QUESTIONRIO DE INSCRIO

Data: ____________________

1) Informaes Pessoais
Nome: _________________________________________________________
Data de nascimento: _______________________ Idade: _________________
Naturalidade: ______________________ Procedncia: __________________
Sexo: _____________ Raa: _______________ Estado civil: _____________
Profisso: ____________________ Altura: ____________ Peso: __________
Endereo: _______________________________________________________
__________________________________ Telefone: ____________________
Fax: _______________________ E-mail: _____________________________
Principais queixas e desconfortos (desde quando): ___________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Eles esto:
( ) estveis
( ) rapidamente melhorando
( ) rapidamente piorando

( ) flutuantes
( ) gradualmente melhorando
( ) gradualmente piorando

Razes para melhora ou piora dos desconfortos e queixas: ____________

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

Que tipo de clima o faz sentir mais desconfortvel?

( ) frio
( ) quente e seco
( ) frio e mido
( ) quente e mido
( ) chuvoso
Voc costuma ter resfriado, tosse, acidez ou dor de cabea
freqentemente? Em caso afirmativo, desde quando e com que
intensidade? ____________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
De manh:
Voc sente-se energtico e bem disposto? _____________________________
Voc sente o corpo pesado e dolorido? _______________________________
Durante quanto tempo? ____________________________________________
Outras observaes: ______________________________________________
_______________________________________________________________
Seu apetite :
( ) bom

( ) razovel

( ) ruim

Sua digesto :
( ) boa

( ) razovel

( ) ruim

O seu intestino funciona diariamente?

( )sim
( ) no
Voc sente desconforto quando urina?
( ) sim
( ) no
O seu suor normal?
( ) sim
( ) no
Sua menstruao :
( ) regular
( ) irregular

( ) ausente

Qual a durao do seu fluxo menstrual? ____________________________

Seu fluxo menstrual :
( ) intenso ( ) normal , ( ) escasso
Voc costuma ter corrimento fora do perodo menstrual? _____________
_______________________________________________________________
Sintomas associados (antes e durante o perodo menstrual):
( ) nenhum
( ) erupes na pele
( ) tenso pr menstrual
( ) depresso
( ) enxaqueca
( ) reteno
( ) outros ________________________________________________________
Voc costuma suprimir as urgncias naturais? (como desejo de tossir,
espirrar, urinar, evacuar,fome, sede, etc)
_____________________________________________________________

Voc tem alergia de qualquer tipo, e/ ou problemas crnicos de pele? Se

tiver, em que perodo isto se agrava? ________________________________
_______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Voc dorme:
( ) ininterruptamente
( ) acorda com freqncia a noite
A que horas voc geralmente se levanta e se deita? ___________________
_______________________________________________________________
Voc costuma dormir durante o dia? _______________________________
_______________________________________________________________
Como voc classificaria seu estado mental?
( ) bom
( ) razovel
( ) ruim
Tea comentrios. ________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Voc tem algum tipo de fobia? Se tiver, saberia dizer a razo?
Tea comentrios: _______________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Liste quais os remdios que voc toma com freqncia: _______________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Liste as intervenes cirrgicas e doenas que o acometeram no
passado:
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Existe algum histrico familiar em suas queixas e desconfortos?
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

Como o seu ambiente familiar e social_____________________________

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

(2) DIETA
Como sua dieta?
( ) vegetariana
( ) no vegetariana
Principal refeio:
( ) caf da manh
( ) almoo
( ) jantar
Costuma comer fora das horas de refeio? Quando? _________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
O que voc come?
No caf-da-manh: _______________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
No almoo:______________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
No jantar:
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Outros:
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Qual o sabor que mais lhe agrada?
( ) doce
( ) adstringente
( ) apimentado
( ) amargo
( ) salgado
( ) azedo - cido

Existe algum alimento em particular que lhe cause desconforto ou

indisposio? __________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Com que freqncia voc consome:
( ) queijos
( ) iogurte
( ) sobremesas
( ) alimentos crus
( ) gua (quantos copos por dia? _____ )
( ) doces
( ) frutas
( ) leite

( ) chocolate
( ) lcool destilado
( ) lcool fermentado
( )sorvetes
( ) refrigerantes
( ) fast food
( ) frituras
( ) outros

