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1. INTRODUÇÃO

O tratamento das doenças malignas tem avançado rapidamente e a taxa de mortalidade das neoplasias malignas diagnosticadas na infância vem diminuindo nos últimos anos. A oncoterapia contemporânea melhorou a expectativa de vida destas crianças. Segundo o Instituto Nacional de Câncer (INCA), no Brasil, assim como nos países desenvolvidos, o câncer é a segunda principal causa de morte entre crianças e adolescentes. A primeira causa são aquelas relacionadas aos acidentes e à violência. Porém, estima-se que em torno de 70% das crianças acometidas de câncer podem ser curadas, se diagnosticadas precocemente e tratadas em centros especializados. A maioria destas crianças terá boa qualidade de vida após o tratamento adequado. Neste contexto, a terapêutica ortodôntica já não está reservada apenas aos pacientes saudáveis. Com o aumento do índice de sobrevida, a procura por todos os tipos de tratamento odontológico também aumenta, independente das condições sistêmicas em que o paciente se encontra. Após a identificação dos pacientes sistemicamente comprometidos, a avaliação minuciosa dos riscos da terapia ortodôntica antes do início do tratamento torna-se uma medida eficaz para evitar ou minimizar resultados adversos

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2. PROPOSIÇÃO

A proposta deste trabalho foi realizar uma revisão da literatura sobre o tratamento ortodôntico realizado em pacientes submetidos a tratamento oncológico (quimioterapia e radioterapia) na infância.

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3. RETROSPECTIVA DA LITERATURA

3.1 A DOENÇA NEOPLÁSICA MALIGNA NA INFÂNCIA

O câncer infantil corresponde a um grupo de várias doenças que têm em comum a proliferação descontrolada de células anormais e que pode ocorrer em qualquer local do organismo. Com a rápida e desnecessária divisão celular, logo forma-se um excesso de tecido, conhecido como tumor. Este pode ser benigno (massa localizada de células que se multiplicam vagarosamente e se assemelham ao seu tecido original, raramente constituindo um risco de vida) ou maligno (com habilidade de espalhar-se pelo corpo e formar outros tumores). Alguns tipos de câncer não envolvem tumores, tais como a leucemia.

(INCA,2009)

As neoplasias mais freqüentes na infância são as leucemias (glóbulos brancos), tumores do sistema nervoso central e linfomas (sistema linfático). Também acometem crianças o neuroblastoma (tumor de células do sistema nervoso periférico, freqüentemente de localização abdominal), tumor de Wilms (tumor renal), retinoblastoma (tumor da retina do olho), tumor germinativo (tumor das células que vão dar origem às gônadas), osteossarcoma (tumor ósseo) e sarcomas (tumores de partes moles). (INCA,2009)

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Diferentemente do câncer de adulto, o câncer da criança geralmente afeta as células do sistema sangüíneo e os tecidos de sustentação, enquanto que o câncer do adulto afeta as células do epitélio, que recobre os diferentes órgãos (câncer de mama, câncer de pulmão). As doenças malignas da infância, por serem predominantemente de natureza embrionária, são constituídas de células indiferenciadas, o que determina, em geral, uma melhor resposta aos métodos terapêuticos atuais. (INCA,2009) No adulto, em muitas situações, o surgimento do câncer está associado aos fatores ambientais como, por exemplo, fumo e câncer de pulmão. Nos tumores da infância e adolescência, até o momento, não existem evidências científicas que nos permitam observar claramente essa associação. As causas que levam ao surgimento do câncer em pacientes jovens podem estar mais relacionadas a fatores genéticos do que a exposição ao ambiente e a agentes carcinogênicos. (INCA,2009) Existem condições genéticas que conferem maior propensão a determinados tipos de câncer, como a Síndrome de Down, onde os portadores têm maior chance de desenvolver leucemia. (OLIVEIRA FILHO, 2001, ZELMANOWICZ, 2008) Segundo Sonis et al. (1996), o tratamento oncológico atual inclui cirurgia, quimioterapia e radioterapia, sendo aplicado de forma individualizada para cada tumor específico e de acordo com a extensão da doença. A combinação destas terapias também é utilizada. O tratamento cirúrgico do câncer é específico para o tecido e tem dois

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objetivos principais: ressecção da massa cancerosa e de outros tecidos envolvidos, como os linfonodos, e a remoção de órgãos endócrinos que podem modificar a disseminação da doença. Com a finalidade de iniciar-se o mais rapidamente possível a quimioterapia e/ou a radioterapia, sem risco de infecção, deve-se realizar o tratamento odontológico urgencial que, segundo Ribeiro & Esteves (1997), consiste em: remoção de focos infecciosos através de exodontias, tratamentos endodônticos e escavação em massa (curetagem de lesões cariosas e selamento provisório com óxido de zinco e eugenol ou ionômero de vidro), obtendo-se desta forma uma adequação do meio bucal; realização de profilaxia dental antes do início da radioterapia e quimioterapia; aplicações tópicas de flúor em pacientes que serão submetidos à radioterapia; bochechos com clorexidina a 0,12% em veículo não alcoólico podem ser realizados. Segundo Sonis et al. (1996) é essencial reparar ou eliminar todas as fontes potenciais de irritação, tais como cúspides agudas ou fraturadas, grampos quebrados, próteses mal adaptadas e bandas ortodônticas. O preparo bucal e as orientações dadas previamente aos pais reduzem o índice de complicações durante a oncoterapia (KROETZ & CZLUSNIAK, 2003).

