identificao de potenciais erros na estrutura
do sistema.
3.3. Activao do SIIG 13
O SIIG dever ser activado logo que concluda
a sua construo, de acordo com os procedimentos e pressupostos acima indicados, concedidas as permisses de acesso e terminada
a formao dos utilizadores.
Fases
1,2 3 4,5 6
Observaes
Coordenao do processo: Grupo Gestor do
SIIG (DGS).
Colaborao: ARS.
Execuo: Grupo Gestor do SIIG (DGS), pro
fissionais informticos que tenham desenvolvido a estrutura tecnolgica do sistema
e, eventualmente, outros peritos na rea da
informao.
A DGS comunicar a todos os parceiros a

data a partir da qual o SIIG entrar em funcionamento.
No momento da activao do SIIG, dever estar assegurada a dotao dos recursos mnimos necessrios sua utilizao.
A activao do SIIG no implica a utilizao
dos mesmos dados e informao em todas as
fases da actividade gripal. Em cada fase, dever estar disponvel o acesso aos dados e informao mnimos necessrios s respectivas
exigncias de conhecimento, de acordo com as
orientaes do Grupo Gestor do SIIG (DGS)
(ponto 2.13.).
_______________________________________________________________________________________________________________
13
122
At activao do SIIG, devem ser utilizados os sistemas de informao existentes e os que entretanto sejam
desenvolvidos, da forma o mais articulada possvel, e tendo em conta os objectivos de informao para cada
perodo e fase da actividade gripal.

4. GESTO DO SIIG: ACTUALIZAO, MANUTENO E AVALIAO

Periodicamente, dever proceder-se ava
liao e actualizao do SIIG, em funo dos
seguintes factores:
Evoluo tecnolgica das solues de
apoio aos sistemas integrados de informao (vertente tecnolgica);
Desenvolvimento de novos sistemas ou
fontes primrias de informao na rea
da gripe;
Evoluo da situao epidemiolgica no
mbito da doena provocada por vrus
da gripe. A entrada em qualquer fase da
actividade gripal pode obrigar reviso
e adequao do SIIG e dos respectivos
Sistemas de Informao Primrios (SIP).
A integrao de novos sistemas ou fontes de informao implica a sua avaliao
e adequao, de harmonia com o descrito
nas medidas de 2.4. a 2.9.;
Fases
1,2 3 4,5 6
Observaes
O Grupo Gestor deste sistema responder
pela sua manuteno e avaliao, bem como
pela elaborao das propostas de actua
lizao, em parceria com os peritos responsveis pelo desenvolvimento da estrutura
tecnolgica, os responsveis pela gesto dos
SIP, integrados ou a integrar, e as ARS, entre
outros.
Poder estar indicada a manuteno de contactos e parcerias com o IGIF, neste mbito.
O Grupo Gestor do SIIG (DGS) responsabilizar-se- igualmente pela execuo de outros
aspectos afins gesto do sistema.
Alterao da definio de caso de gripe;

Alterao dos compromissos de Portugal
junto das organizaes internacionais, no
contexto do intercmbio, recomendado
ou obrigatrio, de informao sobre a
gripe.
Poder ser necessrio ajustar as linhas de
base, os indicadores e os outputs construdos, assim como os protocolos de avaliao
de risco.
A actualizao do SIIG obriga ao levantamento e adequao peridicos dos recursos
tecnolgicos necessrios ao seu funcionamento.
Poder ser necessrio conceder novas permisses de acesso e actualizar a formao
dos utilizadores.
123
2. Investigao epidemiolgica
A investigao epidemiolgica permite obter dados e informao complementares
aos recolhidos pelos sistemas de rotina, com potencialidades para aumentar a
celeridade e a efectividade da resposta dos servios, em situao de risco para a
sade das populaes.
Quando aplicada preveno e ao controlo das doenas transmissveis, a investigao epidemiolgica compreende as vertentes clnica e laboratorial, que se desejam
articuladas.
No mbito da gripe, poder ser adequado proceder investigao epidemiolgica
em qualquer perodo ou fase da actividade gripal, embora os objectivos e os alvos
da investigao variem conforme as fases. Do mesmo modo, a relevncia dos resultados tambm varivel, em funo da intensidade da actividade gripal, sendo mais
elevada nos perodos de alerta pandmico e durante as fases iniciais da pandemia.
A investigao epidemiolgica, quando aplicada a situaes, suspeitas ou confirmadas, de doena provocada por vrus da gripe, dever permitir ou contribuir para a
consecuo dos objectivos seguintes:
a) Identificar novas estirpes de vrus da gripe em circulao;
b) Identificar as fontes de infeco;
c) Identificar as pessoas expostas s fontes de infeco;
d) Identificar os contactos de cada caso;
e) Identificar os factores de risco e os grupos particularmente vulnerveis;
f) Descrever as caractersticas epidemiolgicas e clnicas da doena;
g) Estimar a letalidade da doena;
h) Avaliar a efectividade das medidas de sade pblica, assim como as suas exe
quibilidade e aceitabilidade por parte da populao.
Os resultados da investigao epidemiolgica sero utilizados nos processos de to
mada de deciso quanto s medidas de preveno e controlo a executar (por exem
plo, distanciamento social, vigilncia clnica, quimioprofilaxia), que se encontram
devidamente explicitadas nos planos especficos respectivos.
A consecuo dos objectivos da investigao epidemiolgica nas situaes de gripe
obriga estreita colaborao entre as Autoridades de Sade (humana) e as Autoridades de Sade Veterinria.
Indicam-se, a seguir, situaes que devero ser alvo de investigao epidemio
lgica:
a) Surtos de sndroma gripal, com o objectivo imediato de identificar a presena
de novas estirpes de vrus da gripe em circulao;
b) Casos ou surtos de doena humana, possvel ou confirmada, aps exposio a
124
aves doentes, a ambiente contaminado ou a casos importados, no perodo de

alerta pandmico e fase inicial do perodo pandmico, com os objectivos imediatos de identificar precocemente a fonte de infeco, as pessoas expostas
s fontes de infeco e os contactos dos casos;
c) Focos de gripe aviria com forte suspeio de infeco por vrus da gripe de
elevada patogenicidade, com o objectivo imediato de identificar precocemente
as pessoas expostas s aves doentes e/ou ao ambiente contaminado;
d) Rumores ou notcias da existncia de casos de doena respiratria aguda
de etiologia desconhecida na comunidade, com os objectivos imediatos de
validar os rumores e de verificar se a situao poder corresponder a um aumento inesperado do nmero de casos de doena respiratria grave. Em caso
afirmativo, continuar a investigao, com o objectivo indicado na alnea e);
e) Aumento inesperado do nmero de casos de infeces respiratrias graves
de incio sbito, com o objectivo imediato de confirmar se se trata de doena
provocada por vrus da gripe;
f) Aparecimento de trs ou mais casos humanos, relacionados no espao e no
tempo, de doena respiratria aguda de etiologia desconhecida em indivduos
com eventual exposio a animais doentes ou ambientes contaminados, com
os objectivos imediatos de caracterizar o tipo de exposio e de confirmar se
se trata de doena provocada por vrus da gripe;
g) Excesso de mortalidade no atribuvel variao sazonal ou a outra causa
identificada, com o objectivo imediato de confirmar se a morte pode ter sido
devida a doena provocada por vrus da gripe.
125
Investigao epidemiolgica
Fases
1,2 3 4,5 6
Observaes
1. GARANTIA DAS CONDIES ADEQUADAS REALIZAO DE INVESTIGAO

EPIDEMIOLGICA
1.1. Levantamento das necessidades de formao na rea da investigao epidemiolgica de casos e de surtos
Dever ser efectuado o levantamento das necessidades de formao especfica na rea da
investigao epidemiolgica de casos e de surtos de doenas transmissveis.
Responsabilidade: ARS e Centros Regionais

de Sade Pblica (CRSP).
Colaborao: Servios de Sade Pblica (SSP),
para as respectivas reas de influncia.
1.2. Formao na rea da investigao epidemiolgica
A DGS ser responsvel pela organizao da

formao de formadores de mbito nacional.
Devero ser organizadas aces de formao

na rea da investigao epidemiolgica quando
no existirem profissionais com essa formao
especfica em nmero suficiente. Os profissionais dos SSP, regionais e locais, constituem
o grupo-alvo prioritrio das aces de formao a realizar neste contexto.
Os formadores de formadores devero ter

formao terica e experincia em investigao de campo.
De forma a harmonizar contedos e metodologias, sero organizadas aces de formao

de formadores, de mbito nacional, destinadas a profissionais das Regies de Sade que
abranjam, idealmente, pelo menos um profissional de cada distrito.
A formao nacional ser enquadrada pelas
orientaes estratgicas europeias, com des
taque para a estratgia do European Centre for
Disease Prevention and Control (ECDC) neste
domnio.
Poder ser considerada a hiptese de recorrer ao apoio de entidades internacionais,

como o ECDC ou a Organizao Mundial da
Sade (OMS).
A formao aos nveis regional e local ser
assegurada e coordenada por cada ARS e
respectivo CRSP, bem como pelos SSP, para
as respectivas reas de influncia.
Os participantes nas aces de formao nacionais sero os formadores das aces de
formao organizadas aos nveis regional e
local.
As aces de formao regionais e locais devero ser enquadradas pelas orientaes do

nvel nacional.
1.3. Constituio de equipas de campo para a
investigao epidemiolgica
Recomenda-se a organizao de equipas multidisciplinares de profissionais de sade, para
a realizao da investigao de casos e de
surtos.
Responsabilidade: ARS e CRSP.

Colaborao: SSP, para as respectivas reas
de influncia.

126
Investigao epidemiolgica
Fases
1,2 3 4,5 6
1.4. Definio de procedimentos para investigao de casos e de surtos

Com a finalidade de harmonizar metodologias
de investigao, os procedimentos destinados
investigao de casos e de surtos de gripe,
para cada fase da actividade gripal, constam
de Orientaes Tcnicas prprias 14.
1.5. Garantia de colaborao da rede laboratorial nacional para o diagnstico da gripe
Dever ser, desde j, assegurada a colaborao da rede laboratorial nacional para o
diagnstico da gripe nas situaes de investigao epidemiolgica de casos e de surtos, em
todas as fases da actividade gripal.
1.6. Incentivo cooperao entre a vigilncia laboratorial da gripe humana e a vigilncia laboratorial da gripe aviria
Dever ser assegurada a cooperao entre o
Centro Nacional da Gripe (CNG), do INSA, e o
Laboratrio Nacional de Investigao Veteri
nria (LNIV), atravs da celebrao de protocolo de articulao.
Observaes
Coordenao: DGS.
Colaborao: CRSP, SSP, outros peritos.
A DGS e as ARS faro a proposta de colaborao para apoio laboratorial, por parte do
Instituto Nacional de Sade Dr. Ricardo Jorge
(INSA), da Rede Laboratorial Nacional para o
Diagnstico da Gripe, nas situaes de investigao epidemiolgica.
A DGS far a proposta de celebrao de protocolo de articulao entre o INSA e o Laboratrio Nacional de Investigao Veterinria
(LNIV), junto dos directores das duas instituies.
2. INVESTIGAO DE CASOS E DE SURTOS 15

2.1. Investigao de situaes que representem, ou possam representar, casos ou surtos de doena provocada por um novo subtipo
viral
A investigao de casos e de surtos ser

efectuada pelas equipas de campo da res
pectiva rea geogrfica.
A investigao epidemiolgica de situaes de

alerta no mbito da gripe deve iniciar-se com a
mxima celeridade aps a sua deteco.
_______________________________________________________________________________________________________________
14
Orientaes Tcnicas da DGS, disponveis no site www.dgs.pt.
15
No perodo pandmico, a indicao para investigao epidemiolgica de casos e de surtos s se aplica no incio
da pandemia, isto , quando for declarada a pandemia sem registo de casos de gripe pandmica em Portugal ou
enquanto se verifique a ocorrncia de poucos casos.
127
3. Estudos especiais
Como em qualquer outra rea do conhecimento aplicado deciso e aco, tambm
no mbito da preparao e resposta perante a ameaa de uma pandemia de gripe
pode ser necessrio recorrer realizao de estudos especiais.
Com suporte na evidncia cientfica e no conhecimento das solues tecnolgicas
actualmente disponveis, sobressai como relevante a realizao de trabalhos de
investigao nas reas seguintes:
a) Actualizao dos cenrios de impacte de uma eventual pandemia de gripe, em
funo da evoluo da evidncia cientfica. Trata-se de estudos fundamentais e
essenciais ao planeamento das aces a desenvolver 16;
b) Definio das linhas de base (baselines) dos dados a utilizar na construo dos
indicadores do SIIG;
c) Avaliao da efectividade das medidas de distanciamento social em cenrio
pandmico. Podero ser realizados estudos que, tendo por alvo a gripe sazonal,
permitam a inferncia dos resultados para este cenrio;
d) Avaliao da efectividade dos mtodos de proteco individual, designadamente
da utilizao dos Equipamentos de Proteco Individual (EPI), em cenrio pandmico;
e) Avaliao da efectividade da vacinao contra a gripe sazonal em determinados
grupos populacionais;
f) Avaliao da seroprevalncia em pessoas expostas a animais infectados por
vrus da gripe de elevada patogenicidade;
g) Avaliao da seroprevalncia em caso de pandemia, no intervalo entre as ondas;
h) Experimentao de modelos de sistemas de monitorizao do absentismo dos
profissionais de sade 7;
i) Experimentao de modelos de sistemas de monitorizao do absentismo
da populao escolar 7;
j) Experimentao de ferramentas que potenciem a anlise epidemiolgica de
dados, como, por exemplo, a anlise da distribuio geogrfica atravs de
Sistemas de Informao Geogrfica (SIG) 7;
k) Experimentao de modelos de monitorizao do consumo de medicamentos
utilizados no tratamento da gripe17, como indicadores indirectos da actividade
gripal;
l) Previso das necessidades de recursos, humanos e materiais, em situao de
pandemia, nos servios prestadores de cuidados de sade;
m) Validao de sistemas de vigilncia sindrmica.
_______________________________________________________________________________________________________________
128
16
O Observatrio Nacional de Sade (ONSA), do INSA elaborou, para Portugal, em 2005, a primeira verso de
cenrios de impacte de uma eventual pandemia de gripe e uma segunda verso em Junho de 2006 (Disponvel
no site: www.onsa.pt).
17
O Observatrio dos Medicamentos e Produtos de Sade do INFARMED dispe de dados sobre o consumo de
medicamentos em ambulatrio no mbito do Servio Nacional de Sade (Disponveis em site: www.infarmed.pt).
Foi recentemente concludo o trabalho intitulado Levantamento dos recursos para

suporte avanado de vida/cuidados intensivos no contexto da preparao perante a
ameaa de uma pandemia de gripe.
Trata-se de um projecto desenvolvido na DGS, em 2006, pelo Grupo Operativo da
Estrutura para a Operacionalizao do Plano de Contingncia da Gripe (GOEG), em
parceria com especialistas mdicos das reas da infecciologia, pneumologia e cuidados intensivos, que teve por finalidade avaliar os previsveis desvios entre a oferta
disponvel de recursos para suporte avanado de vida/cuidados intensivos e as necessidades estimadas para o cenrio pandmico. O projecto corresponde ao primeiro
levantamento nacional. Contudo, prev-se a sua actualizao peridica, sob a coordenao das Administraes Regionais de Sade (ARS), para a respectiva rea de
influncia.
Conforme j foi referido, encontra-se em desenvolvimento o projecto de investigao
designado por Vigilncia epidemiolgica de uma pandemia de gripe - Desenvolvimento
de um modelo de sistema de informao para a vigilncia epidemiolgica da pandemia
de gripe.
Este projecto, da responsabilidade de uma equipa de investigadores ligados DGS,
financiado pela Fundao Calouste Gulbenkian e prev a experimentao de ferramentas e de modelos de vigilncia epidemiolgica da gripe, estando a ser testado
um modelo de vigilncia do absentismo dos profissionais de sade, em instituies
pblicas, e da populao escolar, em escolas pblicas.
Encontra-se tambm em teste a aplicao de um Sistema de Informao Geogrfica
(SIG) aos dados gerados pelo Sistema de Informao das Urgncias de Hospitais e
Centros de Sade.
129
Estudos especiais
Fases
Observaes
1,2 3 4,5 6
1. REALIZAO DE ESTUDOS ESPECIAIS 18

1.1. Proposta de reas temticas a investigar
Ser indispensvel avaliar as necessidades de
informao e conhecimento especiais (isto , as
que no podero ser satisfeitas com os sistemas de informao de rotina nem com a investigao epidemiolgica), em qualquer fase da acti
vidade gripal, de forma peridica e organizada.
Devero ser propostas reas para investigao, em conformidade com as necessidades
identificadas.
O Grupo Gestor do SIIG (DGS) propor a

realizao de estudos especiais no mbito do
desenvolvimento de sistemas de informao
ou de teste de novos modelos, por ordem de
prioridades, face s necessidades de conhecimento identificadas.
O Grupo Gestor do SIIG (DGS) ter de avaliar
as propostas efectuadas por outros peritos,
nomeadamente os responsveis pelos planos
especficos.
1.2. Realizao de estudos especiais durante

a poca sazonal de gripe
Em reas temticas especiais, o desenho e
o desenvolvimento de estudos epidemiolgicos durante a poca sazonal de gripe podem
permitir a inferncia dos resultados para um
cenrio pandmico.
1.3. Acompanhamento de estudos especiais
em curso
Importa que o Grupo Gestor do SIIG (DGS)

se mantenha actualizado quanto aos estudos
especiais em curso na rea da informao e
conhecimento aplicados gripe.

Agradecimentos
Dr Carlos Daniel Pinheiro, CRSP do Norte
Dra Joana Chdas, Hospital Pulido Valente
Dr Laurinda Queirs, CRSP do Norte
Dr Lcio Meneses de Almeida, CS de Oliveira do Hospital
Dr Lus Castro, CS de Penafiel
Dra Maria Otlia Duarte, DGS
Dra Paula Maria Valente, CS de Redondo
_______________________________________________________________________________________________________________
18
130
Em perodos de maior presso laboral, poder no ser exequvel a realizao de estudos especiais, mesmo que indicada, designadamente a partir da fase 4 da actividade gripal. Por outro lado, poder ser concertado, a nvel europeu,
o que cada pas ou grupo de pases estude um determinado tema, por forma a rentabilizar recursos escassos.
131
Sistemas de
monitorizao da
utilizao dos
servios de sade
Estruturas de
Gesto do risco*
Nacional / Regional / Local
Estruturas de
Avaliao de risco
Indicadores
Registos e Resumos
estatsticos
Relatrios
Grupo Gestor do SIIG

(DGS)
SIIG
Sistemas de
monitorizao e/ou
controlo do
consumo de vacinas
e medicamentos
* As estruturas de gesto do risco podero ter acesso directo ao SIIG, em parte ou no todo.
Sistemas de
informao clnica
(incluindo os que
sustentam os
sistemas de
vigilncia clnica)
Sistemas de
informao
laboratorial
(incluindo os que
sustentam os
sistemas de
vigilncia
laboratorial)
casos e de surtos
investigao
epidemiolgica de
Sistemas de
informao
de apoio
Sistemas de
informao de
mortalidade
Sistemas de
monitorizao e
avaliao do impacte
da gripe na sade,
na sociedade e nas
instituies
Outros
Informao gerada
por estudos
especiais
Rumores ou
notcias
(captura de
acontecimentos )
Execuo
Nacional / Regional / Local /
Institucional
Sistemas de
monitorizao do
absentismo dos
profissionais e de
outros grupos
Deciso
prestao de
cuidados de sade
(SIAPC-G)
Sistema de apoio
Anexo I Arquitectura bsica do Sistema Integrado de Informao da Gripe (SIIG)
132
Medidas de sade pblica
Medidas de sade pblica

Carlos Daniel Pinheiro 1, Antnio Mota Miranda 2
Eduardo Duarte 3, Lcio Meneses de Almeida 4
Ana Cristina Garcia 5, Maria da Graa Freitas 6
Introduo
H trs pressupostos necessrios emergncia de um vrus da gripe pandmico: a
circulao de um novo subtipo de vrus da gripe, a capacidade de este provocar doena
no Homem e a possibilidade da sua transmisso eficaz pessoa-a-pessoa. Relativamente
ao vrus da gripe A(H5N1), data, s o terceiro pressuposto no se verifica. Sendo, no
entanto, possvel que este, ou outro vrus, venha a adquirir capacidade de transmisso
pessoa-a-pessoa eficaz, seja por mutao adaptativa, seja por recombinao gentica
resultante da co-infeco de um hospedeiro por um vrus da gripe de origem humana e
outro de origem aviria, a ameaa pandmica considerada real por todos os organismos internacionais e, em particular, pela Organizao Mundial da Sade (OMS).
De acordo com a classificao da OMS, de Maio de 2005, resultante de uma avaliao global de risco, o Mundo encontra-se na fase 3 do perodo de alerta pandmico.
Mais recentemente, em 1 de Junho de 2006, o Centro Europeu de Preveno e
Controlo de Doenas (European Centre for Disease Prevention and Control - ECDC)
considerou a hiptese de uma pandemia por vrus da gripe vir a acontecer, admitindo,
contudo, poder a sua origem no ser o vrus da gripe A(H5N1).
Na situao actual, a infeco por vrus A(H5N1) traduz-se por uma panzootia (epidemia animal escala global), com, pelo menos, trs continentes afectados (sia,
Europa e frica), e por casos espordicos em seres humanos (transmisso zoontica), sem evidncia de transmisso pessoa-a-pessoa eficaz.
Perante o cenrio de uma epizootia de grande escala, aumentam, naturalmente,
as oportunidades de exposio de seres humanos a aves domsticas ou a outros
animais infectados. H, no entanto, a reconhecer que, no obstante ter havido uma
vasta populao, essencialmente do Sudeste e Este Asiticos, com histria de exposio ao vrus A(H5N1) desde 1997, s um pequeno nmero contraiu a doena
(a nvel mundial, identificaram-se, data Maro de 2007 , quase trs centenas
de casos), o que atesta a dificuldade de transmisso do vrus do animal ao homem. O
facto da letalidade da doena ultrapassar os 50% merece, por si s, a ateno das
autoridades de sade em todo o Mundo.
_______________________________________________________________________________________________________________
1
Chefe de Servio de Sade Pblica, Centro Regional de Sade Pblica do Norte. Co-responsvel por este Plano Especfico.
Chefe de Servio de Infecciologia, Hospital de So Joo. Co-responsvel por este Plano Especfico.
Chefe de Servio de Sade Pblica, Centro de Sade de Celas. Colaborao.
Assistente de Sade Pblica, Centro de Sade de Oliveira do Hospital. Colaborao.
Assistente Graduada de Sade Pblica, Direco-Geral da Sade. Organizao e coordenao da edio.
planos especficos - medidas de sade pblica
135
Quando a transmisso pessoa-a-pessoa, eficaz e sustentada, ocorrer, seja por vrus

A(H5N1), seja por qualquer outro vrus da gripe de origem aviria, ser impossvel
conter a pandemia.
Importa, assim, que os esforos se orientem, primeiro, no sentido da preveno da
propagao do vrus A(H5N1) nos animais e da sua transmisso ao homem e aps a
emergncia do vrus pandmico, no sentido da deteco precoce de casos e da minimizao da disrupo social decorrente da pandemia.
Uma vez que se considera inevitvel a ocorrncia de uma pandemia causada por um
vrus da gripe de origem aviria, necessrio que o Pas tenha montada uma estratgia de minimizao do seu impacte na populao. Cada indivduo poupado infeco
pelo eventual vrus pandmico representa, tambm, a eliminao de uma fonte de
contgio para outros. O atraso e/ou a reduo da velocidade de propagao da eventual pandemia podero proporcionar, assim, a oportunidade de muitos virem a ser
vacinados em tempo til.
O presente plano especfico foi desenvolvido com o objectivo geral de preparar, de
uma forma adequada realidade portuguesa, a implementao das necessrias medidas de sade pblica no farmacolgicas. Estas visam controlar a infeco gripal,
reduzir ou retardar a propagao local e nacional da doena e minimizar o risco individual, tendo como objectivo especfico eliminar ou diminuir a exposio de indivduos
susceptveis ao vrus.
assim que, com base na evidncia cientfica disponvel, se apresentam:
a) Os mtodos de proteco individual, no que diz respeito infeco provocada
por vrus da gripe, destacando-se as indicaes quanto ao uso de Equipamentos de Proteco Individual (EPI), as medidas de higiene das mos e as medidas
de higiene respiratria;
b) As medidas de distanciamento social, com especial relevo para o isolamento,
a quarentena e o encerramento de espaos ou o cancelamento de eventos, de
forma voluntria ou compulsiva;
c) Os procedimentos, aces e recomendaes a desenvolver no contexto de
viagens internacionais, por via area ou martima;
d) As medidas e procedimentos relacionados com a reviso dos suportes legislativos que caream de alteraes, com a finalidade de agilizar ou possibilitar a
interveno das Autoridades de Sade (AS);
e) As parcerias a desenvolver, com a participao dos servios de sade locais,
visando apoiar ou criar estruturas de suporte social.
As medidas relacionadas com a administrao de vacinas, a vigilncia clnica de
contactos e/ou expostos ao vrus, a investigao e a vigilncia epidemiolgicas so
descritas noutros planos especficos. No campo da comunicao, abordam-se as
questes relacionadas com a definio dos contedos tcnicos a divulgar, constando
as estratgias a adoptar do Plano Especfico de Comunicao.
As intervenes propostas so, adiante, designadas por medidas de sade pblica. A
Direco-Geral da Sade (DGS) a instituio responsvel por definir os princpios e
as linhas orientadoras de actuao nesta rea. Cabe s Administraes Regionais de
136
Sade (ARS) promover a sua divulgao e adequao junto dos profissionais da rede
pblica de servios de sade de nvel local (centros de sade e hospitais).
As ARS so, ainda, responsveis, na sua rea de influncia, pela avaliao contnua
dos recursos materiais e humanos necessrios implementao das medidas preconizadas, assim como pela manuteno das reservas adequadas dos equipamentos
recomendados.
1. Fundamentao
A Organizao Mundial da Sade (OMS), na sua 58. Assembleia Mundial, realizada
entre 16 e 25 de Maio de 2005, decidiu, tal como transcrito para a sua resoluo
WHA58.5, avaliar as medidas no farmacolgicas, incluindo o uso de mscaras
cirrgicas, para limitar a transmisso durante a pandemia. De acordo com a OMS,
os governos podero necessitar de aconselhar a sua populao a usar medidas no
farmacolgicas para a proteger da infeco ou para atrasar a transmisso. Fez igualmente notar que a efectividade de algumas medidas depende das caractersticas do
vrus (virulncia, taxa de ataque, transmissibilidade e patogenicidade nos grupos com
diferente nvel de risco).
As intervenes de sade pblica reduzem o risco de transmisso da doena, atrasando ou contendo a transmisso nas fases 3, 4 e 5 da actividade gripal. Em fase 6, o
objectivo principal daquelas medidas tornar a transmisso do vrus menos eficaz,
conseguindo uma maior disperso dos casos no tempo, o que permite a rentabilizao dos recursos e a oportunidade de fabrico de uma vacina contra o novo vrus.
Uma vez instalada a pandemia, a vacinao ser, de entre as intervenes de sade
pblica, a nica verdadeiramente eficaz para a suster. Prev-se que a vacina possa
estar disponvel 4 a 6 meses aps a declarao da pandemia (Plano Especfico de
Vacinas e Medicamentos).
A teraputica antiviral, nomeadamente com inibidores da neuraminidase, til na preveno e no tratamento da gripe sazonal, se administrada at s primeiras 48 horas
aps o incio da doena, parece ser eficaz na reduo da gravidade da doena humana
provocada por vrus A(H5N1). No existe certeza quanto sua eficcia face a eventuais resistncias do vrus que vier a emergir como pandmico. No que diz respeito
infeco humana provocada por vrus A(H5N1), observa-se, presentemente, uma
resistncia primria amantadina (inibidor da protena M2), tendo sido relatados
tambm casos de diminuio da sensibilidade ao oseltamivir.
Estes factos tornam, ainda, mais relevante a aplicao das medidas de sade pblica
com a finalidade de minimizar o impacte da emergncia de um vrus pandmico, apesar de a efectividade destas medidas no estar comprovada cientificamente, uma vez
que os estudos de avaliao dessa efectividade so muito escassos.
Recentemente, alguns modelos tericos abordaram a efectividade das intervenes de sade pblica, isolada ou conjuntamente, em perodo de alerta pandmico
(fases 3 a 5), predizendo uma probabilidade terica de conteno na fonte superior a
90% para um nmero bsico de reproduo R0 (nmero mdio de casos infecciosos
gerados por um caso infeccioso inicial) de 1,9 (note-se que o valor de R0 estimado
137
para a pandemia de 1918 varia entre 2 e 3).

No entanto, para alm do seu carcter
limitaes: foram realizados sobretudo
e dinmica idnticas s das populaes
epidemiolgica correspondente s fases
terico, estes estudos apresentam outras

com base numa populao com estrutura
rurais do Sudeste Asitico, numa situao
4 e 5, e simulados para surtos localizados.
Por outro lado, em alguns estudos de avaliao de impacte, nos quais se analisou a
efectividade de cada medida de sade pblica isoladamente, foram obtidos resultados
aparentemente contraditrios. Contudo, analisadas conjuntamente, as medidas de
sade pblica evidenciam uma efectividade inquestionvel. Veja-se, como exemplo, a
resposta epidemia da Sndroma Respiratria Aguda (SRA) em Hong Kong (2003),
atravs da adopo de medidas que, no seu conjunto, de facto se revelaram efectivas. Estas incluram a lavagem frequente das mos, uma diminuio acentuada dos
contactos sociais, o encerramento de escolas, de piscinas e de outros locais pblicos, o cancelamento de eventos desportivos, a desinfeco de txis e de transportes
pblicos e o uso de mscaras por uma percentagem elevada da populao.
Ser, no entanto, de ter em conta que o coronavrus da SRA e o vrus da gripe so,
em termos de transmissibilidade, substancialmente diferentes. A comparao dos
respectivos intervalos de srie 7 (8 a 10 dias na SRA e 2 dias na gripe sazonal) ou
dos picos de infecciosidade mxima (segunda semana de evoluo da doena na SRA
e primeiras 24 a 72 horas na infeco por vrus da gripe) mostra-o bem.
Estas diferenas tm implicaes nas medidas a recomendar, no sentido de diminuir
a exposio, assim como na sua efectividade. As caractersticas do vrus da gripe
obrigam adopo de medidas numa fase muito precoce da doena gripal, o que, no
se concretizando, pode tornar ineficazes as medidas de isolamento de doentes e de
quarentena de contactos.
Apesar de no se dispor de suficiente evidncia cientfica quanto efectividade das
medidas de sade pblica nas diferentes fases da actividade gripal, existe um conjunto de dados e de relatos sobre epidemias e pandemias anteriores que do plausibilidade s recomendaes para a sua execuo. O estudo das caractersticas
da transmissibilidade do vrus da gripe e do seu comportamento no meio ambiente
externo proporciona, tambm, informao relevante que sustenta a utilidade das
medidas de sade pblica.
A gripe transmite-se de pessoa a pessoa, atravs de contacto prximo. O perodo de
incubao da gripe sazonal tem uma durao que pode variar entre as 24 e as 96 horas,
mas, habitualmente, oscila entre as 48 e as 72 horas. O perodo de maior transmissibilidade ocorre imediatamente aps o aparecimento dos sintomas, e as pessoas doentes
podem continuar a excretar vrus at 5 dias aps o aparecimento da sintomatologia
(7 dias nas crianas). Podem verificar-se perodos de excreo mais longos, embora a
quantidade de vrus e o risco de infeco diminuam rapidamente aps o incio dos sintomas. Estudos experimentais demonstraram, em algumas pessoas infectadas, que a
excreo de baixas doses do vrus se inicia nas 24 horas anteriores ao aparecimento dos
sintomas. Contudo, a evidncia deste facto limitada e a transmisso pessoa-a-pessoa
antes do aparecimento de sintomatologia no se encontra documentada.
_______________________________________________________________________________________________________________
7
138
Por intervalo de srie entende-se o intervalo mdio de tempo de incio da manifestao da doena entre dois indivduos que se infectam sucessivamente.
A transmisso ocorre de diversas formas, mas, sobretudo, atravs de gotculas

infectadas de grande dimenso (large droplets - dimetro superior a 50 m) e do
contacto directo ou indirecto com secrees respiratrias recentes infectadas. A
transmisso atravs da inalao de aerossis e gotculas mais finas (dimetro inferior a 10 m) pode tambm ocorrer.
Embora a transmisso atravs de gotculas de grande dimenso seja tradicionalmente considerada mais relevante, o Centro de Controlo e Preveno das Doenas
dos Estados Unidos da Amrica (Centers for Disease Control and Prevention - CDC)
defende, no seu Interim Guidance on Planning for the Use of Surgical Masks and Respirators in Health Care Settings during an Influenza Pandemic, de Outubro de 2006, que
a contribuio relativa e a importncia clnica dos diferentes modos de transmisso
do vrus da gripe no so conhecidas. A maior parte da informao relativa transmisso pessoa-a-pessoa da gripe indirecta e tem sido obtida, essencialmente, a
partir da investigao de surtos em unidades prestadoras de cuidados de sade ou
noutros espaos confinados (por exemplo, escolas). No entanto, o padro epidemio
lgico observado consistente com a transmisso atravs de contacto prximo,
seja pela inalao de gotculas infectadas, seja pela transferncia de vrus das mos
infectadas para o nariz ou para os olhos, pela transferncia de vrus a partir de
objectos inanimados contaminados (fmites) ou, ainda, pela exposio a aerossis na
proximidade imediata do indivduo infectado.
A transmisso atravs de gotculas de grande dimenso implica o contacto do nariz,
boca ou conjuntiva ocular de uma pessoa susceptvel com as gotculas infectadas
libertadas pela tosse, espirro ou fala dos doentes. Esta transmisso requer o contacto prximo entre a fonte e o indivduo receptor (distncia inferior a 1 metro),
uma vez que as gotculas de grande dimenso no permanecem suspensas no ar e,
geralmente, alcanam apenas curtas distncias.
Do ponto de vista terico, a transmisso atravs de gotculas de grande dimenso
pode ser prevenida pelo uso de mtodos de barreira entre o doente e os seus contactos (por exemplo, mscara cirrgica) e pela adopo de medidas de higiene respiratria (por exemplo, cobrir a boca ou o nariz ao tossir ou espirrar).
A transmisso atravs de aerossis e de gotculas mais finas tem sido encarada como
menos frequente, mas passvel de ocorrer, sobretudo durante a realizao de procedimentos mdicos invasivos, como a aspirao de secrees ou a intubao endotraqueal.
Contudo, vrios estudos tm suscitado preocupao quanto ao papel dos aerossis
na transmisso da gripe, levando a admitir que este possa ser mais relevante do que
habitualmente se considera. altamente provvel que certos procedimentos geradores de aerossis (a administrao de frmacos em aerossolizao/nebulizao, a induo diagnstica de expectorao, a aspirao de secrees, entre outros) possam
aumentar a emisso de pequenos aerossis na vizinhana imediata do doente. Embora
esta forma de transmisso no se tenha estudado concretamente para o caso da
gripe, parece muito pertinente recomendar precaues adicionais aos profissionais
de sade que efectuem manobras potencialmente geradoras de aerossis em doentes com gripe.
Conforme j foi referido, o vrus da gripe pode tambm transmitir-se atravs do contacto com
a pele, principalmente as mos, ou com objectos inanimados (por exemplo, lenos de assoar
usados) recentemente contaminados, seguido pela auto-inoculao na mucosa respiratria.
O vrus da gripe pode sobreviver durante algum tempo fora do corpo humano, o que
torna plausvel a sua transmisso atravs de superfcies ou objectos contaminados.
A sobrevivncia deste vrus em superfcies no porosas pode ir at s 48 horas e em
139
superfcies porosas (por exemplo, papel e tecidos) at s 12 horas.

A viabilidade do vrus A(H5N1) no ambiente muito superior, principalmente se as
condies atmosfricas lhe forem favorveis.
A contaminao das mos a partir de superfcies inertes pressupe que estas possuam uma carga viral elevada, semelhante das secrees nasais nos perodos precoces da doena. A higiene frequente e correcta das mos reduz a probabilidade de
contaminao do ambiente e da transmisso de infeces respiratrias em geral.
O uso de mscaras cirrgicas ou de respiradores de partculas pode, por outro
lado, contribuir para o desencorajamento do contacto das mos com a face e subsequente auto-inoculao. O risco de transmisso por contacto poder, igualmente,
ser reduzido pelo uso de outros equipamentos de proteco individual (por exemplo,
luvas).
Com base na evidncia disponvel, e perante a insuficincia de dados, procurou-se
reunir o mximo de informao de suporte das medidas de sade pblica aqui recomendadas. Verifica-se que os aspectos abordados convergem para os mtodos de
proteco individual (higiene das mos, higiene respiratria e uso de equipamentos
de proteco individual), para as medidas de distanciamento social e para a vigilncia
dos viajantes internacionais.
As mos constituem um importante veculo de transmisso. A evidncia quanto
reduo do risco de transmisso das infeces respiratrias em geral atravs da
lavagem correcta e regular das mos relativamente forte. Deste modo, embora no
sejam conhecidos estudos experimentais controlados, especificamente dirigidos
infeco provocada por vrus da gripe, a promoo e o encorajamento da higiene adequada e frequente das mos devem merecer uma ateno especial em todas as fases
da actividade gripal. Salienta-se a importncia das solues anti-spticas alcolicas,
sempre que aplicvel (mos visivelmente isentas de sujidade e de matria orgnica),
nas apresentaes disponveis no mercado (toalhetes e frmulas em lquido ou gel,
conforme se aplique populao ou aos prestadores de cuidados).
J a evidncia do efeito protector das medidas referentes higiene respiratria,
tambm designadas por medidas de etiqueta respiratria (por exemplo, cobrir a boca
ou o nariz com o antebrao, ao tossir ou espirrar, ou usar lenos de papel), se poder
considerar mais fraca, pois no se conhecem resultados de estudos experimentais
especficos que a confirmem. No entanto, a sua adopo igualmente recomendada
na literatura internacional.
As possibilidades de transmisso por contacto indirecto levam a que se aconselhe a
desinfeco das superfcies contaminadas, embora se trate de uma medida para a
qual, mais uma vez, no se dispe de evidncia que a suporte.
Apesar de no se ter estudado de forma sistemtica a sua efectividade, os Equipamentos de Proteco Individual (EPI) podero desempenhar um papel fundamental na
preveno da transmisso da gripe.
As recomendaes quanto ao uso de EPI variam em funo da fase da actividade
gripal, da populao-alvo (profissionais de sade, outros prestadores directos de
cuidados de sade, outros profissionais expostos a fontes de infeco, doentes, contactos dos doentes, pblico em geral) e dos objectivos especficos de proteco.
140
As mscaras cirrgicas e os respiradores de partculas desempenham um papel

importante no controlo das infeces transmitidas por via area. O seu uso recomenda-se de forma particular nas unidades prestadoras de cuidados de sade,
quer aos profissionais de sade e outros prestadores directos de cuidados, quer
aos doentes, com o objectivo de reduzir a transmisso nosocomial. Para os profissionais de sade e outros prestadores de cuidados, ainda recomendvel a utilizao de outros equipamentos de proteco individual (luvas, batas, touca para
cabelo, avental, protectores oculares, calado prprio - em reas restritas -, entre
outros).
No que diz respeito aos doentes com gripe, as recomendaes apontam para o uso de
mscaras cirrgicas tambm na comunidade, em qualquer fase da actividade gripal,
quando haja contacto prximo (distncia inferior a 1 metro) com outras pessoas.
Quanto ao pblico em geral, no existe evidncia firme de que o uso universal de mscaras cirrgicas possa contribuir para a reduo da transmisso do vrus da gripe. Durante a epidemia da SRA, os resultados de alguns estudos observacionais sugeriram
fraca evidncia quanto ao seu efeito protector para os utilizadores. , assim, difcil
tomar uma posio fundamentada quanto utilizao generalizada deste equipamento,
tanto mais que o seu uso indevido no isento de riscos. Por exemplo, a utilizao de
mscaras cirrgicas hmidas ou molhadas pode ter o efeito inverso, isto , aumentar
o risco de infeco. Por outro lado, ainda, alguns peritos receiam que a sua utilizao
desmotive para a adopo de medidas seguramente eficazes, como so as de higiene
geral e respiratria ou do auto-isolamento nas fases precoces da doena.
Assim, e face inexistncia de estudos cientificamente controlados que avaliem a
sua efectividade na preveno da gripe, o uso da mscara cirrgica por toda a populao no geralmente recomendado. Segundo a OMS, na comunidade, o recurso ao
referido equipamento permitido mas no encorajado. A mesma posio seguida
por outras entidades internacionais, como o ECDC. compreensvel que, em situao de pandemia, um elevado nmero de pessoas se sinta mais protegido se usar
este tipo de mscara, especialmente em lugares pblicos, que propiciem um contacto prximo, como o caso dos transportes pblicos ou dos locais de atendimento
do pblico, em que h interaco directa entre profissionais e o pblico.
No que respeita s medidas de distanciamento social, a fundamentao para a sua
adopo reside no facto de lhes estar associada uma menor probabilidade de contacto entre pessoas infectadas e pessoas susceptveis.
O isolamento precoce dos doentes, geralmente em casa, assim que iniciam um quadro
clnico compatvel com gripe, recomendado, essencialmente por se revestir de clara
plausibilidade cientfica, comeando a haver estudos que o indicam.
No perodo de alerta pandmico (fases 3, 4 e 5), as Orientaes Tcnicas (OT) 8 refe
rem que o doente deve ficar isolado desde o momento da suspeita de infeco por
novo subtipo viral e, se houver indicao, ser observado e eventualmente internado
em hospital de referncia 9 (Planos Especficos de Cuidados de Sade em Ambulatrio
_______________________________________________________________________________________________________________
8
Os Hospitais de Referncia seleccionados para internamento de casos de doena humana provocada pelo vrus
da gripe A(H5N1), nas fases 3, 4 e 5, so: o Hospital de So Joo, no Porto (adultos e crianas), os Hospitais
da Universidade de Coimbra (adultos), em Coimbra, o Hospital de Curry Cabral, em Lisboa (adultos) e o Hospital
Peditrico de Dona Estefnia, tambm em Lisboa (crianas).
141
e de Cuidados de Sade em Internamento).