1.Freqentemente (todo dia)

2. Pouco freqente (uma vez por semana)
3. Raramente (1 a 2 vezes por ms)

Algum tipo de hbito em relao a:

( ) drogas
( ) cigarro
( ) lcool
( ) ch
( ) caf
( ) outros
Com que freqncia isso acontece? ________________________________
_______________________________________________________________

(3) Atividade fsica

Pratica atividade fsica?
Tipo de atividade: _________________________________________________
Freqncia: _____________________________________________________
Intensidade: _____________________________________________________
Durao: _______________________________________________________
Voc j teve fraturas ou qualquer acidente que deixasse seqelas? _____
_______________________________________________________________
Voc tem alguma deficincia ou limitao fsica? (esta pergunta inclui
problemas posturais e estruturais) ____________________________________
_______________________________________________________________
Voc est sob cuidados freqentes de algum mdico, terapeuta ou
outros? H quanto tempo? ________________________________________
_______________________________________________________________
Voc faz exames rotineiramente? __________________________________
_______________________________________________________________
Fale sobre os tipos de tratamento aos quais voc j se submeteu: _______
_______________________________________________________________

_______________________________________________________________
Voc tem notado algum efeito colateral com o tratamento ao qual vem se
submetendo?
( ) sim
( ) no
Voc est satisfeito com ele?
( ) sim
( ) no
( ) parcialmente
(4) CONSTITUiO BSICA CORPO/ MENTE
De acordo com suas caractersticas, marque apenas uma descrio
dominante:
1. Corpo (estrutura)
( ) ombros e quadril estreitos
( ) ombros e quadril largos
( ) ombros e quadril moderados
2. Corpo (peso)
( ) magro, tendes mostra
( ) mdio

( ) pesado

3. Resistncia fsica (endurance)

( ) precria, baixa
( ) alta
4. Pele (condies gerais)
( ) seca, spera, fina, escura
( ) oleosa, plida, clara, mida

( ) mdia

( )macia, oleosa, delicada, rosa/ vermelha

5. Pele (aparncia)
( ) seca, escamosa, enrugada pigmentada
( ) com verrugas, enrugada, pigmentada
( ) macia, lisa, com poucas rugas
6. Cabelo
( ) seco
( ) normal
( ) oleoso
( ) cacheado, encaracolado
( ) liso, reto ou ondulado, grosso,
espesso
7. Apetite
( ) inconstante
( ) fome aguda
( ) moderada
8. Dentes
( ) largos, protrusos, tortos
( ) amarelados, moderadamente largos
( ) brancos

( ) castanho escuro, preto

( ) castanho claro,ruivo loiro escuro
( ) loiro moderado, castanho escuro
( ) macio, fino, ondulado

9. Olhos
( ) pequenos, pretos, castanhos
( ) grandes, azuis, castanhos
( ) verdes, cinzas, turvos
10. Evacuao (movimento intestinal)
( ) seca, dura, constipao
( ) pesada, lenta
( ) macia, oleosa, solta
11. Apetite sexual
( ) freqente
( ) cclico
( ) moderado
12. Atividade fsica
( ) agitada e rpida
( ) focada, agressiva, competitiva
( ) calma e constante
13. Voz e fala
( ) rpida, alta, aguda
( ) tom mdio, sorridente
( ) melodiosa, lenta, grave
14. Estado emocional
( ) inseguro, imprevisvel
( ) calmo e agradvel

( ) agressivo, irritado

15.Sono
( ) sono leve, insnia
( ) pesado, fcil prolongado

( ) mdio e estvel

16. Memria
( ) curta
( ) prolongada

( )boa, porm no muito prolongada

17. Finanas
( ) gasta rpido e sem critrios
( ) poupa e acumula

( ) poupa, apesar de impulsivo

18. Tipo de reao s contrariedades

( ) ansioso, com medo
( ) raivoso, irritado, tende a brigar
( ) indiferente, retira-se da situao
19. Tipos de sonhos
( ) voando, correndo, com medo
( ) com gua, ertico
20. Tendncia mental
( ) julgadora, artstica
( ) estvel, lgica

( ) fogo, brigas, emotivo

( ) questionadora, terica