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3.2 QUIMIOTERAPIA

A quimioterapia é um tratamento sistêmico no qual utilizam-se medicamentos para combater as neoplasias malignas. É uma das modalidades de tratamento do doente oncológico, mais recente do que a cirurgia e a radioterapia, consistindo no emprego de substâncias químicas, isoladas ou em combinação, com o objetivo de destruir as células neoplásicas malignas. (MACIEL, 2005) Os agentes químicos para o tratamento do câncer são chamados de antineoplásicos e apresentam a capacidade de perturbar ou inibir a divisão (crescimento) celular. As células cancerígenas crescem mais rápido do que as células normais. Algumas células normais, porém, também crescem rapidamente e os antineoplásicos possuem efeitos colaterais sobre todas as células do organismo que apresentam crescimento acelerado. O agente quimioterápico ideal mataria as células cancerígenas e seria inofensivo às células sadias. Nenhum agente quimioterápico, por enquanto, atende a estes critérios, e os mais efetivos são também os mais tóxicos e, portanto, precisam ser cuidadosamente controlados quando ministrados aos pacientes. (Revista Eletrônica do Departamento de Química da UFSC, 1999) A quimioterapia interfere no metabolismo ou no ciclo reprodutivo celular, atuando na destruição ou inibição do crescimento das células que se multiplicam rapidamente, interferindo na divisão celular. Esta

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forma de terapia não diferencia as células neoplásicas, que se dividem rapidamente, das células normais, que proliferam com rapidez, como as da mucosa bucal. (SONIS et al., 1996). A quimioterapia é conduzida em três fases terapêuticas. Na fase de indução são administradas altas doses de agentes antineoplásicos, com o objetivo de promover a rápida morte das células cancerígenas. É nesta fase que incide a maior quantidade de efeitos secundários com manifestações bucais (mucosite, xerostomia, etc.). A resposta à terapia é dada entre quatro a seis semanas, o que traduz o prognóstico da doença. A fase de consolidação é designada para acabar com as células neoplásicas residuais, as quais podem persistir em número significativo após a indução. Esta fase é de curta duração, porém muito intensa na concentração ou combinação das drogas utilizadas. Na fase de manutenção é esperada a completa remissão (morfológica e clínica) da doença. (SONIS et al., 1996).

3.3 RADIOTERAPIA

Radioterapia é uma modalidade de tratamento médico para tumores malignos cujo agente terapêutico é a radiação ionizante, que promove a ionização no meio onde incide, tornando-o eletricamente

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instável. O objetivo do tratamento é destruir as células tumorais, preservando ao máximo as células sadias. (SPETCH, 2002) As radiações ionizantes agem sobre o DNA nuclear, levando à morte ou à perda de sua capacidade reprodutiva. O conteúdo de DNA é duplicado durante a mitose e, por isso, células com alto grau de atividade mitótica são mais sensíveis à radiação do que aquelas com baixa taxa de mitose. A ação da radiação pode ser direta (a molécula de DNA é clivada, o que interfere no processo de duplicação) ou indireta (a água é dissociada em seus dois elementos, H+ e OH-, sendo que este último reage com as bases de DNA, interferindo no processo de duplicação). Como a água representa a maior parte do conteúdo celular, o efeito indireto é proporcionalmente mais importante que o direto. (MURAD & KATZ, 1996) As células neoplásicas estão em contínuo processo de multiplicação e, portanto, sofrem os efeitos da radiação. Entretanto, a capacidade de multiplicação modifica-se de acordo com o tipo celular. Desta forma, existe uma escala de radiossensibilidade (grau e velocidade de resposta dos tecidos à irradiação) tanto para células tumorais como para células normais. Neoplasias embrionárias e linfomas são tumores radiossensíveis, enquanto carcinomas são moderadamente radiossensíveis, ou seja, a radiossensibilidade está associada à atividade mitótica da célula, isto é, quanto mais indiferenciado e proliferativo o tecido, mais sensível à irradiação. (SALVAJOLI et al., 1999)

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Assim como a quimioterapia, a radioterapia também interfere na divisão celular, destruindo ou inibindo o crescimento das células e não diferencia as células neoplásicas das células normais. Conseqüentemente, estes tipos de tratamento produzem vários efeitos colaterais, os quais irão manifestar-se também na cavidade bucal e, quando administrados na infância, freqüentemente provocam distúrbios no desenvolvimento da dentição permanente e no esqueleto craniofacial (SONIS et al., 1996).