No perodo pandmico, a recomendao relativa ao isolamento semelhante. Os
procedimentos a adoptar devem enquadrar-se no modelo de prestao de cuidados,
conforme vem desenvolvido nos planos especficos respectivos.
A identificao e a vigilncia dos contactos so medidas habitualmente preconizadas.
Contudo, com base no conhecimento da efectividade de algumas das medidas de sade
pblica durante os surtos sazonais de gripe, de admitir que, em situao de gripe
pandmica, o isolamento dos doentes e a identificao dos contactos e a sua vigilncia sejam medidas apenas exequveis enquanto o nmero de casos for reduzido.
A quarentena (isolamento dos contactos) no geralmente recomendada. A execuo
desta medida levanta questes de ordem prtica, por vezes difceis de contornar,
nomeadamente nas situaes de epidemia ou de pandemia, pelo elevado nmero de
pessoas que potencialmente poder envolver. Por outro lado, nem sempre fcil
identificar quem foi verdadeiramente exposto.
Todavia, a aplicao da quarentena poder justificar-se em situaes excepcionais,
em funo da avaliao de risco, por exemplo, num quadro de conteno da propagao do vrus, em ambiente hospitalar ou outros ambientes com pessoas institucionalizadas, sobretudo quando haja elevado risco de complicaes de gripe, como pode
verificar-se nos lares de idosos.
Em perodo pandmico, a quarentena dos coabitantes dos doentes durante um intervalo de tempo mnimo, correspondente ao perodo de incubao da doena, poder
vir, tambm, a estar indicada.
As recomendaes apresentadas dizem respeito s formas voluntrias de isolamento
dos doentes e de quarentena dos contactos. Quando estas duas medidas se tornam
compulsivas levam discriminao, fuga e negao da doena, pelo que acabam
por no surtir o efeito desejado.
Relativamente s outras medidas de distanciamento social, parece admissvel a recomendao de os doentes evitarem locais confinados e sobrepovoados, como o
caso de unidades militares ou escolas, em que existe um contacto prximo entre
indivduos.
Evitar grandes concentraes de pessoas leva, obviamente, reduo da exposio
dos indivduos susceptveis, diminuindo-se, assim, a velocidade de disseminao das
epidemias, o que pode fundamentar a proibio de aglomeraes (sobretudo em locais
fechados).
As crianas que frequentam as escolas podem actuar como os grandes transmissores do vrus da gripe, pelo que existe plausibilidade quanto efectividade do encerramento das escolas. Aparentemente, esta medida, tomada precocemente, poder
retardar a propagao da doena. Deve considerar-se, contudo, a disponibilizao de
locais alternativos, no colectivos, para permanncia deste grupo populacional. Trata-se de um ponto crtico, que parece adquirir maior gravidade nas zonas urbanas.
Perante um cenrio de comunidades afectadas, podero ser, ainda, recomendadas
outras medidas de distanciamento social, tais como a restrio da circulao do
trnsito no essencial de e para essas comunidades. O rigor e a intensidade destas
142
medidas tero, ento, de ter em conta a gravidade da doena (a taxa de letalidade),

os grupos de risco afectados e a situao epidemiolgica em cada momento.
Apesar de as medidas internacionais de sade pblica serem consideradas menos
efectivas do que as de mbito nacional e local, a OMS sugere a adopo voluntria
do Regulamento Sanitrio Internacional aprovado em 2005, mesmo antes da sua
entrada oficial em vigor, prevista para Junho de 2007.
A experincia demonstra que o rastreio de doentes e a sua quarentena nas fronteiras
no atrasam substancialmente a entrada do vrus num pas, excepto em situaes de
isolamento geogrfico (ilhas) ou em contextos polticos especiais (pases com fronteiras encerradas ou intensamente vigiadas). Considera-se prefervel, porque mais
efectiva, a informao aos viajantes internacionais (health alert notices) e, eventualmente, o rastreio dos viajantes sada (exit screening), nos pases onde a pandemia
j esteja instalada.
De acordo com a evidncia obtida durante o surto da SRA em Hong Kong, relativa
mente ao rastreio de viajantes assintomticos partindo de reas afectadas
rastreio de sada , a efectividade do rastreio por aplicao de questionrio
superior do rastreio por medio da temperatura corporal. O rastreio sada pode,
adicionalmente, dissuadir os doentes de viajarem.
A aplicao das medidas de rastreio chegada dos passageiros de voos internacionais demonstrou no ter justificao em termos de custo-benefcio.
Um estudo da Health Protection Agency do Reino Unido sugere que, para ter um efeito
significativo na propagao de uma pandemia, a reduo dos voos de e para as reas
afectadas deve ser quase total e instantnea, o que, na prtica, se torna invivel.
A gravidade da doena pandmica ditar o nvel de restrio das medidas e, consequentemente, o grau de perturbao social associado a ambos os factores. No
entanto, a evidncia e a experincia indicam que, no perodo pandmico, as intervenes agressivas para isolar doentes ou colocar em quarentena os contactos, mesmo
quando institudas precocemente, podero ser ineficazes, correspondendo, assim, a
um uso inapropriado dos recursos de sade, e ser geradoras de uma perturbao
social ainda maior. No se exclui, no entanto, a eventual necessidade de recurso a
medidas coercivas.
Na seleco das medidas de sade pblica devero ponderar-se no s os benefcios
esperados (efectividade), mas tambm as consequncias adversas decorrentes da
sua operacionalizao (impactes social e econmico), em consonncia com o princpio
primum non nocere da Medicina.
2. Pressupostos
Toda a preparao neste mbito delineada em situao de incerteza cientfica,
pois no s se desconhecem as caractersticas epidemiolgicas do vrus que provocar a prxima pandemia de gripe (em termos de patogenicidade/virulncia, tempo de
incubao, perodo de transmissibilidade, principal meio de transmisso, grupos de
risco, taxa de ataque por grupo etrio, durao do perodo de excreo do vrus pelos
doentes e susceptibilidade aos antivirais), como no est cientificamente avaliada a
efectividade de cada uma das medidas de sade pblica recomendadas.
143
Sabe-se, no entanto, que, uma vez estabelecida a transmisso eficaz e sustentada

do vrus, isto , na fase 6, ser virtualmente impossvel conter a pandemia, podendo
seguir-se um cenrio de disrupo social.
Neste contexto, dever-se- falar mais em reduzir ou limitar a exposio do que em
elimin-la. Reduzir ou limitar a exposio dos indivduos susceptveis ao novo subtipo de vrus da gripe humana poder contribuir para retardar a sua introduo no
Pas e diminuir o nmero de casos. A reduo do nmero de casos da primeira onda
aumenta a probabilidade de as pessoas susceptveis poderem vir a ser vacinadas.
Por outro lado, aps a primeira onda, estas podero ser, tambm, beneficiadas pela
eventual reduo da virulncia do vrus, o que implicar menor gravidade da doena
nos indivduos infectados mais tardiamente.
Durante as fases 4 e 5 do perodo de alerta pandmico, em que se verifica a transmisso limitada e ainda pouco eficaz do vrus entre seres humanos, recomenda-se a
adopo de medidas agressivas de deteco (procura activa de casos) e o isolamento
dos doentes, assim como a quarentena dos contactos prximos, em simultneo
com a restrio de movimentos na comunidade afectada e, ainda, a administrao
sistemtica de antivirais aos doentes e seus contactos.
A exequibilidade das medidas a empreender depende dos recursos existentes, da
aceitao por parte da populao em geral e/ou da determinao poltica para as
fazer cumprir e para gerir as suas consequncias.
O presente plano especfico dever estar em permanente actualizao, isto , sujeito
s alteraes ou adaptaes que o desenvolvimento do conhecimento mostre ade
quadas, quer no que respeita s caractersticas epidemiolgicas do vrus A(H5N1) e
natureza do vrus pandmico que vier a emergir, quer, ainda, no que se refere aos
ensinamentos prticos recolhidos com a evoluo das diversas fases da pandemia
noutros pases ou em Portugal.
Pontos crticos
As limitaes da investigao cientfica sobre a efectividade das medidas de sade
pblica e as dificuldades intrnsecas sua exequibilidade e aceitabilidade so pontos
crticos de grande importncia, altamente condicionantes da definio e operacionalizao deste Plano.
Grande parte das medidas preconizadas, especialmente a destinada ao pblico em
geral, apresentada com carcter de recomendao, e no de norma ou regra
obrigatria. Isso deve-se insuficincia de documentao cientfica, mas tambm s
previsveis dificuldades da sua execuo, incluindo as de ordem social e financeira,
particularmente em situao de pandemia. Por outro lado, a incerteza quanto s
caractersticas do prximo vrus pandmico aconselha o desenho de caminhos alternativos para situaes que, parecendo excepcionais, podero apresentar-se, ento,
com maior frequncia.
No momento da tomada de deciso para a seleco da resposta apropriada dever
utilizar-se como referencial tcnico o conjunto das orientaes e recomendaes aqui
enunciadas, necessariamente enquadradas pela situao epidemiolgica, a evidncia
cientfica do momento, o ambiente social e os custos decorrentes da execuo das
medidas seleccionadas.
144
Alm dos custos directos, decorrentes da pandemia em si, ter de ser ponderada
a disrupo social que poder resultar, por exemplo, do isolamento dos doentes, da
quarentena, do encerramento das escolas e da proibio de aglomeraes em locais
fechados. Os custos financeiros e sociais podero ser particularmente penosos em
determinadas situaes, de que sero exemplo os casos de isolamento de doentes
com emprego precrio.
O alarme social e a m adeso s medidas de sade pblica so pontos crticos a
considerar, encontrando-se estreitamente ligados.
A promoo da adeso s medidas de sade pblica assenta na informao populao, que ter de ser adequada ao nvel de risco epidemiolgico, nacional e internacional (comunicao do risco). As mensagens veiculadas devem apresentar sustentao
cientfica das medidas recomendadas, embora de forma clara e compreensvel para
o cidado mdio. Todos os esforos se devero centrar na capacitao do pblico,
atravs de campanhas de informao e sensibilizao, temporalmente oportunas e
sempre fundamentadas, at porque a eventual necessidade de implementao de
medidas coercivas s se verificar em situaes pontuais. O Plano Especfico de Comunicao abordar as questes relacionadas com as estratgias de comunicao
potencialmente mais eficazes.
A m adeso s medidas de isolamento ou de quarentena voluntrias, em situaes
extremas, poder implicar o recurso a meios coercivos, os quais podero provocar
efeitos opostos ao desejado, conforme referido. Por outro lado, a sua operacionalizao obriga reviso do suporte legal actualmente em vigor.
Para alm da m adeso s recomendaes, so ainda de prever outros obstculos que podem condicionar o sucesso das intervenes, como seja a execuo das
tcnicas recomendadas (por exemplo, a forma correcta da lavagem das mos ou do
uso das mscaras cirrgicas). Uma vez mais, os processos de comunicao seleccionados podero ser determinantes para a consecuo dos objectivos. Junto dos
profissionais, poder ser til a realizao de aces de formao que motivem o
cumprimento dos procedimentos recomendados.
Tal como se expe no Plano Especfico de Informao em Sade, a insuficiente evidncia cientfica poder ser ultrapassada pela realizao de estudos de avaliao da
efectividade das intervenes em sade pblica num quadro de gripe sazonal, fazendo
a sua inferncia para um cenrio pandmico. Nestes estudos, dever considerar-se o papel amplificador (facilitador da propagao da doena na comunidade) de
determinados grupos etrios (caso das crianas), bem como as caractersticas da
populao-alvo (estrutura etria e prevalncia de doentes crnicos e imunodeprimidos). ainda importante incluir a avaliao da eficcia e da frequncia da forma de
transmisso (gotculas, aerossis ou mos, objectos e superfcies contaminados),
assim como a efectividade dos equipamentos de proteco individual no decurso dos
surtos sazonais que ocorrem na comunidade.
Ser igualmente de prever a produo de legislao que permita a aplicao
compulsiva das medidas de sade pblica, sempre que o bem pblico no possa ser
salvaguardado de outra forma. No obstante, de admitir alguma complexidade e
morosidade na reviso e produo de novos suportes legislativos. Como natural,
importa acompanhar atentamente os debates em curso noutros pases, no mbito
da aplicao do direito preveno e controlo das doenas transmissveis, em geral,
e da gripe, em particular.
145
H, ainda, que prever a assistncia domiciliria nas situaes em que preconizado

o confinamento no domiclio, como vem desenvolvido no Plano Especfico de Cuidados
de Sade em Ambulatrio.
As intervenes aqui recomendadas encontram-se organizadas em 4 reas:
a) Proteco individual;
b) Distanciamento social;
c) Vigilncia dos viajantes (viagens internacionais);
d) Outras medidas, com destaque para a reviso de legislao e a cooperao
com entidades de apoio social.
No se trata, porm, de reas independentes; pelo contrrio, complementam-se e
podem intersectar-se. Optou-se por esta classificao, dadas as suas potencialidades quanto facilitao da operacionalizao de actividades afins.
Para cada uma delas, so identificados dois tipos de interveno:
a) Medidas e procedimentos preparatrios, que criam as condies necessrias
execuo das medidas de resposta. Incluem-se neste grupo as actividades
relativas ao levantamento dos recursos materiais e humanos existentes, bem
como a reviso da legislao que suporta a interveno do Estado na defesa da
Sade Pblica, entre outras;
b) Medidas e procedimentos que, em termos de sade pblica, devero, ou
podero, ser executados com o objectivo de reduzir a propagao do vrus na
populao. Em sentido lato, poder-se-o considerar como medidas de resposta ameaa para a sade humana que o vrus da gripe representa em cada
momento, que se encontram particularmente desenvolvidas em Orientaes
Tcnicas (OT) especficas da Direco-Geral da Sade.
1. Proteco individual
As medidas e os mtodos de proteco individual podem desempenhar um papel importante na reduo da transmisso do vrus da gripe.
Os servios de sade, da rede pblica ou do sector privado (centros de sade, hospitais, clnicas, consultrios, entre outros), devero garantir a disponibilidade dos
recursos materiais necessrios operacionalizao das medidas de proteco individual, desde mscaras cirrgicas, respiradores de partculas e outros equipamentos
com igual finalidade, at aos recipientes adequados deposio dos lenos de papel
e aos sistemas de secagem individual das mos, para citar alguns exemplos. Assim,
impe-se que se proceda identificao das necessidades de recursos, aquisio
de equipamentos e consumveis, manuteno das reservas adequadas e a eventuais alteraes estruturais das instalaes.
A responsabilidade pela identificao das necessidades em recursos materiais e pela
146
sua satisfao de cada instituio. Nos servios de sade da rede pblica esta
responsabilidade , portanto, de cada centro de sade e hospital, destacando-se o
papel que os servios de sade pblica locais, os servios no mbito da sade ocupacional e as comisses de controlo de infeco devem assumir, na respectiva rea
de influncia.
No mbito deste plano especfico, adquirem relevo as medidas e os procedimentos
de proteco individual nas reas da higiene das mos, higiene respiratria (etiqueta
respiratria), utilizao de Equipamentos de Proteco Individual (EPI), ventilao
adequada dos espaos, descontaminao de superfcies de contacto frequente e as
recomendaes para coabitantes de doentes com gripe.
As indicaes de apoio operacionalizao das medidas de proteco individual, para
todas as fases da actividade gripal, constaro de Orientaes Tcnicas (OT), que tm
em ateno a fase de actividade gripal e os grupos-alvo das medidas.
1.1. Higiene das mos

Recomenda-se fortemente a higiene das mos, cumprindo a tcnica correcta e em
todas as situaes em que se justificar, como medida relevante de proteco individual e de preveno da transmisso cruzada da infeco.
Neste contexto, de salientar a necessidade do reforo da utilizao de solues
anti-spticas de base alcolica, que apresentam um espectro de actividade anti
microbiana superior do sabo simples e permitem uma aco mais rpida.
Esta medida dever ser adoptada em todas as fases da actividade gripal e em todos
os grupos populacionais. No quadro da preveno da transmisso do vrus da gripe,
a higiene das mos assume particular importncia quando aplicada aos profissionais
de sade e a outros prestadores directos de cuidados de sade, aos doentes com
gripe e aos seus coabitantes. O ideal ser conseguir que os mtodos correctos de
higiene das mos sejam praticados por rotina, de forma automtica.
1.2. Higiene respiratria

A adopo das medidas de higiene respiratria, ou medidas de etiqueta respiratria,
, tambm, recomendada em todas as fases da actividade gripal a todas as pessoas
com sintomas de doena do foro respiratrio.
De entre elas, salientam-se, pelo potencial efeito protector, as seguintes:
a) Usar lenos de papel descartveis;
b) Cobrir a boca e/ou o nariz, ao tossir ou espirrar, com lenos de papel des
cartveis;
c) Depositar imediatamente os lenos aps a utilizao, em recipientes adequados;
d) No usar as mos para cobrir a boca e/ou o nariz;
e) Na ausncia de lenos de papel, usar o antebrao para tapar a boca e/ou o
nariz;
f) Lavar as mos com gua e sabo em todas as situaes em que esta medida
147
se justifica, sobretudo aps se ter tossido, espirrado ou assoado (poder-se-

utilizar, em alternativa, toalhetes com soluo alcolica);
g) No tocar com as mos na cara sem antes as ter higienizado;
h) No cuspir para o cho.
1.3. Equipamentos de proteco individual

Recomenda-se a utilizao de Equipamentos de Proteco Individual (EPI) como medida de preveno da transmisso individual do vrus da gripe em grupos populacionais
especficos, e tendo em ateno o nvel de risco da comunidade.
de admitir que os EPI desempenhem um papel fundamental na proteco dos profissionais de sade e dos prestadores informais de cuidados de sade.
As recomendaes apresentadas fundamentam-se no conhecimento cientfico e
tcnico actualmente disponvel, no se excluindo a necessidade da sua actualizao,
paralelamente com a evoluo da evidncia cientfica.
Nas unidades prestadoras de cuidados de sade, os profissionais devero usar mscara cirrgica quando em contacto com doentes com gripe sazonal, principalmente
durante a execuo de procedimentos passveis de produzir aerossis, sendo importante que a mscara tenha bom ajuste facial.
Nas fases 3, 4 e 5, perante um caso suspeito/possvel, provvel ou confirmado de
infeco provocada por um novo subtipo viral, os profissionais de sade com contacto prximo (distncia inferior a 1 metro) com o doente ou quando se encontrem
no interior do quarto/rea de isolamento, mesmo que sem contacto prximo com o
doente, devero usar um respirador de partculas (tipo FFP2 ou superior). Aos profissionais dos servios de sade que tenham contacto estritamente administrativo
com o doente recomenda-se o uso de uma mscara cirrgica.
No perodo pandmico, no se recomenda o uso por rotina de respirador de partculas
aos profissionais de sade sem contacto prximo com o doente, mesmo que no interior
do quarto/rea de isolamento (usar mscara cirrgica). Contudo, ser de considerar
essa possibilidade em funo da durao, frequncia e proximidade do contacto com
o doente (por exemplo, um auxiliar de limpeza que entre em mltiplos quartos dever
usar respirador de partculas, devido frequncia e durao da exposio).
Na fase 6, o profissional de sade dever usar respirador de partculas (tipo FFP2
ou superior) prioritariamente nas seguintes situaes: quando esteja no quarto/rea
onde se executam procedimentos geradores de aerossis, na prestao de cuidados
directos a doentes com gripe complicada de pneumonia (diagnstico clnico e/ou radiolgico) e na reanimao de doentes com gripe pandmica. O princpio da precauo
aconselha, ainda, o uso de respirador de partculas quando em contacto a menos de
1 metro com doentes que apresentem sintomatologia sugestiva de gripe. Contudo,
deve ser salvaguardada a disponibilidade de respiradores para as situaes consi
deradas prioritrias.
Nas situaes em que esteja indicado o uso de respirador de partculas, a sua indisponibilidade recomenda o uso alternativo de duas mscaras cirrgicas sobrepostas,
bem ajustadas face.
148
Em pandemia, tal como nas fases 3, 4 e 5, no se recomenda o uso de respirador

de partculas aos profissionais com contacto estritamente administrativo com os
doentes, mas sim de mscara cirrgica.
Nas unidades prestadoras de cuidados de sade, a fim de prevenir a transmisso por
contacto, directo ou indirecto, os profissionais de sade devero utilizar outros EPI,
designadamente luvas, toucas, equipamento de proteco ocular, vesturio e calado
especficos, em funo do nvel de risco de exposio.
Embora se recomende a reduo ao mnimo das visitas aos doentes com gripe internados em instituies de sade, quando tal ocorrer, os visitantes devero usar
respirador de partculas nas fases 3, 4 e 5 e mscara cirrgica na fase 6.
Os doentes com gripe devero usar mscara cirrgica em todas as fases da actividade gripal, tanto no interior de qualquer unidade prestadora de cuidados de sade,
como na comunidade, nos contactos prximos com terceiros (menos de 1 metro) e
sempre que saiam do local de confinamento.
Nos perodos de alerta pandmico (com casos em pessoas de gripe por um novo
subtipo viral de origem aviria) e pandmico, mandatria a colocao e manuteno
de mscara cirrgica num doente com quadro clnico compatvel com gripe, imedia
tamente aps a entrada em qualquer servio de sade, pblico ou privado, do ambulatrio ou hospitalar.
Em pandemia, os prestadores directos de cuidados no domiclio podero usar mscara cirrgica quando em contacto com os doentes que apresentem sintomatologia
sugestiva de gripe, embora no haja evidncia de que o seu uso reduza o contgio
pelo vrus, sobretudo quando este estiver j disseminado por toda a comunidade.
O uso de EPI est tambm indicado noutros grupos profissionais, desde que haja
risco de exposio a fontes de infeco por vrus da gripe, destacando-se os profissionais do sector avirio. Para estes profissionais, recomenda-se o uso de mscaras
cirrgicas em todas as fases da actividade gripal, podendo, em algumas circunstncias (por exemplo, durante o abate sanitrio na sequncia de uma epizootia), utilizar-se um respirador de partculas tipo FFP2 ou superior. , ainda, de recomendar o uso
de luvas, toucas, equipamento de proteco ocular, vesturio e calado especficos,
em funo do nvel de risco de exposio 10.
Salienta-se, ainda, a recomendao do uso de EPI pelos agentes funerrios ou outros
profissionais que manuseiem cadveres de vtimas de gripe por novo subtipo viral.
Em qualquer circunstncia, os EPI devem ser sempre correctamente usados. Quando
se encontrarem hmidas, as mscaras tero de ser removidas e imediatamente
depositadas criteriosamente nos recipientes destinados recolha selectiva de
resduos.
Com base na evidncia cientfica actual, no se aconselha a utilizao de EPI como
medida de proteco individual na populao, incluindo os coabitantes (desde que no
se verifique contacto directo com o doente, situao em que se dever colocar uma
mscara cirrgica) ou potenciais contactantes com doentes com gripe, em nenhuma
_______________________________________________________________________________________________________________
10
Trata-se de medidas preconizadas no mbito da sade ocupacional, sempre que haja risco de exposio a agentes
biolgicos que coloquem em risco a sade do trabalhador.
149
fase da actividade gripal.

de admitir, contudo, que, em pandemia, o uso de mscara cirrgica possa ser tranquilizador, especialmente em lugares pblicos que impliquem contacto prximo (por
exemplo, nos transportes pblicos ou nos locais pblicos fechados).
Em Orientaes Tcnicas, definem-se as recomendaes mais especficas sobre o
uso de mscaras e respiradores de partculas, de acordo com a fase da actividade
gripal e a populao-alvo, na comunidade e em servios prestadores de cuidados de
sade.
150
Proteco individual
Fases
1,2 3 4,5 6
Observaes
1. HIGIENE DAS MOS

1.1. Divulgao dos procedimentos para a
higiene correcta das mos
Seleco das melhores estratgias de comunicao (Plano Especfico de Comunicao).

As especificaes dos procedimentos a adoptar
constam de Orientaes Tcnicas (OT) prprias 8.
1.2. Identificao das necessidades em recur

sos materiais
Dever ser efectuado, em todos os servios de
sade, o levantamento dos recursos materiais
essenciais implementao das medidas de higiene adequada das mos, tendo em conta as
necessidades estruturais e de equipamentos.
(torneiras de comando no manual, sistema
de fornecimento de sabo e de secagem indivi
duais, por exemplo), assim como as relativas
a consumveis (sabo, soluo anti-sptica de
base alcolica, entre outros).
Responsabilidade nos servios de sade da

rede pblica: Hospitais e Centros de Sade
(CS).
Colaborao: Servios de Sade Pblica (SSP),
servios no mbito da sade ocupacional e
Comisses de Controlo de Infeco (CCI), na
Para alm dos servios de sade, h outras

instituies/locais onde esta medida altamente recomendada, salientando-se:
Instituies/locais que atendem/acolhem
pessoas doentes ou deficientes;
Lares de idosos, centros de dia ou outras
instituies que acolhem pessoas idosas;
Creches, infantrios e escolas;
Qualquer outra instituio que acolha, a
tempo inteiro ou parcial, pessoas pertencentes a grupos vulnerveis ou de risco;
Agncias lutuosas ou outros locais onde
se manuseiem cadveres.

151
Proteco individual
1.3. Garantia da existncia dos recursos ma
teriais necessrios
Os servios de sade devero garantir a exis
tncia dos recursos materiais necessrios
prtica da higiene adequada das mos (lavagem com gua e sabo ou frico com soluo
anti-sptica de base alcolica) de toda a populao intra-institucional (profissionais, doentes, utentes ou visitantes).
Para alm dos servios de sade, destacam-se instituies/locais onde esta medida altamente recomendada:
Fases
1,2 3 4,5 6
Observaes
rede pblica: Administraes Regionais de
Sade (ARS), Hospitais e CS.
Os SSP regionais e locais so responsveis
pela promoo do cumprimento dos procedimentos adequados higiene correcta das
mos e pela promoo e/ou imposio da exis
tncia dos recusos materiais necessrios
nas instituies que acolhem doentes ou pessoas pertencentes a grupos vulnerveis ou de
risco.
Colaborao: SSP, servios no mbito da
sade ocupacional e CCI, na respectiva rea
de influncia.

Agncias lutuosas ou locais onde se
manuseiem cadveres.
1.4. Formao profissional
Devero ser realizadas aces de formao
que incluam contedos relativos s orientaes tcnicas e procedimentos essenciais
higienizao das mos, destinadas a determinados grupos profissionais, de entre os quais
se destacam:
Os profissionais de sade;
Os prestadores informais de cuidados de
sade;
Os professores e educadores de infncia;
Responsabilidade: Administraes Regionais

de Sade (ARS) e respectivos Servios de
Sade Pblica (SSP), Hospitais, CS e outras
instituies.
Colaborao: SSP locais, servios no mbito
da sade ocupacional e Comisses de Controlo de Infeco (CCI), na respectiva rea de
influncia.
As CCI constituem, ao nvel das unidades de
sade, um recurso de apoio aos rgos de
gesto, em matria de preveno e controlo
da transmisso cruzada da infeco.
Os agentes funerrios ou outros profissio

nais que manuseiem cadveres.
152
Proteco individual
Fases
1,2 3 4,5 6
Observaes
2. HIGIENE RESPIRATRIA
2.1. Divulgao dos procedimentos preconi
zados de higiene respiratria
O sucesso aplicao desta medida depender

das estratgias de comunicao seleccionadas, designadamente as dirigidas ao pblico
em geral (Plano Especfico de Comunicao).
constam de Orientaes Tcnicas prprias 8 .
rede pblica: Hospitais e CS.
2.2. Identificao das necessidades em re

cursos materiais

Dever ser efectuado, em todos os servios de

sade, o levantamento dos recursos materiais
essenciais implementao das medidas de
higiene respiratria, tendo em conta as necessidades estruturais e de equipamentos.

da sade ocupacional e CCI, na respectiva
rea de influncia.
Para alm dos servios de sade, h outras

instituies/locais onde esta medida altamente recomendada, salientando-se:
Agncias lutuosas ou locais onde se
manuseiem cadveres.
2.3. Garantia de existncia dos recursos ma
teriais necessrios
tncia de recipientes adequados deposio
dos lenos e toalhetes utilizados e as melhores
condies de segurana aos profissionais de
limpeza das instituies.
Os servios de sade podero distribuir aos
utentes toalhetes de papel descartveis para
conteno das secrees nasais.

rede pblica: Administraes Regionais de
Sade (ARS), Hospitais e CS.
Os SSP regionais e locais so responsveis
pela promoo do cumprimento dos procedimentos adequados higiene respiratria nas
instituies que acolhem doentes ou pessoas pertencentes a grupos vulnerveis ou
de risco.
153
Proteco individual
que incluam contedos relativos s orientaes
tcnicas e procedimentos essenciais higiene
respiratria, destinadas a determinados grupos
profissionais, de entre os quais se destacam:
sade;
Fases
1,2 3 4,5 6
Observaes
Responsabilidade: Administraes Regionais
de Sade (ARS) e respectivos Servios de
Sade Pblica (SSP), Hospitais, CS e outras
instituies.
da sade ocupacional e Comisses de controlo
de Infeco (CCI), na respectiva rea de influncia.
As CCI constituem, ao nvel das unidades de
sade, um recurso de apoio aos rgos de
gesto, em matria de preveno e controlo
da transmisso cruzada da infeco.

3. EQUIPAMENTOS DE PROTECO INDI

VIDUAL (EPI)11
3.1. Divulgao dos procedimentos para uso
correcto de EPI.
As indicaes quanto ao uso correcto dos EPI

(indicaes, colocao, remoo, tratamento
aps uso) constam de OT prprias.
3.2. Identificao das necessidades em EPI

Nos servios de sade da rede pblica ou

privada, dever ser elaborado e mantido
actualizado o levantamento das necessidades
em EPI, destinados aos respectivos profissio
nais, doentes e visitantes, em funo das orien
taes tcnicas e recomendaes da DGS.
Colaborao: Servios de Sade Pblica (SSP)

locais, servios no mbito da sade ocupacional e Comisses de Controlo de Infeco (CCI),
na respectiva rea de influncia.
As restantes instituies/servios/empresas
onde se recomende o uso de EPI devero, tambm, manter actualizado o levantamento das
necessidades desses equipamentos.
_______________________________________________________________________________________________________________
11
154
A indicao da utilizao de EPI por fase de actividade gripal varia consoante o equipamento em causa e o
grupo-alvo
Proteco individual
3.3. Garantia de existncia dos EPI neces
srios
tncia de EPI de acordo com as necessidades
identificadas.
Fases
1,2 3 4,5 6
Observaes
Responsveis pela constituio e gesto de
reserva de EPI nos servios de sade da rede
pblica: ARS, Hospitais e CS.
data, no est prevista a constituio de uma

reserva nacional de EPI. Aconselha-se, contudo, a constituio e gesto de uma reserva
de EPI, adequada s diferentes fases da actividade gripal, em todas as instituies/servios
em que a sua utilizao se recomende.
Responsabilidade: ARS, SSP, Hospitais, CS e

outras instituies.

que incluam contedos relativos s orientaes
tcnicas e procedimentos essenciais higiene
respiratria, destinadas a determinados grupos
profissionais, de entre os quais se destacam:
Colaborao: Servios de Sade Pblica (SSP)

locais, servios no mbito da sade ocupacional e Comisses de controlo de Infeco (CCI),
na respectiva rea de influncia.
sade;
155
2. Distanciamento social
Consideram-se medidas de distanciamento social o isolamento dos doentes, a qua
rentena, a evico escolar e laboral, o afastamento de locais confinados e sobrepovoa
dos, a restrio de eventos pblicos com grande concentrao de pessoas e/ou de
circulao de trnsito no essencial, a reduo da utilizao de transportes pblicos
e a limitao de contactos familiares com os profissionais de sade em actividade
durante a pandemia.
As medidas de distanciamento social devem ser voluntariamente executadas, com
base nas Orientaes Tcnicas (OT) e nas recomendaes disponveis. de equacionar, contudo, o recurso a medidas compulsivas, em situaes extremas. Admite-se,
em situaes excepcionais, que o isolamento e a quarentena compulsivos possam,
de acordo com a situao epidemiolgica e social do pas, vir a revelar-se essenciais
para a conteno da pandemia numa fase precoce.
O recurso a medidas compulsivas da competncia das Autoridades de Sade (AS),
em articulao, se necessrio, com o poder judicial e com as foras de segurana.
Nas situaes de infeco provocada por vrus da gripe A(H5N1), as medidas de
isolamento dos doentes devero ser executadas de acordo com as OT e recomendaes nacionais definidas para a fase 3, disponveis no website da Direco-Geral da
Sade (DGS).
2.1. Isolamento dos doentes

O isolamento dos doentes imediatamente aps o aparecimento de febre e de outra
sintomatologia compatvel com gripe uma medida recomendada em todas as fases
da actividade gripal e deve ser largamente promovida.
No perodo interpandmico, os doentes devero permanecer, tanto quanto possvel,
no domiclio, com internamento em servio de sade quando o quadro clnico o exija.
Numa situao de gripe sazonal no complicada, recomenda-se o isolamento dos
adultos durante 5 dias e das crianas durante 7 dias aps o incio dos sintomas, em
funo do perodo de maior transmissibilidade de cada grupo etrio.
Nas fases 3, 4 e 5, o isolamento dos casos de doena eventualmente provocada
pelo novo subtipo viral da gripe dever ser cumprido desde a primeira suspeita da
doena.
Conforme consta das Orientaes Tcnicas (OT) para a fase 3, perante um caso suspeito/possvel de doena humana provocada por vrus da gripe A(H5N1) ou outro vrus
de origem animal, deve proceder-se rapidamente ao isolamento do doente.
Aps a validao da suspeio pela DGS, atravs do Centro de Atendimento do Servio Nacional de Sade (CASNS), designado Sade 24 (808 24 24 24), o doente dever ser transportado para um dos hospitais de referncia seleccionados, onde ser
avaliado em condies de isolamento respiratrio.
Um caso provvel ou confirmado de doena provocada pelo novo subtipo viral obriga
ao internamento do doente em quarto individual, com casa de banho privativa, ou, se
disponvel, em quarto com presso negativa, de acordo com as normas internas de
controlo de infeco.
156
O doente com sintomatologia suspeita que recorra espontaneamente a qualquer

servio de sade, pblico ou privado, dever ser isolado em sala prpria e, preferencialmente, com acesso a casa de banho para seu uso exclusivo, at validao da
suspeio e ao transporte para o Hospital de Referncia. Admite-se a adopo de
procedimentos semelhantes nas fases 4 e 5 do perodo de alerta pandmico, conforme se encontra descrito nos Planos Especficos de Cuidados de Sade em Ambulatrio e de Cuidados de Sade em Internamento.
No perodo pandmico, os doentes com suspeita de gripe devero ser atendidos em
espaos exclusivamente dedicados a esta patologia, os Servios de Atendimento da
Gripe (SAG), tal como se preconiza no Plano Especfico de Cuidados de Sade em
Ambulatrio. Nas situaes de internamento, os doentes devero ser internados
em salas prprias e por coorte de data de incio dos sintomas (Plano Especfico de
Cuidados de Sade em Internamento).
Idealmente, o isolamento dos doentes dever ser voluntrio. O recurso ao isolamento
compulsivo ser limitado a situaes extremas, nas fases 4 e 5 e no incio do perodo
pandmico (ausncia ou poucos casos de gripe pandmica em Portugal).
2.2. Quarentena
A restrio de movimentos ou de actividade de indivduos assintomticos, contactos
dos doentes ou expostos a outras fontes de infeco, no recomendada como medida universal, em nenhuma fase da actividade gripal.
Contudo, poder ser admitida em situaes excepcionais, de que so exemplo as
seguintes:
a) Nmero relevante de casos de gripe numa rea geogrfica perfeitamente delimitada (quarentena de zona geogrfica);
b) Aparecimento de um caso de gripe em instituies onde se encontrem pessoas com elevado risco de complicaes de gripe (hospitais, lares de idosos,
entre outros);
c) Contactos de viajantes doentes, expostos durante a viagem;
d) Quarentena dos coabitantes, nas fases 4, 5 ou incio da fase 6, se justificvel.
Nestas situaes, aconselha-se a quarentena por um perodo de tempo mximo de 7
dias aps o contacto com o doente, no domiclio, quando possvel e adequado (medida
a avaliar em funo da evidncia cientfica disponvel e do risco epidemiolgico).
Na quarentena geogrfica, devero ser claramente estabelecidos os limites geogrficos da zona em quarentena e definidos os procedimentos para entrada e sada de
pessoas, bens e produtos.
O recurso a quarentena compulsiva dever ser limitado a situaes extremas, nas
fases 4 e 5 e no incio do perodo pandmico (ausncia ou poucos casos de gripe
pandmica em Portugal).
A execuo das medidas e procedimentos necessrios operacionalizao da
quarentena da competncia das Autoridades de Sade (AS). Em determinados
157
contextos, a articulao oportuna do Ministrio da Sade com os Ministrios da

Administrao Interna e da Justia condio facilitadora da interveno a nvel local.
2.3. Outras medidas de distanciamento social

Com a finalidade de limitar a propagao da gripe, podero promover-se outras medidas de distanciamento social, tal como a evico escolar e laboral, em situao de
doena compatvel com gripe.
Nas fases 4 e 5 do perodo de alerta pandmico e no perodo pandmico, poder ser
necessrio proceder ao encerramento de espaos confinados ou sobrepovoados (por
exemplo, escolas, locais de trabalho, centros de dia, unidades militares), assim como
limitar a realizao de eventos pblicos com grande concentrao de pessoas (por
exemplo, conferncias, congressos, cinemas, feiras, mercados) ou restringir a circulao de trnsito no essencial de e para comunidades afectadas.
Durante a pandemia, poder ser desaconselhada a utilizao de transportes pblicos
para deslocaes no essenciais.
A aplicao de qualquer uma destas medidas dever ser precedida de uma cuidadosa
avaliao de risco epidemiolgico e do impacte social. Nestes casos, a deciso sobre
a aplicao das medidas da competncia das Autoridades de Sade.
Embora em determinados nveis de risco da doena o encerramento das escolas
parea adequado, pelo papel que as crianas representam na disseminao do vrus
da gripe, esta medida levanta problemas relacionados com a dificuldade em organizar
locais alternativos para a permanncia dos alunos.
Nas fases 4 e 5 do perodo de alerta pandmico e no perodo pandmico, poder ser,
ainda, de prever a organizao de locais de residncia temporria, alternativa ao
domiclio, para profissionais de sade que se encontrem em maior risco de infeco,
com a finalidade de minimizar o risco de contgio dos seus familiares no regresso
a casa. Esta medida poder ser aplicada a outros profissionais prioritrios e/ou de
risco.
158
Distanciamento social
Fases
1,2 3 4,5 6
Observaes
1. ISOLAMENTO DOS DOENTES

1.1. Preparao dos locais de isolamento nos
servios de sade

rede pblica: ARS, Hospitais e CS.
Os servios de sade tero de preparar, com

a antecipao possvel, os locais para isolamento dos doentes, desde a suspeio at
confirmao de caso de gripe, de acordo com
as Orientaes Tcnicas (OT) disponveis.
Todos os servios de atendimento de doentes,

pblicos e privados, devero ter disponveis
locais para isolamento dos doentes com suspeio de infeco humana provocada pelo
vrus A(H5N1) ou outro novo subtipo viral.
A preparao dos locais de isolamento, nos

servios de sade, durante o perodo pandmico, dever ser feita de acordo com os
Planos Especficos de Cuidados de Sade em
Ambulatrio e de Cuidados de Sade em Internamento.
1.2. Seleco dos Hospitais de Referncia pa
ra as fases 3, 4 e 5
Os Hospitais de Referncia para internamento
de casos suspeitos/possveis, provveis ou
confirmados de gripe provocada pelo vrus
A(H5N1) encontram-se j seleccionados 9.
Responsabilidade: DGS e ARS.

Colaborao: Hospitais.
Admite-se utilizar os mesmos hospitais para

internamento de casos de gripe, nas fases 4
e 5.
Poder ser necessrio seleccionar outros
hospitais, designadamente nas situaes de
rotura da capacidade de internamento nos
Hospitais de Referncia previamente selec
cionados. de prever esta situao fundamentalmente na fase 5.
1.3. Seleco dos Hospitais Dedicados duran
te a pandemia
No incio da pandemia, prev-se a utilizao de
Hospitais Dedicados para o internamento de
doentes com gripe pandmica.
Responsabilidade: ARS.
Colaborao: DGS e Hospitais.
Estes hospitais sero seleccionados de acordo

com as orientaes descritas no Plano Especfico de Cuidados de Sade em Internamento.

159
1.4. Criao da rede dedicada prestao de
cuidados de sade em ambulatrio, durante
a pandemia
Fases
1,2 3 4,5 6
Observaes
Responsabilidade: ARS.
Colaborao: DGS e CS.
Durante a pandemia, os doentes com sintomatologia compatvel com gripe devero recorrer
aos Servios de Atendimento da Gripe (SAG),
favorecendo o seu isolamento durante o atendimento em ambulatrio, em local especificamente criado para o efeito.
As orientaes para a criao e instalao dos
SAG encontram-se descritas no Plano Especfico de Cuidados de Sade em Ambulatrio.
2. QUARENTENA 12
Organizao de locais de quarentena
Em princpio, a quarentena domiciliria. Contudo, dever ser prevista a organizao de
locais prprios para quarentena, a usar em
situaes extremas. A adaptao de infra-estruturas existentes poder agilizar esse
processo.
No contexto de quarentena para os contactos
de viajantes, poder ser necessrio criar locais para esse efeito em aeroportos e portos,
ou em espaos prximos.
Os Servios de Sade Pblica (SSP) devem

promover a organizao de locais prprios
para quarentena, em articulao com os demais parceiros da comunidade (autarquias,
por exemplo), nas situaes em que esta medida se justifique.
Nas situaes de mbito nacional ou que
abranjam diferentes zonas do pas, poder ser
necessrio estabelecer parcerias, formais ou
informais, entre os Ministrios da Sade e da
Administrao Interna, por exemplo.
3. OUTRAS MEDIDAS DE DISTANCIAMEN

TO SOCIAL
3.1. Evico escolar e laboral em situao de
doena compatvel com gripe
Poder recomendar-se o afastamento da esco
la de alunos, professores e outros profissio
nais que desenvolvam sndroma gripal, desde o
perodo interpandmico.
Os SSP locais e os servios no mbito da sade

ocupacional podero promover a incluso des
ta medida nos regulamentos internos dos
estabelecimentos de ensino e laborais.
O afastamento dever ter a durao do perodo

de transmisso da doena (5 dias nos adultos
e 7 dias nas crianas, aps o aparecimento da
sintomatologia).
Esta medida aplica-se aos profissionais de
outros sectores. Em caso de pandemia, o presentismo est fortemente contra-indicado.
_______________________________________________________________________________________________________________
12
160
Medida a aplicar em situaes excepcionais.
3.2. Encerramento da instituies/espaos
confinados ou sobrepovoados
Idealmente, devero ser estabelecidas parcerias com outras instituies da comunidade
(autarquias, por exemplo), no sentido da identificao de locais alternativos para permanncia das crianas e jovens ou de outros grupos-alvo, na situao de encerramento das escolas ou de outras instituies.
Fases
1,2 3 4,5 6
Observaes
Competncia: Autoridades de Sade (AS), em
articulao com os Ministrios ou outras entidades que tutelem as instituies a encerrar.
A actualizao do diagnstico de situao
local da responsabilidade dos Servios de
Sade Pblica (SSP).
A nvel local, o diagnstico de situao, no que

respeita s principais instituies em funcionamento na comunidade, dever ser mantido
actualizado, com a finalidade de agilizar a ope
racionalizao desta medida.
3.3. Limitao da realizao de eventos pbli
cos com grande concentrao de pessoas
A nvel local, devero ser identificados os eventos pblicos que se preveja poderem implicar
grande concentrao de pessoas.
3.4. Limitao da circulao de trnsito no
essencial e/ou da utilizao de transportes
pblicos
A limitao da circulao de trnsito no
essencial ser uma medida a admitir perante
comunidades com elevado nmero de doentes.
3.5. Organizao de residncias temporrias
para profissionais
Competncia: AS, em articulao com os

Ministrios ou outras entidades que tutelem/
organizem os eventos.
A identificao dos eventos da responsabilidade dos SSP.
A limitao da circulao de trnsito no
essencial e/ou da utilizao de transportes
pblicos ser decidida pelas Autoridades de
Sade, em articulao com o Ministrio da
tutela ou com outras entidades.
Responsabilidade: entidades laborais e todos

os profissionais envolvidos.
161
3. Vigilncia dos viajantes (viagens internacionais)

A importncia crescente do trfego internacional de pessoas e mercadorias tem
repercusses directas na dinmica das doenas transmissveis, em geral, e da infeco provocada por vrus da gripe, em particular, designadamente pela acelerao
da velocidade de propagao do vrus.
A especificao das medidas e dos procedimentos recomendados constam de Orientaes Tcnicas (OT) prprias 8.
As medidas especficas a adoptar no mbito da sade dos viajantes variam em funo
do tipo de viagem (area ou martima), do estado de sade do viajante e da relao
entre o sentido da viagem e o nvel de risco do pas de origem e do pas de destino.
No que respeita ao sentido da viagem, importa distinguir os viajantes que saem dos
que entram no Pas.
Os viajantes que entram no Pas com suspeio de doena provocada por novo subtipo viral devem ser rapidamente isolados e avaliados clinicamente. Os contactos do
doente durante a viagem devem ser rapidamente identificados, preconizando-se a
sua avaliao clnica e vigilncia, de acordo com as OT para a fase 3 8.
Aos viajantes assintomticos que entram no Pas, e que provenham de reas
de risco, dever ser recomendada a autovigilncia da sade e, caso adoenam com sndroma gripal, a utilizao da linha Sade 24 (Orientaes Tcni
cas prprias 8). As medidas de rastreio chegada no parecem ser custo-efectivas, pelo que no se recomenda a sua execuo.
Pelo contrrio, a evidncia cientfica disponvel aponta para as eventuais vantagens
da realizao de rastreio dos viajantes sada (exit screening), quando provenientes
de pases afectados, recomendando-se, pois, a sua execuo. A evidncia obtida
durante o surto da Sndroma Respiratria Aguda (SRA) aconselha a realizao do
rastreio por aplicao de questionrio, mtodo com maiores potencialidades do que,
por exemplo, o da medio da temperatura corporal.
Os viajantes identificados pelo rastreio de sada como potenciais casos podero ser
impedidos de viajar, em situao de doena sbita. O rastreio de sada pode provocar,
como efeito adicional, a dissuaso da realizao de viagens no essenciais, medida
com aplicabilidade nas fases de maior risco da actividade gripal.
Nas fases de maior risco da actividade gripal, dever desaconselhar-se, ou mesmo impedir-se, a realizao de viagens no essenciais, designadamente para reas
afectadas.
A informao aos viajantes, adequada a cada fase da actividade gripal, medida obri
gatria. A articulao com as agncias de viagens, no sentido de colaborao na
divulgao das recomendaes aos viajantes, de grande pertinncia.
A desinfeco dos avies e dos navios tambm mandatria, devendo ser feita de
acordo com as orientaes tcnicas da Organizao Mundial da Sade em Guide to
Hygiene and Sanitation in Aviation, no que diz respeito aos avies, e Guide to Ship
Sanitation, relativamente aos navios.
As medidas e procedimentos de vigilncia da sade dos viajantes so executados ou
162
promovidos pelos profissionais dos aeroportos e das companhias areas, pelas Autoridades de Sade do aeroporto (Servios de Sanidade Internacional) e pelas Autoridades de Sade Regionais, no que se refere s deslocaes por avio. Relativamente
s deslocaes por via martima, essa responsabilidade caber aos funcionrios das
agncias de navegao, s Autoridades Martimas e Porturias e s Autoridades de
Sade de servio aos portos martimos.
O Instituto Nacional de Emergncia Mdica (INEM) e os hospitais colaboram com os
demais intervenientes, no mbito das respectivas competncias, quando justificvel.
Salienta-se o papel que os servios no mbito da sade ocupacional devem assumir,
no que concerne sade dos profissionais de bordo e de terra.
Vigilncia dos viajantes (viagens internacionais)

Fases
1,2 3 4,5 6
Observaes
VIGILNCIA E CONTROLO DA SADE DOS

VIAJANTES
1. Rastreio dos viajantes
A execuo das medidas de rastreio da res

ponsabilidade dos servios de Sanidade Internacional.
2. Identificao das necessidades em recur

sos materiais adequados
Responsabilidade: ARS e Servios de Sade

Pblica (SSP), em articulao com as autoridades porturias e aeroporturias.
Nos servios de Sanidade Internacional, dos

portos e aeroportos, dever ser elaborado
e mantido actualizado, em cada momento, o
levantamento das necessidades em recursos
materiais essenciais execuo das medidas de vigilncia e controlo da sade dos viajantes.
3. Garantia de existncia dos recursos mate
riais adequados
Responsabilidade: Autoridades porturias e

aeroporturias
Dever ser assegurada a existncia dos recursos materiais essenciais execuo das
medidas de vigilncia e controlo da sade dos
viajantes, em funo das necessidades.

163
4. Outras medidas
Como medidas preparatrias da operacionalizao dos procedimentos recomendados
destacam-se, ainda, a reviso e a produo de legislao adequada, a manuteno do
diagnstico de situao de sade actualizado, designadamente no que se refere aos
grupos de risco ocupacional, ao recenseamento das empresas prioritrias, s medidas de controlo ambiental e ao apoio organizao geral da comunidade, e outras.
Em situaes de elevado risco para a sade das populaes, o Estado poder ser
chamado a intervir, no sentido de impor medidas de salvaguarda da Sade Pblica, com
base em suporte legislativo especfico. O exerccio do poder de interveno do Estado
na defesa da Sade Pblica da competncia das Autoridades de Sade (AS).
A legislao que suporta o exerccio das AS, no que respeita imposio de medidas de
preveno, conteno ou controlo das doenas transmissveis, encontra-se desact ua-
lizada, impedindo a actuao das AS com a efectividade e eficincia desejadas, pelo
que carece de reviso prioritria.
O isolamento e a quarentena compulsivos, embora medidas de excepo, podero
vir a demonstrar-se essenciais para a conteno da pandemia numa fase precoce.
A restrio da liberdade individual no est, actualmente, prevista nas situaes
relacionadas com a proteco das comunidades perante o risco de doenas transmissveis. Independentemente dos procedimentos que venham a ser considerados
indispensveis garantia das liberdades individuais, a legislao nacional ter de
ser alterada e de ter em ateno a necessidade da celeridade da deciso e da exe
cuo do isolamento ou da quarentena compulsivos. Caso contrrio, estas medidas
perdero a oportunidade e a efectividade necessrias, tornando-se dispensveis.
A DGS ser responsvel por promover a anlise e a reviso da legislao vigente, em
articulao com especialistas da rea da Sade Pblica e do Direito aplicado Sade.
Encontra-se actualmente constituda a reserva estratgica de oseltamivir, especificamente destinada aos profissionais considerados essenciais ao funcionamento da
sociedade, durante o perodo pandmico (Planos Especficos de Vacinas e Medicamentos e de Cuidados de Sade em Ambulatrio). , pois, necessrio definir os ramos
de actividade prioritria e recensear as respectivas empresas, a fim de desenvolver
os mecanismos de distribuio e controlo da reserva. Os servios de sade devero
apoiar estas empresas na elaborao dos respectivos planos de contingncia e, se
solicitados, podero apoiar tambm a elaborao dos Planos de outras instituies
que prestem servio pblico, bem como participar em parcerias de apoio social.
Os servios de sade devero apoiar, ainda, as empresas responsveis pela gesto
de cadveres, face ao previsvel excesso de mortalidade durante o perodo pandmico.
No perodo de alerta pandmico, nomeadamente na fase 3, de evitar a permanncia em
locais de risco nas reas geogrficas com epizootias provocadas por novo subtipo viral.
Em termos gerais, recomenda-se o arejamento adequado de todos os locais de permanncia de indivduos infectados com o vrus da gripe.Poder ser necessrio recomendar a no utilizao de sistemas de ar condicionado.
As possibilidades de transmisso por contacto indirecto levam a aconselhar a descontaminao de superfcies (inclui limpeza e desinfeco), embora no haja evidncia
que suporte esta medida.
164
Outras medidas
Fases
1,2 3 4,5 6
Observaes
1. REVISO E PRODUO DE LEGISLAO

1.1. Reviso e adequao da legislao que
suporta a interveno da Autoridade de
Sade (AS)
A DGS ser responsvel por promover a exe

cuo da proposta de alterao legislativa, a
submeter superiormente.
Dever ser proposta a reviso da legislao de

modo a que esta permita:
Atribuir o poder de restrio da liberdade
individual (isolamento e quarentena compulsivos), em situaes de excepcional
risco para a Sade Pblica, decorrente
da existncia ou da exposio a doenas
transmissveis;
Designar, pelo menos, dois substitutos da
AS nacional, das AS regionais e das AS
concelhias.
1.2. Alterao da lista de doenas de evico
escolar
Recomenda-se a alterao da lista de doenas
de evico escolar, no sentido da incluso da
gripe, devendo ser especificado o respectivo
perodo de evico gripe sazonal: 5 dias
(adultos) e 7 dias (crianas) aps o incio dos
sintomas.
2. MANUTENO DO DIAGNSTICO DE SI
TUAO DE SADE ACTUALIZADO
A DGS ser responsvel por promover a execuo da proposta de alterao legislativa, a

submeter superiormente.
Coordenao: Servios de Sade Pblica (SSP)

locais, na respectiva rea de influncia.
Na fase 3 do perodo de alerta pandmico,

deve merecer particular ateno o diagnstico
da situao de sade no que respeita aos tra
balhadores das exploraes avcolas e de abate
sanitrio e aos veterinrios que exeram a sua
actividade a nvel concelhio (veterinrios municipais/AS Veterinria).
3. IDENTIFICAO DAS EMPRESAS PRIO

RITRIAS
Devero ser identificadas as empresas cujas
actividades so necessrias manuteno de
bens e servios essenciais.
A responsabilidade pela execuo desta medida ser concertada com o Ministrio da

Administrao Interna.

165
Outras medidas
4. ESTABELECIMENTO DE PARCERIAS DE
APOIO SOCIAL
Os servios de sade locais devero cooperar
com outras instituies e entidades locais,
no sentido da promoo e/ou participao em
parcerias locais de apoio social, nas situaes
em que a doena provocada por vrus da gripe
o imponha. Prev-se a sua utilidade essencialmente no perodo pandmico. Contudo, as medidas preparatrias devem desencadear-se no
incio do perodo de alerta pandmico.
Fases
1,2 3 4,5 6
Observaes
Os Servios de Sade devero cooperar com
os Servios da Segurana Social e outras
instituies ou organismos com funes de
apoio social (autarquias, instituies de solidariedade social, Igrejas, organizaes no
governamentais, outras estruturas comunitrias), para promoo de parcerias locais.
Dever ser acautelado o apoio social aos

doentes e famlias em isolamento domicilirio,
designadamente nas situaes em que a doena atinja toda ou grande parte da famlia, ou os
cuidadores/familiares de pessoas dependentes
(crianas, idosos ou outros).
Poder ser tambm necessrio, neste contexto, contemplar o apoio s famlias dos profissionais de sade ou de outros profissionais
prioritrios, ausentes do domiclio.
5. ORGANIZAO DOS DEMAIS SECTORES

DA SOCIEDADE AO NVEL LOCAL
Os servios de sade devero participar na
organizao de todos os sectores da sociedade ao nvel local, designadamente no apoio
elaborao dos planos de contingncia das
entidades e instituies que prestem servio
pblico.
6. APOIO AO PROCESSO DE GESTO DE

CADVERES
As comunidades tero de se organizar perante
a ameaa de uma pandemia.
Um dos pontos crticos a considerar diz respeito execuo das medidas necessrias
gesto do previsvel excesso de bitos durante
a pandemia.
Os servios de sade devero apoiar o processo de organizao.
166
Os servios de sade devero colaborar com

as agncias lutuosas no processo de gesto
de cadveres.
Podero ser, ainda, chamadas a colaborar
neste processo outras estruturas comunitrias, designadamente as autarquias e as
Igrejas.
Os aspectos relacionados com a gesto de
cadveres constam de Orientaes Tcnicas
prprias.
Outras medidas
Fases
1,2 3 4,5 6
Observaes
7. OUTRAS MEDIDAS E PROCEDIMENTOS

7.1. Recomendaes para evitar locais de
risco em reas geogrficas com epizootias
No perodo de alerta pandmico, nomeadamente na fase 3, aconselha-se evitar o contacto com animais em locais considerados de
risco, tais como avirios, outras exploraes
avcolas, parques zoolgicos, zonas de nidao, quintas, entre outros.
De acordo com a situao epidemiolgica, alguns destes estabelecimentos/locais podero
ser encerrados/confinados.
7.2. Ventilao dos espaos de utilizao p

blica
Nos servios de sade, dever ser efectuada
a identificao da capacidade de renovao
eficiente de ar. crucial aplicar as medidas
correctivas necessrias manuteno de uma
ventilao adequada.
Para os demais espaos fechados de utilizao
pblica, recomenda-se a instalao de sistemas de renovao do ar interior com ar proveniente do exterior.
Esta recomendao contraria as tendncias
verificadas nos ltimos anos de instalao, nos
edifcios comerciais e empresariais, de mdia e
grande dimenso, de sistemas de gesto do ar
interior em circuito fechado, nem sempre com
os devidos cuidados de manuteno, nomeadamente na limpeza dos filtros.
A articulao das Autoridades de Sade (humana) com as Autoridades de Sade Vete

rinria e, se necessrio, com os Servios da
Proteco Civil fundamental, neste contexto.
Os Servios de Sade Pblica (SSP) devero
manter actualizada a informao relativa s
reas geogrficas afectadas ou consideradas de
risco, aos nveis internacional, nacional e local.
Os SSP devero informar a populao quanto
aos riscos decorrentes da visita a locais de
risco de transmisso zoontica, desacon
selhando-a, quando pertinente.
O levantamento da capacidade de renovao
de ar e a execuo das medidas correctivas
nos servios de sade so da responsabilidade de cada instituio.
Os servios no mbito da sade ocupacional e
os SSP devero promover, de acordo com as
suas competncias, a instalao de sistemas
de renovao eficiente do ar interior.
A operacionalizao desta medida ser tambm da responsabilidade dos gestores das
instituies/empresas/espaos fechados de
utilizao pblica.
7.3. Descontaminao (inclui a limpeza e de

sinfeco) de superfcies
Responsabilidade: Hospitais, CS e outras ins

tituies.
Aconselha-se a limpeza e desinfeco de superfcies que possam estar contaminados em

todas as fases da actividade gripal e a todas
as instituies ou locais onde se encontrem
doentes com gripe.
Colaborao: os SSP locais, os servios no

mbito da sade ocupacional e as CCI.
7.4. Recomendaes para preveno da trans

misso pessoa-a-pessoa no domiclio
As especificaes tcnicas dos procedimentos a adoptar constaro de Orientaes

Tcnicas prprias 8.
A preveno da transmisso pessoa-a-pessoa

do vrus da gripe no domiclio obriga adopo
de medidas e procedimentos de proteco individual especficos, conforme referido.

constaro de Orientaes Tcnicas prprias 8.
167
Agradecimentos
Dra Cristina Costa, DGS
168
Cuidados de sade em ambulatrio
Cuidados de sade em ambulatrio

Jos Mendes Nunes 1
Maria Graziela Soares 2
Maria da Graa Freitas 3, Ana Cristina Garcia 4
Introduo
A responsabilidade pelo acompanhamento da gripe assumida, predominantemente,
pelos servios de sade de ambulatrio. S raramente, pela sua gravidade ou pelas
suas complicaes, esta doena exige cuidados hospitalares.
Perante uma pandemia de gripe, os principais objectivos da prestao de cuidados de
sade em ambulatrio so:
a) A
trasar a propagao da doena;
b) Recuperar os doentes to precocemente quanto possvel;
c) Evitar as complicaes da doena;
d) Evitar a morte.
As propostas deste plano especfico visam orientar os servios de sade de ambulatrio, no sentido de se organizarem e de estarem preparados para responder
contingncia do aparecimento de uma pandemia de gripe. Assim, apesar de abordar
tambm as outras fases da actividade gripal, o Plano Especfico de Cuidados de
Sade em Ambulatrio , sobretudo, dirigido para a fase 6 (perodo pandmico).
As estruturas regionais, locais e as instituies devem elaborar os seus prprios
Planos de Contingncia para a Pandemia de Gripe, tendo como referencial o Plano
de Contingncia Nacional. Uma vez elaborados os planos, tm de ser executadas
determinadas medidas preparatrias para fazer face pandemia. Outras medidas
(reactivas ou de resposta) sero apenas executadas quando ocorrer a pandemia, em
funo da avaliao de risco.
Pretende-se que a maioria dos doentes com gripe, na fase 6, seja atendida nos
servios de sade de ambulatrio, aos quais compete prestar os melhores cuidados
de sade possveis. Isso pode revelar-se difcil, atendendo a que, em Portugal, numa
onda pandmica, podero adoecer cerca de dois milhes e meio de pessoas num
perodo de poucas semanas das quais, aproximadamente, 1 600 000 nas duas piores
semanas, considerando uma taxa de ataque de 25%.
Por outro lado, o recurso descontrolado a este tipo de servios pode impedir o
acesso, em tempo til, a todos os doentes, o que ter repercusses negativas, em
termos de morbilidade e, principalmente, de mortalidade, nos doentes mais graves.
_______________________________________________________________________________________________________________
1
Chefe de Servio de Medicina Geral e Familiar, Centro de Sade de Oeiras. Responsvel por este Plano Especfico.
Enfermeira Chefe, Centro de Sade de Oeiras. Colaborao.
planos especficos - cuidados de sade em ambulatrio
171
O presente plano especfico articula-se com o Plano de Cuidados de Sade em

Internamento, no que diz respeito identificao e referenciao aos hospitais dos
doentes graves, com complicaes ou com elevado risco de as ter. Conjuga-se, ainda,
com os Planos Especficos de Medidas de Sade Pblica, de Vacinas e Medicamentos, de
Informao em Sade e de Comunicao, tendo como objectivos: manter as estruturas e os servios essenciais em funcionamento, assegurar o tratamento dos doentes, contribuir para a monitorizao da pandemia, nomeadamente das estimativas de
incidncia, e para o acompanhamento da progresso das ondas pandmicas, de modo
a atenuar o impacte da gripe na sociedade.
A aplicao do Plano Especfico de Informao em Sade permite identificar a progresso da pandemia e o seu impacte; o Plano Especfico de Comunicao aborda
os meios para comunicar aos profissionais e populao os indicadores obtidos.
Torna-se, assim, possvel a comunicao do risco e das medidas a adoptar para a sua
gesto. Estes dois planos so, portanto, fundamentais para o funcionamento dos
servios de sade do ambulatrio.
A procura de cuidados depende, por um lado, da percepo dos riscos e dos ganhos
que cada pessoa possa ter ao recorrer aos servios de sade e, por outro, da segurana e da confiana para pr em prtica planos de autocuidados. Num contexto de
pandemia de gripe, cada indivduo tem o dever de ser parceiro activo na preparao
da sua famlia, comunidade e local de trabalho. A minimizao dos efeitos da pandemia
s ser possvel dentro de um clima de confiana dos cidados nas instituies e
vice-versa.
O recurso aos servios de sade dever ser precedido de contacto com o Centro de
Atendimento do Servio Nacional de Sade (CASNS) a linha Sade 24 (808 24 24 24) ,
que orientar cada doente de acordo com as suas necessidades.
Os doentes com sintomatologia compatvel com gripe h menos de 48 horas (perodo
em que o antiviral se considera mais eficaz), com baixo risco de complicaes e sem
sintomas sugestivos de doena grave ou complicada sero encaminhados para os
Servios de Atendimento da Gripe (SAG) em ambulatrio, no sentido de confirmar ou
no o diagnstico e, em caso afirmativo, obter o antiviral, permanecendo durante a
recuperao no domiclio, em regime de autocuidados.
Como foi referido, as medidas e os procedimentos aqui preconizados aplicam-se,
principalmente, fase 6 (perodo pandmico), considerando que:
a) Do ponto de vista da prestao de cuidados em ambulatrio, a gripe sazonal
tem, presentemente, e de um modo geral, uma resposta adequada;
b) Na fase 3, em que a doena uma zoonose com baixssima transmissibilidade,
haver apenas casos espordicos, que sero seguidos em meio hospitalar,
ainda que a sua identificao possa ser feita em ambulatrio. Para esta fase,
esto divulgadas as respectivas Orientaes Tcnicas (OT) 5;
c) Os procedimentos para as fases 4 e 5, caso estas se verifiquem no Pas, sero
semelhantes aos recomendados para a fase 3, aumentando, eventualmente,
_______________________________________________________________________________________________________________
5
172
o nmero de Hospitais de Referncia. de notar que, em Portugal, como

noutros pases, pode passar-se directamente do estado actual fase 3, a
nvel mundial, mas sem epizootias ou casos humanos no Pas para a fase 6
(perodo pandmico).
Nos perodos de alerta pandmico e pandmico, nas diferentes fases, as definies
de caso suspeito/possvel, caso provvel e caso confirmado de gripe so descritas
em Orientao Tcnica 5 prpria, uma vez que esto sujeitas a actualizaes frequentes por parte de organismos internacionais, nomeadamente da Organizao Mundial
da Sade (OMS), em funo da evoluo do conhecimento acerca da doena.
A opo de prescrever oseltamivir aos doentes com sintomatologia compatvel com
gripe e de o dispensar de uma forma universal (para uma taxa de ataque de 25%)
pressupe que, teoricamente, todos eles recorram aos servios de sade pelo menos
uma vez. Com efeito, a dispensa daquele medicamento, por necessitar de um rigoroso controlo, exige que a grande maioria dos doentes se dirija aos estabelecimentos
do Servio Nacional de Sade (SNS).
Acresce ainda que, num cenrio de pandemia de gripe, previsvel um aumento subs
tancial de consultas por outras infeces respiratrias, para as quais o tratamento
poder ser feito no domiclio.
Estes so pressupostos que condicionam muito as opes referentes aos cuidados
de sade em ambulatrio.
Numa situao de pandemia, a gesto da procura dos servios de sade, seja por
gripe, seja por outras patologias, , portanto, fundamental, a fim de se evitar a sobrecarga dos servios, com a consequente rotura e indisponibilidade para a maioria
da populao necessitada de cuidados.
Este plano especfico, para o perodo pandmico, assenta na criao e desenvolvi
mento de trs pilares fundamentais:
a) Uma rede dedicada de Servios de Atendimento dos doentes com sintomas
compatveis com Gripe os SAG;
b) Um sistema de atendimento telefnico, incluindo a linha Sade 24, que encaminhar e aconselhar os doentes com necessidade de cuidados de sade.
Alm do centro de atendimento nacional, o sistema de apoio telefnico integrar centros de atendimento prprios para os SAG, com a funo principal de
assegurar a vigilncia activa (follow-up) dos doentes relativamente aos quais se
considere haver critrios para seguimento aps a consulta/diagnstico;
c) Uma infra-estrutura informtica, incluindo uma rede de comunicao robusta e
efectiva, que permita o acesso e a gesto de toda a informao em tempo til.
A rede de SAG tem como principal objectivo prestar cuidados em ambulatrio no
perodo pandmico, destinados expressamente aos doentes com sintomatologia compatvel com gripe, por forma a maximizar a eficincia dos servios e a minimizar o risco
de transmisso da doena aos portadores de outras patologias e aos profissionais
(Orientao Tcnica prpria). Esta rede ser constituda, principalmente, por servios instalados em Centros de Sade (CS) (ocupando-os na totalidade ou em parte),
seleccionados e organizados segundo critrios de:
a) Dimenso e densidade populacionais;
173
b) Acessibilidade;
c) Concentrao de recursos.
Nas zonas rurais, os critrios de acessibilidade so crticos, considerando-se como
principal factor limitativo da abertura de um SAG a dificuldade em responder necessidade de concentrar recursos e de no dispersar os locais de distribuio de
antivirais.
Nas zonas urbanas, o principal critrio para a criao dos SAG o populacional,
propondo-se um SAG por cada 80 000 a 200 000 habitantes. As instalaes, equipamentos, recursos humanos, medicamentos e consumveis, entre outros, sero programados tendo em ateno o mximo de doentes previsto por semana de evoluo
da(s) onda(s) pandmica(s), em funo dos cenrios elaborados pelo Observatrio
Nacional de Sade (ONSA) do Instituto Nacional de Sade Dr. Ricardo Jorge (INSA).
Os recursos sero activados e mobilizados de acordo com a procura de servios,
sendo desejvel a colaborao entre centros de sade, sempre que localmente se
considere pertinente.
Preconiza-se que os SAG abram a partir do momento em que seja declarado, pela
OMS, o incio da fase 6, mesmo na ausncia de casos em Portugal, sem prejuzo de
poderem funcionar de modo mais simplificado, para testar o modelo, durante a gripe
sazonal ou nas fases 3, 4 e 5.
O aumento de recursos humanos em cada SAG ser gradual e medida da procura,
segundo condies decididas e estabelecidas previamente, conforme consta de Orien
tao Tcnica (OT) prpria.
O aumento da actividade gripal e da necessidade de recursos humanos implicar uma
reduo (downsizing) dos servios de sade regulares (tendendo para os servios
mnimos), atravs do adiamento de cuidados de sade protelveis.
Os centros de atendimento telefnico, nacional e locais, tm os seguintes objectivos:
a) Manter a populao informada e confiante;
b) Evitar o recurso desnecessrio aos servios de sade e minimizar o risco
associado sua utilizao;
c) Encaminhar adequadamente os doentes, de forma a reduzir o contacto entre
os que tm e os que no tm gripe;
d) Evitar a concentrao de doentes em salas de espera dos servios de sade;
e) Monitorizar a evoluo dos doentes, sempre que pertinente;
f) Promover o conforto dos doentes;
g) Facilitar a organizao dos servios.
A linha Sade 24 e os centros de atendimento locais dos SAG tero como funes:
a) Triagem e orientao dos doentes, de acordo com algoritmos que sero disponibilizados aos operadores da linha Sade 24 6;
_______________________________________________________________________________________________________________
6
174
Os operadores da linha Sade 24 so enfermeiros especialmente treinados para encaminhar e/ou aconselhar os
utentes, seguindo algoritmos previamente testados. Os operadores dos SAG sero recrutados e treinados especialmente para a funo de follow-up dos doentes, no sendo necessariamente enfermeiros.
b) Aconselhamento ou encaminhamento dos doentes sem suspeita de gripe,

mas com necessidade premente de cuidados, para os servios regulares de
sade;
c) Excepcionalmente, aconselhamento aos doentes com sintomatologia compatvel com gripe, nas situaes em que no haja indicao para recorrer aos
servios de sade (por exemplo, sndroma gripal com mais de 48 horas de sintomatologia e evoluo favorvel);
d) Marcao de consulta no SAG da rea de residncia do doente;
e) Seguimento, atravs de telefone, de doentes com gripe previamente atendidos no respectivo SAG. Esta funo da responsabilidade dos centros de
atendimento local de cada SAG. Em Orientaes Tcnicas prprias, ficaro
definidos os critrios para que um doente fique sob vigilncia activa, assim
como o protocolo para o seu seguimento. Em todas as circunstncias, porm,
a deciso clnica essencial na avaliao da necessidade de cuidados e acompanhamento.
A linha Sade 24 um centro de atendimento nacional e destina-se a qualquer situao de sade/doena que necessite de aconselhamento e encaminhamento e no
exclusivamente gripe. A linha estar operacional no primeiro semestre de 2007,
prevendo-se a sua utilizao em caso de pandemia.
A infra-estrutura informtica crucial para a utilizao de Sistemas de Informao
destinados a apoiar os servios que prestam cuidados de sade aos doentes com
gripe. Encontra-se em adiantada fase de desenvolvimento uma aplicao informtica
que possibilitar a gesto electrnica de alguns aspectos do processo clnico de cada
doente com gripe o Sistema de Informao de Apoio Prestao de Cuidados no
mbito da Gripe (SIAPC-G), descrito no Plano Especfico de Informao em Sade.
Alm das medidas da responsabilidade do sector da sade, respeitantes prestao
de cuidados em ambulatrio (e noutros domnios, descritas nos respectivos planos
especficos), todos os sectores da sociedade e os cidados devero ter presentes
e observar alguns princpios genricos importantes para fazer face a uma pandemia,
nomeadamente:
a) O Cidado o primeiro e principal responsvel pela sua sade;
b) Evitar a propagao da gripe uma responsabilidade individual e colectiva;
c) Devem ser assegurados os bens e os servios essenciais sociedade, nomea
damente no sector energtico e nos sistemas de comunicao;
d) essencial assegurar e manter a confiana do Cidado nas instituies, nos
profissionais e no Estado;
e) A informao deve ser transmitida de forma transparente, clara e abrangente;
f) Os servios de sade so locais de risco de contgio devendo ser utilizados,
durante a pandemia, apenas quando estritamente necessrio;
g) Devem ser promovidos os autocuidados e a auto-suficincia, sempre que possvel;
h) A auto-suficincia deve reflectir-se nas relaes, contactos, medidas de higiene
e de segurana e no aprovisionamento de bens essenciais (vveres e outros);
i) As famlias, organizaes e empresas rgos essenciais para o funcionamento
da sociedade devem ter planos de contingncia prprios;
175
j) As autarquias tm um papel crucial na criao e no funcionamento de sistemas

de apoio social e so co-responsveis pela proteco das suas populaes;
l) Outras instituies de solidariedade social Segurana Social, Igrejas,
Organizaes No-Governamentais (ONG) ou outras devem tambm ser mobilizadas para garantir o apoio social a pessoas dependentes, aos doentes e,
eventualmente, a outras instituies;
m) O pnico deve ser evitado por todas as formas, incluindo nos media, promo
vendo-se a solidariedade entre os cidados.
Pontos crticos
A utilizao criteriosa e controlada de bens essenciais um dos desafios que a pandemia colocar a toda a sociedade.
O sector da sade, nomeadamente o do ambulatrio, crtico, uma vez que prestar
servios essenciais em condies muito desfavorveis, ou seja, ser um dos sectores com aumento exponencial da procura, num cenrio de carncia de recursos. De
entre os principais problemas passveis de se repercutirem nos servios, contam-se a intranquilidade, a desconfiana e o pnico da populao.
A minimizao destes problemas no depender apenas do desempenho dos servios
de sade, mas passar tambm pela capacidade de manter as pessoas informadas,
de forma rigorosa, clara e transparente, e de lhes assegurar cuidados de sade com
um tempo de espera razovel.
Por outro lado, h que consciencializar a populao de que o recurso aos servios
de sade comporta riscos, devendo este, por isso, ser criterioso e informado, quer
em termos da sua real necessidade, quer em relao s medidas de proteco a
adoptar para reduzir o risco de transmisso. Importa, portanto, que os doentes se
responsabilizem por garantir os autocuidados apropriados (Planos de Contingncia
Pessoais e Familiares), utilizando os servios de sade de forma dirigida, orientada
e apenas quando estritamente necessrio.
Para atingir estes objectivos, fundamental que toda a informao oficial seja concertada com os rgos de comunicao social, sem os quais no possvel construir
uma atitude de confiana (Plano Especfico de Comunicao).
As campanhas de informao da populao devem ser precedidas de informao aos
profissionais de sade sobre os contedos das mensagens a difundir, de modo a que,
atravs de relaes personalizadas, o impacte da informao veiculada possa ser
amplificado.
Para alm das estruturas familiares, outras entidades que tenham pessoas sua
guarda (lares, internatos, prises, etc.) devem elaborar os seus prprios planos
de contingncia, tendo em ateno as linhas gerais que constaro de Orientao
Tcnica (OT) prpria.
A incerteza acerca das caractersticas da prxima pandemia constitui, por si s,
um ponto crtico para o planeamento da resposta. A este propsito, referem-se as
diferenas que se verificaram nas pandemias do sculo XX. Por exemplo, a de 1918
teve caractersticas que provocaram disfunes importantes na sociedade, mas a de
1968, pela sua benignidade, passou quase despercebida.
176
Num cenrio (de acordo com dados disponibilizados pelo ONSA/INSA) em que uma das
ondas da pandemia atinja uma taxa de ataque de 25%, concentrada em cerca de 8
semanas, e em que, nas duas piores semanas, possam adoecer cerca de 1 600 000
pessoas, a ordem de grandeza do impacte que a gripe pode ter nos servios de sade
e na sociedade torna-se claramente perceptvel.
Dar resposta quele nmero de doentes e, simultaneamente, a portadores de ou
tras patologias s ser possvel com uma grande capacidade de organizao e com
dedicao extrema dos profissionais e de voluntrios passveis de serem recrutados
para os servios prestadores de cuidados, uma vez que o absentismo poder ser
muito elevado.
A par da taxa de ataque, h ainda a considerar o tempo que cada doente deve permanecer no domiclio. Mesmo aps a toma do antiviral, no possvel garantir que
no ocorra transmisso do vrus. Por isso, aps o aparecimento dos sintomas, os
doentes com 12 ou mais anos devem permanecer no domiclio durante, pelo menos,
5 dias e os doentes com menos de 12 anos durante, pelo menos, 7 dias.
Em termos organizativos, fundamental:
a) Garantir o funcionamento dos meios de comunicao informticos, de modo a
permitir o acesso rpido a toda a informao e aos instrumentos de suporte,
como o Sistema de Informao de Apoio Prestao de Cuidados no mbito da
Gripe (SIAPC-G);
b) Manter os servios de atendimento de doentes em funcionamento 24 horas por
dia, assegurando a confiana das populaes relativamente a este recurso;
c) Ter profissionais e voluntrios em nmero suficiente, para fazer face s
necessidades dos servios;
d) Ter capacidade de assegurar os cuidados essenciais aos doentes por outras
causas;
e) Ter capacidade de assegurar a disponibilidade dos Equipamentos de Proteco
Individual (EPI) necessrios, para os doentes e para os profissionais;
f) Ter capacidade de fornecer antivirais, quando necessrio;
g) Ter capacidade de administrar uma vacina pandmica, o mais precocemente
possvel (o que est fortemente dependente da disponibilizao de vacinas em
quantidade suficiente e em tempo til).
Os centros de atendimento telefnico so fundamentais para a gesto da procura de
cuidados, para o seguimento dos doentes e para a preveno do pnico, pela segurana que podem transmitir atravs do aconselhamento e da orientao individuais.
O seu efectivo e permanente funcionamento vital para evitar o recurso generalizado
e desnecessrio aos servios de sade.
Prev-se alguma dificuldade na manuteno dos recursos humanos, devidamente
preparados, nos centros de atendimento, para o aconselhamento atempado e
assertivo populao que os procura. Os operadores da linha Sade 24 utilizaro
algoritmos preestabelecidos para identificar sintomas e sinais e proceder ao encaminhamento dos doentes. Os profissionais dos SAG, responsveis pela vigilncia
activa dos doentes, seguiro um protocolo criado para o efeito, que constar de
OT prpria.
177
Outro dos factores limitativos quanto prestao de cuidados de sade em ambulatrio ser a insuficincia de recursos humanos, o que exigir a implementao de
estratgias para minimizar esse problema potencial, das quais se destacam:
a) A necessidade de os profissionais elaborarem, a nvel pessoal, planos de contingncia familiares, de modo a manterem a mxima disponibilidade em caso de
pandemia. Sendo a sua sade um bem social, devem envidar todos os esforos
para a preservar, nomeadamente atravs da vacinao (quando disponvel), do
uso correcto de EPI e da toma regular e adequada dos antivirais, quando pres
crita (OT prprias);
b) A criao, a nvel local, de sistemas de apoio social que permitam manter a
disponibilidade dos profissionais e evitar ausncias para cuidar de familiares
dependentes (filhos ou outros). Para este efeito, pode recorrer-se ao apoio de
estruturas locais da sociedade;
c) A criao, a nvel dos servios de sade locais, de um grupo de voluntrios, que
constitua um Corpo de Reserva Sanitria de Recursos Humanos (CRSRH),
ao qual sero atribudas tarefas e treino adequados;
d) A criao, a nvel local, de um corpo de voluntrios, organizado pelas autarquias
ou por outras instituies, que preste servios de apoio social, domicilirio, a
crianas, idosos e outros que deles necessitem.
Paralelamente ao absentismo dos recursos humanos da sade, que poder corres
ponder ao que se verificar na populao em geral (estima-se que possa atingir, ou
mesmo ultrapassar, os 40%, nas piores semanas da pandemia), corre-se o risco de
esgotar os EPI e os antivirais, sem os quais a prestao de cuidados em ambulatrio
se pode tornar complicada e apenas paliativa.
A disponibilidade para fornecer antivirais est fortemente condicionada pela taxa de
ataque e pela proporo de falsos positivos que possam afluir aos SAG e a outros
servios de sade, constituindo ambas as situaes pontos crticos que contribuem
para a incerteza existente em relao pandemia e ao seu impacte.
Por outro lado, as eventuais resistncias aos antivirais do novo subtipo e das novas estirpes do vrus podem condicionar a efectividade do medicamento e, eventualmente, implicar alteraes nos esquemas teraputicos e de quimioprofilaxia.
O esgotamento dos antivirais obrigaria os servios de sade a aconselharem a permanncia no domiclio a todos os doentes, excepto queles cuja situao clnica
justificasse o recurso a uma consulta e/ou internamento, o que implicaria a reestruturao de todo o Plano de Cuidados de Sade em Ambulatrio.
O Plano de Contingncia Nacional, incluindo a parte respeitante aos cuidados de
sade em ambulatrio, baseia-se na possibilidade de comunicao entre todos os
intervenientes, principalmente atravs de meios informticos efectivos, em ambiente
web (Plano Especfico de Informao em Sade e a descrio relativa ao SIAPC-G).
Esta opo, sendo determinante para o xito de todo o Plano de Contingncia Nacional, est dependente da existncia de meios de comunicao que permitam acesso
rpido e online a toda a informao e a instrumentos de apoio, como o processo
clnico e a receita electrnicos.
A falncia destes meios de comunicao e dos sistemas informticos paralisar
todo o sistema de informao, o controlo electrnico da prescrio de antivirais e a
178
consequente capacidade de o dispensar de forma racional, bem como a partilha de

informao com as estruturas hospitalares, laboratoriais e outras entidades da rea
da sade ou com permisso de acesso ao sistema.
O SIAPC-G contribuir para assegurar a comunicao efectiva em ambiente web
(Plano Especfico de Informao em Sade). Devero, contudo, ser estudados sistemas alternativos que acautelem a eventualidade de se verificarem problemas com os
sistemas de comunicao e com a utilizao do SIAPC-G.
As medidas referidas nos quadros seguintes dizem respeito prestao de cuidados
de sade em ambulatrio, principalmente a partir da fase 3 (inclusive).
Durante a poca de gripe sazonal, vo manter-se as actividades actualmente em
vigor, com reforo da vacinao dos grupos de risco e da divulgao e aplicao das
medidas de higiene respiratria, bem como a participao no Sistema Integrado de
Informao da Gripe (SIIG), para acompanhar a actividade gripal e o seu impacte
(Plano Especfico de Informao em Sade).
Entende-se por medidas de higiene respiratria todas as atitudes e procedimentos
em sociedade que contribuam para a reduo da probabilidade de contgio por via
respiratria. Incluem-se neste conceito: cobrir a boca quando se espirra ou se tosse
e cuspir ou expectorar para lenos descartveis (estas e outras medidas de Sade
Pblica esto descritas no respectivo Plano Especfico e constaro de OT prprias).
No perodo pandmico, como referido, as estruturas de base para prestar cuidados
aos doentes com suspeita de gripe so os Servios de Atendimento da Gripe (SAG).
Estes devem formar uma rede que assegure a cobertura adequada de todo o territrio nacional.
A evoluo das pandemias por ondas implica que se apliquem medidas distintas, em cada
momento da pandemia, consoante os nveis da actividade gripal, como est mencionado
no Sumrio Executivo.
1. Medidas aplicveis sobretudo nas fases de 1 a 5

As fases 1 e 2 pertencem ao perodo interpandmico, em que se verifica uma
actividade gripal resultante da existncia de gripe sazonal (humana) exclusivamente
(e, logo, com ausncia de epizootias de gripe ou, caso estas existam, sem que os
focos epizoticos provoquem zoonoses). No h, portanto, casos humanos causados
por vrus avirios. Nestas fases, devem desenvolver-se as medidas actualmente em
vigor, podendo executar-se, ainda, medidas preparatrias para a pandemia.
As fases 3, 4 e 5 correspondem ao perodo de alerta pandmico. Durante a fase 3 (a
actual), no h transmisso eficaz do novo vrus de pessoa a pessoa; nas fases 4 e 5,
h j evidncia de adaptao do vrus espcie humana e iminncia de uma pandemia.
Assim, para alm de requererem medidas especficas, as fases 3, 4 e 5, em que podem
existir casos isolados ou clusters, constituem o perodo mais adequado, em termos de
efectividade, para a aplicao da maioria das medidas preparatrias de resposta a uma
pandemia. aconselhvel que essa preparao se inicie logo na fase 3, uma vez que as
179
fases 4 e 5 podem declarar-se j demasiado prximas da pandemia, havendo mesmo a

possibilidade de, nalguns pases, se passar directamente da fase 3 para a fase 6.
Existem interfaces entre os servios de ambulatrio, de internamento, de sade
pblica e laboratoriais que no permitem segmentar completamente os Planos Especficos, pelo que neste sero mencionados aspectos relacionados com os restantes.
Medidas aplicveis sobretudo nas fases de 3 a 5

1. PREPARAO DOS SERVIOS (PBLI

COS E PRIVADOS) DE PRESTAO DE CUI
DADOS DE SADE EM AMBULATRIO PARA
A DETECO E ENCAMINHAMENTO DE
CASOS SUSPEITOS/POSSVEIS5 (ISOLADOS
OU EM CLUSTERS) DE GRIPE DE ORIGEM
AVIRIA OU DE GRIPE CAUSADA POR UM
NOVO SUBTIPO DE VRUS PANDMICO
O principal objectivo das medidas a executar
nas fases 3, 4 e 5 e incio da fase 6 detectar,
precocemente, qualquer caso suspeito/possvel
de gripe de origem aviria ou de gripe causada
por um novo subtipo de vrus pandmico.
Fases
1,2 3 4,5 6
Observaes
A finalidade destas medidas conter a transmisso do novo subtipo/estirpe entre a populao, evitando ou retardando a propagao
da doena.
Os responsveis por preparar os servios,
nos seus nveis de actuao, para a deteco
precoce de casos suspeitos/possveis e seu
encaminhamento so: Direco-Geral da
Sade (DGS), Administraes Regionais de
Sade (ARS), Centros de Sade (CS), Hospitais (urgncias, consultas externas e internamento), outras entidades prestadoras de
cuidados (clnicas, consultrios, etc.).
Qualquer caso detectado deve ser rapida

mente encaminhado para o Hospital de Refe
rncia e declarado Autoridade de Sade (AS).
Os indivduos co-expostos e/ou os contactos
(Orientao Tcnica prpria) do doente sero
identificados e, eventualmente, vigiados e
submetidos a quimioprofilaxia. O Hospital de
Referncia enviar os produtos biolgicos do
doente ao laboratrio 5, para confirmao ou
no do caso suspeito/possvel e para a caracte
rizao do vrus.
1.1. Elaborao, em cada Instituio/Servio
de prestao de cuidados de sade em am
bulatrio, de um manual de procedimentos
para a eventualidade de ser identificado um
caso suspeito/possvel
Todas as Instituies/Servios referidos no
ponto 1. devem ter um manual de procedimentos, a incluir no respectivo Plano de Contingncia para a Pandemia de Gripe.
A elaborao e aplicao do manual de procedimentos ficar a cargo dos responsveis

pela Instituio/Servio de prestao de cuidados de sade em ambulatrio (CS, servios
de urgncia hospitalares, consultrios mdicos, etc.).
Este manual de procedimentos dever
seguir as Orientaes Tcnicas da DGS e as
indicaes das ARS respectivas.