3.4 EFEITOS BUCAIS DO TRATAMENTO

Nem todos os agentes quimioterápicos são igualmente estomatotóxicos ou causam os mesmos efeitos nos tecidos bucais. Geralmente, os efeitos colaterais estão relacionados diretamente com a dose da droga administrada em determinado tempo. O intervalo da administração da droga, provavelmente, é mais importante do que a dose total da droga. Por exemplo, se uma determinada droga pode causar problemas bucais significativos quando administrada em dose única, a mesma dose pode deixar de causar qualquer efeito colateral, se administrada em doses menores, em um período de tempo mais prolongado. Além disso, como nem todas as células cancerosas se encontram no mesmo ciclo de divisão, a prolongada administração de

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drogas antineoplásicas aumenta a probabilidade de destruir as células neoplásicas. (SONIS et al.,1996) As principais formas de complicações bucais da quimioterapia são decorrentes da estomatoxicidade direta ou indireta (resultante da modificação de outros tecidos, tais como a medula óssea) da droga sobre os tecidos bucais. A estomatoxicidade direta pode provocar:

mucosite (condição ulcerativa difusa, geralmente da mucosa bucal não- ceratinizada), xerostomia (redução do fluxo salivar que resulta em acúmulo de bactérias e outros resíduos) e neurotoxicidade (o envolvimento dos nervos bucais pode causar dor odontogênica). Os principais problemas associados à estomatotoxicidade indireta são a infecção e a hemorragia, ambos resultantes da mielossupressão induzida pela quimioterapia, que produz leucopenia e trombocitopenia. (SONIS et al.,1996) As manifestações bucais da trombocitopenia são: ecmozes, petéquias e púrpuras, que são agravadas pela presença de fatores irritantes, tais como bio-filme, cálculo, bandas ortodônticas, brackets etc. (CHIN, 1998) No que diz respeito à saúde bucal, disfunção salivar é diagnosticada na maioria dos pacientes durante o primeiro ano de tratamento (DAHLLÖF et al., 1997), tornando estes pacientes dependentes de medidas preventivas adicionais para controlar o desenvolvimento de cárie, o que naturalmente influencia o plano de tratamento ortodôntico.

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A cavidade bucal abriga um número extremamente elevado de bactérias, transformando-se em porta de entrada para microrganismos infecciosos no hospedeiro mielossuprimido. Os pacientes com higiene bucal deficiente e infecção odontogênica ou periodontal preexistente correm um acentuado risco de desenvolver uma infecção bucal durante os períodos de mielossupressão induzida pela quimioterapia. Deste modo, quanto melhor a higiene bucal do paciente durante a terapia, menor a probabilidade de problemas bucais associados com a quimioterapia. (SONIS et al.,1996) Enquanto a mucosa de indivíduos normais suporta prontamente os traumatismos de rotina, o tratamento quimioterápico predispõe à desintegração da mucosa, à ulceração e à infecção secundária. (DIB et al., 2000) Os efeitos biológicos da radioterapia são localizados somente na área irradiada. As reações adversas provocadas pela radioterapia e manifestadas na cavidade bucal irão depender do volume e do local irradiados, da dose total, do fracionamento da dose, da idade e condições clínicas do paciente e dos tratamentos associados. Reações agudas ocorrem durante o curso do tratamento e em geral são reversíveis. As complicações tardias (ocorrem meses ou anos após a radioterapia) são comumente irreversíveis, resultando em incapacidade permanente e piora da qualidade de vida. (SPETCH, 2002) As reações agudas manifestadas na cavidade bucal decorrentes da radioterapia são:

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Mucosite: é uma importante reação adversa, podendo interferir

no curso da radioterapia e alterar o controle local do tumor e, conseqüentemente, a sobrevida do paciente (SPETCH, 2002).

A escala

mais utilizada para

medir

a mucosite bucal

é

da

Organização Mundial de Saúde (OMS), que classifica a mucosite em quatro graus. No grau 0 não existem sinais ou sintomas. No grau 1 a mucosa apresenta-se eritematosa e dolorida. O grau 2 é caracterizado por úlceras, porém, o paciente consegue alimentar-se. No grau 3, o paciente apresenta úlceras e só consegue ingerir líquidos. Por último, no grau 4, o paciente não consegue alimentar- se.

Segundo Ohrn et al. (2001), a mucosite é ainda mais acentuada quando a quimioterapia é utilizada em associação à radioterapia no tratamento do câncer. Candidose: os pacientes irradiados têm maior tendência ao desenvolvimento de infecções bucais causadas por fungos e bactérias (HANCOCK et al., 2003). A redução do fluxo salivar provavelmente também aumenta o risco de ocorrer a candidose bucal. Clinicamente, a candidose pode apresentar-se na forma pseudomembranosa ou eritematosa. A forma eritematosa pode ser de difícil diagnóstico, podendo ser confundida com a mucosite decorrente da irradiação. Os pacientes relatam principalmente dor e/ou sensação de queimação (SILVERMAN et al,

1984).

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Disgeusia: acomete os pacientes a partir da segunda ou terceira semana de radioterapia, podendo durar várias semanas ou mesmo meses. Ela ocorre já que os corpúsculos gustativos são radiossensíveis, ocorrendo degeneração da arquitetura histológica normal dos mesmos. O aumento da viscosidade do fluxo salivar e a alteração bioquímica da saliva formam uma barreira mecânica de saliva que dificulta o contato físico entre a língua e os alimentos, dificultando a mastigação e a deglutição. A recuperação a níveis quase normais geralmente ocorre de 60 a 120 dias após o término da irradiação. (SPETCH, 2002; OHRN et al., 2001). Cáries por radiação: é uma forma de cárie rampante, onde as lesões são defeitos superficiais generalizados, que afetam superfícies resistentes à cárie, como superfícies lisas, região cervical e pontas de cúspides (CAIELLI & MARTHA, 1995). A radiação exerce efeito direto sobre os dentes, tornando-os mais suscetíveis à descalcificação e mesmo indivíduos que já há algum tempo não apresentam atividade cariosa podem desenvolver cáries de radiação ao serem submetidos à radioterapia (SILVERMAN,

1999).