180

1.2. Formao e treino de todos os grupos
profissionais que trabalhem nas Instituies/
Servios de prestao de cuidados de sade
em ambulatrio
A formao e o treino so extensivos aos profissionais de todos os servios que prestem
cuidados em ambulatrio Centros de Sade,
consultas externas dos hospitais, servios de
urgncia, consultrios, etc. e, ainda, aos que
trabalhem em servios de internamento, uma
vez que podem ser detectados casos suspeitos/possveis em doentes internados por ou
tras causas.
Todos os profissionais devero conhecer o Plano de Contingncia para a Pandemia de Gripe
da sua Instituio/Servio e os respectivos
protocolos de procedimento, bem como o seu
papel e responsabilidade nesse Plano.
Nas fases 3, 4 e 5, assegurar-se- a formao
e o treino sobre as medidas e os procedimentos relativos a estas fases, assim como a preparao para a fase 6.
1.3. Informao e preparao da populao
A populao tambm ser informada acerca do
risco comunicao do risco e das medidas a
tomar para a gesto desse risco.
Desde j, os servios de prestao de cuidados de sade em ambulatrio devem promo
ver a divulgao e o cumprimento, junto dos
utentes, das medidas de higiene respiratria
(Orientao Tcnica prpria).
Fases
1,2 3 4,5 6
Observaes
As aces de formao e treino tm como
objectivo dotar os profissionais, que vo estar
envolvidos na resposta dos servios de sade
aos casos de gripe de origem aviria e de gripe
pandmica, de conhecimentos acerca do risco
e de competncias para a sua gesto.
A promoo/execuo destas medidas cabe
ao responsvel mximo da Instituio/Servio,
com a colaborao dos servios no mbito
da sade ocupacional e/ou das Comisses de
Controlo de Infeco (CCI), se aplicvel.
A formao e o treino devero ter em ateno
o Plano de Contingncia Nacional e as Orientaes Tcnicas da DGS.
Os profissionais devem ser tambm informados sobre a evoluo da situao epidemio
lgica e respectivo risco, bem como sobre a
informao a difundir populao (Plano Especfico de Comunicao).
Estas aces devem ser concertadas com os

Planos Especficos de Comunicao e de Medidas de Sade Pblica. Podem ser executadas com recurso a mtodos de informao
de massas (orgos de comunicao social,
cartazes, folhetos, filmes, etc.) ou atravs
de informao personalizada, durante as consultas.
Nas fases 4 e 5, os utentes devem ser informados sobre a evoluo da situao epidemio
lgica e o risco de pandemia.
Deve tambm ser-lhes dada informao sobre
as medidas de proteco a adoptar, os autocuidados e as regras de utilizao dos servios
de sade em contexto de pandemia e, ainda,
sobre a necessidade de no interromperem a
teraputica em curso para o tratamento de
patologias crnicas.
181

1.4. Execuo de medidas preparatrias para
o atendimento e encaminhamento de um caso
suspeito/possvel 5
Fases
1,2 3 4,5 6
Observaes
Estas medidas sero executadas nos locais
referidos em 1.2. (CS, urgncias hospitalares,
consultas externas dos hospitais e outros).
Estas medidas preparatrias visam a execu

o de procedimentos que minimizem a probabilidade de transmisso da doena, se for identificado um caso suspeito/possvel. So, por
exemplo, a aquisio de uma pequena reserva
de Equipamentos de Proteco Individual (EPI)
e a identificao de um espao onde o doente
possa permanecer isolado (Plano Especfico de
Medidas de Sade Publica e Orientaes Tcni
cas prprias) at sua transferncia para o
Hospital de Referncia.
1.5. Assegurar o acesso a antivirais, caso
seja necessria a sua administrao profi
lctica
As indicaes para administrao de antivirais a contactos do doente ou a co-expostos
s mesmas fontes de infeco constam de
Orientao Tcnica prpria 5.
182
At ao incio da pandemia, os antivirais esto

armazenados centralmente ( excepo de
pequenas reservas disponveis nas Regies
Autnomas), sob gesto da DGS, e podero
ser disponibilizados rapidamente, caso seja
necessrio.

2. DETECO DE CASOS SUSPEITOS/POS

SVEIS DE GRIPE DE ORIGEM AVIRIA
(FASES 3, 4, 5)
a) Os casos suspeitos/possveis de gripe humana de origem aviria (gripe de transmisso
zoontica) podem ser:
Importados de regies do mundo com
gripe aviria (reas afectadas), implicando contacto com aves infectadas,
com produtos de origem aviria ou com
ambientes contaminados;
Importados de regies do mundo onde
existam doentes com gripe de origem
aviria, implicando contacto com estes
doentes;
Casos autctones, que surjam na sequncia de surtos de gripe aviria em Portugal
ou atravs de contacto com doentes.
Na fase 3, os casos suspeitos/possveis de
gripe por transmisso zoontica dificilmente
daro origem a cadeias de transmisso
secundrias, porque a transmisso pessoa-a-pessoa rarssima.
b) Os primeiros casos suspeitos/possveis de
gripe causada por um vrus em processo de
adaptao aos seres humanos, nas fases 4,
5 e, eventualmente, no incio da fase 6, sero
provavelmente importados, dando origem a ca
deias de transmisso secundria no Pas.
Em qualquer das situaes anteriores, os
procedimentos dirigidos ao doente, em ambulatrio 7, so mnimos: no ser de administrar
qualquer medicao especfica ou de realizar
exames complementares de diagnstico 5. O
doente deve ser, de imediato, transportado ao
seu Hospital de Referncia 5 (se a sua condio
clnica o permitir). At ao transporte pelo Ins
tituto Nacional de Emergncia Mdica (INEM),
o doente ter de ficar isolado. Os profissionais
que tiverem tido contacto prximo com o doente
(< 1 metro) no devem prestar assistncia a ou
tros doentes at o caso ser infirmado 5.
Fases
Observaes
1,2 3 4,5 6
A deteco de casos suspeitos/possveis implica reforar a vigilncia e estar alerta para:

Pessoas provenientes de reas afectadas com sintomatologia compatvel com
sndroma gripal e link epidemiolgico 5;
Pessoas com actividades de risco (ex:
trabalhadores envolvidos no abate sanitrio de aves infectadas), num contexto
de gripe aviria em Portugal.
As OT referentes identificao de casos isolados ou de clusters baseiam-se no princpio
de que a maioria dos casos suspeitos/possveis ser identificada em ambulatrio, nas
seguintes circunstncias:
Durante uma consulta (programada ou de
urgncia);
Por triagem telefnica, efectuada atravs
da linha Sade 24;
Durante a investigao epidemiolgica, na
sequncia de um surto avirio.
Pode justificar-se colocar sob vigilncia, activa
ou passiva, pessoas provenientes de reas
afectadas ou que tenham estado em contacto com doentes, para deteco precoce
de sintomatologia compatvel com gripe.
A identificao dos casos suspeitos/possveis 8 da responsabilidade do mdico, independentemente do local/contexto de trabalho:
CS, urgncias e consultas externas dos hospitais, consultrios, triagem telefnica, a investigao de surtos avirios, etc.
_______________________________________________________________________________________________________________
7
Um caso suspeito/possvel tambm pode ser detectado em internamento.
necessrio afinar os critrios de diagnstico, mediante a associao do diagnstico laboratorial (feito no

Hospital de Referncia) com os sinais e sintomas clnicos, permitindo ajustar o valor preditivo positivo do dia
gnstico clnico.
183

3. ENVIO DO CASO SUSPEITO/POSSVEL

AO HOSPITAL DE REFERNCIA
Deve ser garantido o transporte imediato e
adequado (INEM) 5 dos doentes identificados
como casos suspeitos/possveis para o Hospital de Referncia.
Todos os casos suspeitos/possveis sero
observados e, eventualmente, internados nos
Hospitais de Referncia.
Fases
1,2 3 4,5 6
Observaes
A responsabilidade pela referenciao ao hospital do mdico que faz a identificao ou a
validao do caso como sendo suspeito/possvel.
A responsabilidade por assegurar o transporte correcto (com proteco adequada do
doente e dos profissionais) da DGS, do INEM
e das ARS 5.
Enquanto s houver casos isolados ou clusters,

opta-se por concentrar recursos, seleccio
nando apenas 4 Hospitais de Referncia 9 onde
os doentes possam ser atendidos, para confirmao do diagnstico e tratamento.
Das OT 5 constam todos os procedimentos
necessrios para a prestao de cuidados a
estes doentes, incluindo a referenciao e o
transporte para o hospital, os exames complementares de diagnstico, nomeadamente laboratoriais, e a teraputica antiviral (a realizar
no hospital).
4. APLICAO DE MEDIDAS DE CONTROLO

DE INFECO (NO LOCAL ONDE FOI IDEN
TIFICADO O CASO SUSPEITO/POSSVEL E
DURANTE O TRANSPORTE 10)
Identificar e registar os profissionais, os
utentes e outras pessoas que tenham
estado em contacto com o doente (para
eventual quimioprofilaxia e, em situaes
excepcionais, quarentena, se o caso suspeito/possvel se vier a confirmar);
Proceder limpeza das instalaes e equi
pamentos que possam estar contaminados.
Em relao aos doentes, aos seus contactos,

aos profissionais de sade e s instalaes
e equipamentos, os procedimentos para mi
nimizar a transmisso da doena e a contaminao ambiental esto definidos 5 (Plano
Especfico de Medidas de Sade Pblica e OT
prprias).
Nos servios de sade, a promoo/execuo
destas medidas fica a cargo do responsvel
pela Instituio/Servio, com a colaborao de
servios no mbito da sade ocupacional e/ou
das CCI e/ou dos Servios de Sade Pblica
(SSP), se aplicvel.
_______________________________________________________________________________________________________________
184
10
Medidas aplicveis tambm no hospital e, eventualmente, no domiclio ou noutros locais onde o doente tenha
permanecido durante o perodo de transmisso.

5. DECLARAO DE CASO SUSPEITO/POSSVEL

Todos os casos suspeitos/possveis devem ser
declarados para efeitos de investigao epidemiolgica.
6. VIGILNCIA E INVESTIGAO EPIDEMIO

LGICA DE CASOS ISOLADOS OU DE CLUSTERS E MEDIDAS DE CONTENO 5
O objectivo desta investigao avaliar o risco
de transmisso da doena e tomar as medidas
necessrias sua conteno e ao atraso da
propagao no territrio nacional.
Essas medidas incluem a vigilncia clnica e
eventual quimioprofilaxia de co-expostos e contactos, assim como o isolamento social.
Fases
1,2 3 4,5 6
Observaes
Seguindo as OT da DGS 5, o caso suspeito/
possvel deve ser declarado, de imediato,
Autoridade de Sade (AS).
A responsabilidade pela declarao do mdico que faz a identificao do caso.
Seguindo as OT da DGS 5,a investigao epidemiolgica de casos isolados e de clusters

da responsabilidade dos Servios de Sade
Pblica (SSP).
Se houver indicao para quimioprofilaxia,
ser administrado Tamiflu e/ou Relenza, de
acordo com as posologias recomendadas nos
respectivos Resumos das Caractersticas do
Medicamento (RCM) e que constam das OT.
Sempre que pertinente, a investigao ser
realizada em colaborao com os Servios de
Sade Veterinria.
7. PARTICIPAO NO SISTEMA INTEGRA

DO DE INFORMAO DA GRIPE (SIIG)
Os servios de prestao de cuidados de

sade em ambulatrio participaro no SIIG,
atravs de um ou mais Sistemas de Informao Primrios (SIP), incluindo o Sistema de
Informao de Apoio Prestao de Cuidados no mbito da Gripe (SIAPC-G), de acordo
com as atribuies que lhes forem dadas, no
mbito do Plano Especfico de Informao em
Sade.
8. PREPARAO DOS SERVIOS DE PRES

TAO DE CUIDADOS DE SADE EM AMBU
LATRIO PARA A FASE 6
Os CS, orientados pelas respectivas ARS, devem iniciar, ainda na fase 3, a organizao dos
Servios de Atendimento da Gripe (SAG), que
se destinaro exclusivamente ao atendimento
de doentes com sintomatologia sugestiva de
gripe na fase 6 (medidas para a fase 6).
185

9.
REALIZAO DE EXERCCIOS DE SI
MULAO DA FASE 6 NOS CENTROS
DE SADE, ACTIVANDO ALGUNS SAG
Fases
1,2 3 4,5 6
Observaes
A responsabilidade de organizar os exerccios
das ARS e dos respectivos CS.
muito importante realizar exerccios de

simulao, durante a gripe sazonal e/ou nas
fases 3, 4 e 5, que testem o funcionamento
dos SAG, com o objectivo de aperfeioar a sua
organizao, em particular, e os planos de contingncia, em geral.
10.
PREPARAO DOS PLANOS DE CON

TINGNCIA, INDIVIDUAIS E FAMILIARES,
DOS PROFISSIONAIS.
Os profissionais dos servios de prestao
de cuidados de sade em ambulatrio devem,
eles prprios, ter planos de contingncia, com
o objectivo de reduzirem ao mximo o seu
absentismo.
11.
ADAPTAO DA LEGISLAO
Os Planos de Contingncia Pessoais e Fami

liares dos profissionais devem incluir, entre
outros aspectos, a preparao de apoio social
para familiares dependentes, como as crianas, caso a pandemia ocorra.
A necessidade de adaptar a legislao comum a todos os planos especficos.

A responsabilidade de rever e adequar a le
gislao a aplicar, em caso de pandemia, do
Ministrio da Sade/DGS.
186
2. Medidas aplicveis sobretudo na fase 6 (pandemia)

Com base no conhecimento histrico sobre a progresso de anteriores pandemias,
prev-se que a prxima tambm ocorra por ondas, tendo cada uma a durao estimada de 8 semanas, em cada rea afectada, e um intervalo entre ondas que pode ir
at s 12 semanas.
De acordo com os cenrios elaborados pelo Observatrio Nacional de Sade (ONSA)11,
as ondas apresentam uma distribuio normal, podendo ocorrer uma taxa de ataque
da ordem dos 20, 25 ou 30% durante a segunda onda, atingindo o acme em 4 a 5
semanas. Nos perodos entre ondas, continuaro, em princpio, a verificar-se casos,
mas a incidncia ser baixa (50 casos/100 000 habitantes).
Depois de duas, trs ou mais ondas, o vrus pandmico tornar-se-, em princpio, res
ponsvel pela gripe sazonal, com regresso ao perodo interpandmico (fases 1 e 2).
Atendendo ao comportamento ondulante da pandemia, verificar-se-o perodos de
actividade gripal completamente distintos. Assim, por exemplo, para uma onda de
8 semanas, com uma taxa de ataque de 25%, o nmero de casos por semana, em
Portugal, pode variar entre 15 000 e 800 000. Portanto, a intensidade e o tipo de
medidas a aplicar sero necessariamente diferentes ao longo da pandemia.
No quadro seguinte, esto descritas as medidas que devem ser executadas, no
mbito dos cuidados de sade em ambulatrio, para reduzir o impacte da pandemia.
As medidas propostas so de dois tipos: as preparatrias, que correspondem a
procedimentos a executar antes da pandemia, e as reactivas ou de resposta, que
correspondem a todos os procedimentos a executar na fase 6.
As medidas preparatrias dizem respeito, sobretudo, preparao das infra-estruturas e organizao da logstica (recursos humanos e equipamentos) necessrias para o perodo pandmico; as medidas reactivas referem-se, especialmente, prestao de cuidados (consultas e tratamento dos doentes).
_______________________________________________________________________________________________________________
11
Disponvel em: http://www.onsa.pt/conteu/gripan/est_pandemia_onsa_relat-jul2006_pt.pdf
187
Medidas aplicveis sobretudo na fase 6 (pandemia)

1. DEFINIO DOS SERVIOS DE ATENDI

MENTO DA GRIPE (SAG)
Sero criados servios exclusivamente dedicados aos doentes com sintomatologia compatvel com gripe - os SAG.
Estes sero instalados, principalmente, em
Centros de Sade (CS) ocupando uma parte
ou a totalidade do seu espao) e nunca em
servios de urgncia hospitalares.
Os SAG sero criados em funo de reas
geogrficas e de critrios populacionais. Assim, o territrio nacional ser dividido em
sectores geogrficos, com base nas zonas de
influncia dos CS.
Nas zonas urbanas, para rentabilizar os recursos, cada SAG abranger, preferencialmente,
uma populao de 80 000 a 200 000 habitantes.
Nestas zonas, numa determinada rea geogrfica, pode ser decidido (pela ARS) que um dos
CS se transforme em SAG, sendo os seus
utentes regulares redistribudos pelos ou
tros CS dessa rea geogrfica.
Os doentes destes CS, com sintomatologia
compatvel com gripe, sero reencaminhados
para o respectivo SAG.
Os recursos humanos para o SAG sero recrutados em todos os CS daquela rea.
Nas zonas rurais, os CS organizar-se-o do
modo mais conveniente, sempre que possvel
associados entre si, segundo critrios de
acessibilidade.
Em reas limtrofes entre Regies de Sade,
ser acordada, pelas respectivas ARS, a me
lhor soluo.
Fases
1,2 3 4,5 6
Observaes
Em perodo pandmico, todos os doentes que
apresentem sintomatologia compatvel com
gripe devem ser observados em ambulatrio,
nos SAG.
Esta medida destina-se a evitar a co-circulao de doentes com gripe e de doentes com outras patologias, ou de outros
utentes, para diminuir a transmisso a pessoas vulnerveis.
O aproveitamento das infra-estruturas existentes fundamental para o normal funcionamento dos servios e obriga a uma reorientao do atendimento dos doentes regulares,
incluindo o adiamento de cuidados no essenciais.
A responsabilidade da definio e desenho dos
SAG das ARS, com os respectivos CS.
Um nmero reduzido de SAG pode funcionar
durante os surtos de gripe sazonal e/ou nas
fases 3, 4 e 5, com o objectivo de testar o
modelo e aperfeioar procedimentos.
Para os SAG atingirem as dimenses propostas (80 000 a 200 000 habitantes), os
CS devem, sempre que possvel, associar-se,
contribuindo para a bolsa de recursos humanos.
Os SAG em zonas rurais devem resultar do
equilbrio entre as necessidades de garantir a
acessibilidade e de concentrar recursos.
Tendo em ateno os critrios de criao dos
SAG, cada ARS, com os respectivos CS, deve,
ainda na fase 3, definir o nmero e localizao
dos SAG e as instalaes a utilizar em caso
de pandemia.
Excepcionalmente, por deciso das ARS, pode

ro ser considerados locais fora dos CS para
alojar os SAG.

188

2. PREPARAO DAS INSTALAES E DEFI

NIO DOS EQUIPAMENTOS PARA OS SAG
A preparao das instalaes dos SAG deve

prever a sua activao sequencial, em funo da progresso da pandemia, atendendo s
enormes diferenas que se podero verificar
na procura de cuidados em diferentes perodos
da pandemia.
A distribuio dos espaos (com os doentes
seguindo um circuito de marcha em frente)
e os equipamentos mnimos necessrios para
cada SAG sero referidos em OT prprias.

Fases
1,2 3 4,5 6
Observaes
Quando um SAG ocupar parcialmente um CS,
as suas instalaes devem ser dedicadas
exclusivamente ao atendimento de doentes
que apresentam sintomatologia compatvel
com gripe, e to independentes quanto possvel do restante CS, para minimizar a transmisso da doena.
A responsabilidade pela preparao das instalaes e pela definio dos equipamentos para
os SAG das ARS, com os respectivos CS.
Estas so tambm responsveis pela dotao
oramental para a realizao de eventuais
obras e para a compra de equipamentos e
consumveis destinados aos SAG.
3. DEFINIO DO PLANO ORGANIZATIVO E

FUNCIONAL DOS SAG
Responsabilidade: ARS, CS.
3.1. Organizao, funcionamento e dotao de

recursos humanos dos SAG
Os profissionais que iro trabalhar nos SAG

so considerados prioritrios para receber
quimioprofilaxia com antivirais (OT prpria).
Cada SAG ter um director, que ser o Di

rector do Centro de Sade (CS) onde o SAG
estiver instalado. Deve estar prevista a sua
substituio por, pelo menos, mais dois mdicos, atendendo probabilidade de absentismo
por doena.
O SAG funcionar, ininterruptamente, 24 ho
ras por dia, com a permanncia mnima, em
cada turno, de um telefonista, um administrativo, um auxiliar (responsvel pela limpeza
e manuteno das instalaes), um enfermeiro
e um mdico. O nmero de efectivos variar em
funo da procura pelos doentes (Orientaes
Tcnicas prprias). A segurana do SAG tambm deve estar assegurada.
O plano de mobilizao de recursos consta de

OT prpria, contemplando a abertura gradual
de gabinetes, em funo da procura de cuidados.
Considerando que os SAG estaro sujeitos a
grandes tenses emocionais, essencial que
esteja garantida a segurana, com recurso
eventual a agentes da autoridade, de modo
a assegurar o controlo de possveis conflitos
que causem disfuno no servio, compro
metendo a assistncia normal aos doentes.
Em cada turno, haver um Chefe de Equipa,

que ser um mdico, previamente designado
pelo Director do SAG.
Associado a cada SAG, deve funcionar um centro de atendimento telefnico com profissio
nais dos servios ou voluntrios devidamente
preparados.
189

3.2. Recrutamento de recursos humanos e
Corpo de Reserva Sanitria de Recursos
Humanos (CRSRH)
Cada Centro de Sade e o respectivo SAG devem identificar os seus profissionais no activo
e atribuir-lhes as funes/tarefas a desempe
nhar, em caso de pandemia.
Estes profissionais devem participar em exerccios de simulao (por exemplo, durante os
surtos de gripe sazonal), a fim de treinarem e
testarem os respectivos planos.
imprescindvel utilizar todos os recursos
humanos possveis para fazer face enorme
exigncia da gripe pandmica, devendo proceder-se mobilizao de pessoas para a cons
tituio de um CRSRH.
O CRSRH, a criar em cada SAG, ser cons
titudo por elementos externos ao Servio
Nacional de Sade (SNS). Estes podem de
sempenhar funes, aplicando procedimentos
padronizados e pr-definidos, desde que devidamente informados e treinados (OT prpria).
O Director de cada SAG definir as tarefas que
lhes sero atribudas e assegurar a sua formao e treino.
Fases
1,2 3 4,5 6
Observaes
Para fazer face pandemia de gripe, prev-se
uma grande exigncia de recursos. Destes, os
recursos humanos sero, provavelmente, os
mais exguos, considerando a enorme procura
de cuidados, em simultneo com o aumento
do absentismo dos profissionais de sade.
Para o CRSRH, consideram-se mobilizveis as
pessoas, a identificar pelas ARS, integradas
nos seguintes grupos:
Profissionais de sade externos aos servios do SNS (por exemplo, mdicos e
enfermeiros de servios privados ou de
empresas da rea de influncia de cada
um dos SAG);
Profissionais de sade reformados nos
ltimos 5 anos;
Estudantes de medicina, a partir do 3.
ano (inclusive);
Estudantes de enfermagem, a partir do
4. ano (inclusive).
Relativamente participao dos estudantes,
prope-se que sejam as respectivas escolas
ou associaes de estudantes a diligenciar
nesse sentido. As listas de alunos sero enviadas directamente pelas escolas s ARS,
que as remetero para os Centros de Sade
(CS). Em alternativa, podero publicar-se
avisos para os alunos se inscreverem voluntariamente nos servios onde se disponham
a colaborar.
As ARS e os respectivos CS so responsveis pela dotao oramental necessria
para compensar os profissionais pelo trabalho
extraordinrio.
190

3.3. Medidas preparatrias para proteco
individual dos profissionais e preveno de
infeces nosocomiais.
As medidas de proteco a nvel individual e fami
liar devem ser antecipadas por cada profissional,
atravs da elaborao de Planos de Contingncia prprios. Os profissionais tero tambm de
cumprir, escrupulosamente, as medidas de controlo de infeco para prevenir a transmisso
aos utentes e entre estes (Plano Especfico de
Medidas de Sade Pblica e OT prprias).
Fases
1,2 3 4,5 6
Observaes
Cada profissional ter de adoptar as medidas de proteco necessrias, tendo como
princpio que a sua sade um bem social e
que preserv-la , acima de tudo, da sua res
ponsabilidade.
Os servios devem prever e implementar medidas que visem a manuteno da sade dos
profissionais, tais como:
Assegurar a vacinao contra a gripe sazonal;
Disponibilizar os Equipamentos de Proteco Individual (EPI) adequados;
Disponibilizar antivirais para profilaxia da
gripe aos profissionais considerados prio
ritrios;
Fazer o levantamento das eventuais necessidades de apoio social e prever respostas
adequadas, como seja a criao de estruturas de apoio a familiares dependentes
(crianas, idosos ou outros), em cooperao com a Segurana Social, Autarquias e
Igrejas, entre outros (Plano Especfico de
Medidas de Sade Pblica).
4. ABERTURA DOS SAG

O momento de abertura dos SAG determinado
pelo Director-Geral da Sade, em articulao
com as ARS, no incio do perodo pandmico 12.
Contudo, sero de admitir outras hipteses,
em funo da avaliao epidemiolgica.
Em princpio, todos os SAG abriro em simultneo, mesmo que com servios mnimos.
Considerando que em perodo pandmico
haver um elevado nmero de doentes e que a
eficcia dos antivirais depende da precocidade
do incio do tratamento, imprescindvel que o
acesso aos SAG seja possvel durante as 24
horas do dia.
A abertura, em simultneo, dos SAG justifica-se, porque se prev que, logo que seja declarado o perodo pandmico, mesmo sem
casos de gripe pandmica ou com um nmero
reduzido de casos no Pas, haver um aumento do afluxo de doentes com sintomatologia
respiratria aguda aos servios de sade. Estes doentes devero ser atendidos nos SAG,
para que seja possvel fazer o diagnstico dos
casos iniciais de gripe pandmica e, ao mesmo
tempo, testar o funcionamento dos SAG.
_______________________________________________________________________________________________________________
12
Excepcionalmente, os SAG podero ser activados em fase 4 ou 5, se for considerado pertinente pela DGS, em
funo da progresso da doena.
191

5. UTILIZAO DA LINHA SADE 24

(808 24 24 24)
Alm do Centro de Atendimento do SNS (linha
Sade 24), haver Centros de Atendimento
Locais. Cada SAG dever ter o seu prprio
centro, com a funo principal de assegurar a
vigilncia activa telefnica dos doentes que se
encontrem no domiclio, em fase de recuperao. Em zonas de baixa densidade populacional,
vrios SAG podem partilhar o mesmo centro
de atendimento.
A linha Sade 24 poder encaminhar a chamada para um Centro Local, se assim for definido,
a fim de possibilitar a marcao de consultas
nas agendas abertas.
Cada doente deve contactar a linha Sade 24
antes de se dirigir aos servios de sade.
H necessidade de treinar os profissionais res
ponsveis pela gesto e pelo atendimento nos
respectivos centros de atendimento e de tes
tar e aperfeioar os procedimentos, aprovei
tando a gripe sazonal (OT prpria).
Observaes
Atendendo ao carcter transmissvel da doena, todos os procedimentos que possam ser
executados por via telefnica ou telemtica
devem ser incentivados, considerando que
minimizam o contacto entre as pessoas e aumentam a sua comodidade.
As principais vantagens dos centros de atendimento so:
Evitar aglomerados nos locais de prestao de cuidados, reduzindo a probabilidade de transmisso da gripe entre
doentes/utentes;
Permitir a mobilizao dos recursos humanos, na medida em que, a todo o momento, se pode conhecer a potencial procura nas 3 a 6 horas seguintes;
Possibilitar maior comodidade e seguran
a ao doente;
Reduzir os efeitos de potenciais conflitos;
Atravs dos Centros de Sade (CS) e de ou

tros meios, sero divulgados os nmeros de
telefone dos centros de atendimento locais.
Aumentar a percepo de controlo da

situao, que contribui para a preservao da sade mental de doentes e profissionais.
Seguindo determinados algoritmos, a linha

Sade 24, alm da triagem e do encami
nhamento dos doentes, permite, ainda, o seu
acompanhamento, quando indicado.
A linha Sade 24, destinada a todas as situaes relacionadas com a sade/doena, entrar em funcionamento no primeiro semestre do presente ano.
O protocolo que ser utilizado na vigilncia

activa far parte de OT prpria.
A DGS e as ARS elaboraro o referencial

tcnico para a implementao dos centros de
atendimento dos SAG, que incluir as especificaes e os procedimentos necessrios
para a sua concretizao.
Os centros de atendimento so fundamentais

em todo o sistema de prestao de cuidados
de sade em ambulatrio, funcionando como
a principal porta de entrada no sistema de
cuidados em situao de pandemia.
Caso se justifique, o doente ser aconselhado
a ir ao servio mais indicado e, se possvel,
com marcao da hora da consulta no prazo
mximo de 6 horas.
192
Fases
1,2 3 4,5 6
A operacionalizao dos centros de atendimento locais ser da responsabilidade das

respectivas ARS.

6. ATENDIMENTO DE DOENTES E DISPENSA

DE MEDICAMENTOS NOS SAG
De acordo com o descrito em Orientao

Tcnica prpria, o doente com sintomatologia
compatvel com gripe acede ao SAG preferencialmente atravs da linha Sade 24, podendo,
no entanto, faz-lo de forma espontnea. A
linha Sade 24 dever ter acesso s agendas
para marcao de consultas nos SAG.
Seguindo um circuito de marcha em frente,
o doente sucessivamente atendido por pessoal administrativo (confirmando a triagem do
centro de atendimento, caso tenha havido contacto telefnico prvio) e de enfermagem, at
ser atendido por um mdico (OT prpria).
Os procedimentos a que o doente vai sendo
submetido, desde a sua chegada ao SAG, so
registados no SIAPC-G (Plano Especfico de Informao em Sade). De salientar que algumas
variveis so de preenchimento obrigatrio.
O Plano Especfico de Vacinas e Medicamentos
prev, no mbito da Reserva Estratgica de
Medicamentos para a Gripe (REM-G), a dispensa de antivirais, nomeadamente de fosfato
de oseltamivir em soluo, a todos os doentes
com gripe, em pandemia.
Est tambm prevista a eventual dispensa do
oseltamivir para quimioprofilaxia de pessoas
consideradas como prioritrias para o fornecimento de servios e bens essenciais ao Pas
(OT prpria).
A dispensa de fosfato de oseltamivir em soluo
(formulao pandmica), para tratamento,
exclusiva dos SAG e dos hospitais. Estes asseguram tratamentos completos aos doentes
internados e, excepcionalmente, aos doentes
de ambulatrio (consulta externa e urgncia).
O SIAPC-G permite efectuar o controlo electr
nico de dispensa de oseltamivir.
Fases
1,2 3 4,5 6
Observaes
O SIAPC-G foi concebido em parceria entre
a DGS, a Escola Nacional de Sade Pblica
(ENSP) e o Instituto de Gesto Informtica e
Financeira da Sade (IGIF), tendo a aplicao
informtica sido adjudicada a uma empresa
privada.
A responsabilidade pelo seu desenvolvimento
da DGS e do IGIF.
Pela implementao so responsveis a DGS,
o IGIF e as ARS, em colaborao com o Ins
tituto Nacional de Sade Dr. Ricardo Jorge
(INSA) e com o Instituto Nacional da Farmcia
e do Medicamento (INFARMED).
Os critrios para dispensa de fosfato de
oseltamivir so definidos pela DGS e pelo
Grupo Gestor da Reserva Estratgica de
Medicamentos para a Gripe (REM-G) (Plano
Especifico de Vacinas e Medicamentos e OT
prpria). A entidade responsvel pela alte
rao desses critrios a DGS, mediante a
anlise da evoluo da pandemia e dos consumos do medicamento. Pode, eventualmente,
passar-se da distribuio universal para distribuio selectiva.
Os grupos de risco elegveis para acesso selectivo ao tratamento com oseltamivir devem
estar previamente identificados, constando
de uma Lista de grupos de risco prioritrios
para tratamento com oseltamivir, definida
por um grupo de especialistas.
Excepcionalmente, grandes empresas pblicas ou privadas podem adquirir reservas
prprias de Tamiflu em cpsulas, para os
seus colaboradores e familiares, desde que
cumpram 3 critrios essenciais: adquiram o
medicamento observando o quadro legal nacional; dispensem-no, mediante prescrio
mdica, utilizando os mesmos critrios que o
SNS; informem, em tempo real, sobre a sua
dispensa, utilizando o SIAPC-G.
193

6. ATENDIMENTO DE DOENTES E DISPENSA

DE MEDICAMENTOS NOS SAG (CONT.)
Caso o mdico faa o diagnstico de gripe, e se

no tiverem passado mais de 48 horas sobre
o incio dos sintomas e no houver contra-indicao nem restries de acesso ao medicamento, o doente receber uma prescrio de
antiviral.
Se o doente j tiver sido alvo de medicao
antiviral para esse episdio de gripe, o mdico
obtm automaticamente a informao desse
facto, atravs do SIAPC-G, e no faz outra
prescrio.
Para a dispensa de antivirais, cada SAG ter
uma zona especfica, supervisionada por um
enfermeiro, um mdico ou um farmacutico,
e pessoal treinado para a sua reconstituio
e dispensa. Estes colaboradores podem ser
do Corpo de Reserva Sanitria de Recursos
Humanos (CRSRH), desde que devidamente
formados.
Aquando da dispensa do medicamento ao doen
te, o colaborador acede tambm ao SIAPC-G,
registando no sistema de informao o acto
de dispensa.
Fases
1,2 3 4,5 6
Observaes
Relativamente dispensa de oseltamivir nos
SAG, pode ser considerada a possibilidade de
as farmcias da rea respectiva afectarem
um tcnico para este servio, segundo uma
escala definida pela farmcia.
O fosfato de oseltamivir dever ser adminis
trado o mais precocemente possvel aos
doentes que se encontrarem no Perodo de
Susceptibilidade Teraputica (PST) 13 .
As indicaes e os esquemas teraputicos podem, em qualquer momento, ser modificados
em funo das evidncias cientficas e prticas acumuladas at ao momento. A posologia
recomendada para o oseltamivir encontra-se
definida em OT prpria.
Caso se venha a verificar escassez de antivirais, sero seguidas as indicaes do grupo
de especialistas responsvel por definir os
critrios de prescrio do medicamento.
Para a restante medicao, ser usado o impresso de receita habitual.
As farmcias podem implementar um sistema de
entrega no domiclio de outros medicamentos.
O medicamento ser disponibilizado j recons

titudo (a reconstituio ser feita na altura)
ou com instrues para a reconstituio. Alm
do medicamento, o doente poder receber
um formulrio para farmacovigilncia activa e,
eventualmente, instrues relacionadas com o
perodo de recuperao e respectivos autocuidados, assim como o receiturio para outros
medicamentos, se necessrio (OT prprias).
_______________________________________________________________________________________________________________
13
194
Perodo de susceptibilidade teraputica (PST) o tempo durante o qual til a administrao dos medicamentos;
no caso do oseltamivir, at s 48 horas aps o incio dos sintomas.

7. DIAGNSTICO LABORATORIAL
A possibilidade de utilizar um teste rpido de
diagnstico depende da sua disponibilidade
data da pandemia, altura em que ser tomada
a deciso mais adequada.
O teste rpido poder ser aplicado por um enfermeiro, e o resultado poder determinar a
prescrio do antiviral.
No havendo testes rpidos e/ou para diagnstico mais precisos, sero executadas
zaragatoas da orofaringe para efeitos de investigao, de acordo com uma amostragem
definida pela DGS e pelo INSA, e varivel ao
longo das semanas de evoluo da pandemia;
os produtos colhidos sero enviados ao laboratrio de referncia da rea do SAG (OT
prpria).
Fases
1,2 3 4,5 6
Observaes
Se no existirem disponveis testes rpidos
de diagnstico com efectividade demonstrada, os exames laboratoriais a utilizar na fase
6 tero como objectivos: detectar os primeiros casos, aferir os critrios clnicos de dia
gnstico, melhorar o valor preditivo positivo
da deciso clnica e permitir a caracterizao
dos vrus em circulao.
O INSA coordena uma rede de laboratrios
com capacidade para fazer o diagnstico, e
a cada laboratrio ficaro ligados os SAG da
rea geogrfica respectiva (OT prpria).
As orientaes para a colheita, acondicionamento e envio de produtos biolgicos ao laboratrio esto disponveis no website da DGS 5 .
Os pedidos de exames laboratoriais ficaro

registados no SIAPC-G.
A colheita e o envio dos produtos biolgicos
para o laboratrio exigem a utilizao de EPI,
com o mximo de rigor, e o treino dos profissionais.
7.1. Dotao de material adequado para co
lheita e acondicionamento de produtos bio
lgicos, para diagnstico laboratorial
Responsabilidade: ARS, CS/SAG, de acordo

com as indicaes da DGS e do INSA.
7.2. Garantia de meios de transporte dos

produtos biolgicos para os laboratrios de
referncia
Responsabilidade: ARS e SAG.

Os laboratrios, as ARS e os SAG devem
definir o meio de transporte dos produtos
para os laboratrios.
O transporte pode ser realizado por empresas
de transporte, foras militares, voluntrios,
bombeiros, etc.
195

8. SEGUIMENTO DE DOENTES COM GRIPE

E REFERENCIAO AO HOSPITAL
O recurso ao hospital s deve ser efectuado
por indicao de um mdico do SAG, salvo em
situaes clnicas graves que determinem o
acesso directo.
Os critrios para referenciao hospitalar so
determinados pela idade do doente, gravidade
dos sintomas, co-morbilidades e grau de repercusso funcional (OT prpria).
Em OT sero descritos os critrios clnicos de
referenciao hospitalar, bem como as situaes que exigem seguimento telefnico ps-consulta.
Quando o doente for enviado directamente do
SAG para o hospital, deve estar garantido o
seu transporte.
Fases
1,2 3 4,5 6
Observaes
Quase todos os doentes com gripe sero
observados em ambulatrio e faro a recuperao no domiclio. S nas situaes graves
ou com complicaes que possam exigir internamento, est indicada a sua referenciao
mdica ao hospital.
Relativamente aos doentes com critrios para
seguimento telefnico s 24 e s 48 horas
aps a consulta, sero avaliados, pelo menos, os seguintes parmetros: 1) temperatura (que dever ser medida e registada pelo
menos 2 vezes por dia); 2) Autopercepo da
evoluo dos sintomas (melhor, igual, pior);
3) Estado de conscincia (com ou sem alterao); 4) Diurese nas ltimas 6 horas (sim,
no); 5) Dificuldade respiratria (sim, no); 6)
Tosse (melhor, igual, pior); 7) Vmitos (sim,
no); 8) Diarreia (sim, no); 9) Outros sintomas referidos espontaneamente pelo doente
(OT prpria).
A deciso sobre o seguimento clnico e a res

pectiva periodicidade do mdico, ficando re
gistada no sistema informtico. Este gera automaticamente a lista de doentes a contactar,
medida que se atinge o prazo definido, e a
partir do centro de atendimento do SAG telefonar-se- ao doente, para avaliar a evoluo e
decidir sobre a necessidade de nova consulta.
9. ATENDIMENTO NO DOMICLIO OU EM
INSTITUIES
Quando houver indicao para consulta domiciliria, em casa particular ou instituio,
antes da consulta, o mdico verificar electronicamente a ausncia de prescrio dentro
do perodo inibitrio de prescrio ou no,
levando consigo o antiviral, em caso afirmativo.
Se o medicamento for dispensado, o mdico
efectuar o respectivo registo no regresso ao
SAG.
10. DISPENSA DE ANTIVIRAIS, PARA QUI

MIOPROFILAXIA, A PESSOAS INTEGRADAS
EM GRUPOS CONSIDERADOS PRIORITRIOS
Far-se- a identificao dos profissionais considerados prioritrios para receber quimioprofilaxia.
196
Excepcionalmente, no sendo possvel a deslocao de doentes ao SAG, e analisando estas

situaes caso a caso, pode ser efectuada
uma visita domiciliria.
A responsabilidade de definir os critrios de
excepo para consultas domicilirias ou em
instituies do Director do SAG.
A metodologia para a dispensa de antivirais,

em regime profilctico, a pessoas integradas
em grupos considerados prioritrios cons
taro de OT prpria.

11. CONTRIBUIO PARA O SISTEMA INTE

GRADO DE INFORMAO DA GRIPE (SIIG)
O SIIG, apresentado no Plano Especfico de

Informao em Sade, pressupe uma componente informtica robusta e um dos ele
mentos essenciais para o sucesso do Plano de
Contingncia Nacional.
Fases
1,2 3 4,5 6
Observaes
As especificaes sobre o SIIG, referentes ao
ambulatrio, constam do Plano Especfico de
Informao em Sade e de OT prpria.
O SIAPC-G ser utilizado como um dos Sistemas de Informao Primrios (SIP) do SIIG,
permitindo acesso a informao clnica, ao
nmero de doentes referenciados ao hospital e
de doentes em vigilncia domiciliria activa, ao
consumo de antivirais, aos pedidos de exames
laboratoriais e outros, e o clculo de estimativas de incidncia.
12. MANUTENO DOS SERVIOS REGU

LARES DE SADE
Durante a pandemia, e dependendo da sua intensidade e gravidade, os servios de sade

tero que ser reorientados para garantir cuidados a doentes com outras patologias, cujo
tratamento no possa ser adiado ou interrompido, reduzindo, se e quando necessrio, os
servios regulares ao mnimo essencial.
A populao ter de colaborar neste esforo,
abstendo-se de procurar cuidados para situaes que no requeiram tratamento urgente.
Ser prevista a possibilidade de renovao
automtica de receiturio, a dispensa da exi
gncia de atestados mdicos para regressar
s escolas e o adiamento de exames mdicos
para obteno ou revalidao da carta de conduo, para a prtica de desporto, etc.
Com a abertura dos SAG, inicia-se, em paralelo, o processo de reduo dos servios regulares (downsizing temporrio), mantendo-se
os servios mnimos para responder s neces
sidades inadiveis de cuidados de sade.
A responsabilidade por manter os servios de
sade regulares essenciais das ARS e dos
respectivos CS.
Alm da mobilizao dos recursos humanos
dos cuidados de sade primrios, as ARS e os
CS, em funo dos cenrios elaborados pelo
Observatrio Nacional de Sade/INSA, e tendo
em ateno a onda pandmica mais grave, devem prever formas de contratao de profissionais em nmero necessrio para assegurar
o funcionamento dos SAG.
197

13.
PROCEDIMENTOS PARA A GESTO

DO EXCESSO DE MORTALIDADE E PARA A
MANIPULAO DE CADVERES
Aos bitos que ocorrerem no domiclio ou em
instituies da comunidade, incluindo os SAG,
aplicar-se- o previsto em Orientao Tcnica
(OT) prpria.
Fases
1,2 3 4,5 6
Observaes
A responsabilidade de definir e executar estes procedimentos da DGS, das ARS, dos
CS/SAG, dos SSP, das autarquias, das empresas lutuosas, das conservatrias do registo
civil e outros, de acordo com o referido em
OT prpria.
Nos SAG, deve assegurar-se a existncia de

um espao prprio para a colocao dos corpos at sua remoo (o mais rpido possvel),
a disponibilidade de EPI e de sacos para cadveres. Sero definidas regras para descontaminao daquele(s) espao(s), de acordo
com OT prpria.
14.
PREVER E CONCRETIZAR, A NVEL

LOCAL, AS ESTRUTURAS DE APOIO SOCIAL
PARA FAMILIARES DEPENDENTES (FILHOS
OU OUTROS) DOS PROFISSIONAIS EN
VOLVIDOS NOS SERVIOS ESSENCIAIS
A responsabilidade de, em tempo til, identificar os recursos de apoio social das ARS, dos
CS e de outros Servios de Sade, em colaborao com a Segurana Social, as Autarquias,
as Igrejas e outras estruturas comunitrias
que existam a nvel local (Plano Especfico de
Medidas de Sade Pblica).
15. PREPARAO PARA A SEGUNDA ONDA
Esta preparao pressupe que, a nvel nacional, regional e local, exista capacidade de
avaliao do impacte da doena e das respostas s medidas adoptadas durante a primeira onda (Plano Especfico de Informao em
Sade).
PANDMICA (E ONDAS SUBSEQUENTES)
Esta preparao far-se- revendo e adequando

as medidas tomadas para a primeira onda,
verificando os seus pontos fortes e fracos e
melhorando os planos de contingncia, atravs
da reorganizao dos servios, renovao dos
recursos materiais e reorientao dos recursos humanos, j que se espera que a segunda
onda seja mais intensa.
15.1. Realizao de estudos serolgicos
No(s) perodo(s) entre ondas, deve proceder-se realizao de estudos serolgicos para
quantificar a magnitude da primeira onda e,
tambm, para identificar indivduos com alguma imunidade em relao ao novo subtipo.
198
A responsabilidade de desenhar e executar

estes estudos da DGS, do INSA e das ARS
(Plano Especfico de Informao em Sade
Estudos especiais).

15.2. Preparao para a segunda onda: vaci
nao
A responsabilidade pelo processo de reserva
e aquisio de vacinas e pelo processo de
definio de grupos prioritrios para vacinao da DGS e do INFARMED, no mbito das
actividades do Grupo Gestor para a REM-G,
com a colaborao de um Painel de Especialistas (OT prpria).
O programa de vacinao da responsabilidade
da DGS. Uma vez que no possvel a vacinao universal num perodo limitado, sero
estabelecidas prioridades.
Fases
1,2 3 4,5 6
Observaes
A aplicao desta medida depende da disponibilizao de vacinas pandmicas, em
tempo til e em quantidade suficiente.
A vacina contra o novo subtipo/estirpe de
vrus da gripe s estar disponvel 3 a 6 meses aps a identificao do vrus pandmico.
Depois de iniciado o fabrico, vai demorar algum tempo a produzir uma quantidade suficiente para toda a populao, pelo que sero
estabelecidas prioridades para vacinao.
necessrio constituir uma Reserva de seringas e agulhas (Plano Especfico de Vacinas e

Medicamentos), j que as embalagens das
vacinas pandmicas no as incluem.
15.3. Vacinao da populao susceptvel
contra a nova estirpe de vrus
A administrao da vacina pandmica far-se-
utilizando, principalmente, a metodologia e a
rede de servios de vacinao existentes para
a execuo do Programa Nacional de Vacinao. Se for pertinente, recorrer-se- ao alargamento de horrios e ao reforo dos profissionais de enfermagem.
15.4. Monitorizao da administrao da
vacina e desenvolvimento do sistema para a
sua farmacovigilncia
Embora o ideal seja vacinar toda a populao, a

dependncia da disponibilidade de vacinas pode
tornar esse objectivo difcil de concretizar.
Responsabilidade pela vacinao: DGS,
INFARMED, ARS, CS e Hospitais.
A responsabilidade por estas medidas pertence DGS, INFARMED, IGIF, ARS, CS e

Hospitais.
A monitorizao das taxas de cobertura vacinal far-se- atravs do Mdulo de Vacinao do

SINUS, devidamente actualizado pelo IGIF.
A farmacovigilncia da responsabilidade do
INFARMED, que utilizar o sistema actualmen
te existente, eventualmente reforado com
uma componente de vigilncia activa.
Prev-se que os dois sistemas de informao
atrs mencionados sejam includos como SIP
do SIIG (Plano Especfico de Informao em
Sade).
199
H aspectos importantes que no foram desenvolvidos no presente Plano Especfico, por fazerem parte do Plano Especfico de Medidas de Sade Pblica, nomeadamente:
a) O apoio que deve ser dado pelos servios de sade s entidades com pessoas
sua guarda, para o desenvolvimento de planos de contingncia prprios;
b) A organizao das estruturas da comunidade para se fazer face ao excesso de
bitos que se verificar durante a pandemia;
c) A criao, a nvel local, de sistemas de apoio social, pblicos, privados e de
solidariedade social, para auxlio s famlias dos profissionais.
Quando a pandemia terminar, no final de duas ou de trs ondas pandmicas, o subtipo
do vrus responsvel pelo seu aparecimento passar a dar origem a surtos de gripe
sazonal, atingindo-se um novo perodo interpandmico (fases 1 e 2). Neste perodo,
o(s) subtipo(s) do vrus A adaptados espcie humana circular(o) na populao e
os diferentes subtipos do vrus A, habitualmente de baixa patogenicidade, circularo
nos seus reservatrios normais, ou seja, nas aves selvagens aquticas.
Agradecimentos
Dra Ana Cristina Costa, DGS
Dra Ana Paula Sousa Uva, CS de Oeiras
Dra Berta Nunes, SRS de Bragana
Dra Filipa Mafra, SAMS
Dra Joana Furtado, CS de Cascais
Dr Joo Sequeira Carlos, CS de Benfica
Dr Joaquim Carvalho, SRS do Porto
Dr Joaquim Palma, CS de Queluz
Dr Jorge Viana de S, USF Eborae, CS de vora
Dr Jos Carlos Leito, SRS do Porto
Dr Lus Santiago, CS de Eiras
Enf Maria Goreti Silva, DGS
Dr Mrio Freitas, CS de Braga
Dra Oflia da Ponte, CS de Queluz
Dra Paula Cristina Loureno, Hospital de Egas Moniz
Enf Srgio Gomes, DGS
Dra Teresa Librio, CS de Oeiras
Dr Vasco Queiroz, CS da Guarda
Dr Vtor Ramos, CS de Cascais
200
Cuidados de sade em internamento
Cuidados de sade em internamento

Filipe Froes 1, Kamal Mansinho 2
Margarida Tavares 3, Antnio Diniz 4, Jos Manuel Almeida 5
Maria da Graa Freitas 6, Paula Maria Valente 7, Ana Cristina Garcia 8
Introduo
O elevado crescimento das populaes humana e de aves domsticas que habitam o
planeta, aliado ao consequente aumento da interaco entre ambas, um dos mltiplos argumentos que sustentam a possibilidade de ocorrncia de uma nova pandemia
de gripe neste sculo.
Embora isto no signifique, necessariamente, que o acontecimento esteja iminente,
h que consider-lo como possvel.
Perante esta ameaa, os governos e as agncias internacionais tm desenvolvido
esforos considerveis na preparao de um adequado plano de resposta. Quaisquer
que sejam as medidas a adoptar para conter a propagao inicial de uma pandemia
de gripe na sua origem, preciso assumir que o benefcio potencial das aces a
desenvolver se traduzir apenas num eventual atraso dessa propagao. No se conseguir evitar a pandemia nem o desenvolvimento das respectivas ondas pandmicas, podendo contribuir-se somente para que os picos sejam menos acentuados
e haja, portanto, uma maior disperso dos casos no tempo, o que poder facilitar a
resposta dos servios de sade e da sociedade.
Enquanto os planos globais de preparao para uma pandemia de gripe colocam o
enfoque sobre a deteco precoce e a definio de risco, o objectivo dos planos especficos, nacionais e regionais, concretizar as medidas necessrias para intervir em
cada rea, perante a ameaa actual de uma potencial pandemia, que imprevisvel e,
alm disso, se desenvolve numa atmosfera de considervel incerteza cientfica e de
frgil confiana pblica.
Apesar do enorme avano tcnico e cientfico, em termos de prestao de cuidados de sade, que se verificou desde a ltima pandemia de gripe no campo dos
antimicrobianos, cuidados intensivos, tcnicas de diagnstico, medidas de controlo
de infeco, entre outros e que poder resultar numa diminuio da morbilidade e
da letalidade provocadas pela infeco por um novo subtipo de vrus da gripe, este
benefcio esbater-se-, provavelmente, perante a globalizao, a interdependncia da
_______________________________________________________________________________________________________________
1
Assistente Graduado de Pneumologia, Hospital Pulido Valente. Co-responsvel por este Plano Especfico.
Chefe de Servio de Infecciologia, Hospital de Egas Moniz. Co-responsvel por este Plano Especfico.
Assistente de Infecciologia, Hospital de So Joo. Colaborao.
Assistente Graduado de Pneumologia, Hospital Pulido Valente. Colaborao.
Assistente de Cirurgia Geral, Hospital dos Coves. Colaborao.
Assistente Graduada de Sade Pblica, Centro de Sade de Redondo. Organizao e coordenao da edio.
planos especficos - cuidados de sade em internamento
203
sociedade, a elevada proporo da populao vulnervel (por exemplo, idosos, imunodeprimidos ou portadores de outras patologias crnicas), bem como a insuficincia
e falta de organizao dos recursos existentes face a uma situao de pandemia.
1. Objectivo e mbito
No nosso Pas, a resposta do sector da sade est organizada em 4 reas funcionais, uma das quais engloba a Preveno, Conteno e Controlo, e inclui os Planos
Especficos de Medidas de Sade Pblica, de Vacinas e Medicamentos, de Cuidados
de Sade em Ambulatrio e o que se est a apresentar, ou seja, o Plano Especfico
de Cuidados de Sade em Internamento.
Este plano tem como objectivo auxiliar a operacionalizao e complementar os conceitos genricos definidos nas Orientaes Estratgicas do Plano de Contingncia
Nacional, estabelecendo as directrizes de organizao e de prestao de cuidados
de sade em internamento aos doentes 9 infectados com o vrus da gripe A(H5N1)
ou outro subtipo de origem aviria, ou com uma estirpe pandmica do vrus.
Estas directrizes devem fundamentar a elaborao dos planos de aco internos especficos de cada instituio de sade com internamento 10 (Planos de Contingncia
da Instituio) e respectivos servios (quando pertinente). A coordenao nacional
e regional destes planos fica a cargo, respectivamente, da Direco-Geral da Sade
(DGS), das Administraes Regionais de Sade (ARS) e das estruturas competentes
das Regies Autnomas. Pretende-se, deste modo, com a indispensvel articulao
e coordenao intra e interinstituies, alcanar os seguintes objectivos:
a) Optimizar os recursos de sade, de modo a responder a uma situao de
aumento da necessidade de cuidados de sade em internamento, assegurando
o atendimento adequado, e em tempo til, dos doentes com suspeita de gripe
de origem aviria (transmisso zoontica) ou gripe pandmica e mantendo a
prestao de cuidados essenciais aos restantes doentes;
b) Contribuir para a preveno, conteno e controlo da doena e, consequente
mente, diminuir o seu impacte individual e na comunidade.
Este plano especfico aplica-se a todas as instituies pblicas, devendo ser tambm
um referencial para as instituies privadas ou de solidariedade social que prestam
cuidados de sade em regime de internamento.
2. Articulao com os outros planos especficos

Apesar de este Plano estar centrado na prestao dos cuidados de sade em internamento, a assistncia comunidade, no sector da sade, durante uma futura
pandemia de gripe, ser prestada a vrios nveis. Verifica-se, assim, uma interdependncia e complementaridade entre todos os planos especficos.
_______________________________________________________________________________________________________________
204
Este Plano foi elaborado tendo em ateno os servios de internamento de adultos, excluindo os de obstetrcia.
Em Orientaes Tcnicas prprias sero abordadas questes especficas relacionadas com o internamento de
crianas, de mulheres grvidas e de pessoas com necessidades de sade especiais.
10
Estas instituies passaro a ser designadas, genericamente, por hospitais.
Em relao ao presente plano especfico, reala-se a necessidade de articulao com

os demais planos nos seguintes domnios:
2.1. Informao em sade

a) Desenvolvimento de indicadores fidedignos e mensurveis que permitam a moni
torizao do impacte da doena nos servios hospitalares, designadamente
na sua capacidade de resposta tcnica e humana (por exemplo, nmero de
atendimentos urgentes, nmero total de internamentos, taxa de letalidade,
necessidades em cuidados intensivos, taxa de ocupao e demora mdia de
internamento, consumo de medicamentos, em particular de antibiticos e inibidores da neuraminidase, nmero de funcionrios hospitalares doentes, taxa
de absentismo e outros);
b) Participao dos servios de prestao de cuidados de sade em internamento
no Sistema Integrado de Informao da Gripe (SIIG), atravs de um ou mais
Sistemas de Informao Primrios (SIP), incluindo o Sistema de Informao de
Apoio Prestao de Cuidados no mbito da Gripe (SIAPC-G), de acordo com
as atribuies que lhes forem conferidas no quadro do Plano Especfico de Informao em Sade;
c) Definio do papel dos hospitais na vigilncia epidemiolgica da gripe sazonal,
da gripe de transmisso zoontica e da gripe pandmica;
d) Caracterizao epidemiolgica e clnica dos casos, para aferio da definio
de caso e dos critrios de gravidade, de internamento e de alta;
e) Recolha de informao sobre resistncias aos antivirais e sobre a sua efectividade.
2.2. Medidas de sade pblica

a) Desenvolvimento do enquadramento normativo ou legal para o isolamento em
regime de internamento hospitalar, voluntrio ou compulsivo, dos casos suspeitos/possveis, provveis ou confirmados de doena (perodo de alerta pandmico e fases iniciais da pandemia);
b) Contribuio para a elaborao de recomendaes tcnicas sobre a utilizao
dos mtodos de proteco individual, nos quais se incluem os Equipamentos de
Proteco Individual (EPI), assim como de normas e procedimentos de actuao nas situaes de contacto directo com doentes. Estas so, com efeito,
as que comportam maior risco para a sade dos profissionais, sobretudo para
os que prestam cuidados aos doentes com quadros clnicos mais graves e necessitando de internamento hospitalar. A correcta utilizao dos mtodos de
proteco individual e das restantes medidas de controlo de infeco assumem
um papel fulcral na diminuio da transmisso nosocomial da gripe pandmica
aos outros doentes internados e aos profissionais de sade, contribuindo para
a diminuio da taxa de absentismo destes profissionais e facilitando o seu
recrutamento e mobilizao;
c) Adequao das medidas relativas aos EPI e das restantes medidas de controlo
de infeco s caractersticas dos doentes e dos cuidados ou procedimentos
prestados em internamento (por exemplo, crianas, grvidas, unidades de cuidados intensivos, tcnicas invasivas, laboratrios e outros);
205
d) Divulgao de Orientaes Tcnicas (OT) destinadas aos intervenientes nas

actividades de remoo, transporte e inumao de cadveres, por ser previsvel um excesso de mortalidade, incluindo em ambiente hospitalar.
2.3. Cuidados de sade em ambulatrio

a) Em fase 6, estabelecimento e aplicao de critrios de referenciao aos hospitais que recebem os doentes avaliados em ambulatrio, nomeadamente nos
Servios de Atendimento da Gripe (SAG), para auxilio deciso de eventual
internamento (Orientao Tcnica prpria);
b) Partilha do SIAPC-G, de forma a garantir a troca de informao clnica entre os
SAG e os servios de internamento (Plano Especfico de Informao em Sade
e documento tcnico prprio);
c) Estabelecimento de circuitos de transporte de doentes entre os SAG e os
hospitais ou outras instituies com internamento, de sentido bidireccional,
com segurana e rapidez (Orientao Tcnica prpria);
d) Seguimento ps-internamento, quando se verificarem altas precoces (Orientao Tcnica prpria).
2.4. Vacinas e medicamentos

a) Vacinao dos profissionais de sade hospitalares contra a gripe sazonal;
b) Adopo, em geral, das medidas enunciadas no Plano Especfico de Vacinas e
Medicamentos;
c) Colaborao na definio de critrios de priorizao para a administrao da
vacina pandmica, em funo das quantidades disponveis (Orientao Tcnica
prpria);
d) Desenvolvimento de um programa de vacinao, em pandemia, dos profissio
nais de sade dos servios hospitalares, de acordo com critrios a definir,
que inclua o registo das inoculaes e a monitorizao das reaces adversas
(Orientao Tcnica prpria);
e) Colaborao, em caso de necessidade e de disponibilidade, dos profissionais de
sade dos hospitais no programa de vacinao da populao;
f) Possibilidade de administrao da vacina contra o pneumococo, em grupos a
definir (Orientao Tcnica prpria);
g) Acessibilidade (confidencial) lista de medicamentos que constituem a Reserva
Estratgica de Medicamentos para a Gripe (REM-G), no sentido de assegurar,
em cada instituio de sade com internamento e respectivos servios, reservas prprias includas na REM-G ou complementando-a, tendo em ateno a
previso do aumento das necessidades e a capacidade dos fornecedores abastecerem o mercado num contexto de pandemia;
h) Disponibilizao de reservas de inibidores de neuraminidase nas farmcias
hospitalares, para reconstituio e administrao aos doentes internados,
em tempo til, e para quimioprofilaxia dos profissionais de sade envolvidos
nos cuidados a estes doentes, segundo critrios estabelecidos (Orientao
Tcnica prpria);
206
i) Colaborao na reavaliao dos critrios de utilizao dos antivirais, em funo das disponibilidades, da taxa de ataque da gripe pandmica, das caracte
rsticas epidemiolgicas da estirpe pandmica, da sensibilidade do microrga
nismo, da efectividade dos antivirais e das suas reaces adversas (Orientao
Tcnica prpria);
j) Colaborao na reavaliao dos critrios de utilizao de antibiticos e res
pectivos regimes teraputicos (frmacos, doses, durao).
2.5. Comunicao
a) Adopo, no geral, das medidas enunciadas no Plano Especfico de Comunicao;
b) Colaborao na definio dos planos estratgicos de comunicao, aos nveis
institucional e interinstitucional;
c) Promoo de aces de formao sobre gripe (sazonal, de transmisso
zoontica e pandmica), orientaes tcnicas (incluindo medidas de controlo
de infeco) e gesto do risco para os profissionais de sade (Medidas e procedimentos);
d) Desenvolvimento de programas de formao sobre gripe e medidas de controlo
de infeco para voluntrios (por exemplo, estudantes de medicina, enfermagem, farmcia e outras reas da sade), profissionais de sade j reformados
e outros que sejam chamados a colaborar na prestao de cuidados em internamento, face previsvel escassez de recursos humanos qualificados (Medidas e procedimentos);
e) Aperfeioamento dos circuitos de comunicao interna das instituies envol
vidas nos cuidados de sade em internamento (comunicao intra e interinsti
tuies);
f) Colaborao nas aces de informao aos profissionais e populao.
Ningum pode prever com exactido a dimenso do impacte da prxima pandemia de
gripe. H muitas variveis desconhecidas nos cenrios de modelao pandmica e
muito poucas observaes na histria das pandemias do passado. Alm disso, a situa
o , ainda, acrescida de uma enorme incerteza sobre o modo como as pessoas e os
mercados econmicos iro responder quando confrontados com uma pandemia.
De acordo com o conhecimento acumulado das trs pandemias do sculo XX e do
comportamento da gripe durante o perodo interpandmico, admite-se que uma pr
xima pandemia ocorra em ondas sucessivas, de aproximadamente 6 a 8 semanas,
seguidas por um perodo de recuperao com durao desconhecida (no devendo
ultrapassar as 12 semanas). Por consequncia, estima-se que a presso da procura
dos cuidados de sade aumente progressivamente, atinja um pico e comece a decrescer nas semanas seguintes.
Os principais efeitos de uma futura pandemia de gripe no se manifestaro tanto
na mortalidade como na morbilidade que se prev muito elevada , o que conduzir
ao aumento do absentismo, ao eventual encerramento de escolas, ao declnio da
produo e sobrelotao dos servios de sade, incluindo os hospitais e os servios
207
de urgncia. O absentismo em mltiplos sectores, causado pela doena dos profissionais, pela doena dos membros da famlia, por receios de contgio e por eventuais
medidas de sade pblica, destinadas a limitar o contacto com os outros, pode
ameaar a actividade de infra-estruturas e de servios essenciais, os movimentos de
pessoas e de bens e a operacionalidade das instituies que garantem a economia, a
segurana nacional e o funcionamento bsico da sociedade.
Apesar dos avanos conseguidos no diagnstico, preveno e tratamento das doenas infecciosas, as instituies esto insuficientemente preparadas para enfrentar
e conter uma possvel pandemia de gripe.
Tal como num caso de propagao deliberada de um microrganismo infeccioso, em
que o agressor o poderia disseminar mltiplas vezes e em locais diversos, o Plano
de Contingncia Nacional deve configurar um plano de defesa contra uma guerra e
no contra um ataque ou batalhas isoladas, isto , deve contemplar medidas para
enfrentar sucessivas ondas de gripe.
Mesmo assumindo que a capacidade instalada (reserva estratgica de medicamentos, equipamentos de proteco individual, recursos humanos e outros) suficiente
para conter a primeira onda pandmica, cada nova onda encerra o risco de perda de
eficincia, se no mesmo de falncia, das medidas e recursos de conteno, de tal
forma que a vaga de gripe subsequente pode tornar-se ainda mais difcil de controlar
do que a anterior.
A gripe coloca riscos particulares nos estabelecimentos de sade. Devido ao seu
curto perodo de incubao e eficiente propagao pessoa-a-pessoa, o vrus da
gripe, em ambiente hospitalar, pode provocar surtos entre os doentes internados
por outras causas. Esta populao , muitas vezes, mais vulnervel, por apresentar
co-morbilidades, o que torna a gripe particularmente letal nos hospitais.
Os profissionais de sade apresentam risco acrescido de contrair a doena, porque
esto expostos s pessoas com gripe na comunidade e aos doentes internados com
a patologia. Quando infectados, estes profissionais tornam-se uma importante fonte
de transmisso para os doentes a quem prestam cuidados, nomeadamente para os
internados em hospitais ou em instituies de acolhimento (lares, unidades de cuidados continuados e outros).
Deve salientar-se tambm que, durante as epidemias e pandemias de gripe, quando
a taxa de ataque elevada, mesmo uma frequncia baixa de complicaes poder ter
como consequncia um acentuado aumento no nmero de doentes que necessitam
de internamento.
O Observatrio Nacional de Sade (ONSA), do Instituto Nacional de Sade Dr. Ricardo Jorge (INSA), desenvolveu cenrios 11 que, com base em estimativas de incidncia,
durao e gravidade da doena, descrevem as caractersticas que a pandemia poder
vir a ter em Portugal, incluindo o nmero de pessoas que podero ser internadas nas
diferentes ondas da pandemia.
O planeamento pr-pandmico das medidas necessrias no sector do internamento
revela-se, assim, essencial, para garantir cuidados de sade contnuos e com qualidade e para fazer face propagao da gripe, incluindo a de transmisso nosocomial.
_______________________________________________________________________________________________________________
11
208
Disponvel em: http://www.onsa.pt/conteu/gripan/est_pandemia_onsa_relat-jul2006_pt.pdf
De entre as medidas a desenvolver no mbito do presente Plano Especfico, des

tacam-se as seguintes:
a) Actualizao do levantamento nacional da capacidade instalada dos servios de
sade, incluindo camas de suporte avanado de vida 12, em situaes normais de
funcionamento, e da capacidade mxima potencial, em situaes excepcionais;
b) Seleco e preparao dos Hospitais de Referncia, onde sero observadas/
internadas as pessoas identificadas como casos de gripe suspeitos/possveis,
provveis ou confirmados, no perodo de alerta pandmico (fases 3, 4 ou 5) e,
eventualmente, no incio do perodo pandmico (fase 6) 13;
c) Preparao dos servios de sade com internamento para receberem doentes com gripe pandmica. Nestes termos, cada instituio e servio (quando
aplicvel) deve elaborar um plano de aco interno para a pandemia de gripe
(Plano de Contingncia Interno), tendo em conta os cenrios de impacte disponibilizados pelo ONSA/INSA, e em funo do estatuto que tiver sido atribudo
ao hospital, nomeadamente o de Hospital Dedicado 14 ou no. Este plano de
aco interno deve contemplar todas as reas que requeiram a implementao
de medidas especficas, de que se salientam as seguintes:
i. Reorganizao dos servios de sade, incluindo a redefinio dos critrios
de internamento, em funo das necessidades de internamento de doentes
com gripe. A prioridade mxima que a pandemia de gripe requer pode implicar a suspenso ou adiamento da prestao de cuidados de sade noutras
situaes de doena;
ii. Adequao dos recursos humanos e materiais s necessidades de internamento;
iii. Reorganizao das unidades de internamento, de acordo com o previsvel
aumento de absentismo dos profissionais por doena ou outros motivos
relacionados com a pandemia;
iv. Adequao do nmero de camas disponveis para internamento de pessoas
com gripe, em quartos individuais ou enfermarias;
v. Distribuio dos espaos e gesto dos doentes por coortes de data de
incio da doena;
vi. Aprovisionamento de medicamentos, de consumveis e de equipamentos
essenciais;
vii. Garantia de que os fornecedores asseguraro o abastecimento de bens e
servios essenciais (gua, electricidade, comunicaes, alimentao, manuteno, servios de lavandaria e outros) para manter o funcionamento da
instituio e de cada servio;
viii. Reforo das medidas de proteco individual dos profissionais, incluindo a
disponibilizao de EPI;
_______________________________________________________________________________________________________________
12
O levantamento nacional foi efectuado, em 2006, pela DGS, com a colaborao de um Grupo de Especialistas.
13
14
Os Hospitais Dedicados so hospitais a utilizar exclusivamente para casos de gripe, no incio da fase 6 e at
esgotarem a sua capacidade de internamento (Medidas e procedimentos).
209
ix. Preveno e controlo das infeces nosocomiais, em colaborao com os

servios, no mbito da sade ocupacional e das Comisses de Controlo de
Infeco (dever ser contemplada a formao dos profissionais);
x. Organizao de espaos adequados para acondicionamento de cadveres.
Pontos crticos
A capacidade de resposta dos diferentes sectores da sociedade ao impacte da gripe
no perodo de alerta pandmico, sobretudo nas fases 4 e 5, e no decurso de uma
pandemia, apresenta potenciais pontos crticos, cujas consequncias podero ser
evitadas ou minimizadas com o planeamento e a execuo das medidas e procedimentos descritos em Medidas e procedimentos.
Mencionam-se aqui, por perodo de actividade gripal, os pontos crticos esperados
no sector do internamento e que podem gerar insegurana, ansiedade e pnico na
populao, com aumento da perturbao social.
No perodo de alerta pandmico (nas fases 4 e 5), poder constituir um ponto
crtico a no deteco ou a deteco tardia dos primeiros casos e/ou clusters, o
que implicar a transmisso e a disseminao precoces da nova estirpe viral entre
a populao, condicionando negativamente a capacidade de resposta por parte dos
servios.
A ansiedade da populao poder originar, em qualquer fase, mas principalmente a
partir da fase 4, um afluxo excessivo de pessoas com queixas respiratrias aos servios de urgncia hospitalares. A consequente sobrecarga dos servios provocar
perturbaes graves no seu funcionamento e a sua eventual paralisao, para alm
de um aumento de transmisso da infeco entre os utentes da urgncia.
Na fase 6, altura em que a procura ser maior, poder, por diversos motivos, entre os quais a doena dos profissionais de sade, verificar-se uma insuficincia de
recursos humanos, que levar diminuio quantitativa e qualitativa da capacidade
de prestao de cuidados de sade no internamento e perturbao do funcionamento, com bloqueio ou paralisia dos servios.
A escassez de pessoal qualificado na prestao de cuidados na rea dos meios de
diagnstico, servios farmacuticos, unidades de cuidados intensivos, entre outros,
poder ser crtica e ter repercusses no aumento da demora mdia do internamento
e na consequente diminuio das altas hospitalares. Este facto dar origem a uma
menor rotatividade dos doentes internados e menor capacidade de atendimento de
novos casos, associando-se, assim, a um potencial aumento da morbilidade e da
mortalidade dos doentes com necessidade no concretizada de internamento.
A escassez de recursos humanos e materiais poder resultar numa insuficiente
capacidade de internamento (no geral e em cuidados intensivos), impossibilitando
a prestao de cuidados de sade diferenciados a todos os doentes mais graves e
diminuindo os meios de prestao de cuidados em suporte avanado de vida aos
doentes crticos, o que conduzir ao aumento da morbilidade e mortalidade e ao
aumento da transmisso da infeco na comunidade.
A descoordenao dos servios de internamento outro problema que poder surgir,
fazendo diminuir a capacidade de prestao de cuidados e o seu contributo para a
conteno e controlo da doena. Em consequncia, poder aumentar a precariedade
210
do nvel de cuidados, bem como o erro mdico, a transmisso nosocomial e o desperdcio de recursos, o que ir, tambm, contribuir para o aumento do absentismo
dos profissionais de sade.
Em qualquer das fases, poder ocorrer transmisso nosocomial da gripe, com disseminao de um vrus avirio ou pandmico aos profissionais de sade, s visitas
e aos doentes internados por outras causas, o que resultar num aumento da
morbilidade e da mortalidade. O desenvolvimento da doena entre os profissionais
de sade ter, certamente, consequncias a nvel do absentismo, e o contgio das
visitas poder originar a retransmisso do vrus na comunidade.
Deficincias na segurana laboratorial podero originar transmisso nosocomial,
absentismo dos profissionais e diminuio da capacidade de resposta laboratorial,
que fundamental nas fases 3, 4, 5 e incio da fase 6 da actividade gripal.
A escassez ou esgotamento de medicamentos (antivirais, antibiticos e outros) e
consumveis, em fase 6, levar diminuio da capacidade de prestao de cuidados, aumentando a incidncia das complicaes da doena, a morbilidade, a mortalidade, a transmisso nosocomial e o absentismo dos profissionais de sade. Estes
problemas podero ser desencadeados ou agravados pelo extravio de medicamentos
e Equipamentos de Proteco Individual (EPI), resultante do desenvolvimento de um
mercado paralelo, devido ao esgotamento das reservas de medicamentos e de EPI e
perda de confiana da populao.
Em fase 6, poder verificar-se uma insuficiente capacidade de resposta das morgues
e das casas morturias, o que, por um lado, contribuir para aumentar a transmisso nosocomial da doena e, por outro, conduzir a prticas vistas como de
desrespeito pelos mortos, gerando ansiedade e potencial conflitualidade com os
familiares.
Um outro ponto crtico ser uma curta durao dos intervalos entre duas ondas
pandmicas, o que anular a capacidade de reorganizar recursos e repor stocks,
eventualmente esgotados, e diminuir a capacidade de prestar cuidados, situao
agravada pela desmobilizao e absentismo dos profissionais de sade.
O stresse psicolgico dos profissionais envolvidos na resposta pandemia, causado
por cansao, medo, doena e morte de colegas e familiares, sensao de impotncia, separao prolongada da famlia, conflitos ticos entre o dever de exercer a sua
actividade profissional e o de prestar assistncia famlia e amigos, implica que lhes
seja disponibilizado, assim como s suas famlias, o necessrio apoio psicossocial.
Tambm relativamente s pessoas que tiverem familiares internados se prev
a necessidade de apoio psicossocial, justificada por vrios factores, nomeadamente o medo, a escassez de informao sobre os doentes, a impossibilidade
de contacto com eles ou com os seus prestadores de cuidados, o afastamento
prolongado, as carncias que no podem ser supridas pelo familiar ausente, a
incerteza quanto ao prognstico da doena e a sensao de impotncia e descrena, sobretudo quando se tratar de crianas internadas ou com o(s) progenitor(es)
internado(s).
As questes ticas e legais aplicam-se a todos os planos especficos e a todas
as fases da actividade gripal, podendo ter implicaes na preveno, conteno e
controlo da doena, assim como no aumento da sua transmisso na comunidade. A
ausncia de transparncia na afectao de recursos poder ser geradora de sentimentos de ansiedade, discriminao, desigualdade e perda de confiana e de solida
riedade na populao.
211
No mbito deste Plano, as medidas a adoptar encontram-se estruturadas de acordo
com os diferentes perodos e fases da actividade gripal. Poder haver necessidade de
as reavaliar e rever, em funo das caractersticas da estirpe viral e da evoluo dos
acontecimentos. Portanto, as medidas e os procedimentos que se propem devero
ser abordados numa perspectiva dinmica e complementar. No quadro seguinte,
propem-se 13 medidas a adoptar, organizadas de forma sequencial.
Quadro I. Medidas a adoptar no mbito do Plano Especfico de Cuidados de Sade
em Internamento, de acordo com a fase principal de implementao
FASE 3
PERODO DE
ALERTA PANDMICO
1. Seleco e preparao dos Hospitais de Referncia para avaliao e eventual internamento dos
casos suspeitos/possveis e de todos os casos provveis e confirmados de gripe de origem aviria
(estes hospitais sero utilizados nas fases 3, 4 e 5).
Seleco dos Hospitais Dedicados (estes hospitais sero utilizados no incio da fase 6 e at esgotarem a sua capacidade de internamento).
2. Preparao dos hospitais para a pandemia de gripe.
FASES 3, 4 E 5
3. Deteco de todos os casos suspeitos/possveis de gripe de origem aviria (transmisso zoontica,
nas fases 3, 4 e 5) entre os doentes que recorram aos servios de urgncia hospitalar ou entre
os doentes j internados.
4. Observao/realizao de exames complementares de diagnstico e eventual internamento em
Hospitais de Referncia de casos suspeitos/possveis e de todos os casos provveis ou confirmados de gripe de origem aviria.
FASES 4, 5 E 6
5. Criao, activao e utilizao de zonas exclusivas para doentes com queixas respiratrias nos
servios de urgncia hospitalar.
FASE 6
PERODO PANDMICO
6. Activao do Plano para o perodo pandmico, com abertura dos Hospitais Dedicados, minimi
zao do risco de transmisso nosocomial e proteco dos profissionais de sade.
7. Maximizao da capacidade de internamento dos hospitais. Sero sequencialmente utilizados os
Hospitais Dedicados (quando aplicvel), at ao esgotamento da sua capacidade, todos os hospitais
(civis, militares e outros) e, em situao extrema, hospitais de campanha (criados em pavilhes
desportivos, quartis, etc.).
8. Internamento de doentes em isolamento individual ou por coortes de data de incio da doena,
segundo critrios de gravidade, sociais ou outros.
9. Adequao dos recursos humanos.
10. Optimizao do uso de medicamentos, de equipamentos de proteco individual e de outros
consumveis.
11. Apoio psicossocial aos profissionais de sade e seus familiares, assim como aos familiares dos
doentes internados.
12. Minimizao do tempo de permanncia de cadveres nas morgues e nas casas morturias.
FASE 6 - FINAL DA PRIMEIRA ONDA
13. Reavaliao dos planos de contingncia (especficos e de cada instituio e servio de internamento),
na fase de declnio da primeira onda, e preparao para a onda pandmica subsequente.
212
Medidas e procedimentos aplicveis

sobretudo nas fases 3, 4 e 5
1. SELECO E PREPARAO DOS HOSPI

TAIS DE REFERNCIA PARA A AVALIAO,
E EVENTUAL INTERNAMENTO, DOS CASOS
SUSPEITOS/POSSVEIS E DE TODOS OS
CASOS PROVVEIS E CONFIRMADOS DE
GRIPE DE ORIGEM AVIRIA
E
SELECO DOS HOSPITAIS DEDICADOS
Os Hospitais de Referncia 13, 15 j foram
seleccionados e esto preparados para ser
utilizados nas fases 3, 4 e 5. A opo por
esta alternativa justifica-se pela necessidade
de concentrar recursos e conhecimentos nas
fases em que os casos de doena sero espordicos ou em clusters.
Durante o perodo de alerta pandmico, todos os casos suspeitos/possveis de gripe de
transmisso zoontica devem ser referenciados para estes hospitais, onde se proceder
sua avaliao 13. Todos os doentes consi
derados como casos provveis ou confirmados
sero internados, em regime de isolamento 13.
Os Hospitais Dedicados sero utilizados no
incio da fase 6, para internamento apenas de
doentes com gripe pandmica, at esgotarem
a sua capacidade de internamento.
Fases
Observaes
1,2 3 4,5 6
Objectivos:
Identificao/seleco dos hospitais que
constituiro a 1. linha de defesa em
situao de alerta pandmico;
Concentrao de doentes e de recursos
no perodo de alerta pandmico e, eventualmente, no incio da pandemia;
Optimizao dos recursos humanos e
tcnicos e minimizao do risco de transmisso nosocomial;
Ganho de tempo (principalmente nas fa
ses 4 e 5) para melhorar o nvel de preparao dos restantes hospitais;
Conteno e controlo da doena.
O funcionamento de Hospitais Dedicados s
vivel nos centros urbanos ou em regies
que disponham de mais do que um hospital
e no incio do perodo pandmico ou durante
todo este perodo, se as taxas de ataque e
o nmero de doentes internados no forem
elevados.
Estes hospitais sero seleccionados pelas

Administraes Regionais de Sade (ARS), em
articulao com os Conselhos de Administrao (CA) dos hospitais do Servio Nacional de
Sade (SNS) e, eventualmente, de hospitais
de outros sectores (por exemplo, militares ou
outros), e s funcionaro onde for pertinente
e exequvel.

_______________________________________________________________________________________________________________
15
213

2. PREPARAO DOS HOSPITAIS PARA A

PANDEMIA DE GRIPE 16
As medidas preparatrias devem comear
a ser executadas a partir da fase 3, sendo
extensivas tanto aos Hospitais de Referncia
como aos Hospitais Dedicados e a todos os
hospitais, incluindo os que no pertencem ao
SNS.
Todos os hospitais e respectivos servios
devem elaborar e desenvolver planos de contingncia prprios, tendo como referencial
tcnico o Plano de Contingncia Nacional e as
orientaes das respectivas ARS, adaptadas
realidade de cada instituio.
Fases
Observaes
1,2 3 4,5 6
Objectivos:
Avaliar as capacidades dos hospitais e
definir a sua resposta num cenrio de
pandemia de gripe;
Assegurar a optimizao dos recursos de
sade, para permitir o atendimento ade
quado e em tempo til dos doentes;
Contribuir para a preveno, conteno e
controlo da doena.
Na sua rea de influncia, cada ARS coordenar e promover a articulao entre as diferentes instituies.
Os Hospitais Dedicados devem dar particular
ateno ao plano de evacuao, que permita
a distribuio dos seus doentes por outros
hospitais ou a deciso de dar alta a doentes
que no caream de cuidados inadiveis.
2.1. Constituio de um grupo de planea
mento e acompanhamento para a pandemia
de gripe em todos os hospitais
Este grupo deve ser nomeado pelo Conselho

de Administrao (CA) de cada instituio.
No mbito deste grupo, a definio da linha de

comando fundamental, assim como a identificao de responsveis por reas-chave e as
suas funes.
_______________________________________________________________________________________________________________
16
214
Relativamente s fases do perodo de alerta pandmico (3, 4 e 5) e, eventualmente, no incio da fase 6, em que
apenas ocorrem casos isolados ou clusters, todas as pessoas identificadas como casos suspeitos/possveis,
provveis ou confirmados, independentemente do local de deteco, sero observadas e, eventualmente internadas, em Hospitais de Referncia j seleccionados e preparados.

2.2. Elaborao de Plano de Contingncia
Interno
O Plano de Contingncia Interno ser elaborado
pelo grupo de planeamento e acompanhamento
para a pandemia de gripe de cada instituio.
O Plano de Contingncia Interno de cada instituio ser revisto e actualizado em funo de
novos desenvolvimentos, sendo fundamental
abordar todos os pontos crticos referidos
previamente neste plano especfico (Pontos
crticos).
Fases
1,2 3 4,5 6
Observaes
Os Hospitais de Referncia e os Hospitais
Dedicados devero atender sua especificidade na elaborao dos respectivos planos.
Em Orientaes Tcnicas (OT) prpria, apresenta-se uma lista de verificao com indicaes sobre o que deve constar dos planos de
contingncia internos, como, por exemplo, o
levantamento da capacidade de internamento
e das necessidades previsveis na rea de influncia da instituio de sade, a formao
dos seus profissionais sobre a gripe e as medidas de controlo de infeco, o aumento da
cobertura vacinal contra a gripe sazonal, etc.
2.3. Definio clara da liderana clnica nas

unidades de internamento e estabelecimento
de protocolos de actuao
A responsabilidade por esta medida dos res

pectivos Conselhos de Administrao (CA).

de internamento, em cada unidade, e da capa
cidade mxima potencial, com eventual pre
viso de recurso a reas extra-hospitalares
(por exemplo hospitais de campanha)
A responsabilidade deste levantamento do

grupo de planeamento e acompanhamento
para a pandemia de gripe de cada instituio.

de internamento em suporte avanado de
vida, em cada hospital, e da capacidade
mxima potencial, com previso de recurso
a reas extra Unidades de Cuidados Inten
sivos (UCI)
O primeiro levantamento, a nvel nacional, foi

conduzido pela DGS, com a colaborao de um
Grupo de Especialistas, tendo terminado em
Julho de 2006. Ser fornecido aos hospitais
um suporte informtico que permitir a sua
actualizao.
2.6. Levantamento da autonomia da institui

o para suprimento das necessidades bsi
cas
Devero ser identificados os pontos crticos

no funcionamento da instituio e relativamente a todos os fornecedores de bens e
servios essenciais.
O levantamento deve abranger o fornecimento

de gua, electricidade, gases medicinais, alimentao, tratamento dos resduos, higienizao ambiental, esterilizao, etc.
Feito o levantamento, tero de ficar previstos,
no Plano de Contingncia da Instituio, os
mecanismos para responder a eventuais situaes de falha/rotura.
2.7. Estimativa das necessidades de interna
mento na rea de influncia de cada hospital,
de acordo com os cenrios disponveis
A estimativa dever apoiar-se nos cenrios

elaborados pelo Observatrio Nacional de
Sade (ONSA) do Instituto Nacional de Sade
Dr Ricardo Jorge (INSA) 11 e ser ajustada em
funo da evoluo real da pandemia.
215

Fases
Esta avaliao permitir identificar o diferencial entre o existente (ponto 2.5) e o estimado como necessrio durante uma pandemia,
com o objectivo de aproximar o existente do
necessrio.
2.8. Estimativa das necessidades de inter

namento em cuidados intensivos na rea de
influncia de cada hospital, de acordo com os
cenrios disponveis
Fases
1,2 3 4,5 6
216
Observaes
1,2 3 4,5 6
No contexto das necessidades em ambiente

hospitalar tero, ainda, de ser acautelados
dois aspectos: a formao do pessoal e a manuteno dos equipamentos.
2.9. Definio de critrios de internamento,

incluindo em UCI, e de alta para os doentes
com gripe de transmisso zoontica e gripe
pandmica
Em OT prprias sero expressos esses critrios, sujeitos a reavaliao permanente em

funo da evoluo dos conhecimentos e da
capacidade de servios.
2.10. Articulao dos planos de Contingn

cia Internos de cada hospital com o Plano de
Contingncia Nacional e as orientaes das
ARS
Os planos das instituies tero como refe

rencial o Plano de Contingncia Nacional e as
orientaes das respectivas ARS.
3. DETECO DE TODOS OS CASOS SUS

PEITOS/POSSVEIS DE GRIPE DE ORIGEM
AVIRIA (TRANSMISSO ZOONTICA, NAS
FASES 3, 4 E 5), ENTRE OS DOENTES QUE
RECORRAM AOS SERVIOS DE URGNCIA
HOSPITALAR OU ENTRE OS DOENTES J
INTERNADOS 13
Objectivos:
3.1. Pesquisa, por rotina, da presena de

critrios epidemiolgicos (link) em todos os
doentes, adultos ou peditricos, que recor
ram aos servios de urgncia hospitalar
(ou que estejam internados) apresentando
quadro clnico compatvel com a definio
de caso suspeito/possvel de gripe de origem
aviria
Nos servios de urgncia hospitalar equipados com o Sistema de Triagem de Manchester, deve proceder-se pesquisa dos critrios
epidemiolgicos com os algoritmos de dispneia
ou de indisposio do adulto.
3.2. Envio de todos os casos suspeitos/pos

sveis (j validados) ao respectivo Hospital
de Referncia para diagnstico e deciso de
eventual internamento 13 (ponto 4.).
Todos os casos suspeitos/possveis de gripe de

origem aviria, e de acordo com o seu grau de
estabilidade clnica, devem ser submetidos s
medidas de controlo de infeco recomendadas
e enviados aos Hospitais de Referncia 13, 15.
Identificao precoce dos casos suspeitos/possveis de gripe de origem aviria;

Conteno da doena, procurando evitar
a transmisso do vrus na populao.
Nos doentes internados por outras situaes

de doena, deve tambm proceder-se pesquisa dos critrios epidemiolgicos, se forem
apresentadas queixas compatveis com infeco respiratria (a ajustar com a definio
de caso).