O principal fator para que tais lesões de desenvolvam é a diminuição da quantidade e qualidade da saliva, pois a capacidade tampão está severamente reduzida, propiciando desmineralização substancial dos tecidos dentais. (EPSTEIN et al., 1998)

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Osteorradionecrose: (ORN) é a necrose isquêmica do osso decorrente da radiação, sendo uma das mais severas conseqüências da radioterapia. A radiação ionizante restringe o fluxo de sangue na região irradiada, deixando o osso com capacidade mínima de resistir a traumatismos e mais suscetível à infecção (CAIELLI & MARTHA,

1995).

A ORN resulta em dor e em possíveis perdas substanciais da estrutura óssea. A ORN pode ocorrer de forma espontânea ou, mais comumente, após trauma (normalmente extrações dentárias). Na maior parte dos casos a ORN está associada à necrose de tecido mole e exposição óssea subseqüente. Estudos demonstram que cerca de 60% dos pacientes queixam-se de dor, que varia desde dor leve (controlada por medicamentos), até condições extremamente dolorosas. Porém, a presença destes sintomas parece não estar relacionada com a extensão do processo. A ORN pode resultar também em edema, supuração e fraturas patológicas, sendo sempre acompanhadas de dor (THORN et al., 2000). A mandíbula é mais acometida que a maxila e os pacientes dentados têm maiores chances de desenvolver a ORN. A exposição óssea espontânea ocorre aproximadamente um ano após o término da radioterapia e o risco para o desenvolvimento da complicação permanece indefinidamente (SILVERMAN, 1999). É improvável que a exfoliação de dentes decíduos provoque ORN. Antes do início da radioterapia, porém, todos os dentes

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extensamente cariados devem ser removidos com sete a dez dias, no mínimo, de antecedência, para que ocorra a cicatrização (CLAYMAN,

1997)

Não há relatos na literatura sobre a ocorrência de ORN após extrações de dentes em crianças que receberam tratamento oncológico e, no grupo de crianças submetidas a tratamento ortodôntico, não houve complicações na cicatrização, após as extrações. (DAHLLÖF et al., 2001) Necrose do tecido mole: definida como uma úlcera localizada no tecido irradiado, sem presença de neoplasia residual. A incidência da necrose de tecido mole está relacionada com a dose, tempo e volume da radiação, sendo que o risco é maior quando a braquiterapia é usada. A necrose de tecido mole é uma condição normalmente dolorosa e boa higiene bucal, bem como o uso de analgésicos e, muitas vezes de antibióticos, é necessário para a resolução da condição. Como as ulcerações freqüentemente são vistas no sítio primário do tumor, avaliações periódicas são necessárias até que a necrose regrida, excluindo, assim, a possibilidade de recidiva. (SILVERMAN, 1999)

Trismo:

é

a limitação da abertura de boca, proveniente

do

edema, destruição celular e fibrose, resultantes do tratamento. Após a radioterapia, os tecidos moles podem sofrer fibrose, tornando-se pálidos, delgados e sem flexibilidade. Quando a fibrose acomete a musculatura da mastigação (temporal, masseter e músculos

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pterigóideos) pode ocorrer trismo. Em casos mais graves, o trismo pode interferir na alimentação e nos cuidados dentários. (SPETCH,

2002)

Xerostomia: ou "boca seca" é uma dais mais freqüentes queixas dos pacientes, que relatam desconforto bucal, perda do paladar, dificuldades na fala e deglutição (DAVIES, et al., 2002). Segundo Silverman (1999), a saliva sofre, também, alterações qualitativas, decorrentes da radioterapia, com diminuição da atividade das amilases, capacidade tampão e ph, com conseqüente acidificação. Ocorrem também alterações dos diversos eletrólitos como cálcio, potássio, sódio e fosfato. Desta forma, os indivíduos que foram irradiados são mais susceptíveis à doença periodontal, cáries rampantes e infecções bucais fúngicas e bacterianas (HANCOCK et al., 2003). O tratamento da xerostomia pode ser feito por meio do uso de estimulantes mecânicos/gustatórios, substitutos da saliva ou agentes sistêmicos (AMERONGEN & VEERMAN, 2003). Ao contrário da quimioterapia, que provoca uma condição de xerostomia temporária, alterando transitoriamente o funcionamento das glândulas salivares e cessando após o término do tratamento, a radioterapia poderá tornar a xerostomia permanente, se provocar uma fibrose irreversível do tecido glandular. (GUCHELAAR, 1997) Segundo Cabrerizo-Merino & Oñate-Sánches (2005), as complicações bucais provenientes do tratamento antineoplásico

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podem ser agravadas por fatores pré-existentes, tais como: cárie, gengivite e má higiene. Caso o tratamento radioterápico seja realizado em crianças, durante os picos de crescimento, poderão surgir alterações no crescimento ósseo e no desenvolvimento da dentição. (CAIELLI & MARTHA, 1995) A radiação provoca hipovascularização e a densidade óssea é freqüentemente reduzida nos sobreviventes das doenças malignas da infância. (ARIKOSKI et al, 1999).