3.3. Identificao dos contactos dos casos
suspeitos/possveis, provveis ou confirma
dos de gripe de origem aviria e de outras
pessoas expostas a fontes de infeco
Estes contactos podem ser da comunidade
(conviventes, familiares prximos) e/ou do hospital (doentes, acompanhantes, visitas, profissionais) desde que tenham estado em proxi
midade com o caso. Os contactos e outras
pessoas expostas podero ficar sob vigilncia
clnica, quimioprofilaxia ou, excepcionalmente,
em quarentena.
3.4. Implementao do sistema de vigilncia
e investigao epidemiolgica da sndroma
gripal
O sistema ser desenvolvido de acordo com
o Sistema Integrado de Informao da Gripe
(SIIG) e com o Plano Especfico de Informao
em Sade, implicando a declarao, Autoridade
de Sade, de todos os casos identificados.
Fases
Observaes
1,2 3 4,5 6
Estes procedimentos sero efectuados com

a participao da Comisso de Controlo de
Infeco (CCI) e dos servios no mbito da
sade ocupacional da instituio, em articulao com os Servios de Sade Pblica (SSP)
respectivos, seguindo as OT da DGS 13.
A declarao do caso da responsabilidade do

mdico que faz a identificao (caso suspeito/
possvel) ou o diagnstico (caso provvel ou
caso confirmado).
Se os casos forem considerados como

provveis ou confirmados, os seus contactos
tero de ser identificados.
4. OBSERVAO/REALIZAO DE EXAMES
COMPLEMENTARES DE DIAGNSTICO, E
EVENTUAL INTERNAMENTO EM HOSPI
TAIS DE REFERNCIA, DE CASOS SUSPEI
TOS/POSSVEIS E DE TODOS OS CASOS
PROVVEIS OU CONFIRMADOS DE GRIPE
DE ORIGEM AVIRIA
Os doentes identificados como casos suspeitos/possveis ficaro numa zona especial de
atendimento, em condies de isolamento, desde que a sua condio clnica no exija internamento imediato. Os doentes sero submetidos
a colheitas de amostras destinadas a anlises
laboratoriais e microbiolgicas, para excluso
de caso suspeito/possvel ou para diagnstico
de caso provvel ou confirmado de gripe de origem aviria. Estes doentes aguardaro o resultado dos exames laboratoriais nesta zona,
em condies de isolamento e adequadas ao
seu grau de estabilidade clnica. A deciso sobre o seu internamento ser condicionada pelo
resultado dos exames complementares de dia
gnstico e pela sua condio clnica 17.
Objectivos:
Conteno da doena, procurando impedir
a transmisso do vrus na comunidade;
Controlo da transmisso nosocomial;
Caracterizao da estirpe viral, incluindo
a resistncia aos antivirais.
_______________________________________________________________________________________________________________
17
Orientaes Tcnicas da DGS, disponveis no site www.dgs.pt. Situaes particulares, relacionadas com o internamento de crianas ou de grvidas, por exemplo, sero abordadas em Orientaes Tcnicas prprias.
217

Fases
1,2 3 4,5 6
Observaes
4.1. Internamento, voluntrio ou compulsivo,

de todos os casos provveis ou confirmados
de gripe de origem aviria, em regime de iso
lamento, nos Hospitais de Referncia
4.2. Internamento de coortes de doentes,
por data de incio dos sintomas
Esta medida aplicvel, se o nmero de doentes exceder a capacidade de internamento em

regime de isolamento individual.
4.3. Incio, com a maior brevidade, do trata

mento com inibidores da neuraminidase,
acompanhado pelas restantes medidas tera
puticas e de suporte necessrias ao con
texto clnico
Por deciso clnica, o inibidor da neuraminidase poder ser administrado para alm das
48 horas aps o incio dos sintomas, se a
evidncia cientfica, data, demonstrar algum
benefcio nesse procedimento.
O incio da teraputica antiviral deve ocorrer,

preferencialmente, nas primeiras 12 horas
aps o incio dos sintomas e at s 48 horas.
4.4. Cumprimento rigoroso de todas as medi
das de controlo de infeco, com profissionais
dedicados, em exclusivo, aos doentes com
gripe
218
Segundo as recomendaes constantes

das OT e do Plano Especfico de Medidas de
Sade Pblica, bem como os contributos da
Comisso de Controlo de Infeco (CCI) e dos
servios no mbito da sade ocupacional da
instituio.

5. CRIAO, ACTIVAO E UTILIZAO DE

ZONAS EXCLUSIVAS PARA DOENTES COM
QUEIXAS RESPIRATRIAS, NOS SERVIOS
DE URGNCIA HOSPITALAR
Estas zonas exclusivas so obrigatrias na
fase 6, mas tambm devem existir nas fases 4
e 5, sendo preparadas na fase 3. Os doentes
com queixas respiratrias que acedam ao hospital espontaneamente sero alvo de triagem
nestas zonas dedicadas, a realizar por pessoal
prprio, sempre que possvel.

5.1. Utilizao do Centro de Atendimento do
SNS - linha Sade 24 (808 24 24 24) para
encaminhamento dos doentes e aconselha
mento da populao
Fases
Observaes
1,2 3 4,5 6
Objectivos:
Deteco precoce e orientao rpida
dos casos suspeitos/possveis de gripe
de origem aviria ou pandmica;
Controlo da transmisso de gripe, nos
servios de urgncia, aos outros doentes, acompanhantes e profissionais de
sade;
Garantia de tratamento adequado aos
doentes que recorram aos servios de
urgncia por outras causas.
A criao e o desenvolvimento da linha Sade
24, da responsabilidade do Ministrio da
Sade/Direco-Geral da Sade, so tambm
referidos noutros Planos Especficos.
Prev-se a utilizao da linha Sade 24, destinada a todas as situaes de sade e de

doena que necessitem de aconselhamento,
triagem ou encaminhamento.
Esta Linha iniciar o seu funcionamento no

primeiro semestre de 2007.
5.2. Referenciao dos doentes com sinto

matologia compatvel com gripe para os ser
vios de urgncia hospitalar, atravs da linha
Sade 24 e dos Servios de Atendimento da
Gripe
Em perodo pandmico, a referenciao directa atravs da linha Sade 24 s ser feita

excepcionalmente, isto , se a condio clnica
do doente o impuser. Caso contrrio, este
ser primeiro referenciado para os SAG.
Na fase 6, a maioria dos doentes ser refe

renciada aos servios de urgncia hospitalar
atravs dos Servios de Atendimento da Gripe
(SAG).
Os doentes com queixas respiratrias graves,
alvo de triagem pela linha Sade 24 e necessitando de recorrer de imediato aos servios
hospitalares, sero enviados directamente
para o hospital.
5.3. Desencorajamento do recurso directo
aos servios de urgncia hospitalares por
parte dos doentes com queixas sugestivas
de gripe informando-os de que devem ser
referenciados pela linha Sade 24 (casos
graves), pelo SAG ou, eventualmente, pelo
mdico assistente
O desenvolvimento das medidas propostas

no Plano Especfico de Comunicao fundamental para que a populao esteja informada
sobre o nvel de risco em cada momento, bem
como sobre as indicaes a seguir e as medidas a adoptar em cada circunstncia relacionada com a gripe de origem aviria e/ou com a
gripe pandmica.

219

Fases
1,2 3 4,5 6
Observaes
5.4. Triagem, para identificar os doentes com

queixas respiratrias que se dirijam esponta
neamente ao Servio de Urgncia, e aplica
o de critrios, para deteco precoce da
sndroma gripal nos doentes que recorram
urgncia por outras causas
Nas fases 4, 5 e 6, os doentes com queixas

respiratrias, que acedam ao hospital espontaneamente, sero alvo de triagem entrada
da urgncia e das zonas que lhe so exclusivamente destinadas.
5.5. Promoo das medidas de higiene res

piratria
Medida obrigatria nas fases 5 e 6, podendo

ser implementada a partir da fase 3 ou mesmo em gripe sazonal, nas fases 1 e 2.
Estas medidas contemplam a colocao de

mscara facial por parte de todos os doentes
com febre e tosse, entrada dos servios de
urgncia hospitalar.
5.6. Reforo das medidas de controlo de in
feco apropriadas ao contexto
Orientao Tcnica (OT) prpria.
5.7. Colocao de sinaltica identificadora

do circuito de atendimento dos doentes com
queixas respiratrias, entrada do servio
de urgncia
5.8. Controlo do tempo de espera nos ser
vios de urgncia
5.9. Garantia de teraputica antiviral, em
ambulatrio, com a maior brevidade possvel,
e de acordo com os critrios estabelecidos,
sempre que o doente tiver doena compatvel
com gripe pandmica que no necessite de
internamento
220
Estes critrios constam de OT prpria.

sobretudo na fase 6
6. ACTIVAO DO PLANO PARA O PERO

DO PANDMICO, COM ABERTURA DOS
HOSPITAIS DEDICADOS, MINIMIZAO DO
RISCO DE TRANSMISSO NOSOCOMIAL
E PROTECO DOS PROFISSIONAIS DE
SADE
Conforme referido anteriormente, e na sequncia das medidas preparatrias desenvolvidas, na fase 6 (perodo pandmico) sero acti
vados os Hospitais Dedicados, previamente
seleccionados. Nas reas onde no existirem
estes hospitais, sero activados os hospitais
anteriormente designados pelas ARS para internamento de casos de gripe pandmica (fase
inicial da pandemia). Com a progresso da pandemia, poder haver necessidade de expandir
o internamento a todos os hospitais do pas
e, eventualmente, recorrer a hospitais de
campanha.
Fases
Observaes
1,2 3 4,5 6
Objectivos:
Prevenir, conter e controlar a doena nos
doentes internados, visitas e profissio
nais de sade dos hospitais;
Reduzir a propagao do vrus na comunidade atravs dos doentes, visitas e profissionais de sade;
Identificar precocemente os profissionais
de sade afectados pela doena;
Promover condies de trabalho com segurana e confiana, desincentivando o
absentismo dos profissionais de sade;
Evitar no s o pnico nos profissionais
e na populao, mas tambm a perturbao social.
Quando forem activados os hospitais para internamento de doentes com gripe pandmica,
o reforo das medidas para minimizar o risco
de transmisso nosocomial essencial e prio
ritrio.
As medidas sero executadas com a participao das Comisses de Controlo de Infeco
(CCI) e dos servios no mbito da sade ocupacional das instituies, e de acordo com o
recomendado no Plano Especfico de Medidas
de Sade Pblica e respectivas OT.
6.1. Formao e treino dos profissionais de
sade
As aces de formao e treino incidiro sobre gripe, medidas de controlo de infeco,
de segurana laboratorial e de utilizao dos
Equipamentos de Proteco Individual (EPI), por
exemplo. Considerar, ainda, o recomendado no
Plano Especfico de Medidas de Sade Pblica.
6.2. Internamento dos doentes com gripe em
isolamento individual ou por coortes definidas
de acordo com a data de incio dos sintomas
Sero criadas zonas exclusivas nas unidades
de sade (pisos, sectores, pavilhes), sem
contacto com doentes portadores de outras
doenas.
Estes procedimentos tm de constar do Plano de Contingncia Interno de cada instituio

de sade.
Os profissionais mobilizados a partir de outras
reas ou sectores devem, tambm, receber
formao prvia.
Os planos de contingncia de cada instituio

devem contemplar um circuito sequencial de
internamento por servios/pisos/sectores e,
ainda, espaos alternativos, com condies
para internamento, nas proximidades (gin
sios, quartis, etc).

221

sobretudo na fase 6
Fases
1,2 3 4,5 6
Observaes
6.3. Incio, com a maior brevidade, da tera

putica com inibidores da neuraminidase
No est determinado o impacte da admi

nistrao de inibidores da neuraminidase na
transmisso da infeco, pelo que o isolamento dos doentes essencial.
6.4. Interdio de qualquer contacto ou

proximidade entre os casos provveis ou con
firmados e os doentes internados por outras
situaes de doena
Medida destinada a minimizar o risco de

propagao nosocomial.
6.5. Afectao de profissionais de sade em

exclusividade para o tratamento dos casos
provveis ou confirmados
Sempre que possvel, estes profissionais devem evitar a prestao de cuidados a doentes
internados com outras doenas.
6.6. Rastreio dos profissionais, no incio do

turno de trabalho
Os profissionais que apresentem febre e

queixas respiratrias devem contactar os
servios de sade ocupacional antes de iniciarem o trabalho.
Far-se- pesquisa de febre e queixas respiratrias aos profissionais de sade que tenham
tido contacto com casos provveis ou confirmados ou com os seus produtos biolgicos.
6.7. Disponibilizao de quimioprofilaxia e/ou
tratamento com antivirais aos profissionais
de sade
A prescrio/administrao de antivirais e
outras medidas sero aplicadas sempre que
indicado, e de acordo com as OT prprias.
6.8. Adeso rigorosa s medidas de controlo

da transmisso nosocomial da gripe
Estas medidas incluem a segurana laboratorial e a proteco e/ou restrio das visitas e
acompanhantes (OT prpria).
6.9. Promoo das medidas de higiene res

piratria
Medida obrigatria nas fases 5 e 6, podendo

ser implementada a partir da fase 3, ou mesmo em gripe sazonal, nas fases 1 e 2.
Estas medidas contemplam, essencialmente,

a colocao de mscara facial por todos os
doentes com febre e tosse, entrada dos
servios de urgncia hospitalar. Ver, ainda, as
medidas e procedimentos recomendados no
Plano Especfico de Medidas de Sade Pblica
e respectivas OT.
6.10. Divulgao dos critrios de identifi
cao precoce de sndroma gripal entre os
doentes que recorram ao hospital ou estejam
internados por outras causas
Conforme tambm referido no ponto 5.5

deste quadro.
Os critrios sero explicitados de acordo com

a definio de caso 13, que ser actualizada em
funo da progresso da pandemia.
Incluem-se nesta identificao os doentes que

recorram ao servio de urgncia, consulta
externa ou a outros servios, assim como os
internados por outras causas.
222

sobretudo na fase 6
Fases
Observaes
1,2 3 4,5 6
6.11. Limitao da entrada de visitas e acom

panhantes nas instituies
As especificidades dos Servios de Pediatria

sero abordadas em OT prpria.
6.12. Disponibilizao de um kit de autocui

dados aos doentes com alta e necessidade de
continuao da teraputica em ambulatrio
Este kit incluir a medicao (se necessrio),

acompanhada de instrues sobre higiene respiratria e medidas de controlo de infeco,
que sero abordadas em OT prpria.
7.
Objectivos:
MAXIMIZAO DA CAPACIDADE DE
INTERNAMENTO DOS HOSPITAIS
O internamento dos doentes far-sede acordo
com a evoluo das fases da actividade gripal,
em Hospitais de Referncia (fases 3, 4 e 5),
em Hospitais Dedicados (quando aplicvel, no
incio da fase 6, e at esgotarem a sua capacidade de internamento), em todos os hospitais (fase 6) e, eventualmente, em hospitais
de campanha, caso a pandemia atinja grandes
propores.
Optimizao da capacidade de internamento em enfermaria e em camas com

suporte avanado de vida;
Disponibilizao de cuidados diferenciados
ao maior nmero possvel de doentes;
Minimizao da transmisso do vrus,
contribuindo para a preveno, conteno e controlo da doena.
7.1. Levantamento da capacidade de inter

namento instalada e da capacidade mxima
potencial
Este levantamento dever ser actualizado

regularmente pelas ARS e respectivos hospitais.
Deve ser equacionada a hiptese de vir a ser

necessrio o recurso a hospitais que no
pertenam ao SNS e a espaos extra-hospitalares.
O primeiro levantamento da capacidade instalada de internamento com suporte avanado

de vida, em cada hospital, foi efectuado conforme o referido no ponto 2.5.
7.2. Actualizao das estimativas das neces

sidades de internamento em funo das ca
ractersticas da pandemia
As estimativas sero feitas com base nos

cenrios do ONSA/INSA 11 e actualizadas em
funo da progresso da pandemia.
Estas estimativas incluiro a necessidade de

camas com suporte avanado de vida, na rea
de influncia de cada instituio de sade, de
acordo com os cenrios disponveis.
7.3. Implementao dos critrios de in
ternamento e reavaliao contnua desses
critrios, em funo das necessidades e da
evoluo da pandemia
Conforme foi mencionado no ponto 2.9.
7.4. Implementao dos critrios de interna

mento em UCI, para os doentes com gripe,
e reavaliao permanente destes critrios,
em funo das necessidades e da evoluo da
pandemia
Estes critrios constaro de OT prpria.
Os critrios de internamento e a definio da

interface com os cuidados de sade em ambulatrio fazem parte do Plano Especfico para
este sector e constaro de OT prpria.
223

sobretudo na fase 6
Fases
Observaes
1,2 3 4,5 6
7.5. Enquadramento tico e legislativo para

suspenso ou no iniciao de medidas de su
porte avanado de vida
7.6. Definio de critrios de suspenso de
medidas de suporte avanado de vida e de
alta ou de transferncia dos doentes inter
nados nas UCI
7.7. Garantia de incio de teraputica antivi

ral precoce aos doentes internados por gripe
provocada por um novo vrus
Medida destinada a diminuir o risco de transmisso da doena, maximizando a capacidade

do hospital.
7.8. Suspenso ou adiamento da prestao

de cuidados noutras situaes de doena (por
exemplo, internamentos electivos, cirurgias
programadas, hospitais de dia, consultas ex
ternas, etc.)
7.9. Definio de critrios de alta hospitalar

e desenvolvimento de programas de alta pre
coce, de acordo com critrios clnicos e so
ciais
Esta medida inclui internamentos de curta

durao (24-36 horas), para incio da tera
putica e estabilizao, com posterior seguimento em ambulatrio (visita domiciliria e/ou
seguimento telefnico).
8. INTERNAMENTO DE DOENTES EM ISOLA

MENTO INDIVIDUAL OU POR COORTES DE
DATA DE INCIO DA DOENA, SEGUNDO
CRITRIOS DE GRAVIDADE, SOCIAIS OU
OUTROS
As medidas de isolamento, quer individual (no
incio), quer por coortes, so mandatrias.
O eventual internamento compulsivo de doentes ter de ser avaliado no contexto da probabilidade de transmisso da doena e do perigo
para a Sade Pblica, nas fases 3, 4 e 5 e,
eventualmente, durante a pandemia, no mbito
do quadro legal que estiver em vigor (Plano Especfico de Medidas de Sade Pblica).
224
Objectivos:
Gesto optimizada de recursos escassos;
Minimizao dos riscos de transmisso
nosocomial da doena;
Definio de critrios de internamento
com equidade e transparncia;
Prestao de cuidados de sade mais
diferenciados aos doentes de maior
gravidade, com vista diminuio da
morbilidade e da mortalidade;
Viabilizao do internamento de doentes que representem um risco acrescido para a sade pblica, seja por inca
pacidade de adeso ao tratamento ou
s medidas de conteno, seja pelas
caractersticas do prprio vrus (por
exemplo, diminuio da sensibilidade aos
antivirais).

sobretudo na fase 6
8.1. Manuteno do regime de internamen
to, at concluso do tratamento, relativa
mente a todos os doentes que o justifiquem
Esta medida aplica-se aos doentes que, independentemente da gravidade, apresentem
maior risco de transmisso e disseminao
da doena na comunidade, por motivos fsicos,
psquicos, sociais ou outros que condicionem a
capacidade de adeso ao tratamento e/ou s
medidas de conteno. Os doentes infectados por estirpes virais que apresentem maior
letalidade ou diminuio da sensibilidade aos
medicamentos antivirais devem ser mantidos
em internamento at deixarem de apresentar
risco de transmisso.
9. ADEQUAO DOS RECURSOS HUMANOS

Todas as medidas mencionadas neste ponto
so aplicveis a qualquer das modalidades de
internamento: Hospitais de Referncia, Hospitais Dedicados, outros hospitais e em hospitais de campanha.
Fases
Observaes
1,2 3 4,5 6
Para os outros doentes, e contrariamente a

esta medida, pode vir a ser necessrio definir
critrios para alta precoce, como constar de
OT prpria.
Objectivos:
Garantir o nmero suficiente de profissio
nais qualificados para a prestao de cuidados de sade em internamento;
Manter a capacidade de internamento,
minimizando roturas ou perturbaes
graves no funcionamento dos servios;
Evitar o agravamento da demora mdia
de internamento, permitindo o aumento
de novas admisses.
9.1. Disponibilizao e promoo da vacina

o anual contra a gripe sazonal, nos meses
de Outubro e Novembro
9.2. Formao e treino sobre gripe sazonal
e pandmica, assim como divulgao de
orientaes tcnicas e medidas de controlo
de infeco, para melhoria do desempenho e
esclarecimento de dvidas e receios dos pro
fissionais de sade (ponto 6.1.)
9.3. Disponibilizao de quimioprofilaxia ou
de tratamento precoce aos profissionais de
sade envolvidos na prestao de cuidados
ou na manipulao de produtos biolgicos de
doentes com gripe, sempre que indicado
De acordo com a OT prpria.
9.4. Criao de um sistema de vigilncia do

absentismo dos profissionais da instituio
Este sistema ser desenvolvido em articulao e de harmonia com o Plano Especfico de

Informao em Sade e no contexto do desenvolvimento do Sistema Integrado de Informao da Gripe (SIIG).
225

sobretudo na fase 6
9.5. Rastreio de febre e de queixas respira
trias a todos os profissionais de sade, no
incio do turno de trabalho
Fases
Observaes
1,2 3 4,5 6
Os profissionais de sade envolvidos nos cuidados dos doentes com gripe no devem pres
tar cuidados a outros doentes. (Ponto 6.5).
9.6. Garantia de tratamento aos profissio

nais de sade que contrarem a doena
9.7. Definio de prioridades na adminis
trao da vacina pandmica aos profissionais
de sade envolvidos na prestao de cuida
dos aos doentes com gripe
9.8. Constituio de um corpo de voluntrios,
entre os profissionais de cada instituio,
com disponibilidade para assegurar perodos
mais crticos e horrios prolongados
Este corpo de voluntrios poder ser importante na prestao de cuidados no incio da

pandemia e nos perodos de maior actividade,
at reorganizao dos hospitais e da sociedade.
9.9. Redistribuio do pessoal dentro de

cada instituio
Assegurar a formao prvia dos profissionais

que iro ter contacto com doentes com gripe
ou com os seus produtos biolgicos.
9.10. Mobilizao de profissionais de sade

de outros sectores no prioritrios
Assegurar a formao prvia destes profissionais.
9.11. Cancelamento de frias e comisses de

servio
Assegurar o enquadramento legislativo.
9.12. Recrutamento de profissionais de sa

de reformados e de estudantes dos ltimos
anos de medicina, de enfermagem e de outras
reas da sade
Assegurar a formao prvia destes profissionais.
10.
Objectivos:
OPTIMIZAO DO USO DE MEDICA

MENTOS, DE EQUIPAMENTOS DE PRO
TECO INDIVIDUAL E DE OUTROS CON
SUMVEIS
Assegurar a disponibilidade de medicamentos, EPI e outros consumveis necessrios prestao de cuidados em

internamento, durante cada onda pandmica;
Evitar o esgotamento dos medicamentos,
EPI e outros consumveis, assim como o
consequente aumento da transmisso
nosocomial, do absentismo laboral e da
morbilidade e mortalidade entre os doentes internados;
Diminuir o absentismo dos profissionais e
a ansiedade social.
226

sobretudo na fase 6
10.1. Constituio de uma Reserva Estrat
gica de Medicamentos para a Gripe (REM-G),
a nvel nacional
A REM-G gerida centralmente por um Grupo Gestor, coordenado pela Direco-Geral
da Sade (DGS), cabendo a responsabilidade
tcnica por promover a sua execuo ao Instituto Nacional da Farmcia e do Medicamento
(INFARMED). Alguns dos medicamentos previstos na REM-G permitem a aquisio descentra
lizada, ou seja, pelas diferentes instituies. A
reserva deve ser revista, de forma a manter-se actualizada (Plano Especfico de Vacinas e
Medicamentos).
10.2. Avaliao das quantidades de medica
mentos, EPI e outros consumveis, existentes
nas instituies e previso de necessidades
Fases
1,2 3 4,5 6
Observaes
A REM-G no contempla todas as necessidades de medicamentos, dispositivos mdicos, etc., pelo que as instituies devero
fazer as suas prprias reservas, adequadas
s necessidades previstas e capacidade
abastecedora do mercado em pandemia.
As previses de necessidades, que devero

ter como referencial os cenrios elaborados
pelo ONSA/INSA acerca da pandemia, condu
ziro, eventualmente, ao aumento das quantidades em reserva.
10.3. Formao dos profissionais de sade

sobre gripe, medidas de conteno e utiliza
o de EPI, com promoo das boas prticas e
combate ao desperdcio
10.4. Esclarecimento e sensibilizao dos
profissionais de sade para o risco do esgo
tamento de EPI
OT prprias e Plano Especfico de Medidas de

Sade Pblica.
Dever promover-se a utilizao racional e controlada destes equipamentos, alertando para

a adopo de medidas especiais destinadas a
minorar o risco de desperdcio, de extravio ou
de subtraco de EPI e de outros materiais
consumveis.
10.5. Garantia e controlo do cumprimento
rigoroso das indicaes de prescrio de
medicamentos
Esta medida deve ser observada em relao

a qualquer medicamento e, muito especialmente, no que se refere ao fosfato de oseltamivir.
10.6. Monitorizao permanente dos con

sumos (medicamentos, EPI e outros) e re
definio de critrios de utilizao, de acordo
com as Orientaes Tcnicas e as disponibi
lidades
10.7. Estabelecimento de sistemas de se
gurana e controlo de medicamentos, EPI e
outros consumveis
227

sobretudo na fase 6
Fases
Observaes
1,2 3 4,5 6
10.8. Avaliao do potencial de frmacos para utilizar como alternativa ou em substitui

o dos que estiverem em rotura
11.
APOIO PSICOSSOCIAL AOS PROFIS

SIONAIS DE SADE E SEUS FAMILIARES,
ASSIM COMO AOS FAMILIARES DOS DOEN
TES INTERNADOS
Objectivos:
Dar apoio psicolgico aos profissionais de
sade implicados na resposta pandemia;
Encaminhar os profissionais em situao
de stresse traumtico ou ps-traumtico
que necessitem de cuidados psiquitricos
mais diferenciados;
Dar apoio psicossocial e informao aos
familiares dos profissionais de sade;
Diminuir o absentismo dos profissionais;
Dar informao e apoio psicossocial aos
familiares dos doentes internados para
minorar a sua ansiedade e evitar situaes de desordem social.
11.1. Previso, para cada hospital, de uma

estrutura de apoio psicossocial, vocacio
nada para prestar ajuda aos profissionais de
sade durante a pandemia e no perodo ps-pandmico
11.2. Definio de uma estrutura de apoio
psicossocial, para os vrios servios, e de
condies internas e externas propcias
sua implementao
228
11.3. Determinao do local destinado ao

funcionamento desta estrutura e criao das
infra-estruturas necessrias para o tipo de
apoio a prestar
A estrutura funcionar com recurso a psiclogos, psiquiatras, assistentes sociais, funcionrios administrativos, auxiliares de aco
mdica, voluntrios e/ou a Organizaes No-Governamentais (ONG), de acordo com as
disponibilidades da instituio e da sociedade.
11.4. Disponibilizao de apoio social e in

formao aos familiares dos profissionais de
sade e dos doentes internados
Deve ser dada uma particular ateno aos familiares de crianas internadas e s crianas
com familiares internados. (Plano Especfico
de Medidas de Sade Pblica).
11.5. Disponibilizao de formao especfi

ca aos profissionais seleccionados para par
ticipar na primeira fase da resposta
Nestes profissionais, inclui-se o corpo de

voluntrios referido no ponto 9.8.

sobretudo na fase 6
12. MINIMIZAO DO TEMPO DE PERMA

NNCIA DE CADVERES NAS MORGUES E
NAS CASAS MORTURIAS
Estas medidas, e outras relacionadas com a
gesto de cadveres, esto previstas no Plano
Especfico de Medidas de Sade Pblica e cons
taro de OT prpria.
Fases
Observaes
1,2 3 4,5 6
Objectivos:
Minimizar o risco de transmisso nosocomial;
Promover um ambiente de serenidade;
Prevenir e evitar situaes que despertem ansiedade e conflituosidade com os
familiares dos mortos.
12.1. Levantamento da capacidade insta

lada e da capacidade mxima potencial das
morgues e casas morturias, com eventual
recurso a espaos alternativos
12.2. Controlo de atrasos na emisso de cer
tificados de bito, na preparao dos cad
veres e no seu transporte
12.3. Reavaliao do enquadramento legislativo para levantamento e transporte de cad
veres e realizao de funerais
13.
REAVALIAO DOS PLANOS DE CON

TINGNCIA (ESPECFICOS E DE CADA INS
TITUIO E SERVIO DE INTERNAMENTO)
NA FASE DE DECLNIO DA PRIMEIRA ONDA
E PREPARAO PARA A ONDA PANDMICA
SUBSEQUENTE
Objectivos:
Restaurar a capacidade de resposta dos
hospitais;
Repor os stocks de medicamentos, EPI e
outros consumveis;
Mobilizar e motivar os profissionais de
sade para a resposta onda seguinte;
Contribuir para o clima de confiana na
populao.
13.1. Reavaliao dos planos de contingn

cia, com identificao das falhas e dos pon
tos crticos e com proposta de medidas cor
rectivas
13.2. Recuperao dos circuitos de abaste
cimento e reposio dos stocks de me
dicamentos, EPI e outros consumveis
229

sobretudo na fase 6
Fases
Observaes
1,2 3 4,5 6
13.3. Desenvolvimento de medidas que permi

tam, aos profissionais de sade, a resoluo
de necessidades prementes ou problemas
motivados pelo afastamento prolongado de
casa
13.4. Avaliao da disponibilidade de uma
vacina pandmica e incio da vacinao dos
profissionais
Os profissionais de sade que prestem cuidados aos doentes com gripe tero prioridade
para a vacinao (Plano Especfico de Vacinas
e Medicamentos e OT prpria).
Agradecimentos
Dra Slvia Lopes, ENSP
230
Vacinas e medicamentos
Vacinas e medicamentos
Hlder Mota Filipe 1, Lus Meirinhos Soares 2
Maria da Graa Freitas 3, Ana Cristina Garcia 4
Introduo
Uma pandemia de gripe um fenmeno que ocorre escala global, em simultneo,
manifestando-se com carcter excepcional e atingindo um nmero elevado de indivduos (taxa de ataque superior que se verifica nas epidemias de gripe sazonal).
A ocorrncia de uma pandemia conduz, inevitavelmente, a uma maior procura e necessidade de cuidados de sade e de medicamentos, podendo este aumento no ser
coberto pela oferta disponvel, sobretudo porque todos os pases estaro na mesma
situao, alm de que a capacidade produtiva da indstria farmacutica poder no
ser suficiente.
Assim, fundamental definir antecipadamente qual a reserva de medicamentos necessria para fazer face a determinados cenrios de pandemia de gripe, aceites
como plausveis.
Alm de uma pandemia, outras situaes justificam a constituio de reservas de
medicamentos, pelo que est j definida, para o Pas, uma Reserva Estratgica de
Medicamentos (REM), que tem em ateno necessidades estimadas de frmacos
para responder a circunstncias excepcionais.
Os medicamentos destinados pandemia de gripe passaram a constituir uma reserva estratgica de medicamentos, autnoma, a REM-Gripe , daqui em diante desi
gnada por REM-G.
O Plano Especfico de Vacinas e Medicamentos diz respeito, fundamentalmente, forma como constituda e gerida a REM-G. Considera-se que os outros medicamentos
a utilizar durante uma pandemia podem ser assegurados pelo mercado, sem recurso
a modalidades especficas de reserva nacional. Faz-se ainda notar que esta reserva
nacional no necessariamente centralizada, nem do ponto de vista logstico, nem do
financeiro, havendo diversas opes e modalidades, conforme o tipo de medicamento.
Alm disso, a REM-G no esgota as eventuais necessidades dos servios de sade,
pelo que estes devem constituir as suas prprias reservas de outros medicamentos
e consumveis, nomeadamente Equipamentos de Proteco Individual (EPI), dispositivos mdicos, ventiladores e gases medicinais, em particular Oxignio, tendo em conta o nmero de casos de doena previsto em cada semana (cenrios elaborados pelo
Observatrio Nacional de Sade ONSA do Instituto Nacional de Sade Dr. Ricardo
Jorge - INSA) e a possibilidade de vir a verificar-se interrupo do fornecimento de
alguns produtos farmacuticos.
_______________________________________________________________________________________________________________
1
Vice-Presidente do Conselho de Administrao do INFARMED. Co-responsvel por este Plano Especfico.
Director do Departamento de Microbiologia do INFARMED. Co-responsvel por este Plano Especfico.
planos especficos - vacinas e medicamentos
233
Particular ateno deve ser dada s necessidades de sangue e seus derivados durante o perodo pandmico, pelo que o Instituto Portugus do Sangue (IPS) deve res
ponsabilizar-se por um plano de contingncia especfico para este sector.
A gesto estratgica da REM-G compete Direco-Geral da Sade (DGS) 5, em
estreita colaborao com o Instituto Nacional da Farmcia e do Medicamento
(INFARMED). O Instituto Nacional de Emergncia Mdica (INEM) e o Instituto de
Gesto Informtica e Financeira da Sade (IGIF) so instituies de apoio a essa
gesto. As quatro instituies constituem, no seu conjunto, o Grupo Gestor da
REM-G, a que preside a DGS.
O INFARMED a entidade que responde pela gesto tcnica da REM-G, bem como
pelos seus aspectos operativos. As propostas que apresentar sero aprovadas a
nvel da DGS, do Ministrio da Sade (MS), ou ainda a nvel superior, sempre que
pertinente.
Alm do Estado Portugus, detentor da reserva de fosfato de oseltamivir, no mbito
da REM-G, outros sectores da sociedade, como empresas ou servios de sade
privados, podero dispor de antivirais, nomeadamente fosfato de oseltamivir em
cpsulas (Tamiflu), desde que cumpram trs requisitos essenciais:
a) Adquiram e armazenem o medicamento de acordo com o quadro legal portugus;
b) Procedam sua dispensa mediante prescrio mdica, seguindo as indicaes,
quer para tratamento, quer para quimioprofilaxia, definidas em Orientaes
Tcnicas (OT) prprias da DGS;
c) Estabeleam com a DGS os contactos necessrios para aceder ao Sistema de
Informao de Apoio Prestao de Cuidados no mbito da Gripe (SIAPC-G), o
que visa impedir a duplicao do receiturio em relao ao mesmo episdio de
gripe.
1. Antivirais
Os antivirais so a nica teraputica especfica contra o vrus da gripe e, enquanto
no existirem vacinas disponveis, desempenharo, potencialmente, um papel importante durante uma pandemia. Podem ser usados na quimioprofilaxia e no tratamento
da gripe. O tratamento, se institudo nas primeiras 48 horas, passvel de reduzir a
frequncia das complicaes e o nmero de internamentos hospitalares.
Espera-se, portanto, que a utilizao destes medicamentos durante a pandemia possa diminuir a morbilidade e a mortalidade, no havendo evidncia quanto ao seu efeito
na propagao da doena.
Existem quatro antivirais com indicao para as infeces provocadas por vrus da
gripe A: os inibidores da protena M2 (amantadina e rimantadina) e os inibidores da
neuraminidase (oseltamivir e zanamivir).
_______________________________________________________________________________________________________________
5
234
A Reserva Estratgica de Medicamentos (REM) nacional gerida pelo INEM, excepto o mdulo respeitante
gripe REM-G.
Os inibidores da neuraminidase apresentam vantagens em relao aos antivirais

de primeira gerao (inibidores da protena M2), porque causam menos reaces
adversas ao nvel do Sistema Nervoso Central (SNC), induzem menor emergncia de
estirpes resistentes e so eficazes em todos os subtipos de neuraminidase.
Com base no conhecimento actual, os antivirais mais adequados, em caso de infeco por vrus da gripe de origem aviria A(H5N1), so, portanto, os inibidores da
neuraminidase e, em especial, o oseltamivir (fosfato), devido essencialmente s limitaes relacionadas com o zanamivir: administrao por via inalatria, efeito exclusivamente tpico, inexistncia de estudos sobre a sua utilizao em casos de doena
humana provocada por vrus da gripe A(H5N1) e reduzida disponibilidade comercial.
Em 2005, foi superiormente aprovada a compra de fosfato de oseltamivir a granel,
para assegurar, exclusivamente durante a pandemia (fase 6), o tratamento a 2,5
milhes de pessoas (considerando duas tomas dirias de 75mg, durante 5 dias) e a
quimioprofilaxia aos indivduos que integrem grupos prioritrios, no que se refere ao
fornecimento de servios e bens essenciais, e/ou apresentem um elevado risco de
contrair a doena. A responsabilidade pela fundamentao e proposta de aquisio
deste frmaco coube a um painel de especialistas nacionais, coordenado pelo INEM,
enquanto responsvel, naquela data, pelo Grupo Gestor da REM, que tambm integrava a DGS e o INFARMED. A entrega do fosfato de oseltamivir foi efectuada em
2006.
Adquiriu-se tambm fosfato de oseltamivir em cpsulas (Tamiflu) e zanamivir
(Relenza), para utilizao nas fases 3, 4 e 5 da actividade gripal.
A reserva de fosfato de oseltamivir (a granel e em cpsulas) encontra-se armazenada
sob a responsabilidade de uma entidade estatal, e ser eventualmente renovada
quando terminar o seu prazo de validade.
2. Vacinas
Relativamente s vacinas, embora dependendo da evidncia cientfica e da disponibilidade do mercado, a tendncia para recomendar a vacinao universal (com uma ou
duas doses) contra o subtipo/estirpe do vrus responsvel pela pandemia.
A nvel regulamentar, os produtores de vacinas contra a gripe, que pretendam obter
aprovao para comercializar uma vacina, podem:
a) Submeter, atravs de procedimento centralizado, o core pandemic dossier
aprovao da European Medicines Evaluation Agency (EMEA), assegurando a
sua subsequente alterao;
b) Submeter o processo a uma Autoridade Nacional para um procedimento nacional/reconhecimento mtuo (apenas no caso de no estarem envolvidas tecnologias de produo recombinante, como a reverse genetics).
O procedimento designado por core dossier approach, aprovado ao nvel da EMEA, foi
criado no sentido de abreviar o processo de autorizao de comercializao de uma
vacina pandmica, uma vez que permite a sua avaliao e subsequente aprovao,
com base no dossi da vacina mock-up, no perodo interpandmico (guidelines EMEA/
CPMP/VEG/4986/03, EMEA/CPMP/VEG/4717/03, EMEA/CHMP/VEG/19031/2004).
Este procedimento prev que, depois de o produtor apresentar o pedido de alterao
235
do dossi j aprovado, decorram apenas 3 dias at nova aprovao pela EMEA, a

nvel do Committee for Proprietary Medicinal Products (CPMP). Dada a rapidez deste
processo, os produtores/detentores de Autorizao de Introduo no Mercado (AIM)
tm de se comprometer a fornecer posteriormente os dados de imunogenicidade,
eficcia e segurana da vacina, em simultneo com a sua utilizao.
A vacina mock-up deve ter o mesmo sistema de produo da vacina pandmica, o
mesmo contedo em antignio, o mesmo sistema de adjuvantes e a mesma forma de
administrao. O processo de alterao do dossi apenas dever conter dados de
qualidade relativos estirpe pandmica.
impossvel prever qual a estirpe do vrus (e mesmo o subtipo) que originar a
prxima pandemia, sabendo-se s que ser diferente das estirpes identificadas, at
data, como altamente patognicas para o Homem. No entanto, os desenvolvimentos tecnolgicos na produo de vacinas prottipo para uma eventual pandemia j
deram origem a diferentes tipos de vacinas: de virio total inactivado, de antignio
de superfcie inactivado e de virio fragmentado inactivado.
A indstria farmacutica tem tambm avaliado a utilizao de diferentes adjuvantes,
de modo a reduzir o contedo em antignio, por dose de vacina, necessrio imunizao.
No processo de fabrico so utilizadas as formas de produo tradicional em ovos
embrionados e as de produo em sistema celular, podendo estas ltimas trazer
algumas vantagens, nomeadamente no que respeita rapidez de disponibilizao da
vacina.
De acordo com a informao disponvel 6, existem actualmente diversas vacinas pandmicas prottipo em desenvolvimento. Umas encontram-se em ensaios clnicos
e outras j os tm concludos. H ainda duas relativamente s quais os dossis
mock-up foram submetidos avaliao da EMEA, atravs do procedimento esta
belecido.
Na escolha de uma vacina potencialmente utilizvel em caso de pandemia, h que ter
em conta factores como:
a) A estirpe viral utilizada;
b) O tipo de vacina (inactivada: virio total/fragmentado/antignios de superfcie);
c) O sistema de produo (ovos/cultura celular);
d) O adjuvante (caso exista);
e) A presena ou no de tiomersal como agente conservante.
Estirpe viral utilizada
Dada a impossibilidade de se prever qual a estirpe pandmica que ir emergir, a escolha entre as vrias estirpes passveis de utilizao nas vacinas prottipo poder
_______________________________________________________________________________________________________________
6
236
Site da European Vaccine Manufacturers (EVM): www.evm-vaccines.org
ser feita com base no pior cenrio actualmente conhecido, ou seja, considerando a
estirpe que at ao momento tiver causado maior nmero de casos letais em seres
humanos. Nesta perspectiva, a estirpe mais letal do subtipo H5N1 poder ser uma
escolha adequada. A possibilidade de induo de imunidade parcial uma questo
tambm a ponderar. Com efeito, se a estirpe pandmica vier a ter alguma semelhana
antignica com uma estirpe prottipo, eventualmente j administrada populao,
possvel que as pessoas tenham adquirido algum nvel de proteco, podendo, assim,
encontrar-se menos susceptveis infeco pela estirpe viral pandmica.
Tipo de vacina
As vacinas de virio total foram as primeiras vacinas inactivadas a ser desenvolvidas. So seguras e bem toleradas, tendo uma eficcia de 60 a 90% em crianas e
adultos.
As vacinas de virio fragmentado passam por idntico processo de produo, mas,
neste caso, o virio fragmentado, com recurso a detergentes.
As vacinas subunitrias so constitudas pelos antignios de superfcie purificados,
hemaglutinina e neuraminidase.
Os dois ltimos tipos de vacinas referidos tm a vantagem de causar menos reaces
locais do que as que contm virio total. Com uma nica dose, produzem nveis de
anticorpos adequados para proteco de uma populao exposta a vrus semelhantes
(virus-like). No entanto, possvel que, em situao de pandemia, uma s dose no
seja suficiente para conferir imunidade, sendo a necessidade de duas doses consi
derada uma hiptese provvel.
Sistema de produo
A produo em ovos embrionados tem como principal desvantagem o facto de ser
um processo mais demorado, embora constitua, claramente, o sistema mais bem
estabelecido e controlado. Porm, em caso de pandemia, necessrio assegurar a
proviso de ovos, de modo a evitar que a sua eventual rotura se torne um factor
limitativo da produo.
Adjuvante
Os sais de alumnio so os principais adjuvantes utilizados em vacinas humanas. O
seu modo de aco baseia-se na formao de um depsito de antignio, que se vai
libertando, lentamente, durante um perodo de 2 a 3 semanas aps a administrao
da vacina, activando macrfagos no especficos e o sistema de complemento do
sistema imunitrio. Devido ao efeito de depsito de curta durao, estes adjuvantes
so geralmente mais fracos do que as emulses, podendo ser necessria a admi
nistrao de um reforo das vacinas que os contm. Estas vacinas so eficazes no
desencadear da memria imunolgica e revelam-se seguras, podendo, no entanto,
provocar reaces inflamatrias moderadas.
Segundo a informao disponvel, todas as vacinas pandmicas prottipo, desenvolvidas at ao momento, contm sais de alumnio. Exceptua-se uma nica, em que foi
usada uma emulso leo/gua (MF59). O MF59 um adjuvante indutor de resposta
237
humoral e celular, tendo sido o primeiro deste tipo a ser aprovado para utilizao em
vacinas destinadas ao Homem. A sua aplicao comercial foi iniciada em 1997. Tem
origem biolgica, constitudo maioritariamente por um percursor do colesterol, o
esqualeno, derivado do fgado de tubaro, e facilmente metabolizado pelo organismo
humano.
Tiomersal
O tiomersal, composto derivado do mercrio, o agente conservante das vacinas
por excelncia. No entanto, e de acordo com a Circular Normativa do INFARMED
N. 052/CA, de 18-05-2004, apesar de no haver evidncia sobre os efeitos nocivos
do tiomersal em vacinas, para alm das reaces de hipersensibilidade, dever ser
evitada a utilizao de tiomersal ou outros compostos mercuriais no fabrico de vacinas, sobretudo em vacinas de dose nica. De acordo com a informao disponvel
sobre as vacinas pandmicas prottipo, para a avaliao das quais o dossi mock-up
foi submetido EMEA, todas possuem tiomersal na sua composio.
Uma vacina pandmica dever conter uma estirpe viral infecciosa, imunognica e
segura para o Homem, de forma a ser potencialmente til no controlo de uma eventual pandemia. luz deste princpio, uma vacina pandmica prottipo ideal seria
composta por uma estirpe H5N1 (das estirpes patognicas para o Homem, a mais
letal, at data), do tipo virio fragmentado ou contendo antignios de superfcie
do vrus da gripe (menores efeitos secundrios e boa capacidade de imunizao com
apenas uma dose), e deveria ser produzida em sistema celular (produo mais rpida,
sem restries de capacidade e sem risco de hipersensibilidade aos ovos). Como
adjuvante teria uma emulso, por exemplo, o MF59 (agente incuo e mais potente
do que os tradicionais sais de alumnio), e como conservante um agente mais incuo
do que o tiomersal.
Para garantia de comprovao da qualidade por parte do INFARMED, e supondo que
os lotes da vacina pandmica sero previamente libertados por um Official Medicines
Control Laboratory (OMCL), dever ser condio preferencial de escolha a disponibilizao de reagentes e antignios de referncia.
Atendendo a que as vacinas pandmicas no sero, em princpio, comercializadas
com seringas e agulhas, ter de ser igualmente acautelada uma reserva suficiente
destes dispositivos (descartveis e de uso nico), para a sua administrao.

3. Outros medicamentos da Reserva Estratgica de Medicamentos

para a Gripe
lista que refere o tipo e a quantidade de medicamentos da Reserva Estratgica de
A
Medicamentos para a Gripe (REM-G) foi revista em Junho de 2006 por um painel de
especialistas, sob coordenao da DGS e do INFARMED.
deciso sobre a sua constituio baseou-se em algoritmos clnicos e em cenrios
A
elaborados por entidades nacionais e internacionais, tendo em ateno a probabilidade de ocorrncia de acontecimentos relacionados com as caractersticas de uma
eventual pandemia de gripe (taxa de ataque, global e por grupo etrio, probabilidade
de internamento e de ocorrncia de complicaes, entre outros).
Como elemento de validao das quantidades estimadas, recorreu-se ao estudo de
238
dados de morbilidade hospitalar, a partir dos Grupos de Diagnsticos Homogneos

(GDH) aplicados base de dados de resumos de alta hospitalares. A anlise destes
dados, no perodo temporal 2000-2004, permite verificar que existe consistncia
com os valores quantitativos estimados pelo painel de especialistas.
de notar que, para os medicamentos em geral (excepto os antivirais), aps o in
vestimento inicial de constituio da REM-G, esto previstos mecanismos de gesto
que impedem a obsolescncia, por limite de prazo de validade, dos medicamentos
com consumo regular no mbito do Servio Nacional de Sade (SNS) tanto a nvel
hospitalar, como a nvel das farmcias comunitrias.
De um modo geral, para descrio da totalidade dos encargos financeiros, haver
ainda que considerar a amortizao, o custo de posse e outras despesas resultantes do armazenamento e da eventual eliminao de medicamentos fora de prazo
de validade.
Assim, dos medicamentos que constituem a REM-G, foram identificados dois tipos,
em funo da sua utilizao normal:
a) Os de uso em ambulatrio, essencialmente de administrao oral, cuja rotao ser facilmente assegurada pela distribuio em farmcias comunitrias,
adiante designados por REM-G Grossista;
b) Os de uso exclusivo hospitalar, apresentados essencialmente sob formas
injectveis, no circuito dos quais h uma interveno reduzida ou nula das
farmcias comunitrias, adiante designados por REM-G Hospitalar.
3.1. Reserva Estratgica de Medicamentos para a Gripe - sector grossista

A Reserva Estratgica de Medicamentos para a Gripe REM-G Grossista contempla os produtos que podero ser adquiridos, armazenados e utilizados atravs do
canal ambulatrio, a nvel das farmcias comunitrias.
Deste modo, para se garantir uma normal circulao dos medicamentos, impedindo-se que ultrapassem o respectivo prazo de validade, recorrer-se- ao sistema logstico utilizado pelas farmcias, ou seja, ao sistema de Distribuio Grossista.
Estima-se que o preo dos medicamentos a praticar pela distribuio grossista
corresponda ao Preo de Venda ao Pblico (PVP), sendo as firmas de distribuio
grossista igualmente as depositrias e as responsveis pela distribuio nos locais
de dispensa dos medicamentos.
De modo a adaptar a REM-G ao sistema logstico da distribuio, as quantidades
pretendidas para a sua constituio sero convertidas em nmero de embalagens
comerciais, de acordo com as apresentaes aprovadas para o mercado nacional.
3.2. Reserva Estratgica de Medicamentos para a Gripe - sector hospitalar

A Reserva Estratgica de Medicamentos para a Gripe REM-G Hospitalar contempla alguns dos medicamentos de uso exclusivo hospitalar e de fabricante nico que,
pela sua natureza, no so consumidos atravs do ambulatrio, no podendo, por
isso, ser incorporados na REM-G Grossista.
239
Em funo do anteriormente disposto, considera-se oportuna a possibilidade de

recorrer ao concurso anual de aprovisionamento do Servio Nacional de Sade (SNS),
assegurado pelo IGIF, para minorar a probabilidade de obsolescncia de stocks.
Coloca-se, assim, a necessidade de criar instrumentos jurdicos e contratuais que
tornem obrigatria a utilizao dos medicamentos previstos na REM-G pelos hospitais do SNS, no seu aprovisionamento anual, em estreita colaborao com os detentores das respectivas AIM. Este mecanismo permitir manter os medicamentos da
reserva dentro do prazo de validade, sendo as necessidades hospitalares satisfeitas
a partir do stock previsto na REM-G (constituda no ano imediatamente anterior).
No sentido de facilitar, em termos econmicos, a constituio da REM-G, sugerem-se algumas medidas, que s tero concretizao prtica atravs de procedimentos
normativos ou legislativos, a saber:
a) Regulamentar a obrigatoriedade dos hospitais do SNS fazerem o seu aprovisionamento tendo em conta a lista da REM-G, bem como a sua reposio
automtica. Trata-se de uma medida necessria somente para os medicamentos que constem da reserva com a sua Designao Comum Internacional (DCI)
e as respectivas apresentaes;
b) Regulamentar as condies a incluir no concurso anual do IGIF;
c) Celebrar o contrato de custdia anual dos medicamentos, pelos Detentores
de AIM/Fornecedores, a integrar nos termos do concurso de fornecimento de
medicamentos aos hospitais do SNS.
H ainda a referir que, no caso da REM-G Hospitalar, e se for julgado vantajoso, o
sector da distribuio grossista poder desempenhar funes de natureza intermediria, providenciando a interlocuo em nome do Estado, aquando da respectiva
aquisio.
Por este mecanismo, o sector de distribuio grossista poder tambm assegurar
a armazenamento e a boa gesto dos medicamentos da REM-G Hospitalar, at que
estes sejam absorvidos pelo sistema de Uso Hospitalar.
Pontos crticos
Toda a estruturao da REM-G depende, obviamente, dos pressupostos assumidos,
tendo em ateno, por um lado, as incertezas existentes sobre o comportamento do
vrus responsvel pela nova pandemia e, por outro, a eventual co-circulao de outros
vrus da gripe, no incio da pandemia. Esta situao poder originar falsos positivos
na definio de caso, alterando as taxas de ataque consideradas, a partir das quais
se foram construindo os algoritmos para a deciso quantitativa da REM-G.
A incerteza mantm-se no que respeita virulncia e patogenicidade do vrus pandmico, caractersticas que podem implicar uma alterao significativa no quadro
clnico e nas respectivas manifestaes e complicaes, bem como nas taxas de
ataque especficas por idade e por grupo de risco, como o dos portadores de doena
crnica.
Em relao aos antivirais, nomeadamente ao fosfato de oseltamivir, vrios so os
pontos crticos a equacionar: a dimenso da reserva; a equidade na dispensa do
240
medicamento aos doentes e os respectivos mecanismos de controlo que, mesmo

estando a ser aplicados, podem revelar-se ineficazes, caso o diagnstico no seja
especfico e existam muitos falsos positivos; a capacidade de administrar o medicamento precocemente (nas primeiras 48 horas de doena); a efectividade do medicamento em termos de reduo da gravidade, das complicaes e/ou da letalidade; as
eventuais resistncias do vrus ao medicamento, com a respectiva repercusso na
sua efectividade.
A articulao da Entidade Fraccionadora (Unidade Industrial Farmacutica) e da Entidade Distribuidora do fosfato de oseltamivir com o Sistema de Informao de Apoio
Prestao de Cuidados no mbito da Gripe - SIAPC-G (Plano Especfico de Informao
em Sade e respectivas Orientaes Tcnicas), visando garantir que, para o mesmo
episdio gripal, o doente no tenha acesso a mais do que um tratamento, determinante para assegurar uma adequada gesto de stocks, bem como uma oportuna e
expedita distribuio dos antivirais na forma final de dispensa ao doente.
Relativamente s vacinas, o estado da arte quanto sua eficcia, segurana e qualidade no permite ainda tirar concluses. As incertezas quanto a aspectos como a
quantidade de antignio necessrio para que a vacina seja imunognica ou o nmero
de doses por pessoa condicionam a elaborao de clculos referentes capacidade
de oferta futura e quantidade de doses a reservar.
Outro aspecto relevante diz respeito imunogenicidade da vacina em funo da sua
adequao (s) estirpe(s) em circulao, quando a vacina estiver disponvel, o que
poder ocorrer apenas durante a segunda onda da pandemia. Este factor pode comprometer a justificao para se constituir uma reserva nacional universal e tornar-se
frustrante se, uma vez esta assegurada, a sua efectividade se vier a revelar limitada.
H ainda que equacionar a pertinncia de adquirir e administrar uma vacina H5 ge
neralista/ pr-pandmica.
Em informao remetida anteriormente pela DGS ao Ministrio da Sade, refere-se:
Adquirir o direito de reserva para aquisio de uma vacina pandmica, a ser disponibilizada a toda a populao, podendo, em relao ao direito de reserva, verificar-se constrangimentos do ponto de vista do quadro legal existente, que podero
ser ultrapassados conforme consta do articulado do Artigo 9. do Decreto-Lei n.
85/2004, de 15 de Abril:
(...) regime jurdico aplicvel s alteraes dos termos das autorizaes de introduo no mercado de medicamentos de uso humano concedidas ao abrigo de procedimentos no abrangidos pelo ordenamento jurdico comunitrio e a sua tipologia,
bem como os pressupostos necessrios sua autorizao. (...)
Artigo 9
Alteraes provisrias por motivos de sade pblica
No caso de pandemia relacionada com um vrus, designadamente o da gripe humana, desde que devidamente reconhecida pela Organizao Mundial da Sade, ou no
quadro da rede de vigilncia epidemiolgica e de controlo das doenas transmissveis
na Unio Europeia, instituda pela Deciso n. 2119/98/CE, do Parlamento Europeu e
do Conselho, de 24 de Setembro, o Conselho de Administrao do INFARMED pode, a
ttulo excepcional e temporrio, tomar uma deciso provisria relativa a um pedido de
alterao dos termos de uma autorizao de introduo no mercado, sem prejuzo da
apresentao de dados completos relativos segurana e eficcia clnicas da vacina
e da aplicao, paralela, do procedimento previsto no presente diploma.
241
Alm dos pontos crticos mencionados, so ainda de considerar os seguintes:

a) Necessidade de articulao entre as vrias instituies do Ministrio da Sade
(MS), de quem a gesto da REM-G depende, no sentido de elaborar e operacionalizar os mecanismos legais indispensveis;
b) Negociao das componentes contratual e financeira dos vrios contratos a ce
lebrar com as entidades fornecedoras e prestadoras de servios identificadas;
c) Definio clara dos locais de entrega do fosfato de oseltamivir Servios de
Atendimento da Gripe (SAG) , hospitais e outros a designar, em articulao com
os Planos Especficos de Cuidados de Sade em Ambulatrio e em Internamento;
d) Capacidade de armazenamento de outros medicamentos, como, por exemplo,
Cloreto de Sdio (0,9%) e Glucose (5%) injectveis.
Alguns destes pontos crticos so comuns a outros Planos Especficos.
O presente plano especfico assenta no pressuposto de que, no caso de se verificar
uma pandemia, ter de se recorrer, relativamente a alguns produtos, a uma Reserva
Estratgica de Medicamentos para a Gripe, definida a nvel nacional (REM-G), e de
que, atravs do funcionamento do mercado, se poder aceder aos outros medicamentos que no constem da REM-G ou das reservas prprias dos diversos servios
de sade (hospitais, centros de sade ou outros). Assim, as Medidas e os Procedimentos agora descritos dizem respeito, fundamentalmente, REM-G nacional, mas
tambm se aplicam s reservas pelas quais os respectivos servios de sade sero
responsveis, nomeadamente quanto sua identificao e constituio.
A REM-G ser administrada por um Grupo Gestor, constitudo por representantes da
DGS, que preside, do INFARMED, do INEM e do IGIF. Os procedimentos necessrios
para assegurar a disponibilidade, em tempo til, dos medicamentos da REM-G nacional sero garantidos pelo INFARMED, aps aprovao pela DGS ou superiormente.
A REM-G tem carcter nacional e contempla medicamentos e vacinas. Nos primeiros, esto considerados os antivirais especficos contra a gripe e os medicamentos
destinados ao tratamento sintomtico da gripe e das suas complicaes. Os antivirais e as vacinas, pela sua especificidade, so abordados separadamente.
Relativamente aos Equipamentos de Proteco Individual (EPI), no ser, pelo menos
nesta fase, constituda uma Reserva Nacional, sendo, no entanto, recomendado aos
servios de sade que garantam um nmero mnimo de EPI, em funo do definido
no Plano Especfico de Medidas de Sade Pblica. Esta recomendao estende-se,
tambm, aos dispositivos mdicos que venham a ser recomendados no mbito dos
outros planos especficos ou que os servios identifiquem como necessrio reforar.
A fim de facilitar a elaborao do plano de reserva dos EPI, por parte das instituies
e servios de sade, o INFARMED far o levantamento da capacidade fabril instalada
e do seu potencial de expanso (nacional e internacional), de acordo com as orientaes da DGS quanto utilizao destes equipamentos.
Em funo das complicaes da gripe, essencialmente do sistema respiratrio, previsvel um aumento da intensidade de utilizao de ventiladores. Dada a diversidade e
242
complexidade de modelos em uso, recomenda-se aos servios de sade, onde estes

equipamentos so utilizados, que aprovisionem os acessrios de maior desgaste e
necessrios sua manuteno. A este respeito, aconselha-se igualmente que sejam
previstas necessidades acrescidas de gases medicinais, em particular, de Oxignio.
A reviso da REM-G (definio da lista dos medicamentos e das respectivas quantidades) ser realizada anualmente, por um grupo de especialistas a designar pela
DGS com a colaborao do INFARMED, e sempre que o avano tcnico-cientfico,
a evoluo do conhecimento clnico e epidemiolgico relativo gripe e a capacidade da
oferta farmacutica disponvel (incluindo vacinas) o justifiquem.
Atendendo ao estado da arte, a constituio da REM-G definida em funo dos
seguintes parmetros:
a) Tipo de medicamento;
b) Quantidade;
c) Modalidade adoptada (fixa ou renovvel), identificando solues logsticas e financeiras para a constituio e manuteno da reserva, tendo em ateno,
sobretudo, a sua localizao, a no obsolescncia e a rapidez de mobilizao.
A lista dos medicamentos seleccionados tem carcter confidencial e, em relao a
cada medicamento/apresentao, ser criado pelo INFARMED um Dossi Tcnico,
com a modalidade de reserva e respectivos documentos de apoio (legislativos, normativos, contratuais e outros).
Relativamente aos antivirais, existe uma reserva de Tamiflu e de Relenza, principalmente para utilizao nas fases 3, 4 e 5, tendo igualmente sido adquirido fosfato de
oseltamivir, a granel, para utilizao exclusiva durante a pandemia (fase 6).
Atendendo s propriedades qumicas e fsicas do fosfato de oseltamivir, considerou-se
ser o armazenamento centralizado a opo que melhor garante a sua salvaguarda,
at deciso, por parte da DGS, de iniciar a mobilizao desta reserva.
O armazenamento do fosfato de oseltamivir e, eventualmente, de outros produtos sem consumo regular no mbito do SNS, ficar guarda de entidades estatais, para se assegurar
a custdia e garantir a indispensvel segurana fsica e capacidade de mobilizao.
Esta opo (guarda estatal), que acarretar uma expectativa de reduo de custos
significativa, deve, no entanto, ser complementada pela assuno da funcionalidade
do sistema e pela aplicao de um regulamento especfico, com mecanismos a concretizar pelo Grupo Gestor da REM-G.
Quando for decidida a sua utilizao, o fosfato de oseltamivir a granel, armazenado
em contentores prprios, ser entregue a uma Unidade Industrial Farmacutica (Entidade Fraccionadora), com reconhecida capacidade tcnica para a necessria preparao e com a qual se tenha previamente celebrado contrato. A matria-prima
ser, portanto, fraccionada e acondicionada sob a forma de p para soluo oral,
em recipientes apropriados (frascos individuais), contendo no rtulo as indicaes de
utilizao, bem como as principais precaues e advertncias.
ps o reacondicionamento do p, a logstica de distribuio do fosfato de oseltamivir j fracA
cionado poder ficar a cargo daquela Unidade Industrial Farmacutica ou de uma outra entidade distribuidora, que far a entrega directamente nos Servios de Atendimento da Gripe
243
(SAG), nos hospitais e, eventualmente, noutros servios a designar.

omo j foi referido, a dispensa do medicamento aos doentes implicar um mecanisC
mo de controlo, atravs de prescrio electrnica, no sentido de impedir que, para
um mesmo episdio de gripe, o doente obtenha mais do que um tratamento (Plano
Especfico de Informao em Sade e descrio do SIAPC-G).
A forma final de administrao (suspenso oral) ser preparada pelo doente ou pelo
profissional que lhe dispensar o medicamento, consistindo o processo em adicionar
gua no frasco. De modo a facilitar a logstica e a gesto do consumo pelos doentes,
est em estudo a possibilidade de a toma unitria ser feita atravs de um doseamento da soluo pelo equivalente a uma colher de sopa.
Quanto vacinao, considerando o desenvolvimento cientfico actual das vacinas
pr-pandmicas, que integra mltiplas variveis, ser constitudo um painel de especialistas, sob a coordenao da DGS e do INFARMED, que elaborar uma proposta
sobre a constituio de uma adequada reserva de vacinas, com base nos 5 itens
referidos no ponto 2. da Fundamentao e pressupostos.
Ter que ser igualmente acautelada uma reserva suficiente de seringas e agulhas,
descartveis e de uso nico, para administrao da vacina pandmica. Considerando que, aps o fabrico, as seringas e as agulhas tm um prazo de validade limitado e
que, quando estiver disponvel uma vacina, a procura mundial de seringas dificilmente
ser coberta pela capacidade de produo normal, convir ponderar a possibilidade de
seleco de um fabricante nacional que possa garantir o necessrio fornecimento.
INFARMED far o levantamento da capacidade instalada e do respectivo potencial
O
de expanso (nacional e internacional), no que se refere ao fabrico e disponibilizao
de agulhas e de seringas, elaborando tambm a respectiva proposta de reserva.
Relativamente aos outros medicamentos da REM-G, de acordo com as suas caracte
rsticas e circuitos de consumo, sero agrupados, como foi referido, em dois tipos:
REM-G Grossista e REM-G Hospitalar. Os princpios que regem a reserva destes
medicamentos esto contemplados em Fundamentao e pressupostos.
Concretamente, nos casos do Cloreto de Sdio (0,9%) e da Glucose (5%) injectveis,
deve ser estabelecido um tipo de aquisio directa. Esta opo resulta das caractersticas inerentes aos referidos produtos: apresentam uma elevada volumetria, tm
um prazo de validade relativamente curto e so embalados em linha, imediatamente
antes da esterilizao. Por outro lado, a rea fsica de armazenamento disponvel
a nvel hospitalar relativamente reduzida, pelo que se tornaria incomportvel um
armazenamento a nvel local.
Uma possibilidade de contornar este ponto crtico poder ser a constituio de uma
pequena reserva de prontido imediata (obtida por um normal aumento dos stocks
fabris), sendo a reserva maior constituda por matrias-primas e material de embalagem. No caso daqueles produtos [Cloreto de Sdio (0,9%) e Glucose (5%)], a
distribuio ficaria a cargo do fabricante.
Optando-se, no caso dos soros injectveis, por uma contratualizao directa (servios de sade/firmas), a possibilidade de incorporar outros medicamentos de uso
hospitalar na REM-G, atravs deste mecanismo, poder ser economicamente
vantajosa, pelo que merecer ser avaliada. Nestes casos, excepcionalmente, no
haver necessidade de recorrer ao concurso anual do IGIF para manter os
medicamentos da REM-G dentro do prazo de validade.
244
O INFARMED a instituio responsvel por assegurar a aplicao dos procedimentos respeitantes REM-G Grossista e REM-G Hospitalar.
O Instituto Portugus do Sangue (IPS) a instituio responsvel por desenvolver
um plano de contingncia que assegure o fornecimento de sangue e seus derivados
em perodo pandmico.
Nos quadros seguintes, referem-se as principais medidas e procedimentos que
tero lugar no mbito deste plano especfico e da REM-G (nacional), bem como a sua
descrio/operacionalizao, havendo medidas e procedimentos especficos que
constaro, devidamente discriminados, de dossis tcnicos prprios.
Aspectos gerais da REM-G

1. NOMEAO DO GRUPO GESTOR DA

REM-G 7
Fases
1,2 3 4,5 6
Observaes
Grupo coordenado pela Direco-Geral da
Sade (DGS) e composto por representantes
do Instituto Nacional da Farmcia e do Medicamento (INFARMED), Instituto de Gesto Informtica e Financeira da Sade (IGIF) e Instituto Nacional de Emergncia Mdica (INEM).
Os procedimentos necessrios, no mbito
tcnico, para assegurar a disponibilidade, em
tempo til, dos medicamentos da REM-G nacional sero garantidos pelo INFARMED, aps
apreciao pelo Grupo Gestor e aprovao
pela DGS ou superiormente.
2. DEFINIO E QUANTIFICAO, NO M
BITO DA REM-G, DOS MEDICAMENTOS QUE
CONSTITUEM A RESERVA NACIONAL PARA
UMA PANDEMIA DE GRIPE
Lista de medicamentos/quantidades, actualizada em Junho de 2006.
3. DEFINIO, EM RELAO A CADA UM

DOS MEDICAMENTOS, DA MODALIDADE
DE RESERVA
Compete ao INFARMED definir a modalidade

de Reserva em que se incluem os diferentes
tipos de medicamento.
Documento interno (DGS e INFARMED).
Por exemplo, REM-G Grossista ou REM-G Hospitalar, tendo em ateno as consideraes enumeradas em Fundamentao e pressupostos.
Para cada medicamento/apresentao, ser
criado pelo INFARMED um Dossi Tcnico,
com a modalidade de reserva e os respectivos
documentos de apoio (legislativos, normativos,
contratuais e outros).

_______________________________________________________________________________________________________________
7
Antes de a Organizao Mundial da Sade (OMS) declarar a fase 3 (perodo de alerta pandmico), tinha j sido
constituda uma Reserva Estratgica de Medicamentos (REM) na qual estavam contemplados os medicamentos
para uma eventual pandemia de gripe. A REM foi posteriormente revista, em fase 3, ficando individualizado um
mdulo gripe (REM-G).
245
Antivirais (fosfato de oseltamivir) 8

Fases
Observaes
1,2 3 4,5 6
1. AQUISIO DE FOSFATO DE OSELTAMI

VIR EM CPSULAS (TAMIFLU) E DE ZANA
MIVIR (RELENZA), PARA UTILIZAO NAS
FASES 3, 4 E 5
J adquirida a Reserva para 2007/2008.
1.1. Descentralizao desta reserva peque

nas quantidades a usar, se necessrio, nas
fases 3, 4 ou 5, pelas Regies Autnomas
(RA) e pelas Administraes Regionais de
Sade (ARS)
Esta descentralizao j foi efectuada para

as RA.
Esta reserva pode ser mobilizada em qualquer

momento e colocada, em tempo til, em
qualquer local do territrio continental.
Responsabilidade pela aquisio: DGS e IGIF.
Excludas as quantidades entregues nas RA,

a restante reserva de Tamiflu e de Relenza
est armazenada centralmente, sob a res
ponsabilidade de uma entidade estatal que
dispe de servios farmacuticos.
Responsabilidade pela gesto desta reserva: DGS, Direces Regionais de Sade (DRS)
das RA e ARS.
1.2. Publicao de orientaes sobre tera

putica e procedimentos a adoptar perante
casos provveis ou confirmados de doena e
sobre quimioprofilaxia ps-exposio
Para a fase 3, esto publicadas Orientaes

Tcnicas (OT) da DGS 9.
2. AQUISIO DE FOSFATO DE OSELTA

MIVIR A GRANEL, PARA ASSEGURAR,
DURANTE A PANDEMIA, O TRATAMENTO
A 2,5 MILHES DE PESSOAS E A QUIMIO
PROFILAXIA A INDIVDUOS QUE INTEGREM
GRUPOS PRIORITRIOS
Efectuada.
2.1. Elaborao de parecer/proposta tcnico/a,

relativamente reserva nacional de antivirais
A fundamentao e a proposta para aquisio

de fosfato de oseltamivir foram da responsabilidade de um painel de especialistas, coordenado pelo INEM, entidade que exerceu esta
funo enquanto responsvel, naquela data,
pelo Grupo Gestor da REM.
2.2. Aprovao da proposta
A proposta foi aprovada pelo Ministro da

Sade (2005).
Financiamento pelo Oramento Geral do Estado.

_______________________________________________________________________________________________________________
8
Com excepo de uma pequena reserva de zanamivir (Relenza), adquirida para ser utilizada, se necessrio, nas
fases 3, 4 e 5, data, o nico antiviral considerado o fosfato de oseltamivir.
246
Estas orientaes esto disponveis no site www.dgs.pt.
Antivirais (fosfato de oseltamivir)

Fases
Observaes
1,2 3 4,5 6
2.3. Celebrao de contrato com a firma for

necedora
Contrato celebrado. Entrega em 2006/2007.
2.4. Entrega dos Protocolos Analticos, pela

firma fornecedora, ao INFARMED
Efectuado.
Estes protocolos permitem avaliar a evoluo

da estabilidade e o controlo de qualidade da
substncia activa (fosfato de oseltamivir), sob
as formas de p, soluo aquosa manipulada
(formulao pandmica) e cpsulas.
Responsabilidade: firma fornecedora e Ministrio da Sade (MS). Colaborao: Grupo Gestor da REM (DGS, INFARMED, INEM e IGIF).
Responsabilidade:
INFARMED.
firma
fornecedora
Questes regulamentares: apesar do medicamento ter Autorizao de Introduo no

Mercado [(AIM) (Tamiflu, cpsulas)], a formulao pandmica estar enquadrada na
legislao aplicvel aos Manipulados.
O Armazenamento, a Preparao, a Utilizao
e a Farmacovigilncia ficam a cargo do Estado
Portugus. A responsabilidade pela operacionalizao e fiscalizao destes procedimentos
do INFARMED, com a aprovao prvia da
DGS ou superior.
2.5. Entrega do fosfato de oseltamivir
Efectuado.
a) O medicamento foi entregue em contentores metlicos, selados, com 7 kg de fosfato

de oseltamivir [(fosfato do ster etlico do
cido (3R, 4R, 5S) - 4-Acetilamino-5-amino3-(1-etilpropoxi)-ciclohex-1-enecarboxlico) n.
CAS Chemical Abstracts Service 20425511-8];
Responsabilidade: firma fornecedora e MS

Grupo Gestor da REM-G (DGS, INFARMED,
INEM e IGIF)
O produto s poder ser utilizado em situao
de pandemia, e ficar armazenado centralmente (ponto 4. deste quadro).
b) Em cada contentor, que inclui um agente

dessecante, a substncia duplamente
embalada em sacos de plstico (dimenso
e peso aproximados do contentor selado:
48cm x 48cm x 71cm; 14,5Kg);
c) Os contentores so acondicionados em
pallets, num total de 62;
d) O INFARMED realizar regularmente anli-
ses ao produto para confirmar a sua estabilidade e qualidade.
247

3. AQUISIO DE CONSERVANTE PARA

A FORMULAO MANIPULADA OU PAN
DMICA
Se necessrio, sero adquiridos 151kg de
benzoato de sdio (de qualidade farmacutica),
acondicionados em 419 embalagens individuais,
contendo 360g do produto.
A concretizar do seguinte modo:
Cada lote dever ser acompanhado do res
pectivo certificado individual de lote;
Devero ser fornecidos os Protocolos
Analticos apropriados ao controlo de
qualidade do benzoato de sdio, quer sob
a forma de p, quer em soluo aquosa.
4.
ARMAZENAMENTO DA SUBSTNCIA
ACTIVA (FOSFATO DE OSELTAMIVIR EM
CONTENTORES)
O armazenamento ser centralizado, ficando
sob a responsabilidade de uma entidade estatal at sua distribuio unidade industrial
farmacutica, que fraccionar o fosfato de
oseltamivir em p.
Sero asseguradas condies apropriadas de
armazenamento e a possibilidade de monito
rizao e de verificao.
Fases
1,2 3 4,5 6
Observaes
Caso a informao disponibilizada pela firma
fornecedora, ou a que resulte de estudos-piloto, revele que o conservante no necessrio para a formulao final (formulao
pandmica), aquele poder dispensar-se, o
que, alis, ser o mais provvel.
O INFARMED a instituio responsvel por
assegurar a aquisio do conservante, se necessrio.
Responsabilidade: Ministrio da Sade/Grupo
Gestor da REM-G (DGS, INFARMED, INEM e
IGIF).
Uma temperatura de armazenamento na

ordem dos 15 a 20C aumenta o tempo de
vida til do produto. No entanto, indicado
pela firma fornecedora que esta matria-prima poder conservar-se at aos 30C,
ou seja, o definido como temperatura
ambiente (25+/-5C).
A responsabilidade pelas condies de armazenamento compete entidade estatal que tem
a custdia do medicamento e ao INFARMED.
O INFARMED colaborar na verificao regular

das condies de armazenamento necessrias
(monitorizao de temperatura, humidade
e higiene) para a estabilidade das matrias-primas, assim como na definio de eventuais
ajustes, procedendo ainda amostragem e s
anlises regulares do produto armazenado.
5. ARMAZENAMENTO DO CONSERVANTE
248
Se for necessrio adquirir e armazenar conservante, este ficar armazenado no mesmo

local da substncia activa.

6. SELECO E CONTRATAO DE UMA

ENTIDADE QUE SER RESPONSVEL
PELO FRACCIONAMENTO DO FOSFATO DE
OSELTAMIVIR E PELA PREPARAO DA
FORMULAO PANDMICA
Ser celebrado um contrato com uma
Unidade Industrial Farmacutica com capacidade tcnica para fraccionamento de
medicamentos sob a forma de p;
Fases
1,2 3 4,5 6
Observaes
A responsabilidade por assegurar a operacionalidade destes procedimentos do
INFARMED, com a prvia aprovao da DGS
ou superior.
Responsabilidade: MS/Grupo Gestor
REM-G (DGS, INFARMED, INEM e IGIF).
da
A aquisio do material de embalagem e

rotulagem necessrio ficar a cargo da
unidade industrial farmacutica contratada;
A Informao que ir constar da rotu
lagem ser elaborada pelo INFARMED
e pela DGS. Incluir indicaes sobre a
utilizao do medicamento em adultos e
em crianas, nomeadamente em tabelas
de formulao/dosagem. Estas indicaes
sero dadas em funo das OT em vigor;
O INFARMED realizar inspeces ao local
de fraccionamento da matria-prima para
verificar as condies e a capacidade de
manipulao.
7. ARMAZENAMENTO DE MATERIAL DE
DOSEAMENTO, DE EMBALAGEM (COLHE
RES OU SERINGAS DOSEADORAS) E DE
ROTULAGEM
Este material ficar armazenado em instalaes da unidade industrial farmacutica
contratada, com excepo dos frascos, que
ficaro guarda de uma entidade estatal.
8. PREPARAO DA FORMULAO PAN

DMICA: FRACCIONAMENTO DA MAT
RIA-PRIMA E RESPECTIVA MANIPULAO
O fraccionamento do p ser centralizado e
realizado pela unidade industrial farmacutica
contratada.
Ser equacionada a possibilidade de a toma

da dose pelos utentes ser feita recorrendo ao
equivalente a uma colher de sopa, de modo
a evitar a aquisio e reserva de material
doseador dedicado.
A responsabilidade por assegurar a operacionalidade destes procedimentos do

INFARMED, com a aprovao da DGS ou
superior.
Se a avaliao das necessidades de disponibilizao aos utentes revelar que o fraccionamento e enchimento dos frascos em local
centralizado insuficiente, ser tecnicamente
possvel recorrer a farmcias hospitalares ou
aos Servios de Atendimento da Gripe (SAG).
Nestes casos, a substncia activa, o conservante e os frascos devero estar armazenados em locais adjacentes/prximos, de modo a
facilitar as operaes de fraccionamento.
249

9. DISTRIBUIO DA FORMULAO PAN

DMICA (EM P, TRATAMENTOS INDIVI
DUAIS EM FRASCOS)
No caso da manipulao centralizada, o transporte dever ser feito pela unidade industrial
farmacutica responsvel pelo fraccionamento
do p ou por empresas de distribuio especializadas no circuito farmacutico.
Fases
1,2 3 4,5 6
Observaes
Condies de transporte: as condies de
transporte e de distribuio do produto a
granel devero ser semelhantes s exigidas e
verificadas no armazenamento.
A distribuio da matria-prima fraccionada

em p ser feita de acordo com um plano de
distribuio gerido centralmente e/ou regio
nalmente, tendo em ateno as estimativas de
necessidades em cada perodo.
Os pontos de entrega sero previamente definidos pela DGS, em conjunto com as ARS e DRS
dos Aores e da Madeira. Os principais pontos
de entrega sero os servios ou instituies
especificamente destinados ao atendimento
de casos com sintomatologia compatvel com
gripe SAG e hospitais.
(Planos Especficos de Cuidados de Sade em
Ambulatrio e em Internamento).
250

10. DISPENSA DA FORMULAO PAND

MICA (SOLUO) AOS DOENTES
A disponibilizao da formulao pandmica

efectuar-se- no mbito do Servio Nacional
de Sade (SNS). Pontualmente, podero ser
consideradas excepes a esta determinao.
A formulao final do medicamento ser em
soluo. Esta ser preparada no servio de
atendimento, antes da entrega do medicamento ao utente, ou por ele prprio, adicionando
gua no frasco, na quantidade recomendada.
Fases
1,2 3 4,5 6
Observaes
A DGS, em colaborao com o INFARMED, a
instituio responsvel por coordenar e monitorizar a distribuio do medicamento junto
dos servios, para a sua disponibilizao aos
doentes.
Poder ser entregue ao doente, juntamente
com o medicamento, um formulrio para
Farmacovigilncia Activa e outro material informativo.
Nos servios previamente definidos (SAG, hospitais e, eventualmente, outros), a dispensa da

formulao pandmica ser feita mediante
indicao mdica e de acordo com critrios
que sero adoptados em funo da evoluo da
pandemia e do consumo de medicamentos.
Sero criados mecanismos de controlo que
permitam simultaneamente:
Impedir que, para o mesmo episdio de
sndroma gripal, o doente tenha acesso
a mais do que uma receita (prescrio
electrnica, projecto SIAPC-G - Sistema
de Informao de Apoio Prestao de
Cuidados no mbito da Gripe - Plano
Especfico de Informao em Sade);
Validar a prescrio mdica, minimizando a probabilidade de prescrio por outro
motivo que no a sndroma gripal;
Fazer a gesto de stocks.
As indicaes acerca da posologia sero dadas
na altura da disponibilizao do medicamento,
tendo em ateno a evidncia cientfica e as
recomendaes existentes.
(Planos Especficos de Cuidados de Sade em
Ambulatrio e em Internamento e de Informao em Sade).
251
Medicamentos de suporte e para complicaes

1. AQUISIO/RESERVA DOS MEDICA

MENTOS QUE, NO SEU CONJUNTO, CONS
TITUEM A REM-G HOSPITALAR
Estas reservas sero feitas utilizando o concurso anual de aprovisionamento do SNS,
assegurado pelo IGIF.
Fases
1,2 3 4,5 6
Observaes
Procedimentos que sero assegurados pelo
INFARMED, em colaborao com a DGS, o
IGIF e outras instituies (por exemplo, ARS
e hospitais).
A constituio da Reserva de Soros Injectveis

(NaCl 0,9% e Glucose 5%) dever ser contratualizada (acordos directos).
Se necessrio e economicamente vantajoso, sero celebrados acordos directos para
aquisio de outros medicamentos, sem recurso ao Concurso Anual de Aprovisionamento
do IGIF.
Os medicamentos adquiridos ficaro guarda
das empresas que venham a ser contratadas
para tal.
1.1. Criao/desenvolvimento/aplicao de um
instrumento jurdico que obrigueos hospitais
do SNS, no seu aprovisionamento anual, a
manter a Reserva
Procedimentos que sero assegurados pelo

INFARMED, em colaborao com a DGS, o
IGIF e outras instituies (por exemplo, ARS
e hospitais).
As necessidades dos hospitais sero supridas

a partir do stock de medicamentos constantes
da REM-G Hospitalar (constituda/mantida no
ano imediatamente anterior).
O funcionamento detalhado deste mecanismo
dever ser objecto de um regulamento prprio,
que assegure a funcionalidade e a coerncia da
informao entre as seguintes entidades:
IGIF;
Unidades do SNS que aprovisionam e consomem medicamentos da REM-G Hospitalar;
Empresas seleccionadas para o fornecimento dos medicamentos que fazem parte da Reserva.

252
Medicamentos de suporte e para complicaes

1.2. Facilitar, em termos econmicos, a cons
tituio da REM-G Hospitalar
Ser regulamentada a obrigatoriedade de o
processo de aprovisionamento dos hospitais
do SNS ter em conta a REM-G. Esta medida
necessria somente para os medicamentos
que constem da reserva com a sua Designao
Comum Internacional (DCI) e as respectivas
apresentaes.
2. AQUISIO/RESERVA DOS MEDICA

MENTOS QUE, NO SEU CONJUNTO, CONS
TITUEM A REM-G GROSSISTA
Recorrer-se- ao sistema logstico utilizado
pelas farmcias comunitrias, ou seja, ao
sistema de Distribuio Grossista.
Estima-se que o preo dos medicamentos a
praticar pela distribuio grossista corres
ponda ao Preo de Venda ao Pblico (PVP),
sendo as firmas de distribuio grossista
igualmente as depositrias e as responsveis
pela distribuio nos locais de dispensa de
medicamentos designados noutros planos especficos.
Fases
1,2 3 4,5 6
Observaes
Procedimentos a assegurar pelo INFARMED,
em colaborao com a DGS, o IGIF e outras
instituies (por exemplo, ARS e hospitais).
Procedimentos a assegurar pelo INFARMED,

em colaborao com a DGS e o IGIF.
de notar que, nas situaes em que, para
o mesmo medicamento, exista mais do que
uma Marca/Detentor de AIM, nem sempre a
escolha adequada a de PVP mais baixo, pois
pode no se tratar do medicamento que tem
maior rotatividade, e o custo de reteno dos
stocks susceptvel de, financeiramente, se
mostrar menos vantajoso. Assim, dever-se-
optar por uma soluo que minimize os custos
da soma destas duas parcelas.
Para os clculos da volumetria e correspondentes estimativas de espao a reservar para

o armazenamento da REM-G Grossista, sero
consideradas as dimenses das apresentaes comerciais. Por outro lado, de forma a
assegurar todos os requisitos de segurana e
rigor, poder ser desejvel definir como espao
mnimo necessrio o equivalente a uma pallet
por produto.
De forma a calcular a reabsoro da REM-G
atravs do ambulatrio, estima-se a capaci
dade conjunta de consumo dos principais distribuidores grossistas, a partir das Sadas
Mdias Dia (SMD). Atendendo ao valor de SMD
estimado, pode ser determinado o nmero de
dias necessrio para escoar completamente
os medicamentos que constituem a REM-G.
253
Como foi referido, as medidas e os procedimentos mencionados nos quadros anteriores dizem respeito essencialmente REM-G nacional. No entanto, os servios
tero de considerar aquisies prprias, nomeadamente de Equipamentos de Proteco Individual (EPI), de gases medicinais, particularmente Oxignio, de Cloreto de
Sdio (0,9%) e de Glucose (5%) injectveis e outros soros, assim como de outros
medicamentos necessrios e que no constem da lista da REM-G ( qual os servios
de sade podero ter acesso com carcter confidencial).Ter de ser ainda consi
derada a disponibilidade de sangue e seus derivados durante o perodo pandmico.
Agradecimentos
Dra Alexandra Safara Inverno, INFARMED
254
Comunicao
Comunicao
Rita Lago 1
Desde o segundo semestre de 2005, e num contexto de ameaa de uma pandemia de

gripe, vm sendo frequentemente difundidas notcias, pelos rgos de comunicao
social, sobre este assunto, provocando alguma preocupao na opinio pblica. Por
outro lado, a forma como as epizootias de gripe aviria tm evoludo e a possibilidade
de transmisso de vrus de origem aviria ao ser humano (transmisso zoontica)
obrigou as diversas entidades oficiais a prepararem-se para uma crise que ser originada por uma possvel pandemia de gripe.
O Plano Especfico de Comunicao (adiante designado por Plano de Comunicao)
parte integrante do Plano de Contingncia Nacional constituindo uma ferramenta que
visa apoiar a gesto da ameaa e da crise. Ir evoluindo e sendo adaptado em funo
da actividade gripal e do seu impacte na sade e na sociedade.
importante ter em conta que, da mesma forma que no possvel prever a evoluo
de uma pandemia de gripe, tambm a rea da comunicao ser difusa e varivel,
acompanhando o clima de imprevisibilidade e incerteza e o desenvolvimento da situao e do conhecimento. A definio de um Plano de Comunicao a nvel nacional implica, pois, a formao tcnica e a organizao de uma equipa proactiva e dinmica capaz de se adaptar multiplicidade de reas funcionais a gerir numa pandemia de gripe
e, acima de tudo, aos imprevistos caractersticos de uma crise desta natureza.
Neste documento, apresentam-se as linhas gerais do Plano de Comunicao, a partir
das quais sero elaboradas Orientaes Tcnicas (OT) especficas e um plano mais de
talhado.
Introduo
A ameaa de uma pandemia de gripe tem tido um interesse acrescido nos rgos de
comunicao social e, consequentemente, na opinio pblica.
Uma forma de contribuir para que esse interesse, a cobertura noticiosa e a per
cepo do pblico sejam adequados passa pela disponibilizao atempada de informao ao pblico, a iniciar num perodo anterior crise (fases 3, 4 e 5 da actividade
gripal) e mantendo-se no perodo pandmico (fase 6). Evitar-se-, deste modo, a
criao de um vazio comunicacional, que poder dar azo a rumores, desinformao e
especulao.
O meio mais eficaz de gerir questes sensveis, relacionadas com a sade pblica,
abordar o(s) problema(s)/ameaa(s) de uma forma directa e transparente.
Na eventualidade de uma pandemia de gripe, a comunicao e a difuso de informao
_______________________________________________________________________________________________________________
1
Doutorada em Cincias da Comunicao pela Universidade de Sirling, Reino Unido, e profissional da UNICER Bebidas de Portugal, SGPS, SA. Responsvel pelo desenho deste Plano Especfico.
planos especficos - comunicao
257
so to importantes como as aces de controlo da situao, desenvolvidas pelos

servios de sade e por outros sectores da sociedade, em termos de preveno e
minimizao dos efeitos da pandemia.
Uma das bases do sucesso de um Plano de Comunicao, enquanto contributo para
a gesto do risco em situao de ameaa e em situao de crise, a construo de
um modelo proactivo, devendo evitar-se uma comunicao meramente informativa e
reactiva. Assim, necessria uma aco coordenada entre todos os intervenientes
no processo, uma vez que o Plano de Comunicao intercepta os restantes planos
especficos.
Uma pandemia de gripe originar a necessidade intensa e contnua de acesso informao por parte dos diferentes sectores da sociedade. A difuso de informao
transparente e precisa (ao pblico em geral, aos profissionais de sade, aos orgos
de comunicao social e a outros parceiros sociais), nos momentos certos, gera
confiana. Esta vital para uma comunicao efectiva e bem conseguida.
Um dos princpios bsicos, neste contexto, a construo de uma imagem de credibilidade dos servios de sade perante os seus diferentes pblicos-alvo, que passa
pela percepo de que a actuao do sector da sade est coordenada. De facto,
apenas uma abordagem comunicacional concertada das diversas entidades pode evitar ou minimizar a ansiedade e o medo gerados pelas percepes erradas do risco
por parte do pblico.
Este documento no referir os contedos da informao, mas a estratgia de comunicao a seguir nos diferentes perodos e fases da actividade gripal. Apenas os
princpios, objectivos e estratgias de comunicao sero identificados. As mensagens e o momento certo para a sua comunicao sero adaptados e decididos de
acordo com a evoluo da situao.
Princpios
Existem quatro princpios-chave na implementao de uma campanha de comunicao com sucesso:
a) A cooperao;
b) A responsabilizao;
c) A legitimao dos intervenientes;
d) O recurso a lderes de opinio.
Alm destes quatro princpios, o Plano de Comunicao, no mbito de uma pandemia
de gripe, deve considerar:
a) Uma abordagem da situao em duas vertentes distintas gesto da ameaa
e gesto da crise;
b) Uma articulao perfeita entre a equipa responsvel pela comunicao e os
responsveis pela gesto do risco/gesto da crise, na sua globalidade;
258
c) A integrao, na equipa responsvel pela comunicao, de especialistas nesta

rea que recorrero a peritos de reas tcnico-cientficas especficas;
d) Uma comunicao proactiva, em situao de ameaa e em situao de crise;
e) O envolvimento do pblico como parceiro activo no processo o objectivo
inform-lo e sensibiliz-lo, para que as suas atitudes e comportamentos possam constituir uma mais valia em caso de pandemia;
f) Opinies contrrias como podendo fazer parte de um processo construtivo;
g) O planeamento, com detalhe, das aces de comunicao e a sua avaliao;
h) A preparao, em tempo til, de materiais e a organizao de eventos contemplando a comunicao do risco e a comunicao de recomendaes/orientaes
em situao de ameaa e em situao de crise;
i) A manuteno de um clima de transparncia e flexibilidade, atendendo s
preocupaes especficas do pblico em geral, sem esquecer que, para este,
valores como a confiana, a credibilidade, a competncia e a empatia so mais
importantes do que estatsticas e detalhes;
j) Uma monitorizao contnua da evoluo da actividade gripal (principalmente
em perodo pandmico), das percepes do pblico e dos registos noticiosos;
l) A colaborao com outras entidades, no sentido de promover um clima de confiana e de coerncia no teor das mensagens para o pblico;
m) As necessidades especficas dos rgos de comunicao social, enquanto parceiros de divulgao de mensagens importantes para o pblico;
n) A actualizao regular do Plano de Comunicao, de acordo com a evoluo da
situao.
Conforme os diferentes contextos e o desenrolar dos acontecimentos, necessrio
designar:
a) A entidade responsvel pela liderana do processo de comunicao, no sector
da sade;
b) O coordenador da equipa responsvel pela comunicao;
c) Os porta-vozes;
d) Os pblicos-alvo.
Processo de comunicao
Na Figura 1, so apresentados os elementos do processo de comunicao.
259
AVALIAR AS NECESSIDADES E AS LIMITAES