A redução

da densidade

mineral óssea após

o tratamento

quimioterápico pode ser permanente. (BRENNAN et al., 1999) Bruce & Stafne (1950) relataram, em seu estudo, os efeitos da

radioterapia ministrada na infância. Concluíram que

a

irradiação

próxima à área dos dentes pode injuriar um germe dentário a ponto de

que o mesmo não se forme; pode causar nanismo em dentes permanentes (microdontia); pode provocar nanismo em raízes em formação no momento da irradiação; pode causar alterações na calcificação de dentes permanentes; e pode retardar a erupção dentária.

Jaffe

et

al.

(1984),

concluíram

que

toda

medicação

antineoplásica, quando administrada durante o período da odontogênese (5º mês I.U. aos 14 anos) é suscetível de causar

hipoplasia de esmalte e dentina, agenesia, microdontia e alteração na

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morfologia das raízes (raízes em forma de ¨v¨ e encerramento apical prematuro) . Remmers et al., (2006) relatam que a quimioterapia utilizada em oncologia pediátrica freqüentemente provoca distúrbios no desenvolvimento dentário destes pacientes Para Dahllöf et al., (1988) os distúrbios no desenvolvimento dentário e em particular no desenvolvimento radicular após a terapia antineoplásica são caracterizados por: raízes curtas e em forma de ¨v¨, fechamento apical prematuro da raiz, microdontia e aumento da incidência de aplasia. Segundo Pajari & Lanning (1995) a magnitude da anomalia depende do período de administração, tipo e quantidade de medicação antineoplásica e duração dos ciclos de tratamento. Disturbios mais relevantes, como agenesia e microdontia ocorrem quando o tratamento oncológico é administrado em idade precoce, isto é, por volta dos 4-5 anos. Vários tipos de anomalias podem ocorrer simultaneamente. As alterações dentárias decorrentes da quimioterapia na fase de odontogênese promovem encurtamento radicular em pré-molares, raízes conóides em molares, pré-molares ou caninos, coroas pequenas, hipoplasia e hipocalcificação de esmalte (MINICUCCI & DIB, 1994). Kaste et al. (1994) relatam que a quimioterapia interfere no ciclo celular e no metabolismo intracelular, induzindo anormalidades na odontogênese, tais como encurtamento radicular (com ou sem encerramento apical), hipodontia (ausência de um ou mais dentes),

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microdontia (dentes anormalmente pequenos) e taurodontismo (alargamento da câmara pulpar). Os efeitos da radiação incluem nanismo dentário ou radicular, hipodontia e alterações do padrão de erupção dentária. Segundo os autores, a maturação ameloblástica é permanentemente danificada por 10 Gray (Gy) de radiação e 30 Gy encerram o desenvolvimento dentário no ponto de maturação no qual o dente encontra-se no momento em que é irradiado. O dano da radiação ocorre simultaneamente ao osso, ligamento periodontal e polpa. Os efeitos da radiação ao dente, ao contrário das seqüelas da quimioterapia, são limitados à área irradiada. Maciel (2005) constatou, em seu estudo, que a ocorrência de anormalidades dentárias em pacientes submetidos ao tratamento antineoplásico é 34% superior ao observado em crianças saudáveis. Em sua pesquisa, 80,4% das crianças apresentaram anormalidades provocadas pelo tratamento oncológico, tais como: hipoplasia de esmalte, agenesia, supranumerário, taurodontia, microdontia, raízes encurtadas e raízes afiladas, ou seja, alterações de estrutura, número, tamanho e forma. O autor ressalta que macrodontia não foi encontrada, reforçando a hipótese de que o tratamento empregado tem ação supressora nos fatores sinalizadores envolvidos na odontogênese, já que o padrão das alterações encontradas denota uma redução parcial ou total na constituição dos dentes. As anomalias ocorreram com maior freqüência e intensidade nas crianças menores de 5 anos no momento

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do diagnóstico e, ainda, nas crianças que receberam quimioterapia, radioterapia e transplante de medula óssea em associação.

3.5 RELAÇÃO COM O TRATAMENTO ORTODÔNTICO

Alguns fármacos podem ocasionar efeitos a curto e/ou longo prazo sobre os resultados do tratamento ortodôntico. Determinados medicamentos podem modificar a reação dos tecidos às forças aplicadas. Entretanto, em muitos casos, pouco se sabe da interação entre drogas específicas e remodelação ortodôntica tecidual, o que aumenta o risco da incidência de efeitos negativos. (KRISHNAN & DAVIDOVITCH, 2006) Segundo Dahllöf & Huggare (2004), cerca de 50% das crianças que receberam tratamento antineoplásico irão apresentar seqüelas futuras. Neste contexto, considerações especiais devem ser tomadas no planejamento do tratamento ortodôntico destes pacientes. Tanto a quimioterapia, quanto a radioterapia apresentam a capacidade de produzir conseqüências sobre o desenvolvimento dentário e crescimento craniofacial. As conseqüências da terapia podem ser óbvias ou sutis e ocorrer meses ou anos após a conclusão do tratamento. O grau de manifestação destes efeitos está relacionado com a localização e extensão da doença primária, o tipo e a intensidade do tratamento e a

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idade da criança no momento do diagnóstico. Os efeitos tardios do tratamento podem ser potencializados pela predisposição genética ou familiar. O período de maior crescimento da criança ocorre antes dos 4 anos de idade e durante a puberdade e, portanto, é provável que as seqüelas da quimioterapia e da radiação sejam mais pronunciadas quando ministradas nestes períodos. De acordo com Sheller & Williams (1996), os pacientes submetidos a tratamento ortodôntico no momento do diagnóstico, devem ter os aparelhos fixos removidos. Aparelhos de contensão podem ser utilizados, desde que não se tornem uma fonte de irritação, ulceração e infecção. Após o término da terapia e, tendo o paciente completado dois anos livre da doença, somente então o tratamento ortodôntico poderá ser iniciado ou retomado, tendo como meta os resultados inicialmente previstos. Neste período, a terapia imunossupressora estará finalizada e o risco de recidiva da doença estará reduzido. Desta forma, as extrações por indicação ortodôntica devem ser adiadas e realizadas somente após transcorrido o prazo de dois anos. (DAHLLÖF & HUGGARE, 2004) Segundo Berkowitz et al. (1983), os aparelhos ortodônticos promovem estresse na mucosa bucal e ulcerações podem ocorrer em resposta a um trauma mínimo, pois a neutropenia resultante da quimioterapia compromete a capacidade regenerativa da mucosa, podendo evoluir para uma mucosite.

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Para Nawrocki et al. (2001), em casos de necessidade de ortodontia em pacientes oncológicos, o planejamento do tratamento deve considerar o diagnóstico de anomalias. Na ausência de anormalidades radiográficas e aspecto normal do esmalte, o ortodontista deve proceder como em qualquer outro paciente. Deve manter-se atento, porém, às alterações salivares e periodontais (osso alveolar e gengivas). É sugerido, nestes pacientes, avaliar o equilíbrio ácido da saliva e flora bacteriana para prever, tanto quanto possível, o risco de cárie, através de testes. Os autores consideram também o risco do tratamento de longa duração (acima de 2 anos) e a necessidade de vigilância contra a cárie, sinais de mobilidade ou reabsorção dentária. Na presença de anormalidades radiográficas, indicando distúrbios odontogênicos, o tratamento deve ser conduzido de acordo com a gravidade da anomalia apresentada. Em caso de anomalia amelodentinária, o movimento dentário, através da colagem de dispositivos ortodônticos, pode enfraquecer ainda mais os tecidos dentários. A terapêutica ortodôntica não está totalmente contra- indicada, porém, é oportuno avaliar a extensão da anomalia e o tempo de duração do tratamento. Fluorterapia pode ser utilizada. (NAWROCKI et al.,2001) Nos casos em que anomalias radiculares (raízes delgadas e/ou curtas) estão presentes, o risco é de reabsorção com mobilidade dentária, podendo conduzir à perda dentária. A ressalva está no número de dentes afetados. (NAWROCKI et al.,2001)

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Quando ocorre agenesia, o tratamento ortodôntico está particularmente indicado para compensar a ausência de dentes permanentes. Dependerá, porém, da inexistência de anomalias amelodentinárias e/ou radiculares associadas. (NAWROCKI et al.,2001) Os autores ressaltam ainda que malformações radiculares e anomalias amelodentinárias não estão obrigatoriamente sujeitas a tratamento ortodôntico, necessitando, às vezes, de simples acompanhamento estomatológico e/ou intervenção da odontologia restauradora. (NAWROCKI et al.,2001) Dahllöf et al. (2001) realizaram uma pesquisa com dentistas a fim de recolher dados sobre o tratamento ortodôntico realizado em crianças submetidas a terapia oncológica. Segundo os autores, efeitos adversos como reabsorção radicular, cárie, periodontite, distúrbios craniomandibulares e implicações pulpares têm sido relatados como conseqüência do tratamento ortodôntico. Porém, segundo os resultados obtidos com a pesquisa, geralmente são poucos os efeitos nocivos descritos como resultantes do tratamento ortodôntico nestas crianças, que apresentam graves distúrbios no desenvolvimento dentário. Conforme as respostas obtidas com a pesquisa, os dentistas declararam que o plano de tratamento ortodôntico foi modificado, no intuito de refletir a condição médica do paciente. Apesar de os resultados do tratamento ideal não terem sido alcançados em alguns casos, a terapêutica não produziu quaisquer efeitos secundários nocivos, ainda que a maioria das crianças tratadas apresentasse graves distúrbios no

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desenvolvimento dentário pré-existentes. Embora complicações como DTM (um caso) e reabsorção radicular (um caso) tenham sido relatadas e em quatro dos dez casos o resultado do tratamento foi considerado insatisfatório pelos dentistas. De acordo com os autores, os distúrbios de desenvolvimento dentário em crianças tratadas com doenças malignas na infância têm sido relatados em vários estudos, porém, informações sobre os resultados do tratamento ortodôntico destes pacientes são ainda inexistentes. As estratégias terapêuticas sugeridas neste trabalho são:

  • 1. Utilização de aparelhos que minimizem os riscos de reabsorção radicular

  • 2. Utilização de forças ortodonticas mais leves

  • 3. Finalização do tratamento mais cedo do que o normal

  • 4. Escolha da terapêutica mais simples para o tratamento

  • 5. Não tratar o maxilar inferior

Para Levander & Malmgren (1988) a reabsorção radicular é um efeito colateral comum da terapia ortodôntica e seria particularmente prejudicial nestes pacientes. A recomendação para todos os pacientes ortodônticos com risco de reabsorção radicular é a avaliação radiográfica periapical após 6 meses de tratamento. Caso a reabsorção seja evidenciada, o tratamento deverá ser interrompido por 3 meses. O aparelho não deve ser removido, mas precisa permanecer totalmente passivo. (LEVANDER et al., 1994)