DE COMUNICAO DOS DIFERENTES PBLICOS-ALVO
IDENTIFICAR E DEFINIR OBJECTIVOS E ESTRATGIAS/METODOLOGIAS
SELECCIONAR E FORMAR COMUNICADORES E INTERLOCUTORES
PREPARAR MENSAGENS, DE ACORDO COM OS OBJECTIVOS

E OS PBLICOS-ALVO
IDENTIFICAR ESTRATGIAS DE COMUNICAO PARA CADA PBLICO-ALVO
COMUNICAR
AVALIAR AS REPERCUSSES/RESULTADOS DAS MENSAGENS
Figura 1. Sequncia dos elementos do processo de comunicao
1. A comunicao em situaes de ameaa e de crise
Num contexto de ameaa e de crise, necessrio distinguir as principais reas de
interveno:
a) Comunicao estratgica envolve o governo e as diferentes entidades e organizaes nacionais;
b) Comunicao profissional refere-se difuso de informao junto dos profissionais e entidades da rea da sade;
c) Comunicao ao pblico e aos Orgos de Comunicao Social (OCS) diz respeito difuso interactiva de informao e aconselhamento relevantes junto
destes destinatrios.
Uma das premissas bsicas do Plano de Comunicao a de que, em situao de pandemia, haver necessidade de uma extensa e detalhada campanha de comunicao,
que ajudar a criar e a manter percepes e reaces positivas por parte do pblico.
Na difuso da informao a todos os pblicos-alvo, dever ser dada particular ateno aos OCS, uma vez que estes so o mais importante e eficaz canal de comunicao com o pblico, para alm de que o seu contributo no envolve, em princpio,
encargos financeiros directos.
260
importante o rpido controlo dos rumores e da desinformao, que tm efeitos

nefastos em qualquer campanha de comunicao. O acompanhamento contnuo das
percepes do pblico e da cobertura meditica da situao facilitar esta tarefa,
permitindo determinar os ajustamentos a fazer s mensagens comunicadas, para
minimizar o pnico e assegurar uma participao positiva por parte do pblico.
As diferentes estratgias de comunicao permitem pr em prtica as medidas defi
nidas no mbito do Plano de Contingncia Nacional. Neste processo, so elementos
essenciais:
a) A Direco-Geral da Sade (DGS), como principal fonte de informao e conhecimento especializados;
b) A informao e o aconselhamento dos diferentes pblicos-alvo;
c) A audio, a compreenso e a capacitao dos diferentes parceiros;
d) O respeito pelas preocupaes do pblico;
e) A transparncia e a simplicidade da comunicao;
f) A comunicao, em tempo til, de toda a informao relevante, numa atitude proactiva;
g) O desenvolvimento e a manuteno de relaes de confiana e de credibilidade;
h) A interaco com o pblico;
i) A colaborao e o dilogo;
j) A obteno de apoio para as polticas e medidas definidas no Plano de Contingncia Nacional;
l) A tomada de deciso informada;
m) A actuao perante rumores e desinformao;
n) A promoo de comportamentos apropriados;
o) A definio e a elaborao atempada dos materiais de comunicao;
p) A actualizao permanente da lista de contactos dos OCS, dos profissionais
de sade e de outros parceiros relevantes.
Numa situao de ameaa, em que os riscos para a sade e para a sociedade so
incertos, as actividades de comunicao tm como objectivos principais informar, educar e capacitar os diferentes pblicos-alvo, de modo a que estes fiquem mais preparados para adoptar as medidas adequadas quando ocorrer uma pandemia.Em particular,
o pblico em geral necessita de informao sobre o que a pandemia e qual a dimenso
das suas potenciais repercusses. Necessita, ainda, de informao e de apoio acerca
dos procedimentos a adoptar para minorar o risco de contrair e transmitir a gripe ou
para a tratar. Desta forma, poder assumir comportamentos que ajudaro a minimizar
a transmisso da doena e a promover os autocuidados apropriados, contribuindo,
assim, para reduzir o impacte da pandemia (situao de crise).
261
Em situao de crise, perante uma pandemia instalada, os objectivos de comunicao

passam a estar centrados no acompanhamento das actividades de gesto e conteno, devendo assegurar-se que o pblico em geral recebe informao e recomendaes, especialmente atravs dos OCS. Os profissionais de sade sero informados
pelos canais internos prprios.
Assim, numa situao de pandemia, a informao a veicular deve:
a) Promover a confiana nos responsveis pela gesto da crise no sector da
sade (nomeadamente na sua capacidade de cooperar com outras entidades),
e a sua credibilidade;
b) Ser expedita, fidedigna, precisa, completa, consistente e acessvel a todos os
que dela necessitem, de modo a que os possa esclarecer e tranquilizar;
c) Minimizar o medo e o pnico, permitindo gerir os rumores e a desinformao.
Em pandemia, importa ainda:
a) Partilhar informao com outras entidades, nacionais e internacionais, e tra
balhar em equipas multidisciplinares;
b) Assegurar que nenhuma informao comunicada publicamente sem ter sido
validada;
c) Assegurar a articulao/compatibilizao da informao com as outras entidades, nacionais e internacionais, intervenientes no processo de comunicao;
d) Promover a coordenao das aces de informao entre todas as entidades
e organizaes envolvidas na gesto da pandemia;
e) Formar adequadamente todos os profissionais que iro trabalhar junto dos
rgos de comunicao social;
f) Fornecer, apenas, informao factual; evitar o excesso de tranquilizao face
situao; ser claro relativamente existncia de uma pandemia e dos seus
potenciais impactes; comunicar de uma forma confiante, embora admitindo as
incertezas;
g) Envolver todos os parceiros e o pblico, co-responsabilizando-os pelo sucesso
ou insucesso das medidas recomendadas;
h) Adequar a comunicao s necessidades dos pblicos-alvo;
i) Manter uma certa flexibilidade, de acordo com as incertezas e imprevisibilidade
da evoluo epidemiolgica da doena;
j) Reconhecer e saber lidar com os medos, admitindo a existncia de vtimas.
2. Estratgias de comunicao
As estratgias de comunicao, no mbito do Plano de Contingncia Nacional, tm
262
por base duas componentes essenciais - a comunicao do risco e a comunicao

de recomendaes/orientaes em situao de ameaa e em situao de crise. As
situaes de ameaa correspondem principalmente s fases 3, 4 e 5 de alerta pandmico (sem casos no Pas) e as situaes de crise fase 6 (pandemia) e quando
ocorram casos espordicos ou clusters nas fases 3, 4 ou 5.
Para cada uma das componentes, so considerados o pblico em geral, os OCS e os
profissionais de sade e outros parceiros.
2.1. Estratgias de comunicao em situao de ameaa

Nas situaes de ameaa para a sade, dada grande nfase comunicao do
risco, entendida como o conjunto dos esforos de comunicao, com os diferentes
pblicos, no sentido da sensibilizao e da difuso de informao sobre a probabilidade de ocorrncia de determinados fenmenos potencialmente nocivos para a sade
e as respectivas medidas de preveno. Ou seja, a comunicao do risco, em situao de ameaa, tem por base uma estratgia informativa, educacional e preventiva.
Para que seja eficaz, necessrio:
a) Informar todos os parceiros de que a entidade responsvel pela aplicao do
Plano de Comunicao do sector da sade a DGS;
b) Criar uma equipa de comunicao, que acompanhar a evoluo da actividade
gripal durante os perodos de alerta pandmico e pandmico;
c) Designar o responsvel pela equipa de comunicao e definir a respectiva organizao hierrquica;
d) Seleccionar e formar diferentes porta-vozes, de acordo com os diferentes
pblicos-alvo, que devem estar aptos a comunicar mensagens uniformes,
transparentes e coerentes, de forma a promover a confiana e fomentar o
envolvimento do pblico e a adequao dos seus comportamentos;
e) Definir e assegurar o funcionamento dos mecanismos de comunicao dentro
da DGS e junto do pblico em geral, dos OCS, dos profissionais de sade e dos
restantes parceiros, do sector pblico ou privado;
f) Considerar os profissionais de sade como parceiros fundamentais na comuni
cao do risco aos seus utentes.
Os especialistas das reas tcnico-cientficas relacionadas com a gripe (nas diferentes vertentes, incluindo a epidemiolgica, a clnica e a laboratorial) definiro os
contedos e as prioridades de comunicao, e a equipa de comunicao encontrar
a melhor estratgia para difundir as mensagens.
Os objectivos e as aces de comunicao do risco variam conforme o pblico-alvo,
tal como se descreve de seguida.
Pblico em geral
Relativamente ao pblico, os objectivos da comunicao em situao de ameaa so:
a) Informar sobre as diferenas entre gripe sazonal, gripe aviria, gripe de
263
transmisso zoontica e gripe pandmica;

b) Explicar os possveis impactes de uma pandemia e as incertezas inerentes;
c) Disponibilizar informao que contribua para a reduo do risco de transmisso do
vrus da gripe, no perodo de alerta pandmico e durante a pandemia;
d) Apoiar e incentivar o desenvolvimento de aces preventivas;
e) Preparar o pblico, de modo a capacit-lo para reagir adequadamente a cada
fase da actividade gripal e para a eventualidade de uma pandemia de gripe;
f) Manter a confiana nas instituies, nomeadamente nas do sector da sade.
Os mecanismos de comunicao com o pblico devem prever a monitorizao dos
seus conhecimentos, percepes e necessidades, de modo a adequar a informao a disponibilizar. As mensagens difundidas devero ser claras e concisas. As me
todologias para assegurar a monitorizao sero definidas em Orientaes Tcnicas
(OT) prprias.
Entre outras aces de comunicao para este pblico-alvo, so de considerar:
a) A realizao de campanhas informativas, destinadas ao pblico em geral e a
grupos especficos (por exemplo, idosos, crianas, etc.), em instituies de
sude, pblicas e privadas, centros de dia, escolas, farmcias, infantrios,
lares, locais de culto religioso, etc., utilizando cartazes, folhetos e outros suportes informativos;
b) O recurso aos Orgos de Comunicao Social (OCS) para difundir informao
pertinente para o pblico em geral e para grupos especficos;
c) A utilizao do website da DGS para transmitir informao pertinente para o
pblico em geral e para grupos especficos.
rgos de comunicao social
O interesse manifestado pelos OCS pode ser encarado como uma oportunidade para
melhorar a gesto do risco, designadamente em situao de ameaa. De facto, os
OCS podem ser parceiros importantes na divulgao de mensagens e recomendaes. Um bom jornalismo permite a traduo de questes tcnicas e complexas em
linguagem de fcil compreenso. No entanto, os OCS podero induzir e potenciar a
ansiedade do pblico e desproporcionar a percepo da ameaa. A cobertura jornalstica desadequada tende a ser tanto mais frequente quanto mais limitada for a
informao divulgada pelas autoridades competentes.
Dada a responsabilidade social dos OCS e a sua capacidade de difundir informao
e comunicar com o pblico, essencial garantir, desde o incio, a sua colaborao
com a DGS. importante dar apoio aos profissionais dos OCS para melhorar o rigor
cientfico na abordagem do tema. Este apoio dever ser iniciado o mais precocemente possvel.
Convm desenvolver mensagens que possam ser rapidamente disponibilizadas a estes profissionais, antecipando as suas necessidades e perguntas. Por outro lado,
264
importa tambm transmitir-lhes mensagens que os incentivem a divulgar as medidas

de preveno/conteno e outras recomendaes (por exemplo, sobre o modo de
utilizar os servios de sade nas diferentes fases da actividade gripal). Ter em pleno
funcionamento um sistema de monitorizao e anlise das notcias que vo sendo
divulgadas , tambm, de primordial importncia.
Neste pblico-alvo, devero ser distinguidos dois grupos: os jornalistas e os editores/directores dos orgos de comunicao social.
De entre as aces de comunicao a desenvolver junto destes dois grupos, so de
realar:
a) A realizao de reunies de sensibilizao, ao mais alto nvel institucional, com
os editores/directores dos principais meios de comunicao social, para apelar
sua colaborao;
b) A sensibilizao dos jornalistas para a importncia do papel que devem desempenhar na comunicao do risco em situao de ameaa e em situao de
crise, atravs de aces de formao que possibilitem a estes profissionais
discutir o tema, questionar especialistas e compreender o sistema de comunicao definido pela DGS;
c) O recurso aos OCS como parceiro privilegiado de comunicao, disponibilizando-lhes informao sobre o tema e o evoluir da situao e solicitando-lhes que
difundam orientaes/recomendaes para o pblico em geral;
d) A criao de uma rea no website da DGS destinada exclusivamente a jornalistas.
Profissionais de sade
fundamental dar apoio aos servios de sade regionais e locais, aos mdicos, aos
enfermeiros e a outros profissionais de sade, tendo como base o levantamento das
suas necessidades de informao/formao e o desenvolvimento de planos informativos/
formativos. A DGS disponibilizar Orientaes Tcnicas acerca dos procedimentos a
adoptar em cada fase da actividade gripal, informao cientfica actualizada e dados
epidemiolgicos sobre a evoluo da situao.
Dever-se-o sensibilizar os profissionais de sade para a importncia do seu papel
enquanto interlocutores directos com o pblico, uma vez que precisamente a eles
que os utentes recorrem para complementar a informao disponibilizada por outros
meios. De facto, estes profissionais esto em condies de assegurar a comunicao do risco e das recomendaes/orientaes aos utentes, devendo utilizar, principalmente, mecanismos que privilegiem o contacto personalizado.
Os objectivos da divulgao de informao aos profissionais de sade so:
a) A capacitao para a aplicao dos Planos de Contingncia (Nacional, Regional,
Local e da Instituio);
b) A manuteno da sua confiana nas instituies e nas autoridades de sade;
c) O incentivo para informarem os utentes (por exemplo, atravs das consultas, de aces de formao/sensibilizao e da disponibilizao de material
265
informativo), para que estes fiquem mais preparados para uma situao de
pandemia.
Alm do microsite da gripe no website da DGS, onde j se encontra disponvel informao para os profissionais de sade, ser criada uma rea dedicada a estes profissionais, de uso exclusivo.
2.2. Estratgias de comunicao em situao de crise

Na eventualidade da evoluo para uma pandemia ou, pontualmente, quando ocorram
casos isolados ou clusters nas fases de alerta pandmico, a comunicao passa a focalizar-se nas recomendaes para a minimizao dos danos, nomeadamente, sobre
os procedimentos a adoptar para evitar a transmisso do vrus ou, caso esta ocorra,
sobre as medidas que devem ser tomadas.
Durante uma pandemia de gripe, fundamental manter a confiana do pblico no
sistema de sade, mesmo que, pela gravidade da pandemia, possa haver limitaes
a uma resposta eficaz.
A informao a fornecer dever ser precisa, oportuna, consistente e abrangente.
Dever-se-o identificar e gerir situaes de rumor, de desinformao e de percepes
erradas, no sentido de evitar atitudes preconceituosas e discriminatrias em relao
s pessoas doentes e outros comportamentos disfuncionais, geradores de pnico e
de ineficincias no combate pandemia.
Todas as actividades referidas para a comunicao em situao de ameaa devero
ser reforadas, sendo, porm, de destacar a actuao dos porta-vozes e a emisso
de comunicados e notas de imprensa.
Os lderes de opinio devem ser integrados no processo de comunicao, uma vez
que so reconhecidos pelo pblico como interlocutores de relevncia.
previsvel que, em pandemia, se verifiquem algumas das seguintes situaes:
a) Exigncia de informao sobre as precaues e as medidas imediatas a adoptar
para proteco da populao;
b) Presso para que se tomem medidas efectivas de combate pandemia;
c) Eventual frustrao, por parte do pblico, face a uma possvel atitude de
reserva por parte das autoridades, pelo menos numa primeira fase;
d) Tendncia dos OCS para noticiarem diferentes perspectivas sobre a forma
como a situao est a ser gerida;
e) Possvel necessidade de alterao das decises, de acordo com a evoluo da
situao, com as consequentes repercusses negativas;
f) Confuso generalizada, causada pelo medo e pela possvel percepo de escassez de informao, principalmente nos primeiros dias de crise.
Caber DGS:
a) Comunicar com rapidez tutela, a toda a rede de servios de sade, aos parceiros
266
sociais, aos rgos de comunicao social e ao pblico em geral toda a informao

disponvel sobre a evoluo da pandemia e sobre as medidas em curso e a
desenvolver para minimizar o seu efeito;
b) Assegurar que as mensagens sejam claras, consistentes, coerentes, transpa
rentes e objectivas, de forma a garantir a credibilidade das instituies;
c) Comunicar, de forma oportuna, as medidas de excepo a observar durante a
pandemia, realando o seu carcter excepcional, transitrio e essencial;
d) Responder, coordenadamente, aos rumores e informao imprecisa ou
errada que, eventualmente, esteja a circular;
e) Identificar as preocupaes do pblico, dos orgos de comunicao social, dos
profissionais de sade e de outros parceiros.
Aps a declarao de pandemia pela Organizao Mundial da Sade (OMS) e da sua
divulgao pelos rgos nacionais competentes, o porta-voz principal da DGS e os
responsveis pela gesto da crise estaro disponveis para dar resposta aos pedidos
de informao provenientes dos OCS.
As mensagens devero ser claras e concisas e focar-se nas medidas em curso e nas
que se vo implementar, entre as quais as que a populao deve adoptar. A reaco
inicial dos OCS poder ser negativa, pelo que necessrio estar preparado para uma
audincia hostil.
A televiso, a rdio e a imprensa constituem meios indispensveis para difundir as
mensagens. Dever reforar-se o acompanhamento dos OCS para se evitar transmisso de informao incorrecta.
Ter de ser aumentada a capacidade de atendimento da linha Sade 24 (808 24 24
24), para permitir um aconselhamento rpido e eficaz.
Os objectivos e aces de comunicao em situao de crise variam conforme o
pblico-alvo.
Pblico em geral
Importa que, junto do pblico, seja divulgada informao acerca das medidas que esto a ser tomadas pelas autoridades competentes, ficando explcito que o maior ou
menor sucesso dessas medidas depende da sua colaborao.
A minimizao dos efeitos de uma pandemia da responsabilidade de toda a sociedade e no s de alguns sectores profissionais, como o da sade.
A auto-responsabilizao e a co-responsabilizao pela preveno e tratamento da
doena, pelas aces de solidariedade e pela manuteno do funcionamento da sociedade devem ser valores a incutir no pblico.
A informao difundida dever incidir sobre:
a) O
que fazer para prevenir a doena:
b) Quais os sinais e sintomas que merecem ateno;
267
c) Quando e como recorrer aos servios de sade;

d) Quais os autocuidados a assegurar;
e) Quais os cuidados a prestar famlia e sociedade.
A informao ter de ser difundida/disponibilizada pelos OCS (nomeadamente, em
comunicados na televiso, na rdio e na imprensa), pelos servios de sade (por
exemplo, atravs de folhetos informativos), pelo website da DGS e outros websites do
Ministrio da Sade, pela linha Sade 24 e pelos profissionais de sade.
rgos de comunicao social
Dada a responsabilidade social dos OCS e a sua capacidade de difundir informao,
imprescindvel que fique garantida a sua estreita colaborao com a DGS.
Enquanto parceiros e veculos fundamentais no processo de comunicao, os OCS
tero, pois, de receber informao regular sobre o evoluir da situao, atravs de
briefings, conferncias de imprensa, comunicados e notas de imprensa.
Caber DGS manter uma poltica de abertura e de celeridade na sua relao com
estes profissionais, embora adaptada ao sistema de comunicao definido para uma
situao de crise. Assim:
a) Todas as questes colocadas por parte dos OCS devero ser remetidas para o
assessor de imprensa ou de comunicao da DGS, que as encaminhar para o
profissional mais habilitado para responder;
b) Os contactos devero ser sempre apoiados em documentos escritos, de modo
a que as respostas possam ser devidamente preparadas e validadas;
c) As respostas devem ser dadas com rapidez e de forma clara e credvel;
d) Todos os contactos pessoais com os OCS devero ser realizados na presena
do assessor de imprensa ou de comunicao;
e) Aps qualquer contacto pessoal com os OCS, dever ser elaborado um breve
relatrio dos temas abordados e das principais mensagens difundidas.
A DGS reserva-se o direito de suspender esta poltica de abertura quando se apresentem casos ou situaes em que a sua manuteno seja considerada invivel ou
contraproducente.
Toda a informao difundida pela DGS ter de ser previamente validada.
Os principais modelos de comunicao entre a DGS e os OCS, em situao de pandemia, sero:
a) Entrevistas para responder a questes especficas de um OCS ou para aprofundar um tema que a DGS considere particularmente relevante;
b) Comunicados de imprensa para difundir informao em situaes especficas;
c) Notas de imprensa para actualizar a informao difundida atravs de comunicados de imprensa;
268
d) Conferncias de imprensa apenas para a comunicao/divulgao de informao

de grande relevncia e transcendncia social;
e) Informaes imprensa semelhantes s conferncias de imprensa, mas realizadas
diariamente, permitindo uma actualizao constante da informao. Esta tcnica
bastante til em situaes de elevada instabilidade.
Profissionais de sade
Os profissionais de sade devero ser informados, em primeira-mo, relativamente
s medidas que iro sendo recomendadas, nomeadamente no que diz respeito ope
racionalizao do Plano de Contingncia Nacional e ao papel que cabe a cada institui
o e a cada profissional.
Sero eles tambm os interlocutores privilegiados na divulgao dos indicadores que
permitam monitorizar o impacte da pandemia na sade, nos servios de sade e na
sociedade.
Alm dos canais j utilizados e dos meios referidos a propsito da comunicao em
situao de ameaa, a DGS dar instrues s estruturas regionais e locais para
criao de uma rede de profissionais com o estatuto de interlocutores privilegiados.
Dever recorrer s tecnologias de informao disponveis (por exemplo, o Servio de
Mensagens Curtas (Short Message Service SMS), j utilizado pelas autoridades de
sade, permite divulgar alertas ou recomendaes com rapidez e eficincia).
No website da DGS, a rea do microsite da gripe, reservada aos profissionais de sade,
constituir uma mais valia como meio de comunicar com toda a rede de servios de
sade, do sector pblico ou privado e, eventualmente, com outros parceiros.
Os profissionais de sade ficaro assim em condies de assumir a importante funo
de informar os utentes, principalmente sobre as medidas a adoptar, devendo utilizar
material informativo adequado que lhes permita difundir as necessrias mensagens.
Em suma, de um modo geral, a divulgao da informao nos perodos de alerta
pandmico e pandmico poder ser realizada atravs de: Orientaes Tcnicas, cartazes, folhetos, publicaes especializadas, aconselhamento telefnico (Centro de
Atendimento do Servio Nacional de Sade linha Sade 24), aces de formao,
meios de comunicao social, internet e SMS.
O Quadro I e a Figura 2 sistematizam os objectivos da comunicao em situao de
ameaa e em situao de crise, de acordo com os diferentes pblicos-alvo.
269
Quadro I. Objectivos da comunicao do risco em situao de ameaa e em situa

o de crise em funo dos pblicos-alvo
OBJECTIVOS
COMUNICAO EM SITUAO DE AMEAA

Pblico em geral
OCS
Profissionais
de Sade
COMUNICAO EM SITUAO DE CRISE

Pblico em geral
OCS
Profissionais
de Sade
Informar
Desmitificar
Sensibilizar
Prevenir
Tranquilizar
Actuar
Controlar
COMUNICAO EM SITUAO DE AMEAA
Informar e Apoiar
Tranquilizar
Orientar e Actuar
Controlar
Ameaa
Pandmica
Informar e Educar
Desmitificar
Sensibilizar
Prevenir
COMUNICAO EM SITUAO DE CRISE
Figura 2. Objectivos da comunicao do risco em situao de ameaa e em situa

o de crise em funo do nvel de risco
1. Equipa de comunicao da DGS
A equipa de comunicao do sector da sade, formada por especialistas da rea da
comunicao, funcionar no mbito da Unidade de Emergncia de Sade Pblica da
DGS (UESP) e integrar a estrutura de gesto do risco da DGS, que constituir, em
fase pandmica, o Gabinete de Crise.
Esta equipa ter a funo de gerir a informao/comunicao na rea da sade
270
durante os perodos de alerta pandmico e pandmico, assumindo-se como o interlocutor da DGS junto das equipas de comunicao de outras entidades, pblicas e
privadas, envolvidas no acompanhamento da actividade gripal. Ser responsvel por:
a) Actualizar as mensagens de aconselhamento que sero veiculadas pela linha
Sade 24;
b) Actualizar o website da DGS;
c) Fornecer informao actualizada e oportuna para os diferentes pblicos-alvo;
d) Dar resposta a pedidos de informao provenientes dos profissionais de sade,
dos OCS, do pblico em geral e de outros parceiros sociais;
e) Desenvolver/actualizar o Plano de Comunicao.
A equipa ter um coordenador que ser o interlocutor junto dos profissionais especializados em diferentes reas tcnico-cientficas relacionadas com a gripe e junto
das equipas de comunicao que vierem a ser formadas a nvel de outros ministrios,
competindo-lhe ainda:
a) Gerir a equipa;
b) Definir as estratgias de comunicao a propor considerao superior;
c) Aprovar as mensagens a difundir e submet-las considerao superior.
A equipa de comunicao da DGS ser organizada em funo de trs sectores:
a) Relaes com os profissionais de sade e com os parceiros sociais;
b) Relaes com os OCS;
c) Relaes com o pblico.
A cada um dos sectores correspondem as responsabilidades que a seguir se descrevem.
Sector de relaes com os profissionais de sade e parceiros sociais
a) Identificao de interlocutores nas administraes regionais de sade, nos
centros de sade, nos hospitais, noutros servios de sade e instituies;
b) Formao de interlocutores regionais para apoiar a gesto do risco/ameaa e
a gesto da crise;
c) Dar apoio aos interlocutores dos parceiros sociais no desenvolvimento dos
seus prprios planos de comunicao;
d) Actualizao da informao tcnico-normativa no website da DGS;
e) Registo e anlise de todos os contactos efectuados.
Sector de relaes com os OCS
a) Avaliao e monitorizao nacional e internacional da cobertura noticiosa;
271
b) Produo e disponibilizao de materiais de informao;

c) Elaborao e emisso de comunicados e notas de imprensa, bem como
organizao de entrevistas e conferncias de imprensa;
d) Actualizao da informao no website da DGS para este grupo-alvo.
e) Registo e anlise de todos os contactos;
Sector de relaes com o pblico
a) Produo e disponibilizao de material de informao especfico para este
grupo;
b) Apoiar o funcionamento da linha Sade 24;
c) Manter actualizada toda a informao no website da DGS direccionada a este
pblico-alvo;
d) Registo e anlise de todos os contactos efectuados.
A partir do momento em que for declarada a pandemia, a equipa de comunicao funcionar ininterruptamente, 24 horas por dia, devendo ser considerada a necessidade
de a reforar.
essencial definir e pr em prtica mecanismos no sentido de assegurar que a
equipa de comunicao e os tcnicos especialistas no mbito da gripe partilhem permanentemente a informao entre si e com as diferentes equipas de comunicao
envolvidas no acompanhamento da actividade gripal que vierem a ser constitudas a
nvel nacional. Visa-se, assim, harmonizar a recolha e difuso das mensagens, bem
como os mtodos de actuao.
Numa situao de ameaa ou de crise, importa que esteja sempre disponvel um elemento de cada sector, por forma a que todas as actividades sejam garantidas.
2. Aces de comunicao de acordo com as fases da actividade

gripal
As diferentes aces de comunicao de acordo com as fases da actividade gripal, nos
perodos de alerta pandmico e pandmico, esto resumidas no Quadro II.
272
Quadro II. Aces de comunicao

Aces de comunicao
Esclarecer os diferentes pblicos-alvo sobre
a situao;
Explicar de que forma que o pblico se
pode proteger e pode ajudar conteno da
propagao do novo subtipo do vrus;
Fases
3
Observaes
A comunicao ser assegurada pela DGS.

Participao eventualmente maior dos nveis
hierrquicos superiores na Fase 5.
Informar o pblico de que esto a ser tomadas todas as medidas preventivas e de

controlo face situao.
Esclarecer os diferentes pblicos-alvo sobre
a situao;
Informar o pblico de que esto a ser tomadas as medidas adequadas e possveis para
lidar com a situao, de modo a minimizar o
pnico e manter a confiana;
A comunicao de rotina sobre o ponto de

situao, as medidas que esto a ser tomadas e as recomendaes para os diferentes
pblicos-alvo sero da responsabilidade da
DGS, ainda que seja necessria uma participao eventualmente mais activa dos nveis
hierrquicos superiores.
Explicar as medidas que visam a minimizao

da transmisso do vrus, como, por exemplo, os cuidados a prestar aos doentes, as
medidas para lidar com o excesso de mortalidade, a eventual restrio da realizao
de eventos pblicos, etc;
Emitir recomendaes para os diferentes
pblicos-alvo.

Concluses
A gesto da comunicao em situao de crise ser sempre um problema nacional,
uma vez que esto em causa repercusses a todos os nveis da sociedade, bem como
em todas as reas de actividade.
Dada a complexidade da gesto da crise, vital a constituio de uma task-force de
comunicao, envolvendo as diversas equipas desta rea que venham a ser criadas aos
vrios nveis e sectores do pas, nomeadamente ao nvel dos diferentes ministrios.
No que diz respeito ao sector da sade, o desenvolvimento do Plano de Comunicao
implica, como foi referido, a constituio, na DGS, de uma equipa dedicada exclusivamente comunicao do risco e comunicao de recomendaes/orientaes em
situao de ameaa e em situao de crise. A equipa integrar as estruturas para a
gesto do risco (Gabinete de Crise, em caso de pandemia) e incluir especialistas em
comunicao, trabalhando em conjunto com os restantes elementos das referidas
estruturas.
A composio, a misso, os objectivos e as funes da equipa sero definidos com
maior pormenor em documento interno da DGS. Identificar-se-o, igualmente, os
273
porta-vozes e os interlocutores regionais e locais, assegurando-se a sua formao,

logo que pertinente.
Prev-se a realizao de estudos para apurar as percepes e opinies dos diferentes pblicos-alvo, bem como as suas necessidades de informao. Da anlise dos dados obtidos resultar o desenvolvimento de actividades e materiais de comunicao
que lhes sero dirigidos.
Sero avaliados os meios de comunicao j disponveis, nomeadamente, o website da
DGS, os contactos com os orgos de comunicao social e a linha Sade 24.
Efectuar-se-o exerccios de simulao para testar a adequao e robustez do Plano
de Comunicao ou de alguns dos seus aspectos particulares. Os seus resultados
sero analisados e, em funo desta anlise, definir-se-o as medidas correctivas a
implementar.
Agradecimentos
Dra Maria Etelvina Cal, CS da Amadora
Dra Teresa Fernandes, DGS
274
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World Health Organization Writing Group. Non pharmaceutical interventions for
pandemic influenza, international measures. Emerg Infect Dis 2006;12:88-94.
Agradecimento
Dr Pedro Serrano, Coordenao de Internamento Complementar
de Sade Pblica da Zona Sul.
bibliografia
287
288
ndice detalhado
ndice detalhado
Siglas e acrnimos................................................................ 7
Agradecimentos..................................................................... 9
Prefcio................................................................................. 11
Sumrio executivo................................................................ 13
Introduo............................................................................ 17
reas funcionais................................................................................. 20
Planos especficos.............................................................................. 21
Finalidade e objectivos....................................................................... 24
Enquadramento epidemiolgico......................................... 27
Gripe sazonal....................................................................................... 29
1. Sistemas de vigilncia epidemiolgica....................................... 29

2. Caracterizao epidemiolgica................................................. 30
2.1.
2.2.
2.3.
2.4.
2.5.
Sazonalidade............................................................................. 30
Incidncia de gripe..................................................................... 31
Mortalidade.............................................................................. 32
Indicadores da actividade gripal.................................................. 33
Indicadores indirectos da actividade gripal................................... 37
2.5.1. Utilizao dos servios de sade.....................................................37

2.5.2. Consumo de medicamentos............................................................39
3. Vacinao.............................................................................. 40
Gripe pandmica.................................................................................... 42
1. Enquadramento histrico........................................................ 43
2. A prxima pandemia de gripe................................................... 45
2.1. Origem e disseminao geogrfica.............................................. 46
2.2. Morbilidade e mortalidade.......................................................... 46
2.3. Cenrios para uma eventual pandemia......................................... 47
ndice detalhado
291
Liderana, organizao e coordenao........................... 53

Introduo............................................................................................ 55
Enquadramento................................................................................... 55
Cadeia de comando e controlo.......................................................... 56
Estruturas para a elaborao, execuo e avaliao
dos planos de contingncia............................................................... 56
1. Estruturas para a elaborao dos planos de contingncia.......... 57

1.1. Nvel nacional............................................................................ 57
1.2. Nveis regional, local e institucional............................................. 58
2. Estruturas para a execuo dos planos de contingncia............ 60

2.1. Estruturas para a execuo das medidas preparatrias............... 60
2.2. Estruturas para a avaliao de risco........................................... 60
2.2.1. Nvel nacional.................................................................................60
2.2.2. Nveis regional, local e institucional.................................................61
2.3. Estruturas para a gesto do risco.............................................. 62

2.3.1. Nvel nacional.................................................................................62
2.3.2. Nveis regional, local e institucional.................................................63
3. Estruturas para a avaliao dos planos de contingncia............. 64

3.1. Nvel nacional............................................................................ 64
3.2. Nveis regional, local e institucional............................................. 64
Notas finais.......................................................................................... 64
Orientaes estratgicas.................................................... 65
Plano de contingncia nacional para a pandemia de gripe - sector
da sade (actualizao de Janeiro de 2006).................................................... 68
I. A gripe como doena pandmica...................................................... 70
II. Orientaes da OMS e estratgias nacionais................................ 73
III. Respostas do sector da sade...................................................... 76
1. Informao em sade.............................................................. 76
2. Preveno, conteno e controlo............................................. 79
A. Medidas de sade pblica.............................................................. 79
B. Prestao de cuidados de sade.................................................... 81
AMBULATRIO E INTERNAMENTO................................................. 81
VACINAS E MEDICAMENTOS......................................................... 83
3. Comunicao.......................................................................... 85
292
4. Avaliao............................................................................... 86
Avaliao............................................................................... 89
Introduo............................................................................................ 91
Orientaes para a avaliao dos planos de contingncia............ 92
1. Tipos de avaliao................................................................... 92
2. Processo de avaliao............................................................. 93
Processos de avaliao em curso..................................................... 95
Planos especficos............................................................... 97
Informao em sade................................................................. 99
Introduo..........................................................................................101
Fundamentao e pressupostos......................................................102
1. Conceptualizao geral......................................................... 102

2. Conceptualizao do Sistema Integrado de Informao
da Gripe................................................................................... 105
3. Articulao com o nvel supranacional..................................... 107
Pontos crticos..................................................................................108
Medidas e procedimentos.................................................................110
1. Sistema Integrado de Informao da Gripe.............................. 111

2. Investigao epidemiolgica................................................... 124
3. Estudos especiais................................................................ 128
Medidas de sade pblica........................................................ 133
Introduo..........................................................................................135
1. Fundamentao.................................................................... 137
2. Pressupostos...................................................................... 143
Pontos crticos..................................................................................144
ndice detalhado
293
1. Proteco individual.............................................................. 146

1.1. Higiene das mos....................................................................147
1.2. Higiene respiratria.................................................................147
1.3. Equipamentos de proteco individual.......................................148
2. Distanciamento social........................................................... 156

2.1. Isolamento dos doentes...........................................................156
2.2. Quarentena............................................................................157
2.3. Outras medidas de distanciamento social..................................158
3. Vigilncia dos viajantes (viagens internacionais)....................... 162

4. Outras medidas.................................................................... 164
Cuidados de sade em ambulatrio........................................ 169
Introduo..........................................................................................171
Pontos crticos..................................................................................176
1. Medidas aplicveis sobretudo nas fases de 1 a 5.................... 179

2. Medidas aplicveis sobretudo na fase 6 (pandemia).................. 187
Cuidados de sade em internamento..................................... 201
Introduo..........................................................................................203
1. Objectivo e mbito................................................................ 204

2. Articulao com os outros planos especficos......................... 204
2.1.
2.2.
2.3.
2.4.
2.5.
Informao em sade...............................................................205
Medidas de sade pblica.........................................................205
Cuidados de sade em ambulatrio...........................................206
Vacinas e medicamentos..........................................................206
Comunicao..........................................................................207
Pontos crticos..................................................................................210
294
Vacinas e medicamentos........................................................... 231

Introduo..........................................................................................233
1. Antivirais............................................................................. 234
2. Vacinas................................................................................ 235
3. Outros medicamentos da Reserva Estratgica
de Medicamentos para a Gripe.................................................. 238
3.1. Reserva Estratgica de Medicamentos
para a Gripe sector grossista...............................................239
3.2. Reserva Estratgica de Medicamentos
para a Gripe sector hospitalar...............................................239
Pontos crticos..................................................................................240
Comunicao.............................................................................. 255
Introduo..........................................................................................257
1. A comunicao em situaes de ameaa e de crise................. 260

2. Estratgias de comunicao.................................................. 262
2.1. Estratgias de comunicao em situao de ameaa.................263
2.2. Estratgias de comunicao em situao de crise.....................266
1. Equipa de comunicao da DGS............................................. 270

2. Aces de comunicao de acordo com as fases
da actividade gripal................................................................... 272
Concluses........................................................................................273
Bibliografia......................................................................... 275
ndice detalhado
295
www.dgs.pt
Ministrio da Sade

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PANDEMIA DE GRIPE

plano de contingncia nacional do sector da sade

PORTUGAL.. Ministrio da Sade. Direco-Geral da Sade

Most experts believe that is not a question

Autorizao de Introduo no Mercado

plano de contingncia nacional do sector da sade para a pandemia de gripe

Dr Maria Adelaide Meneses agradece-se por ter assegurado as funes da Diviso de

Maria da Graa Freitas

plano de contingncia nacional do sector da sade para a pandemia de gripe

Em Portugal, na zona Oeste da Regio de Lisboa, no final de 2007, foram identificados

plano de contingncia nacional do sector da sade para a pandemia de gripe

Chefe de Servio de Sade Pblica, Direco-Geral da Sade.

Assim, apesar de se destinar ao sector da sade, o Plano de Contingncia Nacional

plano de contingncia nacional do sector da sade para a pandemia de gripe

de deciso, quer no sector da sade, quer noutros sectores da sociedade;

plano de contingncia nacional do sector da sade para a pandemia de gripe

Assistente Graduada de Sade Pblica, Direco-Geral da Sade.

Embora dirigido ao Sector da Sade, o Plano de Contingncia Nacional contempla

plano de contingncia nacional do sector da sade para a pandemia de gripe

plano de contingncia nacional do sector da sade para a pandemia de gripe

Prev-se tambm a interveno do Estado na defesa da Sade Pblica, atravs da linha

integrao de dados provenientes de sistemas de informao de sade clssicos

plano de contingncia nacional do sector da sade para a pandemia de gripe

9. Retardar a entrada e a propagao do vrus pandmico em Portugal;

plano de contingncia nacional do sector da sade para a pandemia de gripe

1. Sistemas de vigilncia epidemiolgica

Assistente de Sade Pblica, Direco-Geral da Sade. Responsvel por este captulo.

Assistente Graduada de Sade Pblica, Centro de Sade de Redondo. Colaborao.

Chefe de Servio de Sade Pblica, Direco-Geral da Sade. Organizao e coordenao da edio.

de atendimento permanente ou similares dos centros de sade), complementando a

Fonte: Adaptado de Paget J et al, 2004 5.

plano de contingncia nacional do sector da sade para a pandemia de gripe

2.2. Incidncia de gripe

Taxa de incidncia / 100 000 habitantes

Taxa de Incidncia / 100 000 habitantes

N. de casos / 100 000 habitantes

Figura 2. Taxa de incidncia da sndroma gripal, por grupo etrio, em Portugal

plano de contingncia nacional do sector da sade para a pandemia de gripe

Figura 3. Distribuio mensal do nmero de bitos por pneumonia*, em Portugal

2.4. Indicadores da actividade gripal

Baixa = ausncia de actividade gripal ou gripe na rea de actividade

Figura 4. Intensidade da actividade gripal na Europa, poca gripal de 2004-2005,

plano de contingncia nacional do sector da sade para a pandemia de gripe

usncia de actividade gripal = sem evidncia de actividade gripal (notificaA

Figura 5. Disperso geogrfica da gripe na Europa, poca gripal de 2004-2005,

Figura 6. Propagao da gripe sazonal na Europa na poca gripal de 2004-2005

Mapeamento geogrfico da actividade gripal na Europa (movimento e velocidade de propagao da gripe, em

plano de contingncia nacional do sector da sade para a pandemia de gripe

A anlise da propagao da gripe no espao poder ser muito til no contexto de

2.5. Indicadores indirectos da actividade gripal

O documento identificado na referncia 15 diz respeito a um estudo transversal, de auto-avaliao, reali

Fonte: Direco-Geral da Sade (DGS), Sistema de Informao das Urgncias (SIU).

plano de contingncia nacional do sector da sade para a pandemia de gripe

N. de internamentos por pneumonia

2.5.2. Consumo de medicamentos

plano de contingncia nacional do sector da sade para a pandemia de gripe

Atendendo grande variabilidade antignica e s caractersticas mutagnicas do

1998-1999 1999-2000 2000-2001 2001-2002 2002-2003 2003-2004 2004-2005 2005-2006

Cobertura da vacina (%)

Indivduos inquiridos (n.)

No entanto, e tendo em considerao o nmero de vacinas importadas anualmente

Cobertura vacinal (%)

plano de contingncia nacional do sector da sade para a pandemia de gripe

barreira interespcies, provoca doena grave no homem. O risco de transmisso