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O encurtamento anatômico pré-existente da raiz, para Remington et al. (1989), não predispõe um paciente a um aumento significativo do risco de reabsorção radicular. Em casos de reabsorção, após o término da terapêutica ortodôntica, o comprimento radicular tende a permanecer estável, embora um remodelamento progressivo da superfície radicular seja evidente. Mesmo dentes severamente reabsorvidos apresentam a tendência de manterem-se estáveis. Entretanto, segundo Consolaro et al. (2004), as raízes curtas são reconhecidas como fatores importantes na previsibilidade e na freqüência de reabsorções em ortodontia. O índice maior de reabsorção nestas raizes é explicado pela maior concentração de forças no ligamento periodontal, com maior possibilidade de lesão na camada cementoblástica e conseqüente reabsorção radicular. Raízes curtas, triangulares, dilaceradas ou em forma de pipeta são características morfológicas que favorecem uma maior concentração da força ortodôntica, provocando a morte de cementoblastos e reabsorção. Porém, os autores ressaltam que a movimentação ortodôntica é um fator local e externo controlável e pode ser melhor dimensionado quando estas especificidades morfológicas são previamente diagnosticadas. Para Dahllöf & Huggare (2004), a reabsorção radicular atribuída à terapia ortodôntica não deve exceder mais do que 20% do comprimento inicial da raiz avaliado no período pré-tratamento.

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Segundo Silva et al. (2006), o encurtamento radicular resultante da reabsorção apical gradativa é relativamente comum em pacientes submetidos à mecânica ortodôntica. Porém, no encurtamento congênito ou nanismo radicular, as raízes dos dentes permanentes apresentam-se reduzidas, independentemente do tratamento ortodôntico. O encurtamento radicular congênito (falha no desenvolvimento da raiz apenas em comprimento, a coroa permanece com suas características clínicas inalteradas) pode manifestar-se simultaneamente em todos os dentes ou em dentes isolados, porém, o mais comum é sua manifestação simétrica em dentes contralaterais, sobretudo nos incisivos centrais superiores, porém, a sua etiologia não está completamente esclarecida. Segundo os autores, dentes com nanismo radicular podem ser submetidos à movimentação dentária induzida, desde que com critério. O tratamento ortodôntico em dentes com nanismo radicular torna-se crítico pelo fato de a reabsorção radicular induzida pelo tratamento ortodôntico agravar o encurtamento radicular existente. No entanto, tudo indica que não há maior susceptibilidade desses dentes ao tratamento ortodôntico. Portanto, a condição de nanismo radicular não contra-indica o tratamento ortodôntico, muito embora exija maior cautela do ortodontista ao longo da mecanoterapia. Miyamura et al., (1998) realizaram um estudo, similar e anterior ao realizado por Dahllöf et al., em 2001. Um questionário foi enviado a 25 professores de ortodontia do Estado de São Paulo, a fim de obter orientações e critérios a ser considerados no tratamento de pacientes

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que, previamente à intervenção ortodôntica, apresentam dentes com raízes curtas. A maioria dos entrevistados respondeu que o encurtamento radicular inicial permaneceu estável durante o tratamento ortodôntico. Esta estabilidade foi avaliada através de exames radiográficos de controle que, em média, foram realizados a cada três meses. Os autores destacam algumas considerações clínicas relevantes ao tratamento, tais como:

  • O tratamento ortodôntico deve ser iniciado o mais cedo possível, pois os dentes jovens mostram tendência menor à reabsorção radicular.

  • As forças empregadas devem ser leves e intermitentes.

  • Os objetivos finais do tratamento ortodôntico devem ser reavaliados e resultados regulares podem ser aceitos. As limitações anatômicas, esqueléticas e fisiológicas devem ser observadas.

  • Hábitos deletérios, como onicofagia e interposição lingual devem ser considerados antes, durante e após o tratamento ortodôntico.

  • Todos os movimentos podem causar encurtamento radicular, especialmente a intrusão e o torque.

  • O traumatismo oclusal deve ser eliminado, ou restringido ao mínimo.

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  • Somente os dentes que apresentam o comprimento radicular maior que a coroa clínica podem servir de apoio ou ser movimentados.

  • Os aparelhos ortodônticos devem ser selecionados, considerando o risco de reabsorção radicular.

  • O efeito ortopédico causa menor comprometimento às raízes em fase inicial de tratamento ortodôntico.

  • O tempo de tratamento ortodôntico deve ser o mais breve possível.

  • Deve-se ter cautela ao movimentar dentes traumatizados.

  • A contra-indicação do tratamento ortodôntico em pacientes com raízes curtas pode ocorrer quando a reabsorção radicular atingir 2/3 da raiz. Isaac & Tholoul, em 2008, fazem a descrição de um caso clínico no qual o diagnóstico de leucemia mielóide aguda foi realizado durante o tratamento ortodôntico, através da observação, pelo ortodontista, das manifestações bucais da doença (hiperplasia gengival e sangramento gengival). Durante o tratamento oncológico, o paciente desenvolveu um quadro grave de mucosite e celulite facial. A equipe médica atribuiu as complicações provocadas pela grave inflamação da mucosa e infecções secundárias às bactérias mantidas pelo aparelho fixo, o qual não foi removido durante o período de imunossupressão, dificultando a higienização correta. Segundo estes autores, o aparelho ortodôntico fixo, durante o tratamento oncológico, funciona como um fator de risco

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para a colonização bacteriana da cavidade bucal, com potencial para o desenvolvimento de infecções graves. Neste caso específico, a mucosite pode ter evoluído para uma celulite facial devido ao aparelho fixo. Portanto, sua remoção deve ser executada mesmo quando o tratamento ortodôntico está quase finalizado.

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4. DISCUSSÃO

As manifestações bucais advindas do tratamento antineoplásico, seja com radioterapia ou quimioterapia, são previsíveis. Portanto, os responsáveis pelos pacientes pediátricos devem ser orientados sobre como proceder à higiene bucal, pois a presença de placa bacteriana aumenta a severidade da mucosite, além de predispor à inflamação gengival (que pode gerar sangramentos espontâneos, em função de uma possível plaquetopenia) e à infecção. A adequação do meio bucal prévia ao início da oncoterapia e a orientação sobre a dieta cariogênica são fundamentais. (RIBEIRO & ESTEVES, 1997; KROETZ & CZLUSNIAK, 2003; SONIS et al., 1996) A manutenção de uma boa saúde bucal durante e após o tratamento quimioterápico é primordial para evitar as complicações sucedidas tanto da própria doença, quanto do tratamento. Fatores pré- existentes (cárie, gengivite e má higiene) aumentam a incidência, severidade e duração da maioria das complicações bucais. Nas crianças que receberam tratamento antineoplásico no período da odontogênese, deve-se realizar o rastreio de anomalias para o manejo precoce de eventuais distúrbios de desenvolvimento. (CABRERIZO-MERINO & OÑATE-SÁNCHES, 2005; KROETZ & CZLUSNIAK, 2003; SONIS et al.,

1996)

Quanto aos distúrbios no desenvolvimento dentário, observa-se

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um significativo aumento da prevalência de anomalias em crianças após o tratamento de doenças malignas na infância. (DAHLLÖF & HUGGARE, 2004; JAFFE et al., 1984; MACIEL, 2005) A administração da radioterapia ao mesmo tempo em que o paciente está fazendo uso de quimioterapia tende a potencializar os efeitos colaterais bucais desta última, principalmente para os pacientes submetidos a tratamento das lesões malignas da cabeça e do pescoço. (SONIS et al.,1996) Segundo Kaste et al. (1994), muitas crianças recebem os dois tipos de tratamento, o que torna difícil distinguir os efeitos da quimioterapia daqueles causados pela radiação. Independente da definição de qual tratamento é o agente da anomalia, o conhecimento destas seqüelas torna-se importante para o planejamento e intervenção ortodôntica futura. Os efeitos da oncoterapia tornam-se um desafio na medida em que estas seqüelas serão vistas com maior freqüência, devido ao índice crescente de sobrevida das doenças malignas diagnosticadas e tratadas na infância. Devido ao tratamento oncoterápico, a mucosa sofre uma grande tendência à desintegração, e sua capacidade regenerativa apresenta-se comprometida, portanto, os aparelhos fixos devem ser totalmente removidos no momento em que a doença é diagnosticada. A descontinuidade do tratamento é a melhor alternativa para o paciente, mesmo que a família esteja resistente a esta recomendação. A remoção do aparelho ortodôntico pode ser apresentada como um momento de

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transição, que divide o tratamento em duas fases distintas. A segurança e o conforto do paciente durante o tratamento quimioterápico são intensificados quando todos os aparelhos fixos são removidos. (DIB et al., 2000; SHELLER & WILLIAMS, 1996; BERKOWITZ et al., 1983)

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5. CONCLUSÃO

Mediante a revisão da literatura, conclui-se que:

  • No momento do diagnóstico de doença neoplásica maligna, a aparatologia fixa deve ser totalmente removida. Aparelhos de contensão podem ser instalados, desde que não se tornem uma fonte de irritação, ulceração e infecção. Após o término da terapia e, tendo o paciente completado dois anos livre da doença, somente então o tratamento ortodôntico poderá ser iniciado ou retomado.

  • Em pacientes oncológicos, o planejamento do tratamento ortodôntico deve considerar o diagnóstico de anomalias.

  • Na presença de anormalidades radiográficas, indicando distúrbios odontogênicos, o tratamento deve ser conduzido de acordo com a gravidade da anomalia apresentada.

  • As estratégias terapêuticas sugeridas são: utilização de aparelhos que minimizem os riscos de reabsorção radicular; utilização de forças ortodônticas mais leves; finalização do tratamento mais cedo do que o normal; escolha da terapêutica mais simples para o tratamento; não tratar o maxilar inferior.

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  • Segundo a literatura pesquisada, o encurtamento anatômico pré-existente da raiz não predispõe um paciente a um aumento significativo ao risco de reabsorção radicular.

  • A condição de nanismo radicular não contra-indica o tratamento ortodôntico, embora a mecanoterapia deva ser conduzida com maior critério.

  • As orientações específicas para o tratamento ortodôntico, incluindo o emprego adequado de força e freqüência de ativação, continuam indefinidas.

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